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EVALUACIN PSICOSOCIAL DE LAS FAMILIAS POR EL EQUIPO DE SALUD

*Rojas Ardila, Vctor ngel; **Roa Delgado, Evelyn; ***Tamiche, Tibayre; ****Velsquez, Rosaura

*Mdico Familiar. Orientador Familiar-Profesor Asistente. Coordinador del Postgrado en Medicina Familiar. UNERG. ** Mdico Familiar. Orientador Familiar-Profesor Asistente. Jefe del Departamento de Salud Pblica. Escuela de Medicina UNERG. ***Enfermera. Unidad Docente de Medicina Familiar. Centro Clnico UNERG. ****T.S. Unidad Docente de Medicina Familiar. Centro Clnico UNERG.

RESUMEN: La medicina familiar tiene como principio, centrarse en la atencin de la persona como un todo. Para ello es necesario contar con equipos de salud que vean la enfermedad desde el contexto de la familia, y conozca las premisas de la orientacin familiar en atencin primaria, con el propsito de realizar intervenciones en la familia. Es imprescindible que el mdico familiar detecte los indicios o riesgos que una persona y su familia puedan tener en la esfera psicosocial, para prevenir enfermedades y alteraciones del funcionalismo familiar. El equipo de salud debe utilizar herramientas e instrumentos, tales como la Historia orientada por problemas, el Familiograma, el APGAR, el Crculo Familiar, el modelo de Mac Master, el Inventario de Olson, el Ecomapa y realice el Anlisis de riesgo en medicina familiar. Se propone una metodologa de trabajo a travs de una serie de actividades descritas en pasos que se inician con la visita del paciente a la consulta, luego la realizacin de una visita domiciliaria, auditora del grupo familiar, ejecucin de planes, y por ltimo la reevaluacin del grupo familiar. Palabras claves: Orientacin familiar, evaluacin psicosocial, equipo de salud. ABSTRACT: PSYCOSOCIAL EVALUATION ON THE FAMILIES BY HEALTH TEAM. The family medicine has got as principle, to center in the attention of the individual as a whole. For thats it is neccesary to count with teams who assume the diseases by the context of the family, knowing the familiar orientations premises in primary attention, with the purpose of perform families interventions. It is essencial that the familys doctor to estimate the risks that an individual and his family have got in the psycosocial sphere, for preventing diseases and alterations of the familial performance. The healt team should utilize tools and instrument, as the following: Medical history with problems orientation, the familiogram, the APGAR, the familiar circle, the Mac Master model, the Olson inventory, the ecomape and making the analisis of the risk in familiar medicine. We purpose a methodology trough a serie of activities which start the visit of the patient to the clinic then the visit of the doctor to the patients home, familiar groups auditory, planes carrying out the and finally the reevaluation of the familiar group. Key words: Familiar orientation, psycosocial evaluation, health team.

INTRODUCCIN PREMISAS DE ORIENTACIN FAMILIAR EN ATENCIN PRIMARIA El Mdico Familiar constantemente en su consulta, atiende familias con situaciones que ameritan un enfoque y un abordaje especial, y que requiere el manejo de ciertos conocimientos, destrezas y habilidades para lograr una buena orientacin sobre todo cuando se trata de problemas de tipo Psicosocial. Este esfuerzo por supuesto, se ver dificultado si no cuenta con un equipo bsico de salud, es decir, una enfermera y un trabajador social. Debido a que el mdico es, generalmente, quien coordina estas actividades, es imprescindible que tenga bien claro, qu, cundo, cmo y quienes van a participar en la atencin a estos problemas, incluyendo el control posterior y seguimiento de dichas familias. Adems, cuando no se buscan, los indicios o riesgos de tipo psicosocial de las familias, el diagnstico se puede escapar, y no se puede hacer prevencin precoz, puesto que, las personas y sus familiares, no consultan al mdico familiar, bien porque no saben que este les puede ayudar en estas crisis o porque no saben expresarle dichos sntomas. McWhinney (1995), manifest que los problemas que producen vergenza o sensacin de culpabilidad como los familiares y sexualesse comunican con frecuencia en forma indirecta. Los equipos de medicina familiar en el primer nivel de atencin, estn llamados a brindar a sus familias una orientacin familiar, de calidad y con xito, es decir, utilizando un enfoque sistmico, Jarabo (1995). En este mismo orden de ideas, es sabido que mientras ms personas del grupo familiar estn captados, mayor ser la informacin y esto facilitar el trabajo, pero tambin es cierto que la mayora de los contactos con los pacientes en atencin primaria, se suceden con pacientes individuales, por lo tanto, se debe aprender a hacer orientacin familiar incluso aunque no se tenga acceso al resto de la familia en la consulta o domicilio. Se quiere con esta revisin y metodologa de trabajo, hacer un aporte en el logro para que los equipos de medicina familiar, aborden esta problemtica, derivando por supuesto con criterio y responsabilidad, cuando sea necesario. Los Mdicos Familiares y sus equipos de salud, se ocupan de prevenir y tratar las enfermedades de sus pacientes en un contexto mucho ms amplio : La familia. La familia sigue siendo independientemente de su constitucin, el lugar donde recurren los individuos para satisfacer sus necesidades de seguridad fsica y emocional, salud y bienestar (Mc Daniel y col. 1998). Si no se tiene en cuenta el contexto familiar del paciente, se privar el equipo de salud de una comprensin ms amplia de la situacin que rodea la enfermedad, y por lo tanto se reducirn considerablemente las posibles soluciones. Por ello la participacin voluntaria y planificada de la familia en la prctica sanitaria, mejora la calidad de los cuidados mdicos del paciente y la familia. Por lo tanto el enfoque de la asistencia mdica orientada hacia la familia incluye y ampla el enfoque biomdico, y en ocasiones difiere de l. A continuacin se describen brevemente estas premisas:

