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Relao entre sade e saneamento na perspectiva do desenvolvimento Relationship between health and environmental sanitation in view of the development

ARTIGO ARTICLE

Lo Heller 1

Abstract The present paper discusses the relation between health and public health engineering in the context of social development. Initially we defend the insertion of this concept in the presently used approach, health and environment, recognizing that this new area does not eliminate the relevancy of the health-environment approach, being actually its precursor. We present the concept of public health engineering, its present-day situation in Brasil, as well as the paremeters for the relation health public health engineering. Development indicators from Brazil and other countries are confronted with sanitary indicators demonstrating that in Brazil, taking into consideration the degree of economic development and the extent of offered sanitary services, a better performance of health indicators could be expected. We evaluate the conclusions of epidemiological studies on sanitation and, finally, we discuss the perspectives of the health public health engineering approach. Key words Public Health Engineering; Water Supply; Sanitation; Health Indicators; Development
1 Departamento de Engenharia Sanitria e Ambiental da UFMG. Av. do Contorno, 842, 7o andar, Belo Horizonte, MG, 30.110-060, Brasil. heller@oraculo.lcc.ufmg.br

Resumo Discute-se a relao entre sade e saneamento, situando-a no contexto do processo de desenvolvimento social. defendida inicialmente a insero dessa relao no atual enfoque sade e ambiente, reconhecendo que esta nova rea no elimina a pertinncia da abordagem sade-saneamento, na verdade sua precursora. Apresenta-se a conceituao de saneamento e sua atual situao no pas, alm dos marcos conceituais da relao sade-saneamento. Indicadores de desenvolvimento dos pases, enfatizando os brasileiros, so confrontados com indicadores sanitrios, mostrando-se que, para o grau de desenvolvimento econmico e a cobertura por servios de saneamento no Brasil, melhor desempenho dos indicadores de sade seria esperado. Avaliam-se as assertivas que podem ser extradas dos estudos epidemiolgicos desenvolvidos na rea de saneamento e, por fim, discutem-se as perspectivas que se apresentam no campo da relao sade-saneamento. Palavras-chave Saneamento; Abastecimento de gua; Esgotamento Sanitrio; Indicadores de Sade; Desenvolvimento

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Introduo
Verifica-se atualmente a consolidao do inovador enfoque sade e ambiente, que encontra na terminologia epidemiologia ambiental seu instrumental metodolgico e na expresso sade ambiental a chave para orientar a organizao institucional e para sensibilizar comunidades, tcnicos e governos sobre a necessidade de uma abordagem que articule ambas as esferas. Subjacente a essa viso, h a percepo da importncia de que sade e ambiente se aproximem, enquanto conceito e prtica. O resultado dessa aproximao para a rea da sade seria a de valorizar o ambiente como fator determinante de agravos sade, enquanto que, para a rea ambiental, visualizar efeitos das alteraes ambientais sobre a sade humana traria a significativa contribuio de resgatar o impacto sobre a homem nas preocupaes do enfoque ambiental, avanando da clssica supervalorizao dos impactos sobre o meio fsico. Por outro lado, ao se abordar a relao entre sade e saneamento, vital inseri-la no contexto exposto da relao sade e ambiente. A primeira constatao, nesse aspecto, de que preocupaes sobre a relao sade-saneamento estiveram, na verdade, na raiz da atual viso sade-ambiente. Foram quase exclusivamente as questes de saneamento, sobretudo antes da Revoluo Industrial, aquelas que historicamente caracterizaram os determinantes ambientais da sade. E, nesse ponto, os vrios marcos que, ao longo da Histria, denotaram a preocupao da melhoria do ambiente visando preveno de problemas com a sade humana, tiveram no saneamento seu referencial. Assim, desde dois mil anos antes de Cristo, com o reconhecimento da necessidade de se purificar a gua (USEPA, 1990) e de se praticarem hbitos sanitrios, at Snow (1990), passando por Hipcrates e pela prtica ditada pela teoria miasmtica, a trajetria histrica da sade ambiental foi, at este sculo, a constatao da relao entre o saneamento e a sade. A complexidade da sociedade atual e a decorrente ampliao dos impactos ambientais, tanto sob o ponto de vista de sua natureza quanto de sua abrangncia geogrfica, em muitos casos atingindo escala planetria, imps tambm a expanso da viso dos determinantes ambientais sobre a sade. Nesse con-

