Equidade e promoo da sade na estratgia Sade da Famlia: desafios a serem enfrentados Equity and health promotion in the Family

Health Program: challenges to be faced Resumo A estratgia Sade da Famlia incorpora em sua proposta a equidade e a promoo da sade. Este artigo tem por objetivo mostrar como o tema da equidade recorrente nas polticas de promoo da sade e como a estratgia Sade da Famlia ainda tem desafios importantes a enfrentar para que a equidade e a promoo da sade se faam presentes no cotidiano do trabalho das equipes de sade. Palavras-chave: Equidade, Promoo da Sade, Programa Sade da Famlia. Abstract The Family Health Program incorporates equity and health promotion into its proposal. This article aims to show the frequency the equity in health promotion policies. This article also intends to present important challenges Family Health Program have to face so that equity and health promotion take part in the routine of work of the healthcare teams. Key words: Equity, Health Promotion, Family Health Program. Introduo A estratgia Sade da Famlia, de acordo com a Poltica Nacional da Ateno Bsica (BRASIL, 2006a), tem como um de seus princpios a equidade e como uma de suas propostas a promoo da sade. Em geral, a equidade est atrelada noo de justia social. Esta, segundo Rawls (1997), deve considerar a forma como as instituies sociais distribuem direitos e deveres fundamentais e determinam a diviso de vantagens advindas da cooperao social. Seguindo esta noo, Whitehead (apud SENNA, 2002) define iniqidade em sade como diferenas desnecessrias, evitveis e injustas nas condies de sade de determinada populao. No Brasil, a equidade uma das diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) e a focalizao de algumas polticas uma das estratgias para faz-la cumprir-se. A estratgia Sade da Famlia (ESF), que comeou em 1994 como um programa governamental, foi parte de um processo de reforma incremental do SUS. A proposta era de alterar o modelo de ateno do SUS, mas a implantao do Programa Sade da Famlia (PSF) provocou mudanas tambm nas formas de remunerao das aes de sade e de organizao dos servios (VIANA; DAL POZ, 1998). A despeito das polticas de sade que vinham sendo propostas, a dcada de 1990 se caracteriza como uma poca em que diversos pases realizam reformas econmicas, polticas e administrativas buscando assegurar algum espao na nova configurao dos mercados mundiais (PAIM; ALMEIDA FILHO, 1998, p. 306). Neste perodo, o Banco Mundial estimulou a racionalizao dos gastos em sade e o aumento da eficcia e da eficincia do SUS. A conseqncia foi a focalizao dos programas de sade em reas mais pobres. O PSF passou ento a ser implantado prioritariamente em reas em que as pessoas viviam condies de maior risco e onde os servios de sade eram insuficientes. O princpio da eqidade no PSF se assentou a: reduzir a iniqidade de acesso e, com isso, fazer frente aos determinantes sociais do processo sade-doena. Para enfrentar as iniqidades em sade, no entanto, necessrio que os governos atinjam, atravs de polticas sociais mais amplas (MARMOT, 2005), os determinantes estruturais de sade, ou seja, aqueles que so procedentes da estratificao social (OMS, 2005). Grupos em posio scioeconmica inferior tm condies materiais menos favorveis e por isso, freqentemente, enfrentam

mais barreiras adoo de comportamentos saudveis (op.cit.). Alm dos estruturais, os determinantes intermedirios que concernem s condies de vida e trabalho, disponibilidade de alimentos, aos empecilhos para a adoo de comportamentos saudveis e s dificuldades de acesso ao sistema de sade - tambm devem ser considerados, j que representam determinantes distais do processo sade-doena da populao. Entretanto, a ampliao da assistncia sanitria insuficiente para eliminar as iniqidades em sade. importante que, alm do setor sade, outras esferas que envolvam a justia social e a equidade global sejam envolvidas (SEN, 2002). Diante disso, questiona-se: como a estratgia Sade da Famlia, diante dos desafios que enfrenta na prtica, se esfora para promover a equidade e desenvolver aes de promoo da sade? Trata-se de um artigo de reviso bibliogrfica no qual nos valeremos de algumas polticas como as Conferncias Internacionais de Promoo da Sade e as polticas nacionais de Ateno Bsica e de Promoo