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DESASTRES HUMANOS DE NATUREZA BIOLGICA

CODAR HB/CODAR 23 1. Caracterizao Os desastres humanos de causas biolgicas compreendem as epidemias, os surtos epidmicos e hiperendmicos que podem surgir ou intensificar-se, complicando desastres naturais ou humanos e na condio de desastres secundrios, ou na condio de desastre primrio, em funo de sua agudizao. De um modo geral, estes desastres relacionam-se com a dificuldade de controle de surtos intensificados de doenas transmissveis, por parte dos rgos de sade pblica ou com rupturas do equilbrio ecolgico que tendem a agravar endemias ou a criar condies favorveis disseminao de surtos epidmicos. 2. Ocorrncia De um modo geral, os riscos de desastres biolgicos so mais intensos nos pases menos desenvolvidos, com infra-estrutura de saneamento e com servios de sade pblica deficientes. Por outro lado, quando da ocorrncia de surtos, os estratos sociais menos favorecidos so os mais vulnerveis aos mesmos. 3. Classificao Os desastres humanos de causas biolgicas so classificados de acordo com os mecanismos de transmisso das enfermidades que os caracterizam em: w Desastres Humanos Relacionados com Doenas Transmitidas por Vetores Biolgicos CODAR HB.V/CODAR 23.1. w Desastres Humanos Relacionados com Doenas Transmitidas por gua e Alimentos CODAR HB.A/CODAR 23.2. w Desastres Humanos Relacionados com Doenas Transmitidas por Inalao CODAR HB.I/CODAR 23.3. w Desastres Humanos Relacionados com Doenas Transmitidas por sangue e por outras secrees orgnicas contaminadas CODAR HB.V/CODAR 23.4. w Desastres Humanos Relacionados com Doenas Transmitidas por Outros ou por mais de um Mecanismo de Transmisso CODAR HB.G/CODAR 23.5.

DESASTRES HUMANOS DE NATUREZA BIOLGICA

CAPTULO I DESASTRES HUMANOS RELACIONADOS COM DOENAS TRANSMITIDAS POR VETORES BIOLGICOS
CODAR HB.V/CODAR 23.1 1. Caracterizao As doenas infecciosas transmitidas por vetores biolgicos so aquelas que dependem da interveno de um vetor biolgico, para serem transmitidas aos seres humanos. Normalmente, estas patologias so endmicas e s tm condies de se manifestar naqueles cenrios infestados pelo vetor biolgico especfico responsvel pela transmisso. 2. Classificao Dentre as patologias transmitidas por vetores biolgicos, so considerados como desastres de importncia para o Brasil e para os pases africanos de expresso oficial portuguesa, as seguintes: w w w w w w w w CODAR-HB.VDE/CODAR 23.101 CODAR-HB.VFA/CODAR 23.102 CODAR-HB.VLC/CODAR 23.103 CODAR-HB.VLV/CODAR 23.104 CODAR-HB.VMA/CODAR 23.105 CODAR-HB.VPE/CODAR 23.106 CODAR-HB.VTA/CODAR 23.107 CODAR-HB.VTS/CODAR 23.108

Dengue Febre Amarela Leishmaniose cutnea Leishmaniose visceral Malria Peste Tripanossomase Americana Tripanossomase Africana (doena do sono)

TTULO I DENGUE CID 061

CODAR - HB.VDE/CODAR 23.101 1. Caracterizao O dengue uma doena infecciosa viral aguda e febril, cujo quadro clnico caracterizase por febre elevada, dores intensas e erupes cutneas. A febre surge de forma sbita e se mantm por cinco dias, podendo excepcionalmente ultrapassar sete dias, com ascenso em crise, acompanhada de calafrios e queda em lise, com intensa sudorese. Pode, excepcionalmente, apresentar quadros febris difsicos, com dois piques febris. Os sintomas dolorosos so muito tpicos desta enfermidade conhecida popularmente como febre quebra-ossos. A dor de cabea intensa e localizada atrs das rbitas (cefalia retro-ocular). As dores musculares (mialgias) e articulares (artralgias) so intensas, exasperantes e quase insofrveis. As erupes cutneas iniciam-se com vermelhido da pele (eritema) provocada pela dilatao generalizada dos vasos da derme. Numa segunda fase, o plasma extravasa para o tecido intersticial e produz exantemas, normalmente localizadas na face interna dos braos e das pernas e na regio peitoral. Nos ltimos dias de infeco, podem surgir pequenos pontos hemorrgicos (petquias) nos ps, pernas, braos, axilas e no cu da boca (abbada palatina) e derrames hemorrgicos (equimoses), provocados por pequenos traumatismos. Podem ocorrer dilataes dos gnglios linfticos, e os exames de sangue (hemogramas) acusam uma queda do nmero de leuccitos (leucopenia). A convalescena tipicamente demorada e acompanhada de sensao de fadiga, moleza, cansao fcil (astenia) depresso e anemia. As epidemias ocorrem de forma explosiva, com quadros sintomticos intensos, mas de muito baixa letalidade. O diagnstico especfico feito em laboratrios de referncia, por intermdio de provas sorolgicas especficas e pelo isolamento do vrus. Quadro de Dengue Hemorrgico Nos quadros clnicos de dengue hemorrgico a letalidade aumenta, caracterizando e caracteriza-se um desastre de graves propores, em funo do crescimento do nmero de pacientes que necessitam de tratamento em ambiente hospitalar. Nestes quadros, alguns organismos que foram sensibilizados por uma infeco anterior desencadeiam formas clnicas extremamente graves, ao serem reinfectados por vrus de outros tipos.

Estas patologias costumam acontecer, a partir de 5 (cinco) anos do primeiro surto epidmico, quando a regio reinfectada por vrus de grupos antignicos diferentes. Nos quadros de dengue hemorrgico, os sintomas iniciais so os do dengue clssico, mas as manifestaes hemorrgicas costumam aparecer a partir do segundo ou terceiro dia, complicando o quadro clnico. Nos casos benignos, estas manifestaes hemorrgicas variam entre petquias, equimoses e hemorragias nasais e gengivais. Nos casos malignos ocorrem grandes hemorragias gastrointestinais, acompanhadas de vmitos escuros com caractersticas de borra de caf e de fezes lquidas e escuras alcatroadas. Quando muito intensas, estas hemorragias provocam quadros de choque hemorrgico, que se caracterizam por: aumento da freqncia cardaca (taquicardia); queda acentuada da presso arterial (hipotenso); pulso muito rpido e fraco, quase impalpvel (puls o filiforme); pele mida e fria (sudorese e vasoconstrio perifrica); lbios e extremidades arroxeadas (cianose) denunciando ineficiente oxigenao dos tecidos.

Se a hemorragia no for detida e o volume do sangue no for reposto, o quadro de choque pode evoluir para a morte. Nos quadros de dengue hemorrgico, alm do crescimento dos gnglios linfticos, pode ocorrer aumento de volume do fgado (hepatomegalia) e do bao (esplenomegalia), e os exames de sangue inespecficos comprovam: hemoconcentrao, atravs da elevao do volume relativo de glbulos vermelhos no hematcrito; queda das plaquetas e do tempo protrombina, caracterizando as tendncias hemorrgicas; elevao das transaminases, caracaterizando agresses s vceras; queda das albuminas srias, caracterizando um aumento da permeabilidade das paredes dos capilares. 2. Dados Epidemiolgicos a. Agentes Infecciosos Os vrus do dengue so fagovrus do Grupo D, conhecidos como flavovrus e se distribuem por quatro tipos imunolgicos 1, 2, 3 e 4. b. Reservatrios e Agentes Transmissores O homem o reservatrio desta doena e alguns mosquitos do gnero Aedes atuam como agentes transmissores desta enfermidade. Na Malsia, comprovou-se uma forma de dengue disseminada em macacos. No Brasil, o principal agente transmissor o mosquito Aedes aegypti e, esporadicamente, o Aedes albopictus . importante registrar que o A. aegypti um mosquito caseiro e de hbitos domsticos.

c. Perodos de Incubao e de Transmissibilidade O homem, aps picado e infectado, apresenta o quadro de viremia entre 3 e 15 dias e, normalmente, torna-se infectante para o mosquito a partir do quinto dia. O mosquito torna-se infectante a partir do oitavo dia da picada de um paciente infectado. No existe transmisso direta de homem para homem. d. Suscetibilidade e Resistncia A suscetibilidade ao dengue universal. Nas crianas, a doena costuma ser mais benigna do que nos adultos. A imunidade para vrus do mesmo tipo sorolgico (homloga) de longa durao. A heterloga fugaz e, ao contrrio, pode predispor o organismo para um quadro de dengue hemorrgico. e. Distribuio O vrus do dengue endmico nos pases da sia Tropical, tendo se disseminado, num passado remoto, para a frica Ocidental, para a Polinsia e para a Mi cronsia. Mais recentemente, difundiu-se pelos pases do Caribe e da pela Amrica Central, Mxico e Vale do Rio Grande, atingindo o Texas. Cresceu para a Amrica do Sul e, a partir de 1980, disseminou-se pelo Brasil, onde apresenta surtos de recrudescimento no incio do perodo chuvoso. Em nosso Pas, os riscos de surtos de dengue hemorrgico so cada vez mais elevados. 3. Estudo Sumrio do Agente Transmissor (Aedes aegypti) O mosquito adulto de porte mdio, corpo escuro e escamoso, com um caracterstico desenho, em forma de lira, na regio dorsal. De hbitos diurnos (vespertinos), um mosquito caseiro, que tem dificuldades de se reproduzir em ecossistemas naturais. Suas asas frgeis dificultam o vo em ambientes com fortes correntes de ar e seus raios de ao so de, no mximo, cem metros. O ovo do Aedes aegypti elstico, muito pequeno (0,5mm x 0,2mm) e difcil de ser visualizado em depsitos de gua. Caracteriza-se por sua imensa resistncia dessecao, podendo se manter vivel por mais de 4 dias, em ambiente seco, e eclodindo poucos dias 50 depois de os depsitos terem recebido gua. As larvas so mais facilmente visveis e permanecem prximas da superfcie da coleo de gua, em posio vertical (90), respirando por intermdio de um sifo. Tipicamente, apresentam fotofobia e mergulham rapidamente, movimentando os seus corpos em s, quando atingidas pelos focos das lanternas. As pupas ou ninfas permanecem no meio lquido, apresentam a forma de uma vrgula, no se alimentam, respiram por intermdio de sifes, continuam com fotofobia e atingem a fase adulta aps sete dias. a. Medidas de Controle

Inicialmente, necessrio monitorizar os vetores e as pessoas infectadas, por intermdio da vigilncia epidemiolgica, que verifica a densidade dos vetores existentes na localidade e a incidncia de casos de dengue suspeitados e confirmados. Numa segunda fase, h que pesquisar os focos de reproduo ou criadouros que correspondem s colees de gua parada (normalmente lmpidas) e estabelecer planos, com o objetivo de eliminar os vetores. O passo mais importante o de mobilizar a populao, por meio de campanhas de educao sanitria, para que a mesma participe ativamente da soluo do problema. Os esforos devem ser concentrados na eliminao dos criadouros (colees de gua) na proteo das residncias, com telas, inseticidas e ventiladores, para gerarem correntes de ar, que dificultam o vo de mosquitos. A proteo pessoal com mosquiteiros e repelentes pouco eficiente, em virtude dos hbitos diurnos e vespertinos dos mosquitos. b. Medidas de Controle dos Pacientes e do Meio Ambiente Ainda no existem vacinas nem tratamento especfico para o dengue, mas o tratamento sintomtico recomendado e contribui para reduzir o mal-estar e, nos casos de dengue hemorrgico, os riscos de morte, em conseqncia do choque hipovolmico. A notificao obrigatria nos casos de surtos epidmicos. A partir do incio da fase febril, os pacientes devem ser isolados por, no mnimo, 6 (seis) dias, em ambiente telado e borrifado com inseticidas eficazes, para dificultar a propagao da doena. A investigao dos contatos e do ambiente, buscando identificar os criadouros de mosquitos e os hospedeiros responsveis pelo incio do surto bastante til. c. Medidas de Combate em Casos de Epidemia Pesquisa e destruio ou eliminao dos criadouros de mosquitos, ou seja, de pequenas colees de gua, normalmente localizadas em ambiente domstico. Uma especial ateno deve ser dada aos reservatrios de gua potvel, que devem ser hermeticamente fechados, aos pneumticos, jarros e vasos de flores, s latas e garrafas, s calhas, s valetas de drenagem e a quaisquer recipientes que possam acumular gua e que podem receber os ovos dos mosquitos. importante registrar que, normalmente, os cemitrios funcionam como os principais focos de criadouros de mosquitos e que a importao de pneus usados facilita a disseminao do Aedes. Nos grandes depsitos de gua potvel, a destruio das formas larvares deve ser desenvolvida por larvicidas especficos e que sejam incuos para as pessoas e para os mamferos e demais vertebrados. A reduo da densidade das formas adultas obtida pelo espargimento de inseticidas em suspenso de ultra-baixo-volume (UBV), a qual realizada por intermdio de espargidores instalados em viaturas (fumacs).

A proteo das unidades residenciais feita com telas, inseticidas e ventiladores que provocam correntes areas que impossibilitam o vo dos mosquitos. A proteo dos indivduos feita com mosquiteiros e repelentes. Dentre todas as medidas, as mais efetivas so a destruio dos criadouros e a eliminao dos transmissores ainda na forma larvar. d. Atuao da Defesa Civil No Brasil j existe uma tradio de participao da Defesa Civil nas campanhas de combate ao dengue. A Defesa Civil desempenha um importante papel na: promoo de campanhas educativas, a partir do envolvimento das COMDEC e NUDEC; mobilizao dos rgos setoriais do SINDEC e de voluntrios, para apoiar a ao dos agentes de sade no combate aos transmissores. imperativo que se destaque a importncia da cooperao das Foras Armadas, por ocasio das Campanhas.

T TULO II FEBRE AMARELA

CODAR HB.VFA/CODAR 23.102 1. Caracterizao A febre amarela uma doena infecciosa viral, de curta durao e de gravidade varivel, podendo, em alguns casos, ser mortal. Os casos mais benignos apresentam um quadro clnico indefinido que, muitas vezes, permite suspeitar de uma infeco viral inespecfica. Os casos de mediana gravidade podem ser confundidos com os de dengue. Nos quadros clssicos, a doena evolui em trs fases: 1) Na primeira fase, o vrus da febre amarela se multiplica nos tecidos linfticos e nos rgos hematopoiticos (formadores do sangue). Esta fase, chamada de fase de multiplicao, assintomtica. 2) Na segunda fase, os vrus invadem a corrente sangunea, onde continua o processo de multiplicao. Esta fase, chamada de viremia, se caracteriza por iniciar com febre acompanhada de calafrios que, em poucas horas, atinge nveis de 39 a 40 graus centgrados. A fase de viremia dura em mdia 3 (trs) dias. Nesta doena, a associao entre a febre elevada e o pulso lento e cheio (sinal de Piaget) muito tpica. Caracteristicamente, a febre acompanha de: dor de cabea intensa (cefalia), dores musculares (mialgia), dores articulares (artralgia) e de dores localizadas ao longo da coluna dorso-lombar (raquialgia); prostrao intensa;

sinais de congesto arterial ativa, como rubor e vermelhido das conjuntivas oculares; dores abdominais, que podem ser acompanhadas por nuseas, vmitos e hemorragias precoces. 3) Na continuao, os vrus se fixam nos tecidos, especialmente, nos rins, no fgado e no bao e ocorre a fase toxmica que, normalmente, aparece aps um perodo enganador de remisso e se caracteriza por apresentar febre, sintomas urinrios, sintomas hemorrgicos e sintomas hepticos. a temperatura volta a subir, acompanhada de congesto venosa, com o paciente apresentando as extremidades com uma colorao arroxeada (cianose);

os sintomas renais se exteriorizam pela eliminao urinria de grandes quantidades de soroalbumina (albuminria com cilindrria presena de cilindros renais na urina), reduo da quantidade de urina eliminada (oligria) e, nos casos extremos, diminuio ou supresso da excreo urinria (anria). As leses hepticas so exteriorizadas pelo crescimento do fgado (hepatomegalia), pela colorao amarelada das conjuntivas e da pele (ictercia) e pelo aumento da bilirrubina no sangue e das transaminases. As hemorragias acentuam-se e difundem -se, podendo ocorrer no nariz (epistaxes), nas gengivas, no tero (metrorragias), no aparelho urinrio (hematrias) no tubo digestivo (hemorragias gastrointestinais), acompanhadas de vmitos escuros (hematmese) e de fezes lquidas e alcatroadas (melena). Se o paciente sobreviver fase toxmica, comea a convalescer aps 8 (oito) dias de doena e demorar algum tempo para se recuperar completamente, mantendo-se fraco e com cansao fcil (astnico), por alguns meses. Os exames inespecficos de urina revelam albuminria, cilindrria e, algumas vezes, hematria. Os exames de sangue revelam hemoconcentrao, leucopenia (reduo do nmero de glbulos brancos), reduo do nmero das plaquetas e do aumento do tempo protrombina, elevao das transaminases e da bilirrubina. O diagnstico especfico caracterizado pela identificao do vrus, provas sorolgicas especficas e por bipsias hepticas e deve ser confirmado em laboratrio de referncia. importante recordar que, durante os surtos epidmicos, alm do quadro clssico acima descrito, ocorrem numerosos casos semelhantes aos de dengue e quadros febris benignos semelhantes aos das viroses inespecficas. Entre as populaes autctones de zonas endmicas, a letalidade pode ser inferior a 5%, podendo atingir nveis superiores a 5% entre pessoas no autctones (visitantes) e durante os surtos epidmicos que extravasam a regio endmica. 2. Dados Epidemiolgicos a. Agente Infeccioso Da mesma forma que o dengue, a febre amarela uma arbovirose causada por um vrus do Grupo B fagovrus de padro flavovrus. A febre amarela uma zoonose (doena de animais) freqente entre os macacos, sendo adquirida acidentalmente pelo homem, que um hospedeiro pouco importante no ciclo da doena. b. Reservatrios e Agentes Transmissores Existem duas formas de febre amarela que so diferenciadas apenas pelos mecanismos de transmisso: w febre amarela urbana w febre amarela silvestre

No caso da febre amarela urbana, que j no ocorre no Brasil, mas que pode voltar a ocorrer, o reservatrio o homem e o agente transmissor o Aeges aegypti, que tambm atua como transmissor do dengue. No caso da febre amarela silvestre, os reservatrios da doena so os macacos dos gneros Alouatta (guariba), Cebus (macaco-prego), Atelos (cuat ou macaco-aranha) e Callinpheix (mico), no caso especfico do Brasil, onde no est totalmente afastada a hiptese de que marsupiais (gamb) tambm sejam ocasionalmente contaminados. Os mosquitos silvestres mais comumente infectados pelo vrus so dos gneros Aedes e Haemagogus (A. leucocelaenus, A. spegazzini e H. carricornii). No ocorre transmisso de um homem ou de um macaco para outro, mas a transmisso transovrica, entre os mosquitos silvestres, pode contribuir para manter a infeco na rea endmica. c. Perodos de Incubao e de Transmissibilidade No homem, o perodo de incubao, que ocorre entre a picada infectante e os primeiros sinais e sintomas da doena, varia entre 3 e 6 dias. O sangue do paciente torna-se infectante para o mosquito desde o dia imediatamente anterior ao surgimento da febre e se mantm entre 3 e 5 dias. O mosquito torna-se infectante a partir de 8 a 12 dias, aps picar um animal infectado e se mantm nesta condio durante toda a sua vida. d. Suscetibilidade e Resistncia A doena confere imunidade duradoura e no se conhece um nico caso de segundo ataque. Nas zonas endmicas, so comuns as infeces benignas e inaparentes, que conferem imunidade permanente. Os lactantes, nascidos de mulheres imunes, possuem imunidade passiva at os 6(seis) meses de idade. Em casos de doena ou de vacinao, os anticorpos aparecem no sangue, a partir da primeira semana. e. Distribuio A febre amarela uma doena africana e americana e no ocorre na sia, na Oceania, nem nos pases africanos banhados pelo Oceano Indico e muito menos na Europa e na Amrica do Norte, acima do Mxico. Na frica ainda ocorrem surtos epidmicos de febre amarela urbana em localidades contguas s regies cobertas por florestas tropicais, onde a febre amarela enzotica, cabendo registrar a de Gmbia, ocorrida em 1979/80. Neste continente, a rea enzotica desenvolve-se na regio florestada ao sul do Saara, abrangendo Angola, Gana, Zmbia, Uganda, Qunia, Etipia, Somlia, Sudo e Repblica Democrtica do Congo. Na Amrica do Sul, a febre amarela enzotica na regio norte e na bacia Amaznica. Ocorrendo casos espordicos do Mxico at a Argentina, com exceo de El Salvador, Uruguai e Chile. Os surtos de febre amarela urbana transmitida por Aedes aegypti foram controlados, a partir de 1942, mas em 1954 ocorreu um pequeno surto em Trinidade. No Brasil, so considerados dentro da rea enzotica os seguintes Estados: AC, AM, RO, RR, MT, PA, AP, TO e GO. No ano de 2000, foram registrados casos autctones de Febre Amarela Silvestre, no Distrito Federal.

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3. Medidas de Controle a. Monitorizao, Alerta e Alarme A vigilncia epidemiolgica acompanha a densidade de mosquistos Aedes aegypti em cidades e localidades situadas prximas das florestas equatoriais, onde a febre amarela enzotica. As reas de matas ciliares densas e povoadas por macacos explicam a propagao por reas de cerrado e o aparecimento de casos no DF. Qualquer caso suspeito de febre amarela, em seres humanos, deve ser obrigatoriamente comunicado autoridade sanitria e investigado. O encontro freqente de macacos mortos indcio de surto enzotico, especialmente quando se comprova a ocorrncia de ictercia e de hemorragias . Nestes casos, o envio aos laboratrios de referncia de cortes de fgado destes primatas, fixados em formol, permite a caracterizao de leses hepticas tpicas. b. Medidas Preventivas A melhor maneira de controlar a febre amarela silvestre, transmitida por mosquitos do gnero Haemagogus e por espcies silvestres do gnero Aedes, a imunizao, que se recomenda para todas as pessoas que moram ou viajam para zonas enzoticas. A vacina produzida no Brasil, com vrus viveis da cepa 17D, cultivados em embrio de galinha, absolutamente eficaz. Os anticorpos aparecem aps uma semana da vacinao e persistem por at 17 anos. Recomenda-se a vacinao e revacinao a cada 10 anos, a partir dos seis meses de vida. Os riscos de disseminao urbana so reduzidos por intermdio da eliminao do Aedes aegypti. Infelizmente, est se observando uma falta de continuidade das campanhas de combate a este mosquito, o que est comprometendo os programas de erradicao desta espcie de mosquito domstico. c. Medidas de Controle dos Pacientes, dos Contatos e do Meio Ambiente A notificao do caso autoridade sanitria obrigatria em todos os pases do mundo. Todos os contatos familiares e vizinhos que ainda no foram imunizados so vacinados imediatamente. O inqurito epidemiolgico buscando investigar os mecanismos de transmisso do caso especfico tambm obrigatrio. No existe tratamento especfico para a febre amarela, mas o tratamento sintomtico, em unidades de tratamento de pacientes de alto risco, deve ser tentado. d. Medidas de Combate em Caso de Surtos Epidmicos 1) Em caso de riscos de surtos de febre amarela urbana devem ser tomadas as seguintes medidas: vacinao em massa de toda a populao que no tenha sido vacinada nos ltimos 5(cinco) anos;

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imunizao de todos os macacos, nas cidades com jardins zoolgicos; asperso de todas as casas da localidade com inseticidas eficientes; aplicao de larvicidas em todas os criadouros e incremento de campanha de combate a pequenas colees de gua que possam ser utilizadas como criadouros pelas fmeas. 2) Em caso de riscos de surtos de febre amarela silvestre: a vacinao contra febre amarela deve ser rotineira e obrigatria, em reas enzoticas; os viajantes s podero penetrar nas reas enzoticas 10 dias aps a vacinao; importante que a vigilncia sanitria mantenha uma constante observao sobre os macacos encontrados mortos e que amostras de tecidos hepticos destes animais sejam levadas para exame em laboratrios de referncia. 3) Medidas de Vigilncia Sanitria: As atividades de vigilncia sanitria nos aeroportos e nas faixas de fronteira de pases onde a febre amarela enzotica devem ser estendidas aos viajantes, aos mosquitos e a primatas importados. e) Participao da Defesa Civil A Defesa Civil desempenha importante papel na: promoo de campanhas educativas, a partir do envolvimento das COMDEC e NUDEC; mobilizao de rgos setoriais e de voluntrios para apoiar a ao dos agentes de sade no combate aos transmissores e nas atividades de vacinao em massa.

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TTULO III

LEISHMANIOSE CUTNEA

CID 085.1 a 085.5

CODAR HB.VLC/CODAR 23.103

1. Caracterizao Doena polimorfa da pele e das mucosas, caracterizada pela presena de leses nodulares ulcerativas, que do origem a lceras indolores de bordas cortantes e bem marcadas e fundo granuloso e avermelhado. As leses ulcerativas podem ser simples ou mltiplas. As leses metastsicas localizadas na mucosa naso-buco-farngea podem surgir imediatamente aps o desaparecimento das leses cutneas e, quando no tratadas, podem ser fatais. O diagnstico feito pela identificao de formas no flageladas da Leishmania brasilienses (no Brasil) em esfregaos corados em material raspado ou aspirado de reas prximas das bordas das leses. Nos casos crnicos, a reao intradrmica de Monte Negro est indicada, da mesma forma que as provas sorolgicas de imunofluorescncia indireta. 2. Dados Epidemiolgicos a. Agente Infeccioso A doena provocada por um protozorio flagelado do gnero Leishmania. No Brasil e no restante da Amrica do Sul a espcie responsvel a L. brasiliensis; na Amrica Central, Mxico e sul do Texas a L. mexicana, nos pases mediterrneos da Europa e da frica, no Oriente Mdio, ndia, Paquisto e Sul da Antiga Unio Sovitica a L. tropica. Dentre todas, a espcie mais agressiva a Leishmania brasiliensis. b. Reservatrios e Transmissores Na Amrica do Sul, a Leishmaniose uma doena tipicamente enzotica, transmitida esporadicamente ao homem, quando o mesmo atua na selva. Os reservatrios so roedores silvestres, candeos, marsupiais, preguias e, em muitos casos, os ces domsticos. A doena transmitida por intermdio da picada de uma fmea infectada de flebtomo que sugou o sangue de um hospedeiro infectado. As formas infectantes atingem as glndulas salivares de 8 a 20 dias e ficam em condies de serem inoculadas pela picada. O flebtomo conhecido como birigi no sul do Brasil e como mosquito-palha nas regies Norte e Nordeste. pequeno, de cor amarela, corpo piloso e cabea alongada e fletida para baixo. Deposita seus ovos sobre a matria orgnica, em locais midos, quentes e sombrios. Suga preferencialmente ao crepsculo e noite, e sua picada produz coceira intensa e duradoura. Durante o dia, concentra-se nos arbustos sombrios do sub-bosque e seu r de ao mximo aio corresponde a 200 metros.

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c. Suscetibilidade e Resistncia A suscetibilidade geral e normal o aparecimento de imunidade, inclusive heterloga, aps a cura da leso. Uma infeco benigna, provocada pela Leishmania tropica, cura espontaneamente e confere imunidade para a L. brasiliensis. No entanto, infeces ocultas podem ser reativadas aps anos de cura aparente, e a ocorrncia, a posteriori, de leses mutilantes pode estar relacionada com mecanismos de hipersensibilidade. d. Mecanismo de Infeco A forma flagelada s ocorre no aparelho digestivo do inseto. Aps inoculado, o protozorio perde o flagelo e se instala nos histcitos (clulas do sistema retculo-endotelial) localizados na derme, onde se multiplicam, at provoc ar a ruptura dos mesmos. Embora, no Oriente Mdio e nos Pases Asiticos e Mediterrneos, a Leishmaniose se comporte como uma doena urbana e atinja todas as pessoas, inclusive as crianas, no Brasil uma doena de selva e s atinge os grupos profissionais que nela trabalham, inclusive os militares das Unidades de Infantaria de Selva. 3. Medidas de Controle As medidas preventivas, para serem eficazes, dependem do aprofundamento dos estudos sobre os hospedeiros e sobre os transmissores. Nas reas de treinamento militar, observa-se que, nas fases iniciais, o nmero de militares infectados elevado mas, nos anos subseqentes, os ndices de infeco iniciam um processo de reduo. possvel que este fenmeno decorra da fuga progressiva dos reservatrios infectados e dos agentes transmissores dos campos de instruo. A utilizao de redes de selva, com teto plstico e paredes laterais de malha muito fina, reduz os riscos de picada durante a noite. A instruo das equipes para que evitem derrubar os arbustos copados com faces reduz as possibilidades de levantar nuvens de flebtomos, durante os deslocamentos nas florestas. O uso de repelentes e de roupas protetoras e a proibio de banhos de rios, nos horrios vespertinos e noturnos, contribuem para reduzir a contaminao. A construo de alojamentos telados e o rociamento com inseticidas das unidades residenciais localizadas nas proximidades das reas florestadas (200 metros) tambm contribuem para a reduo dos riscos de infeco. Os esforos para desenvolver uma vacina efetiva e eficiente devem ser redobrados. Observou-se que soldados que estiveram no Oriente Mdio e foram contaminados com L. trpica, tiveram o chamado boto do oriente e adquiriram resistncia para a L. brasiliensis.

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4. Controle do Paciente, dos Contatos e do Meio Ambiente No existe necessidade de notificao nem de isolamento. O tratamento especfico com antimoniais pentavalentes (glucantime) e com a anfotericina B, nas formas muco-cutneas, indispensvel e obrigatrio. O uso de pirimetamina (daraprin) e de quinacrina (atebrina), como medicamentos de reforo, pode ser recomendvel. Os esforos para o desenvolvimento da vacina devem ser intensificados. Nos acampamentos, a asperso de inseticidas nas lonas das barracas e nos arbustos adensados, num raio de 200 metros, tem se revelado um mtodo eficiente de controle.

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TTULO IV LEISHMANIOSE VISCERAL OU CALAZAR CID 085.05

CODAR HB.VLV/CODAR 23.104 1. Caracterizao O Calazar uma doena infecciosa sistmica ou generalizada, produzida por um protozorio, de evoluo crnica e que se caracteriza por apresentar: Febre de incio gradual ou repentino, de curso prolongado e irregular, com perodos de remisso, alternando com perodos de febre moderada, muitas vezes com dois picos dirios de elevao da temperatura. Crescimento do fgado (hepatomegalia), do bao (esplenomegalia) e dos gnglios linfticos que, alm de crescidos, ficam doloridos e inflamados (linfoadenopatia). Queda progressiva do estado geral, com emagrecimento que tende a se acentuar com a passagem do tempo, debilidade e adinamia. Queda da contagem dos glbulos vermelhos (anemia), dos glbulos brancos (leucopenia) e das plaquetas, caracterizando um estado de pancitopenia. As crianas so mais sensveis doena, a qual, se no for tratada corretamente, apresenta elevados ndices de letalidade. Em alguns casos, pode ocorrer cura aparente seguida do aparecimento de leses cutneo-mucosas semelhantes as da leishmaniose cutnea. 2. Dados Epidemiolgicos a. Agente Infeccioso O agente infeccioso do calazar um protozorio da classe Mastigophora (flagelados) da espcie Leishmania donovani. Estes protozorios apresentam-se com flagelos (sob a forma de leptomonas), no tubo digestivo dos flebtomos e nas culturas dos parasitas, e desprovidos de flagelos (sob a forma de leishmnias), nos tecidos dos hospedeiros vertebrados. b. Elos da Cadeia de Transmisso Os principais elos da cadeia de transmisso desta doena so o(s): insetos do gnero Phlebotomus, representado no Brasil pela espcie Phlebotomus longipalpis ; candeos e roedores silvestres; ces domsticos; homem.

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No Brasil, o Calazar uma doena enzotica (endmica de animais), transmitida acidentalmente ao homem, por intermdio da picada de uma fmea de flebtomo, que se tornou infectante ao picar um co domstico ou um roedor ou candeo silvestre, portador da doena. Na ndia, o homem o nico reservatrio conhecido da doena. c. Perodos de Incubao e de Transmissibilidade No homem, o perodo mdio de incubao varia entre 2 e 4 meses, mas em casos extremos, pode variar entre 10 dias e dois anos. A transmissibilidade ocorre enquanto os parasitas se encontrarem na pele ou no sangue dos hospedeiros vertebrados. Pode ocorrer transmisso inter-humana, por transfuso de sangue ou por contgio sexual. H descrio de casos de transmisso por mordedura de animais infectados, em laboratrios de patologia. d. Suscetibilidade e Resistncia A suscetibilidade geral. A imunidade nos casos curados permanente. No existe imunidade cruzada entre a leishmaniose cutnea e o calazar. e. Ocorrncia O calazar uma doena rural, que ocorre em focos isolados na ndia, na Turquia, no Oriente Mdio, em pases mediterrneos, no Qunia, no Sudo, na Amrica Central, no Mxico e na Amrica do Sul. No Brasil, ocorre de forma endmica, em focos isolados nos seguintes Estados do Nordeste: PI, CE, RN, PB e PE; e sob a forma de casos espordicos, nos seguintes Estados: AL, SE, BA, MG, ES, TO, PA. 3. Medidas de Preveno e de Controle A preveno depende do rociamento com inseticidas eficientes e de ao residual, das paredes internas e externas das casas, dos galpes, dos canis e das reas de criao de roedores domsticos. Os monturos com detritos de matria orgnica, num raio de 200 metros das casas e das reas de criao de roedores e de ces, devem ser enterrados ou protegidos com telas finas. Os ces domsticos e os demais reservatrios animais, suspeitos de estarem infectados com Calazar devem ser eliminados. As casas devem ser teladas, com telas de malha fina, mosquiteiros tambm devero ser de malha fina. da mes ma forma, os

O combate sistemtico malria e doena de Chagas contribui para reduzir a ocorrncia de flebtomos e a transmisso do Calazar, que tambm beneficiado pela eliminao de ces vadios provocada pelas campanhas de erradicao da Raiva. Em casos de desastres, deve ser vetada a presena de ces domsticos e de outros animais, nas reas de alojamento dos desabrigados, especialmente nas reas de ocorrncia da doena.

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4. Diagnstico e Tratamento O diagnstico confirmado pela identificao dos protozorios da espcie Leishmania donovani sob a forma de corpsculos intracelulares Corpsculos de Donovani em esfregaos de material corado, obtido por bipsia de medula ssea, de bao, de fgado ou d gnglio e ingurgitado. Normalmente, estes corpsculos so encontrados no interior de clulas do Sistema Retculo Endotelial (histcitos), responsveis pela defesa do organismo e em clulas dos rgos hematopoiticos, responsveis pela produo dos glbulos vermelhos e dos glbulos brancos do sangue. O tratamento com antimonato de meglumina (glucantime) e com anfotericina B deve ser conduzido em regime de semi-internamento e por equipe experimentada. As expectativas de cura crescem, em funo da precocidade do tratamento.

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TTULO V M A L R IA
CODAR - HB.VMA/CODAR 23.105 1. Caracterizao Existem quatro formas de Malria humana, que apresentam sinais e sintomas semelhantes e cujos diagnsticos diferenciais so, obrigatoriamente, realizados com o apoio do laboratrio. Genericamente, os quadros clnicos de malria caracterizam-se pelos acessos febris, que se iniciam com calafrios intensos e terminam com sudorese profusa. Os paroxismos febris caracterizam -se pela rpida elevao da temperatura corporal que, muitas vezes, ultrapassa 40 (quarenta) graus centgrados. A fase de rpida elevao da temperatura acompanha-se de calafrios intensos e de tremores. Atingido o pico febril, os tremores e calafrios so substitudos pela sensao de calor intenso e de desconforto, acompanhados por forte dor de cabea (cefalia) com nuseas e vmitos, podendo ocorrer fenmenos alucinatrios. Passado o paroxismo febril, a temperatura corporal cai rapidamente, em lise, acompanhada de sudorese profusa e de muita sede, que compulsa o paciente a ingerir grandes quantidades de gua, para corrigir a desidratao provocada pelo acesso febril. Aps o acesso febril, o paciente sente-se relativamente bem, e a nica queixa uma dor localizada na regio do bao - esplenalgia - que corresponde ao processo de esplenocontrao, que tem por objetivo repor o volume de glbulos vermelhos circulantes. Com o decorrer do tempo, verifica-se um adensamento do bao, esplenomegalia, facilmente percebido pela palpao. Como durante os acessos febris ocorre uma grande destruio dos glbulos vermelhos (hemlise), os exames de sangue revelam anemia secundria e, em muitos casos, elevao da bilirrubina indireta, caracterizando uma sndrome de ictercia pr-heptica. De acordo com a espcie de plasmdio infectante e com o nmero de geraes parasitantes, que esto evoluindo no organismo, os paroxismos febris podem ocorrer a intervalos de 72, 48 ou 24 horas. A sucesso de acessos paroxsticos febris intercalados caracterizam um "ataque febril". Normalmente o primeiro ataque febril, na ausncia de tratamento, dura no mximo 30 (trinta) dias, podendo ressurgir, sob a forma de recadas, aps um intervalo de tempo varivel. As malrias humanas causadas por P lasmodium vivax e por P. ovale so as mais propensas a recadas. A forma mais grave de malria humana a chamada ter maligna, provocada pelo Plasmodium falciparum que, alm dos paroxismos febris, pode apresentar as seguintes complicaes:

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ictercia intensa, de padro pr-heptico, caracterizada pelo amarelecimento das

conjuntivas oculares e da pele, e pelo aumento da bilirrubina indireta, nos exames de sangue;
insuficincia renal, com reduo da quantidade de urina excretada ( oligria) e,

em casos extremos, a diminuio ou supresso da urina (anria);


insuficincia heptica, que pode evoluir para o coma heptico e morte; alteraes dos mecanismos de coagulao, com hemorragias e coagulao

intravascular;
quadros de choque, por reduo do volume de sangue circulante (hipovolemia), o

qual se caracteriza por queda da presso arterial, aumento da freqncia cardaca, pulso filiforme, suor frio e arrocheamento (cianose) das extremidades;
so mais comuns os quadros de encefalite aguda, com hipertenso cerebral, que

podem evoluir para o coma e para a morte, conhecido como malria cerebral. H que recordar que algumas cepas do P. falciparum so resistentes ao tratamento e que, nos casos no tratados ou tratados de forma ineficiente, a mortalidade provocada pelo P. falciparum pode ultrapassar 10%. As outras formas de malria humana, provocadas pelos P. malariae, P. vivax e P. ovale so mais benignas e, normalmente, no ameaam a vida, exceto em pacientes muito idosos, muito jovens ou no caso de pessoas debilitadas por enfermidades associadas. Nas reas endmicas, podem ocorrer quadros febris atpicos, que s so diagnosticados por intermdio de exame laboratorial e que ocorrem em funo da variao do nvel de imunidade ou da realizao de tratamentos incompletos e insuficientes. A confirmao do diagnstico e a caracterizao da espcie de plasmdio infectante so feitas por identificao microscpica do parasita causador da malria, por intermdio do mtodo da gota espessa que, sem dvida, mais efetivo que o do esfregao. A partir da segunda semana, surgem os anticorpos que podem ser caracterizados por tcnicas de imunofluorescncia e se mantm na circulao por prazos prolongados. 2. Dados Epidemiolgicos a. Agentes Infecciosos Os agentes infecciosos causadores da malria so protozorios do gnero Plamodium pertencentes classe Sporozoa, cujos esporos se formam ao fim do perodo de multiplicao sexuada, que ocorre no organismo do mosquito (telospordeos) e cuja forma adulta unicelular, amebide e parasita o sangue do animal vertebrado (hemospordeos). As quatro espcies que parasitam seres humanos so os Plamodium malariae, P. falciparum, P. vivax e P. ovale, sendo que este ltimo ocorre apenas na frica Oriental. As seis espcies que infectam macacos so os P. brasilianum, P. simium, P. inui, P. cynomolgi, P. knowelsi e P. schwetzi. Outras espcies infectam aves e rpteis.

