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Stphane Jacobzone

Systmes mixtes d'assurance maladie, quit, gestion du risque et matrise des cots
In: conomie & prvision. Numro 129-130, 1997-3-4. Nouvelles approches micro-conomiques de la sant. pp. 189-205.

Abstract Mixed Health-Insurance Systems, Equity, Risk Management and Cost Control by Stphane Jacobzone This paper studies the mixed nature of health-insurance systems, listing the various arguments in favour of state intervention. The latter include the redistribution principle and potential dysfunctions in insurance systems. The importance of collective-choice models for understanding the nature of balances is demonstrated. This makes it possible to address problems relating to incentive management in health-insurance systems. Of the factors which affect expenditure patterns, the interaction between insurers/payers and care providers would seem to be determining, especially as regards the pace and type of technological innovation encouraged by reimbursement. A discussion of organisational forms shows the advantage of integrated methods of social security coverage, possibly coupled with development of lump-sum payments for the providers. Rsum Systmes mixtes d'assurance maladie, quit, gestion du risque et matrise des cots par Stphane Jacobzone Cet article tudie le caractre mixte des systmes d'assurance maladie, en recensant notamment les divers arguments plaidant en faveur de l'intervention publique. Ceci concerne les principes redistributifs et les dysfonctionnement potentiels des mcanismes d'assurance. On montre l'intrt de modles de choix collectifs pour comprendre la nature des quilibres raliss. Ceci permettra d'aborder les difficults lies la gestion des incitations dans les systmes d'assurance maladie. Parmi les facteurs contribuant l'volution de la dpense, le rle des interactions entre assureurs/payeurs et offreurs de soins semble dterminant, en particulier le rythme et le type d'innovation technologique privilgie par les remboursements. Une rflexion sur les modes d'organisation montre l'intrt de formes intgres pour la prise en charge, ventuellement couples avec un dveloppement de paiements forfaitaires pour les offreurs.

Citer ce document / Cite this document : Jacobzone Stphane. Systmes mixtes d'assurance maladie, quit, gestion du risque et matrise des cots. In: conomie & prvision. Numro 129-130, 1997-3-4. Nouvelles approches micro-conomiques de la sant. pp. 189-205. doi : 10.3406/ecop.1997.5873 http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/ecop_0249-4744_1997_num_129_3_5873

Systmes mixtes d'assurance maladie, quit, gestion du risque et matrise des cots Stphane Jacobzone (*)

La gestion de l'assurance maladie fait l'objet d'un dbat important dans de nombreux pays de l'OCDE. En Europe, les systmes mixtes sont aujourd'hui dominants, associant des formes publiques de soins ou d'assurance et des mcanismes privs tant au niveau du remboursement que de l'offre de soins. Cette notion de mixit va ici servir de fil directeur la rflexion. Pour autant, elle apparat relativement polysmique. En effet, elle peut correspondre des degrs divers d'imbrication entre public et priv. Par rapport un autre domaine de l'intervention publique, l'ducation, elle est bien plus importante en matire de sant (Poterba, 1994). Les formes d'imbrication diffrent selon les pays. Ces relations peuvent par exemple tre de complmentarit, comme en France. Les assurances mutuelles complmentaires remboursent les tickets modrateurs de l'assurance maladie publique, ainsi que certains dpassements. Elles peuvent aussi s'exprimer en termes de supplmentarit comme en Espagne ou au Royaume-Uni(1). Au del des agencements institutionnels, il s'agit de trouver un fondement conomique cette notion de mixit. Elle traduit une intervention publique, mais qui ne se substitue pas compltement aux mcanismes de march. A minima, elle pourrait se rduire rglementer le comportement des acteurs privs pour qu' in fine le rsultat de leurs actions soit le plus proche de ce qui aurait t obtenu dans un cadre public. En sens inverse, elle peut conduire introduire des incitations et des mcanismes de march dans le fonctionnement de certaines entits publiques. Parmi l'ventail des choix possibles, l'intervention publique peut rester assez limite comme aux tats-Unis, voire prendre des formes plus extensives comme au Royaume-Uni. On peut tablir une typologie indicative de classement des systmes d'assurance maladie par rapport ces critres d'intervention en distinguant systmes intgrs publics et systmes assurantiels(2). Dans le cas d'un systme intgr public, l'assurance correspond une forme de quantit de soins collectivement pr-achete. Dans le cas d'un systme assurantiel, il existe un payeur, distinct de l'autorit publique centrale, qui assure le lien avec le systme de prestations de soins public ou priv. Le tableau 1 rsume la nature des liens entre financement et organisation des soins.

(*) Actuellement l'OCDE. L'auteur faisait partie du dpartement des tudes conomiques d'ensemble de l'Insee au dbut de ce travail. L'auteur tient remercier D. Blanchet, F. Bourguignon, P. A. Chiappori, D. Kessler, P. Morin, C. Piatecki ainsi que les participants de la session du congrs AFSE de septembre 1994, et d'un sminaire au Delta pour leurs conseils et leur aide sur les versions prliminaires de ce texte. Les remarques d'un rapporteur anonyme ont galement t bienvenues. Il reste nanmoins seul responsable des erreurs ou approximations pouvant subsister. conomie et Prvision n 129-130 1997-3/4

Les systmes mixtes qui seront plus spcifiquement discuts ici correspondent une socialisation importante mais pas complte de la couverture par un mcanisme d'assurance publique. En revanche, une part complmentaire de financement est laisse aux acteurs privs, de mme qu'une partie de la production de soins. Ces systmes partagent avec les systmes intgrs publics un niveau important de redistribution et de partage des risques au niveau public. En revanche, ils sont plus proches des systmes assurantiels privs de type amricain, dans 189

Tableau 1 : lien entre la couverture et le systme de soins0 Type de couverture et financement Systme de prestation de Dominance prive Dominance publique soins Partielle avec prestations Extensive avec prestations contributives non contributives Formes diverses, prestations mixtes Non observe Priv tats-Unis March de l'assurance public priv France Allemagne Public Non observe Systme national de sant, Royaume-Uni (i) Cette typologie apparat assez voisine ex post de celle adopte par Besley et Gouveia (1994). la faon dont ils rmunrent les offreurs, et par leur interaction entre deux types de couverture. Ils correspondent la partie du systme amricain concernant les personnes ges de plus de 65 ans. En Europe, ils peuvent tre rapprochs du modle bismarckien, dit "d'assurances sociales", dont sont notamment drivs les systmes de couverture en France, en Allemagne, mais aussi aux Pays-Bas et en Belgique. Pour autant, les mcanismes privs ne sont pas absents dans les pays europens possdant un systme national de sant, comme le Royaume-Uni, ou les pays du Sud mditerranen (Espagne, Italie). Si des spcificits nationales perdurent, on remarque une certaine convergence pour la couverture de ce risque. Celle-ci a un caractre de plus en plus universel, mme si le financement public tend s'roder, tant en France (tableau 2) que dans d'autres pays europens. Des mcanismes privs, caractre complmentaire ou supplmentaire, peuvent aussi constituer une autre source de financement, qui reste cependant secondaire (tableau 3). En France, une clarification des rles redistributifs et assurantiels de l'assurance maladie a pu tre souhaite, associe une cohrence conomique plus forte des mcanismes de financement (Bensad et alii, 1993). Celle-ci semble dlicate transcrire dans les faits : la frontire de neutralit actuarielle est trs difficile tablir. Ceci conduirait par exemple distinguer un financement de "solidarit" d'un financement "assurantiel". Cependant, la notion d'assurance est elle mme trs complexe en matire de protection sociale (Blanchet, 1996). Faudrait-il la situer ex ante compte tenu des facteurs de risque connus ou ex post compte tenu de la consommation moyenne observe ? De plus, les systmes d'assurance maladie ont des proprits de partage temporel et intertemporel des risques assez complexes. Le profil de consommation en U sur le cycle de vie, plus leve la naissance et augmentant fortement aux ges levs, implique un lissage intertemporel de la dpense, tandis qu' un instant donn, la dpense est trs concentre dans la population. Comme aux tats-Unis, les personnes ges ou atteintes de maladies chroniques non assurables sortiraient du champ assurantiel et ncessiteraient la mise en place d'une prise en charge publique spcifique. Il semble qu'en sens inverse, on ait pu assister un renforcement du rle redistributif de l'assurance maladie dans la priode rcente. Si le systme antrieur de cotisations plafonnes pouvait avoir des effets rgressifs, le dplafonnement intervenu depuis a renforc le rle redistributif de l'assurance maladie au niveau du revenu. Une assurance maladie universelle, actuellement discute, renforcerait galement ces aspects redistributifs.

