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Algunas Preguntas de Inters de Endodncico

Introduccin : Muchas veces el cirujano dentista o el especialista incluso, encuentran dificultades para mantener la longitud de trabajo o conductometra durante la preparacin biomecnica de los conductos radiculares. En algunas oportunidades esta dificultad es vista solamente en el momento de la obturacin o despus de ella, cuando es evaluada la radiografa final. Por otro lado, existe en la literatura cientfica controversias con respecto a cundo se debe obturar un diente con pulpa muerta. En esta oportunidad se presentan algunas sugerencias que tienen por finalidad evitar algunos errores que se cometen frecuentemente durante las diferentes etapas del tratamiento endodncico, como as tambin que hacer en los casos de necrosis pulpar. En base al anlisis de la literatura y la experiencia clnica se respondern estas preguntas.

1. Cules son los procedimientos para mantener el nivel de la obturacin? Durante algn tiempo se le dio a la obturacin la mayor responsabilidad por el resultado del tratamiento endodncico. Hoy se sabe que el xito est vinculado al total cumplimiento de la secuencia tcnica, as como seguir los principios biolgicos de las diferentes etapas de la terapia, desde la obtencin de un correcto diagnstico hasta la obturacin y posterior control. Debemos tener conciencia de conformar un conducto quirrgico que englobe el conducto anatmico de forma tridimensional, y que estas dimensiones sean superiores a la del conducto anatmico. Esto es similar a las cajas que son preparadas en operatoria dental, con lmites claros y definidos en profundidad y dimetro. El respeto de esta condicin es el inicio del xito en el tratamiento endodncico.

Procedimientos relacionados con el acceso endodncico. Es importante el conocimiento de la anatoma interna dental, ya que es diferente la conformacin de un conducto que presenta forma circular, elptica o achatada, el cual puede variar en toda su extensin. El grado de curvatura de algunos conductos obliga a realizar los desgastes complementarios necesarios en la etapa de acceso endodncico(5), estos procedimientos previos a la instrumentacin, minimizan la variacin de la longitud de trabajo, facilitan la irrigacin aspiracin, mejora el control tctil de los instrumentos a nivel apical y favorece el procedimiento de obturacin(6). fig.1

Figura 1.- Desgaste anticurvatura

Procedimientos relacionados a las tcnicas de preparacin biomecnica o instrumentacin. La cinemtica de los instrumentos debe ser diferente en conductos rectos que en conductos curvos. Esta diferencia induce a escoger con criterio las diferentes tcnicas de instrumentacin, as como los instrumentos flexibles cuando se prepara un conducto curvo. Est dems decir que se debe respetar la longitud de trabajo previamente establecida durante las maniobras odontomtricas, y que la instrumentacin debe ser la ms armnica posible, realizando movimientos de limado en una amplitud de no ms de 2 mm y realizando siempre el corte por traccin contra las paredes (7).fig 2

Figura 2.- Preparacion biomecanica

Procedimientos relativos al uso de sustancias qumicas auxiliares o a la irrigacin aspiracin. Es importante recordar que las maniobras de instrumentacin tienen que ser acompaadas de sustancias qumicas auxiliares, las cuales deben tener la capacidad de evitar acumulo de raspas de dentina en el interior de los conductos, favoreciendo la remocin de stas durante el procedimiento fsico de irrigacinaspiracin, y facilitando la instrumentacin(7,4,1,10,9). A esto smase la accin irrigadora alternada

despus de cada instrumento, lo cual evita el depsito de raspas de dentina y la posterior prdida de la longitud de trabajo (2,8). Terminada la instrumentacin a veces es necesario emplear finalmente instrumentos ms finos, que nos permitan verificar la limpieza de toda la extensin del conducto. Fig. 3

Figura 3.- Irrigacin aspiracin

Procedimientos relativos a la tcnica de obturacin. Antes de la obturacin debemos de haber creado una parada u hombro apical, el cual evita que el cono principal vaya ms all de los lmites del conducto quirrgico o de la longitud de trabajo(4). Esta preparacin apical nos permite seleccionar un cono principal, que se adapte a esa regin, este hecho debe ser comprobado visual, tctil y radiogrficamente, pruebas para el cono principal(7). Es importante tambin escoger un cemento obturador que rena propiedades fsicas que nos permita el correcto asentamiento del cono principal hasta los lmites deseados. Y finalmente la forma de insercin de este cemento debe ocupar toda la superficie de las paredes del conducto(9). Fig 4