texto, mostra-se insuficiente e reducionista a considerao apenas das questes sanitrias, ignorando relevantes problemas ambientais contemporneos e o risco sade a ele associados, a exemplo de fatores das mais diversas naturezas como a poluio atmosfrica, o empregos de biocidas na agricultura, o stress urbano e a radiao. Apesar dessa tendncia, h que se ter clara a persistncia da importncia do papel do saneamento no quadro de sade, em especial nos pases em desenvolvimento. Seria equivocado se substituir a viso de saneamento pela viso ambiental mais ampla, sendo necessrio sim se reconhecerem as questes de saneamento como ainda na ordem do dia da sade ambiental, localizando seu papel, sua pertinncia e a aplicabilidade do conceito, identificando sociedades, ocupaes, situaes e fatores de risco associados. Nesse particular, deve-se ter claro que a persistncia da problemtica do saneamento encontra-se fortemente associada ao modelo scio-econmico praticado e que a populao mais vulnervel corresponde justamente quela excluda dos benefcios do desenvolvimento. Considerando essa premissa, se permanece hegemnico em nvel mundial o processo de globalizao, suportado por uma viso neo-liberal do desenvolvimento, legtimo supor que a situao de dependncia da economia perifrica ter continuidade, acarretando maior excluso e aprofundamento da pobreza, confirmando a pertinncia da manuteno, como contempornea, das preocupaes com a relao saneamento sade. De forma simplificada, pode-se situar que os riscos decorrentes da insalubridade do meio afetam com maior intensidade as populaes de menor status scio-econmico, enquanto que os problemas ambientais originrios do desenvolvimento atingem mais homogeneamente a todos os estratos sociais, conforme ilustra-se na Figura 1.

Saneamento
Para se localizar de forma adequada a presente discusso, inicialmente necessrio que se situe o conceito de saneamento e, da, sua relao com a sade. Classicamente, a definio de saneamento baseia-se na formulao da Organizao Mundial da Sade: saneamento constitui o controle de todos os fatores do

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Figura 1 Morbidade/mortalidade por enfermidades devidas insalubridade do meio e ao desenvolvimento, em funo do nvel scio-econmico.

Insalubridade do meio

Doenas do desenvolvimento Nvel scio-econmico

v

meio fsico do homem, que exercem ou podem exercer efeitos deletrios sobre seu estado de bem estar fsico, mental ou social. Neste conceito, fica clara a articulao do saneamento com o enfoque ambiental, ao situ-lo no campo do controle dos fatores do meio fsico, e com a abordagem preventiva de sade, assumindo que a prpria OMS considera o bem estar fsico, mental e social como definio de sade. Esta conceituao mais geral contribui para a delimitao das aes compreendidas sob a terminologia saneamento, a partir do campo de intervenes a ela associados fatores do meio fsico e das conseqncias esperadas preveno dos efeitos deletrios sobre a sade. Entretanto, o conceito admite amplas interpretaes sobre as aes abrangidas e disciplinas envolvidas. Ao longo da trajetria institucional e avaliando as diversas tentativas de delimitao de seu campo de ao, localizamse desde definies absolutamente estreitas at limites mais amplos para seu significado. No primeiro extremo, o PLANASA Plano Nacional de Saneamento em 1971 definiu saneamento bsico como apenas as aes de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio. Por outro lado, algumas definies de saneamento ambiental, ao lado das reas mais clssicas, incluem aes como o saneamento dos alimentos, das habitaes e dos locais de

