TEMA 28 PACIENTE INTOXICADO.

PARTE I Manejo general del paciente intoxicado

INTOXICACIONES AGUDAS
1.- Introduccin y sndromes txicos. 2.- Epidemiologa. 3..- Estudio del paciente intoxicado: Historia y exploracin. Signos vitales. Alteraciones oculares. Alteraciones del estado mental y del tono muscular. Parmetros de laboratorio. Screening toxicolgico. Consulta al Centro Toxicolgico. 4.- Manejo del paciente intoxicado: Soporte vital (ABC). Coma Cocktail. 5.- Descontaminacin digestiva: Tcnicas de vaciado gstrico. Disminucin de la adsorcin. Catrticos. Irrigacin intestinal total. 6.- Potenciacin de la eliminacin: Diuresis forzada y alcalinizacin de la orina. Mltiples dosis de Carbn activado 7.- Depuracin extracorprea de toxinas: Hemodilisis. Hemoperfusin. Hemofiltracin. 8.- Antdotos. 9.- Criterios de ingreso en UCI.

PARTE II Intoxicaciones especficas

PARTE I MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO

1. INTRODUCCIN
Txico: cualquier sustancia qumica que sea capaz de producir la muerte, heridas u otros efectos perjudiciales en el organismo. Intoxicacin: signos y sntomas resultantes de la accin del txico sobre el organismo. Intoxicacin aguda: cuando aparecen sntomas clnicos tras una exposicin reciente a una dosis potencialmente txica de una sustancia qumica. 1.886 1.911 1.935 1.971 1.980 Laboratorio de Medicina Legal. Instituto de Anlisis Qumico-Toxicolgico. Instituto Nacional de Toxicologa. Servicio de Informacin Toxicolgica. Grupo Inter-UCI de Toxicologa Aguda. Inicio de la Toxicologa Clnica.

2. EPIDEMIOLOGA
Incidencia: 1,7 - 3 % de las consultas asistidas en los Servicios de Urgencias, con una letalidad < 1 %. Prevalencia: 0,5 - 2 casos por 1.000 habitantes y ao. El 70 % de las intoxicaciones son voluntarias (intentos de suicidio) y el resto involuntarias (accidentes, confusiones, sobredosis de drogas). American Association of Poison Control Centers. Ao 2000: total de intoxicaciones 2.168.248. 1/3 Adultos, 2/3 Nios. Intencionados 71%. Una nica sustancia 92 %. Formas de exposicin (figura 1): Oral 76 % Cutnea 6 % Inhalacin 8 % Otra 10 %

Ingreso en UCI el 3 % (65.047 pacientes).

6% 8%

10%

76% Oral Inhalado Cutneas Otros

SUSTANCIAS MS LETALES
SUSTANCIA Analgsicos Alcoholes Antidepresivos Drogas CV Sedantes N de Casos (%) 92.245 (13,3) 37.451 (5,4) 55.429 (8) 28.941 (4,2) 67.946 (9,8) N total de muertes 405 103 242 108 225

DIFICULTAD EN EL DIAGNSTICO Alto ndice de sospecha. Alteracin del estado mental. No historia de intoxicacin. Sntomas inespecficos. Sntomas enmascarados. Sndrome txico especfico.

SNDROME TXICO ESPECFICO

Grupo
Adrenrgico Anticolinrgicos Colinrgicos (muscarnicos, nicotnicos) Opiceos Hipnticos sedantes o etanol

PA

FC

FR

Estado mental Pupilas Peristaltismo Alterado

Alterado

Alterado Alterado Alterado

3. ESTUDIO DEL PACIENTE INTOXICADO

HISTORIA (FAMILIARES, AMIGOS, ...) Y EXPLORACIN Nombre del medicamento o sustancia qumica. Cantidad aproximada (N pastillas, mL de lquido, ...). Va de exposicin. Tiempo transcurrido desde la exposicin. Sntomas antes de acudir al Hospital. Vmitos (eliminacin del txico, riesgo de aspiracin). Historia de abuso de sustancias o intentos autolticos. Historia de alteraciones psiquitricas. Existencia de otras personas con los mismos sntomas. Agitacin y alucinaciones. Estupor, coma, delirio, confusin, ... Nistagmus. Rigidez muscular, distonias, rabdomiolisis. Alteraciones CV: arritmias, HTA, hipoTA, ... Alteraciones pulmonares: ventilacin, aspiracin, broncoespasmo. Hiper o hipotermia. Otros.

MANIFESTACIONES CLNICAS - RESPIRATORIAS: broncoespasmo, cianosis, EAP no cardiognico, hiper e hipoventilacin, hipoxia... - DIGESTIVAS: aliento oloroso, dolor y ulceracin de la cavidad bucal, hematemesis, ictericia, ileo intestinal, nuseas y vmitos, sequedad de boca, sialorrea... - NEUROLGICAS: acfenos, agitacin, delirio, psicosis, convulsiones, estupor, coma, mareo, inestabilidad, ... - OCULARES: midriasis, miosis, nistagmus, papiledema, visin borrosa, prdida visin - CARDIOVASCULARES: arritmias vemtriculares, bradicardia, bloqueo AV, hipertensin, hipotensin, prolongacin QRS, taquicrdia. - CUTNEAS Y T: hiper o hipotermia, piel seca y caliente, ampollas, epidermolisis, sudoracin intensa,...

- MUSCULARES: fasciculaciones, mioclonas, rabdomiolisis, ... - APARATO URINARIO: insuficiencia renal, poliuria, retencin urinaria, - ENDOCRINO Y SISTEMA HIDROELECTROLTICO: hiperglucemia, hipoglucemia, hipernatremia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipopotasemia SUSTANCIAS QUE AFECTAN A LA PRESIN ARTERIAL HIPERTENSIN Anfetaminas Anticolinrgicos Cocana Efedrina, ... HIPOTENSIN Betabloqueantes Antagonistas del Calcio Cianuro Antidepresivos cclicos Etanol Opiceos Organofosforados Hipnticos sedantes, ...

