ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE OFTALMOLOGIA CURSO DE OFTALMOLOGIA 2011 5 ao Medicina

INFORMACION BASICA DE LA ANATOMIA OCULAR

La visin es nuestro sentido ms dominante. Aproximadamente dos millones de fibras nerviosas presentes en ambos nervios pticos constituyen un tercio del total de fibras aferentes que llevan informacin a nuestro sistema nervioso central. El ojo es sensible a una banda del espectro de radiaciones electromagnticas conocida como el espectro visual que va desde el azul en los 400 nanmetros al rojo en los 700 nanmetros de longitud de onda. El ojo est construido para cumplir con funciones pticas y funciones receptivas. La funcin ptica est destinada a producir imgenes en foco en la retina, en esta funcin participan los medios transparentes que semejan el aire dentro de una cmara fotogrfica, el poder ptico que reside en la crnea y el cristalino semeja los lentes de una cmara, la pupila semeja el diafragma y el pigmento de la coroides y el epitelio pigmentario de la retina semejan la pared oscura de la cmara fotogrfica. La funcin receptiva est destinada a procesar estmulos luminosos ambientales y transmitirlos al cerebro en forma codificada. Las fibras del nervio ptico llevan la informacin percibida por la retina al cerebro.

El Globo Ocular. El globo est formado por tres capas. La capa externa est formada por la esclertica y la crnea; la segunda capa est formada por la tnica vascular o vea que comprende la coroides, el cuerpo ciliar y el iris; la capa interna est formada por la retina, el epitelio no pigmentario del cuerpo ciliar y el epitelio pigmentado del iris. En el globo ocular las partes externas son aquellas alejadas del centro del ojo, en cambio, son internas aquellas ms cercanas al centro del globo ocular.

Esclertica y Crnea. La esclertica y la crnea configuran el lmite externo del globo ocular. El eje anatmico del ojo es una lnea que une el polo posterior con el polo anterior del globo. El eje ptico es una lnea que pasa por el centro del sistema ptico del ojo. El eje visual es una lnea que une el punto de fijacin en el centro del objeto observado, el punto nodal del sistema ptico, ubicado cerca de la superficie posterior del cristalino, y la fvea central. El eje ptico no coincide exactamente con el eje visual porque el cristalino se encuentra

ligeramente descentrado hacia abajo y hacia nasal, lo que no altera la funcin visual. El eje anatmico o largo axial del globo ocular adulto es 24 mm aproximadamente. La tnica externa est compuesta por los segmentos de dos esferas de curvatura diferente. La esclertica de mayor radio de curvatura corresponde al segmento posterior del ojo; la crnea, de menor radio de curvatura, corresponde al segmento anterior del ojo. La lnea de unin de las dos esferas una formada por la cornea y otra formada por la esclera corresponde al limbo esclerocorneal. Una lnea circular que limita el segmento anterior del ojo del posterior y que corresponde al lmite entre la crnea transparente y la esclera blanca no transparente. La esclera es color blanco. Est compuesta fundamentalmente por tejido colgeno lo que le da una extraordinaria resistencia y pocos vasos sanguneos lo que permite el color blanco de ls fibras de colgeno. A manera de un esqueleto externo, la esclera y la cornea cumplen con la funcin de contener y proteger los delicados tejidos intraoculares que participan en el proceso de la recepcin visual. Con la ayuda de la presin intraocular producida por los lquidos que llenan el interior se mantiene la forma esfrica del ojo. La esclertica sirve como punto de insercin a los msculos extraoculares que producen los movimientos oculares. En la parte posterior la esclera sufre modificaciones en su estructura que consiste en alteraciones de su continuidad formndose una zona porosa, la lmina cribosa. Esta rea corresponde a una fenestracin de la esclertica que permite la salida de las fibras nerviosas que forman el nervio ptico. La crnea es un rea transparente de 12.5 mm de dimetro y corresponde al polo anterior del ojo en contacto con el medio ambiente, protegida solamente por los prpados cuando ocluyen la hendidura palpebral. La transparencia se debe en parte a su avascularidad, al ordenamiento de los haces de fibras colgenas y al estado de deshidratacin del estroma. El endotelio que reviste la cara posterior de la crnea bombea continuamente lquido manteniendo la crnea con bajo contenido de agua. La cara anterior de la crnea est revestida por el epitelio corneal que posee la membrana de Bowman subyacente. Este epitelio tiene una extraordinaria capacidad mittica reparando rpidamente las prdidas en su continuidad lo que le da una extraordinaria resistencia a las infecciones. Adems, por ser un epitelio plano pluriestratificado es resistente a los traumatismos. Est revestido por la pelcula lagrimal, una triple formada por mucina en contacto con las clulas, luego una capa de agua y sales, y lpidos, que lo mantiene siempre hmedo. La mucina esproducida por las clulas. La capa de agua y sales es producida por la glndula lagrimal. La capa lipdica es producida por las glndulas de Meibomio ubicadas en el borde libre de los prpados. La crnea es extraordinariamente sensible debido a la presencia de numerosas terminaciones sensitivas de la rama oftlmica del trigmino. El contacto con la cornea gatilla el reflejo palpebral, de proteccin, en que se cierra la hendidura palpebral por contraccin del msculo orbicular de los prpados.

