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REPUBLI QUE ALGERI ENNE DEMOCRATI QUE ET POPULAI RE

MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA POPULATION


DIRECTION DE LA PREVENTION


DI RECTI VES
TECHNI QUES
= = =
Al ger 2002 Al ger 2002
1
PROGRAMME NATI ONAL DE LUTTE
CONTRE LES
I NFECTI ONS RESPI RATOI RES AI GUES
MEMBRES DU COMI TE NATI ONAL :
( ayant part icip la rdact ion de ce Guide )
PR ANANE Tahar
Service de pdiat rie, CHU Bab El Oued Alger

PR BAOUGH Lei l a
Service de pneumologie, C.H.U. Bni Messous Alger

PR BENCHARI F Nadi a
Service de pneumologie, C.H.U. Bni Messous Alger
PR BERKANI Abdel azi z
Service des Maladies I nfect ieuses, EHS El Ket t ar Alger
DR BERKOUK Kari ma
Service de pdiat rie, CHU Bab El Oued Alger
DR BOUDI NAR Fari da
Pdiat re, Sect eur Sanit aire de Birt raria, Alger
Dr BOUFERSAOUI Abderrahmane
Service de Pdiat rie, S. Sanit aire de Bologhine, Alger
PR BOUKARI Rachi da
Service de Pdiat rie, S. Sanit aire de Bologhine, Alger
DR GUERRAK Fadi l a
Service de Pdiat re, Hpit al de Thnia, Boumerds
PR HAOUI CHET Houri a
Service de pneumologie, HCI / ANP, A n Naadj a Alger
DR LAKRI Moul oud
Direct ion de la Prvent ion, Minist re de la Sant
Dr MAOUCHE Hachemi
Service de pdiat rie, C.H.U. Beni-Messous, Alger
Dr MAOUDJ Abdel dj al i l
Service de pdiat rie, CHU Bab El Oued Alger
Dr RAMDANI Nadj i a
Laborat oire Mre-Enfant , CHU Beni-Messous, Alger
Dr ZI ANI Sad
Service de pdiat rie, S. Sanit aire An Taya, Alger
3
PREFACE PREFACE
Selon lUNICEF, les rapports statistiques montrent que les
Infections Respiratoires Aigus de lenfant de moins de 05 ans
constituent la premire cause de mortalit dans les pays en
dveloppement avec 2 millions de dcs pour lanne 2000.
Il est noter cependant que la mise en uvre dun programme
mondial de lutte contre les IRA a fortement contribu faire baisser la
mortalit infantile dans certaines contres comme le dmontrent les
bulletins rguliers de lOMS.
Concernant notre pays, selon les dernires donnes statistiques
disponibles de lanne 2001, il apparat que les Infections Respiratoires
Aigus de lenfant constituent encore une des causes principales de
mortalit avec 11 % des dcs. Elles reprsentent galement la
premire cause de morbidit hospitalire avec un taux de 28,1%
dhospitalisation.
Cest depuis 1993 que des experts nationaux se sont attels
analyser le problme et proposer un programme national de lutte
contre les IRA de lenfant de moins de 05 ans.
Et cest dans la continuit de ce programme et afin d amliorer
la prise en charge des IRA que le comit national a labor ce nouveau
guide lusage des praticiens mdicaux.
Ce guide se veut tre un manuel pratique avec des directives
techniques. Il sappuie sur une approche diagnostique et thrapeutique
bien codifie, adapte aux conditions locales dans le but de rationaliser
les moyens dont nous disposons.
Nous esprons ainsi contribuer la promotion de la sant de nos
enfants.
Dr M.K. KELLOU
Directeur de la Prvention
4
SOMMAIRE SOMMAIRE
Pages
I NTRODUCTI ON :.... 7
DI RECTI VES TECHNI QUES :. 13
Infections Respiratoires Hautes :. 15
w RhInopharyngites Aigues :.. 17
w Angines Aigus.. 21
w Otites Moyennes Aigus... 26
w Sinusites Aigus .. 30
w Laryngites Aigues..... 34
Infections Respiratoires Basses : 43
w Bronchiolites Aigues. 45
w Pneumonies Aigues .. 57
ANNEXES : .... 71
w N 1 : Signes de gravit au cours des IRA.. 73
w N 2 : Mesure de soutien 74
w N 3 : Oxygnothrapie....... 75
w N 4 : Score de Bierman et Pierson. 77
w N 5 : Mesures symptomatiques contre la fivre.... 78
w N 6 : Mdicaments essentiels dans les IRA...... 79
w N 7 : Les antibiotiques dans le traitement des IRA.. 81
5
ANNEXES : ( suite ) Pages
w N 8 : Les antibiotiques dans les IRA ( Posologies 1) 82
w N 9 : Les antibiotiques dans les IRA ( Posologies 2) 83
w N10 : Les systmes dinhalation dans la bronchiolite 84
w N11 : Kinsithrapie dans la bronchiolite aigue. 88
w N12 : Ponction et drainage pleuraux.... 93
w N13 : Donnes microbiologiques sur les IRA... 95
w N14 : Angines : discussions thrapeutiques... 100
w N15 : Les vgtations adnodes.. 105
w N16 : Amygdalectomie.... 107
w N17 : Bilan des infections ORL rcidivantes.. 109
w N18 : Prise en charge des convulsions fbriles..... 110
w N19 : Asthme du nourrisson. 112
w N20 : Contrle de lenvironnement .. 114
w N21 : Conduite devant une toux chronique. 115

SUPPORTS DI NFORMATI ON ET
MI SE EN PLACE DU PROGRAMME :.. 119
w Supports dinformation....... 121

w Plan daction et mise en place du programme.. 128
w Les structures du programme...... 132
w Communication sociale....... 134
GLOSSAI RE : ... 137
6
I NTRODUCTI ON
AMPLEUR DU PROBLEME :
Probl me de sant publ i que en Al gri e
Les Infections Respiratoires Aigus ( IRA ) sont une cause majeure
de morbidit chez lenfant de moins de 5 ans.
Problme de morbidit :
Dans les pays en dveloppement les IRA sont une des principales
causes de recours aux services de sant :
Dans le monde :
Selon lOMS dans les pays en dveloppement les IRA
reprsentent chez les enfants de moins de 5 ans :
30 60 % des enfants de moins de 5 ans vus en consultation .
30 40 % des hospitalisations
Le nombre dIRA hautes par enfant de moins de 5 ans est en
moyenne de 6 8 pisodes par an.
En Algrie :
Les rsultats de lEnqute Nationale de Sant de 1990 montrent
que les IRA reprsentent :
chez les enfants de moins de 1 an :
40 % des motifs de consultation
33 % des motifs dhospitalisation
chez les enfants de 1 14 ans :
43 % des motifs de consultation
19 % des motifs dhospitalisation
Durant lanne 2000, selon les rsultats prliminaires du
programme IRA, les infections respiratoires aigus reprsentent chez
les enfants de moins de 5 ans :
- 52 % des motifs de consultation
- 23,7% des motifs dhospitalisation
La rpartition topographique des IRA a t la suivante :
- IRA hautes : 70 %
- IRA basses : 30 %
7

Sur les 29.035 enfants hospitaliss pour IRA :
( durant lanne 2000 )
30 % de ces enfants taient gs de 24 59 mois
21 % de 12 23 mois
25 % de 5 11 mois
17 % de 1 4 mois
7 % de 1 29 jours
Problme de mortalit :
Les IRA sont lune des 3 principales causes de mortalit infantile
dans les pays en dveloppement avec les maladies diarrhiques et la
malnutrition.

Ainsi chez lenfant sur les 13 millions de dcs en 1990 dans les
pays en dveloppement : 33,4 % ( 4,3 M ) sont dues aux IRA, 24,8%
( 3,2 M ) aux maladies diarrhiques et 41,8 % ( 5,4 M ) aux autres
causes.
Les facteurs de risque de contracter une IRA grave et donc de
mortalit par IRA sont :
w la malnutrition
w labsence de vaccinations et de prvention du rachitisme (Vit D)
w le jeune ge
w lexposition la pollution ( Tabac )
w les mauvaises conditions socio-conomiques
La majorit des dcs dus aux IRA chez les enfants de moins
de 5 ans sont lis aux pneumonies bactriennes graves.
En effet concernant les causes de dcs par IRA dans les pays
en dveloppement :
w 70 % sont dues aux pneumonies sans rougeole
w 15 % aux pneumonies lies la rougeole
w 10 % aux pneumonies lies la coqueluche
w 5 % aux autres causes dIRA
En Algrie durant lanne 2000, la rpartition des causes de
dcs chez lenfant de moins de 5 ans fait ressortir que :
10,7 % sont dues aux IRA
10,3 % sont dues aux maladies diarrhiques
79 % aux autres causes
8
OBJECTI FS ET STRATEGI ES DU PROGRAMME
NATI ONAL DE LUTTE CONTRE LES I RA :
Lors du Sommet Mondial de la Sant de 1991, lOMS a tabli un
programme mondial de lutte contre les IRA dont le principal objectif est
de rduire la gravit et la mortalit des IRA ( en particulier rduire dun
tiers les dcs dus aux IRA entre 1990 et 2000 ).
Les pays viss par ce programme au nombre de 88 sont ceux
dont le taux de mortalit infantile tait suprieure 40 ( ce qui tait le
cas de lAlgrie dont le taux tait de 54 ).
En 1993 lAlgrie faisait partie des pays retardataires qui navait :
- ni directives techniques
- ni programme national
Ainsi un programme de travail a t tabli par un groupe
multidisciplinaire :
w de 1993 1996 : cration du Comit IRA avec ralisation
dun premier Guide ( Directives Nationales )
w et partir de 1996 : sminaires de formation lchelle nationale.
Objectifs du programme :
Les objectifs du programme sont chez lenfant de moins de 5 ans :
1. de rduire la mortalit due aux IRA
2. de rduire la morbidit des IRA graves
3. de rduire la prescription inapproprie des antibiotiques
et dautres mdicaments dans le traitement des IRA
Stratgies du programme :
Les stratgies de ce programme national sont bases sur :
1. la standardisation du diagnostic et de la prise en charge
2. Formation du personnel de sant
3. Intgration du programme :
- aux soins de sant primaire
- aux autres programmes : RAA, P.E.V.
4. Education sanitaire des mres
9
La standardisation du diagnostic et de
la prise en charge :
Est ralise grce llaboration dun Guide de Directives
Techniques avec :
w standardisation des dfinitions des cas ( classification OMS )
w standardisation des schmas thrapeutiques
w hirarchisation de la prise en charge
La formation du personnel de sant :
w par lorganisation de sminaires de formation
( avec formation locale en cascade )
w populations cibles :
Personnel mdical : gnralistes, spcialistes
Personnel para-mdical
Au terme de cette formation les mdecins forms
Devraient tre capables de :
- reconnatre les diffrentes catgories dIRA et de les traiter
selon la prise en charge standardise des Directives
- planifier la commande de mdicaments et du matriel
- participer la supervision et lvaluation par la dclaration
des cas dIRA et leur transmission lunit centrale ;
w La prise en charge standardise des IRA doit faire partie
du cursus de formation des tudiants en mdecine et des
lves des coles paramdicales.
Education sanitaire des mres :
w w lors des consultations, affiches, mdias
w pour diminuer la mortalit et la gravit des IRA, il est
indispensable que les mres sachent reconnatre les signes
de gravit de faon ce quelles ramnent le plus rapidement
possible leur enfant lunit de soin la plus proche.
w leur apprendre soigner leur enfant domicile en utilisant
des soins de soutien accessibles, en vitant lautomdication
par les antibiotiques ou dautres mdications inutiles.
Intgration du programme :
w aux soins de sant primaire
w aux autres programmes nationaux : RAA, Malnutrition,
Programme Elargi des Vaccinations
10
Evaluation et Supervision du programme :
Elle est ralise grce au recueil continu des donnes et une
supervision sur le terrain :
1. par une valuation des donnes pidmiologiques
2. par le pourcentage denfants de moins de 5 ans ayant
accs la prise en charge standardise des IRA
3. par une rduction de lutilisation inapproprie des
antibiotiques dans les IRA hautes
Des indicateurs sont dfinis pour chaque activit du programme :
Les principaux indicateurs sont :
w la proportion dtablissements de soins en mesure dassurer
la prise en charge des IRA
w La proportion de personnel de sant form la prise en
charge standard des cas dIRA
w La proportion de la population ayant accs la prise en
charge standardise des cas dIRA
w La proportion des cas dIRA chez les enfants de moins
de 5 ans
w La proportion des cas dIRA hautes qui on administre
des antibiotiques sans indication valable
w La proportion des cas dIRA grave hospitaliss chez
les enfants de moins de 5 ans ayant bnficis de
la prise en charge standardise des IRA
w Les taux de mortalit et de lthalit des cas dIRA graves
dans les structures de sant
Communication :
w Communication interne : Celle ci doit tre continue entre
les personnels de sant par les changes dinformations et
dexpriences vcues sur le terrain ;
w Communication externe : oriente essentiellement vers les
mres de famille.
11
STRUCTURES DU PROGRAMME :
Le programme national de lutte contre les IRA est support
par une organisation des services de sant dans laquelle on distingue :
une unit centrale : au niveau de la Direction de la Prvention,
des niveaux dintervention chargs de lapplication des
directives techniques
Avec une hirarchisation de la prise en charge :
w 1
er
niveau : Units de soins de base : prise en charge des
IRA lgres
w 2
me
niveau : Polycliniques : prise en charge des IRA modres
w 3
me
niveau : niveau de rfrence reprsents par les Hpitaux
et les C.H.U. : chargs de la prise en charge des
IRA graves et compliques.
MEDI CAMENTS ESSENTI ELS ET
MATERI EL DU PROGRAMME :
Une liste optimale des mdicaments et du matriel
indispensable la prise en charge des IRA :
1. Les mdicaments essentiels pour la lutte contre les IRA ont
t identifis dans les 4 catgories suivantes et ce dans le but
de traiter lensemble des enfants :
- les antibiotiques
- les corticodes
- les bronchodilatateurs
- les mdicaments symptomatiques
2. Le matriel essentiel : pour la prise en charge des IRA qui
sera variable selon les niveaux dintervention :
- en plus du matriel habituel : thermomtre, abaisse langue,
stthoscope, otoscopes, pse-bbs et pse-enfants
- chambres dinhalation, sources doxygne, nbuliseurs,
aspirateurs de mucosits
12

DI RECTI VES
TECHNI QUES
I . R. A. HAUTES :
1. Rhinopharyngites Aigus
2. Angines Aigus
3. Otites Moyennes Aigus
4. Sinusites Aigus
5. Laryngites Aigus

RHI NOPHARYNGI TES AI GUES
DEFI NI R :
La rhinopharyngite aigu se dfinit comme une atteinte
inflammatoire de ltage suprieur du pharynx avec participation nasale.
- elle associe : rhinorrhe, fivre et toux.
- la rhinorrhe daspect purulente et la fivre ne sont pas
synonymes dinfection bactrienne.
La rhinopharyngite aigu est la pathologie infectieuse la plus
frquente du nourrisson. Les virus sont de trs loin les principaux agents
pathognes : surtout rhinovirus ( 50% ), coronavirus ( 20 % ).
Cest une affection banale dvolution simple qui ne ncessite
pas habituellement dantibiotique.
I NTERROGER :
Fivre
Rhinorrhe muqueuse ou muco-purulente bilatrale :
- obstruction nasale avec parfois respiration buccale
- ternuements
Toux ( due la rhinorrhe postrieure et linflammation
du rhinopharynx )
Signes digestifs : vomissements, diarrhe.
EXAMI NER :
w Chiffrer la temprature : souvent modre ( 38-38,5),
parfois > 39.
w Inflammation ( rougeur ) plus ou moins importante du pharynx
w Rhinorrhe antrieure et/ou postrieure : claire, muco-purulente
ou purulente.
w Adnopathies cervicales bilatrales de type inflammatoire.
w Examen otoscopique : tympans rouges et congestifs.
w Complter lexamen clinique la recherche de complications :
- difficult respiratoire : ausculter les poumons
- otorrhe
17
CLASSER :
1. Rhinopharyngite aigue (non complique ) :
- la fivre leve dpasse rarement 4 jours
- rhinorrhe, toux : durant jusqu 10 jours.
- lvolution vers la rhinorrhe daspect purulente
est habituelle.
2. Rhinopharyngite aigue complique :
- persistance de la temprature leve au del du
4
me
jour ou rascension de la fivre
- otite moyenne aigue,
- pneumonie
- sinusite ( thmodite ) : trs rare.
3. Rhinopharyngites rcidivantes :
Selon lOMS un enfant peut faire en moyenne de 6 8
pisodes dinfections respiratoires aigues hautes. Au del de
cette frquence normale rechercher :
- hypertrophie des vgtations adnodes
- terrain atopique
- carence martiale
TRAI TER :
La rhinopharyngite aigue banale relve dun traitement
symptomatique, do lintrt de rassurer les parents sur la nature
bnigne de laffection, de les informer sur la dure moyenne des
symptmes et de la survenue possible des complications.
Les antibiotiques ne sont pas indiqus : en effet aucune tude
na dmontr lefficacit des antibiotiques dans cette affection :
- ni dans le raccourcissement de la symptomatologie
- ni dans la prvention des complications : au contraire celle-ci
pourrait dcapiter une affection grave ( mningite) ou tre
lorigine de complications ( allergie, diarrhe) .
Le traitement consiste en :
Lavages frquents des fosses nasales :
- au srum physiologique 9 ( ou dfaut prparer une
solution maison base de 2 3 cuillres caf de
sel avec une cuillre caf de bicarbonate dans 1 litre
deau bouillie ).
- Les lavages se feront avec une seringue ou un compte
gouttes quil faut laver aprs chaque utilisation.

