Anales de Salud Mental 2010 Vol XXVI

ANALES DE SALUD MENTAL
rgano Oficial del Instituto Nacional de Salud Mental
VOLUMEN XXVI AO 2010 NMERO 1 ISSN-1023-389X
Anales de Salud Mental es una publicacin del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Se dedica a la difusin y promocin de la salud mental desde una perspectiva interdisciplinaria.
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Anales de Salud Mental no comparte necesariamente la opinin de los artculos que aparecen publicados. Anales de Salud Mental Vol. XXVI. Ao 2010, Nmero 1.
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 96-1524
ISSN - 1023-389X
Anales de Salud Mental 2010 / Volumen XXVI (1)
Lima, Per-2010-Volumen XXVI. Nro. 1
RGANO OFICIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL HONORIO DELGADO HIDEYO NOGUCHI COMIT EDITORIAL
DIRECTOR
Psiq. Enrique Macher Ostolaza
EDITOR
Dr. Javier Saavedra Castillo
SECRETARIA DE EDICIN
Lic. Enf. Esp. SM y Psiq. Flor Alburquerque Jaramillo
SECRETARIO DE REDACCIN
Psiq. Santiago Stucchi Portocarrero
MIEMBROS
Psiq. Manuel Arellano Kanashiro Psiq. Eduardo Bernal Garca Mg. Ps. Fam. Vilma Chuchn Calle Psiq. Yuri Cutip Crdenas Psiq. Santos Gonzlez Farfn Psiq. Santiago Mrquez Manrique de Lara Mg. Polit. Soc. Mara Mendoza Vilca Psiq. Rolando Pomalima Rodrguez Mg. Ps. Cln. Yolanda Robles Arana Psiq. J. Csar Sotillo Zevallos Lic. Ps. Emir Valencia Romero
NDICE

VOLUMEN XXVI 2010 NMERO 1
EDITORIAL_____________________________________________________________________________ 7 ARTCULOS ORIGINALES _______________________________________________________________ 9

VIOLENCIA TRANS E INTERGENERACIONAL EN MADRES CON HIJOS ADOLESCENTES EN TRES CIUDADES DE LA SIERRA PERUANA ______________________________________________ 9 PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS EN EL ABUSO / DEPENDENCIA DEL ALCOHOL EN EL ADULTO EN LIMA METROPOLITANA Y CALLAO____________________________________ 19 FACTORES ASOCIADOS AL EPISODIO DEPRESIVO EN EL ADULTO MAYOR DE LIMA METROPOLITANA Y CALLAO ___________________________________________________ 30 SNDROMES FOLKLRICOS EN CUATRO CIUDADES DE LA SIERRA DEL PER ______________ 39 ESTUDIO EPIDEMIOLGICO Y SNDROMES FOLKLRICOS EN CINCO CIUDADES DE LA SELVA PERUANA _________________________________________________________________ 49 ASOCIACIN ENTRE EJERCICIO FSICO Y TRASTORNOS MENTALES PREVALENTES EN LA POBLACIN ADULTA DEL ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE LIMA METROPOLITANA Y CALLAO ___________________________________________________ 58
ARTCULOS DE REVISIN _____________________________________________________________ 67

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN BULIMIA NERVIOSA _____________________________ 67 LA OBRA DE CARLOS GUTIRREZ-NORIEGA (1906 1950) __________________________________ 75
REVISIN DE LIBROS__________________________________________________________________ 81
THE OXFORD TEXTBOOK OF SUICIDOLOGY AND SUICIDE PREVENTION: A GLOBAL PERSPECTIVE _________________________________________________________________ 81
INFORME _____________________________________________________________________________ 83
PROGRAMA DE SALUD MENTAL EN DESASTRES: UNA DCADA DE TRABAJO ______________ 83
EDITORIAL
El Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, en la ejecucin de sus funciones, est comprometido con la difusin de conocimientos cientcos en la salud mental. Los estudios epidemiolgicos realizados en los ltimos 8 aos han identicado diversos problemas que ameritan estudiar a profundidad los factores asociados con los mismos en la realidad del pas. En este nmero de Anales de Salud Mental, entre otros, se presentan investigaciones relacionadas con la violencia domstica, la depresin en el adulto mayor, el alcoholismo y el suicidio, problemas de alta prioridad de atencin para los programas a desarrollar en salud mental. El estudio de lvarez y colaboradores demuestra una asociacin perniciosa entre la historia de violencia y la presencia de violencia en las familias, implicando una transmisin familiar de generacin en generacin. Paz presenta los hallazgos de los factores asociados a la depresin, en un grupo de riesgo y vulnerable como son los adultos mayores, resaltando el impacto que tiene la salud fsica en la salud mental de estas personas. El problema de alcoholismo representa el principal problema de salud mental en varones en el pas. Kendall y colaboradores exponen la asociacin existente entre la dependencia o abuso del alcohol y los pobres vnculos familiares. Asimismo, Vsquez y colaboradores reportan las caractersticas clnicas y sociodemogrcas de un nmero importante de personas que intentan suicidarse y son atendidas en una institucin especializada. Finalmente, deseamos realizar un homenaje pstumo al Psiq. Eduardo Bernal Garca, miembro del Comit Editorial de esta revista y quien desde hace muchos aos se vena dedicando al rea de los sndromes culturales y su relacin con los problemas psiquitricos. El valor de su trabajo no slo est en su labor cientca, sino en su inters en dedicarse al aspecto cultural y compenetrarse con la perspectiva de la personas frente a problemas relacionados con la salud mental. Esto le vali su inclusin como lder en el Equipo de Trabajo sobre Aspectos Culturales en el proyecto de la Revisin de la Gua Latinoamericana del Diagnstico Psiquitrico de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL). En este nmero presentamos dos de sus investigaciones en el rea de la sierra y de la selva, donde expone la distribucin del susto, dao, mal de ojo, aire y chucaque en las ciudades estudiadas y su relacin con la presencia de sndromes psiquitricos.
Psiq. Enrique Macher Ostolaza Director de la Revista Anales de Salud Mental Director General del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi
ARTCULOS ORIGINALES
VIOLENCIA TRANS E INTERGENERACIONAL EN MADRES CON HIJOS ADOLESCENTES EN TRES CIUDADES DE LA SIERRA PERUANA
TRANS AND INTERGENERATIONAL VIOLENCE IN MOTHERS WITH ADOLESCENT CHILDREN IN THREE CITIES IN THE PERUVIAN HIGHLANDS
Alvarez M. Militza; Rojas M. Edelmira; Vlchez G. Liliana*
RESUMEN
interacciones y experiencia de violencia transgeneracional e intergeneracional en las madres y sus hijos adolescentes en tres ciudades de la sierra peruana. M T O D O S : Estudio de tipo descriptivo correlacional, corte transversal, elaborado sobre la base de datos del Estudio Epidemiolgico de Salud Mental de la Sierra Peruana, 2003. Muestra conformada por 1 346 madres e hijos adolescentes (47.6% hombres, y 52.4% mujeres). Se entiende violencia transgeneracional como la tendencia a repetir la conducta violenta aprendida, transmitida de generacin en generacin madre hijo; violencia intergeneracional, como el aprendizaje producido por la experiencia (observada o vivida) que involucra interaccin dentro del ncleo familiar y coetneos, expresada en el presente mediato. R ESULTADOS : A nivel transgeneracional, las madres con tendencias violentas con respecto al acto violentan a sus hijos fsicamente en un 5% y, con respecto al pensamiento, stas presentan violencia por negligencia en un 7.5%. Asimismo, la violencia psicolgica I sufrida por la madre (22.2%) y la violencia sexual (23.4%) generan tendencias violentas con respecto al acto en sus hijos adolescentes, y del pensamiento, respectivamente. A nivel intergeneracional, encontramos que las madres sometidas a violencia psicolgica I (62.2%) tienen como agresor principal al esposo o conviviente, hallndose a los hijos de stas sometidos a la misma experiencia por parte de su padre en un 52.4%; establecindose as un patrn de sometimiento y aprendizaje. Los hijos que han experimentado violencia por negligencia por parte de sus madres suelen repetir la misma experiencia en su vida cotidiana en un 53%. C ONCLUSIN : La historia de maltrato es un indicador signicativo en la violencia inter y transgeneracional. PALABRAS CLAVE: violencia, transgeneracional, intergeneracional.
SUMMARY
O BJECTIVE : to establish the frequency of interactions and experiences of violence and intergenerational transgenerational in mothers and their teenage children in three cities in the Peruvian highlands. METHODS: a descriptive correlational cross section, prepared on the basis of data from epidemiological studies of Mental Health Peruana de la Sierra, 2003. Displays made up of 1 346 mothers and teens (47.6% men and 52.4% women) paired respectively. Conceptualization of transgenerational violence as the tendency to repeat the violent behavior learned, transmitted from one generation to another mother son. And as violence intergenerational learning experience produced by the (observed or experienced) that involves interaction within the nuclear family and peers, expressed in this medium. R ESULTS : At transgenerational, mothers with violent tendencies with regard to the act, violate their children physically and by 5% over the thought, they have negligently violence in a 7.5%. I also psychological violence suffered by the mother (22.2%) and sexual violence (23.4%), generate violent tendencies with regard to act in their teens, and thought respectively. At intergenerational, we found that mothers subjected to psychological violence I (62.2%) are the main aggressor spouse or cohabitant. Haller to the children of this one, undergoing the same experience by his father in a (52.4%); establishing a pattern of subjugation and learning. Children who have experienced violence by negligence by their mothers tend to repeat the same experience in their daily lives by 53%. CONCLUSION: The history of abuse is a signicant indicator in violence intervention and transgenerational. KEY WORDS: violence, transgenerational, intergenerational.
O BJETIVO : Establecer la frecuencia de las
* Alvarez Machuca Militza, Psicloga mial23@viabcp.com Rojas Miranda Edelmira, Enfermera eromi7@hotmail.com Vlchez Glvez Liliana, Psicloga lilianavilchezg@gmail.com Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi de Lima, Per.
iolencia y maltrato son fenmenos que se estructuran a travs del tiempo, pautados por las creencias que la familia construye a travs de su historia, en su epignesis y en sus interacciones particulares. Presentan tres niveles: a) una estructura inicial, caracterizada por la herencia
transgeneracional de violencia (soluciones intentadas, memorizadas y recreadas a travs de las fantasas familiares); b) la constitucin del nuevo sistema familiar (iniciado en un primer momento por la pareja, la que puede o no recrearlas); c) la inclusin de los hijos en
Anales de Salud Mental 2010 / Volumen XXVI (1), pp 9-18 (1)
Violencia Trans e Intergeneracional en Madres con Hijos Adolescentes en Tres Ciudades de la Sierra Peruana el conicto y la estructuracin de la dinmica familiar violenta. Estos no se dan de manera espontnea en la familia, sino que presentan un ciclo evolutivo, un nivel temporal.4,9 Por lo tanto, el sistema familiar violento es el resultado de su estructura inicial, constituida por la herencia transgeneracional e intergeneracional (desde el punto de vista intergeneracional, es importante considerar las interacciones cotidianas dentro del ncleo familiar y coetneos, con la probabilidad de repetir patrones de comportamiento que han sido observados o vividos en el contexto mediato); ya que, como sistema patolgico, existe tendencia a repetir de forma compulsiva.9 Los que se cran en hogares violentos a menudo ven la agresin como la nica manera de resolver diferencias con el tiempo, teniendo ms probabilidades de delinquir: Crecer en un hogar violento puede aumentar las probabilidades de que sufra o cometa actos de violencia como adulto. En un estudio de comparacin de jvenes delincuentes y no delincuentes en Estados Unidos se hall que la mayor diferencia entre los dos grupos radicaba en que el grupo de delincuentes tena un historial de exposicin a la violencia familiar.6 Otro estudio realizado en Ucrania indica que ms de la mitad de los hombres que cometen violaciones provienen de familias en las que la educacin era dura y cruel, y que aproximadamente la cuarta parte de las violaciones eran cometidas por alguien que a su vez haba sido violentado.7 Fisher (1999), en su trabajo sobre los traumas en los nios expuestos a la violencia domstica, habla de las imgenes mentales como mtodo poderoso de aprendizaje en los nios. La imitacin que resulta en la repeticin del patrn de agresin se basa en marcos tericos de la psicologa social conocidos como modeling o social learning theory (Bandura, 1973; Carlson, 1984; OKeefe, 1994). El maltrato al menor de edad es un problema familiar que no est aislado y tiene repercusiones en la familia, la comunidad y la sociedad. Para el Consejo Nacional del Abuso Infantil y de la Violencia Familiar en los Estados Unidos de Norte Amrica (National Council on Child Abuse and Family Violence, 2001), el maltrato a las personas de edad avanzada est relacionado con el abuso infantil y la violencia de pareja, dentro de la cadena de la violencia intrafamiliar conocida como violencia familiar transgeneracional. 6 Un nio que es abusado por sus padres, puede volverse un adulto que ejerce la violencia en contra de su pareja y de sus hijos, y luego corre el riesgo de extender esta conducta a un familiar de edad avanzada cuando llega a cuidarlo.4,5,11 Asimismo, la falta de un modelo familiar positivo, y la dicultad de crecer y desarrollarse copindolo, aumenta las dificultades para establecer relaciones sanas al llegar a adulto. Para muchos nios y adolescentes que sufren malos tratos, la violencia del agresor se transforma en una forma de vida. Crecen pensando y creyendo que lastimar es parte de la vida cotidiana; por lo tanto, este comportamiento se torna aceptable y el ciclo contina cuando ellos se convierten en padres. Esto deja cicatrices en el alma de los nios y adolescentes, trayendo como consecuencia comportamientos disfuncionales en la adultez, como la codependencia. Resulta llamativo el hecho que tres de cada cuatro maltratadores fue testigo o vctima de malos tratos en su niez.1 La Casa de Acogida a Mujeres Maltratadas de la Federacin de Mujeres Divorciadas de Italia (2004) opina que los nios, por estar en una fase de crecimiento, conforman su personalidad en funcin de la violencia y toman como modelo lo que les ofrecen sus padres: el de maltratador o el de maltratado, de vctima o de verdugo, no consiguiendo mantener relaciones de iguales con el otro sexo. Se encuentra que muchas maltratadas eran hijas de maltratadores, por ello no saban distinguir dnde est el abuso. Igualmente, muchos varones son maltratadores porque no entienden otra forma de relacin.12 Las mujeres se caracterizan por un doble papel en la cadena de la violencia familiar: el de receptoras (agredidas) y de generadoras (agresoras). Su responsabilidad en el maltrato infantil, precisamente a travs del abuso fsico, ha sido relacionada con su papel de cuidadora primaria, lo que las lleva a pasar ms tiempo con los hijos que el padre, y por ello se les culpabiliza, aun cuando los hombres son responsables de casi la mitad de los casos de maltrato infantil (Gelles, 1987; Gordon, 1987).3,11 El acervo de datos recopilados por las encuestas demogrcas y de salud en Norteamrica, permiti a Kishor y Johnson (2002) identicar los factores de riesgo de violencia domstica comunes mundialmente, los cuales sealan que estn fuera del control de la mujer. Johnson explica: frecuentemente existe
10
Alvarez M. Militza; Rojas M. Edelmira; Vlchez G. Liliana la creencia, pblicamente expresada, de que las mujeres maltratadas en cierta forma tienen la culpa de su situacin (por ejemplo, porque estn demasiado gordas o son feas). Pero dicha violencia no se debe a una caracterstica o aspecto de su vida, sino a que existen mltiples factores anes a la mujer, el esposo y la familia (entre ellos, los antecedentes de la mujer) que interactan activamente. Al decir antecedentes Johnson se reere a la experiencia infantil de la mujer que presenci maltratos sufridos por su madre. Esa experiencia, dice Kishor, tiene tremenda repercusin trans e intergeneracional. Los datos muestran que el solo hecho de presenciar el maltrato del que fueron objeto sus madres, sin tener que haber sufrido la violencia en carne propia, casi duplica el riesgo de ser maltratada.2 Cuando hay una mujer maltratada, los hijos tambin lo estn, fsica o psicolgicamente y su desproteccin es an mayor.1,8 La teora de la violencia transgeneracional asegura que la violencia familiar es una conducta aprendida y pasada de generacin en generacin. El proceso de aprendizaje de la violencia se ve acrecentado en menores de 12 aos, en hogares nutridos de experiencias violentas y en un marco social caracterizado por la desigualdad y la frustracin; adems, cuando los valores culturales dominantes estimulan las formas agresivas de resolver los conictos. Si bien la familia es un contexto cultural estructurado, tiene tambin la capacidad de modificarlo y encauzarlo; teniendo en cuenta que las conductas de las personas, al interior, estn determinadas no slo por las caractersticas peculiares de cada individuo, sino tambin por la inuencia que sobre ellos ejercen otras personas. La conformacin de la organizacin familiar no depende nicamente de la pareja, sino que estar ligada tambin a los condicionamientos ambientales, socioeconmicos, culturales y a la inuencia de la propia familia de origen de ambos cnyuges; es decir, recrearn en la nueva familia las experiencias aprendidas en sus respectivas familias de origen. Al iniciarse la convivencia, los cnyuges pondrn en prctica el repertorio de conductas aprendidas, al cual recurrirn para solucionar los problemas que se susciten a lo largo de sta; pero, adems, ellos construirn un sistema propio a travs del tiempo: del ensayo y error de adaptacin del uno al otro.1,2,10 Desde esta perspectiva, el inters por delimitar las interacciones y aprendizajes del maltrato, as como los discursos que lo justican o mistican, tienen mltiples niveles de anlisis. En este contexto se pretende establecer la frecuencia de las interacciones y experiencias de violencia transgeneracional e intergeneracional en las madres y sus hijos adolescentes en tres ciudades de la sierra peruana.
Material y mtodos
La investigacin es de tipo descriptivo correlacional de corte transversal, tomndose como base los datos del Estudio Epidemiolgico de Salud Mental en la Sierra Peruana (EESMSP) realizado en el ao 2003. Se utiliz el diseo muestral del EESMSP. La muestra estuvo conformada por 1 346 madres y sus respectivos hijos adolescentes, de las ciudades de Ayacucho, Cajamarca y Huaraz, residentes habituales del hogar. La unidad de anlisis estuvo constituida por adolescentes entre 12 a 17 aos de ambos sexos; y la mujer unida, jefa de hogar o pareja del jefe del hogar. sta se ltr de la data general, buscando cotejar a la mujer unida (madre) y el hijo adolescente entrevistado en cada vivienda seleccionada, determinndose as a las personas que satisfacan los criterios de inclusin. Los criterios de inclusin han sido:
ADOLESCENTE
Sujetos entre los 12 y 17 aos. Sujeto sin problemas que impidan la comunicacin. Mujer casada o unida. Jefa del hogar o pareja del jefe del hogar. Mujer sin problemas que impidieran la comunicacin.
MUJER UNIDA
En dicha situacin, la violencia se describe como todo acto de fuerza fsica o verbal, cohesin o privacin amenazadora contra la vida, generadora de dao sexual, fsico, psicolgico (tipicada en Psicolgica I: toda forma de insulto, agresin verbal u ofensa; y Psicolgica II: toda forma de chantaje manipulacin o humillacin y negligencia).
11
Violencia Trans e Intergeneracional en Madres con Hijos Adolescentes en Tres Ciudades de la Sierra Peruana Se ha denido la violencia transgeneracional como la tendencia a repetir la conducta violenta aprendida, transmitida de generacin en generacin; madre con hijo adolescente (op cit. Barudy 1998); medida en el estudio a travs de los siguientes indicadores: 1) Con respecto al acto,alguna vez ha pegado a un nio?, ha participado en peleas y golpes?, ha usado armas blancas y/o de fuego?; 2) Con respecto al pensamiento, ha tenido la idea de hacerle dao a alguien conocido o desconocido? ha tenido la idea de hacerle dao a alguien por vengarse de una ofensa? ha tenido la idea de matar a alguien? Se conceptualiza la violencia intergeneracional como el aprendizaje producido por la experiencia (observada o vivida) que involucra interaccin dentro del ncleo familiar y coetneos, expresada en el presente mediato (op cit. Powell, 1995); identicada a partir de la s siguientes preguntas: ha recibido en el ltimo ao cualquier tipo de violencia o maltrato;* por parte de ....? para identificar madres y adolescentes vctimas, as como sujetos agresores (padre, madre, padrastro, madrastra, esposo o conviviente, ex esposo o ex conviviente, enamorado, hermano mayor, hermano menor, hijo u otra persona no mencionada). Se ha tomado como instrumento principal la Encuesta Estudio Epidemiolgico en Salud Mental 2003 en la Sierra Peruana: Mdulo de Datos Generales Mujer, Cuestionario Condencial (Amparado en el Decreto Supremo N 018-91PCM: Secreto Estadstico); Mdulo de Datos Generales Adolescente, Cuestionario Condencial (Amparado en el Decreto Supremo N 018-91PCM: Secreto Estadstico); construido en base, al MINI: Entrevista Neuropsiquitrica Internacional Versin Espaol CIE-10; elaborada por Sheehan, Lecrubier y colaboradores; instrumento basado en los criterios de investigacin de la Dcima Edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10). Se obtiene informacin
* Desagregada en cinco tipos de violencia o maltrato: sexual (Uso de la fuerza o la amenaza, intimidacin, coercin, chantaje, presin indebida, soborno, manipulacin o cualquier otro mecanismo que anule, limite la voluntad personal de decidir acerca de la sexualidad y de la reproduccin); fsica (Haber recibido golpes, puetes, con algn objeto contundente); psicolgica I (Recibir insultos, amenazas, agresiones verbales u ofensas), psicolgica II (Recibir chantajes, manipulaciones u ofensas) y negligencia (La no atencin de las necesidades bsicas).
estandarizada sobre los principales trastornos psiquitricos. Ha sido validada por sus autores habiendo mostrado una adecuada concordancia con instrumentos de evaluacin importantes,1 con la ventaja de ser fcilmente aplicada (15 minutos en promedio) y no requerir entrenamiento tan intenso como los otros instrumentos. Para el estudio epidemiolgico de la sierra peruana en las ciudades de Huaraz, Ayacucho y Cajamarca se realiz una nueva adaptacin lingstica del instrumento, a partir del utilizado en el estudio de Lima Metropolitana y el Callao para obtener informacin sobre prevalencias actuales, en el ltimo ao, y de vida. Para la variable violencia, se tomaron como referencia diferentes instrumentos utilizados en el medio, tales como el Cuestionario de Violencia Familiar de Anicama J. et al., en el ao 1999 Modicado; Seccin Violencia de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) realizada por el INEI en el ao 2000.2 Adems de someterse a los criterios de los expertos del rea de Violencia del INSM HD-HN, a travs de una prueba piloto, mediante la cual se realizaron las correcciones necesarias para la depuracin del instrumento, se opt como procedimiento para garantizar aspectos ticos, por un consentimiento informado de los usuarios a participar en el estudio y el permiso de la institucin involucrada para el uso de los reportes econmicos, y realizacin de la investigacin. Por las caractersticas a investigar, se utiliz metodologa cuantitativa por ajustarse al diseo complejo de la muestra. Se elaboraron tablas de frecuencias y se calcularon porcentajes; as como el anlisis bivariado para vericar la asociacin entre variables utilizando la prueba Chi cuadrado de independencia convertida al estadstico F del mdulo de muestras complejas del paquete estadstico SPSS versin 13.
Resultados
La muestra estuvo constituida por 1 346
1
Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E, Hergueta T, Baker R, Dunbar GC. The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): The Development and Validation of a Structured Diagnostic Psychiatric Interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry 1998; 59 Suppl. 20: 22-33 INEI. Manual de la Encuestadora de la Encuesta Nacional de Hogares 2000 IV trimestre. Lima: INEI; Oct 2000.
12
Alvarez M. Militza; Rojas M. Edelmira; Vlchez G. Liliana madres y sus respectivos hijos adolescentes. En cuanto a las caractersticas sociodemogrcas encontramos mayor proporcin de madres con edades que oscilan entre 36 - 45 aos, 45.3% (610) y entre 46 - 55 aos 22.9% (308). Los hijos adolescentes muestran una distribucin de acuerdo a sexo: 47,6% (641) hombres, y 52,4% (705) mujeres; con edades entre 12 14 el 48,4% (652) y 15 - 17 aos 51,6% (694). En relacin al nivel de instruccin, se observa que 13.8% (186) de las madres con hijos adolescentes no cuentan con estudios, 35.4% (476) tienen nivel primario, y 26.2% (353) han estudiado hasta la secundaria. Las madres con estudios superiores constituyen la minora. En el caso de los hijos adolescentes la mayora 79.2% (1065) tiene nivel secundario y el 18.7% (252) tiene primario.
Grfico 1.
MADRES E HIJOS ADOLESCENTES VCTIMAS
Tanto madres como hijos declaran haber sufrido violencia fsica en el 51,7% y 39,6% de los casos respectivamente. Otro tipo de violencia que tiene una elevada frecuencia en madres (62,2%) e hijos (52,4%) es la psicolgica I. Las otras formas de maltrato se presentan en menor proporcin,
aunque es importante hacer notar que, aun cuando la madre declara haber sufrido violencia psicolgica II (29,6%), en los hijos esta forma de maltrato se presenta en una menor proporcin (12,3%).
Tabla 1.
AGRESORES Y TIPOS DE VIOLENCIA EN MADRES E HIJOS ADOLESCENTES VCTIMAS (N=1346 EN CADA CASILLERO)
PADRE TIPOS DE VIOLENCIA
N (%)
MADRE
N (%)
ESPOSO O CONVIVIENTE
N (%)
HERMANOS(AS)
N (%)
HIJO(A)
N (%)
MADRE
Violencia sexual Violencia fsica Violencia psicolgica I (insultos, agresiones verbales u ofensas) Violencia II psicolgica (chantajes, manipulaciones o humillaciones) Violencia por negligencia TOTAL
Fuente: EESMSP-2003. Based wighed data.
HIJO
0 (0.0) 51 (8.7) 52 (8.8) 16 (2.7) 71 (12.1) 190 (32.3)
MADRE
3 (0.2) 0 (0.0) 2 (0.1) 0 (0.0) 1 (0.1) 6 (0.4)
HIJO
0 (0.0) 45 (7.7) 48 (8.2) 7 (1.2) 60 (10.2) 160 (27.3)
MADRE
253 (18.8) 109 (8.1) 221 (16.4) 96 (7.2) 60 (4.4) 839 (62.3)
HIJO
0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
MADRE
10 (0.7) 2 (0.1) 8 (0.5) 1 (0.1) 2 (0.1) 23 (1.7)
HIJO
0 (0.0) 47 (8.0) 46 (7.8) 11 (1.9) 6 (1.0) 110 (8.17)
MADRE
11 (0.8) 1 (0.1) 3 (0.2) 2 (0.1) 8 (0.6) 25 (1.85)
HIJO
0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
5 (0.4) 0 (0.0) 3 (0.2) 1 (0.1) 3 (0.2) 13 (0.9)
13
Violencia Trans e Intergeneracional en Madres con Hijos Adolescentes en Tres Ciudades de la Sierra Peruana Para el caso de las madres, el principal agresor es el esposo o conviviente y, en el caso de los hijos adolescentes, es uno de los padres.
Grfico 2.
PRESENCIA DE TENDENCIAS VIOLENTAS EN MADRES E HIJOS ADOLESCENTES
Con respecto al pensamiento ideas de venganza contra alguien, ante una ofensa en alguna oportunidad, los hijos adolescentes obtienen el 29,0% a diferencia de sus madres que presentaron solo un 11,1%. El 23,8% de los hijos adolescentes presentaron ideas de hacer dao a algn conocido,
a diferencia del 16,2% de las madres. Con respecto al acto haber participado en ms de una pelea que haya acabado a golpes, los hijos adolescentes arrojan un 18% en relacin a un 16,1% de las madres.
Tabla 2.
ASOCIACIN ENTRE VIOLENCIA FSICA - NEGLIGENCIA SUFRIDA POR LA MADRE Y POR EL HIJO ADOLESCENTE
VIOLENCIA FSICA SUFRIDA POR EL HIJO ADOLESCENTE VIOLENCIA SUFRIDA POR LA MADRE VIOLENCIA FSICA
N
S %*
6,4 2.8
N
NO %*
93.6 97,2
ANLISIS F
4,242
P
0,059*
S No
7 37
101 1184
VIOLENCIA POR NEGLIGENCIA SUFRIDA POR EL HIJO ADOLESCENTE VIOLENCIA SUFRIDA POR LA MADRE VIOLENCIA POR NEGLIGENCIA
N
S %*
53 89,8
N
NO %*
89,8 95,6
ANLISIS F
4,865
P
0,052*
S No
* P< 0,10
7 102
53 1213
Observamos que, de las madres que han sufrido violencia fsica, el 6.4% de sus hijos adolescentes tambin la sufrieron (p<0.10). Mientras que, de las
madres expuestas a violencia por negligencia, el 53% de sus hijos adolescentes tambin la sufrieron (p<0.10).
14
Alvarez M. Militza; Rojas M. Edelmira; Vlchez G. Liliana
Tabla 3.
ASOCIACIN ENTRE LAS TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL ACTO PENSAMIENTO

TENDENCIAS VIOLENTAS CON
RESPECTO AL ACTO EN MADRES N
EN HIJOS ADOLESCENTES Y SUS MADRES
TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL ACTO EN HIJOS ADOLESCENTES S %*

29,8 70,2
N
NO %*
18,3 81,7
EN HIJOS ADOLESCENTES
ANLISIS F
3,15
P
S No
92 206
193 840
0,097*

RESPECTO AL PENSAMIENTO EN MADRES
TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL PENSAMIENTO S

N
NO %*
25,2 74,8
N
ANLISIS F
18,129
%*
21 79
P
0.000*
S No
* P< 0,10
135 408
155 630
Nos muestra que tanto las madres como sus hijos adolescentes presentan tendencias violentas con respecto al acto en un 29.8%, con un p<0.10.
Observndose, asimismo, tendencias violentas con respecto al pensamiento en las madres y sus hijos adolescentes en un 25.2%, con un p<0.05.
Tabla 4.
ASOCIACIN ENTRE LAS TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL ACTO EN HIJOS ADOLESCENTES
Y LAS TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL PENSAMIENTO EN MADRES

RESPECTO AL PENSAMIENTO EN MADRES
TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL ACTO EN HIJOS ADOLESCENTES S N

73 226
NO %*
25,7 74,3
N
ANLISIS F
10,620
%*
21,8 78,2
P
0,002*
S No
* P< 0,05
217 816
La tabla 4 nos muestra las tendencias violentas con respecto al acto en hijos adolescentes y la
violencia con respecto al pensamiento en sus madres en un 25.7%, con un p<0.05.
Tabla 5.
ASOCIACIN ENTRE LAS TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL ACTO - PENSAMIENTO EN MADRES
Y LOS TIPOS DE VIOLENCIA SUFRIDA POR EL HIJO ADOLESCENTE
VIOLENCIA FSICA SUFRIDA POR EL HIJO ADOLESCENTE TENDENCIAS VIOLENTAS CON

RESPECTO AL ACTO EN MADRES N
S %*
5 2,6
N
NO %*
95 97,4
ANLISIS F
4,473
P
0,042*
S No
17 27
268 1019

RESPECTO AL PENSAMIENTO EN MADRES N
VIOLENCIA POR NEGLIGENCIA SUFRIDA POR EL HIJO ADOLESCENTE S %*

7,5 3,7
N
NO %*
92,5 96,3
ANLISIS F
7,694
P
0,011*
S No
* P< 0,05
23 36
266 1006
15
Violencia Trans e Intergeneracional en Madres con Hijos Adolescentes en Tres Ciudades de la Sierra Peruana Evidencia que las madres con tendencias violentas con respecto al acto suelen violentar a sus hijos fsicamente en un 5% con un p<0,05. Igualmente, con respecto al pensamiento, stas suelen presentar violencia por negligencia con sus hijos en un 7.5% con un p<0,05.
Tabla 6.
ASOCIACIN ENTRE LAS TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL ACTO - PENSAMIENTO EN HIJOS ADOLESCENTES
Y LOS TIPOS DE VIOLENCIA SUFRIDA POR LA MADRE
TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL ACTO EN HIJOS ADOLESCENTES VIOLENCIA SUFRIDA POR LA MADRE
N
S %*
12,2 87,8 22,2 77,8
N
NO %*
6,8 93,2 17 83
ANLISIS F
8,956
P
0,006*
Violencia fsica S No Violencia psicolgica I S No
36 263 63 232
72 958 165 864
4,141
0,066*
TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL PENSAMIENTO EN HIJOS ADOLESCENTES VIOLENCIA SUFRIDA POR LA MADRE
N
S %*
23,4 76,6 21,6 78,4
N
NO %*
17,7 82,3 15,8 84,2
ANLISIS F
6,398
P
0,023*
Violencia sexual S No Violencia psicolgica I S No

