SHOCK SPTICO Y FALLA ORGNICA MLTIPLE

Dra.Fabiola Rubio Abreu (MVZ) Cuidado Intensivo Clnica Veterinaria Pet-Care (Bucaramanga)

La spsis y el shock sptico es un cuadro de presentacin muy frecuente Y una de las ms comunes complicaciones en la prctica de pequeos animales. Los veterinarios se ven enfrentados al manejo del paciente crtico y al aumento de la incidencia de la spsis debido a diversos factores como el uso indiscriminado de antibiticos, el desarrollo de microorganismos resistentes, la falta de protocolos de trabajo intrahospitalario y de prevencin de infecciones nosocomiales, el uso de monitoreo invasivo, drogas inmunosupresoras. Con los recientes y constantes hallazgos en la investigacin de ste sndrome se ha podido aplicar la investigacin molecular a la prctica clnica, ya que con sus valiosos hallazgos en cuanto a la activacin de macrfagos, leucocitos, receptores de membrana, activacin del endotelio, se puede explicar el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y su evolucin hasta la falla orgnica mltiple y la muerte o su regreso a la normalidad. DEFINICIN En los ltimos tiempos se ha definido el sndrome sptico en cuatro estados que pueden se progresivo y reversibles: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.(SRIS). Es las respuestas sistmicas que ocurre por una injuria severa, como infeccin, trauma, pancreatitis, quemaduras etc. Se identifica cuando dos o mas de los hallazgos siguientes se encuentran: 1. Temperatura: > 39.7 o < 37.8 C 2. Frecuencia cardiaca > 160 LPM (dog) o > 250 LPM (en gatos) 3. Frecuencia respiratoria > 30 ciclos por minuto o PaCO2 < de 32 mmHg. 4. Recuento de clulas blancas > 19.000u/L o < de 4000u/L, o 10% de neutrfilos inmaduros.

Spsis: SRIS ocasionado por infeccin identificada por hemocultivos o evidencia clnica. Se instaura una respuesta inflamatoria, inmunolgica y hormonal

Spsis severa. Spsis mas disfuncin de un rgano vital. Usualmente es el pulmn en el caso del gato y el hgado en el caso del perro, hay hipotensin, o hipoperfusin, ( incluyendo acidosis lctica, oliguria.

Shock sptico: Es la hipotensin inducida por spsis a pesar de realizarse maniobras de fluidoterapia, concomitante con la presencia de anormalidades en la perfusin o disfuncin orgnica.

Sndrome de disfuncin orgnica mltiple: Alteracin en la funcin de dos o ms rganos en el paciente agudamente enfermo.

Esta definicin a nivel de la medicina humana ha recibido crtica y por eso en la ciudad de Washington en diciembre de 2001, se reunieron expertos y acordaron simplificar la definicin y se propuso un nuevo modelo preciso y dinmico conocido como PIRO ( predisposicin, infeccin respuesta y falla orgnica ).

Predisposicin: Se refiere a los diferentes factores que contribuyen al desarrollo de la spsis, como procedimientos,, terapias inmunosupresoras, ,catteres IV , infecciones nosocomiales en la prctica veterinaria etc.

Infeccin: Se refieren a los diferentes microorganismos que desencadenan la respuesta inflamatoria y que vara en su severidad de acuerdo a los microorganismos y su estado de resistencia a los antibiticos.