SUSTANCIAS QUE AFECTAN A LA FRECUENCIA CARDACA TAQUICARDIA Anfetaminas Anticolinrgicos Cocana Cianuro Antidepresivos cclicos Etanol... BRADICARDIA Betabloqueantes Antagonistas del Calcio Glucsidos digitlicos Gammahidroxibutirato Organofosforados Hipnticos sedantes Teofilina, ...

SUSTANCIAS QUE AFECTAN A LA FRECUENCIA RESPIRATORIA TAQUIPNEA Alcoholes Anfetaminas Anticolinrgicos Monxido de carbono Organofosforados Salicilatos Teofilina, ...

BRADIPNEA Barbitricos Etanol Gammahidroxibutirato

Isopropanolol Opiceos Hipnticos sedantes, ...

SUSTANCIAS QUE AFECTAN A LA TEMPERATURA HIPERTERMIA Anfetaminas Anticolinrgicos Antihistamnicos Antidepresivos cclicos Cocana Inhibidores MAO Teofilina Salicilatos, ... HIPOTERMIA ALTERACIONES OCULARES MIOSIS: Barbitricos Carbamatos Clonidina Etanol Opioides Fenotiacidas Fisiostigmina Pilocarpina, ... Nistagmus horizontal en intoxicacin por alcohol, litio, carbamace-pina, quinina, primidona... MIDRIASIS: Anfetaminas Anticolinrgicos Antihistamnicos Cocana Dopamina cido lisrgico Inhibidores MAO, ... Alcohol Barbitricos Monxido de carbono Antidepresivos Hipoglucemiantes Opiceos Hipnticos sedantes Colchicina Litio, ...

ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL Y SNC:

DEPRESIN Simpaticolticos Colinrgicos Sedntes Hipnticos Narcticos

AGITACIN Simpaticomimticos Anticolinrgicos Alucingenos Opioides y etanol Otros

DELIRIO Salicilatos Antihistamnicos CO Cimetidina Litio

Convulsiones: anfetaminas, CO, cocana, isoniacida, metanol, propia-nolol, antidepresivos, clorambucil, salicilatos, lidocana, teofilina, ... ALTERACIONES MUSCULARES DISTONIAS Haloperidol Metoclopramida Olanzapina Fenotiacinas DISQUINESIAS Anticolinrgicos Cocana Risperidina RIGIDEZ Fentanilo Sd. Neurolptico Fenilciclidina

Risperidona SNDROME TXICO ESPECFICO

Grupo
Adrenrgico Anticolinrgicos Colinrgicos (muscarnicos, nicotnicos) Opiceos Hipnticos sedantes o etanol

PA

FC

FR

Estado mental Pupilas Peristaltismo Alterado

Alterado

Alterado Alterado Alterado

PARMETROS DE LABORATORIO HIATO ANINICO: el rango normal del anin gap es de 3-12 mEq/L. Un incremento > 20 mEq/L sugiere acidosis lctica, uremia, cetoacidemia, o diversas intoxicaciones. Ojo con las causas que descienden el anin gap ( Ca, K, Mg, litio, hiperlipidemia, hipoalbuminemia...). Hipoalbuminemia reduce por cada 1 gr./L el anin gap en 2.5 mEq/L. Intoxicaciones que elevan el Anin gap: paracetamol, amiloride, cido ascrbico, CO, cloranfenicol, colchicina, nitroprusiato, dapsona, epinefrina, etanol, ketamina, metformina, propofol, salicilatos, terbutalina, verapamil, metanol, ...

HIATO OSMOLAR: el valor normal de la osmolalidad plasmtica es de 285-295 mOsm. Osmolalidad = 1,86 (Na) + BUN/2,8 + Glucosa/18 + Etanol/4,6. Las drogas de bajo PM y toxinas pueden incrementar la discrepancia entre la Osmolaridad medida y la calculada. Intoxicaciones que elevan el hiato osmolar: etanol, etilenglicol, glicerol, magnesio, yodo, isopropanol, manitol, metanol y sorbitol. DESEQUILIBRIO EN LA SATURACIN DE OXGENO: existe cuando la diferencia entre la saturacin medida por coximetra y la calculada por gases sanguneos arteriales es > 5 %. Intoxicaciones que se asocian a un desequilibrio en la saturacin de oxgeno incluyen: Monxido de carbono Cianuro Sulfuro de hidrgeno Metahemoglobina. SCREENING TOXICOLGICO Es una combinacin de pruebas que sirven para identificar con rapidez las sustancias que, con mayor frecuencia, son responsables de la sobredosis. Las drogas incluidas en orina son: anfetaminas, barbitricos, benzodiacepinas, cannabinoides, cocana y opioides. La medicin en sangre est indicada en la ingesta de: paracetamol, salicilatos, teofilina, etanol, monxido de carbono (carboxiHb), hierro, metanol, etilenglicol, y metaHb. CONSULTA AL CENTRO DE TOXICOLOGA

4. MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

SOPORTE VITAL BSICO O AVANZADO (ABC) Las medidas de soporte vital incluyen: Airway: establecimiento y proteccin de la va area. Breathing: adecuada ventilacin. Circulation: alteraciones hemodinmicas y arritmias. Generalmente se requieren maniobras agresivas de soporte vital antes de la confirmacin de la intoxicacin. COMA COCKTAIL Inmediatamente despus de establecer una va venosa podemos administrar un cocktail de tiamina, dextrosa y naloxona, en pacientes con alteracin del nivel de conciencia. El cocktail puede ser teraputico y diagnstico. Tiamina Dextrosa hipertnica Naloxona 50 g 0,2-4 mg 100 mg

El flumacenilo un antagonista de los receptores de BDZ, puede emplearse en pacientes comatosos, aunque no de forma rutinaria. Contraindicado en intoxicacin por antidepresivos tricclicos y consumo crnico de BDZ por el riesgo de convulsiones.