* P< 0,05
117 425 107 430
133 650 121 662
7,098
0,023*
Existe relacin entre las tendencias violentas con respecto al acto de los hijos adolescentes y la violencia fsica (12.2%) y psicolgica I (22.2%) sufrida por la madre. Se observa, asimismo, relacin entre las tendencias violentas con respecto al pensamiento en los hijos adolescentes y la violencia sexual (23.4%) y psicolgica I (21.6%) sufrida por la madre, con un p<0,05.
incidencia de violencia, seguidas por las de secundaria completa (16.6%) y superior no universitaria incompleta (16.6%). El uso de la violencia por la mujer maltratada en contra de sus hijos menores de edad fue reportado con una tasa de 29% por Walker (1984), porcentaje casi equivalente al hallado en el estudio (27.3%); sin embargo, se encontraron diferencias con el padre (32.3%). Para la indefensin aprendida de la mujer victimizada por su pareja masculina que la misma autora postula, encontramos coincidencias (62.3%) con sta. Un estudio de mujeres maltratadas, realizado por Straus y Gelles (1990) revel que stas tienden a maltratar dos veces ms a sus hijos. En otros trminos, el abuso de la mujer en contra de los hijos menores es la manifestacin de su opresin dentro de la sociedad y la familia, al igual que su violencia en contra de los hombres (Dougherty, 1993); en nuestro estudio, las mujeres maltratadas (madres) tienden a ser ligeramente menos violentas que los hombres (esposos o convivientes maltratadores), 27.3% y 32.3% respectivamente.
Discusin
Guzmn (2003), investigadora del Centro de Investigacin en Estudios de la Mujer CIEM de Costa Rica, encontr -contrariamente a la creencia generalizada- que son las madres con estudios secundarios completos y universitarios las que reportan los porcentajes ms altos de incidencia en la violencia (64% y 63.1% respectivamente), en tanto que las que reportaron el porcentaje ms bajo de incidencia despus de los 16 aos son aquellas con primaria incompleta (48.2%). Contrariamente, el presente estudio observa que son las madres con instruccin primaria incompleta (19.5%) las que muestran mayor
16
Alvarez M. Militza; Rojas M. Edelmira; Vlchez G. Liliana Latentes o maniestos en la mujer maltratada, los resentimientos hacia los nios y adolescentes, los seres ms dbiles de la familia, se exacerban con los episodios de violencia de pareja. Varios autores sostienen que los padres que viven una relacin conyugal violenta tienden a ser ms abusivos con sus hijos (Straus, Gelles y Steinmetz, 1980; Walker, 1984); esto fue corroborado en el estudio, encontrndose madres con tendencias violentas hacia sus hijos en un 12.5%. Ramos (2006) realiz un estudio cuantitativo en Lima y Cusco sobre la violencia contra las mujeres por parte de sus parejas, analizando no solamente la violencia fsica y sexual, sino adems la emocional. Uno de los resultados es que una de cada dos mujeres en Lima, y dos de cada tres mujeres en el Cusco, eran agredidas, fsica o sexualmente por sus respectivas parejas. A su vez, recientes publicaciones de estudios realizados en el Reino Unido y en Irlanda, por mdicos generales, encuentran prevalencias del 41% y del 39% de mujeres que haban experimentado violencia fsica, y cifras an ms altas para la violencia psicolgica, respectivamente. Nuestro estudio report un mayor porcentaje para la violencia psicolgica I (62.2%), seguida por la violencia fsica (51.7%) en la poblacin de la sierra peruana. La no existencia de estudios en relacin a conductas violentas nos hace remontarnos a Barudy (1998) y su propuesta terica de la identicacin con el agresor, quien explica los comportamientos violentos de los adolescentes golpeados. Segn l, stos presentan una necesidad compulsiva de dominar, abusar y agredir a los otros para defenderse de sus sentimientos de miedo, angustia e impotencia provocados por la violencia de su agresor. En el presente estudio se hall que existe un mayor porcentaje referido al pensamiento o idea de venganza (29.0%) que al acto (18.0%). Esto podra permitirnos tambin comprender mejor los indicadores de la transmisin intergeneracional de los modelos violentos de relacin interpersonal. en la familia de origen-. Es fundamental conocer y analizar las experiencias de vida desde la niez, para comprender las historias personales de violencia, tanto como testigos del maltrato cotidiano entre sus padres, proyectados hacia los hijos y el entorno, lo que se convierte en un circulo de violencia dentro y fuera de la familia. Es difcil hacer un anlisis exhaustivo de la violencia transgeneracional e intergeneracional en la sierra peruana, debido a que la hiptesis de la transmisin de la violencia es poco slida, ya que los porcentajes de maltrato para ambos casos pueden variar debido al sesgo de interpretacin.
Recomendaciones
El estudio pretende contribuir a que los diversos actores sociales e institucionales mejoren la comprensin del fenmeno de la violencia desde una perspectiva integral y afinen sus propuestas programticas con el objetivo de erradicar toda forma de violencia. Se requiere una mayor coordinacin entre los sujetos de la prevencin social y luchar por un trabajo educativo ms profundo y rme, que garantice la equidad en la crianza, instruccin y educacin de los hijos, para impedir los efectos dainos que la violencia trans e intergeneracional produce en el desarrollo personolgico moral de stos, que constituyen las generaciones que debern alcanzar el desarrollo sostenible y la paz. Para ello, es bueno analizar los movimientos intrafamiliares que genera la violencia domstica y cmo stos inuyen en la relacin madre-hijo(a), as como observar su repercusin en el desempeo del rol materno. Cmo atender la violencia, adems de mediante el indispensable trabajo con las vctimas, si no es trabajando tambin con los que generalmente la perpetran? Adems del trabajo de empoderamiento con nios, adolescentes y jvenes de ambos sexos, cmo lograr una prevencin de fondo de la violencia desde la construccin de las relaciones de equidad, si no es sensibilizando y promoviendo la reexin de los mismos? Estas bases ms slidas servirn para crear espacios donde los madres / padres e hijos se comprometan a renunciar a su violencia y que, en este proceso, sientan que lo hacen no
Conclusiones
Los resultados muestran cmo la violencia intrafamiliar se transmite de generacin en generacin por aprendizaje -experiencias vividas
17
Violencia Trans e Intergeneracional en Madres con Hijos Adolescentes en Tres Ciudades de la Sierra Peruana slo para el bienestar de sus seres queridos, sino fundamentalmente por el de ellos mismos. Hay que adiestrar en habilidades para poder afrontar este trabajo, y abordar mediante la expresin corporal sus bloqueos a nivel de percepcin de sus hijos/as y de instrumentalizacin de stos en el conicto.
D.C. http://www.prb.org/SpanishTemplate. cfm?Section=Portada&template=/ContentManagement/ContentDisplay.cfm&ContentID=11935. Download 22-12-05. 8. Organizacin Mundial de la Salud 2002 Los Rostros del Trauma y la Violencia - Da Mundial de la Salud Mental. Washington, D.C. http://www. who.int/violence_injury_prevention/violence/ world_report/en/summary_es.pdf. Download 23-05-06. 9. Powell, L., Cheng K., Egeland B. 1995 Transmisin del Maltrato de Padres a Hijos: Infancia y Aprendizaje, Vol. 18, Number 3. Universidad Minnesota: Estados Unidos. http://webpages. ull.es/users/mif/bibliocas/relacion.rtf. Download 02-04-06. 10. Ramos, M. 2006 Masculinidades y Violencia Conyugal: Experiencias de Vida de Hombres de Sectores Populares de Lima y Cusco Servicios Grcos, Lima. 11. Sagot, M. (2003) Proyecto de Investigacin Encuesta Nacional de Violencia contra las Mujeres Centro de Investigacin en Estudios de la Mujer CIEM. Escuela de Antropologa y Sociologa Universidad de Costa Rica. http://www.ucr. ac.cr/documentos/Enc%20Nac%20Violencia%20 Mujeres.doc. Download 30-06-06. 12. Silva, P. 2005 La Violencia Intrafamiliar. Psicloga: Santiago de Chile. http://www.psicologia-online.com/colaboradores /paola/violencia/. Download 04-04-06. 13. Velsquez, B., Oropeza, A. 2004 Dos Sectores en Desventaja: las Mujeres y los Nios Revista Electrnica de Psicologa Mxico D.F.: Centro Universitario, UAQ. http://www.uaq.mx/psicologia/lamision/ universitarios11.html. Download 21-2-06. 14. Wegsman, S. 2004 Vctimas Pasivas de la Violencia Domstica. FMSD: Roma. http://www.autismo-congress.net/timologinews/ abuso6.html. Download 22-12-05.
Referencias
1. Arroyo, M. 2004 Vctimas: Nios y Mayores: Los Grandes Olvidados. Sociedad de Malos Tratos: Madrid. http://www.el-mundo.es/ 1documentos/2004/06/sociedad/malostratos/ niosyancianos.html. Download 03-11-05. 2. Barudy, J. 1998. El Dolor Invisible de la Infancia. Barcelona: Paidos. 3. Campillo, R. 2002 Violencia con el Anciano Revista Cubana Med. Gen. Intergr. Vol.4. La Habana. http://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/ vol18_4_02/mgi1542002.htm. Download 15-1205. 4. CIMAC 2002 El maltrato hacia mujeres 0tiene consecuencias en los hijos. Mxico. http://www. cimacnoticias.com/noticias/03dic/03123002.htm. Download 03-12- 05. 5. De la Cruz, S. 2003 Intervencin Sistemtica en Maltrato Infantil y Violencia Familiar. Cedro: Lima. 6. Jerez de la Fra 2003 Programa Violencia: Salud y Gnero - Programa para Trabajar con Nios y Nias que han Vivido Situaciones de Violencia Masculina contra sus Madres Ayuntamiento de Jerez: Espaa. http://www.webjerez.com/index. php?id=1213. Download 04-4-06. 7. Lalasz, R. 2004 Violencia Familiar en los Pases en Desarrollo: Una crisis intergeneracional. Bill & Melinda Gates Foundation: Washington
18
PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS EN EL ABUSO / DEPENDENCIA DEL ALCOHOL EN EL ADULTO EN LIMA METROPOLITANA Y CALLAO
PREVALENCE AND FACTORS ASSOCIATED WITH THE ABUSE/DEPENDENCE ON ALCOHOL IN THE ADULT IN METROPOLITAN LIMA AND CALLAO
Rommy Kendall-Folmer, Raquel Prez Salinas, Yolanda Sanez
RESUMEN
En nuestro pas el consumo de alcohol es un grave problema de salud pblica, con impacto en la salud mental, educacin e ingreso econmico familiar. OBJETIVOS: Estimar la prevalencia de abuso/ dependencia del alcohol y su asociacin con caractersticas sociodemogrficas, familiares, econmicas, tendencias violentas y grado de satisfaccin personal y laboral en la poblacin adulta de Lima Metropolitana en el ao 2002. MTODOS: Estudio descriptivo, epidemiolgico y de corte transversal, que forma parte del Estudio Epidemiolgico Metropolitano en Salud Mental 2002. RESULTADOS: las mayores prevalencias de abuso dependencia a alcohol se encontraron en el grupo etareo de 20 a 29 aos (9.2%), varones con 8,4 por ciento y estado civil no unido (soltero, separado o divorciado) con un 7,4 por ciento. Acerca de las caractersticas de relaciones familiares, tendencias violentas, satisfaccin personal y satisfaccin laboral, sobresalen las prevalencias elevadas para los extremos negativos de percepcin asignada por la poblacin. C O N C L U S I O N E S : El perfil epidemiolgico del abusador/ dependiente del alcohol en Lima Metropolitana en el 2002 presenta altas prevalencias para indicadores de pobres vnculos familiares, tendencias violentas, satisfaccin personal y laboral. PALABRAS CLAVE: consumo, abuso, dependencia, alcohol, Lima.
SUMMARY
In our country the consumption of alcohol is a serious problem of public health, impact on mental health, education and family income. OBJECTIVES: Estimate the prevalence of abuse/ dependence on alcohol and its association with socio-demographic, family, economic characteristics, violent tendencies and degree of labor and personal satisfaction in the adult population in the metropolitan city of Lima in 2002. METHODS: This is a descriptive, epidemiological and cross-section study, which is part of the 2002 Metropolitan Epidemiological mental health Study. R ESULTS : It was noticed that the highest prevalence occurrences of abuse/ dependence on alcohol were found in the 20-aged to 29-aged age bracket (9.2%), male with 8.4% and not joined civil status (single, separated or divorced) with 7.4%. As regards features of family relationships, violent tendencies, personal and labor satisfaction, high prevalences for negative ends of perception assigned by the population. CONCLUSIONS: The epidemiological prole of the abuser/dependent on alcohol in Lima city in 2002 shows high prevalence for indicators on poor family ties, violent tendencies, labor and personal satisfaction. KEY WORDS: consumption, abuse, dependency, alcohol, Lima.
e la carga global de enfermedades en Amrica Latina en el 20001, 1,8 millones de muertes se atribuyeron al consumo nocivo de alcohol. En el 2002, el Informe sobre Salud en el Mundo indic que 4% de la carga de morbilidad y 3,2% de la mortalidad mundial eran atribuibles al consumo de alcohol y que ste representaba el principal riesgo para la salud en los pases en desarrollo con baja mortalidad, ocupando el tercer lugar en los pases desarrollados. 2 Para el mismo ao, 76,3 millones de personas en el mundo eran diagnosticadas como afectadas por un trastorno causado por el abuso/dependencia (AD) del alcohol. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, el abuso de alcohol es tambin
responsable de trastornos neuropsiquitricos, violencia domstica, abuso y abandono de los nios, y productividad laboral disminuida.1 Actualmente, sigue incrementndose dramticamente la magnitud del impacto del consumo nocivo de alcohol y las tendencias de su consumo riesgoso en la salud pblica, particularmente en jvenes. Se calcula que en Per la cifra de dependientes del alcohol es del orden de un milln de personas, con un impacto potencial familiar sobre cuatro millones de personas ms.3,4 En el 2006 la prevalencia de ao de consumo de alcohol fue de 63% en la poblacin general y, en estudiantes de secundaria, de 36,4% en el ao 2007.5,6 Dentro de
19
Prevalencia y Factores Asociados en el Abuso / Dependencia del Alcohol en el Adulto en Lima Metropolitana y Callao este ltimo grupo la prevalencia mayor se ubic en los estudiantes de quinto ao, con 62,7%. Las prdidas econmicas que causa a la sociedad el consumo nocivo de alcohol, entre ellas los costos en servicios de salud, servicios sociales y la justicia penal, as como aquellos derivados de la prdida de productividad y la disminucin del desarrollo econmico, son tambin preocupantes7. Agreguemos a ello que por cada dlar invertido en el tratamiento del adicto, se ahorran siete en costos sociales y de salud2. En Centroamrica, el 97% de los casos reportados de violencia domstica se asocia a hombres abusadores de alcohol.8 Un estudio realizado en mujeres campesinas del Valle Alto de Cochabamba, Bolivia,9 revel que un 62% de consumidoras abusadoras de alcohol tena un origen familiar conictivo. Las situaciones identificadas como problemticas estn en relacin a la agresin repetida y violenta del padre hacia la mujer y los hijos. Estas agresiones se dieron, generalmente, en estado de embriaguez. Un 90% de las consumidoras abusivas arm que su consumo fue inuido por el consumo abusivo de algn miembro de su familia y por los conictos entre sus padres. En nuestro pas el consumo de alcohol es un grave problema de salud pblica, con impacto en la salud mental, educacin e ingreso econmico familiar. La prevalencia de vida en el 2006 fue de 83 por ciento.10 En la sierra y selva peruana se encontr una prevalencia anual de 10,5 y 8,8 por ciento respectivamente. En la poblacin de Ayacucho dicha prevalencia fue del 15% en general y 27,8% en el caso de los varones11,12,13. De otro lado, tanto el consumo como el abuso y dependencia (AD) de alcohol han estado presentes en nuestras comunidades andinas y selvticas desde hace mucho tiempo, las mismas que se han intensificado por la presencia de condicionantes sociales, econmicos y polticos. Entre estos ltimos, es importante referir el impacto que el conicto armado interno tuvo en estas poblaciones, llegando a ser el 75% de sus vctimas pobladores rurales. Segn las encuestas, en las zonas que han sufrido violencia poltica en nuestro pas, el 77% de los varones y 48,6% de las mujeres se embriagan con cierta frecuencia; de los varones que se embriagan, el 46% seal que solamente lo hacan en estas y compromisos, frente a un 29% de mujeres.14 Encuestas realizadas por la Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas (DEVIDA) nos sealan que la proporcin de dependientes se va incrementando a travs de los diferentes grupos etreos, reportndose una mayor proporcin en el grupo de 20 a 30 aos. Entre los 17 y 59 aos la proporcin no baja del 10%, lo que indicara que por lo menos una de cada diez personas es dependiente de alcohol. En ambos sexos se observ la presencia de dependientes a partir de los catorce aos, pero en mujeres la prevalencia de dependencia parece mantenerse constante a travs de los distintos grupos etreos, mientras que en los hombres aumenta hasta los 20 aos. Entre los 20 y 40 aos, uno de cada cuatro hombres es dependiente de alcohol y esta proporcin es superior a 15% entre los 17 y 59 aos.15 En el 2006, poco ms de medio milln de personas que declararon un uso reciente y actual de alcohol presentaron signos de dependencia a esta sustancia, dada las caractersticas de su consumo.6 En el aspecto laboral, las cifras han variado, dependiendo de si el alcoholismo est o no asociado a otras dependencias. En el primer caso, por lo general la tasa de desocupacin ucta entre 15% y 29%, 15,17 mientras que, en el segundo, entre el 55% y el 56%.17 Aproximadamente un 95% de la poblacin en edad de trabajar bebe habitualmente alcohol, un 15% de los trabajadores se encuentra incluido dentro del grupo de alto riesgo de consumo alcohlico, y un 30% de los trabajadores empleados bebe alcohol en mayor o menor cantidad durante los das laborables.16 Respecto al estado civil, los solteros son los que tienen la mayor prevalencia de consumo de alcohol, sea que est o no relacionado con otras dependencias. As, cuando el alcoholismo no se asocia a otras dependencias, las cifras son mayores al 50%,15,17. Cuando se asocia a otras dependencias estos porcentajes son menores (entre 23% y 28%). La poblacin universitaria presenta cifras preocupantes. En el ltimo estudio sobre drogas en universitarios en Lima, los entrevistados respondieron en un 97.7% haber consumido alcohol alguna vez en la vida. Ello fue mucho
20
Rommy Kendall-Folmer; Raquel Prez Salinas; Yolanda Sanez mayor a lo encontrado en el estudio de consumo de drogas realizado por CEDRO en el 2003, con jvenes entre los 16 y 25 aos, donde se veric que el 87.3% haba consumido alcohol al menos una vez en la vida.17 estandarizada sobre los principales trastornos psiquitricos. Ha sido validada habiendo mostrado una adecuada concordancia con instrumentos de evaluacin importantes20, con la ventaja de ser de fcil aplicacin (15 minutos en promedio) y no requerir entrenamiento tan intenso como los otros instrumentos. En el caso de los problemas relacionados con el alcohol, este instrumento deriva en diagnsticos como abuso/dependencia del alcohol. - Datos Demogrcos y Socioeconmicos: Se incluyeron preguntas sobre datos demogrcos (edad, sexo, lugar de nacimiento, estado civil y otros) y se agregaron preguntas sobre caractersticas de la vivienda, empleo, ingreso econmico y educacin, de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) realizada por el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI)21 en el ao 2000. Los cuestionarios fueron aplicados por psiclogos con experiencia en encuestas, entrenados por los investigadores del IESM. El cuestionario fue ajustado y probado en 10 pacientes psiquitricos y en 10 familiares de pacientes sin patologa o trabajadores supuestamente sanos del IESM. Finalmente se realiz un ensayo piloto de entrevistas de campo en 100 viviendas, 20 viviendas de cada cono en 20 distritos de la ciudad de Lima Metropolitana y el Callao. Se solicit el consentimiento informado voluntario antes del inicio de la encuesta a cada una de las personas entrevistadas. Se calcularon prevalencias de abuso y dependencia de alcohol, segn las diferentes caractersticas de inters y sus respectivos intervalos de conanza ajustados tomando en cuenta la complejidad del diseo muestral. El procesamiento de los datos se realiz utilizando el mdulo para muestras complejas del paquete estadstico SPSS versin 13.
Mtodos
a. Tipo y diseo de estudio: Este es un estudio descriptivo, epidemiolgico y de corte transversal, que forma parte del Estudio Epidemiolgico Metropolitano en Salud Mental 200218. La muestra est constituida por 2 077 adultos, obtenida por muestreo probabilstico trietpico. Este estudio est referido al Mdulo de adicciones aplicado a la poblacin adulta. b. Poblacin y muestra: La poblacin objetivo son los adultos de ambos sexos de 18 aos a ms, residentes en las viviendas particulares del rea urbana de Lima Metropolitana y el Callao en el ao 2002, que cumplan con los criterios de inclusin y exclusin establecidos para este estudio. La muestra de 2 077 adultos fue obtenida mediante un muestreo probabilstico trietpico. c. Instrumentos: Para cumplir con los objetivos de esta investigacin se utiliz la informacin obtenida mediante los instrumentos siguientes: - Cuestionario de Salud Mental Adaptado: Elaborado originalmente en Colombia 1 y adaptado en estudios anteriores del IESM HD-HN, tanto en adultos como en adolescentes. Para el estudio epidemiolgico de Lima y Callao se realizaron readaptaciones al instrumento en base al ensayo piloto mencionado lneas arriba. Para la presente investigacin se tomaron determinadas preguntas con respuestas dicotmicas y politmicas, las que pueden revisarse en los anexos del estudio epidemiolgico.18 - MINI: Entrevista Neuropsiquitrica Internacional Versin Espaol CIE 10, 19 elaborada por Sheehan, Hergueta, Lecrubier,19 y colaboradores. Es un instrumento que, basado en los criterios de investigacin de la Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), obtiene informacin
Resultados
La poblacin adulta estimada de Lima Metropolitana y Callao fue de 3934,494 personas. El 59.7% de la poblacin es de sexo femenino, las edades varan entre 18 y 91 aos y la edad promedio es de 38.614.8 aos. Se estima que el
21
Prevalencia y Factores Asociados en el Abuso / Dependencia del Alcohol en el Adulto en Lima Metropolitana y Callao 60% de las personas estn casadas o unidas y 24% permanecen solteras. En la Tabla 1 observamos la prevalencia de AD a alcohol segn variables demogrficas: segn edad, el grupo etario de 20 a 29 aos es el grupo ms prevalente (9,2%). Segn gnero, los hombres son los que tienen una mayor prevalencia de AD del alcohol que las mujeres (8,4%). Segn grado de instruccin, las personas que cuentan con secundaria/bachillerato son las que tienen la mayor prevalencia (7,6%). En cuanto estado civil, las personas que no estn unidas alcanzaron un 7,4 por ciento.
Tabla 1.
PREVALENCIA DE AD DEL ALCOHOL
EN LOS LTIMOS 12 MESES SEGN CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS. ADULTOS EN LIMA METROPOLITANA 2002 (N=2077)
ABUSO/DEPENDENCIA DE ALCOHOL VARIABLES DEMOGRFICAS (N)

Edad Menos de 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60 a ms Sexo Femenino Masculino Estado Civil Unido No unido Grado de Instruccin Sin nivel/inicial/preescolar Primario Secundaria/Bachillerato Superior no universitario Superior universitario Ingreso mensual neto < S/ 300.00 S/ 301.00 - S/ 600.00 S/ 601.00 - S/ 1200.00 > S/ 1200.00 Necesidades bsicas insatisfechas Ninguna NBI Una NBI Dos o ms NBIs 68 19 7 5.2 5.3 7.0 1476 347 121 94.8 94.7 93.0 (4.0 , 6.8) (3.1 , 8.7) (3.2 , 14.4) 15 31 17 9 5.6 7.0 4.9 4.6 336 426 319 193 94.4 93.0 95.1 95.4 (3.2 , 9.7) (4.7 , 10.3) (2.9 , 8.1) (2.0 , 9.9) 1 7 56 17 14 2.9 2.0 7.6 4.1 3.8 29 283 842 413 411 97.1 98.0 92.4 95.9 96.2 (0.4 , 16.5) (0.9 , 4.6) (5.6, 10.2) (2.4 , 6.9) (2.1 , 6.7) 43 52 3.7 7.4 1204 770 96.3 92.6 (2.6 , 5.2) (5.5 , 10.0) 24 71 2.2 8.4 1214 764 97.8 91.6 (1.4 , 3.6) (6.5 , 10.9) 5 34 31 16 5 4 3.7 9.2 5.7 4.2 2.7 0.9 154 461 538 407 211 207 96.3 90.8 94.3 95.8 97.3 99.1 (1.3 , 10.1) (6.4 , 13.0) (3.9 , 8.3) (2.5 , 7.1) (1.0 , 6.8) (0.3 , 2.7)
S % (N)
NO %
PREVALENCIA IC (95%)
22
Rommy Kendall-Folmer; Raquel Prez Salinas; Yolanda Sanez De otro lado, en la Tabla 2 se muestra la prevalencia de AD del alcohol relacionada con variables que involucran las relaciones familiares, las mayores prevalencias se encuentran cuando las personas encuestadas perciben nada o poco apoyo entre los miembros de la familia (10.4%), se sienten nada o poco orgullosos de su hogar (16.5%) y comparten nada o poco valores y principios con los de su familia (11.1%). Aquellos que nunca o rara vez pasan con su familia los domingos presentaron la mayor prevalencia con un 12.1%. Se encontr tambin que las personas que recibieron castigos severos por cosas leves son las que tienen mayor prevalencia de AD del alcohol, con un 9.4%.
Tabla 2.
AD DEL ALCOHOL EN LOS LTIMOS 12 MESES SEGN RELACIONES FAMILIARES. ADULTOS EN LIMA METROPOLITANA 2002
ABUSO/DEPENDENCIA DE ALCOHOL RELACIONES FAMILIARES (N)
Se apoyan unos a otros Nada o poco Regular Mucho Cu orgulloso de siente de su hogar Nada o poco Regular Mucho Comparte valores y principos parecidos a los de su familia Nada o poco Regular Mucho Suele pasar juntos los domingos o das de fiesta Nunca o rara vez Ocasionalmente Frecuentemente Se siente protegido por su familia Nada o poco Regular Mucho Recibi castigos severos por cosas leves S No 31 64 9.4 4.4 331 1644 90.6 95.6 (6.1 , 14.1) (3.3 , 5.8) 13 31 51 6.3 8.5 4.2 227 384 1351 93.7 91.5 95.8 (3.4 , 11.5) (5.5 , 12.8) (3.1 , 5.8) 39 14 42 12.1 3.6 3.8 319 348 1311 87.9 96.4 96.2 (8.5 , 16.9) (2.0 , 6.5) (2.7 , 5.3) 25 30 40 11.1 6.3 3.9 214 508 1231 88.9 93.7 96.1 (7.1 , 17.0) (4.2 , 9.4) (2.7 , 6.7) 10 22 61 16.5 8.2 4.2 69 267 1613 83.5 91.8 95.8 (8.0 , 31.2) (5.0 , 13.2) (3.1 , 5.6) 12 36 47 10.4 9.6 3.4 138 432 1386 89.6 90.4 96.6 (5.4 , 19.2) (6.7 , 13.5) (2.4 , 4.8)
S % ( N)
NO %
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Prevalencia y Factores Asociados en el Abuso / Dependencia del Alcohol en el Adulto en Lima Metropolitana y Callao En la tabla 3, con respecto a las tendencias violentas, se observa que el 11,2% de las personas con AD del alcohol alguna vez en su vida ha pegado a un nio y le ha dejado moretones, frente a un 7,1% de las personas sin AD. Por otro lado, 59,7% con AD del alcohol han estado involucrados en ms de una pelea que haya acabado a golpes, a diferencia del 23,5% sin AD. Igualmente, la prevalencia mayor de AD en personas que han usado alguna vez armas es del 20,4% comparada con el 5,5% de las personas sin AD. En cuanto a la prevalencia de tendencias violentas, el 63.8% present AD del alcohol, mientras que en la prevalencia de tendencias psicopticas, el 29.1% de personas con AD s present estas tendencias. Finalmente, en cuanto a la presencia de pensamiento o consideraciones suicidas en el ltimo ao, se observa que el mayor porcentaje (21.2%) tiene AD del alcohol, en comparacin al 7.8% de personas que no tienen AD.
Tabla 3.
AD DE ALCOHOL
EN LOS LTIMOS 12 MESES Y TENDENCIAS VIOLENTAS. ADULTOS EN LIMA METROPOLITANA 2002
ABUSO/DEPENDENCIA DE ALCOHOL TENDENCIAS VIOLENTAS (N)

Desde los 18 aos, Alguna vez le ha pegado a un nio y dejado moretones? S No Desde los 18 aos, has estado en ms de una pelea que haya acabado a golpes? S No Alguna vez en una pelea ha usado armas, como piedras, palos, cuchillos (navajas), o pistolas? S No Prevalencia de tendencias violentas S No Pensamiento o consideracione suicidas en el ltimo ao S No Prevalencia de tendencias psicopticas S No 27 68 29.1 70.9 279 1699 14.6 85.4 (18.9 , 42.0) (58.0 , 81.1) 24 71 21.2 78.8 172 1806 7.8 92.2 (13.5 , 31.7) (68.3 , 86.5) 58 37 63.8 36.2 543 1431 28.4 71.6 (52.4 , 73.7) (36.2 , 26.3) 19 76 20.4 79.6 104 1870 5.5 94.5 (12.6 , 31.4) (79.6 , 68.6) 53 42 59.7 40.3 442 1535 23.5 76.5 (48.1 , 70.3) (29.7, 51.9) 9 86 11.2 88.8. 149 1829 7.1 92.9 (5.4 , 21.8) (78.2 , 94.69)
S % (N)
NO %
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Rommy Kendall-Folmer; Raquel Prez Salinas; Yolanda Sanez Segn la Tabla 4, en el rea referida a la satisfaccin personal, resalta principalmente que el 42.8% de personas sin AD se encuentra muy satisfecho con su aspecto fsico, frente a un 33.5% de personas sin AD. En relacin a la satisfaccin con sus estudios, un 44.2% de personas con AD reri estar nada o poco satisfecho, comparativamente con un 28.7% sin AD.
Tabla 4.
AD DE ALCOHOL
EN LOS LTIMOS 12 MESES SEGN SATISFACCIN PERSONAL. ADULTOS DE LIMA METROPOLITANA 2002
ABUSO/DEPENDENCIA DE ALCOHOL SATISFACCIN PERSONAL (N)

Se siente satisfecho con su aspecto fsico Nada o poco Regular Mucho Se siente satisfecho con su inteligencia Nada o poco Regular Mucho Se siente satisfecho con su nivel econmico Nada o poco Regular Mucho Se siente satisfecho con sus estudios Nada o poco Regular Mucho Se siente satisfecho con sus relaciones sociales Nada o poco Regular Mucho 18 48 29 16.6 51.2 32.1 333 870 766 16.1 43.9 39.9 (9.4 , 27.8) (39.7 , 62.6) (21.9 , 44.4) 36 31 12 44.2 39.7 16.1 472 655 431 28.7 43.4 27.9 (31.7 , 57.5) (27.7 , 53.0) (8.3 , 28.9) 41 51 3 39.7 57.4 2.8 837 953 181 40.7 49.8 9.5 (29.4 , 51.1) (46.0 , 68.1) (0.8 , 9.9) 9 50 36 11.9 46.7 41.4 157 868 942 7.0 44.2 48.8 (5.8 , 22.9) (34.9 , 58.8) (30.0 , 53.8) 14 48 33 10.3 56.1 33.5 242 896 827 11.2 46.0 42.8 (5.8 , 17.8) (43.9 , 67.7) (23.1 , 45.9)
S % (N)
NO %
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Prevalencia y Factores Asociados en el Abuso / Dependencia del Alcohol en el Adulto en Lima Metropolitana y Callao En la Tabla 5 se muestra el AD de alcohol relacionado con el aspecto laboral: se observa que aquellas personas que nunca o rara vez se sienten satisfechas con la carga laboral que desarrollan presentan la mayor prevalencia con el alcohol (9.5%), el trato que reciben de sus jefes (7,4%) y la remuneracin que perciben (7,5%).
Tabla 5.
AD DE ALCOHOL
EN LOS LTIMOS 12 MESES Y ASPECTO LABORAL. ADULTOS DE LIMA METROPOLITANA 2002
ABUSO/DEPENDENCIA DE ALCOHOL ASPECTO LABORAL (N)

Satisfaccin con las actividades o funciones que desarrolla Nada o poco Regular Mucho Con el ambiente fsico donde labora Nada o poco Regular Mucho Con los compaeros de labor Nada o poco Regular Mucho Con la carga de trabajo que desarrolla diariamente Nunca o rara vez Ocasionalmente Frecuentemente Con el trato que recibe de sus jefes Nada o poco Regular Mucho Con la remuneracin que percibe Nada o poco Regular Mucho Con el reconocimiento que percibe Nada o poco Regular Mucho Tuvo algn trabajo remunerado la semana pasada S No Con el reconocimiento que percibe Nada o poco Regular Mucho 22 28 16 7.2 6.7 3.8 266 456 419 92.8 93.3 96.2 (4.5 , 11.5) (4.4 , 10.2) (2.1 , 6.7) 62 33 6.0 4.4 1049 929 94.0 95.6 (4.5 , 8.0) (2.9 , 6.5) 22 28 16 7.2 6.7 3.8 266 456 419 92.8 93.3 96.2 (4.5 , 11.5) (4.4 , 10.2) (2.1 , 6.7) 35 24 4 7.5 4.5 1.2 518 477 134 92.5 95.5 98.8 (5.3 , 10.5) (2.8 , 7.1) (0.4 , 3.5) 10 21 13 7.4 5.8 3.7 110 303 293 92.6 94.2 96.3 (3.5 , 15.0) (3.6 , 9.3) (1.9 , 7.3) 20 42 9 9.5 7.4 2.0 228 572 384 90.5 92.6 98.0 (5.8 , 15.0) (5.1 , 10.5) (0.9 , 4.1) 6 31 22 8.0 7.5 6.1 90 349 418 92.0 92.5 93.9 (3.3 , 18.2) (5.0 , 11.0) (3.7 , 9.9) 13 38 17 7.2 8.2 2.8 161 507 474 92.8 91.8 97.2 (3.9 , 13.0) (5.6 , 11.7) (1.6 , 4.6) 12 39 20 8.0 8.6 3.2 141 480 566 92.0 91.4 96.8 (4.2 , 14.7) (5.9 , 12.3 ) (1.9 , 5.3)
S % (N)
NO %
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Rommy Kendall-Folmer; Raquel Prez Salinas; Yolanda Sanez
Discusin
La mayor prevalencia del consumo de alcohol se presenta en varones y durante la juventud. Estas dos caractersticas se evidencian en distintas realidades socioeconmicas. Sin embargo, el abuso y dependencia son condiciones mrbidas que alcanzan un impacto mayor y ms complejo en la poblacin general. En nuestros hallazgos el hombre tiene la mayor prevalencia de AD de alcohol con 8.4 por ciento, frente a un 2.2 por ciento en la mujer. Esta informacin es coherente con la referencia de que la prevalencia anual de consumo de alcohol en varones es de 72,4 por ciento y 55,7 por ciento en la mujer. Si bien la diferencia entre las dos prevalencias no reeja la brecha real de AD entre gneros, se puede concluir que por cada tres varones que registran consumo de alcohol, en el ltimo ao, existen dos mujeres que reportan lo mismo.22 Acerca de la edad de inicio, 27 por ciento de jvenes hispanos entre 12 a 20 aos y 13,4 por ciento de 12 a 18 aos en Per, han iniciado ya su consumo de alcohol dentro de los ltimos 30 das.17,23 Este dato establece un importante vnculo con la prevalencia de AD de alcohol por grupo etario, siendo el uso de alcohol inicialmente una conducta habitual y permitida desde tempranas edades en Per, llegando a evidenciarse posteriormente los sntomas iniciales de la enfermedad. El rango de edad de 20 a 29 aos aparece como el ms prevalente con un 9,2 por ciento. Al respecto, otros datos sealan al grupo etreo de 19 a 25 aos como el ms prevalente en consumo de alcohol, con un 71,8 por ciento. Esto arma la concordancia entre consumo y abuso en este grupo. Aunado a este resultado tenemos que en este grupo se encuentra un sector de la poblacin con las siguientes caractersticas: no tener vnculo de convivencia, laboral, y estar concluyendo sus estudios en secundaria y/o desarrollando su carrera profesional. Observamos en nuestros resultados que las personas con estado civil no unido alcanzan un 7,4% de prevalencia y, segn grado de instruccin, el nivel de secundaria/ bachillerato obtiene la mayor prevalencia (7,6%). Al 2005, una encuesta en hogares revel la prevalencia anual de consumo de alcohol en 95,8% con nivel de instruccin superior y 94,7 por ciento sin pareja actual.24
Atendiendo a la relacin entre familia y AD, podemos encontrar que las preguntas relacionadas con cmo es o fue el vnculo con los miembros de la familia demuestran casi en su totalidad una mayor prevalencia para los indicadores de pobre apego o afecto, teniendo que: el apoyo mutuo presentaba prevalencias mayores en sus categoras intermedia y extrema negativa. Los hogares con problemtica de adicciones presentan en su sistema y subsistemas caractersticas de pobre interrelacin y profundizacin de vnculos, lo que se maniesta a travs de su pobre sentido de pertenencia al grupo familiar, manejo de cdigos, reglas y creencias alternas a lo establecido, ausentismo y castigos durante la niez. Nuestras mayores prevalencias se encuentran cuando las personas encuestadas perciben nada o poco apoyo entre los miembros de la familia (10.4%), dicen sentirse nada o poco orgullosos de su hogar (16.5%) y compartir nada o poco los valores y principios con los de su familia (11.1%). Aquellos que nunca o rara vez pasan con su familia los domingos presentaron la mayor prevalencia, con un 12.1 por ciento; en cuanto a si se sienten protegidos por su familia, el grupo ms prevalente se encuentra entre los que se sienten regularmente protegidos (8.5%). Se encontr tambin que las personas que recibieron castigos severos por cosas leves son las que tienen mayor prevalencia de AD del alcohol, con un 9.4%. Respecto a las tendencias violentas, considerando las actitudes y acciones que expresan un patrn de violencia interna, se evidenci que el 11.2% de las personas con AD del alcohol, alguna vez en su vida han pegado a un nio y le han dejado moretones, junto a un 59,7% que rerieron haber estado involucrados en ms de una pelea que acab a golpes y presentaban AD del alcohol. No tenemos mayor precisin sobre los actos violentos referidos por los entrevistados, pero s se evidencia la asociacin entre prdida de control de impulsos y consumo de alcohol. La actividad agresiva sistemtica con personas de mayor vulnerabilidad reeja perles delictivos en el futuro. Entre estos actos estn las personas que utilizan la violencia fsica como medio de expresar sus argumentos o imponerlos. De igual forma tenemos el uso de armas para defensa o ataque, en situaciones que no representan amenaza
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Prevalencia y Factores Asociados en el Abuso / Dependencia del Alcohol en el Adulto en Lima Metropolitana y Callao vital.25,26 La prevalencia en personas con AD del alcohol que han usado alguna vez armas es del 20.4%, comparada con el 5.5% de las personas sin AD. En una serie de estudios se explor la historia de consumo de alcohol en vctimas de suicidio, encontrndose un porcentaje de abusadores y dependientes de alcohol considerablemente mayor que en la poblacin general27 El 21.2% de las personas con AD del alcohol reri pensamientos o consideraciones suicidas en el ltimo ao, en comparacin al 7.8% que no tuvo AD del alcohol. Otros reportes sealan que las personas alcohlicas cometen suicidio con mayor frecuencia que el resto de la poblacin. El abuso de alcohol conlleva actitudes y conductas violentas. La mayor disponibilidad de alcohol en barrios o vecindarios donde existe un nmero mayor de tiendas o bares que lo expendan predispone a mayor nmero de actos violentos.28 En un estudio cubano, se encontr que los mayores inductores de violencia familiar estuvieron en el grupo de edad de 25-34, todos de sexo masculino. Asimismo, se apreci que la variable alcoholismo fue la ms evidente, al encontrarla en 70,8% de los victimarios, y fue el alcohol la causa condicionante ms encontrada en los actos violentos, generalmente unida a otro agravante.29 El grado de satisfaccin representa la aceptacin de lo que se es, lo logrado y lo obtenido durante la vida. Genera y determina nuestra forma de crear y percibir la realidad circundante, observndose en la lectura de diversos autores que la dependencia de una sustancia psicoactiva dene en primer trmino la insatisfaccin del individuo con sus roles y su signicado ante la vida. El 42.8% de personas sin AD se encontr muy satisfecho con su aspecto fsico frente a un 33.5% con AD. La satisfaccin de los entrevistados con sus estudios arroj que un 44.2% con AD reri estar nada o poco satisfecho, comparativamente con un 28.7% sin AD. Esto podra evidenciar una dicultad de reconocimiento de mritos o logros, reforzada por los estilos de crianza. El comportamiento epidemiolgico del AD del alcohol en la sociedad latina exige mayor estudio y conocimiento. Nuestros hallazgos iniciales contribuyen a conocer un poco ms este perl epidemiolgico en el Per. Sin embargo, consideramos necesario estimar en estudios futuros la prevalencia del AD de alcohol y su asociacin con caractersticas sociodemogrcas, familiares, econmicas, tendencias violentas y el grado de satisfaccin personal en la poblacin adulta de Lima Metropolitana en el ao 2002. Finalmente, una de las limitaciones ms importantes del estudio fue la de contar con una base de datos preelaborada, lo que impidi profundizar o ampliar el anlisis y la asociacin de variables de salud mental.
Conclusiones
La mayor prevalencia de AD del alcohol estuvo en el grupo etario de 20 a 29, en el gnero masculino, los que cursan secundaria/ bachillerato y las personas solteras. Con respecto a las relaciones familiares, las mayores prevalencias se encontraron entre los miembros de la familia que se sentan nada o poco orgullosos de su hogar, en los que compartan nada o poco valores, en aquellos que nunca o rara vez pasan con su familia los domingos y en los que recibieron castigos severos por cosas leves. El AD estuvo presente en ms de la mitad de las personas que presentaron tendencias violentas y en un tercio de aquellas con tendencias psicopticas y pensamientos o consideraciones suicidas en el ltimo ao. En el rea referida la satisfaccin con los estudios, cerca de la mitad de personas con AD declar estar nada o poco satisfecha.
Referencias
1. Invertir en Salud Mental. Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra.2004. 2. Informe sobre la salud en el mundo 2002: Reducir los riesgos y promover una vida sana. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2002. 3. Contradrogas. Encuesta Nacional sobre Prevencin y Uso de Drogas. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Programa de Naciones Unidas para la Fiscalizacin Internacional de Drogas, Oficina de Asuntos Antinarcticos de la Embajada de los Estados Unidos de Norteamrica. 1999. 4. Saavedra,C.,A. Epidemiologa de las Dependencia a Sustancias Psicoactivas en el Per. Revista de Neuropsiquiatra. 1994; 57:150-169. 5. Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin
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Rommy Kendall-Folmer; Raquel Prez Salinas; Yolanda Sanez