Tableau 2 : structure de financement des dpenses de sant (France) 1970 Part dans le PIBW Financement Scurit Sociale Financement priv Financement mutualiste 6,2 68,6 17,3 4,5 1980 8,1 74,2 13,3 5,1 1992 9,9 72,3 16,2 6,5

Tableau 3 : part de l'assurance prive dans les dpenses de sant de pays de la CEE Allemagne France Pays-Bas Royaume-Uni Espagne Italie Belgique Source : Lewalle (1993). 1981 9,55 3 13,4 1,8 5,2 0,4 0,8 1990 9,7 5,5 13,6 4,8 4,7 0,9 1.7

Financement public 7,8 5,9 3,6 (1) L'agrgat utilis est la Dpense nationale courante de sant. (2) En % source : Credes-Sant, juillet 1993. 190

Pourtant, l'quivalence entre redistribution et prsence d'un systme intgr public n'est pas toujours aussi claire. L'analyse empirique montre que les systmes entirement publics sont loin d' assurer une homognit et une galit de fait dans la prise en charge(3) ? l'inverse, la gestion assurantielle prive n'est pas automatiquement garante d'efficacit conomique, au moins au sens de la matrise des cots. Ainsi, elle semble impuissante dans le contexte amricain contenir les dpenses par une rgulation suffisante. Face toutes ces interrogations, on effectuera une analyse conomique de l'quilibre entre intervention publique et mcanismes privs dans ces systmes mixtes d'assurance maladie. Ceci permettra d'examiner les arguments issus de la micro-conomie thorique de l'assurance, ainsi que de la thorie de l'quit en faveur de l'intervention publique. De plus, une approche de choix publics permettra de mieux saisir la dynamique complexe des quilibres en cause. On se demandera donc si ces systmes peuvent tre des outils d'instauration d'une forme d'optimum de second rang en matire de gestion du risque maladie. Permettent-ils et quelles conditions, de concilier un degr suffisant de redistribution tout en utilisant les gains d'efficacit et de bien-tre permis par l'assurance et le march ? Peut-on associer diversit des choix, matrise des financements publics et prestation d'une couverture universelle acceptable ? En effet, l'intervention publique, si elle permet de remdier certaines des imperfections constates, reste sujette de nombreuses contingences. Par ailleurs, pour assurer son efficacit, l'action publique doit en permanence intgrer le comportement rel des acteurs qui dpend pour partie des incitations qui leur sont fournies et d'une information qui leur est spcifique. Ainsi, dans une seconde partie, ceci permettra d'introduire une rflexion gnrale sur l'efficacit des systmes d'assurance maladie, notamment au niveau de la croissance des cots, en examinant certaines des vulnrabilits spcifiques des systmes mixtes actuels. On insistera alors sur les proprits incitatives de ces systmes, sur le rle des incitations lies au systme de paiement, notamment quant l'utilisation des nouvelles technologies, et enfin sur les moyens d'assurer un certain partage de l'information.

Les arguments conomiques en faveur de l'intervention publique Ces arguments sont de plusieurs ordres. Certains se rfrent aux caractristiques intrinsques du bien et d'autres aux modes particuliers de fonctionnement de l'assurance. Des caractristiques de bien tutlaire En premier lieu, il faut situer la finalit des soins et du systme de sant, en rappelant que le produit vis, en termes d' output, est la sant, entendue tant au niveau collectif, sous la notion de sant publique, qu'au niveau individuel, en termes de bien tre et de capacit fonctionnelle. Les biens intervenant dans la production de cet output peuvent tre de trois ordres (Cutler, 1996), tout d'abord au niveau des comportements individuels eux mmes, prvention, consommation de tabac ou d'alcool, exercice, repos, qui permettent d'assurer une moindre dgradation de l'tat de sant avec le temps, ensuite au niveau des actions de sant publique (qualit de l'eau, des aliments) et enfin des soins de sant eux mmes, qui permettent d'amliorer un tat de sant donn et de compenser en partie l'effet de certaines dgradations. ces trois niveaux, l'intervention de la puissance publique vise substituer en partie ses choix ceux des individus pour permettre un accs plus ais aux soins, des infrastructures de qualit ou limiter les comportements risques. Le bien sant peut en effet prsenter des caractristiques de bien tutlaire. Ceci peut tre traduit en termes conomiques par l'existence d'externalits, qui correspondent la non quivalence des rendements sociaux et privs des investissements effectus en matire de sant. Ces externalits peuvent tre dues une mauvaise transmission de l'information par les prix. Les choix du consommateur peuvent aussi tre biaises, compte tenu d'une connaissance imparfaite des effets du tabac ou de l'alcool, ou en raison de la dgradation de son tat de sant et de sa difficult choisir les soins et le niveau de couverture adapts. Le recours aux soins peut tre trop tardif, entranant des dommages irrversibles. Enfin, dans certains cas, des risques pidmiques peuvent se prsenter, l'tat de sant d'un individu pouvant rejaillir sur celui de l'ensemble de la collectivit, par exemple en cas de non vaccination. Il n'y a donc pas forcment concidence entre les choix d'une collectivit potentiellement informe et ceux d'un individu pris isolment. L'intervention publique peut alors agir pour rapprocher le

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comportement de demande individuel de ce qui serait peru comme tant plus appropri au niveau collectif. Elle peut agir directement par l'obligation, dans certains cas de vaccinations obligatoires ou utiliser l'instrument conomique des taxes et subventions, pour internaliser les externalits. Dans ce cas, la modification du prix des biens doit servir orienter les comportements de demande, pour diminuer le recours des substances pathognes, comme le tabac, ou augmenter la prvention en remboursant certains actes prventifs. cet gard, les discussions au sein de la littrature conomique empirique portent plus sur le niveau optimal de ces taxes, ou sur les modalits d'intervention que sur le principe lui mme (Cutler, 1996). Ces arguments permettent de justifier un certain type d'intervention publique en matire de sant mais ne suffisent pas expliquer l'instauration de mcanismes publics de couverture du risque. Les imperfections de march, hasard moral et slection adverse Compte tenu de la prsence d'incertitude, notamment sur l'tat de sant futur, des mcanismes de couverture doivent tre mis en place pour assurer la gestion de ce risque. Cependant, le bon fonctionnement d'un march de l'assurance suppose de remplir des conditions conomiques qui ne sont peut tre pas valides en matire de sant. Comme les autres assurances sociales (Pestieau, 1994), l'assurance maladie est caractrise par des asymtries d'information, avec une appropriation au niveau des agents qui n'est pas disponible au niveau collectif. Ceci peut rendre le march imparfait, travers des phnomnes de "hasard moral" et d'"antislection des risques". Le hasard moral Le hasard moral(4) implique une modification du comportement des assurs, tant ex post qu'ex ante, qui accrot la dpense soit par un moindre recours la prvention soit par une dpense plus forte en cas de recours (la responsabilit des prestataires de soins tant aussi en cause). La discussion originale de Arrow (1963) et Pauly (1968), ainsi que Ehrlich et Becker (1972) a permis d'en situer la modlisation thorique. Le hasard moral se pose partir du moment o l'assureur ne peut connatre la porte exacte du dommage et les conditions de rparation de celui-ci. Le cas du hasard moral ex ante, qui correspondrait un recours moindre la prvention une fois le risque couvert, semble discutable en matire de sant, tant au niveau thorique (Ehrlich et Becker, 1972) qu'empirique. En effet, des tudes montrent que la prsence de l'assurance tend plutt favoriser le comportement de prvention(5). Le cas standard du hasard moral ex post correspond une 192

aggravation de la dpense pour le risque couvert. Ce problme est habituel pour l'assurance en information asymtrique. Son incidence est plus difficile quantifier en matire de sant mme si ses effets apparaissent manifestes. En effet, l'accroissement de la consommation dpend de la sensibilit de la demande au prix du bien pay. Pour valuer la perte conomique induite par la prsence de l'assurance, il faut donc mesurer les lasticits prix de la demande. L'essentiel des tudes disponibles est d'origine amricaine(6). Les travaux initis dans la dcennie 1970 ont fait l'objet de nombreuses controverses. Un panorama des tudes dress par Phelps, Newhouse et Marquis (1980) montrait la trs grande htrognit des lasticits rencontres. Il semblait aprs correction que les lasticits taient certes non nulles, mais diffrentes pour les divers soins hospitaliers et ambulatoires, celles ci tant naturellement plus fortes pour les soins ambulatoires qu'hospitaliers. Les rsultats corrigs ont galement montr que les lasticits mesures taient plus faibles que celles estimes sans correction. Les rsultats de l'exprience du Health Insurance Experiment de la Rand Corporation aux tats-Unis ont stabilis ce dbat en confirmant pour l'essentiel des lasticits non nulles et qui sont voisines de -0,1 -0,2 (Manning et alii, 1987, Newhouse et alii, 1993). Au del de ces effets de demande, la littrature conomique rcente (Newhouse, 1996) met l'accent sur le risque moral existant au niveau du producteur. En supposant que ce dernier a une certaine influence sur la quantit de soins qui peut tre consomme et ses modalits, il existe une lasticit non nulle de l'offre de soins par rapport aux taux de remboursement. Un remboursement plus gnreux par rapport aux cots ou aux conditions d'exercice favorisera l'utilisation de certains soins particuliers. Selon des estimations ralises par exemple sur la gnrosit du remboursement des soins hospitaliers aux tats-Unis, on trouverait une lasticit implicite de la dpense de 0,2 au niveau de l'offre (McClellan, 1996b). Les difficults lies au hasard moral, que ce dernier se situe au niveau de l'offre ou au niveau de la demande, existent tant pour les systmes publics que privs d'assurance. La seule faon de diminuer la perte engendre, est de faire supporter par l'agent une partie des cots associs. Ceci suppose l'introduction de mcanismes incitatifs au niveau de la demande, par exemple des tickets modrateurs, ou au niveau de l'offre, par l'introduction d'un remboursement prospectif, ventuellement infrieur aux cots constats (Ellis, McGuire, 1993). Dans l'un ou l'autre cas, ceci revient confronter le patient ou l'offreur de soins une partie du risque encouru. La rduction du taux de couverture des risques oblige le patient un partage des cots (Feldstein, 1973 ; Pauly, 1986). L'introduction de mcanismes visant exposer les offreurs aux cots