Respuesta: La respuesta inflamatoria se divide en tres periodos: R1 que es la manifestacin clnica e inmunolgica a la primera respuesta inflamatoria. La segunda respuesta. R2 se refiere al desarrollo de una falla orgnica y la tercera respuesta R3, nos indica los parmetros bioqumicos que alertan sobre la mortalidad en esta patologa. El shock ha sido definido como la disminucin del flujo sanguneo efectivo que nos lleva a una falla de aporte de oxgeno a los tejidos con la consecuente disminucin de nutrientes a nivel de ellos que nos lleva a alterar el metabolismo y nos conduce a una falla multisistmica y muerte. ETIOLOGIA Las principales in infecciones que causan spsis son las infecciones pulmonares, bacteremias, infecciones urinarias, pacientes quirrgicos, traumas, ruptura de vsceras, heridas infectadas, infecciones de la piel. Predominan los microorganismos gram+, siendo el Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativo vos los mas frecuentes, seguidos por Pseudomonas sp, Proteus sp; han ingresado nuevas especies como hongos, enterococos virus y protozoos. Hay frecuencia elevada con anaerobios, y se reportan etiologas multimicrobianas. La endotoxinas son el principal mediador de las bacterias gram- y especficamente su componente de lpido A del lipopolisacrido de la membrana, y la respuesta de los gram+ depende de elementos en su pared; polisacridos del grupo B, y las exotoxinas.

FISIOPATOLOGIA Los activadores reconocidos como la lipoprotena y el lpido A de los grmenes gram- y las exotoxinas, productos de la pared y cpsula y las toxinas de los gram+ y los productos virales etc., que desencadenan una respuesta inflamatoria activando a la vez los monocitos, el sistema del complemento, los neutrfilos, el endotelio y la cascada de la coagulacin por intermedio del factor XII; cada una de estas clulas activadas producen mediadores, as las clulas inflamatorias y el endotelio producen citokinas, las principales son la IL-1, IL-6, factor de necrosis tumoral, IL-8, IL-10, molculas de adhesin, mediadores lipdicos, xido ntrico. Los efectos biolgicos producidos por los mediadores y el complemento son: quimiotaxis, produccin de radicales superoxido y activacin de enzimas lisosomales: el factor XII con la clula endotelial activa el complejo activador- inhibidor 1 de plasmina, el factor tisular y directamente el sistema fibrinoltico del la coagulacin y la bradiquinina. La consecuencia clnica de estos eventos biolgicos son: prdida capilar, acumulacin de neutrfilos en los tejidos, fiebre, cambios metablicos activando todas las hormonas contrareguladoras para obtener un mayor grado de energa a partir de los carbohidratos de depsito con la hiperglicemia caracterstica y una vez agotados los depsitos se har gluconeognesis a partir de los aminocidos que componen las protenas de los msculos, vasodilatacin CID. Si estos eventos se perpetan por una falla del sistema antiinflamatorio sistmico se produce el sndrome sptico, el shock sptico, la disfuncin orgnica mltiple y la muerte. En el choque sptico se activan varias proteasas del plasma. Estas abarcan el sistema cinina, la cascada de la coagulacin y el sistema del complemento. La endotoxina y las bacterias gram+ activan juntas la cascada del complemento a travs de la va extrnseca. Los efectos de la activacin del complemento incluyen 1) Aumento de la permeabilidad vascular, 2) liberacin metaboltos txicos de oxgeno por fagocitos activados, y 3) aumento en la opsonizacin y fagocitosis por neutrfilos y macrfagos. Es probable que el aumento en la permeabilidad vascular producida de esa manera desempee un papel importante en el cuadro hemodinmico caracterstico en el choque sptico Se ha demostrado una correlacin entre el aumento en la concentracin de complemento activado y los ndices de mortalidad. Es posible que la activacin concomitante del factor de Hageman (XIIa) cause la coagulacin intravascular diseminada que se relaciona con la spsis. El factor XIIa tambin puede conducir a la conversin de precalicrena a calicrena y, finalmente, a la liberacin de bradicinina, la cual causa una hipotensin intensa. Recientemente se ha centrado el inters en la funcin que desempean los metaboltos de oxgeno y el xido ntrico. Los fagocitos activados producen radicales libres de oxgeno que matan a las bacterias ingeridas. Cuando estos productos escapan de las clulas, pueden causar lesiones tisulares intensas. El factor relajante derivado del endotelio (FRDE) es otro tipo de radical libre txico. Qumicamente, es xido ntrico (NO).Aunque cantidades reducidas de xido ntrico pueden mejorar el flujo sanguneo en la microcirculacin, concentraciones mayores producen vasodilatacin e hipotensin. El xido ntrico puede surgir de varios linajes celulares, que comprende neutrfilos, el endotelio vascular y las clulas de Kupffer. La sintetasa de xido ntrico en inducido tanto por endotoxina como por TNF.ste produce xido ntrico de L-arginina. EFECTOS HEMODINANICOS La caracterstica hemodinmica distintiva del choque sptico son el incremento del gasto cardiaco, disminucin de la resistencia vascular sistmica y disfuncin de la presin arterial.- La taquicardia acta como factor compensador de la presin arterial. Investigadores anteriores describieron las fases hiperdinmicas e hipodinmica del choque sptico. No obstante, investigaciones ms recientes han