Drogas. DEVIDA. II. Estudio Nacional: Prevencin y Consumo de Drogas en Estudiantes de Secundaria 2007. Lima - Per. 2009. 6. Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas. DEVIDA. III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en la Poblacin General del Per 2006. Lima Per 2009. 7. Problemas de Salud Pblica causados por el uso nocivo del alcohol. 58 Asamblea Mundial de la Salud WHA 58.26. Punto 13.14 del orden del da 25 de mayo de 2005. 8. Forselledo, A. y Foster, J. Aproximacin al Impacto del Uso de Drogas en la Mujer. IIN-CICAD/OEA. Montevideo. 1996. 9. Salinas T. Violencia Intrafamiliar y Consumo de drogas. Bolivia. 1998. Disponible en: http://www. cicad.oas.org/Reduccion_Demanda/esp/Mujer/ Mujeres.htm. 10. Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas. DEVIDA. Encuesta nacional de consumo de drogas en poblacin general de Per. 2006. 11. Estudio Epidemiolgico en Salud Mental en la Sierra Peruana. Anales de Salud Mental. Instituto Especializado De Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. 2003; (XIX), N 1 y 2 Lima, Per. 12. Estudio Epidemiolgico en Salud Mental en la Selva Peruana. Anales de Salud Mental. Instituto Especializado De Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. 2003; (XXI), N 1 y 2 Lima, Per. 13. Estudio Epidemiolgico en Salud Mental en Ayacucho. Anales de Salud Mental. Instituto Especializado De Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. 2004; (XX), N 1 y 2 Lima, Per. 14. Kimberly T. Domesticando la Violencia. Alcohol y las Secuelas de la Guerra. Lima: Idele; [en lnea] 2004. [acceso 18 de agosto de 2005]. Disponible en: www.idl.org.pe/idlrev/revistas/120/pag56. htm. 15. DEVIDA, Segunda Encuesta Nacional sobre Prevencin y Consumo de Drogas. Lima. Artes Grcas Peruar. 2da. Edicin. 2002. 16. Saludalia.com. Espaa: Saludalia Interactiva. [en lnea] Agosto 2000. [acceso 17 de agosto de 2005]. Disponible en: http://www.saludalia.com/docs/ Salud/web_saludalia/vivir_sano/doc/alcohol_y_ drogas/doc/doc_alcohol_medio_laboral.htm#1 17. CEDRO. Estudios sobre drogas en universitarios de Lima. Lima. [en lnea]. 2004. [acceso 17 de agosto de 2005]. Disponible en: http://www.cedro.org. pe/ebooks/universitarios.pdf. 18. Estudio Epidemiolgico Metropolitano en Salud Mental 2002. Anales de Salud Mental. Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. 2003; (XVIII):1-197. (a) El cuestionario original de Salud Mental fue gentilmente proporcionado por el Dr. Jose Posada Villa, Director de la Divisin del Comportamiento Humano del Ministerio de Salud de Colombia, en el marco de estudios anteriores realizados en la institucin. 19. Lecrubier Y, Weiller E, Hergueta T, Amorim P, Bonora Ll. Lpine J, Baker R, 28 Shehann K, Knapp, Sheehan. Mini International Neuropsychiatric Interview. Versin en Espaol 5.0. (2001). Mini International Neuropsychiatric Interview. Versin en Espaol 5.0. 20. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E, Hergueta T, Baker R, Dunbar GC. The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): The Development and Validation of a Structured Diagnostic Psychiatric Interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry 1998; 59(suppl 20): 22-33 21. INEI. Resumen Ejecutivo. En: Per: Niveles de Vida y Pobreza. Encuesta Nacional de Hogares 1998. Direccin Tcnica de Demografa y Estudios Sociales, Lima, Agosto de 1999. pp. 9-20. 22. Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas. Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en Poblacin General de Per 2006. Lima. Per. 23. The Century Council. Estados Unidos. [en lnea]. [acceso 28 de Octubre de 2005]. Disponible en: http://www.centurycouncil.org/press/2005/ pr2005-10-19a.html. 24. Centro de Informacin y Educacin para la Prevencin del Abuso de Drogas. Epidemiologa de Drogas en la Poblacin Urbana Peruana 2005. Monografa de Investigacin N 24. 25. Moss, H., & Tarter, R. Substance abuse, aggression and violence. Am J Addict. 1993;2(2):149-160. 26. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Alcohol Alert No. Alcohol, Violence, and Aggression. 38 October 1997, Updated October 2000. 27. Modesto, J. Tentativa de Suicidio y Alcoholismo. Rev. Med. Hondur. 1983. (50). 28. Scribner, R. A., MacKinnon, D.P., y Dwyer, J.H. The risk of assaultive violence and alcohol availability in Los Angeles County. American Journal of Public Health ,1995; 3(85):335-340. 29. Valdez, J.C., Salasar L., Ariel, y otros. Violencia Intrafamiliar. Enfoque de gnero. Rev Cubana Med Gen Integr 4/2002.
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FACTORES ASOCIADOS AL EPISODIO DEPRESIVO EN EL ADULTO MAYOR DE LIMA METROPOLITANA Y CALLAO

FACTORS ASSOCIATED WITH DEPRESSIVE EPISODE IN ELDERLY POPULATION IN METROPOLITAN LIMA AND CALLAO
Psiq. Vilma Paz*
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar los factores asociados al
episodio depresivo en los adultos mayores de Lima Metropolitana y Callao, en el ao 2002. MTODOS: Estudio epidemiolgico, descriptivo, de corte transversal, de diseo probabilstico, trietpico, que fue parte del Estudio Epidemiolgico Metropolitano de Salud Mental 2002. La muestra estudiada comprendi a 632 adultos de 60 aos y ms que residan permanente o habitualmente en viviendas particulares del rea urbana de Lima Metropolitana y Callao. Se utilizaron instrumentos como la Escala de Calidad de Vida de Mezzich y colaboradores, el Cuestionario de Salud Mental de Colombia, Mini Mental State Examination de Folstein, MINI (Entrevista Neuro-psiquitrica Internacional Versin Espaola CIE-10 de Sheehan y colaboradores). R E S U L T A D O S : En el anlisis bivariado se encontr asociacin entre la prevalencia actual de episodio depresivo con la edad (los adultos mayores de 75 aos y ms tuvieron mayor prevalencia de episodio depresivo); el grado de satisfaccin con el aspecto fsico (hubo mayor prevalencia de episodio depresivo en los adultos mayores que estaban regularmente satisfechos con su aspecto fsico); el grado de satisfaccin con sus relaciones sociales (hubo mayor prevalencia de episodio depresivo en los adultos mayores que se sentan nada o poco satisfechos con sus relaciones sociales); el grado de bienestar fsico (hubo mayor prevalencia de episodio depresivo en los adultos mayores que sentan moderado bienestar fsico); el grado de apoyo social emocional (hubo mayor prevalencia de episodio depresivo en los adultos mayores que sentan mucho apoyo social emocional); el grado de tensin producida por la salud (hubo mayor prevalencia en los adultos mayores a quienes la salud les produca mucha tensin fsica); la presencia de algn problema fsico y de algn tipo de discapacidad fsica; la presencia de dicultad para desempear eficientemente sus funciones como padre, madre, hijo; y haber deseado morir alguna vez en la vida (p<0.05). En la regresin logstica se mantuvo la asociacin con tensin generada por la salud (IC:2.053-19.230, OR:6.289), presencia de algn problema fsico (IC:1.333-6.117, OR:2.586), de algn tipo de discapacidad fsica (IC:1.350-5.472, OR:2.718) y con prevalencia de vida de deseos de morir (IC:2.251-8.191, OR:4,294) (p<0.05). CONCLUSIN: El episodio depresivo en el adulto mayor de Lima Metropolitana y Callao estuvo asociado con tensin generada por la salud fsica, presencia de algn problema fsico, discapacidad fsica y con haber deseado morir alguna vez en la vida (p<0.05). P ALABRAS CLAVE : Adulto mayor, Episodio depresivo, Calidad de vida.
SUMMARY
OBJECTIVE: To determine the factors associated to depressive episode in the elderly population of metropolitan Lima and Callao in 2002. METHODS: This is a descriptive, epidemiological and cross-sectional study, which is part of the 2002 Metropolitan Epidemiological Mental Health Study. The sample involved 632 people aged 60 and above, who usually lived in the urban area of metropolitan Lima and Callao in 2002. The instruments used were: The quality of life Scale of Mezzich et al, the Questionnaire of Mental Health of Colombia, the Mini Mental State Examination of Folstein, the MINI (Neuro-psychiatric International Interview, Spanish version CIE 10, of Sheehan et al). R ESULTS : In the bivariate analysis it was found association between prevalence of depressive episode and: age (the elders aged 75 and above had more prevalence than the youngest); the degree of satisfaction with the physical aspect (there was more current prevalence of depressive episode in the elders who were regularly satised with their physical aspect); the degree of satisfaction with their relationships (there was more current prevalence of depressive episode in the elders who were nothing or few satised with their relationships); the degree of physical wellbeing (more prevalence or current episode depressive in the elders who felt moderate physical well-being); the degree of social emotional support (there was more current prevalence of depressive episode in the elders who were nothing or few satised with their social emotional support); the degree of tension generated by the health (there was more current prevalence of depressive episode in the elders whom the healthy produced a lot of physical tension); the presence of some physical problem and of some type of disability; the presence of difculty to execute efciently their functions like a father, a mother, a son, a husband or a wife and to have wished to die in some time of the live (p<0.05). In the multiple logistic regression analysis the association between current depressive episode and: the tension generated by the health (CI:2.053-19.23, OR:6.289, presence of some physical problem (CI:1.333-6.117, OR:2.586), of some kind of physical disability (CI:1.350-5.472, OR:2.718), and the life prevalence of wish dying (CI:2.2518.191, OR:4.294 (p<0.05) were significantly associated. CONCLUSIONS: The depressive episode in the elders of metropolitan Lima and Callao was associated with: tension generated by the physical health, the presence of some physical problem, the presence of physical disability and with having whished to die some time in the life (p<0.05). KEY WORDS: Elder. Depressive episode. Quality of live.
* Mdico asistente del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, de Lima, Per.
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Anales de Salud Mental 2010 / Volumen /XXVI (1), pp 30-38 Anales de Salud Mental 2010 Volumen XXVI (1)
Psiq. Vilma Paz
n 1979 la OMS consideraba como adulto mayor, en los pases desarrollados, a las personas a partir de los 65 aos y, en los pases en desarrollo, a partir de los 60 aos2. Posteriormente, en 1994, la OPS ajust la edad de 65 y ms aos para considerarlo como adulto mayor. En 1984, la OMS estableci el uso del trmino adulto mayor para referirse a las personas de 60 aos y ms y, a partir de 1996, la ONU las llam, personas adultas mayores (PAM)3. Segn datos de la OMS, el 25% de las personas adultas mayores de 65 aos, padece algn tipo de trastorno psiquitrico, siendo la depresin el ms frecuente. Se estima que para el ao 2020, la depresin ser la segunda causa de discapacidad y muerte prematura en pases desarrollados, precedida solamente por las enfermedades cardiovasculares. En la depresin del adulto mayor conuyen varios factores. Biolgicos: alteracin en la produccin y actividad de neurotransmisores, as como en la sensibilidad de los receptores, factores psicosociales: bajo nivel educativo, pobreza, soledad, pobre soporte socio-familiar, enfermedades fsicas y discapacidad4. Cole MG y Dendukuri N, en una revisin sistemtica y meta-anlisis de diversos artculos publicados entre enero de 1966 a junio del 2001, encontraron que el duelo, los disturbios del sueo, la discapacidad, la depresin previa y el gnero femenino eran factores asociados a depresin, entre los adultos mayores de la comunidad5. M. Pando Moreno, C. Aranda Beltrn, N. Alfaro Alfaro y P. Mendoza Roal, en una muestra representativa de 246 adultos mayores, residentes en la zona metropolitana de la ciudad de Guadalajara, Jalisco, Mxico, usando la Escala de Depresin Geritrica de Brink (EDG), encontraron una prevalencia de depresin del 36.2%, correspondiendo el 43.2% a mujeres y el 27.1% a los hombres. Consideraron como factores de riesgo: la actividad (OR 4.21 para los desempleados), el estado civil (OR 3.16 para los viudos/as) y 2.32 para los solteros/as) y la edad (OR 2.90 para el grupo de 80 a 84 aos)6.
Lee Y, Choi K, Lee YK, utilizando la data de una muestra de adultos de 60 aos y ms, residentes en asilos de Korea, encontraron que los diagnosticados con una enfermedad mdica tendan a mostrar mayores puntuaciones en sintomatologa depresiva, hallando que la co-morbilidad mostraba tendencia a una relacin lineal positiva entre el nmero de enfermedades diagnosticadas y la intensidad de la sintomatologa depresiva7. BH Green, JRM Copeland, ME Dewey y col., en un estudio prospectivo de 1 070 adultos de 65 y ms aos, provenientes de las consultas de mdicos generales y entrevistados en la comunidad tres aos ms tarde, diagnosticaron 44 casos de depresin. El anlisis multivariado confirm dos factores significativos: gnero femenino y un factor desencadenante, duelo por el deceso de una persona cercana, ocurrido dentro de los seis meses8. En Torren, Coahuila, Mxico, Jess Alfonso Martnez- Mendoza, Vernica Aracelli MartnezOrdaz y col. realizaron un estudio transversal prospectivo, aplicando las Escalas de Yesavage para Depresin, la de Katz y Lawton para Dependencia y la de Folstein versin Lobo para Demencia, en 320 personas de 65 y ms aos, hospitalizadas entre junio y diciembre del 2003. Hubo diez pacientes catalogados como portadores de demencia los cuales fueron eliminados del estudio. Encontraron depresin global en el 50% de los pacientes; dependencia en el 62% de ellos, medida con la Escala de Katz y en el 75%, con la de Lawton. El anlisis bivariado mostr una asociacin signicativa (p<0.05) entre depresin y: edad mayor de 80 aos, sexo femenino, hospitalizacin en el Servicio de Medicina Interna, dependencia, vivir solo y presencia de enfermedades crnicas degenerativas. En el anlisis de regresin logstica persisti la asociacin con el sexo femenino, vivir solo, dependencia y estar hospitalizado en Medicina Interna9. Varela P, Luis y col. encontraron, en 400 adultos mayores internados en los Servicios de Medicina Interna de diversos hospitales del Per, usando la Escala de Depresin Geritrica de Yesavage, una prevalencia de 15.9% de depresin y autonoma funcional en el 53%,
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Factores Asociados al Episodio Depresivo en el Adulto Mayor de Lima Metropolitana y Callao prdida de la capacidad funcional para una o ms actividades de la vida diaria en el 47% y 17% de dependencia total, medidas con el ndice de actividades bsicas de la vida diaria de Katz10,11. Miriam Lisigurski-Teitelman, Luis VarelaPinedo y Pedro J. Ortiz-Saavedra, en una muestra de 90 adultos mayores habitantes de Barranca, Lima-Per, utilizando las Escala de Yesavage y el Indice de Katz ya mencionados, encontraron 41.7% de depresin y 40% de dependencia fsica12. En el Estudio Epidemiolgico de Salud Integral de Lima Metropolitana y Callao 2002 - Per, realizado por el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, en una muestra aleatoria de 632 adultos mayores entrevistados, se encontr una prevalencia actual de episodio depresivo del 9.8%, siendo casi el doble en el gnero femenino (12.3%) comparado con el gnero masculino (7.0%).1 Como se ha podido constatar, en el Per, la mayora de estudios, en relacin al adulto mayor, se ha realizado en centros hospitalarios. Los Estudios Epidemiolgicos en Salud Mental, realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, en diversas ciudades del Per (2002-2007), son de los pocos que han incluido a adultos mayores de la comunidad. La estructura de la poblacin en el Per est experimentando profundos cambios, al igual que en el resto de pases de Amrica Latina y el Caribe. Al aumentar la esperanza de vida al nacer y disminuir la tasa de natalidad, como viene ocurriendo, la proporcin de adultos mayores aumenta. En el Per, en el ao 2007, los adultos mayores constituan el 9.1% de la poblacin total (2 486 866). Si bien, en los ltimos 35 aos, la poblacin en su conjunto, ha crecido con una tasa promedio anual de 2.0%, durante ese mismo perodo, los adultos mayores han presentado una mayor velocidad de crecimiento (3.3% anual)13. Esta situacin plantea retos, a nivel de los gobiernos, para implementar polticas de salud integral para las familias, para atender a sus integrantes y en particular a los adultos mayores, proporcionndoles una mejor calidad de vida. Ms an, tomando en cuenta que la depresin contina presentando, a esta edad, mayor prevalencia en las mujeres que en los varones y que las mujeres tienen una esperanza de vida mayor que los varones, se hace necesario estudiar los factores asociados a ella en el adulto mayor de Lima Metropolitana y Callao.
Material y mtodos
Esta es una investigacin descriptiva, de corte transversal, que forma parte del Estudio Epidemiolgico Metropolitano de Salud Mental (EEMSM HD-HN), realizado en el 2002, en el rea urbana de Lima Metropolitana y Callao. El muestreo fue probabilstico y trietpico. La muestra total estuvo conformada por 2 171 hogares y se encuest a 632 adultos de 60 a ms aos. La tasa de no respuesta en el adulto mayor fue de 2.62%. Para el estudio del adulto mayor se aplicaron los mdulos de Datos generales, Acceso a servicios, Salud integral, Relaciones intra-familiares, Sndromes clnicos A, Sndromes clnicos B y Mdulo de funciones cognoscitivas1. Los instrumentos utilizados fueron: el ndice de Calidad de Vida de Mezzich y colaboradores, el Cuestionario de Salud Mental de Colombia, el Mini Mental State Examination de Folstein y el MINI (Entrevista Neuro-psiquitrica Internacional Versin Espaola CIE-10 de Sheehan y colaboradores)1. En el presente estudio, el diagnstico de episodio depresivo incluy tanto el episodio depresivo nico como el trastorno depresivo recurrente. Se estim la prevalencia actual de episodio depresivo en general y segn las categoras de los factores incluidos en este estudio. Luego, se realiz un anlisis de regresin logstica con los factores mencionados en la tabla 1.
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Tabla 1.
FACTORES INCLUIDOS EN EL ANLISIS

GRUPO
Socio-demogrficos Satisfaccin personal Cohesin familiar Actividades religiosas Calidad de vida
FACTORES
Grupo de edad, sexo, estado civil, analfabetismo, nivel educativo, lengua materna, desocupacin Grado de satisfaccin con: aspecto fsico, inteligencia, nivel econmico, estudios, relaciones sociales Vergenza, respeto, apoyo, sentimiento de orgullo, valores y principios morales compartidos por el adulto mayor y su familia Asistir a una iglesia o templo, participar activamente en algn grupo especfico, leer y consultar sus sagradas escrituras, transmitirlas a hijos o nietos Grado de: bienestar fsico, bienestar psicolgico o emocional, autocuidado y funcionamiento independiente, funcionamiento ocupacional, funcionamiento interpersonal, apoyo social emocional, apoyo comunitario, plenitud personal, satisfaccin espiritual, calidad de vida global Dificultades para mantener el aseo del cuerpo, dificultades para desempear eficientemente sus ocupaciones, dificultades para desempearse satisfactoriamente en sus funciones como madre, padre, esposo, hijo, dificultades en sus relaciones interpersonales, dificultades para organizar y ejecutar AVD Algn tipo de discapacidad fsica, discapacidad global Presencia de algn problema fsico Tensin producida por el trabajo o estudio, tensin producida por los hijos u otros parientes, tensin producida por la pareja, tensin producida por el dinero, tensin producida por la salud. Tensin producida por asuntos con la ley Alguna vez en su vida ha deseado morir? Alguna vez ha intentado hacerse dao o quitarse la vida?
Actividades de la vida diaria (AVD) Discapacidad Problema fsico Estresores psicosociales Indicadores suicidas
El anlisis estadstico de los datos se realiz con el mdulo de muestras complejas del programa SPSS versin 13. Los encuestados participaron voluntariamente. Firmaron un consentimiento informado antes de responder la encuesta. El Comit de tica del Instituto aprob la encuesta del Estudio Metropolitano.
El 63.7% estaba casado o conviva, el 30.2% era viudo, divorciado o separado. El 3,5% estaba buscando trabajo y el 19.4% haba trabajado la semana anterior. El 9.8% de los adultos mayores present episodio depresivo; fue mayor en el gnero femenino (12.3%) que en el masculino (7.0%)l. En el anlisis bivariado el episodio depresivo estuvo signicativamente asociado a todos los factores sociodemogrcos, siendo signicativamente ms prevalente (p<0.05) en personas de 75 aos y ms (15.9%), de sexo femenino (12.3%), separadas, divorciadas o viudas (15.5%), con nivel educativo bajo (13.0%), con lengua materna quechua/aymara u otra (15.5%) y analfabetos (21.8%) (tabla 2).
Resultados
La muestra estuvo constituida por 632 adultos mayores; de stos 52.9% eran mujeres, y aproximadamente la mitad de ellos tuvo como mximo nivel de instruccin la primaria (51.3%).
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Factores Asociados al Episodio Depresivo en el Adulto Mayor de Lima Metropolitana y Callao
Tabla 2.
EPISODIO DEPRESIVO Y FACTORES SOCIO-DEMOGRFICOS EN EL ADULTO MAYOR DE LIMA METROPOLITANA Y CALLAO 2002. (N=632)
EPISODIO DEPRESIVO FACTORES
Edad por grupos 60 a 74 aos 75 a ms Sexo Masculino Femenino Estado civil Conviviente y casado Separado, divorciado y viudo Soltero Nivel educativo Primaria o menos Secundaria y Bachillerato Superior univ. o tcnica Lengua materna Castellano Quechua, aymara u otras Sabe leer y escribir S No
** Significativo p < 0.05
MUESTRA TOTAL
PRESENTE (N) %
8,0 15,9 7,0 12,3 7,4 15,5 5,4 13,0 6,8 4,6 8,3 15,5 8,3 21,8
AUSENTE (N)
452 116 282 286 320 216 31 305 148 115 453 115 510 58
F %
92,0 84,1 93,0 87,7 92,6 84,5 94,6 87,0 93,2 95,4 91,7 84,5 91,7 78,2
493 139 303 329 344 254 33 352 159 121 497 135 561 71
41 23 21 43 24 38 2 47 11 6 44 20 51 13
6,256
0.013 **
3,89
0.049 **
5,004
0.007 **
3,805
0.024 **
4,779
0.03 **
8,801
0.003 **
Se observaron asociaciones bivariadas signicativas (p<0.05) entre el episodio depresivo y: el grado de satisfaccin con el aspecto fsico, el grado de satisfaccin con sus relaciones sociales, la tensin producida por la salud, el grado de bienestar fsico, la presencia de algn problema fsico, sufrir de alguna discapacidad fsica, el grado de apoyo social emocional, las dicultades para asumir y desempear ecientemente sus funciones como padre, madre, esposo(a) e hijo(a)
y con haber deseado morir alguna vez en la vida (tabla 3). Con la finalidad de evaluar la posible asociacin entre el episodio depresivo y un conjunto de factores se ajustaron varios modelos de regresin logstica controlando los factores sociodemogrcos. Los resultados se muestran en la tabla 3.
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Tabla 3.
FACTORES ASOCIADOS AL EPISODIO DEPRESIVO. ADULTO MAYOR DE LIMA METROPOLITANA Y CALLAO 2002. ANLISIS BIVARIADO.
EPISODIO DEPRESIVO FACTORES ASOCIADOS
Qu tan satisfecho se siente con su aspecto fsico? Nada o poco Regular Mucho * Qu tan satisfecho se siente con sus relaciones sociales? Nada o poco Regular Mucho * Qu tanta tensin o problema le genera la salud? Nada o poco * Regular Mucho Presencia de algn problema fsico S No * Sufre de algn tipo de discapacidad fsica? S No * Bienestar fsico Ninguno o poco bienestar Moderado bienestar Mucho bienestar * Apoyo social emocional Ninguno o poco apoyo Moderado apoyo Mucho apoyo * Tiene dificultades para asumir y desempear eficientemente sus funciones como padre, madre, esposo o hijo? Ninguna * Leve, moderada o severa Alguna vez en tu vida has deseado morir? S No *
* Categora de referencia ** Significativo p 0.05
MUESTRA TOTAL
PRESENTE (N ) %
31,5 51,5 17,0
AUSENTE (N)
62 269 212
OR SIN
AJUSTAR
IC (95%)
%
10,5 49,4 40,1
82 302 221
20 33 9
7,598 2,889 1
3,293 - 17,532** 1,353 - 6,171**
127 235 241 171 176 262 360 264 115 513 39 204 381 46 156 422
24 23 14 5 11 46 53 11 26 37 16 29 18 8 27 28
39,4 36,1 24,6 5,6 15,9 78,5 84,8 15,2 38,2 61,8 28,7 45,1 26,2 12,1 43,0 44,9
103 212 227 166 165 216 307 253 89 476 23 175 363 38 129 394
17,7 39,3 43,0 31,1 30,0 38,8 54,7 45,3 16,3 83,7 4,1 31,9 64,1 6,0 22,7 71,3
3,778 1,759 1 1 2,213 7,07 3,970 1 3,758 1 14,028 3,342 1 2,962 2,945 1
1,877 - 7,601 ** 0,882 - 3,508
0,752 - 6,510 2,748 - 18,188 **
2,031 - 7,762 **
2,167 - 6,516 **
3,844 - 41,635 ** 1,052 - 5,418 **
1,261 - 6,954 1,674 - 5,180 **
523 101 176 453
39 25 40 24
61,3 38,7 63,5 36,5
484 76 136 429
87,1 12,9 23,9 76,1
1 4,082 5,257 1
2,338 - 7,127 **
3,058 - 9,036 **
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Tabla 4.
FACTORES ASOCIADOS AL EPISODIO DEPRESIVO EN EL ADULTO MAYOR DE LIMA METROPOLITANA Y EL CALLAO 2002. ANLISIS MULTIVARIADO
EPISODIO DEPRESIVO FACTORES
Qu tanta tensin o problema le produce la salud? Nada o poco Regular Mucho Presencia de algn problema fsico S No Sufre de algn tipo de discapacidad fsica? S No Alguna vez en tu vida has deseado morir? S No
* Significativo p < 0.05
MUESTRA TOTAL (N )
PRESENTE % (N)
AUSENTE %
OR AJUSTADO
IC (95%)
171 176 262 360 264
5 11 46 53 11
5,6 15,9 78,5 84,8 15,2
166 165 216 307 253
31,1 30,0 38,8 54,7 45,3
1 6,289 3,257 2,856 1
2,053 - 19,230 * 1,431 - 7,463 * 1,333 - 6,117 *
115 513
26 37
38,2 61,8
89 476
16,3 83,7
2,718 1
1,350 - 5,472 *
176 453
40 24
63,5 36,5
136 429
23,9 76,1
4,294 1
2,251 - 8,191 *
Al ajustar el efecto de las variables sociodemogrcas se encontraron asociaciones signicativas entre el episodio depresivo y haber deseado morir alguna vez en la vida (OR: 4.2, IC: 2.25-8.19), presencia de algn problema fsico (OR: 2.86; IC: 1.33-6.12). El episodio depresivo tambin se asocia signicativamente con sufrir algn tipo de discapacidad fsica (OR: 2.7; IC: 1.35-5.47).
las mujeres, en el grupo de 80 a 84 aos, en los desempleados, en los viudos y en los solteros, considerando a estos cuatro ltimos factores como de riesgo (segn sus OR). Nosotros encontramos, en el anlisis bivariado, asociacin entre episodio depresivo y: el estado civil (separados, viudos y divorciados), el nivel educativo y los que hablan quechua, aymara u otro idioma diferente al castellano. Tambin fue mucho mayor en los analfabetos. En nuestro estudio, la regresin logstica conrm asociacin de episodio depresivo con: la tensin generada por la salud, la presencia de algn problema fsico, la presencia de algn tipo de discapacidad fsica y el haber deseado morir alguna vez en la vida. Nuestros hallazgos coinciden con los reportados por Jess Alfonso MartnezMendoza y col. Ellos encontraron, en adultos mayores hospitalizados, y utilizando las Escalas de Yesavage para Depresin, Katz y Lawton para Dependencia y la de Folstein versin Lobo para Demencia (descartaron a diez pacientes con demencia), que en la regresin logstica persisti
Discusin
Utilizando el MINI, el Cuestionario de Salud Mental de Colombia, el ndice de Calidad de Vida de Mezzich y col., hemos encontrado mayor prevalencia de episodio depresivo en los adultos mayores de 75 y ms aos, en el sexo femenino, en los separados, viudos y divorciados, en los de menor nivel educativo, en los analfabetos y en aquellos cuya lengua materna es el quechua, aymara u otra diferente al castellano. Pando Moreno M y col. encontraron, usando como instrumento la escala de Depresin Geritrica de Brink (EDG), mayor prevalencia de depresin en
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Psiq. Vilma Paz asociacin de depresin con: sexo femenino, vivir solo, dependencia y estar hospitalizado en un Servicio de Medicina Interna10. No hemos encontrado asociacin con el sexo femenino, como s est reportado en la mayora de estudios revisados; tal vez porque las otras variables referidas a la salud fsica, al ser introducidas en el modelo nal, fueron ms importantes. La presencia de un problema fsico estuvo asociada con episodio depresivo, lo cual coincide con el estudio realizado en Colombia, entre los aos 2000 y 2001, en 1 116 adultos de 18 aos y ms, residentes en viviendas particulares. Ellos encontraron mayor prevalencia de depresin en las personas mayores de 45 aos. Entre los factores asociados con depresin, estuvieron: ser mujer, el considerar el estado de salud propio como regular o malo y sufrir de dolores o molestias14. Los resultados obtenidos muestran la necesidad de elaborar programas de prevencin y deteccin precoz de enfermedades fsicas, especialmente de aquellas que pueden llevar a la discapacidad por sus complicaciones (diabetes mellitus, hipertensin arterial). De esta manera se puede disminuir el riesgo de hacer depresin en los adultos mayores. Tambin es conveniente desarrollar programas de deteccin precoz para depresin y de seguimiento en la poblacin que an no ha hecho la enfermedad, pero que ha presentado deseos de morir alguna vez en su vida. El haber presentado deseos de morir alguna vez en la vida podra constituirse en un factor predictivo de que la persona va a hacer depresin en algn momento de su vida El estudio tiene varias limitaciones: como en toda encuesta, la calidad de la informacin dependi de la veracidad en las respuestas de los encuestados. En este estudio, el diagnstico de episodio depresivo se bas en estas respuestas y no en un examen clnico. En nuestro medio se han realizado pocos estudios en adultos mayores de la comunidad. Este estudio aporta informacin sobre la depresin en este segmento poblacional.
Conclusin
El episodio depresivo en el adulto mayor de Lima Metropolitana y Callao estuvo asociado con tensin generada por la salud fsica, presencia de algn problema fsico, discapacidad fsica y con haber deseado morir alguna vez en la vida.
Referencias
1 Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, Estudio Epidemiolgico Metropolitano en Salud Mental 2002. Informe General. Anales de Salud Mental. Vol XVIII. Ao 2002. No. 1 y 2. 131-146. Lima, Per. 2 OMS 1979, Acuerdo de Kiev. En 1994, la OPS ajust la edad de 65 aos y ms para considerar como adulto mayor. 3 Naciones Unidas, 1996. Resolucin 50/141 aprobada en Asamblea General. 4 Principios de Geriatra y Gerontologa. Depresin en el Adulto mayor. Mariella Guerra Arteaga. p 350. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Instituto de Gerontologa. Primera edicin. Lima, marzo del 2003. Edicin Luis Varela Pinedo. 5 Cole MG, Dendukuri N. Risk factors for depression among elderly community subjects: a systematic review and meta_analysis. Am J. Psychiatry, 2003 Jun; 160(6):1147-56. 6 Pando Moreno N, Aranda Beltrn C, Alfaro Alfaro N, Mendoza Roaf P. Prevalencia de depresin en adultos mayores en una poblacin urbana. Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa. 2001 MAR; 36(3). 7 Lee Y, Choi K, Lee YK. Association of commorbility with depressive symptoms in community dewelling older persons. Gerontology 2001:47(5):254-62. 8 BH Green, JRM Copeland, ME Dewey, V Sharma, PA Saunders, IA Davidson, C Sullivan, C McWilliam. Risk factors for depression in elderly people: a prospective study. Acta Psychiatrica Scandinavica 86(3), 213-217.doi:10.1111/j.1600-0447-1992. tb03254.x. 9 Martnez-Mendoza J.A, Martnez-Ordaz V.A, Esquivel-Molina C.G, Velasco-Rodrguez V.M. Prevalencia de depresin y factores de riesgo en el adulto mayor hospitalizado. Rev.Med. IMSS 2007; 45(1):21-28. 10 Varela-Pinedo Luis, Chvez-Jimeno Helver, Herrera-Morales Antonio, Ortiz-Saavedra Pedro y Chigne Verstegui Oscar. Valoracin geritrica
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integral en adultos mayores hospitalizados a nivel nacional. Diagnstico Vol 43 No.2 Marzo-Abril 2004. Katz, S., Ford, A.B., Moskowitz, A.W., Jakson, B.A., Jaffe, M.W. Studies of Illness in the Aged. The Index of ADL: A Standardized Measure of Biological and Psychosocial Function. JAMA 1963; 185: 914-919. Lisigursky-Teitelman Miriam, Valera-Pinedo Luis, Ortiz-Saavedra Pedro. Valoracin Geritrica Integral en una poblacin de adultos mayores. (spmi7Vol 15_N1/encabezado.htm). INEI, Censos Nacionales 2007: XI de Poblacin y VI de Vivienda. Perl demogrco del Per. Gmez-Restrepo C, Bohrquez A, Pinto Masis D, Gil Laverde JFA, Rondn Seplveda M, DazGranados N. Prevalencia de depresin y factores asociados con ella en la poblacin colombiana. Rev Panam Salud Pblica.2004; 16(6):378-86.
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Agradecimientos
A David Chanduv Puicn por su valioso apoyo en el procesamiento estadstico, sin el cual esta investigacin no hubiera sido posible. A la Dra. Ysela Agero por su asiduo asesoramiento. Al Dr. Javier Saavedra, al Dr. Yuri Cutip, a Dario Fabian y todas las personas que de alguna u otra forma contribuyeron al desarrollo de esta investigacin. Al Dr. Alarcn por su valiosa asesora nal.
12
13 14
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SNDROMES FOLKLRICOS EN CUATRO CIUDADES DE LA SIERRA DEL PER

Prevalencia de vida, asociacin con tres sndromes psiquitricos y sistemas de atencin
FOLK SYNDROME IN FOUR CITIES IN THE PERUVIAN HIGHLANDS

