Tecnicas Enfermeras Enfermeria (Sondaje, Cura, Vendaje)

Gua de Tcnicas de Enfermera
19 9 8
Instituto Madrileo de la Salud

Gerencia Atencin Primaria rea 9
Madrid
Director Gerente: Jos Luis Garca Ms
Autores Milagros Gil Garca Jess Corrales Gonzlez M Jess Garrido Galindo Rosario Pastor Agudo Juan A. Veiga Paulet Elena San Pablo Rodrguez Marisa Gonzlez Guerra Jess Ortiz Valdepeas M Dolores Serdio Ramrez E.A.P. E.A.P. E.A.P. E.A.P. E.A.P. E.A.P. E.A.P. E.A.P. E.A.P. Humanes Mara Montessori Marie Curie Panaderas I Jaime Vera Pedroches Panaderas II Naranjo M Jess Hereza II
Agradecimientos Mara Girbs que corrigi los bocetos. Pepe Rodrguez que se sum a la correccin de los bocetos. Mercedes Romn que inici y nos motiv en todo el evento. Nuestro agradecimiento a Pilar Adn por el enorme esfuerzo a la hora de mecanografiar el presente trabajo. A todos los que han hecho posible que un da pueda ser ledo y utilizado.
Edicin realizada con la colaboracin de: Becton Dickinson, S.A. Abbott Cientfica, S.A.
Diseo grfico: Sismograma. Impresin y encuadernacin: Artegraf, S.A. Depsito Legal: M. 45.341-1997
Es para m un orgullo presentar esta Gua de Tcnicas de Enfermera, elaborada por Enfermeras y Enfermeros de nuestro rea. Con ella aportan, sin duda, una herramienta de gran valor para la mejora de la calidad y eficiencia, en los cuidados que, da a da, prestan a la poblacin que atienden, dando respuesta desde un modelo integral de autocuidado, a las necesidades y problemas de salud de los ciudadanos. A destacar los contenidos, presentacin y diseo, que permiten tener en un solo documento, las ms importantes tcnicas de Enfermera, que en muchas ocasiones estn dispersas en diversos manuales de difcil acceso, comprensin y puesta al da. La elaboracin de la gua refleja la gran categora profesional de los autores, que la iniciaron con la Direccin Gerencia anterior, colaborando en el objetivo de mejorar la metodologa enfermera del rea 9. Soy consciente del esfuerzo realizado y de la constancia de los autores, que ha posibilitado su terminacin en 1997. Por todo ello, felicito a todos los participantes, reconocindoles y agradecindoles su motivacin, su esfuerzo, su dedicacin y el trabajo bien hecho. Por ltimo, estoy completamente seguro que la gua ser til a todo el personal de Enfermera del rea, y de fuera de ella, y lo que ser ms importante, les ayudar a resolver los problemas y necesidades de salud de los ciudadanos de Legans, Fuenlabrada, Humanes, Moraleja de Enmedio y Arroyomolinos, ofertndoles unos cuidados especficos de Enfermera de gran calidad.
Gracias por vuestro trabajo.
Jos Luis Garca Ms Director Gerente
Presentacin
Iniciamos la tarea, al igual que el resto de los grupos para colaborar con la Direccin en el objetivo de mejorar la Metodologa de Enfermera del rea 9; en concreto, nuestro grupo se ha encargado del Taller de Material de Apoyo a las Tcnicas. Ha pasado tiempo desde su inicio y, presumiendo prxima la finalizacin, tenemos la conviccin, con el peso de esta experiencia, que el resultado de nuestro grupo es inacabable. Nos explicaremos brevemente con una antigua frase popular "cada maestrillo tiene su librillo", aqu se resume nuestra tarea: Hemos intentado por consenso concretar cada tcnica, cada maestrillo, cada librillo. En algunas lo hemos conseguido, en otras hemos aceptado y otras muchas se acreditarn y concluirn cuando hayan resultado eficaces y tiles en cualquier rincn de Atencin Primaria, con el/la enfermero/a que la utilice y le sirva. No hemos podido situarnos en todos los posibles supuestos, y, probablemente no estn recogidas todas las tcnicas, por esto creemos que este material de tcnicas actualmente est as: sujeto a cambios. esperando la acreditacin de cada enfermero/a. esperando las mejoras de la experiencia cotidiana. en diseo de ficha tcnica individualizada y guin-ndice, para poder recoger las aportaciones y ampliaciones en una segunda edicin. queremos agradecer de antemano vuestra comprensin de colega y vuestras crticas de mejora. Tambin expresar a todos/as lo desalentada y pesada que en ocasiones ha resultado la tarea y reconocemos lo importante y necesario que ha sido y es.
Gracias por compartir.
El Grupo V
Objetivos
El grupo ha considerado aparte del contenido (tcnicas de apoyo) que dicho documento precisa de caractersticas que lo agilicen y estar abier to al tiempo, es decir, facilitar de forma permanente su actualizacin. Con estos dos planteamientos se propuso como objetivos: 1 Colaborar con la Direccin en el proyecto de mejora metodolgica en enfermera del rea 9. 2 Que la elaboracin individual de cada tcnica, fuese sencilla, recogiera la mayora de posibles variables y de contenido breve, claro y facilitador, con apar tados de metodologa, informacin y material. 3 Lograr elaborar un diseo en tamao, distribucin por grupos y acceso rpido que facilitara la bsqueda en cualquier situacin a la tcnica a consulta. 4 Que dicho diseo de ficha permitiera a travs de su uso, la acreditacin y evaluacin permanente de las existentes, as como aadir otras en posteriores ediciones. 5 Que contemple un espacio abier to (Notas) para las consideraciones que considere enfermera tiles.
Distribucin de grupos para su localizacin

Cdigo Grupos Anotado en el recuadro negro de la par te superior, junto al ttulo. Facilita la bsqueda. Agrupacin para simplificar su localizacin y acceso. Cada grupo lleva su: letra inicial y un nmero al lado de la cantidad-variedad del mismo. Son los siguientes: G CV RTM AM TD C V TE MPD U Generalidades Constantes Vitales Recogida y Toma de Muestras Administracin de Medicamentos Tcnicas Diagnsticas Curas Vendajes Tratamientos Especficos Movilidad de Personas con Discapacidad Urgencias
INSTITUTO MADRILEO DE LA SALUD REA 9 Gua de Tcnicas de Enfermera
OBJETIVOS 1
G
Generalidades
G1
OBJETIVO
Apoyo y corresponsabilidad en salud
Potenciar el cuidado hacia el autocuidado.

MATERIAL
Informacin. Comunicacin verbal y no verbal. Empata. Tcnicas docentes-formativas.
CRITERIOS GENERALES DE LA TCNICA
Informar al usuario o familia de la tcnica a realizar, utilizando un lenguaje que garantice su comprensin. Si es la primera vez que se realiza, aclarar dudas o inquietudes, explicando los aspectos bsicos de la tcnica a realizar, el tiempo, el posible dolor, la utilidad, etc. Favorecer y solicitar su colaboracin. Ensear la realizacin de la tcnica y/o los cuidados que se deriven de la misma. Supervisar su realizacin cuando el usuario y/o familia hayan adquirido las habilidades necesarias para realizarlas por s mismos.
OBSERVACIONES
Tendremos en cuenta al usuario, no como un elemento pasivo en las tcnicas sino, como un potencial colaborador de las mismas. Este planteamiento entraa complejidad por la escasa experiencia en la aplicacin del modelo de autocuidado en las tcnicas.
G1 1
G2
OBJETIVO
Relacin teraputica de ayuda
DMP 1A
Que la relacin enfermero-usuario, sea una relacin teraputica.

MATERIAL
Escucha activa. Empata. Comunicacin.

CRITERIOS GENERALES DE LA TCNICA
Elementos bsicos de la comunicacin: 1 2 3 4 Atender activamente, la comunicacin: verbal y no verbal. Empatizar : Escuchar los sentimientos del usuario y atender los motivos de los mismos. Reforzar : Expresar al usuario lo que nos gusta y/o nos parece positivo de su compor tamiento o logro. Informacin individualizada sobre pautas de lo que puede hacer o cambiar para mantener su salud, o buena utilizacin de los servicios que puede recibir, utilizando un mensaje claro y concreto. Comprobar la comprensin del usuario: Hacer preguntas y animar a que nos las haga. Hacer que repita los puntos claves de cada mensaje. 6 7 Realizar preguntas abier tas y especficas. Qu es lo que ms le preocupa? Permitir que el usuario se exprese abier tamente sin temor a ser juzgado ni rechazado.
Elementos que pueden obstaculizar la comunicacin: 1 2 3 4 5 Lugares o momentos (pasillo, barullo, etc.). Interpretar o juzgar lo que nos dice. Consejo prematuro y no pedido. Dar excesiva informacin. Etiquetar (el pesao etc.).
OBSERVACIONES
Favorecer el lugar de la entrevista. Respetar la intimidad. Aprender a darse tiempo, adaptndose a los ritmos de aprendizaje del usuario.
G2 1
V C
Constantes Vitales
CV 1
OBJETIVO
Temperatura corporal
Conocer la temperatura corporal del usuario.

MATERIAL
Termmetro. Recipiente-contenedor con antisptico adecuado.

METODOLOGA DE LA TCNICA
Utilizar termmetros correctamente limpios. Informar al usuario de la tcnica a realizar, buscando su colaboracin. Sujetar el termmetro por la par te opuesta al mercurio y agitar hasta hacer descender la columna por debajo de 35. Colocar el termmetro en zona de medicin: Axila o pliegue inguinal: comprobar que dichas zonas estn limpias y secas. Colocar el termmetro y mantener de 3 a 5 minutos. Recto: colocar al usuario en decbito lateral con las piernas flexionadas introduciendo el termmetro, previamente lubricado 2,5 cm., mantenerlo durante 2 minutos. La lectura obtenida en esta zona, presenta una elevacin entre 0,5C y 1C, respecto a las axilares e inguinales, por lo que deber descontarse. Retirar, leer y anotar en la historia. Limpiar y mantener de forma asptica el termmetro para su posterior uso, guardndolo en el contenedor.
INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA
Es imprescindible tener termmetro en casa. Explicar el uso del termmetro. Si existe temperatura igual o superior a 38 C, utilizar medios fsicos para disminuirla (uso de paos o compresas de agua fra, baos de agua tibia, vestirlo ligero de ropa). No utilizar alcohol por el efecto rebote.
OBSERVACIONES
La toma de temperatura rectal se suele utilizar en nios, existe en el mercado un termmetro especfico para ello.
CV 1 1
Cura local de lceras por CV 2 Frecuencia cardaca presin mantenida

OBJETIVO
DMP 1A
Determinar y valorar frecuencia, ritmo y volumen de latido cardaco.

MATERIAL
Reloj con segundero. Fonendoscopio (F.C. central).

Informar al usuario de la tcnica a realizar. Colocar al usuario cmodo y en reposo. Proceder a realizar la tcnica: Por palpacin: apoyar la yema de los dedos ndice, mediano y anular sobre la arteria, ejerciendo la presin necesaria (nunca utilizar el dedo pulgar por tener latido propio). Por auscultacin: colocar fonendoscopio entre en 3 y 4 espacio intercostal izquierdo. En ambos casos contabilizar nmero de latidos por minuto y ritmo. Anotar en historia.
Informar de la tcnica a realizar y su utilizacin. En cier tos casos (cardipatas, deportistas), se ensear al usuario como realizar la toma de frecuencia cardaca.
OBSERVACIONES
La frecuencia cardaca se puede realizar en: Radial Humeral Femoral Carotdea Pedia Temporal Popltea
Temporal Carotdea
Humeral Radial Femoral Popltea
siendo la ms frecuente la radial. Hay que tener en cuenta que el pulso perifrico en algunas ocasiones no se corresponde con la frecuencia cardaca central. En caso de arritmia, la toma se realizar central.
Pedia
CV 2 1
CV 3
OBJETIVO
Presin arterial
Conocer cifras tensionales.

MATERIAL
Esfigmomanmetro (manguito adecuado a edad y constitucin fsica). Fonendoscopio.

Asegurarse del cumplimiento de las normas dadas en informacin al usuario. Revisar peridicamente el funcionamiento y conexiones del equipo (cuidar que las gomas no estn cuar teadas). El usuario se sentar con el brazo en posicin extendida, palma de mano en supinacin y sin presin por la ropa (falso torniquete). El manguito se colocar 3 cm. por encima de la flexura del codo. La campana del fonendoscopio situada 2 cm. por debajo del borde inferior del manguito. Se inicia la comprensin rpida hasta alcanzar 200 mm/hg. Se desinfla lentamente y tomamos como valor de la tensin ar terial sistlica, cuando el odo percibe el primer ruido ar terial (fase 1 de Korotkoff) y como T.A. Diastlica cuando desaparece el ruido ar terial (fase 5 de Korotkoff). Si no existe dicha fase (ej. fstula A.V., hiper tiroidismo, gestacin, insuficiencia ar tica), la P.A. Diastlica ser igual a la IV fase (disminucin gradual de la intensidad de los ruidos y tono de los mismos). Retirar manguito y fonendoscopio. Anotar en la Historia.
Que como mnimo 1/2 hora antes de la toma no deber fumar, realizar ejercicios fsicos ni comer abundantemente. Indicar que antes de su entrada a la consulta haya orinado. Antes de la toma, deber estar en reposo 20 minutos.
OBSERVACIONES
La primera toma se har en ambos brazos, tomando como brazo de referencia para siguientes tomas, el que tenga la tensin ms elevada. Asegurarse del cumplimiento de las normas dadas en informacin. En caso de sobrepeso, medir la circunferencia del brazo, para saber el manguito a utilizar, de rectificar las cifras (ver tabla de correccin en la siguiente pgina).
CV 3 1

