KERN

v.z.w. centrum voor psychotherapie en relatievorming

De essentie van de psychotherapie vanuit psychoanalytisch perspectief

Paul Verhaeghe
Personalia:

P. Verhaeghe is gewoon hoogleraar aan de Universiteit Gent en vakgroepvoorzitter van "psychoanalyse en raadplegingspsychologie".

De vraag naar de essentie van psychotherapie wordt vaak vertaald in een vraag naar haar effectiviteit, in combinatie met de wetenschappelijke onderbouw. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat de effectiviteit teruggaat op factoren die gemeenschappelijk zijn aan verschillende vormen van behandeling. Bij deze factoren staat steevast de therapeutische verhouding centraal. Psychoanalytisch beschouwd wordt dit de overdracht, waarbij vooral aandacht besteed moet worden aan de vraag welke verhouding er genstalleerd wordt tussen patint en therapeut. Dit heeft zowel ethische als pragmatische consequenties.

Inleiding
De vraag naar de essentie van iets is allesbehalve eenvoudig. Indertijd was dit n van de hoofdproblemen voor de filosofie dat bovendien steevast een metafysica noodzakelijk maakte. Binnen ons hedendaags pragmatisch tijdskader wordt de vraag naar de essentie van psychotherapie meestal vrij snel hervertaald in de vraag naar de effectiviteit van psychotherapie, bovendien in combinatie met de vraag naar de wetenschappelijke onderbouw ervan. De achterliggende redenering is dan ten eerste, dat iets wat effecten oplevert, noodzakelijkerwijs een essentie moet bevatten, ten tweede dat die effecten en dus die essentie ook wetenschappelijk-empirisch aanwijsbaar moeten zijn. Een dergelijke vertaling is zonder twijfel een reducerende interpretatie, en kan hoogstens als opstapje gebruikt worden. Wat valt er te zeggen over de effectiviteit van de psychotherapeutische behandeling en over het wetenschappelijk gehalte ervan? Het roept onmiddellijk een aantal modewoorden op in het hedendaags

DE ESSENTIE VAN DE PSYCHOTHERAPIE * Blz. 1 van 13

wetenschappelijk Latijn, met name "evidence-based" en "scientist-practitioner". Begrijp: de behandeling moet berusten op een aantoonbare evidentie en de therapeut is niets anders dan een wetenschapper die zijn kennis toepast. We beginnen met de effectiviteitsvraag; die over de wetenschap volgt in het kielzog daarvan.

Essentie als effectiviteit

Er is heel wat research gebeurd naar het effect van psychotherapie, waarbij dit soort onderzoek opgesplitst wordt in twee deelvragen. 1) Welke therapien zijn (het meest) effectief? Dit is het zogenaamde effectonderzoek. 2) Hoe zijn ze effectief, wat zijn de werkzame factoren? Dit is het zogenaamde procesonderzoek. Inzake het effectonderzoek wijzen ongeveer alle onderzoeksresultaten in dezelfde richting: alle onderzochte vormen van psychotherapie zijn effectief, zowel in vergelijking met een niet-behandelde controlegroep als in vergelijking met een placebogroep (Bergin & Garfield, 1994). Dit is het goede nieuws, ondertussen genoegzaam bekend als het "Dodo bird verdict": "Everybody has won, and all must have prices" (Luborsky et al., 1975) met dank aan Lewis Caroll. In meer prozasche termen spreekt men over de zogenaamde equivalentiehypothese: zeer verschillende vormen van behandeling kunnen allemaal effectief zijn en moeten derhalve als equivalent beschouwd worden (Hub-ble et al., 1999). Deze hypothese is tot vandaag niet weerlegd en wordt ondertussen min of meer algemeen aanvaard. Daarnaast blijkt dat bij specifieke problematieken bepaalde behandeltechnieken meer effectief zijn dan andere. Het minder goede nieuws zit hem in de kleine lettertjes, meer bepaald in een aantal specifieke conclusies. Zo blijkt de effectiviteit van psychotherapie uiterst variabel te zijn, gaande van zelfs negatieve effecten over gn effect tot zeer positief. Op zich is dat geen verrassing, verre van, en iedereen van ons hoopt in stilte dat de methode die hij of zij toepast mr effectief zal blijken dan de andere methoden. Bovendien verwacht men dat voornamelijk die methoden die wetenschappelijk onderbouwd zijn, het meest gunstige behandelingsresultaat zullen opleveren. Die verwachtingen worden niet ingelost, integendeel, het wordt een koude douche. Ten eerste kan de variabiliteit in de effecten van een psychotherapie niet verklaard worden op grond van het verschil tussen het soort behandelingen, noch op grond van het verschil tussen het soort patinten. Meer nog: dezelfde behandelmethode kan bij een verondersteld gelijkaardige groep de ene keer meer of minder effectief blijken dan de andere keer! Ten tweede doet de toepassing van wetenschappelijk onderbouwde behandelingsmodellen de effectiviteit van psychotherapie niet gevoelig stijgen (Brown, Dreis & Nace, 1999; Hubble, Duncan & Miller, 1999; Lambert & Bergin, 1994; Miller, Duncan & Hubble, 1997). Het voornaamste effect van een dergelijke toepassing is dat die behandelmodellen beter valideerbaar zijn dan de andere, meer niet. Meteen hebben we het belangrijkste verschil tussen de verschillende vormen van psychotherapie vermeld: met uitzondering van de cognitief-gedragsmatige
DE ESSENTIE VAN DE PSYCHOTHERAPIE * Blz. 2 van 13

