Trastornos Hidroelectrolticos y Acidos Bsicos en Diarrea Aguda

Dra. Mariana Bercovich Mdico Jefe Unidad de Lactantes Hospital Luis Calvo Mackenna

Los trastornos hidroelectrolticos y cido-bsicos que se producen en la diarrea aguda son: Deshidratacin Trastornos de la osmolaridad Acidosis metablica Hipopotasemia Recordemos algunos aspectos fisiolgicos que nos permita comprender mejor las complicaciones hidroelectroltcas y el manejo de stas. Composicion del medio interno El medio interno est formado por agua y solutos.- Estos ltimos pueden ser cristaloides ( electrolitos o no electrolitos) o coloides (protenas y lpidos). El agua es un componente fundamental del organismo del ser humano siendo la cantidad total de agua variable segn edad, sexo, estado nutritivo. En el recin nacido el 75% de su peso es agua lo que va disminuyendo con la edad y ya en el lactante aproximadamente la cantidad total de agua es igual al 60% del peso corporal. El agua se distribuye en dos grandes compartimentos; el espacio extracelular y el espacio intracelular ambos separados por la membrana celular la cual es semipermeable, lo que significa que el agua se mueve entre estos dos compartimentos por diferencia de osmolaridad, desde el compartimiento de menor osmolaridad hacia el de mayor osmolaridad, mantenindose siempre la misma osmolaridad en ambos lados. El principal osmol del EC es el sodio y del IC es el potasio y aunque estos osmoles son capaces de pasar desde un espacio al otro por diferencia de concentracin, ambos se mantienen en el extracelular el Na+ y en el intracelular el K+ gracias a la bomba de Na-K atepeasa. Esto significa que necesariamente es el agua el que va a movilizarse para mantener la misma osmolaridad en ambos compartimentos. Por lo tanto la distribucin del agua corporal entre el intracelular y el extracelular est determinada por el nmero de partculas con actividad osmtica en cada compartimiento. De este modo tenemos que cantidad de volumen que exista en cada compartimiento est dada por la cantidad de osmoles que exista en cada compartimiento El Na+ es el principal osmol del EC y mantienen el agua dentro de ste. Es el responsable del agua contenida en el EC. Es as como el VEC depende en forma directa de la cantidad total de

Na+, del nmero de partculas de Na+ . El K+ es el principal osmol del espacio intracelular y mantienen el agua dentro de ste. El tamao del volumen del extracelular es del 30% del peso del organismo en el lactante y un 20% en el adulto. La osmolaridad es una medida de concentracin y depende de la relacin entre el nmero total de partculas y el volumen de agua en el cual estn disueltas. Cuando la osmolaridad de una solucin es de 1 mMol por litro de agua significa que por cada litro hay un mMol de un compuesto que no se disocia (glucosa, urea). Si la molcula se disocia en dos iones (NaCl), la presencia de 1 mmol en 1 litro de agua dar una osmolaridad de 2 mmol/L si la molcula se disocia 100%. La osmolaridad normal del organismo es de 280- 300 mOsml/L Dado que el Na+ y los aniones que lo acompaan dan origen al 90% de las sustancias osmticamente activas del extracelular, en clnica se utiliza la natremia como marcadora de osmolaridad y los trastornos osmolares son generalmente producidos por alteraciones de la natremia. Osmolaridad = (Natremia x 2) + 10 (El nmero 10 es por los osmoles distintos al Na+) DESHIDRATACION Y ALTERACIONES DE LA OSMOLARIDAD En estado de equilibrio los ingresos de Na+ y agua son iguales a las prdidas de Na+ y agua.

Ingreso

Prdidas

Hidratacin normal Si las prdidas de Na+ y agua estn aumentadas como sucede en el cuadro diarreico, deber aumentarse la ingesta de ambos, si sto no sucede se producir disminucin del volumen del extracelular Deshidratacin Entonces tenemos que el aumento de las prdidas produce deshidratacin cuando el paciente no las compensa mediante un aumento en la ingesta.