1. La asistencia mdica de orientacin familiar se basa en el modelo Biopsicosocial. El problema del enfoque biomdico es su focalizacin en los factores biolgicos, excluyendo los sociales y psicolgicos, y se basa en que las situaciones complejas se pueden explicar exclusivamente por la biologa. El enfoque biopsicosocial, en cambio, concede a los factores psicosociales una importancia similar en la salud y la enfermedad al de los factores biolgicos. Por lo tanto para comprender la enfermedad, el mdico y su equipo de salud, no solo debe ocuparse de la intervencin de los elementos biolgicos (clulas, rganos), sino tambin de la persona, la familia, la relacin mdico paciente y el contexto social. 2. El foco principal de la atencin mdica es el paciente, considerado en su contexto familiar. Desde esta perspectiva, se le recuerda al equipo de salud la importancia de la persona como entidad biolgica y emocional,

as como el significado de la influencia de la familia en la salud y la enfermedad. Es necesario tener en cuenta que la familia es la fuente principal de creencia y pautas de comportamiento relacionado con la salud y que las tensiones que sufre la familia en las diversas etapas del ciclo vital pueden manifestarse en forma de sntomas. 3. El paciente, la familia y el mdico son corresponsables de la asistencia mdica. Doherty y Baird proponen sustituir el enfoque didico por una perspectiva triangular. Este tringulo incluye a paciente, mdico y familia en un proceso de coparticipacin en el tratamiento mdico. Todos deciden lo que se debe hacer. Esto incluye detectar los sntomas, establecer el plan de tratamiento y clarificar las responsabilidades. El equipo de salud, recaba la informacin del paciente y la familia como aliados y los utiliza como recursos no solo para que vigilen el cumplimiento del tratamiento sino para que participen de la atencin mdica en general. 4. El mdico se considera parte integrante del sistema ms que como un elemento externo a l. Es necesario observar la interaccin que se produce entre los mdicos y sus pacientes. En este sentido, consideran que ellos mismos forman parte del proceso circular y que su conducta contribuye en gran medida a lo que le pueda acontecer al paciente. En consecuencia, cuando el tratamiento no da resultado a pesar de las interacciones biomdicas, los mdicos tendrn que examinar las interacciones de las partes que conforman el sistema global de tratamiento. Esto incluye la posibilidad que su interaccin con el paciente y el sistema familiar pueda involuntariamente agravar ms que aliviar el problema. La Medicina Familiar no separa la enfermedad de la persona, ni sta de su medio ambiente, reconoce que la salud y la enfermedad estn fuertemente conectadas con la personalidad, la forma de vida, el medio ambiente fsico y las relaciones humanas. Sabe de la influencia