5. DESCONTAMINACIN DIGESTIVA
TCNICAS DE VACIADO GSTRICO: INDUCCIN DE VMITO: con jarabe de ipecuana: No aporta beneficio cuando se administra a los 60 min de la ingesta. Contraindicado en enfermos con disminucin nivel de conciencia o cuando se ingieren sustancias corrosivas o hidrocarburos. En la actualidad no se emplea en adultos. LAVADO GSTRICO: Con sondas de gran calibre (36-40 F). Proteger la va area. Dentro de los primeros 60 min tras la ingesta. DISMINUCIN DE LA ABSORCIN: CARBN ACTIVADO: Es la tcnica ms usada. Puede adsorber el txico en el tracto digestivo, lo que minimiza su absorcin sistmica. Contraindicado si bajo nivel de conciencia (neumonitis qumica, SDRA). Ms beneficioso en los primeros 60 min. tras la ingesta. Dosis ptima: 1 g/Kg. Generalmente se administra junto a catrticos para facilitar la evacuacin de la sustancia txica y evitar el estreimiento. Mezclndolo con zumo puede mejorar su tolerancia. CATRTICOS SORBITOL: Es el ms usado y generalmente se administra junto con la primera dosis de carbn activado. Reduce el tiempo trnsito de las drogas y txicos en el tracto GI y reduce el efecto astringente de carbn activado. La dosis habitual es de 1-2 mL/Kg. No han demostrado disminucin en la morbimortalidad.

Disminuyen la absorcin de salicilatos en un 28 %. IRRIGACIN INTESTINAL TOTAL Para prevenir la absorcin de txicos mediante la rpida expulsin del contenido intestinal. Consiste en la administracin continuada de grandes cantidades de una solucin de polietilenglicol y electrolitos (1-2 L/h en adultos). Se ha sugerido su uso frente a sustancias no adsorbidas por el carbn activado como el hierro, litio, frmacos de liberacin prolongada, medicamentos entricos y paquetes de drogas. Contraindicada ante la presencia de leo, obstruccin o perforacin.

6. POTENCIACIN DE LA ELIMINACIN
DIURESIS FORZADA Consiste en la administracin grandes cantidades de soluciones isotnicas y diurticos para mejorar la excrecin renal neta del frmaco o sus metabolitos. Es til cuando la concentracin del frmaco es mayor en los tbulos renales que en el plasma. ALCALINIZACIN DE LA ORINA Beneficioso frente a la ingesta de cidos dbiles como los salicilatos y el fenobarbital/primidona. Se inonizan por el pH alcalino de la orina y quedan atrapados en los tbulos renales. La alcalinizacin puede iniciarse con la adicin de 88-132 mEq de bicarbonato sdico a 1 L de dextrosa al 5 %. Debe medirse el pH de la orina cada hora y ajustar el ritmo de goteo para conseguir un pH de 7,5-8,5. Hay que vigilar y corregir las alteraciones hidroelectrolticas (hipoK). MLTIPLES DOSIS DE CARBN ACTIVADO Consiste en su administracin repetida para potenciar la eliminacin de sustancias. Puede interrumpir la circulacin enteroheptica. Puede adsorber sustancias o metabolitos que se encuentran en el intestino. Muy til en sobredosis por txicos con periodos de semieliminacin muy lardos y con bajo Volumen de distribucin (<1 L/Kg). Despus de la 1 dosis, se puede administrar 0,5-1 g/Kg cada 4 horas. Considerar su empleo en enfermos que hayan ingerido dosis letales de carbamazepina, dapsona, fenobarbital, digoxina, quinina o teofilina. Tambin potencia la eliminacin de salicilatos.

7. DEPURACIN EXTRACORPOREA DE TOXINAS

HEMODILISIS Es til para incrementar el aclaramiento de determinados frmacos y para corregir la acidosis metablica. Se utiliza en sustancias: Vd bajo (< 1 L/Kg), cintica monocompartimental, bajo aclaramiento endgeno (< 4 ml/min/Kg), PM < 500, hidrosoluble y escasa unin a protenas plasmticas. Ejemplo: metanol, etilenglicol, salicilatos, llitio, talio y cido brico. HEMOPERFUSIN Forma de depuracin extracorporal en la que la sangre pasa a travs de un recipiente que contiene un material (carbn) adsorbente. Tambin se depuran sustancias que se unen a protenas plasmticas en gran proporcin. Es el mtodo de eleccin para eliminar: carbamazepina, fenobarbital, difenilhidantona y teofilina. HEMOFILTRACIN CONTINUA (HFVVC) Supone el movimiento del plasma a travs de una membrana semipermeable como consecuencia de gradientes de presin hidrosttica, sin una solucin de dilisis al otro lado. Los solutos ms pequeos se transportan a travs de la membrana, siguiendo al agua, en tando que los ms grandes son excluidos. til en pacientes hemodinmicamente inestables y para sustancias con gran Vd y molculas de gran tamao: litio, procainamida, mioglobina, heparina, insulina y vancomicina.

8. ANTDOTOS
ANTDOTO: es una sustancia que aumenta la dosis letal de una toxina o que contrarresta los efectos desfavorables de un veneno.