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Embora existam registros de homens infectados, experimentalmente e em ambiente de laboratrio por plasmdios que s parasitam macacos, e na frica existam registros de macacos superiores , como os gorilas e os chipanzs, infectados P. malariae, para fins prticos, bom considerar o homem como o reservatrio exclusivo da malria humana e a malria dos macacos como especfica daquelas espcies. b. Estudo do Ciclo Vital dos Parasitas O parasita da malria evolui em dois ciclos distintos:

esporognico ou sexuado, que ocorre no interior do mosquito; esquizognico ou assexuado, que ocorre no fgado e no sangue do homem;

Depois de introduzido no organismo humano, durante a picada da fmea do mosquito, sob a forma de esporozotos, os parasitas circulam por, aproximadamente, 30 (trinta) minutos e se fixam nas clulas hepticas (hepatcitos), onde do incio ao ciclo esquizognico, na fase exaeritrocitaria (fora do sangue). Na medida em que se multiplicam no interior dos hepatcitos, evoluem de merozotos, para trofozotos e esquizontes e aumentam gradualmente o nmero de hepatcitos infectados. Os esquizontes hepticos maduros se rompem e liberam os trofozotos na corrente sangnea. Com a continuidade da esquizogonia, o nmero de parasitas no sangue se eleva e se inicia a multiplicao no interior dos glbulos vermelhos e, ao fim de 12 a 15 dias, os parasitos j podem ser encontrados nos exames de sangue, surgem os primeiros sintomas da enfermidade e ocorrem os paroxismos febris. No prosseguimento do processo de multiplicao, comeam a surgir, no sangue, elementos diferenciados - os gametcitos, os quais s atingem a plena maturidade, quando so sugados pelas fmeas dos mosquitos. A fecundao dos macrogametcitos pelos microgametcitos ocorre no estomgo da fmea e os trofozotos resultantes do processo fixam-se nas paredes do rgo e da migram para as glndulas salivares, sob a forma de esporozotos, onde ficam em condies de provocar uma nova infeco humana, ao serem introduzidos pela picada. No caso especfico do P. vivax, algumas formas de trofozotos podem permanecer inativadas, por muito tempo, no interior das clulas hepticas e, ao serem reativadas, podem provocar recadas. c. Desenvolvimento do Processo Imunitrio A durao do "ataque febril" regulada pelo desenvolvimento do estado de imunidade do organismo infectado. Durante a fase eritrocitria do ciclo esquizognico, gera-se um estado de equilbrio relativo, que gira em torno de 100.000 parasitos por milmetro cbico de sangue e, durante esta fase, ocorrem as crises intercaladas de paroxismos febris. A partir da segunda semana, o organismo comea a desenvolver um estado de imunidade relativa, contra a cepa do plasmdio infectante e, em conseqncia do aumento dos anticorpos circulantes, ocorre uma progressiva reduo da parasitemia e aumenta o intervalo entre os episdios febris, at que o ataque febril seja controlado.

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d. Estudo dos Transmissores Os vetores biolgicos da malria so as fmeas dos mosquitos do gnero Anopheles , que se alimentam ao entardecer e durante as primeiras horas da noite. Estes insetos dpteros da famlia dos Culicdeos depositam seus ovos em colees de gua corrente. As larvas respiram por interm dio de sifes, enquanto mantm o corpo em sentido paralelo superfcie da gua. Os mosquitos adultos tm as asas cobertas de escamas e pousam com o corpo inclinado, com relao superfcie da parede. Por este motivo, so conhecidos como "mosquitos-pregos". Para que uma determinada espcie de anofelino seja considerada como um bom vetor da malria humana, necessrio que a mesma:
seja infectvel pelos plasmdios da malria humana; possua hbitos de domesticidade que facilitem o contato com seres humanos.

Das mais de 50 (cinqenta) espcies de anofelinos existentes no Brasil, apenas 6 (seis) so consideradas epidemiologicamente importantes na transmisso da malria humana: Anopheles (Nyssornhynchus) darlingi, A. (N) aquasalis, A. (N) albitarsis, A. (N) nuestovari, A. Kertesia) cruzi e A. (K) bellator. e. Perodos de Incubao e de Transmissibilidade O intervalo entre a picada do mosquito e o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas , em mdia, de 12 dias para o P. falciparum , de 14 dias para o P. vivax e P. ovale e de 30 dias para o P. malariae. Nas regies de clima temperado, o ataque do P. vivax pode ser protelado por um perodo de latncia de 8 a 10 meses. Quando a infeco causada por transfuso ou por compartilhamento de seringas por dependentes de drogas, o perodo de incubao pode ser mais curto e depende da dose inoculada de microorganismos. O perodo de transmissibilidade do homem para o mosquito varia em funo da espcie do parasita e da efetividade do tratamento. Nos casos no tratados ou submetidos a tratamentos ineficientes, a transmissibilidade pode ser de: 3 anos, para o P. malariae; de 1 a 3 anos, para o P. vivax e de menos de 1 ano, para o P. falciparum. O mosquito permanece infectante por toda a vida e a transmisso, por transfuso, ocorre enquanto formas assexuadas permanecem no sangue e, no caso do P. malariae, h registro de transmisso aps 40 anos. O sangue armazenado permanece infectante por 16 dias. f. Suscetibilidade e Resistncia Adultos em comunidades endmicas, com contnua exposio a anofelinos infectantes, acabam por desenvolver resistncia relativa s cepas prevalentes na regio. A maior parte dos negros africanos apresenta resistncia natural ao P. vivax. Pessoas com hemcias (glbulos vermelhos) falciformes apresentam baixas parasitemias, quando infectadas por P. falciparum. Nos demais casos a suscetibilidade geral.

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g. Distribuio Dentre todas as doenas febris transmissveis, a malria humana a que apresenta a maior disperso geogrfica, ocorrendo com maior prelavncia nas reas quentes e midas dos cinco continentes. Nestas condies, a malria continua ocorrendo na frica, na sia Sul-Ocidental, nas reas quentes e midas do Continente Americano e da Europa Sul-Oriental e em Ilhas da Oceania. A malria por Plasmodium ovale encontrada apenas na frica Ocidental. As malrias causadas por P. vivax e P. falciparum so encontradas na maioria das reas endmicas e, em muitas destas reas, so encontradas cepas de P. falciparum resistentes ao tratamento. Por isso, toda e qualquer infeco por P. falciparum deve ser motivo de tratamento especial. No Brasil, a malria se comporta como um imenso desastre humano de natureza biolgica, tanto que, em 1999, foram confirmados 630.747 casos, dos quais 93,6% ocorreram na Regio Amaznica. Os garimpeiros so, dentre os estratos sociais, os mais vulnerveis malria. 3. Monitorizao, Alerta e Alarme A monitorizao das reas endmicas, desencadeada pela vigilncia epidemiolgica, permite estudar as caractersticas do cenrio, com relao s espcies de plasmdios infectantes, aos vetores e aos estratos sociais mais vulnerveis doena. Os inquritos hemoscpicos permitem estabelecer os ndices de parasitemia de uma determinada populao, localizada em uma rea endmica. Os levantamentos epidemiolgicos dos casos de malria diagnosticados permitem caracterizar a intensidade do desastre. Os estudos dos anofelinos presentes na rea e dos anofelinos infectados permitem caracterizar a magnitude dos riscos de transmisso. Os levantamentos dos nveis de suscetibilidade dos mosquitos aos diferentes inseticidas de ao residual facilitam o planejamento das campanhas. A definio das cepas de plasmdios refratrios ao tratamento, por determinadas drogas, facilita o planejamento do tratamento das pessoas infectadas. 4. Medidas de Preveno e de Controle a. Medidas Preventivas 1) Aplicao de inseticidas de ao residual, comprovadamente eficazes, nas paredes internas de todas as unidades habitacionais da rea endmica e em outras superfcies onde os anofelinos costumam pousar. Essa aplicao repetida, no mnimo, duas vezes por ano e durante alguns anos, at ser comprovada a erradicao da doena. No caso dos garimpeiros, que habitam em telheiros sem paredes, compensa instalar paredes com tecidos resistentes, para permitir a impregnao com inseticidas.

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A proteo das casas e dos alojamentos das reas endmicas, com telas metlicas nas portas e janelas, a proteo das pessoas com mosquiteiros e o uso de redes de selva dotadas de telheiro e de cortinas de malha fina, pelas pessoas que so obrigadas a pernoitar no relento, permitem reduzir os riscos de picaduras pelos mosquitos. O espargimento, todas as noites, de inseticidas base de piretro, sob a forma atomizada, nas reas de dormitrios e nos demais aposentos da habitao, til para reduzir os riscos de infeco. O uso de repelentes s til quando os mesmos so constantemente renovados. Nas reas endmicas, os doadores de sangue devem ser submetidos triagem clnica e laboratorial, que comprove que os mesmos no esto infectados por plasmdios. Nos treinamentos de militares nas selvas, os banhos de rio, nos horrios vespertinos e noturnos, devem ser proibidos, nas reas endmicas. O tratamento preventivo, mediante a ingesto de doses peridicas de antimalricos, de comprovada eficcia para os plasmdios prevalentes nas reas endmicas, reduz a ocorrncia da doena entre viajantes e nas unidades de selva, que so obrigadas a manobrar em reas de malria endmica. O tratamento supressivo, desde que precoce, radical e eficaz dos casos de malria agudos e crnicos, suspeitados e confirmados, permite o controle da malria, pela no infeco das fmeas de mosquitos. As medidas de saneamento desencadeadas com o objetivo de eliminar os focos larvrios de anofelinos devem ser estimuladas. Estas medidas variam entre aterros, drenagem de guas represadas, emprego de larvicidas e controle biolgico com peixes larvfagos e com bactrias patognicas. O controle das larvas dos mosquitos vetores, por intermdio de bioinseticidas bacterianos, como o Bacillus thuringensis var. israelensis e Bacillus sphaericus est crescendo de importncia e se firmando como um mtodo de muito futuro, no s para os mosquitos do gnero Anopheles, como tambm dos gneros Aedes e Culex . J existe tecnologia disponvel no Brasil para a aplicao deste mtodo, que apresenta como principais vantagens a total inocuidade para outras formas de vida como peixes, aves e mamferos e a ausncia total de riscos de poluio da natureza.

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b. Medidas de Controle do Paciente, dos Contatos e do Meio Ambiente 1) A notificao do caso autoridade sanitria local obrigatria. 2) A investigao dos contatos extremamente til, especialmente nas etapas avanadas de erradicao. Deve-se investigar a fonte de infeco de cada caso descoberto, atravs de exames de sangue de todas as pessoas da vizinhana e iniciar o tratamento dos casos febris, mesmo antes de conhecer o resultado do exame laboratorial. No caso de dependentes de droga, todo o grupo deve ser investigado e, no caso de contaminados por transfuses, h que investigar e tratar os doadores.

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3) O tratamento especfico para a espcie de plasmdio infectante deve ser completo e eficaz, e os pacientes devem ser alertados para que completem o tratamento, antes de retornarem s suas atividades. c. Atuao da Defesa Civil Compete Defesa Civil apoiar os rgos de sade pblica e mobilizar voluntrios da comunidade para que participem das campanhas de preveno e de combate malria. A promoo de campanhas educativas, a partir do envolvimento dos NUDEC e das COMDEC de capital importncia para a soluo definitiva do problema. importante caracterizar que, no momento atual, os estratos sociais mais vulnerveis malria so constitudos pelos garimpeiros, os quais precisam ser convencidos a se protegerem e a completar o tratamento supressivo antes de retornar aos garimpos.

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TTULO VI PESTE CID 020

CODAR HB.VPE/CODAR 23.106 1. Caracterizao A peste uma doena de animais zoonose que envolve roedores e suas pulgas, as quais podem transmitir a infeco para outros animais silvestres e domsticos e, ocasionalmente, para seres humanos. Normalmente, a reao inicial uma linfoadenite, que se localiza nos gnglios que recebem a drenagem linftica do local da picada da pulga caracterizando a peste bubnica. Em aproximadamente 70% dos casos, o bubo localiza-se na regio inguinal, mas pode localizarse tambm nas axilas e na regio cervical. Os gnglios linfticos comprometidos apresentam uma intensa reao inflamatria, que se caracteriza pelos quatro or: tum or, rubor, calor e d or, ou seja, os gnglios inchados apresentam colorao avermelhada, apresentam-se aquecidos e doem. normal que os gnglios coalesam, fistulem e supurem. Na fase de formao do bubo, a febre j se faz presente, acompanhada de adinamia (debilidade) e cefalia (dor de cabea). Todas as formas de peste, inclusive os casos de inoculao local inaparente, podem evoluir para uma fase em que os bacilos invadem a corrente sangunea e passam a se multiplicar a, caracterizando a peste septicmica, que provoca a disseminao da doena para rgos, como os pulmes peste pneumnica e meninges meningite pestosa. A infeco dos pulmes provoca uma pneumonia extremamente grave, com efuso pleural e comprometimento dos gnglios do mediastino. A peste pneumnica tem uma significao epidemiolgica especial, ao permitir que a peste passe a disseminar-se, a partir da inalao de gotculas de catarro contaminado, em suspenso no ar, dando origem a casos de peste pneumnica primria, com comprometimento da faringe. O desenvolvimento das tcnicas de desratizao e de despolinizao e, acima de tudo, o advento da terapia antibitica, com tetraciclina, contriburam para reduzir a capacidade infectiva e a mortalidade causada pela peste que, nos casos no tratados, ultrapassava 50%. No momento atual, a peste francamente curvel e, se o tratamento for precoce, no ocorrem seqelas. O diagnstico da peste, suspeitado pelo quadro clnico e pelas condicionantes epidemiolgicas, confirmado laboratorialmente, pelos exames microscpicos e pelas provas sorolgicas, com tcnicas de imunofluorescncia. Em lminas coradas pelo mtodo de Gram, a microscopia permite caracterizar bactrias gram-negativas, com colorao bipolar e de forma normalmente ovide, em material aspirado do bubo, do sangue (peste septicmica) ou do escarro (peste pneumnica).

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2. Dados Epidemiolgicos a. Agente Infeccioso O agente infeccioso o bacilo da peste Yersina pestis ou Pastenrella pestis, de acordo com a nomenclatura antiga. Este microorganismo gram-negativo, com caracterstica colorao bipolar e normalmente de forma ovide (bacilo curto), demonstra nos antibiogramas sensibilidade s tetraciclinas. b. Distribuio Geogrfica A peste, que na Antiguidade e na Idade Mdia comportou-se como um dos maiores flagelos da humanidade, nos dias atuais tende a se caracterizar como uma doena de roedores domsticos que pode, ocasionalmente, provocar casos humanos isolados. Nas condies atuais, a vigilncia epidemiolgica e a vigilncia sanitria crescem de importncia, com o objetivo de limitar as reas vulnerveis doena e de facilitar o diagnstico precoce e bloquear a disseminao para seres humanos. Existem pestes em roedores silvestres, com riscos de ocorrncia de casos humanos isolados: w em reas pontuais do Mxico, do Caribe, da Amrica Central e da Amrica do Sul; w no tero ocidental do territrio dos Estados Unidos da Amrica; w nos pases da antiga Unio das Repblicas Socialistas Soviticas, atualmente Confederao dos Estados Independentes CEI; w nos pases do Oriente Mdio e da sia Central e Sul Oriental. No Brasil, a doena foi introduzida, em 1889, no porto de Santos e, em 1900, no porto do Rio de Janeiro. Em 1902, surgiu em cidades porturias de Pernambuco, Cear e Rio Grande do Sul e, em 1903, do Par e do Maranho. Paran, Esprito Santo e Sergipe foram atingidos em 1906; a Paraba, em 1912. Alagoas, em 1914 e Minas Gerais, em 1936. A histria natural da doena no Brasil desenvolveu-se, em trs perodos: w No primeiro perodo a peste atingiu os principais portos do Brasil. w Numa segunda fase, disseminou-se pelas rotas de comrcio, para as cidades do interior. w Na terceira fase, a peste foi erradicada nos centros urbanos, mas permaneceu como uma zoonose com ocorrncia de casos humanos isolados, nas reas rurais dos Estados do: Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Bahia, Norte de Minas Gerais e reas serranas do Rio de Janeiro. c. Reservatrios e Mecanismos de Transmisso Os roedores silvestres so os reservatrios naturais da peste. Os logomorfos (coelhos e lebres), os carnvoros e os roedores domsticos podem ser contaminados por pulgas infectadas e podem ser fonte de infeco humana. A peste nos seres humanos ocorre quando estes se introduzem no ciclo de transmisso zoontica ou quando animais silvestres infectados transmitem a doena, por intermdio das pulgas, para roedores urbanos e, a partir da, para o homem.

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As fontes de exposio que causam a doena humana so: w as picadas de pulgas infectadas, especialmente a Xenophylla cheopis, nos surtos urbanizados e a Polygenes bohlsi Jordani, nos casos silvestres; w as gotculas de catarro infectado e os fmites (material infectado pelas secrees purulentas), especialmente no caso de pacientes com peste pneumnica; w as culturas de laboratrio e a manipulao de tecidos de animais infectados, inclusive carnvoros e carniceiros que podem se infectar ao se alimentarem em locais infestados de pulgas infectadas; w contatos com fezes de pulgas contaminadas. d. Perodo de Incubao e de Transmissibilidade Os primeiros sinais e sintomas ocorrem de 2 a 6 dias aps a picada, podendo ser observado nos casos de peste pneumnica ou dilatados, em funo do nvel de imunidade. Teoricamente, as pulgas permanecem infectantes durante toda a vida. Normalmente, a peste bubnica transmitida pela picada da pulga infectada, mas pode ser transmitida pelas gotculas de catarro ou por secrees purulentas, especialmente nos casos de peste pneumnica. e. Suscetibilidade e Resistncia A suscetibilidade universal. Os estratos populacionais de baixo nvel econmico e social e que vivem em residncias com poucas condies de higienizao e em ambientes confinados e infestados de pulgas e roedores so mais vulnerveis aos riscos de surtos de doena. A vacinao com trs doses confere imunidade por aproximadamente um ano. 3. Medidas Preventivas O objetivo fundamental da preveno reduzir a probabilidade de que seres humanos sejam picados por pulgas contaminadas ou expostas a pacientes com peste pneumnica. As principais medidas preventivas relacionam-se com a educao sanitria, vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria e com as prticas de desratiza o e de despulinizao (extermnio das pulgas). a) Educao Sanitria Nas reas de risco, a educao sanitria tem por objetivo educar a populao sobre: w os riscos da doena e os mecanismos de transmisso; w o controle do lixo urbano e domstico; w as medidas de desratizao e de reduo da populao de pulgas; w o controle das infestaes de pulgas em animais domsticos e em seres humanos, mediante o uso de inseticidas apropriados;

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w a reduo dos riscos relacionados com a contaminao em reas de peste silvestre. b) Vigilncia Epidemiolgica A vigilncia epidemiolgica controla a ocorrncia de casos humanos obrigatoriamente notificados. Controla a populao de roedores nos ambientes urbanos e os ndices de infestao por pulgas. Vigia os focos de peste silvestre, por intermdio de exames sorolgicos de roedores silvestres e dos carnvoros. c) Vigilncia Sanitria A vigilncia sanitria controla os portos e terminais de transportes internacionais e se responsabiliza pela superviso das atividades relacionadas com a destruio de todos os ratos e de pulgas em navios, docas e armazns e controla, com especial ateno, as cargas oriundas de pases com problemas de peste endmica e dos viajantes expostos contaminao, que devem ser isolados e observados durante sete dias. d) Prticas de Desratizao e de Despulinizao Todas as embarcaes, contineres e vages ferrovirios devem ser mantidos livres de roedores e devem ser desratizados periodicamente. As edificaes, especialmente as localizadas em terminais de carga, devem ser construdas prova de ratos (blindadas), com todas as possveis entradas bloqueadas e devem ser desratizadas e despulinizadas periodicamente. 4. Controle dos Pacientes, dos Contatos e do Meio Ambiente Imediato w O regulamento internacional exige a notificao de todos os casos suspeitos ou confirmados de peste. w A investigao da fonte de infeco e dos contatos obrigatria. Descoberta a fonte de infeco, o controle das pulgas deve preceder ou coincidir com o controle dos ratos. Pulverizar com inseticidas as trilhas dos roedores e os locais de ninhada, as dependncias da casa, o mobilirio, as pessoas, as roupas e os animais domsticos medida indispensvel. Numa segunda fase, h que eliminar o rato e controlar o lixo orgnico, para evitar reinfestaes. w Os contatos humanos, alm de desinfestados com a aplicao de inseticidas, devem ser submetidos a quimioprofilaxia e mantidos sob observao durante sete dias. w Os pacientes devem ser isolados e tratados com antibiticos especficos e especialmente nos casos da peste pneumnica, devem ser considerados como contaminantes ativos at que se completem 48 horas de resposta clnica favorvel antibioticoterapia adequada. O uso de luvas, mscaras e aventais descartveis obrigatrio, da mesma forma que as atividades de descontaminao concorrente e terminal. w A quarentena de sete dias para todos os contatos. w A antibioticoterapia especfica deve ser desencadeada, o mais precocemente possvel e em doses adequadas. Como existem cepas resistentes a alguns

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antibiticos, a comprovao da eficincia, com antibiogramas e ajustamento da teraputica, pode tornar-se necessria. 5. Participao da Defesa Civil

Especialmente nas reas de riscos de contaminao, prximas a focos de peste silvestre, sob a forma de zoonoses, a participao das COMDEC e dos NUDEC, em campanhas educativas indispensvel.

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TTULO VII TRIPANOSSOMASE AMERICANA DOENA DE CHAGAS

CID 086.2

CODAR HB.VTA/CODAR 23.107 1. Caracterizao A doena de Chagas ou Tripanossomase Americana uma infeco produzida por um protozorio (animal u nicelular) da espcie Tripanossoma cruzi, que normalmente se desenvolve numa fase aguda e numa fase crnica ou tardia. A fase aguda da doena costuma ocorrer em crianas, enquanto que as manifestaes crnicas aparecem anos mais tarde, em plena fase adulta. Muitas vezes, as manifestaes clnicas da fase aguda so inaparentes ou pouco valorizadas e a enfermidade s se exterioriza na fase crnica. A fase aguda caracteriza-se pelo aparecimento de leses na rea de contgio da infeco (porta de entrada), como o chagoma de inoculao e o edema de plpebra com adenopatia satlite (sinal de Romaa), podendo ser acompanhado de febre de intensidade varivel, micro-poli-adenopatias, hepatomegalia, esplenomegalia e anemia. O chagoma de inoculao apresenta-se como uma leso papular no local da inoculao do microorganismo, com tendncia para necrose localizada, podendo ulcerar. O sinal de Romaa caracterizado por conjuntivite, com inchao (edema unilateral da plpebra e reao inflamatria do gnglio linftico responsvel pela drenagem da rea afetada gnglio satlite). Normalmente, as leses iniciais persistem por at 8 (oito) semanas. A febre de intensidade varivel e tende a se prolongar por semanas. As manifestaes ganglionares so disseminadas e de p equeno porte micro-poliadenopatias e a palpao do abdmen permite caracterizar aumentos do fgado (hepatomegalia) e do bao (esplenomegalia). A constatao de anemias secundrias, nesta fase, bastante freqente. As seqelas crnicas aparecem anos mais tarde e se exteriorizam sob a forma de miocardite chagsica ou sob a forma de grandes dilataes dos clons (megacolon) ou do esfago (megaesfago). No caso das miocardites chagsicas, as leses ocorrem com freqncia no sistema condutor do impulso estimulador da contrao cardaca e se exteriorizam sob a forma de arritmias, confirmadas por eletrocardiogramas. Os comprometimentos dos rgos do tubo digestivo, como as grandes dilataes dos clons (megacolon) e do esfago (megaesfago), so provocados pela destruio da musculatura lisa destes rgos, pelos parasitas. O diagnstico da fase aguda suspeitado em funo do quadro clnico e dos dados epidemiolgicos e confirmado pela demonstrao da existncia de microorganismos infectantes no sangue perifrico, por intermdio de exames microscpicos diretos, por cultura do protozorio em tecido de camundongo ou por xeno-diagnstico. O xeno-diagnstico fundamenta-se na

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demonstrao da existncia de parasitas no intestino terminal de triatomneos, que foram alimentados, semanas antes, com sangue do paciente suspeito. Nos casos crnicos, o diagnstico suspeitado em funo dos dados epidemiolgicos e da constatao das leses cardacas ou do tubo digestivo e confirmado por provas sorolgicas e/ou pelo xeno-diagnstico. No Brasil, a prova sorolgica de Machado Guerreiro foi extremamente til para facilitar os levantamentos epidemiolgicos de campo. 2. Dados Epidemiolgicos a. Agente Infeccioso O agente infeccioso um protozorio (animal unicelular) da espcie Tripanosoma cruzi descoberto em 1908 por Carlos Chagas, eminente mdico sanitarista brasileiro, que o encontrou em fezes de exemplares de reduvideos do gnero Triatoma em rea onde a doena era endmica. Tripanosoma cruzi apresenta-se com aspectos morfolgicos diferentes, tanto nos animais vertebrados, como nos organismos transmissveis. Injetado nos vertebrados sob a forma de tripanossoma (dotados de grandes flagelos que se desenvolvem ao longo de todo o corpo), ao penetrarem nos tecidos, onde se multiplicam, assumem a forma de leishmnia (ao perderem os flagelos), retornam ao sangue, sob a forma de critdeas (com flagelos caudais), assumem a forma de Tripanosoma e so absorvidos pelos transmissores, onde reiniciam o ciclo de reproduo. b. Agentes Transmissores Os vetores biolgicos da doena so insetos hematfagos (bebedores de sangue) da famlia Reduvidae, conhecidos popularmente como barbeiros, procots, chupes ou chupana, e pertencentes a trs gneros: Triatoma, Panstrongylus e Rhodinius. No Brasil, as espcies de maior importncia epidemiolgica so as seguintes: Triatoma infestaus, Paustrongylus megistus, Triatoma sordida, Triatoma brasiliensis e Triatoma maculata. Estas espcies so importantes na transmisso por seus hbitos semi-domsticos e por terem se adaptado s casas caboclas de taipa, de pau-a-pique e de tetos de sap. Durante a noite, esses insetos saem de suas tocas localizadas nas frestas das paredes e do teto, para alimentar-se de sangue humano. c. Reservatrios A Doena de Chagas era primitivamente uma zoonose e atingia principalmente os animais silvestres, como os ratos silvestres, numerosas espcies de roedores e candeos silvestres, tatus e morcegos. Numa segunda fase, evoluiu como uma patologia de animais domsticos, como ces, porcos e gatos e atingiu a espcie humana. d. Modo de Infeco (transmisso) A transmisso feita pelas fezes eliminadas durante a picada dos vetores infectantes e a infeco efetua-se atravs da contaminao das conjuntivas, de outras mucosas ou de abrases ou ferimentos da pele, com fezes de barbeiros infectados.

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A transmisso pode ocorrer tambm por transfuso de sangue ou da placenta, produzindo casos de infeco congnita. A infeco acidental, em laboratrio e entre dependentes de drogas atravs do uso compartilhado de seringas, tambm tem ocorrido. e. Distribuio Geogrfica A doena ocorre apenas no Continente Americano, com ampla distribuio geogrfica no Mxico, na Amrica Central, no Caribe e na Amrica do Sul. Existem relatos de casos humanos no Texas. No Brasil, a doena ocorre nas reas rurais, que se estendem do Rio Grande do Sul ao Cear, atingindo os estados do Centro-Oeste. De uma maneira geral, esta endemia atinge, de forma predominante, os estratos sociais menos favorecidos e que moram em casa de paredes esburacadas. 3. Medidas Preventivas w Vigilncia Epidemiolgica, especialmente nas reas de incidncia elevada da enfermidade, com a finalidade de determinar a distribuio e a freqncia dos vetores e hospedeiros animais infectados. w Combate dos vetores nos domiclios e nas pocilgas, por intermdio da borrifao sistemtica com inseticidas eficazes de ao residual. w Construo ou melhoria das habitaes, com o objetivo de torn-las imprprias proliferao de triatomneos e de impedir que sirvam de abrigo a hospedeiros animais, silvestres ou domsticos. w Eliminao de animais silvestres ou domsticos (ces, porcos e gatos) infectados, nas reas endmicas. w Educao sanitria da populao sobre a importncia da doena, mecanismos de transmisso e formas de preveno. w Triagem dos doadores de sangue por meio de provas sorolgicas eficazes, com o objetivo de prevenir a transmisso por transfuses. w Uso de redes tipo selva, nas casas infestadas por vetores. 4. Medidas de Controle do Paciente, do Meio Ambiente Imediato e dos Contatos w No Brasil a notificao s autoridades sanitrias locais obrigatria. w O tratamento ainda est na fase experimental, e s ser efetivo na fase aguda. As seqelas da fase tardia so incurveis. w A investigao dos contatos e das fontes de infeco til, quando a enfermidade diagnosticada na fase aguda, cabendo examinar os telhados, as paredes, as camas, os colches, em busca dos vetores e dos familiares em busca de infectados. w Compensa investir na pesquisa de vacinas contra a doena.

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TTULO VIII TRIPANOSSOMASE AFRICANA DOENA DO SONO

CID 086.5

CODAR HB. VTS/CODAR 23.108 1. Caracterizao A Doena do Sono uma doena infecciosa extremamente grave, que ocorre na frica e causada pelo Trypanossoma brucei gamibiense e pelo Trypanossoma brucei rhodesiense e transmitida pela picada de uma mosca infectante do gnero glossnea, conhecida como Mosca Tse-Ts. Na fase inicial da doena, normalmente, aparece ulcerao (cancro) no local da picada da mosca Tse-Ts que serviu de porta de entrada para a infeco. A ulcerao normalmente acompanhada de febre alta, dor de cabea (cefalia) intensa, insnia, tumefao dos gnglios linfticos, especialmente dos gnglios cervicais posteriores, inchao (edema) no local da infeco, erupo da pele e anemia. Nas fases avanadas, ocorre emagrecimento intenso (caquexia), sonolncia, torpor e sinas de comprometimento do Sistema Nervoso Central. A doena, quando no tratada precocemente, freqentemente fatal e a morte pode ocorrer em poucos meses, nos casos mais graves, ou aps vrios anos, nos casos de evoluo crnica. O diagnstico, suspeitado em funo do quadro clnico e dos dados epidemiolgicos, confirmado laboratorialmente, na fase aguda, pela identificao microscpica do tripanossoma em esfregaos corados do material puncionado nos gnglios linfticos. Nas fases terminais, o tripanossoma pode ser identificado no lquido cefalorraquidiano. A inoculao em camundongos e a cultura, em meios apropriados, facilita o diagnstico. O diagnstico sorolgico pode ser firmado por intermdio de reaes imunofluorescentes e em provas de fixao de complemento. 2. Dados Epidemiolgicos a. Agentes Infecciosos Os agentes infecciosos so protozorios hemoflagelados (que se apresentam com flagelos enquanto esto na corrente sangnea) das espcies Trypanossoma brucei gambiensis e Trypanossoma brucei rhodesiensis. De um modo geral, os casos mais graves so provocados pela variedade rhodesiensis. b. Reservatrios O homem o principal reservatrio da variedade T.b. gambiensis, enquanto que os antlopes, o gado bovino e os bfalos so os principais reservatrios da variedade T.b. gambiensis. c. Agente Transmissor O agente transmissor a mosca tse-ts, do gnero glossnea, por intermdio das seguintes espcies Glossnea palpalis, Glossnea tachinoides, Glossnea morsitans, Glossnea pallidipes, Glossnea swynnertoni e Glossnea fuscepe. Diferentes dos mosquitos, as moscas macho tambm so hematfagos e atuam como transmissores da doena. No organismo da

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Glossnea, o parasita evolui, em 18 dias, at que sua forma infectante se localize nas glndulas salivares, onde permanece por toda a vida da mosca (3 meses). No h transmisso intraovular na mosca, mas existe transmisso hemoplacentria por transfuso para o homem. d. Suscetibilidade e Resistncia A suscetibilidade geral. A cura espontnea, embora possvel, ainda no foi confirmada. Podem ocorrer quadros atpicos especialmente na fase aguda. e. Perodo de Incubao e de transmissibilidade Na infeco pelo T.b. rhodesiensis de 2 a 3 semanas, mas por T.b. gamibiensis pode ser de meses e at anos. Enquanto o parasita estiver circulando no sangue da pessoa ou animal infectado, a transmisso possvel, podendo ocorrer, tanto na fase aguda como na fase crnica. f. Distribuio Esta doena acha-se circunscrita s regies tropicais da frica, entre os paralelos 15 Norte e 20 Sul, faixa que corresponde zona de distribuio da Mosca Tse-Ts. Em algumas regies endmicas, at 30% dos habitantes se encontram infectados. Na frica Central e Ocidental, rea onde a Glossnea palpalus o principal vetor, a infeco ocorre ao longo dos rios, enquanto que na frica Oriental a doena ocorre nas reas de Savana. 3. Mecanismo de Controle 1) Educao Sanitria indispensvel, caracterizando a importncia da doena, seus mecanismos de transmisso e os mtodos a serem utilizados para reduzir a propagao da doena. H que convencer que a doena do sono uma enfermidade evitvel e no um flagelo desencadeado por divindades vingativas. 2) Desmatamento Seletivo em torno dos povoados e ao longo dos cursos de gua, nas reas onde a Glossnea paupalus atua como o principal vetor. 3) Rociamento das paredes internas e externas das residncias humanas com inseticidas eficazes de ao residual. 4) Reduo da populao de glossneas no ambiente, por intermdio da pulverizao de piretrides, sob a forma de aerossol, utilizando, inclusive, meios areos. 5) Descoberta de pacientes infectantes e tratamento especfico dos mesmos (pentamina) nos casos de infeco por T.b.Gambiensis, que tem o homem como principal reservatrio. 6) Rociamento dos rebanhos com inseticidas a base de piretride pode reduzir a populao de moscas que acompanham os rebanhos de gado domstico e de animais silvestres. 7) Remoo de pessoas das reas infectadas para povoados livres da doena. 8) Uso de redes tipo selva, para evitar as picadas durante o sono.

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4. Controle dos Pacientes, dos Contatos e de Meio Ambiente 1) A notificao autoridade sanitria local recomendvel, embora no seja obrigatria na maioria dos pases africanos. 2) Tratamento Especfico Na fase inicial, a suscemina a droga de escolha para as infeces causadas pela T.b. rhodesiensis e a pentamina para as causadas pela T.b. gambiensis. O Arsobal o medicamento usado no tratamento das fases tardias das doenas.

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CAPTULO II DESASTRES HUMANOS RELACIONADOS COM DOENAS TRANSMITIDAS POR GUA E ALIMENTOS CODAR HBA/CODAR 23.2

1. Introduo
As doenas transmitidas pela gua e pelos alimentos contaminados so muito importantes, em termos quantitativos, nas estatsticas nosolgicas e tendem a se agravar nas reas onde: w o saneamento bsico pouco eficiente w as atividades de vigilncia sanitria da gua e dos alimentos so descuradas (descuidadas) O saneamento bsico , sem nenhuma dvida, o mais importante conjunto de medidas de sade pblica, para garantir a reduo da mortalidade geral e para aumentar a expectativa de vida das populaes beneficiadas. A vigilncia sanitria da qualidade da gua e, em especial, dos alimentos no pode ser descurada. Mesmos nos pases desenvolvidos, como os Estados Unidos da Amrica, as intoxicaes alimentares ocorrem com grande freqncia, sendo responsveis por dezenas de milhes de atendimentos hospitalares anuais. 2. Importncia da Educao Sanitria A educao sanitria relacionada com as doenas veiculadas pelas guas e alimentos contaminados deve ser muito bem conduzida, e contedos relacionados com o assunto devem ser difundidos e debatidos em todos os nveis de ensino, a partir da pr-escola. muito importante que toda a sociedade seja motivada para se preocupar com o controle de qualidade de gua potvel e dos alimentos consumidos, tanto nos ambientes familiares como em restaurantes, confeitarias e outros lugares pblicos especializados na comercializao de alimentos. O consumidor deve ser educado para adquirir alimentos saudveis, verificar o estado de conservao das embalagens, as datas de validade dos produtos oferecidos para o consumo e a certificao de qualidade dos rgos sanitrios responsveis. importante que se evite freqentar estabelecimentos e restaurantes de higiene duvidosa. 3. Vigilncia Sanitria A vigilncia sanitria tem poder de polcia e deve garantir a qualidade da gua potvel disponibilizada para os usurios e dos alimentos oferecidos populao. Tem atribuies para verificar as condies de sade e de asseio corporal dos manipuladores de alimentos e se os mesmos cumprem fielmente os procedimentos padronizados recomendados, para garantir a higiene dos alimentos preparados e distribudos populao.

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muito importante a conservao dos alimentos em condies adequadas de temperatura e de limpeza. No caso das doenas transmitidas pela gua e pelos alimentos contaminados, muito importante o controle de vetores mecnicos, como moscas e baratas, que transportam agentes infecciosos em seu corpo, ao pousarem em monturos, latrinas, esterqueiras e outros locais contaminados e depois nos alimentos. 4. Classificao Os principais desastres relacionados com doenas transmitidas por gua e alimentos, de interesse do Brasil, da Amrica do Sul e dos pases africanos de expresso oficial portuguesa, so os seguintes: - Amebase - Clera - Diarrias Agudas - Diarria Causada por Escherichia Coli - Salmoneloses - Febre Tifide - Febre Paratifide - Shigeloses - Intoxicaes Alimentares - Hepatite a vrus A - Poliomielite CODAR HB.AAM ou CODAR 23.201 CODAR HB.ACO ou CODAR 23.202 CODAR HB.ADA ou CODAR 23.203 CODAR HB.DCC ou CODAR 23.204 CODAR HB.ASL ou CODAR 23.205 CODAR HB.AFT ou CODAR 23.206 CODAR HB.AFP ou CODAR 23.207 CODAR HB.ASH ou CODAR 23.208 CODAR HB.AIP ou CODAR 23.209 CODAR HB.AHH ou CODAR 23.210 CODAR HB.APO ou CODAR 23.211

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TTULO I AMEBASE

CODAR HB. AAM/CODAR 23.201 1. Caracterizao A amebase uma doena infecciosa causada por um protozorio da espcie Entamoeba histoltica. Este protozorio pode comportar-se como um comensal e conviver no interior do intestino humano, sem causar doena, ou pode exaltar sua virulncia e invadir os tecidos orgnicos e provocar doena intestinal ou extra-intestinal. Na grande maioria das vezes, os portadores de amebas so assintomticos e atuam como fontes insuspeitadas de transmisso da doena. A doena intestinal pode apresentar-se de forma aguda disenteria amebiana ou sob a forma crnica. A disenteria amebiana apresenta-se de forma aguda, com febre e calafrios e se caracteriza por apresentar diarria persistente, que pode ser sanguinolenta ou mucide. A forma crnica pode se apresentar com uma sensao de desconforto abdominal leve, com perodos de diarria mucosanguinolenta, alternando com perodos de remisso ou de constipao e priso de ventre. Podem ocorrer granulomas amebianas nas paredes do intestino grosso de pacientes com disenterias intermitentes ou colites de longa durao. Tambm podem ocorrer ulceraes de pele na regio perianal, que se comportam como extenso das leses intestinais. Nos casos de doena extra-intestinal, a disseminao das amebas, por via sangunea, pode provocar abscessos amebianos no fgado e, mais raramente, nos pulmes e no crebro. O diagnstico laboratorial, normalmente, feito pelo exame microscpio de fezes frescas, esfregaos obtidos por protoscopia, cortes histolgicos e aspirao de abscessos. O exame deve ser feito por microscopista experiente. 2. Dados Epidemiolgicos a) Agente Infeccioso A Entomoeba histolitica pode apresentar-se sob a forma de cisto, que a forma altamente resistente s condies ambientais adversas, e a de trofozotos, que a forma infectante, pouco resistente s adversidades ambientais. b) Reservatrios Os principais reservatrios so os pacientes crnicos e assintomticos, que permanecem eliminando cistos durante muitos anos.

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c) Mecanismos de Infeco Durante surtos epidmicos a propagao veiculada principalmente pela gua contaminada por fezes humanas ricas em cistos de ameba patognica. A propagao endmica ocorre por transferncia das amebas das fezes contaminadas, por intermdio de: w mos sujas de manipuladores de alimentos; w vegetais crus contaminados por gua, mos sujas e insetos que atuam como vetores mecnicos A transmisso sexual pode ocorrer por contato oral-anal, especialmente entre homossexuais masculinos. Os pacientes com disenteria aguda apresentam riscos limitados de contgio, devido fragilidade dos trofozotos e ausncia de cistos. d) Perodo de Incubao e de Transmisso A incubao varia entre dias, meses e anos. Mas, na maioria das vezes, varia entre 2 e 4 semanas. A transmissibilidade ocorre durante o perodo de eliminao de cistos e pode continuar por anos. e) Medidas de Controle 1. Remoo adequada das fezes humanas e elevao da qualidade de vida dos estratos populacionais mais vulnerveis. 2. Proteo da gua de abastecimento pblico contra riscos de contaminao fecal. A filtrao da gua por filtros de areia remove quase todos os cistos de ameba e, por filtros de terra diatomcea, remove todos. A clorao no destri os cistos, e o tratamento na soluo iodada (Lugol) demonstrou ser mais eficiente. A fervura das guas suspeitas o mtodo mais eficaz. 3. Educao Sanitria o mtodo mais eficiente para despertar a comunidade para a importncia das doenas de contaminao fecal, para as medidas de asseio corporal, especialmente lavagem das mos, aps defecar e antes de preparar alimentos e de se alimentar. Divulgao sobre os riscos de ingerir vegetais crus e de beber gua de procedncia duvidosa e importncia da eliminao sanitria das fezes. 4. Atuao da Vigilncia Sanitria na fiscalizao das pessoas que manipulam alimentos e dos locais onde os mesmos so manipulados, com especial ateno para as atividades relativas higiene da alimentao e ao asseio corporal. 5. Controle de insetos, que podem atuar como vetores mecnicos destas enfermidades. f) Controle dos Pacientes, dos Contatos e do Meio Ambiente 1. Remoo sanitria das fezes 2. Investigao dos contatos e das fontes de infeco, mediante exame microscpio das fezes dos suspeitos.

