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Erick Alberto Landeros Olvera *

Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Cardiologa, Alumno de Doctorado en Ciencias de Enfermera de la UANL

Malinali Viruega Olea *


Posgrado en Enfermera Cardiovascular

Resumen El ms sincero agradecimiento al Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez y a la Universidad Nacional Autnoma de Mxico por brindar los espacios para elaborar este estudio de caso. Introduccin La estenosis artica es la obstruccin a la eyeccin del ventrculo izquierdo que puede localizarse a nivel del plano valvular (valvular), por debajo del mismo (subvalvular) o debajo de este (supravalvular). La valvulopata congnita en un 20% se asocia con otro tipo de anomalas y predomina en los hombres 4:1, existe en aproximadamente 2 % de la poblacin y sus sntomas tienen estrecha relacin con el grado de obstruccin por lo que algunos son diagnosticados tardamente y con mayores complicaciones lo que origina mayores gastos hospitalarios.[1] La estenosis artica congnita es aciangena, la cual condiciona dificultad para el vaciamiento de la sangre hacia la aorta y la circulacin sistmica lo que ocasiona pocos sntomas durante la niez observndose poca capacidad fsica pero con el paso del tiempo se presentan lipotimias, sensacin de desmayo, angina de pecho transitorio y fatiga.[2] Para este estudio de caso fue necesario establecer el metaparadigma de enfermera el cual incluye 4 conceptos como son: persona, entorno, salud y cuidados; estos elementos son la estructura del objeto de estudio de la disciplina, mismos que son retomados por los Modelos Conceptuales de enfermera de forma deliberada o no. Los Modelos intentan describir, explicar y en ocasiones predecir las relaciones entre los fenmenos a travs de smbolos o diagramas que representan una idea, pero como estos son mas abstractos y menos especficos, solo son una base para desarrollar Teoras que van a predecir y explicar los fenmenos o proporcionan las bases de hiptesis verificables para provocar o controlar un fenmeno deseado. Las teoras necesitan de Indicadores Empricos, que son instrumentos de valoracin, condiciones experimentales y procedimientos que se usan para medir los conceptos de una teora. El principal indicador emprico que se puede adaptar a diferentes modelos es el Proceso Atencin de Enfermera PAE, base de la practica del cuidado enfermero[3].

Para el presente estudio de caso, se utiliz el Modelo del Dficit de Autocuidado de Dorothea Orem.[4] El Modelo est integrado por 3 teoras: Teora del Autocuidado (los conceptos de inters son: Requisitos de Autocuidado Universales (RAC), son las alteraciones presentadas por la paciente a su ingreso hospitalario ver tabla 1. De Desarrollo: son las necesidades o alteraciones durante la etapa de desarrollo de la paciente y de Desviacin de la Salud es la enfermedad franca de la paciente), Teora del Dficit de Autocuidado DA (los conceptos de inters son: agencia es la persona que se encarga del cuidado de la paciente o ella misma, capacidad de Autocuidado CAC como las habilidades que tomara la paciente durante su estancia hospitalaria para su AC, Componentes de Poder que sern las habilidades que le impulsen la accin de su AC.) y la Teora de Sistemas de Enfermera (los conceptos de inters son: totalmente compensatorio cuando la paciente depende totalmente de los cuidados de enfermera para poder vivir, parcialmente compensatorio cuando la paciente satisface parte de los RAC y de apoyo educativo cuando la paciente puede satisfacer sus necesidades pero con una orientacin previa a sus necesidades); adems cuenta con elementos perifricos a las tres teoras que son los Factores Condicionantes Bsicos como son la edad, el sexo, estado de desarrollo, orientacin socio cultural, factores ambientales, patrn de vida, etc.

Las variables de este estudio son los RAC, de los cuales se identificarn DA a travs del PAE como principal indicador emprico. Al identificar los dficit en los RAC afectados, se traducen en diagnsticos de enfermera, los cuales sern eliminados con base a una planeacin de los Sistemas de Enfermera. Mientras que esto se realiza, se desarrollarn CAC a la persona para alcanzar acciones que favorezcan su salud y satisfacer los requerimientos continuos de demanda teraputica. Estas variables estn continuamente afectadas por los FCB, mismos que son identificados en esta etapa de valoracin inicial.

Descripcin del Caso: Carmen de 22 aos ingreso al servicio de urgencias por presentar disnea y un problema de infeccin de vas respiratorias, refiri que desde hace 2 aos su medico del pueblo le comento que tena un soplo en el corazn pero como nunca se sinti tan mal no puso

mucha atencin a su problemas pero se dio cuenta que cada vez menos toleraba caminar, se cansaba al mnimo esfuerzo y solo poda dormitar con 3 almohadas, adems en las ultimas semanas ha tenido que levantarse en la madrugada por que tiene tos con expectoracin mucosa y en varias ocasiones hemoptoica. Neg sncope, solo presento lipotimia en varias ocasiones, astenia y adinamia. Dx. mdico: cardiopata congnita aciangena del tipo estensis artica con rea valvular de 0.6 cm2, insuficiencia mitral y tricuspidea ligera y estenosis difusa de la aorta ascendente. Tratamiento: Cambio valvular artico por prtesis biolgica (3 de diciembre 2004)