benadering is het merendeel van de psychotherapien zeer moeilijk in te voegen in het "evidence-based"-onderzoeksmodel, zodat hun effecten binnen dat model moeilijker meetbaar zijn. Maar dat is een andere discussie. De hoop en de verwachtingen worden bijgevolg helemaal niet ingelost, wel integendeel. Het specifieke karakter van de toegepaste behandelmethode blijkt slechts een heel gering percentage van de effectiviteit van een behandeling te kunnen verklaren, gaande van 5 tot 15%, afhankelijk van de studies. Wanneer het accent gelegd wordt op de theoretische orintatie van de therapeut, dan blijkt ook dit geen statistisch significante verschillen op te leveren inzake behandelingseffect. Dit gaat regelrecht in tegen de verwachtingen, met name dat bepaalde modellen duidelijk meer effectief zouden zijn dan andere, en dat de mate van effectiviteit recht evenredig zou zijn met de mate van wetenschappelijkheid van dat model. Daartegenover staat een andere, specifieke conclusie: op vlak van effectiviteit bestaan er significante verschillen tussen individuele therapeuten en afzonderlijke instellingen, ook als ze verondersteld worden met dezelfde behandelmethode te werken bij eenzelfde soort patinten (Brown, Dreis & Nace, 1999)! In feite is dit slechts de bevestiging van een ervaring die het merendeel onder ons deelt: lke richting heeft zijn goede en zijn slechte therapeuten, en dat heeft blijkbaar minder te maken met die richting op zich dan wel met een aantal specifieke kenmerken van die therapeuten. Bovendien is een goede therapeut voor patint x niet per definitie een goede therapeut voor patint y. Onmiddellijk daarbij aansluitend kan ik naar een tweede ervaring wijzen, meteen ook een bekend gegeven, met name de kloof tussen de wetenschapper en de clinicus, als concretisering van de kloof tussen theorie en praktijk. Blijkbaar bevestigt het onderzoek die kloof, in die zin dat effectiviteit en wetenschappelijk gehalte van een therapie niet noodzakelijkerwijze positief correleren. Op grond van mijn eigen ervaring wil ik nog een stap verder gaan: voor zover een psychoanalytische behandeling volgens het wetenschappelijk boekje uitgevoerd wordt, zal ze heel zeker mislukken en eventueel zelfs schadelijk zijn voor de patint! Freud schreef al dat we bij het begin van een behandeling het best onze theorie zoveel mogelijk vergeten, en Lacan voegde daar nog een verwittiging aan toe, meer bepaald: "Gardez-vous de comprendre." Overigens vermoed ik dat dit voor lke behandeling geldt. In dit verband kan ik verwijzen naar het resultaat van een brainstorming ter voorbereiding van een studiedag over psychotherapie. De deelnemers waren allen ervaren therapeuten, bovendien van verschillende richtingen. En van de belangrijkste besluiten van de gedachtewisseling was dat niemand zijn behandeling uitvoert volgens het boekje. Mr nog: alle aanwezigen hadden de indruk dat de wetenschappelijke onderzoekers weinig of niets snappen van de kliniek en vermoedelijk weinig of geen klinische ervaring hebben. Anders gezegd, tot nader order is de idee van de scientist-practitioner een vrome wens, en de klassieke kloof tussen theorie en praktijk lijkt alleen maar toe te nemen als die theorie verwetenschappelijkt toegepast wordt.

Dit brengt ons bij het zogenaamde procesonderzoek, dat in het licht van voorgaande conclusies des te belangrijker wordt. Immers, alle therapien kunnen effectief zijn, en blijkbaar hangt dit niet af van de achterliggende theorie noch van hun

