Fundamentos

SeCCIn I

CapTULO

Injertos cutneos y compuestos

Brian S. Jewett

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anatoma y Fisiologa Cutnea

La epidermis, la capa ms superficial de la piel, consiste en la queratinizacin del epitelio escamoso estratificado. El tipo de clula predominante es el queratinocito, conformando el 80% de las clulas. Las capas de la epidermis incluyen las clulas basales, clulas espinosas, clulas granulares y capas de queratina, con un espesor total cutneo humano que vara de 0.075 a 0.15mm. La epidermis es delgada en el nacimiento, se vuelve ms gruesa durante la edad adulta temprana, y se reduce durante la quinta a sexta dcada de la vida. La epidermis est unida a la dermis por una zona de membrana basal que se extiende desde la epidermis hasta las unidades pilosebceas y en los conductos sudorparos localizados en la dermis. Cada unidad pilosebcea contiene glndulas sebceas, un eje piloso y un folculo con el msculo asociado al msculo piloerector, y a un rgano de terminal sensorial. La epitelizacin de las heridas cutneas de espesor parcial ocurre desde los bordes de la herida y en la zona de la membrana basal alrededor de los folculos pilosos, de las glndulas sebceas y de los conductos sudorparos.1 La dermis consiste en una matriz de tejido fibroso conectivo compuesta de colgeno, de tejido elstico y sustancia de la matriz. Dispersos por toda la dermis estn los accesorios de la epidermis, vasos sanguneos, nervios y clulas. La clula ms comn en la dermis es el fibroblasto. Los fibroblastos tienen un papel de sntesis en la cicatrizacin de la herida, produciendo colgeno, elastina y la sustancia de la matriz. Los fibroblastos se comportan como clulas contrctiles durante la maduracin de la herida. La dermis se divide en una delgada dermis papilar y una ms gruesa reticular. El espesor total de la dermis es variable, dependiendo de su localizacin. La piel del prpado tiene una dermis ms delgada, midiendo menos de 1mm de espesor. El espesor drmico mide 1.5mm en la sien, 2.5mm en el cuero cabelludo, y ms de 4mm en la espalda. La dermis es delgada en el nacimiento, aumenta de grosor hasta la cuarta o quinta dcada, y despus disminuye de nuevo con el envejecimiento. Por lo general, los hombres tienen la dermis ms gruesa que las mujeres.1

La irrigacin sangunea cutnea es dirigida hacia la epidermis ms activa metablicamente a travs de las papilas cutneas, papilas pilosas y de las estructuras anexas. Dos plexos vasculares conectados por los vasos comunicantes estn presentes en la dermis reticular. Un plexo profundo est en la unin de la dermis y de la grasa, mientras que el plexo superficial da lugar a un rico sistema de lazos capilares en las papilas drmicas superficiales. Este sistema proporciona nutrientes a la epidermis a travs de la difusin.2

Injertos Cutneos
Ocasionalmente, los defectos faciales superficiales son mejor tratados mediante la reparacin con injerto cutneo o compuesto. Muchos pacientes jvenes con piel facial tensa presentan defectos cutneos grandes y son candidatos apropiados para la reconstruccin usando un injerto cutneo de espesor total. El uso de un injerto cutneo generalmente est reservado para esos casos que razonablemente no puede ser reconstruido con un colgajo local debido al tamao del defecto. El injerto cutneo evita la necesidad de cicatrices adicionales en la cara o el uso de un colgajo microquirrgico o distante. Desafortunadamente, los injertos cutneos de espesor total usados en tales casos tienen un aspecto de parche que discrepa en color y textura con frecuencia entre la piel injertada y la natural (Fig.15-1). Debido a que los pacientes mayores tienden a tener una piel delgada, los injertos usados para reparar los defectos faciales ms probablemente exhiben un mejor color y textura para emparejar con la piel facial natural que cuando los injertos similares son utilizados en pacientes ms jvenes (Fig.15-2). La dermabrasin postoperatoria ayuda a minimizar las discrepancias de color y de textura entre los injertos cutneos y la piel facial. El injerto cutneo involucra la remocin de la piel a partir de una localizacin y su colocacin en un sitio separado. Los injertos cutneos pueden ser recolectados de varias formas diferentes, incluyendo injertos de espesor total, espesor parcial y compuestos. Sin importar el tipo de injerto cutneo, la viabilidad del injerto depende de varios factores: la vascularizacin del sitio receptor, la microcir-