tan grande que tienen las relaciones humanas en la evolucin de la enfermedad y reconoce que la familia es fundamental para el desarrollo de la persona. A partir de estas reflexiones y de las premisas descritas, es necesario desarrollar en los equipos de salud habilidades y tcnicas, que les permitan implementar en su prctica un enfoque familiar. Doherty y Baird (1987) describieron cinco niveles de participacin del mdico en la familia. En el primero, se le concede a la familia una importancia mnima. En el segundo, el mdico se centra en temas biomdicos y se limita a dar informacin y consejo sobre estos aspectos. En el tercer nivel, adems de recoger informacin se interesan activamente por los sentimientos y preocupaciones de la familia de manera emptica. Para ejercer este nivel el mdico necesita un conocimiento del desarrollo de la familia y de cmo esta reacciona a situaciones estresantes. Tambin que se conozca a si mismo lo suficiente para comprender cmo afectan sus propios sentimientos, con relacin al paciente y su familia. En el cuarto nivel, evala sistmicamente el funcionamiento de la familia, y realiza intervenciones encaminadas a modificar las pautas de interaccin de a familia, para facilitar la resolucin de los problemas. Aqu el mdico debe dominar la teora general de os sistemas y dominar ciertas tcnicas para orientar a las familias hacia un proceso de cambio, y dirigir y organizar una conferencia familiar. En el quinto nivel, se sita la terapia familiar, que va dirigida a modificar las pautas disfuncionales enraizadas en el funcionamiento familiar. Es deseable que los equipos de salud potencien sus habilidades para actuar hasta un cuarto nivel, en el que el mdico y su equipo de salud son capaces de evaluar los interacciones de la familia, utilizar sus recursos y, cuando sea necesario proporcionar a sus familias sesiones de orientacin en atencin primaria en el tratamiento de la enfermedad. REGISTROS E INSTRUMENTOS Antes de comenzar a describir los registros e instrumentos utilizados, es necesario que el Mdico y su equipo estn atentos ante los indicios. Muchos son los indicios que hablan del contexto personal y/o psicosocial, y que deben alertar al Mdico y a su equipo de

salud a trabajar ms en este contexto, que en el clinicopatolgico. A continuacin se nombran algunos de ellos: Indicios: Consultas frecuentes por problemas menores. Consutas frecuentes por mltiples dolencias. Consulta por un sntoma que existe desde hace mucho tiempo. Incongruencia entre el sufrimiento del paciente y la naturaleza menor del sntoma. Consulta de los padres por problemas menores en sus hijos. Consulta de un adulto acompaado de otro familiar consistentemente. Enuresis y/o Encopresis. Madre soltera Ausencia de padres durante perodos prolongados. Primera consulta prenatal al final del embarazo. Embarazo no deseado Violencia intrafamiliar Bajo rendimiento y/o repitencia escolar Enfermo crnico en la familia Duelo no resuelto

funcionamiento a lo largo de generaciones, acontecimientos vitales, recursos familiares y las relaciones intrafamiliares, es decir, las triangulaciones, las alianzas y las coaliciones. 3.- El APGAR familiar. Desarrollado por Smilkstein, es un instrumento que da una idea grosera de la funcionalidad familiar. Consiste en 5 items, A (Apoyo), P (Participacin), G (Crecimiento), A (Afecto) y R (Recursos). Tiene cinco (5) preguntas con un rango de respuesta as: Siempre (4), Casi siempre (3), Algunas veces (2), Casi nunca (1), Nunca (0). Se puede obtener un mximo de 20 puntos y la interpretacin del resultado es: Buena funcin familiar (8-20p.), Disfuncin familiar leve (14-17p.), Disfuncin familiar moderada (10-13p.), Disfuncin familiar severa (9 puntos o menos). (Arias y Alarcn, 1997). 4.- El Crculo familiar. Tambin se utiliza para hacer una evaluacin rpida de la funcin familiar. Se aplica individualmente, pero se puede hacer una inferencia hacia lo que sucede en la familia. Lo importante aqu es dar la instruccin precisa al momento de llenarlo. 5.- El Modelo de McMaster. Estudia las siguientes dimensiones del funcionamiento familiar: a. Resolucin de problemas: puede describirse con soluciones tipo instrumental o de tipo afectivo. b. Comunicacin: de acuerdo a este modelo puede ser instrumental vs afectiva, si es clara vs enmascarada o si es directa vs indirecta, y tambin puede describirse acorde a los patrones de comunicacin. c. Roles: Se refiere a la asignacin de los mismos y el control de su cumplimiento. d. Responsividad afectiva: Se trata de reconocer si en la familia predominan sentimientos de bienestar o de emergencia. e. Involucracin afectiva: es el grado de cohesin entre los miembros de la familia pudindose observar como: sin afecto, emptica, sobreinvolucramiento o simbiosis. f. Control conductual: referido a la disciplina entre el grupo familiar,