DE ESSENTIE VAN DE PSYCHOTHERAPIE * Blz. 3 van 13

wetenschappelijk gehalte. Overigens wordt een dergelijke conclusie, met de daarbij horende equivalentiehypothese, door veel collega's niet in dank afgenomen, verre van. Elk therapeutisch huis telt een aantal bewoners die vooral een oratio pro domo houden, waarbij de eigen kamer flink geprezen wordt, meestal in combinatie met een verdachtmaking van de concurrerende kamers. Daartegenover staan meer pragmatische en minder narcistisch ingestelde bewoners. Zij gaan ervan uit dat er een aantal gemeenschappelijke factoren moeten bestaan die doorheen de verschillende theorien en technieken blijkbaar van doorslaggevend belang zijn om het therapeutisch proces te doen slagen (Lambert & Bergin, 1994). Onderzoek in dit verband heeft ondertussen min of meer een consensus opgeleverd, zowel wat de aard van die gemeenschappelijke factoren als wat hun relatief belang betreft (Asay & Lambert, 1999). Ze kunnen als volgt geordend worden (Miller, Duncan & Hubble, 1997). 1) Clint- en extratherapeutische factoren, met andere woorden, factoren die weinig tot niets te maken hebben met de eigenlijke therapie op zich. Deze verklaren tot 40% van de effectiviteit van elke behandeling. 2) De therapeutische relatie tussen patint en behandelaar; deze bepaalt de effectiviteit voor 30%. 3) 15% van het therapeutisch effect wordt verklaard door het klassieke placeboeffect. Ten slotte is het zo dat de toepassing van een specifiek therapeutisch model met de bijbehorende specifieke technieken de effectiviteit eveneens voor slechts een magere 15% bepaalt. Het rekensommetje is snel gemaakt: wij bepalen het behandelingseffect voor nauwelijks de helft. Daarbij zijn het toegepaste therapeutisch model en de bijbehorende technieken niet alleen statistisch van minder belang, maar bovendien ook pragmatisch ondergeschikt aan iets anders, aangezien ze slechts werkzaam gemaakt kunnen worden via de therapeutische relatie. We komen daar later op terug. Ik kom tot een besluit voor mijn eerste deel. Psychotherapie is effectief dankzij een proces dat gemeenschappelijk is aan de verschillende therapievormen en waarbij het accent gelegd moet worden op de therapeutische relatie (Bergin & Garfield, 1994; Hubble et al., 1999; Miller et al., 1997; Roth & Fonagy, 1996). De link tussen effectiviteit enerzijds en theorie en wetenschappelijkheid anderzijds is eerder gering (Widlcher, 1998). Op grond daarvan kunnen we een nog interessanter besluit formuleren, met name dat psychotherapie wel degelijk een essentie bezit, onafhankelijk van de specifieke technieken en onafhankelijk van de specifieke benadering of school en de door hen naar voren geschoven theorie. Dit werpt een heel nieuw licht op de verhouding theorie-praktijk en op de beruchte scholenstrijd. Blijkbaar moeten we op dit vlak een meer dan ernstige relativering doorvoeren. Meer nog, we moeten ons de vraag stellen wat de functie van een theorie en een daarbij aansluitende school dan wel is, in het licht van hun geringe werkzaamheid. Immers, theorie is niet zo'n directe ondersteuning of vormgeving van een efficinte praktijk, en het therapie-uitvoeren-volgens-het-boekje valt eerder af te raden. Wat mij betreft, ligt haar functie in het vormen van een gemeenschap van therapeuten en die functie mag niet onderschat worden. Psychotherapeutische theorien en de daaruit voortvloeiende verenigingen creren een nestwarmte die heel erg noodzakelijk is bij de voortdurende confrontatie met het vaak ondraaglijk rele van de kliniek. Dit mag dan ironisch klinken, het is niet zo bedoeld. Niemand

DE ESSENTIE VAN DE PSYCHOTHERAPIE * Blz. 4 van 13

kan het beroep van psychotherapeut op zijn eentje blijven volhouden. Daartegenover ben ik wel vrij ironisch en zelfs cynisch over de achtergrond van het effectonderzoek. Het lijkt allemaal heel mooi, heel humaan en heel eigentijds, die zorg over het wetenschappelijk gehalte en over de effectiviteit van de behandeling. In feite is dit niets anders dan een doorzichtig schaamlapje waaronder een heel ander motief schuilgaat, simpelweg: centen. Het effectonderzoek komt neer op een onderzoek in functie van het systeem van 3de betaler (Dijker et al., 2000), met de bedoeling heel het zaakje zo goedkoop mogelijk op te lossen. Het is geen toeval dat de mode overgewaaid is uit de Amerikaanse wereld, die als "Herald of the Free Enterprise" met wijd open boegdeuren haar zinken tegemoet vaart. Hun gevangenissen zijn al grotendeels geprivatiseerd en dus spotgoedkoop, de volgende stap betreft de psychiatrie en de psychotherapie, die zich eveneens op een nietrenderende maatschappelijke groep richten. Het ethisch gehalte van een dergelijke aanpak is meer dan bedenkelijk. Hoe dan ook, psychotherapie is effectief, en dat duidt op het bestaan van een bepaalde essentie. Daarmee kom ik bij een tweede vraag en meteen bij een tweede deel. Om effectiviteitsmetingen te kunnen uitvoeren, moet men bepaalde criteria naar voren schuiven. Anders gezegd: wat is het doel van een psychotherapie, en wat leert dit doel ons over de essentie ervan?

Essentie en doel van de behandeling

Op het eerste gezicht lijkt die vraag eenvoudig te beantwoorden. Het doel van de behandeling is dat de patint zich beter voelt, dat hij of zij "geneest". Zodra men daar verder op ingaat, wordt het antwoord een levensgroot probleem: wat is genezen, wat is zich beter voelen? Teneinde doel en essentie te kunnen expliciteren, spreek ik vanuit mijn eigen huis, de psychoanalyse, precies omdat het doel van een behandeling steeds in sterke mate zal afhangen van de theorie die men hanteert. Vooreerst kunnen we "genezen" begrijpen in de zin van: verandering van psychische structuur, bijvoorbeeld het veranderen van een psychotische structuur in een normaal-neurotische.(1) Volgens Lacan is een dergelijke verandering niet mogelijk. Gevolg daarvan is dat we enkel binnen de gegeven structuur, hetzij neurotisch, hetzij pervers, hetzij psychotisch, een en ander kunnen behandelen. Overigens is er binnen een gegeven structuur heel veel ruimte en mogelijkheid om wl tot verandering te komen. De logisch daarop volgende invulling van het behandelingsdoel wordt dan het wegwerken van de symptomen binnen een bestaande structuur. Hoe logisch ook, dit idee is vrij naef, wat niet wegneemt dat het vandaag, zeker binnen het kader van de effectiviteitsstudies, heel vaak gehanteerd wordt... Het is naef omdat het volledig voorbijgaat aan het onderscheid tussen klacht en symptoom en aan de vraag wat een symptoom is. Psychoanalytisch beschouwd is het symptoom een genezingspoging langs de kant van de patint, in de zin van: een stabiliseringspoging, een poging om een steeds precair evenwicht in stand te houden. Vandaar dat het merendeel van de symptomen al geruime tijd aanwezig is vooraleer er een vraag naar behandeling gesteld wordt.
DE ESSENTIE VAN DE PSYCHOTHERAPIE * Blz. 5 van 13

