Relatorio ERSE-Centros Hospital Ares

ENTIDADE REGULADORA DA SADE
ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES
FEVEREIRO DE 2012
Rua S. Joo de Brito, 621 L32, 4100 455 PORTO e-mail: g e r a l @ e r s . p t telef.: 222 092 350 fax: 222 092 351 w w w . e r s . p t
ndice
Sumrio executivo ............................................................................................................. 5 1. Introduo .................................................................................................................... 11 2. Metodologia ................................................................................................................. 14 3. Breve apresentao das caractersticas fundamentais do Servio Nacional de Sade 16 4. Da natureza dos Centros Hospitalares......................................................................... 19 4.1. Breve enquadramento............................................................................................... 19 4.2. Enquadramento histrico-legislativo.......................................................................... 21 5. Dos Inquritos efectuados ........................................................................................... 31 5.1. Das respostas dos CH .............................................................................................. 31 5.2. Das respostas das ARS ............................................................................................ 32 5.3. Das respostas dos ACES .......................................................................................... 34 5.4. Das respostas dos Municpios .................................................................................. 40 6. Avaliao do acesso .................................................................................................... 42 6.1. Enquadramento ........................................................................................................ 42 6.2. Os CH em anlise ..................................................................................................... 44 6.3. Dimenses espaciais do acesso: capacidade e proximidade .................................... 48 6.4. Dimenso temporal do acesso: Tempos Mximos de Resposta Garantidos ............. 59 6.4.1 Primeiras consultas de especialidade sua importncia ........................................ 62 6.4.2 Primeiras consultas de especialidade anlise estatstica ..................................... 64 6.4.3 Primeiras consultas de especialidade anlise economtrica ................................ 72 6.5. Cirurgia programada no mbito do SIGIC ................................................................. 85 7. Avaliao de custos ..................................................................................................... 91 8. Anlise financeira ...................................................................................................... 100 9. Concluses ................................................................................................................ 108 Referncias ................................................................................................................... 114 Anexo I Inqurito realizado, por parte da ERS, aos CH .............................................. 116 Anexo II Inqurito realizado, por parte da ERS, s ARS ............................................. 127 Anexo III Inqurito realizado, por parte da ERS, aos ACES ........................................ 137 Anexo IV Inqurito realizado, por parte da ERS, aos Municpios ................................ 145 Anexo V - Evoluo histrico-legislativa dos CH ............................................................ 152 Anexo VI Clculo do IDH ............................................................................................ 161
ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES 2
ndice de Abreviaturas
ACES Agrupamentos de Centros de Sade ACSS Administrao Central do Sistema de Sade ARS Administrao Regional de Sade CH Centros Hospitalares CUD Custos Directos Unitrios CUT Custos Unitrios Totais CRP Constituio da Repblica Portuguesa CTH - Consulta a Tempo e Horas EPE Entidade Pblica Empresarial ERS Entidade Reguladora da Sade FSE Fornecimento e Servios Externos IDH ndice de Desenvolvimento Humano INE Instituto Nacional de Estatstica LBS Lei de Bases da Sade MCDT Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica NUTS Nomenclaturas de Unidades Territoriais OCDE Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico OMS Organizao Mundial de Sade PEC Programa de Estabilidade e Crescimento PPP Parcerias Pblico-Privadas SA Sociedade Annima SIGIC Sistema Integrado de Gesto de Inscritos para Cirurgia SPA Sector Pblico Administrativo SNS Servio Nacional de Sade
TE Tempo de Espera TMRG Tempos Mximos de Resposta Garantidos UE Unio Europeia ULS Unidade Local de Sade
Sumrio executivo
A Entidade Reguladora da Sade, ao abrigo das suas atribuies tal como consagradas no Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio, de [] assegurar o cumprimento dos critrios de acesso aos cuidados de sade, nos termos da Constituio e da lei; garantir os direitos e interesses legtimos dos utentes, e velar pela legalidade e transparncia das relaes econmicas entre todos os agentes do sistema [] e, nessa medida, de [] assegurar o direito de acesso universal e equitativo aos servios pblicos de sade ou publicamente financiados, deliberou elaborar o presente Estudo de Avaliao dos Centros Hospitalares. Constituindo uma primeira avaliao dos Centros Hospitalares (CH), com base na realidade fctica e legislativa tal como assumida no nosso Servio Nacional de Sade (SNS), o presente estudo visa contribuir para a reflexo sobre o papel dos CH hoje existentes. Com efeito, pretende-se identificar os potenciais impactos da sua implementao, considerar o cumprimento dos objectivos tal como assumidos pelo legislador com a criao de cada um dos CH, bem como avaliar a sua eficincia. Concretamente, o objectivo do presente estudo consiste na aferio do cumprimento dos objectivos de melhoria de gesto que se pretendiam obter, e de uma efectiva complementaridade na prestao de cuidados (primrios, secundrios e, eventualmente, continuados) pelas diversas unidades integradas, com o seu potencial reflexo no acesso dos utentes residentes na rea de influncia de um CH, especialmente por comparao com os demais utentes do SNS. Importa, porm, aqui referir que a avaliao do desempenho dos CH prejudicada pela inexistncia de indicadores e parmetros de comparao prvios que permitam uma avaliao do funcionamento, organizao e eficincia dos CH. Para a elaborao do presente estudo foram recolhidas informaes junto das entidades envolvidas, designadamente as Administraes Regionais de Sade (ARS), os Agrupamentos de Centros de Sade (ACES) e os CH. Com o intuito de avaliar o impacto que a criao dos CH teve junto dos cidados, foram tambm recolhidas informaes junto dos Municpios. Importa, no entanto, salientar que as informaes recolhidas padecem de algumas limitaes, designadamente por se verificar a incompletude de elementos factuais e documentais essenciais.
Ainda assim, atravs da informao recolhida, realiza-se a anlise do modelo dos CH, mediante um breve enquadramento, que inclui a definio e natureza dos CH, bem como as razes que presidiram sua criao, a descrio do seu enquadramento histricolegislativo, a avaliao do cumprimento dos objectivos legislativos e, ainda, a anlise das respostas dos inquritos efectuados aos CH, s ARS, aos ACES e aos Municpios. O estudo procede, igualmente, avaliao do acesso dos utentes prestao de cuidados de sade quando recorrem a unidades integradas nos CH, tendo em considerao as caractersticas socioeconmicas das populaes abrangidas pelos mesmos, as dimenses espaciais do acesso (capacidade e proximidade) e a dimenso temporal do acesso, com base na anlise aos Tempos Mximos de Resposta Garantidos (TMRG) em primeiras consultas de especialidade e em cirurgia programada (no mbito do SIGIC). Por ltimo, apresentada uma anlise da variao dos Custos Directos Unitrios (CUD) e Custos Unitrios Totais (CUT) de produo, numa ptica ex-ante e ex-post criao dos CH, e uma anlise financeira dos CH atravs do mtodo dos rcios. Ambas as anlises pretendem aferir sobre o desempenho econmico-financeiro dos CH e a sua evoluo no tempo. Da elaborao deste estudo conclui-se pela inexistncia de propostas formais subscritas pelos Conselhos de Administrao de cada uma das ARS competentes, conforme imposio legal prescrita no Decreto-Lei n. 284/99, de 26 de Julho. Desta forma fica prejudicada a possibilidade de se aferir com exactido se os fundamentos e objectivos da criao de cada um dos CH foram ou no cumpridos. Ainda assim, foi possvel constatar que os motivos que fundamentaram a criao de cada CH traduziram-se,
designadamente, na melhoria da acessibilidade e da qualidade dos cuidados prestados, na racionalizao da gesto de recursos humanos, na complementaridade assistencial entre as unidades existentes, na rentabilizao de recursos tcnicos e humanos, na concentrao dos meios complementares de diagnstico, na melhoria a nvel da gesto pela obteno de ganhos efectivos que resultam das economias de escala, na reorganizao dos servios de apoio e das reas de gesto e de logstica e no desenvolvimento e inovao dos sistemas de informao. Faz-se notar que, nas anlises efectuadas no presente estudo, os hospitais antes de serem integrados em CH so considerados como uma unidade observacional e, aps integrao, o CH que se tem em considerao como unidade observacional. Assim
sendo,
quando
os
dados
disponveis
se
encontravam
por
estabelecimento,
independentemente do tipo de integrao existente, optou-se pela criao de grupos de hospitais (grupo de CH, grupo de ULS e grupo de Hospitais no includos em nenhum tipo de integrao), para se poder comparar o modelo de CH com outros modelos de organizao distintos. Relativamente anlise do acesso teve-se em considerao: (i) a variao entre a produo contratada e a realizada, e para que tal fosse possvel, foi necessrio ter em considerao um grupo de dezasseis CH (criados antes de 2008) e dois anos de anlise (2008 e 2009) e analisadas cinco linhas de produo; (ii) a capacidade e a proximidade, sendo que por facilidade de obteno dos dados, optou-se por considerar todos os CH actualmente constitudos, com excepo do CH Psiquitrico de Lisboa; (iii) as primeiras consultas de especialidade, e devido ao facto de se ter disponvel os dados por prestador e no por tipo de integrao, optou-se por comparar o modelo de CH com outros modelos de organizao distintos, aqui considerados as ULS e os hospitais que no esto includos em nenhum tipo de integrao (designado por grupo de controlo); e (iv) as cirurgias efectuadas no mbito do SIGIC, e de igual forma ao critrio apresentado para a anlise das primeiras consultas, foi realizada uma anlise dos utentes sujeitos a uma interveno cirrgica com tempo de espera (TE) superior ao TMRG legalmente estipulado, comparando trs grupos de hospitais com modelos de organizao distintos (CH, ULS e os estabelecimentos hospitalares que no esto includos em nenhum tipo de integrao). Relativamente anlise dos custos teve-se em considerao a variao dos custos de produo numa ptica ex-ante e ex-post criao dos CH. Pretende-se com esta anlise avaliar se os hospitais, aps a integrao em CH, apresentaram, em diferentes valncias ou reas de produo, economias ou deseconomias de escala. Quanto anlise financeira foi realizada atravs do estudo dos rcios econmicofinanceiro dos CH, e foram escolhidos dezasseis CH, criados antes de 2008, e dois anos de anlise (2008 e 2009). Este grupo foi escolhido pelo facto de ter apresentado as contas
financeiras consolidadas como CH e, durante o perodo em anlise, no terem sido objecto de alterao de forma jurdica. Assim, 1. Quanto ao acesso aos cuidados de sade, e atendendo a que o acesso pode ser avaliado por considerao das caractersticas socioeconmicas das populaes abrangidas pelos CH e dos indicadores de capacidade, proximidade, e de anlise temporal (i.e. uma anlise economtrica dos TMRG), verificou-se que: (i) por um lado, de cinco reas de produo contratadas, plasmadas nos Contratos-Programa e nos respectivos Acordos Modificativos celebrados pelos CH e, por outro lado, da produo realizada tal como descrita nos Relatrios e Contas, os Contratos-Programa no estaro a reflectir as caractersticas socioeconmicas da rea de abrangncia da populao, nem tampouco a produo efectivamente realizada; (ii) quanto capacidade, existe uma distribuio muito heterognea de recursos humanos: relativamente ao nmero de mdicos por 1000 habitantes, todos os CH apresentam valores abaixo dos revelados quer a nvel nacional, quer a nvel europeu. Uma observao semelhante tambm constatada para o nmero de enfermeiros por 1000 habitantes, que em todos os CH, com excepo do CH Universitrio de Coimbra, E.P.E., inferior ao rcio nacional e o qual, por sua vez, j inferior ao da UE. Estes resultados revelam uma inadequada distribuio de profissionais de sade no territrio nacional, sejam mdicos ou enfermeiros; (iii) relativamente proximidade, todos os CH apresentam, no que se refere ao acesso dos utentes das respectivas reas de abrangncia, um tempo mdio de viagem, a cada um dos estabelecimentos que o integram, inferior a 90 minutos, assumindo-se, no entanto, a necessidade da implementao efectiva das
Redes de Referenciao Hospitalar, com definio explcita das reas de abrangncia; (iv) o grupo de CH em anlise apresenta uma tendncia de crescimento, em termos percentuais, da realizao de primeiras consultas para alm dos TMRG, ainda que aquele grupo tenha as percentagens mais baixas em relao ao grupo de ULS e ao grupo de Controlo. Ora, devido s dificuldades evidenciadas na marcao e na realizao das primeiras consultas
hospitalares dentro dos TMRG, pelo grupo de CH, possvel concluir pela dificuldade de acesso dos utentes s primeiras consultas de especialidade, em tempo til; (v) atravs da anlise economtrica, o grupo de CH em anlise apresenta uma diminuio do nmero de consultas realizadas fora dos TMRG
comparativamente aos hospitais de grupo de Controlo; (vi) quando comparados dois grupos de CH relativamente aos restantes grupos (incluindo o grupo de ULS e o grupo de Controlo), existe uma diminuio mais acentuada das consultas fora do tempo no grupo CH I (os CH criados h mais tempo) do que no grupo CH II (os CH criados mais recentemente). Estes resultados podem indicar que o tempo de integrao dos CH influencia o desempenho dos mesmos no contexto das consultas fora do tempo; (vii) quanto ao acesso a cirurgias, o grupo de CH, tanto para o ano de 2009 como para 2010, apresenta as percentagens mais baixas de Tempo de Espera (TE) superior ao TMRG, relativamente ao grupo de ULS e ao grupo de Hospitais que no so objecto de qualquer tipo de integrao, para a respectiva prioridade e patologia, face ao total de utentes sujeitos a intervenes cirrgicas, exibindo igualmente uma variao negativa entre estes dois anos. Perante esta anlise, pode-se concluir que estar a ser realizado um esforo para melhorar o acesso em cirurgias programadas por parte deste grupo de hospitais. 2. Quanto variao dos custos, e no que concerne aos Custos Directos Unitrios (CUD) e aos Custos Unitrios Totais (CUT) de produo numa ptica ex-ante e expost criao dos CH, verifica-se que: (i) relativamente ao nmero de doentes tratados no internamento e ao nmero de consultas realizadas, aps a integrao em CH, h na sua maioria um aumento percentual da produo realizada em quase todas as valncias. No que respeita aos CUD e aos CUT, o grupo de CH em anlise apresenta uma diminuio em ambos os custos na maioria das valncias. Assim e, com algumas excepes, podero ser verificadas economias de escala no grupo de valncias/reas analisadas. de salientar, contudo, que para a valncia de Oftalmologia em internamento, verifica-se um aumento dos respectivos CUD e
CUT aps a integrao em CH e uma diminuio da respectiva produo realizada, de onde podem resultar possveis deseconomias de escala; (ii) relativamente valncia urgncia geral, a variao do nmero de doentes atendidos aps a integrao em CH aumentou 66%, mantendo-se quase inalterado o custo das mesmas; (iii) no mbito das consultas externas, a consulta de Cardiologia apresenta um aumento dos CUD e dos CUT mais que proporcional ao aumento da produo, aps a integrao em CH, de onde podem resultar possveis deseconomias de escala. 3. Por ltimo, quanto anlise financeira, verificou-se que, entre 2008 e 2009, houve um aumento de 4% no total dos proveitos do grupo de CH. Os custos com o pessoal tambm aumentaram 5%, os consumos 7%, os fornecimentos e servios externos 14%, e no que diz respeito aos outros custos houve uma diminuio de 3%. Constatase, tambm, que o grupo de CH, entre 2008 e 2009, apresenta dificuldades em fazer face aos compromissos de curto e de longo prazo, bem como viu aumentado o prazo mdio de pagamento e evidenciou uma diminuio da rendibilidade da actividade e dos capitais investidos.
10
1. Introduo
O Servio Nacional de Sade (SNS) assume como essenciais, entre outras, as caractersticas da generalidade dos cuidados prestados, a garantia da equidade no acesso e a organizao regionalizada. Na busca de tais desideratos, o legislador portugus tem vindo a assumir a necessidade de implementar um SNS alicerado numa elevada complexidade e diversidade no que concretamente respeita aos modelos de gesto dos prestadores de cuidados de sade pblicos actuantes. Actualmente, os Centros Hospitalares (CH) exemplificam esta opo legislativa que, em concretizao do vindo de referir, adoptou a necessidade de uma efectiva interligao entre servios e instituies que, na mesma rea geogrfica, prestam cuidados de sade ou desenvolvem actividades conexas, no sentido de [] reforar a articulao e complementaridade dos estabelecimentos hospitalares do Servio Nacional de Sade, atravs de melhor aproveitamento da capacidade neles instalada.. Com efeito, o DecretoLei n. 284/99, de 26 de Julho, define o CH como [] uma pessoa colectiva pblica, dotada de autonomia administrativa e financeira, patrimnio prprio e do esquema de rgos legalmente estabelecido para os hospitais pblicos, que integra vrios estabelecimentos hospitalares destitudos de personalidade jurdica.. Mais referido em tal diploma legal que a criao de CH deve resultar de prvia proposta a apresentar pelo Conselho de Administrao da Administrao Regional de Sade (ARS) territorialmente competente, a qual deve ser fundamentada em [] razes de interesse pblico, designadamente a optimizao dos servios prestados por dois ou mais estabelecimentos hospitalares e o reforo da respectiva articulao e complementaridade, tcnica e assistencial. (cfr. n. 1 do artigo 2. e n.s 1 e 2 do artigo 3. do Decreto-Lei n. 284/99, de 26 de Julho). Posto isto, importa adiantar que o presente estudo apresenta-se como uma primeira avaliao dos CH, com base na realidade fctica e legislativa tal como assumida no nosso SNS e, nessa medida, vislumbra-se como uma oportunidade e contributo para a reflexo sobre o papel dos CH, hoje existentes. Com efeito, pretende-se assim, identificar os potenciais impactos da sua criao, considerar o cumprimento dos objectivos pretendidos com a sua criao, bem como avaliar a sua eficincia em termos econmico-financeiros. Acresce que, para tanto, dever aqui aferir-se do cumprimento
dos objectivos de melhoria de gesto que se pretendem obter, e de uma gil e efectiva complementaridade na prestao de cuidados pelas diversas unidades integradas, com o seu eventual reflexo no acesso dos utentes residentes na rea de influncia de um CH, especialmente por comparao com os demais utentes do SNS. Importa porm aqui referir que a avaliao do desempenho dos CH conforme prevista e inicialmente gizada, foi prejudicada pela inexistncia de indicadores e parmetros de comparao prvios que permitissem uma avaliao do funcionamento, organizao e eficincia dos CH. A acrescer a tal dificuldade, refira-se a incompletude de elementos factuais e documentais julgados essenciais, fornecidos pelos intervenientes de todo o processo de criao dos CH. Por outro lado, no se pode olvidar que o Memorando de Entendimento entre a CE/BCE/FMI e Portugal, de 17 de Maio de 2011, assume no seu 3.77, ser fundamental Prosseguir com a reorganizao e a racionalizao da rede hospitalar atravs da especializao e da concentrao de servios hospitalares e de urgncia e da gesto conjunta dos hospitais (de acordo com o DecretoLei n. 30/2011, de 2 de Maro) e do funcionamento conjunto dos hospitais. Posto isto, facilmente se assume como essencial que se proceda a uma anlise dos modelos de gesto dos servios de sade tal como tm vindo a ser implementados no SNS, que aqui se limita realidade dos CH criados entre os anos de 1999 e 2011. Assim, ao abrigo das suas atribuies tal como consagradas no Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio, de [] assegurar o cumprimento dos critrios de acesso aos cuidados de sade, nos termos da Constituio e da lei; garantir os direitos e interesses legtimos dos utentes, e velar pela legalidade e transparncia das relaes econmicas entre todos os agentes do sistema [] e, nessa medida, de [] assegurar o direito de acesso universal e equitativo aos servios pblicos de sade ou publicamente financiados, o Conselho Directivo da ERS deliberou elaborar o presente Estudo de Avaliao dos Centros Hospitalares, com os objectivos e intenes supra enunciadas. Nessa medida, e aps as devidas apresentaes consideradas no primeiro e segundo captulo, o estudo prossegue com o captulo 3 no qual se procede a uma breve anlise das caractersticas fundamentais do SNS, para de seguida, no captulo 4, se realizar a anlise do modelo dos CH, mediante um breve enquadramento, que inclui a definio e natureza dos CH, bem como as razes que presidiram sua criao, a descrio do seu
enquadramento histrico-legislativo e a avaliao do cumprimento dos objectivos legislativos, sendo que no captulo 5 se procede anlise das respostas aos inquritos efectuados aos CH, s ARS, aos ACES e aos Municpios. No captulo 6 avalia-se o impacto da criao dos CH na ptica do acesso dos utentes prestao de cuidados de sade quando recorrem a unidades integradas nos CH, tendo em considerao as caractersticas socioeconmicas das populaes abrangidas pelos mesmos, as dimenses espaciais do acesso (capacidade e proximidade) e a dimenso temporal do acesso, com base na anlise aos Tempos Mximos de Resposta Garantidos (TMRG) nas primeiras consultas de especialidade e na cirurgia programada (no mbito do SIGIC) No captulo 7 efectuada uma anlise da variao dos Custos Directos Unitrios (CUD) e dos Custos Unitrios Totais (CUT) de produo numa ptica ex-ante e ex-post criao dos CH. Pretende-se com esta anlise avaliar se os hospitais aps a integrao em CH apresentaram, em diferentes valncias, economias ou deseconomias de escala. No captulo 8 realizada uma anlise financeira dos CH atravs do mtodo dos rcios. O objectivo da referida anlise avaliar o desempenho econmico-financeiro dos CH e a sua evoluo no tempo. Por ltimo, no captulo 9 apresentam-se as principais concluses do presente Estudo.
13
2. Metodologia
No que concerne s anlises empricas efectuadas no presente estudo, as mesmas podem ser divididas em trs grandes grupos: anlise do acesso, anlise dos custos e anlise financeira. Importa porm referir que a avaliao dos CH nas referidas anlises se deparou com obstculos que no permitiram a utilizao de um critrio uniforme relativo quer ptica temporal usada, quer escolha de hospitais e/ou grupo de hospitais para serem comparados com os CH. Ademais, os hospitais antes de serem integrados em CH so considerados como uma unidade observacional e, aps integrao, o CH que se tem em considerao como unidade observacional. Assim sendo, quando os dados se encontravam disponveis por estabelecimento independentemente do tipo de integrao existente, optou-se pela criao de grupos de hospitais (grupo de CH, grupo de ULS e grupo de Hospitais no includos em nenhum tipo de integrao), para se poder comparar o modelo de CH com outros modelos de organizao distintos. Relativamente anlise do acesso, teve-se em considerao: (i) o estudo do ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), sendo que por facilidade de obteno dos dados, optou-se por considerar todos os CH actualmente constitudos, com excepo do CH Psiquitrico de Lisboa1. (ii) a variao entre a produo contratada e a realizada, sendo que para que tal fosse possvel foi necessrio ter em considerao um grupo de dezasseis CH (criados antes de 2008) e dois anos de anlise (2008 e 2009), analisando-se cinco linhas de produo: consultas externas, internamentos, intervenes cirrgicas, episdios de urgncias e sesses de hospital de dia. Note-se que a escolha do referido grupo teve por base os CH que tinham os dados disponveis relativos aos Contratos-Programa e Relatrio e Contas. (iii) a capacidade e a proximidade, sendo que por facilidade de obteno dos dados, optou-se por considerar todos os CH actualmente constitudos, com excepo do CH Psiquitrico de Lisboa;
O CH Psiquitrico de Lisboa no se incluiu na anlise do IDH e nas restantes anlises apresentadas no estudo, uma vez que a sua incluso distorceria qualquer anlise, em funo dos hospitais especializados terem reas de abrangncia regionais, com superfcies de dimenso muito grande, e no serem directamente comparveis aos outros hospitais em termos de especificidade dos cuidados de sade prestados.
(iv) as primeiras consultas de especialidade, e devido ao facto de se terem disponveis os dados por prestador e no por tipo de integrao, optou-se por comparar o modelo de CH com outros modelos de organizao distintos, aqui consideradas as ULS e os hospitais que no esto includos em nenhum tipo de integrao (designado por grupo de controlo); e (v) as cirurgias efectuadas no mbito do SIGIC, em que a exemplo do critrio apresentado para a anlise das primeiras consultas se realizou uma anlise dos utentes sujeitos a interveno cirrgica com tempo de espera (TE) superior ao TMRG legalmente estipulado, comparando trs grupos de hospitais com modelos de organizao distintos (CH, ULS e os estabelecimentos hospitalares que no esto includos em nenhum tipo de integrao). Relativamente anlise dos custos teve-se em considerao a variao dos custos de produo numa ptica ex-ante e ex-post criao dos CH. Pretende-se com esta anlise avaliar se os hospitais, aps a integrao em CH, apresentaram, em diferentes valncias ou reas de produo, economias ou deseconomias de escala. Note-se que o intuito da anlise foi determinar se da criao de CH resultaram sinergias derivadas de economias de escala e de gama, aproveitando de uma forma mais racional as capacidades disponveis de meios. Relativamente anlise financeira, a mesma foi realizada atravs do estudo dos rcios econmico-financeiros dos CH, e foram escolhidos dezasseis CH, criados antes de 2008, e dois anos de anlise (2008 e 2009). Este grupo foi escolhido pelo facto de terem apresentado as contas financeiras consolidadas como CH e, durante o perodo em anlise no terem sido objecto de alterao de forma jurdica.
15
3. Breve apresentao das caractersticas fundamentais do Servio Nacional de Sade

O direito proteco da sade surge consagrado no artigo 64. da Constituio da Repblica Portuguesa (CRP), visando garantir o acesso de todos os cidados aos cuidados de sade atravs da criao de um servio nacional de sade universal, geral e, tendo em conta as condies econmicas e sociais dos cidados, tendencialmente gratuito. Dito de outro modo, a Constituio impe que o acesso dos cidados aos cuidados de sade, no mbito do SNS, seja assegurado em respeito pelos princpios fundamentais da universalidade, generalidade e gratuitidade tendencial2, tal como consignados no preceito constitucional. Por sua vez, a Lei de Bases da Sade (LBS), Lei n. 48/90, de 24 de Agosto, aprovada em concretizao da imposio constitucional contida no artigo 64. da CRP, assume, na sua Base XXIV, como caractersticas do SNS: a) Ser universal quanto populao abrangida; b) Prestar integradamente cuidados globais ou garantir a sua prestao; c) Ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as condies econmicas e sociais dos cidados; []. Assim, a universalidade do SNS resulta de se ter constitucionalmente estabelecido que o direito proteco da sade atribudo a todos (expresso do n. 1 do art. 64 da CRP), ou seja, que deve ser assegurado a todos os cidados o direito de acesso aos servios de sade integrados no SNS. Por outro lado, na alnea a) do n. 2 do referido preceito constitucional estabelece-se que para a realizao do direito proteco da sade o
2
Ainda que no seja feita meno expressa no artigo 64. da CRP, constitui ainda caracterstica do SNS, a necessidade de ser garantida a equidade no acesso dos utentes, com o objectivo de atenuar os efeitos das desigualdades econmicas, geogrficas e quaisquer outras no acesso aos cuidados cfr. Base XXIV alnea d) da LBS. Isto significa que sempre que acedam aos cuidados de sade prestados pelos estabelecimentos integrados no SNS, os cidados em situao idntica devem receber tratamento semelhante e os cidados em situao distinta devem receber tratamento distinto, de modo a que todos os cidados, sem excepo, possam usufruir, em iguais circunstncias, e em funo das suas necessidades, da mesma quantidade e qualidade de cuidados de sade.
Estado dever garantir o acesso de todos os cidados, independentemente da sua condio econmica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitao. A universalidade pressupe assim, que todos os cidados, sem excepo, estejam cobertos por esquemas de promoo e proteco da sade e possam aceder aos servios pblicos prestadores de cuidados de sade. com base neste princpio que o direito de recorrer ao SNS tal como visto, concedido a todos os cidados nacionais, residentes em Portugal ou no estrangeiro, mas igualmente aos [...] cidados nacionais de Estados membros das Comunidades Europeias, nos termos das normas comunitrias aplicveis, aos [...] cidados estrangeiros residentes em Portugal, e aos [...] cidados aptridas residentes em Portugal- cfr. Base XXV da LBS. Intimamente ligado ao princpio da universalidade, surge o princpio da generalidade que se prende com a determinao do tipo de cuidados de sade que devem ser abrangidos pelo SNS. Ou seja, imps o legislador constitucional que o servio nacional de sade a criar garantisse, com maior ou menor grau, uma prestao de cuidados globais de sade aos seus beneficirios. O princpio da generalidade aponta, assim, para o direito dos cidados a obter todo o tipo de cuidados de sade, cabendo ao Estado garantir uma racional e eficiente cobertura de todo o pas em recursos humanos e servios de sade (cfr. al. b) do n. 3 do art. 64 da CRP), de forma a providenciar pela efectiva prestao de todos os cuidados de sade, sejam primrios, hospitalares, continuados ou at paliativos. Por ltimo, refira-se que o princpio constitucional da gratuitidade tendencial significa que a prestao de cuidados de sade no mbito do actual SNS tende a ser gratuita, sendo admissvel a cobrana de valores com funo de moderao do consumo de cuidados de sade, tal como prosseguido pelas taxas moderadoras (cfr. prembulo do Decreto-Lei n. 113/2011, de 29 de Novembro), desde que no seja vedado o acesso aos cuidados de sade, por razes econmicas, nem sejam postas em causa as situaes de iseno e de dispensa de cobrana legalmente previstas (cfr. artigos 4. e 8. do Decreto-Lei n. 113/2011, de 29 de Novembro). Assim, e enquanto concretizao dos princpios fundamentais estabelecidos para um SNS, a LBS consagrou, no n. 4 da sua Base I, que [] os cuidados de sade so prestados por servios e estabelecimentos do Estado ou, sob fiscalizao deste, por outros entes pblicos ou por entidades privadas, sem ou com fins lucrativos,
consagrando-se nas directrizes da poltica de sade estabelecidas na Base II que [] objectivo fundamental obter a igualdade dos cidados no acesso aos cuidados de sade, seja qual for a sua condio econmica e onde quer que vivam, bem como garantir a equidade na distribuio de recursos e na utilizao de servios. Em concretizao da imposio constitucional tal como enquadrada supra, a j mencionada LBS assumiu a existncia de um Sistema de Sade, que [] constitudo pelo Servio Nacional de Sade e por todas as entidades pblicas que desenvolvam actividades de promoo, preveno e tratamento na rea da sade, bem como por todas as entidades privadas e por todos os profissionais livres que acordem, com as referidas entidades pblicas, a prestao de todas ou de algumas daquelas actividades (n. 1 da Base XII da LBS). Por sua vez, o Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n. 11/93, de 15 de Janeiro, em desenvolvimento das bases gerais contidas no regime jurdico da sade, define o SNS como [] um conjunto organizado e hierarquizado de instituies e de servios oficiais prestadores de cuidados de sade, funcionando sob a superintendncia ou tutela do Ministro da Sade (artigo 1. do referido Estatuto). Assim, e nos termos do artigo 2. do Estatuto do SNS, este [] tem como objectivo a efectivao, por parte do Estado, da responsabilidade que lhe cabe na proteco da sade individual e colectiva, atravs de cada uma das instituies que o integra e que desempenha um papel de elevada relevncia na prossecuo de tal imposio, devendo garantir o direito de acesso universal e igual de todos os cidados aos cuidados por si prestados. Por ltimo, refira-se que o SNS, enquanto conjunto organizado e hierarquizado de instituies e de servios oficiais prestadores de cuidados de sade, se caracteriza por ter organizao regionalizada e gesto descentralizada e participada (cfr. alnea e) da Base XXIV da LBS). Importa finalmente referir que a breve descrio aqui encetada, vai revelar-se ao longo do presente Estudo, como essencial compreenso das opes que foram sendo assumidas gradualmente pelo legislador ordinrio quanto estrutura do SNS que aqui, ainda que parcialmente porque limitada aos CH, ser objecto de anlise.
18
4. Da natureza dos Centros Hospitalares 4.1. Breve enquadramento

O princpio da generalidade, conforme supra apresentado, aponta para a necessidade de determinao do tipo de cuidados de sade que devem ser abrangidos pelo SNS, impondo que se garanta, com maior ou menor grau, uma prestao integrada de cuidados globais de sade aos seus beneficirios. Ou seja, impe um SNS que preste integradamente cuidados globais ou garanta a sua prestao e que possibilite ao utente o acesso com carcter de equidade e de forma integrada, [a] todos os cuidados globais, com o objectivo de minimizar os efeitos das desigualdades econmicas, geogrficas e quaisquer outras no acesso aos cuidados cfr. alneas b) e d) da Base XXIV da LBS. Recorde-se igualmente que a LBS prescreve ainda que o sistema de sade assenta nos cuidados de sade primrios, que devem situar-se junto das comunidades (n. 1 da Base XIII), devendo ser promovida a intensa circulao entre os vrios nveis de cuidados de sade, reservando a interveno dos mais diferenciados para as situaes deles carecidas e garantindo permanentemente a circulao recproca e confidencial da informao clnica relevante sobre os utentes (cfr. n. 2 da Base XIII). Deste modo, a estruturao do SNS assenta em nveis diferenciados de prestao de cuidados que se distinguem por primrios, secundrios ou hospitalares, continuados e at domicilirios3. Neste quadro, verifica-se a necessidade de articulao dos diversos nveis de cuidados de sade, e em especial dos cuidados primrios e dos cuidados hospitalares4, com o objectivo de assegurar uma mais eficaz e eficiente interligao entre esses dois nveis de cuidados, de forma a se atingir uma melhor orientao dos utentes dos cuidados primrios para o ambiente hospitalar, uma melhor resposta dos cuidados hospitalares e subsequente retorno para os cuidados primrios.
A respeito desta distino, sugere-se a leitura do Relatrio sobre Carta dos Direitos dos Utentes publicado no stio electrnico da ERS, em www.ers.pt. 4 Recorde-se que a preocupao com os cuidados continuados e os cuidados domicilirios tem-se apresentado como uma preocupao mais recente no seio do Sistema de Sade, e no tem sido directamente includa nas actuais experincias de integrao de cuidados de sade.
A noo de integrao de cuidados de sade surge assim no contexto de uma reestruturao do esquema organizacional do sistema de sade, visando sempre uma melhor interligao dos diversos nveis de cuidados, contempladora das especificidades e exigncias com que os mesmos se deparam5, sendo que actualmente vm sendo apresentados dois tipos de integrao: a integrao vertical e a integrao horizontal. A integrao vertical consiste na agregao numa nica entidade da prestao e gesto dos servios, ou de todas as actividades relacionadas com a preveno, promoo, restabelecimento ou manuteno da sade. Ou seja, neste tipo de integrao da qual exemplo o modelo de ULS uma (nica) entidade apresenta-se como responsvel pelo estado de sade de uma determinada populao, visando garantir uma prestao integrada de cuidados de sade, com elevado grau de eficincia, qualidade e satisfao do utente, atravs da gesto dos vrios nveis de prestao de cuidados (designadamente, cuidados primrios, cuidados hospitalares e cuidados continuados) e da coordenao em rede de todos elementos que fazem parte integrante do mesmo. J a integrao horizontal ocorre quando duas ou mais instituies que produzem o(s) mesmo(s) servio(s) ou substitutos prximos, juntam-se formando uma instituio nica. Os objectivos que norteiam este processo consubstanciam-se essencialmente na tentativa de gerar economias de escala e poder de mercado, na optimizao dos servios prestados por dois ou mais estabelecimentos hospitalares e no reforo da respectiva articulao e complementaridade, tcnica ou assistencial. Uma das formas de integrao horizontal que existe actualmente no nosso ordenamento jurdico caracteriza-se pela juno numa nica entidade da responsabilidade pela gesto de vrias organizaes que visam a prestao de um mesmo nvel de cuidados de sade, por exemplo cuidados hospitalares. O exemplo deste tipo de integrao , de facto, o modelo de CH, quando os mesmos resultam da fuso, numa nica entidade jurdica, de anteriores unidades hospitalares autnomas. Nessa medida, os CH sucedem aos estabelecimentos hospitalares que os integram, na universalidade dos direitos e
5
E note-se que tal processo de integrao no foi exclusivo do nosso Pas, tanto mais que a prpria OMS, numa ptica de estrutura organizacional da prestao de cuidados de sade, mencionou a urgncia no combate fragmentao, de forma a encaminhar o sistema para as necessidades dos utentes, definindo prioridades e gerindo os recursos (Calnan, Hutten e Tiljak, 2006), destacando igualmente a importncia de se caminhar no sentido de uma integrao dos sistemas de sade, onde a promoo da sade, o diagnstico, o tratamento e a reabilitao sejam etapas de ligao contnua da prestao de cuidados, de forma a obter ganhos em sade (Delnoij, Klazinga e Velden, 2003).
obrigaes de que eram titulares, ficando estes ltimos destitudos de personalidade jurdica autnoma face entidade integradora. Refira-se a este respeito que, a actual designao de CH no mantm, em termos conceptuais, a clareza anteriormente existente, quando centro hospitalar correspondia a um conjunto complementar de hospitais de natureza diversa (como ocorria, por exemplo, com o Centro Hospitalar de Coimbra6, que congregava um hospital geral, um hospital peditrico e uma maternidade), e distinguia-se de grupo hospitalar que correspondia um conjunto de hospitais de natureza semelhante (como ocorria com os Hospitais Civis de Lisboa). De facto, actualmente, a designao de CH engloba ambos os conceitos supra, de forma indiscriminada, apenas distinguindo-se dos Grupos de Hospitais actualmente existentes, pelo facto de, neste ltimo caso, os estabelecimentos hospitalares manterem a sua autonomia administrativa e financeira e deterem patrimnio prprio7 (Vaz, 2010).
4.2. Enquadramento histrico-legislativo

