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diagnstico de la meningitis tuberculosa

La evolucin teraputica cumplida en los ltimos aos, ha llevado a la necesidad de que los medios diagnsticos se afinen, con la finalidad de hacer un tratamiento precoz. Si tenemos en cuenta las lesiones anatomopatolgicas y la prisa con la cual se instalan, es capital que el tratamiento se instaure en forma rpida. De ah que algunos elementos, que se tenan en cuenta en una poca donde nada se poda hacer por el paciente y basados en datos evolutivos, han perdido valor; por ejemplo, en nuestro medio, Sarno, Piaggio Blanco y Artagaveytia (118) insistieron sobre la evolucin de la curva de las protenas que ascienden y la de los cloruros que descienden en punciones sucesivas, lo que dibujaba curvas sumamente ilustrativas. En el momento actual nadie espera esos signos, a veces terminales, para tratar una meningitis tuberculosa. De ah la necesidad de tener en cuenta cuales son los elementos positivos con los que contamos para tener una cierta certeza en el diagnstico, cuando no se ha podido fundamentar, en forma concluyente, el diagnstico positivo. A su vez, el apresuramiento y una #decisin no meditada, pueden llevar a un diagnstico errneo, con inconvenientes de todo tipo, especialmente sociales y econmicos, haciendo soportar a los familiares la carga de una afeccin inexistente, que lleva largos meses de tratamiento. La diferenciacin ms comn es con las meningitis linfocitarias, benigf nas y es con ellas que se van a plantear los diagnsticos en la rutina dela clnica. En una poca, en la cual se esperaba la evolucin de estos casos, era fcil el diagnstico. Ahora este hecho no debe contar y, por lo dems, existen muchas meningitis que son prolongadas y se puede plantear el diagnstico a posteriori. LA HISTORIA Tendremos en cuenta la historia anterior del paciente. En todas las estadsticas se confirma la existencia de prdromos, de los cuales ya hemos hablado: c_efaleas, malestares abdominales, neuralgias, trastornos del carcter. Estos trastornos pueden preceder por meses a establecinuent delcuadro actual. En otras ocasiones, sntomas focales inician la sintomatologa, como en una paciente nuestra que comenz con una hemipleja. No siempre es as, pudiendo empezar el cuadro sin ninguna sintomatologa previa; pero lo habitual, cuando media un interrogatorio exhaus-

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tivo, es la presencia de sntomas precediendo en mucho a la enfermedad y a los cuales el paciente no haba dado mayor importancia, como ser: +s&ni-a, malestar general, insomnio, cefaleas, irritabilidad. En otras ocasiones la meningitis tuberculosa puede pasar desapercibida, como aconteci en una paciente nuestra, en a cual-la medicacin para su lesin pulmonar enmascar una meningitis que fue descubierta por la aparicin de sntomas de aracnoiditis espinal. Toda esta sintomatologa que precede al cuadro clnico no se ve, habitualmente, en la meningitis linfocitaria benigna, en la cual pueden existir antecedentes de zona, parotiditis, poliomielitis, mononucleosis, Leptospira, etc. El comienzo. No da elementos de valor importante en el diagnstico, pues en ambos es agudo. 60 EL SINDROME MENINGE0 Generalmente se presenta ms florido en las meningitis linfocitarias > benignas. El sm rome febril no es demasiado llamativo; tiene, sin embargo, valor, cuando nos encontramos frente a una situacin diagnstica dudosa, el estudiar la evolucin posterior de la misma, que es transitoria en la meningitis linfocitaria y persistente en la meningitis tuberu De ah que algunos autores aconsejan, en cuadros no intensos, hacer un pequeo comps de espera antes de iniciar el tratamiento (120). Los trastornos neurolgicos asociados. Pueden ser sumamente valiosos cuando se presenta, como ser diplopa, certificando paresias oculares aue, \ a veces, son precoces. Sin embargo, no todo cuadro menngeo febrii , con paresias oculares es una meningitis tuberculosa, pues otros procesos enceflicos tambin se manifiestan en la misma forma. En ocasiones, puede existir una hipertensin intracraneana que es la que marca la enfermedad. Cuando la sintomatologa es de tipo encefaltico aislado, es sumamente difcil plantear el diagnstico. EL EXAMEN PULMONAR La radiografa de trax muestra frecuentemente lesiones de caractersticas bacilares. Una de las lesiones ms comunes, que hemos observado en nuestros pacientes, han sido las sjembras de tipo hematgeno, cuya expresin mxima la constituye la siembra miliar. En otras ocasiones se manifiestan lesiones lcerocaseosas con signos de actividad o infiltrados ms o menos activos y, rara vez, no hemos hallado ninguna lesin; sin embargo, en estos pacientes exista tuberculosis familiar. La cutirreaccin, que no tiene mayor valor, en un paciente que por su enfermedad puede presentarla negativa y que adems, puede ser positiva en casos de meningitis linfocitaria, en los adultos. EL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO Las protenas. En los casos tpicos la meningitis linfocitaria nunca presenta elevaciones de la albmina que sobrepasen el gramo. En la meningitis tuberculosa, en las formas clsicas, lo habitual es que los aumentos sean mayores que el gramo, pero este resultado tiene valor cuando es positivo y no cuando las protenas del lquido tengan valores normales -como hemos visto en algunos de nuestros enfermos- planteando dudas con respecto al diagnstico.

