Vous êtes sur la page 1sur 83

Rapport denqute

Rvision des mammographies et des tomodensitomtries effectues dans les cliniques de radiologie Fabreville, Jean-Talon-Blanger et Domus medica

2008 - 2010

Prsent au comit excutif du Collge des mdecins du Qubec le 26 mars 2012

par Huguette Blanger et Louise Charbonneau


Mdecins enquteures

TABLE DES MATIRES


REMERCIEMENTS.....................................................................................................................................................I NOTE AU LECTEUR ................................................................................................................................................ II SOMMAIRE DE LENQUTE SUR LES MAMMOGRAPHIES AUX CLINIQUES DE RADIOLOGIE FABREVILLE, JEAN-TALON-BLANGER ET DOMUS MEDICA.................................................................III OBJECTIFS ................................................................................................................................................................. III MANDAT.................................................................................................................................................................... III MTHODE .................................................................................................................................................................. IV SOMMAIRE DES RSULTATS ....................................................................................................................................... IV CONSTATS GNRAUX .............................................................................................................................................. VII DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS ....................................................................................................................... VII CONCLUSION ............................................................................................................................................................. IX SOMMAIRE DE LENQUTE SUR LES TOMODENSITOMTRIES LA CLINIQUE DE RADIOLOGIE JEAN-TALON-BLANGER ..................................................................................................................................... X MANDAT..................................................................................................................................................................... X MTHODE ................................................................................................................................................................... X RSULTATS ................................................................................................................................................................ XI RECOMMANDATIONS ................................................................................................................................................. XI CONCLUSION ............................................................................................................................................................. XI LISTE DES ABRVIATIONS ET DES ACRONYMES ..................................................................................... XII PREMIRE SECTION RAPPORT DENQUTE................................................................................................. 13 RVISION DES MAMMOGRAPHIES RALISES DANS LES CLINIQUES DE RADIOLOGIE FABREVILLE, JEAN-TALON-BLANGER ET DOMUS MEDICA POUR LA PRIODE 2008 - 2010....... 13 INTRODUCTION...................................................................................................................................................... 14 1- MANDAT - 1RE PARTIE DE LENQUTE........................................................................................................ 14 2- MTHODE ............................................................................................................................................................ 14 2.1 MISE EN PLACE DU CENTRE DE COORDINATION DE LENQUTE .......................................................................... 14 2.2 RECRUTEMENT DES RADIOLOGISTES RVISEURS ................................................................................................ 15 2.3 CORRIDOR DE SERVICES POUR LES EXAMENS COMPLMENTAIRES ..................................................................... 18 3- DROULEMENT DE LENQUTE................................................................................................................... 18 3.1 PRODUCTION DE LA LISTE DES FEMMES AYANT PASS UNE OU DES MAMMOGRAPHIE(S) ENTRE OCTOBRE 2008 ET OCTOBRE 2010.......................................................................................................................................................... 18 3.2 MCANISMES DINFORMATION AUPRS DES FEMMES ET DES MDECINS............................................................. 18 3.3 PRPARATION DES DOSSIERS RADIOLOGIQUES ET ENVOI EN RELECTURE ........................................................... 19 3.4 TRAITEMENT DES RSULTATS AU CENTRE DE COORDINATION ............................................................................ 20 3.5 TRANSFERT ET CONSERVATION DES INFORMATIONS .......................................................................................... 22 4- RSULTATS DE LENQUTE - 1RE PARTIE ................................................................................................ 23 4.1 INFORMATIONS SOCIODMOGRAPHIQUES DES PATIENTES .................................................................................. 23 4.2 NOMBRE DE DOSSIERS SOUMIS LA RELECTURE ................................................................................................ 24 4.3 - RSULTATS DE LA RELECTURE.......................................................................................................................... 25 4.4 DEMANDES DINVESTIGATION ............................................................................................................................ 25 4.5 RSULTATS DES EXAMENS COMPLMENTAIRES.................................................................................................. 26 5- DEUXIME PARTIE DE LENQUTE............................................................................................................. 28 5.1 5.2 5.3 5.4 DEUXIME MANDAT ........................................................................................................................................... 28 DROULEMENT DE LENQUTE ........................................................................................................................... 29 RSULTATS 2E PARTIE DE LENQUTE ................................................................................................................. 29 RSULTATS DES EXAMENS COMPLMENTAIRES.................................................................................................. 33

6- CONSTATS GNRAUX POUR LENSEMBLE DE LENQUTE .............................................................. 34 7- DISCUSSIONS ET RECOMMANDATIONS..................................................................................................... 35 AJOUT DE MESURES DASSURANCE QUALIT DANS LE CADRE DE LIMAGERIE MDICALE EN CLINIQUE PRIVE................................................................................................................................................ 36 CONSOLIDATION DES MESURES DASSURANCE QUALIT DANS LE CADRE DU PQDCS ................... 39 POUR LES PATIENTES...................................................................................................................................... 39 POUR LES RADIOLOGISTES............................................................................................................................ 39 POUR LES CLINIQUES PRIVES DE RADIOLOGIE ...................................................................................... 40 POUR LE MSSS ET LE PQDCS ......................................................................................................................... 41 POUR LASSOCIATION DES RADIOLOGISTES DU QUBEC....................................................................... 42 POUR LE COLLGE DES MDECINS DU QUBEC...................................................................................... 42 POUR LE COMIT TRIPARTITE ...................................................................................................................... 43 CONCLUSION........................................................................................................................................................... 44 2E SECTION RAPPORT DENQUTE .................................................................................................................. 45 RVISION DES TOMODENSITOMTRIES RALISES LA CLINIQUE DE RADIOLOGIE JEAN-TALON-BLANGER 2008-2010 .................................................................................................................. 45 1- MANDAT ............................................................................................................................................................... 46 2- MTHODE POUR LA RVISION DES TOMODENSITOMTRIES........................................................... 46 3- RSULTATS.......................................................................................................................................................... 47 JUSTIFICATIONS DE LA DCISION DES MDECINS DE NE PAS REPRENDRE LES TOMODENSITOMTRIES ....................... 49 4- SYNTHSE DES RSULTATS DES REPRISES DE TOMODENSITOMTRIES ..................................... 49 5- CONSTATS GNRAUX .................................................................................................................................... 51 VOLET ADMINISTRATIF ............................................................................................................................................. 51 DROULEMENT DE LENQUTE ................................................................................................................................. 51 6- DISCUSSION ......................................................................................................................................................... 52 LES PATIENTS ........................................................................................................................................................... 52 LES MDECINS PRESCRIPTEURS................................................................................................................................. 52 LES CLINIQUES RADIOLOGIQUES ............................................................................................................................... 53 LE SYSTME DE SOINS............................................................................................................................................... 53 7- RECOMMANDATIONS ...................................................................................................................................... 53 LES PATIENTS ........................................................................................................................................................... 53 LES MDECINS PRESCRIPTEURS................................................................................................................................. 53 LE COLLGE DES MDECINS DU QUBEC .................................................................................................................. 54 LE MINISTRE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX ........................................................................................... 54 LORGANISATION DES SERVICES ............................................................................................................................... 54 CONCLUSION........................................................................................................................................................... 54 ANNEXES MAMMOGRAPHIES............................................................................................................................ 55 ANNEXE I LISTE DES CDD RVISEURS......................................................................................................... 56 ANNEXE II LETTRE AUX RADIOLOGISTES RVISEURS ......................................................................... 58 ANNEXE III - LETTRE DINFORMATION AUX FEMMES AYANT EU DES MAMMOGRAPHIES FAITES DANS LA PRIODE SOUS ENQUTE .................................................................................................. 61 ANNEXE IV - LETTRE DINFORMATION ADRESSE AUX MDECINS DES RGIONS DE MONTRAL, LAVAL, LAURENTIDES ET LANAUDIRE.............................................................................. 62 ANNEXE V - FORMULAIRE POUR LE RETRAIT DE FILMS DANS LES TROIS CLINIQUES CONCERNES ..................................................................................................................... 63

ANNEXE VI - PROCDURE POUR LA PRPARATION DES ENVOIS DE DOSSIERS EN RELECTURE DANS LES TROIS CLINIQUES ET LEUR RETOUR ......................................................................................... 64 ANNEXE VII FEUILLE DE ROUTE-SUIVI DES DOSSIERS EN RELECTURE ......................................... 66 ANNEXE VIII- LETTRE AUX FEMMES RSULTATS CONFORMES ..................................................... 67 ANNEXE IX- LETTRE AUX MDECINS RSULTATS CONFORMES .................................................... 68 ANNEXE X- LETTRE AUX FEMMES RSULTATS NON CONFORME LSION BNIGNE SANS SUIVI .......................................................................................................................................................................... 69 ANNEXE XI - LETTRE AUX MDECINS RSULTATS NON CONFORME LSION BNIGNE SANS SUIVI .......................................................................................................................................................................... 70 ANNEXE XII - LETTRE DE PRESCRIPTION DES EXAMENS COMPLMENTAIRES PAR LA DIRECTRICE DE SANT PUBLIQUE DE LAVAL ............................................................................................ 71 ANNEXE XIII - LETTRE AUX MDECINS RSULTATS NON-CONFORMES - RAPPORTS DES EXAMENS COMPLMENTAIRES EFFECTUS............................................................................................... 72 ANNEXES TOMODENSITOMTRIES................................................................................................................. 73 ANNEXE 1 - LETTRE DINFORMATION AUX PATIENTS-TOMODENSITOMTRIES- ENQUTE CMQ - 2010-2012 .................................................................................................................................................................. 74 ANNEXE 2 - LETTRE DINFORMATION AUX MDECINS OMNIPRATICIENS ET SPCIALISTES TOMODENSITOMTRIES - ENQUTE CMQ-2010-2012................................................................................. 75 ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RPONSE POUR LES MDECINS DANS LE CADRE DE LENQUTESCAN - CMQ-2010-2012 ........................................................................................................................................... 76 RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................................................................................. 77

REMERCIEMENTS

Nous tenons remercier le personnel de lAgence de la sant et des services sociaux de Laval pour le soutien logistique lexcution de lenqute, particulirement Dre Nicole Damestoy, directrice de sant publique lAgence de sant et services sociaux de Laval, pour son engagement et sa collaboration exceptionnels, et Mme Jocelyne Cherry, coordonnatrice au centre de coordination de lenqute, pour son travail de qualit et son dvouement de tous les instants. Sans elles, lenqute noffrirait pas une aussi grande qualit au niveau des rsultats et de son analyse et se serait droule sur une plus longue priode. Nous tenons aussi remercier les infirmires et les secrtaires qui ont travaill au centre de coordination et qui ont vritablement pris soin des personnes qui communiquaient avec le centre ou quil fallait joindre pour annoncer une mauvaise nouvelle . Merci pour leur professionnalisme et leur humanisme. Un merci particulier madame Diane Larocque pour la partie de lenqute portant sur les tomodensitomtries. Nous remercions aussi toutes les instances des agences de Laval, Montral, Laurentides et Lanaudire qui ont particip lenqute en fournissant une partie des ressources ncessaires son droulement. Nous tenons remercier, en particulier, la Direction des affaires mdicales et universitaires de lAgence de Montral, spcialement Dre Louise Ayotte et M. Frdric Abergel. Des remerciements aux responsables des CRIDs ci-aprs pour leur collaboration : Cit de la Sant de Laval, Hpital de St-Eustache, Hpital Maisonneuve-Rosemont, Htel-Dieu du CHUM, Hpital Royal Victoria, Hpital gnral juif Sir Mortimer B. Davis, Hpital du Sacr-Cur de Montral, Hpital Pierre-Le Gardeur. Nos remerciements lAssociation des radiologistes du Qubec, en particulier aux Drs Frdric Desjardins et Julie David, pour leur collaboration gnreuse, leur souci de lassurance qualit et le soutien offert tout au long de lenqute. Un merci particulier la Direction des services de sant et mdecine universitaire du ministre de la Sant et des Services sociaux, qui a demand dajouter des plages horaires dans les CRIDs, pour la partie mammographie, et en centre hospitalier, pour la partie tomodensitomtrie, ce qui a permis que des centaines de patients concerns par lenqute aient accs des examens sans un dlai supplmentaire. Nous tenons remercier galement la Rgie de lassurance maladie du Qubec qui a rpondu nos demandes rptes de vrification dadresses et qui nous a fourni les listes qui ont permis de joindre plus de femmes touches par lenqute.

NOTE AU LECTEUR

La prsentation du rapport comporte deux sections qui rpondent au double mandat confi par le comit excutif du Collge des mdecins du Qubec. La premire section dcrit la rvision des dossiers de mammographie dans les cliniques de radiologie de Fabreville, Jean-TalonBlanger et Domus Medica. La deuxime section, celle de la rvision des tomodensitomtries effectues la clinique de radiologie Jean-Talon-Blanger, sera prsente sparment. La premire section compte deux parties : 1. Droulement et rsultats des dossiers de mammographies du mdecin sous enqute; 2. Rsultats de la rvision des dossiers de mammographies dautres radiologistes exerant dans les mmes cliniques, la suite de la mise en vidence de discordances significatives lors de la premire partie de lenqute. Nous tenons aussi prciser que les trois cliniques de radiologie concernes par lenqute ont t vendues et que les nouveaux propritaires ont apport des amliorations dans la gestion et le fonctionnement de ces cliniques. Nous avons t en mesure de le constater lors du droulement de la deuxime partie de lenqute. Lune de ces cliniques a ferm ses portes rcemment. Dans la partie du rapport couvrant les mammographies, le fminin a t utilis et englobe le masculin.

ii

SOMMAIRE DE LENQUTE SUR LES MAMMOGRAPHIES AUX CLINIQUES DE RADIOLOGIE FABREVILLE, JEAN-TALON-BLANGER ET DOMUS MEDICA
OBJECTIFS Vrifier la qualit de la lecture des films de mammographies raliss par le mdecin sous enqute dans les cliniques de radiologie Fabreville, Jean-Talon-Blanger et Domus Medica. Offrir aux patientes qui le ncessitent, le suivi clinique appropri requis la suite de leurs examens de mammographie. MANDAT Mandat confi aux enquteures par le comit excutif le 10 novembre 2010 : Tenir une enqute visant sassurer que les patientes ayant subi une mammographie entre le 9 octobre 2008 et le 9 octobre 2010 dans lune ou lautre des trois cliniques de radiologie (Clinique de radiologie Fabreville, Clinique de radiologie Jean-Talon-Blanger et Clinique de radiologie Domus Medica) o exerait le mdecin sous enqute, aient linterprtation radiologique et le suivi clinique appropris de leur examen de mammographie et, pour ce faire : recruter des mdecins pour la relecture des mammographies lues par le mdecin sous enqute au cours des deux dernires annes; faire rapport au comit excutif du Collge des mdecins dans les meilleurs dlais; informer le comit excutif du Collge des mdecins du Qubec de tout lment denqute dmontrant lexistence de discordances significatives entre les interprtations radiologiques effectues par le mdecin sous enqute et la relecture pour la priode du 9 octobre 2008 au 9 octobre 2010.

largissement du mandat le 18 juillet 2011 : Compte tenu que : la relecture des examens de radiologie viss avait t effectue; dans les dossiers radiologiques des femmes vises, plus dun radiologiste avait effectu une interprtation des mammographies; dans certains dossiers radiologiques, lexercice de relecture a mis en vidence des discordances dinterprtation significatives en sus des interprtations du radiologiste faisant lobjet de lenqute; suite ces discordances dinterprtation, les enquteures ont recommand au comit excutif dajouter lenqute la relecture de certains dossiers radiologiques interprts entre le 1er janvier et le 31 dcembre 2010;

Le comit excutif a rsolu dlargir la porte de lenqute sur les mammographies actuellement en cours, en ajoutant les mammographies ayant les mmes caractristiques de discordance significative dinterprtation effectues entre le 1er janvier et le 31 dcembre 2010.

iii

MTHODE La dmarche comprenait les tapes suivantes : 1. Mise en place du centre de coordination de lenqute la Direction de sant publique de lAgence de la sant et des services sociaux de Laval : prparation de la liste des femmes; mise en place de moyens de communication; mise en marche de la rvision des dossiers; traitements des rsultats de la rvision; coordination de lobtention des rendez-vous pour examens complmentaires par lAgence de Montral. 2. Recrutement des radiologistes rviseurs en CDD, prparation de la prescription et de la procdure de la relecture, entente entre lAssociation des radiologistes du Qubec (ARQ) et le ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS) pour la rmunration des relecteurs; 3. Recrutement des centres de rfrence pour investigations dsigns pour la ralisation des examens complmentaires; 4. Saisie et compilation des rsultats; 5. Prparation des recommandations par une brve revue de la littrature, la rvision de programmes de dpistage de cancer du sein dans dautres juridictions, la consultation de documents pertinents du MSSS et de lInstitut national de sant publique (INSPQ) sur le Programme qubcois de dpistage du cancer du sein (PQDCS), des rencontres dexperts et des instances concernes. SOMMAIRE DES RSULTATS Au total, 41 radiologistes ont particip la rvision des mammographies du 7 dcembre 2010 au 14 janvier 2012.
Sommaire des rsultats de la relecture 1re partie enqute CMQ 2010-2012 Rsultats de relecture Conformes Non conformes Non conformes, lsions bnignes ou aucune anomalie (sans demande dexamen complmentaire) Dossiers hors enqute (pas dexamen du radiologiste sous enqute au dossier) Total dossiers relus Dossiers sortis (322), manquants (81) et refus de relecture (1) Total des dossiers
*40 dossiers hors enqute dont 1 refus de relecture

N 15 226 1378 787 39* 17 430 404 17 834

% 85,4 7,7 4,4 0,2 97,7 2,3 100

iv

Rsultats des examens complmentaires- 1re partie * - enqute CMQ 2010-2012 Rsultats Normal Lsions bnignes sans suivi Lsions bnignes avec suivi Rfrence en clinique du sein Sous-total Cancers du sein dtects Carcinome canalaire in situ Carcinome infiltrant Lsions haut risque Avec exrse Sans exrse Carcinome lobulaire in situ Total
*Rsultats du mdecin sous enqute seulement

N 130 600 354 1 1085 96 23 73 41 31 8 2 1222

88,8 7,9

3,3

100

Sommaire des rsultats de la relecture - 2e partie enqute CMQ - 2010-2012 Rsultats de relecture Conformes Non conformes Non conformes lsions bnignes ou aucune anomalie (sans demande dexamen complmentaire) Dossiers hors enqute (entre autres, refus de relecture, dj relus, erreur de facturation) Total dossiers relus Dossiers sortis (116) ou manquants (12) Dossiers refus de relecture Total des dossiers N 4 074 233 194 109 4 610 128 1 4 739 100 % 86 4,9 4,1 2,3 97,3 2,7

Tableau - Rsultats des examens complmentaires* - 2e partie enqute CMQ 2010-2012*


Rsultats Normal Lsions bnignes sans suivi Lsions bnignes avec suivi Rfrence en clinique du sein Sous Total Cancers dtects Carcinome canalaire in situ Carcinome infiltrant Lsions haut risque Avec exrse Sans exrse En attente des rsultats Total
*Incluant ceux dj faits par mdecins traitants

N= 23 111 62 0 196 13 5 8 4 4 0 3 216

90,7 6

1,9

1,4 100

vi

CONSTATS GNRAUX La contribution de lAgence de la sant et des services sociaux de Laval, chacune des tapes de lenqute, a t considrable et dune efficacit remarquable. Lquipe de travail sest engage jusqu la toute fin avec comme motivation principale le soutien aux femmes concernes (dmarches complexes pour retracer tous les dossiers, reprise des procdures pour retracer des dossiers manquants, erreurs de facturation, contacts parfois difficiles avec les cliniques de radiologie, rencontres rgulires et frquentes avec les mdecins enquteures). La collaboration de lAssociation des radiologistes du Qubec a t essentielle la bonne tenue de lenqute; son expertise et son souci de lassurance qualit ont t mis contribution. La Direction des services de sant et mdecine universitaire du ministre de la Sant et des Services sociaux a permis dobtenir des plages de rendez-vous rserves pour les examens complmentaires en tablissement. La coordination de lobtention des rendez-vous a t assure par la Direction des affaires mdicales et universitaires de lAgence de Montral. Cette orientation a facilit laccs et diminu lanxit des femmes quand elles devaient subir dautres examens. Les mesures dassurance qualit du Programme qubcois de dpistage du cancer du sein (PQDCS) servent de modle, mais elles ne sont pas implantes de faon uniforme, en particulier pour les professionnels, dans toutes les rgions du Qubec. On observe une grande variabilit des pratiques dans les cliniques radiologiques. Par rapport au mdecin sous enqute : Les radiologistes rviseurs ont soulign de faon informelle les incohrences retrouves dans les dossiers (notes cliniques sur une masse sans aucune rfrence dans le rapport de radiologie, recommandation de poursuivre le dpistage chez de jeunes femmes, pitre qualit technique de certaines mammographies sans note au rapport, etc.). Ce radiologiste effectuait un nombre lev de mammographies et ralisait souvent lui-mme des examens complmentaires. Les taux de dtection et de rfrence scartaient des valeurs provinciales. Quelles mesures de rtroaction ou dautovaluation lui ont t fournies? Un bon nombre de mdecins traitants na pas tenu compte des rapports du radiologiste. Les dlais de rception des indicateurs permettant de dtecter des difficults ont t trs longs.