18
Aspiration des scrtions avec une seringue ou un mouche
bb ( mouchage volontaire chez l enfant de plus de 3 ans )
Lutter contre la fivre par des moyens physiques et par des
antipyrtiques ( cf annexes )
Mesures de soutien ( cf annexes )
Mdications inutiles :
les gouttes nasales mdicinales : plusieurs tudes fiables ont
dmontr linutilit des gouttes nasales base dantibiotiques ou
dantiseptiques.
les antiinflammatoires non stro diens sont inutiles et parfois
nocifs ( effets indsirables ).
pas de sirop contre la toux
PRISE EN CHARGE :
w Lavages des fosses nasales au SSI
w Aspiration des scrtions
w Mouchage volontaire aprs 3 ans
w Lutte contre la fivre (moyens physiques, Paractamol..)
w Mesures de soutien
Pas d antibiotiques
Pas de gouttes nasales mdicinales
Pas d AINS
Pas dantitussifs ( Pas de sirop contre la toux )
QUAND DONNER DES ANTIBIOTIQUES ?
Fivre leve > 4 jours
Rascension de la fivre
Aggravation des symptmes
AMOXICILLINE 50 mg/Kg/24 H en 3 prises
pendant 10 jours
ERYTHROMYCINE 30 50 mg/Kg/j si allergie
19
RHINOPHARYNGITE COMPLIQUEE :

w otite purulente : voir fiche technique OMA
w pneumonie : voir fiche technique pneumonie
w sinusite : voir fiche technique sinusite
w mningite
RHINOPHARYNGITE RECIDIVANTE :
En dehors des mesures symptomatiques ,
rechercher une cause :
w hypertrophie des vgtations adnodes
w terrain atopique
w carence martiale
Fivre, Toux
Rhinorrhe, Obstruction nasale
RHINOPHARYNGITE AIGUE ( non complique )
duquer et informer les parents
soins locaux : SSI, mouchage
mesures de soutien
EVOLUTION
Diminution ou disparition Persistance dune fivre leve > 4 j
de la fivre Rascension de la fivre
Rgression des symptmes Persistance ou aggravation des
symptmes au del de 8 jours
Continuer traitement Pas de complications Rhinopharyngite
pendant 5 7 jours ATB ( amoxicilline ) complique : traiter
selon cause
20
ANGI NES AI GUES
DEFI NI R :
Langine est une inflammation aigu dorigine infectieuse des
amygdales et/ou de lensemble du pharynx.
Les germes responsables sont des virus ( 50% des cas ) et des
bactries : le streptocoque hmolytique du groupe A est le plus
frquent des germes bactriens ( 25 40 % ). Cependant langine
streptococcique est rare avant 3 ans.
La distinction clinique entre angine virale et bactrienne est
difficile.
Pathologie banale et frquente , la gravit potentielle de langine
est lie au risque de survenue dune complication post-streptococcique :
GNA et R.A.A.
Le risque de RAA existe chez lenfant de plus de 4 ans alors que
le risque GNA est prsent tout ge mme chez lenfant de moins de
4 ans.
On estime que le risque de survenue dun RAA aprs une angine
streptococcique est de 0,3 % .
I NTERROGER :
w Dbut souvent brutal
w Fivre
w Dysphagie et/ ou douleur pharynge
EXAMI NER :
w Chiffrer la fivre
w Examen du pharynx :
- rougeur diffuse du pharynx
- tumfaction des amygdales
- parfois exsudat blanchtre
- adnopathies sous-angulo-maxillaires sensibles
w Auscultation cardiaque
21
CLASSER :
1. Angine rythmateuse :
( tiologie virale et streptococcique )
En raison du risque li linfection streptococcique ( RAA
et GNA ) il faut priori considrer toute angine comme
streptococcique chez lenfant g de 4 ans et plus.
2. Angine rythmato-pultace :
( surtout streptocoque )
- dysphagie importante
- adnopathies cervicales douloureuses.
3. Angines avec fausses membranes :
diphtrie :
- blanches adhrentes, extensives
- difficults respiratoires, dyspne larynge
- syndrome infectieux svre
- pas de vaccination
mononuclose infectieuse :
- adnopathies importantes, purpura du voile,
- ruption cutane, splnomgalie
4. Angines compliques :
Abcs priamygdalien :

- trs douloureux
- trismus et oedme de la luette
- bombement unilatral et fluctuation
au niveau du pilier antrieur
Abcs rtropharyng :
- abcs de la paroi postrieure du pharynx
- parfois associ raideur du cou et stridor.
Angines rptes : voir annexes
TRAI TER :
Mesures gnrales :
w dsinfection nasale
w lutte contre la fivre
22
Antibiothrapie :
La distinction clinique entre angine virale et bactrienne
impossible, le risque de RAA aprs lage de 4 ans et la sensibilit
constante du streptocoque bta hmolytique du groupe A ( enqute
Institut Pasteur dAlger 1998) expliquent les recommandations
suivantes :
ENFANT DE 4 ANS ET PLUS :
( Programme National RAA )
Une injection en I.M. unique de Benzyl-Benzathine
Pnicilline :
600.000 ui si poids < 30 Kg
1.200.000 ui si poids 30 Kg
w Une concentration srique efficace est atteinte ds
les premires heures aprs linjection.
w Une injection unique de BenzathineBenzylPnicilline
permet un taux dradication du streptocoque A de
93 96 %
w La voie orale est possible :
Pnicilline V : 50.000 100.000 ui/Kg/24 H
en 3 prises pendant 10 j
( avec ce traitement lradication du streptocoque A
est de 88 % )
w En cas dallergie la pnicilline :
Erythromycine : 30 50 mg/Kg/24H pendant10 jours
ENFANT DE MOINS DE 4 ANS :
w Angine rythmateuse :
- pas dantibiotique
- traitement symptomatique
w Angine rythmato-pultace :
Traitement oral pendant 10 jours
Pnicilline V : 50.000 100.000 ui /Kg / 24 H
ou Amoxicilline : 50 mg/Kg/24 H
23
ANGINE COMPLIQUEE :
Abcs priamygdalien

Abcs rtropharyngien
w Hospitalisation
w Arrt de lalimentation par voie orale
w Ration de base : 100 ml/Kg/24 H SGH 10 % + lectrolytes
w Antibiothrapie :
amoxicilline 100 - 200 mg/Kg/24H par voie I.V. en 4 fois
+
gentamycine 3 5 mg/Kg/24H en I.M, 2 injections
w Avis en ORL : ponction et incision de labcs
REMARQUES :
1. Risque daccident allergique svre :
Ce risque aprs une injection intramusculaire de benzathine
benzylpnicilline est exceptionnel ( 0,012 % par injection ). ( cf annexes )

Nanmoins des prcautions simples sont dusage :
recherche dantcdents dallergie la pnicilline
enfant non jeun, le rassurer
injection en I.M. profonde, enfant couch
garder lenfant en observation 30 min aprs linjection
La ralisation dun test cutan la pnicilline nest pas utile et
peut tre dangereuse ( cf Programme National RAA )
2. La persistance de la fivre avec signes locaux : 3 5 jours
aprs une Injection de benzathine benzylpnicilline ne signifie pas une
rsistance au traitement antibiotique, ltiologie virale pouvant tre en
cause.
Le risque de RAA tant couvert par cette injection unique, il ny
a pas lieu dutiliser un autre antibiotique en labsence de complications.
24

3. Les cphalosporines de 2
me
ou 3
me
gnration :
- nont pas de supriorit par rapport la pnicilline sur le taux
dradication du streptocoque A .
- et ils risquent dinduire lmergence de rsistances au sein
de la flore bactrienne pharynge.
4. Les traitements antibiotiques courts de 3 5 jours ne
sont pas recommands chez lenfant..
5. Les autres traitement de confort ( anti-inflammatoires non
strodiens, collutoires ) nont pas fait la preuve de leur efficacit et sont
inutiles.
EXAMEN DE LA GORGE
Pharyngite Angine Angine fausses
rythmateuse rythmato-pultace membranes
< 4 ans 4 ans Diphtrie
Traitement Traitement comme Traitement comme
comme angine strepto angine strepto
rhinopharyngite quelque soit ge
Virale
Traitement Benzathine B. - Benzathine B. Pnicilline
Symptomatique Pnicilline I.M. si ge 4 ans
- Amoxicilline ou Pni
per os si ge < 4 ans
25
OTI TES MOYENNES AI GUES
DEFI NI R :
LOMA est une inflammation de loreille moyenne accompagne
habituellement dun panchement purulent. Elle se manifeste par les
symptmes suivants : douleur ( otalgie ), fivre, irritabilit.
LOMA est une affection frquente surtout chez le nourrisson et
le jeune enfant .
Les germes responsables sont :
- le plus souvent lhmophilus influenzae et le pneumocoque,
- plus rarement le streptocoque A et le staphylocoque aurus.

I NTERROGER :
Fivre
Agitation, insomnie,
pleurs, otalgies
Otorrhe : coulement de pus
Troubles digestifs : diarrhe, vomissements
rhinorrhe
EXAMI NER :
Les signes cliniques souvent trompeurs chez le nourrisson et la
difficult raliser un examen otoscopique rendent le diagnostic dOMA
difficile.
Lexamen doit tre local et gnral.
Examen local :
laide dun otoscope avec une bonne source lumineuse, aprs
avoir nettoy le conduit auditif.
Permet de retrouver selon les stades volutifs :
w tympan opaque avec congestion marque
w tympan opaque bomb
w tympan perfor avec ou sans coulement (habituellement )
26
Examen gnral :
Il doit comporter :
w la prise de la temprature
w un examen somatique complet
w tat dhydratation
w la recherche dventuelles complications :
- antro-masto dite :
disparition du sillon rtroauriculaire,
douleur la palpation derrire ou au dessus de loreille
- mningites
- paralysie faciale
CLASSER :
1. Otite moyenne aigue non complique
2. Otite moyenne aigue complique : masto dite.
3. Otites rcidivantes :
( nombre dpisodes suprieur 4 / an ).
On distingue :
w otites moyennes aigus purulentes qui se rptent
( avec normalisation du tympan entre 2 pisodes )
w otites sro-muqueuses :
- otite chronique tympan ferm avec accumulation
dans loreille moyenne dun liquide aseptique et
plus ou moins visqueux
- parfois perforation du tympan avec coulement sreux
- fivre modre ou absente,
- on doit y penser devant une hypoacousie ou des otites
rptition.
En cas dotites rcidivantes il faut demander
un avis spcialis en ORL.
TRAI TER :
1. Antibiothrapie :
En raison des complications bactriennes potentielles de lOMA
( mningites, mastodites, bactrimie ) il est ncessaire de prescrire une
antibiothrapie.
27
OTITE MOYENNE AIGUE
AMOXICILLINE 80 100 mg/Kg/24 H
per os en 3 prises pendant 10 jours
Contrle J 3
Bonne volution : Echec du traitement :
Apyrexie Persistance signes cliniques
Asschement du pus Persistance de lotorrhe
Continuer le Changer le traitement :
mme
traitement : Cotrimoxazole : 8 mg/Kg/24H de
Dure totale Trimthroprime ( 1
re
intention )
10 jours Amoxicilline + Acide clavulanique :

80 mg/Kg/24 H ( 2
me
intention )
Avis spcialis en ORL
28
2. Autres mesures :
les antibiotiques et les antiseptiques en gouttes
auriculaires nont pas fait la preuve de leur efficacit et ne sont pas
indiqus chez lenfant.
Tout traitement local base dantibiotique ou de corticode est
proscrire en cas de tympan ouvert.
Un traitement local ( nettoyage avec de leau oxygne 10
volumes ) est indiqu en cas dotorrhe.
Le paractamol et lacide actylsalycilique sont les
molcules antalgiques et antipyrtiques de rfrence.
Les anti-inflammatoires non stro diens et les cortico des
nont pas dutilit dmontre et ne doivent pas tre prescrits.
Remarque :
La constatation dun tympan congestif dans le cadre
dune rhinopharyngite aigu ne ncessite pas la prescription dune
antibiothrapie.
Cas particulier de la paracenthse :
Elle consiste en une incision de la membrane tympanique ce
qui permet :
- le drainage de la collection suppure
- et laration des cavits de loreille moyenne.
Elle nest pas indispensable la gurison de lotite.
Cest pour cela que ses indications sont trs limites :
( en milieu spcialis )
w otite hyper-algique :
- avec atteinte de ltat gnral,
- vomissements incoercibles
w w otite complique :
- masto dite
- mningite )
29
SI NUSI TES AI GUES
DEFI NI R :
Cest linflammation aigue de la muqueuse des sinus de la
face, survenant habituellement dans un contexte de rhinopharyngite
aigue.
Le sinus thmodal est prsent ds la naissance. Il est le seul
vritablement individualis jusqu lge de 6 ans.
En consquence la seule sinusite vraie observe avant lge
de 6 ans est lthmo dite.
Le sinus maxillaire jusqu lge de 6 ans nest pas strictement
individualis.
En effet la configuration anatomique des fosses nasales
( large ouverture du mat moyen sur les fosses nasales et
continuit entre les muqueuses des sinus et des fosses nasales )
fait quil est exceptionnel que du pus ait eu la possibilit de se
collecter dans le sinus maxillaire :
Cest pour cela quon parle de rhinosinusite maxillaire.
Aprs lge de 6 ans, le sinus maxillaire est individualis et on
on peut observer alors des sinusites maxillaires vraies.
Les germes responsables des sinusites sont les mmes que
ceux responsables de lotite :
- hmophilus influenzae,
- pneumocoque,
- staphylocoque.
Le diagnostic de sinusite est clinique, la radiographie des sinus
de la face nest pas ncessaire.
I NTERROGER :
w w Fivre
w w coulement nasal purulent uni ou bilatral
w w haleine ftide
w wToux
w w dme priorbitaire ( au rveil )
w w douleurs faciales
w w cphales ( enfant )
30
EXAMI NER :
w w Fivre : importante > 39C
w w rhinorrhe purulente antrieure et/ou postrieure
w oedme pri-orbitaire
w w douleur la pression maxillaire ou frontale
w w congestion nasale
w w Examiner le pharynx et le tympan
w w examen somatique complet (ausculter les poumons )
Le tableau dthmodite est :
- oedme inflammatoire priorbitaire sans suppuration
conjonctivale,
- dans un contexte de syndrome infectieux svre
- coulement nasal purulent bilatral
Le tableau de rhinosinusite maxillaire :
correspond celui dune rhinopharyngite tranante au
del de 8 jours avec :
- fivre leve ,
- rhinorrhe purulente antrieure et/ou postrieure
- cphales
- et douleurs faciales.
CLASSER :
Selon lge :
1. Chez le nourrisson et le jeune enfant :
1.1. Ethmodite :
Cest une urgence pdiatrique car il existe un risque de
survenue de complications graves.
w Le syndrome infectieux et l dme priorbitaire traduisent
une cellulite orbitaire,
w Cette cellulite peut tre due une thrombophlbite des veines
de drainage thmodo-orbitaire.
31
Les risques volutifs sont la suppuration intra-orbitaire ou la
thrombo-phlbite du sinus caverneux .
Trois symptmes doivent faire craindre la suppuration
intra-orbitaire :
w fixit du globe oculaire
w mydriase paralytique
w anesthsie cornenne
Dans ce cas de suspicion de complications :
dabcs intra-orbitaire
ou de staphylococcie maligne de la face :
Demander un examen ophtalmologique en urgence.
1.2. Rhinosinusite maxillaire :
Tableau clinique dune rhinopharyngite surinfecte.
2. Chez lenfant de 5 ans et plus :
sinusite maxillaire
- fivre,
- rhinorrhe purulente
- cphales
TRAI TER :
Dans tous les cas : Mesures gnrales
- soins locaux ( idem que rhinopharyngite )
- lutter contre la fivre ( cf annexe )
- mesures de soutien ( cf annexe )
Antibiothrapie :
1
re
intention : Amoxicilline 80 mg/Kg/24 h en 3 prises
pendant 10 jours
2
me
intention : Cotrimoxazole : 8 mg/Kg/24H de
Trimthroprime
ou Amoxicilline + Acide clavulanique :
80 mg/Kg/24 H
32
Traitement de l thmo dite :
w Hospitalisation
w Mesures de soutien
w Prescrire une antibiothrapie par voie intraveineuse
pendant 15 21 jours puis relais per os.
Critres darrt de lantibiothrapie :
- Apyrxie
- Examen clinique normal
- FNS normale ( absence dhyperleucocytose )
- Bilan inflammatoire normal
Antibiothrapie dans lthmodite :
1
re
intention :
Ampicilline ou Amoxicilline :
100 150 mg/Kg/24 h , par voie I.V. en 4 prises
+
Gentamicine 3 5 mg/Kg/24h par voie I.M.
en 2 prises
Dure du traitement : 30 jours
( arrt gentamycine aprs 12 jours )
2
me
intention :
Cphalosporine 3
me
gnration + aminoside
cfotaxime 100 mg/Kg/24 h par voie I.V. en 4 prises
+
Gentamicine 3 5 mg/Kg/24h par voie I.M.
en 2 prises
En cas dvolution dfavorable avec persistance
du tableau infectieux :
w prescrire un traitement antistaphyllococique :
oxacilline 200 mg/kg/24 H par voie I.V. en 4 prises
+
Gentamicine 3 5 mg/Kg/24h en I.M. en 2 prises
w demander un avis en ORL
33
LARYNGI TES AI GUES
DEFI NI R :
w Inflammation du larynx le plus souvent dorigine infectieuse.
w Cest le tmoin dune obstruction des voies ariennes
suprieures ( cause la plus frquente de dyspne obstructive
haute ou dyspne inspiratoire ).
w Toux aboyante, modification de la voix et stridor inspiratoire
( dyspne inspiratoire ) sont les manifestations cliniques
habituelles.
3 formes cliniques sont possibles :
Laryngite aigue sous glottique ( L.A. oedmateuse ) :

Associe une infection virale ( myxovirus parainfluenzae
surtout, plus rarement virus respiratoire syncitial ) ou bactrienne .
Laryngite aigue spasmodique : (LA striduleuse ou rcurrente )
En pratique la distinction entre ces 2 formes ( LA sous glottique
et LA spasmodique ) est difficile.
Epiglottite :
Constitue un tableau grave, heureusement rare : cest linfection
bactrienne de la rgion sus glottique du larynx comprenant le vestibule
et lpiglotte.
Cest une urgence pdiatrique qui peut aboutir au dcs en
quelques heures si elle nest pas reconnue et traite temps .

I NTERROGER :
w Age
w Fivre
w Statut vaccinal
w Horaire de survenue : diurne, nocturne
w Modification du cri ou de la voix
w Toux rauque ou aboyeuse
w Cornage ou stridor
34
w Difficults respiratoires avec ou sans tirage
w Episodes similaires antrieurs
w Contexte particulier : syndrome de pntration
(diagnostic diffrentiel avec corps tranger)
EXAMI NER :
w Fivre : chiffrer
w Dyspne inspiratoire avec tirage sus sternal
w Stridor et/ou cornage
w Caractre du cri et de la voix
w Rechercher des signes de gravit ( cf annexes ) :
- surtout coloration ( cyanose )
- et comportement ( agitation ou obnubilation ).
w Reprer la position choisie par lenfant pour calmer
sa dyspne
w Examiner la gorge avec une grande prudence ( ne pas
examiner la gorge avec un abaisse langue en cas
de suspicion d une piglottite )
w Examen somatique complet
CLASSER :
Pour classer il faut tenir compte :
- de lge
- des symptmes et de ltiologie
- de la gravit
Lge : est un premier lment dorientation tiologique.
Nouveau- n et Nourrisson Nourrisson plus de 6 mois
de moins de 6 mois : et enfant
Rechercher une MALFORMATION - L.A. oedmateuses
du LARYNX - L.A. spasmodiques
( angiome, stnose, kyste ) - Epiglottites
ou une LARYNGOMALACIE
( Les L.A. sont exceptionnelles ( Diagnostic diffrentiel :
avant 6 mois ) corps tranger )
35
Selon les symptmes et de ltiologie :
( chez lenfant de plus de 6 mois )
Chez le nourrisson de plus de 6 mois et chez lenfant la
symptomatologie est le deuxime lment qui bien analys permet de
prciser la localisation de latteinte larynge, laquelle donne une ide
souvent prcise sur ltiologie.
SYMPTOMATOLOGIE
Toux rauque Signes Facis toxique, Bouche ouverte,
Modification toxi - infectieux Hypersalivation, Dysphagie +++
de la voix Aphonie Position assise tte penche en
Cornage Dysphonie avant,cri touff,Temprature+++
Evolution Evolution LA infectieuses Epiglottite
prolonge brve spcifiques
LA oedmateuse LA spasmodique Diphtrie Atteinte
sous glottique sus glottique
- virus surtout - virus - hmophillus +++
- bactries : streptocoque A - allergie - staphylocoque
- hmophilus, pneumocoque - streptocoque
- pneumocoque
L.A. OEDEMATEUSE ( sous glottique ) :
Cest la forme la plus frquente dont ltiologie est
essentiellement virale.
Elle est prcde dune rhinite ou dune rhinopharyngite fbrile
w Le dbut est progressif en 2 3 jours : la dyspne sinstalle
souvent la nuit , prcde dune toux rauque puis aboyante
w Parfois des signes datteinte bronchique ou bronchiolaire
sont associs : tableau de laryngo - trachobronchite.
w Lvolution est le plus souvent favorable en moins dune
heure sous leffet du traitement, rarement plus prolonge.
w Les rcidives sont possibles.
36
L.A. SPASMODIQUE ( STRIDULEUSE ) :
Soudainet, brivet et rptition sont les caractristiques
de cette forme : ce qui permet de la diffrencier aisment de la
L.A. sous glottique qui volue plus longuement.
Les tiologies habituelles sont les viroses et lallergie.
Le tableau clinique est caractristique :
w accs de dyspne larynge dapparition brutale sans
prodromes et dvolution rapide.
w dyspne larynge avec toux rauque qui dure de quelques
minutes quelques heures
( dbutant la nuit et ayant souvent disparu le matin )
w la fivre est absente ou infrieure 38
w Peut se rpter dans la mme nuit ou au cours des
nuits suivantes. Les rcidives sont frquentes.
EPIGLOTTITE :
Cest une urgence pdiatrique.
Peut toucher le nourrisson ds lge de 6 mois, mais
concerne surtout lenfant de 3 6 ans.
Le germe habituellement responsable est lhmophilus
Influenzae type b .
Les symptmes sont trs vocateurs :
w facis toxique, fivre suprieure 39
w douleur pharynge, dysphagie puis aphagie
w hypersialorrhe, voix touffe, dtresse respiratoire
w enfant en position assise tte penche en avant,
rejetant sa salive
w adnopathies cervicales bilatrales
Lexamen du pharynx et la dpression de la langue par
labaisse langue peuvent prcipiter une asphyxie avec
arrt respiratoire et cardiaque
37
SELON LA GRAVITE :
Une fois le diagnostic pos, il est important de faire une
valuation de la gravit.
des facteurs de gravit sont dgager demble :
w le trs jeune ge de lenfant
w une dyspne continue depuis une heure ou davantage
w certains symptmes : pauses respiratoires, pleur,
signes dasphyxie ( cyanose , sueurs, tachycardie ),
signes dpuisement, altration de la conscience
w certaines tiologies : piglottite aigue, laryngite
diphtrique ( qui doivent tre considres demble
comme des laryngites svres ).
classification selon la svrit :
Le score de Westley permet de dterminer la svrit des
laryngites aigues et de suivre lvolution qui est le plus souvent
favorable.
SCORE DE WESTLEY :
Paramtres cliniques Score