da Sade. Alm disso, basearemos nossas anlises em textos de outros autores que tratam da estratgia Sade da Famlia e da equidade. Ao final do artigo descreveremos, ainda, dois desafios que a estratgia Sade da Famlia enfrenta para efetivar o princpio da equidade: a dificuldade de adoo da famlia como unidade de cuidado e a utilizao das reas programticas como nico eixo de atuao. Sobre os cuidados primrios e a promoo da sade A Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade foi resultado de questionamentos ao modelo de ateno centrado em procedimentos mdicos e de alto custo. Mostra dessa insatisfao o documento desta conferncia (OPS, 1978), que apresenta o quadro em que a sade se conformava. As desigualdades no estado de sade entre os pases so atribudas s desigualdades econmicas e sociais, que devem ser combatidas atravs de um esforo conjunto de pases, indivduos e comunidades. Um dos instrumentos para uma mudana estrutural no estado de sade das populaes o cuidado primrio de sade. De acordo com este documento, os cuidados de sade devem estar prximos dos locais de vida e trabalho das pessoas, de forma que se tornem o primeiro elemento de um processo continuado de assistncia sade. A declarao de Alma-Ata estabelece que os cuidados primrios de sade devam: considerar os principais problemas de sade da comunidade; ser intersetoriais; desenvolver a autoconfiana e a participao comunitria e individual; estar apoiados numa rede integrada que vise melhoria das condies de sade da populao, especialmente dos que tm mais necessidade; incluir um escopo de aes que vo desde a educao, o acesso gua e saneamento bsico e a alimentos at o fornecimento de medicamentos essenciais; e, basear-se nos profissionais de sade e nos chamados praticantes tradicionais, desde que estes ltimos sejam treinados social e tecnicamente para o trabalho conjunto com a equipe de sade. Face s deturpaes das propostas da declarao de Alma-Ata e s mudanas ocorridas no mundo desde ento, a Organizao Pan-Americana de Sade (OPS) prope uma renovao da Ateno Primria em Sade (APS) (OPS, 2005). Entre outros argumentos, a OPS defende a renovao da APS para que ocorram a correo de inconsistncias presentes em algumas propostas de Ateno Primria e o fortalecimento da APS como um instrumento da sociedade para a reduo das iniqidades na sade. A proposta da OPS que a Ateno Primria seja mais do que um nvel de ateno ou um conjunto de aes voltadas para algumas parcelas da populao. A inteno que seja recuperado o sentido de cuidados primrios propostos pela Conferncia de Alma-Ata, de maneira que a Ateno Primria sirva de base para a construo de sistemas de sade eqitativos e solidrios (OPS, 2005; STARFIELD, 2004). Um dos elementos para a construo de sistemas de sade com base na APS a nfase na preveno e na promoo da sade. Esses dois pontos, de acordo com a OPS, permitem que os indivduos e as comunidades tenham mais controle sobre sua prpria sade e, desta forma, seja possvel combater os determinantes sociais nocivos sade. Outro elemento considerado relevante o cuidado integral e condizente com o contexto scio-histrico da comunidade atendida. A famlia e a

comunidade devem constituir a base do sistema de sade orientado para a APS, j que as prticas clnicas e individuais no conseguem atingir a contento as reais necessidades de sade da populao. Em 1986 ocorre a Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade em Ottawa, Canad. Produto desta conferncia, a Carta de Ottawa (OPS, 1986) pontua os mltiplos determinantes da sade. Por isso, a ao coordenada de governos, setor sade e outros setores sociais e econmicos, mdia, ONGs e populao seja atravs dos indivduos, das famlias ou das comunidades se faz necessria para evitar riscos sade. Entretanto, os profissionais de sade e os grupos sociais tm a responsabilidade maior de mediar essa ao. Alm da intersetorialidade, a eqidade tambm descrita como um fator importante da promoo da sade. Seus objetivos so reduzir as desigualdades e oferecer oportunidades e recursos igualitrios s pessoas para que elas desenvolvam seu potencial de sade. As comunidades, ainda, devem ser capazes de tomar decises e definir estratgias para melhorar suas condies de sade. Ademais, a Carta prope que a promoo da sade seja feita tambm atravs da divulgao de informao