Les mdecins semblent rticents signaler un collgue en difficult malgr des mesures existantes au Collge des mdecins du Qubec. DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS Lanalyse qui a men aux recommandations ci-aprs est le fruit des constats issus de lenqute, dune brve revue de la littrature, de la consultation de documents et dtudes du MSSS et de lINSPQ sur le PQDCS, de documents structurants issus de programmes dans dautres juridictions ainsi que dobservations portant sur le PQDCS.

vii

Ces recommandations (10) sont formules des fins formatives et de soutien et sajoutent au cadre normatif actuel.

1.

Nous recommandons que le Collge des mdecins mette sur pied un comit ad hoc restreint compos dexperts afin dassurer limplantation dans les meilleurs dlais de toutes les recommandations proposes dans ce rapport pour amliorer les mcanismes dassurance qualit en clinique prive dimagerie mdicale du sein au Qubec.

2.

Exiger que toutes les cliniques de radiologie qui offrent des services dimagerie du sein rpondent aux critres dassurance qualit exigs des centres de dpistage dsigns (CDD).

3.

Mettre en place un systme de double lecture pour les cas o les indicateurs dun radiologiste scartent de la norme minimale ou de la moyenne provinciale dans le Programme qubcois de dpistage du cancer du sein (PQDCS). valuer lapplication de cette mesure pour les mammographies diagnostiques.

4.

Mettre en place des mcanismes qui permettront la rvision systmatique des mammographies de dpistage faites antrieurement pour toute femme chez laquelle un diagnostic de cancer du sein est nouvellement pos aprs une mammographie de dpistage lue normale .

5.

tendre de manire obligatoire tous les radiologistes effectuant des mammographies de dpistage lenvoi de leurs indicateurs personnaliss permettant lautovaluation de leur pratique.

6.

Exiger que chaque radiologiste qui interprte des mammographies participe aux rencontres dau moins un centre de rfrence pour investigation dsign (CRID) afin de permettre une rtroaction.

7.

Mettre en place des mcanismes systmatiss de rtroaction des CRIDs envers les radiologistes en CDD qui interprtent des mammographies pour tous les cas qui y ont t dirigs.

8.

Prvoir des mesures pour que les donnes compiles dans le cadre du Programme soient compltes plus assidument et plus rapidement en offrant le soutien ncessaire afin de produire des indicateurs en temps rel, dans la mesure du possible.

viii

9.

Rendre obligatoire la numrisation de limagerie du sein dans tous les CDDs le plus rapidement possible.

10. Nommer un radiologiste expert par rseau universitaire intgr de sant (RUIS) (total de quatre pour la province), chacun jouant un rle conseil auprs dun nombre dtermin de directeurs de sant publique et assurant le leadership clinique de lassurance qualit du PQDCS auprs des CDD et des CRIDs.
Toutes les autres recommandations (15) viennent consolider les mesures dj en place dans le cadre du PQDCS.

CONCLUSION Lenqute confirme les discordances dans les lectures du radiologiste sous enqute (premire partie) et, de faon moins significative, celles dautres radiologistes (deuxime partie). Elle soulve les enjeux sur les mcanismes dassurance qualit entourant la pratique de limagerie en clinique prive. Les recommandations formules pourront faciliter les mcanismes dassurance qualit et en amliorer certains aspects. Il convient de prciser cependant que le dpistage du cancer du sein par mammographie demeure la seule mesure reconnue scientifiquement pour diminuer le risque de dcs par cancer du sein. Le Programme qubcois de dpistage du cancer du sein compte dj plusieurs mesures dassurance qualit. la suite de linvitation participer au Programme, les femmes qui dcident de passer une mammographie de dpistage ont avantage le faire dans le cadre du programme.

ix

SOMMAIRE DE LENQUTE SUR LES TOMODENSITOMTRIES LA CLINIQUE DE RADIOLOGIE JEAN-TALON-BLANGER

MANDAT Cette section du rapport a t traite de faon diffrente de celle de lenqute sur les mammographies. Initialement, le mandat mis par le comit excutif du Collge des mdecins du Qubec, le 10 novembre 2010, recommandait la rvision de linterprtation des 533 tomodensitomtries lues par le radiologiste sous enqute, entre le 12 octobre 2008 et le 23 octobre 2010 la clinique de radiologie Jean-Talon-Blanger et, pour ce faire, il spcifiait de : recruter des mdecins radiologistes afin de procder la relecture des films radiologiques des tomodensitomtries; faire rapport au comit excutif du Collge des mdecins du Qubec dans les meilleurs dlais; informer le comit excutif du Collge des mdecins du Qubec de tout lment denqute dmontrant lexistence de discordance significative entre les interprtations radiologiques effectues par le mdecin sous enqute et la relecture demande pour la priode vise.

Cependant, lors dune rencontre tenue le 19 novembre 2010, lAssociation des radiologistes du Qubec dconseillait la rvision des tomodensitomtries effectues la Clinique de radiologie Jean-Talon-Blanger pour diverses raisons et plus particulirement parce que : la qualit de lappareil tait mise en doute; les tomodensitomtries ntaient pas numrises, mais imprimes sur films; la pertinence davoir utilis ou pas une injection de produit de contraste tait impossible valuer a posteriori.

Le mandat a donc t modifi, conformment larticle 23 du Code des professions, savoir assurer la protection du public. Il a alors t convenu de : vrifier lindication clinique de reprendre lexamen de tomodensitomtrie auprs des mdecins prescripteurs pour chacun de leurs patients.

MTHODE Une lettre a t envoye aux mdecins traitants et aux patients pour les aviser que les rsultats de la tomodensitomtrie effectue la Clinique de radiologie ntaient pas fiables et quil fallait procder lvaluation de lindication de reprendre ou non cet examen, selon la condition clinique de leurs patients.

RSULTATS Le tableau suivant prsente la synthse des rsultats. Tableau Synthse des rsultats portant sur les tomodensitomtries - enqute CMQ 2010-2012 Nombre total de patients Nombre total de mdecins traitants et ostopathes Rsultats de la dmarche : o Sans reprise dexamens o Reprises demandes o Examens effectus 533 patients 253 + 1 ostopathe 349 patients 184 patients 158 patients (175 examens)

RECOMMANDATIONS Il importe de prvoir des mesures dassurance qualit auprs des mdecins des services dimagerie mdicale dispenss la population dans le cadre des laboratoires dimagerie mdicale (LIM).

CONCLUSION Lenqute na pas permis de mettre en vidence une discordance dans linterprtation des tomodensitomtries puisque lappareil utilis ne permettait pas une telle comparaison. Les modifications apportes au mandat de lenqute visaient donc sassurer auprs des mdecins traitants que les patients prsentant une indication clinique de reprendre lexamen puissent y avoir accs et quils obtiennent le suivi ncessaire dans les plus brefs dlais. Cet objectif a t atteint.

xi

LISTE DES ABRVIATIONS ET DES ACRONYMES

ACR : ARQ : CDD : CMDP : CMQ : CRID : DSP : FMOQ : FMSQ : INSPQ : LIM : MSSS : NAM : PQDCS : RAMQ : RUIS : SI-PQDCS :

ASSOCIATION CANADIENNE DES RADIOLOGISTES ASSOCIATION DES RADIOLOGISTES DU QUBEC


CENTRE DE DPISTAGE DSIGN CONSEIL DES MDECINS, DENTISTES ET PHARMACIENS COLLGE DES MDECINS DU QUBEC CENTRE DE RFRENCE POUR INVESTIGATION DSIGN DIRECTION DE SANT PUBLIQUE

FDRATION DES MDECINS OMNIPRATICIENS DU QUBEC FDRATION DES MDECINS SPCIALISTES DU QUBEC INSTITUT NATIONAL DE SANT PUBLIQUE LABORATOIRES DIMAGERIE MDICALE MINISTRE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX
NUMRO DASSURANCE MALADIE PROGRAMME QUBCOIS DE DPISTAGE DU CANCER DU SEIN RGIE DE LASSURANCE MALADIE DU QUBEC RSEAUX UNIVERSITAIRES INTGRS DE SANT SYSTME DINFORMATION DU PROGRAMME QUBCOIS DE DPISTAGE DU CANCER DU SEIN

xii

PREMIRE SECTION RAPPORT DENQUTE

RVISION DES MAMMOGRAPHIES RALISES DANS LES CLINIQUES DE RADIOLOGIE FABREVILLE, JEAN-TALON-BLANGER ET DOMUS MEDICA POUR LA PRIODE 2008 - 2010

13

INTRODUCTION
Cette premire section du rapport prsente la partie de lenqute portant sur les mammographies. La rvision concernait des mammographies de dpistage et diagnostiques, autant lintrieur du Programme qubcois de dpistage du cancer du sein (PQDCS) que hors programme. La premire partie de lenqute rapporte la dmarche et les rsultats de la rvision des dossiers de mammographie du mdecin sous enqute alors que la deuxime partie, ralise des fins prventives, dcrit les rsultats de relecture dautres radiologistes.

1- MANDAT - 1RE PARTIE DE LENQUTE


Faisant suite aux rsultats des indicateurs de performance du PQDCS rapports au comit tripartite CMQ-ARQ-MSSS et aux rsultats une entrevue orale structure au niveau de linterprtation des mammographies et des tomodensitomtries dun radiologiste, le comit excutif du Collge des mdecins du Qubec a confi aux enquteures le mandat ci-aprs : Effectuer une enqute visant sassurer que les femmes ayant subi une mammographie entre le 9 octobre 2008 et le 9 octobre 2010 dans lune ou lautre des trois cliniques de radiologie (Clinique de radiologie Fabreville, Clinique de radiologie Jean-Talon-Blanger et Clinique de radiologie Domus Medica) o exerait le mdecin sous enqute, aient linterprtation radiologique et le suivi clinique appropris de leur examen de mammographie et, pour ce faire : recruter des mdecins pour la relecture des mammographies lues par le mdecin sous enqute au cours des deux dernires annes; faire rapport au comit excutif du Collge des mdecins dans les meilleurs dlais; informer le comit excutif du Collge des mdecins du Qubec de tout lment denqute dmontrant lexistence de discordances significatives entre les interprtations radiologiques effectues par le mdecin sous enqute et la relecture pour la priode du 9 octobre 2008 au 9 octobre 2010.

2- MTHODE
2.1 MISE EN PLACE DU CENTRE DE COORDINATION DE LENQUTE

Il a t convenu que lAgence de la sant et de services sociaux de Laval soutiendrait laspect logistique de lenqute par la mise en place dun centre de coordination. Lensemble des Agences de Montral, Laval, Laurentides et Lanaudire a t appel participer au niveau des ressources humaines et financires. Le centre de coordination assurait les activits suivantes : Communications auprs des femmes : rponse aux femmes par une ligne tlphonique ddie, prparation des lettres dinformation initiales informant les personnes quelles sont touches par lenqute; Appels ou envois de lettres de rsultats aux femmes, organisation des rendez-vous lorsque des examens complmentaires taient recommands, liaison avec les responsables des CRIDs pour les suivis;

14

Organisation du processus de relecture : o prparation et acheminement des dossiers de mammographies : prparation des listes de dossiers, prparation et envoi des dossiers de mammographies pour chacune des trois cliniques; rception et traitement des rsultats de relecture : suivis auprs des femmes et des mdecins traitants par lettres si la relecture tait conforme la lecture initiale; pour un rsultat de relecture non-conforme ncessitant des examens complmentaires : information des femmes par tlphone, rfrence pour la ralisation des examens complmentaires, organisation des rendezvous, envoi des dossiers radiologiques aux CRIDs avant les rendez-vous, suivis des rsultats dinvestigation (par tlphone auprs des femmes, confirmation par envoi de lettre de rsultats aux femmes et leurs mdecins);

Rponse aux demandes des mdecins traitants quant aux cas particuliers de leurs patientes; Recherche et suivi auprs des patientes pour lesquelles les dossiers taient manquants; Saisie, compilation des donnes dans un fichier central et production des rsultats; Classement final et transfert des dossiers au CMQ.

2.2

RECRUTEMENT DES RADIOLOGISTES RVISEURS

Une rencontre entre les enquteures et lexcutif de lAssociation des radiologistes du Qubec a permis dtablir une entente de collaboration pendant le droulement de lenqute. Les lments suivants ont t convenus : Le recrutement des radiologistes rviseurs serait fait uniquement dans les centres de dpistage dsigns (CDD) qui accepteraient de collaborer la relecture et qui taient reconnus pour leur expertise par leurs pairs. (ANNEXE I). Un autre radiologiste hors CDD a t retenu cause de son expertise reconnue et de sa disponibilit. Au total, 14 cliniques de radiologie et 41 radiologistes ont t recruts. Le nombre de rviseurs dans les CDDs sest avr suffisant afin de parvenir faire la relecture dans les dlais voulus. Les radiologistes des centres de rfrence pour investigation dsigns (CRID) seraient sollicits pour les examens complmentaires. Huit CRIDs ont t identifis cette fin. La prescription de la rvision a t prsente sous le format dune lettre adresse chacun des radiologistes rviseurs (ANNEXE II). Une procdure de rvision prpare et valide auprs de lAssociation des radiologistes du Qubec prsentait aux radiologistes relecteurs les informations sur leur rle, leur responsabilit, la faon de faire la rvision, le rapport fournir selon que le rsultat de la rvision tait conforme ou non linterprtation de la mammographie faite par le mdecin sous enqute.

15

Lobjet de cet exercice tait la rvision du dossier de mammographie complet afin de dterminer si les rapports dans le dossier de mammographie taient conformes ou non linterprtation faite par le rviseur.

Une lettre dentente signe conjointement par le ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS) et la Fdration des mdecins spcialistes du Qubec (FMSQ) a t ractive aux fins de la prsente enqute. La figure 1 prsente lalgorithme des rsultats possibles de la relecture et la faon de les transmettre au centre de coordination de lenqute.

16

Figure 1- Algorithme du mode de transmission des rsultats de relecture du mdecin sous enqute au centre de coordination - CMQ - 2010-2012
Dossiers de MAMMOGRAPHIES

RELECTURE du dernier rapport

Lues NORMALES

Lues ANORMALES

CONFORME

NON CONFORME

CONFORME mme lsion

NON CONFORME

NON CONFORME aucune anomalie

LSION BNIGNE pas de suivi LSION BNIGNE LSION SUSPECTE*

LSION PROBABLEMENT BNIGNE avec suivi *

LSION SUSPECTE*

Enveloppe I CONFORME N-C LSION BNIGNE

Enveloppe II NON CONFORME LSION SUSPECTE*

Enveloppe I CONFORMENCLSION BNIGNE pas de suivi

Enveloppe II NON-CONFORME LSION PROBABLEMENT BNIGNE - avec suivi* - LSION SUSPECTE*

Enveloppe I Non CONFORME Aucune anomalie

* Dans ces cas, un rapport est dicter et insrer dans lenveloppe II.

17

2.3

CORRIDOR DE SERVICES POUR LES EXAMENS COMPLMENTAIRES

Des mesures particulires ont t mises en place grce la collaboration de la Direction des services de sant et mdecine universitaire du ministre de la Sant et des Services sociaux pour sassurer de lajout de plages horaires dans les CRIDs ddies aux femmes ayant subir des examens complmentaires dans le cadre de lenqute. La liaison avec les CRIDs pour lajout de plages horaires et la gestion de ces plages horaires rserves a t confie la Direction des affaires mdicales de lAgence de la sant et des services sociaux de Montral.

3- DROULEMENT DE LENQUTE
3.1 PRODUCTION DE LA LISTE DES FEMMES AYANT PASS UNE OU DES MAMMOGRAPHIE(S) ENTRE OCTOBRE 2008 ET OCTOBRE 2010

Afin de pouvoir identifier les femmes vises par la rvision, les enquteures ont demand la responsable administrative des cliniques de radiologie Fabreville, Jean-TalonBlanger et Domus Medica de produire une liste des mammographies effectues pendant la priode cible, pour chacune des cliniques et lues par le radiologiste sous enqute. cette fin, une liste a t produite comprenant les noms des femmes, leurs adresses, numros de tlphone, numros dassurance maladie, nom, adresse et numro de permis de leur mdecin traitant. Afin dassurer lexhaustivit de la liste, une demande a t faite auprs de la RAMQ pour obtenir la liste complte des femmes (NAM, noms, adresses) ayant fait lobjet dune facturation par le radiologiste sous enqute. La priode de vrification additionnelle dtermine pour complter les informations des cliniques correspond une priode situe entre le 12 octobre 2008 et le 23 octobre 2010 pour lun des codes dactes de mammographies de dpistage, diagnostiques ou dexamens complmentaires. Au total, 17 834 dossiers de mammographies ont t dnombrs. La distribution par clinique tait respectivement de 10 634 mammographies de la Clinique de radiologie Fabreville, 3 162 mammographies de la Clinique de radiologie Jean-Talon-Blanger, 4010 mammographies de la Clinique Domus Medica et 28 mammographies de la Clinique de radiologie Momed (ajout sur la liste provenant de la RAMQ). La liste des mdecins traitants des patientes a galement t obtenue des cliniques. Au total, 1960 mdecins ont t identifis. Treize patientes navaient pas de mdecin traitant. Un mdecin de la banque des mdecins volontaires dans le cadre du Programme qubcois de dpistage du cancer du sein leur a t attribu pour lenvoi des rsultats de la relecture ou le suivi. 3.2 MCANISMES DINFORMATION AUPRS DES FEMMES ET DES MDECINS

Certaines infirmires dInfo-Sant ont reu une formation spcifique pour rpondre la majorit des questions susceptibles dtre poses par lannonce du dclenchement de lenqute. En plus, une infirmire du centre de coordination a t disponible en deuxime ligne pour rpondre aux demandes complexes issues de la centrale Info-sant entre lannonce de lenqute et lenvoi des lettres dinformation aux femmes vises.