Correcciones recomendadas segn circunferencia del brazo para manguitos inflables de 12 - 15 y 18 cm. de ancho: Manguito Circunferencia del brazo (cm.) TAS 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 5 3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 21 12 cm. TAD 3 2 0 1 3 4 6 7 9 10 11 13 14 TAS 7 5 4 3 2 0 1 2 4 5 6 7 9 15 cm. TAD 5 4 3 2 1 1 0 1 2 3 3 4 5 TAS 9 8 7 6 5 5 4 3 2 1 0 1 1 18 cm. TAD 5 5 4 4 3 3 2 1 1 0 0 1 1
La correccin se efectuar sumando o restando a la T.A. obtenida con un determinado manguito, segn la circunferencia del brazo, el nmero que aparece en la tabla. Ej.: con un manguito de 12 cm. hemos obtenido una T.A. de 154 /115. El brazo del paciente tiene un dimetro de 28 cm. La T.A. ser: T.A.S. 154 3 = 151 y T.A.D.: 115 2 = 113.
CV 3 2
Recogida y Toma de Muestras
M T R
RTM 1
OBJETIVO
Citologa vaginal
Obtencin de muestra con fin diagnstico. (Colaborar en la deteccin del cncer de crvix uterino).
MATERIAL
Camilla ginecolgica. Espculos vaginales. Esptulas de AYRE. Torundas ginecolgicas estriles. Por ta-objetos. Fijador spray. Guantes. Espejo por ttil (optativo).
Lavado de manos y ponerse guantes. Escribir nombre, apellidos y fecha en el por ta-objetos antes de obtener la muestra (con lpiz en zona esmerilada). Tranquilizar y relajar a la usuaria y explicar la tcnica. Preparar el espculo vaginal y situarlo a un ngulo de 45 con las valvas hacia abajo. Separar los labios mayores de la usuaria con los dedos pulgar e ndice izquierdo, introducir el espculo en vagina presionando suavemente contra la pared posterior vaginal para evitar irritar la pared anterior y la uretra. Introducir las valvas hasta 1/4 del conducto vaginal, retirar la mano izquierda de los labios mayores. Continuar introduciendo el espculo, girndolo hasta la posicin horizontal. Cuando est completamente introducido abrir las valvas para visualizar el cuello del tero y par te de la pared vaginal. La triple toma se efecta de la siguiente manera (ver esquema en pgina siguiente): 1 toma: extraccin con esptula, de exudado de fondo del saco vaginal posterior. 2 toma: extraccin con el extremo opuesto de la esptula raspando superficie circular del hocico de tenca. 3 toma: introduccin en orificio cervical de torunda. Las extensiones se frotan suavemente sobre el por ta sin pasar dos veces por el mismo sitio. A continuacin fijamos la muestra, pulverizando el spray fijador desde unos 20 cm. de distancia.
RTM 1 1

Identificacin 1 toma Fondo de saco vaginal posterior 2 toma Extensin exocrvix 3 toma Extensin endocrvix
Esptula de Ayre
INFORMACIN A LA USUARIA
Normas de citacin: No deber estar con la menstruacin. No deber tener relaciones sexuales de coito, ni someterse a tratamientos ni manipulacin vaginal, 24 horas antes de la toma (vulos, espermicidas, irrigaciones, tampones...).
OBSERVACIONES
La realizacin debera ser previa a toda exploracin vaginal. Seleccionar el tamao adecuado del espculo. Normalmente para adolescentes y menopusicas, pequeo o mediano. Invitar a la usuaria a reconocer la anatoma de los genitales externos e internos con el espejo. Consultar el Programa de la Mujer.
RTM 1 2
RTM 2
OBJETIVO
Recogida de orina
Obtencin de muestra con fines diagnsticos. (Obtener la muestra de una manera adecuada, para ayudar al diagnstico y tratamiento correcto).
MATERIAL
Botes estriles. Bolsas estriles (en nios). Gasas estriles. Jabn neutro y agua. Guantes.
Recogida de orina de 24 h.: Explicar al usuario que la adecuada higiene es con agua y jabn, limpiando siempre en direccin al ano y nunca al revs. Insistir en limpieza de pliegues y zonas difciles. Iniciar la recogida en el da anterior a la entrega de la muestra, para ello: se desechar, la primera miccin, recogiendo todas las micciones incluyendo la primera de la maana del da siguiente (da de la entrega). Guardndolo en uno o varios frascos si fuera preciso. Es imprescindible guardar esta orina en la nevera en la zona de las verduras.
Recogida de orina para urocultivos en adultos: Explicar al usuario la adecuada higiene como en apar tados anteriores. Se debe desechar tanto la primera como la ltima par te de la miccin, recogiendo en bote estril el tramo central de esta, siendo suficiente entre 5 y 10 cc. (dos dedos) de diuresis. Cerrar el bote sin tocar el interior del frasco y tapar.
Recogida de orina para urocultivos en nios: Explicar a los padres la higiene precisa, como en los apar tados anteriores. Se utilizarn bolsas estriles adhesivas, colocndolas alrededor de la zona genital. Esta bolsa no debe estar colocada ms de 20-30 minutos. Si es necesario cambiarla repitiendo la higiene. Cuando la muestra se recoge, se retira la bolsa, y cierra adecuadamente. No trasvasar la orina a otro recipiente.
4 5
Recogida de muestras para sistemtico de orina (ver tcnica TD 4). Recogida de muestras de orina para urocultivo en usuarios con sonda vesical: Limpiar con antisptico el extremo visible de la sonda, siempre en direccin hacia la bolsa. Pinchar con jeringa y aguja (de pequeo calibre), estriles en el lado contrario a la vlvula de sujecin de la sonda en direccin caudal. Aspirar suavemente y extraer entre 2-5 cc. de orina, depositndolo en tubo o en bote estril. Nunca recoger la orina de la bolsa colectora, o desconectando sta.
La precisa a la metodologa de tcnicas (ver TD 4). Transmitir la impor tancia de una correcta recogida de la muestra.
OBSERVACIONES
Utilizar siempre botes de orina estriles.
RTM 2 1
RTM 3
OBJETIVO
Recogida de heces
Obtencin de muestra con fines diagnsticos. (Obtener una muestra de la manera adecuada para ayudar al diagnstico y tratamiento correcto).
MATERIAL
Botes especficos estriles (con cucharilla) en su defecto: Botes estriles. Depresores.

Dependiendo del tipo de determinacin a realizar sern: Coprocultivo. Se recoger la muestra en envase estril, de boca ancha con el depresor : Se debe lavar la zona con agua y jabn antes de hacer la deposicin. La deposicin se har en un recipiente previamente lavado, puede ser un orinal. Si las heces son slidas se recogern la porcin equivalente a tres cucharillas, si son lquidas, a cinco cucharillas. Elegir las porciones que contengan sangre, moco o pus. Tapar el frasco y guardar en la nevera (zona baja), hasta su entrega en laboratorio. Determinacin de hemorragias ocultas en heces: Se recoger una muestra de heces durante tres das seguidos, utilizando un recipiente para cada da y marcando el orden de su recogida. Se mantendr refrigerado, entre 3 y 8 C (en la par te baja).
Explicar al usuario la tcnica de recogida de la muestra. Si la muestra es para determinar hemorragias ocultas, se le informar al usuario que: 1 2 3 Tres das antes de comenzar a recoger la muestra, al igual que los tres das que dure la recogida deber seguir una dieta rica en fibra. No se debe tomar : carne, hgado, morcilla, embutidos. No tomar durante cuatro das antes ni aspirina, antiinflamatorios y cor ticoides.
Es impor tante explicar el porqu de estas medidas para favorecer su cumplimiento.

OBSERVACIONES
Puede ser de utilidad entregar normas escritas al usuario como refuerzo de lo explicado.
RTM 3 1
RTM 4
OBJETIVO MATERIAL
Test de Graham (oxiuros)
Instruir al usuario, para la obtencin de muestra con fines diagnsticos.
Por ta de cristal. Celofn transparente.

El nmero de muestras a recoger sern tres, obtenidas en das consecutivos. Se recoger la muestra por la maana, sin lavarse y antes de hacer deposicin. Separar los glteos dejando al descubier to la zona anal. Se colocar el papel celo sobre la zona perianal, presionando con el dedo para que se adhiera. Despegar el celo y colocarlo sobre el por tacristal sin tocar con los dedos la par te central de este, mantenindolo lo ms estirado posible, sin formar arrugas.
Explicar la tcnica al usuario, y transmitir la impor tancia de una correcta recogida de la muestra para el diagnstico.
OBSERVACIONES
Es conveniente supervisar la comprensin de la tcnica por el usuario dadas las dificultades de una correcta recogida.
RTM 4 1
RTM 5
OBJETIVO MATERIAL
Extraccin de sangre
Obtencin de muestra de sangre venosa para la determinacin de parmetros sanguneos.
Guantes. Compresor de goma. Alcohol de 70. Algodn. Tubos (vacutainer). Jeringa. Aguja. Material identificacin para las muestras.
Lavado de manos y ponerse guantes. Identificar y comprobar los datos. Verificar que el usuario est en ayunas si precisa. Identificar los tubos con el n de registro, y fecha de extraccin. El usuario pondr el brazo en extensin. Zona de puncin. Por eleccin: 1 2 Elegir la flexura del codo y palpar la vena ms facilitadora. Si no es posible elegimos las del dorso de la mano.
Aseguramos que la ropa no hace de falso compresor. Poner compresor sin apretar en exceso. En caso de palpacin deficitaria: dejar colgado el brazo abriendo y cerrando la mano. Masaje de frotamiento, ayudado con la mano a la circulacin de retorno y/o presin con los dedos en la zona de puncin. Desinfectar la zona seleccionada. Fijar la vena mediante estiramiento de la piel y tejido subcutneo. Realizar la puncin con un ngulo de 30-40 y con el bisel hacia arriba. Una vez localizada la vena: 1 2 Sistema vacutainer: Fijar la campana para evitar que se mueva en el intercambio de los tubos al prepararlos con la aguja interna. Uso de la jeringa/aguja: con esta tcnica conviene dejar una pequea separacin entre el mbolo y el cuerpo de la jeringa; la aspiracin ser lenta.
Retirar compresor e indicar al usuario, permanezca durante 3-5 minutos presionando en la zona de puncin con el algodn y el brazo estirado, para favorecer la hemostasia, y evitar hematoma. Colocar los tubos en la gradilla en posicin ver tical mezclando bien la sangre en los tubos que contienen citrato sdico. Desechar el material utilizado en el contenedor adecuado.
Acudir a la prueba al menos con 12 horas de ayuno. Le recomendaremos la impor tancia de la presin en la zona de puncin, para evitar hematoma, y sangrado. Se le informar cuando y donde recoger los resultados.
OBSERVACIONES
Tratar a todos los usuarios con medidas para prevenir contagios. No utilizar distintivos individualizados, hacerlo extensivo a todos, usar guantes de ltex . No agitar los tubos secos. En extraccin a domicilio procurar la ver ticalidad en el transpor te de tubos. Nunca encapsular las agujas.
RTM 5 1
RTM 6
OBJETIVO MATERIAL
Tcnica de inmovilizacin para la extraccin de sangre en nios
Conseguir que el nio no se mueva para facilitar la extraccin de la muestra.
Camilla peditrica. Material para la extraccin (ver RTM 5).

Situar al nio en decbito supino en la camilla, colocando una mano debajo de la ar ticulacin del codo, de forma que el brazo del nio quede recto, sujetando con la otra mano el hombro para impedir la rotacin. Una vez asegurada la inmovilizacin se proceder a la extraccin de la muestra. Si el nio es mayor, se podr realizar la extraccin sentado, siempre que se inmovilice el brazo y codo de la misma manera, impidiendo su flexin y rotacin. En nios muy pequeos, si no se localiza vena en la flexura, optar por la vena yugular, tumbar al nio dejando colgar la cabeza de forma ladeada y sujeta (cabeza y tronco); el llanto facilita la visualizacin de la vena. Impor tante presionar cinco minutos en la zona de la puncin.
Ver RTM 5 (Extraccin de sangre). Preguntaremos al acompaante si ha presenciado o tenido experiencia en la tcnica de inmovilizar nios. Si el nio es mayor de 3 - 4 aos, ofrecer al acompaante la posibilidad de la colaboracin en la inmovilizacin.
OBSERVACIONES
Se valorar la posibilidad de derivar la extraccin en yugular al 2 nivel asistencial. Valorar la conveniencia de que la persona acompaante colabore en la tcnica.
RTM 6 1
RTM 7
OBJETIVO MATERIAL
Recogida-toma de exudados
Obtener muestra de un exudado corporal.
El especfico para cada toma de exudado. La mayora con torundas especficas de cultivo.
Lavado de manos y ponerse los guantes. 7a Exudados farngeos: Comprobar que la persona no toma antibitico. Se le indica que abra la boca, con el depresor se sujeta la lengua. Con una torunda estril, se pasa por varios puntos de la faringe, cuidando que no toque otras zonas de la cavidad bucal. Se extrae la torunda, se introduce en la funda de proteccin y se rotula la muestra. 7b Exudado umbilical: Se har la toma del ombligo, nunca del extremo del cordn. Se har de exudado reciente y antes de la aplicacin de pomada o antibitico. 7c Exudado nasal: Se utilizar una torunda fina para cada orificio nasal, que se introducir en estos para la toma de muestras. 7d Exudado tico: En los nios, tiraremos del lbulo hacia abajo y atrs, en los adultos se tira el lbulo hacia arriba y atrs. Se toma una muestra de cada odo introduciendo la torunda y girndola suavemente. 7e Exudado conjuntival: Una torunda diferente para cada ojo. Con gasas estriles se abre el ojo sujetando el prpado. Se pasa varias veces la torunda por la par te inferior desde el ngulo interno al externo. Para disminuir las molestias antes de realizar la tcnica se puede humedecer la torunda con suero fisiolgico. 7f Exudado heridas: Se humedecer la zona con suero fisiolgico antes de tomar la muestra. En caso que exista costra, se retirar y tomaremos una muestra del exudado de debajo. Si existe ampolla limpiaremos la zona y pincharemos con jeringa y aguja estril y de aqu se tomar la muestra.
RTM 7 1