w Stridor inspiratoire
Aucun 0
A lagitation 1
Au calme 2
w Tirage
Aucun 0
Lger 1
Modr 2
Svre 3
w Murmure vsiculaire (entre dair )
Normal 0
Diminu 1
Trs diminu 2
w Cyanose
Absente 0
A lagitation 4
Au calme 5
w Degr de conscience
Normal 0
Altr 5
38
Score de Westley :
Laryngite lgre : score 1
( toux rauque avec stridor lagitation sans tirage )
Laryngite modre : score 2 7
Laryngite svre : score suprieur 7
TRAI TER :
La majorit des L.A. ( oedmateuses et spasmodiques ) sont
dvolution souvent spontanment favorable.
Cependant un traitement efficace diminue la dure des
symptmes et surtout leur intensit, donc lvolution vers les formes
graves et leurs consquences ( hospitalisations, intubation, volution
fatale ).
1. Laryngite lgre :
Score 1 : toux rauque sans tirage
w Traitement en ambulatoire
w Mesures gnrales :
- antipyrtiques en cas de fivre
- traitement de la rhinopharyngite si associe
w Pas dantibiotiques
w Pas de corticodes
2. Laryngite modre :
Score 2 7
w Mise en observation
w Mesures gnrales
w Pas dantibiotiques
w Corticothrapie :
administrer des cortico des daction rapide
par voie intramusculaire :
Dexamthasone 0,6 mg/Kg en I.M.
renouveler ventuellement aprs 1 heure
en cas de persistance des symptmes.
w Le plus souvent une dose unique est suffisante du fait de la
dure daction prolonge de la dexamthasone.
w Et cest pour cette raison que le relais par des corticodes
oraux na pas dutilit : la demi-vie de la dexamthasone tant
prolonge 36 72 heures.
39
w Lutilisation dune dose unique de bthamthasone
( 10 gouttes/Kg ) au lieu de la voie intramusculaire est
possible car aussi efficace.
w Autoriser le retour la maison aprs 1 2 heures
dobservation aprs linjection :
- avec des mesures gnrales
- pas de traitement corticode oral de relais
3. Laryngite svre :
Score suprieur 7
Hospitaliser lenfant
Mesures gnrales :
- antipyrtiques en cas de fivre
- oxygne humidifi,
- arrt de la voie orale, perfusion ( ration de base )
Nbulisations dadrnaline :
Ladrnaline ( effet adrnergique ) entrane une
vasoconstriction locale avec diminution de ldme
de la rgion sous glottique
w Nbulisation dadrnaline 1/1.000 ( 0,1% ) :
( 1 ml = 1 mg ) : 0,1 ml/Kg
( sans dpasser 5 ml ) avec 3 ml de S.S.I. 9
( lisomre L disponible dans notre pays et utilis
par voie parentrale est efficace et peut tre
administr par nbulisation )
w Laction est rapide ( 10 30 minutes ) mais de
courte dure ( moins de 2 heures ) do lintrt
de leur associer des corticodes.
w Corticothrapie par voie intraveineuse :
Dxamthasone 0,6 mg/Kg en I.V.
- renouveler 1 heure plus tard
- puis toutes les 6 heures en cas de persistance
des symptmes.
w Antibiothrapie par voie intraveineuse :
Ampicilline ou amoxicilline
100 - 150 mg/Kg/24h en I.V. en 4 fois
40
EVOLUTION SOUS TRAITEMENT :
En cas damlioration clinique stable et disparition
des signes de gravit :

w w la sortie au domicile est autorise :
w Traitement de relais la sortie :
mesures de soutien
poursuite de lantibiothrapie par voie orale :
Amoxicilline 100 mg/Kg/24 H en
3 prises pendant 10 jours.
En cas daggravation aprs mise en route
du traitement :
w Prparer les conditions matrielles dune intubation :
aspiration Atropine Lidocane ( 1 2 % )
sondes dintubation - Laryngoscope.
w Si les signes de gravit deviennent alarmants,
cest lindication dune intubation faire effectuer
par un personnel expriment.
4. EPIGLOTTITE :
Hospitalisation durgence
w Examen prudent de tout enfant dont la dyspne larynge
a un caractre postural ( lenfant est dyspneque, fbrile
et cherche viter la position couche ).
Respecter la position assise : ne pas allonger.
w Toute manipulation est interdite avant davoir assur la
libert des voies ariennes : ne pas utiliser dabaisse
langue.
Corticothrapie par voie intraveineuse :
Dxamthasone 0,6 mg/Kg renouveler 1 heure aprs
Antibiothrapie : Cfotaxime 100 mg/Kg24h
( sinon amoxicilline 150 200 mg/Kg )
+ gentamicine 5 mg/Kg/24h
Faire procder en urgence une INTUBATION dans
un service de ranimation ou dORL.
41
5. LARYNGITE DIPHTERIQUE :
Confirmer le diagnostic :
w en vrifiant le statut vaccinal de lenfant
w par un examen soigneux du pharynx la recherche de
fausses membranes blanches recouvrant les amygdales
difficilement dtachables par labaisse langue.
w par un prlvement de gorge envoyer au laboratoire
Principes gnraux :
1. Hospitalisation et isolement du malade
2. ration de base avec lectrolytes
Traitement :
1. Srothrapie en urgence : ( mesure essentielle )
srothrapie spcifique progressive : 3.000 ui/Kg
( sans dpasser 60.000 ui )
w A administrer au bout dune heure en 4 injections
sous cutanes toutes les 15 minutes selon la
squence suivante :
1
re
injection : 0,1 ml de srum + 0,9 ml deau distille
2
me
injection : 0,1 ml de srum non dilu
3
me
injection : 0,5 ml de srum
4
me
injection : le reste de la dose
w Cette srothrapie nest efficace que si elle est prcoce.
2. Antibiothrapie :
Pnicilline G : 50.000 ui/Kg en I.V. toutes les 6 H
En cas de laryngite asphyxiante :

w corticothrapie par voie intraveineuse :
Hmisuccinate Hydrocortisone : 5 mg/Kg toutes les 4H
w Trachotomie ou Intubation
Enqute pidmiologique :
Faire dclencher devant tout cas de diphtrie une enqute
pidmiologique et des mesures prophylactiques :
w Antibiothrapie pour les sujets contacts :
Erythromycine 50 mg/Kg/24H en 3 prises pendant 7 jours
w Vaccination des sujets contacts
La maladie est dclaration obligatoire
Vaccination de lenfant : une fois guri de sa diphtrie
lenfant doit tre vaccin car la maladie est peu immunisante.
42
I . R.A. BASSES :
1. Bronchiolites Aigus
2. Pneumonies Aigus

BRONCHI OLI TES AI GUES
DEFI NI R :
La bronchiolite aigue est une affection virale
inflammatoire survenant de manire pidmique chez les nourrissons
gs de 1 mois 24 mois.
Les critres diagnostiques de la bronchiolite aigu
sont au nombre de 5 :
w ge infrieur 2 ans
w sibilances diffuses et/ou rles crpitants diffus
chez le nourrisson de moins de 6 mois
w symptmes dinfection virale des voies ariennes
suprieures
w prsence ou non de signes de dtresse respiratoire
w le 1
er
ou le 2
me
pisode de ce type
Lagent tiologique principal est le virus respiratoire syncitial
( 70 % ), les autres virus sont le myxovirus parainfluenzae, ladnovirus,
le virus de la grippe, le rhinovirus.
Cest une infection dune grande contagiosit : le VRS se
transmet soit directement par les scrtions ( toux, ternuements ) soit
indirectement par les mains ou le matriel souill ( nbuliseurs ou
chambre dinhalation ).
Elle sobserve surtout en priode automno - hivernale mais
aussi au printemps. Cest la plus frquente des I.R.A. basses : elle
touche au moins 10 % des nourrissons de moins de 24 mois.
La bronchiolite aigu est une affection dvolution
habituellement favorable en quelques jours ( 5 8 jours ) et dans
la majorit des cas le traitement est prescrit en ambulatoire.
Cependant 3 5 % des nourrissons peuvent prsenter une
forme svre ncessitant lhospitalisation.
La bronchiolite aigue est responsable dun afflux important de
patients dans les structures de soins, particulirement lors des pics
pidmiques.
45
De par sa frquence et son mode de survenue par pidmies,
elle pose alors un problme daccueil et de prise en charge au
niveau des structures et de cot du fait des nombreuses
prescriptions qui sont appliques. .
I NTERROGER :
w Age : 1 mois - 24 mois
w Episodes antrieurs de sifflements
w Circonstances dapparition des symptmes :
contexte infectieux viral : coryza, fivre, obstruction nasale,
toux sche
w Recherche dautres symptmes :
- difficults lalimentation
- toux mtisante avec risque de fausse route, diarrhe
- stridor associ, conjonctivite
w Antcdents pathologiques personnels :
- prmaturit
- cardiopathie congnitale
- infections bronchopulmonaires rptition
- maladie pulmonaire chronique
- atopie : eczma, allergie aux proteines du lait de vache
w Notion datopie familiale
EXAMI NER :
w Chiffrer la temprature
w Apprcier ltat gnral : habituellement bon.
w Chiffrer la frquence respiratoire chez le nourrisson calme
sur une minute : Selon lOMS on parle de polypne si la F.R. est :
60 / min chez le nourrisson de moins de 2 mois
50 / min entre 2 et 12 mois
40 / min entre 1 et 5 ans
w Rechercher des signes de lutte :
( corrls au degr de lobstruction bronchique) :
- tirage sus sternal
- tirage sous diaphragmatique, tirage intercostal
- battements des ailes du nez
w Rechercher une cyanose : absente
ou prsente au repos, au cri
46
w Ausculter les poumons :
- rles sibilants parfois audibles distance ( wheezing )
- rles sous crpitants fins inspiratoires diffus et/ou sibilants
chez le nourrisson de moins de 6 mois
w Rechercher les signes de gravit ( cf annexes )
w Vrifier ltat dhydratation : le risque de D.H.A. est li la
conjonction de la polypne, de la fivre, le refus dalimentation
et les troubles digestifs.
w Examen cardio-vasculaire : tachycardie dans formes svres
w Apprcier le comportement et ltat de conscience :
agitation ou somnolence.
w Examen somatique complet en particulier ORL :
rhinopharyngite aigue
CLASSER :
Une valuation clinique prcise est ncessaire pour apprcier
la svrit de la bronchiolite aigue et adapter la prise en charge
lintensit de la dtresse respiratoire.
Dans la grande majorit des cas les examens complmentaires
ne sont pas indiqus.
Cette valuation clinique sera base :
sur un score clinique pour valuer la
dtresse respiratoire :
SCORE DE BIERMAN et PIERSON :
Score Frquence Wheezing Cyanose Tirage
0 < 30/min Absent Absente Absent
1 31 45/mn au sthto en Pribuccale +
fin expiration au cri Faible
2 46 60/mn au sthto en Pribuccale ++
inspiration au repos Important
et expiration
3 > 60 /mn Inspiratoire Gnralise +++
et expiratoire au repos Intense
sans sthto
47
Score entre 1 et 6 = Dtresse lgre
Score entre 7 et 9 = Dtresse modre
Score entre 10 et 12 = Dtresse svre
Sur la recherche de signes dont la prsence indique
une hospitalisation :
de signes de gravit lis la bronchiolite aigue
et de facteurs de risque
CRITERES D HOSPITALISATION :
Signes de Gravit lis B.A. : Facteurs de risque :

w polypne sup 60/mn w Age infrieur 3 mois
w irrgularit du rythme w Antcdents de prmaturit
respiratoire ou apne w Malnutrition
w signes de lutte importants w Cardiopathie congnitale
w cyanose w Bronchopneumopathie
w geignements chronique
w trouble de la conscience w mauvais environnement
w gne lalimentation ou socioconomique et accs
troubles digestifs ( DHA ) difficile aux soins
Le silence auscultatoire avec thorax distendu sont des
signes de gravit annonant lpuisement.
La survenue dapne est possible surtout chez le trs jeune
nourrisson et constitue un signe de gravit.
La prsence dun seul ou plusieurs signes de gravit ou
de facteurs de risque imposent quelque soit lintensit de la
dtresse respiratoire une hospitalisation pour surveillance.
Classification :
Lvaluation de la svrit de la bronchiolite aigue est
habituellement corrle :
w par le degr de svrit de la dtresse respiratoire
tabli par le score de Pierson-Bierman
w et la prsence ou non de signes de gravit.
48
Par contre la prsence dun ou de plusieurs facteurs de
risque intervient dans la prise en charge et le pronostic.
Bronchiolite lgre : Score de Bierman et Pierson de 1 6
( sans signes de gravit )
Bronchiolite modre : Score de 7 9
( sans signes de gravit )
Bronchiolite svre : Score de 10 12
TRAI TER :
Dans la bronchiolite aigue lobstruction des petites voies
ariennes rsulte de linflammation de la muqueuse ( dme ), de
la prsence de nombreuses scrtions et parfois de la prsence dun
bronchospasme du muscle lisse bronchique.
Lvolution est habituellement favorable avec rgression des
symptmes dans la majorit des cas : les signes dobstruction ( surtout
wheezing intermittent ) peuvent durer de 8 10 jours et la toux peut
persister pendant 15 jours.
La mortalit lors dun pisode bronchiolite aigu est trs faible
et est lie surtout la prsence de facteurs de risque.
Le traitement de la B.A. est symptomatique et fait
appel essentiellement aux mesures gnrales suivantes :
1. Dsobstruction nasale :
Elle est ncessaire dans tous les cas de bronchiolite aigue
et permet de maintenir la libert des voies ariennes suprieures
( le nourrisson ayant une respiration essentiellement nasale ).
Seule linstillation de srum physiologique est recommande
( tous les autres produits souvent utiliss sont inutiles ).
il faut apprendre la mre dsobstruer les narines :
instillation nasale narine par narine, nourrisson en dcubitus
dorsal la tte tourn sur le ct
( en labsence de srum physiologique lutilisation dune
prparation maison est possible, cf annexes )
49
2. Maintien dune hydratation et
dune nutrition correctes :
maintenir lallaitement maternel
fractionner les ttes, augmenter la ration hydrique journalire
donner des boissons supplmentaires ( tisanes ..) pour
compenser les pertes dues la fivre et la polypne et
pour augmenter la fluidit des scrtions bronchiques.
Dans les bronchiolites svres avec troubles digestifs,
cette hydratation sera assure par voie parentrale.
3. Couchage :
La position idale du nourrisson est :
- position proclive dorsale 30,
- la tte sur le ct
( surlvation du matelas ).
4. Traitement de la fivre :
Les traitements utiliss lorsque la temprature est suprieure
385 sont le paractamol ( 60 mg/Kg/24 H ) ou lacide
actylsalicylique 50 mg/Kg/24 H) en prises alternes
associes des moyens physiques ( cf annexes ).
5. Oxygnothrapie :
Elle doit tre utilise en Hpital de jour ou en hospitalisation
dans les bronchiolites modres et svres ( cf annexes )
Elle est dlivre humidifie au mieux par une canule nasale
( lunettes nasales ).
6. Les armes thrapeutiques :
6.1. Les bronchodilatateurs :
les seuls habituellement utiliss sont les b b2 mimtiques
( agonistes ) : Salbutamol, Terbutaline .
les recommandations actuelles sont issues des rsultats
des mta-analyses sur lutilisation des bronchodilatateurs
dans la bronchiolite aigu.
Ces tudes font ressortir les lments suivants :
w on ne peut pas prvoir la rponse aux bronchodilatateurs
et diffrencier les bons rpondeurs des mauvais rpondeurs.
w Lge infrieur 6 mois nest pas synonyme de non rponse.
50
w il est donc recommand de tester individuellement pour
chaque nourrisson la rponse aux bronchodilatateurs et de
suspendre leur utilisation en cas dinefficacit.
Les bronchodilatateurs sont proposs le plus souvent par voie
inhale :
- nbulisation avec masque
- spray avec chambre dinhalation + masque
les nbulisations doivent tre ralises en milieu mdical et
tre associes une oxygnothrapie.
Lefficacit de cette thrapeutique nest pas constante,
cest pourquoi aprs 3 nbulisations inefficaces elle doit
tre interrompue (cf schma).
La tolrance des bronchodilatateurs est habituellement bonne
chez lenfant dans la majorit des cas, cependant le risque
dune hypoxie et dune aggravation du bronchospasme a
t signal dans de trs rares cas, particulirement chez le
jeune nourrisson et ce en labsence dune oxygnothrapie
associe.
Do la ncessit de la surveillance et de lutilisation
de loxygne.
Seuls les mdicaments 2 agonistes rservs aux nbulisations
doivent tre utiliss ( les solutions injectables ne peuvent
remplacer les solutions pour nbulisation ).
Les posologies recommandes sont :
Salbutamol : 0,03 ml/Kg/ dose ( sans dpasser 1 ml )
+ 4 ml de S.S.I. 9
Terbutaline : 0,04 0,08 ml/Kg/ dose + 4 ml de S.S.I. 9
SCHEMAS THERAPEUTIQUES :
nbulisations :
w 2 3 nbulisations 30 minutes dintervalle
w si chec : suspendre les nbulisations
w si amlioration : poursuivre en espaant les nbulisations
de 4 6 heures si ncessaire
51
chambre dinhalation avec masque :
w dans la bronchiolite modre, lutilisation de 2 agonistes
par arosol doseur laide dune chambre dinhalation
avec masque adapt au nourrisson est possible.
w dans ce cas la posologie est de 2 3 bouffes renouveles
3 fois au cours de la premire heure puis les prises seront
espaces si amlioration.
w En cas dchec un essai de nbulisations sera ncessaire.
Bronchodilatateurs par voie orale :
w Les 2 agonistes par voie orale peuvent tre utiliss dans
le traitement de relais dune bronchiolite modre ou svre
aprs la sortie de lhpital ( le traitement inhal tant alors
difficile raliser ).
w Solution buvable : 5 ml = 2 mg
Posologie : 0,2 0,5 mg/Kg/24H ( 5 ml = 1 c.m./10Kg )
en 3 prises
6.2. Les Corticodes :
Les corticodes par voie gnrale sont indiqus uniquement dans
les situations suivantes :
les formes svres
les formes associes une atteinte larynge
6.3. Les antibiotiques :
La bronchiolite aigue est par dfinition virale et lantibiothrapie
na aucune indication en premire intention.
Son utilisation se discute devant la prsence de lun ou plusieurs
des signes suivants ( faisant craindre une surinfection bactrienne ) :
w fivre suprieure 385 au del du 4
me
jour
w foyer pulmonaire la radiographie du thorax
w otite moyenne aigue
w hyperleucocytose avec polynuclose neutrophile
w CRP leve
L antibiotique utilis sera lamoxicilline : 100 mg/Kg/24h
52
6.4. La kinsithrapie :
Sa place dans la prise en charge de la bronchiolite est essentielle :
Elle a pour but dvacuer les scrtions bronchiques
abondantes et damliorer la ventilation.
Elle entrane une amlioration clinique franche
Les techniques de clapping ne doivent plus tre utilises
Les techniques ainsi que le rythme actuellement
recommandes des sances sont indiqus en annexes.
KINESITHERAPIE DE LA BRONCHIOLITE AIGUE :
. Dsobstruction des voies ariennes suprieures :
rhinopharynge : srum physiologique
aspiration nasopharynge : par sonde
. Dsobstruction des voies ariennes infrieures :
Kinsithrapie de dsencombrement :
Technique de la Toux Provoque :
Acclration du flux expiratoire ( AFE )
A pratiquer lors de la phase secrtante
7. Indications des examens complmentaires :
Examens biologiques :
w si suspicion de surinfection bactrienne :
- fivre suprieure 385 plus de 4 jours
- foyer parenchymateux la radiographie du thorax
F.N.S. : hyperleucocytose avec P.N.
C.R.P. leve
Radiographie du thorax :
Elle est indique uniquement dans les situations suivantes :

w Bronchiolite svre
w Bronchiolite tranante au del du 10
me
jour
w Bronchiolite sur terrain particulier
(cardiopathie congnitale, bronchopneumopathie chronique)
w Rles crpitants en foyer avec fivre
w Asymtrie lauscultation
w Absence ou diminution localise du murmure vsiculaire
w Aggravation soudaine ( suspicion de complications
mcaniques : pneumothorax, pneumomdiastin )
53
REMARQUE :
Les sirops antitussifs et les sirops mucolytiques nont
aucune indication dans le traitement de la bronchiolite
aigue car :
ils ne modifient pas son volution et peuvent tre nocifs
la toux permet dans la B.A. lvacuation des scrtions
bronchiques et doit tre respecte.
SCHEMAS THERAPEUTIQUES
DE LA BRONCHIOLITE AIGUE
= BRONCHIOLITE LEGERE :
Score 7 ( sans signes de gravit )
Dans la bronchiolite aigue seuls sont indiqus les traitements
symptomatiques : mesures de soutien, lutte contre la fivre ( toutes les
autres mdications sont inutiles ).
En particulier les bronchodilatateurs et les corticoides ne sont
pas indiqus.
Les sirops contre la toux peuvent tre nocifs en cas de
bronchiolite aigue et ne doivent pas tre prescrits.
Traitement domicile
Mesures de soutien :
w dsobstruction nasale
w augmentation des boissons
Lutte contre la fivre
Pas d antibiotiques
Pas de cortico des
Pas de sirops contre la toux
Les 2 mimtiques sont INUTILES
La kinsithrapie nest pas indique

