ESCLEROSE MLTIPLA

Esclerose mltipla (EM) uma doena crnica e progressiva que afeta as fibras nervosas do crebro e da medula espinhal. As fibras nervosas so recobertas por uma estrutura chamada mielina, que funciona semelhana de um encapamento isolante de um fio eltrico (a fibra nervosa, chamada axnio, seria o fio de cobre). A finalidade da mielina facilitar a transmisso dos sinais eltricos nervosos dentro do sistema nervoso. A mielina produzida por clulas especiais dentro do sistema nervoso chamadas oligodendrcitos. Na EM ocorre destruio parcial ou total da mielina. A este fenmeno chamamos desmielinizao. Por esta razo a esclerose mltipla considerada uma doena desmielinizante. Contudo, existem outras doenas tambm chamadas desmielinizantes; a EM no a nica doena com esta caracterstica. A destruio da mielina causada por uma inflamao localizada de algumas fibras. Quando a inflamao acaba, ocorre cicatrizao e endurecimento do local da inflamao (esclerose). Esta rea ou regio que foi atingida chamada placa de desmielinizao. Na Medicina existem vrias doenas nas quais a palavra esclerose empregada (por exemplo: esclerose lateral amiotrfica, esclerose combinada subaguda, esclerose mesial temporal) e so todas doenas completamente diferentes entre si. Assim, a palavra esclerose motivo freqente de confuso sobre os nomes das doenas e do que os doentes, de fato, esto sofrendo. Dizer que uma pessoa sofre ou portadora de esclerose no significa em si nada. importante saber que tipo de esclerose a pessoa possui. No sistema nervoso central (crebro, cerebelo, tronco cerebral, medula espinhal) (SNC) as regies mais ricas em fibras mielinizadas (recobertas com mielina) formam o que chamamos de substncia branca do sistema nervoso.Quando ocorre perda da mielina, h um retardo na transmisso dos impulsos nervosos; dependendo do local que atingido no sistema nervoso, podem surgir sintomas ou sinais da doena (por exemplo, perda de fora, amortecimento, dores ou perda da viso). Diferentes regies do sistema nervoso podem ser atingidas em tempos diferentes e os sintomas podem surgir de repente (novo surto), podem piorar, mais tarde melhorando parcial ou totalmente. s vezes, a rea de inflamao (placa aguda) pode ser to intensa, que alm da mielina ocorre destruio da fibra nervosa (axnio). Quando isto ocorre, os sintomas que surgem podem melhorar embora com maior lentido e, s vezes, podem ser permanentes (seqelas). Os sintomas iniciais so muito variados, dependendo da regio do sistema nervoso

que foi afetada. Algumas leses podem ocorrer em reas do crebro que no produzem sintomas e que sero descobertas somente atravs de exames como a ressonncia magntica de crnio. A EM pode ocorrer na forma de ataques agudos (surtos), com melhora ou reduo dos sintomas (remisso) ou surgir e progredir desde o incio (forma progressiva da patologia). Como exemplos de sintomas podemos citar inflamao do nervo ptico (o nervo da viso), chamamos isto de neurite ptica. A EM uma das causas de neurite ptica, mas vrias outras doenas tambm podem levar neurite ptica. Portanto, neurite ptica no sinnimo de EM! Quando ocorre inflamao da medula espinhal, chamamos isto de mielite. Novamente, existem vrias causas e tipos de mielite (inflamao da medula espinhal).

TIPOS DE ESCLEROSE MLTIPLA Pode ser classificada de acordo com a freqncia e gravidade dos sintomas neurolgicos nos tipos: EM PROGRESSIVA PRIMRIA: o paciente no apresenta surtos. Desde o incio da doena os sintomas progridem lenta e continuamente. As queixas mais comuns so a dificuldade de andar e problemas de controle urinrio. EM FORMA SURTO-REMISSO: ocorrem perodos de surgimento sbito ou piora dos sintomas neurolgicos acompanhados de perodos de melhora ou mesmo desaparecimento dos sintomas. ESCLEROSE MLTIPLA PROGRESSIVA SECUNDRIA: no incio o paciente apresenta surtos e remisso dos sintomas, mas aps alguns anos passa a ter uma piora lenta e progressiva dos sintomas, com ou sem surtos associados.