7g Exudado uretral: Realizar la toma tras al menos cinco horas sin orinar. Tomar con torunda estril la secrecin purulenta en la zona de la uretra. Si la secrecin es escasa, introducir la torunda en la uretra girando suavemente. 7h Exudado vaginal: Ver tcnica RTM 1 (Citologa vaginal).
Se le informar de la tcnica a realizar, indicndole que puede ser molesta, y la impor tancia de su colaboracin.
OBSERVACIONES
Explicar al usuario la conveniencia de no limpiarse la zona de recogida de muestra en: exudado umbilical, tico, conjuntival, uretral, vaginal. Obtener y transpor tar la muestra de forma que se evite toda posibilidad de contaminarla.
RTM 7 2
Administracin de Medicamentos
M A
AM 1
OBJETIVO MATERIAL
Administracin de medicamentos
Aplicar el tratamiento prescrito, proporcionando la teraputica pautada en dosis, vas y horarios.
Comprobar previamente a administrar cualquier medicamento: Identificacin del usuario. Antecedentes alrgicos. Frmaco y dosis. Va de administracin. Hora, frecuencia.
Conocer compatibilidad y efectos del frmaco. Asegurarse que el frmaco est en condiciones ptimas de uso. Revisar su caducidad. Preparar y administrar el frmaco segn protocolo descrito de cada va. Valorar posibles reacciones adversas. Registrar administrada en la historia fecha, medicacin administrada, reacciones adversas y efectos secundarios si se producen.
OBSERVACIONES
Vas de administracin a utilizar en el Centro de Salud: AM AM AM AM AM AM AM AM AM 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Va Intradrmica. Va Subcutnea. Va intramuscular. Va Intravenosa. Sueroterapia. Va respiratoria (aerosolterapia). Va Sublingual. Va tpica. Va nasogstrica.
En caso de duda en la administracin es necesario consultar antes de administrar.
AM 1 1
AM 2
OBJETIVO MATERIAL
Va intradrmica
Frmaco. Jeringa 1 cc., agujas (tipo insulina). Solucin antisptica incolora. Algodn o gasas.
Lavarse las manos y ponerse guantes. Comprobar antes de la administracin que el frmaco es el pautado al usuario. Informar al usuario de la tcnica a realizar. Seleccionar la zona de puncin, utilizndose habitualmente la zona media antecubital; apoyar el antebrazo a puncionar sobre una superficie plana y evitar cualquier zona cutnea con vello, lesiones o manchas. Limpiar con antisptico incoloro para no teir la piel, de forma circular de dentro a fuera, sin friccionar y dejarla secar. Tensar ligeramente con una mano la zona de piel a puncionar y con la otra coger la jeringa y expulsar el aire que pudiera tener. Colocar la jeringa de forma que la aguja quede casi paralela a la superficie cutnea y con el bisel hacia arriba. Inser tar la aguja presionndola contra la piel hasta encontrar resistencia y avanzar a lo largo de la epidermis de forma que la punta sea visible a travs de la piel. Inocular la medicacin con la mayor lentitud posible entre las capas drmica y epidrmica hasta formar una ppula o vescula. Retirar la aguja sin comprimir ni friccionar sobre la vescula. Anotar en la historia el tratamiento administrado.
Explicar qu vamos a hacer y para qu es. Reforzar la impor tancia de su colaboracin, ya que la tcnica es molesta y precisa la inmovilizacin de la zona durante la misma.
OBSERVACIONES
Esta tcnica es utilizada habitualmente para la realizacin de pruebas diagnsticas (ver TD 6, Mantoux).
AM 2 1
AM 3
OBJETIVO MATERIAL
Va subcutnea
Frmaco. Jeringa 1 cc., agujas (tipo insulina).

Solucin antisptica. Gasas o algodn.
Lavarse las manos y ponerse guantes. Comprobar antes de la administracin que la dosis y el frmaco son los pautados al usuario. Elegir jeringa (ml. o de calibracin especial para insulina) y aguja (habitualmente utilizada de 0,5 mm. x 16 mm.). Extremar las medidas de conservacin y manipulacin de viales. Desinfectar el tapn del vial con antisptico y cargar la dosis exacta. El antisptico a utilizar para la desinfeccin del tapn o la piel, no ser nunca alcohol en caso de vacunas por la inactivacin de las bacterias, ni en la administracin de Insulina. Explicar al usuario la tcnica a realizar. Seleccionar el lugar de puncin, utilizndose habitualmente la par te externa del brazo (deltoides) o muslo, los glteos y cuadrantes inferiores del abdomen; alternar la zona de puncin. Limpiar la piel con antisptico arrastrando en forma circular hacia fuera, dejando secar la piel antes de efectuar la puncin. Formar un pliegue cutneo bien definido con los dedos ndice y pulgar, sin presionar. Clavar la aguja en la piel con un movimiento rpido en un ngulo de 45 a 90, dependiendo del grosor del tejido subcutneo y de la longitud de la aguja a utilizar. Soltar el pliegue cutneo una vez introducida la aguja, para evitar dolor innecesario. Aspirar antes de introducir el frmaco. Si se obtiene sangre, desechemos el material y repetiremos el procedimiento. No aspirar en la administracin de heparina clcica para evitar la formacin de hematomas, adems en este caso nunca purgaremos la jeringa precargada ya que se perdera la dosis exacta. Introducir el frmaco lentamente. Retirar la aguja siguiendo la trayectoria de insercin y aplicar torunda en el punto de inyeccin, sin friccionar. Anotar en la historia el tratamiento administrado.
Explicar qu se le va a hacer y para qu. Reforzar la impor tancia de su colaboracin. Informar de posibles reacciones locales (eritema, induracin...) y recomendacin sobre qu hacer segn frmaco utilizado.
OBSERVACIONES
En usuarios con DMID, valorar inclusin en protocolo.
AM 3 1
AM 4
OBJETIVO MATERIAL
Va intramuscular
Frmaco. Jeringa y agujas.

Solucin antisptica. Gasas o algodn.
Lavarse las manos y ponerse guantes. Elegir jeringa adecuada al volumen y dosis a administrar. Seleccionar el tamao de la aguja, en funcin de la masa muscular y de las caractersticas del frmaco (oleoso, cristalizable, etc.). Para penicilinas (cristalizables) escoger siempre 2 agujas, una cor ta y gruesa para mezclar, y otra larga del mismo grosor para inyectar. Comprobar antes de la administracin que el frmaco es el pautado al usuario. Preparar el frmaco para su administracin, dependiendo de su presentacin: Vial: Retirar protector y limpiar el tapn con antisptico. Ampolla: Par tir, el cuello de esta con proteccin de una gasa, aspirando el preparado mediante la aguja; observar el cuello de las ampollas, si este est pintado con un anillo de color, quiere decir que est prefracturado en su totalidad, si no lo est, debemos usar una sierra, y en caso de tener un punto, este indicar que es donde est prefracturado, debiendo abrir la ampolla con el punto hacia el operador. Disolvente ms soluto: Con esta presentacin se trata de mezclar el disolvente con el soluto y obtener as una homognea y completa reconstitucin, aspirando posteriormente dicha mezcla. Escoger cuidadosamente la zona de puncin: Utilizndose habitualmente el cuadrante superoexterno del glteo. El msculo vasto externo (cara lateral externa del msculo). Excepcionalmente el msculo deltoides. Limpiar con antisptico circularmente de dentro afuera de la zona de puncin. En caso de penicilinas, no utilizaremos alcohol, ya que este facilita la cristalizacin. Clavar la aguja en ngulo de 90 al plano de la piel, de forma rpida para facilitar su insercin. Aspirar ligeramente para asegurar que no se ha pinchado en vaso, en tal situacin se cambiar de aguja y lugar y volveremos a ejecutar la maniobra e inyectaremos lentamente. En caso de inyectar penicilinas deberemos ir algo ms rpido inyectando, ya que puede cristalizar. Retirar la aguja con una maniobra rpida, aplicando sobre la piel una torunda de algodn o gasa con movimiento de vaivn. Anotar en Historia el tratamiento administrado y fecha.
Solicitaremos al usuario presente la orden de tratamiento firmada por su mdico. Recomendaremos el que se ponga en la zona de puncin calor seco para mejor reabsorcin.
OBSERVACIONES
Los frmacos a administrar por va intramuscular, pueden presentarse en forma de: lquido (ampolla o vial), o soluto ms disolvente.
AM 4 1
AM 5
OBJETIVO MATERIAL
Va intravenosa
Introducir frmacos en el torrente circulatorio.
Frmaco y diluyente (suero de 100 cc.). Sistema de perfusin. Esparadrapo. Jeringa y agujas. Gasas estriles. Solucin antisptica. Batea. Pie de goteo. Guantes.
Lavarse las manos y ponerse guantes. Comprobar antes de la administracin que el frmaco es el pautado al usuario, y ver fecha de caducidad. Preparar el frmaco para su administracin, diluyendo al mximo su concentracin para reducir la irritacin que produce en el vaso, excepto en casos especiales del frmaco o prescripcin mdica (perfusin en bolo, restriccin de lquidos, etc.). Elegir va y comprobar permeabilidad. Facilitar que el usuario tenga una postura corporal cmoda. Conectar el sistema de perfusin o jeringa con la medicacin diluida, de forma asptica y pasar lentamente toda la dosis pautada (apurar el contenido del sistema de perfusin). Al terminar de perfundir el frmaco, reinstaurar la sueroterapia, en caso de seguir utilizando la va o retirar. Anotar datos en la historia.
Durante la tcnica, estaremos conversando y observando la respuesta y actitud del usuario, permitiendo que exprese su situacin y variaciones. Solicitar al usuario su colaboracin de tal modo que no mueva la extremidad para mantener en buen estado la va.
OBSERVACIONES
Muy impor tante, por la rpida absorcin de los frmacos por va intravenosa, vigilar posibles reacciones adversas.
AM 5 1
AM 6
OBJETIVO MATERIAL
Sueroterapia
Administrar terapia intravenosa.
Agujas de palomilla y/o ABBOCAT. Compresor. Gasas estriles. Solucin antisptica. Esparadrapo hipoalrgico. Equipo de perfusin. Suero (ver observaciones). Llave de tres pasos. Pie de goteo. Equipo de rasurar.
Canalizacin Venosa: Informar al usuario de la tcnica a realizar. El usuario se colocar en posicin cmoda. Seleccionar la vena, comenzando por la par te ms distal de los miembros superiores y preservar as la reserva venosa del enfermo. Resaltar la vena seleccionada mediante la aplicacin de un torniquete, movimientos activos de la mano y/o masaje de la zona a puncionar. Inmovilizar la vena dilatada, sujetndola con el pulgar y tirar de la piel hacia abajo. Orientar la aguja con el bisel orientado hacia arriba, en la direccin del flujo venoso, puncionar con ngulo adecuado, hasta comprobar que hay reflujo sanguneo, en tal caso continuar la canalizacin. Retirar el compresor y conectar equipo de perfusin al sistema de la palomilla o/a ABBOCAT, previamente purgados. Inmovilizar la palomilla, dejando el sistema curvado, previniendo acodamientos y conexin accesible, evitar siempre rodear el brazo con el esparadrapo (efecto torniquete). Anotar los datos en historia. Preparacin previa del material necesario: Lavarse las manos y ponerse guantes. Preparar los sueros en el momento de la administracin. Introducir de forma asptica los medicamentos pautados, si los hubiera. Colocar el equipo de perfusin correspondiente y eliminar el aire existente en el sistema. Etiquetar el envase con la medicacin introducida y la hora de comienzo. Comprobar antes de la administracin que el suero es el pautado al usuario. Conectar con las mximas condiciones de asepsia el sistema de perfusin a la llave de tres pasos, siempre que se considere per tinente su utilizacin. Controlar y vigilar el ritmo de perfusin mediante: Recuento de gotas/minuto (20 gotas x 1 cc.) o Dosificador. Manipular lo imprescindible el sistema de perfusin.
AM 6 1

Explicar qu se le va a hacer y para qu, manteniendo situacin de calma. Reforzar la impor tancia de su colaboracin y la de la familia en la vigilancia de la perfusin, finalizacin y/o extravasacin. En dichos casos deber avisar al profesional enfermero.
OBSERVACIONES
Los tipos de suero que habitualmente se utilizan en A.P. son: Solucin salina al 9%. Suero glucosado al 5-10%. Bicarbonato sdico 1 Molar 1/6 Molar. Expansores del plasma.
AM 6 2
AM 7
OBJETIVO MATERIAL
Aerosolterapia
Administrar frmacos por la va respiratoria.
Frmaco. Cuentagotas. Manorreductor caudalimetro o atomizador aerosol. Gasas. Equipo nebulizador (cubeta nebulizadora, adaptador, boquilla, y mascarilla adultos y nios). Bombona de O2.
Lavarse las manos y ponerse guantes. Comprobar que el frmaco es el pautado al usuario, comprobar adems fecha de caducidad. Explicar el procedimiento al usuario, advir tindole que puede notar el sabor del frmaco. Inhalacin: El usuario se colocar en posicin sentada o erguida e inclinar la cabeza hacia atrs, si su estado lo permite. Preparar el frmaco para su inhalacin por nariz o boca. Pedir al usuario que inspire el mayor aire posible, eliminndolo a continuacin. Inmediatamente, colocar el adaptador cerrando los labios alrededor e inspirar profundamente por la boca para llenar de aire los pulmones a la vez que se introduce el frmaco. Limpiar el adaptador despus de su uso. Aerosolterapia (es una tcnica de administracin de medicamentos por inhalacin, mediante medios tcnicos): Preparar el equipo nebulizador (cubeta nebulizadora, adaptador y mascarilla) y/o introducir el agua destilada o la medicacin pautada en la cubeta. Conectar el equipo nebulizador. Regular el flujo y la presin. Comprobar la correcta salida de vaho por la mascarilla. El usuario se colocar en posicin sentada o erguida. Explicar al usuario que debe respirar profunda y lentamente y a travs de la boca, nunca por la nariz. Cada sesin de aerosolterapia tendr una duracin aproximada de 10 minutos. Anotar en historia.
Explicar la tcnica a realizar solicitando su colaboracin. Tranquilizar al usuario y crear un ambiente agradable para disminuir su ansiedad (ejemplo: en nios, contarles un cuento). No se retirar la mascarilla, mientras dure el tratamiento, para una mayor efectividad de la tcnica.
OBSERVACIONES
Para mayor informacin ver el Programa del Adulto.
AM 7 1
AM 8
OBJETIVO MATERIAL
Va sublingual
Administracin de medicamentos a travs de va sublingual.
Frmaco. Gasas. Guantes no estriles.