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3. Tratamento Especfico O tratamento efetivo dos casos detectados de amebase aguda e de eliminadoras de cistos a medida mais efetiva para controlar as fontes de infeco desta doena. g) Problemas Relativos Defesa Civil A alterao das condies sanitrias normais e dos controles sobre a gua e a alimentao podem favorecer a ecloso de surtos de amebase, especialmente nos casos de estratos populacionais com grande nmero de eliminadores de cistos.

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TTULO II CLERA

CID OO1

CODAR HB.ACO/CODAR 23.202 1. Caracterizao A clera uma infeco intestinal aguda e grave, causada pelo Vibrio colrico e se caracteriza pelo incio sbito, com diarria profusa, vmitos ocasionais, rpida desidratao, acidose e colapso perifrico, provocado pelo choque hipovolmico. A morte pode sobrevir poucas horas aps o incio da doena, se o paciente no for convenientemente hidratado e tratado. Em pacientes no tratados e mal hidratados, a letalidade pode ultrapassar 50%. Ao contrrio, com tratamento adequado e hidratao precoce, a mortalidade inferior a 1%. Casos benignos, com diarrias moderadas, podem ocorrer, especialmente em crianas, da mesma forma que infeces inaparentes e totalmente assintomticas, especialmente com vibries do grupo Eltor. O diagnstico confirmado laboratorialmente pela cultura de vibries colricos O grupo 1 a partir das fezes ou dos vmitos, ou pela observao da mobilidade caracterstica do vibrio, por intermdio do microscpio de fase ou de campo escuro, a qual inibida pelo anti-soro especfico. A demonstrao de um aumento significativo do ttulo de anticorpos antitxicos, aglutinantes ou vibrocidas tambm permite o diagnstico. 2. Agente Infeccioso Vibrio choleral O Grupo 1, com trs bitipos, caracterizados por sorotipos: Eltor, Inaba e Ogawa. A doena provocada pelas enterotoxinas produzidas pelos vibries e, em cada epidemia, predomina um tipo particular de agente. Os vibries so bactrias que se apresentam sob a forma de bastonetes finos, recurvos e altamente mveis. 3. Dados Epidemiolgicos a) Reservatrios O homem o principal reservatrio da clera, que pode persistir na gua durante longos perodos e contaminar frutos do mar, como ostras e caranguejos. b) Mecanismo de Transmisso Em essncia, a transmisso se efetiva pela ingesto de gua e, secundariamente, de alimentos contaminados pelas fezes e vmitos dos pacientes e, em menor grau, de portadores assintomticos. H que considerar tambm os alimentos contaminados pela gua, moscas e mos sujas e os frutos do mar de guas poludas e consumidos crus ou mal cozidos.

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c) Perodo de Incubao e de Transmissibilidade A incubao ocorre de algumas horas a 5 (cinco) dias, com mdias de 2 a 3 dias. A transmissibilidade, durante a fase aguda, ocorre por apenas alguns dias aps a cura e sensivelmente reduzida, quando o paciente tratado com antibitico eficaz (tetraciclina). Tm sido observados casos de portadores assintomticos e de infeco biliar crnica que continuam eliminando vibries, por anos. d) Suscetibilidade e Resistncia A doena clinicamente manifesta aparece normalmente nos estratos socioeconmicos menos favorecidos. Mesmo nas epidemias graves, os coeficientes de ataque raramente excedem 2%. Est demonstrado que acloridria gstrica (ausncia de cido clordrico) aumenta o risco da doena. Esta, mesmo quando assintomtica, eleva significativamente o nvel de anticorpos para surtos com sorotipos homlogos. 3. Medidas Preventivas a) Remoo sanitria dos dejetos humanos, por intermdio de latrinas higinicas, que devem ser mantidas impecavelmente limpas e desinfetadas e, sempre que possvel, teladas e prova de moscas. importante que sejam dotadas de pias, para facilitar a lavagem cuidadosa das mos, em locais distantes das fontes de gua. Cabe registrar que estes cuidados se aplicam a todas as doenas transmitidas por gua e alimentos contaminados por fezes. b) A gua de abastecimento pblico deve ser adequadamente tratada, sendo prevista a clorao e a filtrao de toda a gua potvel. Para a proteo de pequenos grupos, em locais de guas suspeitas, prefervel ferver e arejar a gua a ser utilizada como bebida e no preparo de alimentos. c) A educao sanitria da populao vulnervel e dos manipuladores de alimentos, sobre a clera e seus mecanismos de transmisso, deve ser reforada. importante que assuntos relacionados com eliminao sanitria das fezes, asseio corporal e lavagem cuidadosa das mos sejam reforados. d) H que reforar tambm o adestramento do pessoal de sade empenhado na assistncia dos pacientes sobre as atividades de desinfeco concorrente e terminal. e) O leite deve ser escrupulosamente pasteurizado ou fervido, e especial cuidado deve ser reservado aos laticnios, cuja produo, armazenamento e distribuio devem ser supervisionados pela vigilncia sanitria. f) Os alimentos devem ser manipulados, preparados, submetidos a coco, estocados, conservados e distribudos em ambientes escrupulosamente limpos e higienizados. Durante os surtos de clera, prefervel que os alimentos sejam cozidos e servidos quentes e que as saladas cruas sejam suprimidas. g) O consumo de frutos do mar deve ser restrito aos de boa procedncia que, mesmo assim, devem ser cozidos por mais de 10 minutos, antes de serem servidos. h) As moscas e baratas devem ser controladas pelo uso de telas metlicas nas aberturas, pelo controle dos focos de proliferao (monturos), pelo uso de armadilhas e pelo rociamento com inseticidas eficazes, com o objetivo de evitar a contaminao mecnica dos alimentos.

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i) O controle sanitrio de todas as indstrias de alimentos e de bebidas e dos restaurantes deve ser reforado pela Vigilncia Sanitria. A gua utilizada nos processos industriais e na lavagem do vasilhame deve ser absolutamente segura. j) As medidas de proteo infncia devem ser reforadas. A amamentao at os seis meses deve ser estimulada, e os cuidados higinicos relativos alimentao devem ser reforados. 4. Controle dos Pacientes, dos Contatos e do Meio Ambiente Imediato w A notificao autoridade sanitria local obrigatria. w O isolamento dos pacientes em hospitais, durante o perodo sintomtico agudo, deve ser realizado em enfermarias, escrupulosamente limpas e asseadas e com pessoal especialmente adestrado. O controle das moscas deve ser observado. w A desinfeco concorrente das fezes, vmitos, vesturio, roupas de cama e objetos de uso do pac iente (fmites) deve ser rigorosamente observada. O material deve ser tratado com cido carblico e outros desinfetantes e recolhido em sacos plsticos de duplo envoltrio, devendo ser lavado, em abundncia, com desinfetantes e, em seguida, autoclavados (esterelizados). Uma preocupao especial deve ser dada eliminao das fezes, que devem ser submetidas a uma enrgica desinfeco preliminar. w Os contatos familiares furasolidina. devem ser tratados profilaticamente com tetraciclina ou

w A investigao das provveis fontes de infeco pela vigilncia epidemiolgica, deve ser rigorosa. w O tratamento especfico e sintomtico de capital importncia para recuperar os pacientes e evitar a morte desnecessria dos mesmos. A reposio dos lquidos, com volumes adequados de solues eletrolticas, para corrigir a desidratao, a acidose e o desequilbrio eletroltico, de capital importncia para evitar a morte do paciente. Para a maioria dos pacientes, possvel fazer a reidratao oral, e para os pacientes em choque, indispensvel a reidratao endovenosa: w A soluo oral distribuda pelo Ministrio da Sade constituda de 20g/l de glicose ou 40 g/l de sacarose, 3,5g/l de cloreto de sdio 2,5g/l de bicarbonato de sdio e 1,5g/l de cloreto de potssio em volumes equivalentes perda lquida estimada. w As solues endovenosas tambm foram padronizadas pelo Ministrio da Sade OMS e contm 4g de cloreto de sdio, 1g de cloreto de potssio, 6,5g de acetato de sdio, 5,8g de lactato de sdio e 8g de glicose por litro. O ringer-lactato tambm utilizado, da mesma forma que a soluo Dacca. Aps restabelecida a volemia, pode-se continuar o processo de reidratao por via oral. O tratamento especfico realizado com as tetraciclinas.

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5. Medidas a serem Tomadas em Casos de Surtos Epidmicos a) Implementar as atividades de educao sanitria no sentido de reduzir as vulnerabilidades da populao ao problema. b) Providenciar instalaes adequadas e seguras para o tratamento dos pacientes e reciclar o pessoal responsvel pela assistncia. c) Adotar medidas de saneamento emergencial, destinadas a assegurar o abastecimento adequado da gua e a eliminao sanitria das fezes, em reas desprovidas de saneamento bsico. d) Providenciar instalaes apropriadas e seguras para garantir uma adequada eliminao dos dejetos. e) Intensificar as atividades de vigilncia epidemiolgica, com o objetivo de permitir a rpida identificao dos enfermos, das fontes de infeco e dos mecanismos de transmisso, com o objetivo de facilitar o planejamento de contingncia para controlar o surto epidmico, no mais curto prazo possvel. f) Intensificar as atividades de vigilncia sanitria, com o objetivo de fiscalizar a produo de alimentos e bebidas e garantir o controle de qualidade dos estabelecimentos responsveis pelo preparo e comercializao de alimentos. g) Incrementar as medidas de saneamento bsico relacionadas com o (a): w w w w tratamento e distribuio da gua potvel esgoto sanitrio e tratamento dos dejetos limpeza urbana e recolhimento e destinao do lixo controle de moscas e de outros vetores mecnicos que possam contribuir disseminao do vibrio.

para a

6. Implicaes em Desastres A clera foi reintroduzida recentemente no Brasil, a partir das regies fronteirias com o Peru e a Colmbia e disseminou-se pelas demais regies do Pas. No momento atual, a Regio Nordeste, cuja populao sofre um problema crnico de abastecimento de gua a mais atingida pela endemia, que recrudesce nos perodos de seca. Em 1999, foram registrados 4.498 casos, dos quais 89,5% ocorreram no Nordeste. No ano de 2000, ocorreram 576 casos (at julho), coincidindo com o perodo de chuvas normais.

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TTULO II DIARRIAS AGUDAS

CID 009.3

CODAR HB. ADA/CODAR 23.203

1. Caracterizao A diarria aguda uma sndrome clnica de etiologia diversa, em outras palavras, um conjunto de sinais e sintomas, que caracterizam um quadro clnico tpico e que pode ser causado por diferentes agentes. Esta sndrome caracterizada pela eliminao de fezes lquidas ou pastosas, com uma freqncia aumentada, podendo ser acompanhada de dores abdominais, vmitos e febre. Esta sndrome ocorre em casos de clera, shygeloses, salmomelose, amebase, gastroenterite viral, yersinose, infeces por cepas patognicas de Escherdua coli e Canpylobacter, helmintos intestinais, enterotoxinas e agentes qumicos, aproximadamente 75% dos episdios diarricos, que chegam aos locais de atendimento, podem ser diagnosticados etiologicamente, desde que haja disponibilidade de provas laboratoriais especficas. Entretanto, so poucos os laboratrios aparelhados para tanto e os servios que desenvolveram sistemticas de pesquisas elucidatrias. No entanto, na prtica clnica, esta sndrome tem uma terapia bsica de reposio lquida, requisito importante para evitar a evoluo para o bito e similar para todas as etiologias. 2. Dados Epidemiolgicos a) Distribuio As diarrias agudas ocorrem com grande freqncia nos cinco continentes, mas, sem nenhuma dvida, os estratos populacionais menos desenvolvidos econmica e socialmente so os mais vulnerveis a estas patologias. De um modo geral, a ocorrncia de diarrias drasticamente reduzida nas reas onde as medidas gerais de saneamento bsico so corretamente implantadas. b) Agentes Causadores Como foi especificado na caracterizao, os agentes causadores desta sndrome so vrios e algumas vezes o diagnstico etiolgico no firmado. c) Reservatrios e Mecanismos de Transmisso Na grande maioria das vezes, os reservatrios so pessoas infectadas, muitas vezes assintomticas, e a transmisso se relaciona com a contaminao fecal dos alimentos, da gua e dos fmites.

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3. Medidas Preventivas Genericamente, a preveno das diarrias agudas depende do saneamento bsico e relaciona-se com a destinao higinica das fezes, o abastecimento de gua potvel, a limpeza urbana e a remoo e destinao adequada do lixo, o controle dos vetores mecnicos e as medidas relacionadas com a higiene habitacional e com a higiene alimentar. Evidentemente, as atividades de educao sanitria so de capital importncia, para reduzir a incidncia destas sndromes, cabendo ressaltar as medidas de asseio corporal e as medidas relacionadas com a preparao higinica dos alimentos. As medidas relacionadas com a proteo das crianas, especialmente a amamentao, at os seis meses, e os cuidados relativos preparao dos alimentos so de capital importncia para reduzir a ocorrncia desta sndrome e, em conseqncia, a mortalidade infantil. Deve-se lembrar sempre que pessoas bem nutridas apresentam maiores nveis de imunidade geral e correm menos riscos de bito que as desnutridas. 4. Medidas Curativas A melhor medida para reduzir a mortalidade por diarrias hidratar o paciente diarrico e repor os eletrlitos eliminados. A disseminao da prtica de preparao do chamado soro caseiro foi sem nenhuma dvida o passo mais importante para reduzir a mortalidade provocada pelas diarrias. O Santo Graal a pedra filosofal extremamente simples: w Misture uma colher de sopa de acar (30 a 40g) e uma colher de ch de sal de cozinha (5g) em um litro de gua fervida resfriado e d para a criana beber, s colheradas, a intervalos regulares. Os servios de sade distribuem envelopes de soro hidratante contendo os produtos seguintes, para serem dissolvidos em um litro de gua: 40 gramas de acar ou 20 de glicose 3,8 gramas de cloreto de sdio 2,5 gramas de bicarbonato de sdio 1,5 gramas de cloreto de potssio

No Brasil, a gua de coco verde, rica em sais de sdio e potssio, em frutose e glicose, constitui-se em um reidratante muito completo e altamente palatvel. No entanto, quando a desidratao muito intensa, a reidratao endovenosa se impe. A alimentao dos pacientes diarricos importante e deve ser realizada com bananas amassadas, mingaus, sopas e purs de verduras, arroz doce ou salgado e outros alimentos de fcil digesto, cabendo distribuir os alimentos em pequenas doses, por 6(seis) alimentaes dirias.

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5. Anlise Crtica Observa-se que nas reas onde famlias foram educadas para manterem as crianas bem nutridas, combaterem a desidratao com soro caseiro e alimentarem os pacientes diarricos com alimentos de fcil digesto, os ndices de mortalidade infantil foram substancialmente diminudos.

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TTULO IV DIARRIA CAUSADA POR ESCHERICHIA COLI

CID 008.0

CODAR HB. ADA/CODAR 23.204 1. Caracterizao Numerosas cepas de Escherichia coli so encontradas como comensais, nos intestinos de pessoas sadias, e no provocam doenas. No entanto, existem trs tipos sorolgicos de Escherichia coli, causadores de doenas: 1) As cepas invasivas provocam doena localizada primariamente nos clons (intestino grosso), que se manifesta sob a forma de diarria com muito muco (catarro intestinal) e ocasionalmente sangue e acompanhada normalmente de febre, definindo uma diarria mucosanguinolenta semelhante s provocadas pelas shiguelas. 2) As cepas enterotoxgenas, que provocam uma diarria aquosa e profusa, sem sangue e sem muco, mas acompanhada de clicas intestinais, vmitos, desidratao, e podendo, ou no, ser acompanhada de febre, definindo uma diarria semelhante s provocadas pelo vibrio colrico, a qual persiste por menos de 48 horas e cura espontaneamente. 3) As cepas enteropatognicas, que tm sido associadas a surtos de doena diarrica aguda que evoluem em berrios e cujos mecanismos patognicos ainda no foram completamente esclarecidos. O diagnstico suspeitado em funo do quadro clnico e dos dados epidemiolgicos e confirmado pelo isolamento de cepas de E. coli, que reagem positivamente aos testes sorolgicos que tipificam as cepas patognicas. 2. Dados Epidemiolgicos a) Agentes Infecciosos Cepas de Escherichia coli enterotoxgenas, enteropatognicas e invasivas, que so distinguveis das cepas de E. coli comensais, por intermdio de testes sorolgicos especficos. b) Reservatrios Pessoas infectadas com cepas patognicas de E. coli, na grande maioria das vezes, assintomticas. c) Mecanismos de Transmisso Pela contaminao fecal da gua, de alimentos e de fmites, como toalhas, lenis, fronhas e outros equipamentos. As pessoas com diarrias agudas constituem-se em maior perigo, por estarem excretando grande nmero de microorganismos infectantes.

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Os recm-nascidos podem ser contaminados na hora do parto, por suas prprias mes, por intermdio de contacto fecal-oral direto. Nos berrios, o prprio pessoal de enfermagem pode contribuir para a disseminao da doena, em decorrncia de rotinas de higienizao mal implantadas e inadequada lavagem das mos, antes e aps o atendimento de cada beb. d) Incubao e Transmissibilidade O perodo de incubao varia entre 12 e 72 horas, aps o contgio, e a transmissibilidade permanece enquanto as pessoas estiverem eliminando germes viveis. e) Suscetibilidade e Resistncia As crianas, nos primeiros meses de vida, sobretudo os prematuros, so mais susceptveis as cepas enteropatognicas. O aleitamento materno, durante os primeiros meses, contribui para aumentar o nvel de resistncia. Durante o surto, os nveis de anticorpos contra os antgenos de superfcie comeam a se elevar, a partir das primeiras horas, e normalmente a infeco controlada nas primeiras 48 horas. A durao da imunidade desconhecida. f) Medidas Preventivas As medidas para os surtos comunitrios so fortemente dependentes da Vigilncia Sanitria e semelhantes s j estudadas a propsito da clera. A preveno dos surtos nos berrios depende primordialmente do desenvolvimento de rotinas adequadas de anti-sepsia e de isolamento dos pacientes com diarrias e do treinamento permanente do pessoal de berrio, para cumpri-las rigorosamente. 1) 2) A lavagem escrupulosa e a desinfeco das mos, antes e depois de cuidar de cada beb , sem nenhuma dvida, a rotina mais importante. Uma assistncia pr-natal consistente permite a identificao e o tratamento de diarrias nas futuras mes e reduz os riscos de transmisso na hora do parto. A rotina de manter os recm-nascidos nos quartos com as mes, desde que nascidos normais e sem problemas patolgicos, desde o primeiro dia, contribui poderosamente para melhorar o nvel de sade dos bebs e para reduzir os ndices de infeco hospitalar. A amamentao, durante os 6 (seis) primeiros meses de vida, contribui para aumentar os nveis de imunidade dos bebs e para reduzir a mortalidade infantil.

3)

4)

5) Os berrios de prematuros devem ser separados dos demais berrios e cada paciente deve ter equipamento (bero, banheira, trocador de fraudas, roupas-decama, termmetros e pacotes de fraldas descartveis) absolutamente individualizado. 6) O pessoal de enfermagem deve ser muito bem adestrado em tcnicas de antisepsia e de assepsia. A lavagem das mos fundamental e o controle da eliminao de fraldas descartveis, da lavanderia e da central de esterilizao de importncia capital.

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7) Qualquer paciente com diarria deve ser imediatamente isolado e tratado, e suas fezes devem ser obrigatoriamente encaminhadas ao laboratrio de anlises clnicas. O pessoal de enfermagem que trabalha nas reas de isolamento proibido de freqentar as demais reas do berrio. 8) imperativo que se registre o nmero dirio de deposies e a consistncia das fezes de cada criana. As reas de berrio devem ser mantidas absolutamente limpas, desinfetadas e isentas de moscas e de outros insetos. As fraldas com fezes e demais fmites devem ser transportadas em recipientes estanques e impermeveis.

9)

10) Placas de Petri, com meios de cultura adequados, devem ser distribudas nos berrios e levadas periodicamente ao laboratrio de microbiologia, com o objetivo de detectar e identificar a presena de germes patognicos no ambiente. 11) Crianas que, por orientao mdica, so alimentadas artificialmente, so muito mais vulnerveis s infeces do que as que so amamentadas pelas mes. Nestas condies, os cuidados de assepsia devem ser redobrados durante a preparao, guarda e distribuio das mamadeiras, que devem ser protegidas com invlucros plsticos e guardadas em refrigerador, at o momento do uso, quando so amornadas e servidas. 3. Controle dos Pacientes, dos Contatos e dos Berrios A ocorrncia simultnea de dois ou mais casos de diarrias, em uma determinada maternidade ou entre crianas com altas recentes, deve ser interpretada como um surto epidmico e investigada. A notificao de casos isolados ocorridos em berrios obrigatria para a Comisso de Controle das Infeces Hospitalares e, no caso de surtos, autoridade sanitria local. w A terapia hidroeletroltica oral ou venosa e o tratamento especfico da infeco, em ambiente isolado, tm por objetivo salvar a vida dos pequenos pacientes e bloquear a transmisso. w A desinfeco concorrente e terminal do ambiente, das excrees e secrees e dos fmites (objetos contaminados) de capital importncia para bloquear a infeco. w A comisso de Controle das Infeces Hospitalares, um a vez notificada, deve investigar exaustivamente o caso e esclarecer os mecanismos de transmisso, rever e reforar todas as rotinas e procedimentos padronizados do berrio.

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TTULO V SALMONELOSES

CID 003

CODAR HB. ASL/CODAR 23.205

1. Caracterizao
As salmoneloses so doenas infecciosas de contaminao fecal causadas por numerosas espcies de bactrias do gnero Salmonella e que normalmente se manifestam sob a forma de gastroenterite, seguida de enterocolite e que se iniciam de forma brusca com dor abdominal, diarria, nuseas e vmitos. Os quadros de desidratao que surgem em conseqncia das diarrias podem agravar-se rapidamente, especialmente em crianas de pouca idade, exigindo a instituio de tratamento hidratante. Normalmente, o quadro completa-se com febre alta, sensao de malestar, prostrao, adinamia e anorexia (perda do apetite) e a eliminao de fezes pastosas, tpicas das enterocolites, pode se manter por vrios dias. Em alguns poucos casos, pode ocorrer septicemia, que corresponde invaso e multiplicao de bactrias na corrente sangnea e, nesta condio, podem aparecer focos de infeco local e abcessos em diversos rgos do organismo, como nas articulaes (artrites), vescula biliar (colecistites), rins (pielonefrites), corao (endocardites e pericardites), pulmes (pneumonias) meninges (meningite) e pele (piodermites). Os casos fatais so bastante raros, exceto em crianas de tenra idade, pacientes idosos e pessoas debilitadas. 2. Dados Epidemiolgicos a) Agentes infecciosos Dos quase 2000 sorotipos e espcies de bactrias do gnero Salmonella ,aproximadamente 200 j foram identificadas em quadros patolgicos humanos, sendo a Salmonella typhimurium a mais correntemente identificada. As Salmonellas typhi e paratyphi causadoras das febres tifide e paratifide sero estudadas nos ttulos especficos e no sero consideradas no presente estudo. b) Reservatrios As Salmoneloses ocorrem preferencialmente em animais silvestres e domsticos, como aves, sunos, bovinos e roedores, em animais de estimao, como ces, gatos e tartarugas e em seres humanos.

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c) Distribuio Geogrfica As Salmoneloses ocorrem em todos os quadrantes da Terra mas so notificadas, com maior freqncia, nos pases frios e temperados do Hemisfrio Norte. possvel que esta maior incidncia esteja relacionada com as particularidades do forrageamento dos animais domsticos naqueles pases. Nos Estados Unidos, ocorrem mais de 2.000.000 de casos anuais desta patologia. 3. Mecanismos de Transmisso Doenas de contaminao fecal, as salmoneloses so transmitidas pela ingesto destes microorganismos patognicos presentes: em alimentos contaminados por fezes humanas, de animais, durante a preparao, ou durante o armazenamento e distribuio; em leite que no foi fervido, nem pasteurizado e em laticnios preparados sem normas rgidas de controle de qualidade; em ovos crus e seus derivados, especialmente quando a casca dos mesmos est rachada ou visivelmente suja; em forragens preparadas com resduos de produtos animais contaminados, como as farinhas de osso, de carne e de peixe e as camas de frango ou fezes de porco utilizadas na alimentao de animais domsticos; alguns surtos de grandes propores foram provocados pelo abastecimento pblico com gua no clorada, especialmente em circunstncias de desastres naturais, como secas e inundaes; surtos epidmicos de salmonelose ocorrem em conseqncia da ingesto de alimentos de origem animal, industrializados em condies no condizentes com normas rgidas de controle de qualidade. As indstrias mais vulnerveis so as de embutidos, de laticnios e de produtos preparados com ovos; surtos epidmicos, nitidamente localizados, podem ocorrer em asilos de idosos, orfanatos, hospitais, pensionatos, albergues e em abrigos provisrios, em conseqncia do uso de alimentos de origem duvidosa ou da contaminao dos alimentos preparados, por resduos de fezes animais, como roedores. 4. Perodos de Incubao e de Transmissibilidade O perodo de incubao varia entre um mnimo de 6 e um mximo de 72 horas, com mdias de 12 a 36 horas. A transmissibilidade varia entre dias e semanas, sendo raros os portadores crnicos que continuam transmitindo a patologia, aps um ano.

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5. Medidas Preventivas a) A coco adequada de todos os alimentos de origem animal e o controle dos alimentos prontos, para evitar que os mesmos se contaminem, de importncia fundamental. H que evitar o consumo de ovos crus e de leite no fervido ou pasteurizado. b) Os alimentos prontos devem ser conservados em geladeiras, abaixo de 4 (quatro) graus centgrados, ou em estufas trmicas, com temperaturas acima de 64 (sessenta e quatro) graus centgrados, para se evitar a multiplicao de bactrias. c) A educao sanitria dos manipuladores de alimentos indispensvel. H que ressaltar a importncia do asseio corporal, do corte das unhas, da lavagem escrupulosa das mos, da limpeza das instalaes e dos equipamentos e utenslios de copa e cozinha, do controle de insetos e roedores e das medidas de conservao de alimentos. d) O controle dos roedores de capital importncia para reduzir a ocorrncia de surtos provocados pelas Salmonellas typhimurium. e) A vigilncia sanitria dos matadouros, aougues, usinas de pasteurizao do leite e das demais indstrias de alimentos fundamental para evitar a ocorrncia de surtos epidmicos. H que ressaltar a importncia do controle das indstrias que manipulam ovos e produtos derivados. f) A vigilncia animal deve se preocupar, prioritariamente, com o controle das raes de animais estabulados, como farinhas de osso, farinhas de carne e farinhas de peixe, que devem ser autoclavadas (esterilizadas) acima de 120 graus centgrados, para que se tenha certeza da total destruio dos microorganismos. No Brasil, proibido alimentar herbvoros com produtos de origem animal. g) Os portadores crnicos, quando identificados, devem ser convenientemente tratados antes de voltarem a trabalhar como manipuladores de alimentos ou em creches, asilos e hospitais. 6. Controle dos Pacientes, dos Contactos e do Meio Am biente A notificao da autoridade sanitria local obrigatria nos surtos epidmicos. Nos casos isolados, basta o relato, a intervalos de tempo regulares, do nmero de casos. No caso de pacientes internados, o isolamento rigoroso obrigatrio, da mesma foram que as atividades de desinfeco concorrente e terminal, com o objetivo de se evitar a disseminao da doena no ambiente hospitalar. A cultura de fezes de todos os contatos, inclusive do pessoal de enfermagem, facilita o controle dos surtos. O tratamento indicado e indispensvel a reidratao. A deciso de tratar com antibiticos os pacientes debilitados deve ser precedida de antibiograma e deve ser continuada pelo menos por 5 dias, aps o desaparecimento de todos os sinais e sintomas da infeco.

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7. Problemas Relacionados com a Defesa Civil Em numerosos desastres naturais, ocorre colapso no suprimento de gua e surge a necessidade de abastecer a populao com carros-pipas. Nestas condies, as preocupaes com o suprimento de gua clorada e isenta de contaminantes devem se redobradas. Nos perodos de seca do Nordeste, a incidncia de quadros de gastroenterites tende a triplicar.

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TTULO VI FEBRE TIFIDE CID 002.2

CODAR HB. AFT/CODAR 23.206 1. Caracterizao A febre tifide uma doena infecciosa sistmica (que atinge todo o organismo) e que se caracteriza por apresentar: Febre contnua, com freqncia cardaca relativamente baixa (febre com bradicardia reduo dos batimentos para 60 ou menos, por minuto). Mal-estar geral, acompanhado de dor-de-cabea (cefalia) intensa. Comprometimento dos tecidos linfides, inclusive as placas Peyer, que so os rgos linfticos dos intestinos, com enfartamento (inchao) destes tecidos. Crescimento do bao (esplenomegalia). Surgimento de manchas rosadas na pele do tronco. Sintomas intestinais, variando entre constipao intestinal e crises de diarria. Nas reas endmicas, ocorrem numerosos casos atpicos, com quadros infecciosos leves e inaparentes, que podem evoluir para portadores crnicos de bacilos tifides. Por outro lado, a ulcerao das placas de Peyer pode provocar hemorragias intestinais e perfuraes intestinais com quadros de peritonite. Ocorrem tambm quadros de febre contnua e elevada, com pele seca, bradicardia, embotamento mental e queda da acuidade auditiva. A taxa de letalidade, nos casos no tratados, pode ultrapassar 10%, enquanto que, nos casos adequadamente tratados com antibiticos, cai a nveis inferiores a 1%. O diagnstico suspeitado em funo do quadro clnico (febre contnua, sem sudorese e com bradicardia) e dos dados epidemiolgicos confirmados laboratorialmente, pelo isolamento do bacilo tifide no sangue, na fase inicial, e nas fezes e urinas, aps a primeira semana. As reaes sorolgicas se positivam durante a segunda semana. 2. Dados Epidemiolgicos a) Agente Infeccioso O agente infeccioso da febre tifide a Salmonella typhi, com aproximadamente 96 (noventa e seis) tipos sorolgicos diferentes.

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b) Reservatrio O reservatrio da febre tifide o homem doente e portador assintomtico. Numerosos casos de infeces tifosas crnicas so localizados na vescula biliar (colecistite tifosa crnica) e, mais raramente, no sistema urinrio (pielites ou pielonefrite tifosa crnica). c) Mecanismos de Transmisso A febre tifosa doena de contaminao fecal e, mais raramente, de contaminao urinria. Nesta condio, transmitida por intermdio da ingesto de gua ou de alimentos contaminados, direta ou indiretamente, por bacilos tifides existentes nas fezes ou nas urinas humanas. Existem numerosos registros de casos relacionados com a ingesto de ostras, mariscos e outros frutos do mar cultivados em reas contaminadas por esgotos sanitrios. O bacilo tifide pode contaminar frutas e verduras cruas, leites no fervidos ou pasteurizados e os laticnios que so produzidos a partir dos mesmos. Portadores de germes que manipulam alimentos podem provocar surtos epidmicos localizados em hotis, restaurantes, albergues, abrigos temporrios e asilos. Insetos, como moscas e baratas, podem atuar como vetores mecnicos da doena. d) Distribuio A febre tifide ocorre em todo o mundo, mas tende a ser controlada em muitas localidades, em conseqncia da implementao do saneamento bsico. A distribuio de gua tratada e a implementao dos esgotos sanitrios e da limpeza urbana com recolhimento de lixo so as medidas mais importantes relacionadas com o controle da febre tifide e de todas as demais doenas de contaminao fecal. 3. Perodos de Incubao e de Transmissibilidade O perodo de incubao varia entre 1 e 3 meses, em funo da quantidade de microorganismos infectantes absorvidos pelo organismo e do nvel de resistncia imunolgica do mesmo. A transmisso ocorre enquanto o doente e o portador assintomtico continuarem a eliminar bacilos viveis pelas fezes e pela urina. 4. Medidas Preventivas a) A remoo sanitria dos dejetos humanos (fezes e urina), por intermdio de sistemas de esgotos sanitrios dotados de estaes de tratamento destes resduos e de fossas spticas residenciais, a mais importante dentre todas as medidas preventivas relativas febre tifide e a todas as demais doenas de contaminao fecal. As latrinas devem ser mantidas limpas e desinfetadas e devem ser dotadas de pias, que facilitem a lavagem das mos aps a defecao.

b) A gua de abastecimento pblico ou privado deve ser purificada (clorada e filtrada) e protegida de riscos de contaminao, durante a distribuio. Em situaes de risco, recomenda-se que toda a gua bebida ou utilizada na cozinha seja fervida e arejada.

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c)

No caso de abrigos provisrios e de acampamentos, deve ser dada uma ateno muito especial s instalaes sanitrias.

d) A Vigilncia Epidemiolgica deve ser ativada, com o objetivo de detectar surtos epidmicos de febre tifide e carac terizar as fontes de infeco e os mecanismos de transmisso, que deram origem ao problema. e) A Vigilncia Sanitria deve intensificar as atividades de controle de qualidade nas indstrias de alimentos e de bebidas e nos estabelecimentos que fornecem alimentos preparados populao, como restaurantes, bares, hotis e outros. f) A educao sanitria dos manipuladores de alimento e da populao em geral deve ser incrementada em assuntos relativos preveno das doenas fecais. H que enfatizar a importncia do asseio corporal, da lavagem escrupulosa das mos, aps defecar e urinar e antes de manipular alimentos, da limpeza das instalaes e dos utenslios e da conservao dos alimentos em condies ideais de temperatura. g) O leite deve ser pasteurizado ou fervido, e os laticnios devem ser protegidos contra contaminaes. h) As instalaes e os utenslios utilizados no preparo de alimentos devem ser escrupulosamente limpos e desinfestados de insetos, que possam funcionar como vetores mecnicos de infec es. i) Aps preparados, os alimentos devem ser conservados em refrigeradores, em temperaturas inferiores a quatro graus centgrados, ou em estufas trmicas, em temperaturas superiores a sessenta e quatro graus centgrados. j) A infncia deve ser protegida contra infeces, estimulando a amamentao natural at os seis meses de idade e educando as mes sobre a importncia da limpeza das mamadeiras e de outros utenslios utilizados na alimentao das crianas. Uma especial ateno deve ser dada ao consumo de frutos do mar, oriundos de reas suspeitas de contaminao por esgotos sanitrios. Em casos de surtos epidmicos localizados, desejvel que todos os manipuladores de alimentos do estabelecimento causador do problema sejam submetidos cultura de fezes. 5. Controle dos Pacientes, dos Contactos e do Meio Ambiente Imediato A febre tifide uma doena de notificao obrigatria autoridade local. Durante a fase aguda, os pacientes devem ser isolados e tratados, at que se obtenham trs culturas de fezes e de urina negativas para o bacilo tifide. A desinfeco concorrente e terminal de fezes, urinas e de objetos contaminados pelas mesmas (fmites) deve ser absolutamente rigorosa. O uso de vacinas durante os surtos no recomendado. A Vigilncia Epidemiolgica deve buscar, a cada caso, determinar a fonte de infeco e os mecanismos de contacto.

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O tratamento especfico com o antibitico adequado, nas doses indicadas e durante o tempo indicado indispensvel. J esto surgindo cepas resistentes ao cloranfenicol e a pesquisa de sensibilidade por intermdio de antibiogramas est se tornando rotineira. 6. Implicaes em caso de Desastre Qualquer desastre que reduza o controle sobre a gua e os alimentos ou que prejudique a limpeza urbana e os esgotos sanitrios pode provocar surtos epidmicos de febre tifide, se existirem portadores crnicos na populao vulnervel.

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TTULO VII FEBRE PARATIFIDE

CODAR HB. AFP/CODAR 23.207

1. Caracterizao
A febre paratifide uma infeco bacteriana sistmica, de incio sbito com febre contnua comprometimento dos tecidos linfticos, do mesentrio e dos intestinos (placa Peyer), esplenomegalia, manchas rseas no tronco e, comumente, diarria. Embora clinicamente semelhante a febre tifide doena menos grave e menos letal, ocorrendo numerosos casos de infeco assintomtica. A confirmao do diagnstico ocorre quando se identifica o bacilo paratifide em exames bacteriolgicos de sangue, de fezes e de urina. 2. Dados Epidemiolgicos Os agentes infecciosos so as Salmonelas paraty A B - e C, sendo o grupo A o mais freqente e o grupo C o mais raro. O reservatrio o homem enfermo ou portador crnico e a distribuio semelhante da febre tifide, tendendo a desaparecer com o saneamento e com as atividades de vigilncia sanitria. Os mecanismos de transmisso so semelhantes aos da febre tifide. Os perodos de incubao e de transmissibilidade tambm so semelhantes. 3. Medidas Preventivas Semelhantes s da febre tifide, da mesma forma que o controle dos pacientes, dos contatos e do meio ambiente imediato.

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TTULO VIII SHYGELOSE (Disenteria Amebiana)

CID 004

CODAR HB. ASH/ CODAR 23.208

1. Caracterizao
A shygelose uma doena infecciosa aguda, que compromete preferencialmente o intestino grosso e se caracteriza por apresentar diarria, acompanhada de febre, clicas abdominais, nuseas, vmitos e tenesmo, ou seja, uma sensao de dor na regio anorretal, acompanhada de urgncia em defecar, com eliminao de poucas fezes. As fezes costumam ser aquosas ou pastosas e acompanhadas de muito muco ou catarro, sangue e pus. Podem ocorrer infeces assintomticas. A gravidade da doena depende da idade do paciente e de seu estado nutricional, da dose infectante e da espcie e sorotipo do microorganismo que atua como agente infectante. Os quadros mais graves ocorrem em crianas, em idosos e em hiponutridos. Normalmente os surtos mais graves so provocados pela Shygella dysenteriae 1, com taxas de mortalidade superiores a 20%, em pacientes no tratados, enquanto que os mais brandos so os provocados pela Shygella sonnei. 2. Dados Epidemiolgicos a) Agentes Infecciosos Os agentes infecciosos so bactrias do gnero Shygella (bacilo de Shiga), com 4 espcies e aproximadamente 30 sorotipos diferentes. As quatro espcies infectantes so as seguintes: Shygella dysenteriae, S. flesnei, S. boydii e S. Sonnei. b) Reservatrio Embora tenham sido relatados surtos epidmicos em colnias de primatas, o homem se comporta como o nico reservatrio de importncia epidemiolgica. c) Mecanismos de Transmisso As shigeloses so doenas de contaminao fecal veiculadas por alimentos e guas impuras contaminados, direta ou indiretamente, por estes microorganismos infectantes. Os principais responsveis pela transmisso so os pacientes agudos e, principalmente, os portadores de germes, que no lavam as mos aps defecar e antes de manipular alimentos e de cuidar de crianas, quando tm unhas grandes, sujas e contaminadas.

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3. Perodos de Incubao e de Transmissibilidade A incubao varia entre 1 e 7 dias. A transmissibilidade, nos pacientes tratados, se mantm por aproximadamente 4 semanas, podendo persistir por anos nos pacientes crnicos. 4. Distribuio As infeces por Shigelas ocorrem em todos os pases do mundo e, embora todas as pessoas sejam susceptveis, os casos graves ocorrem em criana, idosos e pacientes hiponutridos. Os estratos populacionais menos favorecidos e as comunidades que no so apoiadas por servios de saneamento bsico so mais vulnerveis s shigeloses e s demais doenas de contaminao fecal. 5. Medidas Preventivas A reduo das disenterias bacterianas depende, em ltima anlise, de medidas de saneamento bsico, educao sanitria, vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria.

1) No que diz respeito ao saneamento bsico, h que ressaltar o esgoto sanitrio de fezes e das guas negras, o tratamento e a distribuio de gua potvel, a limpeza urbana, o recolhimento e a destinao sanitria do lixo e o saneamento das unidades residenciais. 2) No que diz respeito educao sanitria, h que ressaltar a importncia do controle das doenas de contaminao fecal, para garantir a reduo da mortalidade infantil, o asseio corporal, a higiene das habitaes, a higiene da alimentao, especialmente a relacionada com o preparo e a conservao dos alimentos. 3) A Vigilncia Sanitria poder controlar a qualidade dos alimentos produzidos nas indstrias alimentcias e em estabelecimentos, como restaurantes, bares, confeitarias, padarias, hotis, creches e asilos de idosos. 4) A Vigilncia Epidemiolgica poder identificar surtos epidmicos e esclarecer as fontes de infeco, os mecanismos de transmisso e os cuidados especiais que devem ser tomados para dominar estes surtos. 6. Controle dos Pacientes, dos Contatos e do Meio Ambiente Imediato 1) A notificao e a identificao e estudo minucioso do surto endmico so de extrema importncia, especialmente quando envolve creches, asilos, escolas, albergues e abrigos temporrios de pessoas desabrigadas por desastres. 2) Nos hospitais e nas creches, a lavagem cuidadosa das mos deve ser considerada como um ritual de extrema importncia, para evitar a propagao mecnica das infeces. 3) O isolamento de pacientes com disenteria bacilar na fase aguda de capital importncia para evitar a disseminao da doena no ambiente hospitalar. Uma

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especial ateno deve ser dada desinfeco concorrente e terminal das fezes e objetos contaminados (fmites), para bloquear a propagao do surto. 4) A reidratao oral ou endovenosa dos pacientes com diarria intensa de capital importncia para reduzir a mortalidade. aconselhvel que o tratamento especfico seja precedido de antibiograma, ministrado em doses adequadas e mantido at que se tenha certeza da cura completa. 5) Pacientes com disenteria crnica ou portadores de germes no devem cuidar de criana nem manipular alimentos, at que se comprove a cura total, mediante dois exames de fezes negativos coletados com 24 a 48 horas de intervalo, aps o tratamento completo da enfermidade com antibiticos adequados.