trabalho, alm da higiene industrial e o controle da poluio atmosfrica e sonora. Para efeito de padronizao, a tendncia predominante no Brasil tem sido a de considerar como integrantes do saneamento as aes de: abastecimento de gua, caracterizado como o fornecimento s populaes de gua em quantidade suficiente e com qualidade que a enquadre nos padres de potabilidade; esgotamento sanitrio, compreendendo a coleta dos esgotos gerados pelas populaes e sua disposio de forma compatvel com a capacidade do meio ambiente em assimil-los; limpeza pblica, incluindo todas as fases de manejo dos resduos slidos domsticos, at sua disposio final, compatvel com as potencialidades ambientais; drenagem pluvial, significando a conduo das guas pluviais, de forma a minimizar seus efeitos deletrios sazonais sobre as populaes e as propriedades; controle de vetores de doenas transmissveis, especialmente artrpodes e roedores. Para efeito de apresentao da pertinncia da problemtica do saneamento, pode-se verificar a carncia de cobertura pelos servios no Brasil, certamente ilustrativo da situao dos pases em desenvolvimento. Segundo a FIBGE (1991), 32% da populao brasileira no conectada rede coletiva de gua e 68% no so atendidos por sistema coletivo de esgotos. Alm disso, parcela considervel da populao abastecida por gua recebe gua intermitentemente e com qualidade duvidosa. E quase a totalidade dos esgotos coletados lanado nos cursos dgua sem receber qualquer tipo de tratamento. Em relao limpeza pblica, segundo a mesma fonte, 44% da populao brasileira no atendida por servios de coleta.

Morbidade/mortalidade

Relao sade-saneamento: marcos conceituais

Alguns modelos tm sido propostos para explicar a relao entre aes de saneamento e a sade, enfocando distintos ngulos da cadeia causal. Entretanto, as formulaes tm privilegiado a compreenso sanitria do abastecimento de gua e do esgotamento sanitrio, em detrimento das outras aes de saneamento. Alm disso, os modelos no guardam uma mesma lgica em sua formulao, encontrando-se desde modelagens basicamente biologi-

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cistas at explicaes que privilegiam uma viso mais sistmica, com nfase para os determinantes sociais. Em todos os casos, porm, aspectos da relao saneamento-sade procuram ser elucidados. Em relao aos modelos que associam o abastecimento de gua e o esgotamento sanitrio com a sade, vrios autores procuram dar conta da complexidade dessa relao, explicando a influncia sobre indicadores especficos, como a diarria, ou sobre medidas mais abrangentes de sade, como a mortalidade infantil ou a expectativa de vida. Alm disso, a discusso sobre efeitos da interveno a curto e a longo prazos so tambm encontrados. Nesse ltimo aspecto, Briscoe (1985) postula que, se a curto prazo o efeito mensurvel do abastecimento de gua e do esgotamento sanitrio pode parecer reduzido, pela reposta no linear da interveno, a longo prazo seu efeito sobre a sade substancialmente superior ao de intervenes mdicas. Baseado em uma simulao de dados demogrficos de Lyon (Frana), entre 1816 e 1905, prev que as intervenes ambientais podem prevenir cerca de quatro vezes mais mortes e elevar a expectativa de vida sete vezes mais, que as intervenes de natureza biomdica. O mesmo autor (Briscoe, 1987) afirma que tal comportamento sugere um efeito multiplicador dos programas de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio. Em outra formulao, Cvjetanovic (1986) caracteriza como estreitos os modelos que relacionam as aes de saneamento com um grupo definido de doenas, como as enfermidades diarricas. Afirma que tal enfoque ignora o carter amplo da definio de sade formulada pela Organizao Mundial da Sade, ao avaliar impactos sobre doenas e no sobre a sade propriamente. Reconhece, entretanto, os obstculos metodolgicos para uma abordagem holstica, que privilegie sobretudo os fatores scio-econmicos. Esquematicamente, a Figura 2 ilustra o modelo proposto pelo autor, no qual se prev que aes de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio proporcionam benefcios gerais sobre a sade da populao segundo duas vias: atravs de efeito direto e atravs de efeitos indiretos, resultantes primordialmente do desenvolvimento da localidade atendida. Observe-se que, embora pleiteando uma explicao causal mais sistmica, o modelo de Cvjetanovic no inclui o papel dos determinantes sociais.

