Clula madre hematopoytica y hematopoyesis

Dr. Jos Carlos Jaime Prez Dr. David Gmez Almaguer Clula madre hematopoytica
La primera evidencia de la existencia de clulas madre hematopoyticas en el ser humano surgi en 1945, cuando se observ que algunos individuos que haban sido expuestos a dosis letales de radiacin podan ser rescatados mediante un trasplante de mdula sea de un donador sano, el cual permita la regeneracin del tejido sanguneo. En 1960, McCulloch y Till notaron que ratones radiados letalmente, a los que se haba inyectado clulas extradas de la mdula sea de ratones no radiados, podan sobrevivir y comenzaron a analizar los tejidos hematopoyticos de estos animales con la finalidad de encontrar los componentes causales de la regeneracin sangunea. De esta manera, hallaron masas tumorales en el bazo de los ratones que, una vez examinadas, resultaron ser colonias de hematopoyesis, capaces de generar las tres estirpes celulares, de donde naci el concepto y definicin de la clula madre como aquella capaz de autorrenovarse, diferenciarse y proliferar extensamente. Las clulas madre hematopoyticas circulan en la sangre fetal y en la del adulto. Se estima que el porcentaje de ellas en la mdula sea es del 1%, y en la sangre perifrica del 0.01 al 0.1%. La mdula sea es el sitio donde se producen las clulas sanguneas. A partir de esta clula totipotencial, llamada clula madre hematopoytica o progenitora, se originan todas las clulas sanguneas: eritrocitos, leucocitos (que incluyen los distintos linfocitos) y plaquetas. El trmino clula madre se utiliz por primera vez en hematologa en 1896, cuando Pappenheim propuso la existencia de una clula precursora capaz de dar origen a las estirpes celulares de la sangre. Las clulas madre se pueden clasificar, segn su potencial de diferenciacin, en totipotenciales (que pueden dar lugar a un organismo completo), pluripotenciales (que tienen la capacidad para desarrollarse en una de las tres capas germinativas: endodermo, mesodermo o ectodermo) y multipotenciales (que tienen la capacidad de generar todos los tipos de clulas de un mismo tejido), y segn el tejido de origen en clulas madre embrionarias (clulas derivadas de la masa celular interna del embrin temprano, en esta etapa llamado blasto) o adultas (clula multipotente, que puede generar todos los tipos celulares de un mismo tejido, como el sanguneo).

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Las clulas madre se encuentran en todos los organismos multicelulares y se distinguen por dos propiedades: se autorrenuevan, es decir, se multiplican infinitamente conservndose indiferenciadas y, al mismo tiempo se diferencian, siendo capaces de originar uno o varios tipos de clulas diferenciadas, como las clulas de la piel, hgado, de msculo, las neuronas, etctera. La clula madre hematopoytica es entonces capaz de dividirse sin diferenciarse y de esta manera se perpeta (capacidad de autorrenovacin). Tambin es capaz de aumentar su nmero en situaciones de sangrado, infeccin, etc., es decir, en situaciones de apremio del cuerpo humano y en las cuales se requiere un aumento urgente en la celularidad sangunea. Recientemente se ha observado que las clulas hematopoyticas totipotenciales tienen la capacidad de influir en la regeneracin hstica, lo cual se conoce hoy en da como plasticidad, la cual es la capacidad de la clula madre adulta de un tejido para generar una clula especializada de un tejido diferente. Estas clulas se han utilizado en estudios clnicos en el tratamiento de la isquemia vascular, infarto de miocardio, cirrosis, enfermedades neurolgicas, etc., si bien falta tiempo para definir muchas dudas en este campo. Hay clulas madre en el embrin, el feto y el adulto. La terapia celular consiste en sustituir las clulas daadas o ausentes por las sanas, aprovechando las caractersticas mencionadas de autorrenovacin, diferenciacin y plasticidad; de manera simple, se extraen clulas madre del paciente, se conduce su diferenciacin hacia el tipo celular deseado, para por ltimo injertarlo en el tejido enfermo. Desde hace tiempo se utilizan los trasplantes de clulas madre adultas de la mdula sea, y en fecha ms reciente las obtenidas de la sangre perifrica, capaces de reconstituir la hematopoyesis trilineal, para el tratamiento de enfermedades hematolgicas benignas y malignas. Las clulas madre pluripotenciales son capaces de restablecer de manera duradera la inmunohematopoyesis despus de terapia mieloablativa, la cual permite al receptor aceptar el nuevo tejido hematopoytico sano. Las clulas madre hematopoyticas circulan en la sangre perifrica durante la ontogenia y en el adulto, y su nmero en la circulacin puede aumentar de modo considerable con diferentes estmulos, entre ellos la administracin de quimioterapia. La inyeccin subcutnea de un recombinante,

Hematologa, la sangre y sus enfermedades

el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) (granulocyte colony stimulating factor, en ingls), permite que, al aumentar 10 veces el nmero circulante de clulas hematoprogenitoras, sea posible realizar trasplantes autlogos y alognicos mediante concentrados de clulas mononucleares de la sangre perifrica que contienen cantidades suficientes de clulas hematopoyticas, si la estimulacin es adecuada. Estas clulas se recolectan mediante leucocitofresis con mquinas llamadas procesadores celulares. La identificacin de las clulas madre hematopoyticas no es fcil, ya que morfolgicamente pueden ser indistinguibles de otras clulas de la mdula sea o de la sangre perifrica; por ello, para su identificacin y cuantificacin, es necesario recurrir a anticuerpos marcados con fluorescena dirigidos contra sus antgenos de superficie, sobre todo el CD34, mediante la tcnica de citometra de flujo.