18

Une lettre a t adresse aux femmes ayant pass une mammographie pendant la priode vise par la rvision (ANNEXE III), signe par le secrtaire du Collge des mdecins du Qubec avec une adresse de retour au centre de coordination de lenqute Laval. Cette lettre identifiait le numro de tlphone sans frais du centre de coordination de lenqute. Une autre lettre dinformation a t envoye aux mdecins des territoires de Laval, Montral, Laurentides et Lanaudire puisque leurs patientes risquaient dtre concernes par lenqute (ANNEXE IV). Un formulaire destin aux trois cliniques de radiologie a t prpar afin de permettre aux femmes qui dsiraient sortir leurs films de le faire avec une information claire. Celles qui souhaitaient participer lenqute devaient ramener leur dossier avant le 13 dcembre 2010 (ANNEXE V). 3.3 PRPARATION RELECTURE DES DOSSIERS RADIOLOGIQUES ET ENVOI EN

Aprs une rencontre avec les responsables administratives des trois cliniques de radiologie, une procdure a t mise en place afin de prciser la prparation des dossiers de mammographies pour la priode sous enqute (ANNEXE VI). Un dossier de mammographie devait contenir toutes les mammographies et autres examens des seins passs par une mme femme, les prescriptions mdicales et les rapports imprims de ces examens. Le centre de coordination a fait parvenir aux responsables des cliniques de radiologie Jean-Talon-Blanger et Domus Medica les listes compltes des numros dassurance maladie et des noms des femmes afin que les dossiers soient sortis pour envoi en relecture. Pour la clinique de radiologie Fabreville, des listes de NAM et noms ont t envoyes en plusieurs tapes. Lorsque les dossiers taient prts, deux personnes du centre de coordination de lenqute se prsentaient aux cliniques et prparaient les botes denvoi pour la relecture. Chacune des botes comptait de 60 80 dossiers et incluait la lettre de prescription et la procdure suivre pour la relecture. Une feuille de route incluant le numro des botes, le nombre et les numros de dossiers, les numros des dossiers manquants, la date denvoi, la date de retour et le nom de la clinique de destination permettait de retracer chacun des dossiers. Lopration sest droule du 7 dcembre 2010 au 14 janvier 2012 (ANNEXE VII). En mai 2011, il a t convenu de retourner dans les cliniques de radiologie car plus de 11% des dossiers navaient pas t relus (sortis ou manquants lors des visites initiales de lautomne). Une procdure a permis alors de classer chacun des dossiers en sortis (enveloppe prsente mais rien au dossier ou formulaire de sortie complt), manquants (aucune information ni enveloppe), envoyer en relecture (dossier prsent avec films de mammographies). Cette opration a permis de rduire 2,3% la proportion de dossiers non relus. Les dossiers de mammographies taient retourns, en moyenne, dans un dlai de 14 jours aprs leur envoi en relecture. Une compagnie de messagerie assurait le transport des dossiers aux cliniques de relecture et leur retour au centre de coordination et dans les cliniques.

19

3.4

TRAITEMENT DES RSULTATS AU CENTRE DE COORDINATION

La figure 2 prsente lalgorithme du traitement des rsultats au centre de coordination de lenqute.

Figure 2 - Algorithme du traitement des rsultats de relecture des mammographies du mdecin sous enqute par le centre de coordination CMQ - 2010-2012
Enveloppe I CONFORME et N-C LSION BNIGNE Enveloppe II NON CONFORME LSION SUSPECTE Enveloppe I CONFORME Enveloppe II NON-CONFORME -LSION PROBABLEMENT BNIGNE - avec suivi -LSION SUSPECTE Enveloppe I Non CONFORME
Aucune anomalie

Lettre au md et la femme

Lettre au md et la femme

Lettre au md et la femme

Centre de coordination de lenqute ASSS de Laval Rsultats de relecture et Examens complmentaires Rvision des cas avec les enquteures
ASSS de Montral Gestion des plages horaires dans les CRID Appel auprs de la femme Confirmation de RV auprs du CRID + Envoi du dossier Retour rsultats (fax)
Dossier mammographie

au CC Laval SUSPECT: biopsie cdule lors de 1re visite ou par le CC Retour rsultats (fax)
Dossier mammographie

Normal

Bnin Probablement bnin, contrle Lettre au md pour suivi Appel et lettre la femme

Lettre au md et la femme

au centre de coordination Laval

Lsion bnigne avec contrle risque avec contrle Lettre au md pour suivi Appel et lettre la femme

Cancer Chaque cas est trait individuellement Appel au md traitant pour suivi* Appel auprs de la femme*

*Il ny a pas eu dappel aux femmes car elles avaient dj eu leur diagnostic au CRID mais les rsultats des investigations ont t envoys aux mdecins traitants et la prise en charge assure par les CRID.

20

Rsultats conformes
Pour tous les rsultats conformes avec lexamen initial lu comme normal ou anormal, les radiologistes relecteurs plaaient la copie du rapport relu conforme dans lenveloppe I qui tait retourne au centre de coordination. Les dossiers de mammographies taient retourns directement aux cliniques de radiologie, le transport tant supervis par le centre de coordination. Une lettre tait transmise aux femmes et aux mdecins afin de les informer des rsultats de la relecture (ANNEXES VIII et IX). Plusieurs lettres dinformation envoyes au dbut du processus prsentaient une mauvaise adresse. Il a donc fallu obtenir les coordonnes les plus jour des femmes auprs de la RAMQ qui a accept de fournir les informations, compte tenu de la situation particulire. Par la suite, les retours postaux des lettres de rsultat de relecture ont t traits de la mme faon. Au total, 12 demandes dinformation ont t faites auprs de la RAMQ pour 239 femmes.

Rsultats non conformes lsions bnignes


Ces rsultats appartenaient deux catgories. Des rsultats ont t considrs non conformes lsions bnignes par les rviseurs alors que le radiologiste sous enqute avait lu la mammographie comme normale sans autre dtail. Dautres rsultats de mammographies indiquaient quelles avaient t lues anormales , mais les rviseurs ont plutt identifi une autre lsion bnigne ne ncessitant pas de suivi particulier. Les radiologistes rviseurs inscrivaient alors comme rsultat de la relecture non conforme lsion bnigne sans suivi et retournaient le rapport dans lenveloppe I. Les dossiers de mammographies retournaient directement aux cliniques de radiologie, le transport tant supervis par le centre de coordination. Toutes les copies des rapports taient envoyes au centre de coordination qui soccupait denvoyer les lettres de rsultats aux femmes et aux mdecins traitants (ANNEXES X et XI).

Rsultats non conformes aucune anomalie


Ces rsultats correspondaient des mammographies initiales lues comme anormales , mais o le relecteur nidentifiait aucune anomalie. Les copies des rapports de relecture taient envoyes au centre de coordination qui acheminait les lettres de rsultats aux femmes et leurs mdecins traitants. Les dossiers de mammographies taient retourns directement par les cliniques de relecture dans les cliniques de radiologie o lexamen initial avait t effectu.

Rsultats non conformes lsions probablement bnignes avec suivi ou non conforme lsions suspectes
Une autre partie des rsultats de la rvision indiquait des rsultats non conformes avec lsions probablement bnignes avec suivi ou non conformes lsions suspectes . Dans tous ces cas, les rviseurs dictaient un rapport en prcisant les examens complmentaires recommands et linsraient dans lenveloppe II. Tous les rapports dicts accompagns des dossiers mammographiques taient envoys au centre de coordination de lenqute. Une infirmire du centre de coordination appelait chacune des femmes afin de donner les rsultats, de rpondre leurs questions ou leur inquitude et doffrir un rendez-vous dans lun des huit centres de rfrence pour investigation dsigns (CRID).

21

Ralisation des examens complmentaires


Il a t convenu que la prescription des examens complmentaires serait faite par la directrice de la sant publique et que cette prescription demanderait tous les examens ncessaires ltablissement dun diagnostic dans les plus brefs dlais (ANNEXE XII). Les rsultats des examens complmentaires ont t communiqus par tlphone aux femmes et par lettre aux mdecins (ANNEXE XIII), avec copies des rapports de tous les examens raliss. Lorsque des patientes demeuraient non joignables malgr toutes les mesures prises (appel la femme plusieurs reprises, appel au mdecin traitant pour vrifier les coordonnes, demande dinformations la RAMQ, envoi dune lettre enregistre la femme), les rsultats ont t envoys au mdecin traitant afin que le suivi appropri soit fait si la patiente venait consulter nouveau ce mdecin. la fin du processus denqute, une lettre a t envoye chaque CRID afin que toutes les copies de rapports en suivi de ces investigations (6 mois ou 1 an aprs) ne soient dornavant envoyes quau mdecin traitant de la patiente.

3.5

TRANSFERT ET CONSERVATION DES INFORMATIONS

Le 15 mars 2012, les enquteurs ont mis fin au processus de rvision, compte tenu que les dernires mammographies rviser dataient de plus dun an (octobre 2010), les prochaines demandes de rvision de femmes ou de mdecins devront plutt faire lobjet dun nouvel examen de mammographie. Tous les dossiers ouverts par le centre de coordination concernant les femmes dans lenqute ont t archivs et remis au Collge des mdecins du Qubec. Tous les documents utiliss lors de lenqute de mme que le fichier de base contenant toutes les informations issues des rsultats de lenqute sont enregistrs sur un CD et remis au CMQ. Les directeurs des services professionnels et les responsables des CRIDs participants ont t informs de la date de la fin de lenqute, soit le 15 mars 2012. Les directeurs des cliniques sous enqute ont aussi t informs, avec copie aux responsables administratifs.

22

4- RSULTATS DE LENQUTE - 1RE PARTIE


4.1 INFORMATIONS SOCIODMOGRAPHIQUES DES PATIENTES

Les tableaux 1, 2 et 3 prsentent des informations sociodmographiques sur les femmes concernes par lenqute.
Tableau 1 - Distribution des patientes par groupe dge 1re partie enqute CMQ 2010-2012

Groupe dge < 50 ans 50-69 ans 70 et plus ge inconnu Total

Nombre 4 065 11 981 1 769 19 17 834

Pourcentage 22,8 % 67,2 % 9,9 % 0,1 % 100 %

Tableau 2 - Distribution des patientes selon le sexe -1re partie enqute CMQ 2010-2012

Femmes N Total : 17 834 17 771 % 99,7 N 63

Hommes

0,3

Tableau 3 - Distribution des patientes selon la rgion de rsidence-1re partie enqute CMQ - 2010-2012

Rgion 01 Bas St-Laurent 02 Saguenay-Lac St-Jean 03 Capitale-Nationale 04 Mauricie-Centre du QC 05 Estrie 06 Montral 07 Outaouais 08 Abitibi-Tmiscamingue 09 Cte-Nord

N 7 8 21 32 21 6156 9 7 4

% 0,0 0,0 0,1 0,2 0,1 34,5 0,1 0,0 0,0

23

Rgion 10 Nord du Qubec 11 Gaspsie-Iles de la Madeleine 12 Chaudire-Appalaches 13 Laval 14 Lanaudire 15 Laurentides 16 Montrgie Extrieur du Qubec Total

N 0 7 10 5109 895 5282 251 15 17834

% 0,0 0,0 0,1 28,6 5 29,6 1,4 0,1 100

4.2

NOMBRE DE DOSSIERS SOUMIS LA RELECTURE

Le tableau 4 prsente le sommaire des dossiers soumis la relecture dans les cliniques de radiologie Fabreville, Jean-Talon-Blanger et Domus Medica dont au moins une mammographie du mdecin sous enqute avait t ralise entre le 9 octobre 2008 et le 9 octobre 2010. Vingt-huit dossiers de la clinique Momed ont t ajouts faisant suite la rception de la liste de numros dassurance maladie de la RAMQ. Il y a donc 403 dossiers (2,3%) sortis ou manquants qui nont pas t soumis la relecture, plus un refus de relecture de la part dune patiente, pour un total de 404.

Tableau 4 - Sommaire du nombre de dossiers rpertoris et du nombre de dossiers soumis la relecture 1re partie enqute CMQ 2010-2012

Dossiers rpertoris par la conciliation des listes des trois cliniques de radiologie avec la liste de la RAMQ. Dossiers sortis (dossier prsent mais pas de films, ou formulaire de sortie prsent). Dossiers manquants (aucun dossier ne correspond au NAM ou au numro de dossier). Dossier refus de relecture Dossiers soumis la relecture.
*49 dossiers navaient pas de NAM

17834* 322 81 1 17 430

24

4.3 - RSULTATS DE LA RELECTURE La relecture a t effectue du 7 dcembre 2010 au 14 janvier 2012. Les rsultats sont rsums au tableau 5.
Tableau 5- Sommaire des rsultats de la relecture 1re partie enqute CMQ 2010-2012

Rsultats de relecture Conformes Non conformes Non conformes lsions bnignes ou aucune anomalie (sans demande dexamen complmentaire) Dossiers hors enqute (pas dexamen du radiologiste sous enqute au dossier) Total dossiers relus Dossiers sortis (322), manquants (81) et refus de relecture (1) Total des dossiers
*40 dossiers hors enqute dont 1 refus de relecture

N 15 226 1378 787 39* 17 430 404 17 834

% 85,4 7,7 4,4 0,2 97,7 2,3 100

4.4

DEMANDES DINVESTIGATION

Parmi les 1 378 dossiers avec rsultats de relecture non conformes, pour lesquels une rfrence devait tre demande, sajoutent 20 dossiers qui taient soit hors enqute ou relus conformes pour le radiologiste sous enqute, mais non conformes pour un autre radiologiste. Au total, 1 398 femmes ont t rfres pour une investigation. Cent soixante-quatre femmes nont pas eu dinvestigation soit, entre autres, parce que les mdecins avaient dj demand les examens complmentaires ou parce que lors dun rcent dpistage, elles avaient eu des examens complmentaires. Mille cent quatre-vingt-cinq femmes ont fait lobjet dune rfrence dans un centre de rfrence pour investigation dsign. Par ailleurs, 26 femmes nont pu tre rejointes et 27 femmes ont refus de passer des examens complmentaires. Pour chacun des cas, le mdecin traitant a t avis afin quil apporte le suivi ncessaire, si possible. Les tableaux 6 et 7 prsentent le nombre de cas rfrs par CRID et le nombre de cas selon le type dexamens complmentaires raliss.

25

Tableau 6 - Centres de rfrence pour investigation dsigns ayant ralis les examens complmentaires 1re partie enqute - CMQ 2010-2012
Centre Cit de la Sant de Laval Hpital de St-Eustache Hpital Maisonneuve-Rosemont Htel-Dieu du CHUM Hpital Royal Victoria Hpital gnral juif Sir Mortimer B. Davis Hpital du Sacr-Cur de Montral Hpital Pierre-Le Gardeur Autres TOTAL Nombre de cas 234 216 202 173 120 113 50 50 27 1185 % 19,8 18,2 17 14,6 10,1 9,5 4,2 4,2 2,3 100%

Tableau 7 Type dexamens complmentaires raliss* - 1re partie enqute CMQ 2010-2012
Type dexamen Clichs supplmentaires Agrandissements Compressions Mammographies chographies Biopsies Imagerie par rsonnance magntique Autres TOTAL
*Possibilit de plusieurs examens par patientes

Nombre de cas 338 163 57 865 918 266 9 28 2 644

% 12,8 6,2 2,2 32,7 34,7 10,1 0,3 1,1 100%

4.5

RSULTATS DES EXAMENS COMPLMENTAIRES

Ces rsultats comprennent la fois les rsultats des examens complmentaires raliss en CRID dans le cadre de lenqute et les rsultats des examens complmentaires dj effectus par les mdecins traitants, dont nous avons demand les rsultats chaque fois que la relecture tait non conforme. Le tableau 8 prsente ces rsultats.

26

Tableau 8- Rsultats des examens complmentaires- 1re partie * - enqute CMQ 2010-2012
Rsultats Normal Lsions bnignes sans suivi Lsions bnignes avec suivi Rfrence en clinique du sein Sous-total Cancers du sein dtects Carcinome canalaire in situ Carcinome infiltrant Lsions haut risque Avec exrse Sans exrse Carcinome lobulaire in situ Total
*Rsultats du mdecin sous enqute seulement

N 130 600 354 1 1085 96 23 73 41 31 8 2 1222

88,8 7,9

3,3

100

La premire partie de lenqute a permis de dtecter 96 cancers du sein. Les taux de dtection de cancer dans le cadre de la rvision de la premire partie de lenqute sont de 5,5 par 1000, ce qui apparait suprieur ce quon aurait pu attendre. La littrature rapporte quune double lecture, faite par un deuxime radiologiste dans le cadre dun programme de dpistage du cancer du sein, permet de dtecter entre 0,63 et 0,93 cancer supplmentaire par 1000 mammographies relues. Toutefois, la double lecture effectue dans le cadre de cette enqute nest pas identique puisque lenqute comptait aussi des mammographies diagnostiques en plus des mammographies de dpistage. De plus, le contexte dune enqute favorise des taux de rfrence pour examens complmentaires et des taux de dtection plus levs.