DROGA / VENENO Paracetamol Anticolinrgicos Benzodiacepinas Monxido de carbono Cianuro Digoxina Etilenglicol Metales pesados Hipoglucemiantes Hierro Isoniacida Metanol Opioides Organofosforados Venenos araas y serpientes equino

ANTDOTO N-acetilcistena Fisostigmina Flumacenil Oxgeno Nitrito de amilo Ac especficos Etanol / Fomepizol EDTA / Penicilamina Dextrosa / Glucagn Dexferroxamina Piridoxina Etanol Naloxona Atropina / Pralidoxamina Antiveneno de suero

9. INDICACIONES DE INGRESO EN UCI

-Depresin respiratoria (PaCo2 > 45) -Necesidad de IOT -Arritmias cardacas -PA sistlica < 80 mmHg -Falta de respuesta a estmulos verbales -GCS < 12 -Necesidad de dilisis, hemoperfusin o HFVVC -Acidosis metablica -Edema pulmonar inducido por toxinas -Hipotermia o hipertermia -Sobredosis por tricclicos con manifestaciones anticolinrgicas, signos neurolgicos, QRS > 0,12 s, QT > 0,5 s. -Necesidad de intervencin quirrgica -Intoxicacin por organofosforados -Picaduras de serpientes -Necesidad de infusin de Naloxona -Hipokalemia secundaria a sobredosis de digitlicos

Parte II Intoxicaciones especficas

1.- Paracetamol 2.- Alcoholes 3.- Anfetaminas 4.- Benzodiacepinas 5.- Betabloqueantes 6.- Antagonistas del calcio 7.- Monxido de carbono 8.- Cocana 9.- Cianuro 10.- Antidepresivos cclicos 11.- Gammahidroxibutirato 12.- Litio 13.- Opiceos 14.- Organofosforados 15.- Salicilatos 16.- ISRS 17.- Teofilina 18.- Digoxina

1. INTOXICACIN POR PARACETAMOL

PARACETAMOL: N-acetil-para-aminofenol (APAP), est presente en ms de 200 presentaciones y medicamentos sin receta. Es frecuente su ingesta junto a otros frmacos. Es la causa ms frecuente de SOBREDOSIS medicamentosa. En el ao 2.000 en USA 110.000 casos (210 muertes). Despus de su ingestin oral se absorbe rpidamente, alcanzando el pico plasmtico en menos de 1 hora. Su vida media es 2 - 4 horas. El APAP se metaboliza en un 5 % en N-acetil-para-benzoquinoneimina (NAPBQ) que produce lesin y muerte celular y que en caso de sobredosis no puede ser metabolizado y eliminado, alcanzando niveles txicos. La dosis txica de paracetamol que potencialmente puede producir dao heptico en de 150 mg/kg (7,5-10 gr) en adultos y 200 mg/Kg en nios. La evolucin clnica de la intoxicacin por paracetamol se ha dividido en 4 fases: Fase I: comprende las primeras 24 horas tras la ingesta, an no hay dao heptico. Los pacientes pueden estar asintomticos o tener sntomas inespecficos (nuseas y vmitos). Fase II: 24 - 72 horas tras la ingesta. Se caracteriza por dolor en hipocondrio derecho y niveles anormales de enzimas hepticas. Fase III: 72 - 96 horas tras la ingesta. Es la fase de mayor dao heptico, adems puede asociar encefalopata, ditesis hemorrgica, pancreatitis hemorrgica, necrosis miocrdica, ictericia e insuficiencia renal. Fase IV: 4 das a 2 semanas tras la ingesta, es la fase de recuperacin. Durante este periodo el paciente puede morir o evolucionar hacia un transplante heptico urgente. Normograma Modificado de Rumack-Matthew: estratifica a los pacientes en 3 categoras de riesgo basandose en la relacin entre los niveles sricos de paracetamol y el tiempo desde la ingesta. CATEGORAS Probable toxicidad heptica. Posible toxicidad heptica.

No toxicidad heptica. Debe estimarse la cantidad de paracetamol ingerido, as como el momento en que se produjo la ingesta. El normograma slo puede usarse para casos de intoxicacin aguda. En pacientes con ingesta nica debe medirse la concentracin de paracetamol como mnimo 4 horas despus de la ingesta. Si no se conoce el momento de la ingesta, debe medirse la concentracin del frmaco al momento del ingreso y a las 4 horas. En caso de concentracin potencialmente txica de paracetamol, se deben determinar diariamente: AST, ALT, bilirrubina, tiempo de protrombina, creatinina, BUN, glucemia y electrolitos.

Existen 4 situaciones en las que el normograma de Rumack-Mattew no es vlido: Niveles de paracetamol obtenidos antes de 4 horas postingestin (por la absorcin y distribucin de esta droga). Pacientes con ingesta crnica de paracetamol o sobredosis con preparados de absorcin retardada (hasta 12 horas). En este caso debemos medir los niveles de