Historicamente, os hospitais do SNS integravam-se na administrao indirecta do Estado e regiam-se pelo disposto no Decreto-Lei n. 19/88, de 21 de Janeiro, e no DecretoRegulamentar n. 3/88, de 22 de Janeiro, e embora dotados de autonomia financeira e administrativa, eram dependentes do Ministrio da Sade (e mais concretamente das Administraes Regionais de Sade) em matria de financiamento, gesto e recrutamento de recursos humanos8. Tem-se verificado, porm, a necessidade de reforma das instituies e servios integrados no SNS, atravs da introduo de modelos alternativos de gesto. Assim, nos finais da dcada de 90 do sculo passado avanou-se com a implementao das primeiras experincias de gesto atravs da criao de estatutos jurdicos alternativos, isto , atravs da adopo de novas modalidades de gesto das unidades hospitalares,
6
Note-se que por publicao do Decreto-Lei n. 30/2011, de 2 de Maro, este Centro Hospitalar de Coimbra passou a estar integrado no novo CH Universitrio de Coimbra, E.P.E. 7 Cfr. Vaz, Artur, 2010, Hospitais Pblicos Portugueses, em 30 Anos do Servio Nacional de Sade, Um percurso comentado, Almedina. 8 Note-se que actualmente mesmo os Hospitais que detm a natureza de Entidade Pblica Empresarial (E.P.E.) continuam a estar na dependncia do Ministrio da Sade e das ARS no que respeita ao seu financiamento.
sendo que, no entanto, foi imperativo avaliar as diversas experincias com o objectivo de averiguar qual ou quais se revelavam mais eficientes, bem como a possibilidade da sua coabitao com o modelo ento em vigor. Tal desiderato encontrava a sua motivao, desde logo, no disposto no n. 1 da Base XXXVI da LBS, por fora do qual [] a gesto das unidades de sade deve obedecer, na medida do possvel, a regras de gesto empresarial e a lei pode permitir a realizao de experincias inovadoras de gesto, submetidas a regras por ela fixadas.. Por seu lado, o Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n. 11/93, de 15 de Janeiro, apresentava j uma preocupao com a integrao de cuidados de sade conforme resulta, desde logo, do seu prembulo: A tradicional dicotomia entre cuidados primrios e cuidados diferenciados revelou-se no s incorrecta do ponto de vista mdico mas tambm geradora de disfunes sob o ponto de vista organizativo. Da a criao de unidades integradas de cuidados de sade unidade de sade -, que ho-de viabilizar a imprescindvel articulao entre grupos personalizados de centros de sade e hospitais. A indivisibilidade da sade, por um lado, e a criteriosa gesto de recursos, por outro lado, impem a consagrao de tal modelo, em que radica um dos aspectos essenciais da nova orgnica do Servio Nacional de Sade. Resulta assim, que o primeiro modelo de articulao de cuidados de sade legalmente constitudo encontrava-se plasmado no artigo 14. do Estatuto do SNS, sob epgrafe Unidades de Sade. Em tal preceito era estabelecido que os hospitais e os grupos personalizados de centros de sade agrupam-se em unidades de sade, de dimenso a definir, caso a caso, em despacho do Ministro da Sade, sob proposta do conselho de administrao das ARS, cabendo a tais unidades assegurar a continuidade da prestao de cuidados, com respeito das atribuies das instituies que as integram. Posteriormente, e atendendo a que o modelo de unidades de sade [] s muito dificilmente poder[ia] dar resposta necessria flexibilidade de articulao entre hospitais, centros de sade e outras instituies da mesma rea geogrfica, com vista a partilha de recursos e maior disponibilidade de oferta de servios, de acordo com as necessidades dos cidados, o legislador entendeu instituir, no ano de 1999, e por Decreto-Lei, um modelo de articulao/integrao de cuidados de sade, designado de sistemas locais de sade, e que eram apresentados como [] conjuntos de recursos articulados na base da complementaridade e organizados segundo critrios geogrfico-populacionais, que se
pretendem facilitadores da participao social que, em articulao com a rede de referenciao hospitalar, concorram para o efectivo desenvolvimento e fortalecimento do Servio Nacional de Sade e do sistema de sade portugus.- cfr. o prembulo do Decreto-Lei n. 156/99, de 10 de Maio9 . Note-se que foi tambm em 1999, e ainda no mbito da adopo de modelos alternativos de gesto - in casu, atravs do modelo de integrao horizontal - que o Decreto-Lei n. 284/99, de 26 de Julho, estabeleceu o regime enquadrador da criao e funcionamento dos CH. Efectivamente, a criao dos CH constituiu uma opo de poltica de sade que se vislumbrou como um dos formatos possveis de integrao de servios de sade, e que, conforme decorre do prembulo do referido diploma, resultou da necessidade de [] definio de objectivos e estratgias de sade de base populacional, centrada em unidades funcionais que permitam a efectiva interligao entre servios e instituies que, na mesma rea geogrfica, prestam cuidados de sade ou desenvolvem actividades conexas [], o que tornou [] prioritria a identificao de situaes em que possvel reforar a articulao e complementaridade dos estabelecimentos hospitalares do Servio Nacional de Sade, atravs de melhor aproveitamento da capacidade neles instalada.. Com efeito, entendeu o legislador [] que o papel desempenhado pelo SNS ao nvel da prestao dos cuidados de sade diferenciados ficaria reforado se alguns hospitais, em funo da sua localizao geogrfica, respectivas valncias e diferenciao tecnolgica, fossem reestruturados atravs da sua integrao em CH, ou formassem grupos sujeitos a coordenao comum, o que, decerto, permitiria maior rendibilidade e eficincia na
9
Refira-se, ainda, a adopo de modelos alternativos de gesto, designadamente atravs da criao, pelo Decreto-Lei n. 207/99, de 9 de Junho, da ULS de Matosinhos (que integrou o Hospital Pedro Hispano e os Centros de Sade do concelho de Matosinhos), a qual representou uma clara opo do legislador pela introduo de um modelo inovador de organizao dos servios prestadores de cuidados de sade primrios e secundrios (hospitalares), e que [] pretendia optimizar a resposta dos servios atravs de uma gesto integrada das vrias unidades de Sade de uma regio. Assim, a criao de ULS constituiu uma opo de poltica de sade por um dos formatos possveis de integrao de servios, e diferente do modelo de sistema local de sade estabelecido pelo Decreto-Lei n. 156/99, de 10 de Maio, uma vez que neste modelo as diversas instituies (hospitais, centros de sade e outros) mantm os seus rgos e competncias prprias, limitados apenas pela existncia de um rgo de definio estratgica, o Conselho Coordenador, ao qual compete delinear estratgias de gesto e actuao que permitam um funcionamento articulado de todos os servios e instituies que integrem dado Sistema Local de Sade. De referir que tal modelo visa, potencialmente, integrar no s os hospitais e centros de sade, mas tambm entidades privadas com ou sem fins lucrativos.
prestao dos cuidados de sade de que os cidados necessitam. cfr. prembulo do Decreto-Lei n. 284/99, de 26 de Julho. Note-se que este ltimo diploma legal previu a existncia de dois modelos distintos de integrao horizontal concretizados nos CH e nos Grupos de Hospitais, tendo, nessa medida, promovido a sua distino. Com efeito, foi o CH definido como uma [] pessoa colectiva pblica, dotada de autonomia administrativa e financeira, patrimnio prprio e do esquema de rgos legalmente estabelecido para os hospitais pblicos, que integra vrios estabelecimentos hospitalares destitudos de personalidade jurdica. Por seu lado, o Grupo de Hospitais foi ali definido como sendo um modelo [] composto por vrios estabelecimentos hospitalares autnomos, nos termos da legislao aplicvel, mas sujeitos a coordenao ou administrao comum.10. Ainda, prev o mesmo Decreto-lei n. 284/99, de 26 de Julho, que a criao de CH deve ser concretizada por Portaria do Ministro da Sade, sob proposta do conselho de administrao da administrao regional de sade territorialmente competente. Esta proposta devia ser devidamente fundamentada em razes de interesse pblico, designadamente a optimizao dos servios prestados por dois ou mais estabelecimentos hospitalares e o reforo da respectiva articulao e complementaridade, tcnica ou assistencial (n. 1 e 2 do artigo 3. do Decreto-Lei n. 284/99, de 26 de Julho). Acrescentese, no entanto, como melhor se analisar infra, que os CH que tm vindo a ser criados, no respeitaram, pelo menos em termos formais, tal obrigatoriedade de proposta prvia das ARS e, por outro lado, verifica-se igualmente que a criao de muitos CH se fez por Decreto-Lei, e no, como determinado no referido preceito legal, por Portaria do Ministro da Sade. Posteriormente, a Lei n. 27/2002, de 8 de Novembro, para alm de ter procedido a alteraes LBS, veio institucionalizar a empresarializao dos hospitais integrados na rede de prestao de cuidados de sade, atravs da aprovao, em anexo ao referido diploma, do novo Regime Jurdico da Gesto Hospitalar. O referido regime definiu como seu mbito de aplicao subjectivo os hospitais integrados na Rede Nacional de Prestao de Cuidados de Sade, abrangendo os estabelecimentos do SNS, os estabelecimentos privados que prestem cuidados aos utentes do SNS e os
10
Como exemplo de um Grupo de Hospitais legalmente criado, veja-se o Grupo Hospitalar do Centro de Lisboa, que integra o CH Lisboa Central, E.P.E., o Hospital de Curry Cabral, E.P.E. e a Maternidade Alfredo da Costa, que mantiveram as respectivas naturezas e personalidades jurdicas, a sua autonomia administrativa e financeira, estando sujeitos a uma coordenao comum cfr. Portaria n. 172/2011, de 27 de Abril.
estabelecimentos privados puros, nos termos de contratos celebrados para esse efeito (n. s 1 e 2 do artigo 1. do Regime Jurdico da Gesto Hospitalar). Por sua vez, o n. 1 do artigo 2. do Regime Jurdico da Gesto Hospitalar veio definir a natureza jurdica dos hospitais que podem integrar a Rede Nacional de Prestao de Cuidados de Sade. Assim, foi estabelecida a possibilidade de existncia de quatro tipos distintos de hospitais pblicos, em funo do modelo de gesto adoptado: a) os hospitais integrados no sector pblico administrativo ( Hospitais
S.P.A.), como estabelecimentos pblicos, dotados de personalidade jurdica, autonomia administrativa e financeira, com ou sem autonomia patrimonial; b) os hospitais com a natureza de entidades pblicas empresariais E.P.E.), como estabelecimentos pblicos, dotados de
(Hospitais
personalidade jurdica, autonomia administrativa, financeira e patrimonial e natureza empresarial; c) os hospitais sociedade annimas (Hospitais S.A.), como sociedades
annimas de capitais exclusivamente pblicos; e d) os hospitais criados em regime de parcerias pblico-privadas (de ora
em diante, Hospitais PPP), como estabelecimentos privados, com ou sem fins lucrativos, com os quais sejam celebrados contratos. O Regime Jurdico da Gesto Hospitalar no veio, contudo, introduzir qualquer alterao aos modelos de CH e de Grupo de Hospitais criados, devendo alis notar-se que o Decreto-Lei n. 284/99, de 26 de Julho previa j, no seu artigo 5., que lhes fosse aplicvel a legislao relativa aos estabelecimentos hospitalares do SNS, que, em cada momento, estivesse em vigor. Nessa medida, e na sequncia do novo Regime Jurdico da Gesto Hospitalar, os CH respeitaram, primeiramente, a natureza de S.A.11 e foram posteriormente transformados em EPE, pelo Decreto-Lei n. 93/2005, de 7 de Junho. Note-se que, actualmente, a esmagadora maioria dos CH tm a natureza de E.P.E., ainda que alguns tenham mantido a natureza de S.P.A.12. Assim, os princpios gerais que devem ser acautelados na prestao de cuidados de sade, aplicveis a todas as instituies e servios integrados no SNS e, portanto,
11
Foi, por exemplo, o caso do ento CH do Alto Minho que, por fora do Decreto-Lei n. 93/2005, de 7 de Junho, foi transformado em E.P.E.. 12 Como ocorre, a ttulo de exemplo, com o CH do Oeste Norte.
tambm queles que adoptaram o modelo de CH, so os estabelecidos no Regime Jurdico da Gesto Hospitalar e que, em suma, e nos termos do seu artigo 4., se prendem com a liberdade de escolha do utente do estabelecimento hospitalar, a prestao dos cuidados com humanidade e respeito pelos utentes e o atendimento de qualidade, com eficcia e em tempo til. Por outro lado, e j no mbito do Programa de Reestruturao da Administrao Central do Estado (PRACE), a Resoluo do Conselho de Ministros n. 102/2005, de 24 de Junho, veio impor a [] extino progressiva, at ao final de 2006, das sub-regies de sade com a prxima reformulao de funes das administraes regionais de sade e dos centros de sade, bem como a criao de unidades locais de sade onde existam condies para a imediata integrao dos cuidados de sade primrios com os cuidados hospitalares (alnea j) do ponto 5). A criao dos Agrupamentos de Centros de Sade (ora em diante ACES) concretizou a extino das Sub-Regies de Sade, e permitiu que progressivamente sucedessem nas suas atribuies, designadamente quanto gesto dos Centros de Sade, as prprias ARS ou os ACES ou, ainda residualmente, as ULS (artigo 41. do Decreto-Lei n. 28/2008, de 22 de Fevereiro, que criou os ACES). Por ltimo, importa apresentar, ainda que de forma sumria, a evoluo histricolegislativa de criao dos CH13. Na sequncia da aprovao do referido Decreto-Lei, os primeiros CH a serem constitudos, todos com a natureza de S.P.A.14 foram o CH de Cova da Beira, em 1999, o CH da Pvoa de Varzim - Vila do Conde15 e o CH de Cascais, em 2000, o CH de Torres Vedras e o CH do Mdio Tejo, em 2001 e o CH do Barlavento Algarvio, em 2004. Refirase, a ttulo de exemplo, que o objectivo que esteve na base da criao do CH da Cova da Beira foi o de contribuir [] para uma gesto mais racional, eficiente e eficaz dos equipamentos hospitalares existentes naquela rea geogrfica cfr. prembulo do Decreto-Lei n. 426/99, de 21 de Outubro16.
13
No Anexo V feita uma apresentao mais exaustiva da evoluo histrico-legislativa de criao dos CH. 14 Com excepo do CH do Barlavento Algarvio que foi criado com a natureza de S.A. cfr. Decreto-Lei n. 214/2004, de 23 de Agosto. 15 Posteriormente, o Decreto-Lei n. 180/2008, de 26 de Agosto transformou este CH em E.P.E.. 16 De igual modo, refira-se que a criao do CH da Pvoa do Varzim Vila do Conde visou a integrao de [] estabelecimentos de pequena dimenso, com reduzida capacidade de prestao de cuidados de sade, e [que se situam], a curta distncia, na mesma rea geogrfica [] possibilitando a sua articulao e complementaridade, tendo em vista um melhor
Posteriormente, e tendo em vista uma melhor prestao de cuidados de sade, atravs da optimizao dos recursos, foram criados pelo Decreto-Lei n. 233/2005, de 29 de Dezembro o CH de Lisboa Ocidental, E.P.E., o CH de Setbal, E.P.E., e o CH do Nordeste, E.P.E.. Procedeu-se depois, atravs do Decreto-Lei n. 50-A/2007, de 28 de Fevereiro, criao de mais cinco CH, a saber: o CH de Lisboa Central, E.P.E.; o CH de Coimbra, E.P.E.; o CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E.17; CH do Mdio Ave, E.P.E.; o CH do Alto Ave, E.P.E. e o CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E. . De seguida, o Decreto-Lei n. 326/2007, de 28 de Setembro, procedeu criao do CH do Porto, E.P.E. e do CH do Tmega e Sousa, E.P.E.. Durante o ano de 2008, o Decreto-Lei n. 23/2008, de 8 de Fevereiro, considerando as complementaridades existentes entre o Hospital de Santa Maria, E.P.E., e o Hospital Pulido Valente, E.P.E., e tendo em vista potenciar a articulao entre ambos, procedeu criao do CH de Lisboa Norte, E.P.E.. J em 2009, o Decreto-Lei n. 27/2009, de 27 de Janeiro, procedeu criao do CH de Entre o Douro e Vouga, E.P.E.. No mesmo ano, e atendendo ao reconhecimento do [] papel desempenhado pelo Servio Nacional de Sade ao nvel da prestao de cuidados de sade diferenciados, ficando aquele reforado se alguns hospitais, em funo da sua localizao geogrfica, valncias e diferenciao tecnolgica, forem integrados em centros hospitalares que permitam maior rentabilidade e eficincia na prestao de cuidados de sade aos cidados, a Portaria n. 83/2009, de 22 de Janeiro, procedeu criao do CH do Oeste Norte, sob o modelo S.P.A. cfr. prembulo do referido diploma legal. Ainda nesse ano, o Decreto-Lei n. 280/2009, de 6 de Outubro, considerando as complementaridades existentes entre o Hospital de Nossa Senhora do Rosrio, E.P.E. e o Hospital Distrital do Montijo, e tendo em vista potenciar a articulao entre ambos, procedeu criao do CH do Barreiro Montijo, E.P.E.
aproveitamento da capacidade neles instalada e uma maior rendibilidade e eficincia na prestao de cuidados de sade. cfr. prembulo da Portaria 235/2000, de 27 de Abril. 17 Refira-se que j anteriormente o Decreto-Lei n. 1199/2000, de 20 de Dezembro havia procedido criao do CH de Vila Real-Peso da Rgua.
Por fim, no incio de 2011, foram criados pelo Decreto-Lei n. 30/2011, de 2 de Maro, o CH de So Joo, E.P.E; o CH e Universitrio de Coimbra, E.P.E.; o CH do Baixo Vouga, E.P.E.; o CH de Tondela-Viseu, E.P.E.; o CH de Leiria-Pombal, E.P.E.. Foi ainda alterado o CH do Porto, que mantendo a natureza de E.P.E., passou a integrar o Hospital Joaquim Urbano. A criao, destes ltimos CH, [] pretende melhorar continuamente a prestao de cuidados de sade, garantindo s populaes qualidade e diversificao da oferta, universalizar o acesso e o aumento da eficincia dos servios. Para o efeito, entre outras consequncias, a criao de todos esses centros hospitalares reduz a estrutura orgnica, administrativa e funcional das unidades de sade envolvidas, reduzindo em mais de metade as estruturas de gesto e o nmero de gestores afectos a estas unidades de sade, e introduz mecanismos para uma organizao integrada e conjunta que tornam mais eficiente a gesto hospitalar das unidades de sade envolvidas.. Assim, encontram-se actualmente criados e em pleno funcionamento vinte e cinco CH, os quais se podem observar no Quadro infra.
28
Quadro 1 Centros Hospitalares em 201118

Designao CH da Cova da Beira, E.P.E. Hospitais Hospital Distrital do Fundo Hospital Distrital da Covilh CH da Pvoa de Varzim - Vila do Conde, E.P.E. Hospitalar Distrital da Pvoa de Varzim Hospitalar Distrital de Vila do Conde Hospital Distrital de Abrantes CH do Mdio Tejo, E.P.E. Hospital Distrital de Tomar Hospital Distrital de Torres Novas CH de Torres Vedras CH do Barlavento Algarvio, E.P.E. Hospital Distrital Torres Vedras Hospital Dr. Jos Maria Antunes Jnior Hospital do Barlavento Algarvio Hospital Distrital de Lagos Hospital Egas Moniz CH de Lisboa Ocidental, E.P.E. Hospital Santa Cruz Hospital So Francisco Xavier CH de Setbal, E.P.E. CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. (exCH Vila Real/Peso da Rgua, E.P.E.) Hospital So Bernardo Hospital Ortopdico Sant'Iago do Outo Hospital Distrital de Chaves Hospital Distrital de Lamego Centro Hospitalar de Vila Real/Peso da Rgua CH do Mdio Ave, E.P.E. Hospital de Santo Tirso Hospital So Joo de Deus CH Lisboa Central, E.P.E. Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central) Hospital Santa Marta Hospital Dona Estefnia CH do Alto Ave, E.P.E. Hospital da Senhora da Oliveira, Guimares Hospital de So Jos - Fafe Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E. Hospital Nossa Senhora da Ajuda - Espinho Hospital Geral de Santo Antnio CH do Porto, E.P.E. Hospital Central Especializado de Crianas Maria Pia Maternidade Jlio Dinis Hospital Joaquim Urbano CH do Tmega e Sousa, E.P.E. Hospital Padre Amrico, Vale do Sousa Hospital So Gonalo CH Psiquitrico de Lisboa Hospital Jlio de Matos Hospital Miguel Bombarda Hospital de Santa Maria CH Lisboa Norte, E.P.E. Hospital Pulido Valente Hospital So Sebastio CH de Entre Douro e Vouga, E.P.E. Hospital So Miguel - Oliveira de Azemis Hospital Distrital So Joo da Madeira Centro Hospitalar Caldas da Rainha CH do Oeste Norte Hospital Bernardino Lopes de Oliveira - Alcobaa Hospital So Pedro Gonalves Telmo - Peniche CH Barreiro Montijo, E.P.E. Hospital Nossa Senhora do Rosrio Hospital do Montijo CH de So Joo, E.P.E. Hospital de So Joo Hospital Nossa Senhora da Coneio Valongo CH e Universitrio de Coimbra E.P.E. (ex-CH de Coimbra, E.P.E) Hospitais da Universidade de Coimbra Centro Hospitalar de Coimbra Hospital Psiquitrico de Coimbra Hospital Infante D. Pedro CH do Baixo Vouga, E.P.E. Hospital Visconde Salreu de Estarreja Hospital Distrital de gueda CH de Tondela -Viseu, E.P.E. Hospital Cndido Figueiredo Tondela Hospital So Teotnio CH de Leiria-Pombal, E.P.E. Hospital Santo Andr Hospital Distrital de Pombal Decreto-Lei n. 30/2011, de 2 de Maro Hospital So Teotnio, E.P.E. Decreto-Lei n. 30/2011, de 2 de Maro Hospital Visconde Salreu de Estarreja Decreto-Lei n. 30/2011, de 2 de Maro Decreto-Lei n. 50-A/2007, de 28 de Fevereiro e Decreto-Lei n. 30/2011, de 2 de Maro Decreto-Lei n. 30/2011,de 2 de Maro Decreto-Lei n. 280/2009, de 6 de Outubro Portaria n. 83/2009, de 22 de Janeiro Decreto-Lei n. 27/2009, de 27 de Janeiro Decreto-Lei n. 23/2008, de 8 de Fevereiro Portaria n. 1373/2007, de 19 de Outubro Decreto-Lei n.326/2007, de 28 de Setembro Decreto-Lei n.326/2007, de 28 de Setembro e Decreto-Lei n. 30/2011, de 2 de Maro Decreto Regulamentar n. 20/1977, de 16 de Maro de Fevereiro Decreto-Lei n. 50-A/2007, de 28 de Fevereiro Decreto-Lei n. 50-A/2007, de 28 de Fevereiro Decreto-Lei n. 50-A/2007, de 28 de Fevereiro Decreto-Lei n. 50-A/2007, de 28 de Fevereiro Decreto-Lei n.233/2005, de 29 de Dezembro Portaria n. 1199/2000, de 20 de Dezembro e Decreto-Lei n. 50-A/2007, de 28 de Fevereiro. Decreto-Lei n.233/2005, de 29 de Dezembro Portaria n. 1295/2001, de 17 de Novembro Decreto-Lei n. 214/2004 de 23 de Agosto Portaria n. 1277/2001, de 13 de Novembro Portaria 235/2000, de 27 de Abril Diploma Decreto-Lei n. 426/99, de 21 de Outubro
18
Vide Anexo V Evoluo histrico-legislativa dos CH.

29
De toda a anlise vinda de apresentar resulta ento que a deciso de criao de CH foi sendo tomada, atentas as circunstncias e realidades geogrficas determinadas, tendo tal processo sido iniciado em 1999 e prolongado at aos dias de hoje. Por outro lado, e conforme resulta do disposto nos diversos diplomas que procederam criao dos CH, os pressupostos que presidiram sua criao prenderam-se com: (i) (ii) (iii) a vontade de obter sinergias entre as diferentes unidades hospitalares existentes numa mesma rea geogrfica; a inteno de optimizar os recursos humanos, tcnicos e financeiros existentes e os servios prestados aos utentes; a necessidade de reforar a articulao e complementaridade tcnica e assistencial quer entre as unidades hospitalares integradas em cada CH, quer entre estas e as unidades de cuidados primrios; (iv) (v) a necessidade de racionalizao dos rgos tcnicos; e o objectivo de garantia de mobilidade dos profissionais e utentes entre as diferentes unidades integradas em cada CH. Ainda assim, no ficava claro da leitura dos referidos diplomas legais, se a criao dos CH resultou de uma anlise prvia de tais pressupostos, por parte de cada uma das ARS, e consequente proposta formal de criao, conforme era legalmente imposto pelo Decreto-Lei n. 284/99, de 26 de Julho. Atentos os pressupostos vindos de apresentar, e com o intuito de melhor avaliar o seu cumprimento, julgou-se relevante proceder a uma auscultao de todos os intervenientes directos no processo de criao dos CH os prprios prestadores, os proponentes e as prprias populaes. Para tanto, foi enviado um inqurito aos CH, s quatros ARS, onde se encontram constitudos e em funcionamento CH, a todos os ACES, bem como aos Presidentes das Cmaras Municipais dos concelhos abrangidos por CH, enquanto representantes das populaes servidas por tais CH.
30
5. Dos Inquritos efectuados 5.1. Das respostas dos CH

Conforme j adiantado, foi com o intuito de proceder quer avaliao do cumprimento dos pressupostos nsitos criao dos CH, tal como conformados pelo legislador, quer averiguao do grau de complementaridade na prestao de cuidados de sade pelas diversas unidades em si integradas, que a ERS enviou um pedido de elementos19, em 10 de Maro de 2011, aos dezanove CH que foram criados at 2009 e que, naquela data, estavam em funcionamento. Posto isto e recepcionadas todas as respostas remetidas por cada um dos intervenientes assim notificados, foi feita uma anlise comparativa das mesmas de onde resultaram as concluses que a seguir se apresentam20. Efectivamente, e do ponto de vista dos CH, a sua criao veio promover: i) economias de escala e ganhos de eficincia, designadamente no que respeita ao aumento do poder negocial com os fornecedores, reduo dos custos e maior aproveitamento da capacidade instalada; ii) uma reorganizao dos profissionais de sade pelas diferentes unidades hospitalares e um consequente aumento da mobilidade destes, com optimizao das equipas de profissionais e dos equipamentos; iii) a criao de uma base nica de dados por CH, acessvel em cada unidade hospitalar integrada, proporcionando um benefcio das populaes no que respeita proximidade de cuidados de sade; iv) reduo de stocks e criao de um sistema de transportes, reorganizao das urgncias e rentabilizao dos MCDT, evitando o recurso dos utentes ao sector privado; v) um aumento dos servios prestados, nomeadamente de consultas externas (em alguns casos, com os mesmos recursos disponveis), e acesso dos utentes a cuidados e servios de sade mais especializados atravs da melhor organizao dos mesmos;
19 20
Vide inqurito no Anexo I. Vide respostas ao inqurito no Anexo I.

31
vi)
a criao de solues logsticas no sentido de garantir o transporte interhospitalar;
vii)
a criao de rgos tcnicos, nomeadamente, criao de Comisses Tcnicas e/ou Gabinetes, com vista integrao dos diversos servios das diferentes unidades hospitalares, a criao de direces de unidades, representantes do Conselho de Administrao em cada uma das unidades hospitalares e a existncia de auditor interno;
viii)
um investimento financeiro na mobilidade dos profissionais de sade entre as diferentes unidades hospitalares integrantes dos CH; e
ix)
um investimento financeiro na aquisio de viaturas de transporte ou contratao de ambulncias, destinadas ao transporte dos doentes entre as unidades hospitalares.
5.2. Das respostas das ARS

A ERS enviou igualmente um inqurito21 s quatro ARS22, em cuja rea de jurisdio se encontram constitudos e em funcionamento CH ARS Norte, ARS Centro, ARS Lisboa e Vale do Tejo e ARS Algarve , por intermdio de ofcios de 10 de Maro de 2011, e destinados a aferir nomeadamente da motivao da criao dos CH, dos ganhos que eram expectveis com a sua criao e identificao do grau actual de concretizao dos pressupostos que fundamentaram a criao de cada um dos CH. Pretendia-se igualmente aquilatar do cumprimento da imposio legal de a criao dos CH ser precedida de proposta das ARS, devidamente fundamentada em razes de interesse pblico, designadamente aquelas decorrentes da necessidade de se obter a optimizao de recursos e de servios e de reforo da articulao e complementaridade entre diversas unidades hospitalares. Efectivamente visava-se a verificao do cumprimento do disposto no Decreto-Lei n. 284/99, de 26 de Julho, que preceitua, no n. 1 do seu artigo 3., que a criao de CH e
21 22
Vide inqurito no Anexo II. Na ARS Alentejo no se realiza oferta de cuidados hospitalares no mbito de CH, razo pela qual no lhe foi dirigido qualquer pedido de elementos.
de Grupos de Hospitais faz-se por Portaria do Ministro da Sade, sob proposta do Conselho de Administrao da ARS territorialmente competente. Recorde-se que, de acordo com o disposto no n. 2 do artigo 3. do referido diploma legal, essa proposta deveria ser devidamente fundamentada em razes de interesse pblico, designadamente a optimizao dos servios prestados por dois ou mais estabelecimentos hospitalares e o reforo da respectiva articulao e complementaridade, tcnica ou assistencial. Note-se que, no obstante ter sido solicitado s quatro ARS supra identificadas, cpia das propostas de criao dos CH, constitudos nas respectivas reas de jurisdio, certo que nenhuma das ARS remeteu uma qualquer proposta formal de criao de CH dirigida ao Ministrio da Sade, devidamente datada e assinada. Ainda assim, a ARS Norte, a ARS Centro e a ARS Lisboa e Vale do Tejo alegaram terem sido realizados estudos preparatrios de onde resultaram documentos nos quais se basearam as decises de criao dos CH, conforme melhor apresentado no Anexo II. Com efeito, a omisso da realizao de propostas pelas ARS para a criao dos CH, alm de consubstanciar um potencial incumprimento do disposto na legislao, prejudica a prpria anlise que se pretende fazer do funcionamento dos mesmos. Isto porque, deveria ser do contedo das referidas propostas que se extrairiam os indicadores e parmetros para avaliao do comportamento dos CH, o que prejudica a possibilidade de se aferir com exactido se os fundamentos e objectivos da sua criao foram ou no cumpridos. Quanto s demais questes constantes do inqurito remetido s quatro ARS, e melhor identificadas no Anexo II, importa agora apresentar, ainda que sumariamente, as concluses que das mesmas foi possvel extrair. Do ponto de vista das ARS, os motivos que fundamentaram a criao de cada CH foram, designadamente, a melhoraria da acessibilidade e da qualidade dos cuidados prestados, a racionalizao da gesto de recursos humanos, a complementaridade assistencial entre as unidades existentes, a rentabilizao de recursos tcnicos e humanos, a concentrao dos meios complementares de diagnstico, a melhoria a nvel da gesto pela obteno de ganhos efectivos que resultam das economias de escala, a reorganizao dos servios de apoio e das reas de gesto e de logstica e o desenvolvimento e inovao dos sistemas de informao.
33
Decorre igualmente das respostas das ARS que no foram efectuados estudos concretos de avaliao dos CH, no tendo sido, por isso, possvel aferir do cumprimento dos objectivos enunciados. Evidenciaram, tambm, que na maioria dos casos, o tempo decorrido desde a criao dos CH no suficiente para se proceder a uma tal avaliao.
5.3. Das respostas dos ACES

Por ltimo, e uma vez que, como j evidenciado anteriormente, a estruturao do actual sistema de sade assenta em nveis diferenciados de prestao de cuidados de sade, entre os quais os cuidados de sade primrios, considerou-se relevante o envio de um inqurito a todos os ACES abrangidos pelas rea de influncia de um CH, por ofcios de 10 de Maro de 201123, visando aferir do impacto da criao e do funcionamento de CH no que respeita aos aspectos da ligao entre os cuidados de sade primrios e hospitalares. O predito inqurito foi remetido para os 3324 ACES, cuja rea de influncia/referncia abrange unidades hospitalares integradas em CH. Das respostas obtidas ao referido inqurito, e mais extensamente analisadas no Anexo III, foi possvel extrair algumas concluses, apresentadas de seguida.
23 24
Vide inqurito no Anexo III. Os trinta e trs (33) ACES que responderam ao inqurito foram os seguintes: ACES de Alto Trs-os-Montes I Nordeste; ACES da Cova da Beira; ACES da Grande Lisboa I - Lisboa Norte; ACES da Grande Lisboa II - Lisboa Oriental; ACES da Grande Lisboa III - Lisboa Central; ACES da Grande Lisboa IV Oeiras; ACES da Grande Lisboa V Odivelas; ACES da Grande Lisboa VI Loures; ACES da Pennsula de Setbal III - Arco Ribeirinho; ACES da Pennsula de Setbal IV Setbal - Palmela; ACES do Algarve II Barlavento; ACES do Alentejo Litoral; ACES do Ave I Terras de Basto; ACES do Ave II - Guimares/Vizela; ACES do Grande Porto I - Santo Tirso/Trofa; ACES do Ave III Famalico; ACES do Pinhal Interior Norte I; ACES de Alto Trs-os-Montes II Alto Tmega e Barroso; ACES do Douro I - Maro e Douro Norte; ACES do Douro II - Douro Sul; ACES do Grande Porto VIII Gaia; ACES do Grande Porto IX - Espinho/Gaia; ACES do Grande Porto V - Pvoa de Varzim/Vila do Conde; ACES do Grande Porto VI - Porto Ocidental; ACES do Mdio Tejo I - Serra d'Aire; ACES do Mdio Tejo II Zzere; ACES do Oeste I - Oeste Norte; ACES do Oeste II - Oeste Sul; ACES do Tmega I - Baixo Tmega; ACES do Tmega II - Vale de Sousa Norte; ACES do Tmega III - Vale do Sousa Sul; ACES de Entre Douro e Vouga I Feira/Arouca; e ACES de Entre Douro e Vouga II - Aveiro Norte.
Quanto Identificao do(s) estabelecimento(s) hospitalar(es) de referncia do Agrupamento do Centro de Sade (ACES), foi possvel concluir que, de todos os ACES inquiridos (ver Grfico 1): (i) 27% s referenciam para hospitais integrados em CH; e (ii) 73% no referenciam somente para hospitais integrados em CH.
Grfico 1 Referenciao exclusiva para CH
27% Sim No 73%
Fonte: Elaborao prpria com base nas respostas apresentadas pelos ACES.
No que respeita ao Esclarecimento sobre a existncia de reclamaes por parte dos utentes relativamente a situaes enquadrveis ou resultantes do facto de a referenciao ser efectuada para um estabelecimento objecto de integrao horizontal, isto , integrado em Centro Hospitalar, dos ACES inquiridos, somente cinco referiram ter havido reclamaes de utentes que derivaram do facto de serem referenciados para um CH e os restantes ACES (vinte e oito) evidenciaram que no tinham nenhuma reclamao que se inserisse neste mbito (ver Grfico 2).
35
Grfico 2 - Reclamaes por parte dos utentes

30 25 20 15 10 5 5 0 28
Sim
No
Relativamente questo se Na eventualidade do ACES tambm referenciar para estabelecimentos hospitalares no integrados em Centros Hospitalares, [] existe preferncia de referenciao dos utentes e/ou se este procedimento diferente consoante a referenciao for para Centro Hospitalar ou para um Hospital no integrado horizontalmente, foi possvel concluir que dos vinte e quatro ACES que evidenciaram no referenciarem apenas para CH, verificou-se que (ver Grfico 3): (i) 46% tm preferncia na referenciao; e (ii) 54% no tm qualquer preferncia na referenciao dos utentes para os prestadores de cuidados de sade hospitalares.
36
Grfico 3 - Preferncia na referenciao dos utentes
46% 54%
Sim No
Quanto questo relativa Informao se houve um aumento dos custos de transporte dos utentes, a cargo desse ACES (ou Centros de Sade nele integrados) aps a criao do(s) Centro(s) Hospitalar(es), consideradas todas as respostas a este ponto, foi possvel concluir que, de todos os ACES inquiridos (ver Grfico 4): (i) 15% evidenciaram que houve um aumento dos custos de transporte aps a criao do(s) CH; (ii) 61% evidenciaram que no houve um aumento dos custos de transporte aps a criao do(s) CH; e (iii) 24% evidenciaram que no tinham indicao do impacto25.
25
Nesta percentagem esto includos os ACES que no tinham acesso a este tipo de informao e/ou que os dados existentes no permitiam proceder informao solicitada.
Grfico 4 - Custo de transporte a cargo dos ACES, aps a criao de CH
15% 24% Sim No No tm indicao do impacto 61%
Relativamente apreciao efectuada pelos ACES do efectivo grau de integrao verificado nos CH de referncia, em termos de medidas de optimizao de servios prestados ao utente (ver Grfico 5): (i) 70% evidenciaram ter conhecimento que os CH realizaram medidas de optimizao; (ii) 21% evidenciaram que os CH no realizaram quaisquer medidas de optimizao; e (iii) 9% no responderam adequadamente26.
26
Nesta percentagem esto includos os ACES que evidenciaram que no tinham informao necessria para responder.
Grfico 5 - Medidas de optimizao realizadas pelos CH
9% Sim 21% No No respondeu adequadamente
70%
Consideradas as respostas relativamente s medidas implementadas de reforo da articulao e complementaridade tcnica e assistencial - cfr. n. 2 do artigo n. 3 do Decreto-Lei n. 284/99, de 25 de Julho, foi possvel concluir que (ver Grfico 6): (i) 73% evidenciaram que implementaram medidas de reforo da articulao e complementaridade tcnica e assistencial; (ii) 12% evidenciaram que no implementaram medidas de reforo da articulao e complementaridade tcnica e assistencial; e (iii) 15% no responderam adequadamente27.
27
Nesta percentagem esto includos os ACES que evidenciaram que no tinham informao necessria para responder e/ou no responderam a esta questo.
Grfico 6 - Medidas implementadas de articulao entre os ACES e CH
15%
Sim 12% No No respondeu adequadamente
73%
5.4. Das respostas dos Municpios

Pretendeu-se igualmente avaliar o impacto que a criao dos CH teve junto dos Municpios e tentar apreender a viso dos cidados sobre esta forma de gesto dos estabelecimentos hospitalares. Nesse sentido, a ERS solicitou informao a todas as Cmaras Municipais cujos concelhos so abrangidos pelas reas de influncia dos CH, por ofcios de 14 de Maro de 201128. Em concreto, e para cada Municpio, foi solicitado a apreciao da concreta realidade existente no referido municpio, seja no que respeita proximidade e disponibilidade de servios hospitalares para os utentes, seja no que respeita a outros aspectos relevantes e, designadamente, atinentes mobilidade de utentes e profissionais de sade. Refira-se que foram obtidas doze respostas que so apresentadas e analisadas no Anexo IV. Quanto s concluses que das mesmas se podem retirar, refira-se que como aspectos positivos com efeito directo no bem-estar das populaes, foram destacados pelos Municpios, fundamentalmente, a concentrao e especializao de servios que se repetiam pelas unidades hospitalares que hoje integram os CH, evitando perdas de eficincia e recursos financeiros, assim como as melhorias em matria de proximidade,
28
Vide inqurito no Anexo IV.