demostrado que el gasto cardiaco permanece aumentado hasta que su disminucin se desarrolla como un suceso preterminal. Es probable que las observaciones iniciales Hayan sido realizadas en pacientesd que se reanimaron con lquidos de modo insuficiente. Las fracciones de expulsin ventricular derecha e izquierda estn disminuidas en el choque sptico, as como tambin el trabajo sistlico ventricular izquierdo. En contraste con el choque hipovolmico, el incremento en la precarga mediante la administracin de volumen aumenta solo en grado mnimo el trabajo sistlico ventricular izquierdo. Esto se debe a alteraciones en la adaptabilidad de los ventrculos. La hipertensin de la arteria pulmonar, que con frecuencia se desarrolla temprano tambin contribuye a la disfuncin ventricular derecha. Tambin se produce una alteracin en la regulacin cardiaca adrenrgica. Se disminuye el nmero de receptores y sus afinidades.

CONSECUENCIA DE LA MALA DISTRIBUCION DEL FLUJO SANGUINEO

T RACT O GASTROINTESTINAL

Integridad del intestino deteriorada. Micro y macro ulceracin Isquemia intestinal Translocacin bacteriana

HIGADO

Colestasis/ colecistitis Disminucin del volumen venoso al corazn

PANCREAS

Isquemia Liberacin de factores depresores del miocardio

CORAZON

Disminucin de la contractilidad miocrdica. Arritmias cardiacas

RIONES

Cortocircuito de sangre crticomedular a yuxtaglomerulares Oliguria. Disminucin de la funcin del tbulo renal proximal

las

PULMONES

Corto circuito microcirculatorio; alteracin de la difusin de de CO2

RESPUESTA MULTIORGANICA A LA SEPSIS

De los pacientes con sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) el 7 al 15% pueden llegar al sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM), los rganos mas frecuentemente afectados son el rin, pulmn hgado, sistema nervioso central, corazn, gastrointestinal, hematolgico. El rango de compromiso va de 7-30% para cada uno de los rganos, con la excepcin del hgado que puede comprometerse hasta en el 95% de los casos. A nivel humano el SDOM constituye la mayor causa de mortalidad en UCI, esta depende del nmero de rganos comprometidos y del tiempo de compromiso. A mayor nmeros de rganos en disfuncin mayor mortalidad. As, un rgano 40%; dos rganos 60% mas de tres rganos entre 80 y 100% de mortalidad; cuando los rganos en falla son el pulmn y el hgado la mortalidad es del 95-100%, cuando los rganos tienen ms de 72 horas de compromiso el pronstico se empeora. La mortalidad global es del 40%. Clnica En el shock sptico temprano podemos encontrar membranas mucosas rojas . inyectadas con llenado capilar rpido ( < 1 segundo), pulso saltarn, frecuencia cardiaca aumentada, taquipnea, fiebre. Estos son advertidos en etapas tempranas del shock sptico debido a la vasodilatacin perifrica que acompaa a este sndrome. Si los animales no son atendidos el shock hipermetablico progresar a un estado hipometablico en la cual la escasa perfusin es evidenciada por la observacin de membranas mucosas plidas o decoloradas, tiempo de llenado capilar demorado ( > 2.5 segundos) taquicardia y pulso dbil. Los signos de shock justifican el inicio de una terapia de resucitacin inmediata lo mismo que un diagnstico agresivo para determinar la causa subyacente que ocasiona escasa perfusin. Es importante determinar si el paciente tiene algn factor predisponente como terapia inmunosupresora, quimioterapia o enfermedades metablicas como sndrome de Cushing, diabetes mellitus o infecciones virales como la Parvovirosis. En perras debe informarse por recientes celos. Otro punto importante es determinar la presencia o ubicacin de un posible foco sptico para poder realizar un tratamiento adecuado agresivo y precoz. Si encontramos el foco sptico lo ideal es intentar removerlo adems de realizar un cultivo y antibiograma. Diagnostico