INCIDNCIA E PREVALNCIA A EM uma das causas mais comuns de incapacidade na populao adulta jovem. A sua incidncia (nmero de casos novos por ano) no mundo inteiro de cerca de 0,1%. A sua prevalncia (nmero de casos diagnosticados em uma determinada populao) bastante varivel de um lugar para o outro. Por exemplo, nos Estados Unidos e em alguns pases da Europa existem 30 casos para cada 100.000 habitantes. No Brasil, em especial na regio sul e sudeste, existem cerca de 16 casos para cada 100.000 habitantes.

A EM mais comum em mulheres e em indivduos da raa branca. A idade de incio da doena varia de 18 a 35 anos, mas ela pode surgir em qualquer idade, embora seja muito rara em crianas e em indivduos de maior idade (> 60 anos).

FATORES DE RISCO E CAUSAS No se conhece, at o momento, a causa da EM. Ela considerada uma doena auto-imune, ou seja, causada por uma resposta imunolgica anormal do organismo que passa a reconhecer como elemento estranho os componentes do prprio sistema nervoso central. Um indivduo teria uma predisposio gentica (provavelmente causada pela ao conjunta de vrios genes), e quando exposto a algum fator ambiental (p.ex. infeces virais), haveria o desencadeamento desta resposta auto-imune anormal, que passa a ser permanente (crnica). A ocorrncia maior da doena em certas regies geogrficas sugere que nestas reas devem existir fatores do meio ambiente que funcionariam como um gatilho para desencadear a doena em indivduos com predisposio.

Por isso, afirma-se que a EM ocorre em pessoas que podem, e no nas que querem ter a doena!! Alm de no ocorrer em todas pessoas expostas a um mesmo fator ambiental. Parentes de pessoas em primeiro grau com EM tm um risco estatstico maior de poder ter EM do que pessoas que no tenham nenhum parente com EM (este risco estimado de 4-5%). Porm, a EM no uma doena gentica no sentido de que passa de uma gerao para outra. Finalmente, este risco maior no motivo de impedimento para qualquer mulher ou homem com EM ter filhos, pois o risco pequeno, semelhante ao risco de

outras complicaes tambm raras que podem ocorrer em qualquer gravidez normal.

Uma possvel exceo seria os casos muito raros, de famlias com vrios membros acometidos por EM. Estes casos incomuns so orientados de forma diferente, mas no existe um gene nico como causa da patologia, como j exposto anteriormente. Tambm no existem testes genticos para saber-se se uma pessoa ir ter ou no EM numa determinada fase de sua vida. Exposio a vrus pode desencade-la numa pessoa com predisposio gentica. Vrios vrus ou outros agentes infecciosos j foram pesquisados como possveis causadores da EM (p.ex. herpes vrus, vrus da influenza, Mycoplasma, Chlamydia, e muitos outros), mas at hoje no foi possvel estabelecer uma relao causa-efeito com nenhum destes agentes infecciosos. Formas de alimentao ou tipos de dieta tambm no possuem qualquer relao com maior ou menor chance de desenvolve-la, aparentemente, nem tampouco influenciam na evoluo da doena.

SINAIS E SINTOMAS EM caracteriza-se por uma completa imprevisibilidade da freqncia e severidade dos sintomas. A primeira manifestao da doena geralmente ocorre entre os 20 e 40 anos de idade, e geralmente os sintomas duram semanas a meses, muitas vezes com recuperao completa. Os sintomas iniciais mais comuns incluem alteraes sensitivas (p.ex. formigamentos; alfinetadas; amortecimento; prurido; sensao de aperto em faixa, luva ou bota; dores em choque nas costas, nos braos ou nas pernas), dificuldade para andar, dor no olho e perda da viso. Os sintomas ocorrem dependendo do local do sistema nervoso central que atingido. Alguns sintomas mais comuns que podem ocorrer: 1. Dificuldade de equilbrio (tontura, vertigem, falta de coordenao, tremores); 2. Alteraes da bexiga ou do intestino (dificuldade de reter a urina, dificuldade para urinar, constipao, dificuldade de controlar as fezes); 3. Amortecimento ou dores em choque no rosto; 4. Alteraes de comportamento (mudanas bruscas de humor, depresso); 5. Alteraes mentais (dificuldade de memria, raciocnio, concentrao, ateno);

6. Alteraes motoras (fraqueza muscular, espasticidade, espasmos musculares); 7. Alteraes da funo sexual (impotncia); 8. Alteraes visuais (dor ocular, perda de viso em um olho, viso dupla diplopia, movimentos oculares anormais e involuntrios nistagmo).