40
localizao, diversidade e qualidade dos servios prestados. No que concretamente respeita ao apoio assistencial, foi salientado um acesso mais alargado das populaes, ainda que delimitado a algumas especialidades mdicas. Como aspectos negativos da criao dos CH foram salientados, designadamente, a no existncia de orientaes-base em termos de funcionamento dos CH, a instabilidade de projectos e orientaes, as constantes mudanas na orientao do Conselho de Administrao, as elevadas listas de espera e a degradao e falta de credibilidade da rede de cuidados primrios, provocando uma excessiva solicitao ao CH, bem como o aumento significativo dos custos com o transporte de utentes
41
6. Avaliao do acesso 6.1. Enquadramento

Desde a conformao inicial e fundamental do SNS que claramente se assumiu que a sua organizao deveria, sem prejuzo da superintendncia ou tutela do Ministro da Sade, assentar na estruturao que melhor serviria a identificao dos cuidados de sade necessrios e a garantia do acesso aos utentes onde quer que vivam. Com efeito, o SNS deve prestar integradamente cuidados globais ou garant[ir] a sua prestao e que possibilite ao utente o acesso, com carcter de equidade e de forma integrada, [a] todos os cuidados globais, com o objectivo de minimizar os efeitos das desigualdades econmicas, geogrficas e quaisquer outras no acesso aos cuidados. cfr. alneas b) e d) da Base XXIV da LBS. Nessa medida, desempenham as ARS, conforme j referido supra, um papel fundamental na estruturao e organizao da resposta do SNS nas reas sob sua influncia. Note-se que se tem dirigido as principais polticas de sade para a garantia do acesso aos cuidados de sade, polticas estas que esto alinhadas com as desenvolvias pela maioria dos pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE). No entanto, nos ltimos 15 anos, o crescimento da despesa com a sade excedeu o crescimento econmico em quase todos os pases da OCDE, podendo ainda continuar a aumentar se no forem tomadas medidas adequadas (OCDE, 2009). Na sequncia da crise econmica e financeira, muitos pases enfrentam dfices oramentais e, tem surgido nesse mbito, a necessidade de reduzir os gastos pblicos para conseguir maior estabilidade macroeconmica. Ora, como a sade um dos maiores componentes do gasto do sector pblico, a prioridade das polticas de sade tem sido no sentido de diminuir o valor da despesa. No entanto, a diminuio das despesas de sade no poder pr em causa o acesso e dever aumentar a eficincia dos sistemas de sade no longo prazo. Apesar disso, existem sempre diferenas em sade entre a populao, a nvel regional, nacional ou internacional. Estas diferenas surgem ao nvel de vrias dimenses,
incluindo a idade, o sexo, a raa ou os grupos tnicos, a rea geogrfica e o nvel socioeconmico (Looper e Lafortune, 2009). Estas diferenas, tambm conhecidas como variaes ou diferenciais em sade, so tambm referidas como iniquidades (ou desigualdades) em sade (health inequalities) ou disparidades (disparities). Tendo como princpio subjacente que as caractersticas populacionais influenciam o acesso aos cuidados de sade, foi realizada uma anlise do ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), para se ter uma medida comparativa das regies abrangidas por cada CH. O ndice foi desenvolvido em 1990 pelos economistas Amartya Sen e Mahbub ul Haq e permite uma anlise padronizada de avaliao e medida do bem-estar de uma populao, bem como a comparao entre regies ou pases. O IDH engloba informaes de mbito demogrfico, cultural e econmico em relao a um determinado Pas ou Regio, de modo a permitir comparar a realizao das necessidades humanas consideradas bsicas e prioritrias. As variveis para o clculo deste indicador prendem-se com a esperana mdia de vida que mede a longevidade; a taxa de alfabetizao e de escolarizao que medem o nvel de instruo; e, finalmente, o Produto Interno Bruto (PIB) per capita, como indicador de rendimento29. No relatrio de 2010 do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) 30, que avalia o bem-estar das populaes de 169 pases, Portugal encontrava-se em 40 lugar no ranking do IDH, tendo-lhe sido atribudo o IDH Muito Alto. No entanto, e com a anlise da rea de influncia das populaes pertencentes aos diferentes CH, constatamse desigualdades regionais relativas ao bem-estar das populaes, as quais podem pr em causa o acesso das populaes abrangidas por cada rea de influncia dos CH.
29 30
A frmula utilizada para o clculo do IDH encontra-se no Anexo VI. Vide Human Development Report 2010 - 20th Anniversary Edition, The Real Wealth of Nations: Pathways to Human Development em http://hdr.undp.org/en/reports/global/hdr2010/chapters/.
6.2. Os CH em anlise
Na Tabela infra apresentado o IDH para as regies abrangidas por todos os CH actualmente constitudos, com excepo do CH Psiquitrico de Lisboa31. Ademais, e no obstante a sua extino em 2011, por transformao em ULS, foi tambm includo na anlise o CH do Nordeste, E.P.E.32. Tabela 1 - ndice de Desenvolvimento Humano (IDH)33
IDH CH da Cova da Beira, E.P.E. CH da Pvoa de Varzim/Vila do Conde, E.P.E. CH do Mdio Tejo, E.P.E. CH de Torres Vedras CH do Barlavento Algarvio, E.P.E. CH do Nordeste, E.P.E. CH de Lisboa Ocidental, E.P.E. CH de Setbal, E.P.E. CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. CH do Mdio Ave, E.P.E. CH de Lisboa Central, E.P.E. CH do Alto Ave, E.P.E. CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E. CH do Porto, E.P.E. 0,6923 0,8628 0,6677 0,7257 0,7510 0,6931 0,9176 0,7756 0,6931 0,811 0,8219 0,7315 0,7955 0,805 Desenvolvimento Mdio Alto Mdio Mdio Mdio Mdio Muito alto Mdio Mdio Alto Alto Mdio Mdio Alto
31
O CH Psiquitrico de Lisboa no se incluiu na anlise do IDH e nas restantes anlises apresentadas no estudo, uma vez que a sua incluso distorceria qualquer anlise, em funo dos hospitais especializados terem reas de abrangncia regionais, com superfcies de dimenso muito grande, e no serem directamente comparveis aos outros hospitais em termos de especificidade dos cuidados de sade prestados. 32 O CH do Nordeste, E.P.E. foi includo na anlise do IDH e nas restantes anlises apresentadas no estudo, embora tenha sido extinto no presente ano, por transformao em ULS, devido ao facto de existirem dados relativos ao referido CH, o que justifica inclu-lo na anlise. E, para alm disso, manteve-se como CH durante cinco anos, o que garante um horizonte temporal aceitvel para se poder incluir nas diferentes anlises. 33 Refira-se que o valor do IDH varia entre 0 e 1, sendo este ltimo valor o que revela as melhores condies socioeconmicas. Nomeadamente, se: (i) o IDH est entre 0 e 0,499, considerado baixo; (ii) o IDH est entre 0,500 e 0,799, considerado mdio; (iii) o IDH est entre 0,800 e 0,899, considerado elevado; e (iv) o IDH est entre 0,900 e 1, considerado muito elevado.
(continuao)
IDH CH do Tmega e Sousa, E.P.E. CH Lisboa Norte, E.P.E. CH de Entre Douro e Vouga, E.P.E. CH do Oeste Norte CH Barreiro Montijo, E.P.E. CH de So Joo, E.P.E. CH e Universitrio de Coimbra, E.P.E CH do Baixo Vouga, E.P.E. CH Tondela-Viseu, E.P.E. CH de Leiria-Pombal, E.P.E. 0,7229 0,9176 0,7345 0,7257 0,7779 0,8050 0,8106 0,7937 0,7485 0,7650 Desenvolvimento Mdio Muito alto Mdio Mdio Mdio Alto Alto Mdio Mdio Mdio
Fonte: Elaborao prpria com base nos dados do INE, 2010.
Da anlise dos dados constantes da Tabela 1, as regies que abrangem o CH de Lisboa Ocidental, E.P.E. e o CH Lisboa Norte, E.P.E. apresentam as melhores condies socioeconmicas, com o IDH Muito Alto. As regies que abrangem o CH da Pvoa de Varzim/Vila do Conde, E.P.E., o CH do Mdio Ave, E.P.E., o CH de Lisboa Central, E.P.E., o CH do Porto, E.P.E., o CH de So Joo, E.P.E. e o CH e Universitrio de Coimbra, E.P.E. apresentam o IDH Alto. E, por ltimo, as regies que abrangem o CH da Cova da Beira, E.P.E., o CH do Mdio Tejo, E.P.E., o CH de Torres Vedras, o CH do Barlavento Algarvio, E.P.E., o CH do Nordeste, E.P.E., o CH de Setbal, E.P.E., o CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E., o CH do Alto Ave, E.P.E., o CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E., o CH do Tmega e Sousa, E.P.E., o CH de Entre Douro e Vouga, E.P.E., o CH do Oeste Norte, o CH do Barreiro Montijo, E.P.E., o CH do Baixo Vouga, E.P.E., o CH de Tondela-Viseu, E.P.E. e o CH de Leiria-Pombal, E.P.E. exibem o IDH Mdio. Como visto, a realidade socioeconmica nas regies da rea de abrangncia dos CH muito heterognea. No entanto, os Contratos-Programa celebrados por cada CH somente diferem uns dos outros, de uma forma genrica, na remunerao das reas de produo contratadas34 devido ao case-mix35.
34
A produo contratada engloba: internamento de agudos e de crnicos; ambulatrio mdico e cirrgico; consultas externas (primeiras e subsequentes); atendimentos urgentes, por tipologia;
Ora, no est contemplado nos Contratos-Programa as caractersticas da populao da respectiva rea de abrangncia, o que, no futuro, poder necessitar de um exerccio de adaptao. Por exemplo, a modalidade de pagamento contemplada nos ContratosPrograma celebrados pelas ULS estabelece que o valor per capita de cada ULS composto por uma componente dos determinantes em sade da despesa (40%) e pelo estado de sade das populaes (60%)36. O estado de sade das populaes aferido atravs da taxa de mortalidade padronizada pela idade (Populao Padro Europeia). A componente de determinantes da despesa baseada num modelo explicativo da variao da despesa (ACSS, 2010). Ademais, ao considerar-se, por um lado, cinco reas de produo contratadas (consultas externas, internamentos, intervenes cirrgicas, episdios de urgncias e sesses de hospital de dia), plasmadas nos Contratos-Programa e nos respectivos Acordos Modificativos celebrados pelos CH e, por outro lado, a produo realizada tal como descrita nos Relatrios e Contas, verificam-se desvios que podem ser observados no Quadro infra. Para se proceder anlise da variao entre a produo contratada e a realizada, foi escolhido um grupo de dezasseis CH37 (criados antes de 2008) e dois anos de anlise (2008 e 2009) e analisadas as cinco reas de produo supra identificadas.
sesses de hospital de dia; hemodilise e dilise peritoneal; diagnstico pr-natal; interrupo da gravidez; novos doentes de VIH/Sida; e servio domicilirio. Relativamente produo contratada, cada um dos CH [] obriga-se a assegurar a produo correspondente s prestaes de sade constantes [nos anexos dos Contratos-Programa e/ou dos Acordos Modificativos]. 35 O ndice de Case-Mix [] entendido como o Coeficiente global de ponderao da produo que reflecte a relatividade de um hospital face aos outros, em termos da sua maior ou menor proporo de doentes com patologias complexas e, consequentemente, mais consumidoras de recursos. O ICM determina-se calculando o rcio entre o nmero de doentes equivalentes ponderados pelos pesos relativos dos respectivos Grupos de Diagnsticos Homogneos e o nmero total de doentes equivalentes. No mbito dos Contratos-Programa celebrados com os Hospitais do SNS, procede-se ao clculo do ICM para a produo em Internamento e para a produo em Ambulatrio, considerando-se ainda ICM distintos para episdios cirrgicos e mdicos em cada uma daquelas linhas de produo. - cfr. o Portal de Codificao e dos GDH da ACSS. 36 Vide Metodologia para definio de preos e fixao de objectivos elaborado pela ACSS (Novembro de 2010). 37 Os CH includos no grupo para a realizao da anlise da produo contratada e realizada foram os seguintes: CH da Cova da Beira, E.P.E., CH da Pvoa de Varzim/Vila do Conde, E.P.E., CH do Mdio Tejo, E.P.E., CH do Barlavento Algarvio, E.P.E., CH do Nordeste, E.P.E., CH de Lisboa Ocidental, E.P.E., CH de Setbal, E.P.E., CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E., CH do Mdio Ave, E.P.E., CH de Lisboa Central, E.P.E., CH do Alto Ave, E.P.E., CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E., CH do Porto, E.P.E., CH do Tmega e Sousa, E.P.E., CH de Lisboa Norte, E.P.E., e CH de Coimbra, E.P.E..
Tabela 2 - Anlise da produo contratada e realizada pelos CH Produo

2008 2008 Variao Contratada Realizada % Consultas Externas Internamentos Intervenes cirrgicas Urgncias Sesses de Hospital dia 3.823.132 401.691 158.314 1.865.414 238.067 4.491.054 414.237 254.065 2.555.144 433.342 17% 3% 60% 37% 82% 2009 Contratada 3.974.627 388.177 210.526 1.973.902 260.175 2009 Variao Realizada % 4.746.161 408.432 270.835 2.477.464 433.801 19% 5% 29% 26% 67%
Fonte: Elaborao prpria com base nos Contratos-Programa e Relatrios e Contas dos CH.
No grupo de CH em anlise, para o ano de 2008, o total de consultas externas contratadas foi de 3.823.132 e realizadas 4.491.054, isto , foram efectuadas mais 17% das consultas contratadas. Para o ano de 2009, o referido grupo realizou mais 19% das consultas externas que tinha contratado. Para os internamentos, o grupo de CH realizou, em 2008, mais 3% do que contratou, e mais 5% em 2009. Para as intervenes cirrgicas, o grupo de CH realizou, em 2008, mais 60% do que contratou, e 29% em 2009. Para as urgncias, a variao do contratado para o realizado, pelo grupo de CH, em 2008, foi de 37%, e em 2009, de 26%. E, relativamente s sesses de hospital dia38, o grupo de CH realizou mais 82% do que foi contratado em 2008, e mais 67%, em 2009. Em jeito de concluso, refira-se que atravs da anlise, por um lado, de cinco reas de produo contratadas (consultas externas, internamentos, intervenes cirrgicas, episdios de urgncias e sesses de hospital de dia), plasmadas nos Contratos-Programa e nos respectivos Acordos Modificativos celebrados pelos CH e, por outro lado, da produo realizada tal como descrita nos Relatrios e Contas, constatou-se que os Contratos-Programa no esto a reflectir as caractersticas da rea de abrangncia da
Nota relativa anlise da produo contratada e realizada pelo grupo CH em anlise: o CH de Coimbra, engloba os hospitais que, no perodo em anlise, constituam o referido CH, designadamente o Hospital Geral, o Hospital Peditrico e a Maternidade de Bissaya Barreto. 38 A rea de produo sesses de hospital dia no contemplada para o CH da Pvoa Varzim/Vila do Conde, E.P.E. para o ano de 2008 e 2009.
populao, nem tampouco a produo efectivamente realizada. Perante este cenrio, poder-se- verificar uma penalizao do desempenho econmico-financeiro dos CH39.
6.3. Dimenses espaciais do acesso: capacidade e proximidade

Numa vertente geogrfica do acesso, a qual importa obviamente realar no mbito do presente Relatrio, o acesso aos cuidados de sade deve ser garantido aos utentes onde quer que vivam. E no ser de todo admissvel que o direito constitucionalmente consagrado de acesso prestao de cuidados de sade, que tutela todos e cada um dos utentes do SNS, possa ser por qualquer forma como, por exemplo, mediante quaisquer limitaes geogrficas de acesso prejudicado. Isto , qualquer utente do SNS, seja qual for a sua provenincia, deve ser detentor do exacto e mesmo direito constitucional, com igual contedo e tutela, de acesso Rede Nacional de Prestao de Cuidados de Sade, que integra quer os estabelecimentos do SNS, quer os estabelecimentos no pblicos e os profissionais em regime liberal com quem hajam sido celebrados convenes para prestao de cuidados de sade a utentes do SNS cfr. n. 4 da Base XII da LBS. Mais se refira que, para concretizao dos princpios fundamentais estabelecidos para um servio nacional de sade, a LBS consagrou ainda, nas directrizes da poltica de sade estabelecidas na Base II, ser [] objectivo fundamental obter a igualdade dos cidados no acesso aos cuidados de sade, seja qual for a sua condio econmica e onde quer que vivam, bem como garantir a equidade na distribuio de recursos e na utilizao de servios (sublinhado nosso). Ora, a metodologia de avaliao do acesso dos utentes aos cuidados de sade que serviu de base ao presente estudo teve em considerao as dimenses espaciais da capacidade e proximidade, por recurso anlise dos respectivos indicadores, complementada por uma anlise temporal destinada a aferir do acesso dos utentes aos cuidados de sade.
39
A anlise de custos e a anlise financeira dos CH ser apresentada nas seces 7 e 8 do presente estudo.
Na presente seco pretende-se avaliar o desempenho de todos os CH constitudos at final de 201140, tendo em considerao as condicionantes do acesso das populaes a cuidados de sade hospitalares prestados em estabelecimentos integrados em CH. Para tal, foram analisados indicadores de capacidade e proximidade. Estes indicadores permitem avaliar a dimenso da estrutura dos CH face s necessidades dos utentes, considerados pelas reas de abrangncia respectivas. Faz-se notar que no foram considerados para efeitos da presente anlise, os hospitais integrados em ULS e os hospitais que no foram objecto de qualquer tipo de integrao, pelo que as concluses retiradas tero de ser tidas em conta luz de tal condicionante41. E, pelos motivos j enunciados na seco anterior, o CH Psiquitrico de Lisboa foi excludo da anlise e o CH do Nordeste foi includo42. Note-se, tambm, que os Hospitais especializados integrantes dos CH tambm foram excludos das anlises apresentadas infra, uma vez que a sua incluso poderia enviesar os resultados e distorcer um pouco a realidade, por tais hospitais assumirem caractersticas intrnsecas designadamente no que respeita s reas de abrangncia e populao coberta geralmente mais abrangentes que as dos restantes hospitais. Ainda assim, podero estar a ser consideradas reas de abrangncia excessivas face realidade, devido inexistncia de uma rede de referenciao especfica e claramente definida. Para efeitos da presente anlise, na definio das reas de abrangncia/influncia dos hospitais, indicativas das populaes cobertas pelos mesmos, recorreu-se, inicialmente, ao Portal da Sade, com considerao de todos os concelhos dos Centros de Sade abrangidos, bem como das reas de influncia das urgncias apresentadas, tendo posteriormente cada uma das ARS confirmado ERS os concelhos das reas de
40
Recorde-se que quanto anlise da capacidade e proximidade, e por facilidade de obteno dos dados, optou-se por considerar todos os CH actualmente constitudos, com excepo do CH Psiquitrico de Lisboa. 41 Para avaliar possveis sobreposies na prestao de cuidados de sade hospitalares consultese o estudo da ERS intitulado Relatrio sobre a Rede Hospitalar de Portugal Continental com Financiamento Pblico. 42 Recorde-se que, o CH Psiquitrico de Lisboa no se incluiu na anlise, uma vez que a sua incluso distorceria qualquer anlise, em funo dos hospitais especializados terem reas de abrangncia regionais, com superfcies de dimenso muito grande, e no serem directamente comparveis aos outros hospitais em termos de especificidade dos cuidados de sade prestados. Recorde-se tambm que o CH do Nordeste, E.P.E. foi incluindo na anlise, embora tenha sido extinto no presente ano, por transformao em ULS, devido ao facto de existirem dados relativos ao referido CH, o que justifica inclu-lo na anlise. E, para alm disso, manteve-se como CH durante cinco anos, o que garante um horizonte temporal aceitvel para se poder incluir nas diferentes anlises.
influncia das unidades hospitalares integradas em cada CH, tendo sido essa a informao utilizada no presente estudo43. Para identificao do nmero de mdicos de cada unidade hospitalar integrada nos CH, com excepo daquela que foi fornecida pelas ARS, a informao foi solicitada a cada CH, no final do ano de 2011, e no mbito da elaborao do Estudo para a Carta Hospitalar44. No que concerne ao nmero de enfermeiros foram consideradas as informaes enviadas pelos CH no mbito de pedido de elementos da ERS de 10 de Maro de 2011, e a informao disponvel no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS45 46. A metodologia adoptada para avaliar a dimenso capacidade encontra-se assente em trs indicadores:
43 44
o rcio nmero de mdicos por 1000 habitantes (Capacidade I);
Informao prestada ERS no mbito do Estudo para a Carta Hospitalar. Tal informao foi enviada de acordo com o pretendido, com excepo do CH de Vila Nova de Gaia/Espinho que enviou a informao desagregada por cada uma das unidades hospitalares que o compe, mas sem distino das horas trabalhadas pelos mdicos em cada uma das unidades, pelo que, neste caso, foi necessrio o clculo dos mdicos ETC, tendo-se considerado o nmero de horas a tempo completo semanal igual a 35 horas, dividindo em partes iguais tal nmero pelas unidades indicadas. Importa ainda apresentar as seguintes especificidades apresentadas nos dados relativos aos nmeros de mdicos por unidade hospitalar: - o CH da Pvoa de Varzim-Vila do Conde no considerou na resposta enviada mdicos em regime de prestao de servios e o CH de Entre o Douro e Vouga referiu que os servios se encontravam unificados dentro do CH e que, por isso, os mdicos se dividiam pelas trs unidades, pelo que se considerou uma diviso equitativa do nmero de mdicos por especialidade do CH entre as trs unidades hospitalares; - o CH de Torres Vedras enviou informao que relativamente ao nmero de mdicos efectivos se reporta a 09/12/2011 e ao nmero de mdicos em regime de prestao de servios a 30/06/2011; - o CH do Oeste Norte enviou a informao relativa ao nmero de mdicos, com referncia ao nmero total de horas de trabalho dos mdicos de cada especialidade, pelo que foi feito o clculo de nmero de mdicos em ETC de acordo com a correspondncia 1 mdico = 35 horas de trabalho. 45 Dados de 24 de Outubro de 2011. 46 Refira-se que o SRER o nico registo nacional de prestadores de cuidados de sade, e dada a sua uniformidade e a sua consagrao legal, estabelecida no artigo 4. da Portaria n. 52/2011, de 27 de Janeiro, segundo o qual os profissionais de sade que prestam actividade nos estabelecimentos registados no SRER so elementos sujeitos a registo, e no n. 2 do artigo 13. do mesmo diploma, segundo o qual as falsas declaraes prestadas no mbito do registo constituem infraco de natureza criminal, punvel nos termos da lei. Acresce que os dados so sempre actualizados, como decorre do n. 2 do artigo 45. do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio, sobre a obrigao das entidades responsveis pelos estabelecimentos de proceder actualizao dos dados do registo no prazo de dois meses a contar de qualquer alterao.
o rcio nmero de enfermeiros por 1000 habitantes (Capacidade II); e o rcio nmero de enfermeiros por nmero de mdicos (Capacidade III).
Nesta anlise so considerados os rcios supra referidos apresentados pelos concelhos abrangidos pelas reas de influncia dos CH o que permite a sua comparao com os valores de Portugal Continental e da Unio Europeia (UE). De referir, de acordo com a Tabela 3, que o nmero de mdicos por 1000 habitantes em Portugal Continental superior ao da UE, 3,7 e 3,3, respectivamente. No entanto, o nmero de enfermeiros por 1000 habitantes em Portugal Continental inferior, correspondendo a 5,7 contra 9,8 na UE (ver Tabela 3).
Tabela 3 Anlise da capacidade dos CH

Capacidade I CH CH da Cova da Beira, E.P.E. CH da Pvoa de Varzim-Vila do Conde, E.P.E. CH do Mdio Tejo, E.P.E. CH de Torres Vedras CH do Barlavento Algarvio, E.P.E. CH do Nordeste, E.P.E. CH de Lisboa Ocidental, E.P.E. CH de Setbal, E.P.E. CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. CH do Mdio Ave, E.P.E. CH de Lisboa Central, E.P.E. CH do Alto Ave, E.P.E. CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E. CH do Porto, E.P.E. CH do Tmega e Sousa, E.P.E. CH Lisboa Norte, E.P.E. CH de Entre o Douro e Vouga, E.P.E. CH do Oeste Norte 1,7 1,0 1,4 0,6 1,4 0,9 0,8 1,9 1,1 1,4 2,4 0,7 1,6 2,4 0,6 1,5 1,5 1,0 4,5 1,5 3,3 1,4 3,4 3,2 2,0 3,7 3,3 1,6 3,9 2,4 2,8 3,2 1,0 2,2 2,1 2,2 2,6 1,5 2,4 2,4 2,4 3,6 2,3 1,9 3,0 1,2 1,7 3,3 1,8 1,3 1,7 1,5 1,4 2,3 Capacidade II Capacidade III
51
(continuao)
CH CH do Barreiro Montijo, E.P.E. CH de So Joo, E.P.E. CH e Universitrio de Coimbra, E.P.E. CH do Baixo Vouga, E.P.E. CH de Tondela-Viseu, E.P.E. CH de Leiria-Pombal, E.P.E. Capacidade I 1,4 2,5 2,7 0,8 1,0 0,7 Capacidade II 2,6 3,9 7,4 1,5 1,4 1,7 Capacidade III 1,9 1,6 2,7 1,8 1,3 2,3
Portugal Continental UE (Health at Glance, 2010)
3,7 3,3
5,7 9,8
1,5 3,0
Fonte: Elaborao prpria com base em dados do Portal da Sade, SRER, INE, e dos pedidos de elementos aos CH.
Tendo por base a comparao entre as reas de abrangncia de cada CH, a que apresenta maior capacidade em relao ao indicador Capacidade I a do CH e Universitrio de Coimbra, E.P.E, com 2,7 mdicos por 1000 habitantes, seguida pela do CH de So Joo, E.P.E. com 2,5 mdicos por 1000 habitantes, pela do CH do Porto, E.P.E. e pela do CH de Lisboa Central, E.P.E., cada uma, com 2,4 mdicos por 1000 habitantes. Importa notar, relativamente ao indicador Capacidade I, que as reas de abrangncia dos CH acabados de referir, embora sejam aquelas que apresentam o maior nmero de mdicos por 1000 habitantes, encontram-se abaixo dos valores mdios quer a nvel nacional, quer a nvel comunitrio (de 3,7 e 3,3, respectivamente, conforme supra visto). Relativamente s reas de abrangncia do CH da Cova da Beira, E.P.E., do CH da Pvoa de Varzim/Vila do Conde, E.P.E., do CH do Mdio Tejo, E.P.E., do CH do Barlavento Algarvio, E.P.E., do CH de Setbal, E.P.E., do CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E., do CH do Mdio Ave, E.P.E., do CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E., do CH Lisboa Norte, E.P.E., do CH de Entre Douro e Vouga, E.P.E., do CH do Oeste Norte, do CH Barreiro Montijo, E.P.E. e do CH Tondela-Viseu, E.P.E. apresentam valores entre 1 e 1,9 mdicos por 1000 habitantes, no indicador de Capacidade I, representando menos de metade do valor mdio considerado quer a nvel nacional quer a nvel da UE. As restantes
reas de abrangncia dos CH tm, de acordo com o indicador Capacidade I, menos de um mdico por 1000 habitantes. Estes resultados podero traduzir dificuldades, por parte dos utentes, no acesso a cuidados de sade hospitalares, associados pouca capacidade evidenciada pelo rcio em anlise. No que se refere ao rcio de Capacidade II, que traduz o nmero de enfermeiros por 1000 habitantes, a rea de abrangncia do CH e Universitrio de Coimbra, E.P.E apresenta, novamente, o maior valor, 7,4, acima do valor mdio nacional, 5,7, ficando, no entanto, aqum do valor mdio da UE, 9,8. No que concerne a este indicador, de destacar que as reas de abrangncia do CH da Cova da Beira, E.P.E., do CH de So Joo, E.P.E., do CH de Lisboa Central, E.P.E., do CH de Setbal, E.P.E., do CH do Barlavento Algarvio, E.P.E., do CH do Mdio Tejo, E.P.E., do CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E., do CH do Nordeste, E.P.E. e do CH do Porto, E.P.E. encontram-se no intervalo entre 3,2 e 4,5 enfermeiros por 1000 habitantes. As restantes reas de abrangncia dos CH apresentam um valor inferior a 3 enfermeiros por 1000 habitantes no rcio Capacidade II, destacando-se a do CH do Tmega e Sousa, E.P.E. com o valor de 1,0 enfermeiros por 1000 habitantes, o que poder traduzir potenciais dificuldades ao acesso dessas populaes a cuidados de sade hospitalares. Torna-se importante referir que o nmero de enfermeiros por 1000 habitantes, nestes dois ltimos grupos analisados, inferior no s ao valor mdio da UE, como ao valor mdio nacional, sendo que este ltimo j se encontra muito abaixo do da UE. De referir, igualmente, as assimetrias no acesso das populaes, extradas da anlise, tendo em conta a elevada amplitude de variao do rcio considerado, entre 1,0 e 7,4. No que se refere ao indicador de Capacidade III, antes de mais, importa ressalvar que Portugal Continental apresenta metade do valor do rcio da UE, o que se traduz em insuficincia relativa de enfermeiros. Este indicador poder, desde logo, traduzir uma limitao capacidade a nvel nacional, que poder levar necessidade de reviso dos recursos humanos a nvel nacional e local. Porm, existem reas de abrangncia de CH em que o nmero de enfermeiros por nmero de mdicos se encontra acima do valor mdio da UE, a saber a do CH do Nordeste, E.P.E. e a do CH do Alto Ave, E.P.E.
Os CH que apresentam reas de abrangncia com um rcio de nmero de enfermeiros por nmero de mdicos inferior ao rcio de Portugal Continental so: o CH de Lisboa Norte, E.P.E., o CH de Entre o Douro e Vouga, E.P.E., o CH de Tondela-Viseu, E.P.E., o CH do Porto, E.P.E. e o CH do Mdio Ave, E.P.E. de onde se retira um potencial excesso de mdicos relativamente ao nmero de enfermeiros. Para uma anlise que permita distinguir os grupos de CH, considerando cumulativamente os rcios de Capacidade I e de Capacidade II, foram construdos trs grupos: Grupo 1: CH cujas reas de abrangncia assumem valores, no rcio de Capacidade I, entre 2,4 e 2,7 mdicos por 1000 habitantes e no rcio de Capacidade II valores acima do rcio de Portugal Continental; Grupo 2: CH cujas reas de abrangncia se encontram numa situao intermdia, embora com valores inferiores a Portugal Continental, no intervalo de 1,9 a 1,0 mdicos por 1000 habitantes e de 3,3 a 4,5 enfermeiros por 1000 habitantes; Grupo 3: CH cujas reas de abrangncia se encontram mais distanciados do valor nacional, com menos do que 1 mdico por 1000 habitantes e menos de 2,4 enfermeiros por 1000 habitantes. Assim, de acordo com os critrios definidos anteriormente, os CH distribuem-se da seguinte forma: Grupo 1: CH e Universitrio de Coimbra, E.P.E; Grupo 2: CH da Cova da Beira, E.P.E., CH do Mdio Tejo, E.P.E., CH do Barlavento Algarvio, E.P.E., CH de Setbal, E.P.E. e CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E.; Grupo 3: CH de Torres Vedras, CH de Lisboa Ocidental, E.P.E., CH do Alto Ave, E.P.E., CH do Tmega e Sousa, E.P.E., CH do Baixo Vouga, E.P.E. e CH de Leiria-Pombal, E.P.E.. O Grupo 3, tendo em conta a capacidade por populao abrangida, poder apresentar maiores problemas no que concerne ao acesso, ainda que seja considerado cada CH individualmente ignorando-se a possibilidade de existirem outros hospitais, para a mesma rea de abrangncia a que se refere, e que podero colmatar esta falha.
54
Os restantes CH no se encontram considerados nestes grupos por as suas reas de abrangncia no se inclurem, simultaneamente, nos intervalos supra considerados para nmero de mdicos e enfermeiros por 1000 habitantes. Ademais, foi elaborado um mapa com referncia aos Cdigos Postais de 4 dgitos de cada unidade hospitalar integrada em CH (Figura 1), de onde se retiram, no que se refere s reas de influncia dos CH, a existncia de sobreposies significativas, na regio de Lisboa, designadamente com o CH de Lisboa Ocidental, E.P.E., o CH de Lisboa Central, E.P.E. e o CH de Lisboa Norte, E.P.E., e na regio do Porto, nomeadamente com o CH Pvoa de Varzim/Vila do Conde, E.P.E., o CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E., o CH do Porto, E.P.E. e o CH de So Joo, E.P.E..
Figura 1 - Unidades Hospitalares integradas em CH
Fonte: Elaborao prpria com base em dados do Portal da Sade.
55
A anlise dos rcios susceptvel de ser influenciada por tal constatao, na medida em que poder existir uma dupla contagem de populao nas reas referidas, pelo que dever ser tida em conta luz do nmero total de mdicos e enfermeiros do conjunto dos CH da regio de Lisboa e dos CH da regio do Porto para a totalidade da populao abrangida nessas regies, e no dos indicadores de cada CH isoladamente. Tendo em considerao os Cdigos Postais de quatro dgitos de cada estabelecimento dos CH, foi calculado o tempo de viagem para cada concelho das reas de abrangncia respectivas. Nessa sequncia, foi feita uma anlise do tempo mximo de viagem, considerando o concelho mais distante de cada estabelecimento e o tempo mdio de viagem, atravs do clculo de uma mdia composta dos concelhos abrangidos para cada estabelecimento integrado. Importa notar que o tempo de viagem de 90 minutos pode ser escolhido como sendo uma referncia ideal para se aferir da proximidade dos utentes aos cuidados de sade hospitalares e, in casu, verificar se as reas de abrangncia dos hospitais so adequadas. Isto porque o tempo de 90 minutos47 uma referncia usual em estudos de acesso, a qual pode ser considerada suficientemente lata para abranger intervenes cirrgicas na anlise, para alm de consultas, atendimento de urgncia48 e outros cuidados de sade hospitalares. Uma vez que nenhum dos CH apresenta tempo mdio de viagem superior a 90 minutos, os CH foram, para efeitos de anlise de proximidade, relativamente aos concelhos abrangidos, divididos em trs grupos: a mais de 45 minutos de tempo mdio de viagem (Grupo 1); entre 25 e 45 minutos de tempo mdio de viagem (Grupo 2); e menos de 25 minutos de tempo mdio de viagem (Grupo 3).
No Grupo 1, tendo em conta a tabela infra, encontra-se o CH do Nordeste, E.P.E., que apresenta um tempo mdio de viagem a cada um dos estabelecimentos que o integram de aproximadamente 47 minutos o que poder ser indicador de maior dificuldade relativa no acesso. No Grupo 2 esto includos, do mais distante para o mais prximo, o CH e
47
Vide Committee on Pediatric Manpower (1981). Critique of the Final Report of the Graduate Medical Education National Advisory Committee. Pediatrics 67(5): 585-596. 48 Atendimentos de urgncia tm como referncia o mximo de 60 minutos de viagem (vide Despacho n. 727/2007, de 18 de Dezembro de 2006, publicado no Dirio da Repblica, 2. srie, n. 10, de 15 de Janeiro de 2007, relativo s caractersticas da rede de servios de urgncia).
Universitrio de Coimbra E.P.E., o CH de Tondela-Viseu, E.P.E., o CH do Tmega e Sousa, E.P.E., o CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E., o CH de Torres Vedras, o CH de Leiria-Pombal, E.P.E., o CH do Barlavento Algarvio, E.P.E., e o CH do Alto Ave, E.P.E., sendo que os tempos mdios de viagem se encontram, na maioria dos casos, inflacionados, devido considerao de uma rea de abrangncia demasiado extensa. No Grupo 3 encontram-se os CH com tempo mdio de viagem inferior a 25 minutos e, por isso, com um ndice de proximidade elevado face populao abrangida,
designadamente, do mais distante para o mais prximo, O CH do Mdio Tejo, E.P.E., o CH de Entre Douro e Vouga, E.P.E., o CH de Setbal, E.P.E., o CH do Barreiro Montijo, E.P.E., o CH do Baixo Vouga, E.P.E., o CH da Cova da Beira, E.P.E., o CH do Oeste Norte, o CH do Mdio Ave, E.P.E., o CH do Porto, E.P.E., o CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E., o CH de Lisboa Norte, E.P.E., o CH de So Joo, E.P.E., o CH da Pvoa de Varzim - Vila do Conde, E.P.E., o CH de Lisboa Ocidental, E.P.E. e o CH de Lisboa Central, E.P.E.
Tabela 4 Anlise da Proximidade dos CH