Expliquer aux mres les mesures
de soutien et les signes de gravit
54
= BRONCHIOLITE MODEREE :
Score 7 9 ( sans signes de gravit )
Mise en OBSERVATION
Mesures de soutien
aspiration naso-pharynge, lutte contre la fivre
Oxygnothrapie : 0
2
humidifi 3 L/min
( canules nasales )
Pas dantibiotiques, Pas de corticodes
ESSAI de 2 3 Nbulisations/ 30 min dintervalle
Salbutamol 0,5% : 0,03 ml/Kg + 4 ml SSI
( ou Terbutaline 0,04 ou 0,08 ml/Kg + 4 ml SSI )
( ou 3 bouffes de salbutamol en spray toutes les
20 min pendant 1 heure avec chambre dinhalation
avec masque
ou Terbutaline 7 10 microg/Kg en sous cutan )
2 injections 30 min dintervalle

EVALUATION
Amlioration Amlioration incomplte Etat stationnaire
complte stable score < 7, tirage score inchang
Sortie au del de Poursuivre la mise Absence de rponse
la 2
me
heure en observation aux 2mimtiques
Traitement relais pendant 24-48 H - Hospitalisation
domicile : Maintenir : - Perfusion dune
- salbutamol pendant - oxygnothrapie ration de base
5 jours per os - Nbulisations de - oxygnothrapie
- mesures de soutien salbutamol - mesures de soutien
- Kinsithrapie toutes les 4 heures - Kinsithrapie
aprs 24-48
me
H

Sortie si amlioration Aggravation :
complte et stable Bronchiolite svre
55

= BRONCHIOLITE SEVERE :
Score 10 12 ( avec signes de gravit )

Hospitalisation ( avec Radio du thorax)
Oxygne

humidifi : 3 L/min (canules nasales)
ESSAI de 3 Nbulisations 30 min dintervalle
Salbutamol 0,5% : 0,03 ml/Kg + 4 ml SSI
( ou Terbutaline 0,04 ou 0,08 ml/Kg + 4 ml SSI )

( ou 3 bouffes de salbutamol en spray toutes les 20 min
pendant 1 heure avec chambre dinhalation avec masque
ou Terbutaline 7 10 microg/Kg en sous cutan
2 injections 30 min dintervalle )
Perfusion dune ration de base : 100 ml/Kg de
srum glucos + lectrolytes
Traitement corticodes par voie intraveineuse :
Hmissucinate d hydrocortisone : 5mg/Kg/ 4 H
ou Dxamthasone : 0,4 mg/Kg/6 H
Mesures de soutien :
- aspiration naso-pharynge, lutte contre la fivre
- ne pas alimenter le premier jour
Evaluation aprs 3 nbulisations
Amlioration : Persistance des signes :
Maintenir le traitement : Poursuivre le traitement
w nbulisation de salbutamol ou w nbulisation de salbutamol ou
de Terbutaline toutes les 4 H de Terbutaline toutes les 4 H
w cortico des IV toutes les 4 - 6 H w cortico des IV toutes les 4 - 6 H
w Retour au domicile aprs 48 H au Traitement poursuivre
moins aprs amlioration stable pendant 24 48 H
w Traitement de relais :
- salbutamol : per os pendant
5 jours Amlioration Aggravation
- cortico de (voie orale, 5 jours) valuation Signes de gravit
Bthamthasone10 gttes/Kg/j 1prise le toutes les 3 H
matin jeun ( arrt sans dgression )
- Kinsithrapie Transfert en unit
de soins intensifs
Rvaluation 24 48 H
Le transfert vers une unit de soins intensifs pour ventilation
assiste ventuelle doit tre envisag devant la prsence de : pauses
ou irrgularits respiratoires, disparition du murmure vsiculaire, torpeur,
obnubilation, cyanose importante
56
PNEUMONI ES AI GUES
DEFI NI R :
Les pneumonies de lenfant et du nourrisson sont des infections
aigues localises du parenchyme pulmonaire et/ou des voies ariennes
infrieures.
On dfinit les pneumopathies communautaires comme tant
des pneumonies survenant en dehors du milieu hospitalier ( elles
sont diffrencies des pneumopathies nosocomiales acquises au
niveau des services hospitaliers ).
Les pneumonies posent un problme de sant publique en
Algrie et dans les pays en dveloppement :
- morbidit importante : elles constituent une cause majeure
dhospitalisation
( cot lev de la prise en charge )
- cest la principale cause de mortalit par IRA chez lenfant
de moins de 5 ans
Les agents infectieux responsables sont des virus (40%) ou des
bactries(60%) :
Les virus sont assez frquemment responsables des
pneumonies du nourrisson et du jeune enfant : virus respiratoire syncitial,
virus grippaux ( influenzae A et B), parainfluenzae, rhinovirus,
adnovirus
Le tableau clinique est celui de pneumonie, de bronchite aigue ou
de trachobronchite.
Mais les tiologies des pneumonies de lenfant de moins de 5
ans sont domines par les bactries : surtout le pneumocoque,
lhmophilus influenzae et le staphylocoque aurus.
En pratique lidentification du germe en cause est le plus souvent
difficilement obtenue. Cest pour cela que lantibiothrapie est
probabiliste guide par les donnes pidmiologiques et par le tableau
radio-clinique.
En pratique il ny a pas dlments discriminatifs ( clinique et
radiologique ) permettant de diffrencier la pneumonie virale de la
pneumonie bactrienne.
Cest pourquoi toute pneumonie chez lenfant de moins de 5 ans
doit tre considre comme bactrienne et traite comme telle.
57
Le diagnostic de pneumonie est en pratique facile chez le grand
enfant, par contre il est souvent plus difficile chez le nourrisson et le
petit enfant.
La pneumonie peut sexprimer par des tableaux cliniques
diffrents :
tableau habituel : fivre avec syndrome de condensation
pulmonaire simple
soit formes compliques de suppuration pleuro-pulmonaire :
- pleursie purulente
- staphylococcie pleuropulmonaire
- abcs du poumon
Le risque de contracter une pneumonie grave est accru
dans les situations suivantes :
- ge de moins de 24 mois
- absence de vaccinations
- malnutrition
- mauvaises conditions socioconomiques
I NTERROGER :
w Age de lenfant
w Circonstances de dbut : brutal ou progressif aprs une infection
des voies ariennes suprieures
w Signes gnraux : fivre, refus de salimenter, troubles de la
conscience
w toux : rarement productive, parfois mtisante
w respiration rapide
w troubles digestifs : diarrhe, vomissements
La toux et les difficults respirer sans sifflements sont
des symptmes vocateurs de pneumonie chez lenfant.
EXAMI NER :
Apprcier ltat gnral : altr ou non
Fivre : leve habituellement, irrgulire avec frissons
- la fivre peut manquer chez les enfants prsentant une
malnutrition svre.
- les jeunes nourrissons de moins de 3 mois peuvent
prsenter une hypothermie.
- elle peut manquer dans les formes graves avec collapsus.
58
Signes de lutte respiratoire :
1. Polypne :
Selon lOMS on parle de polypne lorsque le rythme
respiratoire est :
suprieur ou gal 60 inspirations /min chez le
nourrisson de moins de 2 mois
suprieur ou gal 50 entre 2 et 12 mois
suprieur 40 chez les enfants gs de 1 5 ans.
( pour les enfants prsentant une malnutrition svre rduire
les valeurs limites de 5 inspirations/min )
Les tudes ralises dans plusieurs pays en dveloppement
ont montr quune polypne sans sifflements associe une toux avec
fivre est un bon critre prdictif de pneumonie chez lenfant de moins
de 5 ans
Mthode de prise de la frquence respiratoire :
lenfant doit rester calme ou tre endormi lors du dcompte
du rythme respiratoire la manire la plus pratique pour cette
mesure est dexaminer les mouvements de labdomen.
Mesure du rythme durant 60 secondes, le faire durant 15
secondes ne donne pas des rsultats fiables.
En effet chez le jeune nourrisson le rythme respiratoire doit tre
mesur pendant une minute entire en raison dirrgularit respiratoire
et de la possibilit dapnes ( ces pauses respiratoires reprsentent un
signe de gravit ).
Toujours contrler le chiffre de la frquence respiratoire par au moins
une deuxime mesure.
2. Tirage : marqu, sus et sous sternal, intercostal,
battement des ailes du nez.
Le tirage doit tre permanent : il ne doit pas tre considr comme tel
sil est visible seulement lorsque lenfant est contrari ou essaie de
salimenter.
- on observe habituellement un tirage sous costal dans les formes
graves ( cest dire une dpression chaque inspiration de la
partie basse du thorax ).
- le tirage intercostal manque de spcificit chez le jeune nourrisson
qui peut avoir ltat normal un petit tirage intercostal.
59
Noter la coloration : cyanose ou non
Signes physiques :
Parfois pauvres. On peut retrouver :
w un foyer de condensation : rles crpitants ( ceux ci sont difficiles
retrouver chez les jeunes nourrissons, les rles bronchiques
et autres bruits du tractus respiratoire peuvent tre confondus avec
eux ).
w signes en faveur dun panchement pleural liquidien ( matit,
diminution des vibrations vocales, diminution ou abolition
de murmure vsiculaire ) ou arien ( tympanisme ).
w rechercher un ballonnement abdominal
w rechercher des signes de gravit ( lis au terrain )
CLASSER :
1. Selon la gravit :
Le diagnostic et la classification entre pneumonie simple
et pneumonie grave reposent sur des lments cliniques.
1.1. Pneumonie simple :
- fivre,
- toux
- polypne modre
- pas de signes de gravit
1.2. Pneumonie grave :
Les signes de gravit dune pneumonie sont :
- un rythme respiratoire suprieur 70/min
- un tirage sous costal
- battements des ailes du nez
- une cyanose
- un refus de tter ou des difficults salimenter
- troubles de la conscience : lthargie, somnolence
- des convulsions
- des geignements
- des apnes
60
Complications des pneumonies :
Toute pneumonie peut voluer vers une complication :
Vers une suppuration bronchopulmonaire :
Deux situations cliniques principales sont possibles :
w lextension du foyer de condensation sous la forme
dun panchement liquidien ou arien :
- pleursie purulente
- pneumothorax
- pyopneumothorax.
w la constitution dun abcs du poumon
vers la survenue de complications distance :
- mningite
- otite moyenne aigue
- pricardite
1.3. Pneumonie tranante :
Episode dont la dure est suprieure 15 jours
2. Selon l tiologie :
Lapproche diagnostique dune pneumonie aigue repose sur des
lments non spcifiques : donnes pidmiologiques, cliniques,
radiologiques et ventuellement biologiques.
Il est recommand de faire autant que possible une radiographie
du thorax en cas de diagnostic clinique de pneumonie.

Cependant Il faut savoir quen cas de signes cliniques patents en
faveur dune pneumonie simple, si la pratique dans limmdiat de
radiographie du thorax nest pas possible, cela ne doit en aucun cas
faire diffrer la mise en route du traitement antibiotique.
Lenfant sera contrl le plus tt possible ( au 3
me
jour ou ds
le lendemain en cas dapparition de signes de gravit ) et selon
lvolution clinique on sefforcera ou non de raliser une radiographie.
Au total le diagnostic tiologique est bas :
lge de lenfant ( certains agents infectieux sont plus
frquents chez le nourrisson ou chez lenfant )
les signes cliniques
les images radiologiques
les examens biologiques
61
Les examens biologiques sont uniquement indiqus chez
lenfant hospitalis prsentant une pneumonie grave :
- Hyperleucocytose avec polynuclose neutrophile
- Syndrome inflammatoire : V.S. acclre, CRP leve
- Hmocultures
- Bactriologie liquide pleural : Examen direct et culture
- Contre Immuno Electrophorse ou agglutination au latex :
Recherche dantignes solubles dans liquide pleural,
sang, urines.
w La confirmation bactriologique tant difficile obtenir ou retarde
dans notre pays : elle est de ce fait trs rarement disponible.
w Et cest pour cela quen pratique le choix de lantibiothrapie
repose sur lanalyse des signes cliniques et surtout des signes
radiologiques. ( do la ncessit de clichs de bonne qualit ).

Pneumonie Hmophilus Influenzae :

essentiellement nourrisson et enfant de moins de 3 ans
dbut progressif, prcde datteinte voies ariennes suprieures
Syndrome infectieux :T> 385, syndrome dtresse respiratoire
Syndrome de condensation ou rles crpitants dans 1 ou les 2
champs pulmonaires
Radiographie : opacits parenchymateuses dissmines ou
opacit segmentaire.
Parfois panchement pleural
Complications : pleursie purulente, mningite, otite
Pneumonie Streptocoque pneumoniae :
Surtout enfant de plus de 3 ans, peut se voir chez nourrisson
Dbut brutal avec fivre leve 39- 40
Facis vultueux, herps nasolabial, douleur thoraxcique
Syndrome de condensation : augmentation des vibrations
vocales, matit ou submatite localise, rles crpitants
en fin inspiration, souffle tubaire parfois.
Radiographie : opacit dense homogne segmentaire ou
lobaire avec bronchogramme arique .
Parfois panchement pleural abondant
Complications : pleursie, mningite, pricardite, otite
Evolution : - amlioration clinique en 48 H,
- normalisation signes radiologiques en 10 jours
62
Pneumonie staphylocoque aurus :
Surtout chez le nourrisson, rare chez enfant plus grand
Syndrome infectieux svre : T395 - 40, teint gristre
Etat gnral altr, geignement , refus dalimentation
Syndrome de dtresse respiratoire dinstallation rapide
Troubles digestifs : diarrhe, vomissements
Signe dappel : mtorisme abdominal important
Examen : rles crpitants en foyers ou dissmins
Radiographie caractristique : labilit des images
- au dbut opacits parenchymateuses arrondies,
- puis images bulleuses ( bulles extensives )
- complications pleurales :
pyopneumothorax (caractristique du staphylocoque)
pleursie purulente,
pneumothorax
Bronchite aigu et Bronchopneumonie virales :
Les virus sont frquemment responsables de pneumonie,
de bronchite et de tracho-bronchite aussi bien chez le
nourrisson que chez l enfant plus grand.
Pneumonie virale :
- ltat gnral est conserv
- et le syndrome infectieux est moins svre.
Cependant en pratique il est difficile de diffrencier une
pneumonie virale dune pneumonie bactrienne
Cest pour cela que toute pneumonie chez un
enfant de moins de 5 ans doit tre traite par
une antibiothrapie.
Bronchite aigue :
- atteinte V.A.S. associe ( rhinopharyngite aigue)
- fivre et polypne modres, Toux,
- rles ronflants humides
- la radio ne se justifie quen cas dvolution tranante
( plus de 14 jours) : on retrouve une accentuation des
hiles et de la trame bronchique
- Traitement symptomatique ( pas dantibiotiques )
63
Diagnostic diffrentiel :
Devant toute dtresse respiratoire liminer avant tout traitement :
une bronchiolite aigue ou une crise dasthme :
le sifflement domine les autres symptmes
une insuffisance cardiaque : prsence des signes
cardinaux : Polypne, tachycardie, hpatomgalie,
cardiomgalie
inhalation dun corps tranger : notion de syndrome
de pntration linterrogatoire.
une laryngite aigue : dyspne inspiratoire
TRAI TER :
1. Hospitalisation :
Elle est indique dans les situations suivantes :
w Age de moins de 24 mois
w dans les formes compliques
w en cas dexistence :
- de signes de gravit
- de facteurs de risque
2. Antibiothrapie :
Lidentification du germe tant rare, lantibiothrapie est
habituellement probabiliste guide par :
les donnes pidmiologiques :
certains germes sont plus frquents dans certaines tranches dge
le tableau radio clinique :
images radiologiques vocatrices dun germe
w chez le nouveau n : germes gram ngatif essentiellement :
surtout Eschrichia Coli, Streptocoque B
w w chez le nourrisson : surtout hmophilus influenzae,
puis le pneumocoque et le
staphylocoque dor
w w chez lenfant de plus de 2 ans : surtout le pneumocoque
trs rarement le staphyllocoque
( le mycoplasme pneumonia est trs rare avant lge de 5 ans)
64
Les antibiotiques utilises dans le traitement des
pneumonies de lenfant de moins de 5 ans sont :
w Amoxicilline : 100 200 mg/Kg/24H per os, par IV en 4 fois
w Oxacilline : 150 200 mg/Kg/24 H par I.V. en 3 4 fois
w Cfotaxime : 50 100 mg/Kg/24 H par I.V. en 3 4 fois
w GentamIcine : 5 mg/Kg/24H par voie I.M. en 2 fois
w Cfazoline : 100 mg/Kg/24 H par I.V. en 3 4 fois
w Cefuroxime : 20 30 mg/Kg/24 h per os en 3 prises
w Pristinamycine : 50 100 mg/kg/24H en 3 fois ( TRT de relais )
w Amoxicilline + acide clavulanique : 80 mg/Kg/24 H en 3 fois
w Cotrimoxazole : 8 mg/Kg/24H de trimthroprime per os en 2 fois
w Erythromycine : 50 mg/Kg/24 H per os en 3 fois
3. Traitement des complications :
pyopneumothorax et panchement pleural de
grande abondance :
- drainage pleural ( cf annexes )
- Kinsithrapie
panchement pleural de petite et moyenne abondance :
- ponctions pleurales rptes ( cf annexes )
- kinsithrapie
REMARQUE :
Concernant les fluidifiants bronchiques :
Aucune tude pdiatrique n a montr leur intrt dans ce
contexte. Leur prescription nest pas justifie dans les
pneumopathies communautaires de lenfant.
Les mucolytiques, les anti-infammatoires non stro diens
et les cortico des nont pas dindication dans le traitement
des pneumonies de lenfant.
65
PRISE EN CHARGE
DES PNEUMONIES
Pneumonie
Pas de signes de gravit Signes de gravit
Pneumonie simple Pneumonie grave
- Si Radio non possible - Radio indispensable en
en urgence : dbuter urgence
antibiothrapie - Bilan biologique et
- Pas de bilan biologique bactriologique
Pas dhospitalisation Hospitalisation
Contrle J 3
SAUF :
w Age infrieur 24 mois
w prsence facteurs de risque
w conditions socio-familiales
dfavorables,
w impossibilit de contrle
66
= = PNEUMONI E SI MPLE :
Fivre, toux, polypne modre
sans signes de gravit
sans facteurs de risque
w Pas dhospitalisation *
w Expliquer la mre :
- Mesures de soutien
- Signes de gravit
w Pas de sirop contre la toux
Pas de mucolytiques
Amoxicilline : 100 mg/Kg/24 H
Per os en 3 fois
* Age infrieur 24 mois :
- Hospitalisation
- traitement par voie parentrale
Contrle J 3
Amlioration Pas damlioration

Poursuite du traitement RADIO
Dure totale : 10 jours
Pas de signes de gravit Signes de gravit
Radio : pas de complications Radio : complications
Vrifier prise correcte du TRT Hospitalisation
Poursuite TRT : dure 10 jours Pneumonie grave
Revoir avant si aggravation
67
= = PNEUMONI E GRAVE :
Prsence de signes de gravit
Prsence de complications
HOSPITALISATION :
- Mesures de soutien
- Oxygnothrapie
Clinique et Radio non en Clinique et Radio en faveur
faveur Staphyllo Pl. Pulm. : Staphyllo Pleuro.Pulm. :
Amoxicilline150 -200mg/kg/24H Radio : opacits + bulles
en I.V. en 4 prises pyopneumothorax
+ Gentamicine 5 mg/Kg/24H
en I.M. en 2 prises

Oxacilline : 200 mg/Kg/24H
- Dure TRT : 21 30 jours en I.V. , 4 prises
( si Epanchement pleural : 45 jours) + Gentamycine 5 mg/Kg/24H
- Traitement parentral 15 21 j en I.M., 2 prises
Puis relais par amoxicilline
100 mg/Kg/jours per os

