Hiperplasia prosttica benigna

(Texto actualizado en marzo de 2005)

M. Oelke (Presidente), G. Alivizatos, M. Emberton, S. Gravas, S. Madersbacher, M. Michel, J. Nording, C. Rioja Sanz, J. de la Rosette

antecedentes
La hiperplasia prosttica benigna o adenoma de prstata es una de las enfermedades benignas ms comunes en el hombre y puede derivar en una hipertrofia benigna de la prstata, en una obstruccin benigna de la prstata y/o en sntomas del tracto urinario inferior (STUI). Estos sntomas pueden ser bastante molestos hasta en el 30% de los hombres mayores de 65 aos La etiologa de esta enfermedad es multifactorial y los factores reales asociados a su desarrollo son la edad, el antgeno especfico prosttico (PSA) y el volumen de la prstata. Estos factores especficos de riesgo pueden identificar al grupo de pacientes con un riesgo aumentado de progresin y en los conviene iniciar un tratamiento precoz. A medida que aumentan la edad y la intensidad de los sntomas clnicos iniciales, aumenta la necesidad de recurrir a la ciruga. Los sntomas de mayor valor predictivo parecen ser la nicturia y los cambios en el chorro de orina.

evaluacin de los varones con hiperplasia prosttica benigna

Estas recomendaciones se aplican slo a varones mayores de 50 aos sin riesgo significativo de presentar sntomas en el 92 Hiperplasia Prosttica Benigna

tracto urinario inferior de origen distinto al asociado al adenoma de prstata. Generalmente, los varones con enfermedades neurolgicas concomitantes, ms jvenes, con patologa previa en el tracto urinario inferior o que han sido operados suelen requerir un examen ms exhaustivo. Cuanto ms precoz y ms exacto el diagnstico del adenoma de prstata, mejores sern los resultados del tratamiento y la eleccin del mismo. Las pruebas diagnsticas se dividen en tres categoras (Tabla I): 1. Recomendadas: su utilizacin est avalada por la evidencia, por lo que estas pruebas deberan efectuarse a todos los pacientes con adenoma de prstata. Anamnesis: es necesaria para identificar causas de STUI distintas del adenoma de prstata. Puntuacin de sntomas: se deben evaluar los sntomas, porque contribuyen a determinar el tratamiento y a controlar la respuesta. Se recomienda el cuestionario baremo internacional de la sintomatologa prosttica (IPSS) por su amplio uso y distribucin. Exploracin fsica: se requiere como mnimo el tacto rectal y un examen neurolgico bsico. Con el tacto rectal se puede estimar el tamao de la prstata e identificar otras patologas prostticas. Antgeno especfico prosttico: adems de utilizarse para diagnosticar el cncer de prstata, el PSA (como parmetro sugestivo del volumen de la prstata), sirve para evaluar el riesgo de retencin urinaria aguda y la necesidad de ciruga prosttica. Niveles de creatinina: el adenoma de prstata puede causar dilatacin del tracto urinario superior e insuficiencia renal, Hiperplasia Prosttica Benigna 93

aunque este riesgo se ha sobreestimado en el pasado. Para evaluar la funcin del tracto urinario superior se requiere, como mnimo, una determinacin de los niveles de creatinina o, como alternativa, una ecografa renal. Anlisis de orina: se deben excluir las causas de STUI distintas del adenoma de prstata (por ejemplo, infeccin de las vas urinarias inferiores o cncer de vejiga). Flujometra urinaria: puede detectar una miccin anormal. Para obtener una prueba de flujo representativa se recomiendan dos o ms flujos de un volumen miccional igual o mayor de 150 ml. El residuo postmiccional indica disfuncin de la vejiga urinaria. Se deberan realizar dos mediciones o ms, preferiblemente mediante ecografa. Los grandes volmenes de orina residual (ms de 200 ml) predicen un resultado poco favorable del tratamiento. 2. Optativas: son pruebas que no son esenciales para realizar el diagnstico o la evaluacin inicial, pero que pueden ayudar en el proceso de toma de decisiones. Estudio de presin-flujo: es la nica prueba que puede distinguir entre obstruccin al flujo vesical y afectacin contrctil del msculo detrusor. Debera realizarse antes de la ciruga en las circunstancias siguientes: - Volumen de miccin menor de 150 ml en mediciones flujomtricas repetidas de la orina. - Qmax de la flujometra urinaria libre mayor de 15 ml/s. - Sntomas del tracto urinario inferior en varones mayores de 80 aos. - Residuo postmiccional superior a 300 ml. 94 Hiperplasia Prosttica Benigna