CH CH da Cova da Beira, E.P.E. CH da Pvoa de Varzim/Vila do Conde, E.P.E. CH do Mdio Tejo, E.P.E. CH de Torres Vedras CH do Barlavento Algarvio, E.P.E. CH do Nordeste, E.P.E. CH de Lisboa Ocidental, E.P.E. CH de Setbal, E.P.E. CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. CH do Mdio Ave, E.P.E. CH de Lisboa Central, E.P.E. CH do Alto Ave, E.P.E. CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E.
Concelho mais distante Penamacor Pvoa de Varzim Mao Cadaval Silves Carrazeda de Ansies Lisboa Palmela Penedono Mao Lisboa Cabeceiras de Basto Espinho
Tempo mximo viagem 00:37:44 00:17:56 00:47:31 00:42:33 00:44:33 01:31:02 00:12:03 00:30:23 01:04:29 00:47:31 00:04:13 00:49:21 00:22:35
Tempo mdio viagem 00:21:17 00:10:31 00:22:22 00:31:45 00:26:59 00:46:40 00:09:44 00:21:48 00:32:07 00:20:24 00:04:05 00:25:00 00:13:25
57
(continuao)
Concelho mais distante Gondomar Resende Loures Arouca bidos Montijo Valongo Pampilhosa da Serra Mealhada Penedono Ourm Tempo mximo viagem 00:22:23 01:02:32 00:20:22 00:41:54 00:35:00 00:45:13 00:16:48 01:21:23 00:39:19 01:20:48 00:45:42 Tempo mdio viagem 00:14:09 00:33:35 00:13:14 00:22:04 00:20:55 00:21:40 00:12:24 00:40:06 00:21:38 00:37:17 00:27:26
CH CH do Porto, E.P.E. CH do Tmega e Sousa, E.P.E. CH de Lisboa Norte, E.P.E. CH de Entre Douro e Vouga, E.P.E. CH do Oeste Norte CH do Barreiro Montijo, E.P.E. CH de So Joo, E.P.E. CH e Universitrio de Coimbra, E.P.E CH do Baixo Vouga, E.P.E. CH de Tondela-Viseu, E.P.E. CH de Leiria-Pombal, E.P.E.
Fonte: Elaborao prpria com base em dados do Portal da Sade e INE.
Em jeito de concluso, poder-se- referir que comparando os CH para efeitos de capacidade, verificou-se uma distribuio muito heterognea de recursos humanos. Relativamente ao nmero de mdicos por 1000 habitantes constatou-se que os CH que apresentaram maior capacidade foram o CH e Universitrio de Coimbra, E.P.E, o CH de So Joo, E.P.E., o CH do Porto, E.P.E. e o CH de Lisboa Central, E.P.E.. No entanto, e no que respeita ao indicador de Capacidade I, os CH acabados de referir, embora sejam aqueles que apresentam o maior nmero de mdicos por 1000 habitantes, encontram-se abaixo dos valores mdios quer a nvel nacional, quer a nvel europeu. O nmero de enfermeiros por 1000 habitantes, em todos os CH, com excepo do CH e Universitrio de Coimbra, E.P.E. inferior ao rcio nacional que, por sua vez, inferior ao da UE. Estes resultados revelam uma inadequada distribuio de profissionais de sade no territrio nacional, sejam mdicos ou enfermeiros. No que concerne proximidade constatou-se que todos os CH apresentam, no que se refere ao acesso dos utentes das respectivas reas de abrangncia, um tempo mdio de viagem, a cada um dos estabelecimentos que o integram, inferior a 90 minutos,
assumindo-se, no entanto, a necessidade da implementao efectiva das Redes de Referenciao Hospitalar, com definio explcita das reas de abrangncia.
6.4. Dimenso temporal do acesso: Tempos Mximos de Resposta Garantidos

Pela Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto, foram aprovados [] os termos a que deve obedecer a redaco e publicao pelo Ministrio da Sade da Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Sade pelos utentes do Servio Nacional de Sade [] (cfr. artigo 1.), com o objectivo de [] garantir a prestao dos cuidados de sade pelo Servio Nacional de Sade e pelas entidades convencionadas49 em tempo considerado clinicamente aceitvel para a condio de sade de cada utente [] (cfr. n. 1 do artigo 2.). Enquanto instrumentos de concretizao de tal desiderato, prev-se a definio e estabelecimento de tempos mximos de resposta garantidos50, bem como o reconhecimento do direito dos utentes informao sobre esses tempos (cfr. n. 2 do artigo 2.). Na esteira da Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto surgiu, ento e num primeiro estdio, a Portaria n. 615/2008, de 11 de Julho, pela qual veio o Legislador aprovar o Regulamento
49
A Carta dos Direitos de Acesso aplicvel no mbito da rede nacional de prestao de cuidados de sade, a qual abrange os estabelecimentos do SNS e os estabelecimentos privados e os profissionais em regime liberal com quem hajam sido celebrados contratos para prestao de cuidados de sade aos beneficirios do SNS cfr. n. 4 da Base XII da LBS. Faz-se notar, alis, que tais contratos com estabelecimentos privados e profissionais em regime liberal podem ser celebrados (apenas) desde que esteja garantido o direito de acesso cfr. n. 3 da Base XII da LBS. 50 Os tempos mximos de resposta garantidos so estabelecidos por Portaria do Ministrio da Sade, para todo o tipo de prestaes sem carcter de urgncia, nomeadamente ambulatrio dos centros de sade, cuidados domicilirios, consultas externas hospitalares, meios complementares de diagnstico e teraputica e cirurgia programada, devendo, gradualmente, ser discriminados por patologia ou grupos de patologia (cfr. n.s 1 e 2 do artigo 3. da Lei n. 41/2007, de 24/08). Por seu turno, cada estabelecimento do SNS fixar anualmente, dentro dos limites mximos estabelecidos a nvel nacional por via da referida Portaria, os seus tempos de resposta garantidos por tipo de prestao e por patologia ou grupo de patologias, que igualmente devero constar dos respectivos plano de actividades e contratos-programa (cfr. n. 3 do artigo 3. da Lei n. 41/2007, de 24/08).
do Sistema Integrado de Referenciao e de Gesto do Acesso Primeira Consulta de Especialidade Hospitalar nas Instituies do SNS, designado por Consulta a Tempo e Horas (CTH) e que resulta do reconhecimento da [] existncia de insuficincias ao nvel do sistema de gesto do acesso primeira consulta hospitalar, [que levou identificao da] necessidade de adopo de medidas de gesto, nomeadamente em matria de regulao, normalizao e controlo, que permitam uma monitorizao eficaz da capacidade de resposta das instituies hospitalares do SNS, pelo que se justifica a criao de um programa especfico cfr. prembulo da referida Portaria. Foram assim estabelecidas as regras de organizao e procedimentos, a serem implementados em calendarizao determinada na Portaria, que permitiram a constituio de um tal sistema integrado de referenciao e acesso a primeiras consultas hospitalares de especialidade. Foram ainda estabelecidas as primeiras regras especficas e efectivas sobre os TMRG, conforme infra se destacam: 4.3. O prazo mximo do hospital de destino para avaliao do pedido e de marcao de consulta de trs dias teis, independentemente do nmero de triadores que intervenham no procedimento. [] 5 Tempo mximo de resposta garantido no acesso primeira consulta de especialidade hospitalar: 5.1 O tempo mximo de resposta garantido a atribuir ao acesso primeira consulta da especialidade hospitalar, nos termos da Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto, objecto de actualizao por portaria a publicar anualmente. 5.2 Atendendo ao nvel da prioridade clnica atribuda pelo triador e sem prejuzo de prazos mais reduzidos que venham a ser definidos em funo do tipo de patologia, a realizao de primeiras consultas hospitalares tem o seguinte tempo mximo de resposta, contado a partir da data do registo do pedido pela unidade de cuidados de sade primrios: 5.2.1 30 dias, se a realizao da consulta for considerada como muito prioritria; 5.2.2 60 dias, se a realizao da consulta for considerada como prioritria;
5.2.3 150 dias, se a realizao da consulta for considerada com prioridade normal. A regulamentao da Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto foi complementada pela Portaria n. 1529/2008, de 26 de Dezembro, que veio efectivamente definir [] ao abrigo do n. 1 do artigo 3. da Lei n. 41/2007 (cfr. prembulo da Portaria), os TMRG a serem respeitados pelos estabelecimentos do SNS, mas igualmente pelos prestadores privados convencionados com o SNS. Ou seja, esta ltima Portaria procedeu fixao, a nvel nacional, [dos] tempos mximos de resposta garantidos (TMRG) para o acesso a cuidados de sade para os vrios tipos de prestaes sem carcter de urgncia e que constam do anexo n. 1 [da referida Portaria], tal como estabeleceu o dever de os TMRG definidos na presente portaria [deverem] ser tidos em conta nos planos de desempenho e na contratualizao para 2009 dos estabelecimentos do SNS bem como na reviso ou estabelecimento de novos contratos com entidades convencionadas cfr.,
respectivamente, o n. 1 e o n. 2 do artigo 1. de tal diploma. Note-se que, diferentemente do que havia sucedido com a Portaria n. 615/2008, de 11 de Julho que apenas estabelecera os TMRG para acesso primeira consulta de especialidade hospitalar, pela Portaria n. 1529/2008, de 26 de Dezembro foram estabelecidos TMRG para o acesso a diferentes nveis e tipos de cuidados, como sejam (i) consultas em cuidados de sade primrios;
(ii) primeiras consulta de especialidade hospitalar (em funo de diferentes nveis de prioridade ou de patologia oncolgica); (iii) realizao de determinados meios complementares de diagnstico, mormente em doenas cardiovasculares; (iv) cirurgia programada (em funo de diferentes nveis de prioridade ou de patologia oncolgica); e ainda (v) consultas, cirurgias e meios complementares de diagnstico em entidades convencionadas.
61
Por outro lado, por tal Portaria foi ainda publicada a Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Sade pelos Utentes do Servio Nacional de Sade, que contm o elenco de direitos reconhecidos aos utentes do SNS, e entre eles o direito [] Ao cumprimento dos tempos mximos de resposta garantidos (TMRG) definidos anualmente por portaria do Ministrio da Sade para todo o tipo de prestao de cuidados sem carcter de urgncia. Tais regras estabelecidas na Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto e nas Portarias que a regulamentaram so regras claras, precisas e incondicionais relativas ao acesso aos cuidados de sade, reconhecendo porm o legislador que a fixao dos TMRG s credvel se existirem instrumentos adequados de monitorizao do seu cumprimento. A fidelidade e qualidade de qualquer informao a obter neste mbito obriga ao funcionamento pleno do sistema informtico da CTH porque certamente o nico meio capaz de alcanar tais desideratos cfr. Prembulo da Portaria n. 1529/2008, de 26 de Dezembro.
6.4.1
Primeiras
consultas
de
especialidade
sua
importncia
Conforme decorre da Portaria n. 615/2008 de 11 de Julho, a primeira consulta hospitalar definida como a [] consulta em hospital em que o utente examinado pela primeira vez num servio de especialidade/valncia e referente a um novo episdio de doena. cfr. Anexo II da Portaria. Nessa medida, a primeira consulta tem origem nas unidades prestadoras de cuidados de sade primrios, e agendada considerados os critrios de prioridade clnica e de antiguidade do registo do pedido de consulta. Ainda, refira-se que deve ser atribudo ao triador hospitalar a responsabilidade pela triagem dos pedidos de primeira consulta, e pela subsequente indicao da sua prioridade. Para tanto, dever o estabelecimento hospitalar, como j visto, considerar os TMRG legalmente estipulados pelo Decreto-Lei n. 1529/2008, de 26 de Dezembro, nos termos seguintes:
62
[] 2 Hospitais do SNS: 2.1 Primeira consulta de especialidade hospitalar referenciada pelos centros de sade: 2.1.1 De realizao muito prioritria de acordo com a avaliao em triagem hospitalar... 30 dias seguidos a partir do registo do pedido da consulta no sistema informtico da consulta a tempo e horas (CTH) pelo mdico assistente do centro de sade. 60 dias seguidos a partir do registo do pedido da consulta no sistema informtico CTH pelo mdico assistente do centro de sade.
2.1.2 De realizao prioritria de acordo com a avaliao em triagem hospitalar...
2.1.3 De realizao com prioridade normal de acordo com a avaliao em triagem hospitalar...
150 dias seguidos a partir do registo do pedido da consulta no sistema informtico CTH pelo mdico assistente do centro de sade.
Fonte: Anexo I da Portaria n. 1529/2008, de 26 de Dezembro.
J no que respeita s consultas subsequentes de especialidade hospitalar, refira-se que so as mesmas definidas pela Portaria 615/2008, de 11 de Julho, no seu Anexo II, como as efectuadas [] num hospital para verificao da evoluo do estado de sade do utente, administrao teraputica ou preventiva, tendo como referncia a primeira consulta do episdio (de doena ou de cuidados). Note-se porm que, e no que a estas ltimas respeita, os diplomas supra analisados no conformam os TMRG semelhana do visto para as primeiras consultas. No obstante, sempre se poder concluir que, embora a sua marcao esteja sempre dependente de uma deciso mdica do profissional que atenda o utente em sede de primeira consulta hospitalar, tambm a sua marcao deve sempre considerar um cronograma especfico consubstanciado na situao clnica concreta do utente a quem se destina. Do exposto, resulta que as primeiras consultas de especialidade hospitalar so a porta de entrada dos utentes, salvo em situaes de urgncia/emergncia, nos cuidados de sade hospitalares, o que aliado ao facto de existirem, como visto, TMRG legalmente fixados
justificaram que as mesmas fossem aqui utlizadas e consideradas como elementos relevantes de anlise e avaliao do acesso dos utentes s unidades integradas nos CH.
6.4.2 Primeiras consultas de especialidade anlise estatstica

Nesta seco pretende-se aferir, numa perspectiva temporal, do cumprimento dos TMRG pelos CH, na marcao e realizao das primeiras consultas hospitalares, e sobre a evoluo do modelo de integrao horizontal. Para tal, foram realizadas duas anlises: a anlise estatstica e a anlise economtrica. Ambas as anlises pretendem, assim, avaliar a equidade no acesso dos utentes nos CH e comparar com outros modelos de organizao distintos, aqui considerados as ULS e os hospitais que no esto includos em nenhum tipo de integrao. Acrescente-se que todos os dados que serviram s anlises referidas foram fornecidos pela ACSS e so relativos aos anos de 2009 e de 2010. Foram retirados da anlise os hospitais especializados e os hospitais que no possuam dados relativos a todos os trimestres de 2009 e 201051. Atenta tal metodologia, foram assim criados trs grupos de hospitais, nos quais foram includos: no grupo de CH, os hospitais integrados em CH52;
51
Refira-se que nesta anlise, e devido ao facto de se terem disponveis os dados por prestador e no por tipo de integrao optou-se por comparar o modelo de CH com outros modelos de organizao distintos, aqui consideradas as ULS e os hospitais que no esto includos em nenhum tipo de integrao (designado por grupo de controlo) e e pelo factos desses mesmos dados serem relativos a 2009 e 2010, obviamente que no so aqui considerados os CH criados em 2011. 52 Os CH que so objecto de anlise estatstica e economtrica so: CH da Cova da Beira, E.P.E., CH da Pvoa de Varzim/Vila do Conde, E.P.E., CH do Mdio Tejo, E.P.E., CH de Torres Vedras, CH do Barlavento Algarvio, E.P.E., CH do Nordeste, E.P.E., CH de Lisboa Ocidental, E.P.E., CH de Setbal, E.P.E., CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E., CH do Mdio Ave, E.P.E., CH de Lisboa Central, E.P.E., CH do Alto Ave, E.P.E., CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E., CH do Porto, E.P.E., CH de Entre o Douro e Vouga, E.P.E., CH do Oeste Norte, CH do Barreiro Montijo, E.P.E. e CH de Coimbra, E.P.E..
no grupo de ULS, os hospitais integrados numa ULS53; e no grupo de Controlo, os hospitais no abrangidos por nenhum tipo de integrao54.
A informao trimestral relativa ao nmero de primeiras consultas realizadas nos diferentes grupos de hospitais apresentada no Grfico 7. Atravs da anlise do referido grfico, constata-se que os trs grupos de hospitais apresentam uma tendncia de crescimento quanto ao nmero de primeiras consultas realizadas.
Grfico 7 - Nmero de primeiras consultas realizadas

90.000 80.000 n. de consultas 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0
Grupo de CH
Grupo de ULS
Grupo de Controlo
Fonte: Elaborao prpria com base nos dados da ACSS.
53
As ULS que so objecto de anlise estatstica e economtrica so: ULS de Matosinhos, E.P.E., ULS do Alto Minho, E.P.E., ULS da Guarda, E.P.E., ULS de Castelo Branco, E.P.E., ULS do Norte Alentejano, E.P.E. e ULS do Baixo Alentejo, E.P.E.. 54 Os hospitais includos no grupo de Controlo, que no so abrangidos por nenhum tipo de integrao, e que so objecto de anlise estatstica e economtrica so: H. Cndido de Figueiredo, H. Curry Cabral, E.P.E., H. de Braga, H. de Faro, E.P.E., H. de Nossa Senhora da Conceio de Valongo, H. de S. Joo, E.P.E., H. de Santa Maria Maior, E.P.E., H. Distrital da Figueira da Foz, E.P.E., H. Distrital de gueda, H. Distrital de Santarm, E.P.E., H. Distrital de Pombal, H. do Arcebispo Joo Crisstomo, H. do Esprito Santo de vora, E.P.E., H. do Litoral Alentejano, H. Dr. Francisco Zagalo, H. Garcia de Orta, E.P.E., H. Infante D. Pedro, E.P.E., H. Jos Luciano de Castro, H. Reynaldo dos Santos, H. Santo Andr, E.P.E., H. So Teotnio, E.P.E., H. Visconde Salreu e HPP - Hospital de Cascais.
Observa-se igualmente que, no quarto trimestre de 2010, os trs grupos de hospitais apresentaram um maior nmero de primeiras consultas de especialidade realizadas, sendo que o grupo de CH realizou 85.482, o grupo de ULS 17.144, e o grupo de Controlo 52.606.
Grfico 8 Percentagem de primeiras consultas realizadas fora dos TMRG face ao total de consultas efectuadas
45% 40% 35% 30% 25% 20%
15% 10%
5% 0%
Grupo de CH
Grupo de ULS
Grupo de Controlo
Analisando, agora, a percentagem de primeiras consultas realizadas fora dos TMRG face ao total de consultas efectuadas, por cada grupo de hospital e por trimestre, constata-se que o grupo de ULS apresentou, durante os oito trimestres em anlise, as percentagens mais elevadas. No entanto, para os trs grupos em anlise, a tendncia verificada de crescimento da percentagem de primeiras consultas fora dos TMRG relativamente ao total de consultas realizadas, ainda que os CH tenham apresentado as percentagens mais baixas em relao aos outros dois grupos em anlise (ver Grfico 8 supra).
66
Grfico 9 Nmero de primeiras consultas agendadas fora do TMRG

35.000 30.000 n. de consultas 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0
Grupo de CH
Grupo de ULS
Grupo de Controlo
Relativamente s primeiras consultas agendadas fora dos TMRG, veja-se no Grfico 9 supra, que o grupo de CH foi o que apresentou um maior nmero de consultas agendadas fora do TMRG, seguido pelo grupo de Controlo e, por ltimo, pelo grupo de ULS. Note-se que tanto para o grupo de CH como para o grupo de ULS houve uma tendncia de diminuio de primeiras consultas agendadas fora do tempo no quarto trimestre de 2010. No que diz respeito aos pedidos de primeiras consultas hospitalares requeridos pelos Centros de Sade h mais de trs dias teis e no agendados, o Grfico 10 infra indica que os trs grupos em anlise apresentam uma tendncia de crescimento ao longo dos oito trimestres considerados. Sendo que, o grupo de CH, no ltimo trimestre, apresentou 114.382 pedidos de primeiras consultas requeridos pelos Centros de Sade h mais de trs dias e no agendados, o grupo de ULS 16.434 pedidos e o grupo de Controlo 89.666 pedidos.
67
Grfico 10 Nmero de pedidos de primeiras consultas emitidos h mais de 3 dias e no agendados

140.000 120.000 n. de consultas 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0
Grupo de CH
Grupo de ULS
Grupo de Controlo
Com o intuito de aferir se o tempo de durao decorrido desde a integrao, tem algum impacto na realizao pelos CH de primeiras consultas hospitalares realizadas fora dos TMRG, foram criados dois grupos de CH: o grupo de CH I55, contempla os CH que foram criados entre 1999 at 2005; e o grupo de CH II56, inclui os hospitais criados desde 2006 at 2011.
55
No Grupo I de CH esto includos: CH da Cova da Beira, E.P.E., CH da Pvoa de Varzim/Vila do Conde, E.P.E., CH do Mdio Tejo, E.P.E., CH de Torres Vedras, CH do Barlavento Algarvio, E.P.E., CH do Nordeste, E.P.E., CH de Lisboa Ocidental, E.P.E., CH de Setbal, E.P.E. e CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E.. 56 No Grupo II de CH esto includos: CH do Mdio Ave, E.P.E., CH de Lisboa Central, E.P.E., CH do Alto Ave, E.P.E., CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E., CH do Porto, E.P.E., CH de Entre o Douro e Vouga, E.P.E., CH do Oeste Norte, CH do Barreiro Montijo, E.P.E. e CH de Coimbra, E.P.E..
Grfico 11 Percentagem de primeiras consultas realizadas fora do TMRG face ao nmero total de consultas efectuadas para dois grupos de CH
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
Grupo I
Grupo II
De acordo com o Grfico 11, verifica-se que o grupo de CH I apresentou relativamente ao grupo de CH II, e no perodo compreendido entre o terceiro trimestre de 2009 e o primeiro trimestre de 2010, uma percentagem superior de primeiras consultas realizadas fora dos TMRG face ao nmero total de consultas efectuadas, sendo que a partir desse momento, o grupo de CH I passou a apresentar uma percentagem inferior. Acresce que ambos os grupos revelaram, a partir do terceiro trimestre de 2010 uma tendncia de crescimento das primeiras consultas realizadas fora do TMRG em relao ao total de primeiras consultas. Na Tabela 5 infra so apresentadas as estatsticas descritivas relativas aos grupos de CH, de ULS e de Controlo, para as variveis: nmero de primeiras consultas realizadas (consultas) por especialidade e por hospital. Na varivel consultas, esto includas todas as primeiras consultas
realizadas por prioridade, por especialidade e por hospital, dentro e fora dos TMRG; nmero de primeiras consultas realizadas fora dos TMRG (consultas out) por especialidade e por hospital; nmero de primeiras consultas agendadas fora dos TMRG (agenda out) por especialidade e por hospital; nmero de especialidades por hospital (especialidades); tempo mdio desde o pedido de primeira consulta at data de agendamento (tempo mdio); e tempo mximo desde o pedido de primeira consulta at data de agendamento (tempo mximo).
Tabela 5 Estatsticas descritivas por grupo de hospitais

CH DesvioPadro 218,047 103,347 155,805 6,931 37,327 125,274 5.002 ULS DesvioMdia Padro 85,724 31,801 41,830 21,196 32,730 105,345 163,0724 103,0011 141,1569 5,0624 32,808 119,415 Grupo de Controlo DesvioMdia Padro 99,818 33,377 28,405 22,636 34,246 122,656 3.267 176,202 114,659 89,336 8,6198 52,835 151,741
Mdia Consultas Consultas out Agenda out Especialidades Tempo mdio Tempo mximo N. de observaes 111,053 30,378 40,418 20,424 30,175 103,378
1.385
70
Como se retira da Tabela 5, obtiveram-se para efeito de anlise 5.002 observaes57 relativas ao grupo de CH, 1.385 relativas ao grupo de ULS e 3.267 relativas ao grupo de Controlo, pelo que os resultados se referem a um total de 9.653 observaes. Verificou-se, portanto e tendo por base o universo das observaes, que num horizonte temporal de oito trimestres, e relativamente a cada estabelecimento integrado em CH, se realizaram em mdia, e por cada um desses trimestres, 111 consultas por especialidade58. No grupo de ULS, cada estabelecimento nela integrado realizou, por e por trimestre e em mdia 86 consultas por especialidade e os hospitais do grupo de Controlo efectuaram, por trimestre e em mdia, 100 consultas por especialidade. Para as consultas fora dos TMRG, aqui denominadas por consultas out, cada estabelecimento integrado em CH realizou, por especialidade e por trimestre, em mdia, 30 consultas out. No grupo de ULS, cada estabelecimento nela integrado efectuou, por especialidade e por trimestre, em mdia, 32 consultas out e os hospitais do grupo de Controlo realizaram, por especialidade e por trimestre, em mdia, 33 consultas out. Relativamente s consultas agendadas fora dos TMRG (agenda out), verifica-se que cada estabelecimento integrado em CH apresentou, por especialidade e por trimestre e em mdia, 40 consultas em agenda out. No grupo de ULS, cada estabelecimento nela integrada, apresentou, em mdia, 42 consultas em agenda out e os hospitais do grupo de Controlo apresentaram 28 consultas em agenda out. Em relao ao nmero de especialidades (especialidades), observa-se que cada estabelecimento integrado em CH possua, em mdia, 20 especialidades, os estabelecimentos integrados no grupo de ULS tinham, em mdia, 21 especialidades e os hospitais do grupo de Controlo tinham, em mdia, 23 especialidades. Os estabelecimentos integrados no grupo de CH apresentaram, por especialidade e por trimestre, em mdia, 30 dias de tempo mdio decorrido desde o pedido de primeira
57 58
Por observaes entende-se o total de registos verificados. Reitere-se que os resultados tm por base o universo de observaes que estavam disponveis para anlise. Assim, e por exemplo, se um hospital inserido num CH (constitudo por dois estabelecimentos) realizar anualmente 20.323 consultas, tanto significa que em mdia e por trimestre, realiza cerca de 5.081 consultas. Se esse mesmo hospital tiver 20 especialidades, realizar, em mdia e por trimestre, cerca de 127 consultas por especialidade (realizando, portanto, o CH um total de cerca de 254 consultas por especialidade e por trimestre).
consulta at ao seu agendamento. Relativamente aos estabelecimentos integrados no grupo de ULS apresentaram, por especialidade e por trimestre, em mdia, 33 dias de tempo mdio. Os hospitais do grupo de Controlo apresentaram, por especialidade e por trimestre, em mdia, 34 dias de tempo mdio. Relativamente ao tempo mximo desde o pedido de primeira consulta at ao seu agendamento (tempo mximo), os estabelecimentos integrados no grupo de CH apresentaram, por especialidade e por trimestre, em mdia, 103 dias de tempo mximo. No grupo de ULS, cada estabelecimento nela integrado apresentou, por especialidade e por trimestre, em mdia, 105 dias de tempo mximo. Os hospitais do grupo de Controlo apresentaram, por especialidade e por trimestre, em mdia, 123 dias de tempo mximo. Em jeito de concluso, refira-se que os hospitais integrados no grupo de CH em anlise apresentaram uma tendncia de crescimento na realizao de primeiras consultas hospitalares fora dos TMRG face ao nmero total de consultas realizadas, ainda que aquele grupo tenha apresentado as percentagens mais baixas em relao aos hospitais integrados no grupo de ULS e aos hospitais do grupo de Controlo. Ademais, o referido grupo de CH, no ltimo trimestre de 2010, registou 114.382 pedidos de primeiras consultas solicitadas pelos Centros de Sade h mais de trs dias teis e no agendados. Ora, devido s dificuldades evidenciadas na marcao e na realizao das primeiras consultas hospitalares dentro dos TMRG, pelo grupo de CH, possvel concluir pela existncia de alguma dificuldade de acesso dos utentes s primeiras consultas de especialidade, em tempo til.
6.4.3 Primeiras consultas de especialidade anlise economtrica