paracetamol cada 4 horas. Si en alguna medicin el nivel est por encima del rango txico debemos iniciar la administracin de N-acetilcistena. Poblaciones de riesgo (dosis txica 4-6 g): alcoholismo crnico, inductores del citocromo P-450, malnutricin y pacientes con depleccin de los depsitos de glutatin. En estos casos debe considerarse el tratamiento con N-acetilcistena incluso con niveles sricos de paracetamol que estn por debajo de la lnea inferior. Cuando se desconoce el tiempo transcurrido desde la ingesta. Para un mismo nivel srico de paracetamol, y dependiendo del tiempo transcurrido desde la ingesta vara el riesgo de toxicidad heptica. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR PARACETAMOL LAVADO GSTRICO: razonable hasta 1 hora despus de la ingesta. CARBN ACTIVADO: es capaz de adsorber el paracetamol, por lo que su administracin es razonable hasta 4 horas despus de la ingesta. No interfiere con la administracin oral de N-acetilcistena. N-ACETILCISTENA: Es el antdoto para la intoxicacin por paracetamol, limita su toxicidad al combinarse con la NAPBQ y al servir como precursor del glutatin, molcula que inactiva la NAPBQ. Debe administrarse siempre que los niveles de paracetamol > 5 mcg/mL y se desconozca el tiempo transcurrido desde la ingesta, si existe evidencia de toxicidad heptica o si los niveles de paracetamol no estn disponibles. En caso de pacientes de riesgo debe considerarse incluso con niveles no txicos. El rgimen oral incluye una dosis de carga de 140 mg/Kg seguida de 17 dosis orales de mantenimiento de 70 mg/Kg, administradas cada 4 horas. Puede se necesario el uso de antiemticos y la administracin por SNG. La administracin iv se reserva para pacientes que no toleran al administracin oral, embarazadas. La presentacin iv que es comn en Europa no est aprobada por la FDA. TRASPLANTE HEPTICO: la intoxicacin por paracetamol es la causa ms frecuente de fallo heptico fulminante y trasplante heptico en USA.

2. INTOXICACIN POR ALCOHOLES

El metanol y el etilenglicol son dos de los alcoholes ms txicos y tienen propiedades similares. Pueden provocar toxicidad por la ingesta, inhalacin y absorcin cutnea. Son habituales los sntomas cardiopulmonares y del SNC, y ambas sustancias pueden provocar una acidosis metablica con hiato aninico y osmolar elevados (aunque su ausencia no excluye el diagnstico). Si se sospecha la ingesta de un alcohol txico, con o sin sntomas, debemos determinar las concentraciones sricas de metanol, etilenglicol y etanol, e iniciar de inmediato el tratamiento. La toxicidad significativa se asocia con niveles superiores a 50 mg/dl. La gravedad de las alteraciones analticas (pH < 7, bicarbonato < 10 e hiato aninico > 35) se correlacionan de forma directa con la tasa de supervivencia. METANOL. Se encuentra en lquidos limpiaparabrisas, disolventes y whisky ilegal. La alcohol deshidrogenasa lo descompone en formaldehdo, que se metaboliza por la aldehdo deshidrogenasa en cido frmico. El desacoplamiento del metabolismo oxidativo mitocondrial produce cido lctico. Las alteraciones metablicas se deben al los cidos lctico y frmico (responsable de las alteraciones oculares). Cuando se ingiere metanol se alcanza el pico mximo a los 30-60 min, sin embargo existe un periodo de latencia de 24 horas hasta que aparecen los signos de toxicidad y la acidosis metablica. Toxicidad: digestiva (nuseas, vmitos, dolor), neurolgicas (vrtigo, cefalea, convulsiones, coma) y oculares (visin borrosa, fotofobia, edema retiniano, hiperemia macular, ceguera). ETILENGLICOL. Se encuentra en los lquidos anticongelantes y descongenlantes. Causa acidosis como resultado de la conversin de cido gluclico en oxlico. En la intoxicacin se describen 3 fases: Neurolgica: de 1-12 horas se produce embriaguez, nuseas y vmitos, despus de producirse los metabolitos txicos (4-12 horas), se desarrolla una acidosis

metablica con depresin del SNC, que puede progresar hasta el coma, asociado con hipotona, hiporreflexia, convulsiones y edema cerebral. Cardiopulmonar: de 12-24 horas postingesta, aparece taquicardia e hipertensin junto con progresiva acidosis metablica. Puede aparecer hipoxia y dificultad respiratoria aguda. La muerte es ms frecuente durante esta fase. Renal: en la 3 fase de las 24-72 horas se desarrollan oliguria, dolor lumbar, necrosis tubular aguda e insuficiencia renal. TRATAMIENTO BICARBONATO SDICO. Debe administrarse, si el paciente presenta sntomas y una acidosis significativa, para normalizar el pH sanguneo y para potenciar la eliminacin formato y oxalato. HIDRATACIN es til, ya que el etilenglicol se excreta bien por el rin mientras se mantenga la funcin renal. HEMODILISIS Es el tratamiento definitivo de la intoxicacin por metanol o etilenglicol. Debe tenerse presente cuando se alteran los signos vitales, acidosis metablica (pH<7,25), concentraciones sricas de metanol o etilenglicol superiores a 25 mg/dl o cualquier indicio de insuficiencia renal o desequilibrio electroltico que no responde al tratamiento convencional. ETANOL Es el antdoto frente a ambas intoxicaciones. Consiste en la administracin iv al 10 %, cuya metabolizacin es preferente al metanol o al etilenglicol. Su concentracin srica debe mantenerse en 100-150 mg/dl. Despus de una dosis inicial, debe mantenerse una infusin segn el paciente sea o no bebedor o este en hemodilisis (Tabla). Puede ser necesario administrar cloruro sdico al 0,9 % para evitar la hiponatremia. 4-METILPIRAZOL (fomepizol), es un inhibidor competitivo de la alcohol

deshidrogenasa, aprobado por la FDA para el tratamiento de la intoxicacin por etilenglicol. Debe considerarse como sustituto del etanol si el paciente presenta alteracin de conciencia, convulsiones o acidosis metablica significativa. La administracin de etanol o fomepizol debe proseguir despus de la dilisis hasta que la concentracin srica de etilenglicol sea indetectable o inferior a 20 mg/dl y el paciente no tenga sntomas.