potentiels est plus rcente et suppose des modes de rmunration de type prospectif, par exemple globalement par pathologie. L'inconvnient des mcanismes traditionnels qui permettent de limiter les effets du hasard moral, est qu'ils diminuent directement le niveau de partage du risque et se traduisent par une assurance moindre. Or une des fonctions de l' assurance est tout de mme de protger contre le risque et elle procure des gains de bien tre ce titre. Le niveau optimal de ticket modrateur doit alors rsulter d'un arbitrage entre gains de bien tre et pertes dues une consommation mdicale excessive. En outre, les schmas optimaux de rgulation de la demande prvoient toujours un plafonnement des dpenses mises la charge de l'assur ("option de Stop Loss") (Newhouse, 1993). En France, l'existence de la prise en charge 100 % est l aussi due ce souci de limiter l'impact des tickets modrateurs dans certains cas. Il existe aussi des alternatives la seule diminution du taux de couverture pour limiter les effets du hasard moral, notamment par des gains d'information. Par exemple, Shavell (1979) montre qu'il faut envisager que l'assureur puisse avoir accs une partie de l'information, mme coteuse. Ceci permet d'amliorer le taux de couverture souhaitable dans l'optimum de second rang envisag en procurant un meilleur contrle de la dpense. Un contrat optimal en information symtrique serait un contrat avec couverture complte o l'assureur fixerait les termes de la police d'assurance et choisirait les soins. Ceci peut galement tre ralis par des changements organisationnels avec un recours des formes verticalement intgres, o l'assureur intervient de faon plus directe dans la relation mdecin patient (cf. infra). L' anti-slection des risques Les phnomnes d'anti-slection peuvent potentiellement se produire quand l'assurance est facultative et quand l'assur value ses risques individuels plus correctement que l'assureur. L'asymtrie d'information concernant la qualit du risque va produire une "slection rebours". En effet, seuls les individus au risque le plus lev vont chercher se prmunir en contractant une assurance. Les individus considrant que leur risque est faible vont juger le montant des primes demandes excessif et ne vont pas s'assurer. La population assure ayant en moyenne un risque plus grand, le cot lev des primes va entraner une fuite des individus au risque relatif le moins lev. Ds lors, comme les risques les plus levs recherchent la couverture la plus complte, l'quilibre de march est potentiellement dstabilis. Ceci peut conduire des phnomnes d'crmage, et un quilibre qui peut ne pas se raliser en l'absence d'intervention. Les modles de Rothschild et Stiglitz (1976) ont permis d'intgrer ceci au niveau thorique.

De faon plus gnrale, l' anti-slection peut se produire mme quand l'assurance est obligatoire, partir du moment o des choix diffrencis sont offerts l'assur. Ds lors des stratgies de slection et d'crmage peuvent se mettre en place (Marquis 1992). Dans le modle de type Rothschild et Stiglitz, une solution consiste offrir des contrats diversifis, avec possibilit de franchise pour des primes plus faibles. De ce fait, les individus risque plus faible et en meilleure sant opteront plutt pour ces contrats primes faibles assorties de fortes franchises, tandis que les mauvais risques chercheront une assurance plus complte. L'quilibre devrait tre atteint si les deux catgories d'individus retiennent spontanment le type de contrat adapt en termes de niveau de risque. Classiquement, l' anti-slection produit alors des pertes de bien tre pour les bons risques qui ne peuvent trouver dans ce cadre d'assurance complte un prix intressant. Pourtant, une rflexion approfondie sur la pertinence du modle de Rotschild et Stiglitz dans le cas de la sant (Newhouse, 1996), note qu'en pratique ce sont plutt les mauvais risques qui souffrent de pertes de bien tre et qui ne peuvent tre convenablement assurs. Newhouse remarque galement que l' anti-slection n'est souvent pas tant le fait des assurs eux mmes que des assureurs, qui cherchent obtenir le portefeuille de risques de meilleure qualit possible. Diverses stratgies sont mises en uvre cet effet, contrat avec de grandes entreprises, localisation d'offreurs agrs dans des zones privilgies, choix des spcialits bien rembourses (pdiatrie, plutt que grontologie ou oncologie et traitement des cancers). Finalement, soit des primes trs leves seront demandes aux moins bons risques, soit ils ne pourront pas s'assurer. Ces comportements peuvent dboucher sur l'exclusion de la couverture des individus les plus fragiles, ou en plus mauvaise sant. Selon Newhouse (1996), mme dans un contexte concurrentiel comme aux tats-Unis, il existe l' anti-slection, si elle mutualisation du notables, cependant une certaine produit des effets risque et n'empche pas une certaine redistribution. Pour expliquer ceci, il reprend notamment le modle de Rotschild et Stiglitz, en introduisant des cots de slection, et de contractualisation. Ceux-ci peuvent expliquer la prsence d'un degr limit de mutualisation, mme en univers concurrentiel, ainsi que le fait que ce sont plutt les mauvais risques qui en fait supportent les consquences de l' anti-slection, avec des conclusions sensiblement diffrentes du modle initial et plus cohrentes avec l'observation empirique de marchs concurrentiels de l'assurance. 193

De tels phnomnes peuvent tre mis en vidence travers les volutions des marchs de l'assurance maladie aux tats-Unis. Ceux-ci ont vu la dstabilisation progressive des polices offertes initialement par les organismes non lucratifs de type Blue Cross-Blue Shield, pratiquant une tarification non ajuste au risque (Community Rating), face des assureurs pratiquant une stratgie d'crmage, associe une tarification dpendant du risque (Experience Rating). La tarification indiffrencie pratique prcdemment n'a pu rsister la pression de la concurrence. Ainsi, l' anti-slection peut aussi entraner des formes d'quilibre particulires, qui ne permettraient pas une mutualisation suffisante du risque entre bien portants et malades. Ensuite, en thorie, la capacit de l'assureur accder l'information devrait permettre d'tablir une tarification adapte et d'viter l' anti-slection. En matire de sant, compte tenu du caractre extrmement concentr de la dpense, quand le risque est connu de l'assureur et devient certain, il n'est plus assurable. Le niveau de mutualisation obtenu est alors trs faible. Or, si les caractristiques individuelles exognes ne permettent de prvoir qu'environ 20 25 % de la variance des cots, (van de Ven, 1992 ; Newhouse, 1996), les dpenses de sant passes et l'utilisation antrieure des soins constituent souvent un assez bon prdicteur des dpenses futures. Ds lors, l'assurance classique, avec des contrats renouvelables chaque anne, ne peut plus assurer contre la survenue d'un mauvais tat de sant. Il n'existe pas d'assurance contre le fait de devenir un mauvais risque. Ces lments font partie des imperfections des contrats d'assurance, qui sont des contrats imparfaits, dans un cadre dynamique. Le march apparat relativement peu adapt pour prendre en charge les phnomnes de mutualisation intertemporelle du risque qui sont trs importants ici. Un examen attentif des dfaillances du march dans l'assurance de petits groupes met en vidence ce type d'effets (Cutler, 1994). Certains auteurs pensent qu'une modification des contrats peut permettre de remdier ces imperfections, en gnrant une assurance cohrente dans le temps (Cochrane, 1995), avec versement d'un paiement forfaitaire en cas de diagnostic d'une maladie chronique. D'autres proposent des comptes d'pargne individuels, qui permettraient un individu d' accumuler des rserves pour ses dpenses futures. Nanmoins, de tels schmas sont assez complexes, mettent en jeu des difficults et arbitrages intergnrationnels similaires ceux poss par l'pargne retraite par capitalisation. De plus, mme au niveau intragnrationnel, les phnomnes de persistance temporelle de la dpense et de chronicit des maladies, montrent qu'il leur serait difficile d' apporter un niveau de mutualisation du risque suffisant. 194