Assim, pode-se observar que estes sintomas ou sinais no so exclusivos da EM e podem ser causados por outras doenas bem mais comuns, inclusive. Tambm no significa que um paciente com EM ir apresentar todos estes sintomas. Dependendo de caso a caso, iro surgir mais ou menos sintomas e a gravidade dos sintomas tambm muito varivel de um paciente para outro. Vrios pacientes sentem fadiga, uma sensao de cansao ou astenia permanente e, s vezes, necessitam de descanso ou mesmo dormir por curtos intervalos durante o dia para sentir-se melhor. A fadiga no tem relao direta com outros sintomas. A fraqueza muscular pode atingir as extremidades (braos ou pernas) ou um lado do corpo (chama-se hemiplegia), ambas pernas (paraplegia), ou os quatro membros (quadriplegia). Os msculos de uma regio afetada podem ficar tensos (espasticidade) e contrair-se espontaneamente (espasmos ou clnus). O aumento da temperatura do corpo (febre, banho quente, temperaturas elevadas no vero) podem piorar os sintomas ou fazer surgir outros, de forma transitria.

DIAGNSTICO O diagnstico baseado na histria mdica, no exame fsico e neurolgico, exames de sangue, ressonncia magntica, exame de lqor, e outros testes neurolgicos. Exames de sangue: so realizados para excluir outras doenas que possam produzir sintomas semelhantes neurolgicos. Ressonncia magntica: permite visualizar com detalhes o crebro e a medula espinhal. Na EM podem-se observar leses da substncia branca, onde esto as fibras com mielina. Estas leses podem ou no ficar realadas pelo contraste (gadolneo). Deve-se ter muito cuidado na interpretao dos achados de alteraes em substncia branca, pois muitas condies podem produzir alteraes semelhantes e no se trata da mesma. Dependendo da distribuio, forma e tamanho das leses da substncia branca, elas podem ser muito sugestivas de EM. Contudo, no existem achados 100% especficos para a mesma. A correlao destes achados com os demais dados crucial para um diagnstico final preciso!

Figura 1 RM de crnio e medula cervical mostrando leses de substncia branca em um paciente com EM (flechas)

Exame de lqor: a puno lombar com coleta de lqor realizada para determinar a presena ou ausncia de bandas oligoclonais. A sua presena indica que existe uma produo aumentada de anticorpos dentro do sistema nervoso central. Esto presentes em mais de 85% dos pacientes com EM. A presena de bandas oligoclonais no ocorre exclusivamente nesta patologia. Com o exame de lqor tambm so realizados testes para afastar outras doenas que possam produzir sintomas neurolgicos semelhantes (p.ex. vrus HTLV-1, produzindo uma doena chamada paraparesia espstica tropical).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL A EM, principalmente no incio, pode ser confundida com muitas outras doenas como: 1. Doena vascular cerebral (p.ex. infarto cerebral, acidente isqumico transitrio) 2. Epilepsia 3. Neuropatia (doena dos nervos perifricos, com perda de fora e/ou sensibilidade) 4. Artrose 5. Doena de discos intervertebrais (p.ex. hrnia de disco com compresso da medula) 6. Tumores 7. Ms-formaes vasculares do SNC 8. Deficincia de vitamina B12 9. Paraparesia espstica tropical (causada pelo vrus HTLV-1) 10. Neuro-sfilis

Algumas doenas podem causar alteraes semelhantes EM na ressonncia magntica: 1. 2. 3. 4. Lpus eritematoso sistmico e outras doenas do colgeno Vasculites (inflamao dos vasos sangneos) Doenas virais (p.ex. encefalite, encefalomielite disseminada aguda) Leucoencefalopatia progressiva multifocal (uma doena relacionada SIDA) 5. Doena de Leber (atrofia ptica) 6. Adrenoleucodistrofia e leucodistrofia metacromtica (doenas metablicas congnitas)

TRATAMENTO O tratamento depende de caso a caso e deve ser cuidadosamente individualizado. O objetivo do tratamento melhorar a qualidade de vida do paciente atravs do alvio ou melhora dos sintomas causados pela doena, retardo da progresso da doena o mximo possvel, oferecendo o suporte psicolgico necessrio. De um modo geral, quanto mais precocemente for iniciado o tratamento, com durao por tempo indeterminado, melhor ser o benefcio obtido. fundamental uma boa interao mdico-paciente para a tomada de decises

sobre as formas de tratamento e os cuidados necessrios. Em situaes individuais, tambm fundamental o trabalho em equipe (multidisciplinar) com outras especialidades (p.ex. fisioterapia, terapia ocupacional).