Por outro lado, no campo da limpeza pblica localizam-se algumas referncias, que contribuem para iniciar a formulao de um modelo causal, ainda a ser construdo e validado. Najm (s.d.) prope um esquema das vias de contato lixo-homem (Figura 3) que, sinteticamente, explica as trajetrias atravs das quais pode ocorrer transmisso de doenas oriundas da disposio inadequada dos resduos slidos urbanos. Note-se que, dada a diversidade de vias e, especialmente, a ao dos vetores biolgicos e mecnicos o raio de influncia e os agravos sobre a sade mostramse de difcil identificao. A Figura 4 prope um modelo esquemtico, relacionando a soluo para as diversas etapas do manejo dos resduos slidos domsticos com o risco sade. Alguns modelos de carter geral tambm so localizados, a exemplo de estudo desenvolvido no Sri-Lanka (Waxler et al., 1985), que trabalhou um modelo causal da mortalidade infantil, composto por uma teia de determinantes, na qual atuam preditores culturais, scio-econmicos e mdicos (Figura 5). Notase que a situao de saneamento, representada pelo atendimento por fossa, localiza-se em uma etapa mais terminal do ciclo de relaes, em um sentido sendo determinada por fatores econmicos, culturais e educacionais e em outro, determinando a mortalidade infantil. Na concluso desse estudo, explica-se a mortalidade infantil em Sri-Lanka da seguinte forma: O status dos grupos minoritrios resulta em pobreza, o que impede a famlia de possuir instalaes sanitrias seguras, causando morte infantil. A mortalidade infantil em SriLanka no , portanto, simplesmente um problema mdico, para ser assumido pelos programas de sade pblica, nem tampouco um problema econmico, que possa ser resolvido pela criao de empregos, mas melhor que seja encarada como um problema da estrutura de toda a sociedade. Na mesma linha, estudo epidemiolgico realizado na sede urbana de Betim-MG (Heller, 1997a), cidade de porte mdio com populao de aproximadamente 160.000 habitantes, permite inferir o marco causal da diarria em crianas de at cinco anos, a partir de determinantes scio-econmicos e relacionados ao saneamento. A Figura 6 exibe o modelo.

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Figura 2 Efeitos diretos e indiretos do abastecimento de gua e do esgotamento sanitrio sobre a sade: esquema conceitual.

Efeitos indiretos

Investimento em abastecimento de gua e esgotos sanitrios

v

Efeitos diretos

Abastecimento de gua seguro e disposio de excretas

v Desenvolvimento econmico Aumento da produo Comercializao

Manuteno e ampliao

Qualidade Quantidade

Alimentao Educao Instalaes sanitrias

Capacidade de trabalho Conhecimento

Benefcios sade provenientes de: melhoria da nutrio higiene pessoal e da comunidade interrupo da transmisso das doenas relacionadas com a gua

Fonte: Cvjetanovic (1986).

A relao com o desenvolvimento

A relao entre saneamento e desenvolvimento bastante clara. Em geral, pases com mais elevado grau de desenvolvimento apresentam menores carncias de atendimento de suas populaes por servios de saneamento. Ao mesmo tempo, pases com melhores coberturas por saneamento tm populaes mais saudveis, o que por si s constitui um indicador de nvel de desenvolvimento. O PNUD Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento vem levantando desde 1990 o IDH ndice de Desenvolvimento Humano, para os diferentes pases. Este ndice, cujo valor varia entre zero e um, compe-se de trs fatores: expectativa de vida, conhecimento (alfabetizao e instruo) e padro de vida (produto domstico bruto per capita).