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TTULO IX INTOXICAES ALIMENTARES

CID 005
CODAR HB. AIA/CODAR 23.209

1. Caracterizao Intoxicao alimentar uma denominao genrica que se aplica a certas afeces provocadas pela ingesto de alimentos ou gua contaminados. O termo se aplica s intoxicaes de carter agudo, que ocorrem em um lapso de tempo muito breve entre a ingesto do alimento e o surgimento dos primeiros sinais e sintomas relacionados com a intoxicao. De um modo geral, as intoxicaes podem ser causadas pela ingesto de: contaminantes qumicos, como lcool metlico, metais pesados e outros; substncias orgnicas diversas, que podem estar presentes em alimentos naturais, como cogumelos, mexilhes, enguias, peixes escombrdeos (atuns) e outros produtos da pesca; alimentos contaminados por bactrias enterotxicas e com toxinas elaboradas por bactrias que proliferam nos alimentos. Quando as intoxicaes alimentares so causadas por toxinas, considera-se que as mesmas j existiam nos alimentos ingeridos. Do ponto de vista epidemiolgico, as intoxicaes alimentares provocadas por bactrias enterotxicas mais importantes so as seguintes: Intoxicao alimentar estafiloccica Botulismo Intoxicao Alimentar provocada por Clostridium perfringens do tipo A Intoxicao Alimentar provocada pelo Vibrio parahemolyticus Intoxicao Alimentar provocada pelo Bacillus cereus

As intoxicaes alimentares so as causas mais freqentes de doenas intestinais agudas e a reduo da ocorrncia das mesmas depende de: Uma vigilncia sanitria atuante, que realmente verifique, inspecione e controle a qualidade dos alimentos produzidos nas indstrias alimentcias e nos estabelecimentos que comercializem alimentos, como restaurantes, confeitarias, padarias, bares e peixarias. Uma rigorosa educao sanitria dos manipuladores de alimentos, quanto higiene individual e ao asseio corporal, manipulao e coco dos alimentos e conservao dos mesmos em temperatura abaixo de 4 graus centgrados ou acima de 64 graus centgrados. Campanhas Educativas aos consumidores para que os mesmos adquiram alimentos saudveis e salubres, dentro dos prazos de validade para consumo, observando o estado de conservao e de integridade das embalagens e, acima de tudo, evitando alimentar-se em estabelecimentos de higiene duvidosa. A notificao de surtos autoridade sanitria local obrigatria e, no caso de botulismo, obrigatria a notificao de casos.

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INTOXICAO ALIMENTAR ESTAFILOCCICA (CID 005.0)


1. Caracterizao Intoxicao de incio sbito e s vezes violento, com nuseas intensas, clicas, vmitos, diarria e prostrao, normalmente com hipotermia e acentuada hipotenso arterial. So raros os casos fatais e a doena cura, habitualmente, em 1 ou 2 dias. Mas a intensidade dos sintomas pode motivar casos espordicos de internao. O diagnstico facilitado pela ocorrncia simultnea de vrios casos com sintomas agudos de gastroenterite e pelo breve intervalo entre a ingesto de alimento e o desencadeamento dos sintomas. O isolamento de um grande nmero de estafilococos produtores de enterotoxina, no conduto gstrico, fezes ou alimento suspeito, confirma o diagnstico. 2. Agente Txico Vrias enterotoxinas produzidas por estafilococos, que se mantm estveis temperatura de ebulio. Os estafilococos multiplicam-se nos alimentos, produzindo as toxinas causadoras da intoxicao. a) Reservatrio Na maioria dos casos o homem e, ocasionalmente, vacas com beres infectados. b) Mecanismo Causal Ingesto de alimento contendo toxina de estafilococos. Os alimentos mais envolvidos so produtos de confeitaria e pastelaria, pudins, saladas, molhos, sanduches, carnes em fatias, embutidos de carne, alimentos enlatados. Os estafilococos multiplicam-se nestes alimentos, quando permanecem temperatura ambiente, por vrias horas, antes de serem consumidos. Os estafilococos produtores das enterotoxinas podem ser de origem humana e procedentes de secrees oculares purulentas, de acnes, de panarios, abscessos ou rinites, ou de origem bovina, por intermdio do leite contaminado. O perodo de incubao varia entre 1 e 6 horas. c) Distribuio a mais difundida das intoxicaes alimentares no Brasil. 3. Medidas Preventivas w Excluso temporria de pessoas com infeces estafiloccicas cutnea, oftlmicas e respiratrias da manipulao de alimentos. w Educao Sanitria de manipuladores de alimentos sobre asseio corporal, higiene alimentar, limpeza das cozinhas, conservao de alimentos, limpeza das mos e das unhas e riscos representados pelas infeces oculares, cutneas e respiratrias. w Conservao de alimentos perecveis deve ser em temperaturas abaixo de 4 graus centgrados ou acima de 64 graus centgrados. w Fervura ou pasteurizao do leite.

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w Incremento das atividades de Vigilncia Epidemiolgica, objetivando caracterizar as fontes intoxicantes e os mecanismos de ocorrncia e as atividades de Vigilncia Sanitria, com o objetivo de reduzir os riscos de intoxicao. BOTULISMO (CID 005.1) 1. Caracterizao Intoxicao extremamente severa produzida pela toxina do Clostridium botulinum de sorotipos A, B, E ou F, que se exterioriza por manifestaes clnicas relacionadas com o sistema nervoso, como ptose (queda) palpebral, dificuldades visuais (viso dupla ou bonada), boca seca e garganta dolorida e, em seguida: w paralisia flcida, simtrica e descendente; w vmitos, diarria e ocasionalmente priso de ventre. Aproximadamente um tero dos pacientes pode morrer de 3 a 7 dias, aps o incio dos sintomas, em conseqncia de parada respiratria ou de superinfeco. Pacientes tratados em Unidades de Terapia Intensiva UTI podem apresentar ndices de sobrevivncia superiores a 90%. O diagnstico confirmado pela presena da toxina especfica no soro ou nas fezes. 2. Agente Txico Toxinas produzidas pelo Clostridium botulinum dos tipos A, B, E, ou F. Os surtos relacionados com o tipo E relacionam-se geralmente com consumo de produtos marinhos. A toxina produzida em condies da anaerobiose em alimentos de baixo teor cido e mal preparados. destruda pela fervura, mas a inativao dos esporos do Clostridium botulinum exige temperaturas mais elevadas. 3. Reservatrios Os C. botulinuum ocorrem no trato intestinal de animais, inclusive peixes, no gelo e na gua. 4. Mecanismos de Intoxicao Ingesto de alimentos onde a toxina foi formada. Normalmente de frascos e latas que no foram suficientemente aquecidos, durante o envasilhamento e que no passaram por processo de coco antes de serem servidos. Os casos de intoxicao podem ser causados pelo consumo de: conservas de legumes e de frutas preparadas em casa; salsichas e carnes defumadas; peixes.

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Os primeiros sintomas ocorrem entre 12 e 36 horas da ingesto do alimento contaminado. Quanto mais curto for o perodo de incubao, mais grave ser o quadro clnico. 5. Medidas Preventivas A Vigilncia Sanitria a mais importante atividade preventiva, no caso das indstrias de alimentos. A Educao Sanitria das pessoas que se ocupam do preparo domstico dos alimentos conservados fundamental, especialmente os relativos ao tempo, presso e temperatura necessrios destruio dos esporos, utilizando panelas de presso. Da mesma forma, qualquer alimento enlatado duvidoso deve ser fervido por, no mnimo, 3 minutos, antes de ser servido. Recipientes abaulados, ou garrafas com tampas abauladas e alimentos com odor imprprio devem ser rejeitados e nem sequer devem ser provados. 6. Controle dos Pacientes, dos Contatos e do Meio Ambiente a) Tratamento especfico O paciente deve ser internado em uma UTI e receber administrao intravenosa e intramuscular da antitoxina botulnica trivalente. As condies respiratrias do paciente devem ser vigiadas e controladas. Pessoas que ingeriram alimentos suspeitos devem receber laxativos, lavagem gstrica, enemas altos e mantidos sob vigilncia mdica rigorosa e, se for o caso, protegidos com a antitoxina, mesmo antes da instalao do quadro clnico. Os alimentos contaminados devem ser esterilizados por fervura, antes de serem descartados. Os utenslios devem ser fervidos e clorados. b) Vigilncia Epidemiolgica Em caso de surto epidmico, compete Vigilncia Epidemiolgica determinar a fonte de intoxicao e os mecanismos responsveis pela ecloso do surto, com o objetivo de facilitar o planejamento das medidas de controle. INTOXICAO ALIMENTAR PROVOCADA POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS 1. Caracterizao Afeco intestinal de incio sbito, com clicas intestinais, diarria e nuseas, mas geralmente sem vmitos e febre. Normalmente benigna e de curta durao (1 dia ou menos) e raramente fatal em pessoas sadias. No entanto, na Alemanha e em Nova Guin, foram documentados surtos com taxas de letalidade elevadas, associados a uma enterite necrotizante. O diagnstico firmado pelo exame bacteriolgico semiquantitativo do alimento e das fezes do paciente, utilizando tcnicas de cultura anaerbica e pela demonstrao do mesmo sorotipo em ambos. 2. Agente Infeccioso CID 005.2

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Raas de Clostridium perfringens do tipo A causam os surtos tpicos e as de tipo C causam enterites necrotizantes. a) Reservatrio Trato gastrointestinal do homem, de animais e o solo. b) Mtodo de Transmisso Ingesto de alimentos contaminados por fezes ou solo, no qual o germe tenha sido multiplicado, por encontrar condies favorveis. Quase todos os surtos relacionam-se com carnes mal cozidas ou requentadas como tortas de carnes, molhos de carnes de gado, de galinha e de peru. Os esporos sobrevivem s temperaturas de coco normal, germinam e se multiplicam durante o resfriamento e reaquecimento. Normalmente os surtos esto relacionados com estabelecimentos fornecedores de alimentos como restaurantes, bares, escolas e pastelarias com instalaes inadequadas para coco e resfriamento de alimentos em larga escala. 3. Medidas Preventivas w Os pratos de carne devem ser servidos quentes logo depois de preparados ou ento resfriados rapidamente e guardados sob refrigerao, at o momento de serem reaquecidos e servidos. w A carne deve cozinhar completamente, de preferncia em panelas de presso e os pedaos devem facilitar a coco. w A educao dos manipuladores indispensvel. INTOXICAO ALIMENTAR PROVOCADA PELO VIBRIO PARAHEMOLYTICUS CID 005.4 1. Caracterizao O quadro clnico tpico desta doena de gastroenterite caracterizada pela diarria aquosa, com clicas abdominais, que podem ser acompanhadas de nuseas, vmitos, febre e dorde-cabea (cefalia). Ocasionalmente ocorre um quadro disentrico, com uma incubao de 12 a 24 horas e uma durao de 1 a 7 dias. Raramente ocorre septicemia e morte. O diagnstico confirmado pelo isolamento do Vibrio parahemolyticus o agente infeccioso nas fezes. 2. Mecanismo de Transmisso Os casos de intoxicao ocorrem durante os meses de calor, em pases com hbitos de consumo de peixes crus. Os microorganismos causadores da afeco, durante a estao fria, so encontrados nos sedimentos marinhos e, durante a estao quente, em guas litorneas, peixes e crustceos.

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Para que atinja o nvel de infectividade, necessrio que os microorganismos se multipliquem at atingir nveis de milhes de vibries por milmetro cbico. Esta multiplicao s ocorre em nveis de temperatura propcios e inibida pela acidificao do meio. 3. Medidas Preventivas No ocorre proliferao em alimentos marinhos, crus ou cozidos, desde que mantidos em congeladores, em temperaturas inferiores a 4 graus centgrados, ou em estufas, em temperaturas superiores a 64 graus centgrados. A acidulao do meio com vinagre (cido actico) dificulta a proliferao. H que evitar a mistura de alimentos marinhos crus e cozidos, para impedir a contaminao. Os manipuladores de alimentos de produtos marinhos devem ser muito bem orientados, quanto s medidas preventivas. INTOXICAO ALIMENTAR PROVOCADA PELO BACILLUS CEREUS 1. Caracterizao Transtorno gastrointestinal caracterizado, em alguns casos, por nuseas e vmitos e, em outros, por clicas abdominais intensas e diarria aquosa. A incubao, no caso dos vmitos, varia entre 1 e 5 horas e, no caso das diarrias, entre 6 e 16 horas. O quadro persiste por aproximadamente 24 horas e, muito raramente, fatal. O diagnstico confirmado pela identificao do Bacillus cereus germe esporulado em concentraes superiores a 100.000 microorganiosmos por milmetro cbico, nas fezes e no alimento suspeito. 2. Mecanismos de Infeco O Bacillus cereus microorganismo anaerbico e formador de esporos, encontrado no solo e em inmeros alimentos crus, desde que atinja concentraes elevadas, produz duas enterotoxinas: w uma, resistente ao calor, causa os vmitos; w a outra, termolbil, causa a diarria. A ingesto de alimentos guardados na temperatura ambiente, aps a coco, permite a a multiplicao dos microorganismos e o desencadeamento dos surtos. 3. Medidas Preventivas Os alimentos que no forem consumidos imediatamente aps a coco devero ser conservados, em estufas, a temperaturas superiores a 64 graus centgrados, ou em congeladores, a temperaturas inferiores a 4 graus centgrados. CID 005.8

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TTULO X HEPATITE A VRUS A - HVA

CID 070.1
CODAR HB. AHA/CODAR 23.210

1. Caracterizao O incio normalmente sbito com febre, mal-estar, perda do apetite (anorexia), nuseas e desconforto abdominal, seguidos de ictercia (colorao amarelada da pele e das mucosas). Normalmente, apresenta-se como uma doena leve, que cura espontaneamente em 1 a 2 semanas (ictercia catarral) mais raramente, especialmente em pacientes idosos ou em alcolatras. Pode apresentar-se como uma doena grave e debilitante, com vrios meses de durao. A convalescena prolongada. Muitas infeces, especialmente em crianas, so assintomticas, leves e sem ictercia e s so identificadas por intermdio de testes sorolgicos. A mortalidade inferior a 0,1% e tende a ocorrer em pacientes idos os. O diagnstico suspeitado em funo do quadro clnico e dos dados epidemiolgicos. confirmado por testes sorolgicos, que confirmam a existncia dos antgenos e dos anticorpos, mediante provas de rdioimunoensaio. A confirmao dos antgenos de superfcie Ag HAS ocorre a partir do perodo invasivo. A confirmao de anticorpos plasmticos contra os antgenos de superfcie Anti HAS ocorre desde os primeiros dias de infeco e contra os antgenos centrais Anti HAC ocorre mais tardiamente. 2. Dados Epidemiolgicos a) Agente Infeccioso e Mecanismo de Transmisso O vrus A da hepatite apresenta caractersticas de um enterovrus e transmitido pelo contato de indivduo a indivduo, atravs do circuito intestino-oral. O agente infeccioso atinge nveis mximos nas fezes, uma a duas semanas aps o incio da infeco e declinam rapidamente quando caracterizada a disfuno heptica (ictercia), com a apario dos anticorpos circulantes. O veculo da infeco costuma ser a gua e os alimentos contaminados, incluindo o leite, as saladas, ostras e mariscos insuficientemente cozidos e carnes em fatia, quando conservados temperatura ambiental. b) Reservatrio, Perodo de Incubao e Perodo de Transmissibilidade O homem o reservatrio de importncia epidemiolgica, embora a doena j tenha sido diagnosticada em chimpanzs cativos. A incubao varia entre 10 e 50 dias, com mdias de

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30 dias. A transmisso ocorre, com o mximo de efetividade, durante a segunda metade do perodo de incubao e decresce com o aparecimento da ictercia. c) Distribuio A hepatite a vrus A a mais contagiosa e a menos grave dentre todas as hepatites. Aproximadamente 95% da populao brasileira adulta apresenta anticorpos contra este tipo de hepatite Anti HAS e Anti HAC. O que demonstra que muitos foram infectados e apresentaram quadros inaparentes, sendo freqentes os casos benignos e anictricos entre os latentes e prescolares. A imunidade homloga, subseqente ao primeiro acontecimento, costuma ser permanente. 3. Mtodos de Controle A vacina anti VHA pode ser aplicada a partir dos dois anos de idade. A educao sanitria relacionada com a higiene pessoal, o asseio corporal, a lavagem meticulosa das mos, a remoo sanitria das fezes e o suprimento de gua potvel fundamental. A vigilncia sanitria e a educao sanitria do pessoal que trabalha em creches e hospitais-dia so de capital importncia. O pessoal de enfermagem e os funcionrios de creche com testes sorolgicos negativos para antgenos Anti HAS e Anti HAC devem ser vacinados com a vacina anti VHA. 4. Medidas de Controle dos Pacientes, Contatos e Meio Ambiente As precaues entricas devem se iniciar a partir dos primeiros sintomas e persistem durante a primeira semana de ictercia. A desinfeco concorrente e terminal, com remoo das fezes, da urina e do sangue, de acordo com os preceitos sanitrios indispensvel. O uso de seringas e agulhas descartveis deve ser uma medida sanitria considerada como fundamental. Os contatos que apresentarem testes sorolgicos negativos devem ser vacinados. Nos casos de epidemia, esta medida cresce de importncia.

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TTULO XI POLIOMIELITE (Paralisia Infantil)

CID 045

CODAR HB.APO/CODAR 23.211

1. Caracterizao A poliomielite uma infeco viral aguda erradicada em todo o Brasil, a partir da 1990, em conseqncia de muito bem conduzidas campanhas de vacinao oral, com o vrus atenuado, que atingem anualmente a quase totalidade da populao infantil do Pas, com menos de 6 (seis anos). O Sistema Nacional de Defesa Civil SINDEC coopera com o Sistema nico de Sade SUS no apoio a estas campanhas. Nos pases que ainda no erradicaram a doena, a infeco viral pode apresentar nveis de gravidade, que variam desde uma infeco inaparente, passando por uma doena febril atpica, por um quadro de meningite assptica, at uma doena paraltica que, nos casos extremos, pode ser mortal. O quadro clssico da poliomielite caracteriza-se por: febre, mal-estar generalizado e dor-de-cabea (cefalia) intensa nuseas e vmitos rigidez de nuca, com intensificao da cefalia, tipificando a sndrome de meningite paralisia flcida, normalmente assimtrica

A poliomielite no paraltica pode se exteriorizar sob a forma de uma meningite assptica. O vrus que se instalou inicialmente na faringe e no tubo digestivo se multiplica e, aps uma fase de viremia, que coincide com o ataque febril, pode atingir o sistema nervoso central, ultrapassando a barreira das meninges. No sistema nervoso central, compromete seletivamente as clulas nervosas (neurnios) motoras, provocando paralisia flcida, normalmente dos membros inferiores. A paralisia caracteristicamente assimtrica e sua localizao depende dos neurnios corticais e medulares, que foram danificados pelo vrus. Em casos rarssimos, ocorre paralisia nos msculos respiratrios e o paciente corre o risco de vida. A incidncia de infeco inaparente ou de menor gravidade , pelo menos, 100 vezes maior que a dos casos paralticos e a taxa de mortalidade, nos casos paralticos, varia entre 2 e 10%, tendendo a aumentar com a idade do paciente. 2. Dados Epidemiolgicos o agente Infeccioso um Polivrus com sorotipos 1, 2 e 3. o reservatrio principal o prprio ser humano e, em especial, as crianas com infeces inaparentes.

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mecanismo de transmisso. A poliomielite uma doena de contaminao fecal, que ocorre com mais intensidade em reas onde o saneamento bsico deficiente. Durante os surtos epidmicos, a disseminao por via farngea cresce de importncia. A distribuio, que anteriormente era mundial, vem sendo drasticamente reduzida, em funo dos programas anuais de vacinao, preconizada pela Organizao Mundial de Sade OMS. Normalmente, a incubao varia entre 7 a 14 dias, podendo, em casos extremos, variar entre 3 e 35 dias. O vrus pode ser demonstrado na faringe, a partir de 36 horas do contgio e nas fezes, a partir de 72 horas. A sustentabilidade geral. No entanto, a afeco, mesmo inaparente, e a vacinao oral, com o vrus trivalente atenuado conferem imunidade sistmica e intestinal contra o vrus causador da doena. 3. Dados Epidemiolgicos A preveno depende da vacinao contra a enfermidade. No Brasil, a vacina utilizada a vacina oral trivalente com o vrus vivo e atenuado. A vacinao inicia-se a partir da 6 (sexta) semana de vida e se repete anualmente, durante as campanhas de vacinao, at que a criana atinja a idade escolar. As campanhas de vacinao em massa, alm de garantirem a imunizao das crianas vacinadas, permitem que as mesmas passem a eliminar vrus atenuados, aumentando a cobertura vacinal. A vacinao de adultos s se recomenda quando os mesmos esto se preparando para viajar para reas endmicas, sendo que, nestes casos, a vacina injetvel de vrus inativo pelo formol, aplicada em 3 doses, com intervalos de 4 semanas, a mais recomendvel. 4. Medidas em Casos de Riscos de Epidemia Ativao da Vigilncia Epidemiolgica. Vacinao em massa ou em todas as crianas moradoras da rea vulnervel.

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CAPTULO III DESASTRES HUMANOS RELACIONADOS COM DOENAS TRANSMITIDAS POR INAL AO CODAR HB.I/CODAR 23.3
1. Introduo A transmisso das doenas estudadas neste captulo ocorre em funo da inalao de partculas de muco, de saliva ou de poeira, contaminadas por secrees emanadas das vias areas superiores de pacientes ou de portadores assintomticos dos microorganismos causadores destas doenas. De um modo geral, as doenas transmissveis, estudadas neste grupo, caracterizamse pelo elevado grau de contgio. 2. Classificao As doenas estudadas neste captulo so as seguintes: Coqueluche Difteria Gripe ou Influenza Meningite Meningoccica Sarampo Tuberculose Outras Doenas Respiratrias Agudas CODAR HB.ICO/23.301 CODAR HB.IDF/23.302 CODAR HB.IGR/23.303 CODAR HB.IMM23.304 CODAR HB.ISA/23.305 CODAR HB.ITU/23.306 CODAR HB.IRA/23.399

Destas enfermidades, a coqueluche, a difteria e o sarampo tendem a ser controladas, em funo dos programas de vacinao preconizados pela Organizao Mundial de Sade OMS e amplamente difundidos no Brasil. A tuberculose est retornando ao cenrio nosolgico de inmeros pases, inclusive do Brasil, e se caracteriza como um problema sanitrio importante. A gripe ou influenza e numerosas infeces respiratrias agudas, examinadas em conjunto sob o ttulo de outras doenas respiratrias agudas, caracterizam-se como ameaas permanentes que precisam ser melhor estudadas. A meningite continua apresentando um potencial de risco muito grande e precisa ser constantemente acompanhada pela Vigilncia Sanitria. 3. Comentrios Gerais A principal trincheira dos Servios de Sade para combater estas patologias situam-se no mbito da assistncia mdica integrada de nvel primrio. indispensvel que as equipes mdicas responsveis pela assistncia mdica primria, em nvel familiar, estejam preparadas para enfrentar estas doenas. No caso da tuberculose, cresce de importncia o diagnstico precoce e a disciplinamento da teraputica, com o objetivo de bloquear a proliferao de cepas de bacilos da tuberculose resistentes aos esquemas de tratamento correntes.

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Para todas estas patologias importam as casas e os dormitrios arejados e bem ventilados e a manuteno dos nveis de imunidade geral das pessoas, em funo de uma adequada nutrio. H que recordar que as pessoas mais vulnerveis a estas patologias so as crianas, os idosos e os hiponutridos. Evidentemente, a combinao de tuberculose com SIDA/AIDS gera um desastre explosivo, com elevado potencial de destruio, que tende a crescer nos grupos sociais menos desenvolvidos. As doenas respiratrias e as demais patologias transmitidas por inalao caracterizam-se pelo elevado grau de contagiosidade e por serem influenciadas pelos ambientes promscuos.

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TTULO I COQUELUCHE
CODAR HB.ICO/CODAR 23.301 1. Caracterizao A coqueluche tem condies de atingir todas as independentemente de clima, raa, nvel social e localizao geogrfica. crianas do mundo,

Nas ltimas dcadas, houve um acentuado declnio da morbilidade e da mortalidade causadas pela doena nos pases, como o Brasil, que realizam amplos programas de imunizao ativa contra a doena e nas localidades onde a assistncia mdica primria eficiente e as crianas so bem nutridas. A enfermidade uma doena bacteriana aguda, que afeta as vias respiratrias, atingindo principalmente os brnquios e a traquia. De incio insidioso, comea com uma fase catarral, de uma ou duas semanas de durao, a qual seguida pela chamada fase de acesso paroxsticos de tosse convulsiva, que dura de 1 a 2 meses. 1) A fase catarral assemelha-se a um resfriado comum, com bronquite leve, e os sintomas dominantes so: tosse produtiva (com expectorao), coriza e febre pouco intensa. 2) A fase paroxstica caracteriza-se por acessos violentos de tosse convulsiva, de carter contnuo e sem inspirao intermediria. Durante o acesso convulsivo, a criana tem sensao de afogamento e torna-se ciantica (pele arroxeada nas extremidades), caracterizando a reduo da oxigenao do sangue circulante. Ao trmino do acesso, ocorre uma inspirao profunda e ruidosa, com um caracterstico rudo inspiratrio, de tonalidade aguda, denominado estrdulo, que rotula o diagnstico. Terminado o acesso de tosse convulsiva, a criana apresenta-se esgotada, molhada de suor, com sinais de embotamento mental, causado pela reduo da oxigenao do crebro. Segue-se uma expectorao pouco abundante de um catarro espesso, claro, filamentoso, aderente e de muito difcil eliminao. Podem ocorrer vmitos. O paroxismo da tosse pode ser desencadeado por: percepo da tosse de outra pessoa; sensao de angstia acompanhada de choro; alimentao; mudanas de temperatura.

O esforo da tosse pode provocar a ruptura de pequenos vasos sanguneos intrapulmonares e das conjuntivas que, normalmente, apresentam-se avermelhadas. O diagnstico, nos casos clssicos, firmado pelo quadro clnico tpico e confirmado pela cultura de esfregaos orofarngeos, colhidos durante a fase catarral ou logo no incio da fase paroxstica, com a caracterizao da Bordetella pertussis ou bacilo da coqueluche. O diagnstico sorolgico, com tcnicas de imunofluorescncia, confirmado a partir da primeira semana da doena. A elevao dos linfcitos, que podem ultrapassar 20.000, na segunda fase da enfermidade, muito tpica da coqueluche.

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2. Complicaes A obstruo de um brnquio terminal pelo catarro, seguida da absoro do ar residual, pode provocar o colapso do segmento pulmonar, cuja aerao no renovada, caracterizando uma atelectasia pulmonar. O intenso esforo da tosse pode provocar alteraes da estrutura dos brnquios de pequeno calibre, com dilatao e fibrose dos mesmos, caracterizando um quadro de bronquiectasia. So freqentes os casos de otite mdia, superinfeces respiratrias acompanhadas de broncopneumonias, ativao de uma tuberculose pulmonar em estgio de latncia, alm de aparecimento de hrnias provocadas pelo esforo da tosse convulsa. A taxa de letalidade baixa e a grande maioria dos bitos ocorre em crianas com menos de 1 ano e, em especial, com menos de 06 meses. 3. Dados Epidemiolgicos O homem o nico reservatrio, de importncia epidemiolgica, da Bordetella pertussis ou bacilo da coqueluche. A transmisso ocorre em funo do contato com secrees das mucosas respiratrias das pessoas infectadas e que so absorvidas pelo organismo, em funo da inalao. A incubao de sete dias, podendo ocorrer no mximo durante a terceira semana do contgio. A transmissibilidade elevada durante a fase catarral e pode manter-se por 3 semanas, nos pacientes no tratados com antibiticos. A suscetibilidade geral. So numerosos os casos atpicos, a doena e a imunizao ativa conferem imunidade prolongada. A mortalidade maior entre as meninas do que entre os meninos. 4. Medidas Preventivas A medida preventiva mais efetiva a imunizao ativa com a suspenso de bactrias mortas adsorvidas em sais de alumnio em combinao com a vacina antidiftrica e com o toxide tetnico (DTP), ou seja, a vacina trplice. As primeiras doses da DTP so aplicadas com intervalos de 20 a 40 dias, a partir da sexta semana de vida. A quarta dose aplicada um ano depois da terceira, e a quinta dose, aos quatro anos, quando a criana entra na pr-escola. Uma dose de reforo pode ser aplicada, caso ocorra um surto da doena. A educao sanitria e a mobilizao dos pais, para que vacinem seus filhos, so de capital importncia para garantir a cobertura total da populao infantil.

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5. Controle dos Pacientes, dos Contatos e do Meio Ambiente A notificao autoridade sanitria local obrigatria. O isolamento dos casos suspeitos e diagnosticados e o isolamento reverso de latentes no imunizados so recomendveis, da mesma forma que a desinfeco concorrente e terminal.

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TTULO II DIFTERIA

CODAR HB.IDF/CODAR 23.302 1. Caracterizao Anteriormente, a difteria era uma doena freqente que, praticamente, desapareceu nas reas onde foram realizados programas efetivos de vacinao, como os desenvolvidos no Brasil. Esta enfermidade apresenta-se como uma doena infecciosa aguda das amgdalas, faringe, laringe, nariz e, ocasionalmente, de outras mucosas, da pele, das conjuntivas e da genitlia.

A leso tpica, causada pela liberao de uma toxina especfica, apresenta-se sob a forma de vrias placas membranosas acinzentadas circundadas por uma zona inflamatria de cor vermelho-mate.

Na angina diftrica, a garganta apresenta-se moderadamente inflamada, e os gnglios cervicais aumentados e doloridos. Nos casos graves, o pescoo apresenta-se inchado (edemaciado). A laringite diftrica grave nas crianas pequenas e pode exigir traqueostomia, para manter a ventilao pulmonar. A rinite diftrica, normalmente, benigna e tende a cronificarse. As infeces inaparentes so mais freqentes que os casos diagnosticados. A difteria cutnea assume aspectos de impetigo. Dentre os efeitos tardios da infeco, h que registrar a miocardite, normalmente grave e paralisia de nervos motores e sensitivos, cranianos e perifricos. A mortalidade varia entre 5 e 10%. O diagnstico suspeitado pelo quadro clnico e pelos dados epidemiolgicos e confirmado pelo exame bacteriolgico da leso. No entanto, o tratamento especfico com a antitoxina e antibiticos deve ser desencadeado antes mesmo da confirmao e continuado mesmo que o resultado laboratorial seja negativo. 2. Dados Epidemiolgicos O agente infeccioso uma bactria da espcie Corynebacterium diphteriae de bitipos gravis, mutis ou intermedius. O reservatrio o homem, e o mecanismo de contgio depende do contato do doente ou do portador com pessoas susceptveis, mais raramente objetos contaminados e o leit e cru. O perodo de incubao varia entre 2 e 5 dias, mas pode ser mais longo. A transmissibilidade se mantm por 2 semanas ou menos, at que os bacilos desapaream das secrees ou l ses. A antibioticoterapia eficaz interrompe imediatamente a e disseminao dos germes.

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Os filhos de mulheres imunes apresentam imunidade relativa durante os 6 meses em que so amamentados. A doena, mesmo inaparente, e a imunizao ativa conferem imunidade. 3. Medidas Preventivas A medida preventiva mais efetiva a imunizao ativa com o toxide diftrico que, nas primeiras 5 doses, aplicada com as vacinas antitetnica e antipertussis, de acordo com o previsto no Programa Aumentado de Imunizao PAI preconizado pela OMS. No Brasil, as primeiras 3 doses da vacina trplice DTP so aplicadas com intervalos de 20 a 40 dias, a partir da sexta semana de vida. A quarta dose ministrada 1(um) ano depois e a quinta, quando a criana entra na pr-escola. A vacina contra Difteria e Ttano (DT) pode ser repetida a cada 10 anos. A educao sanitria, objetivando a mobilizao dos pais para a importncia da vacinao de seus filhos, de capital importncia e deve ser apoiada pelo SINDEC. 4. Medidas de Controle dos Pacientes, dos Contatos e do Meio Ambiente A notificao de casos autoridade sanitria local obrigatria, da mesma forma que o isolamento do paciente por, no mnimo, duas semanas de tratamento antibitico especfico (penicilina e eritromicina) nas doses recomendadas. A desinfeco concorrente e terminal de todos os objetos que tenham entrado em contato com o paciente recomendvel, da mesma forma que a proteo dos contatos em uma dose do toxide antidiftrico. A aplicao de soro antidiftrico nas doses recomendadas, por via intramuscular e, nos casos graves, por via endovenosa, indispensvel. Em casos de desastres, com grande nmero de crianas desabrigadas, desejvel que doses de reforo da vacina DTP ou DT sejam aplicadas.

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TTULO III GRIPE OU INFLUENZA

CODAR HB.IGR/CODAR 23.303

5. Caracterizao Doena viral aguda do trato respiratrio, caracterizada por febre , acompanhada de calafrios, dor de cabea (cefalia), dores musculares (mialgias), prostrao, coriza (catarros nasais) e dor de garganta leve. A tosse pode se fazer presente, de forma intensa e persistente. O diagnstico suspeitado, em funo dos dados epidemiolgicos, e a doena evolui para a cura espontnea em 2 a 7 dias. Em crianas, a gripe pode no ser distinguvel de outras infeces respiratrias agudas IRA de causa viral. A importncia da gripe relaciona-se com a rapidez com que assume propores epidmicas, com os altos coeficientes de ataque e com a gravidade de suas complicaes, como as superinfeces causadoras de pneumonias bacterianas. Durante as pandemias e epidemias maiores, podem ocorrer formas graves da doena e bitos, especialmente entre os pacientes idosos ou pessoas debilitadas por afeces crnicas, cardacas, pulmonares, renais ou metablicas. Entretanto, na pandemia da gripe espanhola, ocorrida em 1918, as taxas de mortalidade mais altas ocorreram entre adultos jovens. A confirmao do diagnstico no laboratrio feita pelo isolamento do vrus ou pela positividade s provas sorolgicas especficas. 6. Dados Epidemiolgicos O agente infeccioso o vrus da Influenza com trs tipos: A, B e C. Os vrus de tipo A e B esto associados a epidemias, enquanto o C tem sido encontrado em casos isolados. A identificao feita por provas sorolgicas e cada tipo d origem a numerosos subtipos e cepas em funo de fenmenos de mutao. O aparecimento de subtipos e cepas novos explica o surgimento das grandes pandemias. Nos ltimos cento e dois anos, registraram-se 4 grandes pandemias, nos anos de 1889, 1918, 1957 e 1968. O homem o principal reservatrio das infeces humanas, embora outros reservatrios mamferos, como porcos, cavalos e algumas aves possam atuar como fontes de novos subtipos, por intermdio da recombinao com cepas humanas. A transmisso ocorre pela inalao de gotculas de catarro infectadas, que permanecem em suspenso no ar. O perodo de incubao varia entre 24 e 72 horas e a transmissibilidade se mantm por trs dias, aps o surgimento dos sintomas.

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A suscetibilidade universal. A infeco confere imunidade especfica para o tipo infectante. A imunizao produz respostas sorolgicas para os subtipos presentes na vacina e aumenta o teor de anticorpos para as raas afins que tenham infectado anteriormente o indivduo. 3. Medidas Preventivas A imunizao eficaz, quando se emprega uma concentrao adequada de componentes antignicos semelhantes cepa responsvel pelo surto que est ocorrendo. Recomenda-se a vacinao dos grupos que apresentam maior intensidade de riscos para a infeco, como os idosos e os profissionais de sade. A educao sanitria, sobre os princpios bsicos de higiene pessoal relacionados com a disseminao de doenas por inalao, como o uso obrigatrio de lenos descartveis, indispensvel. 4. Medidas de Controle em caso de Epidemia A notificao de surtos autoridade sanitria local indispensvel. A vigilncia epidemiolgica define a intensidade dos surtos e as tendncias evolutivas facilitam o planejamento das medidas de controle do surto. A educao sanitria deve ser reforada. As medidas reduzindo as oportunidades de contgio em grandes concentraes humanas devem ser estabelecidas, da mesma forma que a vacinao e o isolamento reverso dos grupos sensveis. Em caso de desastre, considerar os riscos de disseminao da doena nos abrigos provisrios.

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TTULO IV MENINGITE MENINGOCCICA

CODAR HB.IMM/CODAR 23.304 1. Caracterizao A meningite meningoccica uma doena bacteriana aguda provocada por cocos da espcie Neiseria meningitidis. A infeco meningoccica pode ser: restrita nasofaringe, assintomtica ou com sintomas locais compatveis com uma faringite inflamatria; invasiva, com multiplicao na corrente sangunea, normalmente com erupes cutneas, sob a forma de petquias (derrames sanguneos puntiformes) e comprometimento das articulaes; menngea, quando se comprova o comprometimento destas membranas. De um modo genrico, o quadro clssico de meningite meningoccica caracteriza-se pelo incio sbito, com febre elevada e dor de cabea intensa (cefalalgia), nuseas, vmitos freqentes e rigidez de nuca, muitas vezes acompanhadas de exantema petequial, manchas rosadas e, mais raramente, vesculas. O delrio e o coma so freqentes e, nos casos fulminantes, logo no incio da doena, instala-se um quadro de prostrao e choque, que pode evoluir para o bito. Com o diagnstico precoce e com o tratamento antibitico adequado, a mortalidade que era de 50% foi reduzida a nveis inferiores a 10%. 2. Fisiopatologia da Sndrome Menngea O sistema nervoso central totalmente envolvido pela meninge, que constituda por trs capas membranosas: A dura-mater, uma membrana de tecido fibroso, dura e resistente, recobre externamente todo o eixo nervoso, atuando como uma aponeurose de conteno e como um acolchoado, que amortece os impactos e evita o contato direto do tecido nervoso com as superfcies sseas. A pia-mater, constituda de tecido conjuntivo, de padro celular frouxo, densamente vascularizado, recobre diretamente o eixo nervoso, penetra e recobre todas as anfractuosidades d crebro, assumindo as caractersticas de membrana nutridora o do eixo cerebral. A aracnide, uma membrana de tecido endotelial, separada em dois folhetos: - o parietal, que recobre internamente a dura-mater, formando, em conjunto com a mesma, a chamada paquimeninge;

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- o visceral, que recobre externamente a pia-mater, formando, em conjunto com a mesma, a chamada leptomeninge. Entre a paquimeninge e a leptomeninge, se desenvolve uma cavidade virtual, onde circula o lquido cfalo-raqudeo ou liquor. A meningite caracteriza-se quando o meningococo ou outro microorganismo infecta a leptomeninge e a reao inflamatria provoca trs padres de manifestaes: 1) fenmenos relacionados com a irritao do eixo nervoso subjacente; 2) alteraes relacionadas com a hipertenso endocraniana, causada pelo aumento da produo do liquor e por dificuldades de drenagem do mesmo; 3) alteraes bioqumicas, sorolgicas e citolgicas do lquor, inclusive com proliferao dos microorganismos causadores de meningite. 3. Detalhamento do Quadro da Sndrome Menngea a) Dor de cabea intensa (cefalalgia), quase insofrvel, que assume a caracterstica de queixa principal do paciente, a qual, juntamente com as contraturas musculares, constituem os elementos essenciais da sndrome. b) Vmitos de tipo cerebral, caracterizados por serem abundantes, profusos, em jatos e, principalmente, por no serem precedidos de nuseas. c) Fotofobia, que obriga o paciente a preferir ambientes de penumbra, onde permanece com os olhos fechados. d) Parestesia e Hiperestesia cutneas e musculares, fazendo que quaisquer estmulos cutneos ou musculares sejam percebidos como sensaes dolorosas. e) Convulses musculares localizadas ou generalizadas costumam ocorrer, tanto no incio como no curso da sndrome. f) Manifestaes Neurovegetativas, como sonolncia, respirao irregular e pulso lento, firme e cheio, so tpicos do quadro de hipertenso cerebral. g) Manifestaes psquicas, como delrio, estupor e coma, podem complicar o quadro de meningite. h) As contraturas musculares que, juntamente com a cefalalgia insofrvel, rotulam a sndrome menngea, caracterizam a irritao do tronco nervoso subjacente infeco menngea. As contraturas musculares, que tipificam a sndrome menngea, se exteriorizam pelos seguintes sinais: Rigidez da nuca provocada pela contratura da musculatura extensora do pescoo, impede a flexo passiva do mesmo e desperta dor manobra de flexo. A intensificao da contratura e a hiperextenso do pescoo caracterizam a posio de opisttono na qual o pescoo permanece totalmente encurvado para trs.