e da educao para a sade para que sejam alcanados os desenvolvimentos pessoal e social. Na Segunda Conferncia Internacional sobre Promoo de Sade, realizada em Adelaide, Austrlia, em 1988, dada nfase s polticas pblicas saudveis. Tais polticas devem caracterizar-se pela preocupao com a sade e a equidade, pelo esforo em facilitar as opes de vida saudvel para os cidados, pela priorizao do acesso aos servios de sade especialmente os cuidados primrios para os grupos mais vulnerveis. Esta conferncia estabelece como principais reas de ao a sade da mulher, a alimentao e a nutrio, o combate ao tabaco e ao lcool e o incentivo construo de ambientes saudveis (OPS, 1988). A terceira conferncia, que aconteceu em Sundsvall, Sucia, em 1991, enfatiza os ambientes saudveis como ponto importante para o alcance da meta de sade para todos no sculo XXI. Os ambientes favorveis sade incluem os aspectos fsicos, sociais, espirituais, econmicos e polticos do entorno dos indivduos. tambm uma das cartas de promoo da sade que mais destaca o papel da educao e das aes comunitrias para a sade. Segundo a declarao de Sundsvall, a educao um elemento-chave para realizar as mudanas polticas, econmicas e sociais necessrias para tornar a sade possvel para todos (OPS, 1991, sem pgina). Em Santaf de Bogot aconteceu em 1992 a Conferncia Internacional de Promoo da Sade que reuniu representantes de 21 pases da Amrica Latina, inclusive o Brasil. Diante do quadro de doenas decorrentes da pobreza e de enfermidades advindas da urbanizao e da industrializao, a declarao desta conferncia destaca a necessidades de se combater as iniqidades em sade. Para isso, o repasse de informao e a promoo do conhecimento constituem valiosos instrumentos para a participao e as mudanas dos estilos de vida nas comunidades (OPS, 1992, sem pgina). A equidade tem um papel central para a promoo da sade na Amrica Latina, segundo a carta desta conferncia. Assim, alm de identificar os fatores que geram iniqidades e agir sobre eles, prope-se que sejam feitas mudanas radicais nas atitudes e condutas da populao e seus dirigentes, origem destas calamidades (sem pgina). Ainda, a sade, por ser condicionada por fatores polticos, econmicos, sociais, culturais, ambientais e de conduta, deve contar com a promoo da sade como um instrumento para fazer frente s condies desfavorveis. Assim, uma das propostas o fortalecimento da capacidade de tomada de decises pela populao para que sejam adotados estilos de vida mais saudveis. Na Indonsia, em 1997, realizou-se a Quarta Conferncia Internacional de Promoo da Sade. Um dos destaques desta conferncia o incentivo participao do setor privado nas aes de promoo da sade. A declarao de Jacarta (OPS, 1997) tambm incentiva a reduo das iniqidades, o reforo dos direitos humanos e a formao de capital social para a promoo da sade. Fatores transnacionais - como a economia global, o mercado financeiro e o comrcio e a tecnologia das informaes - so apontados como determinantes da sade. Alm disso, esta afirma que a promoo da sade efetua-se pelo e com o povo e, para melhorar a capacidade das comunidades e promover a sade, requer instruo prtica, treinamento em liderana e acesso aos recursos. Dar direito de voz s pessoas requer acesso

mais consistente ao processo de tomada de deciso e s habilidades e conhecimentos essenciais para efetuar a mudana (sem pgina). A quinta conferncia, realizada no ano 2000 no Mxico, reafirma a necessidade de os pases realizarem aes nacionais para a promoo da sade e que contem com todos os setores da sociedade civil (OPS, 2000). Em 2005 realizou-se em Bangkok, na Tailndia, a Sexta Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (WHO, 2005). A Carta de Bangkok ressalta a importncia da promoo da sade para atingir os determinantes sociais da doena no mundo globalizado. Nela, a promoo da sade definida, retomando a carta de Ottawa, como o processo de capacitao de pessoas para exercerem controle sobre sua sade e seus determinantes. Para isso, a promoo da sade deve ser compromisso para: a agenda global de desenvolvimento (atravs de acordos inter-governamentais fortes de forma a diminuir das iniqidades na sade), os governos (que em todos os nveis deve prover recursos para a sade dentro ou fora deste setor), as comunidades e sociedade civil (fazendo-se empoderadas e optando por bens e servios e empresas com responsabilidade social, por exemplo) e para o setor empresarial (atravs de prticas empresariais ticas e responsveis). No Brasil, a Poltica Nacional de Promoo da Sade (BRASIL, 2006a) prope aes transversais, integradas e intersetoriais, condizentes com as propostas da Reforma Sanitria, que envolvam trabalhadores da sade, gestores e usurios num esforo conjunto de atingir os determinantes e condicionantes da sade da populao. Alm disso, busca recuperar as estratgias de ao propostas em Ottawa atuando de acordo com as seguintes diretrizes: integralidade, equidade, responsabilidade sanitria, mobilizao e participao social, intersetorialidade, informao, educao e comunicao, e sustentabilidade. Entretanto, a Poltica Nacional da Promoo da Sade criticvel porque estabelece algumas reas prioritrias de ao que historicamente se associam mudana estrita dos estilos de vida pessoal e no incluem uma responsabilizao social pela origem das doenas. o caso da alimentao saudvel, do estmulo s atividades fsicas, do controle do tabagismo e da preveno da morbimortalidade por uso abusivo de lcool e outras drogas. possvel notar pelas cartas de promoo da sade que os conceitos de promoo da sade e de determinantes sociais da sade esto imbricados. Desde Sigerist, um dos primeiros autores a abordar o tema ainda em 1946 (BUSS, 2003), trabalhos que tratam da promoo da sade afirmam que diversos fatores, alm do biolgico, so determinantes para o processo sade-doena. Neste sentido, tem-se discutido recentemente sobre a necessidade de se adotar os conceitos de promoo da sade e de determinantes sociais da sade para a construo de polticas que atinjam de forma efetiva as iniqidades. A Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade da OMS prope um modelo conceitual de determinantes da sade. Este modelo conforma uma rede que inclui determinantes sociais estruturais e intermedirios. Os estruturais dizem respeito aos fatores que geram estratificao social, especialmente renda, educao, gnero e etnia. Os determinantes intermedirios so definidos pelas condies de vida e trabalho, disponibilidade de alimentos, comportamentos da populao, fatores impeditivos para a adoo de estilos de vida saudveis, acesso aos servios de sade, entre outros (OMS, 2005). Um dos fatores impeditivos para que a promoo da sade se realize parece ser a tenuidade da separao deste conceito e o de preveno de doenas. Buss (2003) afirma que a responsabilizao do comportamento individual tpica de intervenes clnicas que tm como base o paradigma biomdico e como origem a medicina preventiva. A promoo da sade, por outro lado, combina escolhas individuais com a responsabilidade social pela sade e isso supe uma efetiva participao da populao desde a formulao de polticas de sade at sua implementao. Assim, mais do que a interveno sobre o indivduo e seu comportamento, necessrio conhecer os determinantes scioculturais, ambientais, polticos e econmicos do contexto sobre o qual se pretende atuar. Assim como as redes de apoio social afetam positivamente a sade, fatores como violncia, desemprego, subemprego, falta de saneamento bsico, habitao inadequada e/ou ausente, dificuldade de acesso

educao, fome, urbanizao desordenada, qualidade do ar e da gua ameaada (Brasil, 2006a, p.7) afetam negativamente as condies de vida e sade da populao. Desafios para a estratgia Sade da Famlia O Brasil, por uma questo de organizao do sistema de sade e redirecionamento da rede de cuidado, incorpora os princpios da Conferncia de Alma-Ata no nvel da Ateno Bsica. Na Poltica Nacional da Ateno Bsica (Brasil, 2006b, p. 10), Ateno Bsica definida como: conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade [...] o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. A estratgia Sade da Famlia considerada o instrumento prioritrio da Ateno Bsica e tem carter substitutivo em relao rede de servios bsicos tradicionais nos territrios em que atua (BRASIL, 2006B; TRAD; BASTOS, 1998; RONZANI; STRALEN, 2003). Diante dos avanos das polticas de sade e da importncia atribuda ateno bsica, necessrio apontar alguns desafios que a estratgia Sade da Famlia enfrenta. H muito se sabe que o processo sade-doena conseqncia de fatores genticos e biolgicos facilitadores, mas