Ao se compararem os indicadores de desenvolvimento do Brasil com o conjunto dos pases, alguns aspectos chamam a ateno. A Figura 7 mostra a relao entre o valor do IDH na escala de todos os pases e a expectativa de vida, um dos componentes do ndice. Observase que o ponto correspondente posio brasileira encontra-se abaixo da linha de tendncia, demonstrando que a expectativa de vida no Brasil cerca de 5,3 anos inferior ao esperado pelo seu IDH, sugerindo um descompasso entre crescimento econmico e qualidade de vida. Por outro lado, relacionando-se o produto domstico bruto per capita um indicador da renda mdia da populao e a mortalidade infantil, conforme Figura 8, observa-se novamente que o par de valores caracterstico do Brasil localiza-se sob a curva de tendncia. Isto pode ter significado similar interpretao

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Figura 3 Esquemas das vias de contato homem-lixo.

Contato direto

LIXO

Contato indireto (ar, gua, solo)

HOMEM

Vetores mecnicos (moscas, baratas, roedores, sunos)

Alimentos

Vetores biolgicos (mosquitos, roedores, sunos, moscas*, baratas*)

* introduzido pelo autor. Fonte: NAJM (s. d.).

anterior, ou seja, caso o padro de desenvolvimento brasileiro tivesse uma natureza prxima ao da mdia mundial, a mortalidade infantil mdia da populao poderia ser de 33,7 bitos por 1.000 crianas nascidas vivas, 10,3 aqum dos atuais 44. Finalmente, corroborando a anlise anterior sobre o padro de desenvolvimento brasileiro, as Figuras 9 e 10 sugerem que, com os nveis de cobertura por abastecimento de gua e esgotamento sanitrio do Brasil, melhores condies de sade infantil poderiam ser verificadas, reduzindo a taxa de mortalidade infantil para cerca de 16 ou 22 bitos por 1.000 crianas nascidas vivas, respectivamente. evidente que a otimizao do impacto das intervenes em saneamento sobre a sade da populao est tambm condicionada a transformaes estruturais e institucionais. H um crnico distanciamento entre as polticas de saneamento e de sade no Brasil. Por um lado, a prtica e os planejamentos do setor de saneamento no valorizam a relao com a sade, havendo inclusive deficincias na formao dos profissionais. E, por outro,

as polticas de sade do pas permanecem privilegiando a tica curativa, verificando-se poderosos bices para a integrao com essa viso e o reconhecimento na prtica do papel preventivo das aes de saneamento. Estas comparaes entre indicadores de desenvolvimento e o quadro de sade brasileiros so teis no sentido de demonstrar a possibilidade de, com polticas pblicas com real compromisso social, se obterem significativos avanos na qualidade de vida da populao. Fato certamente associado ausncia de um maior impacto do crescimento econmico e tambm das aes de saneamento sobre a sade da populao o quadro de desigualdade social, que retm a ampliao dos benefcios. O UNDP (1994) mostra que o Brasil o segundo pas do mundo em concentrao de renda, aps Botsuana: a renda dos 40% mais pobres corresponde a apenas 7% da renda nacional e os 20% mais ricos tm 32,1 vezes mais renda que os 20% mais pobres. Na publicao de 1997, o PNUD indica que o coeficiente de Gini brasileiro o maior 63,4% dentre 64 pases.

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Figura 4 Limpeza pblica e sade modelo causal.