Lifetime prevalence, association with three psychiatric syndromes and systems of attention
Psiq. Eduardo Bernal Garca*
RESUMEN
OBJETIVO: A partir de datos obtenidos del
estudio epidemiolgico en cuatro ciudades de la sierra peruana, se exploraron las caractersticas actuales de los sndromes populares, la prevalencia, asociaciones y relaciones que podra haber entre sndromes populares con algunos sntomas psicolgicos. M T O D O S : Estudio descriptivo de corte transversal, en 4 806 personas adultas de las ciudades de Cajamarca, Huaraz, Ayacucho y Puno. Variables analizadas: sociodemogrficas, sndromes folklricos, agentes sanadores, mtodos de diagnstico y tratamiento, prevalencia, asociacin de sndromes folklricos con tres sndromes psicolgicos. R ESULTADOS : Los sndromes folklricos susto, dao, mal de ojo, aire y chucaque tienen vigencia. Se encontr prevalencia alta para susto: en Ayacucho y Huaraz. Para aire, en Ayacucho y Puno; chucaque en Cajamarca; dao en Puno y Ayacucho; y mal de ojo en Huaraz y Cajamarca. Existe relacin por asociacin entre sndromes folklricos y tres sndromes psicolgicos. La poblacin resuelve sus problemas de salud acudiendo a ms de un sistema de salud. CONCLUSIONES: Los sndromes folklricos en el Per tienen vigencia. La poblacin reconoce: signos, sntomas, mtodos de diagnstico, de tratamiento y los agentes sanadores. La poblacin que consult por un sndrome folklrico estuvo relacionada con personas que tuvieron mayor posibilidad de desarrollar por asociacin algn sndrome psiquitrico, frente al que no consult. PALABRAS CLAVE: Epidemiologa, Medicina folklrica, tradicional, popular.
SUMMARY
epidemiological study in four cities of the Peruvian Andes, it was explored the current characteristics of popular syndromes, prevalence, associations and relations that could exist between popular syndromes and some psychological symptoms. METHODS: Descriptive epidemiological crosssectional type in 4 806 adult persons of the cities of Cajamarca, Huaraz, Ayacucho, and Puno. Analyzed variables: socio-demographic, folkloric syndromes, healer agents, methods of diagnosis and treatment, prevalence, association between folkloric syndromes and three psychological syndromes. R ESULTS : The folkloric syndromes: susto (fright), dao (curse), mal de ojo (evil eye), aire (air), and chucaque (some kind of headache or pain) are still current. It was found high prevalence for susto (fright) in Ayacucho and Huaraz. For aire (air) in Ayacucho and Puno; chucaque (some kind of headache or pain) in Cajamarca; dao (curse) in Puno and Ayacucho; and mal de ojo (evil eye) in Huaraz and Cajamarca. Relation exists for association between folkloric syndromes and three psychological syndromes. Population solves their health problems attending to more than one health system. C ONCLUSIONS : The folkloric syndromes in Peru are still current; population recognizes: signs, symptoms, methods of diagnosis and treatment, and healer agents. The population, who consulted for a folkloric syndrome, was related to persons who had major possibility of developing as an association some psychiatric syndrome opposite to persons who did not consult. KEY WORD: Epidemiology; folkloric, traditional or popular medicine.
O B J E C T I V E : Based on the results of the
* Psiquiatra asistente de la Direccin de Investigacin del INSM Honorio DelgadoHideyo Noguchi * Psychiatrist assistant of the Direction of Investigation of the INSM Honorio Delgado-Hideyo Noguchi
partir de informacin obtenida del estudio epidemiolgico en salud mental que realiza el Instituto Nacional de Salud Mental H. Delgado-H. Noguchi, se explora en cuatro ciudades de la sierra peruana, Cajamarca, Huaraz, Ayacucho y Puno, las caractersticas actuales de los sndromes folklricos, la prevalencia, asociaciones y relaciones entre sndromes folklricos con tres sndromes de tipo psicolgico:
trastorno de ansiedad, episodio depresivo e indicadores psicticos, privilegindose la perspectiva de los entrevistados. En el presente estudio se define como sndrome folklrico, tradicional, popular a: cuadros clnicos que el pueblo calica o reconoce como enfermedad; les asigna un nombre, una etiologa e indica procedimientos de diagnstico, pronstico y de tratamiento y tienen vigencia tradicional 1, 2.
Anales de Salud Mental 2010 / Volumen XXVI (1) pp 39-48 (1),
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Sndromes Folklricos en Cuatro Ciudades de la Sierra del Per Con motivo del estudio epidemiolgico que el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi realiza en diferentes ciudades del Per, se incluye un cuestionario con preguntas relacionadas con aspectos mdicos folklricos y populares peruanos. Previo a ello se revis la bibliografa existente al respecto. Se encuentra que los estudios realizados por los investigadores del pasado, en la casi totalidad de casos estn referidos a mbitos locales o regionales, y para todas las localidades se describen los mismos sndromes con leves diferencias y muchas veces con diferentes denominaciones; estos estudios fueron descriptivos; no se encuentra estudios que reporten datos epidemiolgicos. Se encontr que el susto es el sndrome folklrico ms estudiado y mejor sistematizado en la sierra. De el se tiene abundante descripcin y explicacin. En la costa y selva es l dao el sndrome que se encuentra bien documentado en cuanto a sus sanadores, sustancias alucingenas y otros elementos que se usan durante el ceremonial teraputico popular. En todas las regiones tambin se han investigado, adems del dao, los sndromes susto, mal de ojo aire y chucaque; todos estos estudios en su mayora estn realizados desde la perspectiva acadmica de los investigadores. Se encuentra que los sntomas y signos de los sndromes folklricos descritos son inespeccos y son descritos con la misma terminologa que se aplica para los del sistema mdico. Tambin se encuentra que la poblacin, para resolver sus problemas de salud, acude a ms de un sistema de atencin, pudiendo ser este de tipo mdico, folklrico, popular, o ningn sistema. La sintomatologa descrita en los sndromes folklricos, motivo del presente trabajo, corresponde a sntomas psicolgicos populares o una combinacin de ambos. Entre los sntomas psicolgicos que ms mencionan los autores consultados se encuentran: ansiedad, depresin y sntomas aparentemente de tipo paranoide. Los sntomas populares corresponden a aspectos mgico-religiosos. tradicional o popular. En el Per las necesidades de salud de nuestra poblacin son, desde antao, satisfechas aparentemente por dos sistemas paralelos de atencin: el de la medicina ocial y el de la medicina folklrica. Esto evidencia la recurrencia a distintas fuentes de tratamiento por la poblacin3. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS 1978) arma que ya que la medicina folklrica ha demostrado tener una utilidad intrnseca, debe promovrsele y desarrollar sus potencialidades para un uso ms amplio en benecio de la especie humana. Debe evalursele y drsele el debido reconocimiento y desarrollo para mejorar su ecacia, seguridad, disponibilidad y una extensa aplicacin a bajo costo4. En referencia a la variedad de modelos de atencin, estudios realizados en poblaciones, Alvarado, citado por Pederson (1988), dice: En estudios de morbilidad en poblaciones abiertas, y de las experiencias acumuladas por distintos investigadores en diferentes pases de Asia, frica, y Amrica Latina, se ha puesto en evidencia la multiplicidad de usos teraputicos y la recurrencia a distintas fuentes de tratamiento por la poblacin. Estos autores sealan, que una signicativa mayora de los episodios de enfermedad reportados se manejan por fuera de los sistemas de atencin mdica ocial, ya sea recurriendo a otros sistemas alternativos, como los que ofrecen entre otros la medicina folklrica, o bien a la auto-medicacin, o simplemente no tomando iniciativa ni accin deliberada alguna para modicar la evolucin del episodio reportado5; en la misma lnea Freidson y Marriot, citados por COE (1973), dicen que la mayora de personas enfermas intentan el autodiagnstico y tratamiento6. En cuanto a la riqueza e importancia de los estudios realizados en esta lnea, Glass (1988) dice que la bibliografa peruana es rica en calidad, cantidad y variedad en esta rea, gracias a estudios realizados por cientcos peruanos y extranjeros en los ltimos 50 aos7.Tambin, otros autores han armado que la medicina folklrica, y por ello la psiquiatra folklrica, tiene lneas importantes de investigacin 8,9,10,11,12. En 1982, en el Primer Seminario de Investigacin en Salud Mental, realizado en Lima, se reiter
Justificacin
La escasa cobertura de salud en el Per condiciona que slo un 25% tenga acceso a los servicios de salud. El 50% tiene algn grado de accesibilidad a ellos, y el otro 25% se halla totalmente desprotegido, recurriendo aparentemente a la medicina folklrica,
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Psiq. Eduardo Bernal Garca la necesidad de su estudio13. En relacin a la investigacin, Bernal (1985) dice que en un pas como el Per, en el que probablemente gran parte de la poblacin es asistida por brujos y otros sanadores de la medicina folklrica, las investigaciones de este tipo son de carcter prioritario14. En relacin a las investigaciones realizadas en la poblacin para estudiar las caractersticas de los sntomas y sndromes folklricos peruanos, as como en el intento de actualizar el estudio de la nosografa psiquitrica peruana, Zapata (1964) dice que en el Per ya se haban realizado este tipo de estudios por investigadores como Valdizn, Maldonado, Sal y Rosas, Monge y Segun, aparte de la informacin de numerosos cuadros culturales descritos en la bibliografa internacional15. Hermilio Valdizn junto a Angel Maldonado recopilan, exponen y analizan el folklor mdico del Per, en su obra Medicina Popular Peruana, en la que los autores estudian con amplitud todas aquellas prcticas mdicas de nuestros remotos antepasados. Se muestran las diversas expresiones folklricas de nuestra medicina popular, como los mitos mdicos en torno a las divinidades y fantasmas, al susto, el huaira (o aire), el chucaque, la irijua (o el ojeo) y la tricadura y el tema de la brujera16. Valdivia (1986), Frisancho (1988) y Segun (1964), revisan las deniciones de trminos como: sndrome cultural, sndrome popular, sndrome tradicional, sndrome folklrico y otros que se usan como sinnimos y proponen llamarlos sndromes folklricos.1,17,18 Ello, en razn de ser annimos, no tener un creador conocido, ser empleados por las clases llamadas populares, ser tradicionales, por trasmitirse de padres a hijos, ser plsticos, pues varan segn los lugares y tiempos; ser funcionales, cumpliendo un rol en la comunidad y ubicndose en el espacio y el tiempo. En el presente trabajo a estos sndromes se les menciona como sndromes folklricos. Por otro lado, la mayora de estudios de orden social, mdico y popular sobre medicina folklrica no han sido programados con un rigor metodolgico17 que permita una sistematizacin de ellos; as tampoco se haba realizado antes un estudio epidemiolgico en que se intente explorar, no slo los sndromes folklricos peruanos, sino tambin los sanadores que los resuelven, sus estrategias diagnsticas y de tratamiento. Son estos problemas los que este estudio intenta contribuir a resolver, con la informacin que se ha recogido y que se encuentra en la base de datos del Estudio Epidemiolgico de la Sierra del Per 2003 en las ciudades de Cajamarca, Huaraz, Ayacucho y Puno.
Objetivos
Objetivos generales
Conocer aspectos actuales de los sndromes folklricos en cuatro ciudades de la sierra del Per, determinar prevalencia de vida, el tipo de relaciones entre sndromes folklricos con tres sntomas de tipo psicolgico (angustia, depresin e indicadores psicticos) del sistema mdico.
Objetivos especficos - Determinar la vigencia y prevalencia de los sndromes folklricos. - Vericar si la poblacin identica a sanadores de medicina folklrica. - Averiguar qu mtodos de diagnstico y de tratamiento utilizan los sanadores de medicina popular. - Establecer, desde el punto de vista del modelo mdico, que sntomas y signos corresponden a los sndromes folklricos. - Averiguar si la poblacin estudiada utiliza paralelamente el sistema mdico y el sistema folklrico u otros, para resolver sus problemas de salud. - Identicar, en personas que alguna vez en su vida fueron portadoras de un sndrome folklrico, si presentaron en algn momento de su vida sintomatologa de tipo angustia, depresin o sntomas paranoides. - Construir una clasicacin de los principales sndromes folklricos, contribuyendo as a actualizar la nosografa psiquitrica peruana.
Material y mtodos
Para la aplicacin de la encuesta de este estudio, se escogieron cuatro ciudades de la sierra del Per: Cajamarca, Huaraz, Ayacucho y
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Sndromes Folklricos en Cuatro Ciudades de la Sierra del Per Puno. Se presenta informacin relacionada con indicadores bsicos de salud y tipo demogrco por considerarlos de importancia para hacer anlisis. Cajamarca 1 309, Huaraz 935, Ayacucho 1 253, y Puno 1 309. Las preguntas en relacin a sndromes folklricos se hicieron mediante el cuestionario denominado Mdulo sociocultural y de desastres, que tiene 15 preguntas sobre sndromes folklricos y 8 relacionadas con desastres. La encuesta se realiz a nivel urbano. Se emple el mtodo de entrevista directa, mediante personal debidamente capacitado. Se solicit un consentimiento informado antes del inicio de la encuesta. Se realizaron los anlisis estadsticos en un Computador Pentium IV, mediante el programa estadstico SPSS versin 13. Se realizaron anlisis estadsticos descriptivos como frecuencias y medidas de tendencia central; se estimaron prevalencias y se utiliz el OR para evaluar la asociacin entre cada uno de los trastornos de ansiedad, episodios depresivos e indicadores paranoides y los sndromes folklricos.
Cajamarca
La ciudad de Cajamarca, es la capital del departamento del mismo nombre; est ubicada en la sierra norte del Per a 2 750 msnm. Con 100 180 habitantes, una poblacin rural de 72.8% y no asegurada de 63,6%. Cuenta con 321 mdicos y 574 enfermeros.
Huaraz
Es la capital del departamento de Ancash y tiene 1 154 523 habitantes. Ubicada en zona central de la sierra del Per. Una poblacin rural de 37,7% y no asegurada de 40,7%. Cuenta con 513 mdicos y 458 enfermeras.
Ayacucho
Es la capital del Departamento del mismo nombre y tiene 581 656 habitantes. Ubicada en la parte central y meridional del Per. Una poblacin rural de 46,6% y no asegurada de 60,9%. Cuenta con 191 mdicos y 361 enfermeras.
Puno
Su capital es Puno, situada a 3 827 msnm. Es la capital del departamento de Puno que limita con Bolivia y cuenta con 1 313 571 habitantes. La poblacin rural es del 57,5% y la que no cuenta con seguro corresponde al 70,8%. Tiene 465 mdicos y 656 enfermeras. Este es un estudio de tipo descriptivo epidemiolgico de corte transversal. La poblacin investigada comprendi a personas adultas residentes en viviendas particulares de las ciudades de Cajamarca, Huaraz, Ayacucho y Puno. El marco muestral empleado fue el del Instituto Nacional de Estadstica e Informtica, elaborado sobre la base del pre-censo de 1999. La muestra fue de tipo probabilstico, en tres etapas, con seleccin sistemtica y proporcional al tamao de las unidades. La muestra para el mdulo socio cultural estuvo constituida por 4 806 adultos entrevistados; de
Resultados
Los sndromes folklricos susto, dao, mal de ojo, aire y chucaque, descritos desde antao por los investigadores nacionales y extranjeros en medicina folklrica y en el rea de psiquiatra folklrica, tienen vigencia, son identificados y reconocidos por la poblacin encuestada, la que sabe a qu sanador de medicina folklrica acudir para resolver los sndromes folklricos que los aquejan. Los sntomas y signos de los sndromes folklricos de las cuatro ciudades de la sierra del Per son inespeccos y estuvieron constituidos por: sueo intranquilo, malestar general, cefalea, cansancio, nuseas, vmito, diarrea, dolor abdominal, tristeza, pena, decaimiento, desgano, escalofros, prdida de peso, ebre, palpitaciones, desesperacin, miedos y fobias. En general, el sndrome folklrico con prevalencia ms alta en las ciudades de la sierra es susto (Tabla 1).
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Psiq. Eduardo Bernal Garca
Tabla 1.
Tabla 3.
SNDROMES FOLKLRICOS,
PREVALENCIA DE VIDA EN CUATRO CIUDADES DE LA SIERRA EESM-2003
RELACIN ENTRE SNDROMES FOLKLRICOS Y

TRASTORNO DE ANSIEDAD EN CUATRO CIUDADES DE LA SIERRA
SNDROMES FOLKLRICOS CIUDADES

Cajamarca Huaraz Ayacucho Puno
EESM-2003
CHUCAQUE %
46,5 11,7 1,3 0,4 Huaraz Ayacucho Puno Cajamarca
DAO %
2,3 3,6 5,2 10.0
SUSTO %
14,6 28,6 31,5 14,7
OJEO %
4,6 6,5 2,6 1,3
AIRE %
6,7 15,2 38,2 17,6
CIUDADES
RELACIN S. FOLKLRICOS T. DE ANSIEDAD DAO OR

2,8
(1.440,5.347)
SUSTO
OR
AIRE
OR
CHUCAQUE
OR
2,3
(1.651,3.067)
1,6
(1.175,2.116)
3,3
(1.319,8.267)
2,5
(1.416,4.307)
Fijando el dao como referencia, se calcul una razn entre la prevalencia de susto, ojeo, aire y chucaque; as por ejemplo, en Cajamarca, por cada caso de dao que se consulta, se hace lo mismo 6,3 veces por susto, 2,0 por mal de ojo, 2,9 por aire y 20,0 por Chucaque (Tabla 2).
2,1
(1.267,3.460)
1,8
(1.162,2.794)
No se encontr asociaciones significativas con ojeo
Tabla 2.
RAZN ENTRE LA PREVALENCIA DE VIDA DE SNDROMES FOLKLRICOS Y DAO EN CUATRO CIUDADES DE LA SIERRA EESM-2003
RAZN ENTRE LOS SNDROMES FOLKLRICOS Y DAO CIUDADES
Se encontr que dao y susto estn asociados signicativamente con sntomas de episodio depresivo slo en la ciudad de Puno. No se encontr asociacin signicativa con mal de ojo, aire y chucaque en ninguna de las ciudades estudiadas (Tabla 4).
Tabla 4.
RELACIN ENTRE SNDROMES FOLKLRICOS Y

EPISODIO DEPRESIVO EN CUATRO CIUDADES DE LA SIERRA
DAO %
1,0 1,0 1,0 1,0
SUSTO %
6,3 7,9 6,0 1,5
OJEO %
2,0 1,8 0,5 0,1
AIRE %
2,9 4,2 7,3 1,8
CHUCAQUE %
20,0 3,3 0,3 0,0
EESM-2003
CIUDADES
Cajamarca
RELACIN S. FOLKLRICOS E. DEPRESIVO DAO OR

1,9
(1.128,3.287)
SUSTO OR
2,1
(1.292,3.351)
Se evalu la relacin de asociacin entre los sndromes folklricos y la ocurrencia de tres sndromes psiquitricos: trastorno de ansiedad, episodio depresivo e indicadores psicticos. En cuanto a asociacin con trastorno de ansiedad, se encontr que dao est asociado signicativamente en las ciudades de Huaraz, Ayacucho y Puno. Susto est asociado signicativamente en Ayacucho y Puno. Aire y chucaque estn signicativamente asociados en Ayacucho. No se encontr asociacin signicativa alguna de mal de ojo con trastorno de ansiedad en ninguna de las ciudades de la sierra estudiadas (Tabla 3).
Huaraz Ayacucho Puno
No se encontraron asociaciones significativas con ojeo, aire y chucaque
El sndrome folklrico dao se asocia signicativamente con indicadores psicticos en las ciudades de Cajamarca, Huaraz y Ayacucho; susto en Cajamarca, Huaraz y Ayacucho; aire en Cajamarca, Huaraz, Ayacucho y Puno; chucaque slo en Huaraz. No se encontr asociacin signicativa del sndrome folklrico mal de ojo con indicadores psicticos en ninguna de las ciudades estudiadas (Tabla 5).
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Sndromes Folklricos en Cuatro Ciudades de la Sierra del Per
Tabla 5.
RELACIN ENTRE SNDROMES FOLKLRICOS

E INDICADORES PSICTICOS EN CUATRO CIUDADES DE LA SIERRA
EESM-2003
CIUDADES RELACIN S. FOLKLRICOS I. PSICTICOS DAO OR
10,5
(2.187,49.920)
la de los pobladores y la de los sanadores del modelo mdico en cuatro ciudades de la sierra; lo que permite comparar informacin desde perspectivas opuestas, ya que en psicologa clnica y psiquiatra falta realizar estudios de transculturalidad desde la perspectiva del sujeto observado, aspecto que aqu intentamos. Es desde este punto de vista que se puede intentar comprender los procesos teraputicos que usan las mltiples medicinas en los procesos de sanacin y en el caso del Per de los diversos sistemas de atencin vigentes, como es el caso de la medicina folklrica peruana; y pensar desde ah en la posibilidad de articular los sistemas mdicos, folklrico, popular y otros sistemas mdicos de atencin; tambin, a partir de esta coyuntura, trabajar desde la perspectiva de la biculturalidad, que es el estado en que se encuentra la mayora de la poblacin mundial dentro de cada pas y entre los pases2. El estudio permite conrmar que la poblacin estudiada tiene la capacidad de detectar los diferentes sndromes folklricos, as como tambin decidir a qu sanador acudir para intentar resolverlos. Se encontr que tienen conocimientos de los mtodos de diagnstico y tratamiento que usan los sanadores; adems, los pobladores saben distinguir entre sntomas y signos, tanto del modelo folklrico como del modelo mdico. Se encontr que la poblacin estudiada, para resolver sus problemas de salud y de vida, acuden paralelamente a tres sistemas de atencin: el mdico profesional, el folklrico, el popular y a otros sistemas mdicos como los grupos religiosos. Existe un elevado porcentaje de personas que, cuando estn enfermas, no acuden a ninguno de los sistemas de atencin mencionados, lo que ya mencionan algunos investigadores2,5,6,7. Hasta antes de este estudio, en el Per, se crea que los que no eran atendidos por el sistema mdico, acudan al sistema folklrico1,3,14,15,17,18. Los resultados del presente estudio conrman que es elevado el nmero de personas que no tienen acceso a los servicios de atencin mdica ocial; tambin es elevado el porcentaje de personas que no asisten a los sistemas folklricos ni a los otros sistemas mdicos de atencin mencionados para resolver sus problemas de salud 20,22.
SUSTO
OR
AIRE
OR
CHUCAQUE
OR
2,4
(0.722,8.194)
4,3
(1.183,1.587)
1,6
(1.026,6.513)
3,2
(1.541,4.193)
1,8
(1.164,2.655)
1,6
(1.004,2.675)
2,2
(1.053,4,422)
2,2
(1.283,3.644)
1,7
(1.028,2.932)
2,2
(1.168,4.193)
No se encontraron asociaciones significativas con ojeo
Se presenta relacin de los sanadores folklricos detectados durante el presente estudio y los problemas que ellos resuelven (Tabla 6).
Tabla 6.
SANADORES FOLKLRICOS DEL PER ACTUAL * **

BRUJO-CURANDERO
Dao, susto, mal de ojo. Tambin adivinan, dan suerte, enguayanche, aconsejan.
SANTIGUADOR, REZADOR Susto, mal de ojo. YERBERO, HERBOLARIO HUESERO, SOBADOR PARTERA EMPRICA,
COMADRONA
Cura diversos males con yerbas. Luxaciones, fracturas, distensiones musculares. Control y atencin de partos. Susto, mal de ojo, aire; otros males fsicos.
CURIOSO
* Bernal E. Psicopatologa de los brujos del pueblo de Salas-Lambayeque: Per. 1982 **Estudio Epidemiolgico de Salud Mental: Sistema Mdico Folklrico en costa, sierra y selva del Per: 2006, 2003, 2004.
Discusin
Los conocimientos que se tienen sobre sndromes folklricos peruanos provienen de investigaciones hechas desde la perspectiva de investigadores que pertenecen al sistema mdico profesional; estos estudios tienen la caracterstica de ser hechos de afuera hacia adentro 1,7,14,15,20. En el presente estudio epidemiolgico se aborda el mismo tema desde las dos perspectivas:
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Psiq. Eduardo Bernal Garca La sintomatologa descrita para los sndromes folklricos por investigadores del tema fue la misma que la poblacin encuestada describi, lo que comprueba lo acertado de los estudios hechos por investigadores en esta area1,7,14,15,18. Los sntomas y signos descritos para los sndromes folklricos tienen categora de inespeccos, pues se repiten en casi todos los sndromes y aparentemente no se corresponden con los que usa la medicina acadmica. Los sntomas del sistema folklrico no slo son de tipo fsico o biolgico, sino que tambin abarcan todos los aspectos de la vida del poblador peruano; as, se encuentran dentro de estos sndromes, adems de sntomas fsicos como malestar general y desgano, otros como mala suerte o haber violado ciertas normas que el grupo social establece. Por ello, el poblador peruano, cuando enferma y presenta alguno de estos sndromes, puede decidir acudir a un sanador popular; cuando es as, a menudo opta por un sanador que maneje tanto los sntomas fsicos como los mgico-religiosos; o tambin puede acudir paralelamente a representantes de los dos o tres sistemas mdicos detectados en este estudio. Esto sucede en las zonas urbanas y rurales de las ciudades, donde los pacientes de la costa, sierra y selva del Per an conciben las enfermedades con una cosmovisin popular mgico-religiosa, en donde el ser humano forma parte de un todo con la naturaleza2,6,14. Para una mejor comprensin de los sndromes folklricos estudiados en el Per es oportuno mencionar algunas caractersticas al respecto. Dos de ellos (el susto y el dao) se encuentran bien documentados en la bibliografa. El susto, muy bien estudiado en la sierra por Sal y Rosas21 y Valdizn24, y el dao, ligado a sustancias alucingenas como mescalina y harmina, usados en los ceremoniales y rituales de curacin, fueron estudiados por varios autores en la costa y selva, destacando entre ellos: Valdivia1, Segun 18, Zapata 15, Caycho 19, Glass 7, Mabit 33, Valdizn1, Chiappe26, Cabieses27, Harner28 y Polia29 entre otros muchos. Respecto del sndrome folklrico dao, los autores concuerdan en decir que es una enfermedad de curso crnico, en que la mala suerte y la envidia estn implicadas; luego, viene el fracaso y con ello la prdida de prestigio. En ambos sndromes folklricos, susto y dao, se describen signos y sntomas de tipo psicolgico y fsico de categora inespecca; nuestro estudio ha corroborado este hecho. Entre los sndromes folklricos que no tienen un procedimiento ritual en su solucin, se encuentran el chucaque y el aire, ambos constituidos esencialmente por sntomas y signos de tipo fsico. Completan este grupo los sndromes que son resueltos por la partera emprica o comadrona, el huesero, y el yerbero. En el mal de ojo, a sntomas fsicos se agregan sntomas psicolgicos; lo padecen principalmente los nios y adolescentes. En el ataque de nervios, su sintomatologa se parece al susto de los nios; se le encuentra en adultos, en quienes tienen ms peso los sntomas psicolgicos que los fsicos, y no constituye una categora diagnstica folklrica. Esto lo demuestra el hecho de que no existen publicaciones respecto al ataque de nervios en la bibliografa peruana revisada; es un sntoma o grupo de sntomas inespecficos y no un diagnstico folklrico; corresponde a mltiples descripciones de sntomas de angustia y depresin a los que se agregan sntomas fsicos diversos. Un cuadro popular detectado, que fue ampliamente estudiado tambin en la sierra por Sal y Rosas21, es el ataque-mal del corazn (Sonko-Nanay), del que dice: cuando un hombre sufre de aiccin, las divinidades se enojan y condenan al hombre a ser blanco del viento que ataca al corazn y se producen los sntomas; el ataque-mal del corazn, corresponde a la visin popular andina de la epilepsia y a otras entidades como los cuadros disociativos y conversivos. Sus sntomas son: convulsiones, angustia, ansiedad, depresin, sntomas conversivos y disociativos. La prevalencia de vida para sndromes folklricos en las ciudades de la sierra la presenta el susto. Estos resultados conrman las descripciones que los investigadores de la medicina folklrica de la sierra del Per hicieron en diferentes ciudades de la sierra; sobre todo, las que hizo Sal y Rosas que estudi a profundidad el susto en Huaraz y otras ciudades de la sierra. Al respecto del susto o manchariska dice:
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Sndromes Folklricos en Cuatro Ciudades de la Sierra del Per la persona tiene primero un miedo intenso, luego se asusta y como consecuencia de ello el alma se separa del cuerpo. Tambin merece ser mencionado Frisancho17 que investig en Puno sobre los sndromes folklricos aqu mencionados. En las ciudades de la sierra estudiadas, el grupo de la poblacin que en algn momento de su vida consult por alguno de los sndromes folklricos y que tambin desarrollaron un sndrome psiquitrico de tipo trastorno de angustia, episodio depresivo o indicadores psicticos alguna vez en su vida, estuvo relacionado con personas que tienen una mayor posibilidad de desarrollar alguno de estos sndromes psiquitricos alguna vez en su vida, frente al grupo de pobladores que no consultaron nunca por alguno de estos sndromes folklricos. Ello podra indicar que existira una relacin directa entre ambas poblaciones: entre la que present un sndrome psiquitrico y aquella que consult alguna vez en su vida por alguno de los sndromes folklricos estudiados. Desde esta perspectiva podra proponerse la hiptesis de que, en la naturaleza de casi todos los sndromes folklricos, estaran presentes en diferentes grados alguno o todos los sndromes psiquitricos correlacionados; o que habra cierta predisposicin en las personas que consultan por un sndrome folklrico para padecer alguno de los tres sndromes psiquitricos estudiado o viceversa; y, tambin desde esta perspectiva, podra especularse a manera de hiptesis que los psicofrmacos utilizados para el tratamiento de estos tres sndromes psiquitricos podran ser de utilidad en el manejo de los sndromes folklricos descritos. saben qu agentes sanadores los resuelven; as como saben de sus mtodos de diagnstico y tratamiento. Estos cinco sndromes populares tienen una matriz cultural comprendida por los investigadores que los estudiaron. Se han corroborado los sntomas y signos que constituyen los sndromes populares, que por ahora son de naturaleza inespecca. Los sndromes folklricos presentan, en adultos de las cuatro ciudades estudiadas de la sierra, prevalencia de vida signicativa. El ataque de nervios no constituye una categora diagnstica popular, pues no se le encontr un marco cultural, una hiptesis etiolgica y una hiptesis teraputica, reconocidos y compartidos desde la cultura. De igual manera el ataque-mal del corazn constituye la versin popular andina de patologa relacionada con la epilepsia, sntomas conversivos y disociativos, cuyos lmites no estn bien delimitados. Los sndromes folklricos estudiados se asocian signicativamente con el trastorno de ansiedad, episodio depresivo e indicadores psicticos de diversas maneras en cada ciudad de la sierra. La poblacin de Cajamarca, Huaraz, Ayacucho y Puno, para resolver sus problemas de salud, consulta en forma paralela principalmente a ms de un sistema mdico de atencin.
Recomendaciones
1. En el Per, cuando un individuo enferma, intenta recuperar su salud recurriendo a uno o ms de uno de los sistemas de atencin mdica vigentes, siendo uno de ellos el de la medicina popular; por ello, es necesario en el pas ampliar y profundizar los estudios sobre la medicina popular, para ampliar sus actuales bases de informacin y conocimientos. 2. El estudio epidemiolgico, llevado a cabo por el INSM H. Delgado - H. Noguchi en diferentes ciudades del Per, ha demostrado que constituye una estrategia vlida para ampliar conocimientos en el rea de la medicina popular y de otros sistemas de
Conclusiones
Los sndromes populares estudiados en las cuatro ciudades de la sierra: dao, susto, mal de ojo, aire y chucaque, descritos desde antao, tienen vigencia. El sndrome folklrico con mayor prevalencia de vida en general en las ciudades de la sierra estudiadas es el susto. La poblacin encuestada los reconoce,
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atencin vigentes an por estudiar, por lo que este tipo de estudios debe ser apoyado. 3. De los resultados obtenidos a la fecha del estudio epidemiolgico, se debe resaltar la vigencia que tienen en la poblacin encuestada los sndromes populares descritos por investigadores de antao; lo cual determina que deben ser evaluados y tomados en cuenta al momento de considerar la ampliacin de planes y programas de salud en general y de la salud mental en particular. 4. Debe considerarse que, para el poblador peruano, la medicina popular y la medicina de otros tipos de sistemas mdicos constituye algunas veces el sistema nico de atencin, y en otros casos se constituye en un sistema complementario al sistema mdico o de otros sistemas de atencin. 5. Debe crearse en la Direccin de Investigacin del INSM H. Delgado-H. Noguchi el Programa de Medicina y Psiquiatra Popular y de otros modelos alternativos, que se encargar de acciones tanto de investigacin como de docencia y sus aplicaciones y repercusiones en los aspectos asistenciales. 6. Deben llevarse a cabo investigaciones sobre biculturalidad en migrantes a partir de los conocimientos que se tiene sobre el folklor mdico peruano.
Referencias
1. Valdivia O. Hampicamayoc. Medicina Folklrica y su Substrato Aborigen en el Per. Lima: Imprenta de la UNMSM. 1986. 2. Prez P. Psicologa y Psiquiatra Transcultural. Bases prcticas para la accin. Sevilla: Plublidisa. 2004: 136-137. 3. Perales A, Sogi C, Bernal E, Frisancho D, Arvalo J, Pedersen D, Tejada K. Conocimiento, opiniones y actitudes de los mdicos frente a la medicina tradicional en tres ciudades del Per. En Cabieses F Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicinas Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988. Lima: Talleres Grcos
Marn, 1988; p. 115-135. 4. World Health Organization. The Promotion and Development of Traditional Medicine. Technical Report OMS. Gnova: OMS; 1978. Series: 622. 5. Pedersen D. Curanderos, Divinidades, Santos y Doctores: Elementos para el anlisis de los sistemas mdicos. El poder de la palabra en la medicinas tradicional de la costa norte del Per. En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 2629 de Junio de 1988. Lima: Talleres Grcos Marn, 1988; p. 95-114. 6. Coe R.M. Sociologa de la Medicina. New York: Mc Graw-Hill, New Cork.1973: 145-194. 7. Glass Cofn B. El Dao, el Cuento y el Chisme. El poder de la palabra en la Medicina Tradicional en la costa norte del Per. En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988. Lima: Talleres Grcos Marn, 1988; p. 157162. 8. Jilek L. The western psychiatrist and his nonwestern psychiatrist, and his non-western clientele. Can. Phsis. Assoc. Journ. 1976; (21): 353-359. 9. Jilek W. G. Jilek L. Terapia Blanca y Hechicera Indgena. Psicodeia. 1975; 5: 36-39. 10. Kiev A. Magic, Fauth and Healing Studies in Primitive Psychiatry Today. New York: The Free Press; 1964. 11. Medina E. La Medicina Tradicional o Popular. Rev. de Psiquiatr. del Hospital Psiquitrico Doctor Jos Horwiitz Barak, 1984; 1: 155-159. 12. Nieto D. Plantas y Drogas Psicotrpicas de Amrica Latina. En Segun C.A., Ros R editores. Anales del Tercer Congreso Latinoamericano de Psiquiatra; Lima 5-31 Octubre de 1969. Lima: Editorial Talleres Grcos Villanueva S.A., 1969; p. 27-36. 13. CONCYTEC: Seminario Nacional de Salud Mental, Lima. (1982). 14. Bernal E. Estudio Psicopatolgico en Brujos del Pueblo de Salas, Lambayeque. Anales de Salud Mental, 1985; 1:162-179. 15. Zapata S. Hacia una Clasicacin de los Sndromes Psiquitrico Culturales del Per. En Segun C.A, Ros R editores. Anales del Tercer Congreso Latinoamericano de Psiquiatra; Lima 5-31 Octubre de 1969. Lima: Editorial Talleres Grcos Villanueva S.A., 1969; p. 55-56. 16. Angeles C. Folklor Peruano, Vol. 1. Lima: Talleres de la Editorial San Marcos. 1988. 17. Frisancho D. La Medicina Folklrica y sus Fundamentos. En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988. Lima: Talleres Grcos Marn, 1988; p.117-126. 18. Segun C. A. Psiquiatra Folklrica. Introduccin a la Psiquiatra Folklrica. Lima: Ediciones Remar. 1988.
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Sndromes Folklricos en Cuatro Ciudades de la Sierra del Per

19. Caycho A. Estudio sobre el Curanderismo y los curanderos en el Per. En Segun C.A., Ros R. editores. Anales del Tercer Congreso Latinoamericano de Psiquiatra; Lima 5-31 de Octubre de 1969. Lima: Editorial Talleres Grcos Villanueva S.A.; 1969. p. 55-56. 20. Sal y Rosas F. Sobre el Folklore Psiquitrico del Per: Hallazgos e Intentos de Esclarecimiento. En Samanez F, Ros R, Lemlij M. editores. Anales del Segundo Congreso Nacional de Psiquiatra; Lima 20-24 de Noviembre de 1971. Lima: Editorial Talleres Grcos Villanueva S.A.; 1971. p. 197218. 21. Sal y Rosas F. La concepcin mgica de la epilepsia en los indgenas peruanos. En Segun C.A, Ros R editores. Anales del Tercer Congreso Latinoamericano de Psiquiatra; Lima 5-31 de Octubre de 1969. Lima: Editorial Talleres Grcos Villanueva S.A.; 1969. p. 42-60. 22. Bernal E. Sndromes Folklricos, Asociacin con Sndromes Psiquitricos y Modelos de Atencin en la Sierra del Per. EESMSP 2003. (An no publicado). 23. Mabit J. LHallucination Par LAyahuasca Chez Les Guerisseurs De La Haute-Amazonie Peruvienne (Tarapoto). En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988: Talleres Grcos Marn; 1988; p. 211-128. 24. Valdivizan H, Maldonado A. La medicina popular peruana. Vol. 1. Lima: Imprenta Torres Aguirre: 1922: 93-117. 25. Chiappe M. El Sndrome cultural del dao y su tratamiento curanderil. En Valdivia O, Pndola A editores. Anales del Primer Congreso Nacional de Psiquiatra; Lima 26-31 de Octubre 1969. Lima: Editorial Imprenta Amauta S.A.; 1969. p. 330-337. 26. Chiappe M, Lemlij M, Millones L. Alucingenos y Shamanismo en el Per contemporneo. Lima: Ediciones El Virrey. Pergraph Editores S.A. 1985. 27. Cabieses F. Las Plantas Mgicas del Per Primigenio. En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988: Talleres Grficos Marn; 1988; p. 317-326. 28. Harner M. Alucingenos y Chamanismo. Punto Omega, Guadarrama. Madrid, 1976. 29. Polia M, La laguna de los encantos. Lima: Editorial Central Peruana de Servicios CE.
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ESTUDIO EPIDEMIOLGICO Y SNDROMES FOLKLRICOS EN CINCO CIUDADES DE LA SELVA PERUANA