tambm decorre da imbricao de fatores sociais, econmicos, culturais e polticos. Apesar de a ESF pretender considerar o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na insero scio-cultural (BRASIL, 2006b, p. 10), sabe-se que os processos de trabalho das equipes ainda se orientam fortemente pelo enfoque centrado na doena, na cura e nos indivduos. A territorializao, o cadastramento da clientela e a priorizao da famlia como unidade de cuidado so estratgias que permitem s equipes conhecer as relaes sociais, as trajetrias de vida e a cultura dos usurios da unidade de sade. Argumenta-se, todavia, que as equipes de Sade da Famlia cadastram e exercem o cuidado sobre as pessoas que moram num mesmo domiclio ou num mesmo territrio, no sobre famlias (MARSIGLIA, 2005). A noo de famlia no mais comporta uma viso naturalizada ou universal de que famlia uma tendncia humana de criar laos perenes com pessoas consangneas de um ncleo formado por pais e filhos. necessrio considerar que as famlias tm mudado de acordo com a histria e com as condies sociais, econmicas e culturais. A partir da Revoluo Industrial e do desenvolvimento do capitalismo, o mundo do trabalho se separa do mundo familiar e a noo de vida coletiva d lugar idia de espao privado de vida. (BOCK, 2001; SARTI, 2005). A casa torna-se espao do ncleo familiar e em seu interior reas so divididas a fim de permitir lugares mais individuais para seus membros (BOCK, 2001). Na dcada de 1960, a plula anticoncepcional separa sexualidade de maternidade, condio de mulher da condio de me. Mais tarde, as tecnologias de reproduo assistida provocaram mudanas no modelo familiar tpico nas classes privilegiadas e abalaram a concepo naturalizada de famlia. O exame de DNA reivindica a responsabilidade do homem pelos filhos (SARTI, 2005). No plano jurdico, a famlia comea a ocupar um lugar importante, haja vista o Estatuto da Criana e do Adolescente que dessacraliza a famlia a ponto de introduzir a idia da necessidade de se proteger legalmente qualquer criana contra seus prprios familiares (op, cit., p. 24). No obstante as transformaes que se deram ao longo do tempo e que impuseram mudanas ao modo de vida da sociedade, inegvel que a noo de famlia no universal.

A partir da segunda metade da dcada de 1990, se intensificaram os programas governamentais que tm privilegiado as famlias como unidade de ao. Estes se voltam, preferencialmente, para os estratos mais pobres da sociedade. Alguns autores chamam ateno para o fato de as famlias pobres se conformarem em rede, ou seja, a dimenso familiar est alm do espao-domiclio. Fonseca (2005) afirma que muitos moradores de bairros pobres pensam no em termos de casa, mas de ptio. A disponibilidade de extenso da casa num terreno e a proximidade dos domiclios possibilitam a reciprocidade das tarefas domsticas. A autora fornece alguns exemplos que mostram esta configurao em rede. Quando uma mulher trabalha fora, outras se dispem a prover a alimentao e o cuidado dos filhos pequenos que ficaram em casa e freqente uma circulao de crianas, no sendo incomum a referncia dos pequenos a duas ou trs mes. A repartio dos alimentos entre os que moram prximos configura a solidariedade entre os moradores. A dimenso temporal demonstrada quando a av cuida dos netos, aguardando (talvez no de forma consciente) o cuidado nos anos posteriores de sua vida. Alm desses exemplos, a noo tradicional de ciclo familiar - que vai do casamento, nascimento e crescimento dos filhos, sada destes da casa dos pais at o envelhecimento dos pais e seu sentimento de vazio - substituda por outra dinmica (casamento dos pais aps nascimento dos filhos e permanncia dos adultos jovens na casa dos pais, por exemplo) (FONSECA, 2005). Essas formas de configurao para citar apenas algumas demonstram a dinamicidade das relaes familiares. Estas condies denotam a formao de redes de apoio social, especialmente nas classes populares. Valla (2000) define apoio social como qualquer informao, falada ou no, e/ou auxlio material, oferecidos por grupos e/ou pessoas que se conhecem, que resultam em efeitos emocionais e/ou comportamentos positivos. Trata-se de um processo recproco, isto , que tanto gera efeitos positivos para o receptor, como tambm para quem oferece o apoio permitindo, dessa forma, que ambos