A anlise economtrica que ora aqui se apresenta, visou, em primeira linha, verificar se a realizao de primeiras consultas de especialidade hospitalar fora dos TMRG poderia ser explicada pelo tipo de integrao assumida pelo CH, ou seja, se o aumento ou diminuio do nmero de primeiras consultas realizadas fora dos TMRG depende directamente da realidade jurdica e factual dos hospitais e, concretamente, de saber se os mesmos se
encontram ou no integrados em CH. Para tanto, foi feita uma anlise comparativa do grupo de CH com o grupo de Controlo, determinando o grau de influncia de diferentes variveis, designadamente, a integrao de determinado hospital num CH, as primeiras consultas agendadas fora dos TMRG e o nmero de especialidades (i.e. das variveis explicativas), nas primeiras consultas realizadas fora dos TMRG por hospital (i.e. na varivel explicada). O comportamento dos grupos de hospitais pode ser equacionado em termos do modelo count data (Greene, 2003) e, dentro deste, ser utilizado o Modelo de Poisson que se revela o mais indicado face tipologia da varivel dependente (i.e. trata-se de uma varivel discreta) e aos prprios objectivos deste estudo. A regresso de Poisson , ento, a mais indicada para a determinao das primeiras consultas realizadas fora dos TMRG, face presena de dados de contagem (Greene, 2003). O modelo de Poisson estudado apresentado na seguinte equao:
( ) (1)
Na presente equao a varivel: (i) consultas out representa o total de primeiras consultas realizadas, por especialidade i, no hospital h, e no trimestre t, fora dos TMRG; (ii) CH assume uma varivel dummy (ou dicotmica), que assume o valor de 1 se o hospital pertence a um CH, e zero, caso contrrio; (iii) agenda out representa as primeiras consultas agendadas fora dos TMRG por especialidade; (iv) especialidades representa o nmero de especialidades que cada hospital oferece; e (v) o termo de perturbao. Assim, se as primeiras consultas realizadas fora do TMRG aumentam ou diminuem em relao ao modelo de integrao CH, o efeito observado atravs do coeficiente ( ) que a varivel dummy CH assume. Se esta varivel apresentar um coeficiente positivo
(negativo) significa que as primeiras consultas realizadas fora do TMRG aumentam (diminuem) se o hospital pertencer ao grupo de CH, quando comparado com as primeiras consultas realizadas fora dos TMRG pelo grupo de Controlo. Ao modelo regressivo de Poisson vindo de analisar e apresentado pela equao (1), foi acrescentado a varivel dummy ULS que assume o valor de 1 se o hospital pertencer a uma ULS, e zero, caso contrrio. Deste modo, o modelo fica representado pela seguinte equao:
( ) (1.1)
A insero da varivel
vai permitir verificar se as primeiras consultas realizadas
fora do TMRG aumentam ou diminuem consoante o hospital esteja ou no integrado numa ULS, atravs do efeito observado no coeficiente ( ) que a varivel ULS assume. Para alm disso, vai tambm permitir comparar o desempenho dos prestadores em relao s primeiras consultas de especialidades, consoante o tipo de integrao onde se inserem, se horizontal (CH) se vertical (ULS). O segundo objectivo assumido na anlise economtrica, prende-se com a verificao de qual o tempo mdio desde o pedido da primeira consulta at ao seu agendamento (tempo mdio) e se este significativamente distinto entre o grupo de CH e o grupo de Controlo. Foram includas tambm as mesmas variveis explicativas j enunciadas na anlise descrita na equao anterior. Refira-se, no entanto, que o mtodo agora adoptado o modelo regressivo Linear Simples (OLS) e difere do anterior uma vez que a varivel explicada contnua, devendo ser representado pela equao seguinte:
( ) (2)
De uma forma anloga ao que foi realizado na anlise anterior, e com os mesmos objectivos j descritos, foi tambm inserida a varivel explicativa ULS e, deste modo, o modelo fica representado pela seguinte equao:
( ) (2.1)
74
Com vista anlise do tempo mximo entre o pedido da primeira consulta at ao seu agendamento, e sendo uma varivel de contagem, foi tambm estudado o modelo regressivo de Poisson apresentado na equao seguinte:
( ) (3)
Acrescentando os dados relativos ao grupo de ULS, o modelo de Poisson, fica representado da seguinte forma:
( ) (3.1)
Posto isto, na Tabela 6 so apresentados os resultados de trs estimaes realizadas pelo modelo de Poisson para a varivel explicada consultas out. Assim, na estimao apresentada na coluna (1), temos as consultas out a serem explicadas pela varivel CH. Na coluna (2), para alm da varivel explicativa CH, foi acrescentada a varivel explicativa agenda out, e na coluna (3), para alm das variveis explicativas inseridas na estimao anterior, foi acrescentada a varivel explicativa especialidades. Ora, esta ltima estimao, a que referente estimao da equao (1).
Tabela 6 Resultados do Modelo de Poisson Varivel dependente: consultas fora dos TMRG (consultas out)
(1) Coeficiente Constante CH Agenda out Especialidades 3,508*** [-] -0,094*** [-2,100]*** 0.0006 Nmero de observaes 8.269 (2) Coeficiente 3,419*** [-] -0,270*** [-7,67]*** -0,002*** [-0,056]*** 0.1837 8.269 (3) Coeficiente 2,611*** [-] -0,185*** [-5,082]*** 0,002*** [0,050]*** 0,034*** [0,918]*** 0.2005 8.269
Fonte: Elaborao prpria com base nos dados da ACSS. Legenda: *** nvel de significncia de 99%. Os resultados apresentados nos parntesis [ ], so referentes aos efeitos marginais.
75
Em todas as estimaes apresentadas na Tabela 6, as variveis explicativas so estatisticamente significativas a 99%, pelo que medida que a cada equao so acrescidas variveis explicativas, o coeficiente de determinao aumenta.
Concretamente, o
conhece um maior coeficiente, facto que poder indicar que,
globalmente, o modelo tende a ser melhor explicado. Assim sendo, considerada a anlise do modelo na coluna (3), observa-se que as primeiras consultas realizadas fora dos TMRG (consultas out) diminuem em 5,1 pontos percentuais para o grupo de CH em relao ao grupo de Controlo. Se o nmero de primeiras consultas agendadas fora dos TMRG (agendas out) aumentar, as consultas out tambm aumentam em 0,05 pontos percentuais. Constata-se, tambm, que se o nmero de especialidades (especialidades) aumentar, as consultas out tambm aumentam em 0,92 pontos percentuais. Inserindo, agora, o grupo de ULS, e estimando a equao (1.1), conclui-se pelos resultados obtidos na Tabela 7 que o impacto, em relao ao sinal, das variveis explicativas na varivel explicada igual em todas as estimaes, e o
tem o seu valor mais elevado na estimao apresentada na ltima coluna. Assim sendo, s se ir interpretar os resultados apresentados na coluna (4). Tabela 7 Resultados do Modelo de Poisson Varivel dependente: consultas fora dos TMRG (consultas out)
(1) Coeficiente 3,494*** [-] -0,080*** [-2,530]*** 0.0004 Nmero de observaes 9.654 (2) Coeficiente 3,508*** [-] -0,094*** [-2,973]*** -0.048*** [-1,501]*** 0.0004 9.654 (3) Coeficiente 3,413*** [-] -0,295*** [-8,206]*** -0,131*** [-3,456]*** 0,002*** [0,058]*** 0.1998 9.654 (4) Coeficiente 2,608*** [-] -0,211*** [-5,679]*** -0,052*** [-1,377]*** 0,002*** [0,052]*** 0,034*** [0,909]*** 0.2149 9.654
Constante CH ULS Agenda out Especialidades
76
Da estimao da referida equao, importa observar que as primeiras consultas realizadas fora dos TMRG (consultas out) diminuem em 5,7 pontos percentuais para o grupo de CH, quando comparado com o grupo de Controlo. Observa-se, tambm, que para o grupo de ULS, as consultas out diminuem em 1,4 pontos percentuais, quando comparado com o grupo de Controlo. Se as primeiras consultas agendadas fora dos TMRG aumentarem (agenda out) as consultas out tambm aumentam em 0,05 pontos percentuais. E, por ltimo, constata-se que se o nmero de especialidades (especialidades) aumentar, as consultas out tambm aumentam em 0,91 pontos percentuais. Das duas anlises apresentadas, retira-se que para o grupo de CH (e quando comparado com o grupo de Controlo) e para o grupo de ULS (e quando comparado com o grupo de Controlo) diminuem as primeiras consultas realizadas fora dos TMRG. No entanto, tanto o aumento das primeiras consultas agendadas fora do TMRG, como o aumento do nmero de especialidades, fazem com que o nmero de consultas out aumente. Para se poder aferir se o perodo de durao da integrao susceptvel de ter impacto nas primeiras consultas realizadas fora dos TMRG, foram inseridos os grupos de CH I e de CH II tal como descritos na seco anterior. O modelo regressivo usado o de Poisson, idntico ao descrito na equao (1), e o apresentado na seguinte equao:
( (4) ),
onde
, uma varivel dummy, que assume o valor de 1 se o hospital pertencer ao , uma varivel dummy,
grupo de CH I, e zero caso contrrio; e para a varivel
que assume o valor de 1 se o hospital pertence ao grupo de CH II, e zero caso contrrio; as restantes variveis coincidem com as usadas na equao (1).
77
(1) Coeficiente Constante 3,552*** -0,604*** [-16,363]*** 0,115*** [3.566]*** Agenda out Especialidades 0.0203 Nmero de observaes 8.269 (2) Coeficiente 3,455*** -0,556*** [-13,705]*** -0,188*** [-4,952]*** -0,002*** [-0,056]*** 0.1908 8.269 (3) Coeficiente 2,672*** -0,478*** [-11,546]*** -0,106*** [-2,736]*** 0,002*** [0,048]*** 0,033*** [ 0,880]*** 0.2069 8.269
Em todas as estimaes apresentadas na Tabela 8, as variveis explicativas so estatisticamente significativas a 99%, e medida que se vai acrescentando variveis, o coeficiente de determinao ( ) aumenta. Relativamente aos resultados e na
coluna (1), torna-se importante evidenciar que se est a comparar os dois grupos de CH relativamente ao grupo de Controlo. Nesta situao em concreto, verifica-se que as consultas out diminuem em 16,4 pontos percentuais para o grupo de CH I (em relao ao grupo de Controlo) e aumentam em 3,6 pontos percentuais para o grupo de CH II (em relao ao grupo de Controlo). Aps a insero, das variveis agenda out e especialidades, os resultados alteram-se para o segundo grupo de CH (CH II). Ora, uma vez que o impacto, em relao ao sinal, das variveis explicativas na varivel explicada igual nas estimaes apresentadas nas colunas (2) e (3), interpretam-se apenas os resultados apresentados na coluna (3). Observa-se, ento, que as consultas out diminuem em 11,5 pontos percentuais para o grupo de CH I e diminuem em 2,7 pontos percentuais para o grupo de CH II, quando comparados com o grupo de Controlo. Se as consultas agendadas fora dos TMRG (agenda out) aumentarem, as consultas out tambm aumentam em 0,05 pontos
percentuais. E, se as especialidades aumentarem, as consultas out tambm aumentam em 0,88 pontos percentuais. Na Tabela 9 infra, foram inseridos os dados relativos ao grupo de ULS, e so apresentados os resultados de quatro estimaes realizadas pelo modelo de Poisson para a varivel explicada consultas out. Na estimao apresentada na coluna (1), temos a varivel consultas out a ser explicada pelas variveis e . Na coluna (2), para alm
destas variveis explicativas, foi tambm acrescentada a varivel ULS. Na coluna (3), acrescentou-se nova varivel explicativa agenda out, e na coluna (4), para alm das variveis explicativas inseridas na anlise na estimao anterior, foi acrescentada a varivel especialidades. Em todas as estimaes apresentadas na Tabela 9, as variveis explicativas so estatisticamente significativas a 99%, e h medida que se vai acrescentado variveis o coeficiente de determinao aumenta, isto , o .
(1) Coeficiente 3,526*** [-] -0,579*** [-15,477]*** 0,140*** [14,443]*** 0,0172 Nmero de observaes 9.654 (2) Coeficiente 3,552*** [-] -0,604*** [-16,063]*** 0,115*** [3,609]*** -0,092*** [-2,719]*** 0.0174 9.654 (3) Coeficiente 3,448*** [-] -0,552*** [-13,232]*** -0,233*** [-6,003]*** -0,158*** [-4,071]*** 0,002*** [0,056]*** 0.2051 9.654 (4) Coeficiente 2,667*** [-] -0,474*** [-11,210]*** -0,154*** [-3,921]*** -0,086*** [-2,193]*** 0,002*** [0,050]*** 0,033*** [0,876]*** 0.2196 9.654
Constante
ULS Agenda out Especialidades
79
Relativamente aos resultados apresentados na Tabela 9, torna-se importante referir que quando se est a comparar os dois grupos de CH relativamente aos restantes grupos (incluindo, o grupo de ULS e o grupo de Controlo) verifica-se que as consultas out diminuem em 15,5 pontos percentuais para o grupo de CH I e aumentam em 14,4 pontos percentuais para o grupo de CH II. Esta tendncia mantm-se quando inserida a varivel explicativa ULS, e os resultados so apresentados na coluna (2). Aqui, as consultas realizadas fora dos TMRG (consultas out) diminuem em 16,1 pontos percentuais para grupo de CH I e quando comparado com o grupo de Controlo, e aumentam em 3,6 pontos percentuais para o grupo de CH II e quando comparado com o grupo de Controlo. Observa-se, tambm, que para o grupo de ULS, as consultas out diminuem em 2,7 pontos percentuais quando comparado com o grupo de Controlo. Aps a insero das variveis agenda out e especialidades, os resultados alteram-se para o grupo de CH II. Ora, uma vez que o impacto, em relao ao sinal, das variveis explicativas na varivel explicada igual nas estimaes apresentadas nas colunas (3) e (4), interpretam-se apenas os resultados apresentados na coluna (4). Na referida coluna, observa-se que as primeiras consultas realizadas fora dos TMRG (consultas out) diminuem em 11,2 pontos percentuais para o grupo de CH I e diminuem em 3,9 pontos percentuais para o grupo de CH II quando comparados com o grupo de Controlo. Observa-se, tambm, um efeito semelhante para o grupo de ULS, isto , as consultas out diminuem em 2,2 pontos percentuais para o grupo de ULS em relao ao grupo de Controlo. Se o nmero de primeiras consultas agendadas fora dos TMRG aumentar, as consultas out tambm aumentam em 0,05 pontos percentuais. E, por ltimo, constata-se que se as especialidades aumentarem, as consultas out tambm aumentam em 0,88 pontos percentuais. Na Tabela 10, so apresentados os resultados de quatro estimaes realizadas pelo modelo de regresso Linear Simples (OLS) para a varivel explicada tempo mdio. Na coluna (3), so apresentados os resultados da equao (2).
80
Tabela 10 Resultados do Modelo de regresso Linear Simples (OLS) Varivel dependente: tempo mdio at data de agendamento (em dias)
(1) Coeficiente 34,246***
(0.771) -4,072*** (0,992)

(0.733) -5,401*** (0,936) 0,111*** (0,003)

(1,537)
Constante CH Agenda out Especialidades
-5,003***
(0,946)
0.0020
0,109***
(0,003)
0.1140 8.269
0,174**
(0,060)
0.1149 8.269
Nmero de observaes
8.269
Fonte: Elaborao prpria com base nos dados da ACSS. Legenda: *** nvel de significncia de 99% e ** nvel de significncia de 95%. Os resultados apresentados nos parntesis ( ), so referentes ao desvio padro.
Em todas as estimaes apresentadas na Tabela 10, as variveis explicativas so estatisticamente significativas a 99%, com a excepo da varivel explicativa especialidades que tem um nvel de significncia de 95%, e medida que se vo acrescentando variveis o coeficiente de determinao aumenta, isto , o , o que
poder indicar que o modelo que explica melhor o efeito na varivel tempo mdio o apresentado na coluna (3). Dos resultados apresentados na coluna (3), verifica-se que o tempo mdio diminui em 5 dias para o grupo de CH quando comparado com o grupo de Controlo. Se o nmero de primeiras consultas agendadas fora dos TMRG (agenda out) aumentar, o tempo mdio aumenta em 0,11 dias, e se a varivel especialidades aumentar, o tempo mdio aumenta em 0,17 dias.
81
Tabela 11 Resultados do Modelo de regresso Linear Simples (OLS) Varivel dependente: tempo mdio at data de agendamento (em dias)
(1) Coeficiente Constante CH ULS Agenda out Especialidades 33,795***
(0.626) -3,620*** (0,869)

(0.747) -4,073*** (0,960)

(0.707) -5,374*** (0,903)

(1,443) -4,886*** (0,911) -2,644** (1,289) 0,107*** (0,003) 0,213*** (0,056)
0.0018
-1,516***
(1,368)
-2,970**
(1,287)
0.0019 9.654
0,108***
(0.003)
0.1184 9.654
0.1197 9.654
Nmero de observaes
9.654
Fonte: Elaborao prpria com base nos dados da ACSS. Legenda: *** nvel de significncia de 99% e ** nvel de significncia de 95%. Os resultados apresentados nos parntesis ( ), so referentes ao desvio padro.
Na Tabela 11, foram tambm considerados os dados relativos ao grupo de ULS. Em todas as estimaes apresentadas, as variveis explicativas so estatisticamente significativas a 99%, com excepo da varivel ULS que nas colunas (3) e (4) tem um nvel de significncia de 95%, e medida que se vo acrescentando variveis, o coeficiente de determinao (i.e. o ) aumenta.
Focalizando a anlise na coluna (4), verifica-se que o tempo mdio entre o pedido da primeira consulta at data do seu agendamento diminui em 5 dias para o grupo de CH quando comparado com o grupo de Controlo e diminui em 3 dias para o grupo de ULS quando comparado com o grupo de Controlo. Se as consultas agendadas fora do TMRG aumentarem (agenda out) o tempo mdio aumenta em 0,11 dias. E, se o nmero de especialidades (especialidades) aumentar, o tempo mdio aumenta em 0,21 dias.
82
Tabela 12 Resultados do Modelo de Poisson Varivel dependente: tempo mximo at data de agendamento
(1) Coeficiente Constante CH Agenda out Especialidades 4,809*** - 0,171*** [-19.278]*** 0.0053 Nmero de observaes 8.269 (2) Coeficiente 4,757*** - 0.229*** [-25,055]*** -0.001*** [-0.150]*** 0.1094 8.269 (3) Coeficiente 4,469*** - 0,199*** [-21,624]*** 0,001*** [0,143]*** 0,013*** [1,335]*** 0.1160 8.269
No que diz respeito ao estudo relativo ao tempo mximo entre o tempo do pedido de consulta e o seu agendamento, os resultados da estimao da equao (3), so apresentados na Tabela 12. Verifica-se que as variveis explicativas so estatisticamente significativas a 99%, e medida que se vo acrescentando variveis o coeficiente de determinao ( ) aumenta.
Interpretando os resultados obtidos na coluna (3) da Tabela 12, observa-se que o tempo mximo diminui em 21,6 pontos percentuais para o grupo de CH em relao ao grupo de Controlo. Se as consultas agendadas fora dos TMRG (agenda out) aumentarem, o tempo mximo aumenta em 0,14 pontos percentuais. Constata-se, tambm, que se as especialidades aumentarem, o tempo mximo tambm aumenta em 1,3 pontos percentuais.
83
Tabela 13 Resultados do Modelo de Poisson Varivel dependente: tempo mximo at data de agendamento
(1) Coeficiente 4,766*** - 0,128*** [-14,124]*** 0,0031 Nmero de observaes 9.654 (2) Coeficiente 4,809*** -0,171*** [--18,861]*** -0,152 *** [-15,844]*** 0.0049 9.654 (3) Coeficiente 4,757*** -0,231*** [-24,555]*** -0.191 *** [-18,878]*** 0,001*** [0,150]*** 0.1093 9.654 (4) Coeficiente 4.439*** -0,198*** [-20,941]*** -0.165*** [-16,386]*** 0,001*** [0,143]*** 0,014*** [1,454]*** 0.1167 9.654
Constante CH ULS Agenda out Especialidades
Acrescentando os dados relativos aos hospitais inseridos numa ULS, estima-se a equao (3.1), sendo as variveis explicativas estatisticamente significativas a 99%, e medida que se vo acrescentando variveis o coeficiente de determinao aumenta, isto , o .
Da estimao da referida equao e de acordo com a Tabela 13, observa-se que o tempo mximo do pedido de consulta at ao seu agendamento diminui em 20,9 pontos percentuais para o grupo de CH em relao ao grupo de Controlo e, de forma idntica, diminui em 16,4 pontos percentuais para o grupo de ULS, quando comparado igualmente com o grupo de Controlo. Se o nmero de consultas agendadas fora dos TMRG aumentar, o tempo mximo aumenta em 0,14 pontos percentuais, e se o nmero de especialidades aumentar, a varivel tempo mximo aumenta em 1,5 pontos percentuais. Em jeito de concluso, refira-se que atravs da anlise economtrica, constatou-se que grupo de CH em anlise apresentou uma diminuio de consultas realizadas fora dos TMRG, em relao aos hospitais de grupo de Controlo. Ademais, e quando comparados dois grupos de CH relativamente aos restantes grupos (incluindo, o grupo de ULS e o
grupo de Controlo) verifica-se uma diminuio mais acentuada das consultas fora do tempo no grupo CH I (os CH criados h mais tempo) do que no grupo CH II (os CH criados mais recentemente). Ora, estes resultados podem indicar que o tempo de integrao dos CH influencia o desempenho dos mesmos no contexto das consultas fora do tempo. Verificou-se, tambm, que o tempo mdio e o tempo mximo, desde o pedido de consulta at data do seu agendamento, diminuem no grupo de CH quando comparado com o grupo de Controlo.
6.5. Cirurgia programada no mbito do SIGIC

De acordo com o que foi evidenciado anteriormente, a Portaria n. 1529/2008, de 26 de Dezembro, para alm de ter publicado em anexo a Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Sade pelos utentes do Servio Nacional de Sade, veio fixar os TMRG para o acesso queles cuidados de sade em que [j se encontravam] reunidas condies a nvel do SNS para estabelecer TMRG [designadamente no] acesso a consultas e cuidados domicilirios dos centros de sade, a consultas externas hospitalares, a cirurgia programada e a determinados meios complementares de diagnstico e teraputica no mbito de cardiologia cfr. Prembulo da Portaria n. 1529/2008, de 26 de Dezembro. Relativamente s cirurgias programadas, importa aqui considerar que o Sistema Integrado de Gesto de Inscritos para Cirurgia (SIGIC) foi criado pela Resoluo do Conselho de Ministros n. 79/2004, de 3 de Junho, e teve o seu Regulamento aprovado pela Portaria n. 1450/2004, de 25 de Novembro, [] com o objectivo de minimizar o perodo que decorre entre o momento em que um doente carece de uma cirurgia e a realizao da mesma, garantindo, de forma progressiva, que o tratamento cirrgico ocorre dentro de um tempo mximo estabelecido crf. Prembulo da Portaria n. 45/2008, de 15 de Janeiro. De acordo com o Regulamento do SIGIC, conforme o 1 da Parte I do Anexo da Portaria n. 45/2008, de 15 de Janeiro, o SIGIC [] um sistema de regulao da actividade relativa a utentes propostos para cirurgia e a utentes operados, assente em princpios de
equidade no acesso ao tratamento cirrgico, transparncia dos processos de gesto e responsabilizao dos utentes e dos hospitais do Servio Nacional de Sade (SNS) e dos estabelecimentos de sade que contratam e convencionam com aquele a prestao de cuidados de sade aos seus beneficirios59. Ainda, revela-se importante aqui anotar que o legislador veio determinar, pela Portaria 1529/2008, de 26 de Dezembro, os TMRG para as cirurgias programadas. E nessa medida, foram ali indicados, por anexo, os seguintes TMRG:
[] 2 Hospitais do SNS: [] 2.4 Cirurgia programada: 2.4.1 Prioridade de nvel 4 de acordo com a avaliao da especialidade hospitalar 2.4.2 Prioridade de nvel 3 de acordo com a avaliao da especialidade hospitalar 2.4.3 Prioridade de nvel 2 de acordo com a avaliao da especialidade hospitalar 2.4.4 Prioridade de nvel 1 de acordo com a avaliao da especialidade hospitalar 15 dias seguidos aps indicao cirrgica. a Setenta e duas horas aps a indicao da cirurgia
60 dias seguidos aps indicao cirrgica.
59
A lista de inscritos para cirurgia (LIC) o [] conjunto das inscries dos utentes que aguardam a realizao de uma interveno cirrgica, independentemente da necessidade de internamento ou do tipo de anestesia utilizada, proposta e validada por mdicos especialistas num hospital do SNS ou numa instituio do sector privado ou do sector social que contratou com aquele Servio a prestao de cuidados aos seus beneficirios e para a realizao da qual esses mesmos utentes j deram o seu consentimento expresso cfr. 6 da Parte II do Regulamento do SIGIC. De acordo com o 2 da Parte I do referido Regulamento, [] so elegveis para efeitos de inscrio na lista de inscritos para cirurgia (LIC) todos os utentes dos hospitais do SNS e os utentes beneficirios deste Servio referenciados para os estabelecimentos de sade do sector privado e do sector social, ao abrigo dos contratos e convenes celebrados. Conforme a alnea a) do 60 da Parte V do Regulamento, so inscritos os utentes [] que aguardam a realizao de um procedimento cirrgico para o qual o hospital prev utilizar os recursos adstritos cirurgia programada, sendo que uma cirurgia programada, segundo o 11 da Parte II, aquela que efectuada no bloco operatrio com data de realizao previamente marcada e no inclui a pequena cirurgia. Por sua vez, conforme a alnea b) do 60 da Parte V do Regulamento, tambm so inscritos na LIC os utentes [] em situao de urgncia diferida, dispensando-se as formalidades que no puderem ser efectuadas previamente por motivos clnicos, sendo que se entende por urgncia diferida, de acordo com o 13 da Parte II, a situao em que um utente que se encontra em crise aguda proposto para uma interveno cirrgica com os recursos da cirurgia programada.
2.5. Cirurgia programada na doena oncolgica . 3 Entidades convencionada: 3.1 Consultas, cirurgia, meios complementares de diagnstico e teraputica
270 dias seguidos aps a indicao cirrgica. Varivel em funo do nvel de prioridade v. n. 3.4 e 3.5 das notas tcnicas.
O tempo de resposta que conste no contrato de conveno.

Fonte: Anexo I da Portaria n. 1529/2008, de 26 de Dezembro.
Ora, com o intuito de avaliar o acesso dos utentes s cirurgias efectuadas no mbito do SIGIC, realiza-se no presente estudo, uma anlise dos utentes sujeitos a uma interveno cirrgica com tempo de espera (TE) superior ao TMRG legalmente estipulado, comparando trs grupos de hospitais com modelos de organizao distintos (o grupo de CH60, o grupo de ULS61 e o grupo de hospitais que no esto includos em nenhum tipo de integrao62 - designados por Hospitais). Refira-se que os dados que servem de base presente anlise, foram fornecidos pela ACSS e extrados pelo Sistema Informtico de Gesto da Lista de Inscritos para Cirurgia (SIGLIC), relativos aos anos de 2009 e 2010.
60
Os CH includos nesta anlise so: CH da Cova da Beira, E.P.E., CH Pvoa do Varzim-Vila do Conde, E.P.E., CH do Mdio Tejo, E.P.E., CH de Torres Vedras, CH do Barlavento Algarvio, E.P.E., CH do Nordeste, E.P.E., CH de Lisboa Ocidental, E.P.E., CH de Setbal, E.P.E., CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E., CH de Lisboa Central, E.P.E., CH do Alto Ave, E.P.E., CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E., CH do Porto, E.P.E., CH do Tmega e Sousa, E.P.E., CH de Lisboa Norte, E.P.E., CH de Entre o Douro e Vouga, E.P.E., CH do Oeste Norte, CH do Barreiro Montijo, E.P.E. e CH de Coimbra, E.P.E.. 61 As ULS includas nesta anlise so: ULS do Alto Minho, E.P.E., ULS do Baixo Alentejo, E.P.E., ULS de Castelo Branco, E.P.E., ULS da Guarda, E.P.E. e ULS de Matosinhos, E.P.E.. 62 Os hospitais includos nesta anlise so: H. do Arcebispo Joo Crisstomo, H. Curry Cabral, E.P.E., H. Dr. Francisco Zagalo, H. do Esprito Santo de vora, E.P.E..
Grfico 12 Percentagem de cirurgias com o TE superior ao TMRG face ao total de cirurgias - 2009
14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% CH Hospitais ULS 8,72% 8,84% 11,62%
Relativamente percentagem de operados em 2009 com o TE superior aos TMRG, para a respectiva prioridade e patologia, face ao total de utentes que foram sujeitos a intervenes cirrgicas, verifica-se que o grupo de ULS apresentou uma percentagem superior, de 11,62%. O grupo de CH, e o grupo de Hospitais, apresentaram uma percentagem muito semelhante entre si; com efeito, o grupo de CH apresentou uma percentagem de TE superior aos TMRG de 8,72% e o grupo de Hospitais evidenciou uma percentagem de 8,84% (ver Grfico 12).
88
Grfico 13 Percentagem de cirurgias com o TE superior ao TMRG face ao total de cirurgias 2010
10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%
8,58%
7,61%
6,47%
CH
Hospitais
ULS
Em relao percentagem de utentes sujeitos a uma interveno cirrgica, no ano de 2010, com o TE superior aos TMRG, para a respectiva prioridade e patologia, face ao total de utentes operados, observa-se que o grupo que apresentou uma percentagem superior em 2010 foi o dos Hospitais, com uma percentagem de 8,58%. O grupo de CH apresentou a percentagem mais baixa, de 6,74%, e o grupo de ULS evidenciou uma percentagem de 7,61% de TE superior ao TMRG face ao total de utentes sujeitos a intervenes cirrgicas (ver Grfico 13 supra). Ora, e no que diz respeito variao percentual entre 2009 e 2010 relativa s cirurgias realizadas cujo TE foi superior aos TMRG, verificou-se que o grupo de ULS foi o que mais diminuiu esta percentagem (- 4,01%), apresentando, no entanto, um menor nmero de utentes sujeitos a intervenes cirrgicas (menos 95 cirurgias realizadas em relao a 2009). O grupo de CH diminuiu o nmero de cirurgias com TE superior aos TMRG entre 2009 e 2010, com a variao correspondente de -2,25%, no entanto, teve uma diminuio de nmero de operados de 3.613 (ver Tabela 14).
89
Tabela 14 Variao do tempo de espera superior aos TMRG

Total de operados 2009 CH ULS Hospitais 211.055 35.923 169.691 2010 207.442 35.828 173.690 TE > TMRG 2009 18.410 4.174 14.999 2010 13.421 2.725 14.895 % TE > TMRG 2009 8,72% 11,62% 8,84% 2010 6,47% 7,61% 8,58% Variao -2,25% -4,01% -0,26%
Relativamente ao grupo de Hospitais, constatou-se que apresentou uma menor variao de cirurgias com o TE superior aos TMRG entre 2009 e 2019 com uma percentagem de -0,26%. No entanto, este grupo aumentou o nmero de cirurgias em 3.999. Em jeito de concluso, refira-se que o grupo de CH, tanto para o ano de 2009 como para 2010, apresentou as percentagens mais baixas de TE superior ao TMRG, relativamente ao grupo de ULS e ao grupo de Hospitais que no so objecto de qualquer tipo de integrao, para a respectiva prioridade e patologia, face ao total de utentes sujeitos a intervenes cirrgicas, exibindo igualmente uma variao negativa entre estes dois anos. Perante esta anlise, pode-se concluir que poder estar a ser realizado um esforo para melhorar o acesso em cirurgias programadas por parte do grupo de CH.
90
7. Avaliao de custos
Conforme j anotado, a integrao de hospitais em CH resulta, de uma forma sucinta, da agregao de dois ou mais estabelecimentos hospitalares autnomos, que prestam o(s) mesmo(s) servio(s) ou seus substitutos prximos, sendo que, os CH sucedem, assim, aos estabelecimentos hospitalares que os integram. Tal integrao, numa ptica meramente econmica, tem como objectivo a criao de sinergias tirando partido de economias de escala e de gama, aproveitando de uma forma mais racional, as capacidades disponveis de meios. Assim sendo, torna-se importante aferir sobre a variao dos custos de produo numa ptica ex-ante e ex-post criao dos CH. Pretende-se com esta anlise avaliar se os hospitais, aps a integrao em CH, apresentaram, em diferentes valncias ou reas de produo, economias ou deseconomias de escala. Assim sendo, foi escolhido um grupo de onze CH, criados antes de 200863, pois so aqueles em que possvel fazer a referida comparao. Note-se que foi escolhido o ano anterior integrao dos hospitais em CH e o ano completo posterior sua integrao. Os dados usados na anlise foram recolhidos da Base de Dados dos Elementos Analticos (BDEA) disponibilizada na pgina de internet da ACSS, I.P., que uma base de dados relacional dos custos analticos dos hospitais disponibilizada entre o perodo de 2002 a 2008. As especialidades mdicas, as especialidades cirrgicas, a medicina da criana e do adolescente, as urgncias e as consultas externas foram as valncias ou reas tidas em considerao, nesta anlise. Dentro destes grupos de valncias ou reas, so analisadas as que esto contempladas na maior parte do grupo de CH em estudo e tidos em
63
Os CH includos na anlise foram os seguintes: CH do Barlavento Algarvio, E.P.E., CH do Nordeste, E.P.E., CH de Lisboa Ocidental, E.P.E., CH de Setbal, E.P.E., CH do Mdio Ave, E.P.E., CH de Lisboa Central, E.P.E., CH do Alto Ave, E.P.E., CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E., CH do Porto, E.P.E., CH do Tmega e Sousa, E.P.E. e CH de Lisboa Norte, E.P.E.. Note-se que relativamente ao CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E., o antes da integrao em CH tido em conta o CH de Vila Nova de Gaia e o Hospital Nossa Senhora da Ajuda - Espinho, em separado. Para o CH de Lisboa Central, E.P.E., o antes da integrao em CH foi contemplado o CH de Lisboa, o Hospital Santa Marta e o Hospital Dona Estefnia, em separado.
considerao trs tipos de unidades de obra64: doentes tratados em internamento, doentes atendidos em urgncia e doentes atendidos em consultas externas. Relativamente s especialidades mdicas, s especialidades cirrgicas e medicina da criana e do adolescente foram utilizadas as trs unidades de obra medidas em nmero de doentes tratados, respectivos Custos Unitrios Directos65 (CUD) e Custos Unitrios Totais66 (CUT). Nas urgncias teve-se em considerao a unidade de obra que medida em nmero de doentes atendidos, respectivos CUD e CUT. Nas consultas externas foi utilizada a unidade de obra que medida em nmero de consultas efectuadas, respectivos CUD e CUT. Assim sendo, as especialidades67 que foram inseridas na anlise, para o internamento, foram as seguintes: Medicina Interna, Cardiologia, Gastrenterologia, Neurologia, Cirurgia Geral, Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Urologia e Pediatria; e para o nmero de consultas externas analisou-se a Anestesiologia, Cardiologia, Cirurgia Geral, Ginecologia, Gastrenterologia, Medicina Fsica e Reabilitao, Medicina Interna, Medicina do Trabalho, Neurologia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Ortopedia, Pediatria e Urologia. Refira-se que para a realizao desta anlise verificaram-se alguns obstculos, designadamente: i) dois ou mais hospitais j existentes passaram a integrar apenas um nico estabelecimento, in casu um CH; ii) os CH no foram criados em simultneo; e iii) os CH no dispem das mesmas valncias ou reas de produo. Estes obstculos obrigaram a ponderar qual o critrio a usar para a anlise, tendo-se optado: (i) pela anlise da variao da produo e a variao dos respectivos custos de produo (CUD e CUT), antes e aps criao dos CH;
64
Designa-se unidade de obra a unidade de imputao que permite a distribuio dos custos pelos diferentes produtos. 65 [] Designa-se por custo unitrio directo, ao valor que resulta da diviso entre o custo directo de uma seco pela produo da mesma e, custo unitrio indirecto ao valor que resulta da diviso entre o custo indirecto de uma seco pela produo da mesma. - cfr. Plano de Contabilidade Analtica dos Hospitais, Ministrio da Sade, IGIF (actual ACSS), 3. Edio, Janeiro de 2007. 66 Os custos totais [] correspondem ao somatrio dos custos directos e dos custos indirectos, o custo unitrio total corresponde ao valor que resulta da diviso entre o custo total dessa seco e a produo da mesma. - cfr. Plano de Contabilidade Analtica dos Hospitais, Ministrio da Sade, IGIF (actual ACSS), 3. Edio, Janeiro de 2007. 67 Note-se que mesmo para este conjunto de especialidades escolhidas ainda se verificou que alguns CH no ofereciam estas especialidades antes da sua criao e/ou somente foram criadas aps a criao do CH. Nesta situao, os CH no foram inseridos na anlise.
(ii) pela escolha de onze CH, criados antes de 2008, tendo sido os CUD e CUT corrigidos taxa de inflao de 2008; (iii) pela escolha das valncias ou reas de produo descritas supra; e (iv) pelos hospitais que antes da integrao em CH tinham simultaneamente a mesma valncia, tendo sido realizada uma mdia dos custos. Para a unidade de obra internamento, verificou-se que, aps a integrao em CH no grupo em estudo, houve uma diminuio do nmero de doentes tratados, nas especialidades de Cardiologia e Oftalmologia, em 24% e 2%, respectivamente. Relativamente s restantes especialidades, a produo aumentou aps a integrao em CH. No que concerne aos CUD, constatou-se, aps a integrao em CH do grupo em estudo, um aumento de 7% para Neurologia e Ortopedia, um aumento de 2% para Otorrinolaringologia, e um aumento de 411% para Oftalmologia. Para as restantes especialidades, aps a integrao, os CUD diminuram 1% para Medicina Interna, 31% para Cardiologia, 2% para Gastrenterologia, 6% para Cirurgia Geral, 15% para Urologia e 64% para Pediatria. Fazendo uma anlise, tendo apenas em considerao a variao da produo com a variao dos CUD, aps a integrao em CH, verifica-se que Oftalmologia poder ser a nica especialidade a apresentar deseconomias de escala (ver Grfico 14). Para Neurologia, Ortopedia e Otorrinolaringologia, constatou-se que o aumento dos custos foi, em termos de proporo, inferior variao do nmero de doentes tratados, o que poder revelar a existncia de economias de escala. E, por ltimo, para as restantes especialidades a diminuio dos CUD, aps a integrao em CH, foi acompanhada por um aumento proporcional superior ao nmero de doentes tratados, o que poder evidenciar uma situao de economias de escala.
93
Grfico 14 CUD e variao do nmero de doentes tratados nos internamentos
Custos Unitrios Directos (CUD)
60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0
80% 60%
40% 20%
0% -20% -40%
Antes da integrao
Aps a integrao
variao do n. de doentes tratados
J quanto aos CUT, aps a integrao em CH do grupo em estudo, aumentaram em 3%, 2%, 70%, 5% e 111%, para as valncias de Medicina Interna, Neurologia, Oftalmologia, Ortopedia e Otorrinolaringologia, respectivamente. Para as restantes especialidades, aps a integrao em CH, os CUT diminuram 20% para Cardiologia, 0.36% para Gastrenterologia, 3% para Cirurgia Geral, 6% para Urologia e 61% para Pediatria. De salientar que as especialidades, aps a integrao em CH, que apresentaram CUT mais elevados foram Oftalmologia e Otorrinolaringologia. Seguindo o mesmo mtodo apresentado anteriormente, tendo apenas em considerao a variao da produo com a variao dos CUT, aps a integrao em CH, constata-se que Cardiologia, Oftalmologia e Otorrinolaringologia podero exibir deseconomias de escala. No entanto, Cardiologia apresentou uma diminuio dos CUT, mas tal diminuio foi menos proporcional variao do nmero de doentes tratados. As especialidades de Oftalmologia e Otorrinolaringologia evidenciaram um aumento nos respectivos CUT, mas,
Variao do nr. de doentes tratados
70.000
100%
para a primeira especialidade, os CUT foram acompanhados por uma diminuio na variao do nmero de doentes tratados e, para a segunda especialidade, os CUT foram acompanhados por um aumento na variao da produo menos que proporcional (ver Grfico 15).
Grfico 14 - CUT e variao do nmero de doentes tratados nos internamentos
Custos Unitrios Totais (CUT)
120.000 100.000 80.000
80% 60% 40% 20% 0% -20% -40%
60.000
40.000 20.000 0
Antes da integrao
Aps a integrao
Variao % do n. de doentes tratados
Analisando em simultneo os CUD e os CUT, das valncias de Gastrenterologia, de Cirurgia Geral, de Urologia e de Pediatria, verifica-se que apresentaram uma diminuio em ambos os custos e um aumento do nmero de doentes tratados aps a integrao em CH, o que poder revelar a existncia de economias de escala. Relativamente urgncia geral, a variao do nmero de doentes atendidos, aps a integrao em CH, foi de 66%, tendo sido acompanhada pelo aumento dos CUD e dos CUT de 0.04% e de 0.01%, respectivamente. Tais resultados podem ser reveladores de
95
Variao do nr. de doentes tratados
140.000
100%
possveis existncias de economias de escala, uma vez que o aumento de ambos os custos foi menos proporcional ao aumento do nmero de doentes atendidos.
Tabela 15 CUD e CUT para a valncia urgncia geral Urgncias

Custos CUD CUT Antes da integrao 178.012,53 178.470,49 Depois da integrao 178.080,26 178.642,18 Variao % do nmero de doentes atendidos 66%
Para a unidade de obra consultas externas, verificou-se que, aps a integrao em CH do grupo em estudo, houve um aumento do nmero de consultas externas efectuadas, em todas as especialidades. Note-se que, para Anestesiologia, Ginecologia, Medicina Fsica e Reabilitao e Medicina de Trabalho a variao do nmero de consultas aumentou mais que 100%, aps a integrao em CH. No que concerne aos CUD, constatou-se, aps a integrao em CH, um aumento de 148% para Cardiologia, um aumento de 6% para Gastrenterologia e um aumento de 48% para Medicina Fsica e Reabilitao. Para as restantes especialidades, aps a integrao, os CUD diminuram 10% para Anestesiologia, Ginecologia e Ortopedia, 28% para Cirurgia Geral, 1% para Medicina Interna, 42% para Medicina do Trabalho, 3% para Neurologia, 11% para Oftalmologia, 12% para Otorrinolaringologia, 26% para Pediatria e 12% para Urologia. Fazendo uma anlise, tendo apenas em considerao a variao da produo com a variao dos CUD, aps a integrao em CH, verificou-se que Cardiologia poder ser a nica especialidade a apresentar deseconomias de escala (ver Grfico 16). Para as especialidades de Gastrenterologia e Medicina Fsica e Reabilitao constatou-se que o aumento dos custos foi menos que proporcional variao do nmero de consultas efectuadas, o que poder revelar a existncia de economias de escala. E, por ltimo, para as restantes valncias a diminuio do CUD, aps a integrao em CH, foi acompanhada
96
por aumento mais proporcional ao nmero de doentes tratados, o que poder igualmente evidenciar uma situao de economias de escala.
Grfico 16 - CUD e variao do nmero de consultas externas