La Cmara Anterior. Inmediatamente por detrs de la crnea se encuentra la cmara anterior. El lmite posterior de la cmara anterior est formado por el diafragma irido-cristalino. El lmite perifrico de la cmara est formado por el ngulo que se produce por la confluencia de la crnea y del iris, que forman el ngulo iridocorneal. Este espacio se encuentra ocupado por el humor acuoso que es producido en el epitelio que reviste los procesos ciliares ubicados inmediatamente por detrs del iris. Desde all el humor acuoso pasa a travs de la pupila a la cmara anterior. El espacio diminuto entre el iris por delante, el cristalino por detrs y el cuerpo ciliar hacia fuera se denomina la cmara posterior. El humor acuoso recin producido en los procesos ciliares llega a la cmara posterior. La circulacin del humor acuoso provee los elementos necesarios para el metabolismo de los tejidos avasculares como la crnea y el cristalino. El humor acuoso sale de la cmara anterior a travs del aparato de drenaje del humor acuoso que est situado en el tejido limbar vecino al ngulo iridocorneal. Est constituido por el trabculo y por el canal de Schlemm y sus ramificaciones esclerales denominadas canales colectores que posteriormente salen y se anastomosan al plexo venoso epiescleral. El trabculo es una malla formada por trabculas y espacios que se comunican con la cmara anterior en su lmite interno. Hacia afuera el trabculo limita con el canal de Schlemm que es un conducto circular situado en la regin limbar. El humor acuoso pasa a traves del trabculo al Canal de Schlemm desde el cual es llevado por los canales colectores esclerales hacia el exterior. El equilibrio entre la produccin y la eliminacin del humor acuoso determina la presin ocular, una de las constantes fisiolgicas del ojo. La presin ocular normal ocupa un rango entre 10 y 21 mmHg, el promedio de la presin ocular es 16 mm Hg.

El Cristalino. El cristalino es un lente biconvexo de forma elptica situado inmediatamente por detrs del iris en el plano pupilar. Est compuesto por clulas que forman un epitelio en la superficie anterior. En la zona ecuatorial estas clulas se transforman en fibras que rellenan el resto del cristalino. Est revestido por una fina membrana denominada la cpsula del cristalino. El cristalino es mantenido en su posicin por un aparato ligamentoso de sostn denominado la znula cristaliniana. La znula se extiende en forma radiada desde el ecuador del cristalino al cuerpo ciliar. El cristalino es transparente gracias a la actividad metablica de sus clulas. Con el tiempo se produce alteracin en la eficiencia de las clulas lo que tiene por consecuencia prdida en la elasticidad del cristalino alterando el proceso de acomodacin y tambin prdida de su transparencia lo que lleva a catarata.

El Humor Vtreo. Es un gel que llena las 4/5 partes del volumen intraocular llamada la cmara vtrea situada entre la cara posterior del cristalino y la pared posterior del globo ocular. Este material gelatinoso y transparente est compuesto por cido hialurnico sostenido por una fina trama de fibrillas colgenas. El lento movimiento de este material fibroso parece ser el origen de la visin pelusas y puntos negros desplazndose delante de los ojos cuando se desprende de la pared retinal. El humor vtreo igual que el humor acuoso es una va para la distribucin de metabolitos dentro del ojo. Ambos junto a la cornea y el humor acuoso constituyen los 4 medios transparentes del ojo que permiten la llegada de los rayos luminosos a la retina.

La Uvea. Es la capa intermedia del globo ocular conocida como tnica vascular. Se distinguen tres partes en ella, el iris, el cuerpo ciliar y la coroides.