TRATAMENTO PALIATIVO Corticosterides so utilizados nos surtos da EM. Metilprednisolona (SOLUMEDROL) administrado via endovenosa, 1,0g - por 3 a 5 dias - seguido ou no do uso de prednisona (METICORTEN) - por 7 a 10 dias - , em doses decrescentes em 2-3 semanas e ento interrompido. Esta forma de tratamento chama-se PULSOTERAPIA. Os corticosterides so geralmente bem tolerados. Os seus efeitos colaterais podem incluir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Edema (inchao), provocado pela reteno de lquido; Presso arterial elevada (hipertenso arterial); Aumento da glicemia (hiperglicemia, aumento de acar no sangue); Gastrite e/ou lcera de estmago; Alteraes de humor ou insnia; Risco maior de infeco; Insuficincia cardaca; Perda de potssio.

Como os corticides so utilizados somente nos surtos e por pouco tempo, estas complicaes so menos comuns, mas um cuidado maior se faz necessrio em pessoas que j possuam outras doenas como lcera, presso alta ou diabetes. O uso prolongado de corticides no est indicado na EM, nem tampouco o uso peridico de metilprednisolona para prevenir surtos. Outros sintomas especficos so tratados de acordo: A espasticidade (aumento do tnus muscular, aumento da rigidez) pode ser aliviada com relaxantes musculares como baclofen, tizanidina e benzodiazepnicos. Dores e formigamentos podem responder a carbamazepina ou gabapentina. Eventualmente associam-se medicamentos antidepressivos para controle da dor e tambm para tratamento da depresso que alguns pacientes sofrem. A fadiga crnica pode ser aliviada com o uso de amantidina ou modafinil. Alteraes de equilbrio ou coordenao e tremores podem beneficiar-se com diazepnicos (diazepam, clonazepam), propranolol e primidona. Distrbios urinrios (incontinncia, necessidade de urinar muitas vezes e em pequenas quantidades) podem ser tratados com medicamentos como oxibutinina e tolterodina. Manobras de esvaziamento da bexiga, sondagem intermitente ou mesmo cirurgia so indicados em situaes individuais. A constipao intestinal piorada pela inatividade fsica e, s vezes, como

resultado de efeitos colaterais de algumas medicaes. Dieta rica em fibras, aumento da ingesto de lquido, exerccios dirios e medicamentos reguladores intestinais podem aliviar a constipao. Exerccios fsicos no so a princpio contra-indicados em pacientes com EM; o tipo bem como a intensidade dos mesmos so determinados dependendo das condies de cada paciente. Fisioterapia motora e fonoaudiologia so indicadas conforme a necessidade individual. Cada forma de tratamento ou algumas das drogas acima mencionadas so toleradas ou produzem efeitos colaterais em maior ou menor grau e devem ser discutidas com o mdico atendente.

IMUNOTERAPIA Esta forma de tratamento tem o objetivo de modular ou modificar a resposta imunolgica que leva ao surgimento dos surtos. A terapia imunomoduladora pode reduzir o nmero de surtos e diminuir o surgimento de novas leses no SNC. Atualmente dispomos das seguintes medicaes: Interferon beta-1a (AVONEX, REBIF) Interferon beta-1b (BETASERON) Acetato de glatiramer (COPAXONE)

A tabela 1 mostra a caractersticas de cada medicao Nome comercial AVONEX REBIF BETAFERON COPAXONE Dose 30 g 22 e 44g 250 g 20mg Administrao intramuscular subcutnea subcutnea subcutnea Freqncia Uma vez/semana Trs vezes/semana Dias alternados Diariamente

Os sintomas colaterais dos interferons (AVONEX, BETAFERON, REBIF) so sensao de gripe (mal-estar geral, dores musculares, dor de cabea, febre) e reao no local da injeo (dor, vermelhido local, inchao local). Existe uma srie de medidas para minimizar estes efeitos colaterais como analgsicos (p.ex. paracetamol) antes da aplicao, deixar a medicao em temperatura ambiente antes da aplicao e uma srie de outras orientaes que sero fornecidas pelo mdico para a melhor adaptao ao tratamento. Os efeitos colaterais de COPAXONE incluem dor e reao cutnea no local da injeo, sensao de aperto no peito e batimentos cardacos mais rpidos. Geralmente ocorre diminuio dos efeitos colaterais com o passar do tempo e cada paciente apresenta mais ou menos efeitos colaterais, individualmente. Exames de sangue so solicitados periodicamente para segurana de que no