Custos Unitrios Directos (CUD) Variao do nr. de consultas externas
97
1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0
180% 160% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%
Antes da integrao
Aps a integrao
Variao % do n. de consultas externas
No que respeita aos CUT, aps a integrao em CH, aumentaram em 0.33%, 113%, 14%, 1% e 6%, para as especialidades de Anestesiologia, Cardiologia, Medicina Fsica e Reabilitao, Medicina Interna e Ortopedia, respectivamente. Para as restantes valncias, aps a integrao em CH, os CUT diminuram 9% para Cirurgia Geral, 0.08% para Ginecologia, 0.43% para Gastrenterologia, 37% para Medicina do Trabalho, 0.24% para Neurologia, 8% para Oftalmologia, 13% para Otorrinolaringologia, 14% para Pediatria e 10% para Urologia. Seguindo o mesmo mtodo apresentado anteriormente, tendo apenas em considerao a variao da produo com a variao dos CUT, aps a integrao em CH do grupo em
estudo, constata-se que Cardiologia poder apresentar deseconomias de escala, uma vez que se verificou um aumento dos CUT mais que proporcional ao aumento do nmero de consultas efectuadas. No entanto, as especialidades de Anestesiologia, Medicina Fsica e Reabilitao, Medicina Interna e Ortopedia apresentaram um aumento de CUT, mas que foi menos que proporcional ao aumento do nmero de consultas efectuadas aps a integrao em CH, o que poder revelar uma situao de economias de escala. As restantes valncias podero evidenciar uma situao de economias de escala uma vez que se verificou uma diminuio dos CUT acompanhada com um aumento do nmero de consultas efectuadas, aps a integrao em CH (ver Grfico 17).
Grfico 17 - CUT e variao do nmero de consultas externas

Custos Unitrios Totais (CUT) Variao do nr. de consultas externas 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 180% 160% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%
Antes da integrao
Aps a integrao
Variao % do n. de consultas externas
Analisando em simultneo os CUD e os CUT, as especialidades de Cirurgia Geral, Ginecologia, Medicina do Trabalho, Neurologia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Pediatria e Urologia apresentaram uma diminuio em ambos os custos e um aumento do nmero de consultas efectuadas, aps a integrao em CH, sendo que, neste grupo de
especialidades, a possibilidade de existncia de economias de escala poder ser mais evidente. Em jeito de concluso, refira-se que relativamente ao nmero de doentes tratados no internamento e ao nmero de consultas externas realizadas, verificou-se que, aps a integrao em CH do grupo em estudo, houve na sua maioria um aumento percentual da produo realizada, em quase todas as valncias. No que respeita aos CUD e aos CUT, o grupo de CH em anlise exibiu uma diminuio em ambos os custos, na maioria das valncias. Assim e, com algumas excepes, podero ser verificadas economias de escala no grupo de valncias/reas analisadas. de salientar que a valncia de Oftalmologia em internamento, apresentou um aumento dos respectivos CUD e CUT, aps a integrao em CH, e uma diminuio da respectiva produo realizada, de onde podem resultar possveis deseconomias de escala. Relativamente urgncia geral, a variao do nmero de doentes atendidos, aps a integrao em CH, aumentou 66%, mantendo-se quase inalterado o custo associado. No mbito das consultas externas, constatou-se que a consulta de Cardiologia apresentou um aumento dos CUD e dos CUT mais que proporcional ao aumento da produo, aps a integrao em CH, de onde resultam possveis deseconomias de escala.
99
8. Anlise financeira
Na presente seco realiza-se uma anlise financeira dos CH atravs do mtodo dos rcios, que consiste em estabelecer relaes entre contas e agrupamentos de contas do balano e da demonstrao de resultados. Estudam-se, ento, diferentes parcelas, relacionando umas com as outras, em funo da finalidade da anlise. Ora, como a presente seco pretende analisar o desempenho econmico-financeiro dos CH e a sua evoluo no tempo, foram escolhidos dezasseis CH68, criados antes de 2008, e dois anos de anlise (2008 e 2009). Este grupo foi escolhido pelo facto de terem apresentado as contas financeiras consolidadas como CH e, durante o perodo em anlise, no terem sido objecto de alterao de forma jurdica. Para tanto, a ERS teve acesso a dados fornecidos pela ACSS e, tambm, aos Relatrios e Contas enviados pelos CH em resposta ao pedido de elementos realizado pela ERS. Note-se que o ano de 2010 no foi analisado porque, na informao fornecida pela ACSS, com os dados financeiros, foi evidenciado que [] A informao do ano de 2010 ainda no est disponvel, uma vez que as entidades do SNS esto a proceder ao encerramento de contas desse ano. Posteriormente, a informao do ano de 2010 ser validada e consolidada pela UOGF de acordo com as circulares que constam no site da ACSS. No caso das EPE os [Relatrios e Contas] sero ainda objecto de aprovao por parte da tutela e DGTF. Numa primeira fase desta anlise, foram relacionados, graficamente, os proveitos e os custos para os anos de 2008 e 200969 e, numa segunda fase, procedeu-se interpretao de rcios de liquidez, rcios de funcionamento ou actividade, rcios de financiamento e rcios de rendibilidade. No que concretamente diz respeito anlise de proveitos e de custos para o ano de 2008, os CH analisados apresentaram um total de proveitos de 1.830,2 milhes de , conforme resulta do Grfico 18.
68
Os CH includos na anlise financeira so: CH da Cova da Beira, E.P.E., CH da Pvoa Varzim/Vila do Conde, E.P.E., CH do Mdio Tejo, E.P.E., CH do Barlavento Algarvio, E.P.E., CH do Nordeste, E.P.E. (actual ULS do Nordeste), CH de Lisboa Ocidental, E.P.E., CH de Setbal, E.P.E., CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E., CH do Mdio Ave, E.P.E., CH de Lisboa Central, E.P.E., CH do Alto Ave, E.P.E., CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E., CH do Porto, E.P.E., CH do Tmega e Sousa, E.P.E. e CH de Coimbra, E.P.E.. 69 Esta anlise segue um pouco a metodologia adoptada pela ACSS no mbito daquela que foi realizada para avaliar os Hospitais S.A. e mais tarde para os Hospitais E.P.E.. Ora, e uma vez que nunca foi realizada esta anlise para os CH, torna-se pertinente a realizao da anlise econmico-financeira como complemento da avaliao do desempenho dos CH.
Grfico 18 Proveitos e Custos dos CH - 2008

2.200,0 Proveitos 2008 Custos 2008 Outros 138,5 1.700,0 FSE 260,4
Consumos 539,0 1.200,0 Milhes Total Proveitos 1.830,2 700,0 Custos com Pessoal 1.042,1 200,0 R. Lquido -149,8 -300,0
Analisados os dados assim considerados, possvel concluir que no respeitante aos custos: a rbrica com maior peso nos custos totais refere-se a custos com o pessoal, com 1.042,1 milhes de euros (que corresponde a uma percentagem de 53% nos custos totais); em consumos foram gastos 539,0 milhes de euros (que corresponde a uma percentagem de 27% nos custos totais); em fornecimentos e servios externos (FSE) foram gastos 260,4 milhes de euros (que corresponde a uma percentagem de 13% nos custos totais); e na rbrica de outros custos, a despesa foi de 138,5 milhes de euros (que corresponde a uma percentagem de 7% nos custos totais). O grupo de CH, para o ano de 2008, apresentou um resultado lquido negativo de 149,8 milhes de euros.
101
Grfico 19 Proveitos e Custos dos CH 2009
2.500,0
Proveitos 2009
Custos 2009 Outros 134,3 FSE 297,7
2.000,0
1.500,0 Milhes
Consumos 578,3
Total Proveitos 1.899,9 Custos com Pessoal 1.095,6
1.000,0
500,0
0,0
R. Lquido -206,0
-500,0
Para o ano de 2009, o grupo de CH apresentou um total de proveitos de 1.899,9 milhes de euros (ver Grfico 19). No que diz respeito aos custos constata-se que: os custos que tm um peso maior nos custos totais, semelhana do que se observou para o ano de 2008, so os custos com o pessoal, de 1.095,6 milhes de euros (que corresponde a uma percentagem de 52% nos custos totais); nos consumos foram gastos 578,3 milhes de euros (que corresponde a uma percentagem de 27% nos custos totais); em FSE foram gastos 297,7 milhes de euros (que corresponde a uma percentagem de 14% nos custos totais); e na rbrica de outros custos a despesa foi de 134,3 milhes de euros (que
corresponde a uma percentagem de 6% nos custos totais). O grupo de CH, para o ano de 2009, apresentou um resultado lquido negativo de 206,0 milhes de euros.
Tabela 16 Variao dos Proveitos e dos Custos

2008 Total Proveitos Custo com Pessoal Consumos FSE Outros Resultado Lquido 1.830.234.423,27 1.042.066.112,48 538.977.281,29 260.444.307,20 138.530.513,83 -149.783.791,53 2009 1.899.900.132,44 1.095.609.892,71 578.276.803,02 297.711.941,61 134.292.065,24 -205.990.570,14 Variao % 4% 5% 7% 14% -3% 38%
Relativamente variao dos resultados financeiros do grupo de CH includos nesta anlise, verifica-se que entre 2008 e 2009 houve um aumento de 4% no total dos proveitos (ver Tabela 16). Os custos com o pessoal tambm aumentaram 5%, os consumos 7%, os FSE 14% e no que diz respeito aos outros custos houve uma diminuio de 3%. Tanto para o ano de 2008 como para o ano de 2009, o grupo CH apresentou resultados lquidos negativos, tendo o mesmo representado um crescimento de 38%. Para se poder aferir sobre o desempenho deste grupo durante o perodo em anlise, utilizou-se, como j foi evidenciado anteriormente, a metodologia de anlise de rcios. Tabela 17 - Indicadores Econmico-Financeiros
Indicadores econmico-financeiros Liquidez geral Liquidez reduzida Liquidez imediata Prazo mdio de recebimento Prazo mdio de pagamento Autonomia financeira Solvabilidade total Endividamento Rendibilidade do activo Rendibilidade dos capitais prprios Rendibilidade lquida das vendas 2008 0,9169 0,8677 0,5681 55 106 0,2657 0,3618 0,7343 -0,0999 -0,3760 -0,0887 0,6172 -0,0004
2009 0,8647 0,8188 0,4839 73 190 0,1941 0,2409 0,8059 -0,1203 -0,6195 -0,1159 0,6165 -0,0043
Variao -6% -6% -15% 32% 79% -27% -33% 10% 20% 65% 31% -0,10% 957%
103
Assim sendo, numa primeira fase sero analisados os rcios de liquidez, que traduzem a capacidade da empresa para honrar compromissos de curto prazo. Neste contexto, so analisados os rcios de liquidez geral, reduzida e imediata. De seguida analisam-se os rcios de funcionamento ou actividade, que caracterizam aspectos operacionais da gesto de recursos. Aqui, sero apresentados os rcios de prazo mdio de recebimentos e prazo mdio de pagamentos. Aps a anlise dos rcios de funcionamento so apresentados os rcios de financiamento que caracterizam a estrutura financeira, dando indicaes da capacidade da empresa em honrar os seus compromissos de mdio e de longo prazo. Neste contexto, sero analisados os rcios de autonomia financeira, solvabilidade total e endividamento. Por ltimo, so analisados os rcios de rendibilidade, que se referem rendibilidade da empresa e dos capitais investidos. Aqui, esto includos os rcios rendibilidade do activo, rendibilidade dos capitais prprios, rendibilidade lquida das vendas, os custos com o pessoal em relao s vendas e prestaes de servio e, por ltimo, os resultados financeiros em relao s vendas e prestaes de servios Relativamente aos rcios de liquidez, cuja finalidade proporcionar a informao sobre a capacidade de uma empresa para satisfazer as suas dvidas de curto prazo, o mesmo deve apresentar um valor igual a um, para que se verifique um equilbrio financeiro mnimo. A liquidez geral representa o fundo de maneio e tem grande importncia para os credores (uma vez que exibe a possibilidade de reembolso de curto prazo). Assim, observa-se que este rcio se deteriorou, entre 2008 e 2009, em 6% e foi sempre menor que um. Ora, este grupo de CH poder no ter liquidez suficiente para fazer face aos compromissos de curto prazo, uma vez que o fundo de maneio no suficiente para permitir fazer face aos riscos resultantes da lentido com que valores activos se transformam em dinheiros. No entanto, para se poder retirar concluses mais concretas sobre a liquidez, tambm necessrio analisar o rcio liquidez reduzida, que embora tenha a mesma finalidade do rcio anterior, considera que as existncias no podero ser transformadas de imediato em dinheiro, ou pelo menos que essa converso ser sempre abaixo do custo de inventrio (Carvalho das Neves, 2003). Assim sendo, a liquidez reduzida diminuiu, entre 2008 e 2009, em 6%, o que refora a concluso extrada da anlise do rcio de liquidez geral.
Um terceiro indicador de liquidez o rcio liquidez imediata, que restringe ainda mais o conceito de activos lquidos, cingindo-o s disponibilidades e aplicaes financeiras de curto prazo de uma empresa (Carvalho das Neves, 2003). Ora, a liquidez imediata diminuiu em 15% durante o perodo em anlise, o que fortalece a concluso de que o grupo de CH poder ter dificuldades em honrar os compromissos de curto prazo. Note-se que os rcios de liquidez so estticos pelo que se torna conveniente compar-los com os rcios de actividade que so dinmicos. Em relao aos rcios de funcionamento ou de actividade, foram analisados os rcios de prazo mdio de recebimento e de prazo mdio de pagamento. Relativamente ao primeiro, verifica-se um aumento de 32%, o que piora a liquidez dos CH. O prazo mdio de pagamento tambm piorou em 79% o que pode evidenciar dificuldades por parte dos CH em satisfazer as suas obrigaes. No contexto da anlise dos rcios de financiamento, foram analisados os rcios de autonomia financeira, solvabilidade total e endividamento. O rcio de autonomia financeira mede a solvabilidade da empresa, nesta situao do grupo de CH, atravs da determinao da proporo dos activos que so financiados com capital prprio (que nesta situao atravs de fundos prprios). Este rcio interpretado da seguinte forma: quanto mais elevado o rcio, maior a estabilidade financeira da empresa, ceteris paribus. Quanto mais baixo for o valor do rcio, maior ser a vulnerabilidade. Ora, e no que diz respeito ao rcio de autonomia financeira, verificou-se uma diminuio de 27%, o que reflecte um aumento de vulnerabilidade dos CH (isto , um aumento da dependncia perante os credores). O rcio solvabilidade total indica a capacidade da empresa de fazer face aos compromissos financeiros. Se este valor no for suficientemente elevado (isto , superior a 1) indica que a empresa est impossibilitada de satisfazer todos os compromissos financeiros com meios prprios. O que se observa que, entre 2008 e 2009, houve um agravamento deste rcio em 33%, o que significa que este grupo de CH apresenta dificuldades em fazer face aos compromissos financeiros com meios prprios. O rcio endividamento indica sobre o grau de intensidade de recurso a capitais alheios (dvida) no financiamento de uma empresa, apurando a extenso com que a empresa utiliza capital alheio no financiamento das suas actividades. Ora, quanto menor for o rcio (isto menor que 1) maior a capacidade de endividamento da empresa e menos
dependente se encontra a empresa face a esse tipo de capitais. Entre 2008 e 2009 este rcio apresentou um agravamento de 10%, o que revela uma dificuldade de capacidade de endividamento por parte do grupo de CH em anlise. E, por ltimo, no que diz respeito aos rcios de rendibilidade, o rcio de rendibilidade do activo indica a taxa de remunerao de todos os capitais investidos na empresa (neste caso hospitais) independentemente de serem prprios ou alheios. Observa-se que este rcio para o grupo de CH agravou-se entre 2008 e 2009 (aumento de 20%), o que traduz uma diminuio no retorno dos investimentos realizados. O rcio de rendibilidade dos capitais prprios mede se a rendibilidade gerada est a um nvel aceitvel comparativamente s taxas de rendibilidade dos mercados de capitais e ao custo de financiamento. Entre 2008 e 2009, verificou-se uma perda de rendibilidade de capitais prprios em 65%. O rcio de rendibilidade lquida de vendas e prestao de servios (sendo que, esta ltima, nos CH, a principal fonte de financiamento), expressa que houve uma perda de resultados em 31%. Os ltimos dois rcios no tm qualquer designao e foram utilizados porque se considera adequada a anlise para esta situao, uma vez que a principal receita dos CH so as vendas e prestao de servios. Servem, ento, para se verificar at que ponto as vendas e prestaes de servios cobrem os resultados e os custos com pessoal. Relativamente ao rcio de custos com o pessoal em relao s vendas e prestao de servios, verificou-se que entre 2008 e 2009 houve uma diminuio de 0,10%, que, neste caso, foi reflexo de um aumento dos custos com o pessoal, e de um aumento do volume das vendas e prestao de servios (dos proveitos), ou seja, o aumento dos custos com pessoal foi em termos proporcionais superior ao volume de vendas e prestao de servios. Por ltimo, no que diz respeito ao rcio que avalia os resultados financeiros em relao s vendas e prestao de servios, verificou-se que, para este grupo de CH, houve uma deteriorao deste rcio em 957%, o que nos poder levar a concluir que os resultados financeiros se agravaram de um ano para o outro, numa proporo que no se coaduna com o aumento de produo. Em jeito de concluso, refira-se que, relativamente variao dos resultados financeiros do grupo de CH includos nesta anlise, entre 2008 e 2009, houve um aumento de 4% no total dos proveitos. Os custos com o pessoal tambm aumentaram 5%, os consumos 7%,
os FSE 14% e no que diz respeito aos outros custos houve uma diminuio de 3%. O resultado lquido, do grupo de CH em estudo, agravou-se em 38%. Verificou-se, tambm, que o grupo de CH, entre 2008 e 2009, apresentou dificuldades em fazer face aos compromissos de curto e de longo prazo, viu aumentado o prazo mdio de pagamento e apresentou uma diminuio da rendibilidade da actividade dos CH e dos capitais investidos.
107
9. Concluses
No presente estudo procedeu-se avaliao dos CH e, nesse mbito, visou-se identificar potenciais impactos da sua implementao, considerar o cumprimento dos objectivos tal como assumidos pelo legislador com a criao de cada um dos CH hoje existentes, bem como avaliar da sua eficincia. Em concreto, foi inteno do presente estudo aferir [] do cumprimento dos objectivos de melhoria de gesto que se pretendia obter com a criao dos CH, bem como de maior complementaridade na prestao de cuidados pelas diversas unidades integradas nos centros hospitalares, com resultados expressos no acesso dos utentes aos cuidados de sade. Nessa medida, foram assim recolhidas informaes junto de todos os prestadores envolvidos, das ARS e junto das populaes, tendo sido ento feita uma reflexo crtica sobre o funcionamento e a actividade dos CH quando comparados com outros modelos de gesto entretanto implementados (como seja, por exemplo, a integrao em ULS), de forma a aquilatar dos potenciais impactos no acesso dos utentes residentes na rea de influncia de um CH. 1. Assim sendo, e do ponto de vista dos CH, a criao dos mesmos veio promover, entre outros aspectos: (i) economias de escala e ganhos de eficincia; (ii) uma reorganizao dos profissionais de sade pelas diferentes unidades hospitalares e um consequente aumento da mobilidade destes; (iii) uma melhoria na proximidade de cuidados de sade s populaes; (iv) reduo de stocks e rentabilizao dos MCDT evitando o recurso dos utentes ao sector privado e centralizao de servios; (v) um aumento dos servios prestados nomeadamente de consultas externas; (vi) um investimento financeiro na mobilidade dos profissionais de sade entre as diferentes unidades hospitalares integrantes dos CH; e (vii) um investimento financeiro na aquisio de viaturas de transporte ou contratao de ambulncias, destinadas ao transporte dos doentes entre as unidades hospitalares. 2. Da anlise das respostas das ARS constatou-se: (i) a inexistncia de propostas formais subscritas pelos Conselhos de Administrao de cada uma das ARS competentes, conforme imposio
legal prescrita no Decreto-Lei n. 284/99, de 26 e Julho, o que prejudica a possibilidade de se aferir com exactido o cumprimento dos fundamentos e objectivos da criao de cada um dos CH; (ii) que os motivos que fundamentaram a criao de cada CH foram, designadamente, a melhoria da acessibilidade e da qualidade dos cuidados prestados, a racionalizao da gesto de recursos humanos, a assistencial entre as unidades existentes, a
complementaridade
rentabilizao de recursos tcnicos e humanos, a concentrao dos meios complementares de diagnstico, a melhoria a nvel da gesto pela obteno de ganhos efectivos que resultam das economias de escala, a reorganizao dos servios de Apoio e das reas de gesto e de logstica e o desenvolvimento e inovao dos sistemas de informao; (iii) que, na maioria dos casos, o tempo decorrido desde a criao dos CH ainda limitado e no foram efectuados estudos concretos de avaliao, no tendo sido possvel, por isso, aferir do cumprimento dos objectivos enunciados. 3. Aps a criao de CH e do ponto de vista dos ACES, inquiridos pela ERS, constatouse que 73% dos CH implementaram medidas de reforo da articulao e complementaridade tcnica e assistencial. Isto , verificou-se um reforo na ligao entre os cuidados de sade primrios e hospitalares. 4. Do ponto de vista dos Municpios, como aspectos positivos da criao de CH foram destacados, a concentrao e especializao de servios que se repetiam pelas unidades hospitalares que hoje integram os CH, evitando perdas de eficincia e recursos financeiros, assim como melhorias em matria de proximidade, localizao, diversidade e qualidade dos servios prestados. No que concretamente respeita ao apoio assistencial, foi salientado um acesso mais alargado das populaes aos cuidados de sade, ainda que delimitado a algumas especialidades mdicas. Como aspectos negativos, foram salientados, designadamente, a inexistncia de orientaes-base em termos de funcionamento dos CH, a instabilidade de projectos e orientaes, as constantes mudanas na orientao dos Conselhos de Administrao, as elevadas listas de espera e a degradao e falta de credibilidade da rede de cuidados primrios, provocando uma excessiva solicitao aos CH, bem como o aumentado significativo dos custos com o transporte de doentes.
5. Atendendo a que o acesso pode ser avaliado por considerao das caractersticas socioeconmicas das populaes abrangidas pelos CH e dos indicadores de capacidade, proximidade, e de anlise temporal (i.e. uma anlise economtrica dos TMRG), verificou-se que: (i) com base na anlise, por um lado, de cinco reas de produo contratadas, plasmadas nos Contratos-Programa e nos respectivos Acordos Modificativos celebrados pelos CH e, por outro lado, da produo realizada tal como descrita nos Relatrios e Contas, os Contratos-Programa no estaro a reflectir as caractersticas socioeconmicas da rea de abrangncia da populao, nem tampouco a produo efectivamente realizada; (ii) quanto capacidade, existe uma distribuio muito heterognea de recursos humanos: relativamente ao nmero de mdicos por 1000 habitantes, todos os CH, com excepo do CH e Universitrio de Coimbra, E.P.E. apresentam valores abaixo dos revelados quer a nvel nacional, quer a nvel europeu. Uma observao semelhante tambm constatada para o nmero de enfermeiros por 1000 habitantes, que em todos os CH inferior ao rcio nacional e o qual, por sua vez, j inferior ao da UE. Estes resultados revelam uma inadequada distribuio de profissionais de sade no territrio nacional, sejam mdicos ou enfermeiros; (iii) relativamente proximidade, todos os CH apresentam, no que se refere ao acesso dos utentes das respectivas reas de abrangncia, um tempo mdio de viagem, a cada um dos estabelecimentos que o integram, inferior a 90 minutos, assumindo-se, no entanto, a necessidade da implementao efectiva das Redes de Referenciao Hospitalar, com definio explcita das reas de abrangncia; (iv) o grupo de CH em anlise apresenta uma tendncia de crescimento, em termos percentuais, da realizao de primeiras consultas para alm dos TMRG, ainda que aquele grupo tenha as percentagens mais baixas em relao ao grupo de ULS e ao grupo de Controlo. Ora, devido s dificuldades evidenciadas na marcao e na realizao das primeiras consultas hospitalares dentro dos TMRG, pelo grupo de CH, possvel concluir pela dificuldade de acesso dos utentes s primeiras consultas de especialidade, em tempo til;
(v) atravs da anlise economtrica, o grupo de CH em anlise apresenta uma diminuio do nmero de consultas realizadas fora dos TMRG
comparativamente aos hospitais de grupo de Controlo; (vi) quando comparados dois grupos de CH relativamente aos restantes grupos (incluindo o grupo de ULS e o grupo de Controlo), existe uma diminuio mais acentuada das consultas fora do tempo no grupo CH I (os CH criados h mais tempo) do que no grupo CH II (os CH criados mais recentemente). Estes resultados podem indicar que o tempo de integrao dos CH influencia o desempenho dos mesmos no contexto das consultas fora do tempo; (vii) quanto ao acesso a cirurgias, o grupo de CH, tanto para o ano de 2009 como para 2010, apresenta as percentagens mais baixas de Tempo de Espera (TE) superior ao TMRG, relativamente ao grupo de ULS e ao grupo de Hospitais que no so objecto de qualquer tipo de integrao, para a respectiva prioridade e patologia, face ao total de utentes sujeitos a intervenes cirrgicas, exibindo igualmente uma variao negativa entre estes dois anos. Perante esta anlise, pode-se concluir que estar a ser realizado um esforo para melhorar o acesso em cirurgias programadas por parte deste grupo de hospitais. 6. Quanto anlise da variao dos custos, e no que concerne aos Custos Directos Unitrios (CUD) e dos Custos Unitrios Totais (CUT) de produo numa ptica exante e ex-post criao dos CH, verifica-se que: (i) relativamente ao nmero de doentes tratados no internamento e ao nmero de consultas realizadas, aps a integrao em CH, h na sua maioria um aumento percentual da produo realizada em quase todas as valncias. No que respeita aos CUD e aos CUT, o grupo de CH em anlise apresenta uma diminuio em ambos os custos, na maioria das valncias. Assim e, com algumas excepes, podero ser verificadas economias de escala no grupo de valncias/reas analisadas. de salientar, contudo, que para a valncia de Oftalmologia em internamento, verifica-se um aumento dos respectivos CUD e CUT aps a integrao em CH e uma diminuio da respectiva produo realizada, de onde podem resultar possveis deseconomia de escala;
111
(ii) relativamente valncia urgncia geral, a variao do nmero de doentes atendidos aps a integrao em CH aumentou 66%, mantendo-se quase inalterado o custo das mesmas; (iii) no mbito das consultas externas, a consulta de Cardiologia apresenta um aumento dos CUD e dos CUT mais que proporcional ao aumento da produo, aps a integrao em CH, de onde podem resultar deseconomias de escala. Por ltimo, quanto anlise financeira, verificou-se que entre 2008 e 2009 houve um aumento de 4% no total dos proveitos do grupo de CH. Os custos com o pessoal tambm aumentaram 5%, os consumos 7%, os fornecimentos e servios externos 14%, e no que diz respeito aos outros custos houve uma diminuio de 3%. Constata-se, tambm, que o grupo de CH, entre 2008 e 2009, apresentou dificuldades em fazer face aos compromissos de curto e de longo prazo, bem como viu aumentado o prazo mdio de pagamento e evidenciou uma diminuio da rendibilidade da actividade e dos capitais investidos. No obstante, e em suma, os resultados obtidos no evidenciam uma causalidade entre os mesmos e o modelo organizacional CH, uma vez que haveria que destrinar entre a evoluo exgena - isto , uma evoluo transversal enquanto resultado de avano cientfico, econmico, tecnolgico, de gesto e de polticas de sade, entre outros - e a evoluo endgena ou seja, uma evoluo que fosse especfica e directamente resultado do modelo organizacional CH. Tal destrina no se afigura, no presente momento, possvel de realizar por no se haverem estabelecido objectivos especficos aos CH aquando da sua criao, nem tampouco se acautelou o estabelecimento e registo reiterado de indicadores que permitissem a aferio do que fossem os resultados especficos atribuveis ao modelo de CH. Efectivamente, constatou-se que a anlise dos CH existentes padece da dificuldade resultante de no haverem sido elaboradas, como seria expectvel, propostas fundamentadas e prvias s suas criaes, e das quais se poderiam retirar os objectivos que serviriam de parmetros para as suas avaliaes de desempenho, em termos de equidade, eficcia e eficincia, daqui resultando a necessidade, primeira e essencial, de uma efectiva implementao de mecanismos de comparao (indicadores e parmetros) que permitam, no futuro, avaliar os CH implementados (e eventualmente os a
possveis
implementar), designadamente luz da busca de eficincias que se visem obter atravs de procedimentos de integrao horizontal.
113
Referncias
Brown, M.; McCool, B., 1986, Vertical integration: exploration of a popular strategic concept, Health Care Management Review, Vol. 11: 4, pp. 7-19. Calnan, M., Hutten, J. and Tiljak, H., 2006, The challenge of coordination: the role of primary care professionals in promoting care across the interface, in R. Saltman, A. Rico and W. Boerma (eds) Primary Care in the Drivers Seat? Organizational Reform in European Primary Care, pp. 85104. Maidenhead: Open University Press. Contandriopoulos, A. et al., 2003, The integration of health care: dimensions and implementation. Montreal, Groupe de Recherch Interdisciplinaire en Sant. Universit de Montreal (Working Paper). Committee on Pediatric Manpower (1981). Critique of the Final Report of the Graduate Medical Education National Advisory Committee. Pediatrics 67(5): 585-596). Delnoij, D.Klazinga, N. Velden, K., 2003, Building integrated health system in central and eastern Europe: an analysis of WHO and World Bank views and their relevance for health system in transition, European Journal of Public Health, vol. 13: 3, pp. 240-245. Devers, K. e tal., 1994, Implementing organized delivery systems: an integration scorecard. Health Care Management Review, vol. 19:3, pp. 7-20. Kodner, D., Spreeuwenberg, C., 2002, Integrated care: meaning, logic, applications, and implications: a discussion paper, International Journal of Integrated Care, Vol. 2: 14, pp. 16. Greene, W. 2003, Econometric Analysis, Prentice Hall. Grone, O., Garcia-Barbero, M., 2001, Integrated care: a position paper of the WHO European Office for integrated health care services International Journal of Integrated Care, vol. 1: 1, pp.1-10. Looper e Lafortune, 2009, Measuring disparities in health status and in access and use of health care in OECD countries, Health Working Papers, no. 43. Neves, Joo Carvalho, 2003, Avaliao de Empresas e Negcios, Lisboa: McGraw-Hill de Portugal. Rui Santana e Carlos Costa, 2008, A integrao vertical de cuidados de sade: aspectos conceptuais e organizacionais, Revista de Sade Pblica, Volume Temtico: 7. Rui Santana, Carlos Costa, Patrcia Marques e Slvia Lopes, Setembro de 2009, Reviso de Literatura sobre a definio de um modelo de acompanhamento da actividade
desenvolvida pelas Unidades Locais de Sade e monitorizao da modalidade de pagamento aplicada s Unidades Locais de Sade em 2009. R. Santana, C, Costa, P Marques e S. Lopes, Novembro de 2009, Definio de um modelo de acompanhamento da actividade desenvolvida pelas Unidades Locais de Sade e monitorizao da modalidade de pagamento aplicada s Unidades Locais de Sade em 2009. Sicotte, C., DAmour, D., Moreault, M., 2002, Interdisciplinary collaboration within Quebec community health care centers. Social Science & Medicine, vol. 55, pp. 991-1003. SOBCZAK, A., 2002, Opportunities for and constraints to integration of health services in Poland, International Journal of Integrated Care. Vol. 2: 1, pp. 1-10. OECD. 2007. Health Working Paper: Improved Health System Performance Through Better Care Coordination. No 30; OECD, 2009, Health at a Glance 2010. Penchansky, R., e Thomas, J. W., 1981, The concept of access: definition and relationship to consumer satisfaction, Medical Care, vol. 19:2, pp. 127-140. Starfield, B., 1998, Primary care: balancing health needs, services and technology, Oxford University Press. United Nations Development Programme, 2010, Human Development Report, 20th Anniversary Edition, The Real Wealth of Nations: Pathways to Human Development. Vaz, Artur, 2010, Hospitais Pblicos Portugueses, em 30 Anos do Servio Nacional de Sade, Um percurso comentado, Almedina.
115
Anexo I Inqurito realizado, por parte da ERS, aos CH