Lixo exposto VETORES contaminao gua, ar e solo LOCAL

Acondicionamento

Lixo no exposto
v

v v

Exposto

Disposio local

No exposto (aterrado)

CATADORES

COLETA PBLICA

Fatores de risco sade eliminados

Baixa

Freqncia

Alta

VETORES contaminao gua, ar e solo NA DISPOS. FINAL

Sanitria e ambientalmente inadequada

Disposio final

Sanitria e ambientalmente adequada

Relao sade-saneamento: assertivas em construo

Diversos estudos epidemiolgicos, investigando a relao entre sade e saneamento, j foram desenvolvidos, contemplando diferentes indicadores de sade, diferentes aes de saneamento e diferentes realidades scio-econmicas e geogrficas. Desses estudos, observa-se uma maior concentrao de interesses na reas tradicionais do saneamento. Assim, dentre 256 estudos publicados, 198 deles investigaram o abastecimento de gua, 104 o esgotamento sanitrio, enquanto que limpeza pblica, hbitos higinicos e outras exposies foram analisados em apenas 67 trabalhos. H tambm uma maior incidncia de estudos voltados para as realidades asitica (29%) e africana (27%), localizando-se apenas 26 dos 256 estudos tendo co-

mo objeto populaes da Amrica do Sul (Heller, 1997a). Na maioria dos estudos publicados, vem sendo relatada uma associao positiva entre saneamento e o indicador de sade analisado. Entretanto, ainda no se pode afirmar j existir uma avaliao abrangente o suficiente para afirmar especificidades dessa relao. Localizam-se as seguintes lacunas: distino das populaes sob risco, para diversas situaes de ausncia de condies adequadas de saneamento; efeito das intervenes sobre os diversos agravos sade e indicadores; efeito de cada interveno em saneamento isoladamente; efeito conjugado das intervenes, inclusive modificao de efeito de uma interveno sobre outras; quantificao dos riscos.

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Figura 5 Marco causal da mortalidade infantil no Sri-Lanka.

Condio econmica: posse de cinco itens

v

Nutrio: alimentao protica

v
v
v v v

Cultura: grupos tnicos

Mortalidade infantil

v v Educao: escolaridade de mulheres

v Esgoto: tipo de fossa

Fonte: adaptado de Waxler et al. (1985).

Figura 6 Marco causal da diarria em Betim, MG.

v Abastecimento de gua existncia de reservatrio domiciliar

v Esgotamento sanitrio esgotos escoando na via pblica

v Disposio de lixo acondicionamento; disposio; disposio fraldas v

Fonte: Heller (1997a).

Estrutura familiar nmero crianas na casa; idade da criana; religio da me

v

Hbitos higinicos preparo de alimentos

Presena de vetores baratas; moscas (?)

Nvel scio-econmico posse de geladeira

gua pluvial inundao do lote

DIARRIA INFANTIL

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Figura 7 Relao entre IDH e expectativa de vida dos pases (valores de 1994).

1,000 Brasil 0,800

0,600

Valor do IDH (1994)

0,400

0,200

0,000 20 30 40 50 60 70 80 Expectativa de vida 1994 (anos)

y = 0,0619e0,0354x R2 = 0,8736 Fonte: PNUD (1994).

Figura 8 Relao entre produto domstico bruto per capita (1994) e mortalidade infantil (1995) dos pases.

200 Mortalidade infantil 1995 (por 1000) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0
y = 17,756Ln(x) + 186 R2 = 0,4136 Fonte: PNUD (1997).

Brasil

5000

10000

15000

20000

25000

30000

Produto domstico bruto per capita (1994)

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Figura 9 Relao entre cobertura por abastecimento de gua (1994-95) e mortalidade infantil (1995) dos pases.

Mortalidade infantil 1995 (por 1000)

140 120 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Abastecimento de gua 1994-95 (%) Brasil

y = 399,74e-0,0347x R2 = 0,6284 Fonte: PNUD (1997).

Figura 10 Relao entre cobertura por esgotamento sanitrio (1994-95) e mortalidade infantil (1995) dos pases.

Mortalidade infantil 1995 (por 1000)

140 120 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Esgotamento sanitrio 1994-95 (%) Brasil

y = 158,14e-0,0269x R2 = 0,5787 Fonte: PNUD (1997).