Metodologa El diseo del estudio fue descriptivo, longitudinal, tipo intervencin, con base en el Proceso de Atencin de Enfermera, sustentado por el Modelo terico del Dficit de Autocuidado. El estudio se concret en el segumiento de un paciente con cardiopata artica del Instituto nacional de Cardiologa Ignacio Chvez (INCICH) Se procedi a solicitar la aprobacin de ste seguimiento bajo el convenio que tiene la Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia de la UNAM con el INCICH de la Secretara de Salud. Se obtuvo autorizacin verbal y por escrito del participante, con base en los principios ticos de acuerdo a Ley General de Salud en materia de investigacin.[5] El seguimiento del estudio de caso se plante en 4 etapas: - Eleccin de la paciente con una primera y nica valoracin generalizada en la etapa preoperatorio. - Seguimiento durante el postoperatorio inmediato con valoraciones especializadas - Seguimiento en el postoperatorio mediato, despus de 24 hrs. y de las alteraciones que persistieron antes de su alta domiciliaria. - Plan de alta y visita familiar en su domicilio. Primera Etapa

Tabla 1: Proceso de Estructuracin de Diagnsticos e Intervenciones durante la Valoracin Inicial Generalizada

Segunda etapa Proceso para la Identificacin de Diagnsticos durante el Postoperatorio Inmediato

Tercera Etapa Proceso para la Identificacin de Diagnsticos durante el Postoperatorio Mediato

Evolucin Posquirrgica Mediata Su evolucin en el hospital fue lenta debido al proceso infeccioso limitado al tejido subcutneo de la herida quirrgica en el tercio superior esternal por Enterobacter cloacae y Citrobacter braaki, qued a cargo del comit de enfermera de infecciones nosocomiales realizando debridamiento y lavado mecnico de la misma durante 11 das donde ya no manifestaba datos de infeccin y sus leucocitos haban disminuido hasta que decide el cirujano afrontar la piel presentando al siguiente da nuevamente fiebre de 38.6*C con un nuevo cultivo positivo por Staphilococcus epidermidis. Nuevamente se inicia debridamiento y lavado de la herida con un nuevo esquema antibitico durante 10 das donde ya no se observan picos febriles por lo que se decide su egreso hospitalario el 30 de diciembre despus de cursar 46 das de estancia hospitalaria, pero deber terminar su tratamiento antibitico en casa y asistir cada semana al hospital para la curacin de su herida que ahora se encuentra cerrada por no volver a presentar cultivos con desarrollo bacteriano Cuarta Etapa Diagnsticos de Egreso Hospitalario

Visita Domiciliaria Desviacin de la salud. Despus de 25 das su problema cardiaco e infeccioso se ha resuelto pero siempre existir el riesgo de contraer una endocarditis bacteriana an cuando tome en cuenta todas las precauciones necesarias, sobre todo por que es una mujer joven, con una vida sexual activa, que habita en el campo con animales, donde su alimentacin es limitada al igual que sus recursos econmicos para estar comprando continuamente antibiticos para prevenir infecciones en cada estudio que le realicen o incluso para tener a su hijo. En este requisito alterado faltara tratar su problema hormonal para poder tener a su hijo, lo cual se sabe de antemano que ser un proceso largo y difcil para evitar complicaciones.

Resultados De acuerdo al instrumento (utilizado y validado en poblacin mexicana con alfa de Crombach mayor a .80), se estimaron las Capacidades de Autocuidado de la persona en las cuatro diferentes etapas del estudio, en una escala de 1 a 100 puntos, mostrando los siguientes resultados:

En resumen, los resultados confirmaron que la utilizacin del PAE con base a un Modelo Terico como el de Orem, fortaleci el desarrollo de habilidades de la paciente en el cuidado y responsabilidad de su propia salud. Los resultados mostraron que al inicio del estudio, Carmen percibi sus CAC (que tericamente le habilitan para mantenerse en un estado de salud), aceptablemente bajo

con 43.3 puntos. Estos resultados muestran gran similitud con el reporte de autores como Prez y Salas (2003), quienes encontraron que las personas no tienen inters en desarrollar sus CAC si no se sienten enfermos a pesar de saberse enfermos desde hace varios aos, en estos estudios de caso se estimaron las CAC en un puntaje bajo. Una posible asociacin a este hecho, es la explicacin terica de que las CAC estn determinadas por los FCB, de estos el que marcan la diferencia para desarrollar las CAC es el estado de salud y las condiciones socio- econmicas y culturales, esta discusin es apoyada con los resultados de Bauelos y Gallegos (2001), que adems mencionan que no existe una manera nica de satisfacer las demandas de Autocuidado. Sin embargo en este estudio de caso, los resultados obtenidos en la estimacin de CAC posteriores a la primera etapa, mostraron un incremento significativo que vari de 43.3 a 84.3 puntos. El Proceso de Atencin de Enfermera con base al modelo terico demostr el incremento de las CAC con casi el doble de puntuacin, como sucedi en los estudios previamente mencionados.