Factores que predisponen a la deshidratacin 1. - Edad: A menor edad mayor predisposicin a la deshidratacin. Esto se debe fundamentalmente a que el lactante tiene un mayor recambio diario de agua que el nio mayor o el adulto.- Es decir los ingresos y egresos de un lactante en relacin al volumen de su extracelular son francamente mayores que en un adulto. ( Fig1)

2000ml Ingreso

14000ml vol. EC

2000 ml

Adulto 70Kg

700ml Ingreso s

2100ml vol. EC

700ml Egresos

Lactante 7 Kg Fig. 1 2. - Estado nutritivo: Un paciente desnutrido tiene mayor tendencia a deshidratarse que uno de su misma edad eutrfico, ya que el desnutrido tiene menor capacidad renal de ahorro de agua y prdidas insensibles aumentadas porque tienen mayor superficie corporal en relacin a su peso. 3.- Etiologa del cuadro diarreico: Las prdidas de Na+ y agua son diferentes segn las distintas etiologas del cuadro diarreico. Mientras mayores son las prdidas ms fcilmente se produce la deshidratacin. Dficit de volumen y osmolaridad La deshidratacin se puede asociar a trastornos de la osmolaridad . Como el Na+ es el principal osmol del extracelular, generalmente los trastornos de la osmolaridad son

causados por una disminucin o un aumento en la concentracin plasmtica plasmtica de Na+. La osmolaridad normal del extracelular varia entre 280 y 300 mOsm/L de agua. La natremia normal vara entre 135 y 145 mEq/L. Al relacionar la deshidratacin con la natremia existen tres diferentes modalidades de deshidratacin: Deshidratacin isonatrmica o isotnica Deshidratacin hiponatrmica o hipotnica Deshidratacin hipernatrmica o hipertnica Deshidratacin isonatrmica Es aquella en la cual existe un dficit de volumen y la natremia se mantiene dentro de lmites normales. Cabe destacar de que a pesar de que la natremia es normal existe un dficit de Na+ que se calcula aproximadamente en 8-10 mEq por cada 100ml de agua de dficit. Este tipo de deshidratacin es la ms frecuente y la vemos en un 58- 60 % de los casos. El rin responde al dficit de volumen reteniendo Na+ y agua. El Na+ urinario se encuentra bajo 20 mEq/ L, generalmente bajo 10mEq/ L Deshidratacin hiponatrmica Es aquella en la cual el dficit de volumen se asocia a una natremia bajo 130mEq/L. Se produce en aproximadamente el 30% de los casos de deshidratacin por diarrea. Existe dficit de agua y del nmero de partculas de Na+, pero el dficit de la masa de Na+ es en proporcin mayor. Se produce cuando las prdidas de Na+ y agua han sido repuestas con agua o lquidos muy hipotnicos. Generalmente se ve en pacientes que tienen un cuadro de diarrea de varios das de evolucin o en pacientes desnutridos. A medida que la natremia disminuye, la osmolaridad plasmtica tambin disminuye , se crea una gradiente osmtica entre el extra y el intracelular, pasando agua desde el extra al intracelular hasta que la osmolaridad en ambos compartimentos sea igual. Esto puede provocar edema cerebral , el cual ser ms intenso a mayor severidad de la hiponatremia y a mayor velocidad de produccin. Por el paso de agua al intracelular, la deshidratacin del extracelular ser mayor que la que corresponde por prdida de peso con mayor hipovolemia y mayor tendencia al shock. Sntomas neurolgicos asociados a edema cerebral: apata, anorexia, nuseas, vmitos, agitacin, cefalea, alteracin de la conciencia, convulsiones y coma.