- Dure du traitement : 45 jours
- Traitement parentral 21 jours
puis relais per os par
pristinamycine ou Cefuroxime
ou cfalexine
68
Adaptation de lantibiothrapie :
Penser une rsistance si aprs 72 H dantibiothrapie :

- persistance dune fivre leve
- avec aggravation de la dtresse respiratoire
- avec une altration de ltat gnral
- avec aggravation des signes radiologiques
Dans ce cas lantibiothrapie prconise est :
en cas de signes cliniques et radiologiques non en faveur
dune staphylococcie pleuropulmonaire :
Cefotaxime : 100 mg/Kg/24H en I.V. en 4 prises
en cas de signes cliniques et radiologiques en faveur
dune staphylococcie pleuropulmonaire :
Cefazoline : 100 mg/Kg/24H en I.V. en 4 prises

Critres darrt du traitement :
- apyrxie depuis une semaine au moins
- examen clinique normal
- F.N.S. : pas dhyperleucocytose
- Bilan inflammatoire ( V.S. , CRP ) : Normal
- Radiographie normale ou images radiologiques stabilises.
Remarque :
En cas de Pneumonie mycoplasme pneumoniae :
Erythromycine 50 mg/Kg /24H pendant 15 jours.
69
ANNEXES
Annexe N 1
SI GNES DE GRAVI TE AU COURS

DES I RA DE LENFANT
La prsence dun seul de ces signes de gravit
impose lhospitalisation :
w w Incapacit de boire ou de salimenter
w w Geignement
w w Torpeur ou agitation
w w Tirage important
w w Cyanose
w w Stridor au repos
w w Convulsions
w w Dshydratation aigu
w w Vomissements
w w Contexte tiologique particulier :
Cardiopathies congnitales
Malnutrition svre
Rougeole
Rachitisme carentiel
73
Annexe N 2
LES MESURES DE SOUTI EN
Maintenir lenfant dans de bonnes
conditions thermiques :
w Eviter les carts de temprature
w Couvrir lgrement lenfant en cas de fivre
w Langes humides sur le front, ventre et membres
Dgager le nez :
w w Lavages frquents des fosses nasales :
- au srum physiologique 9 ( ou dfaut prparer
une solution maison base de 2 3 cuillres
caf de sel avec une cuillre caf de bicarbonate
dans 1 litre deau bouillie ).
- Les lavages se feront avec une seringue ou un compte
gouttes quil faut laver aprs chaque utilisation.
w w Aspiration des scrtions avec une seringue ou un
mouche bb ( mouchage volontaire chez l enfant de
plus de 3 ans )
Pas de sirop contre la toux
Prvenir la malnutrition :
- si lenfant est au sein, poursuivre lallaitement et
augmenter la frquence des ttes
- chez lenfant plus grand maintenir une ration
calorique suffisante
Eviter la dshydratation :
Par la prise supplmentaire de boissons (eau, tisane
sucre..)
74
Annexe N 3
OXYGENOTHERAPI E
I NDI CATI ONS DE LOXYGENOTHERAPI E :
Les indications de loxygnothrapie dans les IRA sont :
w Cyanose
w Tirage sous costal svre
w Polypne 70 mouvements / minute
w Geignements chez le nourrisson g de moins
de 2 mois ( risque lev dapne )
w Agitation ( si loxygnothrapie lamliore)
Ces signes sont les meilleurs signes prdicteurs dune
hypoxmie au cours dune IRA.
COMMENT ADMI NI STER LOXYGENE :
1. Par sonde nasale :
w Loxygne doit tre humidifi. par passage dans un
humidificateur.
w Il doit tre de prfrence rchauff ( 30- 32)
en particulier pour les dbits suprieurs 3 L/min.
- utiliser une sonde nasale 8 FG ou 6 FG selon lge
- introduire la sonde dans une narine une profondeur gale
la distance sparant laile du nez du rebord de lorbite (sourcil)
- fixer la sonde la pommette
- vrifier que la sonde nest pas bouche par des mucosits
- nettoyer ou changer la sonde tous les jours
2. Canule nasale : ( de prfrence ) :
- tubulure avec 2 trous
- placer les trous directement sous le nez
- fixer la canule la pommette
- nettoyer rgulirement les narines avec du srum sal
La canule nasale est mieux tolre et ne comporte pas de
risque de distension gastrique.
75
3. Enceinte de Hood ou masque facial :
- ces mthodes ncessitent ladministration doxygne
dbit plus lev ( 4 5 L/minute )
- la concentration doxygne baisse rapidement chaque
fois que lenceinte ou le masque sont retirs.
- loxygnothrapie ne peut pas tre administre lorsque
lenfant salimente.
METHODES :
1. Dbits :
w au dessous de 2 mois : 0,5 L / minute
w au dessus de 2 mois : 1 L /minute
Des dbits plus levs peuvent provoquer une dilatation de
lestomac. Si on ne dispose pas dun dbit-mtre, il faut rgler le dbit
de telle sorte que le courant doxygne soit peine ressenti sur la
joue.
2. Humidification :
w Loxygne dlivr par cylindre est totalement sec.
w Sil nest pas humidifi, loxygne entrane une scheresse
et une inflammation pharynge qui peuvent augmenter le
risque de surinfection locale.
w Si on utilise un barboteur, le remplir deau propre ( eau
distille ou eau bouillie refroidie ) jusquau niveau indiqu.
w Vrifier ltanchit du systme pour viter les fuites
doxygne.
Canule nasale et sonde nasale runissent
les critres suivants :
Efficacit : un dbit de 1 L/minute fournit une
concentration doxygne de 35 40 %
Tolrance bonne : pas de risque de distension
gastrique
Simplicit
76
Annexe N 4
SCORE DE BI ERMAN et PI ERSON

Ce score est utilis pour dterminer la gravit de
la Dtresse Respiratoire et pour suivre lvolution.
Score Frquence Wheezing Cyanose Tirage
0 < 30/min Absent Absente Absent
1 31 45/mn au sthto en Pribuccale +
fin expiration au cri Faible
2 46 60/mn au sthto en Pribuccale ++
inspiration et au repos Important
expiration
3 > 60 /mn Inspiratoire Gnralise +++
et expiratoire au repos Intense
sans sthto
Score entre 1 et 6 = Dtresse lgre
Score entre 7 et 9 = Dtresse modre
Score entre 10 et 12 = Dtresse svre
77
Annexe N 5
MESURES SYMPTOMATI QUES
CONTRE LA FI EVRE
DONNEES GENERALES :

w Examiner soigneusement lenfant pour retrouver ltiologie
de la fivre
w Une fivre isole nest pas une indication lutilisation des
antibiotiques
( sauf chez le nourrisson de moins de 2 mois et ce aprs
la ralisation des examens complmentaires )
w Une lvation modre de la temprature est respecter
( peut amliorer les moyens de dfense de lorganisme
contre linfection ).

w Une fivre leve ( sup 39C ) peut se compliquer de
convulsions.
TRAI TEMENT : ( Indiqu si temprature > 38C )
1. Paractamol :
w Mdicament le mieux tolr et le plus efficace pour lutter
contre la fivre
w Posologie : 60 mg/Kg/24 H en 4 prises ( 15 mg/Kg/ 6 H )
Par voie orale ou par voie rectale
2. Acide actyl salicylique :
w 50 mg/Kg/24 H en 4 prises orales ( 12 mg/Kg/ 6H )
w Par voie orale ou par voie rectale
- En cas de ncessit prises alternes de paractamol
et daspirine : 1 prise dun mdicament toutes les 3 H
- Toujours prfrer la voie orale, la biodisponibilit de
la voie rectale tant trs variable
3. Autres mesures :
- Supplments hydriques et habiller lenfant lgrement
- Maintenir une temprature correcte de la chambre ( 25C)
- Moyens physiques : appliquer des langes mouills au
niveau de la racine des membres, des membres, du front,
du ventre. ( les bains leau froide ou tide sont inutiles ).
78
Annexe N 6
MEDI CAMENTS ESSENTI ELS
DES I RA
( EN DEHORS DES ANTIBIOTIQUES )
BRONCHODI LATATEURS :
1. SALBUTAMOL :
w Solution buvable : 1 c.m = 5 ml = 2 mg
Posologie = 0,2 0,5 mg/Kg/24 H en 3 prises
w Arosol doseur : 1 bouffe = 100 g
Posologie = 2 bouffes 3 4 fois/24 H
w Solution nbuliser 0,5 % :
Flacon 10 ml : 1 ml = 5 mg
Posologie = 0,03 ml/Kg/dose dans 4 ml de SSI
( minimum 0,3 ml, maximum 1 ml )
Effets secondaires : ( Trs rares si utilisation voie inhale )
- Voie orale : palpitations, tachycardie, nauses, tremblements
- Voie inhale : bronchospasme paradoxal ( exceptionnel )
2. TERBUTALINE :
w Arosol doseur : 1 bouffe = 250 g
Posologie = 2 bouffes 3 4 fois/24 H
w Solution nbuliser : 2 ml = 5 mg
Posologie = 0,04 0,08 ml/Kg/dose dans 4 ml de SSI
(0,1 0,2 mg/Kg/dose )
w Solution injectable en sous cutan :
1 ampoule = 1 ml = 500 g
Posologie : 7 10 microgrammes /Kg/dose
w Effets secondaires :
identiques ceux du salbutamol
79
CORTI CO DES :
1. Par voie orale :
w Btamthasone :
- solution buvable : 40 gouttes = 0,5 mg
- Posologie : 10 gouttes /Kg/24 H pendant 5 jours en une
prise unique le matin jeun avec arrt sans dgression.
( pas de rgime sans sel, pas dadjuvants )
2. Par voie parentrale :
w Hmisuccinate Hydrocortisone :
- Ampoule : 25 mg et 100 mg
- Posologie : 5 mg/Kg/ toutes les 4 H
( par voie intraveineuse )
w Dexamethasone :
- Ampoule : 4 mg et 20 mg
- Posologie : 0,4 0, 6 mg/Kg en I.M. ou en I.V
ANTI PYRETI QUES :
1. PARACETAMOL :
- Prsentation : sachets, solution buvable, suppositoires
- Posologie : 60 mg/Kg/24H en 4 fois ( 15 mg/Kg/6H)
2. ACIDE ACETYL SALICYLIQUE :
- Prsentation : sachets, suppositoires
- Posologie : 50 mg/Kg/24H en 4 fois ( 12 mg/Kg/6 H )
AUTRES :
Diazpam : 1 ampoule = 2 ml = 10 mg
Posologie : 0,5 mg/Kg/dose par voie intraveineuse
( sans dpasser 5 mg/kg/24 H )
Adrnaline : adrnaline 1/1.000
1 ampoule = 1 ml = 0,25 mg
Posologie : 0,1 ml/Kg par nbulisation
( sans dpasser 5 ml ) avec 3 ml de S.S.I. 9
A SOULIGNER : pas dindications dans les IRA :
des gouttes nasales mdicinales
des antiinflammatoires non strodiens
des antitussifs, des mucolytiques

80
Annexe N 7
LES ANTI BI OTI QUES DANS
LE TRAI TEMENT DES I RA ( 1)
ACTI ON DES ATB EN FONCTI ON DES GERMES :
Action des
Antibiotique
Strepto
A, C, G
Pneumo
Coque
Hmophi.
Influenzae
Staphylo
coque
Mycoplasme
Pneumoniae
Pnicilline V Bonne Bonne
mauvaise Mauvaise mauvaise
Benzathine
Pnicilline
Bonne Bonne
mauvaise Mauvaise Mauvaise
Amoxicilline Bonne Bonne
Bonne Mauvaise Mauvaise
Erythromycine Bonne Modre
Modre Mauvaise Bonne
ACTI ON DES ATB DANS LES PNEUMONI ES :
Action selon
les germes
Pneumo
coque
Hmophilus
Influenzae
Staphylo
coque
Mycoplasme
Pneumoniae
Cotrimoxazole
Modre Bonne
Modre Mauvaise
Pnicilline A :
Amoxicicilline
Ampicilline
Bonne Bonne
Mauvaise Mauvaise
Aminosides :
Gentamicine
Amikacine
Mauvaise Bonne
Bonne Mauvaise
Oxacilline
Modre Mauvaise
Bonne Mauvaise
Pristinamycine
Bonne Bonne
Bonne Bonne
Erythromycine
Bonne Modre
Modre Bonne
81
Annexe N 8
LES ANTI BI OTI QUES DANS
LES I RA : POSOLOGI ES ( 1)
Antibiotiques Prsentation
Posologies
mg/Kg/24H
Effets
Secondaires
Pnicillines :
w Pnicilline V
w Amoxicilline
w Amoxicilline -
acide clavulanique
w Oxacilline
Suspension 250.000
Ui/ 5ml et Cp 1 M
Sirop125 et250 mg
Cp 500, Amp 1g IV
Susp 100mg/ml et
250mg/5ml, Cp 500
Amp inj 1g/200mg
Amp 0,5 et 1 g I.V.
50 -100.000
en 4 fois
50 200
en 4 fois
80 per os
100 I.V.
en 3 fois
100 200
en 4 fois
Allergie




Cphalosporines :
w w cefazoline
( 1
er
G )
w w cfalxine
( 1
er
G )
w w cefuroxime
( 2
me
G )
w w Cefotaxime
( 3
me
G )
w w ceftriaxone
( 3
me
G )
w w cfixime
( 3
me
G )
Amp 1g I.V.
et I.M.
suspension 250 mg
et 500 mg/5ml
Cp 500 mg
suspension125/5ml
Cp 125, 250 mg
0,5 et 1 g I.V.
Amp 0,5 et 1 g
I.V. et I.M.
Suspension 40mg
et 100 mg/5 ml
100
en 3 fois
50 100
en 4 fois
20 30
2 prises
100 150
en 3 fois
50 100
en 2 prises
8
en 2 prises
Allergie





* Cphalosporines : utilises en milieu hospitalier dans les
IRA graves.
82
Annexe N 9
LES ANTI BI OTI QUES DANS
LES I RA : POSOLOGI ES ( 2)
Antibiotiques Prsentation Posologies
mg/Kg/24H
Effets
Secondaires
Aminosides :
w w Gentamicine
w w Amikacine
Amp 10, 40,80mg et
IM et IV lente
en 20mn
Amp inj 50 mg/ml
et de 250 mg
3 5
en 2 prises
15 mg
en 2 prises
Nphrotoxicit
Ototoxicit

Macrolides :
w w Erythromycine
Suspension200mg
par 5ml,Cp250mg
40 50
en 3 prises
Gastralgies
Nauses
Vomissements
Autres :
w wTrimthoprime
sulfamethoxazole
w w Pristinamycine
w w Vancomycine *
Suspension
40mg / 5ml de
de trimthoprime
Cp 80 mg de trim.
Comp 250 mg
et 500 mg
Amp 500 et 1 g
I.V. lente ( 1 H )
8 de
trimthoprime
en 2 fois
50 100
en 3 prises
40
en 3 4 fois
Allergie
( - )
Allergie
Nphrotoxicit
Ototoxicit
* Vancomycine : utilise en milieu hospitalier dans les
IRA graves ( anti-staphylococcique )
83
Annexe N 10
LES SYSTEMES DI NHALATI ON DANS
LE TRAI TEMENT DE LA BRONCHI OLI TE
SYSTEMES DI NHALATI ON :
Seuls les appareillages autorisant une inhalation passive de
larosol via un masque facial peuvent tre utiliss chez le nourrisson et
le petit enfant.
Deux systmes dinhalation sont possibles chez le nourrisson :
- Les nbuliseurs
- Les arosols pressuriss ( arosol doseur ou spray) relis
des chambres dinhalation avec masque
1. Nbuliseurs :
On dispose de deux types de matriels :
1.1. Les gnrateurs pneumatiques :
( dutilisation courante en Algrie )
Les gnrateurs pneumatiques produisent larosol laide dun gaz
comprim ( air, oxygne ) qui pulvrise la solution.
Ils sont constitus :
- une source de pression : compression ou gaz mural (air, oxygne)
- un nbuliseur ou cuve avec gicleur
- un masque
La taille des particules est inversement corrle au dbit du gaz : un
minimum de 6 litres par minute est ncessaire pour obtenir des particules
de moins de 5 m.
Le volume rsiduel ( restant dans la cuve en fin de nbulisation )
ne doit pas excder 1 ml .Il impose un volume minimal de remplissage
de 3 4 ml pour garder un rendement de nbulisation convenable.
1.2. Les gnrateurs ultrasoniques :
Ces nbuliseurs provoquent larosolisation de la solution grce
un faisceau dondes ultrasonores mis par un quartz vibrant haute
frquence.
Les avantages de ce gnrateur sont une nbulisation rapide et
silencieuse et un fort dbit. Son cot est lev ( non disponible en
Algrie actuellement ).
84
Pour une nbulisation efficace :
- Un temps de nbulisation court infrieur 10 mn
- Volume de 3 4ml de solution nbuliser
( volume rsiduel de 1 ml )
- Couple compresseur / nbuliseur efficace
Chez le nourrisson la captation pulmonaire est faible ( jusqu 2%
de la dose nominale ). La respiration nasale diminue la pntration
pulmonaire avec dpts plus marqus dans les voies ariennes
proximales.
Environ 90 % de la dose nominale est pige dans le nbulisateur,
les tubulures et sur le masque.
.
= = Lentretien :
doit tre mticuleux ( car risque infectieux )
dsinfection pluri-quotidienne pour viter une
contamination bactrienne ou fongique.
w Lentretien doit tre effectu aprs chaque sance
de nbulisation
w Une cuve de nbulisation ayant servi chez un enfant
ne doit pas tre rutilise pour un autre enfant avant
dtre dcontamine
1. laver le masque, la cuve et la tuyauterie eau +
dtergent vaisselle
2. Bien rincer
3. mettre dans une solution antiseptique pendant 20 min
(strilisation eau de javel ou liquide de strilisation )
4. Rincer abondamment et laisser sur un chiffon propre
Il faut disposer donc de plusieurs jeux de nbulisateurs et
de tubulures.
2. Chambre dinhalation :
Ladjonction dun masque facial aux chambres dinhalation a ouvert
le champ dadministration des mdicaments dlivrables en arosol
pressuris ( spray-doseur ) aux nourrissons et jeunes enfants.
Lutilisation dune chambre offre de nombreux avantages :
Les chambres, rservoirs valvs, dispensent de la coordination entre
le dclenchement du spray-doseur et de linhalation.
85
Par rapport au spray-doseur, elles rduisent le dpt oropharyng
du mdicament et augmentent son dpt pulmonaire ( qui peut
atteindre 20 % chez ladulte).
Elle rduit les effets systmiques indsirables.
Les chambres pour nourrisson de petit volume prsentent
parfois un systme de valves spares ( inspiratoire et expiratoire) de
faible rsistance, mobilisables par les dbits ariens du nourrisson.
En raison donc de dbits inspiratoires faibles et de petits volumes
courants, des chambres dinhalation de petit volume avec masque sont
utilises :
- chambres petit volume ( type arochamber ) : 145 ml
- chambres plus volumineuses : 250 et 350 ml
La quantit de mdicament qui parvient effectivement aux voies
ariennes est encore plus faible chez le nourrisson ( par rapport
lenfant ) , cest pourquoi les doses utilises sont volontiers plus
importants pour lge.
= = Technique dutilisation :
Chambre avec masque : technique dinhalation
1. Agiter le flacon et le placer dans le porte arosol
2. Appliquer la chambre dinhalation avec masque
3. Dclencher la bouffe ( une seule fois )
4. Faire 10 cycles respiratoires en contrlant le
mouvement de la valve.
= = Lentretien :
w La charge lectrostatique prsente la surface des chambres
en plastique attire les particules issues de larosol-doseur
et charges lectriquement.
w Ce phnomne est neutralis par la formation dune couche
antistatique ( en saturant avec plusieurs bouffes la chambre
de mdicament )
w Le lavage de la chambre fait disparatre leffet antistatique de
la saturation.
w A la premire utilisation aprs lavage il faut saturer la chambre
dinhalation laide de 4 5 bouffes de 2 mimtiques.

w Lentretien de la chambre dinhalation est facile :
- les laver une fois par semaine avec produit vaisselle
- bien rincer et laisser scher ( sans frotter ) lair.
86