Si les imperfections de l'assurance apparaissent avres, il reste souvent difficile de dterminer exactement leur impact potentiel ou rel sur l'organisation du systme de soins (Poterba, 1994). elles seules, elles ne suffisent pas expliquer le degr d'intervention publique effectivement constat en matire de sant. Ainsi, les phnomnes de slection adverse se traduisent pour l'essentiel par des situations d'insuffisante mutualisation du risque. Cette insuffisance peut tre apprcie deux niveaux : par rapport au niveau optimum de transferts entre classes de risques dans le cadre de l'optimum de second rang, mais aussi par rapport un niveau de redistribution exogne dpendant des critres d'quit retenus. La mutualisation des risques est alors situe dans une perspective de redistribution, particulirement importante en matire de sant. Les principes d'quit Comme pour d'autres biens spcifiques, on constate l'existence d'une demande d'galit en matire d'accs aux soins, qui dans ses formes extrmes pourrait s'opposer une distribution de march (Tobin, 1970). Ces critres thiques conduisent refuser des procdures allocatives o un niveau minimum ne serait pas assur. Cette demande galitariste initiale peut cependant prendre des formes diverses, de la plus nette la plus attnue. De faon schmatique, au niveau des thories de la justice, trois cadres s'offrent pour dfinir ces principes allocatifs : - le premier est de type galitariste, avec un bien collectif distribu galement entre tous. Dans l'approche galitariste, il est ventuellement possible de donner des quantits ingales de soins, pour corriger l'ingalit des dotations de dpart ; - le second est plutt libral et considre comme juste ce qui correspond l'change tout en respectant entirement les prfrences individuelles. Le courant libral favorise l'application pure de mcanismes de march, en refusant une redistribution a priori, tout en offrant la possibilit de formes d'altruismes pour compenser l'impact direct du march ; - le dernier est inspir des principes de la thorie de la justice de Rawls (1987) et stipule que la situation des plus dfavoriss doit tre amliore au maximum. L'approche rawlsienne tend prendre en compte l'ingalit dans un cadre compatible avec l'exigence d'quit, sachant qu'une galit plus grande peut tre parfois coteuse en termes conomiques. Elle repose sur le principe du "Maximin" o l'on maximise le bien tre des dfavoriss tout en tenant compte des possibilits collectives de redistribution. Il est utile de noter que chacune de ces approches peut tre place sur un plan conomique, en correspondant des comportements de maximisation d'utilit. Le modle d'galitarisme correspondrait une ide d'gal sacrifice, la perte

montaire ou d'utilit de chacun devant tre minimise dans le cadre du partage du financement collectif (Peyton Young, 1990). Il suppose l'utilisation de critres d'utilit verticale, qui ont nanmoins l'inconvnient de reposer sur des comparaisons d'utilit interpersonnelles. La deuxime approche se situe dans l'optique du premier thorme de l'conomie du bien tre, de dcentralisation d'un quilibre de march par les prix, en minimisant autant que possible son corollaire, en termes de distribution des dotations individuelles. Situ dans les travaux de Hayek par exemple, il limite la redistribution une forme de compensation ex post de certaines insuffisances de l'change marchand. La dernire approche est une faon spcifique de situer la perception des critres d'quit dans un cadre utilitariste, en mettant l'hypothse que l'utilit de certains membres de la socit doit tre prise en compte avant tout. Une discussion plus pousse des critres d'quit dpasse le cadre dvolu ici. Elle devrait aussi notamment intgrer les diverses faons de rpartir au niveau collectif la charge impute de certains cots fixes, qui est un problme classique d'conomie publique (pour un approfondissement Peyton Young, 1994 ; Fleurbaey, 1994). Il serait possible mais malais de relier ces principes des familles de systmes de sant existant en pratique. De faon gnrale, et notamment dans le contexte franais, on constate l'importance de la demande galitariste en matire de sant, notamment dans un gal accs aux soins et dans un principe de traitement identique besoin gal. Pour autant, tout ceci ne simplifie pas forcment les choix implicites dont aucun systme de sant ne peut faire l'conomie, la ressource totale n'tant pas infinie. Les procdures allocatives que cette contrainte rend ncessaires peuvent s'oprer conomiquement par les prix, ou par un rationnement direct de l'offre dans un cadre centralis. La discussion des principes allocatifs est un peu ardue et elle sort du cadre conomique strict(7). En pratique, divers mcanismes sociaux permettent d'assurer un niveau de redistribution convenable pour permettre l'accs au bien (Lindsay, 1969). Ceci peut se traduire selon les cas par des coupons d'accs, une couverture publique du bien, voire une prestation publique gratuite dans certains cas, ou une subvention financire directe des moins aiss. Le choix entre les divers instruments dpend des prfrences mdianes et de la lourdeur relative des systmes et ne peut tre conduit a priori.

De faon thorique nanmoins, la redistribution fiscale directe opre par l'impt peut tre compare la redistribution par une couverture socialise, par exemple par une assurance sociale finance par un prlvement sur les revenus (Rochet, 1989). Avec un financement souvent proportionnel aux revenus, cette dernire opre une double redistribution tant entre classes de revenus qu'entre bien portants et malades. Cette redistribution croise peut tre dfendue en raison des distorsions fiscales moindres d'un prlvement maladie qui peut tre mieux accept en raison de ses contreparties directes, et du lien cotisation/prestation. Il s'agit l surtout d'un argument empirique. Au niveau thorique, Rochet (1989) donne aussi un argument de l'efficacit suprieure d'un systme d'assurance maladie publique comme instrument de redistribution par rapport au systme fiscal. En effet, un systme de taxation du revenu ne peut tenir compte de l'ingalit des dotations initiales d'tat de sant. En revanche, la redistribution d'une couverture maladie socialise permet des transferts doubles dpendant du revenu et de l'tat de sant. Ce rsultat ne serait pas vrai si la taxation du revenu pouvait tre conditionne par la probabilit de maladie. Parmi les imperfections de march mentionnes, le hasard moral est commun l'ensemble des systmes publics et privs.^ Les systmes privs et; publics savent galement rsister au hasard moral en mettant en place des mcanismes incitatifs appropris, tant au niveau de l'offre que de la demande (cf. infra). En revanche, la slection adverse pose surtout problme dans le cas du march, l'quilibre tant compromis par l'impossibilit de transferts entre classes de risques, alors mme qu'ils sont ncessaires 'optimalit de second rang. L'intervention publique peut alors rtablir cette dernire en attnuant les effets de la slection adverse (Pannequin, 1992). De plus, les principes d'quit plaident pour le maintien d'un certain degr de redistribution. L'ensemble de ces arguments plaide donc pour un certain degr d'intervention publique. Cependant, l'ventail des possibilits d'intervention demeure assez large. Dans certains cas l'intervention publique pourrait se limiter rguler un march, en fournissant quelques dispositifs redistributifs complmentaires, comme aux tats-Unis. Dans d'autres cas, l'intervention publique peut aboutir une prise en charge presque complte du systme de sant comme au Royaume-Uni. L'intervention publique peut donc prendre des formes varies. Tout ceci donne naissance des systmes de couverture mixtes qui mritent d'tre examins en tant que tels.

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Les varits d'quilibre dans les systmes mixtes d'assurance maladie L'introduction d'une couverture publique En fait trs souvent l'intervention va au del de la simple rgulation du march avec mcanismes publics subsidiaires. Au niveau des pays industrialiss, les tats-Unis sont parmi les seuls se limiter ce type d'intervention, avec peut tre la Suisse. Celui-ci peut tre similaire celui observ par exemple pour l'assurance automobile en France, avec la protection des jeunes conducteurs (plafonds de primes, obligation de proposer une assurance). Cependant, en matire de sant, compte tenu des externalits prsentes, il semble douteux qu'une telle rgulation puisse suffire. L'intervention publique doit alors tre plus significative (Arnott, Greenwald et Stiglitz, 1993) Compte tenu de ces difficults, il peut sembler simple et efficace de mettre en place une couverture publique. Celle ci supprime les cots de commercialisation et d'information ds la concurrence et permet de tirer parti des conomies d'chelle dans la production du service d'assurance. La gestion publique et socialise de la couverture n'implique cependant pas forcment un monopole d'un seul organisme d'assurance. Ceci ne signifie pas non plus que la couverture offerte doive tre complte, ni qu'elle doive se traduire galement par une production publique directe du bien. Les systmes de sant mixtes associent en effet procdures de march et intervention publique, voire production publique de soins(8) (Gouveia, Besley, 1994). En cartant les questions d'intervention publique en matire de production de soins, le problme pos est donc bien celui de la socialisation ventuelle de la couverture et du niveau de couverture collective choisi. Le choix du niveau de couverture publique, une approche de choix publics Ceci peut tre clair par une approche en termes de choix publics. La modlisation des prfrences individuelles peut ici permettre d'expliquer le recours un certain degr de couverture collective. Deux approches diffrentes mais aboutissant qualitativement aux mmes conclusions permettent ce type de dmarche (Usher, 1977 ; Weitzman, 1977)(9). La premire (Usher, 1977) permet de montrer que socialisation est plus probable quand l'ingalit des revenus au dpart est forte, et la diversit des prfrences faible pour le bien donn. Dans un cadre simple faisant intervenir diversit des choix et ingalit de revenus, un bien public est servi en quantits gales et financ par un prlvement collectif. Le reste de la consommation peut tre affect au bien priv. Le niveau de consommation du bien public correspond au degr de socialisation 196