Se habla de hiponatremia severa cuando la natremia es a 120 mEq/L y bajo 115mEq/L generalmente existen convulsiones y/o coma. El Na+ urinario se mantiene bajo 20 y generalmente bajo 10 mEq/L cuando las prdidas se han producido por una causa extrarrenal como en el cuadro diarreico. Deshidratacin hipernatrmica Es aquella en la cual el dficit de volumen se asocia a una natremia sobre 150 mEq/L. Es de los tres tipos de deshidratacin la menos frecuente y se ve en un 10% de los casos de deshidratacin por diarrea. Hipernatremia significa dficit de agua libre e hiperosmolaridad. A medida que la osmolaridad del extracelular aumenta, se produce movimiento de agua desde el intracelular hacia el extracelular hasta que la osmolaridad en ambos compartimentos sea igual, lo que provoca deshidratacin celular, la que a nivel cerebral puede provocar rotura de las venas puente que van desde la duramadre a la corteza y hemorragia (sub-dural, subaracnoidea y parenquimatosa). Cuando la hipernatremia se produce lentamente en un perodo de 24-72 horas como sucede frecuentemente en la deshidratacin hipernatrmica, se activan los mecanismos regulatorios del volumen celular, aumentando la concentracin celular de sustancias osmticamente activas que recuperan el volumen de la clula. Estas sustancias pertenecen a tres clases de molculas: aminocidos, carbohidratos y metilaminas. Las clulas cerebrales regulan este proceso alterando el flujo transmembrana de estos solutos. Estas sustancias se conocen como osmoles idiognicos. El aumento de la osmolaridad produce sed y aumento de la secrecin de la hormona antidiurtica. Sntomas y signos cerebrales en deshidratacin hipernatrmica: Irritabilidad que se puede intercalar con perodos de letargia, hipertona, convulsiones y coma. No es infrecuente secuelas neurolgicas en pacientes que han presentado natremias de 160mEq/L o mayores. En un estudio 16% de los pacientes con hipernatremia que no tenan enfermedad del SNC previamente, desarrollaron dficit neurolgicos a consecuencia de la hipernatremia. En 8 de los 16 los dficit neurolgicos contribuyeron en la causa de muerte. La deshidratacin hipernatrmica se puede producir por prdida de agua libre o por prdida de agua y Na+ ( lquidos hipotnicos). Deshidratacin hipernatrmica por prdida de agua libre En este tipo de deshidratacin hipernatrmica el volumen del extracelular permanece casi normal apareciendo mnimos signos de deshidratacin cuando el dficit de agua alcanza aproximadamente al 10%. La mantencin del volumen del extracelular se debe al gran

paso de agua que se produce desde el intra al extracelular al aumentar la osmolaridad plasmtica ya que la masa de Na+ conservada ejerce una gran presin osmtica. Los sntomas ms importantes se relacionan con la deshidratacin cerebral.
Causas

Diabetes inspida hipotalmica y nefrognica Sudoracin excesiva Fiebre Hiperventilacin Aumento de la temperatura ambiental Ingesta de agua disminuida (La deprivacin de agua ha sido descrita como una forma de maltrato infantil) Deshidratacin hipernatrmica por prdida de agua y Na+ La excesiva prdida de lquidos hipotnicos sin una adecuada ingesta de agua es la causa ms frecuente hipernatremia y de deshidratacin hipernatrmica. En estos casos la masa de Na+ est disminuida, pero la cantidad total de agua est ms disminuida an. Al estar disminuida la masa total de Na+ el paso de agua desde el intra al extracelular es menor por lo que el VEC disminuye en mayor proporcin que cuando se pierde agua libre. Por lo tanto los sntomas de deshidratacin son ms importantes y los sntomas de deshidratacin celular menos relevantes. La causa ms frecuente es la diarrea aguda. A pesar de que la deshidratacin isonatrmica es el tipo de deshidratacin ms frecuente en la diarrea, si la ingesta de agua es baja o si hay muchos vmitos simultneamente se produce deshidratacin hipernatrmica. El Na+ urinario est bajo 20 mEq/L Acidosis metablica Se habla de acidosis cuando el pH tiende a la disminucin y es metablica cuando primariamente disminuye la concentracin de bicarbonato. La PCO2 disminuye por mecanismo de compensacin. ( La PCO2 disminuye1.2mmHg por c/mEq/L que cae el HCO3)
Mecanismo de produccin en diarrea

Prdida de bicarbonato por las deposiciones: es la causa ms importante Retencin de cidos fijos Cetosis de ayuno Acidosis lctica por hipoperfusin renal

Sntomas y signos de acidosis metablica

Tal vez uno de los signos que con mayor frecuencia nos hace pensar en acidosis metablica es la presencia de la respiracin de Kussmaul caracterizada por un

aumento en la profundidad y en los casos ms severos en la frecuencia de los movimientos respiratorios la que evidencia la compensacin respiratoria de la acidosis metablica. La acidosis severa pH bajo 7.0 puede predisponer a arritmias ventriculares potencialmente mortales y reducir tanto la contractilidad cardaca como la respuesta inotrpica a las catecolaminas Sntomas neurolgicos que varan del letargo al coma. Estos sntomas parecen relacionarse ms con el pH del lquido cefalorraqudeo que con el pH arterial, por lo que son ms frecuentes en la acidosis respiratoria que en la metablica. En las acidosis crnicas pueden existir alteraciones seas, raquitismo en el nio y osteomalacia en el adulto Hipopotasemia La hipopotasemia es una complicacin frecuente de la diarrea y se produce por la prdida del potasio a travs de las deposiciones y tambin a travs del rin.