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Fundamentos

B Figura 15-1 A, Defecto cutneo de 6 x 6cm posterior a la escisin microgrfica del carcinoma de clulas basales en un hombre de 40 aos de edad. B, 3 semanas despus de la reparacin con el injerto cutneo de espesor total desde la fosa supraclavicular. C, A 5 meses del postoperatorio. No se hizo revisin quirrgica. El injerto tiene un pobre emparejamiento de color y de textura con la piel facial. (Cortesa de Shan R. Baker, M.D).

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D Figura 15-2 A,B, Lntigo maligno de la mejilla contorneado por incisiones lineares con la intencin de obtener mrgenes libres de tumor antes de la reseccin completa (tcnica del cuadrado - ver Captulo 8). El rea resecada (7 x 6cm) fue reconstruida con un injerto cutneo de espesor total recolectado desde la fosa supraclavicular. C,D, A 10 meses del postoperatorio. El injerto cutneo proporcion un excelente emparejamiento en el color y en la textura de la piel facial nativa. No se hizo revisin quirrgica. (Cortesa de Shan R. Baker, M.D).

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Fundamentos
locacin de cicatrices a lo largo de las lneas del lmite. Esto a su vez ayuda a preservar los contornos naturales de la cara. Las regiones estticas faciales y sus unidades estticas individuales se basan en variaciones de grosor y textura de la piel, as como variaciones en el contorno creado por la estructura facial subyacente. La reparacin ptima de un defecto puede requerir la reposicin de piel y de tejido blando dentro de una unidad esttica involucrada, de tal modo que permita que las cicatrices eventuales estn dentro de zonas de transicin entre las unidades adyacentes. Adems, los defectos pequeos pueden ser agrandados para facilitar el revestimiento de una unidad esttica entera usando un slo mtodo de reparacin. Establecer profundidades uniformes de la herida y mantener la simetra con regiones faciales contralaterales es igualmente importante. Antes del injerto cutneo, el tejido biselado en la periferia de los defectos creados por la ciruga microgrfica es refrescado, pero el biselado se mantiene, para proporcionar una transicin gradual del contorno entre el injerto cutneo y la piel facial adyacente. Las tcnicas adicionales tiles en la reparacin ptima incluyen la angulado de los defectos en forma curvilnea, puesto que los defectos redondos son ms propensos a experimentar contraccin concntrica de la cicatriz y resulta en deformidad trap-door. La modificacin de la periferia del defecto creando ngulos ms agudos reduce a menudo el riesgo de esta deformidad (Fig.15-4).

