DATOS PERSONALES Nombre alumno: Curso: Edad: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento

ANTECEDENTES FAMILIARES Nombre de la Madre: Edad: Estado general de salud: Ocupacin: Lugar de Trabajo: Escolaridad: Nombre del Padre: Edad: Estado general de salud: Ocupacin: Lugar de Trabajo: Escolaridad: Epilepsia Alcoholismo Problemas de lenguaje Enfermedad mental Suicidio o intento del mismo Tipo de casa Personas que habitan la casa Estado civil:

Horario de trabajo: Religin: Estado civil:

Horario de trabajo: Religin: ENFERMEDADES EN LA FAMILIA Diabetes Deficiencia mental Problema fsico Internamiento Otros HISTORIA SOCIOECONOMICA Habitaciones Baos

DESCRIPCIN DEL NIO NIVEL AFECTIVO (nervioso, distrado, sensible, amable, agresivo, tmido, amistoso, otros)

NIVEL VERBAL (no contesta, silencioso, explcito, verbalizacin excesiva, tartamudez, repetitivo)

NIVEL FSICO (Apariencia personal, malformaciones fsicas, posturas inadecuadas, zurdo/diestro)

HISTORIA CLNICA enfermedades Ha sufrido golpes (cabeza) Ha tenido problemas en (caminar, lenguaje, odo, vista) CONDUCTUAL Horario de sueo Duerme solo Necesita algo en especial para dormir

Habla o llora mientras duerme Despierta con frecuencia Nmero de comidas Que hacen cuando no quiere comer Acepta todo tipo de alimentos Hay algo que le cause miedo Control de esfnteres (edad en que comienza a avisar, moja la cama, se toca genitales)

HISTORIA ESCOLAR Asisti a kinder Proceso de adaptacin a la escuela Estn ambos padres de acuerdo con que nio venga a la escuela Ha perdido algn grado escolar Le gusta al nio ir a la escuela Realiza actividades que se le dicen Acostumbra a realizar sus tareas / recibe ayuda Se generan quejas de l constantemente Que hacen cuando sucede Cmo son las relaciones del nio con sus compaeros de clase Relacin con profesores Participa dentro de actividades colectivas en la escuela

N embarazos Duracin embarazo Enfermedades durante el embarazo (fsicas, emocionales) Alimentacin (pecho materno, mamadera, edad que deja mamadera, problemas de alimentacin)

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL Embarazo deseado

Nombre

AMBIENTE FAMILIAR (personas que componen el grupo familiar) Parentesco Edad Ocupacin

Relacin con familiares Juego preferido Conducta en el juego RELACIONES DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIO (dedicacin, temas que conversan (vida, muerte, sexualidad), actitud frente a travesuras, coopera nio en la casa, relacin entre padres)

Como considera usted que es el nio (alegre, nervioso, activo, retrado, agresivo) Cual considera que ser el problema ms grande del nio (en casa, escuela)

Observaciones/comentarios