Bibliografa 1. www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_cardiac_sp/as.cfm 2. Guadalajara J. (2000). "Cardiologa". Mndez 5 edicin. Mxico 3. Alfaro R. (1996). Aplicacin del Proceso de Enfermera, Mosby 3 edicin. Espaa. 4. Orem D. (1993). "Modelo de Orem. Conceptos de Enfermera en la prctica" Masson 4 edicin. Espaa. 5. Secretara de Salubridad y Asistencia. (1987). Reglamento de la ley general de salud en materia de investigacin para la salud. Mxico. Editorial Porra. - Alfaro R. (1996). Aplicacin del Proceso de Enfermera, Mosby.3 edicin. Espaa. - Canavagh.S. (1993) Modelo de Orem. Aplicacin Prctica. Ediciones Cientficas y Tcnicas. Ed. Masson Salvat. 1 edicin. Espaa. Chvez Rivera I. (1993). Cardiologa. Ed. Panamericana. Mxico. - Da Silva, V. (1997). Autocuidado y Calidad de Vida de Adultos Mayores en reas Urbano Marginadas de Monterrey.Tesis de maestra no publicada. Universidad Autnoma de Monterrey, N.L., Mxico. - Espino Vela (1977). Introduccin a la Cardiologa, Mndez Oteo, 8 edicin. Mxico - Evers, C., Isenberg, M., Philpsen, H., Senten. M. & Browns, G. (1989). Validity testing of the Dutch traslation of the appraisal of the self-cares agency A.S.A.-scale. International Journal of Nursing Studies, 30, 331-342. - Fawcet, J (1984). Anlisis and Evaluation of Conceptual Models of Nursing -Philadephia: Davis. Guadalajara J. (2000). Cardiologa. Mndez 5 edicin. Mxico - Gallegos, E. (1998). Valoracin de las capacidades de autocuidado. Desarrollo Cientfico en enfermera, 6 (9), 260- 266.

- Gordon M (1996). Diagnstico Enfermero, Proceso y Aplicacin. Mosby 3 edicin. Espaa. - Landeros E., Salazar T. (2004), [Identificacin del Dficit de Autocuidado para las personas con Afecciones cardiovasculares] Instrumento no publicado, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia. - Landeros E. Capacidades de Autocuidado y Percepcin del estado de Salud en Personas con y sin Obesidad. Tesis de Maestra no publicada. Universidad Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, Nuevo Len, Mxico, 2002. - Orem. D (1993)."Modelo de Orem. Conceptos de Enfermera en la prctica". Masson 4 edicin. Espaa. - Secretara de Salubridad y Asistencia. (1987). Reglamento de la ley general de salud en materia de investigacin para la salud. Mxico. Editorial Porra. - Prez Noriega Erika (2003). Proceso Atencin de Enfermera desde la perspectiva del Modelo de Autocuidado aplicado a un receptor de Autocuidado con Valvulopata Artica Mxico D.F. - R.L.Wesley (1997). Teoras y Modelos de Enfermera Mc Graw Hill , 2 edicin. Mxico D.F. - Salas Martnez Eva Olivia (2003). Dficit de Autocuidado en una persona adulta con disfuncin vlvular. Mxico D.F. - www.healthsystem.virginia.edu/ UVAHealth/peds_cardiac_sp/as.cfm

Resumen Propsito y mtodo de estudio: identificar y fortalecer Capacidades de Autocuidado en la etapa peri operatoria a travs del Proceso Atencin de Enfermera (PAE), desarrollando en la persona habilidades especializadas de Autocuidado. Marco Terico: se bas en los conceptos de Orem en el Modelo del Dficit de Autocuidado, con nfasis en los sistemas de Enfermera para realizar la intervencin. Metodologa: el diseo del Estudio de Caso fue de tipo longitudinal, descriptivo y de intervencin, en una mujer de 22 aos con Valvulopata Artica tipo congnito. La intervencin se plane con base a las etapas del PAE, utilizando los conceptos y postulados tericos del Modelo y un instrumento validado para estimar las Capacidades de Autocuidado. Contribucin y conclusiones: los resultados no demostraron ser diferentes en comparacin con estudios de casos relacionados, sin embargo el estilo de seguimiento de caso es indito y puede servir como gua para intervenciones futuras en el mbito cardiovascular. Los Diagnsticos de Enfermera que con mayor frecuencia se presentaron en la estancia hospitalaria fueron: Alteraciones en los Requisitos Universal es de Aire, Actividad y Reposo y Desviaciones de la Salud.

Curriculum del Autor -Erick Alberto Landeros Olvera - Posgrado en Enfermera Cardiovascular, Master en Ciencias de Enfermera. - Miembro titular de la Sociedad Mexicana de cardiologa, Investigador de la Facultad de Enfermera de la Benemrita Universidad Autnoma de Puebla. Malinali Viruega Olea - Licenciada en Enfermera, Posgrado en Enfermera Cardiovascular, egresada de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Publicacin: Octubre de 2007