culacin en la superficie del sitio receptor, la vascularizacin del tejido donador del injerto, el contacto entre el injerto y sitio receptor y si el paciente sufre de ciertas enfermedades sistmicas. El contacto entre el injerto cutneo y el sitio receptor es esencial. Un apsito protector es til para prevenir las colecciones de fluidos debajo del injerto postoperatoriamente. Los apsitos tambin evitan que las fuerzas de deslizamiento que interrumpen las conexiones vasculares entre el injerto y el lecho de la herida. Las enfermedades sistmicas que pueden comprometer la supervivencia del injerto incluyen enfermedades vasculares del colgeno, trastornos hematolgicos, diabetes, deficiencias nutricionales e hipoxemia.3 El uso de productos tabquicos tambin es perjudicial para la supervivencia de los injertos cutneos. Las condiciones del sitio receptor que no son favorables para la supervivencia del injerto incluyen el tejido irradiado, cicatrices, exposicin sea, cartlago, tendn o herida sangrante. Los injertos colocados sobre los defectos avasculares ms pequeos de 1cm2 pueden sobrevivir a travs del soporte nutricional a travs de los bordes de la herida; sin embargo, es poco probable que el injerto sobre heridas avasculares ms grandes tenga xito.3 La supervivencia del injerto cutneo en el hueso es mejorado si una delgada capa de hueso es removido con fresas de diamante hasta que se logre interrumpir el sangramiento. En el crneo, los agujeros pueden ser hechos en la tabla externa del hueso para permitir la comunicacin con el diploe interno. Las reas grandes del hueso, cartlago o tendn expuesto pueden requerir recubrimiento con un msculo o un colgajo fascial antes del injerto. Otra tcnica que ha probado ser til en el injerto cutneo del cartlago auricular desprovisto de pericondrio es crear ventanas a travs del cartlago exponiendo el pericondrio y el tejido subcutneo en la superficie opuesta de la oreja. Las ventanas se hacen tan grandes como sea posible a travs del cartlago en las reas que pueden ser resecadas sin el compromiso de la integridad estructural del odo. Las ventanas proporcionan un puerto para el crecimiento vascular interno para la revascularizacin del injerto (Fig.15-3). Solamente los injertos cutneos de espesor total muy delgados deben ser utilizados para cubrir el cartlago auricular de modo que el injerto no oculte la topografa compleja y delicada del cartlago. Los injertos cutneos delgados tienen mayor probabilidad de sobrevivir comparado con el grosor de los injertos cutneos de espesor total que ofrece un contacto limitado con la irrigacin vascular para la nutricin. Para las heridas ms profundas, el injerto de piel puede ser diferido hasta que el tejido de granulacin haya llenado el lecho de la herida (2 a 3 semanas). Cualquier epitelio en la superficie del tejido de granulacin es removido antes del injerto, y el tejido sea marcado para liberar las miofibrillas. Las granulaciones de las heridas contienen normalmente bacterias. Las cuentas bacterianas mayores de 105 organismos por gramo de tejido frecuentemente conlleva a la prdida del injerto.4 Cuando se planifica un injerto diferido, se comienza en el paciente un curso de 10 das con un antibitico antiestafiloccico 3 das antes del injerto cutneo. Cuando son necesarios, se obtienen cultivos de la herida para conducir a la seleccin del antibitico.

Injertos Cutneos de espesor Total

Los injertos cutneos de espesor total consisten en el espesor total de la epidermis y de la dermis (Fig.15-5). Ellos resisten a la contraccin, tienen la textura y pigmentacin similares a la piel normal, y requieren de estar bien vascularizados y de un sitio receptor descontaminado para la supervivencia. Los injertos de espesor total sobreviven inicialmente por la difusin de nutrientes provenientes de los fluidos en el sitio receptor, un proceso conocido como imbibicin del plasma. La inosculacin vascular ocurre durante las primeras 24 a 48 h. Despus de las 48 a 72h, los capilares en el sitio receptor comienzan a crecer en el injerto para proporcionar la nueva circulacin. Por 3 a 5 das, una nueva irrigacin sangunea ha sido establecida. Inicialmente, los injertos cutneos de espesor total aparecen blanqueados; sin embargo, alrededor de 3 a 7 das, un color rosado se desarrolla indicando la neovascularizacin. Despus de 4 a 6 semanas, el color rosado comienza a desvanecer y el injerto a menudo permanecer ms claro que la piel circundante, especialmente en los individuos de piel oscura. Comparado con los injertos de espesor parcial, los injertos cutneos de espesor total tienen la ventaja de emparejar mejor el color y la textura, hay menos irregularidades del contorno, no se necesita equipo especial para recolectar el injerto, y es ms fcil el cuidado de la herida del sitio donador. Las desventajas incluyen la reducida tasa de supervivencia para los injertos ms grandes y un tiempo de curacin ms largo.3 Los injertos cutneos de espesor total son bien convenientes para los defectos localizados en las reas de piel delgada en la cara (prpados, pared lateral nasal, columela) y para los defectos que involucran las concavidades (sien, canto medial) (Figs. 15-6 y 15-7). Los injertos cutneos de espesor total usados para reparar los defectos de la cara en regiones de piel ms gruesa tienden a curarse con una depresin del contorno y con discrepancias notables de textura entre el injerto y la piel adyacente. Esto es porque la piel en estas reas tiene ms glndulas sebceas y tiene una dermis ms gruesa que el injerto. Sin

preparacin del Defecto

Los defectos faciales ocasionalmente involucran regiones estticas faciales mltiples. Cuando se consideran opciones reconstructivas, es til marcar la divisin entre las diferentes regiones de modo que los defectos que involucran regiones mltiples puedan ser reparadas con mtodos separados. Siguiendo este principio se permite la co-