Dit is vrij duidelijk bij het begin van een therapie, zeker als we te maken hebben met een acute situatie. Waarom komt men, en vooral: wanneer komt men? De hulpvraag wordt dwingend geformuleerd op het ogenblik dat het symptoom uit evenwicht is en het zijn stabiliserende functie niet meer vervult. Freud spreekt over de symptoombalans, waarbij er normaal gezien meer winst dan verlies optreedt. Wanneer die balans omklapt in de negatieve richting, komt men op consultatie. Wanneer de balans terug in de goede richting klapt, stopt men de behandeling, heel vaak tot verbijstering van de jonge therapeut. Hij of zij heeft ongeweten en onbedoeld de patint bijgestaan bij diens "recovery", letterlijk: re-covery, het onderliggend conflict is weer toegedekt. We kunnen daar heel ironisch over doen, over die patinten die geen gebruik willen maken van de goede diensten die wij hun te bieden hebben, die veel te vroeg stoppen, enzovoort. Freud is op dat vlak meer nederig: het mag dan wel zo zijn dat de patint vlucht in de gezondheid - schitterende uitdrukking! - dan nog moeten wij ons de vraag stellen, zo schrijft hij, of wij met onze behandeling hem of haar wel iets beters te bieden hebben dan zijn of haar symptoom, of de patint niet beter af is mt het symptoom dan zonder. Immers, vanuit een psychoanalytische invalshoek is een symptoom niet alleen een stabiliseringspoging, er bestaan bovendien gelukte en mislukte symptomen. Dit betekent meteen dat het doel van de behandeling andermaal een stuk minder eenvoudig ligt dan verwacht. Dit brengt mij bij een volgende formulering van het therapeutisch doel, waar we wat uitvoeriger op ingaan omdat het een tweede opstap biedt naar de essentie van de psychotherapie. Ditmaal is het doel van de behandeling de adaptatie aan de sociale norm, het feit dat de patint zich terug kan invoegen in de maatschappelijke groep. Anders gesteld, heeft psychotherapie een essentieel maatschappelijke taak te vervullen, en zo ja, dewelke? De meningen daarover zijn niet alleen verdeeld, vaak zijn ze zelfs radicaal tegengesteld. Enerzijds hebben we de groep waarbij sociale adaptatie en integratie inderdaad als doel gesteld worden. Psychotherapie en psychiatrie werken daar maatschappijbestendigend en normaliteit wordt gedefinieerd als het volgen van de maatschappelijke norm. Anderzijds hebben we de groep die precies het tegenovergestelde naar voren schuift, die via psychotherapie de patint wil bevrijden van de maatschappelijke alinatie. Op grond daarvan werken zij mee aan het veranderen van het maatschappelijk bestel, al was het maar door als luis in de pels te functioneren. Beide benaderingen hebben hun aanhangers, en beide houden een serieus risico in. Het adaptatiemodel leidt regelrecht tot de "Brave New World "-toestanden van Aldous Huxley en is daardoor ethisch zeer vraagwekkend. Desondanks is het precies dit model dat vandaag meer en meer de overhand krijgt, waardoor het onderscheid tussen klinische en forensische psychiatrie steeds vager wordt. Daartegenover staat het alternatieve model dat de bevrijding hoog in het vaandel voert. De avonturen van de antipsychiatrie hebben ons evenwel getoond dat dergelijke bevrijdingen binnen de kortste keren uitmonden in de creatie van alternatieve ideologien die nog veel dwingender zijn dan deze waartegen ze oorspronkelijk gericht werden. De verplichte bevrijding roept bij mij altijd het debacle van het kolonisatiemodel op. In plaats van een eindeloze discussie aan te gaan over de steeds relatieve waarde van die twee opties, is het veel interessanter vast te stellen dat hun tegengesteld