Prevalencia de vida, asociacin con tres sndromes psiquitricos
EPIDEMIOLOGICAL SURVEY AND FOLK SYNDROMES IN FIVE CITIES OF THE PERUVIAN JUNGLE
Lifetime prevalence, association with three psychiatric syndromes
RESUMEN
O BJETIVO : De datos obtenidos del Estudio
Epidemiolgico en Salud Mental realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, en cinco ciudades de la selva peruana, se analizaron las caractersticas actuales de los sndromes folklricos, la prevalencia, asociaciones y relaciones entre sndromes folklricos con trastorno de ansiedad en general, episodio depresivo e indicadores paranoides. M T O D O S : Estudio descriptivo de corte transversal, en personas adultas de Iquitos, Bagua, Tarapoto, Pucallpa y Puerto Maldonado. Variables analizadas: sociodemogrficas, sndromes folklricos, agentes sanadores, mtodos de diagnstico y tratamiento, prevalencia, asociacin de sndromes folklricos con tres sndromes psicolgicos. RESULTADOS: Los sndromes folklricos susto, dao, mal de ojo, aire y chucaque tienen vigencia. Fue alta la prevalencia para susto, en Bagua y Puerto Maldonado; aire, en Puerto Maldonado; chucaque, en Bagua y Tarapoto; dao, en Iquitos y Pucallpa; y mal de ojo, en Bagua. Existe relacin por asociacin entre sndromes folklricos y tres sndromes psicolgicos. La poblacin resuelve sus problemas de salud acudiendo a ms de un sistema de salud. C ONCLUSIONES : Los sndromes folklricos tienen vigencia; la poblacin reconoce: signos, sntomas, mtodos de diagnstico, de tratamiento y los agentes sanadores. La poblacin que consult por un sndrome folklrico, estuvo relacionada con personas que tuvieron mayor posibilidad de desarrollar por asociacin algn sndrome psiquitrico, frente al que no consult. PALABRAS CLAVES: epidemiologa, medicina folklrica.
SUMMARY
O BJECTIVE : Based on the results of the epidemiological study in five cities of the Peruvian jungle, it was explored the current characteristics of the folkloric syndromes, lifetime prevalence, associations and relations among folkloric syndromes, disorder of generalized anxiety, depressive episode, and paranoid indicators. M E T H O D S : Descriptive epidemiological cross-sectional type in adult persons from Iquitos, Bagua, Tarapoto, Pucallpa, and Puerto Maldonado. Analyzed variables: sociodemographic, folkloric syndromes, healer agents, methods of diagnosis and treatment, lifetime prevalence, association between folkloric syndromes and three psychological syndromes. RESULTS: The folkloric syndromes susto (fright), dao (curse), mal de ojo (evil eye), aire (air), and chucaque (some kind of headache or pain) are still current. It was found high prevalence for susto (fright) in Bagua and Puerto Maldonado; aire (air) in Puerto Maldonado; chucaque (some kind of headache or pain) in Bagua y Tarapoto, dao (curse) in Iquitos y Pucallpa y mal de ojo (evil eye) in Bagua. Relation exists for association between folkloric syndromes and three psychological syndromes. Population solves their health problems attending to more than one health system. CONCLUSIONS: The folkloric syndromes are current. Population recognizes signs, symptoms, and methods of diagnosis and treatment, and healer agents. The population, who consulted for folkloric syndromes, was related to persons who had major possibility of developing as an association some psychiatric syndrome opposite to persons who did not consult. KEY WORD: Epidemiology, folkloric medicine.
n este estudio se dene como sndrome folklrico cuadros clnicos que el pueblo calica o reconoce como enfermedad; le asigna un nombre, una etiologa e indica procedimientos de diagnstico, pronstico y de tratamiento y tienen vigencia tradicional1,2; y se abordan slo los sndromes folklricos del sistema mdico folklrico que tienen vigencia en la actualidad.
A partir de informacin obtenida del Estudio Epidemiolgico en Salud Mental que realiza el Instituto Nacional de Salud Mental H. Delgado-H. Noguchi, se explora en cinco ciudades de la selva peruana: Iquitos, Bagua, Tarapoto, Pucallpa y Puerto Maldonado, caractersticas actuales de los sndromes folklricos peruanos, la prevalencia, asociaciones y relaciones entre sndromes
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Estudio Epidemiolgico y Sndromes Folklricos en Cinco Ciudades de la Selva Peruana folklricos con tres trastornos psiquitricos: trastorno de ansiedad, episodio depresivo y sntomas paranoides; privilegindose la perspectiva propuesta por los entrevistados. Como parte del estudio se incluye un cuestionario de preguntas relacionadas con aspectos mdicos folklricos y populares peruanos. Previo a ello se revis la bibliografa existente al respecto. Se encuentra que los estudios realizados por los investigadores del pasado, en la casi totalidad de casos, estn referidos a mbitos locales o regionales y para todas las localidades se describen los mismos sndromes con leves diferencias y muchas veces con diferentes denominaciones. Estos estudios fueron descriptivos, no se encuentran estudios que reporten datos epidemiolgicos. En la bibliografa revisada se encontr que, en la selva, el dao es el sndrome folklrico ms estudiado y mejor sistematizado, y se encuentra bien documentado en cuanto a sus agentes curadores, sustancias alucingenas y otros elementos que se usan durante el ceremonial teraputico. En todas las regiones tambin se han investigado los sndromes folklricos: susto, mal de ojo, aire y chucaque, encontrndose que los sntomas y signos de los sndromes folklricos descritos son inespecficos y son descritos con la misma terminologa que se aplica para el sistema mdico. Alvarado, citado por Pederson (1988), dice: en estudios de morbilidad en poblaciones abiertas, y de las experiencias acumuladas por distintos investigadores en diferentes pases de Asia, frica, y Amrica Latina, se ha puesto en evidencia la multiplicidad de usos teraputicos y la recurrencia a distintas fuentes de tratamiento por la poblacin. Casi todos los autores sealan que del 70% al 80% de los episodios de enfermedad reportados se manejan por fuera de los sistemas de atencin mdica ocial, ya sea recurriendo a otros sistemas complementarios, o simplemente no tomando iniciativa ni accin deliberada alguna para modicar la evolucin del episodio reportado5; en la misma lnea Freidson y Marriot, citados por COE (1973), dicen que la mayora de personas enfermas intenta el autodiagnstico y tratamiento6. Glass (1988) dice que gracias a estudios realizados por cientcos peruanos y extranjeros en los ltimos 50 aos la bibliografa peruana es rica en calidad, cantidad y variedad en esta rea7. Otros autores han afirmado que la medicina folklrica, y por ello la psiquiatra folklrica, tiene lneas importantes de investigacin 8,9,10,11,12. En 1982, en el Primer Seminario de Investigacin en Salud Mental, realizado en Lima, se reiter la necesidad de su estudio13. En relacin a la necesidad de realizar investigaciones en sta lnea, Bernal (1985) dice que en un pas como el Per, en el que probablemente gran parte de la poblacin es asistida por brujos y otros sanadores de la medicina folklrica, las investigaciones de este tipo son de carcter prioritario14. En relacin a investigaciones realizadas en la poblacin para estudiar las caractersticas de los sntomas y sndromes folklricos, Zapata (1964) dice que en el Per ya se haban realizado este tipo de estudios por investigadores como Valdizn, Maldonado, Sal y Rosas, Monge y Segun, aparte de la informacin de numerosos cuadros culturales descritos en la bibliografa internacional15. Son importantes los aportes de Hermilio Valdizn al recopilar, exponer y analizar el folklor mdico del Per. Su obra Medicina Popular Peruana, elaborada junto con Angel Maldonado,
Justificacin
En el Per, una signicativa mayora de los episodios de enfermedad reportados se manejan por fuera de los sistemas de atencin mdica ocial, recurriendo a otros sistemas complementarios como los que ofrece entre otros el sistema medico folklrico. Esto evidencia la recurrencia a distintas fuentes de tratamiento por la poblacin. En un Reporte Tcnico (OMS 1978) la Organizacin Mundial de la Salud arma que la medicina folklrica ha demostrado tener utilidad, debe promovrsele y desarrollar sus potencialidades para un uso ms amplio en benecio de la especie humana; debe evalursele y drsele el debido reconocimiento y desarrollo para mejorar su ecacia, seguridad, disponibilidad y una extensa aplicacin a bajo costo4.
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Psiq. Eduardo Bernal Garca compendia las diversas expresiones folklricas de nuestra medicina popular16. En este mismo tema, Valdivia (1986), Frisancho (1988) y Segun (1964), revisan las deniciones de sndrome: cultural, popular, tradicional, folklrico y otros que se usan como sinnimo y proponen en ese entonces llamarlos sndromes folklricos1,17,18. Ello, en razn de reunir la caracterstica de ser annimos, no tener un creador conocido, ser empleados por las clases llamadas populares, ser tradicionales, por trasmitirse de padres a hijos, ser plsticos, pues varan segn los lugares y tiempos; ser funcionales, cumpliendo un rol en la comunidad y ubicndose en el espacio y el tiempo1. Por otro lado, los estudios de orden social, mdico y folklrico sobre medicina tradicional o popular en el Per no han sido programados con un rigor metodolgico17 que permita una sistematizacin de ellos; as tampoco se haba realizado antes un estudio epidemiolgico en que se intentara explorar, no slo los sndromes folklricos, sino tambin los sanadores que los resuelven, sus estrategias diagnsticas y de tratamiento. Son estos problemas los que se intenta tambin contribuir a resolver con la informacin obtenida en el Estudio Epidemiolgico 2004 en las ciudades de Iquitos, Bagua, Tarapoto, Pucallpa y Puerto Maldonado de la selva del Per.
- Vericar si la poblacin identica a sanadores de medicina folklrica u otros. - Averiguar qu mtodos de diagnstico y de tratamiento utilizan los sanadores de medicina folklrica. - Establecer, desde el punto de vista del modelo mdico, qu sntomas y signos corresponden a los sndromes folklricos. - Averiguar si la poblacin encuestada utiliza paralelamente el sistema mdico y el sistema folklrico de atencin u otros, para resolver sus problemas de salud. - Identicar, en personas que alguna vez en su vida fueron portadoras de un sndrome folklrico, si presentaron en algn momento de su vida sintomatologa de tipo psiquitrico. - Establecer una clasicacin de los principales sndromes folklricos, contribuyendo as a actualizar la nosografa psiquitrica peruana.
Material y mtodos
Para la realizacin de este estudio, se escogieron cinco ciudades de la selva del Per: Iquitos, Bagua, Tarapoto, Pucallpa y Puerto Maldonado.
Iquitos
Es la capital de Loreto y la capital de la provincia de Maynas. Iquitos tiene una poblacin de 369 300 habitantes (y Loreto, 849 307), un rea rural de 44,6%, una poblacin no asegurada del 61% con 32% de pobreza extrema. Estn registrados 274 mdicos y 231 enfermeras.
Objetivos
Objetivos Generales
Conocer en cinco ciudades de la selva del Per aspectos del estado actual de los sndromes folklricos clsicos, sistemas de atencin a los que la poblacin acude para resolver sus problemas de salud y de vida, y determinar el tipo de asociaciones entre sndromes folklricos con tres sndromes psiquitricos, que contribuyan a formular programas para ampliar la cobertura de problemas de salud en las reas de la psiquiatra y la salud mental.
Bagua
Es la capital de la provincia de Bagua. Se encuentra situada en la regin nororiental del pas. Tiene una poblacin de 11 678 habitantes, una poblacin rural de 65,2% y un personal de salud conformado por 130 mdicos y 142 enfermeras.
Tarapoto
Es la capital de la provincia de San Martn. El Departamento de San Martn tiene una poblacin total de 746 202 habitantes y rural de 44%. La poblacin no asegurada es el 58.1%. Cuenta con mdicos 233 y 188 enfermeras.
Objetivos Especficos - Determinar la vigencia de los Sndromes folklricos identicados por los investigadores de antao.
Pucallpa
Es la capital del departamento de Ucayali. Tiene una poblacin de 247 000 habitantes. La poblacin
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Estudio Epidemiolgico y Sndromes Folklricos en Cinco Ciudades de la Selva Peruana no asegurada es del 57,1% y la rural de 42,7%. Cuenta con 169 mdicos y 256 enfermeras.
Puerto Maldonado
Es la capital del departamento de Madre de Dios, con 107 664 habitantes. Puerto Maldonado est cerca de la frontera de la selva de Bolivia. Cuenta con una poblacin no asegurada del 59,8% y una rural de 53,1%. Tiene 75 mdicos y 83 enfermeras.
- Se realizaron anlisis estadsticos descriptivos mediante tasas de prevalencia de vida, y se calcularon OR para evaluar la relacin entre los sndromes populares y sntomas paranoides.
Resultados
Los sndromes folklricos susto, dao, mal de ojo, aire y chucaque, descritos desde antao por los investigadores nacionales y extranjeros en medicina popular y en el rea de la psiquiatra folklrica, tienen vigencia y son identicados y reconocidos por la poblacin encuestada; lo mismo que un grupo de signos y sntomas que no llegan a constituir sndromes y que, sin embargo, constituyen entidades que producen algn tipo, de malestar. La poblacin sabe a qu sanador de medicina folklrica acudir para resolver sus problemas y sndromes folklricos. En las ciudades de la selva en general el sndrome folklrico dao tiene la prevalencia ms alta. (Tabla 1).
- Este estudio es de tipo descriptivo epidemiolgico de corte transversal; la poblacin investigada comprendi a personas adultas residentes en viviendas particulares de las ciudades de Iquitos, Bagua, Tarapoto, Pucallpa y Puerto Maldonado. - El marco muestral empleado fue el del Instituto Nacional de Estadstica e Informtica, elaborado sobre la base del pre-censo de 1999. - La muestra fue de tipo probabilstico, en tres etapas, con seleccin sistemtica y proporcional al tamao de las unidades. - La muestra para el mdulo sociocultural estuvo constituida por 12 003 adultos entrevistados: en Iquitos, 2 912; Bagua, 1 727; Tarapoto, 2 759; Pucallpa, 2 714; y Puerto Maldonado, 1 891. Las preguntas en relacin a sndromes folklricos se hicieron mediante el cuestionario denominado Mdulo sociocultural y de desastres, que tiene 15 preguntas sobre sndromes folklricos y 8 relacionadas con desastres. - La encuesta se realiz a nivel urbano. Se emple el mtodo de entrevista directa, mediante personal debidamente capacitado. - Se solicit un consentimiento informado antes del inicio de la encuesta. - Se realizaron los anlisis estadsticos en un computador Pentium IV, mediante el programa estadstico SPSS versin 15. - Se realizaron anlisis estadsticos descriptivos calculando frecuencias y medidas de tendencia central. Se estimaron proporciones.
Tabla 1.
SNDROMES FOLKLRICOS, PREVALENCIA DE VIDA EN CINCO CIUDADES DE LA SELVA EESMSLP 2004

CIUDADES SELVA
Iquitos Bagua Tarapoto Pucallpa Puerto Maldonado
SNDROMES FOLKLRICOS DAO %

13,3 11.0 1,2 15,5 10,1
SUSTO %
9,4 21,9 10,8 13,1 15,8
OJEO %
1,8 5,4 2,8 2.0 3,1
AIRE %
6,5 4,7 10,2 9,6 25,1
CHUCAQUE %
4,9 53,3 17,7 10,8 2,8
Fijando el dao como referencia se calcul una razn entre las prevalencia de susto, ojeo, aire y chucaque; de tal manera que por cada caso de dao que se consulta, se hace lo mismo 0,7 veces con susto en Iquitos, 2 veces en Bagua, 9 veces en Tarapoto, 0,8 en Pucallpa y 1,6 en Puerto Maldonado y en igual forma con el resto de sndromes folklricos y ciudades de la selva (Tabla 2).
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Tabla 2.
RAZN ENTRE LA PREVALENCIA DE VIDA DE SINDROMES FOLKLRICOS Y DAO EN CINCO CIUDADES DE LA SELVA EESMSLP 2004
CIUDADES SELVA
2. Santiguador, rezador: susto, mal de ojo, aire. 3. Curioso: susto, mal de ojo, aire, males fsicos. 4. Yerbero, herbolario, naturista: algunos males fsicos, algunos malestares de tipo psicolgico. 5. Huesero, sobador: fracturas, luxaciones, distensiones musculares. 6. Partera emprica, comadrona: evolucin del embarazo, parto.
Los mtodos de diagnstico y tratamiento encontrados fueron diversos y variados. Se evaluaron los sndromes folklricos como factores de relacin asociados para la ocurrencia de tres sndromes psiquitricos: trastorno de ansiedad, episodio depresivo e indicadores psicticos. Relacionando los trastornos de ansiedad en las cinco ciudades estudiadas se encontraron asociaciones signicativas con dao en Iquitos, Bagua, Pucallpa y Puerto Maldonado; con susto en Tarapoto, Pucallpa y Puerto Maldonado; con chucaque en cuatro ciudades excepto en Pucallpa; con mal de ojo u ojeo en Bagua y Pucallpa; y con aire en Tarapoto y Puerto Maldonado. (Tabla 3).
RAZN ENTRE LOS SNDROMES FOLKLRICOS Y DAO DAO %

1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
SUSTO %
0,7 2.0 9.0 0,8 1,6
OJEO %
0,1 0,5 2,3 0,1 0,3
AIRE %
0,5 0,4 8,5 0,6 2,5
CHUCAQUE %
0,4 4,8 14,8 0,7 0,3
Los sntomas y signos de los sndromes folklricos estudiados en la selva estn constituidos por un listado de sntomas inespeccos; entre ellos, sueo intranquilo, insomnio, malestar general, cefalea, cansancio, nuseas, vmito, diarrea, dolor abdominal, tristeza, decaimiento, desgano, escalofros, prdida de peso, ebre, palpitaciones, desesperacin, angustia, miedos, fobias etc. La poblacin reconoce a los sanadores de medicina folklrica y los sndromes que tratan, tal como se muestra a continuacin:
1. Brujocurandero: dao.
Tabla 3.
RELACIN ENTRE SINDROMES FOLKLRICOS Y TRASTORNO DE ANSIEDAD EN CINCO CIUDADES DE LA SELVA EESMSLP - 2004
RELACIN S. FOLKLRICOS T. DE ANSIEDAD CIUDADES SELVA
DAO
OR IC 95% 1,8
(1.126,2.817)
SUSTO
OR IC 95% 2,1
(1,323,3,289
OJEO
OR IC 95% 3,5
(1.427,8.559)
AIRE
OR IC 95% 1,7
(1,028,2,671)
CHUCAQUE
OR IC 95% 2.1
(1.100,3.933)
2,2
(1.168,4.193)
2.1
(1.332,3.220)
2
(1.313, 2.944)
2.7
(1.031, 7.232)
2,1
(1,386,3,047)
1.8
(1.132, 2.849)
1.8
(1.150, 2.819)
3,3
(1.568, 7. 077)
2,8
(1.646, 4.895)
1,9
(1.199,2.886)
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Estudio Epidemiolgico y Sndromes Folklricos en Cinco Ciudades de la Selva Peruana Para episodio depresivo se encontr relacin de asociacin con dao en las cinco ciudades estudiadas; con susto, en Tarapoto y Pucallpa; con mal de ojo, no se encontr asociacin signicativa en las ciudades estudiadas; s, con aire en Puerto Maldonado y con chucaque en Bagua, Tarapoto y Pucallpa (Tabla 4).
Discusin
Los conocimientos que se tienen sobre sndromes folklricos peruanos provienen de investigaciones hechas desde la perspectiva de investigadores que pertenecen al modelo mdico (MM). Estos estudios tienen la caracterstica de ser hechos de afuera hacia adentro4,9,11,12,14,18,19; en nuestro estudio se intenta en lo posible obtener informacin desde el punto de vista de los pobladores estudiados, lo que permite comparar informacin desde dos perspectivas opuestas, la del observador y la del sujeto observado, ya que en psicologa clnica y psiquiatra faltaba realizar estudios de transculturalidad desde ambas perspectivas. Desde este punto de vista se puede intentar comprender los procesos teraputicos que usan las mltiples medicinas en los procesos de sanacin y, en el caso del Per, de los diversos modelos de atencin vigentes; y pensar, desde ah, en la posibilidad de articular los sistemas mdicos existentes22. El estudio permite saber que la poblacin estudiada reconoce la existencia de cinco sndromes folklricos (sndromes folklricos clsicos), que corresponden a los mismos que se encuentran descritos en la literatura revisada. Estos sndromes folklricos clsicos se conocen con diversos nombres en los diferentes pueblos y regiones estudiadas. La poblacin tambin sabe a qu sanadores folklricos y populares acudir para resolver sus problemas de salud y de vida, as como tambin tiene conocimientos de los mtodos de diagnstico y tratamiento que usan los sanadores; saben distinguir entre sntomas y signos, tanto del sistema folklrico, como del popular y del sistema mdico. Se encontr que acuden paralelamente a ms de un modelo de atencin. Existe un grupo constituido por un elevado porcentaje de personas que, cuando estn enfermas, no acuden a ninguno de los sistemas de atencin o se automedican, lo que ha sido mencionado por algunos investigadores3,4,6. Se crea que los casos que no eran atendidos por el modelo mdico acudan al modelo folklrico1,11,12,14,15,16. Los resultados del presente estudio conrman, como ya ha sido mencionado, que es elevado el nmero de personas que no tienen acceso a los servicios de atencin mdica
Tabla 4.
RELACIN ENTRE SNDROMES FOLKLRICOS Y EPISODIO DEPRESIVO EN CINCO CIUDADES DE LA SELVA EESMSLP 2004
RELACIN S. FOLKLRICOS E. DEPRESIVO CIUDADES SELVA
DAO
OR IC 95% 2,1
(1341,3,413)
SUSTO
OR IC 95% 2.4
(1.574,.3.767)
AIRE
OR IC 95% 2.1
(1.537, 2.941)
CHUCAQUE
OR IC 95% 2,4
(1,608,3,448)
2,1
(1.294, 3.800)
2,1
(1,424,3,141)
2,3
(1.276, 3.270)
1,9
(1.137, 3.180)
2,1
(1.368, 3.275)
2.3
(1.276, 4.042)
1.8
(1.208, 2.633)
No se encontraron asociaciones significativas con ojeo
Para indicadores psicticos se encontraron asociaciones con dao en Iquitos, Tarapoto, Pucallpa y Puerto Maldonado; con susto, slo en Tarapoto; con mal de ojo en Pucallpa; con aire, en Puerto Maldonado. No se encontraron asociaciones signicativas con chucaque en ninguna ciudad de la selva. (Tabla 5).
Tabla 5.
RELACIN ENTRE SNDROMES FOLKLRICOS E INDICADORES PSICTICOS EN CINCO CIUDADES DE LA SELVA EESMSLP 2004
RELACIN S. FOLKLRICOS- I. PSICTICOS CIUDADES SELVA
DAO
OR IC 95% 3.2
(1.476, 6.706)
SUSTO
OR IC 95% 3
(1.390, 6.650)
OJEO
OR IC 95% 7.1
(2.066, 4.253)
AIRE
OR IC 95% 3.5
(1.427, 8.559)
4,5
(2.091, 9.620)
2.1
(1.083, 4.228)
4.8
(1.811, 12.582)
No se encontraron asociaciones significativas con chucaque
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Psiq. Eduardo Bernal Garca ocial; como tambin es elevado el porcentaje de personas que no asisten a los sistemas folklricos ni a otros modelos de atencin para resolver sus problemas de salud 19,20. La sintomatologa descrita para los sndromes folklricos por investigadores del tema fue la misma que la poblacin encuestada describi; lo que comprueba lo acertado de los estudios hechos por investigadores en esta rea4,11,12,14,16. Los sntomas y signos descritos para los sndromes folklricos tienen categora de inespeccos, pues se repiten en casi todos los sndromes y aparentemente no se corresponden con los que usa la medicina acadmica; y no slo son de tipo fsico o biolgico, sino que tambin abarcan todos los aspectos de la vida del poblador peruano. As, se encuentran dentro de estos sndromes, adems de sntomas fsicos como malestar general y desgano, otros como mala suerte, o haber violado ciertas normas que el grupo social establece. Por esto, el poblador peruano, cuando enferma y presenta alguno de estos sndromes, puede decidir acudir a un sanador del sistema mdico, folklrico o popular. Cuando es as, a menudo opta por un sanador que maneje tanto los sntomas fsicos como los mgico-religiosos; o tambin puede acudir paralelamente a representantes de los tres sistemas mdicos detectados en este estudio. Esto sucede en las zonas urbanas y rurales de las ciudades, donde los pacientes de todas las regiones del Per an conciben las enfermedades con una cosmovisin popular mgico-religiosa, en donde el ser humano forma parte de un todo con la naturaleza11,20,21,22. Respecto a los sndromes folklricos estudiados, dos de ellos, el susto y el dao, se encuentran bien documentados en la bibliografa: el susto, bien estudiado en la sierra por Sal y Rosas18 y Valdizn23, y el dao, ligado a sustancias alucingenas como mescalina y harmina, usadas en los ceremoniales y rituales de curacin, estudiadas por varios autores en la costa y selva, destacando, entre ellos: Valdivia 13, Segun 16, Zapata12, Caycho17, Glass4, Mabit23, Valdizn24, Chiappe25,26, Cabieses27 y Harner28, entre otros muchos. Al respecto del dao, los autores que lo han estudiado concuerdan en decir que es una enfermedad de curso crnico, en que la mala suerte y la envidia estn implicadas; luego, viene el fracaso y con ello la prdida de prestigio. En nuestro estudio, en relacin al sndrome folklrico de mayor prevalencia en la selva, el dao, hemos encontrado los siguientes sntomas y signos: tristeza, pena, sueos intranquilos, cansancio, decaimiento, desgano, malestar general, dolor de cabeza, prdida de peso, escalofros, ebre, entre otros. Todo ello se manifiesta en el paciente finalmente como estado de tensin, producto de toda una situacin estresante. En el dao, y tambin en el susto, se describen signos y sntomas de tipo psicolgico y fsico de categora inespecca, hecho que los resultados de nuestro estudio han corroborado. En las ciudades de la selva estudiadas, existe una relacin por asociacin entre las personas que alguna vez en la vida consultaron por un sndrome folklrico y las que presentaron alguna vez un trastorno de tipo ansiedad, episodio depresivo o indicadores psicticos, frente al grupo de personas que nunca consultaron por algn sndrome psiquitrico. Ello podra indicar que existira una relacin directa entre ambas poblaciones: la que present un sndrome psiquitrico y la que consult por algn sndrome folklrico alguna vez en su vida; de ah que podra plantearse la hiptesis de que, en la naturaleza de casi todos los sndromes folklricos, estaran presentes en diferentes grados los tres sndromes psiquitricos mencionados; o que en las personas que consultan por un sndrome folklrico habra cierta predisposicin para padecer alguno de los sndromes psiquitricos estudiado o viceversa. Se ha comprobado la recurrencia de la poblacin estudiada a otras fuentes de tratamiento; estas fuentes estn relacionadas con diversos sistemas de atencin, a los que la poblacin acude para resolver algn sntoma no relacionado con los sndromes folklricos que presenta.
Conclusiones
En las cinco ciudades estudiadas de la selva del Per, cuando un individuo enferma, intenta
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Estudio Epidemiolgico y Sndromes Folklricos en Cinco Ciudades de la Selva Peruana recuperar su salud recurriendo a uno o ms de los sistemas de atencin mdica vigentes en el contexto sociocultural donde vive. Los sndromes folklricos, dao, susto, mal de ojo, aire y chucaque, descritos desde antao, tienen vigencia en las ciudades de la selva estudiadas. La poblacin encuestada los reconoce, sabe qu sanadores los resuelven; as como sabe de sus mtodos de diagnstico y tratamiento. Estos cinco sndromes folklricos tienen una matriz cultural comprendida por los investigadores que los estudiaron. Se han corroborado los sntomas y signos que constituyen los sndromes folklricos, que por ahora son de naturaleza inespecca. Los sndromes folklricos presentan, en personas adultas de las ciudades estudiadas de la selva, prevalencia de vida estadsticamente signicativa. El ataque de nervios, el mal del corazn etc., no constituyen una categora diagnstica folklrica en las ciudades de la selva estudiadas, pues no se les encontr un marco cultural, una hiptesis etiolgica y una hiptesis teraputica, reconocidos y compartidos desde la cultura. Existe asociacin significativa entre los sndromes folklricos estudiados y tres trastornos psiquitricos. La poblacin de Iquitos, Bagua, Tarapoto, Pucallpa y Puerto Maldonado, para resolver sus problemas de salud, consulta en forma paralela a ms de un sistema de salud. Existe un alto porcentaje que no va a ningn sanador.
2. De los resultados obtenidos a la fecha del estudio epidemiolgico, se debe resaltar la vigencia que tienen en la poblacin encuestada los sndromes folklricos descritos por investigadores de antao; lo cual determina que deben ser evaluados y considerados al momento de la ampliacin de planes y programas de salud en general y de la salud mental en particular. 3. Debe considerarse que, para el poblador peruano, la medicina folklrica y la medicina de otros modelos por estudiar constituye algunas veces el modelo nico de atencin, y en otros casos se constituye en un modelo agregado o complementario al modelo mdico, al modelo popular o a otros modelos de atencin. 4. Debe crearse en la Direccin de Investigacin del INSM Honorio Delgado Hideyo Noguchi el Programa de Medicina Folklrica y Popular y otros modelos complementarios que se encargar de acciones tanto de investigacin como de docencia y sus aplicaciones y repercusiones en los aspectos asistenciales. 5. Deben llevarse a cabo investigaciones sobre biculturalidad en migrantes en costa, sierra y selva a partir de los conocimientos que se tiene, sobre el folklor mdico peruano.
Referencias
1. Valdivia O. Hampicamayoc. Medicina Folklrica y su Substrato Aborigen en el Per. Lima: Imprenta de la UNMSM. 1986. 2. Prez P. Psicologa y Psiquiatra Transcultural. Bases prcticas para la accin. Sevilla: Plublidisa. 2004: 136-137. 3. Perales A, Sogi C, Bernal E, Frisancho D, Arvalo J, Pedersen D, Tejada K. Conocimiento, opiniones y actitudes de los mdicos frente a la medicina tradicional en tres ciudades del Per. En Cabieses F Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicinas Tradicionales; Lima 2629 de Junio de 1988. Lima: Talleres Grcos Marn, 1988; p. 115-135. 4. World Health Organization. The Promotion and Development of Traditional Medicine. Technical
Recomendaciones
1. El estudio epidemiolgico llevado a cabo por el INSM Honorio Delgado - Hideyo Noguchi en diferentes ciudades del Per, y ahora en cinco ciudades de la selva, ha demostrado que constituye una estrategia vlida para ampliar conocimientos en el rea de la medicina folklrica y popular y de otros sistemas de atencin vigentes, por lo que este tipo de estudios debe ser apoyado.
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Report OMS. Gnova: OMS; 1978. Series: 622. 5. Pedersen D. Curanderos, Divinidades, Santos y Doctores: Elementos para el anlisis de los sistemas mdicos. El poder de la palabra en la medicinas tradicional de la costa norte del Per. En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 2629 de Junio de 1988. Lima: Talleres Grcos Marn, 1988; p. 95-114. 6. Coe R.M. Sociologa de la Medicina. New York: Mc Graw-Hill, New Cork.1973: 145-194. 7. Glass Cofn B. El Dao, el Cuento y El Chisme. El poder de la palabra en la Medicina Tradicional en la costa norte del Per. En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988. Lima: Talleres Grcos Marn, 1988; p. 157-162. 8. Jilek L. The western psychiatrist and his nonwestern psychiatrist, and his non-western clientele. Can. Phsis. Assoc. Journ. 1976; (21): 353-359. 9. Jilek W. G. Jilek L. Terapia Blanca y Hechicera Indgena. Psicodeia. 1975; 5: 36-39. 10. Kiev A. Magic, Fauth and Healing Studies in Primitive Psychiatry Today. New York: The Free Press; 1964. 11. Medina E. La Medicina Tradicional o Popular. Rev. de Psiquiatr. del Hospital Psiquitrico Doctor Jos Horwiitz Barak, 1984; 1: 155-159. 12. Nieto D. Plantas y Drogas Psicotrpicas de Amrica Latina. En Segun C.A., Ros R editores. Anales del Tercer Congreso Latinoamericano de Psiquiatra; Lima 5-31 Octubre de 1969. Lima: Editorial Talleres Grcos Villanueva S.A., 1969; p. 27-36. 13. CONCYTEC: Seminario Nacional de Salud Mental, Lima. (1982) 14. Bernal E. Estudio Psicopatolgico en Brujos del Pueblo de Salas, Lambayeque. Anales de Salud Mental, 1985; 1:162-179. 15. Zapata S. Hacia una Clasicacin de los Sndromes Psiquitrico Culturales del Per. En Segun C.A, Ros R editores. Anales del Tercer Congreso Latinoamericano de Psiquiatra; Lima 5-31 Octubre de 1969. Lima: Editorial Talleres Grcos Villanueva S.A., 1969; p. 55-56. 16. Angeles C. Folklor Peruano, Vol. 1.Lima: Talleres de la Editorial San Marcos. 1988. 17. Frisancho D. La Medicina Folklrica y sus Fundamentos. En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988. Lima: Talleres Grcos Marn, 1988; p.117-126. 18. Segun C. A. Psiquiatra Folklrica. Introduccin a la Psiquiatra Folklrica. Lima: Ediciones Remar. 1988. 19. Caycho A. Estudio sobre el Curanderismo y los curanderos en el Per. En Segun C.A., Ros R. editores. Anales del Tercer Congreso Latinoamericano de Psiquiatra; Lima 5-31 de Octubre de 1969. Lima: Editorial Talleres Grcos Villanueva S.A.; 1969. p. 55-56. 20. Sal y Rosas F. Sobre el Folklore Psiquitrico del Per: Hallazgos e Intentos de Esclarecimiento. En Samanez F, Ros R, Lemlij M. editores. Anales del Segundo Congreso Nacional de Psiquiatra; Lima 20-24 de Noviembre de 1971. Lima: Editorial Talleres Grcos Villanueva S.A.; 1971. p. 197-218. 21. Sal y Rosas F. La concepcin mgica de la epilepsia en los indgenas peruanos. En Segun C.A, Ros R editores. Anales del Tercer Congreso Latinoamericano de Psiquiatra; Lima 5-31 de Octubre de 1969. Lima: Editorial Talleres Grcos Villanueva S.A.; 1969. p. 42-60. 22. Bernal E. Sndromes Folklricos, asociacin con sndromes siquitricos y Modelos de Atencin en la Sierra del Per. EESMSP 2003. 23. Mabit J. LHallucination Par LAyahuasca Chez Les Guerisseurs De La Haute-Amazonie Peruvienne (Tarapoto). En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988: Talleres Grcos Marn; 1988; p. 211-128. 24. Valdivizan H, Maldonado A. La medicina popular peruana. Vol. 1. Lima: Imprenta Torres Aguirre: 1922: 93-117. 25. Chiappe M. El Sndrome cultural del dao y su tratamiento curanderil. En Valdivia O, Pndola A editores. Anales del Primer Congreso Nacional de Psiquiatra; Lima 26-31 de Octubre 1969. Lima: Editorial Imprenta Amauta S.A.; 1969. p. 330-337. 26. Chiappe M, Lemlij M, Millones L. Alucingenos y Shamanismo en el Per contemporneo. Lima: Ediciones El Virrey. Pergraph Editores S.A. 1985. 27. Cabieses F. Las Plantas Mgicas del Per Primigenio. En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988: Talleres Grcos Marn; 1988; p. 317-326. 28. Harner M. Alucingenos y Chamanismo. Punto Omega. 29. Guadarrama. Madrid, 1976. 30. Polia, M. Las lagunas de los encantos: Medicina Tradicional Andina del Per Septentrional. Editores Central Peruana de Servicios CEPESER. Lima, 1988.
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ASOCIACIN ENTRE EJERCICIO FSICO Y TRASTORNOS MENTALES PREVALENTES EN LA POBLACIN ADULTA DEL ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE LIMA METROPOLITANA Y CALLAO
ASSOCIATION BETWEEN PHYSICAL EXERCISE AND MENTAL DISORDERS PREVALENTS IN THE ADULT POPULATION IN THE EPIDEMIOLOGICAL SURVEY IN METROPOLITAN LIMA AND CALLAO
Suazo Herrera, Percy1 Ramos Palomino, Zayra2 Cabeza Lpez, Hernn3
RESUMEN
O BJETIVOS : Determinar la relacin entre la
frecuencia de ejercicio fsico y la presencia de ansiedad, depresin o ambos trastornos en la poblacin adulta de Lima Metropolitana y Callao del ao 2002. MTODO: Los datos para este trabajo fueron extrados del Estudio Epidemiolgico de Salud Mental de Lima Metropolitana y Callao 2002, realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi (INSM HD-HN). Para ver la asociacin entre las variables en estudio se ajustaron modelos de regresin logstica. RESULTADOS: Controlando algunas variables sociodemogrcas, se observ una asociacin signicativa entre la frecuencia de ejercicio fsico y la presencia de ambos trastornos (ansiedad y depresin). Asimismo, controlando slo edad y sexo, resultaron asociadas signicativamente la presencia de ansiedad y ambos trastornos. C O N C L U S I O N E S : Existe una asociacin signicativa entre la frecuencia de ejercicio fsico y la presencia de trastornos mentales tipo depresin, ansiedad y una combinacin de ambos. PALABRAS CLAVE: Ejercicio fsico, depresin, ansiedad.
SUMMARY
between the frequency of physical exercise and the presence of anxiety, depression, or both disorders in the adult population of metropolitan Lima and Callao in 2002. METHODS: Information for this work was taken from the Epidemiological Study on Mental Health in Metropolitan Lima and Callao in 2002, developed by the National Mental Health Institute Honorio Delgado-Hideyo Noguchi (NMHI HD-HN). Logistic regression models were adjusted to analyze the association between the variables in study. RESULTS: Controlling some sociodemographic variables, it was observed a signicant association between the frequency of physical exercise and the presence of both disorders (anxiety and depression). Likewise, controlling only age and sex, it was found that the presence of anxiety and both disorders were associated signicantly. CONCLUSIONS: A signicant association exists between the frequency of physical exercise and the presence of mental disorders like depression, anxiety, and a combination of both. KEY WORDS: Physical exercise, depression, anxiety.
O B J E C T I V E S : To determine the relation
Licenciado en Tecnologa Mdica. Terapeuta fsico. INSM HD-HN Licenciada en Enfermera. Especialista en Salud Mental y Psiquiatra. INSM HD-HN Licenciado en Enfermera. INSM HD-HN
a depresin y la ansiedad son dos alteraciones de la salud mental reconocidas bajo las clasicaciones internacionales DSM IV y CIE 101; afectan a un gran nmero de personas a nivel mundial. Las estadsticas ponen de maniesto que aproximadamente 154 millones de personas en todo el mundo padecen depresin. En el ao 2000 la depresin se convirti en la primera causa de discapacidad global mundial; y, segn pronsticos de la Organizacin Mundial de la Salud, para el ao 2020 ocupar el segundo puesto en el ranking medido en das de vida ajustados por ao perdidos a lo largo de la vida por mortalidad y productividad. En cuanto a la ansiedad, se estima que el 29% de la poblacin sufre un problema de este tipo a lo largo de su vida2.
En el Per, los recientes estudios epidemiolgicos3,4,5 realizados nos muestran un panorama similar al que se observa en el mundo. Los trastornos mentales, en especial la depresin y los trastornos de ansiedad, son problemas serios de salud pblica en las tres regiones del pas. En general, ms de un tercio de las poblaciones adultas estudiadas ha padecido algn trastorno psiquitrico alguna vez en su vida, siendo esta proporcin mayor en las ciudades de Ayacucho e Iquitos. En Lima - Callao y Sierra el 37.3% de personas adultas desarroll algn trastorno psiquitrico a lo largo de su vida, siendo este porcentaje en la Selva del 30.3%. En cuanto a la prevalencia actual de algn trastorno mental, se observa que en Lima
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Anales de Salud Mental 2010 / Volumen/XXVI (1), pp 58-65 Anales de Salud Mental 2010 Volumen XXVI (1)
Suazo Herrera, Percy; Ramos Palomino, Zayra; Cabeza Lpez, Hernn y Callao es del 23.5%, en la Sierra es de 17% y en la Selva 15.4%. Los principales problemas identicados son los trastornos ansiosos y depresivos, observndose altas tasas de prevalencia. Especficamente en Lima la depresin clnica es el trastorno psiquitrico ms frecuente, seguido por el trastorno de ansiedad generalizada y el abuso/ dependencia de alcohol. En la Sierra y la Selva, el problema psiquitrico ms frecuente es el abuso/ dependencia de alcohol, seguido por la depresin clnica y el trastorno de ansiedad generalizada. La causa de estrs ms frecuente referida por las personas adultas entrevistadas fue el dinero y la salud. La influencia de algunas variables sociodemogrcas en el desarrollo de ambos trastornos ha sido tambin estudiada. Encontramos estudios en los cuales algunas de estas variables pareceran afectar los ndices de sintomatologa depresiva, sobre todo en las mujeres. Matud6 corrobor que las mujeres presentan mayores niveles de depresin que los hombres; as mismo, observ que estas diferencias se hacan ms notorias entre las personas mayores de treinta y cuatro aos, en las mujeres que tenan hijos, en las casadas y divorciadas, en las de bajo nivel de estudios y en las no profesionales. Otros investigadores sealan que al parecer la relevancia de factores sociales y estructurales tiene mayor peso que el gnero en los niveles de depresin. En este sentido, Conroy7 realiz un estudio con 497 mujeres con una edad media de cincuenta y siete aos encontrando que el 39% de mujeres que haba practicado ejercicio fsico y que por algn motivo ya no volvieron a practicarlo presentaban mayores niveles de ansiedad y depresin. Por otro lado, Olmedilla 5 , al estudiar el fenmeno de la ansiedad, encontr que las mujeres con edades entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro aos era el grupo en el que predominaba un nivel medio de ansiedad, seguido por el grupo entre cincuenta y cinco y sesenta y cinco, a diferencia de las mujeres entre diez y ocho y veinticuatro aos las cuales mostraban menores niveles de ansiedad. Esta relacin con la edad estara explicada por los procesos naturales de envejecimiento y sedentarismo. La necesidad de disear sistemas de salud integrales que cubran todas las reas de atencin, y en particular la salud mental, hace necesario y urgente afrontar los retos actuales y ofrecer soluciones basadas en la evidencia cientfica profundizando el conocimiento que se tiene sobre los posibles benecios del ejercicio fsico como factor positivo que inuye sobre la salud mental de la poblacin. El objetivo del presente trabajo es evaluar la relacin entre el ejercicio fsico y la presencia de trastornos de ansiedad, depresin o ambos en la poblacin adulta de Lima Metropolitana de Lima y Callao.
Mtodo
La poblacin considerada en este estudio fueron los adultos con edades entre 18 y 65 aos residentes en Lima Metropolitana y Callao en el 2002. Los datos utilizados forman parte del Estudio Epidemiolgico de Salud Mental de Lima Metropolitana y Callao 20024. La muestra estuvo conformada por 1 927 adultos. La metodologa y las consideraciones ticas del presente estudio se encuentran especicadas en los Anales de Salud Mental de Lima Metropolitana y Callao 2002.4 La informacin acerca de los trastornos de ansiedad y depresin corresponden al estudio Epidemiolgico mencionado. Los datos fueron obtenidos a travs de la aplicacin del MINI, y los resultados del estudio se encontraban agrupados en las categoras de presencia o ausencia del trastorno. Los datos de la frecuencia de ejercicio fsico fue obtenida de la Encuesta del Estudio Epidemiolgico, Mdulo de Salud Integral del Adulto: Creencias y pasatiempos pregunta 65-b. Se observ que las categoras extremas concentraban poca poblacin, razn por la cual en el presente estudio se consider agruparlas en tres categoras: nunca/rara vez, ocasional y frecuente/muy frecuente, a n de darle mayor estabilidad a la muestra. Se ajustaron modelos de regresin logstica para evaluar la asociacin entre la frecuencia de
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Asociacin Entre Ejercicio Fsico y Trastornos Mentales Prevalentes en la Poblacin Adulta del Estudio Epidemiolgico de Lima Metropolitana y Callao ejercicio fsico y la presencia de los trastornos de ansiedad, depresin o ambas condiciones, controlando el posible efecto confusor de las variables sociodemogrcas y econmicas. El procesamiento de los datos se efectu utilizando el mdulo para muestras complejas del paquete estadstico SPSS versin 15. una edad promedio de 36 11.7 aos, poco ms de la mitad de la poblacin eran de sexo femenino (52.1%). En cuanto al nivel de instruccin, se observ que el 43.5% tenan nivel de estudio secundario y, el 45.1%, educacin superior universitaria y no universitaria. En cuanto a la frecuencia de ejercicio fsico en la poblacin adulta de Lima Metropolitana y Callao, se observ que el 62.2% reri que nunca o rara vez realizaba ejercicio fsico, 19% lo realizaba de manera ocasional y 18.9% de manera frecuente o muy frecuentemente (Grco 1).
Resultados
La poblacin estimada de adultos en Lima y Callao en el ao 2002 era 3 639 716 personas con
Grfico 1.
FRECUENCIA DE EJERCICIOS FSICOS EN LA POBLACIN ESTUDIADA.