27

5- DEUXIME PARTIE DE LENQUTE


Lors de la rvision des dossiers de mammographie dans la premire partie de lenqute, certains dossiers comportaient des rapports de plusieurs radiologistes qui avaient lu des films diffrents moments dans la chronologie des examens au dossier (mammographie ou examen complmentaire). Les relecteurs ont pu identifier des rsultats non conformes associs dautres radiologistes que le mdecin sous enqute. Les femmes concernes ont alors t rfres pour leurs examens complmentaires. Par la suite, ces dossiers ont t conservs afin de voir sil y avait lieu dinvestiguer davantage. Au total, 81 dossiers comptaient en plus dune relecture non conforme pour le mdecin sous enqute, une autre relecture non conforme pour un autre radiologiste. Ces rsultats sont rapports dans la premire partie de lenqute. Parmi ces dossiers, 3 cas de cancers et 3 lsions haut risque ont t diagnostiqus. De plus, 17 autres dossiers ne comptaient aucun examen du mdecin sous enqute (erreur de facturation probable), mais des rsultats de relecture non conformes pour dautres radiologistes dont 5 cas de cancers infiltrants. Ces rsultats sont inclus dans la deuxime partie de lenqute. Par ailleurs, 16 autres dossiers ne sont pas comptabiliss dans les rsultats de lenqute, premire ou deuxime partie (priode vise 1er janvier au 31 dcembre 2010) : Sept cas de cancers infiltrants dont cinq classs conformes pour le mdecin sous enqute, deux cas concernent dautres radiologistes avec lecture en 2009; Neuf dossiers taient soit conformes pour le mdecin sous enqute et non conformes pour dautres radiologistes, soit concernaient dautres radiologistes mais dataient de 2009.

5.1

DEUXIME MANDAT

Ces rsultats ont t communiqus au comit excutif du Collge des mdecins qui a dcid dlargir le mandat des enquteurs par mesure de prudence. Ce mandat tait formul ainsi : Compte tenu que : la relecture des examens de radiologie viss avait t effectue; dans les dossiers radiologiques des femmes vises, plus dun radiologiste avait effectu une interprtation des mammographies; dans certains dossiers radiologiques, lexercice de relecture a mis en vidence des discordances dinterprtation significatives en sus des interprtations du radiologiste faisant lobjet de lenqute; suite ces discordances dinterprtation, les enquteurs ont recommand au comit excutif dajouter lenqute la relecture de certains dossiers radiologiques interprts entre le 1er janvier et le 31 dcembre 2010;

le comit excutif a rsolu dlargir la porte de lenqute sur les mammographies actuellement en cours, en ajoutant les mammographies ayant les mmes caractristiques de discordance significative dinterprtation effectues entre le 1er janvier et le 31 dcembre 2010.

28

5.2

DROULEMENT DE LENQUTE

La mme dmarche a t entreprise pour effectuer cette deuxime partie de lenqute. Le centre de coordination dj en place a vrifi la disponibilit des radiologistes rviseurs. La mme lettre de prescription de la relecture incluant la procdure suivre (voir figure 1) a t utilise. La lettre dentente MSSS-ARQ a t prolonge jusquau 31 dcembre 2011 et pour un relecteur jusquau 15 fvrier 2012. La priode de rvision couvrait les dossiers de mammographies effectues entre le 1er janvier 2010 et le 31 dcembre 2010. La ralisation des examens complmentaires a t effectue avec la participation de six CRIDs au lieu de huit.

5.3

RSULTATS 2E PARTIE DE LENQUTE

5.3.1 Informations sociodmographiques des patientes


Les tableaux 9, 10 et 11 prsentent des informations sociodmographiques des femmes concernes par cette deuxime partie de lenqute.
Tableau 9 - Distribution des patientes par groupe dge 2e partie enqute CMQ 2010-2012

Groupe dge < 50 ans 50-69 ans 70 et plus ge Inconnu Total

Nombre 994 3 229 516 0 4 739

Pourcentage 21,0 % 68,1 % 10,9 % 0,0 % 100 %

Tableau 10 - Distribution des patientes selon le sexe - 2e partie enqute CMQ - 2010-2012

Femmes N Total : 4 739 4 726 % 99,7 N 13

Hommes

0,3

29

Tableau 11- Distribution des patientes selon la rgion de rsidence - 2e partie enqute CMQ 2010-2012

Rgion 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 Bas Saint-Laurent Saguenay-Lac St-Jean Capitale-Nationale Mauricie-Centre du Qubec Estrie Montral Outaouais Abitibi-Tmiscamingue Cte-Nord Nord du Qubec Gaspsie-Iles de la Madeleine Chaudire-Appalaches Laval Lanaudire Laurentides Montrgie

N 2 0 2 6 0 2 345 3 1 2 0 2 4 1 238 226 845 60 3 4 739

% 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 49,5 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 26,1 4,8 17,8 1,3 0,1 100

Extrieur du Qubec Total

5.3.2 Nombre de dossiers soumis la relecture


Le tableau 12 prsente le sommaire des dossiers soumis la relecture dont au moins une mammographie avait t ralise entre le 1er janvier et le 31 dcembre 2010. Il y a 128 (2,7%) dossiers sortis ou manquants et un refus de relecture, donc 129 dossiers qui nont pas t soumis la relecture.

30

Tableau 12 Sommaire du nombre de dossiers rpertoris et du nombre de dossiers soumis la relecture - 2e partie enqute CMQ 2010-2012

Dossiers rpertoris par la conciliation des listes des trois cliniques de radiologie avec la liste de la RAMQ. Dossiers sortis (dossier prsent, mais pas de films ou formulaire de sortie prsent). Dossiers manquants (aucun dossier ne correspond au NAM ou au numro de dossier). Dossier refus de relecture Dossiers soumis la relecture.
*13 dossiers sans NAM

4 739* 116 12 1 4 610

5.3.3 Rsultats de la relecture


La relecture a t effectue du 30 aot 2011 au 9 janvier 2012. En tout, six cliniques (CDD) et quatorze radiologistes ont particip cette opration. Les rsultats de la relecture sont rsums dans le tableau 13.
Tableau 13 - Sommaire des rsultats de la relecture - 2e partie enqute CMQ - 2010-2012

Rsultats de relecture Conformes Non conformes Non conformes lsions bnignes ou aucune anomalie (sans demande dexamen complmentaire) Dossiers hors enqute (entre autres, refus de relecture, dj relus, erreur de facturation) Total dossiers relus Dossiers sortis (116) ou manquants (12) Dossiers refus de relecture Total des dossiers

N 4 074 233 194 109 4 610 128 1 4 739

% 86 4,9 4,1 2,3 97,3 2,7

100

31

5.3.4 Demandes dinvestigation


Parmi les 233 dossiers avec rsultats de relecture non conformes pour lesquels une rfrence devait tre demande, 208 ont fait lobjet dune rfrence dans un CRID. Dix-huit femmes nont pas eu dinvestigation soit, entre autres, parce que leurs mdecins avaient dj demand les examens complmentaires ou parce que, lors dun rcent dpistage, elles avaient eu des examens. Dautres ont eu des examens complmentaires mme si la relecture tait conforme car le relecteur demandait de reprendre certains examens. Par ailleurs, 3 femmes nont pu tre rejointes et 7 femmes ont refus de passer des examens complmentaires. Pour chacun des cas, le mdecin traitant a t avis afin quil apporte le suivi ncessaire, si possible. Les tableaux 14 et 15 prsentent le nombre de cas rfrs par CRID et le nombre de cas selon le type dexamens complmentaires raliss.
Tableau 14 - Centres de rfrence pour investigation dsigns ayant ralis les examens complmentaires 2e partie - enqute CMQ-2010-2012
Centre Cit de la Sant de Laval Hpital de St-Eustache Hpital Maisonneuve-Rosemont Htel-Dieu du CHUM Hpital Royal Victoria Hpital gnral juif Sir Mortimer B. Davis TOTAL Nombre de cas 50 29 80 6 2 41 208 % 24 13,9 38,5 2,9 1,0 19,7 100%

Tableau 15 Type dexamens complmentaires raliss* - 2e partie enqute CMQ- 2010-2012


Type dexamen Clichs supplmentaires Agrandissements Compressions Mammographies chographies Biopsies Imagerie par rsonnance magntique Autres TOTAL
*Possibilit de plusieurs examens par patientes

Nombre de cas 57 35 6 197 141 47 0 5 488

% 11,7 7,2 1,2 40,4 28,9 9,6 0,0 1,0 100%

32

5.4

RSULTATS DES EXAMENS COMPLMENTAIRES

Ces rsultats comprennent la fois les rsultats des examens complmentaires raliss en CRID dans le cadre de lenqute et les rsultats des examens complmentaires dj effectus par les mdecins traitants dont nous avons obtenu les rsultats chaque fois que la relecture tait non conforme. Ces rsultats sont au tableau 16.
Tableau 16- Rsultats des examens complmentaires - 2e partie enqute CMQ 2010-2012*

Rsultats Normal Lsions bnignes sans suivi Lsions bnignes avec suivi Rfrence en clinique du sein Sous Total Cancers dtects Carcinome canalaire in situ Carcinome infiltrant Lsions haut risque Avec exrse Sans exrse En attente des rsultats Total
*Incluant ceux dj faits par mdecins traitants

N= 23 111 62 0 196 13 5 8 4 4 0 3 216

90,7 6

1,9

1,4 100

La deuxime partie de lenqute a permis de dtecter 13 cancers du sein. Les taux de dtection de cancer dans le cadre de la rvision de la deuxime partie de lenqute sont de 2,8 par 1000. Ces taux de dtection se rapprochent des rsultats attendus selon ce que la littrature rapporte dans le cadre dune double lecture, dans le contexte dun dpistage (taux variant de 0,63 0,93 cancer supplmentaire issu de la double lecture par 1000 mammographies de dpistage relues). Il ne sagit pas dune double lecture identique puisque la rvision comptait aussi des mammographies diagnostiques. Le contexte dune enqute favorise des taux de rfrence pour examens complmentaires et des taux de dtection plus levs.

33

6- CONSTATS GNRAUX POUR LENSEMBLE DE LENQUTE


Le centre de coordination de lenqute situ la Direction de sant publique de lAgence de la sant et des services sociaux de Laval a assur la coordination et la ralisation des diffrentes tapes de lenqute. Leur travail a t de grande qualit et a permis le droulement de celle-ci dans les conditions les plus favorables. Le volet psychologique de cette enqute a t particulirement lourd pour le personnel du centre de coordination. Tout au long de la ralisation de lenqute, lAssociation des radiologistes du Qubec et les radiologistes rviseurs ont offert une excellente collaboration. LAssociation sest implique activement dans le recrutement des radiologistes, la ralisation de la rvision et lors des discussions portant sur lamlioration de lassurance qualit. Des difficults ont t rencontres afin dobtenir les dossiers de mammographies envoyer en relecture. la liste prpare par chacune des cliniques, une liste de NAM a t demande la RAMQ partir des codes de facturation du mdecin sous enqute pour les mammographies de dpistage, diagnostiques et les examens complmentaires dont les chographies. Une fois tous les dossiers envoys en relecture et la saisie des rsultats faite, il restait prs de deux mille dossiers manquants. Il a donc fallu retourner dans chacune des cliniques afin didentifier clairement sil sagissait dun dossier sorti (avec ou sans formulaire de sortie dans lenveloppe du dossier de mammographie), dun dossier manquant (aucun dossier retrouv avec le NAM) ou dun dossier hors enqute (sans examen du radiologiste sous enqute). Dautres problmes ont t identifis : erreurs de facturation (aucun examen du mdecin sous enqute dans le dossier), mauvaises coordonnes des femmes, mauvaises coordonnes des mdecins ou informations incompltes. Ces erreurs ont entran un grand nombre de dmarches supplmentaires afin de sassurer que le plus grand nombre de femmes possible soient rejointes. La Direction des affaires mdicales et universitaires du ministre de la Sant et des Services sociaux a permis dobtenir des plages de rendez-vous supplmentaires rserves pour les examens complmentaires en tablissement. La coordination de lobtention des rendez-vous a t assure par la Direction des affaires mdicales et universitaires de lAgence de Montral. La disponibilit des plages horaires ddies aux femmes pour la ralisation des examens complmentaires a permis dviter des dlais indus et de rduire lanxit des femmes. Le radiologiste sous enqute exerait dans des CDDs qui respectaient les critres dun LIM (volume minimal requis de lectures par anne) et qui avaient reu les accrditations techniques requises annuellement et bi-annuellement par lAssociation canadienne des radiologistes (ACR) et le Laboratoire de sant publique du Qubec. Cependant, la mauvaise qualit technique des mammographies a t souligne quelques reprises dans les rapports de relecture des rviseurs. Des commentaires informels de la part des relecteurs ont soulign le manque de cohrence entre la prescription clinique de la mammographie et le rapport du radiologiste sous enqute (identification dune masse dans la requte dimagerie sans aucune mention au rapport, recommandation de poursuivre le dpistage chez des femmes de moins de 50 ans, etc.). Malgr le grand volume de lecture du radiologiste sous enqute, les taux de rfrence et de dtection scartaient des valeurs provinciales.

34

Le radiologiste sous enqute ralisait souvent lui-mme des examens complmentaires auprs des femmes qui avaient un examen de dpistage anormal, sans aucun avis extrieur et donc sans rtroaction possible. Les indicateurs du PQDCS transmis au comit tripartite CMQ-ARQ-MSSS ont permis de dtecter des difficults chez le mdecin sous enqute. Ils sont parvenus plusieurs mois plus tard aux instances concernes. Le PQDCS a mis en place une srie de mesures dassurance qualit qui peuvent tre cites en exemple. Les mesures dassurance qualit sont-elles implantes de faon uniforme dans toutes les cliniques dimagerie du sein du Qubec ? Quelles mesures de rtroaction ou dautovaluation ont t fournies au mdecin sous enqute par rapport sa pratique ? Le CMQ a soumis ce mdecin une entrevue orale structure. Au cours du droulement de lenqute, nous avons pu constater que plusieurs mdecins traitants navaient pas tenu compte du rapport du radiologiste et avaient poursuivi leur investigation. La qualit de leur pratique mrite dtre souligne. Est-il vraiment possible quun mdecin puisse souligner un collgue des difficults dans sa pratique, alors quil le ctoie au quotidien, quil partage les tches avec lui ? Les mdecins signalent-ils au Collge les collgues qui prsentent des difficults dans leur pratique, conformment leur Code de dontologie ? Lenqute a mis laccent sur la pratique de la radiologie, mais les autres champs dexercice concerns par le dpistage du cancer du sein, soit la pathologie et la chirurgie du sein, font-ils lobjet de mesures dassurance qualit aussi documentes et harmonises ? Il est possible de dtecter des cancers aprs une mammographie lue comme normale. Les cancers trouvs lors dexamens subsquents sont des cancers avec des signes minimes, des cancers manqus ou des nouveaux cancers. Des mcanismes sont-ils en place afin de permettre den informer les radiologistes ? Les CRIDs retournent-ils linformation aux radiologistes concerns des CDD?

7- DISCUSSIONS ET RECOMMANDATIONS
Le processus denqute a permis de mettre en lumire certains lments et a soulev des pistes de rflexion propos des mcanismes dassurance qualit de la pratique mdicale, notamment pour les examens dimagerie mdicale dans les cliniques prives. Lanalyse qui a men ces recommandations est le fruit des constats issus de lenqute, dune brve revue de la littrature, de la consultation des documents et tudes du MSSS et de lINSPQ sur le PQDCS, de documents structurants issus de programmes dans dautres juridictions (provinces, pays, tats) ainsi que dobservations portant sur le PQDCS. Lobjectif des recommandations est de faire en sorte quune enqute dune telle envergure ne soit plus ncessaire. Elles sont formules des fins formatives et de soutien auprs des diffrentes instances et sajoutent au cadre normatif actuel.

35

Afin doptimiser les mesures dassurance qualit, les mesures suivantes sont recommandes pour toute la pratique en imagerie du sein. Il faut rechercher lapplication rgulire des mcanismes par tous les radiologistes plutt que de centrer les mesures sur les individus dont la pratique est sous-optimale. Les dix recommandations suivantes sont des ajouts par rapport aux mesures existantes et les autres viennent consolider les mesures dj en place dans le cadre du PQDCS. 1. Nous recommandons que le Collge des mdecins mette sur pied un comit ad hoc restreint compos dexperts afin dassurer limplantation dans les meilleurs dlais de toutes les recommandations proposes dans ce rapport pour amliorer les mcanismes dassurance qualit en clinique prive dimagerie mdicale du sein au Qubec.

AJOUT DE MESURES DASSURANCE QUALIT DANS LE CADRE DE LIMAGERIE MDICALE EN CLINIQUE PRIVE Peu de centres de radiologie font exclusivement de la mammographie diagnostique. Afin dharmoniser les exigences en assurance qualit pour cette pratique, il est ncessaire que toutes les cliniques rpondent aux mmes mcanismes dassurance qualit, ceux exigs dans le cadre du PQDCS servant de rfrence.

2. Exiger que toutes les cliniques de radiologie qui offrent des services dimagerie du sein rpondent aux critres dassurance qualit exigs des CDDs. Le radiologiste demeure le premier responsable de la qualit de sa pratique. cet gard, des mesures doivent tre instaures systmatiquement pour permettre chaque radiologiste danalyser sa pratique et de faire, au fur et mesure, les ajustements requis. Certains cancers ne sont pas visibles la mammographie. Des mesures doivent tre dployes pour tenter de limiter au maximum le nombre dexamens de mammographie faux ngatifs , cest--dire les examens lus comme normaux, mais qui comportent des signes qui ncessiteraient des investigations complmentaires. Plus spcifiquement, deux mesures ont le potentiel de minimiser le nombre de faux ngatifs : la double lecture, lanalyse systmatique des cancers dintervalle. Une autre mesure est en voie dvaluation, lutilisation systmatique de logiciels de lecture informatiss (en cours de validation). Une double lecture systmatique sur les mammographies de dpistage initiales permet gnralement daugmenter de 1/1000 le taux de dtection de cancers (i.e. diminue un peu le nombre dexamens faux ngatifs). Au Qubec, compte tenu de ltat actuel des ressources, une double lecture systmatique est difficilement applicable. Cependant, elle pourrait tre recommande dans certaines circonstances, par exemple, lorsque les indicateurs de performance dun radiologiste prsentent des carts par rapport aux normes minimales ou aux rsultats provinciaux. La double lecture peut-elle aussi tre applique aux mammographies diagnostiques dans les mmes circonstances ?

36

3. Mettre en place un systme de double lecture pour les cas o les indicateurs dun radiologiste scartent de la norme minimale ou de la moyenne provinciale dans le PQDCS. valuer lapplication de cette mesure pour les mammographies diagnostiques. Les cancers dits dintervalle sont des cancers diagnostiqus la suite dune mammographie de dpistage lue comme normale. Lexamen rtrospectif des mammographies prcdentes chez toute nouvelle patiente diagnostique avec un cancer du sein permettrait didentifier si lexamen initial de dpistage lu ngatif ou les examens complmentaires faits au CDD ltaient rellement. Sagit-il dun vritable cancer dintervalle qui sest dvelopp rapidement entre deux dpistages ou dun examen de dpistage initial faussement ngatif ? Cette analyse systmatique favorise une rtroaction sur la pratique des radiologistes.