tenham mais sentido de controle sobre suas vidas e que desse processo se apreenda que as pessoas necessitam umas das outras (p. 41). Este autor afirma que o apoio social tem uma importante funo na manuteno da sade, na preveno de doenas e no cuidado nos momentos de recuperao da sade. Alm disso, contribui para o sentimento de controle sobre a vida, sendo um fator de proteo da sade (op.cit.). Nesse sentido, a incorporao da noo de rede de apoio como contributiva para o enfrentamento das iniqidades em sade se faz importante no processo de trabalho dos profissionais de sade da ESF. Assim, a noo de famlia nas classes populares, ao contrrio de desestruturadas, se pauta pela formao de redes de apoio social. Sarti (2005) afirma que a famlia no se circunscreve ao grupo genealgico, j que o parentesco se refere queles com quem se convive. Desta forma, so da famlia aqueles com quem se pode contar, quer dizer, aqueles em quem se pode confiar (op. cit., p. 33). O desafio para a estratgia Sade da Famlia, portanto, ser capaz de pensar alm do agrupamento de indivduos num domicilio. Olhar o sujeito como parte de uma rede permite que o profissional de sade promova a integralidade do cuidado. A insero das equipes na comunidade no deve forjar a idia de homogeneidade dos grupos sociais. Quando se trata das classes populares pblico prioritrio da ESF a tendncia de homogeneizao e de criao de esteretipos maior. A prpria definio de famlia no deve ser universal, j que famlias tm especificidades e podem ser como o so, muitas vezes diferentes da famlia nuclear considerada padro (TRAD E BASTOS, 1998; VASCONCELOS, 2006a). Com isso, na maioria das vezes, famlias que tm uma conformao diferente daquelas consideradas modelo no raramente so tachadas de desestruturadas. Isso acaba sendo motivo suficiente para que alguns profissionais de sade atribuam s famlias incapacidade de participar do cuidado. Este acaba sendo visto como o motivo pelo qual os membros desta famlia se recusam a seguir as orientaes

transmitidas pelos profissionais de sade (VASCONCELOS, 2006b). Outra possibilidade quando um grupo social rotulado como indolente porque no comparece s consultas ou s reunies propostas pela equipe, mas no so questionados os fatores que levam a tais comportamentos. Nesse sentido se d a culpabilizao da vtima (CRAWFORD, 1977). Outro desafio para a ESF trabalhar com as reas programticas sem fazer delas seu nico eixo de ateno. Ainda que a operacionalizao da ateno bsica se d, para todo o pas, pela ao em reas estratgicas (como controle da tuberculose, eliminao da hansenase e controle da hipertenso e do diabetes) (BRASIL, 2006b), a maneira de efetiv-las deve tambm considerar as necessidades de sade da populao e as caractersticas loco-regionais. Quando usada com carter altamente tecnocrtico e normativo; quando adota atitudes impositivas e faz controle estrito sobre o comportamento dos usurios; quando a focalizao nos fatores de risco impede o olhar sobre os determinantes sociais da sade; quando se d mais ateno doena do que ao sujeito que vive a doena, que as aes programticas podem impedir o cuidado integral, equnime, resolutivo, humanizado e dialgico. No basta, portanto, que os gestores e os profissionais se fixem nas mudanas de comportamento individuais. A equidade pode ser efetivada tambm na medida em que as aes das equipes de sade se adequam s necessidades dos grupos sociais. importante que sejam feitos esforos de reconhecer e atuar, junto com a populao, sobre os determinantes scio-culturais, polticos e econmicos mais amplos que influenciam o processo sade-doena (FERREIRA; BUSS, 2002, p. 21). Assim, trabalhar com reas programticas deve acontecer no por ser uma exigncia poltica, mas porque dentro delas - e para alm delas podem ser detectadas as necessidades e as caractersticas da populao adscrita. Pensando nisso que o tratamento e a reduo de sofrimentos que possam comprometer a sade dos indivduos e das famlias devem reconhecer o papel dos determinantes da sade. E para reconhece-los, as prprias reas programticas (algumas centradas em agravos, como diabetes e hipertenso arterial) podem servir como incio ou indcio para a investigao sobre as condies de vida e sade de uma populao. Berlinguer (1988) afirma que a doena num indivduo expresso de foras destrutivas