Requisitos de Ingreso a la Divisin Los Bronces PNP.DLBGSCOP.

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Procedimiento de Autorizacin Mdica Fecha Inicio Vigencia : 01/06/2011 de Visitas a Divisin Los Bronces
Versin: 2 Pgina PNP.DLBGSCOP.0015 12 de 19

FORM AA ALT 01 Encuesta de Salud Visitas a Divisin Los Bronces

SR(A) VISITANTE: Para ingresar a la Divisin Los Bronces Ud. debe contestar esta encuesta de salud. El objetivo es identificar condiciones de salud que puedan contraindicar su ascenso a gran altura geogrfica y/o que puedan presentar un potencial riesgo de exacerbacin con la exposicin a este riesgo. Para mantener la confidencialidad de esta informacin, Ud. debe enviar esta encuesta por email al Servicio Mdico de Los Bronces (mpadilla@anglochile.cl), donde ser revisada por el personal de salud. De ser necesario, lo contactaremos para aclarar cualquier duda.

Seccin 1 Datos Generales Fecha Visita: Sexo: F

Nombre Completo: RUT:

Fecha del nacimiento:

M Telfono de contacto:

Motivo de la Visita:

Supervisor Anglo a cargo de la visita: Relacin:

Contacto en caso de Emergencia:

Telfono:

Ascenso previo a altura geogrfica sobre 2.500 msnm? Si MesAo Seccin 2 Por favor conteste Si / No / No Sabe. Tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o condiciones de salud? 1 Antecedentes de Edema pulmonar o cerebral en ascenso previo a altura 2 Antecedente de Neumotrax espontneo (presencia de bulas pulmonares) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

No S No No Sabe

Enfermedad Crnica no controlada (Diabetes Mellitus tipo 2- Hipertensin Arterial, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica) Anemia severa o policitemia Desordenes de coagulacin, trombosis, tratamiento con anticoagulantes orales Insuficiencia Cardiaca o renal (trasplantados renales) Enfermedades de las coronarias, uso de marcapaso Arritmias o Taquicardias sin tratamiento Accidente cerebro vascular (derrame o trombosis cerebral) o infarto al miocardio (ataque al corazn) en el transcurso de los ltimos doce meses Dolor al pecho o falta de aire al realizar un esfuerzo Infecciones recientes, especialmente de oidos, nariz, garganta Ciruga mayor reciente (ltimos tres meses) Embarazo Epilepsia, desmayos o enfermedades psiquitricas desconcontroladas o sin tratamiento Fumador(a)? Dislipidemia (colesterol alto)? Obesidad (IMC > 30) Si No Si No Si No

Si contest afirmativamente a alguna de las preguntas en la seccin 2, por favor explique (fecha del diagnstico, tratamiento actual, etc). ________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Hasta donde s, la informacin entregada ms arriba es correcta y verdica. No he intentado tergiversar ni esconder ningn tipo de informacin mdica que pueda influir en mi autorizacin para ascender a la Divisin Los Bronces. Firma del Visitante: _______________________________________________

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Requisitos de Ingreso a la Divisin Los Bronces PNP.DLBGSCOP.0015

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Autoriza Visita Los Bronces Si No

FORM AA ALT 02 - Los Bronces Visitors Health Questionnaire.

DEAR VISITOR: To visit Los Bronces Site you need to complete this questionnaire. We kindly request you to answer each question and explain your positive responses. We are aiming to identify health conditions which may impact your fitness to ascend to high altitude and/or be exacerbated by exposure to geographical altitude. To keep this information confidential we request you mail this document to Los Bronces Occupational Health Department (mpadilla@anglochile.cl), where our medical professionals will review it. If necessary you may be contacted for further information.

Section 1 General Information Date Of Visit Gender: F

Full name: Passport Number:

Nationality Date of Birth:

M Contact information (email, phone Reason for your visit: number):

Anglo Supervisor in charge of your visit:

Emergency contact information:

Phone number:

Relationship:

Have you ever ascended to high altitude (over 2.500 mts)?

Yes

MonthYear

No
DONT KNOW

Section 2 Please check Yes / No / Dont know Do you currently have or have you ever had any of the following health conditions? 1 History of pulmonary or cerebral edema as a sign of acute mountain sickness 2 History of spontaneous pneumothorax (presence of pulmonary bullae) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Uncontrolled chronic disease (Type 2 Diabetes Mellitus , high blood pressure, chronic obstructive lung disease) Severe Anemia or polycithemia Clotting disorders, thrombosis, anticoagulant therapy Cardiac or renal failure (kidney transplant) Coronary artery disease Arrythmia, untreated tachycardia or use of pacemaker Stroke (cerebrovacular disease) or heart attack in the past 12 months Chest pain or shortness of breath upon exertion Recent infectious disease, specially ears, nose or throat Recent major surgery in the past 3 months Pregnancy Untreated Epilepsy, fainting or psychiatric disorders Smoker? Obesity (BMI > 30) Yes Yes No

YES

NO

No

Dyslipidemia (high cholesterol levels)? Yes No

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