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Rigidez da coluna vertebral provocada pela intensa contratura dos msculos extensores da coluna vertebral, dificulta a flexo do tronco. Contratura da musculatura flexora dos membros inferiores, provocando a flexo das coxas sobre o abdmen e das pernas sobre as coxas. A somao das trs contraturas musculares descritas acima caracteriza a posio em gatilho de escopeta, com o paciente deitado de lado. A contratura dos msculos mastigadores, associada dos msculos da mmica, provoca a fcies de riso sardnico, que tpica do ttano e da meningite. A contratura da musculatura da parede abdominal caracteriza o chamado ventre em tbua e pode induzir mdicos desavisados a falsos diagnsticos de peritonite. Os sinais de Kernig e de Brudziski so muito tpicos da sndrome menngea, aparecem mais precocemente que as contraturas declaradas e facilitam o diagnstico precoce. O sinal de Kernig caracterizado de duas formas, ambas com o paciente deitado em decbito dorsal (com a barriga para cima): apoiando suas costas, ajudar o paciente a sentar e observar que o mesmo flexione automaticamente os joelhos; apoiando a mo no calcanhar, elevar o membro inferior e observar que, tambm neste caso, o paciente flexiona o joelho. O sinal de Brudziski pesquisado na mesma posio (decbito dorsal) e observa-se que a flexo passiva do pescoo tambm provoca a flexo dos joelhos. O exame laboratorial do liquor, obtido atravs de puno da coluna lombar, comprova: o aumento do volume do lquido cefalorraqudeo e hipertenso liqurica, caracterizada pela manometria; que o lquido cefalorraqudeo apresenta um aspecto turvo e, s vezes, purulento; o aumento das protenas diludas no liquor, por intermdio da reao de Rivalta; o aparecimento de glbulos brancos, de glbulos vermelhos, de grnulos de pus e de diplococos intracelulares gran-negativos, por intermdio do exame microscpico dos esfregaos. 1. Complicaes e Seqelas Durante a fase septic mica, pode ocorrer uma crise hemorrgica, acompanhada de insuficincia supra-renal aguda, conhecida como sndrome de Waterhouse-Frederichson, que se caracteriza pelo choque hemorrgico, com hipertenso arterial, melhorando com a aplicao de glicocorticides. A cronificao da infeco septicmica pode ser causa de pericardites, endocardites, artrites, pneumonias, epididimites, rinofaringites, otites mdias, mastoidites e conjuntivites.

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Dentre as seqelas neurolgicas mais freqentes, h que destacar quadros epilticos, hipertenso liqurica, hidrocefalia, atrofia do nervo tico e transtornos mentais. De um modo geral, as seqelas, as recadas e a cronificao so causadas por tratamentos inadequados, insuficientes ou suspensos, antes que ocorra a cura completa. 2. Dados Epidemiolgicos O agente infeccioso o meningococo da espcie Neisseria meningitidis, que se caracteriza microscopicamente como um diplococo intracelular que, corado pelo mtodo de Gram, caracteriza-se como grau-negativo. Os tipos sorolgicos mais freqentes nos surtos epidmicos so os dos grupos A, B e C. O nico reservatrio de importncia epidemiolgica o homem. O mecanismo de transmisso mais freqente a inalao de gotculas de secrees nasofarngeas de pessoas infectadas, especialmente de portadores inaparentes. Na maioria das vezes, a infeco causa uma nasofaringite aguda ou uma infeco subclnica das mucosas. Uma invaso suficiente para provocar uma doena sistmica comparativamente rara. Durante surtos epidemiolgicos, em quartis, pode-se comprovar que mais de 50% dos efetivos so portadores assintomticos de meningococos, sem apresentarem sintomas clnicos. O perodo de incubao varia entre 2 e 10 dias, com maior prevalncia entre 3 e 4 dias. A transmissibilidade se mantm enquanto os meningococos estiverem presentes nas secrees nasofarngeas e desaparecem aps 24 horas de tratamento com sulfonamidas. A suscetibilidade s doenas clnicas relativamente baixa e parece estar relacionada a deficincias na formao do complemento. A distribuio das meningites endmicas e epidmicas geral e ocorre no mundo inteiro, tanto em reas urbanas, como em reas rurais. Embora a infeco subclnica ocorra principalmente em crianas pequenas, os quadros clssicos ocorrem preferentemente entre crianas maiores e adultos jovens do sexo masculino. Os surtos em quartis no so infreqentes. No Brasil, os principais surtos, a partir de 1974, foram provocados pelos tipos A e C. 3. Medidas Preventivas A educao sanitria sobre higiene pessoal, mecanismos de contgio das doenas provocadas pela inalao de secrees orofarngeas contaminadas e sobre a importncia de manter um muito bom estado geral e nutricional de importncia capital. A superlotao nas habitaes, nos locais de trabalho e nas condues, nas escolas e quartis deve ser evitada, e os dormitrios devem ser muito bem arejados e ventilados. As vacinas polissacardeas meningoccicas dos Grupos A e C foram testadas, e est comprovado que conferem imunidade principalmente para os adultos jovens. A resposta imunolgica para crianas menores de 2 anos pobre para o tipo C e eficaz para o tipo A, recomendando-se 2 doses com intervalo de 3 meses e reforo a partir dos 2 anos. A vacinao, em princpio, ser definida pela Vigilncia Epidemiolgica e dever ser desenvolvida na iminncia de surtos.

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7. Medidas de Controle do Paciente, dos Contatos e do Meio Ambiente Imediato A notificao de casos autoridade sanitria local obrigatria. O isolamento recomendvel at 24 horas de iniciada a quimioterapia. A desinfeco concorrente e terminal das secrees nasofarngeas e dos objetos contaminados (fmites) necessria e indispensvel. A vigilncia dos contatos domsticos deve ser rigorosa, com relao aos sinais precoces da doena, especialmente febre e rinofaringite, e o aparecimento destes indcios justifica o incio da medicao, em carter profiltico com sulfadiazina e rifampicina, nas doses recomendadas. O tratamento especfico dos pacientes deve ser iniciado com doses elevadas de antibiticos, no mais curto prazo possvel, e deve ser iniciado com o diagnstico presuntivo e antes de confirmado laboratorialmente. 8. Medidas em Caso de Epidemias 1) Reforar a vigilncia epidemiolgica, com o objetivo de agilizar os diagnsticos precoces e iniciar o tratamento dos casos suspeitos, no mais curto prazo possvel. 2) Reforar a ventilao e a aerao dos alojamentos e dormitrios, onde pernoitam grupos sensveis, como soldados recrutas. 3) Desenvolver tcnicas de isolamento reverso, com o objetivo de proteger grupos particularmente vulnerveis, como crianas com menos de 2 anos e pessoas desnutridas. 4) Quando a cepa responsvel pelo desencadeamento do surto for sensvel s sulfamidas, compensa a quimioprofilaxia, em massa, das comunidades em risco, com sulfadiazina, durante 2 a 4 dias. Nos casos de cepas resistentes a rifampicina, pode contribuir para reduzir a taxa de portadores, em comunidades fechadas. 5) A vacinao dos grupos sensveis deve ser considerada no incio ou na iminncia de surtos.

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TTULO V SARAMPO

CODAR HB.ISA/CODAR 23.305 1. Caracterizao O sarampo uma virose aguda extremamente contagiosa, que ocorre mais freqentemente na infncia e cujos sinais preliminares so febre, conjuntivite, catarros nasais (coriza), tosse persistente, com o aparecimento das tpicas manchas de koplik na face interna das bochechas e gengivas, seguidas de um exantema muito caracterstico, que se inicia na face e depois se generaliza. O quadro clnico do sarampo manifesta-se em duas fases muito tpicas: Invasiva Eruptiva Estudo da Fase Invasiva Esta fase se inicia com febre alta, irritao, sonolncia, dor de cabea e dor lombar, sinais e sintomas comuns a muitas infeces virais. Normalmente, aps 24 horas, inicia-se a subfase catarral, com o comprometimento das vias areas superiores e que se caracteriza por espirros freqentes, tosse rouca e persistente, inicialmente no seguida de expectorao, acompanhados de lacrimejamento e conjuntivite. A inspeo permite confirmar reao inflamatria da faringe e o surgimento de um exantema, causado pela vasodilatao das arterolas que irrigam as mucosas da boca (palato) e da faringe. O aparecimento de manchas de Koplik, no interior das bochechas, define e carimba o quadro de sarampo. As manchas de Koplik so mais fceis de distinguir, quando examinadas luz do dia, e se apresentam como pequenas reas de tonalidade clara e azulada, rodeadas de uma aurola inflamatria vermelho intenso. Inicialmente, aparecem umas poucas manchas de Klopik no interior das bochechas, nas proximidades do primeiro molar. Aps 24 horas, elas tornam-se numerosas, aparecendo nas gengivas e na face interna dos lbios. Com o surgimento do exantema, as manchas empalidecem e desaparecem gradualmente. Normalmente, as crianas se sentem enfermas e espontaneamente procuram permanecer deitadas em ambiente tranqilo. O comprometimento do estado geral, nesta fase, bastante varivel e o quadro pode evoluir de forma branda ou grave e, s vezes, de forma mortal.

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Estudo da Fase Eruptiva Iniciada a erupo cutnea, a febre retorna em nveis mais elevados do que no perodo invasivo e ocorre uma reativao e intensificao dos sintomas catarrais. O quadro eruptivo aparece entre o segundo e o quarto dia de iniciada a doena. Inicialmente, o Shunt eruptivo surge no rosto, no pescoo e atrs das orelhas, propaga-se para o peito e se generaliza em 36 horas. normal que a criana se queixe de coceira (prurido) e tente se coar. O exantema inicia-se com o surgimento de pequenas manchas avermelhadas e elevadas (ppulas), que crescem e confluem formando mculas de forma e tamanho irregulares, separadas por espaos de pele ntegra. Quando o exantema est plenamente desenvolvido, as mculas confluem e recobrem toda a face e todo o peito. Normalmente, o exantema exterioriza um estado de congesto da circulao superficial, sem extravasamentos de sangue. No entanto, nos casos muito graves, o exantema francamente hemorrgico. O estudo do exantema feito pressionando a superfcie da pele com uma placa de vidro transparente. Se a pele subjacente empalidecer, sob o efeito da vitropresso, existe congesto, sem extravasamento de sangue. Nesta fase, ocorre um grande comprometimento do estado geral: o pequeno paciente se sente muito enfermo; a tosse e os sintomas catarrais se agravam, caracterizando um quadro de trqueobronquite, com abundantes roncos e sibilos (estertores respiratrios); o rosto apresenta-se inchado, a conjuntivite e o lacrimejamento agravam-se. Aps dois a trs dias de iniciado o exantema, o quadro clnico comea a melhorar: a temperatura cai e normaliza; melhoram os sintomas catarrais; inicia-se a descamao das crostas, e os lenis parecem cheios de farinha. Normalmente, o diagnstico confirmado laboratorialmente mediante tcnicas de imunofluorescncia, do antgeno vrico, obtido por aspirao das secrees nasofarngeas. 2. Dados Epidemiolgicos Embora, normalmente, a evoluo do quadro clnico seja favorvel, o sarampo considerado como uma doena grave, em funo de suas complicaes. A enfermidade particularmente grave quando atinge: w crianas de pouca idade; w comunidades isoladas, como ndios, que evoluram sem contato com o vrus do sarampo.

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Em crianas de tenra idade, especialmente quando desnutridas, so freqentes as formas hemorrgicas, caracterizadas pela vitropresso, problemas intestinais, desidratao, agravamento do quadro geral de infeces cutneas, com taxas de letalidade prximas de 10%. 3. Medidas Preventivas A vacinao com o vrus atenuado , sem nenhuma dvida, a principal medida realmente efetiva, para garantir o controle desta grave enfermidade infecciosa. Basta aplicar uma dose nica, entre os 6 e 10 meses de idade. Por se tratar de um vrus vivo, o xito das campanhas depende de uma adequada logstica de refrigerao. A vacina liofilizada pode ser armazenada a 4 graus centgrados, por um ano. Depois de diluda, a vacina deve ser protegida da luz e guardada em refrigerador, devendo ser aplicada no prazo mximo de 8 horas. Idealmente, aproveita-se a oportunidade da vacinao contra sarampo para proceder vacinao contra a rubola e contra caxumba (vacina trplice antivrus). As contra-indicaes so semelhantes s de todas as vacinas com vrus vivos e atenuados. No devem ser vacinados: w pacientes imunodeprimidos, atingidos por SIDA/AIDS, leucemias, linfomas ou cncer generalizado; w pacientes submetidos a tratamentos com corticoesteris, radiaes, citostticos, antileucmicos e antineoplsicos; w pacientes febris ou muito enfermos, que devem ter a vacinao adiada.

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TTULO VI TUBERCULOSE

CODAR HB.ITU/CODAR 23.306

1. Caracterizao A tuberculose uma doena infecciosa causada por microbactrias da espcie Micobacterium tuberculosis e, mais raramente, da espcie M. bovis, que ainda se constitui em uma importante causa de incapacitao e de morte, em numerosos pases do mundo, especialmente nos menos desenvolvidos. Embora esta doena, num passado recente, tenha sido quase que controlada, em numerosos pases desenvolvidos, nos ltimos anos, vem apresentando uma tendncia crescente para recrudescer. O recrudescimento da tuberculose possivelmente est relacionado com a/o: disseminao da SIDA/AIDS e de outras patologias imunodepressivas; crescimento do nmero dos dependentes de drogas e dos alcolatras; surgimento de cepas de bacilos da tuberculose resistentes aos medicamentos mais utilizados nos esquemas de tratamento da doena. Est comprovado que a hiponutrio e a aglomerao de pessoas em dormitrios mal arejados, em contato com eliminadores de bacilos, contribuem para a disseminao da doena. 2. Quadro Clnico e Fisiopatologia a) Generalidades Embora as manifestaes clnicas de origem pulmonar da tuberculose, na sua forma crnica, sejam as mais freqentes, a tuberculose deve ser percebida como uma doena polimorfa, que se exterioriza de muitas formas e que afeta todos os rgos e tecidos do organismo humano. No que diz respeito ao padro evolutivo, a tuberculose pode apresentar-se sob a forma de uma: Infeco inicial, de carter benigno, que pode evoluir de forma assintomtica ou com sinais e sintomas mnimos e que podem passar despercebidos. Esta primeira infeco normalmente cura-se espontaneamente, deixando seqelas mnimas, como gnglios linfticos calcificados. Infeco localizada mnima, que pode permanecer circunscrita, com um foco latente que pode recrudescer, aps alguns anos, dando origem a um quadro de tuberculose ativa. Infeco crnica, que tende a evoluir com surtos de agravamento gradual e progressivo.

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Infeco aguda que, em casos excepcionais, pode agravar-se de forma brusca e violenta, caracterizando um quadro fatal. No que diz respeito ao padro imunolgico, a tuberculose desenvolve-se em duas fases distintas: A fase inicial desenvolve-se em pessoas que ainda no foram sensibilizadas pelo bacilo da tuberculose e que conhecida como primo-infeco ou complexo primrio da tuberculose . A fase secundria ou de reinfeco, quando se desenvolve normalmente sob a forma crnica, em organismos previamente sensibilizados pelo bacilo da tuberculose, por intermdio de um antgeno protico denominado tuberculina. A tuberculose que, na imensa maioria dos casos, inicia-se sob a forma de tuberculose pulmonar, pode disseminar-se por via linftica, ou mesmo, por via hematognica e, com maior freqncia, assumir formas extrapulmonarres da doena. A disseminao hematognica aguda pode provocar a formao de numerosos pequenos focos de tuberculose miliar, no pulmo e em outros rgos. Nestes casos, a radiografia do pulmo apresenta aspectos morfolgicos muito caractersticos, com numerosos pontos exudativos disseminados no parnquima pulmonar. Como j foi explicitado, a tuberculose extrapulmonar ocorre de forma menos freqente que a tuberculose pulmonar e pode apresentar-se de forma localizada ou disseminada, afetando: laringe e orofaringe; gnglios linfticos; ossos e articulaes; rins e plvis renal; intestinos e gnglios linfticos mesentricos; cavidade pleural, peritonial e pericrdica; meninges; pele e tecido celular subcutneo; olhos e conjuntivas oculares; rgos genitais, como os testculos e as trompas de Eustquio. b) Primo-infeco ou Complexo Primrio A infeco inicial normalmente ocorre no parnquima pulmonar e se caracteriza como uma reao inflamatria local, de carter exudativo, seguida de infiltrao celular, formao de um tubrculo e cicatrizao fibrosa, caracterizando uma reao de defesa do organismo, que tem por objetivo isolar e encapsular o foco da infeco.

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Inicia-se uma disseminao linftica que detida no gnglio satlite, onde os processos de reao inflamatria e de cicatrizao se repetem, e prossegue com a calcificao do ndulo linftico. De um modo geral, a infeco inicial passa clinicamente despercebida. A reao inflamatria se circunscreve rea contagiada pelo bacilo e a sensibilidade tuberculina ocorre em poucas semanas. E, na imensa maioria dos casos, as leses so inativadas, sem deixar seqelas residuais, exceto a calcificao de um ou mais gnglios linfticos pulmonares ou traqueobrnquicos. Os exames auxiliares de diagnstico na fase de complexo primrio podem apresentar os seguintes resultados: reao tuberculina positiva, a partir da segunda ou terceira semana; muito raramente, a radiografia demonstra um foco exudativo que se estende, desde o local infiltrado at o gnglio linftico satlite; o exame de escarro s se torna positivo, se ocorrer uma ulcerao do brnquio. Normalmente, o complexo primrio ocorre em crianas, a no ser em comunidades fechadas sem contato com o mundo exterior. Nestes casos, a doena pode ocorrer em adultos que entram em contato acidental com pessoas infectadas. c) Infeco Secundria ou Reinfeco Normalmente, a primeira infeco ou complexo primrio, ao aumentar o nvel de imunidade especfica do organismo contra a tuberculose, reduz o risco de que novas inoculaes de bacilos da tuberculose produzam surtos renovados da enfermidade. Nesta condio, as defesas orgnicas tornam -se capazes de controlar contgios isolados com o bacilo da doena. No entanto, a infeco secundria pode ocorrer, como conseqncia de: freqentes inoculaes com doses elevadas de bacilos, em funo da convivncia ntima com pacientes tuberculosos eliminadores de bacilos viveis, provocando exposies repetidas aos contgios; quedas da resistncia imunitria do organismo, que podem ser provocadas por hiponutrio, doenas infecciosas agudas, como o sarampo, doenas degenerativas, como a diabete, e doenas consumptivas, como o cncer. tratamentos com imunosupressores e infeco com o HIV. O alcoolismo e a dependncia de drogas, ao debilitarem o organismo, reduzem as resistncias orgnicas e facilitam a propagao da tuberculose. A disseminao da SIDA/AIDS est provocando um recrudescimento da tuberculose, sob a forma de enfermidade aguda, de evoluo rpida e fulminante e de tratamento extremamente difcil. A reinfeco ocorre com maior freqncia entre: adolescentes, adultos jovens e idosos; estratos populacionais pouco desenvolvidos social e economicamente;

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alcolatras e dependentes de drogas; pessoas infectadas pela SIDA/AIDS; pessoas sexualmente promscuas, como as prostitutas, os prostitutos e os homossexuais masculinos; pacientes com doenas consumptivas, como o cncer, e degenerativas como a diabete. A reinfeco caracteriza-se por apresentar duas classes distintas de reaes fisiopatolgicas, que se relacionam com a: Hipersensibilidade orgnica, como as reaes inflamatrias de carter exudativo, caracterizando quadros de pneumonia exudativa e derrames pleurais ou pericrdicos; reaes hiperplsicas, com formao de clulas gigantes e reaes necrticas, com destruio de tecidos e formao de cavernas. Imunidade orgnica, que tipificam os processos curativos, como a formao de ndulos de tecido fibroso (reao fibrtica) e, numa segunda fase, a calcificao dos ndulos fibrosados. A combinao das reaes de hipersensibilidade e imunitria faz com que a tuberculose assuma o seu carter polimorfo e que a grande maioria dos quadros fisiopatolgicos apresentem combinaes de exudaes, desenvolvimento de clulas gigantes, necrose com liquefao dos tecidos, eliminao por via brnquica e formao de cavernas, necrose de arterolas, com hemoptises e processos de cicatrizao e de fibrose, com formao de ndulos e tubrculos, seguida da calcificao dos mesmos. Por razes pouco definidas, na grande maioria das vezes, a reinfeco ocorre, com mais freqncia, nos lbulos superiores dos pulmes. Nos casos de reativao de focos latentes, a leso se desenvolve inicialmente no foco da leso primria, podendo se disseminar, atravs dos brnquios, por via linftica e por via hematognica, podendo inclusive propagar-se para o pulmo contralateral, por aspirao do catarro infectado. Na rea onde o gado est infectado com Micobacterium tuberculosis bovis, a transmisso pode ocorrer por intermdio do leite infectado, no fervido ou pasteurizado, e iniciarse no tubo digestivo (intestino grosso e reto). Este mecanismo de infeco est se tornando cada vez mais raro. d) Diagnstico Os sinais e sintomas mais freqentes, nos quadros de tuberculose pulmonar, so: fadiga, febre com suores noturnos abundantes, perda do apetite com emagrecimento progressivo, tosse persistente, dores torcicas, escarros sanguinolentos e, algumas vezes, hemoptise franca, com abundante eliminao de sangue espumoso e avermelhado. Podem ocorrer complicaes como formao de cavernas, derrames pleurais, espessamentos pleurais, pneumotrax espontneo, consolidaes pneumnicas e fibroses pulmonares, deslocamentos da traquia e dos rgos do mediastino. As leses anatmicas so facilmente comprovadas pelos exames radiolgicos, e o diagnstico causal caracterizado pelo isolamento de bacilos cido-lcool-resistentes no catarro, no lavado brnquio ou no lavado gstrico. 3. Dados Epidemiolgicos

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O agente infeccioso causador da enfermidade o Micobacterium tuberculosis , tambm conhecido como bacilo de Kock, bacido da tuberculose e bacilo cido-lcoolresistente (por suas caractersticas tintoriais). O Micobacterium tuberculosis ocorre sob a forma de quatro variedades sorolgicas: Micobacterium tuberculosis hominis, o M. t. bovis, o M. t. africanum e o M. t. avium. A imensa maioria das infeces humanas causada pela variedade hominis. A variedade bovis pode ser transmitida atravs do leite no-fervido ou pasteurizado, a partir de rebanhos contaminados. Cabe ressaltar que esta forma de infeco muito pouco freqente no Brasil. O grau de transmissibilidade depende do nmero de bacilos viveis eliminados; do nvel de virulncia dos mesmos e das oportunidades de disperso dos bacilos em aerossis, por intermdio da tosse, dos espirros, do canto e da fala, lanando perdigotos infectados. A tuberculose extrapulmonar pode ser transmitida por excrees ou secrees orgnicas, inclusive de fstulas. O tratamento, quando eficaz e adequado, reduz rapidamente a viabilidade dos bacilos e a transmissibilidade. A suscetibilidade tuberculose universal. A vulnerabilidade infeco maior entre: crianas com menos de trs anos; adolescentes e adultos jovens; pessoas idosas. A suscetibilidade tende a incrementar-se entre: aidticos, dependentes de drogas, alcolatras, hiponutridos, prostitutas e prostitutos; pacientes com silicose e outras afeces pulmonares crnicas; pacientes diabticos ou tratados com imunosupressores. Embora a tuberculose no seja uma doena transmissvel de elevada infecciosidade, em relao ao tempo de exposio, est comprovado que uma exposio domiciliar prolongada representa um risco de 30% de transmisso, com uma chance de 2% de desenvolvimento da infeco no prazo de um ano. As taxas de morbilidade e de mortalidade so maiores nos homens do que nas mulheres; tendem a aumentar com a idade e so maiores nos pobres do que nos ricos. 7. Medidas Preventivas a) Imunizao O Programa Aumentado de Imunizao PAI - proposto pela OMS preconiza a vacinao precoce com o Bacilo de Calmette Gurim (BCG) intradrmico. A vacinao deve ser realizada o mais precocemente possvel, de preferncia na primeira semana de vida, e reaplicada aos 8 meses de idade, em crianas com reao de Mantoux negativa. No Brasil, a vacinao com BCG intradrmico considerada como uma medida importante para a preveno da tuberculose. b) Ateno Mdica Primria

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A universalizao da assistncia mdica primria e dos exames de escarro, que podem ser complementados com exames radiolgicos, ante a menor suspeita de infeco tuberculosa ou de contatos persistentes com pacientes eliminadores de bacilos, da mxima importncia. O tratamento deve ser iniciado, preferentemente, em unidade de internao e o mais precocemente possvel e deve ser continuado na unidade ambulatorial, onde o paciente recebe gratuitamente a medicao que ir utilizar nos prximos 30 (trinta) dias. A visita domiciliar da mxima importncia para se comprovar o fiel cumprimento dos esquemas teraputicos. A microscopia de lminas de esfregaos de escarro o mtodo de localizao de casos novos nas unidades de assistncia mdica primria. Os exames sistemticos de todas as pessoas que procuram as unidades hospitalares, com queixas pulmonares, revelam uma razovel proporo de casos de tuberculose no suspeitados. c) Educao Sanitria

As atividades de educao sanitria sobre os mecanismos de transmisso da tuberculose e sobre a importncia do diagnstico precoce, seguido de tratamento adequado, completo e rigoroso, so de capital importncia para garantir o controle da doena. Da mesma forma, devem ser ressaltados os programas de vacinao e de amamentao natural dos bebs at os seis meses, a importncia da nutrio, para garantir elevados nveis de imunidade e aspectos de higiene e asseio corporal relativos s doenas transmitidas pela inalao, como o uso de lenos descartveis e a proteo da boca e das narinas, ao tossir ou espirrar. d) Eliminao da Tuberculose Bovina A eliminao das vacas com provas positivas de tuberculina e a pasteurizao de todo o leite ordenhado permitem uma reduo dos riscos de contaminao com a variedade M.t.bovis. e) Reduo de Doenas Pulmonares Crnicas A proteo de mineiros e de operrios contra silicoses e outras afeces pulmonares crnicas e as campanhas contra o tabagismo contribuem para reduzir as vulnerabilidades tuberculose. 5. Controle dos Pacientes, dos Contatos e do Meio Ambiente Imediato A notificao de casos autoridade sanitria local obrigatria, cabendo informar tambm se o paciente bacteriologicamente positivo. O isolamento na fase inicial do tratamento recomendvel nas primeiras semanas, enquanto o paciente estiver eliminando bacilos viveis, da mesma forma que a desinfeco concorrente e terminal. A investigao dos contatos, com reao de Manteuax, radiografia de trax e exame de escarro, permite o diagnstico precoce de pacientes infectados e evita a difuso da doena. O tratamento especfico adequado deve ser desenvolvido por, no mnimo, nove meses e, se o paciente no se tornar negativo, em trs ou quatro meses de tratamento regular, ou

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positivo, aps uma srie de resultados negativos est indicada uma verificao da efetividade dos medicamentos utilizados no esquema teraputico, cepa infectante, cabendo, nestes casos, modificar o esquema teraputico e incluir drogas s quais as cepas sejam sensveis. De um modo geral, a resistncia aos tratamentos depende da irregularidade do mesmo. Da a importncia da educao sanitria e da assistncia domiciliar.

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TTULO VII OUTRAS DOENAS RESPIRATRIAS AGUDAS

CODAR HB.IRA/CODAR 23.399 1. Caracterizao De um modo geral, mais de 80% das Infeces Respiratrias Agudas IRA so causadas por vrus, enquanto menos de 20% so causadas por bactrias, fungos, richettsias ou protozorios. A infeco das vias respiratrias e a reao inflamatria conseqente podem ocorrer no quadro de enfermidades respiratrias agudas primrias, ou na fase preliminar (prodmica) e catarral de enfermidades sistmicas, como o sarampo e a meningite que, no prosseguimento, manifestam -se em outros aparelhos e sistemas do organismo. 2. Quadro Clnico As viroses respiratrias agudas apresentam sinais e sintomas gerais ou sistmicos e outros que caracterizam a localizao da infeco. Os sinais e os sintomas sistmicos que podem ocorrer nas mais diferentes combinaes, caracterizando quadros clnicos diferenciados, tanto nas caractersticas, como na intensidade relativa dos mesmos. Os sinais e sintomas, que ocorrem com maior freqncia nos quadros de IRA, so os seguintes: w febre , acompanhada ou no de sensao de frio, ou mesmo de calafrio, quando a elevao da temperatura ocorre de forma rpida e intensa; w sintomas dolorosos, como dor de cabea (cefalia ou cefalalgia), dores musculares (mialgias), dores articulares (artralgias), dores nas regies dorsal (dorsalgias) e lombar (lombalgias); w mal-estar geral, debilidade geral (adinamia) e perda do apetite (anorexia); w transtornos intestinais, como nuseas, vmitos e diarrias. Muito raramente, todos os sinais mencionados apresentam -se em conjunto. normal a ocorrncia de febre, acompanhada por dois ou mais sintomas. Os sinais e sintomas de localizao, nos diferentes nveis da rvore respiratria, caracterizam quadros de: rinite, rinofaringite, faringite, amigdalite, laringite, laringotraquete, traqueobronquite, bronquite, bronquiolite, broncopneumonia e pneumonia franca. Embora estes quadros possam ocorrer isoladamente, normal a associao de quadros e que a infeco evolua em sentido descendente. Os quadros benignos, que so os mais freqentes, curam-se espontaneamente em 2 a 5 dias, normalmente sem complicaes ou seqelas

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Os quadros graves tm evoluo mais demorada e podem ser seguidos de superinfeces bacterianas, causadoras de pneumonias, broncopneumonias, otites mdias e sinusites. As crianas de tenra idade e os pacientes idosos, especialmente quando desnutridos, so mais vulnerveis s IRA graves. As infeces respiratrias agudas so importantes causas de morbilidade infantil e de idosos, exigindo bem estruturadas programaes de sade pblica, para control-las. Estudo Genrico dos Sinais e Sintomas de Localizao 1. As rinites caracterizam-se pela produo de catarros nasais, espirros e entupimento nasal. 2. As reaes inflamatrias da faringe e das amgdalas caracterizam-se por intumescimento das amgdalas, reao hipermica (vermelhido causada pelo incremento da circulao local), algumas vezes observam-se pontos purulentos com halitose (mau hlito), queixas de dor de garganta e inflamao dos gnglios linfticos (adenite) do pescoo. 3. As laringotraquetes caracterizam-se por rouquido, tosse molesta, spera e rouca, rudo de cornagem e at mesmo tiragem (abaixamento dos espaos intercostais durante a inspirao) causados pela reao inflamatria com inchao (edema), produo de catarro e contratura da musculatura da traquia, que reduza a luz das vias areas superiores, dificultando a inspirao. 4. As bronquites caracterizam -se pelo aparecimento de rudos adventcios muito caractersticos, como roncos, sibilos e estertores bolhosos, que so percebidos quando se auscultam os pulmes. A reduo da renovao do ar provoca uma diminuio da intensidade do murmrio vesicular na rea afetada. O murmrio vesicular um rudo normal provocado pelo enchimento dos alvolos pulmonares, durante a respirao. 5. A bronquiolite (afeco dos bronquolos) ocorre principalmente em crianas com menos de 4 (quatro) anos e se caracteriza por um quadro de insuficincia respiratria de instalao brusca. A reao inflamatria dos bronquolos dificulta a expirao do ar e provoca enfisema alveolar de padro obstrutivo. A criana com bronquiolite apresenta-se: w agitada, com freqncia respiratria elevada (60 a 80 RPM) e movimentos respiratrios de pequena amplitude, caracterizando um quadro de dificuldade respiratria (dispnia); w com acessos freqentes de tosse seca e sem expectorao de catarro (noprodutiva); w com um tom azulado da pele das extremidades e dos lbios (cianose), denunciando uma reduo na oxigenao dos tecidos; w com expirao mais prolongada (dispnia expiratria), acompanhada de rudos advertidos como sibilos e rudos bolhosos, percebidos na ausculta pulmonar;

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w com pouca renovao do ar alveolar, que provoca a reduo do murmrio vesicular; w com o ar retido pelo enfisema, que produz hipersonoridade (quase timpanismo) quando se percute a rea pulmonar; w com a febre normalmente pouco elevada, e a queda brusca da temperatura com intensificao da cianose de muito mau prognstico, indicando risco de morte. 6. O comprometimento do parnquima pulmonar, caracterizando os quadros de pneumonias e de broncopneumonia, suspeitado pelo agravamento da insuficincia respiratria e por sinais de comprometimento alveolar, como: w submacicez e macicez percusso, de forma que o pulmo percutido produz um som semelhante ao do fgado; w caracterizao de rudos crepitantes e subcrepitantes (semelhante ao atrito provocado pelo cabelo entre os dedos), durante a ausculta pulmonar; w reduo do murmrio vesicular nas partes afetadas; w sinais radiolgicos caractersticos como opassificao da rea afetada. Mesmo com sofisticados recursos de laboratrio, o diagnstico etiolgico especfico s conclusivo em 50% dos casos. Os exames sorolgicos por imunofluorescncia so os mtodos mais expeditos. Para fins clnicos, muito importante caracterizar o momento em que a virose respiratria se complica com uma infeco bacteriana. O brusco aumento dos leuccitos nos exames de sangue um muito bom indcio. Neste momento, importante fazer cultura de escarro e do material coletado por broncoaspirao. 3. Agente Infeccioso PLOTKLIN caracterizou, atravs de seus trabalhos, que as sndromes respiratrias de etiologia viral, apresentam a seguinte distribuio:

SNDROMES Rinites Comuns (resfriados) e Rinofaringites

Amigdalites Faringites com inflamao das adenides

VRUS CAUSADORES Rinovrus (com mais de 60 sorotipo) Parainfluenza Influenza Adenovrus 1. 2 .3. 5. e 7 Herpes simples Coxakie A e B Echo Parainfluenza 1. 2 e 3 Influenza Adenovirus 1. 2. 3. 5 e 7 Respiratrio Sincicial Parainfluenza Parainfluenza 3 Respiratrio Sincicial

Laringites Laringotraquetes Traqueobronquites Bronquiolites Pneumonias e Broncopneumonias

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Adenovrus 1. 2. 3. 5 e 7 O vrus respiratrio sincicial o agente patognico mais importante das infeces respiratrias agudas em crianas de tenra idade, especialmente nos dois primeiros anos de vida. O vrus da parainfluenza o mais freqente agente causador das infeces das vias areas superiores, mas tambm causam bronquiolites, broncopneumonias em crianas prescolares e escolares. Os adenovrus causam vrias formas de infeces respiratrias agudas, especialmente em adultos jovens e soldados recrutas de corporaes militares. 4. Dados Epidemiolgicos Distribuio As IRA ocorrem em todo o mundo, comportando-se normalmente como enfermidades sazonais. Em pases de clima temperado, a maior incidncia ocorre a partir do fim do outono e prolonga-se durante o inverno e no incio da primavera. Em pases tropicais, a incidncia aumenta durante a estao chuvosa. Surtos epidmicos em coletividades fechadas, como soldados recrutas, quando provocados por adenovrus 5 e 7, podem afetar mais de 50% dos efetivos. Infeces causadas pelo Adenovrus 1, em grandes coletividades, podem ocorrer durante todo o ano. O vrus respiratrio sincicial tende a produzir surtos agudos, entre crianas de tenra idade. O homem o principal reservatrio, ocorrendo numerosas infeces crnicas e assintomticas que podem permanecer em estado de latncia, durante muito tempo. Normalmente o contgio ocorre pela inalao de gotculas em suspenso, contaminadas por secrees das vias respiratrias. Pode haver contgio oral direto ou por intermdio de objetos infectados. Existem casos de contaminao fecal e por intermdio da gua de piscinas. O perodo de incubao varia entre 01 e 10 dias. As infeces respiratrias agudas de origem viral ocorrem com maior gravidade e freqncia em crianas com menos de 05 anos e em pessoas muito idosas. 5. Medidas Preventivas w evitar a superlotao de dormitrios, ambientes de trabalho, salas de aula e meios de transporte, especialmente embarcaes; w garantir que essas instalaes tenham uma cubagem de ar compatvel com as lotaes previstas e sejam bem ventiladas e ensolaradas;

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w promover programas de educao sanitria relacionados com as infeces respiratrias, informando sobre os riscos e importncia das mesmas e sobre os mecanismos de transmisso e reforando noes de higiene individual e asseio corporal, relacionadas com a lavagem freqente das mos, o uso de lenos descartveis, a proteo da boca e do nariz, ao tossir ou espirrar, e sobre a eliminao sanitria das excrees e secrees respiratrias; w nas condies atuais, a vacinao pouco eficiente e no se justifica, tendo em vista a grande variedade dos vrus infectantes e de suas tipagens e a pequena durao da fase de imunidade ativa. 6. Controle das Infeces Respiratrias Agudas e Reduo da Morbimortalidade Infantil As altas taxas de mortalidade infantil, que ainda ocorrem no Brasil, so totalmente inaceitveis, por serem de causas evitveis e dependerem de medidas extremamente simples de sade pblica. As Infeces Respiratrias Agudas, especialmente em crianas hiponutridas, com menos de 4 anos, contribuem, de forma significativa, para incrementar as taxas de mortalidade e agravar este desastre social. A reduo da mortalidade de crianas e de idosos, provocada por infeces respiratrias agudas, um fator preponderante para reduzir as taxas de mortalidade geral e infantil e para aumentar as mdias de expectativa de vida da populao. Um programa de reduo da mortalidade relacionada com infeces respiratrias agudas depende das seguintes atividades gerais: w Educao sanitria das mes e dos pais sobre higiene infantil, higiene da habitao, economia domstica e nutrio infantil. w Difuso de informaes sobre infeces respiratrias agudas, riscos relacionados com as mesmas, mecanismos de transmisso e cuidados bsicos a serem dispensados aos enfermos. w Incentivo ao aleitamento materno, at a idade mnima de 6 meses de idade. w Controle do desenvolvimento (peso e altura) e das condies nutricionais das crianas, aconselhamento nutricional e suplementao alimentar, quando necessrio. w Verticalizao da assistncia sade , por intermdio de aes de treinamento e de educao continuada, adestramento em servio e aconselhamento dos agentes de sade e dos mdicos generalistas. w Atividades de transferncia de hospitalizao, referenciao e contrareferenciao, que embora previstas, so, na grande maioria das vezes, desnecessrias. w Interao das atividades de controle das infeces respiratrias agudas, com os seguintes programas de sade pblica:

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- Assistncia Mdica Domiciliar, por intermdio de agentes de sade visitadores, apoiados por enfermeiros e mdicos generalistas. - Universalizao da assistncia mdica primria, por intermdio de mdicos generalistas bem adestrados e competentes e de alta capacidade resolutiva. - Programas de Proteo Maternidade e Infncia. - Programas de Assistncia a Idosos. No que diz respeito aos idosos, muito importante registrar que capacidade pulmonar no se desenvolve na velhice e sim, ao longo de toda uma vida dedicada ao fortalecimento da capacidade cardiorrespiratria. Os idosos devem ser bem nutridos, mas no obesos. O fumo prejudica a capacidade respiratria e predispe o organismo para infeces respiratrias. Programas de proteo maternidade e infncia so simples, viveis e no dependem de obras faranicas. O Servio Civil Alternativo contribuir para garantir uma grande mobilizao de recursos humanos para estes e outros programas. Da mesma forma que o Servio Militar, o Servio Alternativo deve ser encarado como um direito e um dever da cidadania para com o pas. 7. Cuidados Bsicos de Pacientes com Infeces Respiratrias Agudas Princpios Bsicos A gravidade das infeces depende de fatores relacionados com: w os agentes infectantes, especialmente com o nmero e a virulncia dos microorganismos agressores; w o nvel de resistncia orgnica e o grau de suscetibilidade do organismo receptivo. A resistncia geral ou inespecfica extremamente importante e depende do estado nutricional e do nvel de sade e de bem-estar do organismo agredido. A resistncia especfica ocorre quando o organismo desenvolve anticorpos especficos contra os microorganismos agressores, por intermdio de infeces subclnicas, ou por intermdio de vacinas. Mes saudveis, bem nutridas, com bons hbitos de higiene pessoal e com elevada resistncia imunolgica, geram crianas sadias e transferem seus anticorpos a seus filhos: w por intermdio da circulao placentria, durante o desenvolvimento intra-uterino; w por intermdio de seu leite, atravs da amamentao durante os 06 meses de vida do beb. Nesta fase, nenhum alimento substitui integralmente o leite materno. O colostro desempenha um importante papel na transferncia de anticorpos maternos para os recm-nascidos.