ADMINISTRACIN DE TIAMINA 100 MG Y PIRIDOXINA IV CADA 6 HORAS Hasta que la concentracin de etilenglicol sea indetectable. CLORURO O GLUCONATO CLCICO. Debe administrarse si se detecta hipocalcemia (cristales de oxalato clcico) En la sobredosis por metanol puede se necesario administrar cido flico 50-75 mg/4 h, durante las primeras 24 h (cofactor para la depuracin del cido frmico).

3. INTOXICACIN POR ANFETAMINAS

Durante la ltima dcada gran aumento de su consumo. SNDROME CATECOLAMINAS) Taquicardia, hipertermia, agitacin HTA y midriasis. En ocasiones se acompaa de alucinaciones y psicosis aguda. COMPLICACIONES: isquemia miocrdica, arritmias, convulsiones, hemorragia TXICO SIMPATICOMIMTICO (POR LIBERACIN DE

intracraneal, apopleja, rabdomiolisis, vasculitis necrotizante y muerte. Las ms usadas: Clorhidrato de metanfetamina (ice, crank o cristal). 3-4-metilendoximetanfetamina (rave o xtasis). ESTUDIO: signos vitales, EKG, CPK y parmetros de funcin renal. TRATAMIENTO: de soporte, lavado gstrico, carbn activado, hidratacin i.v., BDZ si agitacin.

4. INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS

Su ingesta es relativamente habitual. SNDROME TXICO SEDANTE-HIPNTICO Lo provoca la sobredosis. Se caracteriza por disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria, hiporreflexia y, en ocasiones, hipotensin y bradicardia. Las manifestaciones pueden empeorar por el consumo simultneo de etanol o antidepresivos cclicos. DIAGNSTICO: anamnesis, clnica, anlisis toxicolgico en orina. TRATAMIENTO: asegurar la va area, carbn activado y medidas de soporte. FLUMACENILO: antagonista competitivo de los receptores de BDZ. til como herramienta diagnstica y teraputica. Dosis inicial 0,2 mg iv (en 30 sg), seguido de una dosis de 0,3 mg (lento) y de dosis adicionales de 0,5 mg hasta un total de 3 mg. Puede producir convulsiones en consumidores crnicos de BDZ o cuando se han ingerido antidepresivos cclicos de forma simultnea. El riesgo de convulsiones disminuye si la administracin es lenta (< 0,1 mg/min).

5. INTOXICACIN POR BETABLOQUEANTES

Son antagonistas competitivos de los receptores beta CLNICA Bradicardia, alteraciones de la conduccin AV (QRS prolongado, bradicardia y asistolia), hipoTA e ICC. Otras manifestaciones: broncoespasmo, hipoglucemia, hiperka-lemia. Los betabloqueantes lipfilos (propranolol, metoprolol, acebutol y timolol) pueden presentar delirio, convulsiones y coma. El sotalol puede producir FV. Las manifestaciones comienzan 6 horas postingesta (ojo prepara-ciones de liberacin retardada). TRATAMIENTO Descontaminacin digestiva (lavado gstrico, IIT). Hemodilisis en los betabloqueantes hidrosolubles (atenolol). Atropina: si hay bradicardia e hipotensin. Glucagn (2-5 mg): estimula el AMPc, si responde infusin 1-10 mg/h. Cloruro clcico al 10 % iv lento. Estimulacin ventricular (marcapasos transvenoso). Infusin de catecolaminas. Inhibidores de la fosfodiesterasa (amrinona o milrinona). Infusin de glucosa e insulina para mantener la normoglucemia. Baln de contrapulsacin o CEC hasta que se metabolice el frmaco.

6. INTOXICACIN POR CALCIOANTAGONISTAS

Inhiben el paso de calcio a travs de las membranas de las fibras musculares lisas durante la fase lenta de la excitacin-contraccin. Efectos: inotrpicos negativos (verapamil), depresin del ritmo sinusal y ralentizacin de la conduccin AV (veramapil y diltiacem) y vasodilatacin (nifedipina y diltiacem). Unin protenas 80 %, Vd > 1 L/Kg, metabolismo heptico. Toxicidad: primeras 6 horas (existen preparaciones de liberacin retardada): nuseas, vmitos, hipotensin, bradicardia o taquicardia refleja (nifedipino), bloqueo AV,

hipoperfusin por insuficiencia cardiaca (isquemia miocrdica, renal, mesentrica o cerebral) y sntomas SNC (letargia, confusin y coma). TRATAMIENTO Descontaminacin digestiva (lavado gstrico, IIT). Atropina, glucagn y cloruro clcico. Estimulacin ventricular (marcapasos transvenoso). Infusin de catecolaminas. Infusin de glucosa e insulina para mantener la normoglucemia. Baln de contrapulsacin o CEC hasta que se metabolice el frmaco.

7. INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO

Frecuentemente accidental (escapes de vehculos, calefaccin, ...). El CO se une a la Hb con una afinidad 250 veces mayor que el oxgeno. Produce hipoxia tisular y dao celular directo por el CO. CLNICA Cefalea, nuseas, vmitos, confusin, angina, arritmias, convulsiones. 10-30 % secuelas neuropsiquitricas. Ocasionalmente mortal. DIAGNSTICO Clnica, anamnesis y medicin de Carboxihemoglobina en sangre. TRATAMIENTO Valoracin neurolgica y cardiorrespiratoria. Evaluacin del equilibrio cido-base, monitorizacin EKG. Medidas de soporte vital. El antdoto el el oxgeno, que acorta la semivida de la carboxihemoglobina al competir por su unin a la hemoglobina.