choisi. On aboutit alors un arbitrage modlisant les choix de l'lecteur mdian. Celui ci dpend de deux termes : le premier a trait la distribution des revenus et signifie que l'individu votera pour la socialisation si son revenu est infrieur au revenu moyen. Le second concerne le facteur de gots et correspond un rapport entre le taux collectif et le taux de prfrence individuelle. Ce facteur est toujours infrieur ou gal 1 et reprsente la distorsion implique par une consommation gale de bien public. La socialisation est donc plus probable quand l'ingalit des revenus au dpart est forte et la diversit des prfrences faible. Elle sera rejete avec une distribution des revenus relativement gale pour mieux respecter la diversit des gots de chacun, ce respect procurant des gains de bien-tre. Cette approche permet de comprendre le choix de la socialisation pour certains biens par rapport au march. Celui ci permet d'allouer un bien selon les gots individuels, mais pas d'tre sr que ceux qui en ont le plus besoin soient mieux traits. Le fait que la mdecine serait socialise correspondrait alors une certaine uniformit des prfrences collectives pour ce bien tolrant difficilement que les ingalits de revenus puissent se traduire par un accs trop diversifi au bien. En revanche, pour des biens mdicaux moins coteux, et dans une socit relativement quitable, le recours des mcanismes concurrentiels peut tre prfr pour fournir le bien selon des critres respectant les choix de chacun, puisque ici il s'agit plus d'un choix personnel. De faon annexe, cette approche permet de comprendre le faible degr de socialisation de la couverture aux tats-Unis, et l'chec des tentatives dans ce pays pour implanter une assurance publique gnralise. En effet, c'est l'htrognit des prfrences qui semble avoir rendu une telle approche impossible dans ce pays (Fuchs, 1996). Si cette approche justifie un certain degr de socialisation, elle n'exige pas pour autant qu'elle soit complte. Ceci amne donc considrer des formes plus complexes. L'quilibre couverture de base/complmentaire dans les systmes mixtes En pratique, des systmes caractre mixte et alternatif, avec couvertures publiques et prives existent dans la plupart des pays europens. Dans le modle prcdent d'Usher, aucun supplment priv n'tait envisag. Certains arguments montrent que la combinaison d'un niveau d'une couverture publique universelle et d'une assurance prive complmentaire de march permet d'aboutir une certaine optimalit de second rang face au problme d' anti-slection (Pannequin, 1992). Compte tenu de ces aspects thoriques et pratiques, ceci conduit prolonger l'approche prcdente en termes de choix publics(10). Par exemple Wilson et Katz (1983) considrent une subvention fixe et prdtermine pour l'achat d'une quantit donne de bien. Si la demande

compense pour le bien dont le prix est diminu par la subvention est trs lastique, ceci induit spontanment une perte de bien tre due au surcrot de consommation occasionn par la socialisation. Dans ce cadre, un argument moins trivial permet de comprendre l'extension de la couverture de base : le support en termes de vote pour un niveau de socialisation supplmentaire dpend d'une part de l'lasticit revenu de la demande et d'autre part de la progressivit du prlvement associ. Si la demande crot fortement avec le revenu, une baisse de prix apparente peut induire un surcrot de consommation trs important pour les individus les plus aiss, faisant plus que compenser le surcrot de prlvement. Ceci expliquerait selon les auteurs de ce modle le soutien de la socialisation par les individus aiss. Dans le mme esprit, une variante est envisage par Pauly (1992), avec une quantit de bien fournie au niveau public de faon uniforme, et indpendante de la quantit totale de bien achete par l'individu. L'alternative systme mixte/systme socialis correspond alors un critre de service minimum, qui pourrait correspondre une notion de service universel pour l'assurance maladie. Ensuite, le bien mdical tant un bien normal, pour aboutir une certaine uniformit d'usage, il faut introduire une couverture diffrencie selon le revenu, avec un ticket modrateur progressif dans l'assurance publique(11). La stabilit politique d'un tel schma peut tre discute comme prcdement. Comme le montre Pauly, la possibilit ventuelle d'un niveau de consommation personnelle suprieure au niveau collectif choisi, qui est ouverte ici, permet ipsofacto d'largir l'acceptabilit sociale d'un tel dispositif par rapport la socialisation pure. La probabilit de socialisation* est plus forte, avec une quantit socialise plus faible, les individus prfrant un niveau plus lev de consommation l'assurant par eux-mmes. Un mcanisme mixte pourra tre prfr, avec couverture socialise de base et couverture complmentaire. Selon (Wilson et Katz, 1983), si la couverture publique permet d'acheter une quantit donne et fixe de biens de faon gratuite, on a ici un argument moins trivial. Dans une procdure de choix collectif, le niveau de socialisation offert dans un systme mixte sera d'autant mieux accept, et conduira un niveau de couverture collective d'autant plus important que les individus aiss y trouveront galement intrt. Si la demande crot fortement avec le revenu, une baisse de prix apparent peut induire un surcrot de consommation trs important pour ces individus, faisant plus que compenser le surcrot de prlvement. Ainsi, l'interaction entre couverture de base et couverture complmentaire peut renforcer ici l'intrt de la couverture de base.

La gestion des incitations et des arbitrages dans les systmes mixtes Cette interaction peut aussi engendrer des distorsions spcifiques. En effet, elle peut avoir un effet sur des dispositifs mis en place pour mieux contrler les effets de hasard moral au niveau de la demande, notamment les tickets modrateurs du systme public de base. Les systmes mixtes peuvent prsenter ici des fragilits spcifiques. La question centrale est celle de l'arbitrage entre partage du risque et incitations. Au niveau thorique, il est possible de montrer, qu'en prsence d'asymtries d'information, une couverture avec franchise est prfrable une couverture sans franchise, et qu'une couverture contingente la nature du risque ralis est prfrable aux prcdentes (Zeckhauser, 1970). En matire de sant, il est impossible d'tablir une couverture entirement contingent dpendant de la nature de la pathologie ralise en raison du cot et de la complexit de l'information ncessaire. On aboutit alors des formes de compromis trs proches de celles observes pour le degr de prise en charge de la couverture de base, plus lev pour les soins hospitaliers qu'ambulatoires pour schmatiser. Cependant, dans les systmes mixtes, la quantit totale d'assurance procure dpend aussi de la couverture individuelle. cet gard, il faut distinguer les cas o cette couverture additionnelle intervient de faon complmentaire et les cas o elle intervient au premier franc : - quand elle intervient de faon complmentaire, elle rembourse souvent les tickets modrateurs de l'assurance publique de base, comme en France, ou comme pour l'assurance Medigap(12) aux tats-Unis. Ce cas correspond alors un problme classique de double assurance. L'assurance complmentaire occasionne des effets externes ngatifs potentiels sur la couverture de base : son cot marginal pour l'assur n'est pas quivalent la dpense totale supplmentaire engendre pour le systme de base (Cartwright et alii, 1992). Dans un cadre de concurrence par la qualit, cette externalit ne pouvant tre prise en compte, l'quilibre de march pousse vers une couverture maximale et l'achat d'assurance complmentaire peut tre excessif. En revanche, le fait que l'assurance complmentaire soit sous tarife a tendance attnuer les problmes de slection adverse qui pourraient sinon se poser. Pour compenser cet effet ngatif, l'analyse conomique suggre classiquement une taxation correspondante permettant d'internaliser l'externalit, ou ventuellement et de faon subsidiaire un contrle de l'information. Si l'assureur complmentaire peut arriver un contrle plus troit de la dpense de ses assurs que ne le peut le systme public, en tant plus proche d'eux, en favorisant la prvention, alors cette amlioration de la quantit d'information peut limiter les pertes dues au hasard moral ;

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- quand elle intervient soit de faon supplmentaire disjointe, soit au premier franc, de telles distorsions ne sont pas observes. Ceci peut tre le cas dans un systme supplmentaire, o la couverture individuelle couvre des biens distincts non pris en charge par la couverture publique. Ceci peut tre aussi le cas avec une solution simple en thorie mais difficile mettre en uvre, qui consiste faire intervenir l'assurance complmentaire de faon intgre ds la premire dpense(13). Ceci suppose une architecture plus complexe qui ne sera pas discute ici avec une rorganisation plus gnrale de l'ensemble des moyens de financement qui consiste confier l'assureur complmentaire l'ensemble de la gestion de la dpense en le responsabilisant, et en lui rtrocdant un forfait pralable vers par la couverture de base. Ceci tait au dpart le principe de la rforme Dekker aux Pays-Bas (van de Ven, 1991). Nanmoins, la mise en pratique se heurte de nombreuses difficults, notamment celle de l'crmage. Par ailleurs, l'arbitrage entre assurance publique et assurance prive complmentaire spcifique l'entreprise peut tre discut (Summers, 1989). Ceci concerne les effets de systmes de prestations additionnelles lies l'emploi. Des systmes de bnfices complmentaires contributifs permettent de se librer d'un niveau de bien public sant sous optimal. Ils peuvent en revanche avoir des consquences sur le march du travail, deux niveaux. D'abord, ils n'ont pas de caractre universel et peuvent freiner la mobilit, en pigeant les travailleurs dans l'entreprise(14). Ce problme semble surtout important pour les tats-Unis. Ensuite, ils peuvent tre compenss de diverses faons par le systme salarial. En thorie, ils sont intgrs dans l'quilibre offre demande qui conduit la dtermination du salaire. Ils peuvent alors se traduire par un salaire net plus faible. Nanmoins, dans un cadre franais, ce niveau, leur effet est similaire celui des cotisations sociales de l'assurance publique de base. Il semble surtout que ce soit l'extrmit infrieure de la distribution des revenus salariaux que ceci puisse se traduire par un renchrissement excessif de l'offre de travail prjudiciable 1' employ abilit des travailleurs les moins qualifis. L'organisation de l'assurance maladie doit rester attentive ces effets, en assurant surtout la transposabilit des bnfices et un niveau d'assurance suffisant pour le rgime de base.