En medicina familiar, los registros e instrumentos ms utilizados para lograr la evaluacin psicosocial de las familias son los siguientes: 1.- Historia Clnica Orientada por Problemas (HOPP). De sta, el perfil de vida es la parte ms importante, ya que es a travs de ella que se conocer integralmente a la persona, es decir, los hechos vitales y de salud. Tambin la hoja de evolucin, en el subjetivo o S, es muchas veces la puerta de entrada a iniciar la bsqueda de dichos indicios. 2.- El Familiograma. A pesar de ser una representacin esttica, da una imagen del sistema familiar en un determinado momento. Aporta datos sobre la estructura familiar, acontecimientos vitales, recursos de la familia, y sobre todo de las relaciones familiares (Revilla, 1994). Adems de la tipologa, se evalan el subsistema fraternal, el ciclo vital familiar, repeticin de pautas de

pudiendo describirse como: rgido, flexible, laissez-faire o catico. Este modelo permite identificar al personal entrenado, el rea de la familia en la que existen problemas, y cada una de los aspectos a evaluar lo puede hacer mediante preguntas abiertas y/o observacin directa durante la visita domiciliaria. (Epsteyn N. Y McAuley, 1987). 6.- Inventario Familiar de Olson (1979). Estudia las siguientes dimensiones: a. Adaptabilidad: Se refiere a la capacidad que tiene la familia de cambiar su propia estructura de poder, roles, reglas y normas de interaccin en respuesta a una crisis. Dentro de esta dimensin se toman en cuenta el liderazgo, el control y la disciplina fundamentalmente. b. Cohesin: Son los nexos familiares que los miembros establecen entre si. Dentro de esta dimensin se toman en cuenta: Enlace emocional, soporte mutuo, ambiente familiar, tiempo, amigos e intereses y recreaciones. c. Comunicacin: Entendido como el intercambio de informacin en la familia, que implica los aspectos positivos en la familia, que implica los aspectos positivos de la misma entre sus miembros, enfatizando la libertad de expresar los sentimientos, lo que se desea, y la libertad de expresar los acuerdos y desacuerdos en las interacciones. Dentro de esta dimensin se toma en cuenta los problemas de comunicacin, los patrones de comunicacin, y la apertura de la comunicacin. Este modelo de estudio requiere entrenamiento mayor, se sugiere su utilizacin por parte de personal con experiencia en orientacin familiar a terapia de familias. 7.- Ecomapa. De acuerdo a Arias (1997), es un instrumento que permite al equipo de salud, la identificacin de forma rpida los recursos extrafamiliares que pueden ser utilizados en casos de una crisis familiar, detectar las necesidades ms importantes para trabajar en su fortalecimiento y sospechar la presencia de problema

intrafamiliares que puedan ser corroborados con la ayuda de otros instrumentos. El ecomapa consta de un crculo central que es el familiograma, rodeado de otros crculos ms pequeos que representan los recursos pudiendo ser de diferentes tamaos y se representan a travs de smbolos convencionales, las relaciones de cada uno de ellos con la familia. Para completar en este aspecto la evaluacin de la dinmica familiar, al equipo de salud, le resulta importante saber, Cules son los orgenes del estrs de una familia? Doherty y Baird (1987). El estrs ocurre cuando eventos o situaciones perjudican los recursos de la familia. Minuchin divide los orgenes del estrs familiar (o estresores) en internos y externos. Entre los estresores internos estn principalmente los cambios en el ciclo de vida familiar y la enfermedad o discapacidad o muerte de algn miembro de la familia, es decir, son los derivados del mundo relacional de la familia. Los estresores externos incluyen el contacto de un miembro con fuerzas extrafamiliares como la escuela y el trabajo, y el contacto estresante de toda la familia con el sistema de salud y bienestar o con una economa deprimida. Algunas veces las familias sufren de ambos estresores al mismo tiempo. 8.- Anlisis de Riesgo en Medicina Familiar. Esta metodologa propuesta por Gruber (1995), considera cmo el enfoque de riesgo ayuda a los mdicos familiares, a utilizar un mtodo clnico centrado en la prevencin, particularizando las acciones preventivas finalizando con la elaboracin de una Hoja de Mantenimiento de la Salud. Esta metodologa est basada en las ideas de los Dres. Leavell y Clark sobre la historia natural de la enfermedad y los niveles de prevencin asociados. 9.- Auditora de la Carpeta Familiar. A las familias captadas se les realiza una auditora para evaluar los problemas, riesgos y recursos que poseen, evaluar la calidad de la atencin que presta al equipo de salud, identificar estrategias para lograr mejorar la calidad de la atencin que brinda al equipo hacindola ms integral y continua, promover una mejor integracin del equipo de salud y proyectar el trabajo de las familias hacia la comunidad.