Chambres dinhalation avec masque pour nourrisson
87
Annexe N 11
KI NESI THERAPI E DANS
LA BRONCHI OLI TE AI GUE
q I NTRODUCTI ON :
1. POURQUOI ? :
Au cours de la bronchiolite aigu, aprs la phase spastique, les
scrtions sont abondantes ; elles sont localises dans les voies
ariennes suprieures et infrieures.
2 phnomnes contribuent lencombrement des voies
respiratoires :
la desquamation de lpithlium cili et laccumulation
des cellules pithliales ncroses dans la lumire
bronchique.
lhyperscrtion
Cette abrasion de lpithlium cili entrane une altration de
lescalator mucociliaire et entrave la fonction dpuration mucociliaire.
La stagnation des scrtions qui en rsulte favorise la
colonisation bactrienne puis la surinfection.
La kinsithrapie, mesure thrapeutique, essentielle dans la
bronchiolite aigu :
- vise rtablir la libert des voies ariennes par le drainage
des scrtions
- et amliorer la ventilation des nourrissons.
2. BASES RATIONNELLES DE LA
TOUX PROVOQUEE :
w Il sagit dune toux rflexe laquelle on a recours chez le
petit enfant incapable de cooprer donc de raliser une toux
active volontaire.
w La toux provoque se fonde sur le mcanisme de la toux
rflexe induit par la stimulation des rcepteurs mcaniques
situs dans la paroi de la trache jusqu lge de 3 4 ans,
priode partir de laquelle il commence sestomper.
88
q MODALI TES :
1. COMMENT ? :
Les techniques les plus efficaces sont celles bases sur le
contrle du flux expiratoire.
Les techniques de percussion ( clapping ) et de vibrations
manuelles sont inefficaces et peuvent aboutir la rtention des
scrtions dans les bronchioles. Lutilisation dun vibromasseur nest pas
recommande.
1
re
tape : Lavage des fosses nasales et mouchage
rhinopharyng rtrograde :
w lenfant couch sur le ct, on instille lentement, sans forcer
( ne pas provoquer de fortes pression sur loreille moyenne )
le srum physiologique jusqu obtenir un coulement dans
la narine controlatrale.
Cette technique doit tre enseigne aux parents.
w Mouchage rhinopharyng rtrograde :
Cest une technique de reniflement chez le nourrisson, elle est
passive : pour lobliger renifler , on lui ferme la bouche.
2
me
tape : recueil des scrtions :
Les scrtions cheminant dans larrire gorge sont rcupres
par nettoyage de la bouche au doigt.
3
me
tape : Technique dacclration du flux
expiratoire :
- Dsencombrement des bronches vers la trache ( acclration
rapide du flux expiratoire )
- Le nourrisson est sur le dos ou lgrement surlev, on place
une main sur le thorax lautre main bloquant labdomen puis on
appuie sur le thorax lors de lexpiration du nourrisson, en
rentrant le ventre pour amplifier lexpiration.
- Lorsque le nourrisson pleure, son expiration devient assez
longue et assez puissante pour entraner les scrtions.
- Entre les manuvres on laisse le temps de la rcupration pour
ne pas puiser le nourrisson.
89
- Pour dsencombrer les bronchioles principales, on utilise la
mme technique de pression thoracique mais ralise de faon
beaucoup plus lente ( acclration lente du flux expiratoire).
4
me
tape : Evacuer les scrtions :
Technique de la toux provoque
- Une fois que les scrtions sont dans les grosses bronches ou
dans la trache, il faut faire tousser le nourrisson.
- La toux est dclenche par une pression sur la trache juste
sa sortie thoracique ( incisure sternale ).
- On guette le fond de la cavit buccale ( oropharynx ) pour
apercevoir lexpectoration propulse dans loropharynx sous
leffet de la toux puis on lenlve avec une compresse
- La technique de la toux provoque distance dau moins
2 heures du dernier repas ( car elle peut tre mtisante ).
2. QUELLE DUREE, QUEL RYTHME ? :
w Une sance de kinsithrapie ne doit pas excder 10 15
minutes pour ne pas fatiguer le nourrisson.
w Elle doit tre effectue distance des repas ( 2 heures
au moins ) et peut tre prcde par une nbulisation de
bronchodilatateurs avec oxygne.
w Une sance de kinsithrapie mal tolre ( augmentation
des signes de lutte ) doit tre interrompue.
w Dans la grande majorit des cas, une sance par jour suffit
pendant 2 3 jours puis une sance tous les deux jours.
w Une moyenne de 6 sances au total est habituelle pour passer
le cap de la phase secrtante.
3. QUAND ? :
w A la phase aigu de la bronchiolite, la kinsithrapie est
contre- indique , car lobstruction bronchique la phase
initiale est surtout due linflammation et au bronchospasme.
w Cette phase initiale, sche, qui dure 24 36 heures ne
relve pas de la kinsithrapie.
90
Explications donner la mre pour bien
comprendre la ncessit de la kinsithrapie
le petit nourrisson a des petites bronches, sencombre vite
et ne sait pas tousser.
le kinsithrapeute va utiliser la souplesse du thorax cet
ge pour obliger les scrtions remonter.
les gestes peuvent paratre agressifs pour un nourrisson
mais ils sont indispensables pour librer les bronches
Conseils pour faciliter lexpectoration
et la respiration du nourrisson :
w Faire boire souvent en petite quantit
w Pour dormir, incliner le matelas pour
soulever le thorax
w Fractionner les repas
w Supprimer le tabagisme familial
Kinsithrapie respiratoire :
Technique de la toux provoque
91
92
Annexe N 12
PONCTI ON ET DRAI NAGE PLEURAUX
PONCTI ON PLEURALE :
Geste technique simple la ponction pleurale peut tre ralise
vise diagnostique ou thrapeutique.
1. Indications :
Elle est dterminante pour lenqute tiologique.
La ponction pleurale simpose formellement devant la constatation
dun panchement pleural au cours dun syndrome infectieux pour
tenter disoler le germe et tester sa sensibilit aux antibiotiques.
Dans tous les cas on pratique sur le liquide recueilli un examen :
- chimique : Proteines ( exsudat avec proteines > 30 g/L )
- cytologique : polynuclaires altrs
- bactriologique : examen direct et culture, antignes solubles.
Indications :
w si panchement important : ponction exploratrice puis drainage
w si panchement de petit volume : ponction simple ou ponctions
rptes avec grosse seringue.
2. Mthodes :
Au niveau du 4
me
5
me
espace , ligne axillaire moyenne
Utiliser une grosse aiguille ( en fonction de lge ) adapte
une seringue
La ponction est faite au ras du bord suprieur de la cte
infrieure lespace choisi, pargnant ainsi le paquet vasculo-
nerveux intercostal qui chemine sa face infrieure.
On peut faire des ponctions vacuatrices en plusieurs temps
en cas dpanchement de petite abondance : en adaptant
laiguille une tubulure de perfusion une grosse seringue
de 50 60 ml ( systme tanche ).
Incidents : pneumothorax iatrogne en gnral peu abondant
et qui rgresse spontanment.
DRAI NAGE PLEURAL :
Le drainage pleural est lvacuation dpanchements purulents
( pleursie purulente ou pyopneumothorax) ou ariens (pneumopthorax ).
93
1. Indications :
- panchement pleural de moyenne et de grande abondance
- pyopneumothorax
2. Mthodes :
w Matriel : - Drain de Joly 14 , 16, 18
- Drainage aspiratif au bocal
w Asepsie rigoureuse, anesthsie locale la xylocane 1 %
w Choix de lespace intercostal :
- pleursie purulente : ligne axillaire moyenne, 4
me
5
me
espace
- pyopneumothorax et pneumothorax : 2
me
espace intercostal
w Incision au bistouri de la peau, puis on dilacre les plans
musculaires superficiels laide dune pince Kocher
w On empaume le drain et son mandrin qui sont enfoncs dans
lespace intercostal bien perpendiculairement au thorax.
w Le drain est orient vers le bas. Il est reli au systme daspiration
puis fix la peau. ( vrifier la position du drain par une radio au lit
du malade 1 heure aprs).
w Les jours suivants un drain bouch doit tre chang.
w Dure du drainage : 10 jours en moyenne ( ablation aprs
preuve de clampage de 24 H puis radio de contrle )
94
Annexe N 13
DONNEES MI CROBI OLOGI QUES SUR LES
PRI NCI PAUX GERMES RESPONSABLES
DES I RA
Les IRA en particulier hautes sont dans 80% des cas dorigine
virale. Les principaux virus sont : le virus syncitial, ladnovirus et le virus
de la grippe.
Les IRA dorigine bactrienne ont pour principaux agents :
- Haemophilus influenzae,
- Streptocoque pneumoniae,
- plus rarement Staphylococcus aureus.
Dautres germes peuvent tre responsables notamment :
- Streptococcus pyognes, Entrobactries,
- Mycoplasmes et chlamydiae.
La f r quence des germes dpend du si ge
de l i nf ect i on :
En cas dangine : Streptococcus pyognes du groupe A
essentiellement
En cas dotite moyenne aigu :
- Hmophilus influenzae, Streptocoque pneumoniae ( surtout )
- Streptocoques pyognes, Staphylocoque aureus
- Entrobactries.
En cas dIRA Basse :
- Hmophilus influenzae b, Streptocoque pneumoniae
- Staphylocoque aureus
Propri t s des pri nci paux germes :
1. Hmophilus Influenzae :
Coccobacille gram ngatif, polymorphe, exige un facteur
de croissance, cultiv sur glose au sang cuit sous atmosphre enrichie
en CO, et en humidit.
95
On note une progression de la rsistance lampicilline due la
scrtion dune lactamase inactivant cet antibiotique et dont le support
gntique est plasmidique.
Cette rsistance saccompagne aussi dune rsistance au
cotrimoxazole.
Le srotype b est rencontr dans la pneumonie alors que dans
lotite moyenne aigue cest le non b qui est prdominant.
2. Streptococcus pneumoniae :
Diplocoque Gram + , dispos en flamme de bougie, exige un milieu
au sang frais et en atmosphre riche en CO2.
Lantigne capsulaire permet de diffrencier 90 srotypes dont la
rpartition est variable selon les rgions.
Le pneumocoque a dvelopp une rsistance aux btalactamines
dont le support gntique est chromosomique et a pour consquence de
modifier les Proteines Liant les Pnicillines ( PLP ) et qui sont la cible
daction de ces antibiotiques.
Le niveau de rsistance intermdiaire est plus frquent
en Algrie que le haut niveau, ce qui laisse active lamoxicilline
administre double dose.
3. Staphylococcus aureus :
Cocci Gram + dispos en amas, non exigeant, prsente un
pigment dor. Presque 100% des staphylocoques dors sont rsistants
la pnicilline par scrtion de pnicillinase inactivant aussi lampicilline.
Le staphylocoque est souvent sensible loxacilline, aux
aminosides, aux cphalosporines de 1
re
et 2
me
Gnrations, la
pristinamycine.
( la vancomycine est utiliser en milieu hospitalier en cas de
staphylocoque rsistant ).
4. Strptococcus pyognes :
( ou streptococcus b b hmolytique du groupe A )
Cocci Gram + dispos en chanettes, cultiv sur glose au
sang frais donnant une hmolyse complte ( hmolyse b ). Ce germe
est sensible la pnicilline.
96

5. Mycoplasme pneumoniae :
Petite bactrie sans paroi.
Trs rare chez lenfant de moins de 5 ans. Elle est sensible
essentiellement lrythromycine. Diagnostic par srologie.

6. Chlamydiae :
Petites bactries multiplication intracellulaire sensible
lrythromycine.
Rl e du l aborat oi re dans l e di agnost i c des I RA :
Lexamen microbiologique nest pas obligatoire.
Il est surtout indiqu :
dans les IRA graves
et galement dans le cadre denqutes pidmiologiques dans
le but de dterminer la frquence des germes responsables des
IRA et de surveiller leurs rsistances aux antibiotiques.
1. Dans les IRA Hautes :
Linterprtation de l examen microbiologique est dlicate compte
tenu de lexistence du portage sain de ces germes.
Seules font exceptions les otites moyennes aigus aigus o
lexamen bactriologique est dun grand apport.
2. Dans les IRA Basses :
Le laboratoire joue un rle dabord dans les enqutes
pidmiologiques : recherches virologique et bactriologique
Recherche virologique :
Deux types de prlvements sont effectus :
- une aspiration naso-pharynge pour la recherche des antignes
antiviraux
- et un examen srologique effectu sur deux srums prlevs 15
jours dintervalle.
Recherche bactriologique :
Plusieurs types de prlvements peuvent tre effectus :
w Les hmocultures :
Permettent dtablir avec certitude le diagnostic, cependant la
pneumonie nest bactrimique que dans 20 30 % des cas.
97
w La ponction du liquide pleural :
permet dobtenir avec certitude le germe responsable, mais la
raction pleurale est Inconstante dans la pneumonie , elle
est de 10% dans la pneumonie pneumocoque et de 80 %
dans la pneumonie staphylocoque.
w La recherche des antignes solubles :
( C. I. E. : Contre Immuno- Electrophorse
ou agglutination au latex )
Recherche dans le sang , les urines ou sur le liquide de
ponction pleurale.
Dtecte les antignes polysaccharidiques dHmophilus
Infuenzae b et de Strptococcus pneumoniae.
Elle nest cependant positive que dans 20 % des cas.
Indications : si culture ngative ou infection dcapite.
w Lexamen cytobactriologique de l aspiration
nasopharynge :
Du fait que la flore nasopharynge soit polymicrobienne
linterprtation de cet examen est dlicate et ncessite une
confrontation avec la clinique.( non indiqu dans les IRA en
pratique courante ).
w Le lavage bronchoalvolaire protg
Permet dobtenir le germe causal, mais il constitue un geste
invasif. Cette technique est rserve aux pneumonies svres
hospitalires survenant sur un terrain fragilis.
( dficits immunitaire, mucoviscidose)
w Le diagnostic des mycoplasmes et chlamydiae seffectue
par la srologie sur deux srums prlevs 2 3 semaines
dintervalle.
Rl e du l aborat oi re dans l a survei l l ance de l a
r si st ance aux ant i bi ot i ques :
Hmophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae du fait
de leur frquence et lvolution de leur rsistances aux antibiotiques
ncessitent une surveillance rgulire par le laboratoire.
Cette surveillance seffectue partir de souches isoles par
diffrents laboratoires.
Ces souches proviendraient de diffrents siges dinfection :
( Otite, hmoculture, mningites).
98
Elle a pour but dadapter lantibiothrapie de premire intention
dans le traitement des IRA et de leurs complications.
Cette surveillance aura lieu aussi au sein dune collectivit par
ltude de la flore rhino - pharynge de lenfant. Elle a une valeur
prdictive quant aux taux de rsistance aux antibiotiques de ces deux
germes responsables dIRA.
Les Directives techniques 2002 ont tenu compte des dernires
tudes sur la rsistances des germes des IRA aux diffrents
antibiotiques.
Donnes sur l a r si st ance aux ant i bi ot i ques :
( Alger, CHU Bni Messous ) :
Angine Streptocoque du groupe A :
w Sensibilit constante pour la pnicilline
w Rsistance aux macrolides ( rythromycine ) :
Alger : 16 %
Europe : 20 40 % )
Otites Moyennes Aigues : ( Alger )
w Hmophilus Influenzae : amoxicilline 22 %
cotrimoxazole 10 %
w Streptocoque pneumoniae : Pnicilline 29 %
amoxicilline 2, 6 %
cotrimoxazole 12 %
Pneumonies aigues :
w Streptocoque pneumoniae :
- Rsistance Pnicilline : 9 %
- Rsistance rythromycine : 20 %
99
Annexe N 14
ANGI NES :
DI SCUSSI ONS THERAPEUTI QUES

q I nt r oduct i on :
Chez tout enfant g de plus de 4 ans la proccupation majeure
est la survenue possible de complications, RAA et GNA, aprs une
angine streptococcique.
1. Pourquoi traiter systmatiquement toute
angine chez un enfant de plus de 4 ans ? :
- la distinction clinique entre angine streptococcique et angine
dune autre tiologie, en particulier virale, est difficile.
- 0,3 % des angines streptococciques non traites se
compliquent de RAA.
2. Quel antibiotique choisir ? :
15 30 % des angines sont dorigine streptococcique
chez lenfant de plus de 4 ans.
Germes en cause :
w Virus : 50 %
- influenzae, parainfluenzae
- adnovirus
- coxackie
- herpes simplex
- virus respiratoire syncitial
w Bactries :
- streptocoque A : 15 30 %
- hmophilus influenzae
- pneumocoque
- staphyllocoque aurus,
- autres streptocoque : C et G
La Pnicilline est le traitement de choix car :
w sensibilit +++: pas de rsistance documente la pnicilline
( Enqute Institut Pasteur Alger,1998, 100 % de sensibilit)
w Bonne diffusion dans le tissu amygdalien et le pharynx
w Cot peu lev
100
q Donnes sur l a Benzat hi ne Benzyl
Pni ci l l i ne:
1. Efficacit :
w Le taux dradication obtenue aprs une injection unique de
Benzathine Benzyl Pnicilline est de 93 96 % pour le
streptocoque A.
w La concentration srique moyenne est suffisante durant plus
de 21 jours
0,35 g/ml
0,3
0,25
0,2 Concentration srique moyenne
0,15
0,1
0,05
0 1 3 8 16 18 23 Jours

Concentration srique et dure du traitement :
93 %
100 % 88 %
80 83 %
75 %
60 68 %
59 %
40
20
0
A B C D E F
A = Pni V < 10 jours D = Pni G = 6 jours
B = Pni V = 10 jours E = Pni G = 9 jours
C = Pni G = 3 jours F = Benzathine Benzyl Pnicilline
Pourcentage dradication du streptocoque A
101
2. Benzathine Benzyl Pnicillline et allergie :
Les accidents allergiques aprs injection de Benzathine Benzyl
Pnicillline sont trs rares ( 0,012 % par injection ).
Etude prospective ralise dans 11 pays :
1.790 enfants 32.430 injections
57 accidents : 4 chocs
30 prurits
12 arthralgies
11 rashs cutans
* Lancet 1991 ; 337 : 1308 - 1310
Beaucoup de mdicaments dutilisation courante chez lenfant
peuvent tre responsables de chocs anaphylactiques
Responsabilit des mdicaments dans la
survenue dune raction anaphylactique :
w Bta lactamines = 25 % des cas
w Autres antiinfectieux = 20 %
w Antalgiques AINS = 17 %
w Produits iods = 6 %
w Divers = 33 %
* Lancet 1991 ; 337 : 1308 - 1310
Cest pour cela que la pratique dun test avant toute injection
nest pas indique :
dangereux ( risque de choc anaphylactique )
risque de raction faussement positive
risque de raction faussement ngative
102
Les recommandations du Programme RAA est de pratiquer
l injection de benzathine benzyl pnicilline sans test pralable.
3. Prcautions :
Certaines prcautions sont prendre avant toute injection
de benzathine benzyl pnicilline :
Rechercher la notion dallergie la pnicilline par linterrogatoire
Injection en I.M. profonde
Garder lenfant 30 minutes en observation aprs linjection
Ne pas faire linjection jeun
4. Signes annonciateurs du choc
anaphylactique :
Survenue 20 30 minutes aprs linjection :
w dun prurit palmo - plantaire
w dun rash
w de signes laryngs
w de bronchospasme
w dun collapsus
5. Prise en charge :
Les gestes en cas de survenue dun choc anaphylactique
sont les suivants :
w dcubitus dorsal, jambes releves
w Adrnaline en sous cutan ou en I.M.
( 0,01 mg/Kg//10 minutes )
w Adrnaline par nbulisation
w Corticothrapie voie intraveineuse :
5 mg/kg/24 h
w B2 mimtique par chambre dinhalation
103
q Aut r es ant i bi ot i ques :
1. Pnicilline V :
La Pnicilline V est une deuxime alternative pour le
traitement des angines :
Pnicilline orale : 50.000 100.000 ui/Kg/24 h
pendant 3 prises pendant 10 jours
( Directives nationales, Programme RAA)
2. Erythromycine :
50 mg/Kg/24 h en 3 prises pendant 10 jours
Recommande en cas dallergie la pnicilline
Rsistance du streptocoque A
lrythromycine :
w w en Algrie : 29 %
( Institut Pasteur dAlger )
w Italie : 40 %
Espagne : 3 %
USA : 4 %
3. Autres antibiotiques :
Amoxicilline :
w 50 mg/Kg/24 h pendant 10 jours
w son utilisation pour le traitement de langine de
lenfant de 4 ans et plus napporte pas davantage
du point de vue bactriologique.
Cphalosporines :
w nont pas dindication dans le traitement de
langine de lenfant.
w En cas dallergie la pnicilline 20 % sont
aussi allergiques aux cphalosporines
Amoxicilline acide clavulanique :
Pas dindication en premire intention dans le traitement
de langine de lenfant.
104
Annexe N 15
LES VEGETATI ONS ADENO DES
DEFI NI TI ON :
- Hyperplasie des vgtations adnodes
- Il sagit le plus souvent dune raction physiologique du
systme immunitaire.
Rappel :
Les amygdales pharynges ( ou vgtations ) constituent
avec les amygdales palatines, linguales et pritubaires le classique
anneau de Waldeyer.
Ces formations quasi absentes la naissance, augmentent
progressivement pour atteindre un maximum vers lge de 6 ans, puis
subissent une involution progressive partir de la pubert.
Les vgtations adnodes sont les premires se dvelopper et
involuer.
Les enfants ayant des infections rhinopharynges rptition
prsentent habituellement une hypertrophie des amygdales pharynges
( et souvent palatines ) traduisant en fait une stimulation de leur systme
immunitaire.
SYMPTOMES :
En cas d hypertrophie obstructive :
w gne la respiration nasale
w bouche ouverte ( surtout la nuit )
w ronflements
w troubles du sommeil avec apnes obstructives
w perte dapptit
w toux dirritation
105
COMPLI CATI ONS :
Infections le plus souvent hmophilus influenzae et
Streptocoque A :
w Rhinopharyngites et Angines rptition
w Otite Moyenne Aigue
w Rhinite chronique rcidivante
w Sinusite
w Apnes obstructives graves allant jusqu lhypoventilation
nocturne
DI AGNOSTI C :
Rhinoscopie postrieure
Endoscopie nasale
DI AGNOSTI C DI FFERENTI EL :
w Rhinopharyngites allergiques rcidivantes :
( habituellement absence de fivre, dcoulement
muco-purulent et dadnopathies inflammatoires)
w Corps trangers du nez
w Polypes, malformations du rhinopharynx
TRAI TEMENT :
Lablation des vgtations adnodes nest indique quaprs
lge de 18 mois.
Les indications pour l adnodectomie sont :
- Obstruction nasale avec difficults respiratoires
- Infections rhinopharynges rcidivantes
- Otites Moyennes Aigues rcidivantes
- Otites avec troubles de laudition
106