L'assurance maladie et la matrise des cots Si les enjeux poss par la slection adverse, la structure des prfrences individuelles et les principes redistributifs sont prpondrants dans l'quilibre entre les diverses formes de couverture, au niveau macro-conomique ce sont surtout les enjeux lis l'volution rapide des dpenses de sant qui focalisent le dbat. Apparemment ce niveau, les difficults concernent tous les pays et tous les systmes d'assurance publics ou privs. Ils ont trait aux moyens de contrler les effets de hasard moral observs, non seulement au niveau de la demande, qui a concentr l'attention surtout au dbut, mais aussi et surtout de l'offre. Cet lment est prpondrant dans les dbats publics tant en France qu'aux tats-Unis. En France, l'attention a t porte sur la distinction tablie entre la notion de "matrise comptable" des dpenses de sant et celle de "matrise mdicalise", cense illustrer l'antagonisme entre un pur butoir budgtaire et une approche attentive la qualit et la quantit de service mdical rendu. De tels dbats apparaissent un peu formels. En tout tat de cause, il convient en effet de concilier l'efficacit mdicale et la contrainte conomique de la dpense, pour ne favoriser que les soins ayant une relle efficacit (Henke, 1992). Cependant, en regard de cet objectif macro-conomique gnral, les solutions au niveau micro-conomique apparaissent relativement complexes. Il apparat d'abord utile de cerner le rle de l'assurance dans la croissance des cots. Les facteurs de croissance identities Pour certains, ce serait l'absence de rgulation par les prix qui entranerait l'explosion des dpenses de sant. (Encore faut-il bien identifier les vrais prix, perus et ressentis par les agents de part et d'autre !). De telles analyses reportent la responsabilit de l'explosion des cots sur la gnralisation de l'assurance maladie et son niveau(15). Il faut donc examiner dans quelle mesure une telle hypothse peut tre justifie. En fait, il semble qu'exprime directement en tant que telle, elle ne rsiste pas une analyse quantitative des taux de croissance observs. En effet, il faut rechercher des facteurs autres que celui d'un accroissement de la demande sous l'effet de l'abaissement du prix peru par le consommateur pour comprendre la croissance des cots. Newhouse (1992a) montre que les explications prcdentes fondes uniquement sur le hasard moral, labores en partie par Feldstein dans la dcennie 1 970, ne sont plus possibles partir d'lasticits recalibres et sur les donnes rcentes(16). Parmi les autres facteurs

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tudis, le vieillissement est communment avanc. Pour Newhouse, l'instar de rsultats similaires obtenus sur donnes franaises (Hourriez, 1993), ce facteur dmographique n'a en fait qu'une incidence mineure et ne peut expliquer les divergences tendancielles entre les pays. Le choix du systme de financement peut intervenir comme variable institutionnelle pour expliquer les carts de niveau entre pays (Gerdtham et alii, 1992). Le facteur dcisif est ailleurs et li la dynamique structurelle de la dpense en fonction du revenu. Les dpenses de sant apparaissent comme lies dans leur volution de long terme avec le revenu. Le problme est alors de discuter le facteur dterminant l'lasticit revenu long terme. Celle-ci serait en apparence suprieure 1 dans les tudes macro-conomiques, ce qui dfinirait la sant comme un bien suprieur. En corrigeant certains biais temporels, on trouverait bien une lasticit de long terme suprieure 1, mais plus faible que les prcdentes, de l'ordre de 1,25, avec une lasticit de court terme d'environ 0,6. Au niveau de cette dynamique, des explications traditionnelles de type modle de croissance dsquilibre la Baumol peuvent tre avances. Selon ces analyses, la sant constitue un service dont les cots augmentent, les gains de productivit raliss dans sa production demeurant limits, ce qui entrane une hausse de son prix relatif. Comme l'effet-prix ne joue que de faon limite ; la part du revenu consacr la sant augmente. Pourtant, dans certains pays, les dpenses ne semblent pas s'accrotre aussi rapidement que dans d'autres. Mme si Baumol a ritr son argumentaire rcemment (1993), la porte de ce type d'explication reste relative. En effet, pour la sant, la difficult mesurer la productivit relle du facteur(17), les rsultats trs divergeants par rapport ceux d'autres activits comme l'ducation, concernes par le modle de Baumol, suscitent des doutes. Au total, l'ensemble des estimations de Newhouse aboutit pouvoir expliquer par des facteurs techniques identifiables environ 50 % de la croissance des dpenses de sant. Ces calculs ont t repris par Cutler (1996) de faon un peu plus approfondie, notamment en quantifiant les effets prix, et prix relatifs, mais sans changer la nature gnrale du rsultat obtenu. Ds lors, tant pour Newhouse que pour Cutler, ce sont les explications lies au rle du progrs technologique qui jouent un rle central dans l'volution de la dpense. Progrs technologique et interactions entre assurance et offre de soins Selon Newhouse (1992a), ce facteur peut expliquer les 50 % de la croissance non expliqus par ailleurs, en rintroduisant l'assurance, mais de faon plus dtourne que ce qui avait t envisag au dpart avec la solvabilisation de la demande. L'ide que le

progrs technologique accroisse ncessairement la dpense n'est pas vidente. Les vaccins ou certains mdicaments peuvent fortement diminuer les cots. En revanche, les possibilits offertes par l'utilisation de techniques nouvelles peuvent clairement soit majorer les cots, soit procurer une possibilit de traitement l o auparavant elle n'existait pas. Il semble cependant qu'en matire de sant, le second effet soit dominant (Weisbrod, 1991). Quels sont donc les choix implicites l'uvre ici, avec quelles incitations donnes aux producteurs de Recherche-Dveloppement (RD) ? Ces choix auraient toujours privilgi le gain d'une qualit supplmentaire, quelqu'en soit le cot. C'est alors que l'assurance peut intervenir, travers son lien avec les choix technologiques. Le trend de progrs technologique acclr caractrisant l'activit mdicale serait d l'interaction spcifique dans ce domaine entre systmes d'assurance et acteurs produisant les technologies. L'assurance biaiserait la dcision mdicale en retenant plus frquemment des solutions de traitement plus coteuses, notamment en raison de systmes de paiement gnreux fonds sur des cots constats ex post et sur un remboursement l'acte. Une premire modlisation due Gooderis (1984) formalise cette interaction en s'inspirant des modles prdisant un investissement excessif en matire de recherche dans une course aux brevets avec libre entre. Pour la sant, l'assurance distordrait les rendements sociaux et privs, en conduisant un niveau d'investissement non optimal en recherche, en raison des asymtries d'information. Ce seraient les modes de remboursement choisis, fonds sur la base des cots constats a posteriori qui seraient en cause ici. Si un critre pur de propension individuelle payer semble conduire restreindre trop la dpense, l'assurance tend la biaiser avec un gonflement excessif. L'essentiel de ce modle est que l'assurance ne donne aucune incitation vers les innovations rduisant les cots, orientant au contraire le producteur de RD vers les produits les plus profitables de son seul point de vue. Ce modle est enrichi par Baumgardner (1991), en tenant compte des cots directs et indirects du traitement dans les trois cas que sont l'information complte, l'assurance en information incomplte avec ticket modrateur, l'assurance en information incomplte de type HMO(18)/Rseau de Soins avec paiement forfaitaire a priori. Alors qu'il n'y a pas de distorsion en information complte, dans le second cas avec ticket modrateur, la distorsion est due l'effet habituel de risque moral dans un cadre de partage de risque et d'information asymtrique. Un progrs technique accroissant des possibilits de dpense autrefois bornes peut rduire le bien tre, en cas de gain mdical minime pour un cot lev. Dans le troisime cas d'une assurance paiement forfaitaire born de type HMO, tant que la limite du forfait n'est pas atteinte, le bien tre du patient, ne 199

supportant aucun cot direct est suprieur. Quand la limite du forfait est atteinte, la contrainte financire du HMO permet de limiter les effets de hasard moral. Le HMO semble plus efficace face un progrs technologique accroissant les cots, puisqu'il peut refuser les traitements impliquant une dpense excessive en internalisant la contrainte collective. Ces exemples dmontrent clairement la possibilit d'un biais technologique non favorable. De faon inverse, face cet accroissement technologique induit, l'assurance est elle-mme vulnrable : la pression de l'opinion publique et la demande de ses assurs la pousse prendre en charge l'ensemble des nouveaux traitements lourds. Ceci entrane des hausses de primes ou des rductions gnrales de couverture nfastes en termes de bien tre. Incitations organisationnelles et intgration verticale Tout le problme pour les systmes d'assurance maladie va donc tre de pouvoir tablir des formes d'organisation qui leur permettent de rsister la double pression des assurs et producteurs de soins tout en garantissant des prestations de bonne qualit. La difficult est bien d'influencer le processus de dcision mdicale pour permettre de choisir parmi les diverses alternatives celle qui donnera le meilleur rapport cot efficacit. La rflexion ici peut s'inspirer de l'conomie des organisations et des contrats, qui permet d'analyser les avantages et les inconvnients de diffrentes structures, de la plus intgre la plus souple. Ceci peut concerner soit des contrats de court terme dpendants des conditions d'change un moment donn ou des formes plus pousses d'intgration dans le cadre de contrats de long terme, en valuant les gains potentiels d'efficacit productive. L'intgration verticale permet de mieux coordonner l'action des agents au sein de l'organisation et de limiter les problmes dus la transmission d'information. Ceci est particulirement important en prsence d'investissements spcifiques et d'incertitude, car on peut limiter cette dernire et rduire les possibilits d'opportunisme. L'intgration est privilgie en l'absence de rgles transactionnelles prcises au niveau juridique. La difficult s'engager, l'impossibilit faire respecter les termes d'un contrat la favorisent. Cependant, une intgration verticale forte peut aussi engendrer des pertes d'efficacit. Une unit intgre pourra avoir des quipes de gestion moins efficaces car moins directement rmunres pour leur effort. Dans le cas o les gains en efficacit de l'activit contrle priment, la dsintgration peut tre prfrable. Une unit indpendante sera plus incite l'effort en rcuprant directement les fruits de ce dernier. Les contrats apparaissent comme des formes intermdiaires d'intgration verticale. Les conditions en faveur de contrats long terme sont 200