Manejo de los trastornos hidroelectrolticos

Como ya vimos anteriormente el mejor tratamiento es la prevencin. Inmediatamente se ha iniciado el cuadro diarreico y previo a la deshidratacin clnica se debe iniciar la rehidratacin. Si a pesar de esto el paciente ya presenta deshidratacin se debe manejar por va oral con mezcla hidratante Na+ 60 o Na+ 90 mEq/L. Sin embargo la va intravenosa es a veces necesaria.
Cuando usar soluciones intravenosas ?

Deshidratacin severa con o sin shock Fracaso de la rehidratacin oral Paciente que no sea capaz de recibir la rehidratacin oral Si el paciente tiene una va IV por otro motivo
Ya decidimos usar va intravenosa, ahora nos preguntamos

Qu solucin usar? Qu volumen? Qu velocidad? La respuesta vara segn el grado de deshidratacin, si existe o no un trastorno osmolar y las condiciones clnicas del paciente. Manejo deshidratacin isonatrmica
Solucin : Se utiliza una solucin lo ms isotnica posible y que aporte la cantidad de

agua y Na+ necesarios.

Solucin glucosalina al La solucin glucosalina al contiene solucin glucosada al 5% y solucin fisiolgica en cantidades iguales.
Volumen:

Deshidratacin moderada: 100 mL/kg. a pasar en 8-12 horas. Deshidratacin severa: 150 mL/kg. a pasar en 8-12 horas Inmediatamente finalizada la fase de rehidratacin se inicia la fase de mantencin . Fase de mantencin: 100 ml Kg. de solucin glucosalina al o mezcla hidratante oral que cubren las prdidas exageradas por diarrea y el requerimiento normal que se cubre con la alimentacin. Manejo de la deshidratacin hiponatrmica
Solucin:

Solucin glucosalina al 1/2 + dficit de Na+ calculado, en NaCl al 10%

Dficit de Na+ se calcula de la siguiente manera: Dficit de Na+ en mEq = (Natremia ideal- Natremia actual) x 60% del peso en Kg. Volumen: Se utiliza el mismo volumen y a la misma velocidad que en la deshidratacin

isonatrnica. Nota: Si la hiponatremia es igual o menor a 120mEq/L o el paciente presenta signos de edema cerebral se trata de una emergencia y por lo tanto se debe llevar rpidamente la natremia a un valor aproximado de 123mEq/L. Se calcula el dficit segn la frmula ya descrita y se indica en NaCl al 10% + la misma cantidad en agua destilada por va intravenosa , solucin que debe pasar en -1 hora aproximadamente. El resto del dficit para llevar la natremia a 140mEq/L se agrega a la solucin glucosalina como se explic anteriormente. Fase de mantencin: Se inicia inmediatamente termina la fase de rehidratacin y se realiza del mismo modo descrito que para la deshidratacin isotnica. Manejo de la deshidratacin hipernatrmica por prdida de agua y Na+ Si la deshidratacin es leve a moderada y la natremia es igual o menor a 155 mEq/L puede utilizarse solucin rehidratante oral del mismo modo que cuando la natremia es normal. Si la deshidratacin es severa o se acompaa de una natremia sobre 155mEq/L el tratamiento es por va intravenosa. Se utiliza la misma solucin y el mismo volumen que en la deshidratacin isonatrmica, pero no debe pasar en menos de 12 horas, ya que esta

solucin es hipotnica para un paciente con hiperosmolaridad y si aumentamos la velocidad podramos producir edema cerebral y convulsiones. La fase de mantencin se realiza igual que en la deshidratacin isonatrmica. Manejo de la deshidratacin hipernatrmica por prdida de agua libre El manejo de la hipernatremia , dficit de agua libre, debe realizarse lentamente. Si la osmolaridad del extracelular disminuye bruscamente, se produce paso de agua al intracelular lo que provoca edema cerebral ,convulsiones y la muerte del paciente, por lo que se recomienda disminuir la natremia en no ms de 10-15 mEq/L en 24 horas. Existe durante la correccin de la hipernatremia un desfase entre el tiempo que se requiere para normalizar la natremia y el que se requiere para normalizar el contenido osmolar de la clula cerebral (osmoles idiognicos). Esto ltimo favorece que durante la correccin rpida de la hipernatremia se produzca edema cerebral y los signos y sntomas neurolgicos que lo indican.
Esquema de manejo