Annexe N 16
AMYGDALECTOMI E
Les indications de lamygdalectomie chez lenfant de moins de 5
ans sont exceptionnelles.
PHYSI OPATHOLOGI E DU TI SSU LYMPHOI DE
CHEZ LENFANT :
1. Tissu lymphode normal :
Le tissu lymphode pharyng est particulirement impliqu dans
limmunisation contre les antignes aroports.
Il joue le rle de ganglion lymphatique local mais aussi de
producteur dimmunoglobulines et particulirement des Ig A.
Les amygdales palatines, pharynges, linguales et pritubaires
constituent lanneau de Waldeyer.
Les amygdales palatines sont des amas lymphodes contenant
des cellules immunocomptentes : lymphocytes B entours dune
couronne de lymphocytes T ( CD4 helpers et CD8 suppresseurs ).
Tous les types d immunoglobulines sont synthtiss
au niveau des diffrentes amygdales : Ig G , Ig A, Ig M et Ig E ,
lexception des Ig A secrtoires ( Ig As ) pourtant prsentes la
surface des amygdales.
2. Tissu lymphode pathologique :
Les enfants ayant des infections rhinopharynges rptition
prsentent :
- une hypertrophie des amygdales pharynges et souvent palatines
traduisant une stimulation de leur systme immunitaire
- une augmentation du nombre de lymphocytes B et de la production
locale des immunoglobulines particulirement Ig A et Ig G.
Dans ces conditions lamygdalectomie peut tre considre
comme nfaste.
En effet il a t dmontr que le taux des immunoglobulines
circulantes chute rapidement aprs amygdalectomie, crant un tat
dimmunodpression transitoire de plusieurs semaines ou mois aprs
lintervention.
107
I NDI CATI ONS DE LAMYGDALECTOMI E :
La pathologie infectieuse amygdalienne constitue en pratique
courante de manire souvent abusive lindication la plus frquente
damygdalectomie.
Cependant, compte tenu chez lenfant du rle des amygdales
dans le dveloppement de limmunit, toute hypertrophie amygdalienne
rcidivante ne doit pas faire indiquer cette intervention qui se rvlera
alors nfaste.
Indications de lamygdalectomie :
Elles sont trs limites chez lenfant de moins de 5
ans et sont discutes dans les situations suivantes :
1. Complications loco-rgionales :
- phlegmon priamygdalien
- adnophlgmon amygdalien
Lamygdalectomie permet de prvenir les rcidives et doit tre
effectue distance de lpisode infectieux.
2. Hypertrophie amygdalienne obstructive : ( enfant 3- 4 ans)
Elle associe des signes obstruction : respiration buccale, avec
ronflement nocturne, respiration irrgulire avec des pauses( apnes ).
A lexamen : on retrouve des amygdales hypertrophiques et jointes
sur la ligne mdiane.
L amygdalite chronique cryptique ou non
nest pas une indication de lamygdalectomie :
w Examen : amygdales inflammatoires avec enduit
blanchtre, adnopathies sensibles, haleine ftide
w w Elle ncessite un traitement antibiotique adapt et
si ncessaire un traitement prolong par le benzathine
benzyl pnicilline pendant 6 mois.
Les angines rcidivantes ( plus de 6 pisodes
par an ) ne sont pas une indication de lamygdalectomie.
En effet pour tre considrs comme angine ces
pisodes doivent comporter une fivre > 385 et une
raction ganglionnaire.
Les angines sans fivre peuvent tre dorigine virale ou
allergique.

108
Annexe N 17
BI LAN DES I NFECTI ONS
ORL RECI DI VANTES
En cas dinfections ORL rptition :
( plus de 6 par an )
Il est ncessaire de recourir dans ce cas :
un examen spcialis en ORL :
la recherche :
w de vgtations adnodes essentiellement
w dun corps tranger dans les fosses nasales
rfrer lenfant au pdiatre pour une recherche
tiologique.
Des examens vise diagnostique seront indiqus
en fonction des donnes cliniques :
w examen ORL ( vgtations adno des +++ )
w Allergie
w carence martiale
w reflux gastro-oesophagien
w Dficit immunitaire ( situation rare )
109
Annexe N 18
PRI SE EN CHARGE DES

DES CONVULSI ONS FEBRI LES
Les Convulsions Fbriles ( C.F. ) : sont des convulsions
occasionnelles de lenfant survenant entre 6 mois et 5 ans, provoques
par la fivre, en labsence dinfection du systme nerveux.
( pic de frquence au milieu de la 2
me
anne).
Elles sont essentiellement secondaires des infections des
voies ariennes suprieures, en particulier les rhinopharyngites
aigues du nourrisson.
PRISE EN CHARGE :
Toute convulsion relve de lurgence.
w Dans la majorit des cas des convulsions fbriles ,la crise
sarrte spontanment avant larrive lhpital.
w Le traitement se rduit alors aux mesures destines
combattre la fivre et traitement de laffection en cause.
1. traitement en urgence de la crise :
Prendre une voie dabord ( ration de base )
DIAZEPAM : 1 ampoule = 2 ml = 10 mg
w voie intraveineuse : 0,5mg/Kg en 20 secondes
En cas de nouvelle crise : injection de 0,5 mg/Kg avec arrt ds
cessation de la convulsion
( dose maximale : 5 mg/Kg/24h)
w voie intra rectale : 0,5 mg/Kg pur ou dilu dans quantit gale
de SSI 9
La voie intrarectale est aussi efficace que la voie intraveineuse
et peut tre utilise en premire intention.
Par contre la voie I.M. ne permet pas davoir des taux sriques
suffisants : ne pas utiliser).
En cas dchec : Clonazepam 0,1 mg/Kg/ 6 Heures
110
Autres mesures :
- Position de scurit : dcubitus latral ou dorsal, lange roul sous
les paules, tte en lgre extension ( pour viter les vomissements
avec fausses routes ).
- dcouvrir lenfant : enfant peu vtu, non couvert.
- assurer la libert des voies ariennes suprieures : aspiration
nasopharynge
- oxygne par voie nasale en cas de cyanose
Traitement antipyrtique :
w w moyens mdicamenteux : toutes les 4 6 H :
- Paractamol 60 mg/Kg/24H ( 15 mg/Kg/6 H )
- et/ou Acide actylsalycilique 50 mg/Kg/24H (12 mg/Kg/6 H )
w moyens physiques :
- enveloppements frais surtout
- lavement rectal au SSI 9 : 20 - 30 cc/Kg
Surveillance :
- Constantes vitales : T, FC, FR, Etat de conscience,
tat dhydratation
- Convulsions, dficits neurologiques ( hmiparsie, hmiplgie )
2. Traitement de ltat de mal convulsif :
Peut survenir ds le 1
er
pisode de convulsion fbrile.
Interrompre une crise persistante par Diazpam
en intraveineux : 0,5 mg toutes les 15 20 secondes
( en intrarectal : 0,5mg/Kg si voie intraveineuse impossible )
Dose maximale 5 mg/ Kg/24 H
En cas dchec : 2 possibilits :
w w clonazpam 0,1 mg/Kg/ toutes les 6 H en I.V.
w phnytone 15 mg/Kg en 15 minutes en I.V.
( rpter 8 H plus tard ventuellement ).
( le phnobarbital est indiqu uniquement pour les tats de
mal occasionnels : mningites, encphalites )
111
Annexe N 19

ASTHME DU NOURRI SSON
Les nourrissons prsentant plus de 2 pisodes de
Bronchiolites Aigues entrent dans le cadre de lasthme du nourrisson.
En effet la dfinition de lasthme du nourrisson est essentiellement
clinique.
Le diagnostic dasthme du nourrisson sera retenu devant :
tout pisode dyspneque avec sibilances ( bronchiolite Aigue )
qui se reproduit au moins 3 fois avant lge de 2 ans
et ce quelque soit lge de dbut, quelque soit le facteur
dclenchant ( virose en particulier ) et lexistence ou non
dun terrain atopique.
De point volutif :
Dans lasthme du nourrisson , 2 entits sont bien identifies
actuellement :
1. les siffleurs prcoces et transitoires dont les symptmes
vont disparatre,
2. les siffleurs persistants qui vont rester symptomatiques et
qui seront les futurs asthmatiques.
Ces deux groupes sont diffrents en termes de pronostic, de
facteurs de risque et de devenir ultrieur.
Mais il est toutefois difficile pour un nourrisson donn de prvoir le
risque volutif ultrieur.
Les facteurs prdictifs de lasthme ( atopie personnelle ou
familiale, IgE sriques totales leves, tests cutans positifs ),qui
pourraient nous aider ne sont pas toujours retrouvs.
Actuellement il ny a pas de marqueur fiable pour retenir
avec certitude le diagnostic dasthme allergique chez un
nourrisson prsentant des bronchiolites rptition.

112
Cette dfinition large a toutefois pour mrite essentiel :
la reconnaissance prcoce des nourrissons risque de
dvelopper un asthme
et conduit la mise en route de mesures prventives
( contrle de lenvironnement ) et thrapeutiques efficaces.
Ce diagnostic prcoce permettra de prserver le capital respiratoire
du nourrisson qui se constitue dans les deux premires annes de la vie.
BRONCHIOLITE AIGUE = ACTION SUR ENVIRONNEMENT
( en particulier sur le tabagisme familial )
Au total lasthme du nourrisson constitue un
ensemble htrogne :
1. des nourrissons prsentant un asthme gntiquement
dtermin ( qui peut dbuter tout ge )
2. des nourrissons ayant prsent des bronchiolites aigues
virales ( en particulier virus respiratoire syncitial ) qui
peuvent voluer de 2 faons diffrentes :
certains prsentent des symptmes transitoires pouvant
persister jusqu lge de 6 ans ou plus.
dautres vont voluer vers un asthme allergique
( prpondrance des facteurs environnementaux )
Di agnost i c di f f r ent i el :
chez le nourrisson tout ce qui siffle nest pas asthme
Diagnostic diffrentiel :
w Reflux gastro-oesophagien ( vomissements )
w cardiopathie congnitale (souffle cardiaque )
w diarrhe chronique ( mucoviscidose )
w dficits immunitaires (infections rptition )
w corps tranger ( pneumopathies rptition )
w tuberculose ( toux + adnopathie mdiastinale ).
113
Annexe N 20
LE CONTROLE DE L' ENVI RONNEMENT
DANS L ASTHME DU NOURRI SSON
Les mesures de contrle de l'environnement s'appliquent
toutes les sources de pollution domestique, en particulier aux allergnes
comme les acariens et aux irritants comme la fume de tabac.
C'est une tape essentielle dans lasthme du nourrisson pour
prvenir la persistance des pisodes de wheezing et la survenue de
l'asthme allergique.
Lut t er cont r e l e t abagi sme :
La fume de tabac est un puissant irritant pour les bronches, elle
contient un trs grand nombre de substances polluantes.
Le tabagisme passif augmente l'hyperractivit bronchique.
L'arrt du tabagisme des parents est la premire mesure
envisager.
Lut t er cont r e l es acar i ens :
Une exposition allergnique prcoce en particulier dans les
premires annes de vie favorise la sensibilisation.
Les acariens prolifrent dans les endroits chauds et humides de
la maison. Ils vivent dans la literie essentiellement (matelas, oreillers),
les tapis, les peaux de mouton, les moquettes.
Quelques conseils pour rduire la prsence des acariens :
Arer la chambre tous les jours
Ne pas utiliser d'humidificateurs ni de casserole d'eau sur
les radiateurs.
La literie : matelas en ponge, enferm dans une housse en
plastique ( pour isoler les acariens ), oreiller en ponge,
Supprimer les tapis ( petits ou grands ) dans la chambre.
Les aut r es mesur es pr endr e :
Lutte contre les blattes
Ne pas autoriser la prsence d'animaux domestiques (chat, chien.)
Lutte contre les moisissures : aration le plus possible, nettoyer les
murs avec eau de javel.
114
Annexe N 21
CONDUI TE A TENI R DEVANT
UNE TOUX CHRONI QUE
DEFI NI TI ON :
Une toux chronique est dfinie par sa persistance au del
de 4 semaines.
DEMARCHE DI AGNOSTI QUE :
En dehors dun interrogatoire et dun examen clinique complet
Une orientation est souvent obtenue aprs une radiographie du thorax de
bonne qualit.
1. Interrogatoire :
Analyse des caractres de la toux :
w sche ou grasse, diurne ou nocturne
w productive ( expectoration purulente ou autre )
w facteurs dclenchants : effort, alimentation, dcubitus
w associe ou non un wheezing
w prsence dune hmoptysie
Donnes anamnestiques :
w antcdents datopie : familiale ou personnelle
w autres signes :
- notion de fivre prolonge
- obstruction nasale,
- dyspne, stridor
- vomissements, rgurgitations
w notion de contage infectieux : tuberculose ou viral
2. Examen physique :
w retentissement sur la croissance
w cyanose , hippocratisme digital, dformation thoracique
w signes de lutte respiratoire,
w examen cardiovasculaire ( liminer une cardiopathie congnitale)
115
3. Examens complmentaires :
w En dehors dune radiographie du thorax de face et de profil
w Bilan en fonction de lorientation clinique initiale
w Devant une radiographie du thorax normale un examen
ORL est indiqu en premier.
ETI OLOGI ES :
Les tiologies des toux chroniques de lenfant sont les
suivantes :
1. Causes les plus frquentes :
w Pathologie ORL :
- hypertrophie des vgtations adnodes
- rhinopharyngites virales rcidivantes
- sinusite
w Asthme
2. Autres causes :
w Suppurations pulmonaires :
- Dilatation des bronches
- Corps tranger mconnu
- Dficits immunitaires
- Mucoviscidose
w Causes digestives : reflux gastro-oesophagien
w Malformations congnitales :
- Bronchopulmonaires
- Stnose larynge ou trachale
w Infections :
- tuberculose
- mycoplasme pneumoniae
w Rachitisme carentiel
116
CAT tenir devant
Toux chronique
Radiographie thorax
( indispensable )
Normale Anormale
w Allergie Respiratoire
w Examen ORL
Signes de Trouble images Adnopathie
Distension de arolaires mdiastinale
alvolaire ventilation
- Asthme - Corps tranger Dilatation Primoinfection
- R.G.O. - Tuberculose des bronches tuberculeuse
Enqute Endoscopie TDM IDR la
allergologique bronchique thoracique tuberculine
fibroscopie, IDR la Scintigraphie Enqute
TOGD tuberculine pulmonaire familiale
117

SUPPORTS
D I NFORMATI ON

ET
MI SE EN PLACE
DU PROGRAMME
Les support s di nf ormat i on
du Programme I R A
Les objectifs du Programme National de lutte contre les
Infections Respiratoires Aigus de lenfant de 0 4 ans rvolus
sont au nombre de 3 :
1/ Rduire la mortalit gnrale en rduisant la mortalit
spcifique aux Infections respiratoires aigus.
2/ Rduire lincidence des IRA graves.
3/ Rationaliser la prescriptions des mdicaments en gnral et
des antibiotiques en particulier.
Les buts du programme tant fixs, 3 supports dinformation
sont ncessaires pour permettre de faire rgulirement une valuation
de ces objectifs.
1
er
Objectif : La rduction de la mortalit gnrale
par la rduction de la mortalit spcifique aux IRA :
Cest le tableau : Morbidit Mortalit hospitalire gnrale ,
par maladie diarrhique et par IRA qui permet de suivre lvolution de
cet objectif.
Pour rappel, ce support est connu de tous les secteurs sanitaires
puisquil a t mis en circulation depuis lanne 1995.
Ce mme support est toujours de rigueur avec quelques
corrections nanmoins ( Support N1).
Ce tableau est compos de 6 colonnes et de 6 lignes :
Les colonnes :
Elles reprsentent les diffrentes tranches dge de lenfant
de 0 5 ans.
Pour mmoire, les tranches dge sont :
w 0 28 jours : nouveau n
w 29 jours 4 mois:
w 5 mois 11 mois
w 12 mois 23 mois :
w 24 mois 59 mois :
121

Les lignes : Elles sont galement au nombre de 06.
Elles indiquent :

w Le nombre denfants hospitaliss toutes causes confondues
w Le nombre denfants dcds toutes causes confondues
w Le nombre denfants hospitaliss pour maladie diarrhique
w Le nombre denfants dcdes par diarrhe
w Le nombre denfants hospitaliss pour IRA
w Le nombre denfants dcds par IRA.
Ce support est retrouv dans chaque CHU ou secteur sanitaire
qui dispose dun service dhospitalisation de pdiatrie.
Ce support est dment rempli chaque mois par le SEMEP du
service qui doit le transmettre par voie hirarchique la tutelle ( DSP).
2
me
et 3
me
Objectifs :
La rduction de lincidence des IRA graves
La rduction de la prescription des antibiotiques
Ces 02 derniers objectifs sont valus au niveau de la
consultation de pdiatrie.
Pour rappel, une IRA grave se dfinit comme tant une infection
respiratoire aigu ayant ncessit une hospitalisation.
2 supports sont utiliss savoir :
Le registre de consultation
La fiche dvaluation de la morbidit par IRA.
Le registre de consultation : ( Support 2 )
Les registres de consultation de pdiatrie comportent en gnral
un certain nombre de donnes que lon retrouve de faon standardise.
Ces donnes peuvent tre regroups sous 2 rubriques :
w La rubrique tat civil du malade.
w Les donnes mdicales.
La premire rubrique concerne ltat civil: tels que le Nom,
Prnom, ge , sexe, et ladresse du malade.
La deuxime rubrique: portera sur les motifs de consultation.
122
Nanmoins pour les besoins du programme IRA, nous avons
rajout une colonne.
Celle-ci, intitule : Classification permettra dy recueillir les
donnes concernant le programme IRA.
Pour ce faire, nous avons retenu 2 types de classification :
La classification topographique qui indique ltage
anatomique atteint.
La dcision thrapeutique.
Pour la classification topographique :
w Toute IRA des voies arienne HAUTES sera cod 1
w Toute IRA des voies ariennes BASSES sera cod 2
Remarque : En cas dassociation IRA haute et IRA basse
chez le mme enfant classer le malade =
IRA basse
Pour la dcision thrapeutique, 3 paramtres :
w Toute IRA traite AVEC ANTIBIOTIQUE sera cod A
w Toute IRA traite SANS ANTIBIOTIQUE sera cod B
w Toute IRA EVACUEE sera cod C
Exemples pratiques :
Un enfant qui consulte pour une Otite Moyenne Aigu sera trait
par un antibiotique.
Le code sera : IRA Haute soit 1,
traitement par un antibiotique soit A
Le code final sera 1A
Autre exemple : une pneumonie svre sera vacue dune
polyclinique un service hospitalier, le code sera 2C
AU TOTAL :
Le praticien charg de la consultation portera rgulirement
sur son registre de consultation chaque fois quil aura traiter une IRA
ces 2 types de donnes :
classification topographique
et dcision thrapeutique