4. Mettre en place des mcanismes qui permettront la rvision systmatique des mammographies de dpistage faites antrieurement pour toute femme chez laquelle un diagnostic de cancer du sein est nouvellement pos aprs une mammographie de dpistage lue normale . Tous les programmes de dpistage visent minimiser le nombre dexamens faux positifs . Les mesures de rtroaction permettent aux mdecins didentifier si les patientes quils ont rfres avaient rellement une lsion haut risque ou un cancer. Les mcanismes dassurance qualit doivent pouvoir rejoindre tous les radiologistes, participant ou non au PQDCS, en tenant compte de leurs ralits de pratique : modalits de pratique temps partiel dans plusieurs sites diffrents, cliniques ayant un nombre restreint de radiologistes, milieux isols gographiquement. Les modalits envisages doivent tre adaptes pour tous les milieux et les types de pratiques. Les mesures de rtroaction sont efficaces pour favoriser la rflexion, lauto-valuation de la pratique et ainsi amliorer la qualit de la pratique en appliquant des mesures adaptes. Ces mesures sont offertes dans le cadre du PQDCS.

5. tendre de manire obligatoire tous les radiologistes effectuant des mammographies de dpistage lenvoi de leurs indicateurs personnaliss permettant lauto-valuation de leur pratique. Chaque radiologiste doit recevoir au fur et mesure de leur excution, les rsultats des examens complmentaires effectus par ses collgues pour les patientes quil a rfres. Cette information permet au radiologiste de retourner voir lexamen initial et de vrifier si sa lecture initiale est identique la lumire des rsultats des examens complmentaires. Dans le cas o le radiologiste ralise lui-mme les examens complmentaires, il faut aussi mettre en place des mesures de soutien la qualit lintrieur du CDD, gres par le directeur mdical du centre. De plus, le radiologiste doit recevoir les rsultats de linvestigation des anomalies quil a dtectes la mammographie de dpistage ou diagnostique. Cette rtroaction peut tre faite intervalles rguliers (6 12 mois) partir dune liste de toutes les patientes rfres au CRID par le radiologiste. Le MSSS et lARQ ont mis en place un comit qui tudie actuellement limplantation dun systme provincial permettant une telle rtroaction. Cette mesure devrait tre offerte tous les radiologistes qui interprtent des mammographies.

37

Le cheminement optimal des femmes entre les tablissements, lharmonisation des pratiques lors dun processus dinvestigation, la rtroaction aux cliniciens, la mise en commun des expertises pour le maintien des comptences sont autant de raisons qui ncessitent le rapprochement des radiologistes qui font des mammographies avec les centres qui ralisent les investigations. Dans le cadre du PQDCS, il sagit du rapprochement des CDDs et des CRIDs au niveau rgional.

6. Exiger que chaque radiologiste qui interprte des mammographies participe aux rencontres dau moins un CRID afin de permettre une rtroaction.

7. Mettre en place des mcanismes systmatiss de rtroaction des CRIDs envers les radiologistes en CDD qui interprtent des mammographies pour tous les cas qui y ont t rfrs. Dans le cadre du PQDCS, la collecte des informations ncessaires la mise en uvre de ces mesures est dj prvue. Les taux de dtection de cancer constituent les indicateurs les plus pertinents. Il est essentiel de se pencher sur la problmatique des formulaires non complts ou incomplets et du retard dans la transmission des formulaires dans le cadre du suivi du programme. Des mesures simples pourraient tre mises en place pour en amliorer la saisie et la transmission au SI-PQDCS : simplification des formulaires, information et soutien auprs des mdecins qui doivent complter ces formulaires, mesures de suivi par du personnel en CRID, etc. La possibilit dtendre la collecte des donnes de ces informations pour lensemble des mammographies doit tre value.

8. Prvoir des mesures pour que les donnes compiles dans le cadre du programme soient compltes plus assidument et plus rapidement, en offrant le soutien ncessaire afin de produire des indicateurs en temps rel, dans la mesure du possible. Au cours du processus denqute, il a fallu effectuer plusieurs recherches de dossiers de mammographies, de multiples manipulations, de nombreux transports de dossiers. Si les cliniques avaient t informatises, ces longues dmarches auraient t grandement allges. De plus, la numrisation des mammographies facilite la relecture ou la consultation auprs dun confrre, et amliore lefficience dans lapplication des mesures dassurance qualit.

9. Rendre obligatoire la numrisation de limagerie du sein dans tous les CDDs le plus rapidement possible. Les programmes de dpistage de cancer du sein dautres juridictions (pays, rgions) comptent sur lexpertise de leurs radiologistes pour assurer la qualit du volet clinique de limagerie du sein. Il apparat essentiel que lARQ poursuive son implication auprs de ses membres en ce sens et quelle assure un leadership dans lassurance qualit clinique du PQDCS. Au sein de

38

chacun des quatre rseaux universitaires intgrs de sant, un radiologiste expert devrait tre identifi. Pour chacune des rgions, ces radiologistes experts pourraient jouer un rle conseil auprs du directeur de sant publique pour faciliter les liens entre les milieux cliniques (CDD et CRID) et la coordination rgionale. Ces radiologistes experts devraient tre associs toutes les tapes de lassurance qualit rgionale et assumer le leadership requis avec les directeurs mdicaux des CDD et des CRID.

10. Nommer un radiologiste expert par RUIS (total de quatre pour la province), chacun jouant un rle conseil auprs dun nombre dtermin de directeurs de sant publique et assurant le leadership clinique de lassurance qualit du PQDCS auprs des CDD et des CRID.

CONSOLIDATION DES MESURES DASSURANCE QUALIT DANS LE CADRE DU PQDCS Plusieurs mesures en matire dassurance qualit sont en place dans le cadre du PQDCS. La prsente enqute confirme limportance de poursuivre, voire de consolider certaines de ces mesures. POUR LES PATIENTES Compte tenu de la publication, en novembre 2011, par le Groupe dtude canadien sur les soins de sant prventifs, de nouvelles lignes directrices canadiennes sur le dpistage du cancer du sein et les dbats qui entourent le sujet, il importe de maintenir jour linformation auprs des femmes qui pourraient douter de la valeur du PQDCS. Il importe aussi de rappeler que la mammographie est le seul moyen de dpistage actuel qui permet une rduction de la mortalit par cancer du sein chez les femmes. 11. Informer les femmes des avantages et des limites de la mammographie de dpistage. Le MSSS doit mettre la disposition des femmes une information jour, accessible et facilement comprhensible.

POUR LES RADIOLOGISTES Les radiologistes, en majorit, mettent tout en uvre pour assurer la scurit de leur pratique au niveau de lorganisation de leur milieu de travail, la qualit et la fiabilit de lquipement technologique quils utilisent et de linterprtation des lectures dexamens quils effectuent. Dans le but dassurer la qualit de leur pratique, au plan individuel, les mesures reconnues sont la formation continue, lauto-valuation et lvaluation par les pairs.

39

Formation continue : Conformment au Code de dontologie des mdecins, chaque radiologiste est responsable dassurer sa formation continue et de maintenir jour sa formation spcialise dans le champ de la mammographie. 12. Offrir des ateliers interactifs pratiques de lectures avec comparatifs norms, en plus des activits de transfert des connaissances. Autorgulation : Chaque mdecin doit rflchir priodiquement sur la qualit de sa pratique personnelle en fonction des informations disponibles qui permettent de comparer ce quil fait avec ce que ses collgues font, ou en fonction de normes reconnues. Si cet examen dmontre que des ajustements sont requis, le mdecin doit rechercher activement les moyens damliorer sa pratique et appliquer les mesures correctrices qui simposent. 13. Encourager la rtroaction des mdecins traitants (omnipraticiens, gyncologues, chirurgiens) envers les radiologistes dans les situations o une discordance existe entre les rsultats de la mammographie et la clinique. valuation par les pairs : La discussion de cas et lanalyse de dossiers entre collgues lors de rencontres spcifiques de rvision de cas complexes font partie de ces mesures. Ces discussions de cas peuvent aussi avoir lieu en CDD. 14. Encourager les discussions de cas et analyses de dossiers entre collgues lors de rencontres spcifiques de rvision de cas complexes entre les CDDs et les CRIDs. tendre cette pratique tous les examens en imagerie du sein.

POUR LES CLINIQUES PRIVES DE RADIOLOGIE Il ny a pas actuellement de mesures de qualit de lacte mdical en clinique prive tel que le conseil des mdecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) en tablissement. Une rflexion simpose sur les mcanismes devant tre mis en place lorsquune pratique chappe de tels mcanismes. Le MSSS a dvelopp un programme dagrment qui exige que les services dimagerie mdicale en priv obtiennent un permis dexploitation dlivr par le Ministre. Les contrats de ces Laboratoires dimagerie mdicale (LIM) touchent tous les examens dimagerie offerts par la clinique. Chaque LIM doit dsigner un directeur mdical dont le rle est entre autres dassurer la scurit et la qualit des actes dans la clinique. Ce mdecin pourrait exercer un premier niveau de rgulation au sein de la clinique, au mme titre quun directeur des services professionnels dans un tablissement du rseau public.

40

Les programmes dassurance qualit dj en vigueur dans le cadre du PQDCS et sous dautres juridictions peuvent tre analyss et adapts au contexte qubcois pour aborder toutes les dimensions dassurance qualit en mammographie, incluant le volet mdical. 15. Explorer les mcanismes dassurance qualit afin que les mdecins dont la pratique est majoritairement hors tablissement soient soumis une valuation de la qualit de leurs actes.

POUR LE MSSS ET LE PQDCS Les cliniques de radiologie qui participent au PQDCS sont soumises des mesures supplmentaires de contrle de qualit. Cependant, beaucoup de mammographies dites diagnostiques (prescription du mdecin traitant pour investiguer des signes ou symptmes ou mammographies de dpistage hors PQDCS) sont faites dans dautres cliniques de radiologie. Ces cliniques devront rpondre aux mmes critres dassurance qualit que les CDDs. 16. Dfinir et harmoniser entre les rgions les activits minimales requises pour soutenir lassurance qualit du PQDCS.

Les lacunes observes dans le cadre de la pratique en imagerie du sein soulvent la pertinence daller vrifier si de telles lacunes se retrouvent dans les autres spcialits en lien avec le cancer du sein, en particulier la pathologie et la chirurgie.

17. tre proactif afin de dvelopper des mcanismes dassurance qualit pour tous les volets cliniques du PQDCS, incluant la pathologie et la chirurgie. Actuellement, un nombre dexamens minimal est exig de chaque CDD. Ceci est considr comme un indicateur de qualit puisque, gnralement, un nombre lev dexamens lus est associ une proportion moindre de rfrence pour examens complmentaires. Cependant, dautres critres devraient tre considrs en complment, en particulier pour les petits centres, afin dassurer laccessibilit la mammographie de dpistage pour toutes les femmes, mme en rgion loigne. Par exemple, le Royaume-Uni considre les taux de dtection de cancer comme le critre cl des centres de dpistage, incluant ceux o le nombre dexamens est limit.

18. Tenir compte des taux de rfrence et des taux de dtection de cancer dans les CDD petit volume. Suite une mammographie, les examens complmentaires peuvent tre raliss par le mme radiologiste que celui qui a lu la mammographie ou par un collgue, et ce, au cours dun mme rendez-vous. Afin de diminuer les inconvnients que pourrait engendrer pour les femmes une investigation obligatoire en CRID, cette pratique mrite dtre maintenue mais mieux encadre.

41

19. Prvoir des mcanismes pour assurer le contrle de qualit des examens complmentaires effectus en clinique prive dimagerie du sein, qui seront appliqus uniformment au niveau de chacune des rgions. Un logiciel de lecture automatise est actuellement en voie de validation avant dtre disponible. Ce logiciel identifierait des anomalies et pourrait servir effectuer une validation immdiate de la lecture (au mme titre quun logiciel de correction orthographique permet didentifier une erreur de frappe).

20. Poursuivre les travaux pour lvaluation de lutilisation du CQ-Mammo dans les cliniques dimagerie du sein.

POUR LASSOCIATION DES RADIOLOGISTES DU QUBEC Lassurance qualit est un processus continu et constructif qui touche chaque radiologiste qui exerce en imagerie du sein. Les mcanismes doivent tre proches du niveau clinique et permettre lvaluation en temps rel. Les programmes de dpistage du cancer du sein dans dautres juridictions comptent sur le leadership des radiologistes. Leur expertise doit tre mise contribution pour assurer la qualit au plan clinique. 21. Poursuivre son engagement dans lamlioration et le dveloppement des mesures dassurance qualit en imagerie du sein.

POUR LE COLLGE DES MDECINS DU QUBEC Il peut tre difficile dintervenir auprs dun collgue en difficult, surtout lorsquil ny a pas douverture recevoir laide. En prsence de problmes particuliers, un mdecin peut tre amen rfrer au CMQ afin dobtenir une aide pour intervenir adquatement. Un signalement peut aussi aider un collgue qui prsente des difficults dans sa pratique afin quil puisse amliorer ses comptences. La Direction de lamlioration de lexercice, aprs valuation de la situation, peut offrir diffrentes solutions : mise jour des connaissances, stage de formation, restriction de la pratique un seul secteur de comptence. 22. Faire connatre la fonction conseil de la Direction de lamlioration de lexercice afin de soutenir les mdecins qui observent des difficults dans la pratique dun collgue. 23. Encourager les mcanismes de signalement auprs du CMQ lorsquil existe des doutes srieux quant la qualit de la pratique dun collgue (anonymat prserv).

42

24. Dvelopper un mcanisme dvaluation des capacits physiques et cognitives en lien avec la pratique mdicale partir dun certain ge et selon dautres critres pertinents.

POUR LE COMIT TRIPARTITE Au niveau national, le MSSS confie lanalyse des donnes du PQDCS lINSPQ. Les rsultats des indicateurs par CDD sont ensuite remis au comit tripartite MSSS-ARQ-CMQ, structure intressante mise en place en 2009, qui permet une analyse fine des indicateurs visant des individus et non seulement un ensemble dindividus pratiquant dans une clinique. Il devrait recevoir annuellement les rsultats dans le cadre du PQDCS, discuter des problmatiques, visiter les centres en difficult avec performance sous maximale. 25. Consolider le soutien ncessaire la poursuite des travaux du comit tripartite MSSS-CMQ-ARQ et augmenter la porte de ses actions.

43

CONCLUSION
Les rsultats de cette enqute ont permis de constater que le mdecin sous enqute drogeait des normes minimales attendues en double lecture. Ils ont aussi dmontr que dautres radiologistes se rapprochent de ces normes dans le cadre du PQDCS. Ils ont aussi permis danalyser lensemble des mesures dassurance qualit afin doffrir aux femmes une qualit de pratique mdicale en radiologie rpondant aux normes internationales. La mise en place de lensemble de ces mesures permettra damliorer la qualit de la lecture en imagerie du sein en gnral et de la mammographie de dpistage en particulier. Il convient de prciser que le dpistage du cancer du sein par mammographie demeure la seule mesure reconnue scientifiquement pour diminuer le risque de dcs par cancer du sein. Le PQDCS compte dj plusieurs mesures dassurance qualit. la suite de linvitation participer au Programme ou une prescription de leur mdecin traitant, les femmes qui dcident de passer une mammographie de dpistage ont avantage le faire dans le cadre du programme.

44

2E SECTION RAPPORT DENQUTE


RVISION DES TOMODENSITOMTRIES RALISES LA CLINIQUE DE RADIOLOGIE JEAN-TALON-BLANGER 2008-2010

Synonymes de tomodensitomtrie : scan, scannographie, tomographie

45

1- MANDAT
Cette section du rapport a t traite de faon diffrente de celle de lenqute sur les mammographies. Initialement, le mandat mis par le comit excutif du Collge des mdecins du Qubec, le 10 novembre 2010, recommandait la rvision de linterprtation des 533 tomodensitomtries lues par le radiologiste sous enqute, entre octobre 2008 et octobre 2010 la clinique de radiologie Jean-Talon-Blanger. Et pour ce faire, il spcifiait de : recruter des mdecins radiologistes afin de procder la relecture des films radiologiques des scannographies; faire rapport au comit excutif du Collge des mdecins du Qubec dans les meilleurs dlais; informer le comit excutif du Collge des mdecins du Qubec de tout lment denqute dmontrant lexistence de discordance significative entre les interprtations radiologiques effectues par le mdecin sous enqute et la relecture demande pour la priode vise.

Cependant, lors dune rencontre tenue le 19 novembre 2010, les membres de lexcutif de lAssociation des radiologistes du Qubec dconseillaient la rvision des tomodensitomtries effectues la Clinique de radiologie Jean-Talon-Blanger pour diverses raisons et plus particulirement cause de : la qualit de lappareil tait mise en doute; les scans ntaient pas numriss mais imprims sur film; la pertinence davoir utilis ou non une injection de produit de contraste tait impossible valuer a posteriori.

Le mandat a donc t modifi conformment larticle 23 du Code des professions, savoir assurer la protection du public. Il a alors t convenu de : vrifier lindication clinique de reprendre lexamen de tomodensitomtrie auprs des mdecins prescripteurs pour chacun de leurs patients.

2- MTHODE POUR LA RVISION DES TOMODENSITOMTRIES


La dmarche comprenait les tapes suivantes pour les dossiers de tomodensitomtrie : Prparation de la liste des patients ayant pass des tomodensitomtries et de celle des mdecins qui les avaient prescrites, partir des fichiers de la Clinique de radiologie JeanTalon-Blanger, pour la priode vise. Aucune liste ne pouvait tre demande la RAMQ car il sagissait dexamens pays par les patients la clinique prive. Mise en place de moyens de communication qui devaient permettre dinformer les patients et leurs mdecins que les rsultats de la tomodensitomtrie effectue la clinique de radiologie ntaient pas fiables et quil fallait procder une rvaluation de lindication de reprendre ou non cet examen selon la condition clinique de leur patient (annexe 1 - lettre aux patients, annexe 2 - lettre aux mdecins, annexe 3 - formulaire de suivi : refus de reprendre lexamen avec justification ou prescription de la tomodensitomtrie avec indication).

46

Coordination des activits entre les diffrents partenaires : les enquteurs, le Collge des mdecins, le centre de coordination de lenqute la Direction de sant publique de lAgence de sant et des services sociaux de Laval, la Direction des affaires mdicales de lAgence de la sant et des services sociaux de Montral, la Direction des affaires mdicales et mdecine universitaire du ministre de la Sant et des Services sociaux. Dsignation des centres hospitaliers pour la ralisation des tomodensitomtries par lAgence de sant et des services sociaux de Montral et recrutement de radiologistes pour procder leur interprtation, avec la collaboration de lAssociation des radiologistes du Qubec. Mise en marche du processus de rvision aprs rception des formulaires : o Lorsque la prescription dune nouvelle tomographie tait recommande : o Contacts tlphoniques avec les patients pour donner les rendez-vous; Prparation des dossiers comprenant le formulaire de prescription mdicale et les films du scan initial lorsque disponible; Acheminement des dossiers aux centres hospitaliers; Envoi des rapports du nouveau scan aux mdecins prescripteurs avec copie au centre de coordination; Compilation des rsultats. Vrification que la justification de ce refus est inscrite sur le formulaire; Contact avec le mdecin sil a omis de justifier le refus (contact avec le patient pour quelques cas o le mdecin est non joignable); Compilation des rsultats.