Em relao quantificao dos riscos, importante contribuio o trabalho de Esrey et al. (1991), que verificaram a reduo de enfermidades selecionadas e particularmente da diarria, a partir da consulta a 144 estudos (Tabelas 1 e 2). Tais agregaes quantitativas esbarram por vezes em elevada disperso dos resultados, o que presumvel, dada a diversidade

de realidades estudadas. Contudo, ainda assim so valiosas, na medida em que configuram valores medianos, os quais, mesmo imprecisos, contribuem para uma viso inicial. Em relao s assertivas passveis de serem extradas dos estudos realizados, Roberts (1997) prope que as seguintes concluses possam ser estabelecidas:

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Tabela 1 Reduo percentual na morbidade por diarria, atribuda a melhorias no abastecimento de gua ou no esgotamento sanitrio. Interveno Todos os estudos Reduo n1 mediana (%) 7/11 11/30 22/43 7/16 7/15 20 22 16 17 27 Estudos mais rigorosos n1 Reduo mediana (%) 2/3 5/18 2/22 4/7 5/10 30 36 17 15 20

Abastecim. de gua e esgotam. sanitrio Esgotamento sanitrio Qualidade e quantidade de gua Qualidade da gua Quantidade de gua

1 Nmero de estudos para os quais possvel a determinao da reduo da morbidade/nmero total de estudos. Fonte: Esrey et al. (1991).

Tabela 2 Reduo percentual na morbidade e mortalidade por doenas selecionadas, atribuda a melhorias no abastecimento de gua e no esgotamento sanitrio. Interveno Todos os estudos n Reduo mediana1 (%) 11 49 3 9 4 13 9 28 (0-83) 22 (0-100) 65 (43-79) 4 (0-100) 73 (59-87) 50 (0-91) 60 (0-82) Estudos mais rigorosos n Reduo mediana1 (%) 4 19 1 3 7 6 29 (15-83) 26 (0-68) 4 () 77 (59-77) 27 (0-79) 55 (20-82)

Ascaridase Doenas diarricas Morbidade Mortalidade Ancilostomase Esquistossomose Tracoma Mortalidade infantil
1

Os nmeros entre parnteses correspondem faixa de variao. Fonte: Esrey et al. (1991).

1) O acesso a instalaes para a disposio de excretas geralmente mais protetor contra a diarria que o acesso a maior quantidade de gua ou a gua mais limpa. 2) Quantidades adequadas de gua parece ser mais benfico na reduo de taxas de diarria que o acesso a gua de melhor qualidade. 3) Melhoria na qualidade da gua relativamente vulnervel a ter seus benefcios anulados por outros fatores comportamentais ou ambientais. De fato, as trs questes levantadas tm sido objeto de discusso nos estudos epidemiolgicos relacionados ao saneamento e alguns deles deixam antever as concluses extradas por Roberts. importante, no entanto, relativizar tais concluses, evitando algum risco de generalizao e de direcionamento

das polticas pblicas com base nesses princpios. Em primeiro lugar, para a compreenso do maior impacto positivo da disposio de excretas em relao ao abastecimento de gua ou da superioridade da melhoria da quantidade de gua sobre a qualidade (concluses 1 e 2), devem ser bem situadas as realidades que ensejaram tais afirmativas. Na verdade, a maior parte dos estudos envolvendo a disposio de excretas confronta a implantao de sistemas mais simplificados, em geral estticos como a fossa seca, com a ausncia de qualquer soluo para essa disposio. Da mesma forma, em geral a soluo para o abastecimento de gua considerada consiste de chafarizes ou implantao de bombas manuais em poos rasos, implantado em comunidades que mantinham a

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prtica de se abastecer em fontes distantes, transportando manualmente a gua. Tais estudos em sua maioria foram desenvolvidos para reas rurais africanas ou asiticas, em alguns casos campos de refugiados. Portanto, realidades muito distintas de zonas urbanas, como as encontradas no Brasil. Em relao terceira concluso, estudos brasileiros vm tambm confirmando a maior importncia das prtica higinicas e da educao sanitria sobre as intervenes fsicas no campo do saneamento (Heller, 1997b). Parece correto afirmar, como o faz Roberts, que medidas de saneamento, sobretudo como a melhoria da qualidade da gua, pode ter seus efeitos sobre a sade minimizados ou at mesmo anulados por fatores de ordem comportamental ou ambiental, como a presena de contaminao no meio.