El dficit de agua libre se debe corregir en 48 horas cuando la natremia es igual o menor a 170 mEq/L y en 72 horas si la natremia es mayor de 170 mEq/L. El dficit de agua libre se puede calcular en 4mL/Kg por cada mEq sobre 145 mEq. Volumen para 24 horas: 1/2 o 1/3 del dficit de agua libre Requerimientos normales (considerar disminucin de la diuresis) Prdidas exageradas (Si son importantes) Solucin: [Na+] = 30-35 mEq/L Glucosa = 2.5 -5 % KCl = 2- 3 mEq/Kg ( slo si el paciente presenta diuresis )

Manejo acidosis metablica El manejo consiste en la administracin de alcalinos siendo el bicarbonato el tratamiento de eleccin. Debe evitarse la correccin muy rpida y reservar el uso de bicarbonato hipertnico para aquellos casos en que la acidosis amenaza la vida del paciente. El dficit de bicarbonato se puede calcular: Dficit en mEq= BE x 1/3 del peso corporal(Kg)

Soluciones que se pueden utilizar

Bicarbonato 1/6 molar (isoosmolar) Bicarbonato de Na 5% (hipertnico) Bicarbonato de Na 8% (hipertnico) Cmo se aporta? Va oral Si se asocia a deshidratacin que se corregir con mezcla de hidratacin oral Va intravenosa Si la acidosis es severa que generalmente se asocia a una deshidratacin severa Cuando se utiliza bicarbonato 1/6 molar se reemplaza parte de la solucin fisiologica que se indica para hidratar al paciente por el bicarbonato, volumen a volumen, porque desde el punto de vista prctico se consideran equivalentes ambas soluciones respecto al sodio. ( la solucin fisiolgica aporta 155 mEq/L de sodio y el bicarbonato 1/6 molar 166mEq/ de sodio ) Cuando la acidosis es muy grave poniendo en riesgo la vida del paciente, se puede aportar bicarbonato hipertnico en infusin intravenosa lenta ( hora), en una cantidad igual al 1/3 del dficit, diluido en igual volumen de agua destilada. Se debe aportar gluconato de calcio al 10% en dosis de 1-2 mL/Kg inmediatamente despus, para as evitar la tetania postacidtica. ( la correccin de la acidosis disminuye el calcio inico). EL gluconato de Ca se indica por una vena diferente a la que se utiliza para aportar el bicarbonato. Manejo de la hipopotasemia Va oral: se corrige con la MH oral cuando la deshidratacin es leve a moderada Va IV: cuando utilizamos esta va para hidratar al paciente. Generalmente no se indica hasta que se ha comprobado que el paciente presenta diuresis . Se indica 2-3 mEq/kg en forma de KCL10% . No debe indicarse ms de 30 mEq/L de solucin.

Soluciones intravenosas [c] iones mEq/L

solucin SG5% SG10% SF SGsal1/2 NaCl 10% NaHCO3 1/6 Molar NaHCO3 5% KCl 10% Soluto Glucosa Glucosa NaCl glucosa + NaCl NaCl NaHCO3 NaHCO3 KCL gr/100ml 5 10 0.9 2.5 10 1.3 5 10 Na ----155 77 1700 166 600 --K --------------1340 HCO3 ----------166 600 --Osmol 278 556 308 293 3400 332 1200 26

Lecturas recomendadas 1.- Fluid and Electrolyte Therapy , The Pediatric Clinics of North America, Abril1990. 2.- Finberg L, , Kravath R, Fleischman A ; Water and electrolytes in Pediatrics, W.B Saunders Company. 3.-Nelson, Texto de Pediatra; W.B. Saunders Company.