Ofcio de 10 de Maro de 2011, enviado pela ERS aos CH que foram criados at 2009 e que naquela data estavam em funcionamento como CH: [] 1. Identificao das sinergias resultantes da criao do Centro Hospitalar (CH), com os respectivos elementos documentais de suporte; 2. Identificao das medidas implementadas de optimizao de recursos resultantes da criao do CH, com elementos documentais de suporte; 3. Identificao das medidas implementadas de optimizao de servios prestados aos utentes resultantes da criao do CH, com elementos documentais de suporte; 4. Identificao das medidas implementadas de reforo da articulao e
complementaridade tcnica e assistencial resultante da criao do CH, com elementos documentais de suporte; 5. Identificao de rgo tcnicos que foram racionalizados e/ou criados na decorrncia da criao do CH, com os respectivos elementos documentais de suporte; 6. Medidas implementadas para a mobilidade dos profissionais de sade entre as diferentes Unidades Hospitalares integrantes dos CH, com elementos documentais de suporte; 7. Medidas implementadas para garantir o transporte, quando justificvel, para a mobilidade dos utentes entre Unidades Hospitalares, com os respectivos elementos documentais de suporte; 8. Identificao dos custos de transporte directamente imputveis mobilidade de utentes para a realizao de Meios Complementares de Diagnstico Teraputica (MCDT) ou na ausncia de tais dados, do peso percentual desses transportes no peso total dos transportes do CH, entre 1 de Janeiro de 1999 e 31 de Dezembro de 201070;
70
Na situao em que se verificou a criao de CH no perodo compreendido entre 1 de Janeiro de 1999 e 31 de Dezembro de 2010, solicita-se a informao relativa s diferentes Unidades Hospitalares quanto ao perodo anterior integrao e a informao quanto ao CH para o perodo posterior sua criao.
9. Identificao das especialidades em cada Unidade Hospitalar do CH; 10. Nmero total de mdicos a tempo inteiro e a tempo parcial entre 1 de Janeiro de 1999 e 31 de Dezembro de 201071, desagregado por especialidade e por ano; 11. Nmero total de enfermeiros entre 1 de Janeiro de 1999 e 31 de Dezembro de 201072, desagregado por especialidade e por ano; 12. Nmero total de outros profissionais de sade entre 1 de Janeiro de 1999 e 31 de Dezembro de 201073, desagregado por especialidade e por anos; 13. Envio em ficheiro digital de formato Microsoft Excel, dos indicadores de demonstrao de resultados e balano, entre 1 de Janeiro de 1999 e 31 de Dezembro de 201074, designada mas no limitadamente no que respeita a custos e proveitos75. 14. Envio de outros mapas representativos da situao financeira e da actividade do CH e que V. Exa. possua, entre 1 de Janeiro de 1999 e 31 de Dezembro de 201076.. Recebidas todas as respostas remetidas por cada um dos intervenientes, assim notificados, foi feita uma anlise comparativa das mesmas de onde resultaram as concluses que a seguir se apresentam. Para tanto, sero aqui enunciadas por ttulos as abordagens mais comuns e, para cada uma delas, indicadas respostas representativas77. No que concretamente respeita Identificao das sinergias resultantes da criao do Centro Hospitalar (CH), foi possvel concluir que foram mais citadas como tais,
71 72
Idem. Ibidem. 73 Ibidem 74 Ibidem. 75 Solicita-se ainda o envio de cpia (em papel ou suporte digital) do balano e da demonstrao de resultados para o perodo compreendido entre 1 de Janeiro de 1999 e 31 de Dezembro de 2010. 76 Na situao em que se verificou a criao de CH no perodo compreendido entre 1 de Janeiro de 1999 e 31 de Dezembro de 2010, solicita-se a informao relativa s diferentes Unidades Hospitalares quanto ao perodo anterior integrao e a informao quanto ao CH para o perodo posterior sua criao. 77 A anlise aqui efectuada no comtempla as respostas remetidas por cada um dos intervenientes, aos pontos 8 a 14, porquanto o objectivo das mesmas ser a recolha de dados que iro ser tratados nos captulos subsequentes.
(i) Economias de Escala e ganhos de eficincia com o aumento do volume de negcio para as empresas prestadoras de servios houve uma reduo nos preos praticados ao CH; alm do mais, o [] aumento dos proveitos superior ao aumento dos custos, o que reflecte as economias de escala geradas pela integrao dos dois Hospitais. Desde a criao do Centro Hospitalar que os seus Resultados Lquidos so positivos; Aproveitamento da capacidade instalada; Ganhos de eficincia e melhorias dos resultados de explorao;
Reduo dos custos com a ligao em rede informtica, dos Laboratrios, do Servio de radiologia e de Urgncia, os exames, as informaes do servio de urgncia e todas as outras informaes dos utentes passaram a integrar um nico sistema informtico dos hospitais com benefcios no atendimento e observao de utentes; Em todas as circunstncias em que ocorreu concentrao de meios tcnicos e humanos verificaram-se melhorias na produtividade e promoveu-se, em consequncia, melhoria na acessibilidade populao utente. Por outro lado, em quase todas se promoveu a melhoria das condies de funcionamento, de conforto ao doente, e de segurana na prestao de cuidados de sade; a [] presso da diminuio do nmero de camas determinou uma maior ateno demora mdia, ao planeamento do processo de admisso, planeamento e prestao de cuidados, bem como gesto das altas, condies essenciais a garantir resposta procura existente. As condicionantes expostas permitiram que, por cama, aumentasse progressivamente o nmero de doentes tratados; e Reduo dos custos de aquisio de medicamentos e consumveis mdicos atravs do ganho de escala. (ii) Mobilidade de recursos humanos Maior rotatividade profissional pelas duas instituies, numa ptica de polivalncia e mobilidade funcional; [] a mobilidade de profissionais permitiu, por exemplo, que a disponibilidade horria de cirurgies afectos [a uma unidade hospitalar] fosse rentabilizada pela produo cirrgica nos blocos operatrios [da outra unidade hospitalar]. Com
bvias vantagens para o utente que viu o tempo mdio de espera reduzido nas especialidades abrangidas por esta medida; e [] as sinergias resultantes na rea clnica permitiram a optimizao das equipas de profissionais e dos equipamentos. A criao de grupos coesos e consistentes em cada servio/especialidade (Ex. Cirurgia, Ortopedia, Urologia, Obstetrcia, Pediatria, Oftalmologia, entre outros), com profissionais que actuam em qualquer uma das [] unidades hospitalares e com vista a uma melhor interaco entre as mesmas, reflecte-se na melhoria crescente e significativa dos ndices de produtividade e de satisfao dos utentes. (iii) Complementaridade de servios e cuidados hospitalares Desenvolvimento da complementaridade entre as Unidades; Centralizao dos Servios de apoio prestao de cuidados: Farmcia, Esterilizao, Servio Social, Servio de Higiene e segurana no trabalho. Desenvolvimento dos mecanismos de articulao com um leque mais alargado de Centros de Sade e IPSS da regio; Centralizao de servios transversais (MCDT, Central Esterilizao, Urgncia e Bloco Operatrio), com ganhos na gesto de recursos humanos, materiais e tecnolgicos; a Integrao dos servios [], com melhor articulao entre as unidades e ganhos de qualidade [] por integrao em servios com maior nvel de diferenciao; [A] oferta de algumas especialidades mdicas e cirrgicas, viu na [] criao do CH a possibilidade de prover sua populao alvo a quase totalidade dos cuidados de sade; [A]umento da capacidade de resposta imagiolgica, j que a criao do CH veio permitir que alguns exames e tcnicas, at data realizados no exterior, passassem a ser assegurados internamente []; As [] de transferncia de doentes entre qualquer dos hospitais, que em cada um eram considerados como novos casos, passaram a ser tratadas globalmente como um s caso, independentemente do percurso interno que para cada doente seja mais adequado. Esta concentrao permitiu, por si s, uma reduo de custos para o Servio Nacional de Sade;
Alargamento da Consulta Externa de algumas valncias de que o CH dispe, as Unidades Hospitalares que delas carecem; e Acesso a cuidados de proximidade mais diferenciados, como o caso das consultas externas. No que concretamente respeita Identificao das medidas implementadas de optimizao de recursos resultantes da criao do CH, refira-se que algumas das sinergias criadas e referidas no ponto anterior, foram tambm consideradas tendo em vista a optimizao de recursos dos servios prestados aos utentes. Nessa sequncia, e consideradas todas as respostas segunda questo, elencam-se, de seguida, as medidas implementadas de optimizao de recursos mais referidas pelos CH. Assim, (i) Uniformizao dos Sistemas de Informao [A]dopo de Sistemas de Informao Hospitalar comuns, com vista criao de uma nica base de dados quer ao nvel dos servios clnicos (Unificao das bases de dados SONHO [] Processo Clnico nico), quer ao nvel dos servios de apoio; [C]riao de uma base de dados nica; e Criao de um arquivo clnico nico atravs da incluso do menor no maior. (ii) Melhor organizao funcional Planeamento dos Servios mais integrado; segurana nas reas de atendimento []; Gesto integrada da equipa de Recursos Humanos com reduo de 20% dos efectivos; Centralizao dos S[ervios de] Aprovisionamentos com vantagens resultantes do aumento de escala nos processos de aquisio com redues substanciais nos custos unitrios (preos unitrios e descontos comerciais) ; Centralizao dos Servios Financeiros e Contabilsticos, com reduo de custos (n de profissionais afectos) ; [C]entralizao num nico local dos recursos tcnicos, tecnolgicos e humanos, deixando as reas que ficaram devolutas no Hospital [] disponveis para
Reorganizao funcional das instalaes com melhoria das condies de
aproveitamento por outras especialidades, no s no que respeita ao internamento mas sobretudo cabal rentabilizao de tempos operatrios; Reorganizao do internamento, no sentido de concentrar e rentabilizar os recursos disponveis, fundindo especialidades com servios de internamento repetidas, com percentagens de ocupao muito baixas; Reduo do nmero de camas, acompanhada pela reduo sustentada das demoras mdias e reforo progressivo da actividade em ambulatrio; [R]eorganizao dos servios, no sentido de optimizar a utilizao do conjunto de meios tcnicos e de recursos humanos disponveis nas duas unidades hospitalares; [D]esactivao d[e um dos] Bloco[s] Operatrio[s] [] e d[e alguns] internamentos das especialidades cirrgicas; Redimensionamento dos Servios procedendo a um ajustamento da sua lotao; Alguns [] profissionais que trabalhavam nos servios objecto de centralizao [] foram integrados nos servios centralizados, procedeu-se reconverso profissional de outros, de acordo com as suas competncias especficas, e um terceiro grupo optou pela aposentao; [...C]entralizao da Anatomia Patolgica [] proporcion[ando] um aumento da capacidade de resposta, por um lado, e uma diminuio dos custos das aquisies de reagentes atravs da concentrao de volume de aquisio e aumento da capacidade negocial; Deslocao de equipamentos entre os vrios hospitais, de acordo com as necessidades e o tipo de actividade desenvolvida []; Realizao de contratos de prestao de servios para o conjunto do CH, e no separadamente para cada unidade (ex: prestao de servios mdicos na urgncia, prestao de servios de Anestesia em cirurgia de programada); Reduo de Stocks; Criao de um sistema de transportes que garantisse toda a logstica necessria; Rentabiliza[o] [d]os MCDT evitando o envio de doentes para o sector privado ou convencionado;
121
Utilizao das novas tecnologias para flexibilizar processos e relaes e, tambm, para ultrapassar os constrangimentos da separao fsica das estruturas existentes; e Reorganizao das urgncias.
No que concretamente respeita Identificao das medidas implementadas de optimizao de servios prestados aos utentes resultantes da criao do CH, foi possvel concluir que as medidas de optimizao de servios, implementadas pelos CH so, designadamente: (i) Aumento dos servios e cuidados hospitalares prestados Mais servios prestados com os recursos disponveis;
Aumento da prestao de cuidados em regime de ambulatrio (hospital de dia e cirurgia do ambulatrio); Aument[o da] capacidade de resposta interna para a realizao de MCDT; Disponibilizao de novas consultas externas []; Revitalizao da Cirurgia de Ambulatria no [CH] e concentrao de cirurgia convencional apenas [numa das unidades]; e [O]portunidade do acesso a um conjunto mais alargado de servios no mbito da mesma instituio []. (ii) Acesso a cuidados e servios mais especializados Utilizao [] [de] protocolos teraputicos j existentes [numa Unidade Hospitalar] [] na[s restantes Unidades]; e [P]assou a ser acessvel a um conjunto de utentes a abordagem multidisciplinar e especializada que anteriormente lhes estava inacessvel, fruto da disperso dos especialistas, que hoje, embora por vezes sedeados em unidades diferentes, facilmente se contactam e acedem informao clnica em suporte electrnico independentemente da Unidade em que se encontrem. (iii) Organizao dos servios Uniformizao dos prestadores de servios nas duas unidades hospitalares [];
122
Fuso de Servios idnticos ou afins, de modo a evitar duplicaes de Servios/Especialidades, unidades funcionais e ou dimenses dos mesmos, promovendo a concentrao de recursos humanos e materiais, privilegiando formas organizativas abrangentes; De referir, ainda, que houve um CH que veio alegar que estava prevista uma reorganizao do servio de urgncia para duas urgncias bsicas e uma urgncia mdico-cirrgica distribudas pelas diferentes Unidades do CH, ocorre que [a]s alteraes ocorridas foram algo tmidas, dificultadas pelas presses do poder local em manter as portas abertas dos servios de urgncia, e a falta de apoio do poder central para implementar medidas. No que concretamente respeita Identificao das medidas implementadas de reforo da articulao e complementaridade tcnica e assistencial resultante da criao do CH, denotou-se que, na sua maioria houve, (i) Centralizao/Organizao mais eficiente de servios Uma "Centralizao das reas de MCDT, Central Esterilizao, Urgncia, Bloco Operatrio e Consulta Externa, com ganhos na gesto de recursos humanos, materiais e tecnolgicos; Acesso dos utentes dos [] Hospitais a um nmero mais alargado de especialidades, antes inexistentes ou disponveis apenas numa das unidades hospitalares []; Reorganizao de especialidades comuns [] dada a agregao dos recursos humanos mdicos, o que veio facilitar a cobertura mdica 24h/dia e a existncia de mais casustica, com vantagens na evoluo do conhecimento"; e A Definio de protocolos clnicos [e regulamentos internos] comuns aos diversos servios. (ii) Organizao de transportes Criao de solues logsticas que suport[a]m o transporte inter-unidades de doentes ou profissionais de sade com vista prestao de cuidados integrados, particularmente com a disponibilidade de uma soluo de transporte em ambulncia institucional [];
Criao de um plano de transporte entre as trs unidades do CH para transporte de amostras, material de consumo clnico, farmacutico, hoteleiro, material esterilizado, e tudo o que, em concreto, se mostre necessrio. No que concretamente respeita Identificao de rgos tcnicos que foram racionalizados e/ou criados na decorrncia da criao do CH , verificou-se que, na sua maioria, houve uma (i) Fuso dos rgos de direco com ganhos de funcionalidade e reduo de encargos; e um CH alegou ter mantido durante um perodo significativamente alargado, direces tcnicas distintas nas diversas unidades hospitalares a integradas. (ii) Concentrao de diferentes servios nos diferentes servios (como por exemplo, servios de Aprovisionamento, Financeiros, Recursos Humanos, Informtica, Laboratrios, Farmcias, entre outros) espalhados pelas diferentes Unidades do CH, procedeu-se a uma reestruturao, tendo como implicao a reduo do nmero de responsveis que passaram a dirigir os servios existentes nas vrias Unidades que integram o CH; remodelao entre as diferentes Unidades relativamente a valncias idnticas (como por exemplo, ortopedia, oftalmologia, urologia, psiquiatria, entre outras) de modo a evitar duplicaes das mesmas, promovendo a concentrao de recursos humanos e materiais, privilegiando formas organizativas mais abrangentes; e em alguns CH no se verificou a supra referida fuso de servios mantendo-se, por exemplo, o Servio de Farmcia nas diferentes Unidades, com direces e armazns independentes entre si e consequentemente descentralizados pelas Unidades Hospitalares pertencentes ao CH. (iii) Criao de novos rgos Alm do j exposto, e ainda na decorrncia da criao do CH, foi mencionada por alguns CH a criao de rgos tcnicos, designadamente: Direces de Unidades - representantes do Conselho de Administrao em cada uma das Unidades Hospitalares, sendo este rgo constitudo por um gestor hospitalar, um enfermeiro que integra a Direco de Enfermagem do CH e que adjunto do enfermeiro director, e um mdico que adjunto do director clnico;
Criao de Comisses Tcnicas e/ou Gabinetes, com vista integrao dos diversos servios das diferentes Unidades Hospitalares; Criao de equipa de Transportes inter-hospitalar; e Criao de Auditor Interno; No que concretamente respeita s Medidas implementadas para a mobilidade dos profissionais de sade entre as diferentes Unidades Hospitalares integrantes dos CH, possvel realar,
(i) Maior eficincia de recursos A reafectao de recursos de acordo com as necessidades organizacionais, possibilitando o apoio quando necessrio ao transporte dos profissionais mais diferenciados das Instituies; O transporte de profissionais que transitaram de unidade hospitalar assegurado pelo Hospital, diariamente, no incio e no final do turno; e A facilitao do processo de transferncia de local de trabalho para outra unidade hospitalar, em funo do interesse pessoal manifestado pelos colaboradores; (ii) Aumento do investimento financeiro na mobilidade A aquisio pelo [] Conselho de Administrao [de] uma viatura de 20 lugares, com horrios diferidos, de forma a assegurar as necessidades de deslocao dos profissionais, tendo em conta os horrios de trabalho; O desenvolvimento de um Sistema Informtico de requisio de veculos, atravs da plataforma da Intranet; A atribuio de ajudas de custo, sempre que os colaboradores tenham necessidade de se deslocar em veculo prprio; A mobilidade de profissionais (mdicos e outros) entre os vrios hospitais, conforme as necessidades dos Servios, com incidncia na actividade na Urgncia, no Bloco Operatrio e nas reas de internamento; [A] utilizao, sempre que concilivel em horrio e lugar disponvel dos transportes regulares entre as U.H. [] e que envolvem viatura de servio; [A] utilizao de viatura do prprio, previamente autorizada []; e A definio de [] um circuito de transportes que deve ser privilegiado pelos profissionais na deslocao entre Unidades []. O pedido feito atravs de uma
aplicao informtica desenvolvida internamente e s mediante indisponibilidade de transporte ponderada outra forma de transporte. No que concretamente respeita s Medidas implementadas para garantir o transporte, quando justificvel, para a mobilidade dos utentes entre Unidades Hospitalares foi possvel aferir que, das medidas implementadas, as mais citadas so as seguintes: (i) Aumento do investimento financeiro Aquisio [] de [] carrinhas de transporte de passageiros para transportes dos utentes/doentes; Aquisio de [] uma ambulncia para servio em ambas as unidades hospitalares que integram o CH []; Existncia de [] uma ambulncia adstrita ao servio de urgncia [] que transporta os doentes transferidos para servios [realizados numa das unidades hospitalares] e que assegura a deslocao dos doentes internados [] que necessitam de realizar MCDT [numa outra Unidade]; Existncia de [] viatura ligeira que d apoio ao Servio Domicilirio, nos dias teis entre as 9:00 e as 13:00 hora; e Contratao de ambulncias para transporte de doentes entre as urgncias das [] Unidades Hospitalares. (ii) Rentabilizao de recursos e modificao de procedimentos [r]entabilizao dos recursos existentes, j que os utentes, sempre que vivel, so transportados em simultneo, o que contribui para a diminuio do nmero de viagens"; Alterao dos procedimentos para pedido de transporte, que passa a ser [] feito numa aplicao on-line que foi desenvolvida internamente, sendo depois encaminhado para os bombeiros; Recurso s corporaes de Bombeiros Voluntrios [] apenas quando no houver transporte prprio do CH; e Criao de [] [um]a Central de Transportes [n]o CH [].
126
Anexo II Inqurito realizado, por parte da ERS, s ARS

Ofcio de 10 de Maro de 2011, enviado pela ERS s ARS: [] 1. Cpia das propostas da ARS ao Ministrio da Sade para a criao dos Centros Hospitalares (CH) e elaboradas nos termos do n. 1 do artigo 3. do Decreto-Lei n. 284/99, de 25 de Julho, que estabelece que [] a criao de centros hospitalares e de grupos de hospitais faz-se por portaria do Ministro da Sade, sob proposta do conselho de administrao da administrao regional de sade territorialmente competente; 2. Identificao, acompanhada dos elementos documentais relevantes, dos motivos que fundamentaram a criao de cada CH, designadamente quanto optimizao dos servios prestados por dois ou mais estabelecimentos hospitalares, e [ao] reforo da respectiva articulao e complementaridade, tcnica ou assistencial cfr. n. 2 do artigo n. 3 do Decreto-Lei n. 284/99, de 25 de Julho; 3. Identificao, relativamente a cada um dos CH, dos ganhos que eram expectveis com a sua criao (acompanhada igualmente de elementos documentais relevantes de suporte); 4. Identificao do grau actual de concretizao dos objectivos que fundamentaram a criao de cada um dos CH, acrescidos de exemplos concretos, para cada um desses CH, de: (i) (ii) (iii) medidas implementadas de optimizao de recursos nos CH; medidas implementadas de optimizao de servios prestados ao utente; medidas implementadas de reforo da articulao e complementaridade tcnica e assistencial; (iv) sinergias criadas;
5. Cpia de eventuais estudos ou relatrios, efectuados por essa ARS, de avaliao dos CH existentes, bem como identificao ou estimativa dos ganhos financeiros anuais que devam considerar-se como directamente decorrentes deste tipo de integrao..
Importa agora apresentar, ainda que sumariamente as respostas obtidas s mesmas. Assim sendo, a (i) ARS Norte Conforme assumido pela ARS Norte, a [] criao de Centros Hospitalares (CH) foi uma deciso poltica defendida por esta ARSN desde 2005, cuja concretizao aconteceu de forma faseada, medida que foram criadas condies para a sua realizao efectiva. As grandes questes que estiveram na base das decises polticas de constituio dos CH foram, de acordo com esta ARS, de mbito clnico e de gesto, a saber, (i) Clnico: [] evidente reduo da resposta em algumas reas consideradas bsicas e da qualidade da medicina praticada nos pequenos hospitais (profissionais, trabalhando de forma isolada ou em pequenos grupos, sem ligao a centros que promovem a discusso clnica e a actualizao da medicina), que se previa agravar nos anos subsequentes em funo da escassez de recursos humanos especializados. (ii) Gesto: [] experincia da capacidade dos hospitais E.P.E. em conseguir ganhos efectivos de gesto, nomeadamente pelo volume de aquisies, bem como pela flexibilidade de procedimentos e a capacidade de seleccionar e recrutar recursos humanos. Assim, [] nenhum CH foi criado sem que fosse elaborado um Plano de Negcios, discutido entre os hospitais envolvidos, ARSN, ACSS, Gabinetes dos Secretrios de Estado e Ministro da Sade, bem como o Ministrio das Finanas. O objectivo foi sempre, avaliar e demonstrar [] as mais-valias desta poltica, bem como perspectivar, normalmente num horizonte a trs anos o desenvolvimento do CH, nas suas vrias reas, evidenciando o aumento da acessibilidade dos utentes, as melhorias na qualidade clnica, a melhor gesto dos recursos humanos, a capacidade de formao de mdicos que antes no existia [], a articulao com os cuidados de sade primrios, os cuidados continuados e os cuidados hospitalares [], os investimentos necessrios [], e evidenciando um percurso de recuperao econmico-financeiro que permitiria a sustentabilidade de cada uma destas novas instituies, com base na sua produo.
128
A ARS Norte concluiu que, de acordo com os [] estudos efectuados, que os pequenos hospitais sozinhos, mesmo que fossem transformados em E.P.E., no conseguiriam responder de forma cabal s necessidades de sade dos utentes, nem se conseguiriam equilibrar do ponto de vista econmico. Por outro lado, no consideraram que a articulao entre instituies de sade a vrios nveis (integrao vertical) fosse uma alternativa vivel integrao em CH.. No que concerne aos resultados obtidos em cada um dos casos, face realidade existente anteriormente, a ARS Norte remete para a informao que os CH remeteram para a ERS. Relativamente aos ganhos que eram expectveis com a criao de cada um dos CH, a ARS Norte considera que apesar de [] o tempo passado desde a criao dos CH ser curto, as decises tiveram sucesso. Por ltimo, e relativamente, avaliao dos vrios CH, em termos de prioridades estratgicas regionais, a ARS Norte evidenciou que a: (i) anlise comparativa da produo antes e depois da criao dos CH, comprova um [] aumento de consultas externas (especialmente primeiras consultas), sesses de hospital dia/GDH Mdicos de Ambulatrio e das cirurgias (especial ateno cirurgia de ambulatrio), no sentido do aumento da acessibilidade e reduo das listas de espera; (ii) [a]nlise da evoluo da performance econmico-financeira das vrias instituies, nomeadamente quanto aos resultados operacionais e lquidos obtidos ao longo destes anos; e (iii) [a]nlise do nmero de inscritos e dos tempos de espera [] para a primeira consulta externa de especialidade para cirurgia, antes e depois da criao dos CH, cujos dados so esclarecedores dos efeitos das medidas tomadas.
129
(ii) ARS Centro A ARS Centro em resposta ao inqurito evidenciou que na regio Centro existem os seguintes CH78: a) CH do Baixo Vouga, E.P.E.; b) CH de Tondela - Viseu, E.P.E.; c) CH de Leiria - Pombal, E.P.E.; d) CH e Universitrio de Coimbra, E.P.E.; e e) CH Psiquitrico de Coimbra, E.P.E. No caso [] dos hospitais, o processo de reconfigurao e agrupamento de servios justifica-se, em geral, por razes de eficincia na utilizao de recursos e conteno financeira, mas tambm, com critrios de planeamento e racionalidade tcnica e portanto, em ltima anlise, est subordinado a exigncias de qualidade e melhorias de cuidados. Mais acrescentou a ARS Centro ser Comum criao destes novos organismos [] preocupao de respeitar afinidades electivas do lado dos cidados (proximidades geogrficas e fluxos populacionais) e explorar linhas de comunicao do lado dos hospitais (protocolos de colaborao, intercmbio de profissionais, etc) . Mais informou que [p]ara o Centro Hospitalar Baixo Vouga, E.P.E. criou-se um grupo de trabalho, por Despacho de 11 de Maro de 2010 do Secretrio de Estado da Sade, que integrava representantes dos 3 hospitais coordenado por um elemento da ARS que [] produziu documento de orientao estratgica a mdio prazo para fuso dos trs [hospitais] cfr. documento junto como anexo 4 resposta da ARS Centro. Nesse documento foi includo o [] diagnstico de sade da populao, plano de negcios para o Centro Hospitalar, cenrio de investimento e diferenciao tcnica, evoluo da situao econmico financeira e [] um plano de avaliao do cumprimento de objectivos. Este trabalho terminou com uma proposta tutela para criao do CH cfr. documento junto como anexo 5 resposta da ARS Centro.
78
Note-se que a ARS Centro pronunciou-se sobre os novos CH no objecto de anlise no presente Relatrio.
Relativamente ao Centro Hospitalar Tondela Viseu, E.P.E., h muito que estava delineado e, na prtica a funcionar. A composio dos Conselhos de Administrao tm membros comuns desde 2007 e praticavam j uma [] real interligao em termos de gesto administrativa e operacional e principalmente em termos clnicos. So disso exemplos as consultas de oftalmologia, a gesto partilhada de camas entre os dois hospitais, a especializao cirrgica []. J O Centro Hospitalar Leiria Pombal uma extenso natural dos laos e fluxos demogrficos entre as duas zonas e vai constituir, certamente, um motor para o crescimento do hospital de Leiria e [] para o hospital de Pombal que tinha claramente problemas de dimenso e escala para responder e captar uma populao em crescimento acelerado. Quanto reorganizao dos hospitais da cidade de Coimbra era, segundo a ARS Centro, inevitvel [] dada a duplicao e sobreposio de servios e estruturas que se foram criando de forma independente e desarticulada. A existncia na regio de Hospitais de mdia dimenso (Aveiro, Leiria e Viseu) [] obrigam a equacionar o papel de dois hospitais centrais na cidade [de Coimbra] e a respectiva capacidade de atraco de doentes. O maior problema foi [] fundir e compatibilizar quase todos os servios dos dois hospitais gerais [...]. Em Coimbra as duas situaes mais preocupantes quer do ponto de vista da despesa em sade, quer do ponto de vista do planeamento da oferta de cuidados, eram as duas maternidades e os dois servios de urgncia pelo que se props tutela a criao de grupos de trabalho para tratar estas questes (documentos juntos como anexos 6 e 7 resposta da ARS Centro), tendo este trabalho culminado na proposta de criao de CHUC junta pela ARS, sua resposta, como anexo 8. Relativamente aos ganhos expectveis com a criao dos CH, a ARS Centro considerou que Ser de esperar e exigir num prazo muito curto a) Um aumento do volume de servios explorando benefcios da concentrao de recursos tcnicos e humanos e consequentemente melhorias substanciais no acesso, em especial no CHUC e em Viseu Tondela, que tragam os indicadores de espera para dentro dos limiares mnimos garantidos;
b) Uma reduo da despesa e custos operacionais que no poder ser inferior a 15% com especial ateno a situaes mais graves de Viseu e Aveiro; e c) Reduo das demoras mdias para nveis iguais aos indicadores internacionais de referncia.
(iii) ARS Lisboa e Vale do Tejo Os elementos documentais de que a ARS Lisboa e Vale do Tejo dispe que fundamentam a criao de cada CH dizem respeito aos diplomas legais e aos Planos de Negcios79; Ainda, veio esta ARS proceder discriminao dos ganhos expectveis com a criao dos CH, por cada um dos prestadores nela integrados, que aqui sero considerados, para facilidade de anlise. Assim, para cada um dos CH infra, foram considerados como ganhos espectveis, os seguintes:
a) CH do Barreiro Montijo, E.P.E. Melhoria organizacional interna; Eficincia e eficcia de produtividade; Melhoria de Qualidade na Prestao de Cuidados; Qualificao e Satisfao dos colaboradores do Hospital; Garantir o controlo oramental e a sustentabilidade financeira; e Desenvolvimento das tecnologias de Informao.
b) CH do Mdio Tejo, E.P.E. Rentabilizar recursos humanos, financeiros e tcnicos; e Promover a complementaridade entre as instituies.
79
Em resposta ERS a ARS Lisboa a Vale do Tejo juntou, em anexo, os diplomas legais e os Planos de Negcios dos seguintes CH: CH de Lisboa Ocidental, E.P.E.; CH de Setbal, E.P.E.; CH de Lisboa Norte, E.P.E.; CH de Lisboa Central, E.P.E.; CH do Barreiro Montijo, E.P.E.; CH de Torres Vedras, e CH do Oeste Norte.
c) CH de Lisboa Ocidental, E.P.E. Melhorar a acessibilidade; Melhorar a qualidade dos cuidados prestados; Melhorar o controlo da gesto; Controlo do desequilbrio financeiro; Renovao e remodelao das instalaes; Reforo dos sistemas de informao; e Parceria no mbito da Radiologia e Medicina Nuclear.
d) CH de Setbal, E.P.E. Melhorar os servios prestados aos cidados, satisfao dos profissionais e modernizao da organizao; Aprofundar metodologias que visem a prestao de cuidados numa lgica de contnuo, promovendo a interligao e complementaridade entre os diferentes nveis de cuidados de sade; Reestruturar os servios de apoio gesto no mbito do CH de modo a obter-se economias de escala; Promover o acesso, ou seja, implementar aces de organizao de servios que aumentem a possibilidade do cidado obter a prestao de cuidados de sade no CH no momento em que deles necessita a um custo adequado; Qualidade e humanizao, ou seja, aliar o esforo de melhoria contnua da qualidade preocupao com o acrscimo do grau de humanizao; Cuidados de sade em ambulatrio como forma alternativa ou
complementar prestao de cuidados de internamento, incentivando-se servios mais humanizados e com custos aceitveis hospitalizao tradicional, de que se destacam o Hospital de dia, a cirurgia de ambulatrio e o planeamento de altas/cuidados continuados;
133
O sistema de informao como elemento fundamental para optimizar o funcionamento da organizao, fomentando a melhoria da comunicao e o processo de tomada de decises; A formao como meio de incrementar a cultura institucional, assente num processo de identificao participada de necessidades, no sentido de: Satisfazer os objectivos institucionais; Corresponder s necessidades de reposta diferenciada e
actualizao dos servios e responder evoluo individual dos profissionais; Satisfazer os protocolos de investigao cientfica em curso ou a implementar; e Continuar a desenvolver a formao pr e ps-graduada, com o estabelecimento de protocolos com vrias instituies de ensino, alargando a capacidade formativa para receber mdicos internos de vrias especialidades.
e) CH de Lisboa Norte, E.P.E. Optimizar a prestao de cuidados e a gesto clnica; Requalificar as condies de humanizao; Racionalizar a utilizao de medicamentos e de consumveis clnicos; Concentrar os meios complementares de diagnstico; Reorganizar os servios de Apoio e as reas de gesto e logstica; Desenvolver e inovar os sistemas de informao; Consolidar a situao financeira econmica e patrimonial; e Racionalizar a gesto de recursos humanos.
f) CH de Lisboa Central, E.P.E. Racionalizar e optimizar os recursos humanos e materiais; e

Desenvolver o novo Hospital de Todos os Santos.
g) CH do Oeste Norte Complementaridade assistencial entre as unidades existentes; Rentabilizao de recursos tcnicos e humanos; Melhoria significativa a nvel da gesto pela obteno de ganhos efectivos que resultam das economias de escala; Resposta integrada da capacidade assistencial s populaes que visam servir: Diferenciao da Oncologia Mdica - Implementao da 2. fase do Projecto de Radioterapia; Aumento da actividade cirrgica convencional e ambulatria; e Constituio de Unidade de Cuidados Continuados (Convalescena e Paliativos).
h) CH de Torres Vedras Consolidar a reestruturao funcional do Centro Hospitalar de Torres Vedras com base na organizao em Centros de Responsabilidade; Criar um sistema de informao integrado para a Gesto Global e dos Centros de Responsabilidade; Monitorizar a actividade desenvolvida e a anlise financeira global e por centros de custo; e Melhorar e implementar novos sistemas de informao facilitadores e promotores de nveis crescentes de qualidade, segurana e eficincia. Ademais, a ARS Lisboa e Vale do Tejo alega no dispor de elementos suficientes que permitam identificar o grau de concretizao dos objectivos que fundamentaram a criao de cada um dos CH, bem como das vrias medidas implementadas. A informao regular e disponvel diz respeito aos Contratos-Programa estabelecidos entre ARS Lisboa e Vale
135
do Tejo e os referidos CH, tendo sido estabelecidos objectivos qualitativos e quantitativos e os indicadores para avaliao do desempenho. Nessa medida, assumido que, na realidade, no foram efectuados estudos concretos de avaliao dos CH supra mencionados, por esta ARS, uma vez que o acompanhamento anual decorre da avaliao do contrato programa estabelecido com cada CH, onde se identificam as concretizaes ao nvel do desempenho assistencial e econmicofinanceiro.
(iv) ARS Algarve Segundo a ARS Algarve [] no existem nesta ARS, estudos de suporte criao do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, E.P.E., o nico Centro Hospitalar da regio, nem estudos posteriores de avaliao sobre o impacto financeiro da sua instituio.
136
Anexo III Inqurito realizado, por parte da ERS, aos ACES

Ofcio de 10 de Maro de 2011, enviado pela ERS aos ACES que tinham como referncia um CH: [] 1. Identificao do(s) estabelecimento(s) hospitalar(es) de referncia do
Agrupamento do Centro de Sade (ACES); 2. Esclarecimento sobre a existncia de reclamaes por parte dos utentes relativamente a situaes enquadrveis ou resultantes do facto de a referenciao ser efectuada para um estabelecimento objecto de integrao horizontal, isto , integrado em Centro Hospitalar; 3. Na eventualidade do ACES tambm referenciar para estabelecimentos
hospitalares no integrados em Centros Hospitalares, queira informar se existe preferncia de referenciao dos utentes e/ou se este procedimento diferente consoante a referenciao for para Centro Hospitalar ou para um Hospital no integrado horizontalmente; 4. Informao se houve um aumento dos custos de transporte, a cargo desse ACES (ou Centros de Sade nele integrados) aps a criao do(s) Centro(s) Hospitalar(es); 5. Apreciao, com base no conhecimento e relacionamento desse ACES com o(s) Centro(s) Hospitalar(es) de referncia, do efectivo grau de integrao verificados em tal(ais) Centro(s) Hospitalar(es), designadamente em termos de: i) medidas de optimizao de servios prestados ao utente;
ii) medidas implementadas de reforo da articulao e complementaridade tcnica e assistencial - cfr. n. 2 do artigo n. 3 do Decreto Lei n. 284/99, de 25 de Julho..
137
O predito inqurito foi remetido para os 33 ACES, cuja rea de influncia/referncia abrange estabelecimento(s), objecto de integrao horizontal. Questionados sobre a Identificao do(s) estabelecimento(s) hospitalar(es) de referncia do Agrupamento do Centro de Sade (ACES), foi possvel concluir que, de todos os ACES inquiridos: (i) 27% s referenciam para hospitais integrados em CH; e (ii) 73% no referenciam somente para hospitais integrados em CH.
Referenciao exclusiva para CH
27% Sim No 73%
No que respeita ao Esclarecimento sobre a existncia de reclamaes por parte dos utentes relativamente a situaes enquadrveis ou resultantes do facto de a referenciao ser efectuada para um estabelecimento objecto de integrao horizontal, isto , integrado em Centro Hospitalar, dos ACES inquiridos, somente cinco referiram ter havido reclamaes de utentes que derivaram do facto de serem referenciados para um CH e os restantes ACES (vinte e oito) evidenciaram que no tinham nenhuma reclamao que se inserisse neste mbito.
138
Reclamaes por parte dos utentes

30 25 20 15 10 5 5 0 28
Sim
No
Do tratamento das respostas questo se Na eventualidade do ACES tambm referenciar para estabelecimentos hospitalares no integrados em Centros Hospitalares, [] existe preferncia de referenciao dos utentes e/ou se este procedimento diferente consoante a referenciao for para Centro Hospitalar ou para um Hospital no integrado horizontalmente, apenas foram tidas em considerao as respostas dos ACES que no referenciam somente para CH, e como evidenciado anteriormente, foram estudadas as respostas de vinte e quatro ACES (que corresponde a 73% dos inquiridos). Ora, dos vinte e quatro ACES que evidenciaram que no referenciam somente para CH, verificou-se que: (i) 46% tm preferncia na referenciao; e (ii) 54% no tm qualquer preferncia na referenciao dos utentes para os prestadores de cuidados de sade hospitalares.
139
Preferncia na referenciao dos utentes
46% 54%
Sim No
Relativamente aos ACES que demonstraram que tinham preferncia na referenciao dos utentes, os argumentos mais comuns que serviram de suporte para este tipo de afirmao foram os seguintes: - [] que muitas vezes resulta da celeridade de acesso ao processo e ao procedimento clinicamente recomendado, pelo que s difere face ao protocolo/acordo celebrado com a [Administrao Regional de Sade]; - [] h uma percepo difusa de que certos estabelecimentos hospitalares tm um histrico de interveno em certas reas de especialidade, que lhes granjearam uma maior notoriedade junto da opinio pblica, podendo influenciar preferncias na referenciao; - [] menores tempos de espera e/ou maior proximidade do utente unidade hospitalar; e - [] a preferncia por um ou outro estabelecimento hospitalar est aparentemente mais relacionada com experincias anteriores/hbitos do que pelo tipo de integrao a que est sujeito o estabelecimento em causa. No que diz respeito aos ACES que demonstraram que no tinham qualquer preferncia na referenciao dos utentes para os prestadores de cuidados de sade secundrios, os argumentos mais comuns que sustentaram esta afirmao foram:
- [] as reas de referenciao esto bem definidas e esto disponveis no CTHoras, donde essa questo no de considerar; e - [] o procedimento relativo referenciao difere de acordo com o facto de se tratar ou no de um Hospital de referncia e subsequente suporte de referenciao utilizado. Quanto questo relativa Informao se houve um aumento dos custos de transporte dos utentes, a cargo desse ACES (ou Centros de Sade nele integrados) aps a criao do(s) Centro(s) Hospitalar(es), consideradas todas as respostas a este ponto, foi possvel concluir que, de todos os ACES inquiridos: (i) 15% evidenciaram que houve um aumento dos custos de transporte aps a criao do(s) Centro(s) Hospitalar(es); (ii) 61% evidenciaram que no houve um aumento dos custos de transporte aps a criao do(s) Centro(s) Hospitalar(es); e (iii) 24% evidenciaram que no tinham indicao do impacto80.
Custo de transporte a cargo dos ACES, aps a criao de CH
15% 24% Sim No No tm indicao do impacto 61%
80
Nesta percentagem esto includos os ACES que no tinham acesso a este tipo de informao e/ou que os dados existentes no permitiam proceder informao solicitada.
Relativamente apreciao efectuada pelos ACES do efectivo grau de integrao verificado nos CH de referncia, em termos medidas de optimizao de servios prestados ao utente: (i) 70% evidenciaram ter conhecimento que os CH realizaram medidas de optimizao; (ii) 21% evidenciaram que os CH no realizaram quaisquer medidas de optimizao; e (iii) 9% no responderam adequadamente81.
Medidas de optimizao realizadas pelos CH
9% Sim 21% No No respondeu adequadamente
70%
Relativamente aos ACES que evidenciaram ter conhecimento que houve (ou esto a ser realizadas) medidas de optimizao por parte dos CH de referncia, os argumentos mais comuns que serviram de suporte para a este tipo de afirmao foram a [] melhoria das instalaes [e] atendimento mais personalizado.
81
Nesta percentagem esto includos os ACES que evidenciaram que no tinham informao necessria para responder.
Consideradas as respostas relativamente s medidas implementadas de reforo da articulao e complementaridade tcnica e assistencial - cfr. n. 2 do artigo n. 3 do Decreto-Lei n. 284/99, de 25 de Julho, verificou-se que: (i) 73% evidenciaram que implementaram medidas de reforo da articulao e complementaridade tcnica e assistencial; (ii) 12% evidenciaram que no implementaram medidas de reforo da articulao e complementaridade tcnica e assistencial; (iii) 15% no responderam adequadamente82.
Medidas implementadas de articulao entre os ACES e CH
15% Sim 12% No
73%
No respondeu adequadamente
Relativamente aos ACES que evidenciaram que implementaram medidas de reforo da articulao e complementaridade tcnica e assistencial com o(s) Centro(s) Hospitalar(es), os argumentos mais comuns que serviram de suporte para a este tipo de afirmao foram os seguintes: - [] reunies com periodicidade, no sentido da melhoria de toda a articulao e na desejvel integrao de cuidados de sade;
82
Nesta percentagem esto includos os ACES que evidenciaram que no tinham informao necessria para responder e/ou no responderam a esta questo.
- [] a considerar o sistema de referenciao CTH ALERT P1 uma medida de optimizao de servios prestados ao utente, considerando no entanto que deveria haver uma adequao do sistema que permitisse uma informao de retorno aos CSP [cuidados de sade primrios] da consulta hospitalar; - [] tem-se realizado reunies mensais afim de optimizar os servios prestados aos utentes deste ACES, inclusive com a deslocao de assistentes hospitalares a efectuarem consultas nos Centros de Sade; - [] uma maior oferta de consultas externas de especialidades; - [] diminuio do tempo de espera para algumas consultas/intervenes; - [] articulao entre o ACES e CH em algumas reas de especialidade; e Alguns sugeriram que h uma necessidade de [] continuidade e dinamizao entre os ACES e os CH [e seria til] o envio de retorno de informao da alta do doente internado directamente ao Mdico de famlia. No entanto, alguns ACES evidenciaram que [] sobre a referenciao para os cuidados hospitalares, continua[vam] a confrontar[em -se] com tempos de espera para primeira consulta muito elevados para a maioria das especialidades hospitalares. Ademais, alguns ACES tambm anotaram que [] continuam a existir listas de espera para consultas e cirurgia. No que diz respeito aos ACES que evidenciaram que no implementaram medidas de reforo da articulao e complementaridade tcnica e assistencial com o(s) Centro(s) Hospitalar(es), alguns argumentaram que [] O relacionamento com os hospitais genericamente pouco saudvel, tenta-se que esta situao se inverta no dependendo obviamente s de ns.
144
Anexo IV Inqurito realizado, por parte da ERS, aos Municpios