- Sospecha de disfuncin neurgena de la vejiga. - Despus de ciruga plvica radical. - Despus de terapia fallida del adenoma prosttico invasivo. Endoscopia: antes de proceder a la ciruga (mnimamente invasiva) se recomienda realizar una uretrocistoscopia para evaluar la forma y el tamao de la prstata, lo cual puede influir en la modalidad de tratamiento posterior. Adems, la uretrocistoscopia sirve para descartar otras patologas del tracto urinario inferior en hombres con antecedentes de hematuria, estenosis uretral, cncer de vejiga o ciruga del tracto urinario inferior. Tcnicas de imagen del tracto urinario: debera hacerse una ecografa preferiblemente a todos los varones a quienes no se les haya hecho un anlisis de creatinina. Adems de diagnosticar la dilatacin del tracto urinario superior, la ecografa puede identificar tumores renales, evaluar la vejiga, y medir el residuo postmiccional y el volumen de la prstata. Antes de proceder al tratamiento farmacolgico con inhibidores de la 5 -reductasa o al tratamiento mnimamente invasivo para elegir el procedimiento quirrgico (incisin transuretral de prstata, reseccin transuretral de prstata o prostatectoma abierta) se debera realizar una ecografa transabdominal o transrectal (preferentemente) que determine el tamao y la forma de la prstata. Registro miccional: para obtener informacin objetiva de la frecuencia y volumen de la miccin suele ser suficiente un registro de 24 horas. 3. Desaconsejadas: no hay evidencia que respalde la utilizacin de estas pruebas en la elaboracin del diagnstico Hiperplasia Prosttica Benigna 95

para el paciente medio. Se trata de la urografa excretora, la cistometra de llenado, la uretrografa retrgrada, la TC y la resonancia magntica.

tratamiento de la hiperplasia prosttica benigna

El objetivo del tratamiento es mejorar los STUI y la calidad de vida del paciente, as como prevenir complicaciones asociadas a la hiperplasia prosttica benigna. 1. Espera vigilante: recomendable en pacientes con sntomas leves o con sntomas moderados a graves que no influyan o influyan poco en su calidad de vida. Para optimizar esta espera se recomienda transmitir confianza al paciente, informarle, controlarle peridicamente e introducir modificaciones en su estilo de vida. 2. Tratamiento farmacolgico: Los -bloqueantes son una modalidad de tratamiento para pacientes con STUI moderados a graves. Todos los -bloqueantes (alfuzosina, doxazosina, tamsusolina y terazosina) tienen una eficacia clnica similar, aunque el perfil de los efectos secundarios parece decantarse a favor de la alfuzosina y la tamsusolina. Los inhibidores de la 5 -reductasa (finasterida o dutasterida) son una modalidad de tratamiento para pacientes con STUI moderados a graves y prstata hipertrfica benigna (mayor de 30-40 ml). Ambos frmacos reducen el volumen de la prstata en un 20-30% y parecen tener la misma eficacia clnica. Los inhibidores de la 5 -reductasa pueden impedir la progresin del adenoma prosttico. Otros temas (como la medicacin a largo plazo, efectos secundarios, 96 Hiperplasia Prosttica Benigna