Lorsque le formulaire indiquait un refus du mdecin de reprendre lexamen :

Traitements des rsultats : caractristiques sociodmographiques des patients et des mdecins, spcialits des mdecins, classification des refus de reprise selon les justifications rapportes, rvision des rapports et classification selon les types de tomodensitomtries et les rsultats obtenus. Prparation des recommandations.

3- RSULTATS
Au total, 253 mdecins et un ostopathe avaient prescrit des tomodensitomtries des patients pendant la priode vise par lenqute. Les spcialits des mdecins et leurs rgions dexercice sont dcrites au tableau 1.

47

Tableau 1 Nombre de mdecins par spcialit et nombre de mdecins par rgion socio sanitaire enqute CMQ - 2010-2012

Spcialits Mdecins de famille : 207 ORL : 13 Chirurgiens gnraux : 7 Neurologues : 6 Internistes : 4 Rhumatologues : 3 Obsttriciens gyncologues : 2 Ophtalmologistes : 2 Psychiatres : 2 Urologues : 2 Cardiologue : 1 Spcialiste en EEG : 1 Gastro-entrologue : 1 Physiatre : 1 Radiologiste : 1 Ostopathe : 1 TOTAL : 254

Rgions Montral : 214 Laval : 21 Laurentides : 11 Lanaudire : 5 Montrgie : 2 Autre rgion : 1

TOTAL : 254

Lenqute visait 533 patients dont 5 navaient pas de numro dassurance maladie : Pour 339 (64%) dentre eux, le mdecin considrait quil ny avait pas dindication clinique de reprendre cet examen; Pour 184 patients (35%), le mdecin a prescrit une nouvelle tomodensitomtrie mais par la suite, 26 dentre eux ont refus de se soumettre un nouvel examen; 158 ont donc eu une reprise de scan; Pour 10 patients (1%), les demandes sont restes sans rponse du mdecin malgr plusieurs rappels (par tlphone, par tlcopieur ou par lettres enregistres). Quelques caractristiques sociodmographiques des patients apparaissent au tableau 2.
Tableau 2 Caractristiques sociodmographiques tomodensitomtrie enqute CMQ 2010-2012 des patients ayant eu une

Sexe Hommes : 248 Femmes : 285

Groupes dge 0-35 ans : 81 36-60 ans : 259 61 ans et plus : 193 ge moyen : 55 ans ge mdian : 54 ans

Rgion sociosanitaire Montral : 433 Laval : 36 Laurentides : 22 Lanaudire : 21 Montrgie : 16 Autres rgions : 5 TOTAL : 533

TOTAL : 533

TOTAL : 533

48

JUSTIFICATIONS DE LA DCISION DES MDECINS DE NE PAS REPRENDRE LES TOMODENSITOMTRIES Le tableau 3 prsente les justifications donnes par les mdecins sur les formulaires pour ne pas reprendre les tomodensitomtries auprs de leurs patients. Sajoutent les refus subsquents de 26 patients, malgr la dcision de leur mdecin de reprendre lexamen et les 10 demandes restes sans rponse. Lorsque les mdecins ntaient pas joignables, des appels tlphoniques taient effectus auprs des patients.
Tableau 3 Justifications des refus de reprendre la tomodensitomtrie - enqute CMQ 2010 2012

Patients asymptomatiques ou volution favorable/bnigne* Rfrences un autre mdecin/suivi Autres investigations faites ou venir Patients non revus la clinique ou non joignables* Examens non pertinents, non requis, pas dindication Patients refusent de passer nouveau un scan* Aucune justification fournie sur le formulaire Patients dcds Patients qui avaient dj pass plus dun scan Femmes enceintes Scan refait ou relu Mdecin ne veut pas irradier le patient nouveau Patient en phase terminale TOTAL

162 68 60 25 16 15 13 9 2 2 1 1 1 375

43,2% 18,1% 16,0% 6,6% 4,2% 4,0% 3,5% 2,4% 0,5% 0,5% 0,3% 0,3% 0,3% 100%

*Les patients dont les dix mdecins nont pas retourn le formulaire font partie de ces trois catgories.

4- SYNTHSE DES RSULTATS DES REPRISES DE TOMODENSITOMTRIES


Des ententes ont t ralises auprs de trois centres hospitaliers pour les rendez-vous de reprise des tomodensitomtries. Quatre-vingt-neuf (89) tomodensitomtries ont t ralises lHpital de Lachine, 14 lHpital Santa Cabrini Ospedale et 48 lHpital Fleury. Par ailleurs, sept examens ont t effectus dans dautres centres : Cit de la Sant de Laval, Centre hospitalier de lUniversit de Montral (CHUM), Hpital Maisonneuve-Rosemont, Hpital JeanTalon et Clinique de radiologie VARAD. Les rendez-vous se sont chelonns du 10 fvrier 2011 au 13 juillet 2011. Le tableau 4 rsume les types de tomodensitomtries effectues parmi les 158 patients qui ont repris les examens et les catgories de rsultats. On observe quau total, 78 tomodensitomtries (74+4) (45%) ne dmontraient aucune anomalie. Mentionnons que 66,5% des examens ont t repris sans une injection de produit de contraste et pour 33,5% dentre eux, un produit de contraste a t utilis.

49

Tableau 4 Types de tomodensitomtries et catgories de rsultats pour 158 patients qui ont repris les examens enqute CMQ 2010-2012

Type dexamen Abdominopelvien Abdomen sup. + thorax Crbral Col. cervicale Col. lombaire Conduits auditifs internes Cou Extrmits Hypophyse Mastodes Sacro-iliaque Sinus Thorax TOTAL

Pas d'anomalie significative 5 4 45 0 5 6 2 1 2 1 1 1 1 74

Pas de lsion posttraumatique 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4

Anomalies aux scans du rachis* 0 0 0 8 26 0 0 0 0 0 0 0 0 34

Anomalies aux scans autres que rachis** 8 7 19 1 1 0 1 0 0 0 0 7 8 52

Contrle ou autre examen suggr 2 1 1*** 2 0 0 0 0 0 0 0 0 5 11

TOTAL 15 12 68 12 32 6 3 1 2 1 1 8 14 175****

*Anomalies du rachis: modifications L4-L5, hernie discale, bombement du disque, arthrose, stnose spinale, lsion dgnrative, spondylolyse **Anomalies aux scans autres que rachis : kystes, nodule, emphysme, diverticule, fibrome utrin, adnome surrnalien, kystes rnaux, sinusite *** Un patient avec scan crbral sans injection (C-) refuse un contrle de scan avec injection (C+) ****Parmi les 158 patients, un patient a pass 3 scans et sept patients ont eu 2 scans.

Tableau 5- Synthse des rsultats portant sur les tomodensitomtries - enqute CMQ 2010-2011

Nombre total de patients Nombre total de mdecins traitants et ostopathe Rsultats de la dmarche : o Sans reprise dexamens o Reprises demandes o Examens effectus

533 patients 253 + 1 ostopathe

349 patients 184 patients 158 patients (175 examens)

50

5- CONSTATS GNRAUX
VOLET ADMINISTRATIF LAssociation des radiologistes du Qubec a offert une collaboration fort apprcie plusieurs niveaux : orientation de lenqute quant aux mesures privilgier dans le cadre du mandat, recrutement des radiologistes, interprtation des examens raliss dans les centres et grande disponibilit quand des problmes logistiques sont survenus dans le droulement de lenqute. Le ministre de la Sant et des Services sociaux a demand lajout de plages horaires aux fins de lenqute; lAgence de la sant et des services sociaux de Montral a assur les liens avec les centres hospitaliers offrant la reprise des scans tout au long de lenqute; cette collaboration a permis de faciliter laccs aux examens de tomographies et de diminuer ainsi lanxit chez les patients. La direction de la Clinique de radiologie Jean-Talon-Blanger a offert une bonne collaboration malgr le contexte difficile. La Fdration des mdecins omnipraticiens du Qubec a obtenu de la RAMQ une rmunration spcifique accorde aux mdecins pour la rvaluation des patients et des dossiers dans le cadre de lenqute.

DROULEMENT DE LENQUTE Cette dmarche a permis de constater la qualit de la pratique de plusieurs mdecins et de lostopathe qui ont rpondu rapidement la demande parce quils connaissaient bien leurs patients; certains avaient poursuivi leurs investigations, dautres avaient dj rfr leurs patients des spcialistes. Par contre, dans certains cas, il a fallu effectuer de nombreuses dmarches pour parvenir identifier le mdecin prescripteur. En effet, le mdecin qui avait prescrit la tomodensitomtrie ntait pas toujours le mdecin traitant du patient pour diverses raisons : mdecins ayant dmnag, mdecins retraits, patients ayant consult lurgence, patients non revus la clinique. Les dmarches auprs de ces mdecins ont ncessit jusqu quatre appels tlphoniques par mdecin en plus de plusieurs communications par tlcopieur et par lettre enregistre. Une difficult majeure est survenue une fois les ententes initiales tablies; les radiologistes de deux centres hospitaliers ont refus dinterprter des tomodensitomtries dans le cadre de lenqute sans quil nous soit possible de connatre leurs raisons (surplus de travail, liens personnels avec le radiologiste sous enqute, etc.). Ce problme a entran un retard de quelques mois dans le processus de lenqute, en plus des inquitudes souleves chez les patients. Cependant, avec laide de lAssociation des radiologistes du Qubec, il a t possible de recruter un autre centre hospitalier et dobtenir la collaboration dun lecteur extrieur.

51

6- DISCUSSION
Le droulement de cette enqute a suscit des lments de rflexion divers niveaux. LES PATIENTS Plusieurs dentre eux ont exprim leur inquitude dapprendre que les rsultats dun tel examen pass, plusieurs mois antrieurement, ntaient pas fiables, quils devaient tout recommencer, y compris lattente dun rendez-vous et des rsultats venir, le dplacement, lirradiation supplmentaire. Il nest pas possible de dterminer sil y a un lien de cause effet entre le rsultat non fiable des scans qui faisaient partie de lenqute et la situation des dix patients qui sont dcds ou en phase terminale. Y a-t-il un lien entre la tomodensitomtrie antrieure et lvolution dfavorable de ltat de sant dun certain nombre de patients ? Plusieurs patients ont t rfrs en spcialit ou un autre mdecin, plusieurs ont eu un suivi avec dautres investigations avant mme la tenue de lenqute ce qui pourrait expliquer soit leur volution favorable, soit le peu de demande de reprise de scan (35%).

LES MDECINS PRESCRIPTEURS Par contre, les raisons qui sous-tendent ces investigations supplmentaires demandes par les mdecins nont pas t values. Il est possible que lvolution clinique des patients ait requis une investigation plus pousse ou quil y ait eu discordance entre la clinique et le rsultat du scan initial. La forte proportion de tomographies de reprise interprtes comme normales soulve la question suivante : les mdecins connaissent-ils bien les indications des diffrents examens dimagerie mdicale et les utilisent-ils de faon approprie ? La difficult retrouver le mdecin traitant pour plusieurs patients soulve la question quant au suivi des patients la fois pour ces examens et possiblement de faon plus gnrale. Est-ce li la difficult de retrouver des patients ou au fait que les patients nont pas de mdecin traitant et consultent plusieurs cliniques habituellement sans rendezvous ? Est-ce plutt le rsultat dun problme dorganisation des services au sein dune clinique ? Le fait que plusieurs mdecins aient tard rpondre suggre que la responsabilit du suivi des rsultats des examens demands nest peut-tre pas bien tablie au sein de certaines cliniques.

52

LES CLINIQUES RADIOLOGIQUES Certains groupes de radiologistes ont refus dinterprter les rsultats des tomodensitomtries effectues antrieurement par le mdecin sous enqute en mettant en cause lappareil qui avait t utilis. Le programme LIM du MSSS dfinit des normes minimales quant aux caractristiques techniques des appareils en clinique prive sans prciser toutefois une dure de vie. Plusieurs examens de reprise lont t avec injection de produit de contraste tandis que le mdecin sous enqute en effectuait trs peu. Bien que lutilisation ou non de produit de contraste relve du jugement clinique du radiologiste, il est tonnant de constater la disparit dans la dcision par les radiologistes impliqus dans les reprises dexamen qui ont jug dans 33,5% des cas de la ncessit dune injection. Il nest pas possible de dduire que les anomalies trouves lors des nouveaux scans taient prsentes auparavant.

LE SYSTME DE SOINS Une telle enqute ajoute un fardeau sur le systme de soins : ajout dexamens en sus des horaires dj tablis, temps supplmentaire, cots additionnels.

7- RECOMMANDATIONS
Lenqute sur les scans soulve des enjeux face aux patients, lvaluation de la qualit de la pratique mdicale et de la qualit des quipements utiliss en milieu priv et enfin quant lorganisation du systme de soins. LES PATIENTS De plus en plus de cliniques remettent au patient un feuillet explicatif simple sur le type dexamen quil subit, sa dure, ses indications et des recommandations sur les effets secondaires possibles, sil y a lieu. Il serait pertinent dadopter cette faon de faire pour lensemble des cliniques qui offrent la tomodensitomtrie.

LES MDECINS PRESCRIPTEURS Un rappel par le CMQ auprs des mdecins des responsabilits dans le suivi mdical des patients permettrait dviter quils ne se retrouvent sans rsultat et sans suivi. Chaque clinique profiterait dune entente explicite (et mme crite) entre ses mdecins sur lorganisation des services et le partage des responsabilits quant au suivi des rsultats des examens et aux suivis des patients. Afin de bien connatre les limites, les avantages des tomodensitomtries et leurs indications, il serait pertinent que les instances de formation proposent des sessions de formation mdicale continue en imagerie mdicale aux mdecins de famille.

53

En octobre 2001, le CMQ publiait des lignes directrices sur Lutilisation de la tomodensitomtrie et de la rsonnance magntique dans linvestigation du systme nerveux central et du rachis. Ce guide en format de poche sadressait tous les mdecins du Qubec. Ce document apparait sur le site Web de lAssociation des radiologistes du Qubec en 2011. Une mise jour serait pertinente.

LE COLLGE DES MDECINS DU QUBEC La Direction de lamlioration de lexercice du CMQ, au moyen des valuations mises de lavant auprs des mdecins en pratique, a permis de faire ressortir les lacunes du mdecin sous enqute quant la lecture des tomodensitomtries. Il est souhaitable de poursuivre ces valuations.

LE MINISTRE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX Le programme LIM qui vise le contrle de la qualit des appareils en cliniques prives de radiologie via une demande daccrditation obligatoire devrait tendre ses recommandations aux meilleurs types dappareils utiliser et leur dure de vie .

LORGANISATION DES SERVICES Un comit tripartite CMQ-ARQ-MSSS, comme celui mis en place dans le cadre du Programme qubcois de dpistage du cancer du sein (PQDCS), pourrait dcider de mesures dassurance qualit auprs des mdecins dans le cadre des services dimagerie mdicale dispenss la population en cliniques prives : formation pratique, valuation par les pairs, afin que tous les mdecins uvrant uniquement en pratique prive soient soumis des mcanismes formels dassurance qualit tels quon les retrouve en centre hospitalier.

CONCLUSION
Lenqute na pas permis de mettre en vidence une discordance dans linterprtation des scanographies puisque lappareil utilis pour les examens raliss la Clinique de radiologie Jean-Talon-Blanger ne permettait pas une telle comparaison. Les modifications apportes au mandat de lenqute visaient donc sassurer auprs des mdecins traitants que les patients prsentant une indication clinique de reprendre lexamen puissent y avoir accs et quils obtiennent le suivi ncessaire dans les plus brefs dlais. Cet objectif a t atteint. Malgr ces limites imposes lenqute, il en est ressorti un certain nombre de questions quant lutilisation approprie de la tomodensitomtrie et linstauration de mesures rigoureuses dassurance qualit dans les cliniques prives dimagerie mdicale.

54

ANNEXES MAMMOGRAPHIES

55

ANNEXE I LISTE DES CDD RVISEURS


Liste des CDD rviseurs
CliniX - Imagerie mdicale et intervention La Cit 296-2600, boul. Laurier Qubec QC G1V 4T3 Tlphone : 418-653-9933 Clinique de radiologie Audet 208-1000, chemin Ste-Foy Qubec QC G1S 2L6 Tlphone : 418-681-6121 Clinique radiologique de la Capitale 4225, 4e Avenue Ouest Charlesbourg QC G1H 6P3 Tlphone : 418-628-8291 Clinique de radiologie Mailloux 110-1900, avenue Mailloux Qubec QC G1J 5B9 Tlphone : 418-667-6041 Clinique de radiologie CLM 2984, boulevard Taschereau Greenfield Park QC J4V 2G9 Tlphone : 450-671-6173 Clinique radiologique de Verdun 50, rue de l'glise Verdun QC H4G 2L9 Tlphone : 514-769-8828 Mdicentre Lasalle 101-1500, rue Dollard LaSalle QC H8N 1T5 Tlphone : 514-365-7766 Lger & Associs 201-1851, rue Sherbrooke Est Montral QC H2K 4L5 Tlphone : 514-523-2121 Diagnostic Image (HSC) 150-1575, boul. Henri-Bourassa Ouest Montral QC H3M 3A9 Tlphone : 514-331-4442

56

Radiologie Varad 300-4, complexe Desjardins - Basilaire 1 C.P.91 Succ. Desjardins Montral QC H5B 1B2 Tlphone: 514-286-1551 Clinique radiologique Valleyfield 521, boul. du Hvre Salaberry-de-Valleyfield QC J6S 1T7 Tlphone : 450-371-6444 Radiologie Lannec Inc. 104-1100, rue Beaumont Mont-Royal QC H3P 3H5 Tlphone : 514-738-7321 Radiologie PB 102-3090, chemin Chambly Longueuil QC J4L 4N5 Clinique radiologique de Granby 66, rue Court Granby QC J2G 4Y5 Tlphone : 450-378-0167

57

ANNEXE II LETTRE AUX RADIOLOGISTES RVISEURS

Date : De : Collge des mdecins du Qubec

AUX RADIOLOGISTES RVISEURS

OBJET :

largissement de lenqute du CMQ par lajout de dossiers de mammographies effectues entre le 1er janvier et le 31 dcembre 2010

Chre/Cher docteur, Nous vous remercions davoir accept de participer la rvision des dossiers des mammographies effectues aux cliniques de radiologie Fabreville, Jean-Talon-Blanger et Domus Medica. Comme pour lenqute dj en cours, nous mettons votre disposition le dossier mammographique complet de la patiente, incluant tous les examens complmentaires, tel que disponible dans ces cliniques, y compris le ou les rapports papiers de ces examens. Chaque dossier de mammographie comprend la dernire mammographie, en premier, suivie des mammographies antrieures, les examens complmentaires en ordre chronologique dcroissant, et les rapports dicts des mammographies et autres examens aussi par ordre chronologique dcroissant. Tel quil avait dj t convenu avec lexcutif de votre association, lobjet de cet exercice est la rvision du dossier mammographique (incluant les examens complmentaires) et de dterminer si le contenu du rapport de mammographie le plus rcent mis votre disposition est conforme ou non linterprtation que vous faites de lexamen lors de cette rvision. Diffrentes possibilits soffrent vous. Elles sont dcrites dans les pages qui suivent et rsumes dans un algorithme.