que agem sobre a coletividade (p. 94). Por isso, a investigao sobre a doena pode oferecer indcios sobre as condies sociais s quais o indivduo est submetido. O tratamento no deve, portanto, reforar a tradio de cura to-somente pelo medicamento, ou seja, o sujeito no pode ser descolado de sua realidade e alijado da participao no tratamento, sendo a ele oferecida apenas a alternativa de se medicar (ROZEMBERG, 1994; VASCONCELOS, 2006b). Nesse sentido, o esforo de no dicotomizar sade e doena, agravos e determinantes, deve ser feito pelos profissionais de sade no momento mesmo em que esto em contato com a populao que recorre aos servios de sade. Consideraes finais Conforme apresentamos, o tema da equidade est presente desde muito tempo nas polticas de sade e nos fruns nacionais e internacionais. O importante que tais propostas se efetivem na prtica. No caso da estratgia Sade da Famlia, a equidade e a promoo da Sade tm dificuldade de acontecer, primeiro, porque o setor sade sozinho incapaz de promover mudanas estruturais nas condies de sade da populao. A participao de outros setores de fundamental importncia para a promoo da equidade. O atrelamento do financiamento ao cumprimento de determinados programas acaba engessando gestores locais na alocao de recursos. A tutela pelo governo federal colabora para que as equipes desenvolvam projetos semelhantes entre si, baseados apenas nas reas incentivadas pelo nvel central, o que, muitas vezes, no atende s necessidades da populao (VIANA et al, 2003; TRAVASSOS, 1997).

Maior disponibilidade de recursos financeiros, melhor uso dos recursos existentes e melhor distribuio espacial dos servios no contexto local so algumas das aes que podem ser implementadas pelos municpios a fim de promover a equidade (TRAVASSOS, 1997). Os profissionais de sade ainda alegam a sobrecarga de trabalho, especialmente em funo da demanda espontnea da populao. A organizao da rede de servios pelos municpios tambm um importante fator contributivo para que as equipes de Sade da Famlia sejam capazes de refletir sobre as necessidades de sade da populao e adequar suas prticas a elas. Considerar os determinantes sociais da sade nas aes de cuidado cotidianas, especialmente nas aes de preveno de forma a evitar a mera prescrio de comportamentos saudveis podero, desta forma, colaborar para que a equidade e promoo da sade se tornem reais no contexto da estratgia Sade da Famlia. Referncia Bibliogrficas BERLINGUER, G. A doena. So Paulo: Editora Hucitec, 1988. 150p. BOCK, A.M.B. A psicologia scio-histrica: uma perspectiva crtica em psicologia. In: BOCK, A.M.B.; GONALVES, M.G.M.; FURTADO, O. (orgs). Psicologia scio-histrica: uma perspectiva crtica em psicologia. So Paulo: Cortez, 2001. cap 1, p. 15-35. BUSS, P.M. Uma introduo ao conceito de promoo da sade. In: CZERESNIA, D; FREITAS, C.M. (orgs) . Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2003. p.15-38. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2006a.38p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade; 2006b. 59p. CRAWFORD, R. You are dangerous to your health: the ideology and politics of victim blaming. International Journal of Health Services, New York, v. 7, n. 4, p. 663- 680, oct/dec 1977. FERREIRA, J.R.; BUSS, P.M. O que o desenvolvimento local tem a ver com a promoo da sade? In: ZANCAN, L.; BODSTEIN, R.; MARCONDES, W.B. (orgs). Promoo da sade como caminho para o desenvolvimento local: a experincia em Manguinhos-RJ. Rio de Janeiro: ABRASCO/FIOCRUZ, 2002. p. 15-37. FONSECA, C. Concepes de famlia e prticas de interveno: uma contribuio antropolgica. Revista Sade e Sociedade; So Paulo, v. 14, n. 2, p. 50-59, mai/ago 2005. MARMOT, M. Social determinants of health inequalities. The Lancet, Oxford, v. 365, n. 9464, p. 1099-104, maro 2005. MARSIGLIA, R.M.G. Famlias: questes para o Programa de Sade da Famlia (PSF). In: ACOSTA, A.R;; VITALE, M.A.F. (org). Famlia: redes, laos e polticas pblicas. So Paulo: Cortez, 2005. p. 169-174. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Comisso de Determinantes Sociais de Sade. Rumo a um modelo conceitual para anlise e ao sobre os determinantes sociais de sade. 2005. Disponvel em : <www.determinantes.fiocruz.br>. Acessado em 01 jun.2006.

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