CON QUE FRECUENCIA HACE EJERCICIOS?
Nunca/Rara vez
62,2 %
Ocasionalmente
19.0 %
Frecuentemente/ Muy frecuentemente
18,9 %
En la tabla 1 se observa que la frecuencia de ejercicio fsico est signicativamente relacionada con la edad (p<0.05), gnero (p<0.01), estado civil (p<0.01) y el grado de instruccin (p<0.01). Los adultos con edades entre 45 y 64 aos registran la ms baja frecuencia de ejercicio fsico (p<0.05).
El 72.5% de las mujeres reri que nunca o rara vez realizaban ejercicio fsico versus el 51% de los varones, mantenindose esta tendencia en las categoras ocasional y frecuente/muy frecuentemente.
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Suazo Herrera, Percy; Ramos Palomino, Zayra; Cabeza Lpez, Hernn
Tabla 1.
CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS Y ECONMICAS DE LOS ADULTOS. LIMA METROPOLITANA Y CALLAO 2002

CON QU FRECUENCIA HACE EJERCICIOS? CARACTERSTICAS NUNCA/RARA VEZ N (%)
Edad segn grupos etarios 18 a 24 aos 25 a 44 aos 45 a 64 aos Gnero Femenino Masculino Estado civil Soltero Separado/Viudo/Divorciado Casado/Conviviente Grado de instruccin Sin nivel a Primaria Secundaria Superior no universitaria Superior universitaria Necesidades bsicas insatisfechas Dos o ms NBI Una NBI Ninguna NBI 183 (71.8) 320 (66.7) 741 (60.0) 26 (14.2) 67 (16.5) 238 (20.2) 29 (14.0) 66 (16.8) 225 (19.8) 2,305 0,058 209 (82.2) 591 (66.6) 256 (59.7) 201 (45.6) 24 (8.1) 123 (16.2) 79 (21.0) 113 (28.0) 20 (9.7) 132 (17.2) 82 (19.3) 97 (26.4) 11,275 0,000 280 (52.5) 174 (65.7) 801 (67.3) 129 (26.8) 35 (13.8) 174 (15.2) 105 (20.7) 36 (20.6) 189 (17.5) 8,952 0,000 863 (72.5) 363 (51.0) 166 (14.6) 173 (23.8) 133 (13.0) 198 (25.3) 32,485 0,000 221 (55.0) 733 (63.2) 303 (66.9) 87 (24.9) 182 (18.3) 70 (14.6) 70 (20.1) 181 (18.5) 80 (18.4) 3,205 0,013
OCASIONALMENTE N (%)
FRECUENTE/ MUY FRECUENTEMENTE N (%)
Asimismo, en la Tabla 2 se observa que la relacin entre la frecuencia de ejercicio fsico y los trastornos mentales de ansiedad y depresin result de tipo inversa, existiendo una tendencia a disminuir la proporcin de adultos con ansiedad o depresin al incrementarse la frecuencia de ejercicio fsico. Entre las personas que presentan el trastorno de ansiedad, el 17.4% reri que nunca o rara vez realizaba ejercicio fsico, a diferencia del 11.5% que reri hacerlo de manera frecuente/ muy frecuentemente. En cuanto a la depresin, el 10.1% reri que nunca o rara vez realizaba ejercicio fsico versus el 6.2% que lo realizaba
de manera frecuente/muy frecuentemente. La presencia de ambos trastornos (ansiedad y depresin est signicativamente relacionada con la frecuencia de ejercicio fsico (p<0.01). En la tabla 2 se observa que slo el 4.5% realiza ejercicio fsico frecuentemente o muy frecuentemente. Esta asociacin se hace claramente signicativa (p=0.002) cuando ambos trastornos se presentan de manera conjunta, observndose, que cuando la frecuencia de ejercicio fsico es nunca o rara vez, la prevalencia del trastorno es de 12.4%, disminuyendo a 4.5% cuando la frecuencia de ejercicio es frecuente/muy frecuentemente.
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Asociacin Entre Ejercicio Fsico y Trastornos Mentales Prevalentes en la Poblacin Adulta del Estudio Epidemiolgico de Lima Metropolitana y Callao
Tabla 2.
FRECUENCIA DE EJERCICIO FSICO Y PRESENCIA DE ANSIEDAD, DEPRESIN O AMBOS TRASTORNOS EN LA POBLACIN DE LIMA METROPOLITANA Y CALLAO 2002.
CON QU FRECUENCIA HACE EJERCICIOS? CARACTERSTICAS NUNCA/RARA VEZ OCASIONALMENTE
N
FRECUENTE/ MUY FRECUENTEMENTE

N
(%)
(%)
(%)
Solo ansiedad S No Solo depresin S No Ansiedad y depresin S No 165 (12.4) 1092 (87.6) 31 (8.6) 308 (91.4) 15 ( 4.5) 316 (95.5) 0,002 131 (10.1) 1126 (89.9) 27 ( 8.3) 312 (91.7) 24 ( 6.2) 307 (93.8) 0,116 215 (17.4) 1042 (82.6) 49 (14.5) 290 (85.5) 42 (11.5) 289 (88.5) 0,078
Se ajustaron modelos de regresin para relacionar cada uno de los trastornos con la frecuencia de ejercicio fsico controlando la edad y el sexo, encontrndose una asociacin significativa entre la frecuencia de ejercicio fsico y el trastorno de ansiedad, (OR: 1.6; IC: 1.0 2.4). Esta relacin se hace ms fuerte
cuando los trastornos de ansiedad y depresin se encuentran presentes (OR: 2.7; IC: 1.4 5.2); es decir, una persona tendra casi tres veces ms probabilidades de presentar ansiedad y depresin cuando nunca o rara vez realiza ejercicio fsico, en comparacin con aquella que lo realiza con mayor frecuencia.
Tabla 3.
MODELOS DE REGRESIN LOGSTICA PARA TRASTORNOS CLNICOS: SLO ANSIEDAD, SLO DEPRESIN Y AMBOS, CONTROLANDO EDAD Y GNERO.
CARACTERSTICAS
Frecuencia de Ejercicio Fsico Nunca,rara vez Ocasionalmente Frecuente, muy frecuentemente Edad 18 a 24 25 a 44 45 a 64 Gnero Femenino Masculino 1,2 1 (0.9 , 1.6) 1,4 1 (0.9 , 2.0) 1,7 1 (1.1 , 2.5) 1,2 1,1 1 (0.8 , 1.8) (0.8 , 1.5) 0,9 0,9 1 (0.6 , 1.4) (0.6 , 1.3) 1,0 1,2 1 (0.6 , 1.7) (0.6 , 1.3) 1,6 1,3 1 (1.0 , 2.4) (0.7 , 2.2) 1,6 1,3 1 (0.9 , 0.7) (0.7 , 2.5) 2,7 2,0 1 (1.4 , 5.20) (0.9 , 4.4)
SOLO ANSIEDAD OR IC (95%)
SOLO DEPRESIN OR IC (95%)
ANSIEDAD Y DEPRESIN OR IC (95%)
Discusin
Los resultados de la presente investigacin muestran que existe una asociacin signicativa entre la frecuencia de ejercicio fsico y la prevalencia
de trastornos mentales tales como depresin, ansiedad y una combinacin de ambos. Similares hallazgos fueron observados desde principios de la dcada de los 90. En Estados Unidos se detect que la falta de ejercicio estaba involucrada,
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Suazo Herrera, Percy; Ramos Palomino, Zayra; Cabeza Lpez, Hernn conjuntamente con otros hbitos no saludables, al origen de siete de las diez principales causas de muerte en ese pas (Rodrguez Marn, 1991)8. A partir de este momento se inicia un estudio sistemtico y profundo de la relacin entre el ejercicio fsico no slo con trastornos cardiovasculares, obesidad o cncer, sino tambin con trastornos de tipo mental tales como ansiedad, estrs o depresin. Actualmente hay estudios9,10,11 que hablan de la ecacia del ejercicio y el deporte para el mejoramiento de diversos factores emocionales aplicndose el trmino de psicoterapia a travs del movimiento (Rmmele,1990)25. Y algunas investigaciones de tipo meta-analtico han encontrado efectos signicativos de la prctica de la actividad fsica sobre el bienestar psicolgico12. Asimismo, en el presente estudio se observ que la prevalencia de ansiedad tiende a disminuir signicativamente al incrementarse la frecuencia de ejercicio fsico, siendo esta tendencia mucho ms marcada en la poblacin que present ambos trastornos, observndose que la prevalencia disminuye de 12.4% a 4.5% cuando se realiza ejercicio fsico de manera frecuente o muy frecuentemente. Cabe destacar que en este estudio se observ que las personas que nunca o rara vez realizan ejercicios fsicos tendran casi tres veces ms probabilidades de presentar ansiedad y depresin en comparacin con aquellas que lo realizan de manera frecuente o muy frecuentemente. Similares hallazgos han sido observados en otros estudios. El estudio de cohortes realizado por Snchez y cols.6 mostr de forma contundente una clara asociacin entre el nivel de actividad fsica y el riesgo a desarrollar un desorden mental. Los sujetos que tenan altos niveles de actividad fsica por semana redujeron el riesgo a desarrollar trastornos mentales en comparacin con los individuos que tenan poca actividad. Adems, los sujetos con altos niveles de sedentarismo (ms de 42 horas por semana) mostraron un 31% en el incremento del riesgo para desarrollar un desorden mental en comparacin con los individuos que tenan pocas horas de sedentarismo (10.5 horas por semana). De igual forma, en el estudio de la National Health Nutrition Examination Survey que incluy 7 000 sujetos con edades comprendidas entre 25 a 74 aos, se encontr que las personas que rerieron tener un bajo nivel de actividad fsica fueron ms propensas a presentar sntomas depresivos13. El presente estudio tambin consider el anlisis de la relacin entre la variable ejercicio fsico, los trastornos mentales mencionados y algunas variables sociodemogrcas como edad, gnero, nivel de instruccin y necesidades bsicas insatisfechas. Los resultados mostraron que existe relacin entre el trastorno de ansiedad, la poca frecuencia de ejercicio fsico y el bajo nivel de instruccin. En cuanto a depresin, se observ que la mayor prevalencia de este trastorno se encontraba en la poblacin que realiza poco ejercicio fsico, en mujeres y en las personas que alguna vez estuvieron unidas. En la poblacin que tena ambos trastornos todas las variables resultaron signicativas a excepcin de la edad. En este sentido, el estudio de Olmedilla, Ortega y Madrid4, quienes analizaron tambin estas relaciones, report que las mujeres que realizan algn tipo de actividad fsica maniestan niveles de ansiedad inferiores a aquellas que no realizan ejercicio fsico. De igual manera suceda con aquellas que vivan con su pareja, a diferencia de las viudas o divorciadas, quienes manifestaron elevados niveles de ansiedad; asimismo, observ que las mujeres sin estudios mostraban altos niveles de ansiedad. En cuanto a depresin, encontr que las viudas manifestaron un elevado nivel en comparacin con las casadas o solteras. En cuanto al grado de instruccin, observ que las mujeres con estudios universitarios presentaron menores niveles de depresin, aunque no fue significativo en relacin a las que tenan estudios primarios o secundarios. Asimismo, las mujeres con edades comprendidas entre 45 y 54 aos presentaban mayores niveles de depresin en comparacin con el grupo de edades comprendidas entre 35 y 44 aos. La explicacin ms aceptada para la relacin bienestar-ejercicio fsico est orientada a los efectos anti-inamatorios y neuroqumicos de la actividad fsica. Se ha demostrado que el ejercicio en suciente intensidad y duracin incrementa los niveles de circulacin en sangre de betaendorfinas 14. Diversos estudios prospectivos sugieren que la actividad fsica inuye en los
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Asociacin Entre Ejercicio Fsico y Trastornos Mentales Prevalentes en la Poblacin Adulta del Estudio Epidemiolgico de Lima Metropolitana y Callao centros dopaminrgicos, noradrenrgicos y serotoninrgicos, ejerciendo efectos teraputicos de bienestar y relajacin inmediata en la persona; sin embargo, el mecanismo para explicar cmo la actividad fsica inuye saludablemente en los procesos cerebrales an no ha sido sucientemente explicado15,16 y no fue materia de estudio del presente trabajo. Asimismo, los diversos estudios sobre la repercusin del ejercicio fsico en los niveles de salud se han realizado en base a parmetros como frecuencia, duracin, intensidad o tipo de ejercicio. Segn el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., la cantidad ms que la intensidad de la actividad fsico-deportiva inuye sobre los estados de salud.17 As, tenemos que el American College of Sports Medicine (1999) recomienda que se practique ejercicio fsico con una frecuencia entre 3 a 5 das por semana para conseguir mejoras signicativas en trastornos de ansiedad; no obstante, cabe sealar que an existe poca precisin en cuanto a la intensidad, frecuencia y duracin en las que el ejercicio fsico resulta beneficioso segn el componente del bienestar psicolgico que se quiera mejorar5. De igual manera, hay estudios que sostienen que el ejercicio fsico tiene un efecto teraputico y es un buen coadyuvante en el tratamiento de personas con depresin o ansiedad. Pea, Mena Labrada y cols. 7 observaron que los grupos de pacientes que, adems de la medicina y psicoterapia, ejecutaron ejercicio fsico tres das por semana durante tres meses presentaron una disminucin en la media de los puntajes para la Escala de Hamilton para la ansiedad y la Escala de Hamilton para la depresin, en comparacin con los pacientes que recibieron slo medicacin y psicoterapia. Estos estudios no han sido replicados an en nuestro medio. En suma, los resultados del presente trabajo son consistentes con diversos estudios realizados a nivel mundial, los que muestran que existe una asociacin signicativa entre la frecuencia de ejercicio fsico y la prevalencia de trastornos mentales, tales como depresin, ansiedad y una combinacin de ambos. En este sentido, los resultados de la presente investigacin confirman el conocimiento previo. Por su enfoque local, esta caracterstica ayudar a tomar decisiones orientadas a inuir positivamente en los trastornos mentales de nuestra poblacin. Aun as, consideramos que estn pendientes muchas interrogantes a ser abordadas en otros trabajos, como por ejemplo analizar la inuencia que sobre estos trastornos podra ejercer la intensidad y/o el tipo de ejercicio fsico, o ahondar en el anlisis de la inuencia de variables socio demogrcas. Asimismo, consideramos pertinente realizar otros trabajos utilizando las bases de datos correspondientes a los Estudios Epidemiolgicos de la Sierra, Selva, Fronteras y reas Rurales realizados por el INSM HD-HN. Este avance progresivo en el conocimiento nos llevar a un mejor entendimiento de la mediacin que existe entre fenmenos fsicos, psicolgicos e incluso sociales en nuestra poblacin.
Conclusiones
La presencia de los trastornos de ansiedad y depresin disminuye al incrementarse la frecuencia de ejercicio fsico. La presencia conjunta de ambos trastornos disminuye de manera muy significativa al incrementarse la frecuencia de ejercicio fsico. La posibilidad de que se presenten ambos trastornos es casi tres veces mayor en aquellas personas que nunca o rara vez realizan ejercicio fsico frente a las que lo realizan de manera frecuente o muy frecuentemente. La mayor prevalencia de depresin se concentra en la poblacin que realiza poco ejercicio fsico, en mujeres y en personas que alguna vez estuvieron unidas.
Referencias
1. CIE-10. (1994). Trastornos mentales y de comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. O.M.S. Ginebra 2. Organizacin Mundial de Salud. Informe. Disponible en: Google. Press Per. Com. http:// www.pressperu.com/index.php?option=com_ content&task=view&id=1138. Consultado en diciembre del 2008. 3. Instituto Nacional de Salud Mental. Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Estudio Epidemiolgico
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Suazo Herrera, Percy; Ramos Palomino, Zayra; Cabeza Lpez, Hernn

de Salud Mental Lima y Callao 2002. 4. Instituto Nacional de Salud Mental. Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Estudio Epidemiolgico de Salud Mental Sierra 2003. 5. Instituto Nacional de Salud Mental. Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Estudio Epidemiolgico de Salud Mental Selva 2004. 6. Matud, MP, Guerrero K, Matas, R.G. Relevancia de las variables sociodemogrcas en las diferencias de gnero en depresin. International Journal of Clinical and Health Psycology, 2006; 6 (1): p. 7-21. 7. Conroy M., Simkin-Silverman, Pettee L, Hess K, Kuller R, Kriska L. Lapses and psycohosocial factors related to physical activity in early postmenopause. Medicine and Science in Sports an Exercise. 2007; 39 (10): p. 1858-1866. 8. Galbn PL, Mena FM, Labrada RC, Nicolau MO, Reyes MN. Repercusin del ejercicio fsico como teraputica en pacientes deprimidos y ansiosos. Alcmeon, Revista Argentina de clnica neuropsiquitrica, Ao 16, Vol 13, No 4. Marzo del 2007: p. 20-29. 9. Antonell F. Potencialita psicoprofiltica e psicoterapeutica dello sport. Rev. De Medicina dello Sport. 2004; 27 (8) : p. 272-274. 10. Becker JR, B. Comparision of state anxiety level of runners and sedentaries. VI World Congress in Sport Psycology- Proceedings. Copenhagen ISSP (1985). 1 . De Vries, HA. Tranquilizeer effects of exercise. A critical review. The Physician and Sportsmedicine. 2001; 9: p. 46-55. 12. Arent AM, Landers DM y Etnier JL. The effects of exercise on mood in olders adults: A meta_analytic review. Journal of Aging and Physical Activit.2000; 8: p. 407-430. 13. Farmer ME, Locke BZ, Moscicki EK, et al. Physical activity and depressive symptoms: the NHANES I Epidemiologic Follow-up Study. Am J Epidemiol.1998; 128: p. 51-1340. 14.Goldfarb AH, Jamurtas AZ, Kamimori GH, et al. Gender effecto on beta-endorphin response to exercise. Med. Sci Sports Exer. 1998; 30(12): p. 1672-6. 15. Dishman RK, Berthoud HR, Booth FW, et al. Neurobiology of exercise. Obesity (Silver Spring) 2006; 14: p.345-56. 16. Meusen R. Exercise and the brain: insight in new therapeutic modalities. Ann Transplant. 2005; 10: p. 49-51. 17. Jimnez, MG, Martinez P, Miro E, y Snchez A. Bienestar psicolgico y hbitos saludables: Estn asociados a la prctica de ejercicio fsico? International Journal of Clinical and Health Psycology. 2008; 8, 1: p. 185-202.
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ARTCULOS DE REVISIN
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN BULIMIA NERVIOSA

COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY IN NERVOUS BULIMIA
Albornoz Muoz, Delia Patricia; Miranda Ulloa, Gilberto Enrique; Solano Carranza, Cecilia
RESUMEN
La bulimia nerviosa es uno de los dos trastornos de alimentacin ms importantes que existen, cuya prevalencia en poblaciones jvenes, as como la morbimortalidad entre los trastornos psiquitricos, es considerada signicativa. El tratamiento es interdisciplinario e incluye distintas intervenciones teraputicas, como la psicofarmacolgica, la familiar y la cognitivo-conductual. El xito de la terapia cognitivo-conductual en bulimia nerviosa ha sido ampliamente demostrado y se considera la ms estudiada hasta el momento en esta patologa. El contribuir a mejorar la comprensin de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de la bulimia nerviosa y la escasez de publicaciones en nuestro medio nos motivaron a realizar una revisin actualizada de la literatura. Revisamos la teora original de Fairburn hasta su nueva teora trasdiagnstica, mencionamos los perles clnicos de la bulimia, proponemos la operacionalizacin de conductas alimentarias problema de las pacientes en dos principales: vmitos autoinducidos y miedo a engordar. Recopilamos las tcnicas descritas y utilizadas en bulimia hasta el momento, y concluimos sealando aspectos importantes en la modicacin del sistema de autoevaluacin disfuncional y propuestas alternativas para la prevencin de recadas. P ALABRAS CLAVE : Bulimia Nerviosa, Terapia cognitivo-conductual.
SUMMARY
Bulimia Nervosa is one of the two most important eating disorders that currently exist, which prevalence in young populations and the morbimortality in the psyquiatric disorders is considered significant. The treatment is an interdisciplinary one and includes different therapeutical interventions as the psychofarmacologist, the familiar and the cognitive behavioral. The success of the cognitive behavioral therapy has been broadly demonstrated and it is considered so far as the most studied therapy in this pathology. Our purpose is to contribute to the understanding of the cognitive behavioral therapy in Bulimia Nervosa. The small amount of literature in our environment and the little practical use of the same motivate us to do a review of texts that deals with the topic in a pragmatic way. We reviewed from the original theory of Fairburn to his new theory trasdiagnostical, we mention the clinical proles of bulimia, we propose the denition of the problematical eating behaviors in two principals: self induced vomiting and fear of becoming fat. We collected the techniques described and used in Bulimia up to the moment and conclude pointing important aspects in the modication of the self evaluation dysfunctional system and alternatives proposals for the prevention of relapses.
a Bulimia Nerviosa (BN) y la Anorexia Nerviosa (AN) se consideran actualmente como los dos trastornos de la alimentacin (TA) ms importantes. Las pacientes con estos trastornos suelen afectar considerablemente su desempeo acadmico, laboral, social, emocional, familiar y fsico, bsicamente por la preocupacin desproporcionada sobre el peso y la comida que las caracterizan1. La BN y la AN son trastornos de elevada morbimortalidad. Se encuentran entre los trastornos psiquitricos que ms morbimortalidad reportan2. Patton encuentra una tasa de mortalidad 6 veces mayor en un periodo de seguimiento de 7,6 aos en 450 pacientes con TA cuando se compara con un grupo control de la poblacin3. Estos trastornos se distribuyen, predominantemente,
en poblaciones jvenes y de sexo femenino, con una razn hombre/mujer de 1/6 a 1/104. La prevalencia de vida de BN en mujeres es de 1% a 4,2% a nivel mundial5. En nuestro pas, segn el estudio Epidemiolgico Metropolitano de Salud Mental en Lima Metropolitana y Callao, la prevalencia de AN es 0%, y de BN es 0,6%6. Segn el Estudio Epidemiolgico de la Sierra Peruana, realizado en las ciudades de Ayacucho, Cajamarca y Huaraz, la prevalencia de BN es de 0,4% en adolescentes y 0% en las adultas7. La prevalencia de BN en las adultas de la Selva Peruana es de 0,1%8. El tratamiento es interdisciplinario; se requiere la intervencin de un equipo de profesionales9,10 e incluye diferentes intervenciones, tales como
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Terapia Cognitivo-Conductual en Bulimia Nerviosa la psicofarmacolgica, la familiar y la terapia cognitivo conductual (TCC)11,12. Dentro de las diferentes combinaciones de intervenciones teraputicas empleadas, la TCC sigue siendo la primera opcin en BN13, cuyo xito ha sido ampliamente reportado, considerndose incluso como la terapia que ms ha sido estudiada hasta el momento en BN14. Existen cerca de 50 estudios controlados sobre la efectividad de la TCC en esta patologa15. En cuanto a las tasas de remisin, se han recopilado resultados de 10 estudios, encontrndose entre 51% a 71% de remisin de los atracones, y entre 36% a 56% de remisin de las conductas purgativas16. En otros estudios controlados se ha encontrado una superioridad de la TCC frente a tratamiento antidepresivo17,18, y una superioridad significativa de la combinacin de TCC con farmacoterapia frente a la medicacin sola19, 20. En nuestro pas, no hemos encontrado ningn artculo publicado de TCC para BN, y sta pretende ser el inicio de posteriores publicaciones en el rea, para ms adelante poder plantear un modelo de intervencin adaptado a nuestra realidad. Por ello, el objetivo del presente trabajo es contribuir a mejorar la comprensin de la TCC en el tratamiento de la BN, para lo cual realizamos una revisin actualizada de la literatura y describimos diferentes aspectos de utilidad en la intervencin. Revisamos la teora cognitivo-conductual de Fairburn desde la original hasta su nueva teora trasdiagnstica, mencionamos los perles clnicos de la bulimia, describimos la propuesta de operacionalizacin de conductas alimentarias problema en dos principales (vmitos autoinducidos y miedo a engordar), describimos aspectos importantes en la modicacin del complejo central disfuncional de autoevaluacin, y hacemos propuestas alternativas para la prevencin de recadas. cognitivo-conductual en la paciente bulmica22. Conceptualizaron originariamente la BN como un crculo vicioso de conductas y cogniciones que se retroalimentan consecutivamente (Fig. 1).
Fig.1.
MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA MANTENCIN DE LA

BULIMIA NERVIOSA
BAJA AUTOESTIMA SOBREEVALUACIN Y CONTROL DE COMIDA, LA FIGURA Y EL PESO DIETA ESTRICTA ATRACONES VMITOS AUTOINDUCIDOS
De este modo, la baja autoestima de la paciente bulmica origina la preocupacin extrema por lograr una gura y un peso idealizado; ste, a su vez, origina una dieta restrictiva, y la restriccin diettica precipita los atracones que resultan en las conductas compensatorias, principalmente los vmitos autoinducidos23. Byrne, en un estudio posterior, encuentra que los altos niveles de dieta restrictiva no predicen los atracones, y sugiere que el ciclo de mantenimiento de la BN pudiera ser ligeramente diferente a lo propuesto en el modelo original de Fairburn24. Fairburn, interesado en estudiar el mantenimiento de la enfermedad, ha ampliado su teora original. La nueva teora de Fairburn tiene dos ejes. En el primer eje, el aspecto central del mantenimiento de la enfermedad es el complejo central disfuncional de la autoevaluacin, que incluye: el perfeccionismo clnico, la baja autoestima nuclear, el humor intolerante, y las dicultades interpersonales. El segundo se reere a que el mantenimiento se observa no slo en BN, sino tambin en AN y en los TA atpicos, por lo que se ha llamado la teora trasdiagnstica del mantenimiento de los trastornos de la alimentacin25.
Modelo cognitivo-conductual de Fairburn: desde el origen hasta la nueva teora trasdiagnstica

Los conocimientos actuales de la TCC que mostraron xito en la BN fueron realizados fundamentalmente por Fairburn y col., basndose en las propuestas para la depresin hechas por Beck21. A Fairburn y col. les debemos la conceptualizacin central del tratamiento
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Albornoz Muoz, Delia Patricia; Miranda Ulloa, Gilberto Enrique; Solano Carranza, Cecilia As, Fairburn plantea que existen mecanismos mantenedores de la enfermedad en un subgrupo de pacientes. Estos mecanismos son: El perfeccionismo clnico. Definido como la sobreevaluacin del esfuerzo y logro de los estndares exigentes, a pesar de las consecuencias adversas; cuyo ncleo es un sistema de autoevaluacin, en el cual la autovaloracin es, en gran parte, atribuida al esfuerzo para realizar y tener xito en sus exigentes metas. En expresin de otros autores, el perfeccionismo clnico es el constante miedo a fracasar, una atencin selectiva y frecuente de su eciencia y una autocrtica proveniente de una valoracin de su desempeo, prejuzgada negativamente26. Ha sido reportada anteriormente la presencia del perfeccionismo en un subgrupo de pacientes con TA 27, 28. La baja autoestima nuclear. Las pacientes tienen una visin deteriorante, negativa e incondicional de s mismas, la cual es percibida como parte de su identidad. Sus autocrticas negativas son autnomas y, en gran parte, independientes de los logros, por lo cual representan un verdadero obstculo al cambio en general y al TA en particular. El humor intolerante. Se reere a la ausencia de habilidades para afrontar apropiadamente ciertos cambios emocionales, sobretodo los negativos, siendo por lo mismo vulnerables a la autoagresin y al consumo de drogas. Dificultades interpersonales. No cabe duda de que los procesos interpersonales contribuyen en una variedad de formas al mantenimiento de los TA. Es un aspecto poco aprovechado en la TCC y ms destacado en la terapia interpersonal 29, 30; y aunque se desconoce cmo logra sus efectos bencos, hay reportes que han encontrado efectividad 31, 32 . anteriormente descrito por Fairburn, a favor de que existiran subgrupos de pacientes con caractersticas peculiares que les coneren un peor pronstico, por lo cual consideramos que la BN en la prctica clnica va a tener diferentes perles, tales como: Bulimia multiimpulsiva42, que se caracteriza por la presencia de conductas impulsivas como intentos suicidas a repeticin, autoagresiones, robo, conducta sexual impulsiva, consumo de sustancias, etc. Merece un artculo adicional, donde se describa el manejo de las prioridades (intentos suicidas, autoagresiones y consumo de sustancias) antes que las conductas alimentarias 43. Generalmente se trata de pacientes con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. Bulimia restrictiva, en la cual coexisten los atracones y la restriccin de alimentos, sin la presentacin de conductas compensatorias tales como vmitos o uso de laxantes. El enfoque inicial es similar, con la diferencia de que se requiere el manejo de la ganancia de peso y de la pobre motivacin al tratamiento, al igual que AN44. Bulimia ansiosa fbica. Su manejo incluye las conductas alimentarias problema, adems de las conductas de ansiedad social y ansiedad en general. Bulimia depresiva. Antes del manejo de las conductas alimentarias problema, se requiere el manejo de la depresin, mejorar la autoecacia y la autoestima45, asumiendo lo planteado por Fairburn: que cualquier fracaso sera la conrmacin del punto de vista negativo de la paciente. Por lo tanto, la diversidad de conductas hace necesario un anlisis cuidadoso y la discusin de un plan individualizado para cada una de las pacientes.
Perfiles de presentacin clnica

La BN es una patologa con alta comorbilidad33,34. Las patologas comrbidas ms importantes son: depresin35, ansiedad36, consumo de sustancias37,38 y trastorno de personalidad 39-41. Se suma lo
Intervenciones iniciales
La construccin de la alianza teraputica, la exploracin del grado de motivacin y la psicoeducacin son los pasos previos a la intervencin de las conductas alimentarias
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Terapia Cognitivo-Conductual en Bulimia Nerviosa problema. Se puede adquirir informacin en forma directa, siempre apoyados en las evidencias. Se sugiere adoptar, como estrategia, el dialgo socrtico, que consiste en hacer preguntas que incentiven a las pacientes para analizar sus supuestos bsicos y los errores lgicos que presentan, adems de una participacin activa en este proceso por parte del terapeuta46. Es importante conocer acerca de los factores de xito y recada en el tratamiento. El mayor nivel de preocupacin y ritualizacin de la alimentacin, la menor motivacin y el menor tiempo de abstinencia de conductas purgativas se asociaron con recada47. La autoecacia respecto al comportamiento alimentario a mitad del tratamiento y la disminucin de la restriccin diettica 48,49, ms la reduccin de la frecuencia de las purgas50 en las primeras 4 semanas del tratamiento, se correlacionan con un xito al nal del mismo. Motivacin. Las pacientes con BN suelen tener mayor motivacin al tratamiento que las con AN. Parece ser que la posibilidad de la remisin de los atracones y su gran temor a engordar sea el principal factor motivador46. Alianza teraputica. El trabajo de establecer la alianza teraputica es delicado y complejo, ms an si se trata de una paciente con trastorno de personalidad asociado49. Psicoeducacin. La informacin tiene que cubrir los siguientes aspectos: la teora cognitivo conductual de la enfermedad, la accin de los frmacos y de la psicoterapia, las causas y pronstico de la enfermedad, el mecanismo del hambre, y, remarcar como las dietas restrictivas incrementan la frecuencia de descontrol alimentario51,52. Es importante, la informacin de las consecuencias fsicas de la enfermedad y la inecacia de los mecanismos de control de peso que utilizan51. Monitoreo. Consiste en el llenado del diario de la alimentacin, un instrumento de evaluacin que ofrece una visin de la ingesta, mecanismos de control compensatorio, cogniciones y efectos relacionados con la ingesta alimentaria. Resulta en una gua que ofrece puntos de intervencin y facilita el seguimiento. Se han planteado algunas dicultades en adaptacin y conabilidad, que en la prctica son superables53. En la tcnica son importantes las instrucciones a las pacientes. Deben llevar su diario a todo lugar, no anotar las caloras, slo descripciones de las comidas. Deben saber que en toda entrevista se har una revisin cuidadosa del mismo y es importante no olvidarlo.
Intervenciones en las conductas alimentarias problema