DE ESSENTIE VAN DE PSYCHOTHERAPIE * Blz. 6 van 13

karakter een gemeenschappelijk kenmerk verbergt. Met name, dat in beide gevallen de therapeut ervan uitgaat dat hij weet wat de juiste keuze is en dat hij bovendien in staat is die op te leggen. Almachtsgevoelens zijn ons kennelijk niet vreemd... Nader onderzoek van die keuzes toont heel snel dat ze steeds te maken hebben met "Arbeit und Liebe". Meer prozasch uitgedrukt: met de manier waarop men zich verhoudt tegenover de autoriteit en met de manier waarop men zich verhoudt tegenover het eigen lichaam en dat van een ander. Het is allesbehalve toevallig dat ongeveer elke psychopathologie precies op die twee vlakken problematisch is. Doel van de behandeling wordt dan het aanpassen van de patint hetzij aan de sociale conventies, hetzij aan de alternatieve norm op die twee vlakken. In Freuds nuchtere woorden: het vervangen van de psychopathologische ellende door de normale miserie van elke dag. Dit gemeenschappelijk kenmerk dat de twee schijnbaar tegengestelde opties verenigt, heeft alles te maken met een bepaalde invulling van de ethiek die zij delen, samen met de daaruit voortvloeiende houding ten opzichte van de patint. Lacan heeft die invulling krachtig als volgt samengevat, waarbij hij de therapeut aan het woord laat: "C'est un fait d'exprience - ce que je veux, c'est Ie bien des autres l'image du mien. Ca ne vaut pas si cher. Ce que je veux, c'est Ie bien des autres, pourvu qu'il reste l'image du mien. Je dirai plus, a se dgrade si vite que a devient - pourvu qu'il dpende de mon eftort." (Lacan, 1986, p. 220) De eerste woorden roepen niet zo onmiddellijk problemen op: "Je veux Ie bien des autres." Wat erop volgt, "je veux Ie bien des autres a l'image du mien" opent iets anders. Blijkbaar moet de patint herschapen worden naar het eigen beeld en gelijkenis - ik gebruik bewust die bijbelse uitdrukking. Het dwingende karakter van dit modelingproces blijkt dan uit de volgende stap: "je veux Ie bien des autres l'image du mien, pourvu qu'il reste l'image du mien." Wee de patint die durft afwijken van het voorgehouden spiegelbeeld! De laatste woorden van het citaat doen de deur helemaal dicht: "pourvu qu'il dpende de mon effort": het moet een effect zijn van mijn en alln mijn inspanning. Een dergelijke therapeut is een god in het diepst van zijn gedachten, zoveel is duidelijk. "God" is wel wat sterk uitgedrukt, laat ons zeggen dat een dergelijke therapeut uitdrukkelijk de meesterpositie wil innemen. Lacan heeft dit in zijn discourstheorie heel grondig uitgewerkt. Kort samengevat komt het meesterdiscours neer op de creatie van een welbepaalde sociale verhouding, waarbij de meester de eigen tekorten verbergt door zijn weten en kennis dwingend op te leggen aan de ander. En dat natuurlijk met de beste bedoelingen: "Je veux Ie bien des autres." Het interessante aan die discourstheorie is dat alle accent op de verhouding gelegd wordt, als zijnde telkens typisch voor n welbepaald discours. Anders gesteld, we hervinden hier een idee dat daarstraks al aan bod kwam: theorie en techniek zijn van minder belang, omdat ze slechts operationeel worden binnen en via de therapeutische verhouding. Toegepast op de vorm van psychotherapie zoals beschreven in het citaat betekent dit dat de behandeling daar vooral een dwingende "modeling" zal zijn "a l'image du mien", meer niet. Onafhankelijk van de wijze waarop ze ingevuld wordt, zal de therapeutische verhouding in eerste en laatste instantie steeds een verhouding zijn tegenover een problematiek die ethisch gekleurd is. Het woord ethiek kan hier verrassend klinken,

DE ESSENTIE VAN DE PSYCHOTHERAPIE * Blz. 7 van 13

en roept onmiddellijk spitstechnologische toestanden op, zoals klonen en gentherapie enzovoort. We hoeven het niet zo ver te zoeken: binnen ons vakgebied is elke patint precies patint omdat hij of zij vastloopt in zijn of haar psychoseksuele identiteit, in zijn of haar verhouding tegenover de autoriteit. Breder gesteld: met zijn of haar verhouding tegenover de Ander. Dit zijn stuk voor stuk ethische vraagstukken. De verhouding tussen patint en therapeut wordt bepaald door de houding van de therapeut op dit vlak. Grosso modo zie ik twee tegengestelde mogelijkheden: ofwel stellen we ons "forensisch" op, en dan werken we ten dienste van de groep; ofwel stellen we ons psychotherapeutisch op, en dan werken we ten dienste van het individu. Beide alternatieven zijn perfect verdedigbaar, maar niet verenigbaar en er moet hier gekozen worden. De implicatie daarvan is dat de essentie van de psychotherapie door en door ethisch is. Dit verschijnt ten volle in het volgende stuk, niet toevallig met als titel "de therapeutische verhouding".

Therapeutische verhouding als essentie

Aangezien de therapeutische verhouding in grote mate de effectiviteit van een behandeling bepaalt, zijn er allerlei pogingen geweest om te achterhalen hoe die verhouding er dan wel moet uitzien. Daarbij werd en wordt vooral het accent gelegd op de kenmerken die de therapeut moet bezitten om een werkzame verhouding mogelijk te maken. Tot nader order is dat niet echt goed gelukt, en blijft het bij relatief vage uitdrukkingen zoals authenticiteit en echtheid, empathie en respect, betrouwbaarheid, een niet-possessieve en niet-beoordelende aanwezigheid, enzovoort (Miller, Duncan & Hub- ble, 1997). Merk op: al deze kenmerken liggen uitdrukkelijk in de ethische sfeer en hebben nauwelijks iets met techniek te maken. Ze zijn dan ook zeer moeilijk aanleerbaar via onderwijs en training. Teneinde dit toch te kunnen invullen, wil ik even kort aan de geschiedenis refereren. De basis van de psychiatrisch-psychotherapeutische kliniek ligt bij Pinel, n van de grondleggers van het zogenaamde "traitement moral". Deze laatste is de voorloper van onze hedendaagse psychotherapie, waarbij in onze oren natuurlijk het woord "moreel" vreemd klinkt. Voor Pinel en zijn tijdgenoten was dat vanzelfsprekend: de problematiek van de patinten lag in de moreel-psychische sfeer, de behandeling moest daarbij aansluiten. Grosso modo ging hij ervan uit dat psychopathologie het gevolg was van een opeenstapeling van moreel verkeerde percepties en sensaties. Zijn behandeling kwam dan neer op de vervanging van die verkeerde percepties door de moreel goede indrukken. Dit klinkt heel ouderwets, totdat we het hervertalen in moderne termen, met name: de symptomen bevatten een onbewuste, pathogene betekenis die via een meesterlijke interpretatie terug bewust en dus onschadelijk gemaakt wordt; of: de foute "cognities" en "beliefs" moeten vervangen worden door de juiste via de hulp van de therapeut.(2) Diezelfde moderne oplossing vinden we inderdaad bij Pinel: moreel goede indrukken moeten ingedrukt worden binnen een totaal klimaat, vandaar dat een aparte instelling nodig wordt. Dit is de geboorte van de kliniek, als een soort patriarchaal moreel gezondmakende instelling, met aan het hoofd de "chef de clinique" als incarnatie van die moraal. Anders gezegd, we vinden hier ten volle het meesterdiscours, dat overigens bij bepaalde patinten effectief kan zijn op basis van suggestie. Het nadeel