Ofcio de 14 de Maro de 2011, enviado pela ERS a todos os Municpios situados na rea de influncia dos CH: [] Ao abrigo das competncias estabelecidas no n. 3 do artigo 3. do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio, e na sequncia de solicitao de sua Excelncia a Ministra da Sade, a Entidade Reguladora da Sade deliberou proceder elaborao de um Estudo de avaliao do cumprimento dos objectivos de melhorias de gesto que se ambicionava obter com a criao dos Centros Hospitalares, bem como de maior complementaridade na prestao de cuidados pelas diversas unidades integradas nos mesmos, com resultados expressos no acesso dos doentes aos cuidados de sade. Nessa sequncia, e considerando o impacto da criao de Centros Hospitalares nas populaes, julga-se oportuno solicitar a boa colaborao de V. Exa. no sentido de obter a apreciao da concreta realidade por si conhecida, seja no que respeita proximidade e disponibilidade de servios hospitalares para os utentes, seja no que respeita a outros aspectos relevantes, e nomeadamente atinentes mobilidade de utentes e de profissionais de sade, que considere teis na apreciao em curso.. Na sequncia do envio deste ofcio, foram obtidas doze respostas que so apresentadas e analisadas, de seguida: (i) Municpio de Bragana (CH do Nordeste, E.P.E.) Destacou como aspectos positivos da criao do CH: a) [] o desenvolvimento de projectos e programas de reorganizao de servios de aco mdica, nomeadamente a concentrao e especializao de servios, que anteriormente se repetiam pelos trs hospitais que integram o CH, evitando perdas de eficincia e recursos financeiros; e b) a criao do Centro de Cirurgia do Ambulatrio e da Unidade de Convalescena e Paliativos.
Destacou como aspectos negativos da criao do CH: c) quanto Unidade Hospitalar de Bragana no foram resolvidos os problemas provocados pela existncia de instalaes exguas e desajustadas nova realidade dos cuidados de sade, sendo que das trs unidades aquela que apresenta piores condies de conforto, segurana, privacidade e atendimento dos utentes e tem problemas na contratao de novos profissionais (que preferem os hospitais do litoral). Por ltimo, foi ainda salientado que os cidados do Distrito de Bragana, caso necessitem, por exemplo de uma consulta de Dermatologia, tm de se deslocar ao CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, e para realizar alguns exames aos Hospitais do Porto.
(ii) Municpio de Lamego (CH Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E.) Destacou quase exclusivamente aspectos negativos resultantes da criao do CH, desde logo, em termos de gesto, verificou-se um retrocesso significativo pelas seguintes razes: [] a) Deixmos de ter imensos doentes que habitualmente eram tratados em
Lamego e passaram para Vila Real, nomeadamente nas reas de Pediatria, Obstetrcia e Cirurgia Peditrica de ORL, bem como todas as urgncias cirrgicas, apesar de termos uma equipa de cirurgies e anestesista no actual hospital. b) Aumentaram significativamente os custos com os meios de transporte de
doentes (em ambulncias e enfermeiros) [] c) A maioria dos doentes transportados pela urgncia volta ao hospital de
Lamego. Esta situao coloca, por vezes, em risco a vida do doente pela distncia que tem de percorrer o que dificulta o seu acesso aos cuidados de sade [] d) Na gesto da unidade de Lamego, em termos de pessoal mdico,
abandonaram a unidade (e no foram para o Centro Hospitalar) 10 especialistas hospitalares []

e)
A complementaridade que poderia e deveria ser melhor, s se verifica nas
situaes em que se exigem recursos tcnicos muito especializados, por vezes tambm no existentes em Vila Real em termos de urgncia e que so casos pontuais porque a maioria [dos utentes] so tratados [em Lamego], alguns fazem exames e voltam [] e outros que deviam ir e acabam por ficar por falta de disponibilidade, em tempo til, para o seu internamento. Em termos da [] apreciao do impacto da criao do Centro Hospitalar, com o conceito de proximidade, [a Cmara considera que] a populao [de Lamego] saiu marcadamente prejudicada dado que o actual Centro Hospitalar penalizou gravemente os utentes da regio, retirando-lhes valncias Obstetrcia, Pediatria, Bloco de Urgncia, Gastrenterologia, Cardiologia e Ginecologia o que obriga os utentes a deslocarem-se em distncias significativamente maiores e com custos agravados. Outro constrangimento apontado foi a falta de transportes pblicos de passageiros que liguem toda a regio do Douro Sul. Em termos de recursos humanos apontou ainda que [] no se consegue que os especialistas de Vila Real se desloquem a Lamego para [concretizar as consultas de especialidade prometidas] e que O Centro Hospitalar prometeu na sua constituio assegurar a rentabilizao dos recursos e optimizao do servio em benefcio das populaes, o que no se verifica. Em suma, para esta Cmara Municipal, a constituio do CH Trs-os-Montes e Alto Douro traduziu-se para Lamego num retrocesso do acesso dos utentes aos cuidados de sade.
(iii) Municpio de Fafe (CH do Alto Ave, E.P.E.) Em geral, considerou que a integrao no CH est dentro das expectativas, no entanto, destaca [] as queixas ou reclamaes [] que se referem urgncia e aparente menor qualidade dos profissionais que ali prestam servios, talvez devido natureza da sua contratao outsourcing o que, aparentemente, conduz a uma maior recurso aos servios dos Hospitais de Guimares, desnecessariamente [] dado o facto do Hospital de Guimares ter s para si, dificuldade de resposta; e considera necessrio a presena em permanncia em Fafe, de um membro do Conselho de Administrao do CH.
147
(iv) Municpio de Guimares (CH do Alto Ave, E.P.E.) Destacou duas componentes na sua avaliao do CH. Na componente assistncia aos utentes para os quais o CH determina o seu internamento, a Cmara [] classifica o servio de muito bom, quer na qualidade de tratamento, frequncia de acompanhamento mdico e enfermagem, alimentao e logstica de apoio [disponibilizao de] recursos humanos e meios de diagnstico. Na componente disponibilidade dos servios hospitalares no atendimento aos utentes que recorrem urgncia e s consultas externas, a apreciao da Cmara no to positiva, referindo que H efectivas demoras no atendimento e marcao das consultas e no haver at a mesma disponibilidade e competncia na determinao dos diagnsticos.
(v) Municpio de Vila Nova de Famalico (CH Mdio Ave, E.P.E.) Destacou como aspecto positivo da criao do CH a [] entrada em funcionamento de um novo servio de urgncias e reabilitao e ampliao das enfermarias []. Como aspecto negativo da criao do CH destacou [] o facto de o Conselho de Administrao do Centro Hospitalar estar sediado na unidade de Santo Tirso, assim como os servios centrais correspondentes, sendo a unidade de Vila Nova de Famalico a maior das duas [].
(vi) Municpio do Porto (CH do Porto, E.P.E. e CH de So Joo, E.P.E.) Em resposta ao pedido de elementos da ERS, veio a Cmara Municipal do Porto informar que no tinham informao suficiente para [] prestar no mbito de um estudo de avaliao dos CH com os objectivos descritos no referido pedido de elementos. (vii) Municpio de Vila Nova de Gaia (CH Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E.) Destacou como aspecto positivo da criao do CH o facto do mesmo ter correspondido s expectativas [] em matria de proximidade, boa localizao, diversidade e qualidade dos servios prestados. Como aspecto negativo da criao do CH destacou [] a degradao das condies logsticas, a falta de investimento na melhoria das instalaes e o atraso no processo de construo do novo Centro Hospitalar, tem-se constitudo como maior constrangimento satisfao dos cidados utilizadores desta Unidade de Sade.
148
(viii) Municpio de S. Joo da Madeira (CH de Entre Douro e Vouga, E.P.E.) Segundo a Cmara Municipal de S. Joo da Madeira a criao do CH de Entre Douro e Vouga veio agravar as condies de prestao do servio de urgncia do Hospital de S. Joo da Madeira, pois ter havido servios de apoio e meios de diagnstico que foram supridos ou diminudos.
(ix) Municpio do Fundo (CH da Cova da Beira, E.P.E.) Destacou como aspectos positivos da criao do CH: a) a remodelao realizada na Cirurgia de Ambulatrio e Medicina Interna; a implementao do Servio de Infecciologia; o reforo dos Cuidados Paliativos (Unidade da Dor); a criao da Unidade de Cuidados de Convalescena que permitiu o acolhimento de doentes de vrias especialidades que precisaram de internamentos at 30 dias; o aumento das consultas de especialidade de 2 para 15 especialidades ou sub-especialidades; o aumento de mais 30 camas devido reorganizao de servios da Unidade de Sade; e b) a melhoria da resposta a situaes no urgentes com [] a abertura da Consulta Aberta no Centro de Sade do Fundo []. Como aspectos negativos da criao do CH destacou: a) [] o facto do Servio de Urgncias ter encerrado, o que foi prejudicial para a populao do Fundo; b) na Unidade Hospitalar Pro da Covilh do CH da Cova da Beira O atendimento de Urgncias tornou-se mais demorado [], devido distncia entre as localidades no Concelho e aglomerao de utentes no servio de urgncias do mesmo; c) o [] aumento da dificuldade de deslocao dos utentes Unidade Hospitalar Pro da Covilh Centro Hospitalar Cova da Beira para consultas externas e exames complementares de diagnstico nas valncias clnicas no existentes na Unidade Hospitalar do Fundo [] aumentando assim as listas de espera de vrias valncias []; d) a Diminuio do apoio efectivo, quer na preveno, quer no diagnstico e tratamento que as populaes usufruem devido diminuio da proximidade e encerramento de valncias;
e) a Demora na comunicao entre o pessoal mdico e o acompanhante do doente [] atendimento diferenciado consoante se possuiu ou no pessoas conhecidas dentro do staff do Centro Hospitalar; e f) a Delonga na execuo de exames de diagnstico.
(x) Municpio de Torres Vedras83 (CH de Torres Vedras) Destacou quase exclusivamente aspectos negativos resultantes da criao do CH e, desde logo, que o CH de Torres Vedras tem falta de especialistas, principalmente na rea materno-infantil, ginecologia e obstetrcia, devido ao envelhecimento dos quadros mdicos do Hospital e falta de especialistas a nvel nacional, no existindo inclusive as especialidades de Oftalmologia, Estomatologia, Pedopsiquiatria e consulta de Alcoologia. Outros problemas detectados foram a no existncia de orientaes-base em termos de funcionamento do CH; a instabilidade de projectos e orientaes; as constantes mudanas na orientao do Conselho de Administrao; as elevadas listas de espera em medicina; e a degradao e falta de credibilidade da rede de cuidados primrios, provocando uma excessiva solicitao para com o CH.
(xi) Municpio de Lisboa (CH de Lisboa Ocidental, E.P.E., CH Lisboa Central, E.P.E. e CH Lisboa Norte, E.P.E.) A Cmara Municipal de Lisboa enviou como resposta ao pedido de elementos da ERS, a Carta dos Equipamentos de Sade de Lisboa, [] em que feito um diagnostico e a avaliao das necessidades e carncias em equipamentos na reas de Cuidados Primrios de Sade, dos Cuidados Continuados integrados, e dos Cuidados Hospitalares.. No entanto, [] o referido documento no aborda [], em particular, aspectos relacionados com a evoluo da gesto dos Centros Hospitalares [].
(xii) Municpio de Setbal (CH de Setbal, E.P.E.) Destacou como aspectos positivos da criao do CH:
83
Os dados enviados so relativos ao ano de 2007 e a Cmara alega que iro ser actualizados em 2012.
a)
No que se refere proximidade e disponibilidade dos Servios Hospitalares
para os utentes, [podem] apontar alguns ganhos importantes, nomeadamente em cirurgias traumatolgicas efectuadas no Hospital de So Bernardo sem necessidade de transferncia imediata do utente para o Hospital Ortopdico do Outo; b) Quanto ao apoio assistencial em algumas especialidades mdicas, Poder-se-
dizer que existe um acesso facilitado a uma estrutura de cuidados de sade mais alargada aos doentes do CHS; c) No existem constrangimentos na mobilidade de utentes, nem de profissionais
de sade, entre as duas unidades hospitalares. Destacou como elemento negativo do processo de fuso [] a perda de autonomia na aquisio e gesto de produtos mdicos por parte dos responsveis do Hospital do Outo, caso da esterilizao.
151
Anexo V - Evoluo histrico-legislativa dos CH

Nesta seco analisa-se a evoluo histrico-legislativa dos CH, estando tambm includa nesta anlise os CH que j deixaram de estar integrados horizontalmente. Torna-se importante referir que os CH so, quanto sua natureza jurdica, pessoas colectivas pblicas, dotadas de autonomia administrativa e financeira e patrimnio prprio e integram vrios estabelecimentos hospitalares destitudos de personalidade jurdica.
CH da Cova da Beira, E.P.E. O CH da Cova da Beira foi criado pelo do Decreto-Lei n. 426/99, de 21 de Outubro, e integrava o Hospital Distrital da Covilh e o Hospital Distrital do Fundo. Posteriormente, com o Decreto-Lei n. 288/2002, de 10 de Dezembro, o CH da Cova da Beira transformado em sociedade annima de capitais exclusivamente pblicos, com a designao de CH da Cova da Beira, S.A, para depois o Decreto-Lei n. 93/2005, de 7 de Junho o ter transformado em EPE.
CH da Pvoa de Varzim - Vila do Conde, E.P.E. Atravs da Portaria n. 235/2000, de 27 de Abril, foi criado o CH da Pvoa de Varzim Vila do Conde, que integrou o Hospital Distrital da Pvoa de Varzim e o Hospital Distrital de Vila do Conde. Decorre do prembulo da referida Portaria que [] Os Hospitais Distritais da Pvoa de Varzim e de Vila do Conde so estabelecimentos de pequena dimenso, com reduzida capacidade de prestao de cuidados de sade, e situam-se, a curta distncia, na mesma rea geogrfica. Enquanto a regio no for dotada de um novo hospital, mostra-se adequado integrar estes hospitais num centro hospitalar, possibilitando a sua articulao e complementaridade, tendo em vista um melhor aproveitamento da capacidade neles instalada e uma maior rendibilidade e eficincia na prestao de cuidados de sade.. Em Agosto de 2008, o CH Pvoa de Varzim - Vila do Conde foi transformado em E.P.E., atravs do Decreto-Lei n. 180/2008, de 26 de Agosto.
152
CH do Mdio Tejo, E.P.E. De acordo com o prembulo da Portaria n. 209/2000, de 6 de Abril, foi criado o grupo de hospitais constitudo pelos Hospitais Distritais de Abrantes, Tomar e Torres Novas, em face da [] necessidade de rentabilizar recursos humanos, financeiros e tcnicos, promovendo a complementaridade []. No entanto, a Portaria n. 1277/2001, de 13 de Novembro, extinguiu o referido grupo de hospitais e integrou-os numa nica instituio com uma gesto comum designada por CH do Mdio Tejo. Em Dezembro de 2002, o Decreto-Lei n. 301/2002, de 11 de Dezembro transformou o CH em S.A. de capitais exclusivamente pblicos, com a designao de CH do Mdio Tejo, S.A. e, posteriormente, foi transformado em E.P.E. pelo Decreto-Lei n. 233/2005, de 29 de Dezembro.
CH de Cascais Em 2000 criado pela Portaria n. 300/2000, de 29 de Maio, o CH de Cascais que integrou o Hospital Condes de Castro Guimares Cascais e o Hospital Ortopdico do Dr. Jos de Almeida (Carcavelos). Decorre do prembulo da referida Portaria, que a criao do CH [] expressa a determinao em potenciar, atravs de uma gesto comum, as capacidades disponveis nestas duas unidades hospitalares, cuja complementaridade assistencial, aos seus respectivos tcnicos, praticamente absoluta, dada a ausncia quase total de sobreposio de servios ou reas de prestao directa de cuidados clnicos. Em 31 de Dezembro de 2008, ocorreu a Transmisso do Estabelecimento Hospitalar, que abrangeu os Edifcios Hospital Condes de Castro Guimares Cascais e o Hospital Ortopdico do Dr. Jos de Almeida, todos para a nova Entidade Gestora HPP Sade Parcerias Cascais, S.A., no mbito do contrato de gesto celebrado entre a ARS Lisboa e Vale do Tejo enquanto Entidade Pblica Contratante e a HPP Sade Parcerias Cascais, S.A.
153
Desde meados de 2010, que a Nova Entidade Gestora do Estabelecimento Hospitalar de Cascais, HPP Sade Parcerias Sade, S.A., desenvolve a sua actividade no novo Hospital de Cascais, sob a designao HPP Hospital de Cascais Dr. Jos de Almeida.
CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. O CH de Vila Real/Peso da Rgua foi criado pela Portaria n. 1199/2000, de 20 de Dezembro, e integrou o Hospital Distrital de Vila Real e o Hospital de Nvel I de Peso da Rgua. Posteriormente, o Decreto-Lei n. 273/2002, de 9 de Dezembro, transformou-o em CH de Vila Real - Peso da Rgua, S.A. e mais tarde, foi convertido em E.P.E. pelo Decreto-Lei n. 233/2005, de 29 de Dezembro. Finalmente, atravs do Decreto-Lei n. 50-A/2007, de 28 de Fevereiro foi criado o CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E., por fuso do CH de Vila Real/Peso da Rgua, E.P.E., com o Hospital Distrital de Chaves e o Hospital Distrital de Lamego.
CH de Torres Vedras O CH de Torres Vedras foi criado pela Portaria n. 1295/2001, de 17 de Novembro, e integrou o Hospital Dr. Jos Maria Antunes Jnior e o Hospital Distrital de Torres Vedras. Decorre do prembulo da Portaria n. 1295/2001, de 17 de Novembro que Atendendo s caractersticas endgenas dos dois referidos Hospitais, mostra-se aconselhvel a criao de um centro hospitalar que integre estas duas instituies hospitalares. patente a complementaridade assistencial que decorre do perfil de ambas as instituies, j que praticamente no se verificam sobreposies de estruturas directamente envolvidas na prestao de cuidados de sade..
CH do Alto Minho, E.P.E. (actual ULS Alto Minho) Em 2002 atravs do Decreto-Lei n. 295/2002, de 11 de Dezembro, o Hospital de Santa Luzia de Viana do Castelo e o Hospital do Conde de Bertiandos, de Ponte de Lima, so transformados em S.A. de capitais exclusivamente pblicos, com a designao de CH do
Alto Minho, S. A. Trs anos mais tarde, o CH do Alto Minho transformado em E.P.E. pelo Decreto-Lei n. 233/2005, de 29 de Dezembro. Finalmente, o Decreto-Lei n. 183/2008, de 4 de Setembro procedeu criao da ULS do Alto Minho, E.P.E., foi criada pelo, tendo integrado verticalmente o CH do Alto Minho, E.P.E. com os Centros de Sade do distrito de Viana do Castelo.
CH do Baixo Alentejo (actual ULS do Baixo Alentejo) O CH do Baixo Alentejo, S.A. foi criado pelo Decreto-Lei n. 207/2004, de 19 de Agosto, e resultou da integrao do Hospital Jos Joaquim Fernandes, S.A., de Beja, e o Hospital de So Paulo, de Serpa. No ano seguinte, e por fora do Decreto-Lei n. 233/2005, de 29 de Dezembro, o CH do Baixo Alentejo, S.A. foi transformado em E.P.E. Posteriormente foi criada a ULS do Baixo Alentejo, que resultou da integrao do CH do Baixo Alentejo, E.P.E. e dos Centros de Sade do distrito de Beja, com excepo do Centro de Sade de Odemira cfr. alnea b) do artigo 1. do Decreto-Lei n. 183/2008, de 4 de Setembro.
CH do Barlavento Algarvio, E.P.E. Em 2004 foi criado pelo Decreto-Lei n. 214/2004, de 23 de Agosto, o CH do Barlavento Algarvio, S.A., e integrou o Hospital do Barlavento Algarvio, S.A. e o Hospital Distrital de Lagos. Decorre do prembulo do Decreto-Lei n. 214/2004, de 23 de Agostoque, razes de ordem geogrfica e funcional, justificaram a criao do referido CH, de forma a propiciar uma melhor racionalizao de todos os recursos dos hospitais envolvidos, de forma a permitir uma gesto mais eficiente e eficaz dos mesmos. Entretanto, em 2005 o CH do Barlavento Algarvio transformado em E.P.E. pelo Decreto-Lei n. 233/2005, de 29 de Dezembro.
155
CH do Nordeste, E.P.E., CH de Lisboa Ocidental, E.P.E. e CH de Setbal, E.P.E.
O Decreto-Lei n. 233/2005, de 29 de Dezembro procedeu criao: a) do CH do Nordeste, E.P.E.84, que agrupou o Hospital Distrital de Bragana, S.A., o Hospital Distrital de Mirandela e o Hospital Distrital de Macedo de Cavaleiros; b) do CH de Lisboa Ocidental, E.P.E., que agrupou o Hospital Egas Moniz, o Hospital de Santa Cruz e o Hospital So Francisco Xavier; e c) do CH de Setbal, E.P.E., que agrupou o Hospital So Bernardo e o Hospital Ortopdico SantIago do Outo.
CH do Mdio Ave, E.P.E., CH do Alto Ave, E.P.E., CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E., CH de Lisboa Central, E.P.E. e CH de Coimbra, E.P.E. O Decreto-Lei n. 50-A/2007, de 28 de Fevereiro, procedeu criao: a) do CH de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E., como j evidenciado anteriormente, por fuso do Centro Hospitalar de Vila Real/Peso da Rgua, E.P.E., com o Hospital Distrital de Chaves e o Hospital Distrital de Lamego; b) do CH do Mdio Ave, E.P.E., por fuso do Hospital Conde de So Bento - Santo Tirso com o Hospital So Joo de Deus, E.P.E; c) do CH do Alto Ave, E.P.E., por fuso do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimares, E.P.E., com o Hospital de So Jos - Fafe; d) do CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E., por fuso do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia e do Hospital Nossa Senhora da Ajuda-Espinho; e) do CH de Lisboa Central, E.P.E., por fuso do Hospital de So Jos, do Hospital de Santo Antnio dos Capuchos, do Hospital de Santa Marta e do Hospital Dona Estefnia85;
84
O Decreto-Lei n. 222/2011, de 2 de Junho, criou a ULS do Nordeste, E.P.E. (por integrao do CH do Nordeste, E.P.E. e do ACES do Alto Trs -os -Montes I Nordeste. 85 O Grupo Hospitalar do Centro de Lisboa foi criado pela Portaria n. 172/2011, de 27 de Abril, seguindo o modelo dos grupos hospitalares constantes no Decreto- Lei n. 284/99, de 26 de Julho, sendo constitudo pelo CH de Lisboa Central, E.P.E., pelo Hospital Curry Cabral, E.P.E., e pela
f)
Finalmente, o CH de Coimbra, E.P.E., por fuso do Hospital Geral (tambm conhecido por Hospital dos Coves), do Hospital Peditrico e da Maternidade de Bissaya Barreto.
No entanto, refira-se que recentemente o Decreto-Lei n. 30/2011, de 2 de Maro, no mbito da reestruturao do parque hospitalar numa lgica de integrao e complementaridade, concentrao de recursos financeiros, tecnolgicos e humanos e de compatibilizao de desgnios estratgicos procedeu fuso dos Hospitais da Universidade de Coimbra, E.P.E., do CH de Coimbra, E.P.E. e do CH Psiquitrico de Coimbra, sendo criado o CH e Universitrio de Coimbra, E.P.E. No que concerne ao CH Psiquitrico de Coimbra, torna-se importante referir que foi criado pela Portaria n 1580/2007, de 12 de Dezembro, e resultou da fuso dos extintos Hospitais Sobral Cid e Psiquitrico do Lorvo e Centro Psiquitrico de Recuperao de Arnes.
CH do Porto E.P.E. e CH Tmega e Sousa E.P.E. O Decreto-Lei n. 326/2007, de 28 de Setembro, criou mais dois CH: a) o CH do Porto, E.P.E., por fuso do Hospital Geral de Santo Antnio, E.P.E., com o Hospital Central Especializado de Crianas Maria Pia e a Maternidade Jlio Dinis; e b) o CH Tmega e Sousa E.P.E. por fuso do Hospital Padre Amrico Vale do Sousa, E.P.E., com o Hospital So Gonalo, E.P.E.86 No que diz respeito ao CH do Porto, E.P.E., o j referido Decreto-Lei n. 30/2011, de 2 de Maro, procedeu fuso do CH do Porto E.P.E. com o Hospital Joaquim Urbano.
Maternidade Dr. Alfredo da Costa, que mantm a sua natureza e autonomia administrativa e financeira, bem como os respectivos rgos de administrao. Atravs da Portaria n. 214-A/2011, de 30 de Maio, aprovado o Regulamento Interno do Grupo Hospitalar do Centro de Lisboa. 86 Numa perspectiva histrica, cumpre acrescentar que, em 1979, pelo Decreto Regulamentar n. 18/79, de 10 de Maio de 1979, foi criado o CH Vale do Sousa, composto pelas duas Unidades Hospitalares de Paredes e Penafiel, que em 1993 passou a designar-se Hospital Padre Amrico Vale de Sousa.
157
CH Psiquitrico de Lisboa A Portaria n.782/99, de 1 de Setembro criou o Grupo dos Hospitais Psiquitricos de Lisboa e Vale do Tejo, integrando os Hospitais de Jlio de Matos e de Miguel Bombarda. Mais tarde, atravs da Portaria n. 1373/2007, de 19 de Outubro, foi criado o CH Psiquitrico de Lisboa, pessoa colectiva de direito pblico, dotada de autonomia administrativa e financeira e patrimnio prprio, que integrou os Hospitais de Jlio de Matos e de Miguel Bombarda.
CH Lisboa Norte, E.P.E. Nos termos do prembulo do Decreto-Lei n. 23/2008, de 8 de Fevereiro, De acordo com a prioridade da poltica de sade relativa efectiva articulao entre as diversas unidades de sade e considerando as complementaridades existentes entre o Hospital de Santa Maria, E.P.E., e o Hospital Pulido Valente, E.P.E., e tendo em vista potenciar a articulao entre ambos na sequncia, alis, da nomeao, em Abril de 2007, de um presidente e de um vogal executivo comuns s duas instituies, procedeu-se criao do CH Lisboa Norte, E.P.E., por se considerar, como j vimos supra, ser este modelo o mais apropriado gesto das unidades de cuidados de sade diferenciados em causa, de forma a obter a maximizao dos recursos envolvidos, a reduo dos custos de funcionamento, bem como ganhos de produtividade e de eficincia.
CH Entre Douro e Vouga, E.P.E. O CH de entre Douro e Vouga, E.P.E., com sede em Santa Maria da Feira, foi criado pelo Decreto-Lei n. 27/2009, de 27 de Janeiro, integrando o Hospital de So Sebastio, E.P.E. em Santa Maria da Feira, o Hospital Distrital de So Joo da Madeira e o Hospital So Miguel em Oliveira de Azemis.
CH do Oeste Norte O CH das Caldas da Rainha, criado pelo Decreto-Lei n. 84/71, de 19 de Maro, era constitudo pelo Hospital Termal da Rainha D. Leonor, pelo Hospital Geral Sub-Regional,
pelo Hospital de Santo Isidoro e pelo Hospital de Convalescentes e de internamento prolongado. Posteriormente foi criado pela Portaria n. 83/2009, de 22 de Janeiro, o CH do Oeste Norte, que integrou o CH das Caldas da Rainha, com o Hospital de Alcobaa Bernardino Lopes de Oliveira e com o Hospital de So Pedro Gonalves Telmo - Peniche. Pretendeu-se que a criao do novo centro hospitalar favorecesse a rentabilizao dos recursos tcnicos e humanos j existentes e proporcionasse uma resposta integrada da capacidade assistencial s populaes que visa servir cfr. prembulo da Portaria n. 83/2009, de 22 de Janeiro.
CH do Barreiro Montijo, E.P.E. O CH Barreiro Montijo, E.P.E. foi criado atravs do Decreto-lei n. 280/2009, de 6 de Outubro, e integrou o Hospital de Nossa Senhora do Rosrio e o Hospital Distrital do Montijo. A criao do novo CH Barreiro Montijo, E.P.E., no determina qualquer reduo de valncias de cada um dos estabelecimentos de sade objecto da presente transformao nem altera o planeamento dos cuidados de sade j efectuado, mas visa apenas potenciar o efeito da gesto comum de dois estabelecimentos hospitalares que se complementam em termos da resposta s necessidades de cuidados populao da sua rea de influncia cfr. prembulo do Decreto-lei n. 280/2009, de 6 de Outubro.
CH de So Joo, E.P.E., CH do Baixo Vouga, E.P.E., CH Tondela - Viseu, E.P.E., e CH de Leiria - Pombal Nos termos do Decreto-Lei n. 30/2011, de 2 de Maro, com base em critrios de homogeneidade demogrfica, complementaridade assistencial e de existncia de protocolos e circuitos de colaborao, procedeu-se criao do: a) CH de So Joo, E.P.E., por fuso do Hospital de So Joo, E.P.E., com o Hospital Nossa Senhora da Conceio de Valongo;
159
b) CH e Universitrio de Coimbra, E.P.E., j evidenciado anteriormente, por fuso dos Hospitais da Universidade de Coimbra, E.P.E., com o CHde Coimbra, E.P.E., e com o Centro Hospitalar Psiquitrico de Coimbra; c) CH do Baixo Vouga, E.P.E., por fuso do Hospital Infante D. Pedro, E.P.E., com o Hospital Visconde Salreu de Estarreja, e o Hospital Distrital de gueda; d) CH Tondela - Viseu, E.P.E., por fuso do Hospital Cndido de Figueiredo, com o Hospital So Teotnio, E.P.E.; e) CH de Leiria - Pombal, E.P.E., por fuso do Hospital de Santo Andr, E.P.E., com o Hospital Distrital de Pombal. De acordo com o prembulo do referido Decreto-Lei, a fuso dos hospitais descritos pretende melhorar continuamente a prestao de cuidados de sade, garantindo s populaes qualidade e diversificao da oferta, universalizar o acesso e o aumento da eficincia dos servios. Para o efeito, entre outras consequncias, a criao de todos esses CH reduz a estrutura orgnica, administrativa e funcional das unidades de sade envolvidas, reduzindo em mais de metade as estruturas de gesto e o nmero de gestores afectos a estas unidades de sade. Finalmente pretende ainda acentuar a importncia do ensino universitrio e da investigao cientfica desenvolvida em algumas das unidades de sade visadas, potenciando a aposta na colaborao e na coordenao com as instituies de ensino da rea de influncia das unidades de sade que lhes deram origem cfr. prembulo do Decreto-Lei n. 30/2011, de 2 de Maro.
160
Anexo VI Clculo do IDH

Para calcular o IDH de uma localidade, faz-se a seguinte mdia aritmtica: (onde L = Longevidade, E = Educao e R= Rendimento) Longevidade: ; Educao: ; Rendimento: . O valor do IDH varia entre 0 e 1, sendo este ltimo valor o que revela as melhores condies socioeconmicas. Nomeadamente, se: (i) o IDH de um pas est entre 0 e 0,499, considerado baixo (pas ou regio de desenvolvimento baixo); (ii) o IDH de um pas ou regio est entre 0,500 e 0,799, considerado mdio (pas ou regio de desenvolvimento mdio); (iii) o IDH de um pas ou regio est entre 0,800 e 0,899, considerado elevado (pas ou regio de desenvolvimento alto); e (iv) o IDH de um pas ou regio est entre 0,900 e 1, considerado muito elevado (pas ou regio de desenvolvimento muito alto).
161
E NTID ADE R EGULADOR A

DA
S ADE
162
Rua S. Joo de Brito, 621 L32, 4100 455 PORTO e-mail: g e r a l @ e r s . p t telef.: 222 092 350 fax: 222 092 351 fax: 222 092 351 w w w . e r s . p t

Relatorio ERSE-Centros Hospital Ares

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Relatorio ERSE-Centros Hospital Ares

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

ENTIDADE REGULADORA DA SADE

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

3. Breve apresentao das caractersticas fundamentais do Servio Nacional de Sade

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

4. Da natureza dos Centros Hospitalares 4.1. Breve enquadramento

4.2. Enquadramento histrico-legislativo

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

Quadro 1 Centros Hospitalares em 201118

Vide Anexo V Evoluo histrico-legislativa dos CH.

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

5. Dos Inquritos efectuados 5.1. Das respostas dos CH

Vide inqurito no Anexo I. Vide respostas ao inqurito no Anexo I.

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

a criao de solues logsticas no sentido de garantir o transporte interhospitalar;

5.2. Das respostas das ARS

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

5.3. Das respostas dos ACES

Grfico 1 Referenciao exclusiva para CH

27% Sim No 73%

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

Grfico 2 - Reclamaes por parte dos utentes

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

Grfico 3 - Preferncia na referenciao dos utentes

Grfico 4 - Custo de transporte a cargo dos ACES, aps a criao de CH

15% 24% Sim No No tm indicao do impacto 61%

Grfico 5 - Medidas de optimizao realizadas pelos CH

9% Sim 21% No No respondeu adequadamente

Grfico 6 - Medidas implementadas de articulao entre os ACES e CH

5.4. Das respostas dos Municpios

Vide inqurito no Anexo IV.

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

6. Avaliao do acesso 6.1. Enquadramento

Fonte: Elaborao prpria com base nos dados do INE, 2010.

Tabela 2 - Anlise da produo contratada e realizada pelos CH Produo

6.3. Dimenses espaciais do acesso: capacidade e proximidade

o rcio nmero de mdicos por 1000 habitantes (Capacidade I);

Tabela 3 Anlise da capacidade dos CH

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

Portugal Continental UE (Health at Glance, 2010)

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

Figura 1 - Unidades Hospitalares integradas em CH

Fonte: Elaborao prpria com base em dados do Portal da Sade.

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

Tabela 4 Anlise da Proximidade dos CH

Fonte: Elaborao prpria com base em dados do Portal da Sade e INE.

6.4. Dimenso temporal do acesso: Tempos Mximos de Resposta Garantidos

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

2.1.2 De realizao prioritria de acordo com a avaliao em triagem hospitalar...

Fonte: Anexo I da Portaria n. 1529/2008, de 26 de Dezembro.

6.4.2 Primeiras consultas de especialidade anlise estatstica

Grfico 7 - Nmero de primeiras consultas realizadas

Fonte: Elaborao prpria com base nos dados da ACSS.

Fonte: Elaborao prpria com base nos dados da ACSS.

ESTUDO DE AVALIAO DOS CENTROS HOSPITALARES

Grfico 9 Nmero de primeiras consultas agendadas fora do TMRG