METODOLOGA A continuacin se describen los pasos a seguir, para hacer la evaluacin de las familias con indicios de problemas y/o riesgos psicosociales: Primer Paso: Atencin del paciente en la consulta
EQUIPO Mdico Familiar Enfermera ACTIVIDAD Elaboracin de la historia Evidencia de problemas y/o riesgos. Aplicacin de APGAR o crculo familiar

darse cuenta si existe un enfermo en la familia, si hay nios descalzos o si hay un recin nacido, y fijarse como es la relacin entre los miembros del grupo presentes al momento de la visita. Por su parte la trabajadora social evala, con qu recursos cuenta la familia, es decir, quienes trabajan, los ingresos de la familia, al mismo tiempo detectar alrededor del grupo familiar, que personas o instituciones son su apoyo social, y al cual la familia generalmente acude o no utiliza, y hacer notar a la familia los recursos que dispone en su comunidad y como utilizarlos. Igualmente se procede a constatar la veracidad de los datos aportados en la carpeta familiar si esta ya fue elaborada, o a actualizar si ya esta hecha. Por ltimo se procede a invitar a otros miembros del grupo familiar a incorporarse a la unidad de medicina familiar, y se les notifica la prxima visita. Tercer Paso: Auditora del grupo familiar y elaboracin de planes: 3.1 Auditora de carpeta familiar: luego de conocida la familia, se procede a realizar la auditora de la familia, y se discute con la participacin de todo el equipo. Se aplican todos los pasos descritos en el punto 9 de los registros e instrumentos. Se utiliza el anlisis de riesgo en medicina familiar, para inferir cules son los riesgos para los individuos de la familia, y el riesgo de todo el grupo familiar, y discutiendo si es de alto riesgo psicosocial. Tambin se determinan cules son los recursos o factores protectores. Esto por supuesto, hace que el equipo elabore planes individuales a travs de la hoja de mantenimiento de la salud, pero tambin elaborar planes para todo el grupo familiar, y las responsabilidades de cada miembro del equipo.

Cuando la persona acude a la consulta, es atendida por la Enfermera, quien realiza la clnica de enfermera, y est atenta a cualquier indicio, a fin de alertar a su mdico. El Mdico realiza la entrevista clnica, y al hacer la historia, debe detectar algn indicio, y si en el perfil de vida hay evidencia, entonces debe aplicar el APGAR, y tratar de ayudar al paciente y a su familia segn lo detectado inicialmente. Por ejemplo, dar un poco de estructura o enfatizar en la comunicacin segn se trate, e invitar a la prxima consulta a otro miembro de la consulta. Segundo Paso: Visita domiciliaria: En la visita domiciliaria acude todo el equipo de salud. El mdico y la enfermera, se focalizan en observar las condiciones de la vivienda, es decir, como es la construccin, distribucin de los espacios entre los miembros del grupo familiar, si tienen acceso a agua potable o si es trada por cisternas, y donde la depositan, y como es consumida, si la casa esta conectada a cloacas. Adems observar los hbitos de salud no correctos, tales como no hervir el agua, botaderos de basura en la casa, evaluar si hay insectos, roedores y fauna. Tambin es importante fijarse que hay alrededor de la casa, como precipicios, ros, botaderos municipales de basura, locales comerciales, escuelas, iglesias o cualquier otra construccin. Si no ha sido posible en la consulta, la visita es aprovechada para realizar el familiograma. Esto permite la veracidad de los datos, ya que muchas veces se ha encontrado que la familia aporta datos que no concuerdan con la realidad. Adems

EQUIPO
Equipo De Salud

ACTIVIDAD
Realizacin de la auditora Discusin del caso familiar Aplicacin del Anlisis de Riesgo en medicina familiar. Utilizacin de otros instrumentos. (Inventario de Olson) Elaboracin de los planes para la familia: Enfermera, Trabajador Social y Mdico

EQUIPO

Mdico Familiar Enfermera

Trabajadora Social

ACTIVIDAD Valoracin de condiciones sanitarias de la vivienda Valoracin de hbitos de salud inadecuados Elaboracin del familiograma estructura familiar, ciclo vital familiar, acontecimientos vitales estresantes y enfermedades existentes, observacin de dinmica familiar (Mc Master) Aplicacin de APGAR a otros miembros de la familia. Identificacin de recurso Social intra-familiares, extrafamiliares (Ecomapa) Constatacin y actualizacin de registros. Invitacin a otros miembros a la consulta de medicina familiar.