coste y/o cncer de prstata) se deberan abordar directamente con el paciente. La terapia combinada de un -bloqueante con un inhibidor. De la 5 -reductasa parece ser ms beneficiosa y duradera que la monoterapia con esas mismas sustancias. Los datos referidos a la terapia combinada se limitan a los resultados del ensayo MTOPS (Medical Therapy of Prostate Symptoms), que estudi la finasteride y la doxazosina. Los extractos de plantas no pueden recomendarse an para el tratamiento de los sntomas en el tracto urinario inferior en los pacientes con adenoma prsttico. Estos frmacos han de ser valorados por ensayos de larga duracin, aleatorizados y controlados con placebo. 3. Tratamiento quirrgico: Las modalidades de tratamiento de primera lnea son: la incisin transuretral de la prstata en prstatas menores de 30 ml y sin lbulo medio; la reseccin transuretral de la prstata en prstatas de 30-80 ml, y la prostatectoma abierta en prstatas mayores de 80 ml. Se debe optar por la ciruga en los pacientes que: - No mejoren con el tratamiento farmacolgico. - No deseen tratamiento farmacolgico, sino tratamiento activo. - Presenten una clara indicacin quirrgica (retencin urinaria resistente al tratamiento, insuficiencia renal por adenoma prosttico, clculos en la vejiga, infeccin urinaria recidivante, hematuria recidivante resistente a los inhibidores de la 5 -reductasa). Una alternativa a la reseccin transuretral de prstata es la electrovaporizacin transuretral, especialmente para Hiperplasia Prosttica Benigna 97

pacientes de alto riesgo con prstata pequea. Los tratamientos con lser (como la ablacin visual de prstata con lser [VLAP], el lser de coagulacin intersticial [ILC] o la enucleacin con lser de holmio) generalmente estn indicadas en pacientes de alto riesgo que requieren tratamiento por adenoma prosttico invasivo. La enucleacin con lser de holmio es una alternativa a la reseccin transuretral de prstata y a la prostatectoma abierta, cualquiera que sea la configuracin anatmica. La terapia transuretral mediante microondas se debera reservar a pacientes que prefieran evitar la ciruga, que ya no respondan a la medicacin o que no deseen medicarse a largo plazo. Tambin se aconseja en pacientes de alto riesgo con retencin urinaria recidivante. La ablacin transuretral de prstata con aguja est indicada en pacientes de alto riesgo no tributarios de ciruga. 4. Endoprtesis prostticas: slo estn indicadas en pacientes de alto riesgo con retencin urinaria recidivante y como alternativa a la cateterizacin, o en pacientes que no sean tributarios de otros tipos de ciruga. Las complicaciones son frecuentes: incrustacin, infeccin urinaria o dolor crnico. 5. Tcnicas emergentes: el ultrasonido focal de alta intensidad, la quimioablacin de la prstata, la termoterapia inducida por agua y el uso de solucin salina (PlasmaKinetic) slo se deben utilizar en ensayos clnicos. 6. Tcnicas obsoletas: la dilatacin con baln y la hipertermia transrectal/transuretral ya no se recomiendan en el trata98 Hiperplasia Prosttica Benigna

miento de la hiperplasia prosttica benigna.

seguimiento
Todos los pacientes tratados por hiperplasia prosttica benigna necesitan seguimiento (comprendida la espera vigilante). Las pautas de seguimiento dependen del tipo de tratamiento administrado. La Tabla 2 sugiere tales pautas.

tabla 1: evaluacin de varones con hipertrofia prosttica benigna

Recomendado Anamnesis Puntuacin de sntomas Exploracin fsica Determinacin del PSA y creatinina Anlisis de orina Flujometra urinaria Residuo postmiccional Optativo Estudio de presin de flujo Endoscopia Tcnica de imagen urinaria Diario miccional Desaconsejado Urografa excretora Cistometra de llenado Uretrograma retrgrado TC RM

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tabla 2: pruebas de seguimiento recomendadas despus de recibir tratamiento para la hipertrofia prosttica benigna
Modalidad de tratamiento Primer ao despus del tratamiento 6 12 6
semanas semanas meses

Posteriormente, una vez por ao + + + +

Espera expectante Inhibidores de la 5 a-reductasa -bloqueantes Ciruga o tratamiento mnimamente invasivo

+ +

+ +

+ + + +

Este folleto resumido se basa en las directrices ms exhaustivas de la EAU (9070244-17-5), disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina de Internet, http://www.uroweb.org.

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