Lavarse las manos y ponerse guantes. Explicar al usuario la tcnica a realizar. Pedir su colaboracin. Preparar el frmaco en la dosis prescrita, comprobando que es la medicacin correcta. Colocar al usuario en posicin sentada o semisentada, cmodamente. Si el usuario tiene prtesis dentarias, sern retiradas, o asegurarnos estn sujetas. Solicitar al usuario introduzca el medicamento bajo la lengua, intentando tragar lo menos posible, hasta su completa disolucin. Registrar en la historia.
Explicar tcnica a realizar y su utilidad. Adver tir del posible sabor desagradable. Comentar posibles efectos secundarios de la medicacin (enrojecimiento, etc.). Informarle de la conveniencia de no hablar ni tragar saliva mientras dure la absorcin del medicamento. En caso de administracin en cpsulas, se le informar que ste no se disuelve.
OBSERVACIONES
En caso de que el frmaco se administre en cpsulas se debe pinchar la cpsula antes de administrarla.
AM 8 1
AM 9
OBJETIVO MATERIAL
Va cutnea
Frmaco. Guantes. Gasas y vendas. Aplicador.
Informar al usuario de la tcnica a realizar. Comprobar que el frmaco es el pautado y mirar fecha de caducidad. Lavado de manos y ponerse guantes. Lavar la zona a tratar con agua jabonosa (jabn neutro) y retirar los restos de medicacin anterior. Aclarar y secar sin friccionar. Colocar siempre el tapn del frmaco hacia arriba para evitar su contaminacin. Evitar que el medicamento entre en contacto con ojos y mucosas. Aplicar el frmaco en lesiones localizadas, evitar su extensin en tejidos sanos. Poner apsito y/o vendaje si precisa. Registrar en la historia.
Informar al usuario de la tcnica a realizar. Si se trata de una lesin hacerle par tcipe de la valoracin y evolucin, facilitando su expresin. Realizaremos el proceso de su aprendizaje en la tcnica. Explicar los posibles efectos secundarios del medicamento (enrojecimiento, picores, etc.).
OBSERVACIONES
El frmaco a administrar por va cutnea puede presentarse en forma de: Polvo. Locin. Crema. Pomada. Pasta. Gel. Espuma.
AM 9 1
AM 10
OBJETIVO MATERIAL
Sonda nasogstrica
Administracin de medicacin en forma de solucin o suspensin a travs de sonda nasogstrica.
Sonda nasogstrica de distintos calibres. Frmaco. Sobres para medicacin. Jeringa de alimentacin.
Lavarse las manos y ponerse los guantes. Preparar de forma individualizada los frmacos en la dosis y hora pautadas, diluir estos antes de introducirlos en la jeringa. Comprobar antes de su administracin que el frmaco es el pautado al usuario y ver fecha de caducidad. Informar del procedimiento al usuario y familia y colocarle en posicin semisentada o posicin Fowler (45) en el momento de la administracin y mantenerla durante 30 minutos despus de la misma, siempre que su estado lo permita. Asegurarse de la correcta colocacin y permeabilidad de la sonda. Administrar nicamente medicamentos en forma lquida y si fueran slidos conseguir un perfecto triturado para evitar obstrucciones, pasndolos siempre de forma lenta. Introducir 20 cm. de agua despus de la administracin del frmaco, para lavar la sonda y asegurar su permeabilidad.
En la primera experiencia de esta tcnica ensearemos a la familia como realizarlo. Nos aseguraremos, a travs de la supervisin de la tcnica, su correcta utilizacin. En caso de dudas o incidencias, se consultar con su enfermero va telefnica o a travs de la consulta a demanda.
OBSERVACIONES
En frmacos densos, si no est contraindicado, diluirlos, para evitar atasco en la sonda.
AM 10 1
Tcnicas Diagnsticas
D T
TD 1
OBJETIVO MATERIAL
Espirometra
Registrar la funcin ventilatoria del pulmn.
Espirgrafo. Boquillas o tubos desechables. Bscula y tallmetro. Pinzas nasales.
Explicacin de la prueba al usuario. Comprobar la comprensin de la prueba y la colaboracin en su ejecucin. Realizar y anotar peso y talla del usuario. El paciente se coloca de pie o sentado, con o sin pinzas nasales. Hacer un ensayo solamente con la boquilla. Conectar la boquilla al tubo del aparato. Seleccionar : A Test 1 F.V.C. (Capacidad Vital forzada): Medida Dinmica derivada de los registros de la espiracin forzada y que son los parmetros del flujo. Mtodo: Llenar de aire los pulmones, despacio y todo lo posible, y cuando ya no pueda ms, expulsar el aire de la forma ms rpida y con el mayor esfuerzo posible. B Test V.C. (Capacidad Vital): Medidas estticas que son los volmenes pulmonares, siendo la V.C. la ms impor tante. Mtodo: Realizar una inspiracin mxima y soltar este mximo volumen de aire espirado, lenta y totalmente. Se compone de la suma del volumen corriente y de los volmenes de reserva inspiratorio y espiratorio. En cada exploracin-test se obtendr un mnimo de tres maniobras espiromtricas con buena morfologa, eligiendo la mejor. Cumplimentar y registrar los datos de edad, sexo, peso y talla y fecha.
El personal de enfermera explicar cuidadosamente la forma de realizacin de la maniobra. Se le dice al usuario: ..."Es para saber como funcionan sus pulmones; vamos a medir el aire que moviliza cuando respira. Para ello debe respirar a travs de una boquilla colocada en su boca de la siguiente forma "... (F.V.C. y V.C.). En ocasiones se precisar hacer una demostracin.
OBSERVACIONES
Experiencia, deber conocer las bases fisiopatolgicas y las limitaciones de la prueba. Previo a la prueba hacer un elemental control de calibrado. Espirgrafo clsico (hospital). Vitalograf (espirgrafo de At. Primaria). Confirmar o corregir datos, valorar si es fumador, cantidad y tiempo.
TD 1 1
TD 2
OBJETIVO MATERIAL
Electrocardiograma
Realizar un registro grfico de la actividad elctrica del corazn.
Aparato electrocardigrafo. Electrodos. Pasta conductora. o suero salino, o alcohol, etc. Gasas, rasuradoras.
Explicar el procedimiento al usuario, aclarando dudas, tranquilizar y recordar que no es doloroso, solicitar su colaboracin. Ayudar a que el usuario se ponga en la camilla boca arriba, descubier to trax y extremidades. Retirar metales (reloj, pulseras, etc.). Favorecer el estado de relajacin muscular. Colocar los electrodos en las cuatro extremidades, asegurando buena superficie de contacto corporal. Derivaciones bipolares: Letra R en mueca derecha. Letra L en mueca izquierda. Letra N en tobillo derecho. Letra F en tobillo izquierdo. Derivaciones Precordiales: V1 en 4 espacio intercostal, borde derecho del esternn. V2 el mismo en borde izquierdo del esternn. V3 a medio camino entre V2 y V4 . V4 en 5 espacio intercostal sobre la lnea media clavicular. Sobre la horizontal determinada por V4: V5 lnea axilar anterior. V6 lnea media axilar. En el registro de cada derivacin II o V1 se obtendr un trazado de mayor longitud (3 complejos de QRS) para la valoracin inicial de arritmias. En deteccin de arritmia hacer una tira de ritmo en V1 o en II. Finalizada la realizacin del electrocardiograma, retirar electrodos, desconectar el aparato, si se ha utilizado pasta conductora, eliminarla donde se ha puesto. Anotar en el trazado la identificacin del usuario (nombre, apellidos), edad/sexo ( ) y fecha de realizacin.
V1
V2 V3 V6 V4 V5
R P T
Q S
Onda P: contraccin de aurcula. Complejo QRS: contraccin de ventrculo. Onda T: vuelta al reposo del ventrculo.
TD 2 1
TD 3
OBJETIVO MATERIAL
Determinacin de glucemia capilar
Determinar la glucosa en sangre capilar.
Aparato para determinacin de glucosa (reflectmetro). Tiras reactivas de sangre. Gasas. Suero fisiolgico. Lancetas y/o bolgrafos especficos de puncin.
Explicar al usuario la tcnica a realizar. Comprobar que el aparato est calibrado, verificar que el factor de calibracin del aparato corresponde al impreso en las tiras reactivas. Colocar la tira reactiva en el aparato (depender del tipo de aparato). Limpiar la zona a puncionar con suero fisiolgico, nunca con alcohol, punzar los laterales del dedo y presionar hasta que aparezca la primera gota de sangre, que se debe despreciar, limpiarla y seguir presionando y cuando vuelva a aparecer la sangre, segn el tipo de tiras que se utilice: Si son tiras que absorben por capilaridad, dejar que la gota toque el extremo de la tira, se necesita un volumen muy pequeo para efectuar la medicin. Si las tiras no absorben por capilaridad, depositar una gota de sangre abundante, sobre el reactivo, y seguir las instrucciones del aparato. Esperar el tiempo necesario para que el aparato d la determinacin, que aparecer en la pantalla, transcurrido el tiempo indicado. Anotar la determinacin en la historia.
Si el usuario est diagnosticado de D.M., informarle de la conveniencia del autoanlisis, as como de una comprensin bsica de los datos, lo que requerir un proceso de enseanza-aprendizaje. Ofer tar nuestra disponibilidad (consulta a demanda y/o programada) para la resolucin de dudas.
OBSERVACIONES
El procedimiento a seguir a la hora de realizar la prueba, puede modificarse segn el aparato que se utilice. Realizar mensualmente el calibrado del reflectmetro. Tener en cuenta los valores estndares. Ver protocolo de D.M. del Programa de Atencin al Adulto.
TD 3 1
TD 4
OBJETIVO MATERIAL
Tira reactiva de orina
Identificar alteraciones en la orina.
Tiras reactivas. Jeringa estril. Botes/Bolsas orina estriles. Papel absorbente. Reloj con segundero.
Se siguen las mismas normas de recogida de orina que para urocultivo, se debe emplear orina fresca (ver RTM 2). Una vez obtenida la muestra, se toma una pequea porcin con jeringa estril y aguja, y se empapan con la orina los reactivos de la tira y se inclina dicha tira sobre un papel absorbente, rozando el canto para eliminar el exceso de orina. Se deja pasar el tiempo determinado, para cada reactivo y se comparan los colores. Se anotan los resultados.
Se debe recoger la orina como para urocultivo. Despus de lavarse despreciar la primera par te de la orina recogiendo la par te intermedia de la miccin y desechar tambin el final. En nios dar la bolsa de recogida, enseando su colocacin y transmitir paciencia en la espera de la miccin.
OBSERVACIONES
Tipos de tiras reactivas: Tiras reactivas de orina de glucosa. Tiras reactivas de orina de glucosa/cuerpos cetnicos. Tiras reactivas de orina para la determinacin de 10 parmetros. Los frascos de las tiras nunca deben quedar abier tos y se deben guardar en lugares frescos no hmedos.
TD 4 1
TD 5
OBJETIVO
Prueba metablica. Deteccin de metabolopatas
Colaborar en la deteccin precoz de las alteraciones metablicas, fenil-cetonuria e hipotiroidismo del recin nacido.
MATERIAL
Tarjeta. Lancetas y/o bolgrafo de puncin. Gasas estriles. Suero fisiolgico. Guantes. Lapicero.
Lavado de manos y ponerse guantes. Informar a la familia de lo que se va a realizar al nio. Pedir a la madre que mantenga al nio en posicin ver tical. Limpiar la zona con alcohol dejando secar. Masajear zona de puncin elegida. Con lanceta realizar puncin en la par te lateral interna o externa del taln del nio. Extraer sangre capilar y rellenar los crculos de la tarjeta, poniendo la par te posterior de sta en contacto con el taln. La sangre debe traspasar el papel, de atrs adelante. Rellenar al menos tres crculos.
El nio debe acudir en ayunas de 2 horas. Es una tcnica utilizada para la deteccin de alteraciones metablicas: fenil-cetonuria e hipotiriodismo. Una vez recogida la muestra de sangre se debe dejar secar 5 minutos. Se enva al centro de Deteccin de Metabolopatas, rellenando claramente con lapicero, los datos personales. Procurar que no se moje ni ensucie el car tn. Informar que recibirn por correo los resultados de la prueba. Si existe alguna alteracin, le avisarn telefnicamente. Nos aseguraremos de que la madre/padre entienda la impor tancia de dicha prueba.
OBSERVACIONES
Rellenar con lapicero los datos. El nio lo debe coger el familiar en brazos apoyado en el hombro y dejando libres los pies. Se realizan dos pruebas, la primera generalmente en el centro hospitalario (en las 24 primeras horas de vida) y la segunda en el Centro de Salud entre el 5 y 8 da de vida.
TD 5 1