58

1- Pour les MAMMOGRAPHIES lues comme NORMALES : 1.1 -Sil y a correspondance entre votre interprtation et le rapport prcdemment mis par le radiologiste, veuillez inscrire sur ce mme rapport CONFORME , DATER, SIGNER ET INSCRIRE VOTRE NOM EN LETTRES MOULES et VOTRE NUMRO DE PERMIS lendroit appropri sur ce mme rapport. CLASSER le rapport dans lENVELOPPE I. 1.2 -Sil ny a pas correspondance et que vous concluez tre en face danomalies bnignes, veuillez inscrire sur ce mme rapport NON-CONFORME, LSION BNIGNE, et identifier la lsion , DATER, SIGNER ET INSCRIRE VOTRE NOM EN LETTRES MOULES et VOTRE NUMRO DE PERMIS lendroit appropri sur ce mme rapport. CLASSER le rapport dans lENVELOPPE I. 1.3 Sil ny a pas correspondance et que vous concluez tre en face danomalies suspectes, veuillez inscrire sur ce mme rapport NON-CONFORME, LSION SUSPECTE , DATER, SIGNER ET INSCRIRE VOTRE NOM EN LETTRES MOULES et VOTRE NUMRO DE PERMIS lendroit appropri sur ce mme rapport et, dans ce cas, et seulement dans ce cas, veuillez dicter un nouveau rapport en vous assurant que celui-ci comporte les donnes suffisantes permettant lidentification de la patiente. CLASSER le rapport dans lENVELOPPE II. 2- Pour les MAMMOGRAPHIES lues comme ANORMALES : 2.1- Sil y a correspondance entre votre interprtation et le rapport prcdemment mis par le radiologiste, veuillez inscrire sur ce mme rapport CONFORME , DATER, SIGNER ET INSCRIRE VOTRE NOM EN LETTRES MOULES et VOTRE NUMRO DE PERMIS lendroit appropri sur ce mme rapport. CLASSER le rapport dans lENVELOPPE I. 2.2- Sil ny a pas correspondance et que vous concluez tre en face danomalies bnignes ne ncessitant pas de suivi, veuillez inscrire sur ce mme rapport NON-CONFORME, LSION BNIGNE et identifier la lsion , DATER, SIGNER ET INSCRIRE VOTRE NOM EN LETTRES MOULES et VOTRE NUMRO DE PERMIS lendroit appropri sur ce mme rapport. CLASSER le rapport dans lENVELOPPE I. 2.3- Sil ny a pas correspondance et que vous concluez tre en face danomalies PROBABLEMENT bnignes ncessitant un suivi, veuillez inscrire sur ce mme rapport NONCONFORME, LSION BNIGNE et identifier la lsion , DATER, SIGNER ET INSCRIRE VOTRE NOM EN LETTRES MOULES et VOTRE NUMRO DE PERMIS lendroit appropri sur ce mme rapport. Veuillez dicter un nouveau rapport en vous assurant que celui-ci comporte les donnes suffisantes permettant lidentification de la patiente. CLASSER le rapport dans lENVELOPPE II. 2.4-Sil ny a pas correspondance et que vous concluez tre en face dautres anomalies suspectes, veuillez inscrire sur ce mme rapport NON-CONFORME, LSION SUSPECTE , DATER, SIGNER ET INSCRIRE VOTRE NOM EN LETTRES MOULES et VOTRE NUMRO DE PERMIS lendroit appropri sur ce mme rapport. Veuillez dicter un nouveau rapport en vous assurant que celui-ci comporte les donnes suffisantes permettant lidentification de la patiente. CLASSER le rapport dans lENVELOPPE II. 2.4- Sil ny a pas correspondance entre votre interprtation et le rapport prcdemment mis par le radiologiste, veuillez inscrire sur ce mme rapport NON CONFORME : AUCUNE ANOMALIE , DATER, SIGNER ET INSCRIRE VOTRE NOM EN LETTRES MOULES et VOTRE NUMRO DE PERMIS lendroit appropri sur ce mme rapport. CLASSER le rapport dans lENVELOPPE I Pour vous faciliter la tche, nous vous suggrons lutilisation dune tampe ou dtiquettes avec le libell des choix possibles dj inscrits.

59

la suite de cette rvision, tous les rapports papiers doivent tre classs afin de sparer les examens de relecture de la faon suivante (enveloppes identifies cette fin) : -Mammographies normales : Enveloppe I : rapports conformes et non-conformes lsions bnignes Enveloppe II : rapports non-conformes lsions suspectes dans une autre enveloppe -Mammographies anormales : Enveloppe I : rapports conformes (anomalies identiques) et non conformes, lsion bnigne sans suivi et non conforme, aucune anomalie Enveloppe II : rapports non conformes lsion probablement bnigne et rapports non conformes lsions suspectes . Les rapports dicts seront transcrits et signs par le radiologiste rviseur et insrs avec le rapport de relecture. Tous les dossiers de mammographies, incluant tous les examens complmentaires seront reclasss en ordre chronologique dans les botes et seront repris la date prvue par le service de transport fourni par lAgence pour la relecture. Toutes les enveloppes I et II seront achemines lAgence de sant et services sociaux de Laval qui collabore avec le Collge des mdecins du Qubec pour cette enqute. Les femmes et leur mdecin traitant recevront une lettre les informant du rsultat de la relecture lorsquaucun suivi nest ncessaire. Les femmes devant faire lobjet dun suivi recevront un appel tlphonique et un rendez-vous leur sera propos. Les mdecins traitants seront informs des rsultats et continueront le suivi de leurs patientes aprs cet pisode de soins. Bref, les enveloppes sont spares afin de bien distinguer les relectures qui feront lobjet dun suivi (examens complmentaires) auprs des femmes et celles qui nen ncessiteront pas, pour chacune des catgories. Vous trouverez en pices jointes, lalgorithme des rsultats possibles et les codes dactes facturer dans le cadre de cette rvision. Pour toute situation particulire, vous pouvez communiquer avec les enquteurs. Nous vous remercions de votre prcieuse collaboration,

Huguette Blanger, M.D. Mdecin enqutrice Collge des mdecins du Qubec

Louise Charbonneau, M.D. Mdecin enqutrice Collge des mdecins du Qubec

60

ANNEXE III - LETTRE DINFORMATION AUX FEMMES AYANT EU DES MAMMOGRAPHIES


FAITES DANS LA PRIODE SOUS ENQUTE

Le 17 dcembre 2010

Madame (adresse) Ville, province, code postal

OBJET : Madame,

Relecture de votre mammographie Radiologie ___________

Le comit excutif du Collge des mdecins du Qubec a ordonn la tenue dune enqute sur la pratique dun radiologiste qui faisait des mammographies la clinique Radiologie Fabreville . Lexamen que vous avez pass cette clinique fait partie des examens qui seront relus par un autre radiologiste dans le cadre de cette enqute. Vous et votre mdecin traitant serez informs du rsultat de cette rvision par lettre. Si des examens supplmentaires taient ncessaires, une infirmire vous contactera par tlphone et organisera le suivi avec vous. Nous sommes conscients de linquitude provoque par une telle enqute. Soyez assure que nous mettons tout en uvre pour que les rsultats vous soient transmis le plus tt possible. Malgr tous nos efforts, cela pourrait cependant prendre quelques mois. Seuls, les films de mammographie conservs la clinique, feront lobjet de la relecture. Si vous avez vos films en votre possession, nous vous prions de les rapporter la clinique avant le 13 janvier 2011. Si vous avez des questions ou souhaitez corriger les numros de tlphone pour vous joindre, nhsitez pas appeler au 1 855 664-5240. Cette ligne tlphonique spciale est disponible du lundi au vendredi, de 8 h 16 h. En dehors de ces heures, vous pourrez laisser vos coordonnes et un court message afin quune personne de lquipe denqute puisse vous rappeler. LAgence de la sant et des services sociaux de Laval collabore avec le Collge des mdecins du Qubec pour cette enqute. Veuillez agrer, Madame, lexpression de mes sentiments les meilleurs. Le secrtaire,

Yves Robert, M.D.

An english version of this letter is available upon request by calling: 1 855 664-5240.

61

ANNEXE IV - LETTRE DINFORMATION ADRESSE AUX MDECINS DES RGIONS DE MONTRAL, LAVAL, LAURENTIDES ET LANAUDIRE
Laval, le (date) Docteur (adresse) OBJET : Enqute du Collge mammographie des mdecins du Qubec: relecture de films de

Docteur, Le 11 novembre dernier, le Collge des mdecins du Qubec annonait la tenue dune enqute impliquant la relecture de mammographies effectues depuis deux ans par un radiologiste qui travaillait dans les trois cliniques suivantes : Radiologie Fabreville Radiologie Jean-Talon Blanger Radiologie Domus Medica

Plusieurs de vos patientes peuvent recevoir des lettres dans le cadre de cette relecture. Voici quelques lments qui vous permettront de mieux rpondre leurs questions : Toutes les personnes vises seront informes par lettre que leur examen sera relu dans le cadre de cette enqute et des modalits de rception du rsultat de la relecture. Seuls les films qui sont la clinique seront envoys en relecture. Il est important de rapporter les films la clinique avant le 13 dcembre 2010. Les personnes qui veulent sortir leurs films de la clinique devront signer un formulaire spcial les avisant que les films ne pourront tre relus sils ne sont pas ramens la clinique avant cette date. Votre patiente et vous-mme, comme mdecin traitant, serez informs par lettre du rsultat de la relecture. Si des examens complmentaires taient requis la suite de la relecture, une infirmire contactera votre patiente et organisera les rendez-vous ncessaires. Nous vous informerons des rsultats. Une ligne tlphonique ddie est disponible pour rpondre vos questions et celles de vos patientes : 1 855 664 5240. LAgence de sant et de services sociaux de Laval offre son soutien au Collge des mdecins pour la tenue de cette enqute. Bien que certaines cliniques de radiologie soient situes Montral et que des patientes touches par cette relecture habitent dans diffrentes rgions, tous les suivis proviendront de lAgence de Laval puisque les oprations y sont centralises.

Nous mettons tout en uvre pour que les rsultats vous soient transmis dans les meilleurs dlais. En esprant que ces informations vous soient utiles, veuillez agrer, Docteur, lexpression de nos sentiments les meilleurs. Le secrtaire,

Yves Robert, M.D.

62

ANNEXE V - FORMULAIRE POUR LE RETRAIT DE FILMS DANS LES


TROIS CLINIQUES CONCERNES

Formulaire pour la sortie dun film de mammographie effectue dans la priode sous enqute

Madame, Monsieur, Le Collge des mdecins du Qubec fait actuellement une enqute sur la pratique dun radiologiste de cette clinique. Toutes les mammographies qui ont t faites par ce radiologiste, depuis les deux dernires annes, seront rvises. Vos films de mammographie seront transmis et relus par dautres radiologistes. Vous et votre mdecin traitant recevrez une lettre indiquant les rsultats de cette rvision, ou un tlphone, si dautres examens sont ncessaires. Nous faisons tout ce qui est possible pour que la rvision soit complte dans les meilleurs dlais. Si vos films sont sortis de la clinique, ils ne pourront pas tre envoys aux radiologistes qui les reliront pour lenqute du Collge des mdecins. Si vous avez besoin de vos films pour des examens dans une autre clinique, vous pouvez choisir de : 1. 2. 3. Demander le rapport du radiologiste, les films restent ici. OU Sortir le film et le ramener ici avant le 13 dcembre 2010 OU Sortir le film et poursuivre vos examens ailleurs.

Si vous sortez vos films de la clinique (option 2 ou 3), SVP, signez ce formulaire. La Clinique de radiologie Domus Medica

Jai bien pris connaissance des informations en ce qui concerne la rvision de mes films. Je dsire sortir mes films de mammographie Je comprends que mes films ne pourront pas tre relus dans le cadre de lenqute du Collge des mdecins du Qubec sils ne sont pas la clinique la date indique. _____________________________ Signature No dossier :____________________ _____________________________ Signature

________________________________ Nom de la patiente NAM :___________________________ ________________________________ Nom du tmoin Date :______________________

63

ANNEXE VI - PROCDURE POUR LA PRPARATION DES ENVOIS DE DOSSIERS EN


RELECTURE DANS LES TROIS CLINIQUES ET LEUR RETOUR

PROCDURE POUR LES CLINIQUES DE RADIOLOGIE Fabreville, Jean-Talon-Blanger et Domus Medica dans le cadre de la rvision des mammographies et chographies mammaires ralises dans la priode sous enqute

Prparation de lopration :
1. Sassurer que tous les rapports de mammographies et dchographies mammaires du 18 octobre 2009 au 23 octobre 2010 sont dans les dossiers des femmes. 2. Commander si ncessaire des enveloppes pour les dossiers de mammographie (Clinique) 3. Commander les botes de transport pour les dossiers de mammographies (Agence) 4. Utiliser le formulaire de retrait des films ou chographies, faire signer aux femmes qui se prsenteront dans les trois cliniques afin dobtenir leurs mammographies ou chographies (Clinique). 5. Vrifier les adresses des cliniques de radiologie apparaissant sur la liste des radiologistes rviseurs et apporter les corrections, si ncessaire (Agence).

Opration envoi des mammographies aux radiologistes :


Note : 4 personnes de lAgence Fabreville (2 la fois) et 2 en alternance pour JTB et DM. Dure prvue : 400 dossiers /jour/quipe de 2 personnes= 16,9 jours (F= 11,2 j. JTB = 2,5 j. DM = 3,2 j.) 1. Une liste des dossiers avec le nom des femmes et la date de la dernire mammographie est remise la responsable dsigne de la Clinique en ordre chronologique, partir du 23 octobre 2010 jusquau 18 octobre 2009. 2. La responsable de la Clinique, ou une personne dsigne par elle, avec deux personnes de lAgence procde la prparation des dossiers de mammographies : i. Sortir du dossier la mammographie la plus rcente pratique entre le 18 octobre 2009 et le 23 octobre 2010. ii. Ajouter toutes les autres mammographies par ordre dcroissant de date (les plus rcentes sur le dessus) iii. Classer les rapports papiers de mammographies (avec rapports des examens complmentaires si prsents) par ordre dcroissant de date iv. Sortir du dossier les chographies et les classer par ordre dcroissant de date v. Classer les rapports papiers dchographies par ordre dcroissant de date vi. Insrer les films et les rapports dans une mme enveloppe (dossier de mammographie et dchographie) identifie au nom de la femme, avec le numro de dossier de la clinique et la date de la dernire mammographie. vii. Placer le dossier dans la boite de transport en respectant lordre chronologique, le plus rcent en premier (ce qui correspond aussi lordre des numros de dossier) 3. chaque 60-80 dossiers, la boite de transport est identifie au nom dun CDD suivant lordre prvu la liste des CDD rviseurs. Joindre lenvoi deux enveloppes: Enveloppe I - Rapports conformes-Rapports non-conformes / lsions bnignes, Enveloppe II-Rapports non-conformes / lsions suspectes- rapports dicts par le radiologiste rviseur. 4. Selon le nombre de relecture indiqu par le radiologiste, un envoi est effectu comptant le nombre de botes ncessaire. 5. Complter la feuille de route (Agence): nom du CDD, adresse de lenvoi, numro de la bote, numros des dossiers dans cette bote, date des examens dans cette bote, date de prparation de la bote, date de lenvoi, date prvu du retour (4 semaines plus tard). 6. La reprsentante de lAgence sassure du transport des boites et vrifie leur arrive aux CDD concerns. 7. La responsable de la clinique rfre la responsable du Centre de coordination de lenqute pour les questions concernant la procdure de rvision et au Dr Blanger ou Dr Charbonneau pour les questions en lien avec la procdure.

64

Opration retour des mammographies la clinique :


1. La responsable du centre de coordination rserve les services de transport pour les dates prvues de retour des dossiers de mammographies. 2. La veille de la date prvue pour le retour des mammographies, la responsable communique avec les secrtaires des CDD pour sassurer que la/les boites de dossiers de mammographies ont t prpares pour leur transport et elle les informe de la cueillette pour le lendemain. 3. Elle envoie la compagnie de transport aux cliniques des radiologistes rviseurs. a. Les dossiers en lien avec lenveloppe I sont retourns la clinique; b. Les dossiers en lien avec lenveloppe II sont retourns au centre de coordination avec les enveloppes I et II contenant les rapports de relecture. 4. Chaque clinique procde la reclassification des dossiers de mammographies aux archives de la clinique en collaboration avec deux personnes de lAgence.

IMPORTANT :
Les deux enveloppes contenant tous les rapports de rvision AINSI QUE les dossiers des films relus non-conformes, lsion probablement bnigne ou lsion suspecte seront achemins au centre de coordination de Laval, au nom des Dr H. Blanger/Dr L. Charbonneau, au soin du Dre Nicole Damestoy, afin de procder lenvoi des lettres de rsultats de la relecture aux mdecins prescripteurs et aux femmes, ou au rappel tlphonique avec rendez-vous pour celles qui devront avoir des examens complmentaires. Les rapports de relecture conformes-non-conformes/lsions bnignes sont photocopis et classs dans un cartable par ordre de NAM et les rapports et dossiers non-conformeslsions suspectes demandant une investigation ont un dossier ouvert afin dy inscrire toutes les dmarches sur une fiche dappel et copie des rsultats des examens complmentaires.

65

ANNEXE VII FEUILLE DE ROUTE-SUIVI DES DOSSIERS EN RELECTURE

LISTE DES DOSSIERS / CDD


CLINIQUE DE RADIOLOGIE FABREVILLE JTB DOMUS MEDICA
Date Nombre Date Envoi / No No Dates des mise en Dossiers Date Dossiers de de Destinataire bote dossiers examens bote manquants envoi reclasss dossiers retour (initiale) 1 (Nom du CDD (nombre de dossiers)

2 (dossiers)

3 (dossiers)

66

ANNEXE VIII- LETTRE AUX FEMMES RSULTATS CONFORMES


Laval, le__________

Madame

N.A.M.: Objet : Rvision de mammographies effectues la Clinique de radiologie ______

Madame, Dans le cadre de lenqute du Collge des mdecins du Qubec, nous dsirons vous informer que nous avons procd la rvision de votre mammographie passe le (insrer la date de la mammographie) la Clinique de radiologie _____ Nous dsirons vous informer que le rsultat de cette rvision est conforme la lecture prcdente. Linformation concernant cette rvision a t envoye votre mdecin. Nous sommes dsoles de linquitude que ces vnements ont pu vous causer et nous vous prions dagrer, Madame, lexpression de nos meilleurs sentiments.

Huguette Blanger, M.D.


Mdecin enqutrice Collge des mdecins du Qubec

Louise Charbonneau, M.D.