Luego de la sospecha clnica y el examen fsico adecuado se debe investigar el origen de la infeccin y el microorganismo causal. Se deben hacer pruebas de laboratorio para conocer es estado basal de los diferentes rganos y el estado de respuesta inmunolgica del paciente. Realizar hemoleucograma, gases arteriales, electrolitos, coagulacin perfil renal, heptico y nutricional. Si es posible hemocultivos, cultivos de secreciones, urocultivo etc. En el cuadro hemtico los datos frecuentes son leucocitosis con incremento en el porcentaje de formas juveniles en bandas. Se produce neutropenia en porcentaje reducido de pacientes y es signo de pronstico pobre. Tambin son comunes la CID con incremento en el tiempo de protombina, elevacin de los productos de desgaste de la fibrina y disminucin en la concentracin de la fibrina. Hay trombocitopenia en el 50% de los pacientes y se puede deber a adherencia endotelial de plaquetas para reactivar el endotelio vascular. La hiperglucemia es comn y es probable que refleje la accin de hormonas contrareguladoras, tales como adrenalina, cortisol y glucagn. Con frecuencia la hipoglucemia es un dato de mal pronstico. El incremento en la concentracin de lactato es comn y refleja hipoperfusin celular. Las pruebas clnicas del hgado revelan un incremento en las concentraciones de bilirrubina, aminotransferasa y fosfatasa alcalina. Las determinaciones de los gases sanguneos arteriales indican tpicamente hipoxemia y acidosis metablica moderada .La PaCO2 puede ser normal o estar un poco elevada. El grado de hipoxemia arterial esta relacionado con la gravedad del sndrome de insuficiencia respiratoria.. La disminucin en la concentracin de bicarbonato puede ser mayor que el incremento en el valor del cido lctico. TRATAMIENTO La terapia agresiva es la clave del xito. La restauracin adecuada del volumen sanguneo circulante es la teraputica inicial ms importante del choque sptico. La prdida de volumen intravascular puede ser a travs de escapes vasculares, fstulas, diarreas o emesis. Como primera medida se debe colocar dos o tres catteres de la mayor dimensin posible para realizar la fluidoterapia, y lo ideal un catter yugular para medir presin venosa central. Se prefiere los cristaloides como lquido inicial para reanimacin. La fuga capilar requiere de un remplazo de lquidos enrgico y continuo. Puede haber hemodilucin que requiere transfusin sangunea. Inicialmente se puede comenzar con cristaloides a una velocidad de 70-90 ml/kg en perros y 45-60 ml/kg en gatos, esperando lograr estabilidad hemodinmica (presin sangunea normal, tiempo de llenado capilar, presin venosa central, buena calidad y frecuencia de pulso femoral, color de membranas mucosas. Si no hay adecuada respuesta a la terapia volumen adicional puede ser dado por coloides como el Hemacell ( 10-20 ml/kg da). Los coloides deberan tambin ser considerados si el total de protenas son menores de 3.5 mg/dl. En gatos la mejor respuesta se observa con bolos de coloides de 5-10 ml por gato. Si la glucosa esta menor de 60 mg/dl, se debe dar bolo de D 50% en volumen de 0,5-1 ml/kg diluidos con igual volumen de solucin salina.