Toma de muestras para deteccin de metabolopatas congnitas:
SI
NO
SI
ALCOHOL
1 Coloque al nio en posicin ver tical. Dele un ligero masaje en el taln y frote con un algodn mojado en alcohol. Djelo secar antes de pinchar. 2 Utilice la lanceta estril como indica el dibujo. Evite pinchar superficialmente. Se recomienda que esta muestra sea tomada por personal debidamente entrenado.
Ponga el dorso del crculo en contacto con el taln. La sangre debe traspasar el papel. Rellene al menos tres crculos de cada tarjeta.
Deje secar las dos tarjetas e introdzcalas en sus sobres correspondientes. Rellene la ficha y la tarjeta y enve todo al centro en el sobre que lleva la direccin impresa.
TD 5 2
TD 6
OBJETIVO MATERIAL
Prueba de tuberculina o Mantoux
Determinar si una persona ha estado en contacto con el bacilo de la tuberculosis.
Jeringa de 1 cc. milimetrada con aguja hipodrmica. Regla flexible milimetrada. Suero fisiolgico y gasa. No antispticos. Tuberculina PPD (derivado protico purificado). Guantes.
Lavado de manos y ponerse los guantes. Explicar al usuario en que consiste la tcnica y solicitarle coloque el antebrazo en extensin, con la cara interna hacia arriba. Limpiar la epidermis del antebrazo (a unos 10 cm. del pliegue del codo) con suero fisiolgico. Agitar enrgicamente el frasco. Cargar la jeringa de aguja cor ta y fina con 0,1 ml. de tuberculina de 2 UT. Realizar la puncin intradrmica con el bisel de la aguja hacia arriba, si la inyeccin se realiza adecuadamente, aparecer en la punta de la aguja una ppula (isqumica) de unos 10 mm. de dimetro, que desaparecer en unos minutos. De no ocurrir as repetir la prueba en el otro brazo. Evitar que el lquido salga por lo que se recomienda tardar unos segundos en retirar la aguja. Rodear la ppula con una circunferencia en unos 25 mm. de dimetro. Anotar la fecha de puncin, reactivo y dosis administrada. La lectura se realiza a las 48 y 72 h. (casos excepcionales se pueden realizar a las 96 h.). Lectura: Palpar la piel en busca de induracin, con un bolgrafo sealar los bordes de la misma y medir su dimetro ms largo, expresado en mm.. Se medir solo la zona de induracin bien determinada, no la zona eritematosa. Una induracin de 5 a 9 mm. indica una reaccin dudosa. Una induracin mayor o igual de 10 mm. se considerar positiva. (segn el Comit de Exper tos en TBC dependiente del Ministerio de Sanidad, se considera positiva una induracin mayor o igual a 5 mm. en los no vacunados y en los vacunados con BCG, se considera positiva una induracin mayor o igual a 14 mm.). Registrar los resultados en mm. en la Historia del usuario.
Explicar que es una prueba cutnea que determina el contacto del usuario con el bacilo de la tuberculosis. Puede hacer una vida normal incluida la higiene, teniendo la precaucin de no tocar o rascar la zona inyectada, delimitada por un crculo. Al usuario le haremos conocer y desdramatizar el resultado de la prueba.
OBSERVACIONES
Mantener el vial de tuberculina (PPD) a temperatura entre 2 y 8 C. No exponerlo a la luz, ni dejarlo mucho tiempo fuera de la nevera. No es recomendable la administracin de la vacuna triple vrica antes de la lectura del Mantoux.
TD 6 1
C
Curas
C1
OBJETIVO
Generalidades
Facilitar la curacin de las heridas o lesiones. Preparacin de una barrera contra la introduccin de organismos infecciosos.
MATERIAL
Carro de curas con: Batea. Instrumental de curas estriles. Guantes estriles y no estriles. Esparadrapos, apsitos, vendas, suero fisiolgico, agua oxigenada, antispticos, gasas estriles y no estriles.
Informar al usuario del proceso a realizar. Lavado de manos y ponerse guantes. Retirar el vendaje o esparadrapo que sujeta el apsito. Retirar el apsito: si est adherido humedecer con suero fisiolgico, teniendo prevencin por si existen drenajes. Valorar la herida: localizacin, tamao, coloracin, esfacelos, signos de infeccin, existencia de drenajes y aspecto del lquido drenado. Limpiar la herida: con suero fisiolgico. Aplicar frmacos tpicos (si precisa) o solucin antisptica. Colocacin del apsito adecuado a tipo de herida. Seguimiento y control segn la evolucin de la herida. Anotar en la Historia.
Ensear al familiar o al usuario, si procede, a realizar la cura por s mismo; fomentando el autocuidado.
OBSERVACIONES
Valorar el estado vacunal del usuario (vacunacin antitetnica). Preguntar al usuario, si tiene alguna alergia conocida (antisptico, esparadrapo, etc.).
C 1 1
C2
OBJETIVO
Cura de heridas
Facilitar la cicatrizacin de la herida. Prevenir infecciones.

MATERIAL
Carro de curas con: Equipo instrumental estril. Hojas de bistur. Apsitos y gasas estriles. Esparadrapo hipoalrgico. Soluciones antispticas y suero salino. Jeringas, vendas, celulosa y algodn. Tijeras. Guantes, estriles y no estriles. Frmacos tpicos especficos. Equipo para toma de cultivo. Drenajes (Pen Rose) de diferentes tamaos. Tiras adhesivas para aproximacin de bordes. Suturas.
En heridas limpias: Preparar el material necesario y comprobar correcta esterilizacin (ver TE 3). Lavarse las manos y ponerse los guantes. Informar al usuario de la tcnica a realizar. Colocarle en posicin adecuada, procurndole comodidad e intimidad. Retirar apsitos. Valorar la herida o lesin para determinar la conducta a seguir. Mantener medidas de asepsia durante todo el procedimiento . Limpiar la herida con suero salino, de arriba hacia abajo y de dentro afuera, las veces que sea preciso, secar despus con gasas estriles. Desinfectar la herida con Povidona yodada o similar. Colocar apsito estril de tamao adecuado. Sujetar el apsito con esparadrapo, cerrando los bordes y procurando comodidad al usuario. Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza o eliminacin. Anotar en la historia.
En heridas contaminadas y/o spticas: Seguir la misma pauta que en heridas limpias. Tomar muestras de exudado para cultivos bacteriolgicos. Drenar exudado y limpiar la cavidad si se precisa. Volver a limpiar con antisptico. Colocar drenaje si est indicado (Pen Rose). Cambiar apsito siempre que sea necesario, con el fin de mantenerlo limpio y seco.
C 2 1

En el caso de esfacelos y necrosis, desbridar herida y aplicar medicacin tpica. 3 En quemaduras: Seguir las mismas pautas que en heridas limpias. Valoracin de extensin y profundidad de la quemadura (ver C 3). En caso de ampollas, preservar al mximo la piel, drenando el contenido de la misma, previa puncin de esta con aguja (dependiendo de la valoracin del profesional). Se realizar cura con los frmacos tpicos evaluados en la actualidad. Utilizar vendaje de proteccin. Segn el tratamiento utilizado, variara la periodicidad de la cura.
Deber acudir al Centro de salud para la realizacin de la cura hasta que la enfermera valore el alta, o le instruya para su autorrealizacin. Cuidar que el apsito permanezca limpio y seco. Observar la aparicin de fiebre, hinchazn, dolor agudo, escozor, malestar general, hemorragia e informar a su enfermera de ello. Recordar la impor tancia de seguir pautas prescritas por su enfermera.
OBSERVACIONES
En usuarios diabticos no utilizar antispticos colorantes (utilizar Clorhexidrina). Ante duda de posible contagio, hacer uso de barreras preventivas (mascarilla, gafas, etc...).
C 2 2
C3
OBJETIVO
Quemaduras: clasificacin y extensin
Valorar el grado de extensin o tipo de quemadura.

Valorar tipo de quemadura: De primer grado: Se limita la lesin a las capas superiores de la epidermis. Existe eritema, edema mnimo y dolor. De segundo grado: Afecta a todo el espesor de la epidermis. Se producen flictenas, serosidades y reacciones flictenoampollosas. De tercer grado: Afecta a la totalidad de la piel y planos subyacente (msculo y/o tejido oseo). Se produce escara, ulceracin, necrosis y/o carbonificaciones. Si la superficie quemada presenta un color blanco nacarado, est indicado el envo al 2 nivel asistencial. Un dato diferenciador en el 3 grado es que el arrancamiento del vello no ofrece ninguna resistencia.
Valoracin de la extensin de las quemaduras: Esta regla se basa en la divisin de la superficie corporal en reas, que se representan en tantos por cientos de 9 o mltiplos de 9. De esta forma la quemadura de: La cabeza representa un 9%. Cada extremidad superior un 9%. La cara anterior del tronco un 18%. La cara posterior del tronco un 18%. Cada extremidad inferior un 18%. El perin y genitales externos el 1%. Como referencia porcentual sirve la mano del propio usuario que representa el 1%.
Realizacin de la cura en quemaduras: Ver ficha C 2.
C 3 1
C4
OBJETIVO
Cuidados postquirrgicos
Facilitar la cicatrizacin de la herida. Prevenir infecciones.

MATERIAL
Ver cura de heridas (C 2).

Explicar al usuario la tcnica a realizar. Lavarse las manos y ponerse los guantes. Utilizar material estril. Limpieza de la herida con suero salino. Secar la herida. Utilizar antisptico si procede. Comprobar que la herida quede totalmente cubier ta por el apsito. Anotar en la historia.
Impor tancia de tomar una dieta equilibrada, rica en protenas y vitaminas para favorecer una cicatrizacin adecuada. Tomar lquidos abundantes, sobre todo agua. Segn el tipo de intervencin se aconsejar reposo. Si observase alguna anomala se lo comunicar a su enfermera.
OBSERVACIONES
Seguir la evolucin de la cura, acceder a la ficha C 2.
C 4 1
C5
OBJETIVO
Cura local de lceras por presin mantenida
Evitar la necrosis de estructuras profundas y recuperar la solucin de continuidad de los tejidos.

MATERIAL
Carro de curas (ver ficha C 2). Maletn de curas, si es en el domicilio.

Valorar el tamao, localizacin, y estadillo de la lcera: GRADO I: GRADO II: Enrojecimiento cutneo. Flictena exudativa.
GRADO III: Erosin drmica y subcutnea. Placa superficial. GRADO IV: Necrosis profunda con afectacin de tejido muscular. GRADO V: Necrosis profunda con afectacin osea y neurovascular. Preparar el material necesario. Mantener medidas de asepsia durante todo el procedimiento. Colocar al usuario en la posicin adecuada, procurando comodidad e intimidad. GRADO I: Evitar la presin y aplicar medidas preventivas. GRADO II: Lavado de manos y ponerse guantes. Lavar la zona con antisptico y secar. Evacuar el contenido de la flictena y desbridar el tejido suelto. Lavar con suero salino o Povidona yodada y colocar apsito oclusivo y/o hidrocoloide que mantenga la humedad fisiolgica. Cambiar apsito siempre que precise, (para apsitos hidrocoloides ver C 8, en otro tipo de apsito segn pauta indicada). GRADO III, IV, V: Lavado de manos y ponerse los guantes. Lavar la zona con antisptico y secar. Valorar la placa necrtica, tejidos afectados, piel circundante y exudados. Desbridar el tejido necrosado con las mximas medidas de asepsia. Tomar muestras de exudado para cultivos bacteriolgicos, si es necesario. Lavar con suero salino y aplicar productos desbridantes enzimticos para facilitar y completar los desbridamientos quirrgicos. Colocar apsito oclusivo que mantenga la humedad fisiolgica y que proporcione comodidad al usuario. Anotar en la historia.
C 5 1

Informarle de la tcnica que se va a realizar. Revisar la alimentacin y aumentar los alimentos ricos en protenas, vitamina (zumo, frutas), minerales (verduras, legumbres y cereales). La familia debe tener informacin clara y precisa, que le permita par ticipar en la medida de sus posibilidades: Alimentacin-higiene. Cuidados directos del enfermo: Cambios posturales. Curas especficas. Hbitos de eliminacin.
OBSERVACIONES
Mantener durante todo el procedimiento medidas de asepsia. Para mayor informacin, revisar el protocolo de Inmovilizados y Terminales.
C 5 2
C6
OBJETIVO
Cuidados del pie diabtico
Ensear al usuario el cuidado de los pies con el fin de prevenir lesiones.

MATERIAL
Tijera punta roma y lima de car tn. Manopla de bao. Jabn neutro. Crema hidratante. Espejo.
METODOLOGA DE LA TCNICA / INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA
Ensear al usuario diabtico: 1 Higiene de los pies: Lavado diario en agua templada de 36 durante 5 minutos. Si est demasiado caliente puede producir quemadura. Utilizacin de manopla de bao y jabn neutro. No utilizar manopla de crin, ni cepillo, puede producir irritacin. Secar bien los pies, sobre todo entre los dedos. Utilizar una crema para hidratar la piel. 2 Autoexploracin del pie: Se sentar en posicin cmoda en lugar iluminado, si no puede hacerlo, pida que algn familiar se lo revise. Si est solo lo realizar con el espejo. Examinar el pie atentamente, observando si existe alguna alteracin: Dureza en planta del pie o callosidad en dedos por rozadura, grietas, sobre todo en taln. Si detectara alguna alteracin lo consultar con su enfermero. 3 Cuidado uas: Se cor tar las uas con tijeras de punta roma. Los bordes deben dejarse rectos y despus pasar la lima de car tn. Si las uas son quebradizas o engrosadas, consultar con su enfermero. 4 Recomendaciones para la vida diaria: Elegir un buen calzado. Pruebeselo (al comprarlo) a ltima hora del da (cuando el pie est ms hinchado). No utilizar zapatos mal ajustados ni calcetines que le opriman. Cambiar los calcetines/medias a diario. El buen zapato ser: ligero, de suela antideslizante, no gruesa, tacn entre 20 a 40 mm. Camine diariamente (nunca descalzo), si anda en la playa, utilice sandalias. Si el pie se queda fro, pngase calcetines, incluso en la cama; no aplique calor o fro a sus pies (manta elctrica, bolsa o botella de agua caliente, hielo). Si tiene alguna herida, desinfectela, utilice un antisptico no colorante, tapar con una gasa y acudir a su enfermero.
OBSERVACIONES
Si no est vacunado del ttanos, iniciar vacunacin. Consultar y ampliar en protocolo de D.M. del Programa de Atencin al Adulto.
C 6 1
C7
OBJETIVO
Cuidados y tratamiento de la traqueostoma
Mantener limpia y permeable la va area del usuario traqueostomizado.