Vmitos autoinducidos
Es la primera conducta problema a tratar, porque la reduccin y, sobretodo, la extincin de esta conducta predicen el xito del tratamiento54 y disminuyen el riesgo de complicaciones. Por ello, la meta es la extincin de la conducta en el menor tiempo posible, aunque hay discrepancias segn los autores. El trabajo en esta fase es predominantemente conductual y el diario de la alimentacin cumple un rol importante. Un aspecto importante para el logro de esta meta es la prescripcin de comer con regularidad, as como las autointrucciones y el control de estmulos desencadenantes de la conducta55.
Miedo a engordar
El miedo a engordar se mantiene por los pensamientos distorsionados, las creencias irracionales, las expectativas y atribuciones errneas que las pacientes tienen respecto a la comida, el peso y la gura. Es el aspecto ms difcil de tratar. La meta sera la disminucin de la ansiedad y disconfort que el peso y la gura generan, rebatir los pensamientos distorsionados que mantienen hacia su gura y hacer que se enfrenten a situaciones que generen malestar. Las tcnicas utilizadas son principalmente cognitivas. Diversos autores han estudiado los pensamientos distorsionados. Garner y Berris56, como tambin A. Saggin, describieron pensamientos en relacin a la comida, y T. Cash lo hizo respecto a la gura y peso en la llamada la docena sucia de Cash
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. Borda, estudiando las creencias irracionales, encontr que los pacientes con AN y BN tenan ms perfeccionismo, demanda de aprobacin, frustracin, sobreimplicacin, irresponsabilidad emocional y desesperanza que los controles58. Se han descrito 2 esquemas principales: 1) La atribucin de vala personal al peso y la gura ignorando y desvalorizando otros parmetros. 2) La delgadez es fundamental para solucionar todos los problemas de la vida. Las personas gordas seran infelices mientras que las delgadas seran exitosas46.
Es importante recordar que eliminar los atracones y la purga sin ayudar al paciente con nuevas estrategias de afronte es irresponsable y peligroso, ya que los atracones son una forma de evitar su disconfort61.
Prevencin de recadas
Es considerada la fase nal de la TCC en BN62,63. En esta se pretende entrenar a la paciente en forma imaginaria para el afronte de estresores probables en el futuro, planeando estrategias ms tiles y evitando as las recadas. Un estudio reciente en bulmicas tratadas satisfactoriamente con TCC encuentra que el seguimiento a travs de visitas domiciliares redujo totalmente las recadas en estas pacientes, planteando as que el entrenamiento en prevencin de recadas originalmente propuesto no sera suciente, y se podra optimizar los resultados con seguimiento a largo plazo a travs de llamadas telefnicas o visitas domiciliarias64.
Todava hay controversia en usar o no tcnicas especcas para imagen corporal. Los que estn a favor inciden en su importancia y su poco estudio59,60, mientras que otros reeren que el principal cambio es el cognitivo 15. Creemos que este aspecto requiere ser ampliado en una publicacin adicional.
Otras conductas problema

Nos referimos a aquellas conductas que estn relacionadas con las caractersticas individuales que predisponen al individuo al desarrollo de un TA, las cuales deben ser abordadas en el tratamiento. Los altos niveles de exigencia deben ser analizados construyendo perspectivas ms realistas. Deben aprender a exibilizar sus reglas de conducta disminuyendo la presin para su desempeo perfecto. La percepcin que tienen sobre sus capacidades debe ser reestructurada. Es conveniente que empiecen a evaluar ms adecuadamente sus habilidades y competencias, mejorando su autoestima y autoecacia. Nuevos atributos, adems de la apariencia fsica, deben ser incorporados en la evaluacin de la vala personal, y la autoestima debe ser construida en base a nuevos patrones. Nuevos intereses y metas deben comenzar a ser trabajados. Fairburn propone modicar la autoestima nuclear disminuida, crear en el paciente la esperanza de su capacidad de cambio, y luego buscar resultados en reas distintas a las comprometidas, ya que cualquier falla sera la conrmacin de su punto de vista negativo.
Comentarios finales
La TCC es actualmente la primera opcin psicoteraputica en BN a nivel mundial. Cuando se utiliza metdicamente con las tcnicas adecuadas los resultados son satisfactorios. En el Per no hay publicaciones de TCC en BN, y probablemente est siendo subutilizada. La TCC no se contrapone con la mejora adicional que pueden brindar al paciente los psicofrmacos u otras intervenciones psicosociales. Es importante decir que el tratamiento de esta patologa impone algunas exigencias para el terapeuta y la paciente. Las pacientes necesitan adquirir conciencia de su afeccin y fe en su terapeuta, lo sucientemente desarrollada como para tolerar altibajos de un largo proceso, con dedicacin y constancia. Para el terapeuta, no basta con tener una formacin rigurosa de la tcnica y aplicacin correcta, sino adems un conocimiento de sus habilidades y fortalezas personales, manejo de la ira y la frustracin, amplia experiencia en el manejo de estas pacientes y sus crisis, y, sobre todo, una tenacidad y compromiso a toda prueba 15.
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Terapia Cognitivo-Conductual en Bulimia Nerviosa

Trastornos de la alimentacin. En Behar R, Figueroa G. Anorexia y Bulimia: Clnica y teraputica. Santiago. Ed Mediterrneo; 2004. p.177-200. 16. Craighead LW, Agras WS. Mechanisms of action in cognitive-behavioural and pharmacological interventions for obesity and Bulimia nervosa. J of Consult Clin Psychol. 1991; (59): 115-25. 17. Agras WS, Rossiter ES, Arnow B, Telch CF, Raeburn SB, Bruce B et al. Pharmacologic and cognitive behavioral treatment for Bulimia nervosa: A controlled comparison. Am. J of Psychiatry. 1992; (149): 82-7. 18. Leitenberg H, Rosen CJ, Wolf J, Vara JC, Detzer MJ, Scrbrik D, et al. Comparison of cognitive behaviour and desipramine in the treatment of Bulimia nervosa. Behav Res and ther. 1994; (32): 37-46. 19. Agras, W S. Short_ term psychological treatments for binge eating. In Fairburn CG, Wilson GT. Binge Eating: Nature, assessment and treatment. New York. Guilford Press; 1993. 20. Garner DM, Rockert W, Davis R. et al. Comparison between cognitive-behavioral and supportiveexpressive therapy for Bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 1993; (150):37-46. 21. Beck A, Rush J, Shaw B. y col. Terapia cognitivoconductual de la depresin. Madrid. Ed Desclee de Brouner.; 1983. 22. Fairburn CG. A cognitive behavioural approach to the management of Bulimia nervosa. Psychol Med. 1981; (11): 707-11. 23. Wilson T, Fairburn CG, Agras WS. Cognitivebehavioral therapy for Bulimia nervosa. In Garner D. The handbook of treatment of eating disorders. The Guilford Press. New York; 1997. p. 278-94. 24. Byrne SM, Mc Lean NJ. The cognitive-behavioral model of bulimia nervosa: a direct evaluation. Int J Eat disord. 2002; 31(1): 17-51. 25. Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R. Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a transdiagnostic theory and treatment. Behav Res and ther. 2003; 41(5): 509-28. 26. Shafran R, Cooper Z, Fairburn CG. Clinical perfectionism: a cognitive-behavioral analysis. Behav Res and ther. 2002; 40 (7): 773-91. 27. Bulik C, Tozzi F, Anderson Ch, Mazzeo S, Aggen S, Sulllivan P. The relation between eating disorders and components of perfectionism Am J Psychiatry. 2003; 160: 366-8. 28. Srinivisagam N, Kaye W, Plotnicov K, Greeno C Weltzin T, Rao R. Persistent perfectionism, symmetry, and exactness alter long term recovery from anorexia nervosa. Am J Psychiatry. 1995; 152(11): 1630-4. 29. Herlein A. El rol de la psicoterapia interpersonal en el tratamiento de las disorexias y la depresin. En Behar R, Figueroa G. Anorexia y Bulimia: Clnica
Referencias
1. Halmi KA. Anorexia and Bulimia Nervosa. In Lewis M. Child and adolescent Psychiatry. A comprehensive textbook. Philadelphia. 2002. 2. Lilly R. Extracts from best treatment in Bulimia Nervosa. Clinical Review BMJ.2003; 327(16):380-1. 3. Patton CG. Mortality in eating disorders. Psychol Med 1998; (118):947. 4. Hoek HW, Van Hoeken D. Review of the prevalence and incidence of eating disorders. Int J Eat Disord. 2003; 34: 383-96. 5. Yager J, Devlin M, Halmi K, Herzog D, Mitchell J, Powers P et al. Practice guidline for the treatment of patients with eating disorders. Third edition. Http// www. psych.org/psych_pract/pq/reviewform. cfm 6. Instituto Especializado de Salud Mental. Estudio Epidemiolgico Metropolitano de Salud Mental 2002. Informe General. Anales de Salud Mental 2002; 18 (1, 2). Lima. 7. Instituto Especializado de Salud Mental. Estudio Epidemiolgico de Salud Mental en la Sierra Peruana. Informe General Anales de Salud Mental 2003, 19(1, 2). Lima. 8. Instituto Especializado de Salud Mental. Estudio Epidemiolgico de Salud Mental en la Selva Peruana. Informe General. Anales de Salud Mental 2005, 21 (1, 2). Lima. 9. American Psychiatric Association. Practice guidelines for treatment of patients with eating disorders. Am J Psychiatry 2000; suppl (1): 157. 10. Beber C, Benedetti C, Goldwarg. Los profesionales de la salud: su integracin en equipos interdisciplinarios. En Becker E, Benedetti C, Goldwarg N (compiladores) Anorexia, Bulimia y otros trastornos de la conducta alimentaria. Prcticas interdisciplinarias. Buenos Aires; 1996. pg. 229-45. 11. Taki, C y col. Bulimia Nervosa. So Paulo. Ed psique. So Paulo. p. 124-31. 12. Segal E, Cordas TA, Melo FLG, Larino MA, Alvarenga M, Bucaretchi H e col. Bulimia Nervosa: Tratamento. Em Bulimia Nervosa. J bras psiq 1995; 44 (sup 1): 25-33. 13. Mitchell JE, Peterson CB, Myers T, Wonderlich S. Combining Pharmacotherapy in the treatment of patients with eating disorders. In Andersen A. (editor). The Psychiatric Clinics of North America. Eat Disord. 2001; 21(4): 315-25. 14. Vitello B, Lenderhendler I. Research on eating disorders: Current status and future prospects. Biol Psychiatry. 2000:47: 777-86. 15. Figueroa G. La Terapia Cognitivo Conductual en los
72
y teraputica. Santiago. Ed Mediterrneo. 2004. p.177-200. 30. Porres Dieguez P. La Terapia Interpersonal de la Bulimia Nerviosa. Psiquiatra Pblica. 1999;11(2): 118-21. 31. Fairburn CG, Jones R, Peveler RC, Hope RA, O Conor M. Psychotherapy and Bulimia nervosa Long-term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy, and cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiatry.1993; 50 (6): 419-28. 32. Wilson BT. Treatment of Bulimia Nervosa. When the CBT fails. Behav Res Ther. 1996; 34 (3): 197212. 33. Herzog DB, Nussbaum KH, Marmor AK. Comorbidity and outcome in eating disorders. In Yager J (editor). The Psychiatric Clinics of North America.1996; 19(4): 843-61. 34. Melin P. Comorbidade dos trastornos alimentares. Em Antunes MA, Appolinrio JC, Galvo AL, Countinho W. Trastornos alimentares e obesidade. Porto Alegre. Artmed.; 1998. p. 97-110. 35. Eldestein CK, Yager J. Eating Disorders and affective Disorders. In Yager J, Gwirtsman H, Edelstein C. Special problems in managing eating disorders. Am Psychiatric Press. London; 1992. p. 15-51. 36. Rubenstein CE, Piggott TA, l heureuxf, et al. A preliminary investigation of the lifetime prevalence of anorexia and bulimia nervosa in patients with obsessive compulsive disorders. J of clinical psychiatry, 1992; (53) 9: 14-5. 37. Mitchell J, Specker SH, Edmonson K. Management of substance abuse and dependence. In Garner D. The handbook of treatment for eating disorders. New York. p 461-9. 38. Mitchell JE, Pyle RL, Specker S, Hanson K. Eating disorders and chemical dependency. In Yager J, Gwirtsman H, Edelstein C. The special problems in managing eating disorders. Am Psychiatry Press. London; 1992. p. 1-15. 39. Pendleton L, Tisdale H, Marler M. Personality Pathology in Bulimics versus controls. Compr Psychiatry. 1991; 32 (6): 5176-20. 40. Pope H G, Hudson JI. Are eating disorders associated with borderline personality disorder? A critical review. Int J Eat Disord. 1989; 8(11): 1-8. 41. Wonderlich S, James ME. The role of personality in the onset of eating disorders and treatment implications. In Andersen A. The Psychiatric Clinics of North America. Eating Disorders. 2001; 24 (2): 249-270. 42. Lacey JH, Evans CDH. The multivist: a multiimpulsive personality disorders. Br J of addiction. 1996; (81):641-9. 43. Safer D, Telch C, Agras S. Dialectical Behavior Therapy for Bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 2001; (158): 632-4. 44. Buceta JM. Programas de modicacin de conducta para el tratamiento de la anorexia nerviosa. En Buceta JM, Bueno AM. Tratamiento Psicolgico de hbitos y enfermedades. Editorial Pirmide. Madrid; 1996. p. 309-41. 45. Thomas J. Special series: samples from four frontiers of eating disorders Research. Overview of the special series Behavior Therapy. 2000; (31): 187-93. 46. D u s c h e s n e M . A b o r d a g e m c o g n i t i v o comportamental. Em Antunes MA, Appolinrio JC, Galvo AL, Countinho W. Trastornos alimentares e obesidade. Artmed. Porto Alegre; 1998. p. 97-110. 47. Halmi KA, Agras WS, Mitchell J, Wilson T, Crow S, Bryson SW, et al. Relapse predictors of patients with bulimia nervosa who achived abstinence through cognitive behavioral therapy. Arch Gen psychiatry. 2002; 59(12):1105-9. 48. Wilson GT, Fairburn CG, Agras WS, Walsh BT, Kraemer H. Cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa: time course and mechanisms of change. J Consult Clin Psychol. 2002; 70(2):267-74. 49. Constantino MS, Arnow BA, Agras WS. The association between patients characteristics and the therapeutics alliance in cognitive-behavioral and interpersonal therapy for Bulimia Nervosa. J of consult clin Psicol. 2005; 73(2): 203-11. 50. Fairburn CG, Agras S, Walsh T, Wilson T, Stice E. Prediction of outcome in Bulimia nervosa by early change in treatment. Am J Psychiatry 2004; 161(12): 2322-4. 51. Garner D. Psychoeducational Principles in treatment. In Garner D. The handbook of treatment for eating disorders. the Guilford Press. New York; 1997. p. 243-57. 52. Crispo R, Figueroa E, Guelar D. Grupos psicoeducativos para los trastornos del comer. En: Anorexia y Bulimia lo que hay que saber. Un mapa para recorrer un territorio trastornado. Barcelona: Editorial Gedisa; 2005. p. 158-163. 53. Cordas TA, Das Neves JEP. Escalas de avaliao de trastornos alimentares. Rev psiq clin. 1999; 26(1): 41-47. 54. Fairburn CG. La superacin de los atracones de comida. Ed Paidos Amrica. S.A. Barcelona; 1998. 55. Terence W, Fairburn CG. Cognitive treatments for eating disorders. J Consult and Clin Psychology.1993; 81(2):261-9.p. 225. 56. Garner DM, Olmstead MP, Bohr Y, Garnkel PE. The Eating Attitudes Test. Psychometric features and clinical correlates. Psychol Med. 1982; 12: 871-8. 57. Raich R. Anorexia y Bulimia. Trastornos Alimentarios. Madrid. Ediciones Pirmide; 1999. 58. Borda M, Del Rio C, Torres I. Creencias Irracionales en mujeres con anorexia y bulimia nerviosa. C Med Psicosomatic. 2003; (65):16-28.
73
Terapia Cognitivo-Conductual en Bulimia Nerviosa

59. Gempeler J. Historia fotogrfica del cuerpo, exposicin y prevencin de respuesta e integracin sensorial como herramientas teraputicas integradas para la exibilizacin de la distorsin corporal en el tratamiento de la conducta alimentaria. Rev Colomb psiquiatra. 2004; 1(23):9-20. 60. Rodrguez M, Gempeler J. La corporalidad en los trastornos de la alimentacin. Body Image Eat Disord. 1999; 23(4):293-310. 61. Boskind-White M, White W. Bulimia/Anorexia. The binge/purge cycle and self starvation. Third Ed. New York. Ediciones Norton; 1997. 62. Roca E, Roca B. La Bulimia Nerviosa y su Tratamiento: La Terapia Cognitivo Conductual de Fairburn. http://www. cop.es/colegiados/ PV00520/articulo2.pdf. 63. Tonks A. Information for patients what happens during cognitive behaviour therapy for bulimia. BMJ. 2003: 327-8. 64. Mitchell JE, Agras WS, Wilson GT, Halmi K, Kraemer H, Crow S. A. trial of a relapse prevention strategy in women with bulimia nervosa who respond to cognitive-behavior therapy. Int J Eat Disord. 2004; 35(4): 549-55.
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LA OBRA DE CARLOS GUTIRREZ-NORIEGA

(1906 1950)
Psiq. Eduardo Bernal Garca La obra de Carlos Gutirrez-Noriega representa la orientacin pragmtica de la psiquiatra, cuyos cimientos son los resultados de su investigacin. Ella fue de tipo experimental y sofisticada; adems, le imprimi a la psiquiatra una tendencia peruanstica y de preocupacin social (Valdivia). Su obra variada y originalsima privilegi el estudio del peruano en su medio y todo lo que poda ayudar a su conocimiento (Rotondo). Bsicamente parta de una perspectiva antropolgica en procura de una perspectiva global, comprensible y ecolgica (Marategui). Sus investigaciones versan sobre psicoanlisis, psiquiatra clnica, antropologa cultural, biotipologa, farmacologa y psiquiatra experimental. (Rotondo).
Especial mencin merecen sus estudios en el campo de la experimentacin farmacolgica, as como su inters por la persona humana, concretamente el peruano, en su medio y todo lo que podra ser de valor para ayudar a su conocimiento. En este campo se encuadra Diseo de un estudio psicolgico y antropolgico de la raza Amerindia, artculo que Anales de Salud Mental public el 1999 como testimonio de su fructfera actualidad y que fue publicado originalmente en Actualidad Mdica Peruana en agosto de 1937.
reas de produccin bibliogrfica (Valdivia) APUNTES BIOGRFICOS

Naci en San Pedro de Lloc, departamento de La Libertad, el 3 de junio. Gutirrez Noriega cursa estudios secundarios en el Colegio Nacional de San Juan de Trujillo. En 1924 ingresa a la Facultad de Medicina de San Fernando donde se grada de mdico-cirujano en 1934. Seis aos ms tarde se grada de doctor en medicina con la tesis <<Fisiopatologa y Neurobiologa de la Epilepsia producida con Cardiazol>>. En 1941 viaja a los Estados Unidos donde realiza estudios de perfeccionamiento e investigacin en el Departamento de Farmacologa de la Universidad de Chicago y en el Instituto de Neurologa de la North Western University of Illinois. Su obra es vasta (153 artculos) y originalsima, cubriendo los dominios de la psiquiatra general, psiquiatra experimental, psicologa, farmacologa, biotipologa y antropologa cultural. Contribuy como pocos a incrementar el acervo de la cultura universal. Su ausencia de dogmatismo y su singular creatividad proporcionan un sello inconfundible a su persona, adicta ms al fenmeno que a las teoras aceptadas. Este se ve reejado en su preferencia por el mtodo dinmico experimental en psiquiatra.
1. Alucingenos 2. Coca 3. Epilepsia *Psiquiatra, INSM H. Delgado-H. Noguchi* 4. Esquizofrenia 5. Psicoanlisis 6. Psicologa mdica 7. Psiquiatra, psicologa y literatura 8. Psicopatologa 9. Psiquiatra experimental 10. Psiquiatra social y cultural 11. Semiologa: constitucin y personalidad 12. Sexualidad 13. Estudios sobre la obra de Cervantes
APORTES DE LA OBRA DE CARLOS GUTIRREZ-NORIEGA Psicoanlisis

Tena slida formacin psicoanaltica, de corte esencialmente clnico, y esboz un intento de integrar los aportes del psicoanlisis con aquellos de la neurofisiologa. Su tesis para graduarse de mdico y cirujano (1934), Historial y tratamiento de una neurosis, as lo demuestra. Se opona a todo intento de congelar la disciplina
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La Obra de Carlos Gutirrez-Noriega (1906 1950) psicoanaltica al no aprovecharse de la experiencia a n de complementar o superar los conocimientos ya adquiridos (Rotondo). perodos de coqueo y consisten en deterioro de la inteligencia, de la memoria y de la personalidad. Destaca la relacin del hbito a la coca con la alimentacin, anotando que sta es muy deciente en las regiones coqueras. Sus estudios farmacolgicos y de psicofarmacologa le conducen a considerar problemas de patologa social y cultural, sealando, muy preocupado, que el problema de la coca no es reconocido como problema de nuestra salud pblica. Su hiptesis de trabajo era: quien busca en las drogas una compensacin a las privaciones en que vive, deja de realizar los esfuerzos indispensables para satisfacer sus aspiraciones, renuncia a la lucha por la vida, adopta una actitud pasiva e indiferente y se aleja de la realidad. Deca que esto es lo que ocurre con la mayor parte de nuestra poblacin andina, en especial en las provincias donde se coquea ms intensamente.
Estudios sobre la vida y obra de Cervantes

Gutirrez-Noriega dedic varios artculos a la vida y obra de Cervantes, en particular al anlisis de los personajes que l cre. En su trabajo Contribucin de Cervantes a la Psicologa y a la Psiquiatra (1944), concluye que Cervantes fue el precursor de la psiquiatra. Fue el primero en describir, con el mtodo de verdaderas historias clnicas, diversas alteraciones mentales. Trata de la delusin crnica en numerosos ejemplos y con gran precisin de detalles. Menciona la delusin de grandeza, de persecucin, de celos y de transformacin corporal. Con gran exactitud estableci las caractersticas del hipomanaco y de la fuga de ideas. Entre las alteraciones de la percepcin, sus observaciones sobre la ilusin son una de las mejores contribuciones al estudio de dicho trastorno. Es el primero en fundar una concepcin de la enfermedad mental, libre de prejuicios. Sus conceptos sobre la locura tienen un sentido losco, que aun hoy podran constituir una verdadera orientacin y forma de estudio para la psiquiatra.
La antropologa cultural y la psiquiatra

Gutirrez-Noriega tena una visin amplia del hombre, lo vea integrado a su medio y a su cultura. Sus trabajos de psiquiatra clnica muestran cmo las costumbres, las creencias y las tradiciones culturales inuyen en las reacciones del hombre. Muestra de ello es su obra: Diseo de un estudio psicolgico y antropolgico de la raza amerindia (1937). A decir de Marategui, lo fundamental de su legado cientco se encuentra en los esbozos o diseos acerca del hombre peruano. Destacan en esta lnea sus estudios sobre la caracterologa en sus diversas variantes en funcin de crculos culturales especcos; prueba de ello es la obra de aparicin pstuma Tres tipos culturales de personalidad (1953). Supo vincular la antropologa cultural a la psicologa y psiquiatra para un mejor conocimiento del hombre peruano. En 1937 describe sus observaciones biotipolgicas y psicopatolgicas en 600 pacientes enfermos mentales en relacin a factores raciales y geogrcos, utilizando el enfoque de Kretschmer. Entre sus conclusiones destacan: ... en el grupo de enfermos blancos, es ms frecuente el pcnico
Investigaciones sobre la coca

Gutirrez-Noriega, inici las primeras investigaciones experimentales relacionadas con el consumo de la coca en el Per. Entre 1936 y 1946 produce investigaciones sobre el coqueo, muchas de ellas en colaboracin con Zapata, que se plasman en la monografa Estudios sobre la coca y la cocana en el Per, constituida por 26 artculos y un libro. Encuentra experimentalmente un efecto pernicioso del coqueo sobre la actividad mental. Reere que las alteraciones agudas que se maniestan son: excitacin mental; en especial, modicaciones de las percepciones, de la afectividad y del pensamiento, que son comunes a los sujetos habituados y no habituados. En las alteraciones crnicas en sujetos habituados a grandes dosis, se manifiestan en forma permanente e independiente de los
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Psiq. Eduardo Bernal Garca en el sub-grupo andino y el leptosmico en el sub-grupo costeo... en los andinos prevalece el tipo astnico...... los esquizofrnicos y melanclicos son ms frecuentes en el grupo andino y las manas en el costeos...... en las diversas alteraciones mentales, obsrvase en el indio un predominio de la actitud depresiva con sentimientos de inferioridad ostensibles, en el indio costeo es diferente su actitud ante la vida, es ms astnico. Para Gutirrez-Noriega, el enfermo mental andino es casi siempre hipo-afectivo, distmico y con predominio del binomio tristeza-hipocondra. Adems, afirma: los diversos disturbios afectivos ocurren con ms frecuencia en el polo melanclico, al punto que la forma ms frecuente de esquizofrenia de las jvenes indias llegara a confundirse con la melancola, si no se advirtieran a la vez ideas delirantes y alucinaciones. Adems, se observa que la depresin es una de las manifestaciones ms frecuentes en la raza india o los mestizos de la misma; la inhibicin psicomotriz es frecuente en estos pacientes, que son hipocondracos o hipoablicos; el enfermo mental indio es casi siempre introvertido, la angustia suele acompaarse de ideas de auto inculpacinen los casos en que la reaccin afectiva se exterioriza con libertad, el paciente adems de reacciones melanclicas, adopta una actitud plaidera, suplicante y desconfiada as destacan el pensamiento lento e inhibido, el laconismo y la introversin el enfermo niega sistemticamente sus propios sntomas, aunque esto ltimo puede depender ms de la cultura que de la raza las delusiones ms frecuentes son las de auto-inculpacin, persecucin y dao personal, las ideas delusivas hipocondracas con las correspondientes alteraciones cenestsicas tambin son frecuentes. En el contenido de las delusiones se encuentran temas relacionados con el folklore y las creencias populares, as dice: el indio las reere a las brujas y los espritus. Concluye que las alteraciones del pensamiento del indio enfermo corresponden a un estrato cultural diferente y que estn notablemente determinadas por las creencias populares y las formas de vida social propias del indio. realiz en seres humanos estudios de plantas alucingenas, como el Toe (Datura suaveolens), Ayahuasca (Banisteriopsis) y San Pedro (Opuntia cilndrica o Trichocereus pachanoi). Con San Pedro realiz cuatro investigaciones: 1. Alteraciones mentales producidas por la opuntia cilndrica (1947). 2. Efecto de la intoxicacin producida por la opuntia cilndrica sobre los resultados del test de rorschah (1948). 3. Psicosis experimental producida por la opuntia cilndrica (1949). 4. Estudio psicopatolgico y experimental de un caso en que se ha aplicado el alcaloide de la opuntia cilndrica (1950).
Alteraciones mentales producidas por cactus San Pedro (Opuntia cilndrica, trichocereus pachanoi)
Gutirrez-Noriega, para conocer los efectos neuroestimulantes del principio activo del cactus San Pedro, realiz primero un anlisis qumico del cactus, de cuya corteza aisl un alcaloide, con el cual se hicieron investigaciones farmacolgicas y toxocolgicas; se determinaron en el ratn y en la rata las dosis letales mnimas. Despus de haber realizado un minucioso estudio de la farmacodinamia de la planta y de su toxicidad en los animales, se procedi a estudiarla en el hombre. Se administr el alcaloide a la dosis de 5 a 22 miligramos por kilogramo de peso. Gutirrez-Noriega y Cruz con este trabajo demostraron que el cactus San Pedro contena un alcaloide, que tena anlogas propiedades farmacopsicolgicas que el mescal del cactus Peyotl. En efecto, el alcaloide del San Pedro produjo notables alteraciones de las percepciones, de la afectividad, del pensamiento, y de la conciencia del yo, y se suscitaron las mismas alteraciones de la psicosis producidas por el mescal, como: fenmenos sensoriales anormales, un cambio fundamental de estos estados mentales y de las actitudes y estados emotivos anormales. Gutierrz-Noriega dijo que el principio activo que originaba tan notables alteraciones era un alcaloide, cuyo estudio qumico y farmacodinmico
Los trabajos con cactus San Pedro

Carlos Gutirrez-Noriega, asociado con Cruz,
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La Obra de Carlos Gutirrez-Noriega (1906 1950) para entonces ya haba sido estudiado por Cruz Snchez (1948) en el laboratorio de farmacologa de la Facultad de Medicina de la UNMSM. En este trabajo, Gutirrez-Noriega reporta que las principales alteraciones encontradas en el curso de la intoxicacin por el alcaloide del cactus San Pedro fueron: Algunos minutos despus de la ingestin del alcaloide se presentaron los primeros sntomas que consistan en: mareo, pesadez ceflica, laxitud, quebrantamiento, escalofros o sensacin de calor, bostezos a repeticin, cefalea, dolores fugaces y molestias epigstricas. Algo ms tarde aparecen los primeros trastornos mentales: hipoprosexia, distimia, actitud amanerada, facies extravagante, y aumento del tiempo de reaccin sensorial. Despus de media a dos horas aparecen las alteraciones ms importantes, que se enumeran a continuacin. En todos los casos estudiados se presentaron alteraciones de las percepciones, siendo las ms comunes las siguientes: paraidolias, visiones fantsticas, ilusiones visuales y auditivas; extraeza de lo percibido, micropsia, macropsia, dismegalopsia, discromatopsia y poliopsias; imgenes eidticas y post pticas; pseudoalucinaciones y alucinaciones visuales y auditivas. Tienen particular importancia por su frecuencia e intensidad las alteraciones de la percepcin de los movimientos. Tambin se observaron alteraciones de la percepcin del espacio y de la conciencia del tiempo. En el curso de la intoxicacin por el alcaloide del San Pedro hay muy notables y variadas sinestesias, principalmente acstico-visuales. Las alteraciones cenestsicas son muy intensas y variadas, y se presentan principalmente durante las primeras horas de la intoxicacin. Las alteraciones del pensamiento ms importantes son: estados de confusin mental, alteraciones de la asociacin de ideas, fantasas con la impresin de la realidad vivida e ideas delusivas. En algunos casos alteraciones de la conciencia del yo, las que son por lo regular de breve duracin. Las alteraciones afectivas no son muy notables. Las ms notorias son la euforia, pero tambin puede presentarse angustia, irritabilidad, tristeza y transiciones entre opuestos estados afectivos. Los sntomas mentales desaparecen despus de 10 a 12 horas sin dejar secuelas. Al da siguiente todas las personas experimentadas se sentan bien y recordaban los trastornos sufridos en la vspera. En la intoxicacin aguda experimental por alcaloide del cactus San Pedro se tiene la conciencia de que se es objeto de un experimento, as como la conviccin de que se est sufriendo una perturbacin transitoria y experimentalmente condicionada, aun cuando ella se perciba con gran intensidad. No se quiebra totalmente la conexin del sujeto con la realidad. Gutirrez-Noriega aplica el test de Rorschach a sujetos de experimentacin, encontrndose durante el estado de intoxicacin alteraciones que comprometan principalmente las esferas de la percepcin y de la conciencia del yo, pero tambin se advirtieron cambios en la vida afectiva y en el pensamiento. Sin embargo, bajo esta diferencia hay un conato de profunda alteracin del pensamiento en los sometidos a intoxicacin. Con las observaciones anotadas, cabe hacer la diferenciacin de tendencia tipolgica, segn la cual considera que la esquizofrenia incide preferentemente en lo campos del pensamiento, la voluntad y las tendencias; los sujetos sometidos a la accin de txicos exhiben pseudopercepciones, alteraciones de la conciencia del yo y muy secundariamente del pensamiento. Sin embargo, bajo esta diferencia hay un conato de profunda alteracin del pensamiento en los sometidos a intoxicacin. Se pregunta cual es la funcin del tiempo. Es decir, las alteraciones experimentales son fugaces y las alteraciones proceso son duraderas. Cabe pensar que el tiempo inuye en la estructuracin de determinados sntomas. Al respecto, en el ao 1980 el profesor Rotondo incentiv en quien habla, y con la asesora metodolgica del profesor Perales del Departamento de Investigacin del INSM HD-HN, el inicio de varios estudios sobre folklor mdico peruano; entre ellos, sobre consumo crnico de mescalina de cactus San Pedro, la que se llev a cabo en una poblacin cautiva de personas que ejercan la brujera en el pueblo de Salas en Lambayeque. Los
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Psiq. Eduardo Bernal Garca brujos de este pueblo, que se han intoxicado por lo menos durante 10 aos, 2 veces por semana, presentan sintomatologa de tipo experiencias perceptivas anmalas, suspicacia e ideacin paranoide; alteraciones en el rea de la orientacin, memoria, capacidad de clculo, comprensin y razonamiento. Esta sintomatologa encontrada en los sujetos estudiados no alcanz un grado que interriera marcadamente con la introspeccin y la capacidad para afrontar algunas demandas ordinarias de la vida, o para mantener un adecuado contacto con la realidad. Los resultados de las investigaciones realizadas por Gutirrez-Noriega con el alcaloide del cactus San Pedro, en relacin a implicancias con enfermedad mental, coinciden con los realizados aos despus por otros investigadores nacionales y extranjeros. As, entre otros, Bleuler (1959) neg categricamente que exista relacin entre el estado inducido por la droga y la enfermedad mental, y dijo es preciso subrayar que el cuadro psicopatolgico resultante de la administracin de mescalina, LSD y otras drogas que excitan la fantasa no se corresponde con el cuadro que presentan habitualmente los esquizofrnicos. Tambin sostuvo que no inducen esquizofrenia. Denber (1980) dijo que existe una similitud entre el estado psictico inducido experimentalmente con mescalina y la esquizofrenia. Sin embargo, esto no supone en modo alguna identidad o siquiera equivalencia, pues no se puede equiparar ningn trastorno con la esquizofrenia, ya que no se conoce su etiologa. Esta es la contribucin de Carlos GutirrezNoriega a la psiquiatra peruana y universal.
complejo caracterolgico ligado al erotismo (Tesis de Bachiller). Lima: Talleres Grcos del Hospital Victor Larco Herrera. Anales de la facultad de Ciencias Mdicas UMSM; 1936. 4. Gutirrez-Noriega C. Observaciones Biotipolgicas y Psicopatolgicas en los enfermos mentales peruanos con referencia a factores raciales y geogrcos. Acta Mdica Peruana. 1931; T. II: 408431. 5. Gutirrez-Noriega C. Diseo de un estudio Psicolgico y Antropolgico de la Raza Amerindia. Actualidad Mdica Peruana. 1937; T. III: 159-195. 6. Gutirrez-Noriega C. Las Enfermedades Mentales en la Raza India. Peruanidad. 1944-1947; T. V: 16741679. 7. Gutirrez-Noriega C. 1940 Fisiopatologa y Neurobiologa de la epilepsia producida por cardiazol. (Tesis Doctoral). Lima: Facultad de Medicina, UNMSM. 8. Gutirrez-Noriega C. Contribucin de Cervantes a la Psicologa y Psiquiatra. Revista de NeuroPsiquiatra. 1944; T. VII: 149-190. 9. Gutirrez-Noriega C, Zapata V. Estudios sobre la coca y la cocana en el Per. Lima. Ed. Educacin Artstica y Extensin Cultural. Ministerio de Salud Pblica. 1947. 10. Gutirrez-Noriega C. Alteraciones Mentales producidas por la Opuntia Cilndrica. Revista de Neuro-Psiquiatra. 1947; T. X: 422-468. 11. Gutirrez-Noriega C. Efecto de la Intoxicacin por Opuntia Cilndrica sobre los resultados del Test de Rorschah. Revista de Neuro-Psiquiatra. 1948, T. XI: 390-401. 12. Gutirrez-Noriega C. Psicosis Experimental producida por Opuntia Cilndrica. Revista de Neuro-Psiquiatra. 1949; T. XI: 155-170. 13. Gutirrez-Noriega C. Estudio Psicopatolgico y Experimental de un caso en que se ha aplicado el alcaloide de la Opuntia Cilndrica. Revista de Neuro-Psiquiatra. 1950; T. XIV: 427-441. 14. Delgado H. Carlos Noriega Gutirrez-Noriega. Revista de Neuro-Psiquiatra.1950; T. XIII, 681685. 15. Maritegui J. La Psiquiatra Peruana en sus guras Representativas. Lima; Librera Editorial Minerva Miraores; 1985. 16. Rotondo H. Carlos Gutirrez-Noriega. Revista de Neuro-Psiquiatra. 1951; T. XIV, 131-148. 17. Valdivia O. Rumbos de la Bibliografa Psiquitrica en el Per. Lima; Informacin Ciba-Geig Neurologa Psiquitrica; 1987. 18. Delgado, H. Carlos Gutirrez-Noriega. Revista de Neuro-Psiquiatra. 1950; T. XIII, 681 685.
Referencias
1. Cruz G. La Obra de Carlos Gutirrez-Noriega. Revista de Neuro-Psiquiatra. 1951; T. XIV, 134- 148. 2. Denber H. Psicofarmacologa Clnica. Nueva York; Ed. Paids. 221-266; 1980. 3. Gutirrez-Noriega C. Historial y Tratamiento de una neurosis: homosexualidad femenina y
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REVISIN DE LIBROS
THE OXFORD TEXTBOOK OF SUICIDOLOGY AND SUICIDE PREVENTION: A GLOBAL PERSPECTIVE