Perspectivas
Tem sido freqente a denncia sobre o descompasso entre as aes de sade e as ambientais e, mais particularmente, entre as aes de sade e as de saneamento. Parece que, sobre

isto, uma tendncia vem se estabelecendo no sentido de se reconhecer a importncia dessa aproximao, envolvendo dois distintos nveis, no excludentes. Em um primeiro nvel, impe-se uma aproximao conceitual, baseada em anlises cientficas dessa relao. Entende-se que, para tanto, o aprofundamento da compreenso da referida relao pode ter um importante efeito sobre a prtica de ambas as reas. E, claramente, lacunas nessa compreenso so identificadas, tanto sob o ponto de vista quantitativo da associao entre exposio e estado de sade, quanto sob aspectos especficos das intervenes de saneamento e seus efeitos especficos sobre distintos agravos sade. O segundo nvel justamente aquele operacional e institucional, referenciado na rotina das respectivas reas. Nesse ponto, a hegemonia assistencial e curativa da rea de sade necessita ser substituda por uma lgica onde prevalea a viso preventivista, com nfase para a ao do ambiente. Da mesma forma, a rea de saneamento carece de aproximao com a perspectiva de sade pblica, visualizando seus fins e no os meios para atingi-los e, assim, ampliando a eficcia de suas aes.

Referncias
Briscoe J 1987. Abastecimiento de agua y servicios de saneamiento; su funcion en la revolucion de la supervivencia infantil. Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana 103 (4): 325-339. Briscoe J 1985. Evaluating water supply and other health programs: short-run vs long-run mortality effects. Public Health 99 (3): 142-145. Cvjetanovic B 1986. Health effects and impact of water supply and sanitation. World Health Statistics Quarterly 39: 105-117. Esrey SA, Potash JB, Roberts L & Shiff C 1991. Effects of improved water supply and sanitation on ascariasis, diarrhoea, dracunculiasis, hookworm infection, schistosomiasis, and trachoma. Bulletin of the World Health Organization 59 (5): 609-621. FIBGE Fundao Instituto Brasileiro de Geografia E Estatstica 1991. Censo Demogrfico 1991. Resultados do Universo Relativo s Caractersticas da Populao e dos Domiclios. FIBGE, Rio de Janeiro. Heller L 1997a. Saneamento e Sade. Organizao PanAmericana da Sade, Braslia. Heller L 1997b. Pesquisa em sade e saneamento no DESA/UFMG: base conceitual e projetos desenvolvidos. In L Heller, LRS Moraes, TCN Monteiro, MJ Salles, LM Almeida & J Cncio (orgs.) Saneamento e Sade nos Pases em Desenvolvimento. CC&P Editores, Rio de Janeiro. PNUD Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento 1997. Relatrio do Desenvolvimento Humano. PNUD, Braslia. Roberts L 1997. Conclusions from the literature: an overview of epidemiological associations between water, sanitation and disease. In L Heller, LRS Moraes, TCN Monteiro, MJ Salles, LM Almeida & J Cncio (orgs.) Saneamento e Sade nos Pases em Desenvolvimento. CC&P Editores, Rio de Janeiro. Snow J 1990. Sobre a Maneira de Transmisso do Clera. 2a ed. HUCITEC-ABRASCO, So Paulo. USEPA United States Environmental Protection Agency 1990. Environmental Pollution Control Alternatives: Dinking Water Treatment for Small Communities. USEPA, Cincinnati. UNDP United Nations Development Programme 1994. Human Development Report 1994. Oxford, New York. Waxler NE, Morrison BM, Sirisena WM & Pinnaduwage S 1985. Infant mortality in Sri Lankan households: a causal model. Social Science & Medicine 20 (4): 381-392.