El Iris. Es un verdadero diafragma con una abertura central, la pupila, cuyo dimetro se modifica por accin de dos msculos. El msculo esfnter pupilar inervado por sistema nervioso parasimptico al contraerse produce miosis, o disminucin del dimetro pupilar. El msculo radial del iris produce dilatacin pupilar o midriasis, est inervado por el sistema simptico. La superficie posterior del iris se encuentra revestida por el epitelio pigmentario del iris que impide el paso de la luz, excepto en el rea pupilar. La superficie anterior se encuentra tapizada por una red de fibroblastos iridianos mezclada con una cantidad variable de melanocitos cuya presencia determina la coloracin del iris. Una gran cantidad de melanocitos determina el color oscuro del iris, una cantidad mediana de melanocitos determina el color caf claro o verdoso y una ausencia de melanocitos determina el color celeste del iris.

El Cuerpo Ciliar. La raz del iris se inserta en el cuerpo ciliar. El surco ciliar entre el iris y el cuerpo ciliar determina su lmite anterior. El lmite posterior con la coroides ocurre a la altura de la ora serrata. El cuerpo ciliar tiene tres funciones. La produccin de humor acuoso ocurre en el epitelio que reviste los procesos ciliares ubicados en el tercio anterior del cuerpo ciliar. Los dos tercios posteriores corresponden a la pars plana en cuyo epitelio se producen

mucopolisacridos del humor vtreo. En pleno espesor del cuerpo ciliar se encuentra el msculo ciliar o msculo de la acomodacin inervado por el sistema parasimptico.

La coroides. Corresponde a un verdadero lecho vascular de la retina su lmite externo es la esclera, el interno es la retina. El lmite anterior est a la altura de la ora serrata y en la parte posterior termina alrededor del nervio ptico. La vascularizacin de la uvea proviene de las arterias ciliares posteriores y anteriores que son ramas de la arteria oftlmica a su vez rama de la cartida interna. La funcin de la coroides es proveer nutrientes a la retina y absorber los rayos luminosos que no son absorbidos por la retina. Esto ocurre en el pigmento melnico contenido en los abundantes melanocitos que existen en este tejido.

La Retina. Es la tercera capa del globo ocular. Su lmite anterior es la ora serrata, el lmite posterior esta alrededor de la papila ptica. Clsicamente se describen en ella 10 capas las que pueden ser revisadas en textos de histologa. El lmite externo con la coroides es la membrana de Bruch. Adosado a la membrana de Bruch se encuentra el epitelio pigmentario de la retina. Las clulas del epitelio pigmentario se interdigitan con los segmentos externos de los fotorreceptores. Los fotorreceptores son los conos y los bastones. Los bastones estn distribuidos en la retina perifrica. El pigmento fotosensible de los bastones se llama rodopsina y tiene su sensibilidad mxima en los 500 nanmetros de longitud de onda, proveen de esta manera visin nocturna. Los conos poseen tres tipos de pigmento visual sensible a la luz azul (435 nm), verde (535nm) y roja (565 nm). Estos tres pigmentos, respectivamente, cyanolabe, clorolabe y erytrolabe forman la base para la discriminacin del color. Los conos se concentran en la parte central de la retina denominada la mcula. Los fotorreceptores hacen sinapsis con las neuronas bipolares, las que a su vez hacen sinapsis con las neuronas ganglionares de la retina. Las neuronas ganglionares originan un axn que viaja por la capa 9 de la retina, la capa de fibras nerviosas, rumbo a la lmina cribosa donde pasaran a formar el nervio ptico. El proceso fotoqumico de la visin genera una seal electrica intrarretinal que a nivel de la neurona ganglionar da origen a un potencial de accin que viaja por el axn rumbo a los centros visuales superiores. En la retina tambin existen neuronas de asociacin, las neuronas horizontales y las clulas amacrinas. Las clulas de Mller son clulas de tipo glial presentes en la retina.