8. INTOXICACIN POR COCANA

Es una de las drogas ms habituales por va intravenosa o esnifada. Sus metabolitos se excretan en orina y pueden detectarse hasta 36 h. SIMPATICOMIMTICO Taquicardia, midriasis, HTA, hipertermia y agitacin. COMPLICACIONES Cardiolgicas: crisis HTA, arritmias, isquemia miocrdica, diseccin artica. Neurolgicas: convulsiones, infarto cerebral, hemorragia intracraneal. Pulmonares: barotrauma, edema pulmonar, broncoespasmo, hemorragia pulmonar. Otras: rabdomiolisis, isquemia intestinal, fallo multiorgnico... TRATAMIENTO De las complicaciones. No existen antdotos especficos

9. INTOXICACIN POR CIANURO

La inhalacin o ingesta no es habitual, pero muy grave. Combustin incompleta de productos que contienen carbn o nitrgeno, o de procesos industriales. Tambin en plantas y yatrognica (nitroprusiato). CIANURO: inhibidor enzimtico no especfico. La inhibicin de la citocromo oxidasa mitocondrial origina un metabolismo anaerobio y disminuye la produccin de ATP, acidosis lctica y disminucin del la utilizacin de oxgeno. CLNICA Deterioro rpido, prdida de conciencia, acidosis metablica con hiato aninico elevado e insuficiencia cardiorrespiratoria. Signos y sntomas: SNC: cefalea, ansiedad, confusin, convulsiones y coma. CV: bradicardia e HTA y posteriormente hipoTA y taquicardia refleja. Pulmonares: edema pulmonar. GI: dolor abdominal, nuseas y vmitos. DIAGNSTICO de sospecha, existen pruebas de confirmacin pero no inmediatas. TRATAMIENTO Medidas de soporte intensivo. ANTDOTO Nitrito de amilo inhalado: fuente inmediata de nitrito que oxida la Hb a metaHb que tiene mayor afinidad por el cianuro que la citocromo oxidasa (cianometaHB) + Nitrito de sodio 300 mg iv + Tiosulfato sdico al 25 % (12,5 gr. para adultos): que proporciona sulfuro, que convierte el cianuro en tiocianato mediante la rodanasa heptica. Hidroxicobalamina (4 gr.): desplaza al cianuro a nivel de la citocromo oxidasa formando cianocobalamina.

10. INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS CCLICOS

La mayor causa de muerte por sobredosis en EEUU. ACTIVIDAD. Anticolinrgica, antagonismo alfaadrenrgico e inhibicin de la recaptacin de noradrenalina. MANIFESTACIONES Arritmias de complejo ancho, convulsiones, depresin del nivel de conciencia e hipotensin. Mayor riesgo de muerte en las 6 primeras horas. Un QRS > 0,1 sg se correlaciona con mayor riesgo de arritmias graves. TRATAMIENTO Si se observan arritmias, hipoTA o convulsiones la estabilizacin requiere la inmediata alcalinizacin de la sangre hasta alcanzar un pH de 7,5-7,55, mediante bicarbonato sdico o hiperventilacin. La alcalinizacin reduce los niveles de frmaco libre al incrementar su unin a protenas. Si se asocian Torsades de pointes con un QRS prolongado, debe administrarse sulfato magnsico 1-2 gr.iv. La hipoTA debe tratarse con expansin de volumen y catecolaminas. Est indicado el uso de Carbn activado y lavado gstrico dentro de la 1 hora. La diuresis forzada, hemodilisis y hemoperfusin son ineficaces. Evitar el uso de fisostigmina por riesgo de convulsiones y asistolia.

11. INTOXICACIN POR G-HIDROXIBUTIRATO

Gammahidroxibutirato, gammabutirolactona y 1,4-butanodiol: aumentan la masa muscular, mejoran el rendimiento fsico, inducen la prdida de grasa y mejoran el sueo. La droga es un lquido incoloro y salado. Se absorbe rpidamente en estmago y atraviesa la barrera hematoenceflica. EFECTOS: estimulantes por incremento de los niveles de dopamina en el cerebro y sedantes por que potencia los opiceos endgenos. MANIFESTACIONES (dosis dependientes) Agitacin, coma, convulsiones, depresin respiratoria, vmitos, amnesia, temblores, hipotona, hipotermia, disminucin del gasto cardaco y bradicardia. No puede detectarse en los anlisis toxicolgicos rutinarios de orina, si en sangre. TRATAMIENTO Es de soporte (eliminacin en 2 - 96 horas). No existe ningn antdoto.

12. INTOXICACIN POR LITIO

Se utiliza en el tratamiento de los trastornos afectivos bipolares. Estrecho margen teraputico. Absorcin en 2 - 4 horas. No se une a protenas y se excreta por rin. Los IECAs, AINEs y las tiazidas incrementan su reabsorcin. CLNICA. Nuseas, vmitos y diarrea. Neurolgica: temblor, hiperreflexia, agitacin, fasciculaciones, clono, alteracin del estado mental (confusin, letargia, coma) y convulsiones. Cardiolgica (excepcional): disfuncin miocrdica y alteraciones del ritmo. DIAGNSTICO Niveles en sangre. Potencialmente letal: > 2,5 mmol/L en ingestas crnicas o > 4 mmol/L en agudas. TRATAMIENTO No adsorbido por el carbn activado, la diuresis forzada no es eficaz. Hemodilisis: muy eficaz (siempre que existan signos clnicos de gravedad o niveles en rangos potencialmente letales).

13. INTOXICACIN POR OPICEOS

SNDROME TXICO: disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria y miosis. Otros hallazgos: hipo TA, edema pulmonar, leo, nuseas, vmitos, prurito, convulsiones. COMPLICACIONES Neumonitis por aspiracin, edema pulmonar no cardiognico y complicaciones relacionadas con la inyeccin (endocarditis, ...). Se absorbe rpidamente por cualquier va (intravenosa, intramuscular, subcutnea e inhalatoria). El diagnstico se realiza por la clnica, antecedentes de consumo, anlisis toxicolgico y respuesta a naloxona. TRATAMIENTO Inicialmente de soporte (ABC). Naloxona: antagonista de los opiceos, dosis 0,4-2 mg, en adiccin crnica usar la menor dosis para evitar el sndrome de abstinencia. Infusin continua de naloxona.

14. INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS

Los organofosforados y los carbamatos son inhibidores de la colinesterasa, y se usan en la industria como insecticidas. Se unen a la acetilcolina, formando un complejo mucho ms estable que la acetilcolinaacetilcolinesterasa. Pueden absorberse casi por cualquier va: cutnea, conjuntival, inhalacin, mucosa digestiva y genitourinaria o por inyeccin directa. SINTOMATOLOGA Efectos mucarnicos: salivacin, lagrimeo, miccin, diarrea, molestias digestivas, emesis, broncorrea y broncoconstriccin. Manifestaciones diafragmtico. Efectos autnomos: HTA, taquicardia, midriasis y palidez. Efectos sobre el SNC: nerviosismo, labilidad emocional, cefalea, temblor, somnolencia, confusin, lenguaje no articulado, ataxia, debilidad generalizada, delirio, convulsiones, psicosis y muerte. TRATAMIENTO Atropina 2-4 mg / 5 min (hasta aclaramiento de las secreciones). Despus en infusin continua 0,05 mg/Kg/h. Pralidoxina (efectos nicotnicos): regenera la acetilcolinesterasa. Dosis de carga de 1-2 g en 500 ml de SS y luego infusin continua para concentracin plasmtica de 4 mcg/L. nicotnicas: fasciculaciones, retortijones, debilidad y fallo

15. INTOXICACIN POR SALICILATOS

Debe considerarse en acidosis metablica con hiato aninico elevado (por

desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa mitocondrial). SNTOMAS Inicialmente: acfenos, nuseas y vmitos. La acidosis sistmica provoca la entrada de los salicilatos en el SNC: disminucin nivel de conciencia, coma y convulsiones. Puede aparecer coagulopata, hepatotoxicidad, hipoglucemia y edema pulmonar no cardiognico. Intoxicacin aguda (> 35 mg/dl a las 6 horas) debe tratarse con bicarbonato sdico para alcalinizar la orina (ojo con la hipoK). Descontaminacin digestiva con carbn activado + laxante. Ingesta txica si > 35 mg/dl a las 6 horas o ingesta > 150 mg/kg. Vigilar: volemia, coagulacin, leucocitos, gasometra, electrolitos y pH orina. Hemodilisis: > 100 mg/dl, convulsiones, alteracin estado mental, acidosis o alteraciones electrolticas resistentes al tratamiento, edema pulmonar, compromiso heptico con coagulopata o insuficiencia renal.

16. INTOXICACIN POR ISRS

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina se usan como antidepresivos. MANIFESTACIONES INICIALES Nuseas, vmitos, vrtigo, visin borrosa y, rara vez, depresin del SNC. En ocasiones convulsiones y QRS ancho. SNDROME SEROTONINRGICO Alteracin del estado mental: desde agitacin a coma. Disfuncin autnoma: diaforesis, taquicardia, HTA y diarrea. Alteraciones neuromusculares: temblores, mioclonas o rigidez. COMPLICACIONES Rabdomiolisis, IRA, CID o SDRA. TRATAMIENTO Inicialmente de soporte (ABC): suele desaparecer en 24-72 h. Carbn activado. Antagonistas de la serotonina (controvertido): Ciproheptadina (4-8 mg/h). Propranolol y metisergida (2 mg/12 h).

17. INTOXICACIN POR TEOFILINA

Prevalencia en descenso (nuevos frmacos para el tratamiento del ASMA). TEOFILINA: provoca una suave relajacin muscular, excitacin cardaca y estimulacin del ANC (por inhibicin del AMPc intracelular). Tiene un Vd bajo y escasa unin a protenas, se metaboliza por el sistema enzimtico del citocromo P - 450 heptico. INTOXICACIN: nuseas, vmitos, taquicardia, agitacin, arritmias, hipoTA y convulsiones. Es frecuente la hipoK. Deben medirse la concentracin inicial de teofilina en sangre y posteriormente cada 23 horas. TRATAMIENTO: Lavado gstrico, DMCA (circulacin enteroheptica). Hemoperfusin con carbn (3 veces ms eficaz que la hemodilisis). Est indicada si la concentracin es > 90 mcg/ml y ante la presencia de convulsiones, hipotensin resistente a fluidoterapia, arritmias ventriculares o vmitos incoercibles.

18. INTOXICACIN POR DIGOXINA

Glucsidos cardacos: inhiben el transporte activo del Na y del K a travs de las membranas. CLNICA Extracardaca: anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, confusin, hiperK. Cardaca: extrasstoles, aumento intervalo PR, bloqueo nodo AV, reduccin del intervalo QT. TRATAMIENTO Descontaminacin digestiva: lavado gstrico, DMCA (circulacin enteroheptica), colestiramina y colestipol. La diuresis forzada, hemoperfusin y hemodilisis no mejoran la eliminacin. Fragmentos de anticuerpos especficos (Fab): Indicaciones: arritmias graves, K > 5, Digoxinemia > 15 ng/ml, dosis > 10 mg. N viales = (Concentracin srica digoxina x Vd x Peso) / (1000 x 0,5 mg/vial). Tratamiento de las arritmias. Tratamiento de la hiperK: Insulina iv, dextrosa, bicarbonato sdico y resinas de intercambio. Cuidado con el cloruro clcico por el exceso de Ca intracelular.