Figura 4.- Conformacin de hombro

2. Cul es el momento apropiado para la obturacin de conductos con pulpa muerta? El propsito fundamental de la preparacin del sistema de conductos radiculares se basa en la conformacin del conducto principal, con la finalidad de que los procedimientos de limpieza y

desinfeccin de todo el sistema acten localmente y a distancia en el tiempo(6,4). La accin del tratamiento frente al agente causal de la enfermedad constituye factor fundamental para el desarrollo de la preparacin. Varias son la situaciones en que se pueden generar las patologas endodncicas, pudiendo llegar a la necrosis pulpar. Esta condicin indica la necesidad y objetivo del tratamiento a ser instituido. De esta forma, se debe evaluar la calidad del contenido pulpar y el tiempo de la enfermedad, as como los sntomas y signos del paciente para que se pueda establecer el momento oportuno para la realizacin del sellado del sistema de conductos radiculares, por ms accin que tenga el uso de sustancias qumicas auxiliares empleadas durante la preparacin del conducto radicular y la medicacin intraconducto empleada(8). Muchas veces, cuando estamos frente a casos de reagudizaciones de un cuadro patolgico pulpar, lesiones extensas, historias antiguas de tratamiento o retratamiento endodncico con presencia o ausencia de fstula, u otras situaciones que pongan en duda la efectividad del uso de sustancias qumicas auxiliares, es necesario el uso de medicacin intraconducto como un factor coadyuvante para el control microbiolgico del sistema de conductos radiculares y de los tejidos periapicales(7,4,9). As el profesional deber estar atento a las situaciones que ntidamente presentan altos niveles de contaminacin, el las cuales es imprescindible el uso de medicacin intra conducto, siendo preferido el uso de hidrxido de calcio, asociado a un compuesto fenlico (PMCFA)(4,1)Fig 5. La permanencia de este medicamento en el interior del conducto radicular debe tener carcter invasivo, dado por la disociacin inica de esta droga, pero que tenga adems una accin prolongada y que sea capaz de actuar a distancia, lo cual depende del vehculo empleado (PMCFA)(4). Fig 6

Figura 5.- Medicacin intraconducto con pasta comercial de Hidrxido de Ca + PMCFA

Figura 6.- Medicacin intraconducto de Polvo de Hidrxido de Ca + PMCFA

Conclusin : La observacin de estos cuidados puede significar el aumento de la velocidad de reparacin y sin duda un aumento del porcentaje de xito en el tratamiento. Por otro lado, casos que pueden ser considerados como simples, con ausencia de signos y sntomas pueden ser realizados en una nica sesin, siempre que sean seleccionados y tratados con criterio por el profesional. Queda claro que la realizacin de la obturacin, deber ser realizada siempre y cuando existan datos concretos de la ausencia de signos y sntomas, en la mayora de los casos, y la seguridad de que se realiz concientemente una buena limpieza, desinfeccin y conformacin del sistema de los conductos radiculares, u objetivos biolgicos y mecnicos. Fig 7

Figura 7.- Objetivo Mecnico de la obturacin de conductos radiculares alcanzado.

Salazar, Ramn. Doctor en Endodoncia. Facultad de Odontologa de la Universidad de Sao Paulo . (Brasil) Anzardo, Arturo. Magster en Endodoncia. Facultad de Odontologa de la Universidad de Sao Paulo. (Brasil). Coordinador del Curso de Especializacin en Endodoncia de la Sociedad Peruana de Endodoncia CLOBE (Clnica Lpez Begazo). Lage Marques, Jos Luiz. Profesor Asociado de Endodoncia. Facultad de Odontologa de la Universidad de Sao Paulo. (Brasil) Correspondencia : arturoanz@yahoo.com.br

Bibliografa : 1. Berger, C. R. Endodontia. Sao Paulo. Ed. Pancast, 1998. 2. Cohen, S.; Burns, R. C. Caminhos da Polpa. Rio de Janeiro. Ed. Guanabara-Koogan, 1997. 3. Goerig, A. C.; Michelich, R. J.; Schultz, H. H. Instrumentation of root canals in molar using the step down technique. JOE v. 8, n 12, p. 550-4. Dec. 1982. 4. Leonardo, M. R. ; Leal, J. M. Endodontia Tratamento de Canais Radiculares. Sao Paulo. Ed. Panamericana ,1998. 5. Lpez Begazo, A. Acceso Endodntico. Consideraciones Clnicas. Colegio Odontolgico del Per. Lima, Per, 1991. 6. Lpez Begazo, A.; Anzardo, A. Hacia el lmite Apical. En impresin. 7. Paiva, J. G.; Antoniazzi, J. H. Endodontia. Bases para a Prtica Clnica. 2 ed. Artes Mdicas. Sao Paulo. 1994. 8. Seltzer, S.; Bender, I. B. A Polpa Dental. Ro de Janeiro. Labor do Brasil, 1979. 9. Walton, R. E.; Torabinejad, M. Principles and Practice of Endodontics. 2 ed Philadelphia. Saunders. 1996. 10. Weine, F. S. Tratamento Endodontico. Sao Paulo. Ed. Santos . 1998.

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