La retina se divide en retina perifrica y retina central cerca del polo posterior. La retina central corresponde a un rea de 5 a 6 mm de dimetro. La mcula corresponde a los 3 mm centrales y la fvea a los 0.4 mm centrales de sta. La fvea est compuesta slo de conos, los que permiten la mejor agudeza visual. La mcula tiene un color amarillento debido a la presencia de pigmentos xantoflico en las neuronas de la regin. La vascularizacin de la retina depende de la arteria central de la retina. Es la primera rama de la arteria oftlmica, despus de un trayecto orbitario entra al nervio ptico en cuyo eje llega a la retina. Antes de emerger en la superficie de la papila ptica se divide en dos arterias papilares, superior e inferior, que se subdividen en una arteria nasal y una temporal. La vena central de la retina presenta la misma organizacin, la vecindad de la vena y la arteria en el nervio ptico determina una adventicia comn para ambos vasos.

El Nervio ptico. En la zona medial a la mcula se encuentra la papila ptica que es el origen del nervio ptico. Aproximadamente 1.200.000 axones de las neuronas ganglionares o fibras pticas forman el nervio ptico. El nervio ptico se encuentra revestido por las meninges. La duramadre, la cubierta mas externa del nervio ptico se confunde con la esclertica en el polo posterior. Adems, estn presentes las otras dos capas, la aracnoides y la piamadre. El aumento de la presin en los espacios subaracnodeos en los casos de hipertensin endocraneana es la causa del edema de la papila. La compresin de los axones determina un cese del flujo axoplsmico desde la retina a nivel de la papila lo que determina el aumento de volumen de los axones y por ende el edema de papila.

Anexos del Globo Ocular. Estos son 5: los prpados, la conjuntiva, el aparato lagrimal, los msculos extraoculares y la rbita sea.

Los Prpados. Ambos prpados poseen un borde libre entre los que se encuentra la hendidura palpebral. La hendidura se ocluye por contraccin del msculo orbicular inervado por el VII par, la hendidura se abre en gran parte por contraccin del msculo elevador del prpado superior inervado por el III par craneal. Ambos prpados se unen en la regin medial y lateral en los cantos palpebrales. En el borde libre se encuentran las pestaas. A este nivel en la unin muco cutnea est la lnea gris. En ella desembocan los conductos excretores de las glndulas de Meibomio que son glndulas sebceas. La superficie externa de los prpados est revestida por piel, la superficie interna est revestida por conjuntiva tarsal. Esta ltima

presenta un surco paralelo al borde libre a 1.5 mm de ste sitio frecuente de ubicacin de cuerpos extraos.

La Conjuntiva. La mucosa que reviste el globo ocular desde el limbo hasta los fondos de saco conjuntivales. La parte que recubre la esclertica se denomina conjuntiva ocular o bulbar. La parte que recubre la pared posterior de los prpados se denomina conjuntiva tarsal. En la zona del canto interno es posible reconocer dos formaciones en la conjuntiva, la carncula y el pliegue semilunar.

El aparato Lagrimal. Est formado por la glndula lagrimal en el ngulo superoexterno de la rbita que es donde se secretan las lgrimas y por el aparato de drenaje de las lgrimas. Este comienza en los puntos lagrimales, situados uno en cada prpado, los que dan origen a los canalculos lagrimales. Superior e inferior. Estos confluyen al saco lagrimal situado debajo del tendn medial de los prpados el que da origen al conducto lacrimo-nasal que desemboca en la fosa nasal, por debajo del meato inferior, destino final del drenaje lagrimal.

Msculos Extraoculares. Existen 4 msculos rectos que se insertan en el vrtice orbitario en el anillo de Zinn. Desde all se dirigen hacia delante a su insercin en la esclertica. Los msculos oblicuos se insertan en la parte superior e inferior del globo ocular. El oblcuo inferior se inserta en el ngulo infero interno de la rbita. El oblcuo superior se dirige al ngulo supero interno de la rbita donde pasa por su insercin funcional en la trclea. All se refleja dirigindose hacia el vrtice orbitario donde se inserta.

rbita sea. La rbita tiene la forma de una pirmide. El reborde orbitario est formado por los huesos frontal, malar y maxilar. La pared superior est formada por el frontal, la pared medial por los huesos etmoidales, la pared lateral por el malar y el ala mayor del esfenoides y el piso por el malar y el maxilar. En el vrtice orbitario es posible reconocer dos agujeros, el agujero ptico en plena ala menor del esfenoides y la hendidura esfenoidal entre las alas menor y mayor del esfenoides. El agujero ptico permite la salida del nervio ptico y la

entrada de la arteria oftlmica. Por la hendidura esfenoidal pasan el III, IV, VI pares, la rama oftlmica del V par y las venas orbitarias que drenan en el seno cavernoso.