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Los valores de glucosa son generalmente normales en la meningitis linfocitaria benigna, pero pueden tambin serlo en la meningitis tuberculosa en sus primeras etapas. Lo mismo podemos decir de los cloruros que presentan sumo valor en el caso de las meningitis tuberculosas cuando se encuentran descendidos. Un elemento de importancia es la bsqueda intensa del bacilo de Koch en el lquido, lo que puede efectuarse por centrifugacin prolongada, que segn algunos autores (25) y nuestra experiencia, permite obtener un buen nmero de resultados positivos. Est de ms decir que se debe hacer la inoculacin y el cultivo del lquido para asegurar o descartar el diagnstico. Se ha utilizado un mtodo catafortico en la investigacin del bacilo de Koch en los polos + y - (4). Segn el autor citado, los resultados son discutibles. Otros exmenes tienen suma importancia, como puede ser la concentracin elevada de estreptomicina obtenida mediante el test de difusin, la prueba de Levinson que es positiva y la curva del oro coloidal que es anormal (80). Adems, la combinacin de ciertas alteraciones del lquido cefalorraqudeo hablan muy a favor de una meningitis bacilar, as un aumento del contenido celular y de las protenas, unido a un descenso de la glucosa, tiene suma importancia en un lquido claro. Tiene tambin valor el aumento de clulas y de las protenas por encima de un gramo, aunque la glucosa sea normal. En tales casos el ndice de difusin, al estar alterado, seala perfectamente la meninge patolgica. Una tuberculosis miliar, unida a alteraciones del lquido cefalorraqudeo, es prcticamente una meningitis tuberculosa. De igual manera, la asociacin de una meningitis con tubrculos de la coroides frescos, tiene practicamente un valor patognomnico de lesin menngea bacilar. En algunos casos de dudas, en las meningitis linfocitarias, se pueden obtener resultados positivos, por ejemplo, utilizando la bsqueda de la amilasemia o la reaccin de inhibicin de la aglutinacin de los hemates por el suero infectado en el caso de la parotiditis; en la mononucleosis el test de Paul y Bunell, en la leptospirosis la aglutinacin. Hemos tenido oportunidad de plantear diagnsticos que aparentemente pueden ser disparatados, como ser: Absceso cerebral frente a una meningitis con lquido a polinucleares, de comienzo agudo y sntomas importantes enceflicos; la neumoencef alograf a permiti hacer el diagnstico. Con el hematoma subdural en otra paciente por la existencia de midriasis unilateral, Babinski contralateral y cefalea con somnolencia precediendo a este cuadro. La arteriografa y la ventriculografa permitieron descartar este cuadro. En otra ocasin el diagnstico fue de meningoencefalitis y slo la evolucin ulterior, mostrando modificaciones del lquido cefalorraqudeo propias de la meningitis bacilar, as como la aparicin de sntomas comunes de la enfermedad? permitieron el diagnstico. En muchos casos el electroencefalograma puede proporcionar elementos de diagnstico, especialmente al inicio de la afeccin o de potencial evolutivo en los estudios seriados. En sntesis, es difcil que el estudio del lquido cefalorraqudeo, considerando lo expuesto anteriormente, la bsqueda del bacilo de Koch en

el mismo, la presencia de tubrculos de la coroides, las alteraciones electroencefalogrficas, la existencia de bacilosis pulmonar o de otra localizacin, as como los antecedentes familiares y ambientales, no permitan una orientacin segura en un paciente sospechoso de padecer una meningitis tuberculosa.

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