DE ESSENTIE VAN DE PSYCHOTHERAPIE * Blz. 8 van 13

is dat er daardoor een blijvende afhankelijkheid gecreerd wordt. Voor zover psychotherapie de bedoeling heeft zichzelf overbodig te maken, is dit dan wel een mislukking. Wanneer we de evolutie bij Freud bestuderen, dan kunnen we vaststellen dat zijn behandelingsmodel aanvankelijk zeer vergelijkbaar is. In het begin focaliseert hij op de symptomen met de bedoeling ze weg te werken. Interpretatie is het instrument en die interpretaties worden uitdrukkelijk opgelegd - in plaats van de verdringing komt er hier de opdringing. In een volgende periode valt die symptoomfocalisatie weg en ontstaat er zoiets als vrije associatie. Interpretaties worden nog steeds opgedrongen door de therapeut, maar ondertussen heeft Freud moeten ervaren dat heel wat patinten zijn interpretaties niet zomaar slikken. Vandaar dat het technisch aspect in die tweede periode verschuift naar weerstandsanalyse. De weerstand moet gebroken, doorbroken worden, de patint moet aanvaarden wat hem of haar opgelegd wordt. Het is dat aspect dat aan de grondslag ligt van het beeld over de karikaturale analist die elke tegenspraak tegen zijn theorie en praktijk wegwimpelt door te zeggen "dat het toch maar weerstand is". In beide gevallen - symptoomfocalisatie en weerstandsanalyse - is er volgens mij geen sprake van psychoanalyse, noch van psychotherapie. De verhouding is uitdrukkelijk die van het meesterdiscours en dat wordt bijvoorbeeld perfect gellustreerd door een van Freuds gevalsstudies. Het betreft een jonge hysterische patinte die van Freud het pseudonym Dora meegekregen heeft. Waarom Dora? Uit Freuds eigen associaties rond de naam blijkt dat Dora de naam is van de meid van zijn zus. De rollen liggen meteen netjes verdeeld: meester ten opzichte van dienstmeid. Freud zal haar zijn interpretaties zeer dwingend opleggen en ze handelen nagenoeg allemaal over ethische kwesties: hoe hoort een vrouw zich te gedragen, hoe dient de man-vrouwverhouding eruit te zien, wat met het probleem van het seksuele verlangen - Freud geeft telkens een antwoord met een massieve zekerheid. De reactie van de patinte is betekenisvol: ze vertrekt met slaande deuren. De andere mogelijkheid was dat ze alles geslikt had en van haar hysterie "genas" door zich te conformeren aan de wensen van de meester. De eigenlijke psychoanalyse en de daarbij aansluitende psychotherapie gaan volgens mij slechts van start op het ogenblik dat Freud die meesterpositie radicaal verlaat. Ik heb die evolutie elders uitvoerig besproken zodat ik er hier niet verder op inga (Verhaeghe, 2000). Dit is geen kwestie van techniek, alhoewel het effecten heeft op de techniek en trouwens ook op het doel van de behandeling. Het innemen van de analytische positie betekent dat een interpretatie niet meer opgelegd wordt, integendeel. De interpretatie als dusdanig ligt vervat in het spreken van de patint zelf en moet er door de therapeut enkel uitgehaald worden en tentatief teruggegeven. Wat de patint er vervolgens mee doet, is zijn of haar zaak. Het doel van de analyse is overigens niet meer de symptoomreductie via interpretatie, het is veel ruimer geworden dan dat. Het doel is de zogenaamde analyse van de overdracht, maar daar kom ik straks op terug. De verschuiving van de meesterpositie naar die van de analist en meteen het verschil tussen die twee posities, kan onder meer afgemeten worden aan een andere verschuiving. De abstinentieregel gold oorspronkelijk voor de patint, hij of zij moest zich "abstineren", dat wil zeggen zich onthouden van bepaalde als pathologisch