3.2 Ejecucin de planes: las tareas del equipo de salud, en lo referente a la intervencin para la ejecucin de los planes en las familias, segn Juregui 1998, se orientan al logro del conocimiento y la valorizacin por parte de las familias, de conductas que permitan prevenir dao sobre la salud de cualquiera de sus miembros. Se podran resumir en dos tipos; 1. Carcter instrumental, y 2. Carcter de interrelacional. El conocimiento del primero permite el dominio de deteccin de signos de enfermedad, practicar medidas de seguridad en el hogar y brindar los cuidados paliativos de enfermedades comunes en los miembros de la familia, ej. Enfermedades diarricas, a travs de Educacin para la salud. Lo segundo, permite tomar decisiones de salud, a travs de entrenamiento o estrategias experienciales, ej. Manejo de la disciplina y normas en el hogar, a travs de Escuela para Padres. En general se puede decir que el planeamiento y ejecucin d dichos planes, busca los siguientes objetivos: Valorizar y apoyar las conductas positivas que estn influyendo sobre la salud de la familia, y no solo centrarse en los hbitos y patrones de comportamiento negativos. Fortalecer las competencias de las familias para manejar los problemas y tomar decisiones de salud a travs del conocimiento y del entrenamiento experiencial.

las familias. Los resultados obtenidos de este monitoreo retroalimentarn el proceso de planeacin y ejecucin, y reorientarn los procesos de intervencin a escala individual y familiar. Finalmente es necesario reflexionar y saber que esta actividad para el mdico y su equipo no es fcil, y que la evaluacin psicosocial de las familias empieza en nuestro propio hogar. Los conflictos personales no resueltos, actuales o pasados, influyen en el diagnstico y el tratamiento de las familias, de forma consciente o inconsciente. El secreto de los profesionales de ayuda proviene del reconocimiento de que no podemos modificar la conducta de los dems mientras no seamos capaces de modificar la nuestra. Mientras que somos responsables de la atencin mdica del paciente (diagnstico y tratamiento), es el paciente quien conserva la responsabilidad de su propia salud (de informar de sus sntomas, colaborar en las exploraciones y la decisin final sobre el tratamiento). El cuidado de los pacientes saldr beneficiado si los mdicos y las personas de ayuda, son capaces de definir estos lmites y nos centramos en cambiar nuestro propio comportamiento cuando sea necesario. BIBLIOGRAFA
1. 2. McWhinney I. Medicina de Familia. Barcelona: Doyma, 1995. Pg. 93. Jarabo, C., Vaz, F.J. Orientacin familiar en atencin primaria de salud: un enfoque sistmico. Atencin Primaria, Vol. 16 (9) 557562, 1995. Mc Daniel S., Campbel T., Seabum D. Orientacin Familiar en Atencin Primaria. Barcelona: Springer-Verlag, 1998. Pg. 5.

Cuarto Paso. Reevaluacin del grupo familiar: En este paso, si la familia ha resultado de alto riesgo psicosocial, y con una periodicidad trimestral se practicarn nuevas auditoras, para evaluar los alcances de las metas de trabajo acordadas en conjunto con

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Doherly W. y Baird M. Terapia Familiar y Medicina Familiar. Cuman, Venezuela: Rectorado de la Universidad de Oriente, 1996. Pg. 546. De la Revilla L. Conceptos e Instrumentos de la Atencin Primaria. Espaa: Ediciones DOYMA, 1994. Pg. 111. Epsteyn N. y McAuley R. Estudio de los problemas emocionales dentro del sistema familiar. En: Medalie, J. Medicina Familiar Principios y Prcticas. Mxico: Limusa, 1987, Pg. 277. Olson D, Sprekle D y Russell C. circumplex model of marital and family systems: Intercetion, Cohesion and adaptability, family

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