estejam ocorrendo reaes indesejveis ao medicamento no organismo (queda de glbulos brancos, reao do fgado). Alguns pacientes no respondem bem ao tratamento com as medicaes acima citadas; seja por efeitos colaterais insuportveis, apesar de todos os cuidados, ou por continuarem a apresentar surtos ou progresso da doena. O mitoxantrone um quimioterpico que pode ser utilizado em pacientes de forma intermitente ou progressiva secundria. Esta medicao feita via endovenosa, sem necessidade de internamento, a cada 3 meses. O fator limitante de seu uso a dose cumulativa, no devendo ultrapassar 140 mg/m2, ou caso, durante o tratamento, surgirem indcios de comprometimento do msculo cardaco (esta medicao potencialmente txica ao miocrdio). Pacientes com formas muito graves, apresentando muitos surtos e sem resposta a pulsoterapia e terapia com imunomoduladores, podem ser candidatos a plasmaferese (uma espcie de filtragem do sangue, para retirada de anticorpos) e aplicao de ciclofosfamida, um quimioterpico, em altas doses. Finalmente, alguns estudos mostraram um resultado benfico com o uso de gamaglobulina hiperimune endovenosa, uma aplicao endovenosa mensal de 500 mg/Kg de peso, por tempo indeterminado. Contudo, h necessidade de estudos adicionais para comprovar o real benefcio desta forma de tratamento, e estes j se encontram em andamento. Atualmente esto sendo testadas vrias medicaes novas com modos de ao diferentes, mas ainda no temos os resultados finais destes estudos em andamento. Para comprovar-se a eficincia de um tratamento na EM necessrio um nmero grande de pacientes e estes devem ser acompanhados por um longo tempo, devido s prprias caractersticas da EM por possuir um curso clnico individual muito varivel. O transplante autlogo de medula ssea no apresenta indicao clnica atual como forma de tratamento definitivo e um procedimento considerado em fase de pesquisa e com elevado ndice de mortalidade (cerca de 15%, variando de centro para centro de transplante de medula ssea).

PSICOTERAPIA As alteraes causadas pela EM no SNC e o impacto social e psicolgico da descoberta de ser portador de uma doena sem causa conhecida e de prognstico incerto resultam muitas vezes em alteraes psico-emocionais e depresso em muitos pacientes. Grupos de suporte e aconselhamento ou mesmo o uso de antidepressivos podem ser muito teis. Deve-se ter muito cuidado com informaes obtidas de fontes pouco conhecidas propondo tratamentos alternativos, muitas vezes com o nico intuito de explorar a boa f das pessoas e

obter benefcios financeiros. Converse sempre com o seu neurologista sobre qualquer nova informao. A interao mdico-paciente para resolver dvidas e discutir formas de tratamento fundamental para o bem-estar e segurana do paciente.

Tratamentos inefetivos Tratamentos inefetivos

Anticoagulantes Anti-histamnicos AntiIsoniazida Dieta sem glten Veneno de cobra, abelha Dieta crua Aloe vera Lecitina, vitaminas leos graxos marinhos Timectomia Tuberculina intratecal Derivados de ergot Papaverina Bloqueadores de clcio Quelao Histerectomia Acupuntura Oxignio hiperbrico

Esclerose mltipla Esclerose mltipla

Existem rgos nacionais de apoio e informao sobre a doena: Associao Brasileira de Esclerose mltipla - www.abem.org.br BCTRIMS - www.bctrims.org.br

REABILITAO Fisioterapia motora, terapia ocupacional e tratamento fonoaudiolgico podem ser indicados em casos individuais. A fisioterapia motora tem por finalidade melhorar a fora muscular, diminuir as dores e espasticidade, melhorar o equilbrio e a marcha. Alguns pacientes podero ter a necessidade de utilizar rteses (p.ex. bengalas, tutores) para otimizar seus movimentos.

Terapia Ocupacional Aumenta a independncia funcional para exercer as atividades cotidianas, do dia a dia. Adaptaes no meio de trabalho ou no lar so feitas de acordo com as necessidades de cada um. Fonoaudiologia Auxilia a melhorar a articulao da fala (disartria) ou dificuldade de engolir (disfagia) que alguns pacientes podem apresentar. PROGNSTICO A maioria dos pacientes com EM tem uma vida diria normal e uma expectativa de vida semelhante populao geral. Depois de 25 anos de doena, 2/3 dos pacientes continuam a locomover-se. A doena pode provocar graus variveis de limitaes fsicas em at 70% dos portadores. PREVENO A EM no pode ser prevenida no momento. Dr. Walter Oleschko Arruda CRM 7829 Neurologia Instituto de Neurologia de Curitiba 55-41-3028-8545

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