Juan E. Mezzich M.D. PhD
DANUTA WASSERMAN AND CAMILLA WASSERMAN, EDS. OXFORD UNIVERSITY PRESS, OXFORD, 2009. HARDBACK, 872 PP. 75.00 ISBN: 987019857005-9
El suicidio es un importante problema de salud pblica y es por s solo la causa de aproximadamente un milln de muertes al ao en el mundo. Por cada suicidio, hay de diez a veinte veces ms personas que intentan suicidarse. El suicidio no es un acto solitario, ms bien es el resultado de un largo y complejo proceso inuenciado por una serie de factores de riesgo. Existen ciertos grupos en la sociedad que son ms vulnerables a la conducta suicida, y el proceso de comprender y explorar este fenmeno es esencial para desentraar los elementos del comportamiento suicida. La literatura actual sobre suicidio vara de una disciplina acadmica a otra, comprendiendo en la mayora de los casos perspectivas especializadas que frecuentemente son muy generales. Nunca ha existido una recoleccin de informacin detallada como la del presente libro, que explique las complejidades del comportamiento suicida desde entornos de diversas disciplinas acadmicas especializadas, de tal manera que provean al lector de conceptos comprehensivos que explican mejor los muchos factores subyacentes relacionados con el suicidio. El libro Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention: A Global Perspective, editado por Danuta Wasserman y Camilla Wasserman, consiste de 15 partes comprehensivas, estratgicamente divididas en los siguientes tpicos: (I) El suicidio en una perspectiva religiosa y transcultural; (II)
La magnitud e implicancias del suicidio y del intento suicida, (III) Teoras de la conducta suicida; (IV) Determinantes polticos del suicidio; (V) Determinantes sociales y econmicos del suicidio; (VI) Determinantes psiquitricos y somticos del suicidio; (VII) Evaluacin del riesgo suicida; (VIII) Costo del suicidio y de las estrategias de prevencin; (IX) Estrategias de la atencin de salud; (X) Estrategias de salud pblica; (XI) Sobrevivientes de las prdidas por suicidio; (XII) Personas jvenes y suicidio; (XIII) Adultos mayores y suicidio; (XIV) Redes de contacto en investigacin y prevencin; (XV) Ejemplos de cmo desarrollar prevencin del suicidio en todos los continentes. Estas 15 largas y extensas partes comprenden 134 captulos escritos por 192 de los ms importantes suicidlogos de todos los continentes, quienes examinan la investigacin ms actualizada sobre las conductas suicidas. Este libro de texto es un recurso muy importante para cualquiera que trabaje en investigacin y prevencin del suicidio debido a que, por vez primera, una publicacin en este ramo va ms all del contexto europeo, australiano, neozelands y norteamericano para abarcar el continente africano, asitico y latinoamericano. Este libro cubre tpicos multifacticos que van desde investigacin basada en evidencias hasta tcnicas actualizadas de tratamiento para el paciente suicida. La publicacin provee de una descripcin explcita de cada aspecto imaginable concerniente al suicidio y la conducta suicida en las disciplinas acadmicas fundamentales: medicina, psiquiatra, psicologa, sociologa y antropologa. Cubre el campo de la suicidologa
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The Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention: A Global Perspective desde la gentica hasta la religin y cultura, desde la clula neuronal hasta el alma. La caracterstica ms interesante de este libro es que trata de establecer un puente entre las diferentes disciplinas en el estudio del suicidio y no se focaliza slo en los grupos de riesgo tradicionales que tienen trastornos psiquitricos, sino que expone la importancia de otros grupos vulnerables que usualmente se descuidan e ignoran. Examina el suicidio e intento suicida entre los grupos indgenas de Norteamrica, Australia y Asia. Asimismo, describe en partes separadas a la poblacin adulta mayor y joven como grupos susceptibles, e incluye a los veteranos y al personal militar que regresa de combate y que frecuentemente es pasado por alto. Utilizando investigacin actualizada en el contexto de diversas disciplinas, el editor pone en relieve la necesidad de utilizar aproximaciones diferentes en el tratamiento farmacolgico y psicolgico, as como en la prevencin y entendimiento de connotaciones sociales y culturales especficas para el suicidio que influencian la expresin de la conducta suicida debido a interacciones gen-ambiente. Por consiguiente, al identificar los grupos que son ms susceptibles al suicidio y al comportamiento suicida, el libro sostiene que la posibilidad de una intervencin preventiva efectiva aumenta; por lo tanto, se reducen los efectos devastadores del suicidio dentro de la sociedad. Se debe agradecer a los editores el nuevo punto de quiebre en el estudio del suicidio, al incluir no slo los clsicos aspectos psiquitricos, psicopatolgicos y mdicos, sino tambin los determinantes psicolgicos, polticos, religiosos, culturales y de salud pblica. Esta publicacin es nica en s misma. Nunca ha sido publicado un libro de texto tan comprehensivo, que cubra diversos campos acadmicos y que analice el fenmeno del suicidio en sus mltiples contextos a travs de todos los continentes. Esta publicacin confiere a la suicidologa el sitial correspondiente a una disciplina cientca y ser un recurso esencial para aquellos que conducen cualquier actividad investigativa y de prevencin en el rea de las conductas suicidas.
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INFORME
PROGRAMA DE SALUD MENTAL EN DESASTRES: UNA DCADA DE TRABAJO

Carlos Marchena Crdenas*
* Psiclogo de la DEIDAESalud Colectiva. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi.
Presenta un somero anlisis del Programa de Salud Mental en Desastres (PROSAMED) desde sus inicios como Programa de Salud Mental en Emergencias y Desastres en 1998. Expone los argumentos de su organizacin; descubre su estructura como modelo comunitario; presenta a los profesionales participantes, examinando las diferencias de intervencin segn la zona.
Sustenta los objetivos planteados y revisa su nalidad en el contexto histrico de evolucin cultural. Enuncia las lneas de accin, el seguimiento, monitoreo, evaluacin enfatizando logros y limitaciones. PALABRAS CLAVE: Salud Mental - Desastres Programas preventivos.
a salud pblica en el mundo tiene mltiples aristas, y sus concomitantes son diversos (1). Actualmente, cerca de 450 millones de personas tienen un desorden mental o de conducta (2), siendo una minora la que recibe tratamiento bsico. Los programas preventivos adquieren creciente importancia, ya sea por su relevancia social, impacto econmico o los inherentes derechos humanos (3). Los desastres naturales no alteran signicativamente la distribucin epidemiolgica de las enfermedades en general, ni particularmente de los desrdenes mentales (4), (5), (6); sin embargo, ocasionan prdidas cuantiosas: econmicas, humanas, de calidad de vida y bienestar de los seres humanos (7), (8), (9) y (10). El Centro Nacional de Prevencin de Desastres (CENAPRED) precisa que el costo anual por desastres naturales en el mundo es de 50,000 millones de dlares, a diferencia de hace tan slo 30 aos en que la suma era de 5,000 millones de dlares; es decir, 10 veces ms (11). En el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi (INSM HD-HN) trabajamos y proponemos un modelo preventivo de problemas de salud mental ocasionados por desastres naturales que analizamos en los acpites siguientes:
Honorio Delgado Hideyo Noguchi, ha cumplido 25 aos el 2007; sin embargo, en la actual Direccin Ejecutiva de Investigacin, Docencia y Asistencia Especializada en Salud Colectiva (DEIDAE Salud Colectiva) contabilizamos 27 aos; es ms, inicialmente nos denominamos Programa de Salud Mental Comunitaria. Recin en 1998 se inicia en el Departamento de Salud Mental Comunitaria (actual DEIDAE - Salud Colectiva) un Programa de Salud Mental en Emergencias y Desastres, (PREDES), denominacin que tambin cambia recientemente a Programa de Salud Mental en Desastres (PROSAMED) por tres motivos bsicos: 1. Centramos nuestra intervencin en desastres prioritariamente naturales y no en emergencias cuyo espectro es de mayor frecuencia. 2. U b i c a m o s n u e s t r o q u e h a c e r e n l a prevencin primaria, fundamentalmente no asistencial, sobre una serie de problemas del comportamiento, de adaptacin, de ajuste, que son los predominantes ante la ocurrencia de desastres y no as de desrdenes mentales mayores. Los damnicados con estrs fsico o psicolgico por desastres son personas que ...estn reaccionando de una manera normal a una situacin anormal (12). 3. Intervenimos fortaleciendo cogniciones, actitudes y conductas saludables en las
Organizacin conceptual
El actual Instituto Nacional de Salud Mental
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Programa de Salud Mental en Desastres: Una Dcada de Trabajo personas supuestamente sanas, sin diagnstico psicopatolgico o psiquitrico, ya que la inversin preventiva tiene mayor efectividad y menor costo, porque permite evitar o disminuir los daos materiales o humanos en personas ms vulnerables a eventos catastrcos de la naturaleza. Inclusive con la denominacin primigenia (PREDES), el programa estuvo siempre organizado para trabajar con un equipo interdisciplinario en salud mental comunitaria. Los estudios y las experiencias de trabajo en desastres nos muestran que el enfoque adecuado para entender e intervenir es el de la salud mental comunitaria (SMC) (13). La variacin en la progresin de los participantes en nuestro programa, se presenta en la tabla 1.
Estructura metodolgica
PREDES es un programa preventivopromocional. Asume que la actual interaccin psico-fsica es determinante en la adopcin de comportamientos futuros ante las adversidades. De tal modo, conocer, dinamizar, movilizar actitudes y conductas solidarias, cooperativas, gregarias, etc. en el ahora incrementa la probabilidad de un comportamiento adecuado (igualmente positivo) en un presunto desastre en el futuro. Si bien la resultante nal o meta esperada es un comportamiento seguro, descrito como adecuado o positivo, slo se logra en el mbito social. Por ello, PREDES ha optado por intervenciones de coparticipacin (nuestra institucin y la comunidad). En esta estructura intervienen bsicamente dos tipos de grupos: las organizaciones de base (comedores populares, comits, asociaciones, directivas u otros) y las instituciones locales (de salud, educacin, gobernacin, polica etc.) Entre ambos grupos enunciados (organizaciones e instituciones) se conforman encuentros de lderes, se promueve la formacin de Comits Locales de Salud Mental en Desastres, quienes asumen por propia motivacin, voluntariamente, la tarea de hacer frente a los desastres. La modalidad es la ms pertinente para cada realidad microsocial mediante capacitacin, educacin, formacin de grupos, sensibilizacin u otros; realizan actividades como simulacros, marchas, campaas, difusin masiva, entre otras, en los grupos donde tienen mayor acceso. Vemos entonces que no hay un sistema rgido o nico. Existen diversos temas a abordarse en la comunidad; salud mental y desastres debera ser uno de ellos (15). Proponemos un modelo gua que se adapte a cada realidad social donde trabajan el comit y sus respectivos agentes, personas capacitadas de la comunidad; tambin seleccionadas por sus respectivos grupos, generalmente lderes informales o formales (de las organizaciones o instituciones). Con ellos trabaja nuestro equipo interdisciplinario cuyas premisas son: el respeto a su entorno cultural, el apoyo a toda iniciativa preventiva en el afronte a desastres, la movilizacin comunitaria, su motivacin para
Tabla 1.
PROFESIONALES PARTICIPANTES EN EL DESARROLLO DE PREDES

OCUPACIN
Enfermera Enfermera Trabajadora Social Enfermera Psiclogo Trabajadora Social Psiquiatra Tecnlogo Mdico Psicloga
1998-2000 2001-2003 2004-2007

XX XX X XXX XXX XXX XX XX XX X X X X XXX XXX XXX X XXX X XX
XXX Horario de trabajo completo; XX Horario parcial; X Horario espordico.
Trabajar con el comportamiento humano exige perenne estudio de variables psicosociales, la personalidad, el locus de control, las teoras de atribucin, liderazgo, motivacin, autovaloracin y autoestima, entre otros (14). Aunque en el Programa participan distintos profesionales, predominan psiclogos y enfermeras, todos interesados en la bsqueda terica-conceptual de mayor utilidad. Reconocemos, asimismo, el aporte de muchos internos y estudiantes, sobre todo de Psicologa y Enfermera, respectivamente.
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Carlos Marchena Crdenas ubicar potencialidades y desarrollar habilidades de autoayuda- cooperacin. Los planes de accin demandan la intervencin de los actores sociales involucrados, la gestin para la reduccin de riesgos, la sensibilizacin, entre otros (16). Las tcnicas de intervencin utilizadas pueden variar segn la propia orientacin profesional; no obstante, se utilizan las dirigidas a programas preventivos (17).
Lugares de Intervencin
Los lugares de intervencin seleccionados al ser recomendados por la Ocina General de Defensa Nacional (18) del Ministerio de Salud se describen en la tabla 2.
Tabla 2.
FRECUENCIA DE INTERVENCIONES. PROSAMED

LUGAR
Ambar (Lima) Coayllo (Lima) Paramonga (Lima) Yauyos Laraos (Lima) Urb. San Diego (Lima) Urb. Valdivieso (Lima) San Juan de Lurigancho-Huaycoloro (Lima) Dpto: La Libertad- Trujillo Dpto: Huancayo Dpto: Piura-Sullana
1998 - 2000
3 2 3 2 Todo el periodo
2001 - 2003
3 2 2 3 Todo el periodo Todo el periodo
2004 - 2005
2006 - 2007
Todo el periodo Todo el periodo 4 2 2
Todo el periodo Todo el periodo
Muchos de los lugares de intervencin sufrieron el desborde de ros aledaos y fueron seleccionados en base a informacin de la OGDN y con su apoyo. El mayor nmero de intervenciones sealadas en el cuadro anterior fue debido razones diversas; la ms determinante fue la participacin local. Asimismo, donde se asumen compromisos preventivos y realizan mayores acciones, PROSAMED tiene mayores xitos; de all la frecuencia de intervenciones, supervisin, monitoreo y hasta publicaciones (19). No existe concepcin pre-determinada, preferencia por cercana u otra razn para la intervencin; lo que sucedi por ejemplo en Ambar, ubicado al noreste de Lima, de difcil acceso al poblado y a sus caseros circundantes. Los siete primeros lugares son de Lima: Ambar, Paramonga, al norte; Coayllo y Yauyos al sur. La urbanizacin San Diego y la urbanizacin Valdivieso en el distrito de San Martn de
Porres; Huaycoloro en el distrito de San Juan de Lurigancho. En los restantes lugares, al interior del pas, nuestro programa tuvo mayor acogida. Un modelo elaborado por el INSM en Lima funciona mejor fuera de la capital por varios motivos: en pequeos poblados los estilos de vida y participacin colectiva son ms estrechos, la dependencia es ms interna que externa; tenemos ms ascendencia y compromiso con las autoridades locales; la poblacin se encuentra comprometida por sus mecanismos gregarios, de control social; los encuentros son ms personales, versus la impersonalidad de la ciudad.
Objetivos
El objetivo general de PROSAMED es contribuir a la disminucin de condiciones de riesgo y vulnerabilidad psicosocial frente a los desastres naturales y antrpicos (provocados por el hombre).
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Programa de Salud Mental en Desastres: Una Dcada de Trabajo En el pasado reciente; tan slo hace 3 o 4 dcadas, el mundo estaba menos poblado. En zonas desrticas un sismo, por ejemplo, tena cero riesgos de dao para el hombre; pero, cuando se empiezan a poblar estas zonas, el riesgo va creciendo. Asimismo, si vivimos en casa precaria seremos ms vulnerables que habitando otra de material noble (20). En pases como el Japn, con construcciones antissmicas, un gran sismo puede ocasionar algunos muertos; y en uno como el nuestro, millares con devastadoras prdidas. El terremoto de grado 7.6 en la escala Richter ocurrido al sur de Asia el 8 de octubre del 2005 produjo 20,000 muertos. Un prctico modo de afrontar los terremotos es mejorando las construcciones; sin embargo, en un pas pobre como el nuestro la receta es irrealizable, al menos en el corto plazo. En el contexto enunciado, cubre importancia capital el concepto vulnerabilidad psicosocial que, como objetivo, va ms all de la bsqueda de un estilo saludable, de conductas de autoproteccin; compromete al entorno social, a sus grupos. PROSAMED plantea tres objetivos especcos: la adquisicin de habilidades psicosociales de prevencin frente a desastres, el fortalecimiento de las organizaciones e instituciones comunitarias y la sostenibilidad del Programa. Si resulta muy difcil que nuestro sistema socioeconmico disminuya el impacto de los desastres, es preponderante que los sistemas psicosociales se movilicen del modo ptimo para compensar esta desventaja y aminorar el impacto que indefectiblemente producen aludes, sismos, desbordes, avalanchas u otros. mundo de la vida; por eso varan segn espacio y lugar (21). Se asume que hay cultura de prevencin cuando se controlan los riesgos y amenazas para evitar impactos nocivos. Las circunstancias dolorosas de los desastres han dejado a la humanidad mltiples enseanzas (22) (23). Hoy en da, salvando las diferencias del mundo globalizado, se tiende a adoptar una cultura de prevencin en todo mbito: escuelas, municipalidades, entornos saludables, estilos de vida sanos, alimentacin natural, hbitos de higiene, entre tantos. La preparacin para desastres exige una cultura del conocimiento entre los profesionales y la colectividad (24). En la poca virreinal del Per se ofrecan doncellas, generalmente indias, conducidas por eclesisticos al sacricio humano para aminorar la fuerza de la naturaleza y que un volcn cesara de erupcionar (25). Hasta la actualidad persisten mitos sobre los desastres; en serranas peruanas muere ocasionalmente una persona al ser alcanzada por un rayo y la poblacin le atribuye causalidad divina; dicen, por ejemplo, que fue castigo de Dios, por haber sido inel o mujeriego. Tampoco se trata de condenar ni menos hacer sorna de estas creencias. Toda concepcin -llmese mgica, religiosa, mtica o mstica- tiene su razn de ser y particular sentido; no es buena ni mala sino simplemente es la cultura; en todo caso, expresin legtima de determinada poblacin. El Centro Regional de Informacin sobre Desastres ha realizado una investigacin en Hispanoamrica, que incluye muchas de estas creencias culturales (26). La OPS present una serie de mitos y realidades sobre los desastres naturales (27). A pesar de que estamos lejos de una cultura de prevencin, es mayoritaria la emergencia de conductas preventivas hacia la salud; por ejemplo, el uso de cinturones de seguridad en vehculos, higiene dental y corporal, seleccin de nutrientes, restriccin del uso de tabaco en lugares pblicos cerrados, etc. Todo ello genera, por una parte, mayor conciencia del posible dao interno (condicin previa para asuncin de conducta segura o protectora) y, por otra, menor tolerancia al agente nocivo externo (exigencia a cumplir derechos, normas o costumbres seguras).
Finalidad
Entre el medio y largo plazo tenemos como finalidad apoyar el establecimiento de una cultura de prevencin en las poblaciones en riesgo o afectadas por desastres mediante un modelo preventivo-promocional de salud mental comunitaria. La cultura tiene innumerables acepciones. De modo genrico abarca el modus vivendi, usos, costumbres, mitos, creencias, concepciones del
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Carlos Marchena Crdenas El tema de los desastres cobra cada vez mayor inters: partidos ecologistas o verdes. En Europa luchan por la conservacin del medio y en contra del calentamiento terrestre. Un mundo ms poblado y con mayor pobreza exige adoptar una cultura de prevencin frente a los desastres (28) (29) (30). El Per no escapa a dicha realidad; su explosin demogrca data ya de algunas dcadas y es un pas del tercer mundo. No podemos esperar que mejoren tan slo los modelos asistenciales o de atencin a vctimas o damnicados en eventuales desastres, sino enfatizar el trabajo promocional y preventivo pre-impacto. Con esa perspectiva se ha asumido la estrategia de la promocin de la salud en diversas partes de nuestro continente (31) (32) (33).
4. Actividades preventivas y de atencin en salud mental.

Los contenidos clave son: comunicacin, liderazgo, salud mental, factores de riesgo, factores protectores, prevencin, promocin, fomento de conductas sociales positivas y expresin de emociones. Al terminar el curso los asistentes, agentes comunitarios, preparan un plan de trabajo para su propia localidad, con sus representantes y bajo nuestra intervencin posterior.
Seguimiento y monitoreo
Con el afn de lograr la sostenibilidad del Programa, realizamos intervenciones de apoyo a los comits de salud mental instalados y a los agentes comunitarios, monitoreando tambin sus acciones, como por ejemplo la educacin a grupos, asesora a quienes trabajan con nios en el fortalecimiento de emociones y conductas sociales positivas.
Lneas de accin
PROSAMED plantea tres: promocin, prevencin y capacitacin.
Promocin: A travs de las organizaciones e instituciones citadas, privilegiando acciones con los lderes que movilizan a la poblacin y a los grupos ms vulnerables: nios, ancianos, limitados fsicos o mentales, madres gestantes, personas hipersensibles a ciertos desastres, entre otros. El nfasis, aparte de la cultura de prevencin, se ubica en el fortalecimiento de valores, conductas sociales positivas y emociones. Prevencin: B u s c a l a s e n s i b i l i z a c i n y concientizacin frente a los desastres mediante la difusin masiva con el uso de rotafolios sobre salud mental y desastres en grupos escolares y comunitarios. La prevencin contempla tambin la derivacin oportuna de casos clnicos detectados a los establecimientos de salud correspondientes, postas, centros de salud, hospitales o instituciones. Capacitacin: Se inicia con un curso en base a un manual elaborado por el equipo de PROSAMED (34). El manual consta de cuatro mdulos:
1. El agente comunitario y la comunicacin. 2. Salud mental y desastres. 3. Promocin de la salud mental.
Evaluacin
Todo proyecto o programa puede mejorar mediante su evaluacin (35) (36). Por ello consideramos la evaluacin de los agentes como del propio PROSAMED en el proceso y en el impacto. En cuanto a la evaluacin del proceso tenemos:
Cursos de capacitacin.- Cada uno de los cuatro mdulos del curso bsico tienen pruebas de entrada y salida para examinar progresos de agentes. Generalmente los que pertenecen al sector salud obtienen muy buen rendimiento e incluso mejoran en las pruebas de salida. Los promotores de salud y otros representantes comunitarios alcanzan puntuaciones algo menores que tambin se elevan al capacitarse. Encuesta de opinin.- Cada curso de capacitacin de PREDES culmina con una encuesta de opinin annima de los asistentes. Hemos recibido de ellos aprobacin mayoritaria a las intervenciones. La sugerencia predominante es mantener las intervenciones.
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Programa de Salud Mental en Desastres: Una Dcada de Trabajo
Acciones de los agentes.- Varan segn la zona y se desarrollan mejor cuando el mbito de trabajo es el propio; por ejemplo, los profesores en talleres con sus alumnos, los promotores en educacin a grupos de sus organizaciones y el personal de salud en promocin con sus usuarios. Elaboracin de materiales.- El equipo de PREDES ha elaborado un manual de capacitacin, un rotafolio, trpticos y volantes de uso frecuentes en las intervenciones, educacin a grupos y actividades preventivo promocionales.
todos los lugares intervenidos. Aquellos con mayor seguimiento tienen mayores acciones. La respuesta general de apoyo de las autoridades es mayor en provincias y fuera de Lima que en la propia capital (37).
Talleres.- Los de fortalecimiento de emociones y de conductas sociales positivas se desarrollan en base a sendas guas que estn siendo validadas por expertos externos al equipo de PREDES. La validacin operativa es favorable, pero requiere de mayor trabajo en el futuro inmediato.
Referencias
1. Guerra de Macedo, Carlyle. Reexiones sobre la Salud Pblica. Washington, D.C.; 1992 2. Organizacin Mundial de la Salud. The World Health Report. Mental Health: New Understanding. New Hope. Chapter 1; 2001 3. Declaracin Mundial de Salud Mental. Temas de Salud Mental en la Comunidad. 51 Asamblea Mundial de la Salud. Adoptada por la Comunidad Sanitaria Mundial. Mayo, 1998 4. Seaman, John. Epidemiologa de Desastres. Mxico: Ed. Harla; 1989 5. Organizacin Panamericana de la Salud. Impacto de los Desastres en la Salud Pblica. Colombia: Ed. OPS.; 2000 6. Pan American Health Organization (PAHO): Proteccin de la Salud Mental en Situaciones de Desastres y Emergencias. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) OMS, OPS; 2002 7. Garca Acosta, Virginia. Historia y Desastres en Amrica Latina. Lima: Ed. La Red; 1997 8. Unesco. Terremoto: Evaluacin y Mitigacin de su Peligrosidad. Barcelona; 1980 9. Beier, Chistoph. Geografa y Ayuda Humanitaria. Univ. Deust., 1998 10. Instituto Nacional de Defensa Civil. Informe Compendio Estadstico del SINADECI 2003. Disponible en http://www.indeci.gob.pe 11. Centro Nacional De Prevencin De Desastres (CENAPRED). Desastres Naturales en Amrica Latina.. Mxico: Ed. Fondo de Cultura Econmica; 2002 12. Cohen, Raquel: Salud Mental para Vctimas de Desastres. Gua para Instructores.. Lima: Imp. Prog. Educativos S.A.; 1999 13. Cohen, Hugo. Intervencin en Crisis en Situaciones de Desastres Naturales: Abordajes en Salud Mental Comunitaria. San Salvador: Ed. OPS-ELS; 2001 14. Avia, Mara Dolores y Snchez Bernardos, Mara Luisa. Personalidad: Aspectos Cognitivos y Sociales. Madrid: Ed. Pirmide, S.A.; 1995 15. Levav, Itzak. Temas de Salud Mental en la Comunidad. Serie Paltex. Buenos Aires: Ed. OPS; 1993
Seguimiento y monitoreo.- Se han realizado en
Diagnsticos situacionales.- Preparados en la mayora de lugares de trabajo, sirven como marco terico referencial y orientan las intervenciones sucesivas (38).
Respecto al impacto:
Cobertura.- Es relativa. Si consideramos la problemtica nacional de los desastres, indudablemente, estamos muy lejos de una participacin significativa; sin embargo, si se tiene en cuenta el impacto de un pequeo equipo interventor en las localidades elegidas, la cobertura resulta signicativa por el trabajo de los agentes capacitados que tienen liderazgo, motivacin y realizan un denodado esfuerzo por beneciar a su comunidad.
Comits locales de salud mental y desastres.Formados en todas las localidades intervenidas, con liderazgos distintos; del personal de salud, del de educacin, la polica y la propia comunidad. Aunque con diferente tiempo de trabajo, todos han tenido participacin en acciones preventivas y promocionales.
Difusin masiva.- Otro indicador relativo, escaso a nivel nacional. Requerimos utilizar medios masivos de difusin: radio, televisin (39), puesto que nuestra difusin es aceptable a nivel local, en los mismos grupos donde trabajan los agentes (organizaciones, instituciones), pero no ms all de ello.
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Carlos Marchena Crdenas

16. Intermediate Technology Development Group (ITDG). Propuesta Metodolgica para la Gestin Local de Riesgos de Desastres. Lima: Imp. Tarea, Asoc. Gras. Educativa; 2001 17. Matellanes, Manuel y SASTRE. Elena. El Uso de Tcnicas Psicolgicas en la Ejecucin de los Programas de Prevencin. Madrid: Ed. Colegio Ocial de Psiclogos; 2000 18. Oficina General de Emergencias y Desastres (OGDN). Disponible en http://www.minsa.gob. pe/ogdn; 2004 19. Moya, Margarita y Gupio, Gloria: Experiencia de Intervencin de Salud Mental Comunitaria en una Poblacin Afectada por Desastres en el Distrito de Ambar. Lima: Anales de Salud Mental. Ed.NSM HD-HN; 1999 20. Lavell, Allan. Viviendo un Riesgo. Comunidades Vulnerables y Prevencin de Desastres en Amrica Latina. Tercer Mundo Editores, Sta. Fe de Bogot, 1994 21. Clifford, J. The Predicament of Culture. 20yh Century Ethnography, Literature and Art. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1988 22. Organizacin Panamericana de la Salud. Lecciones Aprendidas en Amrica Latina de Mitigacin de Desastres en Instalaciones de Salud. Secretariado del IDNDR Washington: Ed. OPS; 1997 23. Organizacin Panamericana de la Salud. Publicaciones y Recursos de Informacin sobre Desastres Naturales. Catlogo, 2002 24. Centro Latinoamericano de Medicina y Desastres (CLAMED). Taller de Lecciones Aprendidas. Vivian Cspedes Mora. La Habana; 2002 25. Seiner Lizrraga, Lizardo. Estudios de Historia Medioambiental. Lima: Fondo de Des. Ed. Universidad de Lima; 2002 26. Centro Regional de Informacin sobre Desastres (CRID).Disponible en http://www.crid.or.cr; 2005 27. Organizacin Panamericana de la Salud. Desastres Naturales: Mitos y Realidades [web en lnea]. Disponible en http://www.paho.org/spanish/ ped/myths.htm; 2001 28. Albarrn Melgarejo, Amrico. Educacin Ambiental, Naturaleza y tica Ecolgica.. Lima: Imp. Serv. Gras. xito; 2002 29. Programa de las Naciones Unidas Para El Medio Ambiente (PNUMA). Conferencia de Estocolmo; 1972 30. Levy-Leboyer, Claude. Psicologa y Medio Ambiente. Madrid: Ed. Morata; 1985 31. Ministerio de Salud. Promocin de la Salud en la Escuela. Lima: Ed. MINSA; 2001 32. Compromiso de Chile. Promocin de la Salud. Comit Andino; 2002 33. Taller Andino Para Proteccin de la Salud. Municipios y Comunidades Saludables. Red Internacional Carmen; 2003 34. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Salud Mental en el Afronte de Desastres: Mdulos de Capacitacin para Agentes Comunitarios, Lima: Taller Arce Per, S.R.L.; 2001 35. Banco Interamericano de Desarrollo. Evaluacin; Una Herramienta de Gestin para Mejorar el Desempeo de los Proyectos. Washigton, D.C.: Ed. BID; 1997 36. Mokate, Karen Marie. La Evaluacin como Herramienta de Gerencia Social. Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES), Versin modicada; abr. 2000 37. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Informes de Intervencin en Localidades Afectadas o en Riesgo de Desastres (Ambar, Yauyos-Laraos, Paramonga, Coayllo, San Diego, Trujillo, Piura). Lima; 1998 al 2007 38. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Diagnsticos Situacionales de Ambar, Yauyos-Laraos, Paramonga, San Diego, Trujillo, Piura. Lima; 1999, 2000, 2001, 2002, 2003,2005, 2006 39. Consorcio de Universidades. Estudio de Base para el Fortalecimiento de las Capacidades Nacionales en Comunicacin y Promocin de la Salud. 1 ed. Lima; 2004.
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INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

La revista ANALES DE SALUD MENTAL invita a los profesionales de la salud mental a enviar trabajos originales en espaol o ingls que no hayan sido publicados parcial o totalmente en formato impreso o electrnico. La evaluacin de los trabajos estar a cargo del Comit Editorial de la Revista. El resultado de la misma se comunicar oportunamente a los autores. Una vez aprobada la publicacin, pasar a ser propiedad editorial de Anales de Salud Mental, y no podr traducirse, ni reproducirse sin el consentimiento escrito del Editor. Las opiniones expresadas por los autores son de su exclusiva responsabilidad y no reejan necesariamente los criterios del Comit Editorial de la Revista Anales de Salud Mental. Los trabajos se enviarn al Editor de la Revista en tres copias y fuente Times New Roman nmero 12, a doble espacio, en papel bond tamao A4, con mrgenes de 2.5 cm., acompaadas del disquete. El texto no debe tener ms de 20 pginas, las mismas que se numerarn consecutivamente empezando por la del ttulo, con el nmero escrito en la esquina inferior derecha. En la revista Anales de Salud Mental se publican artculos cientcos, casos clnicos, revisin de temas, resmenes de textos, semblanzas, ensayos y cartas al editor. Artculos originales Deben seguir el formato estndar IMRYD (introduccin, materiales y mtodos, resultados y discusin). Todo manuscrito debe incluir dos resmenes, en ingls y espaol, con un mximo de 200 palabras, debiendo agregarse al final hasta cinco palabras clave. En la introduccin se mencionar los antecedentes en los que se basa la investigacin y los objetivos de la misma; en material y mtodos, se brindar informacin detallada sobre la muestra, tcnicas, instrumentos y procedimientos; los resultados sern descritos de manera precisa y concisa; la discusin dar cuenta de la importancia de los resultados y las limitaciones del estudio. Se puede incluir agradecimientos a las personas o instituciones que hayan colaborado y/o subvencionado el estudio. Todos los trabajos experimentales en los que se involucre sujetos humanos o animales debern ir acompaados de una copia de los dictmenes respectivos de los Comits de tica y de Investigacin de la institucin correspondiente. Las tablas e ilustraciones sern consideradas cuando sean estrictamente tiles para el entendimiento del texto y deben ser enviadas en pginas separadas, indicando claramente su numeracin y orientacin y el lugar del texto donde deben ser ubicadas. Las fotografas deben ser originales, en blanco y negro y de muy buena calidad tcnica. Casos clnicos Sern considerados para su publicacin los casos clnicos novedosos y que como consecuencia de ello tengan inters diagnstico y teraputico. Comprendern las siguientes partes: historia clnica y discusin. El texto no debe tener ms de 10 pginas. Revisin de temas Consiste en la revisin de un rea cientca determinada. De manera resumida se analizar y actualizar la informacin sobre el tema. El texto no debe tener ms de 10 pginas, Resmenes de textos Corresponder a textos de inters cientco y tendr una extensin de una pgina. Semblanzas Destinadas a subrayar la biografa de un profesional destacado por su contribucin al quehacer de la salud mental y la psiquiatra, tanto en el mbito nacional, como internacional. Ensayos Sern consideradas para su publicacin aquellas proposiciones originales que planteen hiptesis como producto de una revisin profunda del tema y sean de inters para la comunidad cientca. Cartas al Editor Se publicarn aquellas que contengan opiniones, comentarios, observaciones o sugerencias de inters para la comunidad cientca. Referencias bibliogrficas Las referencias seguirn las pautas de las normas de Vancouver. Artculos de revistas: Apellido e iniciales del nombre de cada autor (listar slo los seis primeros seguidos por et al.). Ttulo del artculo en el idioma original. Abreviatura internacional de la revista. Ao; volumen, nmero entre parntesis: pgina inicial pgina nal. Ejemplo: Lorente E, Ibez I, Moro M. ndice de calidad de vida. Psiquiatra y Salud Integral. 2002; 2(2):45-50. Libros: Autor/es. Ttulo. Edicin. Ciudad: Editorial; Ao. Ejemplo: Caravedo B, Rotondo H, Maritegui J. Estudios de psiquiatra social en el Per. 1 ed. Lima. Ediciones el Sol; 1965. Captulo de libro: Autor/es del captulo. Ttulo del captulo. En: Director/ Coordinador/Editor del libro. Ttulo del libro. Edicin. Lugar de publicacin: Editorial; ao. pgina inicial-nal del captulo. Ejemplo: Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman HH, coordinador. Manual de Diagnstico Mdico. 5 ed. Barcelona: Masson; 2004. p.183-90. Material electrnico: CD-ROM: Autor/es. Ttulo [CD-ROM]. Edicin. Lugar: Editorial; ao. Ejemplo: Best CH. Bases siolgicas de la prctica mdica [CDROM]. 13 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. Artculo de revista en Internet: Autor/es del artculo. Ttulo del artculo. Nombre de la revista [revista en Internet] ao [fecha de consulta]; volumen (nmero): [Extensin/pginas]. Direccin electrnica. Ejemplo: Francs I, Barandiarn M, Marcelln T, Moreno L. Estimulacin psicocognoscitiva en las demencias. An Sist Sanit Navar [revista en Internet] 2003 septiembrediciembre. [acceso 19 de octubre de 2005]; 26(3). Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/ vol26/n3/revis2a.html Correspondencia Toda la correspondencia debe dirigirse al Editor de la Revista, a la direccin: Jr. Eloy Espinoza N 709. Urb. Palao. San Martn de Porres. Lima 31. Per. E-mail: insmhdhn@minsa.gob.pe oeaide@yahoo.com
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RGANO OFICIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL VOLUMEN XXVI - 2010 - NMERO 1

rgano Oficial del Instituto Nacional de Salud Mental
Editorial Psiq. Enrique Macher Ostolaza
ARTCULOS ORIGINALES 9 Violencia Trans e Intergeneracional en Madres con Hijos Adolescentes en Tres Ciudades de la Sierra Peruana Alvarez M. Militza, Rojas M. Edelmira, Vlchez G. Liliana Prevalencia y Factores Asociados en el Abuso / Dependencia del Alcohol en el Adulto en Lima Metropolitana y Callao Rommy Kendall-Folmer, Raquel Prez Salinas, Yolanda Sanez Factores Asociados al Episodio Depresivo en el Adulto Mayor de Lima Metropolitana y Callao Psiq. Vilma Paz Sndromes Folklricos en Cuatro Ciudades de la Sierra del Per Psiq. Eduardo Bernal Garca Estudio Epidemiolgico y Sndromes Folklricos en Cinco Ciudades de la Selva Peruana Psiq. Eduardo Bernal Garca Asociacin entre Ejercicio Fsico y Trastornos Mentales Prevalentes en la Poblacin Adulta del Estudio Epidemiolgico de Lima Metropolitana y Callao Suazo Herrera Percy, Ramos Palomino Zayra, Cabeza Lpez Hernn
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ARTCULOS DE REVISIN 67 75 Terapia Cognitivo Conductual en Bulimia Nerviosa Albornoz Muoz Delia, Miranda Ulloa Gilberto, Solano Carranza Cecilia La Obra de Carlos Gutirrez-Noriega (1906 1950) Psiq. Eduardo Bernal Garca
REVISIN DE LIBROS 81 The Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention: A Global Perspective Juan E. Mezzich M.D. PhD
INFORME 83 Programa de Salud Mental en Desastres: Una Dcada de Trabajo Carlos Marchena Crdenas

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VOLUMEN XXVI AO 2010 NMERO 1 ISSN-1023-389X

Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 96-1524

Anales de Salud Mental 2010 / Volumen XXVI (1)