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Ao contrrio, mes enfermias, mal nutridas, alcolatras, dependentes de drogas, que continuam fumando durante a gestao e com resistncia imunolgica reduzida, especialmente pela SIDA/AIDS, geram crianas pouco saudveis e propensas a infeces. A idade das mes importante. Mulheres com menos de 17 anos e com mais de 40 anos devem evitar a gravidez. A melhor gravidez ocorre entre os 19 e os 38 anos. Evidentemente, o estado de sade, o nvel nutricional, a capacidade atltica e o nvel de desenvolvimento podem modificar estes parmetros. Crianas filhas de mes no fumantes, que nascem com peso normal, bem nutridas e apresentam um padro de desenvolvimento compatvel so muito mais resistentes s infeces e tendem a apresentar quadros benignos quando infectadas. Durante muitos sculos, cavaleiros andantes e alquimistas dedicaram suas vidas busca do remdio universal. Hoje j se sabe que a comida o remdio universal e o Santo Gral. A sade entra pela boca. Crianas e velhos bem nutridos resistem melhor s infeces e utilizam melhor suas prprias defesas orgnicas para venc-las. Procure vencer a perda de apetite, que normal nestas situaes, com muito carinho e imaginao, adaptando o programa de nutrio intensiva s preferncias alimentares das crianas. Utilize preparaes brandas, de preferncia sob a forma pastosa ou moda, que reduza o esforo de mastigao e que sejam de fcil digesto. Procure fracionar a alimentao, servindo pequenas pores de cada vez, repetidas muitas vezes ao dia, num mnimo de 6 a 8 alimentaes dirias. Enriquea os alimentos com leite, creme de leite, gema de ovo, caldos concentrados de carne ou de peixe, farinhas de cereais ou pats de preparo caseiro. Fornea muitas frutas, especialmente bananas (a rainha das frutas), amassadas e misturadas com farinha de cereais e mel, glicose de milho ou mel de engenho. 8. Cuidados Fisioterpicos muito importante que as mes aprendam fisioterapia respiratria, drenagem postural e tapotagem. Todas as pessoas necessitam de contato fsico e as crianas precisam do contato carinhoso de suas mes. Idealmente, o quarto das crianas deve ser separado do dos adultos e com ampla janela voltada para o nascente. Aps o banho matinal, entre 08 e 09 horas da manh, quando as radiaes ultravioletas so mais intensas, a janela deve ser aberta amplamente, para que as radiaes solares penetrem no ambiente. De um modo geral, os vrus so muito sensveis aos raios ultravioleta, que desinfetam o meio ambiente. A criana aliviada de roupas e deve tomar banhode-sol. Aps o banho-de-sol, hora da fisioterapia e da drenagem postural para garantir a eliminao das secrees catarrais. A fisioterapia respiratria deve ser carinhosa, suave e tranqila e a me deve conversar com seu beb, enquanto a executa. Busca-se movimentar passivamente os msculos auxiliares da respirao, em sincronismo com os movimentos respiratrios da criana.

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Um bom exerccio colocar a criana deitada com a barriga para cima, segur-la pelos cotovelos e movimentar os braos lateralmente, em sintonia com a respirao. w na inspirao, afastar os braos do tronco, elevando lateralmente os cotovelos, at que ultrapassem a linha dos ombros, dizendo: respira fundo nen; w na expirao, fazer o movimento em sentido contrrio, terminando com uma leve compresso da base do trax, dizendo: sopra todo o ar nen. A drenagem postural pode ser feita deitando a criana com a barriga para baixo, sobre uma pilha de travesseiros, de modo que a cabea fique num plano mais baixo que o trax da criana. Para executar a tapotagem, fazer um cncavo com as mos e dar palmadas suaves no trax da criana, procurando aprisionar o ar entre a concavidade da mo e a pele da criana. Nestas condies, a onda de choque do ar aprisionado entre a mo e o trax da criana transmitida ao ar alveolar e facilita a eliminao das secrees. Ao trmino da sesso, a criana deve ser incentivada a respirar fundo, tossir forte e eliminar o catarro. Uma me carinhosa no tem nojo do catarro do filho e pode usar a boca para aspirar o catarro do beb e ajud-lo a eliminar suas secrees. 9. Tratamento Sintomtico O tratamento a seguir pode ser aplicado, independentemente de receita mdica, pela me da criana. 1) A febre pode ser controlada por intermdio de: w banhos em gua semi-morna, que podem ser seguidos de frico dos ps, pernas, mos e antebraos com lcool; w antitrmicos e analgsicos, como aspirina infantil e dipirona (gotas), que so distribudos, gratuitamente, pelo governo. 2) A coriza e a obstruo nasal podem ser controladas: w mantendo a criana em ambiente supersaturado de umidade; w instilando nas narinas soro fisiolgico puro ou sorine. 3) A fluidificao das secrees respiratrias conseguida: w mantendo a criana em ambiente supersaturado de umidade; w mantendo a criana hidratada; w com xarope, contendo iodeto de potssio, que tambm distribudo pelo governo.

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CAPTULO IV DESASTRES HUMANOS RELACIONADOS COM DOENAS TRANSMITIDAS POR SANGUE E POR OUTRAS SECREES ORGNICAS CONTAMINADAS

CODAR HB.S/CODAR 23.4 1. Introduo As doenas estudadas neste captulo so transmitidas pelo sangue e por outras secrees orgnicas contaminadas. Todas elas so potencialmente transmissveis por intermdio de contgio sexual. A transmisso atravs do sangue, de produtos hemoderivados e do uso compartilhado de seringas, por usurios de drogas, deve ser considerada com prioridade, da mesma forma que a transmisso de mes para filhos, por via placentria e pela amamentao. 2. Classificao Os principais desastres apresentados neste captulo so os seguintes: Hepatite a Vrus B Hepatite a Vrus C Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Outras Doenas Sexualmente Transmissveis HB.SHB/23.401 HB.SHC/23.402 HB.SID/23.403 HB.SST/23.404

3. Importncia da Educao Sanitria No caso especfico destas enfermidades, a educao sanitria cresce de importncia e, quando bem desenvolvida, de capital importncia para a preveno destas graves enfermidades, que podem caracterizar-se como o flagelo da humanidade neste incio de terceiro milnio. Dentre as doenas estudadas neste captulo, a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida SIDA , sem dvida, a mais importante, em funo de seu carter pandmico e de sua crescente distribuio pelos cinco continentes e pelos municpios mais remotos dos pases atingidos.

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TTULO I HEPATITE A VRUS B CID 070.3


CODAR HB.SH/CODAR 23.401 1. Caracterizao Enfermidade provocada por vrus, de incio insidioso, com sinais e sintomas pouco definidos como: w debilidade fsica (adinamia) e cansao fcil; w dor de cabea (cefalia) e dores articulares (astralgia); w sintomas digestivos vagos, como perda de apetite ( anorexia), digesto gstrica difcil (dispepsia), sensao de plenitude gstrica, estado nauseoso com repulsa instintiva aos alimentos gordurosos e frituras, acmulo de gases intestinais (flatulncia), distenso abdominal com rudos hidroareos (meteorismo), nuseas e vmitos. w a febre, quando presente, costuma ser de pequena intensidade; w escurecimento da urina provocado pelo aumento da excreo do urobilinognio. Em seguida, a fase preliminar evolui e o quadro clnico acompanhado de: w um rush eruptivo, que pode ser de pequena intensidade e, em alguns casos, inaparente; w um quadro de ictercia, de padro hepatocelular, de intensidade varivel.

A sndrome ictercia provocada pelo aumento da concentrao da bilirrubina no sangue e pelo depsito deste pigmento, de cor amarela, na pele. A bilirrubina um pigmento derivado do metabolismo da hemoglobina. As ictercias, em funo de suas fisiopatologias, so classificadas como: w Pr-hepticas, quando provocadas pelo aumento da destruio dos glbulos vermelhos (hemcias), como acontece na malria e nas anemias hemolticas. w Hepticas, quando provocadas por leses nas clulas hepticas (hepatcitos), como acontece nas hepatites txicas ou infecciosas, como as hepatites a vrus. w Ps-hepticas, quando provocadas por processos obstrutivos no interior da rvore biliar (clculos biliares) ou por compresses extrnsecas dos condutos biliares, como acontece no cncer de cabea e de pncreas. Nas hepatites a vrus, a ictercia de padro hepatocelular (intra-heptica) e de causa infecciosa. Nestas condies, a agresso s clulas hepticas caracterizada por alteraes das provas de funo heptica, por elevao das transaminases, especialmente da transaminase glicopirvica, enquanto a fosfotase alcalina se mantm em nveis normais ou ligeiramente elevados.

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A gravidade do quadro clnico varia desde formas inaparentes e no manifestas e que s so detectadas por intermdio de exames de laboratrios, at casos fulminantes e mortais com necrose heptica aguda. No que diz respeito evoluo, aproximadamente 30% dos pacientes que apresentam hepatite persistente, hepatite ativa crnica ou cirrose criptognica apresentam antecedentes de hepatite a vrus B. Acima de 60% dos cnceres de clulas hepticas, podem estar associados com hepatites a vrus B ou C. O diagnstico laboratorial que caracteriza a hepatite a vrus B confirmado por intermdio de provas de rdioimunoensaio, com marcadores que demonstram a existncia de antgeno e de anticorpos plasmticos, relacionados com o vrus da Hepatite B VHB no soro dos pacientes suspeitos. Os antgenos de superfcie Ag HBS indicam a presena do vrus no organismo. Os anticorpos plasmticos de superfcie Anti HBS surgem no plasma dos pacientes, desde a fase inicial da doena e permanecem at semanas ou meses aps a ocorrncia da cura clnica. Os anticorpos plasmticos centrais Anti HBC surgem no plasma sangneo mais tardiamente e permanecem indefinidamente. 3. Dados Epidemiolgicos O agente infeccioso o vrus B da Hepatite VHB conhecido anteriormente como antgeno Austrlia e se caracteriza como um vrus de dupla hlice (hlix) de ADN, composto por um ncleo central de nucleocapsdeo Ag HBC envolvido por uma camada externa, constituda pelo antgeno de superfcie Ag HBS. O homem o nico reservatrio do vrus de importncia epidemiolgica. No que diz respeito ao mecanismo de transmisso, h que registrar que o VHB tem sido encontrado em todas as excrees e secrees do corpo. No entanto, apenas o sangue, o smen e a saliva so comprovadamente infectantes. A transmisso ocorre usualmente por inoculao percutnea (intravenosa, muscular, subcutnea ou intradrmica) de sangue humano, plasma, soro, concentrados de hemcias, crioprecipitados, trombina, fibrinognio e outros derivados de sangue, oriundos de pessoas infectadas pelo pelo HVB. Agulhas, seringas e equipos de transfuso contaminados tambm so veculos de disseminao. A transmisso perinatal comum, no caso de mes infectadas. A infeco tambm pode ser transmitida por contato pessoal ntimo com parceiros sexuais infectados. O perodo de incubao varia entre 45 e 160 dias, com mdias de 60 a 90 dias. O Ag HBS pode ser detectado no sangue a partir da segunda semana. O perodo de transmissibilidade inicia-se com o aparecimento do Ag HBS no plasma e se mantm, enquanto a reao permanece positiva. A suscetibilidade geral e a imunizao confere resistncia duradoura.

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4. Medidas Preventivas a. Manter critrios absolutamente rgidos na seleo de doadores de sangue, rejeitando todos os candidatos que tenham tido hepatite a vrus A, B, C ou D e que apresentem seus antgenos nos testes de radioimunoensaio, da mesma forma devem ser rejeitados os dependentes de drogas injetveis, os portadores de HIV (Vrus da Imunodeficincia Adquirida), os sifilticos e os malricos e portadores de Doena de Chagas. b. A transfuso de sangue total e de hemoderivados deve ser limitada ao mximo. c. Todos os casos de hepatite que surjam aps transfuso devem ser investigados, com o objetivo de identificar o doador suspeito e notificar todos os bancos de sangue sobre os riscos decorrentes. d. O uso de agulhas e seringas descartveis contribui para reduzir a transmisso entre os dependentes de drogas. e. A vacinao de crianas e dos grupos de riscos contra o HVB um mtodo seguro de preveno que vem sendo implantado no Brasil, com muito bons resultados. 5. Controle do Paciente, dos Contatos e do Meio Ambiente A notificao de casos autoridade sanitria local obrigatria. O sangue de pacientes com hepatite a vrus B no deve ser utilizado em nenhuma hiptese e todo o material que entrar em contato com o mesmo deve ser descontaminado. Os contatos suspeitos de terem sido contaminados devem ser submetidos s provas sorolgicas e, se as mesmas forem negativas, devem ser imunizadas, cabendo a aplicao em duas doses, com 30 dias de intervalo.

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TTULO II HEPATITE A VRUS C CID 070.5


CODAR HB.SHC/CODAR 23.402 1. Caracterizao O vrus da hepatite C s foi isolado e evidenciado em 1989, por cientistas americanos. At a descoberta do vrus, esta forma de hepatite era conhecida na ilteratura mdica como Hepatite no A e no B . Uma pequena percentagem de pacientes com hepatites a vrus C costumam apresentar sintomas na fase inicial e aproximadamente 80% dos casos desta doena s so diagnosticados quando apresentam a forma crnica da doena. O quadro tpico da fase aguda, quando ocorre, assemelha-se ao da hepatite a vrus B e o paciente apresenta-se com os olhos amarelados, nuseas, febre pouco intensa e fezes claras com urina escurecida. Complicaes Aproximadamente 50% dos pac ientes crnicos desenvolvem um quadro clnico de cirrose heptica, como conseqncia de destruio gradual das clulas hepticas (hepatcitos) e substituio das mesmas, por tecido cicatricial de natureza fibrosa. Dependendo da agressividade da cepa do vrus infectante, o quadro de cirrose heptica pode ocorrer num perodo de tempo que varia entre 7 (sete) e 20 (vinte) anos. Aproximadamente 8% dos pacientes crnicos podem apresentar, alguns anos depois, cncer primitivo do fgado. Os sinais e sintomas da cirrose heptica crnica so cansao intenso aos pequenos esforos, edemas (inchao) dos membros inferiores, sangramentos, especialmente gengivais. Numa segunda fase, ocorrem sinais de hipertenso venosa no territrio abdominal, com ascite, circulao venosa colateral e hemorragias das varizes de esfago, com vmitos sanguinolentos. Em alguns pacientes, os vrus permanecem em repouso, sem causar nenhum dano, por um tempo indeterminado, caracterizando o portador crnico do vrus C. Diagnstico Laboratorial O diagnstico causal (etiolgico) depende da identificao de anticorpos relacionados com o vrus C, por intermdio de provas de rdioimunoensaio, com marcadores que demonstrem, no soro sangneo do paciente, a existncia de anticorpos plasmticos relacionados com o vrus C da hepatite. O teste sangneo PCR (polymerase chain reaction) confirma a presena do vrus C da hepatite, no sangue do paciente infectado. A agresso s clulas hepticas, ou hepatcitos, caracterizada pela elevao da transaminase pirvica, com a fosfatase alcalina em nveis normais ou ligeiramente aumentados.

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2. Dados Epidemiolgicos O agente infeccioso o vrus da hepatite C VHC, que apresenta caractersticas semelhantes ao vrus da hepatite B e, at o momento, apresenta 9 (nove) subtipos identificados. A hepatite a vrus C encontrada em todos os pases do mundo e, at 1989, era a hepatite ps-transfusional que ocorria mais freqentemente nos Estados Unidos, especialmente com sangue colhido de doadores remunerados. A prevalncia do VHC maior em determinados grupos de risco, como dependentes de drogas, homossexuais masculinos, prostitutas e prostitutos, pessoas sexualmente promscuas e pacientes freqentemente submetidos hemodilise e que receberam transfuses antes dos testes de identificao do vrus serem padronizados pelos Centros de Hemoterapia. A partir da dcada de 90, a exigncia da pesquisa sistemtica de Ag HCs nos sangues coletados nos Centros de Hemoterapia contribuiu para reduzir os riscos de contaminao atravs das transfuses de sangue. O uso de agulhas e seringas contaminadas e relaes sexuais com pessoas promscuas, sem usar preservativos, pode ser causa de transmisso da hepatite a vrus C. Mecanismos de Transmisso Da mesma forma que o HVB, o vrus da hepatite C infectante a partir das seguintes secrees corporais: sangue, smen, secrees vaginais e, possivelmente, saliva. A transmisso pode ocorrer por intermdio de: w w w exposio pericutnea, que pode ser endovenosa, intra-arterial, intramuscular, subcutnea ou intradrmica; contato das secrees corporais, com mucosas bem irrigadas, especialmente durante as relaes sexuais; a transmisso da me para o filho, por intermdio da placenta ou do leite materno, pode ocorrer no caso das mes contaminadas.

O sangue e os hemoderivados podem transmitir a infeco, quando coletados de pacientes infectados pelo vrus C. Entre os profissionais de sade , a exposio a secrees contaminadas de pacientes portadores crnicos pode provocar a transmisso. O perodo de incubao varia entre 2 semanas e 6 meses. A transmissibilidade ocorre a partir da segunda semana e pode se manter durante anos nos portadores crnicos. A suscetibilidade geral e a enfermidade tende a ser mais grave entre os adultos e idosos. 3. Medidas Preventivas Como ainda no foi preparada a vacina contra o vrus C da hepatite, as principais medidas preventivas relacionam-se com a educao sanitria e com os cuidados com as transfuses.

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A educao sanitria deve ressaltar a importncia da doena, os riscos de complicaes, como cirrose heptica e o cncer, e a necessidade de cortar contatos: w w w com agulhas e seringas utilizadas por outras pessoas; com material de penso, instrumentos utilizados por dentistas, manicures e em acupuntura, que no sejam adequadamente esterilizados; sexuais, sem o uso de preservativos, com pessoas desconhecidas e que no tenham se submetido recentemente s rotinas de exame de doadores de sangue.

As transfuses de sangue devem ser limitadas s estritamente necessrias, utilizando, sempre que possvel, doadores testados do ciclo familiar. O exame de todo o sangue coletado, a partir de 1991, nos Institutos de Hemoterapia idneos, para excluir os positivos para Ag HCs e a cuidadosa triagem dos doadores com antecedentes de hepatite ou pertencentes aos chamados grupos de risco est reduzindo riscos de contaminao. Desaconselha-se formalmente o comrcio sexual e a prtica de tatuagens e aconselha-se o uso sistemtico de preservativos durante a relao sexual. Medidas de Controle Os portadores de vrus devem ser informados sobre os mecanismos de transmisso e devem ser mantidos sob vigilncia sanitria, para que no se apresentam como doadores de sangue. As provas de funo heptica, a ultra-sonografia e a biopsia de fgado permitem o diagnstico precoce das complicaes e o tratamento especfico das mesmas.

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TTULO III SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA SIDA/AIDS

CODAR HB.SIDH/CODAR 23.403 1. Caracterizao A chamada Sndrome da Imunodeficincia Adquirida SIDA uma doena infecciosa causada por um retrovrus, denominado de Vrus da Imunodeficincia Humana HIV/VIH. Esta enfermidade infeco pelo HIV caracteriza-se por ser, at o momento, incurvel e por apresentar taxas elevadas de mortalidade, as quais foram reduzidas no Brasil, com a distribuio gratuita de medicamentos, que constituem um coquetel, que inibe a proliferao do vrus. O HIV apresenta algumas caractersticas mpares que justificam sua agressividade e letalidade: A quase totalidade dos microorganismos que penetram no organis mo so detectados pelo sistema de defesa do organismo, denominado Sistema Retculoendotelial, e neutralizados pelo mesmo, a partir da produo de anticorpos eficientes e da exaltao das clulas macrofgicas, que englobam e destroem os microorganismos. O HIV, ao contrrio, agride o sistema retculoendotelial e destri as clulas responsveis pela identificao de sua carga antignica, bloqueando a formao de anticorpos eficientes, no organismo, contra retrovrus e contra todos os demais microorganismos agressores. Na condio de retrovrus, o HIV apresenta uma imensa mutabilidade de seu aspecto antignico e esta caracterstica tem impedido, at o momento, o desenvolvimento de vacinas eficientes. 2. Estudo do Quadro Clnico da Infeco pelo HIV Normalmente o quadro clnico da infeco pelo HIV evolui em cinco estgios: Invasivo Portador Assintomtico Adenopatia Persistente e Generalizada Complexo Relacionado com a SIDA/AIDS Imunodeficincia Adquirida Franca

a) Fase Invasiva Corresponde fase inicial de invaso do organismo pelo HIV e incio da multiplicao do mesmo, na corrente sangnea. Na quase totalidade das vezes, esta fase passa despercebida, por ser assintomtica ou oligossintomtica (poucos sintomas) e incaracterstica. Uma histria pregressa muito bem investigada pode revelar sintomas vagos como sudorese noturna, ligeira debilidade orgnica e mal-estar indefinido.

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b) Fase de Portador Assintomtico A grande maioria dos diagnsticos realizados nesta fase so achados de laboratrio casuais ou em conseqncia de exames provocados por condicionantes de natureza epidemiolgica. Nesta fase, as pessoas infectadas pelo HIV, mesmo na ausncia de manifestaes clnicas indutoras do diagnstico, assumem a condio de portadores assintomticos e atuam como disseminadores da infeco. O tempo de durao desta fase extremamente varivel, em funo do: w volume, capacidade infectante e nvel de virulncia da cepa infectante; w nvel de sade e do estado geral do organismo infectado. Em muitos casos , a fase de portador assintomtico pode prolongar-se por mais de 5 (cinco) anos. Est estabelecido cientificamente que os seguintes fatores podem concorrer para reduzir o perodo assintomtico e precipitar o rpido desenvolvimento da enfermidade vrica: reexposio e reinfeco com outras cepas de HIV; ocorrncia de outras doenas sexualmente transmissveis; dependncia de drogas; intervenincia de outras doenas consumptivas que provoquem desnutrio e queda do estado geral do organismo; outros fatores intervenientes, que contribuam para prejudicar o estado geral do organismo e o nvel de resistncia imunolgica do mesmo, como o uso de drogas imunossupressoras. c) Quadro de Adenopatia Persistente e Generalizada Esta fase caracteriza-se pela reao inflamatria dos gnglios linfticos, com o crescimento dos mesmos (linfoadenomegalia), envolvendo duas ou mais cadeias ganglionares, no relacionadas com a drenagem linftica dos rgos genitais. A linfoadenomegalia caracteriza-se por sua persistncia, apresentando uma durao mnima de 3 meses e por sua tendncia generalizao. Nestes casos, os antecedentes pessoais, relacionados com condutas de risco, e a soropositividade ao HIV definem o diagnstico. d) Quadro Clnico do Complexo com a SIDA/AIDS Esta fase caracteriza-se pela presena simultnea de dois ou mais dos seguintes conjuntos de sinais e sintomas (sndromes), com mais de 1 (um) ms de durao, em indivduos soropositivos para o HIV:

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Linfoadenopatia Generalizada e Persistente. Debilidade orgnica, com astenia (fraqueza) e adinamia (prostrao). Diarria Crnica e Persistente. Perda de peso superior a 10% do peso inicial. Febre , normalmente de pequena intensidade, acompanhada de sudorese noturna. Infeco da Cavidade Oral, por fungos do gnero cndidas, conhecida por candidase ou sapinho. Na prtica mdica, a grande maioria dos diagnsticos de infeco pelo HIV so suspeitados nesta fase e confirmados por antecedentes de condutas de risco e pela soropositividade do HIV. e) Quadro de Imunodeficincia Adquirida Franca A imunodeficincia adquirida franca caracteriza-se pela instalao de infeces oportunistas e de outros agravos sade, que funcionam como indicadores de imunodeficincia celular, desde que sejam excludas outras causas de reduo da resistncia imunolgica e em presena de reao soropositiva para o HIV. As infeces oportunistas mais freqentes podem ser causadas por: Bactrias como as Campylobacter SP, as Shigellas SP, as Salmonellas SP e a Mycobacterium tuberculosis das variedades hominis, bovis, avium e intracelularis; Vrus, como o Citomegalovirus, os Papovavirus e os do Herpes Simples e do Herpes-Zoster; Protozorios, como o Pneumocystis carinii, o Toxoplasma gondii, a Giardia lamblia, a Entamoeba hystoltica, o Criptospordeo sp e o Inospora sp; Fungos, como as Candidas sp, o Hystoplasma capsulatum e o Criptococus neoformans; Helmintos, como o Strongilides stercoralis. As neoplasias mais importantes que podem ser caracterizadas como agravos sade, nos quadros clnicos da imunodeficincia adquirida franca, so as seguintes: Sarcoma de Kaposi; Linfoma Primrio, especialmente quando localizado no encfalo, no fgado, nos pulmes e, mais raramente, no corao. As infeces oportunistas e as neoplasias relacionadas com a infeco pelo HIV podem atingir os seguintes Sistemas e Aparelhos do organismo humano. a) Sistema Nervoso Produzindo doenas enceflicas (encefalopatias) difusas ou locais, neuropatias e mielopatias, que podem ser causadas por: Toxoplasma gondii, Citomegalovirus, Herpes Simples, Herpes-Zoster, Candida sp, Criptoccocus neoformans, alm de neoplasias, como o linfoma primrio do encfalo. b) Aparelho Respiratrio

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Produzindo pneumonias, broncopneumonias e pleuresias, que podem ser causadas por: Pneumoc ystis carinii, Toxoplasma gondii, Citomegalovirus, Criptococcus neoformans, Candida sp, Hystoplasma capsulatum, Mycrobacterium tuberculosis (hominis, bovis, avium e intracelularis), Streptococcus sp, alm de neoplasias como o linfoma primrio de pulmo e o Sarcoma de Kaposi. c) Aparelho Digestivo Produzindo infeces na lngua ( glossites), na mucosa da boca (estomatites), no esfago (esofagites), no estmago (gastrites), nos instestinos (enterites), nos clons (colites), no pncreas (pancreatites), no fgado (hepatites) e na vescula biliar (colecistites), causando diarrias, hemorragias intestinais, crescimento do fgado (hepatomegalia), sndromes de m absoro, quadros obstrutivos, normalmente provocados por adenopatias, e quadros de abdmen agudo provocados por perfuraes intestinais. Estes quadros podem ser provocados por infecces causadas por Entamoeba hystoltica, Giardia lamblia, Citomegalovirus, Inosporea sp, Herpes, Vrus do Papiloma, Vrus Papiloma, Vrus da Monocucleose Infeccioso ( . de Epstein-Barr), Criptosporidium sp, Candida V sp, Criptococcus neofarmans, Histoplasma capsulatum, Mycobacterium tuberculosis (hominis e bovis), Salmonelas Sp, Campylobacter sp, Shigella sp, Strongilides stercoralis, alm de neoplasmas, como o linfoma primrio de fgado e o sarcoma de Kaposi. d) Aparelho Circulatrio Produzindo miocardites, pericardites, endocardites e arterites, que podem ser causadas por Pneumocystis carinii, Toxoplasma gandii, Candida sp, Criptococcus neoformans, Staphylococus sp, Mycobacterium tubercuosis, alm de neoplasias com o Linfoma primrio de corao e o Sarcoma de Kaposi. A agresso ao aparelho circulatrio deve ser pesquisada sistematicamente. O tratamento com cardiotnicos contribui para aumentar a sobrevida dos pacientes. e) Sistema Retculoendotelial O ataque ao sistema de defesa do organismo pode produzir linfoadenopatias (infeces nos gnglios linfticos), esplenomegalia (crescimento do bao), aplasia de medula e prpura trombocitopnica (reduo de plaquetas), com hemorragias. Estas patologias podem ser causadas pelo prprio HIV e por microorganismos oportunistas, como o Toxoplasma gondii, o Citomegalovirus , o Criptococcus neoformans, o Hystoplasma capsulatum , o Micobacterium tuberculosis, alm de neoplasias, como o Sarcoma de Kaposi e Linfomas. f) Rins e Glndulas Supra-renais Produzindo quadros de pielonefrites, glomerulonefrites, sndromes nefrticas, pielites e graves quadros de insuficincia supra-renal, que podem ser causados por, Citomegalovirus, Criptococcus neoformans e Mycobacterium tuberculosis (hominis, avium, bovis e intracelularis)

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g) rgos dos Sentidos Produzindo otites, sinusites, coriorretinites e uvetes, que podem ser causados por Toxoplasma gondi, Citomegalovirus, Herpes simplis, Candida sp, Criptococcus neoformans, Streptococcus sp, Staphylococcus sp, Pseudomonas aeruginosa e Mycobacterium tuberculosis. h) Pele e Anexos Produzindo exantemas localizados e disseminados, mculas (manchas), ppulas (elevaes), ndulos eritemas violceos, ulceraes, dermatites seborricas e infeces do tecido celular subcutneo (celulites), que podem ser causadas por: Cndida sp, Hystoplasma capsulatum , Herpes zoster, Herpes simples e bactrias, como os Streptococcus sp, Staphylococcus sp, Pseudomonas aeruginosa, alm de neoplasias como o Sarcoma de Kaposi. i) Sangue So freqentes os episdios invasivos com bacteremia e, nas fases terminais, com proliferao de microorganismos na corrente sangnea (septicemia), que podem ser causados por Streptococcus sp, Staphylococcus sp, Pseudomonas aeruginosa, Compylobacter sp, Salmonellas sp e Mycobacterium tuberculosis em suas quatro variedades. 3. Dados Epidemiolgicos a) Agente Infeccioso O agente infeccioso um retrovrus, atualmente denominado Vrus Imunodeficincia Humana HIV ou VIH (nomenclatura brasileira). da

A atual denominao foi recomendada, em 1986, pelo Comit Executivo Internacional sobre Taxonomia de Vrus e foi adotado e recomendado pela Organizao Mundial de Sade OMS. Anteriormente, o HIV recebia as seguintes denominaes: w Vrus Linfotrpico de Clulas T Humanas, de tipo III- HTLV III, nos pases anglo-saxes; w Vrus Associado a uma Linfoadenite LAV, na Frana e em outros pases latinos. b) Distribuio A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida SIDA foi notificada pela primeira vez, nos Estados Unidos da Amrica, no ano de 1981, mas estudos retroativos comprovaram que casos clnicos desta patologia vinham ocorrendo, naquele pas, desde 1978. No Brasil, o primeiro caso foi notificado em 1981; em 1982 foram notificados 7 (sete) casos e, em 1983, 17 (dezessete) casos, dos quais um aconteceu em mulher. No momento atual, a SIDA/AIDS atua como uma grande pandemia, que atinge todos os pases do mundo e, at o momento, foram notificados aproximadamente 36 milhes de casos, dos quais dois teros ocorreram na frica. No Sudeste da sia, ocorreram 470.000 mortes at o ano de 2000 e, na Rssia, o nmero de soropositivos dobrou em um ano. Apenas no Brasil e nos pases mais desenvolvidos, h indcios de que a velocidade de progresso desta pandemia est sendo reduzida.

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A evoluo epidemiolgica foi bastante tpica. Inicialmente, nos Estados Unidos da Amrica, a quase totalidade dos pacientes, cujos casos foram notificados, pertencia a um dos seguintes estratos populacionais que, naquela poca, eram chamados grupos de risco: w Homens homossexuais e bissexuais. w Usurios de Drogas Injetveis UDI de ambos os sexos. w Imigrantes do Haiti. w Pacientes hemoflicos. w Pessoas contaminadas, em conseqncia de transfuso de sangue. w Parceiros sexuais de homens e mulheres contaminados pelo vrus. w Filhos nascidos de mes contaminadas pelo HIV. No Brasil, os primeiros casos ocorreram entre homens homossexuais, de classe mdia alta, que tinham adquirido a doena durante v iagens aos Estados Unidos, ou em contgio com pessoas infectadas que vieram fazer turismo no Brasil. O impacto do uso de drogas injetveis, na transmisso heterossexual do HIV, foi demonstrado por Weiniger e colaboradores, ao analisarem a evoluo da pandemia na Tailndia, que se desenvolveu em cinco ondas sucessivas: w A primeira onda foi caracterizada pela rpida disseminao do HIV entre usurios de drogas injetveis UDI. w A segunda onda foi caracterizada pelo rpido incremento da prevalncia entre prostitutas. w A terceira onda foi caracterizada pelo incremento da transmisso para os homens que freqentavam prostbulos, mesmo que no fossem UDI (usurios de drogas injetveis) . w A quarta onda foi caracterizada pelo incremento da transmisso heterossexual, para as esposas e parceiras regulares dos homens contaminados. w A quinta onda foi caracterizada pelo incremento da transmisso perinatal, com reflexos importantes sobre morbimortalidade infantil. Segundo estatsticas mundiais, no ano de 2000, aproximadamente, 1 milho de crianas eram portadoras de HIV e, aproximadamente, 400 mil morreram antes de completar um ano de vida. Estima-se tambm que, nos prximos 10 anos, 40 milhes de crianas perdero um ou ambos os pais, em conseqncia da SIDA. No Brasil, at junho do ano de 2000, o total de casos notificados, ao longo de 20 anos, correspondia a 190.946, dos quais 95.721 j haviam morrido, caracterizando um elevado nvel de mortalidade de 50,13%. No momento atual: w A doena que era nitidamente de grandes cidades, cidades porturias e reas de atrao de turistas est se interiorizando e a grande maioria dos municpios brasileiros, com menos de 50.000 habitantes, j notificou casos. w A transmisso estabilizou-se entre homossexuais masculinos, provavelmente em funo do trabalho de numerosas ONGs, que se empenharam na conscientizao

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deste grupo, com relao aos riscos de contaminao e aos mecanismos de preveno. w A transmisso entre os usurios de drogas injetveis UDI apresenta tendncia de queda, em funo dos trabalhos de conscientizao, de educao sanitria e da distribuio gratuita de seringas e de agulhas descartveis pelo SUS. w No entanto, a transmisso est crescendo entre heterossexuais e, em especial, entre mulheres casadas. H que enfrentar este grave problema. c) Mecanismos de Contaminao Em condies naturais, o ser humano o nico reservatrio e foco de transmisso do HIV. Embora j se tenha comprovado a presena do HIV, em todas as secrees e excrees orgnicas, s so consideradas como contaminantes: w o sangue; w o smen, constitudo pelo lquido seminal e pelos espermatozides; w as secrees vaginais das mulheres. Nestas condies, est comprovado que a transmisso do HIV ocorre por intermdio: w de transfuso de sangue contaminado, dos produtos resultantes do funcionamento do sangue e dos hemoderivados, especialmente dos fatores de coagulao; w do uso compartilhado de seringas e agulhas contaminadas por usurios de drogas injetveis; w de contaminao acidental do pessoal mdico-hospitalar e de laboratrio de anlises clnicas com material infectado por pacientes com SIDA; w de relaes sexuais anais, vaginais e, possivelmente, orais; w da gravidez, parto e aleitamento, a partir de mes infectadas, para seus filhos recm -nascidos. O contgio por intermdio de transfuses de sangue, de produtos resultantes do fracionamento e de hemoderivados persistiu, alm do tempo necessrio, em funo da demora da padronizao dos testes sorolgicos para excluso de doadores contaminados. Nos dias atuais, este mecanismo de transmisso est perdendo importncia. O risco operacional entre o pessoal mdico-hospitalar e de laboratrios de anlises clnicas foi substancialmente minimizado, em funo da padronizao de procedimentos de segurana. importante registrar que o incremento da contaminao dos jovens e das mulheres e da transmisso heterossexual est intimamente relacionado com o uso compartilhado de seringas e agulhas, por parte dos usurios de drogas injetveis.

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A ejaculao na rea anorretal funciona como se fosse uma injeo na veia, em funo da intensa irrigao da regio pelo plexo hemorroidrio. Nas mulheres, as leses das paredes da vulva, da vagina e do colo do tero contribuem para aumentar as probabilidades de contaminao nos dois sentidos. O contato do smen com uma mucosa oral ulcerada pode facilitar a contaminao por via oral. No que diz respeito ao sexo promscuo, h que considerar longos perodos em que os parceiros infectantes atuam como portadores assintomticos e aceitar como comprovada a seguinte mxima: - Todas as vezes que voc tiver uma relao sexual, com uma pessoa promscua, voc estar se relacionando com aquele parceiro e com todas as pessoas que tiveram relaes sexuais com o mesmo, nos ltimos 5 (cinco) anos . Est comprovado que mulheres soropositivas, que so submetidas ao tratamento com o coquetel bloqueador da multiplicao de vrus, durante o pr-natal, tm grandes possibilidades de conceberem filhos sadios. desejvel que o exame sorolgico para diagnosticar infeces pelo HIV passe a ser uma rotina, por ocasio do incio da assistncia pr-natal. d) Perodos de Incubao e de Transmissibilidade O perodo de incubao, considerada a fase de portador assintomtico, costuma ser de vrios anos, mas substancialmente reduzido nas crianas concebidas por mes aidticas. Este perodo pode ser encurtado em pessoas sujeitas a reinfeces por outras cepas de HIV e por outros microorganismos causadores de outras doenas sexualmente transmissveis. A desnutrio e a intercorrncia de outras doenas consuptivas tambm contribuem para reduzir o perodo de incubao. O perodo de transmisso, no entanto, se inicia poucas semanas aps a inoculao e se mantm durante toda a vida. e) Suscetibilidade e Resistncia A suscetibilidade universal e a infeco pelo HIV ocorre em todas as raas, todas as faixas etrias e em todos os estratos sociais. Na medida em que se aprofundam os estudos epidemiolgicos, fica mais caracterizado que no existem grupos de riscos, mas condutas de riscos. No entanto, esto surgindo evidncias que, por razes at agora desconhecidas, algumas pessoas so menos susceptveis e mais resistentes s infeces provocadas pelo HIV e, possveis fatores genticos que possam inferir nesta condio merecem ser investigados. 4. Medidas Preventivas a) Educao Sanitria A educao sanitria , sem nenhuma dvida, a mais importante atividade relacionada com a preveno da SIDA/AIDS. Toda a populao do pas deve ser informada, educada e

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conscientizada sobre os riscos relacionados com esta gravssima pandemia, que poder se caracterizar como o maior desastre de causa humana, nas dcadas iniciais deste terceiro milnio. H que debater os mecanismos de transmisso, as condutas de risco, as estreitas interaes com o uso de drogas injetveis e a importncia das medidas preventivas e da preservao da sade, na reduo dos riscos inerentes a esta doena. Todos os sistemas de ensino, pblico e privado, regular e complementar, devem participar ativamente nas atividades de esclarecimento sobre o assunto, que dever ser obrigatoriamente debatido, nas reunies de pais e mestres. No entanto, esta atividade educativa no deve se restringir s escolas, mas envolver todos os Ncleos Comunitrios de Defesa Civil, todas as penitencirias, todas as instituies de sade e de promoo social, todos os clubes de servios, todos os sindicatos, todas as associaes de moradores, todas as ONGs. O papel dos voluntrios e da assistncia mdica domiciliar s famlias dos pacientes contaminados cresce de importncia e deve ser incentivado, em todos os municpios brasileiros. Nesta rea, a cooperao da imprensa escrita, falada e televisionada assume uma importncia capital e a internet deve ser abundantemente utilizada. A SIDA/AIDS no ser vencida pelo governo, nem pelo Sistema nico de Sade, nem pelos mdicos e educadores, mas por toda a nao brasileira. O ONAIDS rgo das Naes Unidas responsvel pela articulao do combate AIDS, em nvel internacional realizou um inqurito em 17 pases e concluiu que o jovem brasileiro o mais bem informado do mundo sobre assuntos relacionados com esta terrvel pandemia. No entanto, no h que dormir sobre os louros. Apesar da reduo do nmero de casos novos, apesar da reduo de mortalidade, em nmeros relativos, o nmero bruto inaceitvel: 903 (novecentos e trs) brasileiros morreram, em conseqncia desta terrvel doena, entre janeiro e agosto do ano 2000. A luta est apenas comeando! b) Proteo de Grupos Vulnerveis Sem dvida nenhuma, promover o sexo seguro, o uso de preservativos e garantir o tratamento gratuito, com o coquetel inibidor da proliferao do vrus para todos os infectados de capital importncia e motivo de orgulho registrar a posio pioneira do Brasil nestas atividades. No entanto, o trabalho objetivando a proteo dos grupos vulnerveis de capital importncia. Dentre os grupos a serem protegidos, h que destacar: w os jovens w as mulheres w os recm-nascidos w os usurios de drogas injetveis w as prostitutas e prostitutos w os homossexuais w os presidirios w os pacientes que dependem de transfuses de sangue e de produtos fracionados

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1) Proteo aos Jovens O grupo vulnervel que mais rende dividendos, em termos de custo benefcio, o dos jovens de ambos os sexos. A educao sexual dos jovens e a desmistificao do sexo deve ser encarada com naturalidade e sem preconceitos. No somente a SIDA, mas todas as doenas sexualmente transmissveis DST devem ser estudadas, com nfase especial nos mecanismos de transmisso e nas medidas preventivas. Neste caso especfico, o enfoque prioritrio o da preservao da sade e o da preveno das doenas, ou seja, o da higiene sexual. O permissivismo deve ser enfocado e revisto. Qualquer tentativa de retorno aos tempos em que o amor livre era considerado como um objetivo a ser atingido deve ser debatida e refutada ante uma nova tica de segurana sexual. Todas as vezes que voc tiver uma relao sexual, estar tendo uma relao com este parceiro ou parceira e com todos aqueles que tiveram relao, com o mesmo ou a mesma, nos ltimos cinco anos. Proteja-se! Use preservativos! Evite relacionar-se com pessoas promscuas! A poca de iniciao sexual deve ser debatida. No feio, nem dmod, guardar-se para o grande amor. Nesta oportunidade, h que debater o problema do planejamento familiar; o ideal que a mulher tenha seu primeiro filho, aps completar 19 (dezenove) anos e antes de completar 39 (trinta e nove). A responsabilidade de evitar a concepo de filhos no planejados do casal e no somente da mulher. A procriao deve ser acordada pelo casal que deve engravidar solidariamente. H que estabelecer uma diferena ntida e profunda entre emancipao sexual e promiscuidade sexual. Tanto os rapazes como as moas tm o direito e o dever de serem altamente seletivos na escolha de seus parceiros exclusivos. muito importante estabelecer a imensa diferena que existe entre: w fazer sexo, com qualquer pessoa, e w fazer amor, com a pessoa eleita. O ponto bsico da questo valorizar a monogamia e a fidelidade. Ningum tm direito de trair a confiana de seu amor e, por motivos fteis, coloc-lo em risco de adquirir uma doena mortal como a AIDS. O problema est relacionado com a sobrevivncia de espcie humana, nesta poca de AIDS. O conceito bsico o seguinte: o homem e a mulher modernos so monogmicos e fiis. O machismo tem que ser revisto. Ser msculo no agir como uma borboleta, mas dedicar-se a uma mulher, am-la e proteg-la e fazer com que ela se sinta plenamente feliz e realizada, sexual e afetivamente. O homem deve aprender a beleza que existe no sexo altrusta. lindo proporcionar orgasmos. O objetivo da relao sexual satisfazer plenamente a companheira e depois ejacular. Aqui o cavalheirismo fundamental primeiro as damas!