DE ESSENTIE VAN DE PSYCHOTHERAPIE * Blz. 9 van 13

beschouwde bevredigingen, teneinde de behandeling mogelijk te maken. De meester verbiedt, zoveel is duidelijk. Welnu, vanaf een bepaald ogenblik in de geschiedenis van de psychoanalyse verschuift dit bijna ongemerkt, en geldt de abstinentieregel vooral voor de therapeut! Hij of zij moet zich onthouden, zijn verlangens, zijn keuzes moeten erbuiten gehouden worden. Precies daardoor wordt een hanteerbare overdracht mogelijk. In een ietwat sloganeske uitdrukking kan ik het als volgt formuleren: de abstinente houding van de therapeut maakt een werkzame verhouding mogelijk waarlangs een niet-werkzame veranderd kan worden. Dezelfde verschuiving wordt bij Lacan nog veel sterker geaccentueerd omdat hij in zijn typische stijl een radicale omkering doorvoert. Voor hem is weerstand eveneens heel belangrijk, zij het dan dat hij uitdrukkelijk stelt dat de voornaamste weerstand langs de kant van de therapeut-analist ligt. Hij vat die weerstand samen als het geheel van vooroordelen, passies en remmingen bij de therapeut ("la somme des prjugs, des passions, des embarras, voire de l'insuffisante information de l'analyste", Ecrits, p. 225). Bovendien koppelt hij die weerstand onmiddellijk aan de overdracht. Voor hem zijn overdracht en tegenoverdracht n en hetzelfde proces die de verhouding tussen patint en therapeut gaan bepalen, en desgevallend op een zeer negatieve manier. De verklaring daarvoor is relatief eenvoudig, en hier moet ik wl het belang van de theorie naar voren schuiven, in tegenstelling tot wat bleek uit de effectiviteitsstudies. Vanuit onze - maar niet alleen vanuit onze - conceptualisatie is het zo dat zowel psychopathologie als normaliteit ontstaan door en vorm krijgen in de verhouding tussen subject en ander. Een dergelijke verhouding heeft een geschiedenis, zowel oedipaal als pre-oedipaal en op grond daarvan krijgt de verhouding een typische structuur die zich bovendien zal herhalen en daardoor zal bevestigen. De verhouding van het neurotische subject ten opzichte van de Ander is van een volledig andere aard dan de psychotische verhouding en die is dan weer radicaal verschillend van de perverse verhouding ten opzichte van de Ander. Bovendien zullen die drie structuren vervolgens bij elke patint nog een particuliere invulling krijgen. Vanuit de psychoanalyse kennen wij dit zeer goed, dit is niets anders dan de overdracht en de daaruit voortvloeiende overdrachtsneurose of overdrachtspsychose en zelfs overdrachtsperversie. Het belang daarvan kan niet overschat worden. In mijn optiek is de pathologie niets anders dan die verhouding, en dat blijkt zelfs bijvoorbeeld uit de beschrijving van de zogenaamde persoonlijkheidsstoornissen uit de DSM. De daarbij opgesomde kenmerken vallen telkens te lezen als kenmerken die een bepaalde intermenselijke verhouding typeren en bovendien ook kortsluiten. Elke vorm van pathologie moet bijgevolg ook gediagnosticeerd worden in termen van die verhouding, en niet in termen van gesoleerde symptomen (Verhaeghe, 2003). De normale gang van zaken - alhoewel het woordje "normaal" hier niet op zijn plaats is - is dat iemand die pathologische verhouding voortdurend herspeelt met nieuwe medespelers. Dit is de tragiek van de herhaling en de herhalingsdwang: iemand is patint precies omdat hij of zij er wonderwel in slaagt bij de ander, bij de anderen, steeds dezelfde reacties op te roepen, reacties die vervolgens de pathologie niet alleen bevestigen, maar bovendien ook in stand houden.

DE ESSENTIE VAN DE PSYCHOTHERAPIE * Blz. 10 van 13

Het is daar dat het allesomvattende belang van de therapeutische verhouding naar voren treedt. In eerste instantie zou men kunnen denken dat de herhaling van die pathologische verhoudingsstructuur te allen prijze vermeden moet worden. Dat is niet het geval, integendeel. In elke behandeling, zonder uitzondering, zal die oorspronkelijke, pathologische verhouding zich herhalen. Als dat niet het geval is, dan is er simpelweg geen sprake van een behandeling. Freud merkt terecht op dat de pathologische verhouding niet "in absentia" of "in effigie" kan aangepakt worden. De vraag is veeleer wat er met die herhaling gebeurt. Concreet: in welke mate zal de therapeut de hem toegeschreven rol op zich nemen, zonder dat hij of zij zich daarvan bewust is en in welke mate zal de behandeling daardoor slechts de zoveelste herhaling worden? Het is op dit vlak dat de abstinentieregel voor de therapeut haar instrumentele waarde krijgt, omdat deze regel precies het verbod inhoudt om samen te vallen met die rol. Voor alle duidelijkheid: dit betekent niet, zoals wel eens gedacht wordt, dat de therapeut-analist de rol van een ijskast moet spelen, laat staan die van een diepvries. Overigens kan een dergelijke diepvriesrol op zich perfect kaderen in de herhaling van de patint. De abstinente houding betekent dat de therapeut niet meegaat in die rol die de patint van hem verwacht, rol waarlangs die patint bovendien een aantal oude zekerheden en dus "bevredigingen" terugvindt. Slechts vanuit een welwillend niet-meespelen kan de bestaande structuur duidelijk worden, en dit zowel voor de therapeut als voor de patint. Dit is wat ik bedoelde met die sloganeske uitdrukking van daarstraks: de abstinente houding van de therapeut maakt een werkzame verhouding mogelijk waarlangs een niet-werkzame veranderd kan worden. Het is de moeite hier te verwijzen naar de meestal slechts vaag gedefinieerde kenmerken die een goede therapeut zou moeten bezitten: authenticiteit en echtheid, empathie en respect, betrouwbaarheid, een niet-possessieve en niet-beoordelende aanwezigheid. In mijn lezing kunnen die kenmerken minimaal begrepen worden als een volgehouden zichzelf-blijven, zonder dat dit "zichzelf" aan de ander opgelegd wordt, wel integendeel. Een dergelijke houding moet precies toestaan dat het anders zijn van de ander aan bod komt, en dit wederzijds. De therapeut is niet wat de patint van hem wil maken, en omgekeerd is de patint niet iemand die gekneed moet worden naar het beeld van de therapeut. Als er iets vermeden moet worden, dan is het wel de wederzijdse spiegeling. Psychotherapie heeft een essentie, dit blijkt alleen al uit het feit dat ze effectief is. In mijn lezing ligt die essentie in een bepaalde ethiek die terug te vinden valt in de therapeutische verhouding. Het ethische aspect heeft te maken met het nietopleggen, door de therapeut, van eigen keuzes, en evenzeer met het zich niet laten opleggen van de keuzes die door de patint ooit gemaakt geweest zijn. Dit vormt de basis van een therapeutische verhouding die de effectiviteit van de behandeling mogelijk maakt. In die zin is de therapeutische verhouding de essentie van de psychotherapie.