proches de celles de l'intgration verticale directe. Quand les cots de transaction seront levs, quand les agents n'auront qu'une possibilit limite d'inscrire leurs actions dans un cadre rationnel, quand une transaction ncessite un fort investissement spcifique, les parties contractantes ont besoin d'un contrat de long terme. Celui- ci vitera qu'une des parties ne brise le contrat par opportunisme, en effectuant un vritable hold-up, et en s 'appropriant tout le surplus de la transaction qui devait tre partag au dpart. Quand les contrats restent incomplets, qu'il soit impossible ou trop coteux d'crire toutes les conditions prvues au dpart, on revient en revanche la solution de l'intgration verticale. Transpos en matire de sant, tout ceci revient mieux formaliser la relation entre assureurs et producteurs de soins. Compte tenu des rsultats prcdents, des gains d'efficience sont donc possibles avec une contractualisation plus forte de ces dernires. Les formes d'assurance et de soins prpays Celles ci conduisent envisager une intgration verticale accrue des soins (Jacobzone, 1995). L'assurance maladie est un cadre privilgi pour l'intgration verticale : l'incertitude est forte, la ncessit de relations de long terme permet un suivi des patients, l'intgration permet de rduire les rentes des offreurs en les incluant dans le processus d'assurance. Face la nature potentiellement conflictuelle de la relation entre patients et offreurs, une forme intgre permet d'internaliser directement cette contrainte, qui est alors implicitement gre par l'assureur. Le bien tre du patient est accru puisqu'il bnficie d'une couverture complte. La combinaison d'une assurance pleine pour ce dernier et d'un mlange de remboursement et de contrle de l'effort rsiduel de l'offreur est un des facteurs d'optimalit de ces formes intgres (Ellis McGuire, 1990). Cependant, la forme intgre doit pouvoir grer la double contrainte, tant vis--vis du patient/demandeur que du mdecin offreur (Blomquist, 1991). Si dans le cas du paiement l'acte avec remboursement par l'assurance il existe un risque de consommation mdicale excessive, dans le cas de la forme intgre, de type HMO, il existe un risque de prestation mdicale insuffisante, compte tenu du caractre forfaitaire de la prestation. Il faut donc s'assurer de la prsence d' incitations pesant sur le rseau de soins pour que ses mdecins agrs puissent offrir des soins donnant satisfaction au patient. Dans ce cas, il faut prvoir des possibilits de rtorsion du patient vis--vis du rseau de soins pour lui permettre de protger ses intrts, et des possibilits de choix entre rseaux de soins. Nanmoins, ceci rintroduit toutes les difficults prcdemment mentionnes en termes d'crmage et de slection adverse. En revanche, l'intgration permet la fois djouer sur le paramtre de prix, sur la quantit de soins consomme et sur les incitations offertes

l'innovation technologique. Elle peut ainsi en partie contribuer amliorer directement le rapport cot efficacit des dcisions prises. Dans un cadre intgr, les distorsions apportes par le systme de prix sur le comportement des offreurs pourront tre minimises. Par ailleurs, le payeur agit sur les incitations des offreurs en diminuant la part du paiement unitaire et du remboursement a posteriori. Ceci ne suppose pas forcment une gnralisation absolue de la rmunration des mdecins la capitation ou au salariat. Les rseaux amricains de type HMO adoptent souvent des formes mixtes. Ils favorisent souvent une mdecine plus conome quant son recours au progrs technique, limitant les possibilits de choix technologiques biaises. Les rsultats sur les performances conomiques des HMOs dgags dans le cadre du Rand Health Experiment (Newhouse, 1993) montrent cet gard que le HMO de rfrence tudi permet d'abaisser la dpense de 30 % environ par rapport la situation de rfrence d'une assurance remboursant a posteriori l'acte. La rduction de dpense est similaire celle qui aurait t obtenue en ne maintenant qu'une assurance minimale des seuls soins catastrophiques. Ceci se produit dans un cadre de bien tre accru puisque ici la dpense est couverte. Ceci est d des choix limitant le recours l'hospitalisation lourde, diminu ici de 40 %. La prvention est favorise. Le recours un suivi psychologique individuel semble plus important que le recours la psychiatrie lourde. Aucune diffrence en termes d'tat de sant n'aurait t constate par rapport au groupe de rfrence. Cependant le HMO implique une conception diffrente de la mdecine avec un temps d'attente un peu plus long et un choix plus limit. Les indices de satisfaction s'en ressentent, plus levs pour la partie de la population ayant dlibrment choisi le HMO au dpart que pour celle qui lui avait t arbitrairement affecte dans le cadre de l'exprience. Ces rsultats peuvent certes tre questionns. Les objections principales tiendraient aux biais de slection induits par la composition des HMO (Luft, 1985). Cependant, la preuve conomtrique est difficile et donne lieu des controverses non totalement clarifies. Les solutions de soins prpays peuvent tre relativement multiples (cf. encadr). D'une faon gnrale, ces formules de soins innovantes peuvent apparatre sduisantes. Elles se sont nettement implantes dans l'Ouest des tats-Unis et dans les grandes zones urbaines. Leur dveloppement a t favoris par la pression trs forte sur les dpenses de sant aux tats-Unis mme s'il semble difficile de conclure que leur dveloppement ait permis lui seul d'inflchir globalement dans ce pays l'volution de la dpense. En effet, elles ne forment qu'un lment minoritaire du systme de soins dans ce pays. Il faut nanmoins pour terminer examiner l'apport incitatif de ce type d'organisation face aux contraintes dues l'innovation mdicale.

Incitations, progrs technique et matrise de la dpense Les incitations la diffusion des technologies mdicales Face la tendance de long terme l'accroissement des dpenses, la question cl est celle de la forme de progrs technologique qui est encourage par les systmes de remboursement des soins. Il faut alors se rfrer aux modles de diffusion de l'innovation et l'influence ce niveau des formes de paiement ou d'assurance adoptes (McClellan, 1996a). Deux approches peuvent tre retenues pour l'innovation (Klausen, 1992) : la premire se rfre aux modles d'imitation, ou de type pidmique, par simple diffusion de l'information sur les technologies nouvelles ; la seconde se rfre des modles d'investissement en univers incertain, o l'innovation technologique dpendra de la profitabilit des projets envisags. Il est clair cet gard que le mode de remboursement jouera un rle vident. Au niveau empirique, il a t montr que la composition des types de payeurs jouait un rle sur l'adoption de techniques nouvelles d'intervention chirurgicale, comme les implants oculaires, la chirurgie ophtalmique, le pontage coronarien (Sloan et alii, 1986). Les assureurs privs remboursant l'acte sont les plus gnreux, viennent ensuite des types de mutuelles collectives (Blue Cross), puis le. programme public Medicare pour les personnes. ges et en dernier lieu le programme public pour les plus dmunis. Diffrentes tudes ont pu tre conduites pour analyser les facteurs de diffusion de l'innovation (Lewitt, 1986 ; Klausen, 1992). Paralllement au type de payeur, ils insistent sur la forme mme du remboursement : soit intgral sur les cots constats, soit par une forme de paiement forfaitaire a priori. Dans certains cas les quipements nouveaux peuvent tre soumis des autorisations d'implantation. Enfin, le cot de l'investissement lui mme peut soit tre rembours directement, soit tre rembours par une marge de bnfice sur chacune des interventions. Le cas le plus brutal est celui d'une enveloppe globale pour l'ensemble des soins. Il est clair que le remboursement par une marge de bnfice peut soit favoriser une diffusion trop rapide si cette marge est excessive, soit insuffisante si les prix ou les paiements forfaitaires sont trop bas (Klausen, 1992). La question est dlicate et soulve celle de l'optimalit de la dcision publique face la dcision d'innovation mdicale elle mme. Diffrents rsultats montreraient (Romo, 1984 ; Lee Waldman, 1984 ; Nyman, 1991 ; McClellan, 1994) que les effets de formes de remboursement forfaitaires sur la croissance des cots ne seraient que momentans, et insuffisants long terme. En effet, ces forfaits ne peuvent intervenir au niveau des 201