Mdecin enqutrice Collge des mdecins du Qubec

The english version is available upon request by telephoning at : toll free : 1 855 664-5240

67

ANNEXE IX- LETTRE AUX MDECINS RSULTATS CONFORMES


Laval, le _________

Dr Prnom_et_nom_docteur Adresse_docteur Ville_docteur (Qubec) Code_postal_docteur

Objet :

Rvision de mammographies effectues la Clinique de radiologie ________________________

Docteur(e), Dans le cadre de lenqute du Collge des mdecins du Qubec, nous vous informons que le rsultat de rvision de la mammographie de Titre Prnom_et_nom (NAM : NAM), effectue la Clinique de radiologie Jean-Talon Blanger le Date_de_lexamen, est conforme la lecture prcdente. Une lettre confirmant cette information a t envoye Titre. Veuillez agrer, Docteur(e), lassurance de nos sentiments les meilleurs.

Huguette Blanger, M.D.


Mdecin enqutrice Collge des mdecins du Qubec

Louise Charbonneau, M.D.


Mdecin enqutrice Collge des mdecins du Qubec

68

ANNEXE X- LETTRE AUX FEMMES RSULTATS NON CONFORME LSION BNIGNE


SANS SUIVI

Laval, le ___________

Titre Prnom_et_nom Adresse Ville (Qubec) Code_postal

N.A.M.:

NAM

Objet :

Rvision de votre mammographie effectue la Clinique de radiologie Fabreville

Titre, Dans le cadre de lenqute du Collge des mdecins du Qubec, nous dsirons vous informer que nous avons procd la rvision de votre mammographie passe le Date_de_l'examen la Clinique de radiologie _________________. La relecture de votre mammographie nest pas identique la lecture prcdente. Le radiologiste relecteur a not la prsence dune lsion bnigne. Par dfinition, une lsion bnigne nest pas un cancer. Elle est frquente et habituellement sans gravit. Votre mdecin, Prnom_et_nom_docteur a t inform de ce rsultat et a reu une copie du rapport de cette relecture de votre mammographie. Si vous dsirez davantage dinformations, vous pouvez communiquer avec votre mdecin. Nous sommes dsoles de linquitude que ces vnements ont pu vous causer et nous vous prions dagrer, Titre, lexpression de nos meilleurs sentiments.

Huguette Blanger, M.D.


Mdecin enqutrice Collge des mdecins du Qubec

Louise Charbonneau, M.D.


Mdecin enqutrice Collge des mdecins du Qubec

The English version is available upon request by telephoning at: toll free: 1 855 664-5240

69

ANNEXE XI - LETTRE AUX MDECINS RSULTATS NON CONFORME LSION BNIGNE SANS SUIVI
Laval, le _____

Docteur(e) Prnom_et_nom_docteur Adresse_docteur Ville_docteur (Qubec) Code_postal_docteur

Objet : Relecture de la mammographie de Titre Prnom_et_nom NAM

Docteur(e), Dans le cadre de lenqute du Collge des mdecins du Qubec, nous vous informons que le rsultat de rvision de la mammographie de Titre Prnom_et_nom (NAM : NAM), effectue la Clinique de radiologie Fabreville le Date_de_l'examen, est non conforme au premier rsultat que vous aviez reu, cest--dire que le relecteur a not la prsence dune lsion bnigne. Veuillez trouver, ci-joint, une copie du rapport de cette relecture qui prcise la nature de cette lsion bnigne. Il vous appartient de faire le suivi si vous le jugez indiqu. Votre patiente a reu une lettre linformant de ce rsultat de relecture et linvitant communiquer avec vous pour toute information supplmentaire. En vous remerciant lavance, nous vous prions dagrer, Docteur(e), lexpression de nos sentiments les meilleurs.

Huguette Blanger, M.D.


Mdecin enqutrice Collge des mdecins du Qubec

Louise Charbonneau, M.D.


Mdecin enqutrice Collge des mdecins du Qubec

HB/LC/mj Voir p. j.

70

ANNEXE XII - LETTRE DE PRESCRIPTION DES EXAMENS COMPLMENTAIRES PAR LA DIRECTRICE DE SANT PUBLIQUE DE LAVAL
Laval, le______

Date : De : Direction de sant publique, Agence de sant et services sociaux de Laval

AUX RADIOLOGISTES DES CRID

Objet : Examens complmentaires dans le cadre de la rvision des mammographies dun radiologiste sous enqute dans les cliniques de radiologie Fabreville, Jean-Talon/Blanger et Domus Medica, enqute demande par le Collge des mdecins du Qubec.

Chre docteure, Cher docteur, Nous vous remercions de participer la rvision des dossiers de mammographies dont les rsultats ont t trouvs non-conformes par un radiologiste rviseur. Pour ce faire, nous mettons votre disposition le rapport du radiologiste rviseur, le dossier mammographique complet de la patiente, madame xxxxxxxxxx, .dont le rsultat a t trouv non
conforme.

Lobjectif est que vous procdiez tous les examens complmentaires ncessaires afin den arriver un diagnostic radiologique dans les plus brefs dlais et en diminuant au maximum les effets ngatifs pour les femmes. Les rsultats me seront adresss la Direction de sant publique de lAgence de la sant et des services sociaux de Laval, 800, boulevard Chomedey, Tour A, Laval, QC, H7V 3Y4 et les dossiers mammographiques seront retourns madame Jocelyne Cherry, coordonnatrice, cette mme adresse.

Nous vous remercions de votre prcieuse collaboration,

Nicole Damestoy, MD # de permis Directrice de sant publique

71

ANNEXE XIII - LETTRE AUX MDECINS RSULTATS NON-CONFORMES - RAPPORTS


DES EXAMENS COMPLMENTAIRES EFFECTUS

Laval, le Docteur (Qubec)

NAM :

Objet : Relecture de la mammographie de madame

Docteur, Dans le cadre de lenqute du Collge des mdecins du Qubec, la mammographie de votre patiente a t relue et des examens complmentaires ont t faits la suite de la recommandation du radiologiste relecteur. Les rsultats de ces examens ont t transmis par tlphone votre patiente par une infirmire du centre de coordination. Veuillez trouver, ci-joint, une copie des rapports de ces examens. Nous attirons votre attention sur le fait quun suivi clinique spcifique doit tre envisag en conclusion de ces examens. En vous remerciant lavance, je vous prie dagrer, Docteur, lexpression de mes sentiments les meilleurs.

Huguette Blanger, M.D.


Mdecin enqutrice Collge des mdecins du Qubec

Louise Charbonneau, M.D.


Mdecin enqutrice Collge des mdecins du Qubec

p.j.

72

ANNEXES TOMODENSITOMTRIES

73

ANNEXE 1 - LETTRE DINFORMATION AUX PATIENTS-TOMODENSITOMTRIESENQUTE CMQ - 2010-2012


Sujet: Enqute du Collge des mdecins du Qubec : scanographies

Madame, Monsieur, Le 11 novembre dernier, le comit excutif du Collge des mdecins du Qubec a ordonn la tenue dune enqute sur la pratique dun radiologiste qui a effectu des scanographies (scans) la clinique de Radiologie Jean-Talon Blanger entre le 12 octobre 2008 et le 23 octobre 2010. Le CMQ a mandat lAgence de la sant et des services sociaux de Laval qui a mis en place un centre de coordination afin dassurer le suivi de cette enqute. Nous avons crit votre mdecin qui devrait rvaluer avec vous la pertinence de reprendre cet examen selon votre tat de sant actuel. Nous vous invitons communiquer avec lui pour en discuter. Si un scan devait tre rpt, nous communiquerons avec vous afin de vous donner un rendez-vous pour que vous puissiez passer cet examen le plus rapidement possible et sans frais. Si vous avez des questions ou pour toute information additionnelle que vous pourriez avoir ce sujet, nhsitez pas tlphoner au centre de coordination au 1-855-6645240. Cette ligne tlphonique spciale est disponible du lundi au vendredi de 8h30 16h30. En dehors de ces heures, vous pouvez laisser un message avec vos coordonnes et une personne de lquipe denqute vous rappellera. Conscient des dsagrments que vous occasionne la tenue de cette enqute, nous vous prions daccepter lexpression de nos sentiments les meilleurs, Le secrtaire,

Yves Robert M.D., M.Sc.

74

ANNEXE 2 - LETTRE DINFORMATION AUX MDECINS OMNIPRATICIENS ET SPCIALISTES - TOMODENSITOMTRIES - ENQUTE CMQ-2010-2012
Objet : Enqute du Collge des mdecins du Qubec : scanographies

Docteur, Le 11 novembre dernier, le Comit excutif du Collge des mdecins du Qubec ordonnait la tenue dune enqute suite des mammographies et des scanographies effectues par un radiologiste qui travaillait dans les trois cliniques suivantes : Radiologie Fabreville, Radiologie Jean-Talon Blanger, Radiologie Domus Medica. Le CMQ a mandat lAgence de la sant et des services sociaux de Laval qui a mis en place un centre de coordination afin dassurer le suivi de cette enqute. Cette lettre concerne les scanographies effectues la clinique Jean-Talon Blanger que vous avez prescrites certains de vos patients entre le 12 octobre 2008 et le 23 octobre 2010. La validit des rsultats que vous avez reus pour cet examen est remise en cause dans le cadre de notre enqute. Nous faisons appel vous afin que vous rvaluiez la pertinence de reprendre cet examen pour chacun de vos patients en tenant compte de son tat clinique actuel (signes, symptmes, suivis depuis lexamen, etc.). Nous sommes conscients de la somme de travail que cela peut reprsenter mais il est de notre devoir de vous signifier que le rsultat de lexamen nest pas fiable et quil vous faut considrer lindication ou non de le reprendre. Nous incluons la liste de vos patients concerns et leurs coordonnes. Vos patients ont reu une lettre prcisant que leur scanographie fait partie de lenqute et que vous communiquerez avec eux pour dcider de la ncessit de reprendre cet examen. Nous vous prions de nous transmettre les informations par tlcopieur au numro confidentiel suivant 1-450-978-2118, afin de prciser votre conduite pour chacun des patients concerns et ce avant le ________(date butoir selon nombre de pts), en compltant le formulaire joint. Mme si vous jugez quil nest pas pertinent de reprendre le scan pour un de vos patients, nous vous demandons den indiquer la raison sur le formulaire. Nous communiquerons avec vos patients qui devront, sur votre recommandation, reprendre leur examen. Dans le cadre de lenqute, nous avons dgag des plages de rendez-vous que nous leur rendrons disponibles cet effet. Les rsultats des nouveaux examens vous seront communiqus afin que vous puissiez poursuivre la prise en charge clinique de ces patients. Si vous avez besoin de plus amples informations, vous pouvez communiquer avec le centre de coordination au 1-855-664-5240. Cette ligne tlphonique spciale est disponible du lundi au vendredi de 8h30 16h30. En dehors de ces heures, vous pouvez laisser un message avec vos coordonnes et nous vous rappellerons. Nous vous remercions lavance de votre collaboration et vous prions dagrer, Docteur, lexpression de nos sentiments les meilleurs. Signature secrtaire gnral du CMQ p.j. : Liste des patients Formulaire

75

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RPONSE POUR LES MDECINS DANS LE CADRE DE LENQUTE-SCAN - CMQ-2010-2012 Formulaire DORDONNANCE MDICALE

Enqute du Collge des mdecins auprs dun mdecin radiologiste Rvision des scannographies effectues la Clinique de radiologie JTB entre le 12 octobre 2008 et le 23 octobre 2010 Nom du patient (e): _____________________________________________________ NAM: ______________________ Tlphone: _________________________ Demande de SCAN : NON OUI FEMME SCAN: justification : ____________________

HOMME cou pelvis tte rachis thorax extrmit

Indications :

Traitements ou suivis faits :

SIGNATURE : Nom en lettres moules:

# pratique:

N.B. retourner auprs du Dre Nicole Damestoy, par tlcopieur au 450 978-2118

76

RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Bock K, Borisch B, Cawson J, et al. Effect of population-based screening on breast cancer mortality. Lancet 2011; 378: 1775 BreastScreen Australia Program, BreastScreen Australia- Our commitment to quality, Autralian Government, 2000, 3p. http://www.cancerscreening.gov.au/internet/screening/publishing.nsf/Content/F5243EF1 9348A12ECA2574EB007F73AE/$File/brochure.pdf (Date de consultation 31 aot 2011) Canadian Task Force for Preventive Health Care. Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 4074 years. CMAJ 2011; 183: 1991-2001. Caumo F, Brunelli S, Zorzi M, Baglio I, Ciatto S, Montemezzi S. Benefits of double reading of screening mammograms: retrospective study on a consecutive series Radiol Med. 2011 Mar; 116(4):575-83. Epub 2011 Mar 7. Caumo F, Brunelli S, Tosi E, Teggi S, Bovo C, Bonavina G, Ciatto S. On the role of arbitration of discordant double readings of screening mammography: experience from two Italian programmes. Radiol Med. 2011; 116(1):84-91. Epub 2010 Oct 27. Ciatto S, Bernardi D, Caumo F. Evidence of interval cancer proportional incidence and review from mammography screening programs in Italy. Tumori. 2011 Jul-Aug; 97(4):419-22. doi: 10.1700/950.10391. Cornford E, Reed J, Murphy A, Bennett R, Evans A. Optimal screening mammography reading volumes; evidence from real life in the East Midlands region of the NHS Breast Screening Programme, Clin Radiol. 2011 Feb;66(2):103-7. Epub 2010 Dec 3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21216324 (Date de consultation 12 mai 2011) Department of Health, Supporting doctors, protecting patients A consultation paper on preventing, recognising and dealing with poor clinical performance of doctors in the NHS in England, National Health Service, 2000, 85p. http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/di gitalasset/dh_4042802.pdf (Date de consultation 31 aot 2011) Duijm LE, Groenewoud JH., Fracheboud J., Van Ineveld BM, Roumen RM, de Koning HJ. Introduction of additional double reading of mammograms by radiographers: effects on a biennial screening programme outcome. Eur J Cancer 2008 Jun;44(9):1223-8. Epub 2008 Apr 8. Duijm LE, Groenewoud JH, Fracheboud J, de Koning HJ. Additional double reading of screening mammograms by radiologic technologists: impact on screening performance parameters. J Natl Cancer Inst. 2007 Aug 1; 99(15):1162-70. Epub 2007 Jul 24. Direction de la prvention des maladies chroniques et des traumatismes, Bilan 10 ans 1998-2008 Programme qubcois de dpistage de cancer du sein, MSSS, 2009, 51p. http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2009/09-243-18.pdf (consultation le 29 fvrier 2012)

77

Direction gnrale de sant publique en collaboration avec la Direction gnrale des services de sant et mdecine universitaire, Plan d'action ministriel pour assurer la qualit et l'accessibilit aux mammographies, MSSS, 2009, 7p. http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2009/09-243-21F.pdf (Consultation le 29 fvrier 2012) Ellis I., Quality Assurance Guidelines for Breast Pathology Services Second edition NHSBSP Publication No 2, 2011 July, 48p. http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/nhsbsp02.pdf (Consultation en aot 2011) Gtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4. CD001877. Goulet F., Jacques A., Gagnon R., Bourbeau D., Laberge D. et coll., Performance assessment- Family physician in Montreal meet the mark, 2002, Can Fam Physician, 48: 1337-1344. Hbert-Croteau N., Thberge I., Langlois A., Major D. et J. Brisson, Cancer dintervalle chez les femmes avec premire mammographie de dpistage normale dans le cadre du Programme qubcois de dpistage du cancer du sein (PQDCS), INSPQ, 2005, 64p. http://www.cha.quebec.qc.ca/fileadmin/cha/internet/Recherche/Actualites_scientifiques/4 26-CancerIntervallePremiereMammo.pdf (Consultation le 29 fvrier 2012) Jrgensen KJ, Keen JD, Gtzsche PC. Is mammographic screening justifiable considering its substantial overdiagnosis rate and minor effect on mortality? Radiology 2011; 260: 621-627. Lee L., Weston W., Le mdecin qui prend de lge, Can Fam Physician, 2012, 58 : 20-1. National Quality Management Committee of BreastScreen Australia, BREASTSCREEN AUSTRALIA NATIONAL ACCREDITATION STANDARDS-BreastScreen Australia Quality Improvement Program, BreastScreen Australia, 2008 avril, 234p. NHSBSP, GUIDELINES ON QUALITY ASSURANCE VISITS Second edition, NHSBSP Publication No 40, 2000 October, 76p. http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/nhsbsp40.pdf (Consultation le 31 aot 2011) Onerheim R., Racette P., Jacques A. et R. Gagnon, Improving the quality of surgical pathology reports for breast cancer- A centralized audit with feedback, Arch Pathol Lab Med, 2008, vol.132 : 1428-31. Patnick J and C. Carrigan, AUDIT OF BREAST CANCERS IN WOMEN AGED 50 TO 74 NHSBSP Publication No 62, 2006 April, 20p. http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/nhsbsp62.pdf (Consultation le 31 aot 2011) Patnick J., DISCLOSURE OF AUDIT RESULTS IN CANCER SCREENING ADVICE ON BEST PRACTICE, NHSBSP Publication , Cancer Screening Series No 3 2006 April, 20p. http://www.cancerscreening.nhs.uk/publications/cs3.pdf (Consultation le 31 aot 2011)

78

Pelletier E., Thberge I., Vandal N. et J. Brisson, valuation de la performance des centres de dpistage dsigns du Programme Qubcois de Dpistage du Cancer du Sein : description des mthodes, INSPQ, 2008, 30p. Perry N., Broeders M., de Wolf C., Trnberg S., Holland R. et L. von Karsa, European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis Fourth Edition, European Communities, 2006, 24p. Rochette L. et J. Brisson, laboration du devis dun projet de dmonstration de la double lecture des mammographies de dpistage, INSPQ, 2008, 21p. Rochette L, La double lecture des mammographies de dpistage : revue de la littrature, MSSS, 2008, 44p. Sibbering M., Watkins R., Winstanley J and J.Patnick, Quality Assurance Guidelines for Surgeons in Breast Cancer Screening, Fourth edition, NHSBSP Publication No 20, 2009 March, 40p. http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/nhsbsp20.pdf (Consultation le 31 aot 2011) US Food and drug Administration, Radiation Emitting Products-Mammography Quality Standards Act Regulations, US Department of Health and Human Services, 2002, http://www.fda.gov/RadiationEmittingProducts/MammographyQualityStandardsActandProgram/Regulations/ucm1109 06.htm (Date de consultation 7 septembre 2011) Vettorazzi M, Stocco C, Chirico A, Recanatini S, Saccon S, Mariotto R, Cinquetti S, Moretto T, Sartori P, Stomeo A, Ciatto S., Quality control of mammography screening in the Veneto Region. Evaluation of four programs at a local health unit level--analysis of the frequency and diagnostic pattern of interval cancers, Tumori. 2006 Jan-Feb; 92(1):15. Wilson R., Liston J., Quality Assurance Guidelines for Breast Cancer Screening Radiology Second edition, NHSBSP Publication No 59, 2011 March, http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/nhsbsp59.pdf (Consultation le 31 aot 2011)

79

Vous aimerez peut-être aussi