MATERIAL
Gasas y paos estriles. Guantes estriles. Pulverizador fluidificante. Suero salino. Lubricante Jeringa.
Pinza de kocher curva y larga. Cnula de traqueostoma del n y tipo adecuado (Plata, Silastic o Por tex). Cinta de tela o venda. Celulosa, batea. Equipo de aspiracin de secreciones completo.
Cambio de Cnula: Preparar y tener dispuesto el equipo necesario. Informar al usuario de la tcnica a realizar. El usuario se situar en posicin sentada con el cuello hiperextendido. Lavado de manos y ponerse guantes. Proteger la zona circundante de la traqueostoma con un pao estril. Montar la cnula sobre pao estril, colocndole gasas protectoras y cinta, poner lubricante en cnula. Comprobar mediante jeringa la impermeabilidad del baln (si lo tuviera). Aspirar detenidamente trquea y naso-faringe (retirar el macho en cnulas de plata) quitar posibles tapones mucosos con pinza kocher. Desinflar el baln, si lo tuviera, mediante aspiracin del mismo con una jeringa. Retirar cnula con una mano e inmediatamente introducir la nueva con la otra mano. Fijar esta al cuello del usuario mediante cinta, procurndole seguridad y comodidad. Limpiar con desinfectante jabonoso la zona circundante del traqueostoma y secar. Inflar el baln si lo tuviera y comprobar la correcta fijacin. Supervisar permeabilidad de la va area, y si es preciso, volver a aspirar. Anotar en la historia. Metodologa educativa para el autocuidado: Informaremos de la conveniencia de realizarla por s mismo o un familiar y sus ventajas. En la primera vez aclarar las dudas y miedos posibles, explicando con una comprensin bsica los cuidados de la traqueotoma. Favorecer gradualmente la colaboracin del usuario/familia en la realizacin de la tcnica, hasta realizarla por s mismo. Supervisin de las habilidades en la realizacin de la tcnica.
Ensear la realizacin de la tcnica para el autocuidado. Tener humidificadores en la habitacin. Tener siempre a mano gasas hmedas. No utilizar en el estoma, algodn, ni materiales que pudieran introducirse dentro. En la cnula de plata se proceder a una limpieza diaria.
OBSERVACIONES
Es preciso conocer previamente que tipo de traqueostoma se ha realizado. Para aspiracin de secreciones ver C 21.
C 7 1
C8
OBJETIVO
Uso de apsitos hidrocoloides
Mejorar la eficacia del tratamiento con apsitos hidrocoloides, en lceras de diversas etiologas.
MATERIAL
Apsitos hidrocoloides de diversos tamaos y presentaciones. Suero fisiolgico estril isotnico al 0,9% o de Ringer Lactato (contienen electrlitos). Gasas. Pinzas. Bistur. Tijeras. Guantes. Cinta adhesiva tejida o microporo. Vendas de crep y de algodn, diversos tamaos. Pao fenestrado.
Lavado de manos y ponerse guantes. Valoracin de la lcera. Si la lcera presenta escara impor tante, desbridamiento manual, limpieza y oclusin con apsito hidrocoloide. Si la escara es pequea y est adherida, utilizar desbridantes enzimticos y ocluir. Si no existe escara: 1 Realizar lavado con suero fisiolgico, aplicndolo mediante jeringa y aguja de 0,9, sin presin excesiva con movimientos suaves desde el interior a la periferia, retirando detritus o restos de curas anteriores. Retirar el papel protector que cubre el dorso del apsito. Aplicar el apsito directamente sobre la lcera, centrarlo lo mas posible, de forma que quede aproximadamente una superficie de 2,5 a 3 cm. desde el borde de la lesin al borde del apsito, para que se adhiera uniformemente sobre la piel perilesional, y evitar las fugas de gel. Modelar al apsito, una vez colocado sobre la lcera, colocando sobre l, la palma de la mano durante 1-2 minutos. Como norma general, estar puesto de 5 a 7 das. Para cambiarlo: Tensar la piel en sentido opuesto al apsito y levantar los 4 bordes, retirndolo suavemente y posteriormente, lavar la lcera y poner nuevo apsito.
2 3
4 5 6
Registrar en la historia.
Informacin de la tcnica a realizar, y enseanza al usuario y/o familia si procede. Aclarar al usuario que transcurrido aproximadamente un par de das, aparecer una ampolla lechosa y no por ello se debe de quitar. En sucesivas curas, valoracin conjunta del aspecto de evolucin de la lcera.
OBSERVACIONES
Se tomar muestra con torunda para cultivo. El lecho de la lcera quedar ligeramente hmedo mediante la aplicacin de suero fisiolgico, sellando bien la zona perilesional.
C 8 1

En caso de hemorragia, si no se cohbe sta mediante presin directa, utilizar el nitrato de plata para hemostasia. El nico motivo para levantarlo antes de 5-7 das sern las posibles fugas de gel. Informar que existir al levantarlo mal olor y la lesin ser superior a la primitiva (el apsito desbrida y se manifiesta la longitud real de la lcera). El apsito se suspender temporalmente en caso de maceracin de la piel circundante. Se asociar cinta adhesiva de papel alrededor del apsito en caso de dificultad de adhesividad. Si no precisa vendaje compresivo, el usuario se podr duchar, ya que este apsito es impermeable. Las vendas de crep se utilizarn sobre extremidades inferiores para reducir y favorecer el retorno venoso en lceras de esta etiologa. Preguntar si el usuario toma medicacin anticoagulante, en este caso, no desbridar mecnicamente. Si existe importante edema a nivel maleolar, no utilizar venda de crep, utilizar venda de algodn, fijada exteriormente mediante malla, solo despus de bajar el edema mediante elevacin de MMII se podr poner crep. Los apsitos con perfil ultrafino no se deben recor tar puesto que perderan su estanqueidad. Existen apsitos extrafinos (la segunda piel) ptimos para zonas prominentes susceptibles de ulceracin en usuario encamado, o que ya presenta el eritema primario a la ulceracin (Estadio I). Adems de apsitos, existen tambin: Grnulos, para espolvorear sobre la lcera, son de gran capacidad de absorcin, se usan en lceras de exudado moderado, nunca se utilizarn en caso de visin directa de hueso (osteomielitis). Pasta para lceras profundas y tor tuosas rellenando la cavidad, pero sin llegar al nivel de la piel circundante. Gel, se utiliza al igual que la pasta, en lceras tor tuosas y profundas, manteniendo en medio hmedo, eliminando los esfacelos y el tejido necrtico. Despus de la aplicacin de grnulos, pasta o gel se colocar el apsito hidrocoloide. En caso de tener que aplicar productos enzimticos sobre escaras, previamente se efectuar una escarificacin para la mejor absorcin del frmaco.
C 8 2
C9
OBJETIVO
Traumatismos por mordeduras
Evitar la contaminacin por organismos patgenos poniendo especial atencin al Ttanos y Rabia.
MATERIAL
Material para curas (ver C 2). Toxoide antitetnico. Jeringa y aguja.

Preparacin del material (ver C 2). Lavado de manos y ponerse guantes. Obtencin de informacin acerca de quien produjo la mordedura (persona, animal domstico u otros). Estado vacunal del individuo y del animal (si es domstico). Heridas superficiales sin prdida de sustancia: Limpieza de herida con agua y jabn neutro. Inmunizacin antitetnica, si precisa.
Heridas con desgarro y prdida de sustancia: Limpieza de herida con agua y jabn neutro. Inmunizacin antitetnica, si precisa. Desbridamiento mecnico del tejido necrosado. Buena oxigenacin de la zona afectada (nunca ocluir). Dejar drenaje si precisa. Las mordeduras jams se suturarn. Debemos considerar cualquier mordedura como potencialmente infectada. Registrar en historia.
El usuario ser informado del domicilio social donde deber acudir en caso de mordedura de animal, esta es la siguiente: Profilaxis Humana de la Rabia c/ Arriaga, s/n (Ciudad Lineal) Tfno: 377 25 24 / 377 27 80 per teneciente al Ayuntamiento de Madrid, rea de Sanidad y Consumo, en ella se procede al tratamiento del usuario afectado y a la actuacin correspondiente con el animal causante de la mordedura.
OBSERVACIONES
La pauta de vacunacin antitetnica es: 1 Dosis: al momento del accidente. 2 Dosis: al mes de la primera. 3 Dosis: al ao de la primera. Recuerdos cada 5 - 10 aos con una sola dosis. Para mejor informacin, ver Gua de Actuacin.
C 9 1
DMP C 10 1A A
DEFINICIN
Traumatismos cutneos Cura local de lceras por por abrasin presin mantenida
Heridas que afectan a la dermis, con ms caractersticas de quemaduras que de heridas, se suele producir por roces en el asfalto o correas.
OBJETIVO
Evitar o disminuir el dolor. Evitar la infeccin de la zona afectada.

MATERIAL
Carro de curas (ver C 2). Batea. Guantes. Esparadrapo antialrgico. Apsitos especficos. Vendas. Suero fisiolgico. Agua oxigenada. Antispticos.
Lavado de manos y ponerse guantes. Obtener informacin acerca de como y donde se produjo la lesin y estado de la vacunacin antitetnica. Limpiar y desinfectar la herida con agua jabonosa por arrastre y utilizar antispticos. Colocar el apsito adecuado o dejar al aire. Profilaxis antitetnica, si precisa. Registrar en la historia.
Tranquilizar al usuario, e informarle de lo que le vamos a hacer. Ensear a realizar la cura si procede. En caso de quedar al aire, evitar que se moje.
OBSERVACIONES
Insistir en la impor tancia de cumplir el calendario de vacunacin antitetnica.
C 10-A 1
C 10 B
DEFINICIN OBJETIVO
Traumatismos cutneos por contusin
Lesin del tejido blando causada por un golpe, sin causar herida exterior.
Disminuir la equimosis. Disminuir el dolor e inflamacin.

MATERIAL
Hielo. Compresas. Vendas.

Lavado de manos y ponerse guantes. Obtener informacin de cmo y dnde se produjo la lesin. Elevar la zona afectada. Aplicar compresas fras para disminuir el edema y posteriormente aplicar vendaje compresivo. Investigar en profundidad la existencia de lesiones internas. Registrar en la historia.
Tranquilizar al usuario e informarle de lo que le vamos a hacer. Dependiendo de la impor tancia de la contusin, informarle de signos de alarma.
C 10-B 1
C 10 C
DEFINICIN OBJETIVO
Traumatismos cutneos por laceracin
Desgarro o herida irregular de los tejidos blandos.
Interrumpir la hemorragia. Evitar complicaciones de la herida. Disminuir o evitar el dolor. Favorecer la cicatrizacin.
MATERIAL
Carro de curas (ver C 2). Batea. Guantes. Esparadrapo antialrgico. Apsitos especficos. Vendas. Suero fisiolgico. Antispticos.
Lavado de manos y ponerse guantes. Obtener informacin acerca de cmo y dnde se produjo la lesin y el estado de vacunacin antitetnica. Aplicar fro en la herida. Si existe hemorragia, presionar con gasas sobre el rea sangrante con fines hemostticos. Limpiar con agua oxigenada o antisptico eliminando objetos extraos y suciedad. Suturar la herida, si procede. Aplicar un apsito estril. Profilaxis antitetnica, si procede. Registrar en la historia.
Se tranquilizar al usuario y se le informar de lo que le vamos a hacer.

OBSERVACIONES
Ver observaciones de C 10 A.
C 10-C 1
C 10 D
DEFINICIN
Traumatismos cutneos por puncin
Herida con puer ta de entrada mnima de fcil desarrollo de grmenes anaerobios y producidos por objetos punzantes: agujas, clavos...
OBJETIVO
Evitar la infeccin.
MATERIAL
Carro de curas (ver C 2). Batea. Guantes. Esparadrapo antialrgico. Apsitos especficos. Vendas. Suero fisiolgico. Agua oxigenada. Antispticos.
Lavado de manos y ponerse guantes. Obtener informacin acerca de objeto, lugar, y momento en que se produjo la lesin y estado vacunal. Observar la zona lesionada: si el cuerpo extrao permanece en la herida extraerlo despus de una minuciosa valoracin. Limpiar la zona con agua jabonosa o suero fisiolgico. Si existe sospecha de infeccin tetnica abrir la herida. Administracin de la profilaxis antitetnica segn norma habitual. Establecer seguimiento y control segn las normas. Registrar en la historia.
Tranquilizar al usuario. Ensear al individuo y/o familia a detectar signos de infeccin en la herida: enrojecimiento, hinchazn, drenaje purulento, etc.
OBSERVACIONES
Ver obse rvaciones de C 10 A.
C 10-D 1
C 11
OBJETIVO
Suturas
Favorecer la cicatrizacin y devolver a su estado natural la zona afectada.

MATERIAL
Seda. Por ta. Carro de curas (ver ficha C 2). Rasuradora.
Recogida de informacin: Subjetiva: causa, tiempo transcurrido desde el accidente, estado de inmunizacin de ttanos. Objetiva: estado de la piel (edemas, isquemia, prdida de sustancia, etc.). Valorar el estado de la lesin y posibilidad de suturar en el centro. Lavado de manos, y ponerse guantes. Preparacin del material. Preparacin del usuario: Informar al usuario sobre la actividad a realizar. Exploracin del cuerpo: rasurar si es preciso, limpiar la zona con abundante suero fisiolgico, para arrastre de par tculas. Realizar hemostasia por compresin directa sobre la herida, siempre que sea posible. Lavar y desinfectar la herida y adyacentes con solucin acuosa y antisptico. Preparacin del campo de actuacin con paos estriles dejando al descubier to la zona a suturar. Ejecucin: A Aproximar los bordes de la herida, colocando un punto central, evitando ligadura en masa y compresin en los bordes. Colocar otro punto en los espacios medios de cada lado. Continuar con nuevos puntos de sutura, en las zonas medias de cada punto de sutura anterior. En heridas en zig-zag suturar primero las puntas y posteriormente los puntos intermedios. B En dos tiempos cuando la aguja es cor ta o los tejidos fcilmente desgarrables.
C
C Anudar sin realizar excesiva traccin para evitar desgarro. Dejar los nudos en los bordes laterales de la herida y no directamente sobre ella, pues entorpecera la cicatrizacin y existira posibilidad de infeccin.
C 11 1

Desinfectar nuevamente la herida al finalizar la sutura. Colocar el apsito estril y vendar o inmovilizar segn se precise. Anotar en historia.
Indicar los ejercicios activos/pasivos si procede para favorecer la circulacin. Evitar mojar la zona, si se humedece cubrir el apsito. Si aparece enrojecimiento, hinchazn, supuracin, deber acudir a su enfermera. Se le informar cuando deben volver para retirar los puntos.
OBSERVACIONES
Ninguna herida se suturar pasadas las 6 horas. No utilizar sedas en mucosas, est indicado utilizar catgut. Orientaciones: Lugar Cuero cabelludo Cara Cuello Trax Espalda Abdomen Mano Pierna Material Seda 0 00 Seda 5/0; 6/0 Seda 4/0; 5/0 Seda 4/0 Seda 3/0; 4/0 Seda 4/0 Seda 4/0; 5/0 Seda 4/0; 5/0 Retirar 8-12 das 5-6 das 7 das 8-10 das 10-12 das 8-12 das 8-12 das 10-14 das
C 11 2
C 12
OBJETIVO
Retirada de puntos de sutura
Quitar los puntos de sutura no reabsorbibles para ayudar a completar el proceso de cicatrizacin.
MATERIAL
Carro de curas (C 2). Tijeras de punta fina u hoja curva de bistur estril. Quita agrafes estriles.
Preparar el equipo necesario. Lavarse las manos y ponerse guantes. Informar al usuario de la tcnica a realizar. Colocar al usuario en posicin adecuada procurando comodidad e intimidad. Retirar el apsito, si existe. Valorar el proceso de cicatrizacin, comprobando los das de evolucin y el aspecto de la herida. Mantener las medidas aspticas durante todo el procedimiento. Limpiar la lnea de sutura con suero fisiolgico de arriba a abajo y de dentro a fuera, secar y aplicar antisptico. En suturas de hilo: traccionar con una pinza de diseccin uno de los extremos del hilo hasta que visualice la porcin oculta por los tejidos, cor tar con la tijera u hoja de bistur y continuar traccionando hasta retirar el hilo con el nudo. En suturas metlicas: introducir la par te cncava de las pinzas quita agrafes debajo del clip y al cerrar la pinza retirar la grapa. Si existe dehiscencia cutnea a la retirada de la sutura, poner tiras adhesivas de aproximacin. Desinfectar la lnea de sutura impregnndola con povidona yodada o similar. Si las condiciones de la herida lo permite, dejarla al aire, sino, colocar apsito estril. Anotar en la historia.
Sugerir la alimentacin rica en vitaminas para favorecer la evolucin de la piel a su normalidad. Lavar, secar e hidratar zona de cicatrizacin. Informar de la posibilidad de que en el futuro la cicatriz cambie de color por la temperatura. Recordar la impor tancia de evitar la exposicin excesiva al sol.
OBSERVACIONES
El tiempo de retirada de la sutura ser aproximadamente de 7 das (ver C 11).
C 12 1
C 13
OBJETIVO
Extraccin de tapones ticos
Extraccin de cerumen, o tapn epidrmico.