123
Le support dvaluation mensuelle : (Annexe 3)
Ce support reflte les activits mensuelles du programme de
lutte contre les IRA.
II permet de chiffrer le nombre de consultants toutes causes
confondues, lincidence des IRA , et les donnes des classifications
topographiques et des dcisions thrapeutiques.
Ce support dvaluation mensuelle comprend 5 colonnes :
Colonne 1 : Nombre denfants ayant consults toutes causes
confondues
Colonne 2 : Nombre denfants ayant consults pour IRA
Colonne 3 : Incidence mensuelle des IRA :
Rapport Colonne 2 / Colonne 1
Colonne 4 : Donnes relatives la classification topographique.
Cette colonne se subdivise en 2 sous colonnes :
w Sous colonne 1 : Pour les IRA Hautes.
w Sous colonne 2 : Pour les IRA Basses.
Colonne 5 : Donnes relatives aux Dcisions thrapeutiques.
Elle se subdivise en 3 sous colonnes :
w Sous colonne A : nombre dIRA trait avec ATB.
w Sous colonne B : nombre dIRA trait sans ATB.
w Sous colonne C : nombre dIRA vacu.
En pratique :
Chaque praticien responsable dune consultation denfants doit
la fin de chaque mois faire son valuation en tenant compte des
paramtres indiqus plus haut.
Concernant la classification topographique :
Une simple addition des paramtres 1 entre eux et une
addition des 2 entre eux permettra de connatre le nombre dIRA
hautes ou basses .
Concernant les dcisions thrapeutiques :
w laddition des A refltera le nombre des IRA traites par les
antibiotiques
w laddition des B = IRA traites sans ATB
w laddition des C = le nombre de patient vacu
124
Ministre de la Sant et de la Population
DSP de :..
Secteur Sanitaire de :.
Mois de :.. Anne : .
0 28
jours
29 j
4 mois
5 11
mois
12 23
mois
24 59
mois
TOTAL
Nombre denfants
Hospitaliss Toutes
causes confondues
Nombre denfants
Dcds Toutes
causes confondues
Nombre denfants
Hospitaliss Pour
Diarrhe
Nombre denfants
Dcdes
Par Diarrhe
Nombre denfants
hospitaliss
Pour IRA
Nombre denfants
Dcdes
Par IRA
125
Tabl eau de Mor bi di t Mor t al i t Hospi t al i r e
Gnr al e et par Mal adi e Di ar r hi que
et par I nf ect i on Respi r at oi r es Ai gus
de l enf ant de 0 4 ans r vol us
Support N1
Registre de Consultation
N
Nom Prnom
Age
en
mois
Sexe
Adresse
Motif de
Consultation

Diagnostic
Dcision
thra-
peutique
Code
*
Diagnostic Topographique : Dcision Thrapeutique :
1. IRA HAUTE A. Prescription d ATB
2. IRA BASSE B. Pas de prescription dATB
C. Patient vacu
Remarque :
En cas dassociation IRA haute et IRA basse chez le mme
enfant : Classer le malade IRA basse.
126
Support N2
Ministre de la Sant et de la Population
Wilaya de :. Mois de :..
Secteur sanitaire de : Anne :
Diagnostic
Topographique
Dcision
Thrapeutique
Nombre de
consultants
0 4 ans
rvolus
toutes causes
confondues
Nombre de
consultants
0 4 ans
rvolus
pour IRA
%
IRA 1 2 A B C
Lgende : % dI RA = Nombre de consul t ant s pour I RA
Nombre de consul t ant s t out es causes conf ondues
Di agnost i c Topographi que : Dci si on Thrapeut i que :
1 . I RA HAUTE A : Prescri pt i on d ATB
2 . I RA BASSE B : Pas de prescri pt i on d ATB
C : Patient vacu
SEMEP du Sect eur sanit aire Fait le : ..
Le Responsable :

127
Fiche dvaluation de la Morbidit par IRA
Etat global des consultations dans les units
priphriques et lhpital du secteur
Support N3
PLAN D ACTI ON POUR LA MI SE EN
PLACE DU PROGRAMME I RA
( au niveau local aprs le sminaire de formation )
I nf or mat i on et pr par at i on :
1. Etablir un rapport pour le Directeur du Secteur et le Directeur
de la Sant et de la Protection Sociale ( DSPS ) linformant de votre plan
sur la mise en uvre du programme IRA.
2. Organiser une runion du conseil mdical pour les informer.
3. Planifier avec le Service dEpidmiologie et de Mdecine
Prventive ( SEMEP ) la mise en place du Programme, en tablissant le
calendrier des activits raliser.
4. Identifier les ventuelles difficults qui risquent dempcher
la mise en place du Programme, et les ventuelles solutions.
5. Impression et mise en place des supports dinformation.
6. Fixer les dates des sminaires locaux de formation pour le
Secteur sanitaire puis pour toute la Wilaya ( 1 mois aprs le sminaire
de formation ).
7. Informer les mdecins du secteur priv
I dent i f i cat i on des st r uct ur es et du mat r i el :
1. Recenser les structures qui prendront en charge
les IRA :
Niveau 1 : Units de base ( centres de sant, salles de soins )
IRA lgres
Niveau 2 : Polycliniques ( munies de lits de mise en observation )
IRA modres
Niveau 3 : Hpital ou CHU
IRA graves
128
2. Etablir linventaire du matriel existant pour
la prise en charge des IRA :
- tablir la liste du matriel manquant ( pses bbs,
otoscopes, thermomtres, nbuliseurs, chambre
dinhalation et sources doxygne )
- reprer les lieux dutilisation
3. Etablir la liste des mdicaments essentiels :
Avec le pharmacien du Secteur tablir la liste et les quantits
des mdicaments essentiels ncessaires pour assurer la prise en
charge des IRA graves
For mat i on du per sonnel de sant :
1. Identifier les lieux de formation
2. Constituer lquipe des formateurs :
Celle ci doit tre renforce par un membre du Comit
National IRA pour le premier sminaire.
La formation locale concernera tous les pdiatres et les
mdecins gnralistes assurant des consultations de pdiatrie et les
mdecins du SEMEP.
Le nombre de participants ne doit pas dpasser 35 par
sminaire.

2. Prparation de la logistique et du matriel
de formation :

- support de formation Guides IRA et Affiches
- feuilles, transparents, stylos, rtroprojecteur et photocopieur
3. Formation du personnel paramdical :
Les mdecins forms localement doivent former le personnel
paramdical de leur centre reconnatre les signes dIRA graves et
apprendre aux mres les mesures de soutien et donner ces dernires
des conseils dducation sanitaire.
4. Dvelopper lducation sanitaire avec les mres.
129
Rpar t i t i on des t ches du per sonnel
mdi cal :
1. Au niveau de la Wilaya :
Le mdecin de la prvention est responsable de la
coordination du Programme IRA entre les diffrents secteurs sanitaires
de la wilaya.
2. Au niveau du secteur sanitaire :
- Un mdecin du SEMEP est responsable du Programme.
- Un pdiatre est un consultant de rfrence.
3. Au secteur du sous secteur sanitaire :
Le mdecin chef coordonne les activits de lutte contre les
IRA entre les diffrentes structures de sant priphriques.

4. Au niveau des consultations :
Les mdecins sont chargs de lapplication des Directives
techniques IRA et de lenregistrement des cas.
Mi se en pl ace du Pr ogr amme :
Les mdecins forms doivent mettre au point lorganisation
des activits en rapport avec le nouveau programme dans les structures
de sant.
La super vi si on :
1. Sassurer que les activits de diagnostic et de traitement
sont appliques.
2. Sassurer que les fiches et le registre de consultation
sont remplis correctement et quils sont tenus jour.
3. Veuillez sur lapprovisionnement rgulier en mdicaments
durgence, en consommables et matriels.
4. Les visites de supervision sont faites par le mdecin
du SEMEP :
- avec les mdecins chefs d es sous secteurs,
- une fois par trimestre pour chaque structure au cours de
la premire anne de la mise en place du programme.
130
L val uat i on :
Lvaluation du programme de lutte contre les IRA permet de
renseigner :
- sur ltat davancement du programme afin de planifier sa
destination et les moyens dy parvenir
- et de dceler et de rsoudre les problmes.
Cette valuation concerne toutes les activits du programme avec
en particulier :
- la prise en charge standardise des cas dIRA,
- lapprovisionnement des tablissements de sant en mdicaments
et en matriel,
- la formation des personnels de sant.
Des indicateurs ont t dfinis pour chaque activit.
1. Faire une tude rtrospective sur les IRA :
Il faut faire en premier lieu une tude rtrospective :
partir des registres de consultation pour la priode de
lanne qui a prcd la mise en place du Programme.
elle portera sur la morbidit et la ltalit par IRA
ainsi que sur la mortalit infantile par IRA
2. Evaluation annuelle :
Lvaluation seffectuera la fin de lanne pour chaque secteur
sanitaire et pour la Wilaya :
w Evaluer la morbidit par IRA
w Evaluer la mortalit par IRA
w Analyse topographique des IRA
w Analyse de lutilisation des antibiotiques
Les rsultats de cette valuation seront transmis au niveau
du secrtariat du Comit National IRA au niveau de la Direction de la
Prvention.
131
LES STRUCTURES DU PROGRAMME
AVEC LES NI VEAUX DI NTERVENTI ON
NI VEAUX D I NTERVENTI ON :
LE PREMIER NIVEAU D INTERVENTION :
Reprsent par les units de soins de base dont les
conditions ne peuvent assurer que la prise en charge des
IRA lgres .
LE DEUXIEME NIVEAU DINTERVENTION :
Dont les possibilits matrielles et humaines permettent
la prise en charge des IRA lgres et modres.
LE TROISIEME NIVEAU DINTERVENTION :
- Niveau de rfrence pour les autres structures de sant.
Il est reprsent par les Hpitaux et les services hospitalo-
universitaires chargs en particulier de la prise en charge
des IRA graves et compliques ncessitant des soins et
des examens spcialiss.
LE MATERI EL ET LES MEDI CAMENTS ESSENTI ELS
POUR LA LUTTE CONTRE LES I RA :
1. Matriel ncessaire :
Il est variable selon les niveaux de prise en charge :
w en plus du matriel habituel : thermomtre, abaisse langue,
stthoscope, otoscopes, pse-bbs et pse-enfants
w chambres dinhalation avec masque, sources doxygne,
nbuliseurs,
w aspirateurs de mucosits
132
2. Les mdicaments essentiels :
Ils sont essentiellement reprsents par :
w les antibiotiques
w les corticodes
w les bronchodilatateurs
w les mdicaments symptomatiques
HI ERARCHI SATI ON DE LA PRI SE EN CHARGE :
STRUCTURE PERSONNEL MOYENS CAS A PRENDRE
EN CHARGE
NIVEAU 1 :
Unit de base Gnraliste tout sauf IRA lgres
Pas de garde nbuliseurs
de 24H
NIVEAU 2 : Gnraliste
Polyclinique et / ou
garde Spcialiste tout IRA modres
de 24 H
NIVEAU 3 : Toutes les
Service de Spcialiste tout IRA surtout :
Pdiatrie graves et/ou
( Hpitaux compliques
et CHU )
133
COMMUNI CATI ON SOCI ALE
OBJECTI FS :
Les objectifs principaux sont dapprendre aux mres de famille :
reconnatre les signes de gravit des IRA
traiter domicile les IRA bnignes
1. But s de l a communi cat i on soci al e :
w Diminuer le passage des IRA bnignes aux IRA graves
( donc de prvenir les complications )
w damliorer la prise en charge des IRA en encourageant
les mesures de soutien
w de lutter contre lautomdication
w de supprimer les mdications inutiles ou nocives
2. Popul at i on ci bl e :
La population cible de la communication sociale est reprsente :
essentiellement par les mres de famille
mais il faut tenir compte galement des coutumes rgionales.
( ainsi Adrar, Ghardaa cest la grand-mre ou le pre
qui accompagnent lenfant en consultation ).
MODALI TES :
1. Cont enu du message :
1.1. Reconnaissance des signes de
gravit par les mres :
- respiration rapide, bruyante
- prsence dun tirage
- coloration bleutre ou anormale de la peau
- geignements, changement de comportement
- lenfant a du mal salimenter
134
1.2. Expliquer aux mres les mesures
de soutien :
Concernant :
- une obstruction nasale
- une fivre
- une toux
- un coulement de loreille
Les mesures de soutien auront pour buts :
- de prvenir les complications
- dviter les gestes ou les attitudes nocifs ou inutiles
1.3. Encourager lallaitement maternel :

- En augmentant la frquence des ttes.
- Dgager le nez sil est obstru pour permettre lenfant
de tter.
2. Educat i on des mres : Comment ?

2.1. Evaluer les connaissances de la mre
en matire d IRA :

Il faut tre lcoute des questions poses :
quels sont les symptmes qui lamnent consulter pour son
enfant ?
quels sont les symptmes proccupants ?
quelles sont les pratiques habituelles devant ces symptmes ?
- mdications traditionnelles ?
- ou automdication ?
2.2. Informer la mre sur les messages
suivants :
- mesures de soutien
- critres de gravit des IRA
- les gestes ou pratiques ne pas faire
- dure habituelle des symptmes
135
Cette information est transmise dans un langage compris par
la mre :
en utilisant un lexique variable selon les rgions.
2.3. En utilisant des supports :
w affiches destines aux mres au niveau des PMI,
consultations.
w ordonnance bien dtaille :
- horaires des prises
- frquence des prises
- dure du traitement
- si ncessaire utiliser une ordonnance
illustre

2.4. Rtro information :
Poser des questions pour sassurer si la mre a compris
le message :
- quels sont les signes de gravit ?
- que faites vous si lenfant a de la fivre ou sil tousse ?
- avez-vous arrt lallaitement ?
3. Li eu de l a communi cat i on soci al e :
Communication sociale de type individuelle :
- relation mdecin - mre
- relation paramdical - mre
Communication sociale de type collective :
- en groupe : en PMI
- Mdias
- Affiches
136
GLOSSAI RE
: Rsider une distance raisonnable ( 5 Km). Avoir accs
raisonnable de celui-ci.
Activits : Ensemble de taches mises en uvre par un programme
pour atteindre des objectifs secondaires ou pour avoir dautres
impacts sur le systme de soins de sant ou sur les attitudes,
connaissances , pratiques de la population en matire de sant.
Arosol / Doseur : Petit nbuliseur main vaporisant un arosol.
Aigu ( ) : : dune
dure de moins de 30 jours. Infection aigu de loreille
dure de moins de 15 jours.
But : Ce quun programme prvoit de faire ou datteindre. Il sagit
dun terme gnral qui englobe des objectifs gnraux, des
objectifs spcifiques, des objectifs secondaires et des rsultats
dactivits.
Consensus : Une confrence de consensus est une mthode
dvaluation usant dfinir une position dans une controverse
portant sur une procdure mdicale, dans le but damliorer la
pratique clinique.
Communication :
entre deux ou plusieurs personnes face face ou par mdia
interposs
des brochures ou affiches en utilisant des mots simples ou des
images.
Dpistage (test de) Examen dont lobjectif est didentifier rapidement

Moins de 05 ans, cest dire de 0 4 ans ( du
jour de la naissance la veille de son cinquime anniversaire).
Enqute auprs des mnages Mthode de collecte de donnes au
cours de aquelle
une srie de questions standards, dans le but dobtenir des
137
Etablissement de soins de premier niveau : Etablissement offrant
des services et soins de sant : comme un centre de sant,
un dispensaire, un poste de sant rurale ou un service de soins
ambulatoires, considrs comme le premier tablissement dans
un systme de sant, o la population cherche se faire soigner.
Evaluation : Processus dapprciation de ltat des rsultats et de
limpact dun programme afin de dtecter et de rsoudre les
problmes et de planifier ses futures priorits.
Facteur de risque : Variable associe statistiquement la survenue
dune maladie ou dun phnomne de sant ( relation de
nature gnralement tiologique ). Parmi les facteurs de risque
on distingue classiquement : les facteurs endognes ( propres
lindividu ), les facteurs exognes ( lis lenvironnement ),
les facteurs prdisposants ( qui rendent le sujet vulnrables ),
les facteurs dclenchants ( qui dclenchent le phnomne
pathologique ).
Groupe risque : Groupe dont le risque est accru pour une maladie
donne ( en terme de facteurs de risque ).
Incidence : Nouveaux cas de maladie pendant une priode
dtermine rapports la population moyenne prsente pendant
cette priode. Ce taux sexprime le plus souvent pour 100.000
habitants.
Indicateur : Nombre, proportion, pourcentage ou taux qui suggre ou
indique le degr de russite dun programme ou la situation de
certaines maladies dans la population.
Intervention : Ensemble dactivits ralises en tant qulments
dune stratgie de prvention ou de traitement dune maladie.
Ltalit dune maladie : cest le rapport entre le nombre de dcs
dus une maladie donne et le nombre de malades atteints de
cette maladie ( exprime en pourcentage ).
Morbidit : Nombre total des maladies enregistres pendant une
priode dtermine dans une population.
Mortalit : Nombre total de dcs dans une population pendant une
priode donne.
Mortalit par cause spcifique dans une tranche dge donne :Ce
taux est reprsent par le nombre de dcs attribus la cause
tudie parmi les personnes de cette tranche dge, rapport la
population moyenne de la mme tranche dge ( exprim pour
100.000 ).
138
Mortalit par cause spcifique : ce taux est reprsent par le
nombre de dcs attribus une cause donne, rapport la
population moyenne correspondante. Il sexprime gnralement
pour 100.000 habitants.
Mortalit infantile : Ce taux se calcule le plus souvent en rapportant
le nombre de dcs de moins dun an survenus pendant une
anne, au nombre des naissances vivantes enregistres au
cours de la mme anne. Il sexprime gnralement pour mille
( sous-entendu naissances vivantes).
Nbuliseur : Instrument qui permet de vaporiser ou de pulvriser un
liquide sous pression.
Objectif gnral : But non quantifi quun programme donn prvoit
datteindre dans le domaine de la sant. Exemple :un programme
IRA peut avoir pour objectif de rduire la mortalit due la
pneumonie chez lenfant de moins de 05 ans .
Objectif secondaire : Formulation quantifie dun but court terme
( 1 2 ans ) quun programme prvoit datteindre.
Objectif spcifique : Formulation quantifie dun objectif gnral
de rduction de la morbidit ou de la mortalit quun programme
prvoit datteindre.
Pourcentage ( % ) : Relation dune partie un tout exprime en
centimes. Par exemple 25% = 0,25 = 25/100.
Prvalence au cours dune priode : Nombre de cas de maladie ou
de personnes malades, sans distinction entre les cas nouveaux
et les cas anciens, ayant exist un moment quelconque de la
priode considre, rapport la population moyenne de la
mme priode. Taux exprim le plus souvent pour 100.000
habitants. ( En tuberculose seule est utilise la prvalence au
cours dune priode, souvent une anne ( de point de vue
pratique connaissance de la population moyenne de lanne ).
Proportion : Rapport dune partie un tout. EXPRIME en fraction.
Le numrateur est la partie, le dnominateur, le tout.
Stratgie : Approche spcifique consistant en diffrentes interventions
destines amliorer ltat de sant. Dans un programme IRA,
la principale stratgie est dassurer la prisse en charge standard
des cas dIRA.
Tache : Travail qui doit tre fait pour mener une activit bien. Par
exemple lune des tches que suppose lactivit former le
personnel mdical peut tre tablir le budget de la formation
139
: Mesure de la frquence de certains vnements faite dans
population dfinie, pendant une priode de temps donne.
par exemple pour 1000 ou 100 000 habitants.
Taux de mortalit due la pneumonie Nombre denfants de moins

enfants, pour une priode donne,
: quotient du nombre annuel des dcs
survenus dans une population par leffectif moyen de cette
population au cours de la priode dobservation. Ce taux est
.
Taux de mortalit infantile Nombre denfants de moins dun an qui
pour 1000 naissances vivantes.
Taux de mortalit maternelle :
due laccouchement et aux complications de la grossesse, de
aprs la terminaison de la grossesse rapporte 100.000
naissances vivantes.
Taux de mortalit prinatale :
nombre de dcs survenus au cours des 7 premiers jours de la
: cest le nombre
de morts ns rapport 1.000 naissances totales.
Taux de mortalit prinatale Cest le nombre de mort-ns, plus le

la vie rapport 1.000 naissances totales.
Taux de mortalit nonatale nombre de dcs denfants ns

naissances vivantes.
Taux de mortalit de moins de 5 ans Nombre denfants de moins

Taux de mortalit prcoce : dcs avant le 7
me
jour.
Taux de mortalit nonatale tardive : dcs entre le 8
me
et le
28
me
jour.
Toux chronique : Toux durant plus de 30 jours.
140