Encadr Parmi les diverses formes de soins prpays (Enthoven, 1981), certaines trouvent une expression attnue tablie par une contractualisation spcifique avec certains mdecins. Quelques uns des exemples rencontrs en pratique sont prsents ci-aprs (pour une revue complte cf. Jacobzone, 1996b) : Le HMO traditionnel La forme standard du Staff Model HMO est une forme d'assurance dans laquelle les mdecins sont salaris d'un organisme d'assurance forfaitairement pour la prise en charge d'un certain nombre de patient. Le HMO peut alors possder ses propres hpitaux (Warin, 1995). Le patient n'est couvert pour ses soins que s'il passe par les services des professionnels agrs de l'organisation. Dans ce cas, les soins sont quasiment gratuits. Dans d'autres cas, le Group Model HMO l'organisation passe un contrat avec des mdecins exerant en cabinet de groupe. Les mdecins sont alors pays la capitation. Des accords sont ensuite passs avec les chanes hospitalires. Associations de pratiques individuelles Celles-ci sont des formes dj anciennes d'organisation du corps mdical face l'apparition des HMOs. Les praticiens s'organisent eux-mmes au sein de ces associations avec un exercice individuel tout en conservant un paiement l'acte. Les membres sont soigns moyennant le paiement d'un forfait mensuel. L'quilibre comptable est obtenu par un engagement de plafond sur les honoraires, l'acceptation de certifications troites sur la pratique et sur la possibilit d'envoyer un patient l'hpital. La tarification des honoraires peut tre ajuste la baisse en cas de difficults financires. Il semble que les performances conomiques de ce type d'organisation dpendent de la concurrence environnante des HMO. Quand celle-ci est forte, ces associations sont galement conduites proposer des solutions relativement efficaces. Enfin, ces associations de pratiques individuelles peuvent se combiner avec des units hospitalires pour constituer des PHO {Physician Hospital Organization). Dans ce cas, les mdecins s'unissent galement avec les hpitaux pour rsister la pression conjointe des HMO et du gouvernement fdral en faveur de la baisse des cots. LePPO Les PPO {Preferred Provider Organization) sont en fait des formes plus souples d'organisation en rseau. l'image de ce qui existe en matire d'assurance dommage automobile, ceci conduit des contrats prfrentiels avec des prestataires agrs. Dans le cas d'une consultation avec un prestataire agr, le remboursement est quasiment total. En revanche, cette forme de rseau n'interdit pas la consultation l'extrieur des praticiens agrs. Simplement dans ce cas, le taux de remboursement est moins lev. Les mdecins agrs doivent dans ce cadre offrir des tarifs promotionnels, accepter des processus de contrle mutuel et des normes de qualit. Pour les traitements coteux, des processus de double examen sont prvus. L'autonomie par rapport une pratique librale traditionnelle est alors rduite. En revanche, les mdecins trouvent ici l'assurance de revenus plus rguliers. De plus, aux tats-Unis, cette forme d'organisation semble sduire une frange de clientle attractive, jeune et relativement aise, qui rpugne l'ensemble des contraintes entranes par le HMO tout en cherchant une couverture plus complte et moins coteuse. En revanche, l'effet de rationalisation des soins est plus limit que dans le cas du HMO.

dcisions d'investissement et de spcialisation elles-mmes. Ils ne peuvent donc que partiellement influer sur l'intensit technologique des soins. L'objectif serait d'obtenir des formes de remboursement qui ne remboursent qu'en fonction d'un certain ratio de qualit/prix. Certains font preuve de pessimisme cet gard et pourraient recommander directement un freinage direct de l'innovation mdicale elle mme (Nyman, 1991). Compte tenu des technologies existantes, il semble que leur diffusion soit invitable. Une telle position peut apparatre paradoxale. Pour viter ceci, il faut alors pouvoir trouver des formes alternatives de rgulation. Celles ci aux tats-Unis sont les formes de soins intgrs (HMO), les normes de bonne pratique {Utilization Review), ainsi que des autorisations pralables d'implantation du matriel lourd. En France, il semble que la rgulation a t effectue dans un cadre planifi, o dans le cadre de 202

la carte sanitaire, les dcisions d'implantation dpendant largement de la puissance publique. En revanche, l'utilisation de normes de bonne pratique, issues de confrences de consensus a fait son apparition plus rcemment. La rflexion sur l'introduction de filires de soins progresse cependant. Une pluralit d'objectifs Face la croissance des cots, il existe une pression publique forte et ambigu, tant en faveur d'une matrise de la dpense, des cotisations, et de l'quilibre des comptes sociaux, qu'en faveur de soins de meilleurs qualit accessibles tous. La rponse de l'conomiste reste ambigu. En effet, un rythme d'innovation technologique trop lent pourrait aussi entraner des pertes de bien tre dans un cadre budgtaire trop contraint. Il est difficile dans le cadre d'enveloppes globales de dfinir un

objectif optimal de croissance des dpenses. Celui-ci doit-il correspondre une lasticit unitaire en regard de l'volution du PIB ? Les effets conomiques de la contrainte budgtaire demeurent incertains (van de Ven, 1994). Pour schmatiser, ceci pourrait soit traduire un meilleur contrle des rentes abandonnes aux offreurs, soit tre obtenu au prix d'une rduction de la qualit et du contenu des soins. La difficult est de concilier les prfrences des agents avec les contraintes de ressources collectives, en favorisant ni trop, ni trop peu l'innovation mdicale. L'architecture globale du systme devrait permettre d'apporter le volume et la quantit de soins appropris chacun pour un cot financier minimal. La plupart des projets de rformes avancs tant en Europe qu'aux tats-Unis tendent proposer des organisations privilgiant actuellement des formes mixtes, avec une forte intervention publique mais galement une concurrence amnage au niveau de l'offre de soins. Ces propositions, qui visent introduire plus de souplesse tout en donnant des incitations appropries dans le systme de sant, sont dans la lignes de celles formules aux tats-Unis la fin de la dcennie 1970, notamment par Enthoven. L'ide de ce dernier tait d'offrir des plans de sant intgrs dans un cadre concurrentiel, ce qui permettait de rguler l'offre dans un cadre verticalement intgr tout en assurant une certaine diversit des choix et le respect des instruments de march, Diamond (1992) en a fait une prsentation thorique qui suppose une mise en uvre pratique trs complexe. Comment obtenir une ouverture concurrentielle permettant une certaine diversit de choix en matrisant les risques d'crmage, avec des formes d'organisation permettant de grer efficacement le cot des techniques nouvelles ? Il n'existe pas a priori de bonnes rponses cette question. C'est dans l'conomie mme de chaque systme de soins que des rquilibrages peuvent tre adapts, en tenant compte de la structure des prfrences relatives de chacun des pays, et des possibilits organisationnelles du moment. L'analyse conomique suggre nanmoins que s'il n'existe pas de forme tranche, les diverses formes d'optimum doivent tenter de grer les contraintes divergentes auxquelles elles sont exposes, et que ceci suppose sans doute une mixit tant dans les formes organisationnelles que dans les modes de paiement des offreurs, entre capitation prospective et remboursement des cots. Elle suggre galement que dans la mesure du possible et du moment, des formes organises verticalement sont susceptibles de constituer des organisations plus mmes de grer les enjeux complexes poss par l'introduction de nouvelles technologies et de nouvelles pathologies, permettant la fois des gains de bien tre par une couverture accrue et une certaine modration de la dpense.

Notes (1) Pour un aperu plus complet sur les formes d'intervention des mcanismes privs en matire de remboursement, voir Wasem (1997). (2) Ceci qualifie une forme d'organisation collective o l'assurance est explicitement formule. Les systmes publics intgrs couvrent bien le risque maladie, mais leur fonctionnement n'est pas assurantiel. Cette distinction structure la discussion. Le payeur peut tre priv ou tre une caisse publique (cf. tableau 1). (3) Cf. Legrand 1991, et Jacobzone 1996a pour une discussion plus dtaille. (4) Imparfaitement traduit de l'anglais Moral Hazard. (5) Cf. rsultats d'une tude sur donnes de l'enqute Insee 1991 (Jacobzone et Genier 1996). (6) On pourra se reporter Jacobzone 1996 pour un survey dtaill ce sujet avec des rsultats plus complets. (7) La hirarchie des choix en sant est trs dlicate oprer en pratique. Les choix eux-mmes ncessiteraient au pralable une estimation des risques encourus, et une valorisation implicite de la vie humaine permettant des arbitrages explicites. (8) Qui sortent du cadre du prsent article consacr surtout au systme de financement. (9) Weitzman (1977), compare l'efficacit relative du systme de prix et de la distribution publique pour assurer la fourniture d'un bien ceux qui en ont le plus besoin, partir d'un modle de demande, en tenant compte de la variance de cette demande. (10) Parmi les facteurs de socialisation, certains relvent aussi de l'analyse des choix bureaucratique (Wilson et Katz 1983 ; Poterba 1994). En effet, la socialisation est favorable aux groupes sociaux bnficiant professionnellement de la mise en place d'une couverture universelle, administrations concernes, agents du systme mdical public. (11) Une note de Nora et Naouri ( 1 980) prsentait un argument d'ordre similaire, avec une Aide pour la Sant remplaant l'assurance maladie et dont le montant aurait dcru en fonction du revenu. (12) Assurance complmentaire remboursant certaines des franchises prvues pour l'assurance publique des personnes ges, Medicare. (13) Comme le suggrait galement la note de Nora et Naouri (1980). (14) Phnomne de Job Lock. En effet, cette proccupation a suscit de nombreux travaux aux tats-Unis rcemment. (15) Celle-ci serait donc en apparence "maligne" (Launois 1988). (16) On trouvera une prsentation plus dtaille dans Jacobzone 1996a. (17) Pour Newhouse 1992a, l'ide mme de partage volume prix est impossible en matire de sant. (18) Health Maintenance Organization. Systme de prise en charge globale des soins mdicaux dans le cadre de rseau de soins coordonn, (cf. Launois Giraud 1985).

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