MATERIAL
Otoscopio. Batea. Jeringa para lavados de odos (Jenny). Toalla y agua a 35.
Tranquilizar al usuario explicando lo que se le va a hacer. Lavarse las manos y ponerse guantes. Comprobar que el agua est a temperatura 35, si est demasiado fra o caliente puede alterar el reflejo vestibular y hacer que tenga mareos o nauseas. El usuario se clocar en posicin sentada. Con su colaboracin sujetar la batea desechable debajo del odo para eliminacin de agua y del cerumen. Tomar la jeringuilla cargada y sin aire, dirigir su cono hacia la pared superior del conducto auditivo externo, nunca directamente hacia el tmpano, por el peligro de perforacin e inyectar el agua con una ligera presin. En adultos: traccin del pabelln auricular hacia arriba y hacia atrs para enderezar el conducto auditivo. En nios: traccin del pabelln auricular hacia abajo y hacia atrs. Despus volver a observar con el otoscopio. El nmero mximo de irrigaciones ser de tres. Cuando el usuario refiera sensacin de que el lquido le pasa por la garganta, tiene mal sabor de boca o causa dolor agudo, se debe suspender el lavado, porque el tmpano puede estar perforado. Anotar en historia.
Es aconsejable antes de realizar la extraccin del tapn, instilar unas gotas ticas durante 5 das aproximadamente para reblandecerlo. Como gotas ticas, se podr usar agua y agua oxigenada a par tes iguales, instilando 4 gotas, 4 veces al da. Informar si es la primera vez, que la tcnica es indolora, aunque s algo molesta. Comentar que la audicin estar brevemente disminuida hasta que el agua sobrante termine de evaporarse.
OBSERVACIONES
Hay que tener cuidado cuando exista: Cualquier tipo de otitis. Existencia de cuerpos extraos. Si se sospecha perforacin timpnica no realizar extraccin del cerumen en Atencin Primaria.
C 13 1
C 14
OBJETIVO
Lavado ocular
Producir efectos antispticos y eliminar cuerpos extraos y/o secreciones.

MATERIAL
Guantes. Suero fisiolgico. Gasas estriles. Jeringa 10 c.c. Batea.
Tranquilizar al usuario explicando lo que se va a hacer. Lavarse las manos y ponerse guantes. El usuario se colocar en decbito supino, con la cabeza inclinada hacia el lado del ojo que se va a realizar el lavado. Colocar la batea o gasas sobre la mejilla del lado afectado para evitar que se moje. Debe evitarse que la fuente de la luz incida directamente en los ojos para no aumentar molestias. Mantener los prpados separados utilizando el pulgar y los dedos de la mano, poniendo al descubier to el saco conjuntival. Irrigar el ojo a presin baja pero con fuerza suficiente para eliminar las secreciones conjuntivales, evitando tocar con la jeringa los prpados, las pestaas o el ojo. Secar el ojo y la zona circundante con una gasa estril al terminar el lavado, siempre en direccin del saco conjuntival hacia el ngulo externo. Anotar en historia.
Solicitar la colaboracin del usuario con el fin de mantener el ojo abier to durante el tiempo preciso, dejandole intervalos de descanso. El usuario debe evitar en todo momento frotarse los ojos con los dedos.
OBSERVACIONES
Si se prescribe algn colirio, debe instilarse en el saco conjuntival y parpadear para que la solucin cubra todo el ojo. En caso de necesidad por su par te, si necesitase taparse el ojo, siempre lo har con la palma de la mano cncava.
C 14 1
C 15
OBJETIVO
Sondaje nasogstrico
Introducir una sonda por va nasal hasta el estmago con fines nutricionales y/o teraputicos.
MATERIAL
Sonda. Lubricante hidrosoluble. Guantes estriles. Fonendoscopio. Jeringas de 50 cc. Esparadrapo antialrgico. Tapn de sonda. Bolsa colectora.
Explicacin al usuario y/o familia, de la tcnica, y de la impor tancia de su colaboracin. Colocar al paciente sentado en posicin ver tical, o en posicin de Fowler, siempre con la cabeza erguida. Lavarse las manos y ponerse guantes. Revisar el estado de la sonda. Marcar la sonda a una distancia de 50 cm. medidos a par tir de su extremo distal, nuevamente se realizar otra medicin incluyendo la distancia existente entre la nariz al lbulo de la oreja y de sta al apndice xifoides, volviendo a hacer una nueva marca, la distancia a introducir ser la mitad entre la primera y la segunda medicin. Lubricar la sonda en su extremo. Pedir al paciente que inhale y utilizar la fosa nasal ms permeable. Una vez elegida la fosa nasal, comenzar a pasar la sonda empujndola suavemente en direccin al odo del mismo lado, procurando que no penetre en la traquea. Pedir al paciente que manifieste el movimiento de deglucin, dicindole que trague varias veces, bien en seco, o dando algn sorbo de agua, y pasando en este momento la sonda con cier ta rapidez. Introducir hasta 50 cm. 1/2
Medida NOX
Frmula de Hanson:
50 NOX + 50 2
Verificar el emplazamiento, bien aspirando el contenido gstrico (color blanquecino o verdoso) bien insuflando aire comprobando su entrada con la auscultacin a nivel del epigastrio. Fijar la sonda con esparadrapo antialrgico, sin tapar las fosas nasales, garantizando que no quede tirando. Para evitar la lcera por presin en la fosa nasal, se proteger colocando un apsito almohadillado alrededor de la sonda. Anotar en la historia.
C 15 1

Explicar porqu y para qu se realizan los procedimientos. Mantener la sonda permeable. Mantener la adecuada higiene bucal. Movilizar la sonda diariamente salvo que haya contraindicaciones para cambiar los puntos de apoyo de la mucosa gstrica y las fosas nasales segn dibujo.
1er da 5 cm. 3er da 6o da 9o da 5 cm.
Lavar la sonda con agua, 30 cc. aproximadamente, despus de la administracin de frmacos o alimentos, dejndola pinzada 30'. La temperatura del alimento a administrar ser 37, temperaturas extremas pueden provocar irritacin gstrica.
OBSERVACIONES
Retirar las prtesis dentales, si las tuviera, antes del procedimiento. Evitar maniobras violentas por posibles hemorragias nasales, no usar nunca la fuerza para introducirla. Evitar el paso de la sonda, en el rbol bronquial, y verificar que no ha habido enrollamiento en la faringe. Para saber aproximadamente la longitud a pasar por la sonda, previamente a su colocacin, mediremos externamente desde la apndice xifoides a la punta de la nariz y desde sta al lbulo de la oreja, llegados a este punto, ser aproximadamente la longitud a introducir. En el caso de un paciente comatoso, flexionar la cabeza ligeramente hacia delante, manteniendo la postura anteriormente descrita.
C 15 2
C 16
OBJETIVO
Sondaje vesical
Evacuar la vejiga en caso de retencin urinaria. Evitar las consecuencias de la incontinencia urinaria.
MATERIAL
Guantes estriles y no estriles. Paos estriles fenestrados. Antispticos. Jeringa de 10 ml. Lubricante urolgico anestsico. Sonda urinaria del calibre adecuado. Gasas estriles. Agua bidestilada o suero salino 0,9%. Bolsa colectora. Pinzas de Kocher rectas. Batea. Tapn (en caso que el usuario pueda deambular). Sopor te para la bolsa de diuresis.
Lavado de manos y ponerse guantes. Explicar al usuario lo que se va a hacer. Preparar y tener dispuesto el equipo necesario. El usuario se colocar en decbito dorsal con las piernas separadas y flexionadas. Lavado de genitales externos con agua y jabn y con un antisptico no irritante. Ponerse guantes estriles. Delimitar la zona con un pao estril. Comprobar el funcionamiento del globo (Foley). Lubricar el extremo distal de la sonda. Separar los labios o sostener el pene retrayendo el prepucio con una mano, para visualizar el meato. Pedir al usuario que respire profundo, durante la maniobra del sondaje. Introducir suavemente la sonda en meato sin forzar hasta que fluya la orina, hacindola avanzar unos centmetros ms, as, aseguraremos el espacio para hinchar el baln. Inser tar la jeringa cargada con suero fisiolgico a la vlvula de la sonda, inyectando suero, la cantidad de ml. recomendada e indicada en el extremo de la sonda. Conectar la sonda a la bolsa colectora. Fijar la sonda al muslo, sin ponerla tensa. Recomendar al usuario/familia los cuidados a tener. Anotar en historia. Sondaje vesical en la mujer: Es necesario conservar los labios mayores y menores separados con los dedos, facilitando la visualizacin del meato. Tomar la sonda a unos 10 cm. de la punta e introducir con suavidad en uretra. La distancia existente entre meato y vejiga es de 3 a 5 cm. de longitud. Cltoris Meato uretral Orificio vaginal Glndulas de Bartholin Labios mayores Labios menores Vestbulo Ano Monte de Venus Prepucio
C 16 1

Sondaje vesical en el hombre: Lubrificar sonda y orificio uretral. Con una mano sostener el pene en sentido perpendicular al cuerpo con una ligera traccin para evitar la convexidad inferior de uretra. Introducir la sonda unos 20 cm. hasta la vejiga. Volver el prepucio a su posicin natural. Ocasionalmente puede suceder : Snfinis del pubis Cuerpo cavernoso del pene Uretra cavernosa Uretra membranosa Uretra prosttica Vejiga Conducto eyaculador
A en la introduccin puede topar la sonda con el pliegue de Guerin, esta resistencia puede vencerse haciendo girar la sonda. B puede encontrar resistencia en los esfnteres vesicales, no introducir de forma forzada sino, mantenida con firmeza hasta que los esfnteres se relajen.
Higiene diaria con agua y jabn de los genitales y el contacto con la sonda. Mover la sonda en sentido rotatorio para que no se hagan adherencias. Evitar tirones y la formacin de acodaduras y reflujos. Evitar desconexiones. Mantener la bolsa por debajo del nivel de la vejiga. Es conveniente beber lquidos 3.000 ml. al da. Es normal tener cier to deseo de orinar mientras est la sonda colocada. Avisar a la enfermera cuando exista obstruccin y/o cuando el usuario sugiera estar molesto.
OBSERVACIONES
No forzar nunca la introduccin del catter, as evitaremos traumas en uretra (falsa va). En situaciones de retencin urinaria, evitar el vaciamiento rpido de la vejiga, pinzando la sonda a intervalos de 100 ml. a 200 ml. de orina, para evitar descompresin brusca de la vejiga. En casos de estenosis uretrales, derivar al segundo nivel asistencial. En casos de incontinencia urinaria, valorar la posibilidad de reeducacin vesical. Ante la duda del nmero de la sonda a utilizar, elegir una ms pequea, para no lesionar ni ocasionar molestias al usuario. Salvo indicacin especfica, se realizan los cambios de sonda cada 21 das, excepto las de silicona, que se cambian aproximadamente cada 90 das.
C 16 2
C 17
OBJETIVO
Sondaje rectal
Introducir una sonda en el recto con fines teraputicos o de limpieza.

MATERIAL
Sonda rectal. Lubricante. Gasas. Empapadores. Guantes.
Lavado de manos y ponerse guantes. Hablar y tranquilizar al usuario previamente a la realizacin de la tcnica explicando el motivo de la misma. Preservar la intimidad del usuario. Solicitar su colaboracin. Acomodarle en la postura indicada. No realizar esfuerzo de empuje de musculatura perianal. Realizar respiracin lenta y profunda y hablarle mientras dure la tcnica. El usuario se colocar en decbito lateral izquierdo. flexionando la pierna derecha. Lubrificar la sonda. En adultos no introducir ms de 10 cm. de sonda en recto. Registrar en historia.
Informar y solicitar su colaboracin. Si se producen molestias, indicar al usuario que respire por la boca.
OBSERVACIONES
No poner sonda rectal mas de dos veces al da, ni ms de dos horas seguidas. Proteger la cama. Dificultades: que el usuario padezca de hemorroides, fstula, o presente fecaloma.
C 17 1
C 18
OBJETIVO
Enema de limpieza
Introducir una solucin por el recto para limpiar el intestino.

MATERIAL
Guantes. Sonda rectal. Sistema irrigador. Solucin a administrar. Lubricante hidrosoluble. Gasas. Pinzas de Clamp. Enemas comercializados.
Comprobar que no existen contraindicaciones para administrar el enema. Informar al usuario y respetar al mximo su intimidad. Preparar el equipo necesario: enema comercializado. Sistema de irrigacin: Preparar de 500 ml. a 1.500 ml. de agua jabonosa a la temperatura corporal y purgar el sistema de irrigacin. Lavarse las manos y ponerse guantes. El usuario se colocar en decbito lateral izquierdo, con el miembro inferior derecho flexionado (posicin de sinus). Lubricar el extremo distal de sonda o cnula e introducirla sin forzar por el esfnter anal unos 10 cm. Administrar lentamente la solucin que el usuario tolere sin molestias, elevando el irrigador por encima de la cama unos 10 cm. como mnimo. El enema comercializado no precisa. Suspender la irrigacin ante cualquier incidencia (dolor, hemorragia, etc). Retirarla la sonda o cnula. Estimular al usuario para que retenga la solucin unos 5 10 minutos. Facilitar acceso al recipiente de evacuacin para que elimine el enema. Anotar en la historia.
En caso de estreimiento: informar sobre las medidas higinicas ante el estreimiento.