Si la restauracin del volumen intravascular no logra restaurar la presin arterial hacia lo normal, se indica soporte farmacolgico con frmacos vasopresores. Se inicia con Dopamina a dosis beta, si no se logra el objetivo, que es tener un gasto cardiaco aumentado con resistencias vasculares prximas a lo normal y presin arterial de perfusin (PAM de 70-80 mmHg), se aumenta la dosis hasta 15 mcg/kg min. Y si no mejora se inicia norepinefrina desde 0.02 mcg/kg min. Hasta mximo 3 mcg/kg min. Aunque hay reportes que se puede aumentar hasta 5.5 mcg/kg min. Los efectos adversos mas importantes con la noradrenalina son la vasoconstriccin distal que puede llevar a la necrosis de los pulpejos, parece tener buen efecto en la perfusin esplacnica y por esto cada vez se usa mas en compaa de la dobutamina para el manejo del shock sptico. La dobutamina tiene efecto inotrpicos B adrenrgicos. De manera predominante tiene efecto cronotrpico relativamente menor. A diferencia de la dopamina, no causa liberacin de noradrenalina endgena. Produce un menor incremento en la frecuencia cardiaca y resistencia vascular perifrica. Es el presor preferido en pacientes con gasto cardiaco deprimido. La dosificacin vara entre 5- 15 mcg/kg min. Tambin puede lograrse aumento en el gasto urinario despus de la administracin de dobutamina debido a un incremento en la perfusin renal por el gasto cardiaco elevado. Vasopresina: en condiciones normales, la vasopresina ( hormona antidiuretica) se libra en el hipotlamo y produce contraccin del msculo liso vascular adems de su efecto diurtico en el sistema colector renal. Los niveles de vasopresina aumentan en la fase temprana del choque sptico y luego caen conforme se agrava la spsis. Cuando se administra en dosis de 0.01 a 0.04 unidades por minuto, la infusin de vasopresina aumenta los niveles sricos y disminuye la necesidad de otros vasopresores. Agentes antimicrobianos Es imperativa la identificacin de la fuente de infeccin. Si no se drena el lecho tisular ofensor o no se trata la bacteriemia, el resultado se afectara de modo adverso. Se debe instituir la teraputica antimicrobiana apropiada para proporcionar cobertura contra los microorganismos que se encuentra comnmente previa toma de cultivo. Debe instituirse una teraputica emprica de amplio espectro con frmacos eficaces contra microorganismos grampositivos, gramnegativos y anaerobios, En los pacientes quirrgicos que han sido sujetos a procedimientos abdominales, los microorganismos entricos gramnegativos y los anaerobios son motivo de particular preocupacin. Oxigenoterapia La meta del manejo hemodinmico sera maximizar la entrega de oxgeno a los tejidos. En le spsis se produce una relacin ventilacin/ perfusin inadecuada, debido a una alteracin en la perfusin y al edema. El objetivo sera mantener la PaO2> de 80 mm Hg. Otras modalidades Los corticosteroides se han estudiado tanto experimental como clnicamente como adjuntos en el tratamiento del choque sptico. Estabilizan las membranas lisosmicas y pueden disminuir la respuesta inflamatoria. Esto no demostr aumento en la sobrevivencia en pacientes que la recibieron. La +nica indicacin para el uso de esteroides en el choque sptico es cuando persiste el shock a pesar del uso adecuado de antibiticos el drenaje del foco sptico y la terapia vasopresora, se puede pensar en insuficiencia adrenal como causa de ste. Nutricin