DE ESSENTIE VAN DE PSYCHOTHERAPIE * Blz. 11 van 13

Noten
1. Zoals in de tekst vermeld gaat deze stelling uitdrukkelijk terug op de psychoanalytische theorie inzake psychose, neurose en perversie. Sedert Lacan (en in tegenstelling tot Klein) worden deze structuren niet alleen heel specifiek ingevuld (zie Verhaeghe, 2003), bovendien worden ze ook als irreversibel beschouwd. Het moge duidelijk wezen dat een dergelijke psychoanalytische opvatting bijvoorbeeld inzake psychose, verschillend is van de hedendaagse DSM-benadering, of zelfs van de hedendaagse klinisch-psychologische benadering. Psychose wordt in deze benaderingen veel ruimer begrepen, zodat binnen dit denkkader iemand na een psychotische periode inderdaad terug normaalneurotisch kan worden. 2. Nil nove sub sole. Het wordt mij hoe langer hoe duidelijker dat in heel veel gevallen de verschillende theorien verschillende bewoordingen gebruiken voor dezelfde klinische processen (vandaar dat ik in het voorbeeld het psychoanalytische naast het cognitieve plaats), en dat dit bovendien niet de essentie van de zaak is. De kern van de behandeling ligt in de vraag welk vertoog er gehanteerd wordt (meester, analytisch, universitair, hysterisch), en dat heeft niets te maken met de gehanteerde termen (binnen een meester-discours kan analytisch jargon gehanteerd worden) , maar alles met de door het vertoog genstalleerde verhouding tussen therapeut en patint.

Deze tekst verscheen eerder als artikel:

Tijdschrift Klinische Psychologie, 35(2), 109-118.

DE ESSENTIE VAN DE PSYCHOTHERAPIE * Blz. 12 van 13

Literatuur
Asay, T.P. & Lamhert, M.J. (1999). The empirical case for the common factors in therapy: Quantitative findings. In M. A. Hubble, U. L. Duncan. & S. D. Miller (Eds.). The heart and soul of change: What works in therapy (pp. 23-55). Washington DC: APA. Bergin. A. K.,& Garfield.S.L. (Eds.) (1994).Handbook of psychotherapy and behaviour change (4th edition). New York: Wiley. Brown. J.. Dreis. S., & Nace. O.K. (1999). What really makes a difference in psychotherapy outcome? Why does managed care wants to know? In M. A. Hubble, H. L. Uuncan, & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change: What works in therapy (pp.389-406). Washington DC: APA. Dijker. A., van Dongen, M., & Brug, J. (2000). Evaluatie van gezondheidsvoorlichting. In J. Burg, II. Schaalsma. G. Kok, R.M. Meertens, & II. T. van der Molen (Eds.) , Gezondheidsvoorlichting en Gedragsverandering (pp. 133-158). Assen: Van Gorcum. Hubble, M.A.. Duncan. B.L.. & Miller, S. D. (1999). Introduction. In M. A. Hubble, B. L. Duncan, & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change: What works in therapy (pp. 119). Washington, DC: APA. Lacan, J. (1966). Ecrits. Paris: Seuil. Lacan, J. (1986). La Sminaire, livre VII, L'thique de la psychanalyse (texte tabli par J. -A. Miller). Paris: Seuil. Lambert. M.J. & Bergin, A. E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In A. E. Bergin, & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behaviour change (4th ed.) (pp. 143189). New York: Wiley. Luborsky, L., Singer. B., & Luborsky, E. (1975). Comparative studies of psychotherapies: "Is it true that "Everyhody has won and all must have prizes"?" Archives of General Psychiatry,32, 995-1008. Miller, S.D.. Duncan, B.L.. & Hubble. M.A. (1997). Escape from Babel. Toward a unifying language for psychotherapy practice. New York/London: W. W. Norton & Company. Roth, A., & Fonagy, P. (1996). What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New York: Guilford Press. Verhaeghe, P. (2000). Tussen hysterie en vrouw. Van Freud tot Lacan: een weg doorheen honderd jaar psychoanalyse (3de druk). Leuven: Acco. Verhaeghe, P. (2003). Over normaliteit en andere afwijkingen (2de druk). Leuven: Acco. Widlcher. D. (1998). Quality Control. condensed analysis and ethics. International Journal of Psychoanalysis, 79, 1-11.

DE ESSENTIE VAN DE PSYCHOTHERAPIE * Blz. 13 van 13