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Deve ser ensinado aos jovens que, em toda relao sexual, existe um antes, um durante e um depois. O durante depende fundamentalmente de um antes cheio de ternura e de carcias. No momento do antes, os rgos sexuais mais importantes do homem so as mos e da mulher a pele. O depois o momento do carinho, da gratido, da valorizao; a mulher deve ouvir que ela a nica, a melhor, a mais querida, a mais sensual, a mais gostosa dentre todas as mulheres. neste instante que o voto de fidelidade deve ser renovado. O problema das drogas tambm deve ser enfocado e debatido. H que informar que os usurios de drogas injetveis UDI so muito mais vulnerveis AIDS e s hepatites vricas. Tambm deve ser ressaltado que a expectativa de vida dos UDI reduzida em aproximadamente 15 anos. Neste caso especfico, o enfoque o de valorizao da vida, da preservao da sade e do culto individualidade. A palavra de ordem tem dominantemente um enfoque holstico e a percepo da divindade como uma estruturao de harmonias: - Jovem, tu no tens um corpo. Tu s um corpo coabitado pelo Criador, tu s um universo de harmonias, respeita tua catedral e diga no violncia, s drogas e promiscuidade. - Entre os 6 bilhes de seres humanos que habitam a Terra, tu s nico, respeita a tua individualidade e no aceites que tua conduta seja ditada por lideranas esprias e no acates patrulhamentos ideolgicos. 2) Proteo das Mulheres Os estudos epidemiolgicos demonstram que o nmero de casos novos est crescendo vertiginosamente entre as mulheres e que esta situao est atingindo inclusive as senhoras casadas. possvel que, em termos epidemiolgicos, o Brasil esteja atravessando a quarta onda, definida por Weiniger e col., ao estudar a evoluo da pandemia na Tailndia; as mulheres esto sendo contaminadas por seus maridos e parceiros regulares. As grandes perguntas so: w que medidas devem ser propostas para enfrentar o problema? w que pblicos-alvo devem ser objetos da campanha educativa? w os seres humanos do sexo masculino so confiveis? w senhoras devero utilizar preservativos, quando tiverem relaes com seus maridos? w se as mulheres no podem confiar nos pais de seus filhos, vo confiar em quem? possvel que, a longo prazo, a campanha deva ser dirigida aos homens e os temas a serem debatidos sero: responsabilidade e segurana da famlia. O exame pr-nupcial, precedendo ligaes duradouras, deve se tornar uma rotina e a honestidade deve ser debatida. As lideranas religiosas devero enfatizar o tema fidelidade nos cursos de noivos e nos encontros de casais. 3) Proteo de Recm-Nascidos

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Na medida em que cresce o nmero de mulheres contaminadas, na idade frtil, crescem os riscos de contaminao de recm-nascidos pelas prprias mes. As mulheres sabidamente infectadas devem ser desencorajadas de engravidarem, no s em funo do problema do futuro filho, como tambm em funo dos problemas inerentes gravidez e suas repercusses sobre o organismo materno. Com o tempo, os exames laboratoriais e clnicos, buscando detectar a AIDS e outras DST, durante o acompanhamento pr-natal, se transformaro em rotina. sabido que mulheres tratadas com o coquetel inibidor da reproduo do HIV, durante o pr-natal, podem gerar e conceber filhos sadios. 4) Proteo dos Usurios de Drogas Injetveis - UDI A assistncia mdica integrada, em nvel primrio, deve assumir a misso de apoiar os UDI. Sempre que possvel, deve-se procurar induzi-los ao tratamento desintoxicante e busca da reabilitao definitiva. O esclarecimento sobre os riscos inerentes ao uso compartilhado de agulhas e seringas absolutamente prioritrio, juntamente com a distribuio gratuita de seringas e agulhas descartveis. 5) Proteo das Prostitutas e dos Prostitutos Essas pessoas devem ser esclarecidas sobre os riscos profissionais inerentes ao estilo de vida assumido. absolutamente importante que conhecimentos sobre a AIDS e sobre todas as DST sejam ministrados a este pblico-alvo. Como existem muitos profissionais do sexo que so UDI, todas as medidas debatidas no item anterior se aplicam ao caso em pauta. Os testes sorolgicos e os demais exames laboratoriais para a deteco de outras DST devem ser realizados, gratuitamente, a espaos de 3 meses ou de 6 meses. O uso de preservativos deve ser obrigatrio. Nestes casos, o problema do sexo seguro torna-se crucial. 6) Proteo dos Homossexuais Embora a transmisso entre homossexuais masculinos apresente tendncia para a estabilizao, os problemas inerentes a este grupo no podem ser minimizados. A tese de sexo seguro deve ser desenvolvida s ltimas conseqncias e a tendncia a assumir atitudes relativas roleta russa deve ser fortemente combatida. Se os testes sorolgicos foram desenvolvidos, h que utiliz-los. O exame prnupcial, antes de estabelecer parcerias exclusivas, deve tornar-se uma regra. desleal ocultar a soropositividade. Parceiros bem informados podem redobrar as medidas de segurana.

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A constituio de parcerias exclusivas e fiis deve ser incentivada, s ltimas conseqncias, embora os inquritos comportamentais informem que, entre homossexuais masculinos, a tendncia para a infidelidade seja muito grande. A educao sanitria do grupo deve ser redobrada. O homossexual masculino deve ser informado que sua expectativa de vida , na melhor das hipteses, cinco anos menor do que a dos heterossexuais. Deve tambm ser informado que, neles, todas as DST costumam ser mais graves, intensas e difceis de tratar, quando comparados com os heterossexuais. Qualquer infeco em homossexual deve motivar consulta mdica, e o tratamento deve ser intensivo, para evitar a cronificao. Neste grupo, a promoo da sade crucial. 7) Proteo dos Presidirios Sem nenhuma dvida, os presdios so os locais mais perigosos do mundo, em termos de riscos de contaminao pelo HIV. Mais de 50% da populao carcerria est contaminada pelo vrus, e o nmero de casos novos diagnosticados, anualmente, continua crescendo. Os testes sorolgicos devem ser estipulados como rotina em todos os presdios, e a educao sobre sexo seguro deve ser desenvolvida s ltimas conseqncias. O problema de condutas antiticas entre pacientes de doenas incurveis, que havia sido detectado, no sculo passado, entre tuberculosos, existe entre os aidticos e cresce de importncia no pblico carcerrio. possvel que as expectativas de compensao da enfermidade com o coquetel tenham contribudo para reduzir os comportamentos antiticos. Infelizmente, existem muitas mentes distorcidas que pensam da seguinte forma se eu estou condenado a morte, vou levar muitos comigo. Embora o problema nos presdios assuma propores cruciais, no ocorre apenas neste pblico. 8) Proteo das Pessoas que Dependem de Transfuso de Sangue e de Produtos Fracionados Entre os mdicos, est firmado o conceito de limitar as transfuses ao mximo e s receit-las, quando inevitveis. Nos casos de indicaes cirrgicas, as transfuses autlogas, utilizando sangue coletado antecipadamente do prprio paciente, devem ser consideradas. A seleo de doadores de sangue assume importncia fundamental, e os exames laboratoriais no dispensam uma rigorosa triagem mdica, objetivando a excluso de doadores de grupos de risco, como os UDI, os Profissionais do Sexo, os Homossexuais e Bissexuais masculinos, as Pessoas Sexualmente Promscuas e os pacientes com histrias de outras doenas Sexualmente Transmissveis, nos ltimos 6 meses. Evidentemente, os casos de malria no completamente curada, os pacientes com Doena de Chagas e os Soropositivos para Hepatites Virais tambm devem ser excludos. Os testes sorolgicos para deteco de anticorpos contra o HIV esto, nestes tempos modernos, sendo complementados pelos de deteco do antgeno HIV que, embora menos sensveis e especficos, apresentam resultados positivos mais precoces. Como, normalmente, os anticorpos s so demonstrveis no sangue circulante, algumas semanas depois da infeco, surge uma janela imunolgica que corresponde ao

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intervalo de tempo entre o momento da infeco e o do surgimento dos anticorpos demonstrveis. A janela imunolgica decresce sensivelmente nos testes que detectam o antgeno que, no entanto, menos sensvel. O certo pesquisar tanto o antgeno como os anticorpos. Os achados de laboratrio em pacientes assintomticos e sem antecedentes de condutas de risco devem ser confirmados por contra-provas, utilizando tcnicas diferentes, antes de serem divulgados. 5. Medidas de Controle A notificao de casos s autoridades sanitrias locais indispensvel e obrigatria. Em cada caso, indispensvel que se proceda a uma investigao epidemiolgica, com o objetivo de caracterizar os mecanismos de contaminao, a provvel fonte de infeco e os contatos que possam ter sido afetados. As condutas de risco que motivaram a infeco tambm devem ficar caracterizadas. Os parceiros sexuais do paciente devem ser alertados para o problema e devem ser submetidos a testes sorolgicos para a deteco do HIV. A desinfeco concorrente diz respeito apenas ao sangue, s secrees orgnicas e aos equipos, agulhas e seringas contaminadas pelo sangue de pacientes infectados. Pacientes que apresentam infeces oportunistas e que necessitam de hospitalizao devem ser internados em reas de isolamento reverso, com o objetivo de serem protegidos contra riscos de infeces hospitalares, uma vez que sua capacidade de resposta imunitria deficiente. O tratamento especfico com o coquetel que inibe a proliferao de vrus mudou radicalmente a expectativa de vida dos pacientes aidticos. O tratamento no Brasil gratuito e universal e, normalmente, iniciado na passagem da terceira fase ( Adenopatia Persistente Generalizada) para a quarta fase (complexo relacionado com a SIDA) da doena. De uma forma digna e louvvel, o Brasil no respeita patentes, nestes casos de desastre sanitrio configurado, e o Secretrio Geral da ONU, com o assessoramento da OMS, apia a atitude do Governo Brasileiro e pretende o apoio do Brasil para estender estas atitudes ao Continente Africano. 6. Aconselhamento e Apoio Psicolgico dos Infectados pelo HIV O acompanhamento e o apoio psicolgico dos infectados so de importncia capital, para garantir o controle desta pandemia, e tem por objetivos fundamentais: Reduzir as seqelas psquicas que incidem intensamente nestes pacientes. Apoiar o tratamento com o coquetel no mbito residencial. Como o tratamento de muito longo prazo, tende a ser desleixado, com o passar do tempo, se esta assistncia falhar. Orientar os pacientes para que os mesmos no se exponham a reinfeces com outras cepas do HIV e a outras DST e Hepatites Vricas e para que os mesmos no atuem como fontes de propagao da doena. Reduzir a intercoerncia de outros co-fatores na intensificao e na progresso da doena.

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Manter a integridade individual, familiar, profissional e social dos infectados. Os seguintes aspectos so altamente relevantes nas atividades educativas e de aconselhamento aos pacientes infectados e aos grupos comunitrios: A infeco pelo vrus persiste por toda a vida, apesar do tratamento com o coquetel. Em conseqncia, o indivduo infectado permanece como fonte de infeco, para sempre, e a partir da fase assintomtica. O risco de atingir a fase de Imunodeficincia Franca, com ocorrncia freqente de infeces oportunistas: - diminui, a partir da instituio do tratamento com o coquetel e com a preocupao de se manter hgido; - aumenta com a passagem do tempo, com o uso de drogas, com reinfeces por outras cepas do HIV, com infeces em outras DST e com as hepatites virais. A pandemia da AIDS provoca medo e discriminao contra os infectados, que devem ser fortalecidos psicologicamente para enfrentar este preconceito. Os indivduos infectados devem ser educados para manterem suas inseres sociais, familiares e profissionais e para no aceitarem quaisquer tentativas de excluso social. As mulheres infectadas devem ser alertadas para evitar a gravidez que, alm dos riscos relacionados com a transmisso do vrus aos recm-nascidos, pode concorrer para acelerar a marcha da doena. Durante o pr-natal, o tratamento com o coquetel deve ser intensificado. A propagao da SIDA deve ser reduzida e prevenida, por intermdio de atitudes e comportamentos lcidos e ticos, e deve ser desvinculada de atitudes revanchistas, que contribuam para incrementar os riscos de transmisso. Os j mencionados estudos realizados por Weiger e colaboradas, que analisaram a epidemia na Tailndia, demonstraram que a combinao de usurios de drogas injetveis com a prostituio contriburam para incrementar a transmisso heterossexual e homossexual do HIV. A misria, quando associada a desastres naturais, como a seca, contribui para aumentar as migra es internas e a prostituio, que acabam repercutindo sobre a transmisso do HIV. 7. Interao entre a Pandemia da Sida e o Trfico de Drogas No momento atual, o uso de drogas injetveis representa epidemiologicamente o segundo fator de transmisso do HIV, com percentagens superiores a 30%. O Brasil tem se transformado numa das rotas do trfico de drogas para Europa, para a Amrica do Norte e para a frica. Em conseqncia, o nmero de usurios de drogas injetveis est crescendo na sociedade brasileira. Em algumas cidades localizadas ao longo da rota do trfico, a percentagem de UDI contaminados j ultrapassa 50%.

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Como conseqncia do aumento da transmisso do HIV entre os UDI, constata-se: w um aumento no nmero de jovens de ambos os sexos que so contaminados precocemente; w o crescimento da transmisso heterossexual para os parceiros sexuais dos UDI; w o incremento das infeces de recm -nascidos, em funo da contaminao placentria e perinatal. O quadro social se agrava, em funo do incentivo violncia e prostituio, relacionado com a busca compulsiva de recursos para responder situao de dependncia das drogas. Em conseqncia, alm da transmisso entre aqueles que compartilham agulhas e seringas, crescem as oportunidades de contgio sexual e de transmisso aos recm-nascidos gerados por mes aidticas. A organizao de postos de distribuio de seringas e agulhas descartveis pode reduzir a transmisso por contgio sangneo, mas no influi nas demais formas de transmisso relacionadas com o incremento do trfico de drogas. 8. Interao entre a Pandemia da Sida e Outros Desastres Humanos a) Interao da Pandemia da SIDA com as Migraes Intensas e Descontroladas As migraes intensas e descontroladas e o xodo rural normalmente so motivados por presses socioeconmicas relacionadas com a busca de oportunidades de trabalho e de um maior acesso aos bens e aos servios essenciais. Como a grande maioria dos migrantes so de baixo nvel de desenvolvimento social, econmico e cultural, tendem a se instalar em bolses de pobreza, que se desenvolvem na periferia dos grandes centros urbanos. Nessas reas de risco, h carncia de servios pblicos essenciais, as condies de habitabilidade so de muito baixo nvel, a qualidade de vida muito baixa e as taxas de morbilidade e de exposio a riscos de desastres naturais e humanos so muito elevadas. Nessas condies, ocorre uma ruptura com os valores sociais de sua comunidade de origem, uma reduo do controle social exercido pelas relaes de v izinhana e uma violenta desadaptao ao novo ambiente e cultura vigente no novo cenrio cultural. A populao migrante marginalizada e discriminada pelos grupos sociais dominantes, no novo cenrio, e as frustraes das expectativas de progresso e desenvolvimento so inevitveis. No quadro de involuo social e de erradicao cultural, ocorre uma grande reduo dos laos de coeso do ncleo familiar. As presses socioeconmicas e culturais, alm de reduzirem os laos de coeso familiar, provocam frustraes, depresses, sentimentos de impotncia e de solido, que levam ao consumo imoderado de lcool, induzem ao consumo de drogas e violncia familiar e promovem a prostituio, a promiscuidade e as prticas sexuais de alto risco.

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Neste quadro de involuo social e familiar, verifica-se um incremento da transmisso do HIV e de outras doenas sexualmente transmissveis. a) Interao da Pandemia da SIDA com a Prostituio A crise financeira, a reduo das oportunidades de trabalho e o desemprego promovem um aumento do nmero de mulheres, adolescentes e crianas que passam a exercer a prostituio, como fonte exclusiva ou complementar de renda. Em muitos casos, os homens tambm se tornam profissionais do sexo atuando como homossexuais ou bissexuais. evidente que o incremento da prostituio se associa ao crescimento do nmero de Usurios de Drogas injetveis (UDI) e que os dois desastres sociais favorecem a transmisso do HIV.

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TTULO IV OUTRAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

CID 070.5

CODAR HB.SST/CODAR 23.404 1. Introduo Embora possam decorrer de outros mecanismos de transmisso, na grande maioria das vezes, estas doenas so transmitidas por intermdio de contgios sexuais, com parceiros contaminados por estas patologias e so consideradas como doenas de ocorrncia mundial. Nas condies atuais, as atividades de vigilncia epidemiolgica e de educao sanitria so as mais efetivas para a reduo da doena. Evidentemente, os grupos de risco mais vulnerveis a essas doenas so as pessoas sexualmente promscuas, as prostitutas, os prostitutos, os homossexuais masculinos e as pessoas menos instrudas, no que diz respeito higiene sexual e ao uso de preservativos. 2. Apresentao das Principais DST e Caracterizao dos Quadros Clnicos das Mesmas Classicamente as DST mais freqentes e importantes so as seguintes: w Sfilis (CID 090 a 097) w Infeco Gonoccica (CID 098.0 a 098.3) w Uretrites No Gonoccicas (UNG) w Cancro Mole (CID 099.0) w Linfogranuloma Venreo (CID 099.1) w Condiloma Acumiato (CID 078.1) w Candidase Genital (CID 112) w Tricomonase (CID 131) a. Quadro Clnico da Sfilis A sfilis uma doena infecciosa grave, causada por uma bactria da famlia espiroqueta denominada Triponema palidum e seu quadro clnico costuma desenvolver-se em quatro fases distintas: w leso primria invasiva w erupo secundria w fase de latncia w fase tardia 1. A leso primria desenvolve-se normalmente a partir da terceira semana do contgio e se inicia sob a forma de uma elevao circunscrita da pele, de pequena dimenso, denominada ppula, que surge no local da invaso inicial do organismo.

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Em seguida, esta ppula sofre um processo de eroso, dando origem a uma ferida cancro rasa, indolor de base endurecida e bordas pouco marcadas, a qual se acompanha de sinais de infeco do gnglio satlite , responsvel pela drenagem linftica da rea infectada. A base endurecida da ferida define o nome da leso cancro duro. Da mesma forma que o cancro, o gnglio satlite cresce de volume, mas se apresenta endurecido e indolor. 2. A erupo secundria ocorre aps 4 a 6 semanas e coincide com a regresso espontnea de leso primria. Esta fase de erupo secundria caracteriza-se pelo aparecimento de leses secundrias na pele e nas mucosas, acompanhada de sintomas gerais, leves, como mal-estar generalizado e adinamia. normal que, mesmo sem tratamento, as leses de pele e de mucosa regridam espontaneamente, num prazo que pode variar entre poucas semanas e um ano. 3. O perodo de sfilis latente pode desenvolver-se por vrios dias e, durante este perodo, podem intercalar-se fases assintomticas com fases de recrudescimento das leses sifilticas da pele e das mucosas. Alm disto podem surgir leses oculares e alteraes progressivas no Sistema Nervoso Central. 4. As leses tardias, normalmente graves, aparecem num prazo que varia entre 8 e 20 anos depois da ocorrncia da leso primria, caso a infeco no seja convenientemente tratada. Nesta fase, os sintomas neurolgicos so muito importantes, da mesma forma que as alteraes cardiovasculares, como as leses da vlvula artica, causadoras de insuficincia desta vlvula, que provoca o refluxo do sangue ao ventrculo esquerdo, durante a distole cardaca. Tambm ocorrem leses destrutivas, mas no infectadas na pele, nas mucosas, nos ossos e nas vsceras, as quais so conhecidas como gomas sifilticas. As leses tardias afetam gravemente as condies de sade, limitam a capacidade produtiva e reduzem a expectativa de vida dos pacientes. Mes sifilticas tm numerosos abortos espontneos e transmitem leses sifilticas congnitas a seus filhos. O diagnstico laboratorial, nas duas primeiras fases da doena, definido pela identificao do treponema palidum em exames microscpicos de campo escuro, realizados em esfregaos de exsudatos das leses primrias e secundrias ou mediante exames sorolgicos especficos. A incidncia da sfilis aumentou, em todo o mundo, a partir de 1957, em funo do incremento do permissivismo e da promiscuidade sexual que se instalou no fim da dcada de 50 e cresceu durante a dcada de 60. A reduo e o controle da sfilis dependem do diagnstico precoce e do tratamento supressivo, com doses elevadas de Penicilina G e Penicilina Benzatina. Nos dias atuais, no h motivo para que os pacientes continuem evoluindo at o aparecimento das graves leses tardias. A educao sanitria e, especificamente, a difuso de informaes sobre o controle das DST e sobre higiene sexual de importncia capital, da mesma forma que as medidas de sade pblica relativas ao combate das DST entre prostitutas e prostitutos. Todo paciente diagnosticado deve ser imediatamente tratado e s pode retornar a ter vida sexual ativa aps comprovadamente curado.

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b. Quadro Clnico da Infeco Gonoccica (CID 098 a 098.3) Doena infecciosa causada por uma bactria que se apresenta sob a forma de um diplococo intracelular, conhecido com Neisseria gonorrheae. a mais freqente dentre todas as DST e ataca principalmente o epitlio colunar e de transio do aparelho gnito-urinrio. No homem, caracteriza-se por uma secreo purulenta da uretra anterior (corrimento), que se acompanha de dificuldade para urinar (disuria). Nas mulheres, a infeco instala-se inicialmente na uretra (uretrite) e no colo do tero (cervicite ). Em seguida, atinge a mucosa uterina, provocando uma endometrite e propaga-se para as trompas (salpingite), podendo contaminar o peritnio, causando uma peritonite plvica. Sem nenhuma dvida, a infeco nas mulheres potencialmente mais grave que nos homens. Tanto nas mulheres como nos homossexuais masculinos, no so infreqentes as infeces do reto, que pode ser assintomtica ou acompanhada de corrimento purulento, sensao dolorosa, com urgncia em evacuar (tenesmo). Crianas contaminadas acidentalmente podem apresentar quadros de conjuntivite e de vulvo-vaginites purulentas. Dentre as complicaes possveis, h que ressaltar as infeces nas articulaes (uretrites gonoccicas), na pele ( dermatite), nas conjuntivas (conjuntivites), as invases da corrente sangnea (septicemias) e os graves quadros de meningite e de endocardite gonoccicas. O diagnstico laboratorial definido pela caracterizao do gonococo (Neisseria gonorrheae) nos esfregaos das secrees, mediante cultura e exame microscpico. A incidncia da infeco gonoccica est crescendo em todo o mundo, especialmente entre prostitutas, prostitutos, homossexuais masculinos e pessoas sexualmente promscuas. uma doena estritamente humana, e o mecanismo de transmisso mais freqente o contato sexual. O perodo de incubao varia entre 2 a 7 dias e a transmissibilidade permanece enquanto houver secrees contaminadas. O tratamento adequado interrompe a transmisso aps 24 horas. H que alertar que existem numerosas cepas resistentes e a eleio do antibitico eficiente depende de antibiograma. A preveno depende dos programas educacionais, do uso de preservativos, da vigilncia epidemiolgica e do tratamento do paciente e da investigao e tratamento de seus contatos sexuais nos ltimos quinze dias, nos casos de infeces recentes. Evidentemente, o controle sanitrio das prostitutas contribui para evitar a disseminao da doena. A conjuntivite neonatal reduzida pela desinfeco ocular dos recm -nascidos e pela assistncia pr-natal. c. Uretrites No Gonoccicas (CID 098.0 A 098.3) As uretrites no gonoccicas apresentam quadros clnicos semelhantes aos das infeces gonoccicas, com corrimentos purulentos e disuria, que aparecem entre 2 a 8 dias aps a relao sexual infectante. Aproximadamente 40% dos casos de uretrite no gonoccicas so causados pelo germe do Tracoma Chlamydia trachomatis .

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O diagnstico diferencial com a gonorria estabelecido atravs do exame microscpico dos esfregaos das secrees e o antibitico adequado ao tratamento pode ser definido, por intermdio de antibiograma. d. Cancro mole (CID 099.0) Infeco genital aguda e localizada provocada pelo bacilo de Ducrey Haemophilus ducreyi, que se caracteriza clinicamente por apresentar uma ou mais ulceraes necrotizantes e dolorosas nos pontos de inoculao, freqentemente acompanhados por inflamao dolorosa, tumefao e supurao dos gnglios linfticos que drenam a rea infectada. Existem registros de leses extragenitais. A leso ulcerosa mida, dolorosa e profunda, com bordos bem marcados e destacados, que tendem a evoluir aumentando de tamanho e se aprofundando, caracterizando o cancro mole, por no ter base endurecida como o cancro duro da sfilis. No homem, o cancro mole normalmente se instala na ponta do pnis. Na mulher, as leses ulcerosas podem ocorrer na vulva, nas paredes da vagina ou no colo uterino e as queixas mais freqentes so corrimento purulento, relao sexual dolorosa e, s vezes, evacuao dolorosa. Leses anais, com corrimento purulento, prurido (coceira) e tenesmo, podem ocorrer em homossexuais masculinos e nas mulheres. A inflamao ganglionar pode ocorrer duas semanas aps o aparecimento do cancro e evoluir para a fistulizao, com eliminao de pus espesso, de tonalidade esverdeada e com raios de sangue. O diagnstico confirmado laboratorialmente pela identificao do bacilo de Ducrei, no esfregao colhido na ulcerao ou no gnglio enfartado, mediante cultura ou exame microscpico. uma patologia freqente nas cidades porturias, onde sua incidncia pode ser mais elevada que a sfilis. Os grupos de riscos mais importantes so as prostitutas, os prostitutos, os homossexuais e as pessoas sexualmente promscuas. O homem o principal reservatrio e a doena, normalmente, transmitida pelo ato sexual ou por contato com as secrees. O perodo de incubao de 3 a 5 dias, no mximo at 14 dias. A preveno depende do diagnstico e do tratamento precoce dos pacientes (sulfonamidas), da educao sanitria e da vigilncia epidemiolgica, de seus contatos sexuais e dos grupos de risco. f. Linfogranuloma Venreo (CID 099.1) Infeco genital aguda produzida pela Clamidia trachomatis (germe causador do tracoma e de algumas uretrites no gonoccicas), que se inicia com uma leso fugaz e indolor, em forma de ppula, ndulo ou leso herpetiforme no pnis ou na vulva e que pode passar despercebido. A doena caracteriza-se na segunda fase, quando os gnglios satlites que drenam a rea infectada desenvolvem uma reao inflamatria intensa, que se propaga para os outros gnglios e para os tecidos adjacentes.

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No homem, os bubes inguinais crescem, tornam-se dolorosos, aquecidos, avermelhados, aderem pele, amolecem e acabam fistulando e eliminando pus amareloesverdeado e com raios sangneos. Nas mulheres e nos homossexuais, o comprometimento e a fistulao dos gnglios plvicos se estendem para o reto e para o septo vaginal, provocando proctite (inflamao do reto), estreitamentos do reto (estenoses) e fstulas vaginais e anais. Durante a evoluo do quadro clnico, costumam ocorrer os seguintes sinais e sintomas gerais: febre, calafrios, dor de cabea e nas articulaes, perda do apetite e queda do estado geral. Em ambos os sexos, na ausncia do tratamento, a doena continua evoluindo e pode causar complicaes como: crescimento e espessamento dos rgos genitais (elefantase genital), artrites, septicemia e, at mesmo, meningite. O diagnstico confirmado laboratorialmente pela identificao de clamdeas no interior de leuccitos, em esfregaos do material aspirado dos bubes. O mecanismo de transmisso mais freqente relaciona-se com o contgio com leses abertas de pessoas infectadas, usualmente durante a relao sexual. O perodo de incubao normal de 7 a 12 dias, podendo variar entre 4 e 21 dias. A preveno da doena depende da educao sanitria e da vigilncia sanitria, diagnstico precoce dos pacientes, de seus contatos sexuais e dos grupos de risco. O tratamento especfico com tetraciclinas eficaz em todas as fases da doena e, na fase aguda, deve ser mantido por 10 dias ou mais. O bubo deve ser drenado por aspirao e no deve ser aberto com bisturi. g. Condiloma Acuminato verrugas venreas (CID 078.1) A verruga venrea ou genital uma doena infecciosa produzida por um papovavirus, com pelo menos 24 sorotipos diferentes. Com caractersticas semelhantes couveflor, surge nas reas mais midas da regio genital e anal. No caso do condiloma accuminata, o mecanismo de transmisso mais freqente o contgio sexual, e o perodo de incubao varia entre 1 e 20 meses, com mdia de 4 meses, o que dificulta a identificao da fonte de contgio. A preveno depende da inspeo do parceiro sexual e de se evitar o contato sexual com pessoas afetadas. O uso de preservativos tambm pode reduzir as oportunidades de contgio. O tratame nto especfico, com soluo de podofilina a 25% em tintura de benjoim, deve ser evitado em mulheres grvidas. Nos casos crnicos e muito ramificados, o tratamento cirrgico indicado. Os Papovavirus de sorotipos 16 e 18 muitas vezes se associam aos cnceres de colo de tero.

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h. Candidase Genital (CID 112) A infeco produzida por fungos das espcies Cndida Albicans, C. tropicalis e, mais raramente, de outras espcies do gnero Cndidas , pode se instalar no aparelho geniturinrio feminino e transmitir-se sexualmente ou durante o parto, para os recm-nascidos. Na mulher, a genitlia permanece avermelhada (hiperemiada), com manchas brancas, prurido e ardncia ao urinar. No homem, dominam a vermelhido, a coceira e a ardncia ao urinar. O tratamento local e sistmico, com nistatina tpica e oral, contribui para reduzir a transmissibilidade da infeco. i. Tricomonase (CID 131) Doena freqente do trato geniturinrio produzida pelo protozorio (animal unicelular) Trichomonas vaginalis. Na mulher, esta patologia caracteriza-se por vaginite, com pequenos pontos hemorrgicos e um corrimento aquoso, espumoso, ftido e profuso. Algumas vezes, a infeco assintomtica. No homem, o agente infeccioso instala-se na uretra, na prstata e nas vesculas seminais, mas raramente produz leses ou sintomas perceptveis. O diagnstico confirmado laboratorialmente por intermdio da microscopia direta do esfregao ou da cultura das secrees contaminadas. O reservatrio o homem e a transmisso ocorre pelo contato das secrees uretrais ou vaginais das pessoas contaminadas durante a relao sexual, ou com objetos contaminados. O perodo de incubao varia entre 2 e 20 dias, com mdia de 7 dias. Dentre as medidas preventivas, as mais freqentes so a educao sanitria e o tratamento dos parceiros sexuais infectados (Flagil oral). 3. Medidas Preventivas a. Educao Sanitria No que diz respeito a todos os pblicos-alvo, a educao sexual deve basear-se no conhecimento das Doenas Sexualmente Transmissveis, nos mecanismos de transmisso e nas medidas preventivas relacionadas com a reduo dos riscos de contaminao com as doenas, cabendo destacar o uso de preservativos. No que diz respeito aos jovens, o debate educacional deve buscar estabelecer: w A imensa diferena que existe em ser sexualmente emancipado e ser sexualmente promscuo. w A importncia de ser altamente seletivo na escolha do seu parceiro sexual. Nem as moas, nem os rapazes precisam se expor a riscos biolgicos e afetivos, para merecer a aprovao do grupo. w A oportunidade da iniciao sexual deve atender s convenincias afetivas e morais das pessoas e no deve ser definida por modismo. w As relaes afetivas e sexuais devem ser estveis e a fidelidade do casal deve ser absoluta. No incio do terceiro milnio, a moda a monogamia Descubra a outra

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metade da laranja e estabelea com ela um pacto de parceria mtua e exclusiva seja fiel a seu amor. w importante que a ligao amorosa seja rotineiramente precedida de um exame pr-nupcial, com uma rotina de observao clnica e de exames laboratoriais direcionada para a deteco de DST. w Juntamente com a educao relacionada com a preveno das DST, as medidas relacionadas com o planejamento familiar devem ser debatidas e divulgadas. Para os jovens de ambos os sexos, a palavra de ordem a seguinte: w Tu no tens um corpo, tu s um corpo coabitado pela divindade, respeita tua catedral e diga no s drogas, ao sexo promscuo, s doenas sexualmente transmissveis e violncia. Procura a outra metade da tua laranja e faa com ela um pacto de amor mtuo e exclusivo. No coloque em risco a sade de teu companheiro, com sexo promscuo. Seja fiel. b. Segurana Sexual da Mulheres H que debater uma triste constatao: o grupo que mais cresce em termos de contaminao com DST, inclusive com SIDA/AIDS, o das mulheres casadas, fiis a seus maridos e que so contaminadas pelos mesmos. Esta constatao tem que ser enfrentada com tica e moralidade: w Homens dignos no traem a confiana de suas mulheres e no concorrem para que as mesmas sejam contaminadas com DST, por confiarem em seus companheiros. importante ressaltar que o homem msculo aquele que sabe fazer vibrar sua companheira e proporciona a ela orgasmos maravilhosos e memorveis. Ao invs de perder o tempo com estranhos, d a si mesmo e a ela a oportunidade de se ajustarem sexualmente e de crescerem em afeto e sensualidade. A segurana sexual das mulheres aumenta com o uso de produtos anti-spticos e espermaticidas, que existem no comrcio sob a forma de gel, cremes, vulos, espumas ou comprimidos efervecentes. Mas h que frisar que o uso destes produtos complementa mas no substitui o uso de preservativos. c. Segurana Sexual dos Grupos de Risco A proteo das comunidades contra a transmisso das DST depende de medidas de controle sanitrio, assistenciais e de educao sanitria dos grupos de risco, constitudos por profissionais do sexo, homossexuais e dependentes de drogas. As medidas coercitivas e policialescas, ao incentivarem a clandestinidade, dificultam o desempenho das atividades mdicosociais e assistenciais direcionadas para estes grupos de risco. Uma muito boa relao mdico-paciente essencial, para que o programa assistencial produza bons resultados. A garantia do sigilo mdico e uma conduta absolutamente tica relacionada com os direitos humanos so indispensveis para conquistar e manter a confiana deste pblico-alvo. importante que, a intervalos de tempo regulares, estas pessoas sejam submetidas a baterias de exames clnicos e laboratoriais, com o objetivo de detectar as DST e iniciar o tratamento precoce.

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importante que, no caso das DST curveis, os pacientes sejam convencidos a se absterem de relaes sexuais durante a vigncia do tratamento. No caso da SIDA/AIDS, importante esclarecer que as contaminaes sucessivas com DST e com a SIDA contribuem para o agravamento da doena. d. Uso de Preservativos O uso de preservativos indispensvel nas relaes extraconjugais e nas relaes conjugais com parceiros infectados pela SIDA/AIDS. e. Segurana dos Recm -Nascidos contra as DST Os exames e o acompanhamento pr-natal e os cuidados peri-natais e ps natais so as medidas mais eficazes para evitar a contaminao de recm-nascidos com DST. No caso especfico da sfilis, o tratamento das mulheres deve antecipar-se fecundao, com o objetivo de evitar seqelas sifilticas congnitas. f. Segurana dos Dependentes de Drogas A educao sanitria deste grupo deve enfatizar os riscos inerentes ao uso compartilhado de seringas e agulhas e de equipos transfusionais. Est comprovado que a aproximao com a equipe mdica acaba induzindo muitos dependentes a procurar o tratamento definitivo contra o vcio. 4. Medidas de Controle A notificao de casos autoridade sanitria local muito importante para permitir o conhecimento real da epidemiologia das DST, na rea em estudo. A busca das fontes de contaminao, com o objetivo de reduzir os riscos de transmisso de capital importncia. As medidas de desinfeco concorrente relacionadas com as secrees, com o sangue, com o material drenado e com os equipamentos e fmites contaminados pelos mesmos so de capital importncia para reduzir os riscos de contaminao. Os pacientes com DST curveis devem ser educados para se absterem de relaes sexuais, at que se comprove sua cura total. Os parceiros dos pacientes com SIDA devem ser examinados e, se ainda no tiverem sido contaminados, devem ser alertados para o uso obrigatrio de preservativos nas relaes com o companheiro contaminado. Os contatos identificados de pacientes portadores de DST devero ser examinados e, se necessrio, submetidos a tratamentos especficos. 5. Higiene Pessoal, Asseio Corporal e Preveno de DST O banho antes da relao sexual e a lavagem cuidadosa dos rgos genitais aps o coito so boas medidas de higiene pessoal que contribuem para reduzir os riscos de infeco.

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Ao usar banheiros pblicos, evite o contato de suas partes pudentas com as reas que podem ter sido contaminadas. No compartilhe seringas, agulhas, roupas de baixo, toalhas, escovas de dentes e objetos de uso ntimo com outras pessoas. 6. Interao das DST com Outros Desastres Desastres que provoquem desabrigo, reduo da oferta local de empregos remunerados e que intensifiquem movimentos migratrios podem concorrer para a reduo dos laos de coeso familiar, para incentivar o permissivismo e para incrementar a prostituio. O incremento do trfico de drogas intensifica a contaminao com DST e, em especial, com o vrus da imunodeficincia humana HIV. O alcoolismo, ao reduzir as barreiras ticas, pode contribuir para facilitar a contaminao pelas DST.

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TTULO V HEPATITE A VRUS DELTA (FEBRE NEGRA DE LBREA) CID

CODAR HS.SHD/CODAR 23.405 1. Caracterizao Enfermidade heptica causada por vrus, apresenta um quadro clnico semelhante ao da hepatite a vrus B, porm de incio repentino. Esta enfermidade sempre associada a uma infeco pr-existente pelo vrus B da hepatite, podendo atingir portadores de VHB e, em muitos casos, pode ser diagnosticada erroneamente como uma exacerbao da hepatite crnica a vrus B. A hepatite delta pode curar-se espontaneamente, evoluir para a cronificao, ou desenvolver formas agudas e fulminantes de hepatite. Nas reas de hepatite endmica, aproximadamente 50% dos casos de hepatites fulminantes so provocados por superinfeces pelo fator delta. Na Amaznia Sul Ocidental, especialmente no Vale do Rio Madeira, so freqentes as formas agudas e fulminantes de hepatite a vrus delta, conhecidas como Febre Negra de Lbrea, uma patologia aguda com elevado grau de letalidade. Tambm no Vale do Rio Negro, afluente do Rio Amazonas pela margem norte, encontram-se altas taxas de morbilidade Hepatite Delta, entre as populaes indgenas. O diagnstico laboratorial confirmado pela demonstrao da existncia no plasma do antgeno delta Ag HD ou do anticorpo contra o vrus D, por intermdio de tcnicas de Rdioimunoensaio. 2. Dados Epidemiolgicos O agente infeccioso uma partcula vrica, constituda por um antgeno de superfcie e um antgeno central. O agente Delta necessita de uma coinfeco com o vrus B da hepatite, para poder realizar sua sntese e multiplicao, sendo invivel na ausncia do VHB. No entanto, a sntese do antgeno Delta provoca supresso na sntese do Ag HB. A hepatite delta uma enfermidade de distribuio mundial, e sua prevalncia coincide com a da hepatite a vrus B, ocorrendo em reas endmicas do VHB, como o sul da Itlia, a frica, a Amrica Central e a Amaznia e entre grupos vulnerveis hepatite B, como tribos indgenas, hemoflicos, pacientes dependentes de hemodilise, dependentes de drogas, profissionais do sexo e homossexuais masculinos. Tm sido observados surtos endmicos no mdio Madeira e no mdio Purus e entre grupos indgenas da Amaznia. Os reservatrios so os homens. Os mecanismos de transmisso so semelhantes aos da hepatite a vrus B. A infecciosidade ocorre em todas as fases da infeco ativa. Todos os indivduos previamente infectados pelo VHB so susceptveis ao fator Delta. 3. Medidas Preventivas No atual estgio de desenvolvimento cientfico, a preveno da hepatite delta depende da preveno da hepatite a vrus B. A vacinao contra a hepatite a vrus B especialmente

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recomendada nas reas onde a hepatite Delta endmica, devendo a imunizao ser realizada o mais precocemente possvel.