Hematopoyesis
Hematopoyesis normal en los seres humanos Alrededor de tres semanas despus de la fecundacin, a los lados del esbozo primitivo, se observan grupos celulares llamados islotes sanguneos, a partir de los cuales se originan los vasos sanguneos y el sistema hematopoytico. Las primeras clulas precursoras identificadas son los hemocitoblastos, que no poseen hemoglobina y dan origen a los eritroblastos primitivos, los cuales contienen hemoglobina (Hb) en su citoplasma y cuentan con ncleo. Asimismo, es posible observar en esta etapa de la vida intrauterina megacariocitos y granulocitos. Todas las clulas sanguneas derivan del tejido conjuntivo embrionario, el mesnquima. En la especie humana, el embrin contiene cuando menos dos fuentes de clulas madre hematopoyticas distintas, constituidas por linajes celulares separados. Una de ellas se localiza en la esplacnopleura paraartica y la otra en el mesonefros aortogonadal; previamente se haba considerado al saco vitelino, extraembrionario, como el reservorio de las clulas hematoprogenitoras capaces de autorrenovacin. Los glbulos rojos primitivos morfolgicamente reconocibles se originan primero a partir de los hemangioblastos, los cuales son precursores mesodrmicos de los tejidos hematopoytico y endotelial. Estos eritroblastos expresan los genes de la globina embrionaria, en contraste con los genes de la globina de la hematopoyesis madura, los cuales slo se expresan en los eritrocitos sin ncleo. Hacia la octava semana, la hematopoyesis o hemopoyesis intravascular ha disminuido de modo progresivo, y en la novena es ya bsicamente extravascular; el hgado es el rgano principal donde se lleva a cabo. Entre las semanas 12 y 16 dejan de producirse hemoglobinas fetales (Gowers I y II, Portland), con lo que predomina la produccin de hemoglobina fetal. Hasta aqu, la actividad hematopoytica sigue estando fundamentalmente relacionada con los eritrocitos y sus precursores; otros rganos donde se realiza esta hematopoyesis visceral son el bazo, el timo, los ganglios linfticos y los riones. A partir del quinto o el sexto

mes, cuando la actividad visceral es mayor, inicia su disminucin gradual hasta el nacimiento, etapa en la que el hgado y el bazo slo conservan vestigios de la importante funcin que realizaron en la vida intrauterina. Con respecto a la hematopoyesis en la mdula sea, sta se inicia en el cuarto mes de la vida fetal: primero ocurre la de la serie leucoctica y despus la de la estirpe eritroide. Para el sptimo mes, la mdula sea ya se encuentra ocupada totalmente por clulas de todas las series, con lo que se convierte desde entonces en el rgano hematopoytico ms importante. En esta etapa, cualquier estmulo que haga aumentar la hematopoyesis produce un incremento de la actividad extramedular en el hgado y el bazo (pues el esqueleto del producto est formado en gran parte de cartlago), lo que se manifiesta en hepatoesplenomegalia. Por estas mismas caractersticas del esqueleto de los recin nacidos y los lactantes, cuando es necesario practicar el aspirado de mdula sea, se prefiere realizarla en el tercio superior de la cara anterior de la tibia, ya que este sitio permite, desde el punto de vista tcnico, introducir la aguja de aspirado. En lo que concierne a los diferentes valores de las clulas sanguneas, tanto las precursoras de la mdula sea como las de la sangre perifrica, es importante mencionar que la celularidad de la mdula sea en la infancia vara segn la edad en que se evala, de ah la utilidad de revisar las tablas que se han publicado al respecto, cada vez que sea necesario. La biometra hemtica (BH) del recin nacido normal muestra una concentracin de Hb entre 14 y 16 g/dl, con tendencia a la macrocitosis; a partir del nacimiento hay una disminucin progresiva de esta cifra hasta alcanzar, al cuarto mes de vida, un valor de casi 11.5 g/dl; este cambio significativo se conoce como anemia fisiolgica del lactante. Despus de permanecer estable hasta los tres a cuatro aos, se produce un aumento moderado hasta los 10 a 12 aos, cuando empieza a ser ms alta en varones por los efectos hormonales propios de la edad. Los glbulos blancos al nacimiento muestran una leucocitosis del orden de 18 000 8000 l de predominio neutrfilo; desde los tres meses de edad, la cifra normal es de 12 000 6000/l, con un 60% de linfocitos y 35% de neutrfilos. En la mdula sea normal, se encuentran todas las clulas de la sangre, maduras e inmaduras, de las tres estirpes celulares: eritroide, mieloide y megacarioctica. Por otra parte, en la sangre perifrica en condiciones normales se hallan casi siempre clulas maduras, en tanto que en situaciones particulares (fisiolgicas o patolgicas) es posible observar clulas inmaduras, como en la eritroblastosis fetal, o neoplsicas, como en las leucemias. La mdula sea en el adulto produce alrededor de 6 billones de clulas/kg/da: 2.5 de glbulos rojos, 2.5 de plaquetas y 1 de leucocitos. Las clulas de la mdula sea se mencionan en el cuadro 1-1. Segn sus caractersticas de tincin, los granulocitos se dividen en neutrfilos, eosinfilos y basfilos. Las plaquetas provienen de los megacariocitos, clulas grandes de la mdula sea, de cuyo citoplasma se desprenden fragmentos que constituyen las plaquetas. Se dividen de la siguiente manera:

Clula madre hematopoytica y hematopoyesis

captulo 

Cuadro 1-1 Maduracin de las clulas de la mdula sea Pronormoblasto Mieloblasto Monoblasto Linfoblasto Megacarioblasto normoblasto basfilo promielocito promonocito prolinfocito normoblasto policromatoflico normoblasto ortocromtico banda reticulocito eritrocito segmentado

mielocito metamielocito monocito linfocito megacariocito

promegacariocito

plaquetas

megacarioblasto, megacariocito joven, megacariocito adulto o maduro. Las clulas maduras que normalmente circulan en el torrente sanguneo son reticulocitos y eritrocitos; neutrfilos, bandas y segmentados, eosinfilos, basfilos, monocitos, linfocitos y plaquetas. Cuando la produccin de un tipo de clulas aumenta por razones fisiolgicas o patolgicas, es posible que se aprecien clulas menos maduras circulando. Por ejemplo, en un paciente con anemia hemoltica se advierte incremento de reticulocitos y es factible encontrar en la circulacin eritroblastos ortocromticos; en un individuo con infeccin bacteriana grave, es posible observar aumento de bandas y segmentados, as como metamielocitos e incluso mielocitos. Regulacin de la hematopoyesis Hay diferentes protenas reguladoras de la hematopoyesis, algunas con una funcin muy especfica y otras con una funcin general. Eritrocitos: eritropoyetina. Plaquetas: trombopoyetina. Granulocitos: G-CSF y GM-CSF. Monocitos: M-CSF y GM-CSF.

de ingeniera gentica. Al presente constituyen medios muy tiles para regular, aumentar o estimular a la hematopoyesis. Los factores estimulantes de colonias de granulocitos (GCSF) o de granulocitos y macrfagos (GM-CSF) son capaces de aumentar la produccin de granulocitos y monocitos; adems, son capaces de aumentar la cantidad de clulas madre y favorecen la circulacin de stas en la sangre perifrica. Lo anterior ha hecho que se utilicen para tratar pacientes con neutropenia primaria o en que han recibido quimioterapia, por lo que es posible aumentar las dosis de quimioterapia, destruir con mayor eficacia la neoplasia sin aumentar la duracin de la neutropenia resultante, con lo que disminuyen la incidencia de sepsis y la morbimortalidad en los pacientes. Para que haya una hematopoyesis normal, es necesario que el organismo se halle en equilibrio fisiolgico. Asimismo, se requieren nutrimentos adecuados, como protenas y vitaminas, al igual que elementos como el hierro. De igual manera, para la eritropoyesis o formacin de eritrocitos, se necesita la mayora de las hormonas, sobre todo la eritropoyetina, que se produce en el rin; la testosterona (por esta razn, los varones tienen ms eritrocitos que las mujeres), y las hormonas tiroideas. Por lo anterior, aquellos con insuficiencia renal, o endocrina, o ambas, como hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal, presentan anemia.
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Las interleucinas son protenas cuyos subtipos se distinguen con nmeros arbigos, y sus funciones son menos especficas que las de los factores sealados; muchas de ellas tienen distintas funciones en la hematopoyesis. Las interleucinas 1 y 3 son probablemente las ms importantes. La protena estimulante de la hematopoyesis ms conocida es la eritropoyetina, la cual se secreta por el rin y tal vez en pequeas cantidades por el hgado. Esta hormona estimula la eritropoyesis de manera selectiva. Los pacientes con insuficiencia renal presentan disminucin en la eritropoyetina y anemia. La administracin de sta corrige en gran parte la anemia de los pacientes con insuficiencia renal crnica. La eritropoyetina y otros factores de crecimiento hematopoyticos se han logrado producir en grandes cantidades mediante tcnicas