Estos pacientes se encuentran en estrs metablico, son hipercatablicos y obtienen su energa del desdoblamiento de los aminocidos del msculo estriado llevndolos a un auto canibalismo que si se perpetua se entra en un estado de desnutricin con la consecuente prdida de funcin de los diferentes rganos, incluyendo el inmunolgico. Se recomienda administrar nutricin temprana, preferiblemente por la va enteral, con el objetivo de mantener un balance nitrogenado positivo o neutro y funcional del enterocito para evitar la traslocacin endotxica. Inmunoterapia Los esteroides se recomiendan en bajas dosis cuando se evidencia un estado de deficiencia suprarrenal. efecto de las endorfinas endgenas. Como las endorfinas son vasodilatadoras, puede ser en parte, causante de la disminucin de la resistencia vascular sistmica. En algunos estudios se ha visto que dosis altas repetidas de naloxona por periodos cortos mejoran la sobrevivencia. La dosis empleada de naloxona han sido extremadamente altas(0.4mg/kg/h) no se recomienda para su uso regular, Es probable que la induccin de la sintetasa de xido ntrico contribuya al choque sptico y su inhibicin por diversos agentes incluido el azul de metileno, podra ser til, pero an se requieren ms estudios Debido a la funcin, en apariencia, importante que desempea la citocinas, leucotrienos y prostaglandinas en la patognesis del choque sptico, se han desarrollado inhibidores de muchos de estos mediadores. Especficamente, se han encontrado que inhibidores de prostaglandinas ,factor activador de plaquetas, leucotrienos y tromboxanos disminuyen la funcin cardiaca y mejoran la sobrevivencia.El frmaco antiinflamatorio no esteroideo ibuprofn es un inhibidor potente de la va de la cicloxigenasa y se ha demostrado que el pretratamiento con ibuprofeno atena la respuesta cardiovascular a IL-1 Y el TNF. La evidencia experimental tambin indica que la pentoxifilina puede inhibir las acciones del TNF. Adems a nivel humano se han preparado anticuerpos monoclonales contra el lpido A y se han realizado pruebas en experiencias clnicas .En fechas recientes se aprob en EUA un compuesto que acta sobre la cascada de coagulacin. La drotrecogina alfa es una glucoprotena anloga de la protena C que se activa por la trombina. La protena C activada inhibe la coagulacin, aumenta la descomposicin de la fibrina y tal vez inhiba la sntesis del factor de necrosis tumoral. Inhibe la produccin de citokinas en los monocitos y reduce la adhesin entre los neutrfilos y la clula endotelial N-acetilcistena (NAC). Es precursor del glutatin, tiene gran capacidad antioxidante. Estudios han demostrado que en algunos pacientes en spsis puede beneficiar reduciendo la adhesin de citokinas. Mejora funcin heptica.

Manejo general Realizar el ABC estndar de la reanimacin Valorar el estado del sistema orgnico cuyo fallo pueda ocasionar la muerte. Explorar grado de deshidratacin, temperatura corporal, estado mental. Llevar control de signos vitales. Pasar catter central para controlar PVC Pasar sonda vesical

Administre Oxgeno si es necesario Tome laboratorios. CH completo, transaminasas, BUN creatinina, electrolitos, glicemia. Tome cultivos antes de iniciar antibiticos. Inicie antibioterapia de amplio espectro mientras llegan resultado de cultivo. Administre lquidos IV suficientes para normalizar factores hemodinmicos ( Presin arterial, volumen){ Optimizar el consumo y la utilizacin de oxgeno (mantener hematocrito en valores aceptables). En perros entre 30-35 %. Gatos > 20%. Si no se consigue optimizar el flujo sanguneo con la fluidoterapia. Iniciar inotrpicos. Erradique la infeccin. ( Drenaje, ciruga). Inicie apoyo nutricional temprano. Manejo en Unidad de Cuidados intensivos. -----------------------------------------------------------------------------------------------------