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CAPTULO V DESASTRES HUMANOS RELACIONADOS COM DOENAS TRANSMITIDAS POR OUTROS OU POR MAIS DE UM MECANISMO DE TRANSMISSO

CODAR HB.G/CODAR 23.5 1. Introduo Os principais desastres humanos relacionados com doenas transmitidas por outros mecanismos de transmisso, de importncia epidemiolgica no Brasil, so os seguintes: w w w w Leptospirose Raiva Ttano Esquistossomose CODAR HB.GLP/23.501 CODAR HB.GRV/23.502 CODAR HB.GTE/23.503 CODAR HB.GSC/23.504

Destas enfermidades, trs atuam de forma aguda Ttano, Raiva e Leptospirose enquanto a Esquistossomose pode evoluir, de forma crnica, por muitos anos. Embora sejam graves problemas sanitrios, todas as quatro enfermidades so evitveis e podem ser controladas, por intermdio de campanhas de mobilizao comunitria. 2. Importncia da Educao Sanitria e das Medidas Preventivas O controle da esquistossomose (schistossomose) e da leptospirose depende de medidas relacionadas com o saneamento bsico. A esquistossomose controlada pela adequada destinao dos dejetos humanos e da proteo das colees de gua contra contaminaes fecais. A leptospirose depende de adequados servios de limpeza urbana e coleta de lixo e do controle de roedores, por intermdio de medidas de desratizao e de anti-ratizao. O controle do ttano depende basicamente do cumprimento de programas de vacinao, preconizados pela OMS, por parte dos rgos de sade pblica, com a participao interativa da populao. A dose de reforo deve ser ministrada toda vez que ocorrer uma ferida que possa ser contaminada pelo bacilo tetnico. A raiva uma doena de animais carnvoros domsticos e silvestres e de morcegos, que pode ser transmitida espcie humana e a animais herbvoros, por intermdio de mordidas e picadas, que provoquem solues de continuidade na pele e coloquem a intimidade do organismo em contato com a saliva do animal infectado. O controle da raiva depende essencialmente de bem sucedidas campanhas de vacinao de animais carnvoros domsticos, com especial ateno para ces e gatos, que devem ser cadastrados e vacinados, em sua totalidade. Animais vadios, no cadastrados e no vacinados, devem ser capturados e eliminados. muito importante que campanhas educativas assegurem o apoio total da populao, nas atividades de combate raiva. A educao sanitria da populao absolutamente indispensvel ao sucesso das campanhas de combate a estas doenas, e o SINDEC, por intermdio de suas COMDEC e de seus NUDEC, pode e deve apoiar o desencadeamento de medidas preventivas, com o objetivo de reduzir estes desastres.

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TTULO I LEPTOSPIROSE

CID - 100

CODAR HB.GLP/CODAR 23.501 1. Caracterizao A leptospirose uma doena infecciosa de animais vertebrados, ou seja, uma zoonose, que pode ser transmitida a seres humanos, em condies naturais. O quadro clnico da doena caracteriza-se por seu incio sbito e agudo e por ser altamente polimorfo. A doena pode ocorrer apresentando sinais e sintomas compatveis com os seguintes quadros sindrmicos: 1. Quadro Invasivo Caracterizado por apresentar febre elevada, normalmente precedida de calafrios com prostrao, adinamia, cefalia (dor de cabea), mialgias (dores musculares) inchaos e sinais de inflamao das conjuntivas oculares, alm de aumento acentuado do nmero de glbulos brancos (leucocitose), comprovado pelo exame de sangue. 2. Quadro de Insuficincia Hepato-Renal Pode ocorrer, a partir da segunda semana, e se caracteriza por: w aumento do tamanho do fgado hematomegalia acompanhado de caracterstica colorao amarelada da pele, das mucosas e das conjuntivas oculares ictercia. w presena de albumina na urina albuminria acompanhada da reteno de gua no tecido celular subcutneo, provocando a inchao ou edema, e outros sinais de insuficincia renal, como a elevao da uria e da creatina, no sangue circulante.

3. Quadros de Complicaes Num pequeno nmero de casos, podem ocorrer: w rushes eruptivos, semelhantes aos do sarampo w fenmenos hemorrgicos w quadros de meningite e de miocardites provocados por leptospiras A enfermidade pode durar, desde alguns dias, at mais de quatro semanas e normalmente comporta-se como uma doena bifsica, apresentando: w uma primeira fase de invaso e proliferao sistmica, durante a qual o agente infeccioso (Leptospira interrogans) recuperado no sangue; w uma segunda fase de localizao, quando o agente infeccioso se instala nos rins, no fgado e em outros rgos, e pode ser recuperado na urina ou no lquido cefalorraquidiano.

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A gravidade do quadro depende do sorotipo do germe infectante e das condies gerais de resistncia do organismo infectado e varia, desde quadros benignos, inaparentes e assintomticos, at quadros extremamente graves e, algumas vezes, mortais. A taxa de letalidade cresce, no caso dos pacientes idosos, ictricos e com sinais de insuficincia renal, podendo atingir nveis de 20%. Normalmente, o bito causado por insuficincias hepato-renais ou por miocardites. O diagnstico, suspeitado em funo do quadro clnico e dos dados epidemiolgicos, confirmado laboratorialmente: w nas duas primeiras semanas, pelo isolamento das leptospiras no sangue, durante a fase invasiva e na urina e no liquor, durante a fase de localizao; w depois da segunda semana, mediante exames sorolgicos, utilizando tcnicas de imunofluorescncia e de ELISA. 2. Dados Epidemiolgicos O Agente Infectante da espcie Leptospira interrogans, bactria da ordem das spirochactalles , a mesma que a Spirocheta plida da sfilis, com 20 sorogrupos e mais de 170 sorotipos identificados. Os sorotipos mais prevalentes nas infeces humanas so os das subespcies icterohaemorragiae, cancula, pomona, australos e hebdomadis. Na condio de zoonose, a doena ocorre tanto em animais domsticos, como ces, bois, cavalos e porcos, como entre animais silvestres, como roedores, candeos, musteldeos e at em rs. Normalmente nos animais, esta zoonose apresenta-se sob a forma de pielites ou pielonefrites benignas e inaparentes, e os animais eliminam leptospiras de forma crnica. No caso da doena humana, os portadores mais importantes dos sorotipos infectantes so os ratos domsticos. Mecanismos de Transmisso A transmisso depende do contato das mucosas ou da pele arranhada (escoriada) com gua, terra (barro) ou vegetao contaminadas pelas urinas de animais infectados. A contaminao pode ocorrer ao nadar ou deambular em guas de inundaes ou no decorrer de atividades profissionais, no caso de trabalhadores de reas irrigadas, de caadores, de megaretes, de piscicultores, de veterinrios e de militares. Tambm podem ocorrer contaminaes em decorrncia da ingesto de alimentos e guas contaminadas ou do contato direto com urinas ou com vsceras de animais infectados. A contaminao de pessoa para pessoa, embora possvel, rara. A suscetibilidade universal e ocorre em reas urbanas e rurais de pases desenvolvidos e subdesenvolvidos, s no ocorrendo nas regies polares. Constitui risco ocupacional para trabalhadores de reas irrigadas, infestadas por roedores, piscicultores, megaretes, caadores, veterinrios e militares que praticam exerccios de maneabilidade, em terrenos enlameados. Em cidades com grandes densidades de roedores, normal que ocorram surtos epidmicos, por ocasio das inundaes, e casos espordicos, durante todo o ano.

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3. Medidas Preventivas a) Educao Sanitria w importante que as comunidades ameaadas sejam educadas sobre: - a importncia da doena; - seus mecanismos de transmisso; - a importncia da limpeza urbana e da correta destinao do lixo; - a necessidade de apoiar campanhas de desratizao e de anti-ratizao; - os riscos de nadar ou deambular em guas que possam estar contaminadas pela urina dos roedores, durante as inundaes urbanas. - a necessidade de utilizar botas, macaces e luvas impermeveis ao desempenhar atividades profissionais que envolvam riscos de contaminao; - a importncia da desinfeco, aps as inundaes. w A proteo dos trabalhadores expostos a riscos operacionais de contaminao por leptospirose, com botas, macaces, luvas e aventais impermeveis necessria. w O controle dos roedores nas reas urbanas e nas habitaes, mediante tcnicas de desratizao (reduo da disponibilidade de alimentos) e de anti-ratizao (uso de rodenticidas) o meio mais efetivo para reduzir a leptospirose endmica e a ocorrncia de surtos hiperendmicos, por ocasio das inundaes. w Os animais domsticos, quando infectados, devero ser isolados, suas urinas devem ser desinfetadas e devem ser submetidos antibioticoterapia especfica, at que se comprove que no esto mais eliminando leptospiras. w As piscinas residenciais, os tanques de piscicultura e outras colees de gua, utilizados em atividades recreativas, devem ser protegidos contra a contaminao provocada pelas urinas de roedores e de outros animais domsticos. w gua e solos contaminados por leptospiras devem ser identificados, drenados e desinfetados. 4. Medidas de Controle dos Pacientes, dos Contatos e do Meio Ambiente Imediato A notificao autoridade sanitria local obrigatria. O tratamento especfico com antibioticoterapia til, quando administrado nas fases iniciais da doena (penicilina, tetraciclina, eritromicina e estreptomicina). Nos casos de insuficincia renal, a hemodilise ou dilise peritoneal pode tornar-se necessria.

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TTULO II RAIVA (HIDROFOBIA)

CID 071

CODAR HB. GRV/CODAR 23.502 1. Caracterizao A raiva ou hidrofobia uma infeco viral aguda do encfalo e da medula espinhal (encefalomielite aguda), que costuma ser fatal na quase totalidade dos casos manifestos. O quadro clnico inicia-se com sensao de angstia, dor de cabea intensa, febre, mal-estar generalizado e sensaes indefinidas relacionadas com o local que serviu de porta de entrada do vrus no organismo. freqente que ocorra uma sensao indefinida de risco de morte iminente. Numa segunda fase, a enfermidade evolui com o surgimento da parestesias (dificuldade e debilidade na movimentao) e paralisias espsticas, ou seja, com contraturas ou espasmos musculares, atingindo preferencialmente os msculos da deglutio, provocadores de engasgos, quando o paciente ou o animal tenta engolir gua, caracterizando a hidrofobia ou medo de engolir gua. Com o agravamento do quadro, ocorrem convulses e delrios, e a morte, em conseqncia da paralisia dos msculos respiratrios, costuma ocorrer entre 2 e 6 dias de iniciada a doena. O diagnstico deve ser suspeitado, antes do surgimento do quadro clnico, em funo de antecedentes relacionados com acidentes com animais silvestres ou domsticos, carnvoros ou hematfagos, suspeitos de estarem contaminados com o vrus da hidrofobia. O tratamento imunoterpico s garante a sobrevida do paciente, se iniciado precocemente. Aps o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas, a oportunidade do tratamento foi ultrapassada e o bito esperado. A confirmao laboratorial da enfermidade, em animais suspeitos, depende da inoculao de crebros de ratos e de culturas de tecidos, com sangue e secrees corporais destes animais, seguida de reaes sorolgicas de imunofluorescncia, para anticorpos especficos ou da demonstrao da existncia do vrus na cultura. O diagnstico preventivo pode ser realizado pela demonstrao da existncia de anticorpos, em provas de imunofluorescncia, realizadas em biopsias de pele, crnea ou mucosa dos animais investigados. 2. Dados Epidemiolgicos O agente infeccioso um Rhadovrus. Existem vrus africanos, dois dos quais (Mokola e Duvenhage) produzem uma encefalomielite mortal semelhante raiva. Os reservatrios so numerosos candeos silvestres e domsticos, como o co, a raposa, o lobo, o guar , o coiote, o chacal e outros carnvoros, como o gato, o guaxinim e os morcegos e, mais raramente, coelhos, esquilos e ratos domsticos.

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O mecanismo de transmisso mais freqente a introduo da saliva do animal raivoso, contendo vrus, por ocasio da mordida. A arranhadura ou outra soluo de continuidade da pele tambm pode ser contaminada. A transmisso de homem para homem s foi registrada num caso de transplante de crnea. possvel a transmisso por inalao em cavernas infestadas de morcegos e a transmisso a partir de morcegos hematfagos, principalmente para animais domsticos . O perodo de incubao , em mdia, de 2 a 8 semanas podendo, ocasionalmente, ser mais curto (10 dias) ou mais longo (1 ano ou mais), e varia em funo da gravidade do ferimento, da inervao da rea, da distncia com relao ao crebro e do nmero de vrus inoculados. O perodo de transmissibilidade nos carnvoros ocorre de 3 a 5 dias antes da caracterizao do quadro clnico e permanece durante toda a vida. A maioria dos mamferos de sangue quente, inclusive o homem, suscetvel e no h registro de imunidade natural entre seres humanos. Distribuio Pouco freqente no homem, , primordialmente, uma doena de animais, que ocorre no mundo inteiro, exceto na Austrlia, na Nova Zelndia, no Japo, em Taiwan, no Hava e em outras ilhas do Pacfico. Foi erradicada na Gr-Bretanha, na Irlanda e na Sucia. 3. Medidas Preventivas a. A educao sanitria relacionada com a raiva deve ter como pblico-alvo toda a comunidade e, em especial, os criadores de ces e de gatos domsticos, as sociedades protetoras de animais e membros de comunidades religiosas que se contrapem ao sacrifcio de quaisquer animais. A educao sanitria deve ressaltar: w A importncia epidemiolgica da raiva e os riscos de morte relacionados com a contaminao dos seres humanos e dos animais domsticos com os Rhadovrus. w Os mecanismos de transmisso da doena e as principais fontes de contaminao e, em decorrncia, a necessidade de cadastrar e de vacinar os mamferos carnvoros domsticos contra o vrus da hidrofobia. w A necessidade de que o tratamento imunoterpico, quando indicado, seja iniciado o mais precocemente possvel para impedir a ocorrncia de bitos, que se tornam praticamente inevitveis, aps a instalao do quadro clnico. w O uso obrigatrio de coleiras, correias e focinheiras, todas as vezes que se afastam de casa, em locais de trnsito adensado de pedestre. b. Registro, licenciamento e vacinao preventiva obrigatria de todos os ces e gatos domsticos, de preferncia com vacinas de vrus atenuados administrados intramuscularmente. Os animais sem dono devem ser capturados e eliminados. c. Qualquer co ou animal domstico que morder algum ou que apresentar sinais de hidrofobia deve ser capturado e observado durante 10 (dez) dias.

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d. Ces e gatos vacinados e mordidos por animais comprovadamente raivosos devem ser sacrificados ou mantidos isolados em quarentena, durante 6 meses, aps serem reimunizados contra a raiva. e. Os riscos de transmisso da raiva ao gado, por intermdio de morcegos hematfagos, determinam a necessidade de erradicao destes animais nas reas de criao, onde tenham ocorrido casos de contaminao. Os morcegos so capturados, durante a noite, com redes de malha fina, e seus corpos besuntados com produtos causadores de hemorragias, os quais so transmitidos s colnias, em funo dos hbitos de lamber os recm-chegados, como parte do ritual de reconhecimento. f. Em reas enzoticas, prximas de reas habitadas e com criao de ces domsticos, pode ocorrer a necessidade de reduzir seletivamente a populao de candeos ou de capturar, vacinar, marcar e cadastrar os mesmos. g. Pessoas sujeitas a riscos aumentados de contaminao, em funo de atividades profissionais, como veterinrios, encarregados de canis de quarentena, funcionrios de servios de preservao da fauna silvestre, em reas enzoticas, e pessoal de laboratrios especializados devem ser submetidas a programas de vacinao. 4. Tratamento de Seres Humanos Suspeitos de Contaminao a. Limpeza e Descontaminao da Ferida Limpeza imediata cuidadosa da ferida com sabo e detergente, permitindo que a ferida cicatrize, por segunda inteno, sem suturas. Infiltrao da periferia da ferida com imunoglobulina anti-rbica 10mg por quilo de peso e aplicar uma dose idntica por via intramuscular. A utilizao de soro de origem animal necessita de teste de sensibilidade e que a dosagem seja dobrada. b. Vacinao A vacina mais efetiva a VCDH, utilizando vrus inativos cultivados em clulas diplides humanas. A vacina preparada em embrio de pato VEP menos imunognica e causa maiores reaes orgnicas. A vacinao com a VCDH administrada em 5 doses intramusculares de 1 ml, na regio deltide, imediatamente aps a mordedura e com 3, 7,14 e 28 dias de intervalo. A vacinao com a VEP pode ser administrada em doses de 1 ml, por via subcutnea em doses dirias, durante 21 dias. Se o teste imunolgico de deteco de anticorpos se mantiver negativo, o tratamento deve ser reiniciado. O tratamento anti-rbico, com anticorpos e vacina, indicado se o animal apresentar sintomas de raiva ou se desapareceu e no foi capturado. No caso de animais conhecidos e vacinados, h que mant-los em observao por 10 dias e iniciar o tratamento menor suspeita. No caso de mordedura por animais silvestres, iniciar o tratamento at que seja comprovada a negatividade, por intermdio de provas laboratoriais.

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5. Medidas de Controle do Paciente, dos Contatos e do Meio Ambiente w A notificao autoridade sanitria local obrigatria. w O isolamento rigoroso, da mesma forma que a desinfeco concorrente e terminal da saliva e dos objetos contaminados. w Os contatos com ferimentos abertos e que tenham sido expostos saliva do paciente devem ser imunizados. w A determinao da fonte de infeco e de todas as pessoas que tenham entrado em contato com o animal raivoso indispensvel. w O tratamento deve ser desenvolvido em uma Unidade de Terapia Intensiva mas, mesmo assim, as probabilidades de recuperao so mnimas. 6. Participao da Defesa Civil A Defesa Civil participa ativamente das atividades educativas e apia as autoridades sanitrias e de sade animal nas atividades de vacinao e de captura de ces vadios e de reduo da populao de candeos, nas reas enzoticas.

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TTULO II TTANO OU TRISMO

CID -037

CODAR HB.GTE/CODAR 23.503 1. Caracterizao Doena aguda causada pelo bacilo do ttano Clostridium tetani, germe esporulado, que se desenvolve anaerobicamente no local de ferimento e produz uma neurotoxina responsvel pela tipificao do quadro clnico. O quadro clnico caracteriza-se pela ocorrncia de contraturas musculares dolorosas (trismos), que surgem primeiramente nos msculos masseteres (mastigadores) e da mmica e estende-se at os extensores do pescoo e do tronco. No so raros os casos em que surge rigidez da parede abdominal (ventre em tbua), que pode induzir a diagnsticos de abdmen agudo. Ocorrem espasmos musculares dolorosos, normalmente induzidos por estmulos sensoriais, definindo sinais muito tpicos da doena, como: w a posio de hiperextenso da musculatura do pescoo, projetando a cabea para trs (opisttonos); w a expresso facial (fcies), conhecida como riso sardnico, provocada pela contratura simultnea dos msculos mastigadores e da mmica. Na maioria das vezes, pode-se caracterizar o ferimento que serviu de porta de entrada para o germe, mas ocorrem casos em que difcil caracterizar este antecedente. A taxa de letalidade elevada e varia entre 30 e 90%, em funo da idade do paciente, da durao do perodo de incubao e da efetividade do tratamento. O prognstico desfavorvel nos casos ocorridos em idosos e em recm-nascidos e nos casos em que os sinais e sintomas se instalam precocemente. O diagnstico suspeitado, em funo dos antecedentes de ferimentos contaminados por terra, fezes humanas ou fezes de animais e do incio do quadro clnico, e o tratamento deve ser iniciado precocemente, em funo do diagnstico positivo. A confirmao laboratorial dispensvel e inoportuna, por ser difcil e tardia. 2. Dados Epidemiolgicos O agente infectante o bacilo do ttano Clostridium tetani tambm conhecido como bacilo de Nicolaeer, o qual se caracteriza por ser um germe que esporula e tem condio de se manter vivel e infectante, por bastante tempo, mesmo em circunstncias ambientais adversas. Os reservatrios destes germes so os intestinos dos animais e dos seres humanos, onde o microorganismo um habitante normal e incuo (comensal). Na condio de germe esporulado, o Clostridium sobrevive vivel, por bastante tempo, nas fezes e no solo adubado. O mecanismo de t ansmisso o seguinte: esporos do bacilo de Nicolaeer so r introduzidos no corpo, atravs de um ferimento perfurante, dilacerante ou resultante de uma queimadura, o qual pode ser contaminado por terra, poeira ou resduo de fezes. A presena de

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tecidos necrosados ou de corpos estranhos, no interior da ferida, favorece o desenvolvimento do microorganismo anaerbico e a produo da neurotoxina tetnica indutora da doena. No raro o desenvolvimento de quadros de ttanos em caso de ferimentos insignificantes, que no motivaram consulta mdica. O ttano neonatal, tambm conhecido como o mal dos sete dias, ocorre atravs de infeco do umbigo no cicatrizado, quando o coto umbilical tratado sem os devidos cuidados de higiene, podendo se contaminar com excrementos de animais. O perodo de incubao, na maioria dos casos, varia entre 10 e 14 dias, podendo ocorrer, em casos extremos, entre 4 dias e 3 semanas. Evidentemente, este perodo depende das condies do ferimento, do nmero de esporos infectantes e da localizao da porta de entrada. A suscetibilidade geral e a imunidade ativa e duradoura induzida pela vacinao com o toxide tetnico. 3. Medidas Preventivas A medida mais efetiva a vacinao com o toxide tetnico, realizada por intermdio da vacina trplice DPT garantindo proteo contra a difteria, a doena de Pertuasis (coqueluche) e contra o ttano. A vacinao inicia-se entre os 2 e 3 meses de idade e desenvolvida com 3 injees intramusculares de 0,5 ml, a intervalos de 4 semanas. Com reforo aps 1 ano e aos 6 anos, ao iniciar a fase escolar. A partir de ento, desejvel que doses de reforo do toxide tetnico sejam aplicadas a cada 10 anos. No caso das mulheres, recomenda-se a aplicao de dose de reforo, durante o acompanhamento pr-natal, no incio do 3 trimestre da gravidez, com dose de reforo a partir de 2 semanas de intervalo. Em caso de ferimento, a ferida deve ser debridada e os corpos estranhos e tecidos necrosados devem ser removidos. Mesmo nas pessoas imunizadas, h que aplicar uma dose de reforo do toxide tetnico. Nos casos no imunizados previamente, aplicar Imunoglobulina tetnica IGT (250 UI) ou antitoxina tetnica eqina TTE ou bovina (1500 a 5000 UI) e iniciar a imunizao com a anatoxina tetnica. A antibioticoterapia deve ser precoce e prolongar-se por 7 dias, com o objetivo de destruir o clostridium , mas no substitui o tratamento soroterpico e imunoterpico. A educao sanitria do pblico em geral e das parteiras prticas, em especial, de suma importncia e deve ressaltar a: w gravidade da doena e seus mecanismos de transmisso; w importncia fundamental da imunizao e da aplicao de dose de reforo, se ocorrer ferimento; w tcnicas de limpeza da ferida e de assepsia dos equipamentos; w necessidade de assepsia rigorosa do cordo umbilical dos recm -nascidos. Nos cursos de formao de parteiras, as tcnicas de assepsia e de anti-sepsia devem ser ressaltadas com absoluta prioridade.

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Os Usurios de Drogas Injetveis UDI devem ser alertados para os riscos de contaminao com o Clostridium tetani, ao se aplicarem injees sem obedincia s regras de assepsia. Observaes sobre o Ttano Pr-natal CID 771.3 O ttano neonatal um grave problema de sade pblica, que ocorre com mais freqncia em reas subdesenvolvidas, onde a imunizao contra o ttano inadequada e onde a assistncia pr-natal, perinatal e ps-natal limitada. Nestas condies, a mortalidade por ttano neonatal pode ultrapassar 10 (dez) casos para 1000 (mil) crianas nascidas vivas. A imensa maioria dos casos de ttano neonatal ocorre entre recm -nascidos que nasceram fora de hospitais, em partos assistidos por parteiras leigas e no treinadas pelos servios de sade pblica e cujas mes no foram adequadamente vacinadas contra o ttano, durante o acompanhamento pr-natal. A enfermidade provocada pela contaminao do coto umbilical, com esporos do bacilo tetnico, em circunstncias de parto (perinatal) ou de ps -parto (ps-natal). A contaminao pode ocorrer: w ao se cortar o cordo umbilical com tesoura ou mos contaminadas; w ao se fazer curativos do coto, nos dias subseqentes, com material contaminado. O quadro clnico apresenta-se com as seguintes caractersticas: w a criana que nasceu normal e passou a primeira semana de vida chorando e dormindo normalmente, ao trmino da primeira semana, comea a demonstrar uma crescente dificuldade para sugar o leite materno, chora continuamente um choro cada vez mais fraco e apresenta trismo, com opisttono, crises de espasmos musculares e rigidez muscular generalizada. A preveno do ttano neonatal depende: w da universalizao da assistncia pr-natal e do atendimento obsttrico; w do desenvolvimento de programas de assistncia materno-infantil que garantam a cobertura imunolgica das crianas contra o ttano e contra as demais doenas de acordo com o previsto no Programa Aumentado de Imunizao PAI preconizado pela OMS. w da aplicao de doses de reforo nas mulheres em condies de procriar, a cada dez anos. w no reforo da imunizao com 2 (duas) doses de anatoxitetnico, com intervalo de 20 dias, durante o pr-natal. w de programas de treinamento das parteiras comunitrias, nos quais so enfatizadas as tcnicas de assepsia do instrumental e de antissepsia das mos e do coto umbilical, alm da importncia do reforo da imunidade da mulher, durante o acompanhamento pr-natal.

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TTULO I V ESQUISTOSSOMOSE OU ESQUISTOSSOMASE

CID -120

CODAR HB.GSC/CODAR 23.504 1. Caracterstica A esquistossomose uma infeco crnica, causada por vermes trematdeos da espcie shistossoma mansoni. Os vermes adultos, machos e fmeas, apresentam grande dimorfismo sexual e se alojam nas veias mesentricas, que drenam os intestinos do hospedeiro humano, durante todo o seu ciclo de vida adulta, que normalmente dura vrios anos. neste territrio venoso que as fmeas depositam seus ovos frteis. 2. Fisiopatologia da Esquistossomose Para melhor entender a fisiopatologia desta doena, importante recordar a anatomia do sistema circulatrio, que nutre e drena o tubo digestivo. O sangue, que atinge o tubo digestivo e o bao, atravs de ramos do tronco celaco e das artrias mesentricas, passa pela rede capilar e inicia o seu retorno ao corao, por intermdio de vnulas e veias que convergem para formar a veia porta. Diferente de todas as demais veias do organismo, a veia porta, que drena todo o sangue venoso do tubo digestivo e do bao, penetra no interior do fgado, onde sofre uma segunda capilarizao, aps a qual o sangue converge para as veias supra-hepticas, que desembocam na veia cava inferior, que se abre na aurcula direita. Em conseqncia desta particularidade anatmica, que interpe uma rede capilar intraheptica, entre duas veias de grosso calibre (Porta e Cava Inferior), os ovos da fmea do shistosoma mansoni , depositados no interior das veias mesentricas, tm dois caminhos a seguir: w atravessam a parede da vnula e a mucosa intestinal, provocando uma pequena reao inflamatria, e caem na luz intestinal, donde so eliminados, juntamente com as fezes; w so carreados pelas veias mesentricas e, atravs da circulao porta, atingem o fgado, onde acabam sendo bloqueados na rede capilar, produzindo pequenos granulomas, na fase inflamatria, e tecido fibroso, na fase de cicatrizao. 3. Estudo do Quadro Clnico A severidade dos agravos circulao intra-heptica e ao prprio fgado depende da(o): w quantidade de fmeas infectadas, que esto eliminando ovos, e que depende da intensidade da infeco inicial e de outros surtos de reinfeco; w estado geral e das condies nutricionais do organismo infectado; w volume do territrio vascular afetado pelos granulomas e pelas reas de fibrose. A evoluo do quadro clnico ocorre de forma linear, em quatro fases: w Fase de penetrao das cercrias

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w Fase invasiva w Fase aguda ou toxmica w Fase crnica 1) Fase de Penetrao A penetrao das cercrias, atravs da pele, ocorre normalmente aps o contato da pele do organismo suscetvel, com colees de guas infestadas por cercrias livres. Esta fase se caracteriza por um quadro de dermatite urticariform e, mais ou menos intenso, e que pode passar desapercebido. Normalmente, a reao urticariforme (coceira ou afeco pruriginosa semelhante provocada pelas urtigas, caracterizada pela presena de placas congestivas, mais ou menos salientes) mais intensa, por ocasio das reinfeces, quando ocorre uma maior sensibilizao do organismo. 2) Fase Invasiva Durante a fase invasiva, as cercrias passam a circular no interior do sistema circulatrio, at se fixarem nas veias mesentricas, onde evoluem e atingem a forma adulta. Esta fase pode ser assintomtica ou ser acompanhada de crises asmatiformes, que ocorrem quando as formas invasivas passam pela circulao pulmonar. 3) Fase Aguda ou Toxmica Esta fase coincide com o incio da ovoposio (eliminao de ovos frteis pelas fmeas adultas) e, dependendo da intensidade da infeco, pode apresentar um quadro benigno, moderado ou severo, caracterizado pelos seguintes sinais e sintomas: w febre, prostrao, perda do apetite e algias diversas; w outros sintomas toxmicos, como estado nauseoso e queixas digestivas vagas; w discreto aumento do fgado e do bao; w aumento importante do nmero de eosinfilos, nos exames de sangue, denunciando reao de hipersensibilizao do organismo. O quadro descrito traduz uma intensa agresso e reao inflamatria, no nvel das vnulas mesentricas e das arterolas hepticas, provocadas pela presena de ovos de shistossoma na microcirculao. A partir desta fase, comeam a aparecer ovos de shistossoma nos exames de fezes. 4) Fase Crnica Nesta fase, podem ser constatadas trs subfases: inicial, avanada e terminal. A evoluo do quadro depende:

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w da intensidade da infeco, das sucessivas reinfeces e do no nmero de fmeas eliminadoras de ovos; w do estado geral e nutricional do organismo infectado; w da efetividade e precocidade do tratamento; w da superposio de outras agresses hepticas, como as provocadas pelo alcoolismo e por outros processos patognicos. Com a evoluo e a generalizao das leses especficas, que so predominantemente granulomatosas, vasculares e perivasculares e que acabam se estendendo s clulas hepticas (hepatcitos), o quadro evolui para uma cirrose interlobular grosseira, seguida de hipertenso do sistema porta, provocada pelas numerosas obstrues vasculares. De acordo com o quadro clnico dominante, a fase crnica pode apresentar-se sob as seguintes formas: a. Forma Intestinal Caracterizada por apresentar uma sintomatologia predominantemente intestinal, como crises de diarria, algumas vezes com fezes muco-sanguinolentas, perodos de priso de ventre, digesto difcil (dispepsia), retardo na digesto gstrica (empachamento), aumento na produo de gases abdominais (flatulncia) e dores abdominais vagas. b. Forma Hepato-Intestinal Com o crescimento da migrao dos ovos, para os ramos intra-hepticos da veia porta, a granulomatose vascular e perivascular, inicialmente difusa, vai intensificando-se gradualmente e acaba por dar origem a um quadro de cirrose interlobular, denominada Cirrose de Symmons. Nesta fase, alm dos sintomas intestinais j descritos, ocorre o crescimento do fgado (hepatomegalia), surgem os primeiros sinais de insuficincia heptica e cai a concentrao das albuminas sricas no plasma. c. Forma Hepato-Esplnica Com a evoluo do quadro e, em conseqncia de muitos milhares de obstrues ocorridas nas vnulas de pequeno calibre, ocorre hipertenso no sistema porta e estase venosa. Em conseqncia destas alteraes hemodinmicas ocorre uma estase sangunea no bao, que provoca o crescimento deste rgo esplenomegalia e a condio de hiperesplenismo se caracteriza por anemia, reduo do nmero de neutrfilos e do nmero das plaquetas. Outra conseqncia do quadro resultante da obstruo do sistema porta o desenvolvimento da circulao venosa colateral, no nvel do tecido celular subcutneo da parede abdominal, unindo o territrio do sistema porta com o territrio drenado pelas veias cavas superior e inferior. Tambm em decorrncia destas alteraes hemodinmicas surgem varises esofgicas, as quais podem romper-se, provocando hemorragias graves. Nesta fase, caracteriza-se um quadro de descompensao, caracterizado por hepatomegalia, esplenomegalia, hipertenso portal, com varizes esofgicas e circulao venosa colateral, subnutrio, anemia e acmulo pronunciado do volume de lquido no interior da cavidade abdominal aste.

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d. Forma Cardiopulmonar Nos estgios mais avanados da doena, a circulao colateral porta-cava permite que os ovos das fmeas atinjam a circulao pulmonar, onde iniciam um processo de arterite obstrutiva e, em conseqncia, surge um quadro de hipertenso da circulao pulmonar e falncia do ventrculo direito, caracterizando um quadro de cor-pulmonar crnico. A insuficincia ventricular direita aumenta a estase venosa e complica ainda mais a situao heptica em conseqncia da congesto passiva. O diagnstico laboratorial depende: w da demonstrao da existncia de ovos de Schistossoma nas fezes; w de biopsias realizadas, atravs de tcnicas de retossegmoidoscopia e de testes sorolgicos que caracterizam a existncia de anticorpos especficos e que permanecem aps a cura da doena. O prognstico da doena evoluiu muito favoravelmente com a massificao dos exames de fezes nas reas endmicas e com o tratamento precoce da enfermidade com Praziquantel e com Oxaminiquine. Em conseqncia, a evoluo para formas hepato-esplnicas e crdio-pulmonares cada vez mais rara e os quadros de ascite, que davam s enfermarias de clnica mdica a aparncia de maternidades, so, cada vez mais, ms lembranas dos mdicos mais velhos que clinicaram nas reas endmicas desta doena. 4. Dados Epidemiolgicos O agente causador da infeco humana um verme trematdeo, do gnero Schistossoma, com as seguintes espcies: w Shistossoma mansoni, que ocorre na frica, na pennsula Arbica, em algumas ilhas do Caribe, na Amrica do Sul e, em especial, no Brasil. Este verme foi introduzido h poucos sculos na Amrica do Sul e no Caribe, como conseqncia da escravizao de povos africanos. w Shistossoma hematobium , que ocorre em alguns pases africanos e no Oriente Mdio, com focos na ndia e em Portugal. Difere dos demais shistossomas por se instalar nas veias da bexiga, provocando mico freqente, incmoda e sanguinolenta e, provavelmente, cncer de bexiga. w Shistossoma japonicum, que ocorre na China, no Japo, nas Filipinas e em ilhas do Pacfico. w Shistossoma mechongi, que ocorre na Indochina e, em especial, na bacia do rio Mecongue. w Shistossoma intercalatum , que ocorre na bacia do rio Niger, na frica Subsaarica Ocidental. A efetividadde do tratamento de capital importncia, para garantir o controle da infeco.

No Brasil existe uma faixa endmica contnua, que se estende pelo litoral e pela zona da mata nordestina, desde o Rio Grande do Norte at o Recncavo Baiano.

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No Sul da Bahia, esta faixa se interioriza, atingindo a Zona da Mata e Metalrgica de Minas Gerais e depois inflete em direo ao litoral do Esprito Santo. Alm destas reas contnuas, existem focos isolados de esquistossomose nos seguintes estados brasileiros: Par, em Fordlnia e Quatipuru. Cear, em Quixad, Acarap, Pacoti e Redeno. Maranho, em Curupuru, Acesso do Luminar, So Bento e So Joo Batista. Rio de Janeiro, em Jacarepagu, Sumidouro e Duas Barras. So Paulo, em alguns bairros da Regio Metropolitana de So Paulo, Campinas, Ourinhos, Aparecida do Norte, Taubat e no Vale do Rio Paraba. Paran, em Londrina, Jacarezinho e Porecatu. Gois, em Formosa e Goinia. Distrito Federal, no lago Parano. O reservatrio da forma adulta do shistossoma mansoni o homem, enquanto que, no Brasil, os reservatrios das formas intermedirias (miracdios) so caramujos planorbdeos das espcies Bionphalaria glabrata, B. straminea e B. tenagophila, que se distribuem da seguinte forma: A Bionphalaria glabrata ocorre nos Estados do Par, Maranho, Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Bahia, Rio de Janeiro, So Paulo, Esprito Santo e Paran. A Bionphalaria tenagophila predomina no sul do Brasil, estendendo-se do sul da Bahia at o Paran, ocorrendo tambm na Argentina, na Bolvia e no Paraguai. A Bionphalaria straminea ocorre em praticamente todas as bacias fluviais, menos na bacia do Uruguai e tem um importante papel na transmisso da doena no Nordeste, em Goinia e em Fordlndia. 5. Mecanismos de Transmisso A infeco adquirida por intermdio do contato com guas contaminadas por larvas do Shistossoma, denominadas cercrias, que penetram no organismo atravs da pele ntegra. As formas adultas do Shistossoma alojam-se nas veias mesentricas e eliminam ovos que se fixam nas paredes dos capilares e vnulas, com o auxlio de um espinho que, encravado na parede do vaso, produz reao inflamatria e necrose, atingindo a luz intestinal. Os ovos eliminados com as fezes contm, em seu interior, numerosos miracdios, que permanecem viveis por muito tempo, dentro dos ovos, quando estes so abrigados e protegidos do sol.

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Em contato com a gua, os ovos se fendem longitudinalmente e liberam os miracdios, no meio lquido, sob a forma de larvas ciliadas, que sobrevivem por pouco tempo, se no encontrarem o hospedeiro intermedirio, que o caramujo do gnero Bionphalaria. importante caracterizar que o miracdio no consegue infectar o homem. Penetrando no organismo do molusco Bionphalaria, os miracdios multiplicam-se durante 4 a 6 semanas, passando por formas de esporocistos, cujas segundas geraes se rompem eliminando as larvas infectantes, para seres humanos, denominadas de cercrias, que se caracterizam por suas caudas alongadas e bfidas. As cercrias abandonam o caramujo e permanecem no meio lquido, em condies de infectar seres humanos. Ao penetrarem no homem, atravs da pele, as cercrias perdem a cauda e, aps circularem pelos vasos do organismo, acabam se fixando nas veias mesentricas, onde atingem a fase adulta e iniciam a reproduo sexuada (gmica). A fase toxmica ocorre quando os vermes amadurecem, aps 4 a 6 semanas da infeco inicial, e iniciam a postura. Os ovos comeam a ser encontrados nas fezes de 5 a 8 semanas aps a infeco, ou seja, a partir da primeira ou segunda semana da fase toxmica. Indivduos parasitados continuam eliminando ovos viveis e infectantes para os caramujos, por prazos superiores a 30 anos, do incio da infeco humana. Os moluscos infectados continuam eliminando cercrias durante vrios meses. A suscetibilidade doena universal e a resistncia mnima, mesmo entre pessoas infectadas. 6. Medidas Preventivas A preveno da esquistossomose depende das seguintes aes gerais: 1. Educao sanitria das comunidades, que vivem em reas endmicas, sobre a importncia da doena, sobre os danos e prejuzos causados pela mesma, sobre os mecanismos de transmisso e sobre as medidas de sade pblica, que se tornam necessrias, para interromper a cadeia de transmisso. 2. A identificao das pessoas e comunidades atingidas pela enfermidade, por intermdio de exames de fezes generalizados e inquritos epidemiolgicos, com o objetivo de garantir o tratamento especfico dos portadores de vermes, no mais curto prazo possvel. 3. A eliminao higinica dos dejetos humanos, por intermdio de fossas spticas, sistemas de esgotos sanitrios ou latrinas escavadas no solo, com o objetivo de impedir que os ovos viveis do Shistossoma, eliminados pelas fezes, entrem em contato com colees de gua, onde vivem caracis do gnero Bionphalaria. 4. Eliminao dos hospedeiros intermedirios, por intermdio do controle dos criadouros de caracis, mediante aterros e tcnicas de drenagem, eliminao da vegetao protetora, uso de molusquicidas ou criao de animais que se alimentem de moluscos (malacfagos), como patos, gansos e marrecos. 5. Proviso de gua segura para bebidas, banhos, lavagem de roupa e preparo da alimentao. A gua deve ser coletada em postos de abastecimento que no sejam infestados por cercrias e deve ser tratada, com o objetivo de evitar a transmisso da esquistossomose e de todas as demais infeces veiculadas pela gua.

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6. A comunidade deve ser convencida para evitar lavagem de roupa, banhos, coleta de gua e desempenho de atividades ldicas em colees de guas suspeitas de estarem infestadas por cercrias. 7. Os trabalhadores obrigados a trabalhar em guas suspeitas devem ser protegidos com botas e macaces de borracha impermevel. 8. Aps o contato com guas suspeitas, a pele molhada deve ser enxugada meticulosamente, no mais curto prazo possvel e, em seguida, friccionada com lcool a 70%. 7. Medidas de Controle, em Casos de Surtos Endmicos A identificao dos portadores, por intermdio de exames coproscpicos e tratamento especfico de todos os pacientes identificados constitui-se na mais importante medida de controle. A identificao dos provveis focos de infeco, atravs de inquritos malacolgicos e a reduo dos caramujos infectados uma muito boa medida complementar. indispensvel uma correta abordagem da comunidade e que o plano de atuao conjunta seja amplamente debatido e concertado com a mesma, com o objetivo de ressaltar os aspectos interativos da companhia de erradicaes da doena, no seio da comunidade afetada. A gua utilizada pela comunidade deve provir de fonte segura e ser tratada, e as fezes humanas devem ser adequadamente eliminadas. Todas as residncias devem ser providas de latrinas sanitrias, sempre que possvel, mediante atividades de mutiro. Todos os pacientes identificados devem ser tratados com medicao especfica (Praziquantel e Oxaminiquine).

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