OBSERVACIONES
Si existe fecaloma realizar extraccin manual (ver C 19). Emplear con precaucin en usuarios con patologa cardaca.
C 18 1
C 19
OBJETIVO
Extraccin de fecaloma
Extraccin de masa fecal alojada en la ampolla anal.

Lavado de manos y ponerse guantes. Explicar la tcnica a realizar y pedir su colaboracin. Lubricar abundantemente el dedo ndice enguantado. El usuario se colocar en decbito lateral izquierdo, con el miembro inferior derecho flexionado. Introducir el dedo en el recto lo ms profundamente posible, movindolo en crculo para investigar la posible existencia de pequeas masas.
Extraer cualquier masa pequea que encontremos en el recto. Si el fecaloma fuese demasiado grande, intentaremos fragmentarlo, y lo iremos extrayendo con movimientos de retraccin de dedo. Repetir la maniobra hasta extraer la mayor cantidad posible de heces. Al finalizar pondremos enema de 250 cc. para limpiar la ampolla rectal. Lavar la zona perianal con agua y jabn y poner crema hidratante para refrescar al usuario. Anotar en Historia.
Explicar al usuario la tcnica que vamos a realizar. Aconsejarle que respire de forma lenta y profunda durante el procedimiento.
OBSERVACIONES
Dejar descansar al usuario tanto para que se recupere como para que descienda la masa fecal. Nunca forzar la maniobra, la aparicin de dolor intenso o sangrado desaconsejar continuar. Algunos autores aconsejan que si el fecaloma es muy compacto el instilar 30 ml. de agua oxigenada para intentar emulsionar la misma. Es impor tante realizar la tcnica en continuo dilogo, esto le ayudar a relajarse.
C 19 1
C 20
OBJETIVO
Lavado de sonda vesical
Garantizar permeabilidad de sonda vesical.

MATERIAL
Solucin salina estril. Pinza de Clamp. Jeringa de 50 cc. Pao estril. Gasas estriles. Povidona yodada. Recipiente para recogida de lquido drenado. Guantes.
Lavarse las manos y ponerse guantes. Informar al usuario de la tcnica a realizar. Colocar pao estril fenestrado. Desinfectar el punto de unin entre la sonda y el colector con Povidona yodada y desconectar, depositando el extremo de la bolsa colectora sobre el pao para evitar contaminaciones. Introducir la solucin con la jeringa a travs de la sonda lentamente. Desconectar la jeringa y conectarla a la bolsa colectora, observando que la orina drene normalmente. En el caso de no recuperar la solucin inyectada, se proceder a la realizacin de cambio de sonda vesical (ver C 16). Anotar en historia.
En usuarios con sonda vesical permanente, informar a la familia la impor tancia de los cuidados para mantenimiento de la sonda (ingesta de lquidos, evitar acodamientos, etc.).
OBSERVACIONES
Evitar introducir aire y no superar 100 cc. de solucin inyectada, si no se ha recuperado la solucin previamente introducida.
C 20 1
C 21
OBJETIVO
Lavado de sonda gstrica
Asegurar la permeabilidad de la sonda gstrica.

MATERIAL
Jeringa de 50 cc de alimentacin. Solucin salina o H2O. Guantes. Pinzas de Clamp.
Informar al usuario/familia de la tcnica que se va a realizar. Lavarse las manos y ponerse guantes. Comprobar que la sonda est en estmago. Pinzar y desconectar la sonda de la bolsa o quitar tapn. Introducir de 20 a 30 cc. de agua. Aspirar con suavidad para no daar la mucosa gstrica. (Ver C 15). Pinzar y conectar a bolsa o poner tapn. Anotar en historia.
Ensear a la familia la realizacin del lavado de la sonda. Informar la conveniencia de la limpieza y lavado de la sonda despus de cada toma para evitar obstrucciones.
OBSERVACIONES
No se movilizar, ni se lavar la sonda en usuarios sometidos a ciruga gstrica o esofgica. Esta tcnica la mayor par te de las ocasiones es realizada en el domicilio del usuario.
C 21 1
C 22
OBJETIVO
Aspiracin de secreciones
Mantener la permeabilidad de vas respiratorias.

MATERIAL
Guantes. Sondas de aspiracin bronquial adecuada a cada usuario. Sistema de aspiracin. Aspirador. Lubricante hidrosoluble. Suero fisiolgico.
Informar al usuario de la tcnica a realizar. Tranquilizar y solicitar su colaboracin. El usuario se colocar en posicin semisentado (si no hay contraindicacin) y con la cabeza ladeada si fuera necesario. Preparar el equipo utilizando material estril. Ajustar en el aspirador la presin negativa deseada (si el modelo lo permite). Lavarse las manos y ponerse los guantes. Conectar la sonda al sistema de aspiracin. Comprobar la permeabilidad de la sonda con suero fisiolgico. Medir la distancia entre el lbulo auricular y la punta de la nariz del usuario (distancia que equivale a la longitud a introducir). Introducir la sonda suavemente y sin aspirar, hasta la longitud deseada. El tiempo de aspiracin no sobrepasar los 15 segundos (en aspiracin oro o nasogstrica) o 10 segundos (en aspiracin endotraqueal o en traqueostoma), no realizar ms de dos aspiraciones seguidas. Retirar la sonda girando y aspirando a la vez. En aspiraciones endotraqueales (usuarios traqueotomizados): hiperventilar con amb antes y despus de aspirar, si se encuentra resistencia al paso de la sonda, retirarla y fluidificar las vas respiratorias con 5 cc. de suero fisiolgico. Lavar el circuito de aspiracin con suero fisiolgico. Recoger el material utilizado, y proceder a su eliminacin. Anotar en historia.
Cuando el usuario y familia se sienta descansado y aliviado, iniciar educacin sobre rehabilitacin funcional respiratoria. Dar citacin para ensear una buena higiene respiratoria de forma individualizada.
OBSERVACIONES
Tipos de sistemas de aspiracin: De pared (con toma de vaco central) de uso en los hospitales. Elctricos: de uso y asequibles en Atencin Primaria. Ver en Programa del Adulto, Protocolo OCFA (Anexo 4).
C 22 1
C 23
OBJETIVO
Cuidados de ostomas
Ensear al usuario y/o familia los cuidados de la ostoma, con el fin de facilitar su adaptacin.
MATERIAL
Agua y jabn. Batea. Suero fisiolgico. Tijeras. Dispositivos para ostomas del tamao y tipo adecuados. Gasas estriles. Guantes.
Cambio del dispositivo: Colocar una toalla que proteja la cama y ropas del usuario. Aconsejar que est cmodo y relajado. Revisar el dispositivo para asegurar que es el adecuado. Retirar con sumo cuidado el dispositivo usado empezando por el extremo superior, mientras sujeta con la otra mano la piel del abdomen, nunca arrancando bruscamente. Utilizar gasas secas para eliminar heces y mucosidades. Lavar el estoma y la piel con suero fisiolgico o agua templada (no es preciso aplicar antispticos). Secar cuidadosamente la piel. Observar el estoma para adver tir cualquier anormalidad (color, hemorragia, retraccin u otros). Colocar la bolsa en la posicin que el usuario vaya a adoptar mientras la lleve puesta, asegurndose de que no haya arrugas en el adhesivo que puedan originar fugas y situndola bien centrada encima del estoma. Si utiliza bolsa abier ta, comprobar que tiene bien cerrada la pinza. Si se emplea un sistema doble compuesto de apsito y bolsa, regular los siguientes pasos: Recor tar con unas tijeras el apsito practicando un agujero que se adapte al estoma. Colocar el apsito sobre el estoma apretando suavemente hasta fijarlo. Retirar el adhesivo de la bolsa de ostoma y aplicarla encima del apsito. Al proceder al cambio de bolsa, hay que tener la precaucin de sujetar el apsito para evitar su desprendimiento al retirar la bolsa. No tirar la bolsa al inodoro; doblarla por la par te superior de forma que quede cerrada con el propio adhesivo.
C 23 1

Puede realizar una dieta normal rica en sodio y potasio. Reducir la ingesta de legumbres, repollo, col, alcachofas, setas, cebolla y ajo, por ser alimentos flatulentos. Reducir la ingesta de bebidas gaseosas y cerveza. Masticar bien la comida. Tener regularidad en el horario de las comidas y en su cantidad. Beber unos dos litros de agua al da evitando que coincida con la ingesta de las comidas principales. Mantener la piel circundante al estoma limpia y sin escoriaciones. No utilizar alcohol ni ningn tipo de colonias en la misma. Si existe vello alrededor del estoma, es preferible cor tarlo con unas tijeras, no usar depilatorios.
OBSERVACIONES
Valorar el estoma en busca de cambio de color o estenosis. Su color normal es rojo rosado comparable a la mucosa oral. El estoma es insensible al dolor, en caso de dolor, acudir al centro. Es muy impor tante que el usuario y/o familia asuma lo antes posible el manejo de la ostoma.
C 23 2
V
Vendajes
V1
OBJETIVO
Generalidades
Mantener en posicin antomo-funcional la zona lesionada.

MATERIAL
Vendas de diferentes tipos y tamaos (dependiendo del vendaje a realizar). Venda algodonosa. Esparadrapo. Tijeras.
Elegir las vendas de tipo y tamao adecuado. Preparar y tener dispuesto el equipo necesario. Informar al usuario de la tcnica a realizar. Colocar el miembro o regin del cuerpo que se va a vendar en la posicin correcta (posicin antomofuncional). Aplicar el vendaje sobre la zona limpia y seca. Proteger pliegues cutneos, prominencias seas, mediante venda algodonosa, si hay heridas curarlas antes de aplicar el vendaje. Iniciar el vendaje desde la zona distal hacia la proximal de la extremidad, para facilitar el retorno venoso realizando una presin uniforme. Vendar de manera que la piel est en contacto con la cara externa del rollo. Continuar el vendaje de manera que cada vuelta de venda cubra la mitad o los 2/3 de la vuelta anterior. Terminar el vendaje con unas vueltas circulares y fijarlo con esparadrapo. El vendaje nunca se dejar demasiado apretado. Se le informar como y cuando retirar el vendaje. Anotar en historia.
Consultar con su enfermera si le aparece algunos de los siguientes sntomas: Palidez, frialdad, cambio de coloracin, hormigueo, dolor e hinchazn. Mantendr el vendaje seco. En su domicilio intentar mantener el miembro elevado.
OBSERVACIONES
Tipos de vendajes: V 2 Vendaje blando. V 3 Vendaje compresivo. V 4 Vendaje elstico adhesivo.
V 1 1
V2
OBJETIVO
Vendaje blando
Proteccin y sujecin de heridas y zonas lesionadas.

MATERIAL
Venda de diferentes tipos y tamaos. Esparadrapo de tela. Gasas. Tijeras.
Explicar al usuario la tcnica a realizar. Se considera vendaje blando cuando la tensin que se ejerce sobre la zona a travs de la venda, es moderada. El vendaje puede ser en forma de: espiga, tubo, espiral. Vendaje de espiga Vendaje de tubo Vendaje en espiral
Puede ser conveniente almohadillar la zona lesionada para su proteccin. Se sita el extremo de la venda en la zona a vendar, con una mano, con la otra mano se va desenrollando la venda en la forma elegida (espiga, tubo, espiral), teniendo especial cuidado de ejercer una tensin moderada, uniforme y continua durante todo el vendaje. Cada vuelta debe superponerse al menos en la mitad de la anterior (espiga y espiral) para evitar pinzar e irritar la piel. Es mejor utilizar muchas vueltas con tensin moderada, que pocas y demasiado apretadas.
Mantener el vendaje seco. En su casa mantener el miembro en posicin de reposo (ver V 1).
OBSERVACIONES
Este tipo de vendaje se realiza bsicamente en heridas y quemaduras. Ningn miembro o zona lesionada se vendar si presenta edema por causa traumtica (golpe) sino que previamente se aplicarn compresas fras (hielo) (ver ficha C 10 B).
V 2 1
V3
OBJETIVOS
Vendaje compresivo
Proteger zona lesionada por traumatismo. Facilitar el retorno venoso.

MATERIAL
Gasas. Vendas algodonosas. Vendas crep. Esparadrapo. Tijeras.
La forma de vendaje puede ser en espiral, espiga (ver V 2). En este tipo de vendaje, la tensin debe ser ligeramente superior para sujetar bien la articulacin, es decir, que comprima uniformemente pero que no oprima. Es optativo el vendaje algodonoso, dejando este para proteccin de pliegues, piel macerada o sensible.
Consultar con su enfermera si le aparece algunos de los siguientes sntomas: Palidez, frialdad, cambio de coloracin, hormigueo, dolor e hinchazn. Mantendr el vendaje seco. En su domicilio intentar mantener el miembro elevado. Movilizacin frecuente de los dedos para facilitar retorno venoso.
OBSERVACIONES
Consultar V 1.
V 3 1
V4
OBJETIVOS
Vendaje elstico-adhesivo
Sujecin e inmovilizacin parcial.

MATERIAL
Venda elstica-adhesiva de 5, 7 10 cm. Mallas o venda orillada. Tijeras.

Explicar la tcnica a realizar al usuario. MANO Lesiones del dedo pulgar y msculos tenares:
F1
F2
F3
El principio bsico al vendar el pulgar es seguir una serie de vueltas en forma de ocho. Usar venda adhesiva de 5 cm. Se corta desde el extremo de la venda por la lnea central en su longitud, consiguiendose una venda de 2,5 cm. Empezando bajo la articulacin interfalangeal, con la palma de la mano hacia arriba, se aplican dos vueltas alrededor del pulgar (en el pulgar derecho dar vueltas en el sentido a las agujas del reloj, en el pulgar izquierdo en el sentido contrario) (figura F1). Atravesar la palma con la venda alrededor de la mano y sobre la base del pulgar (figura F2). Continuar en la hendidura del pulgar, alrededor del pulgar mismo y volver de nuevo a travs de la palma. Repetir toda la operacin tres o cuatro vueltas completas, descendiendo por el pulgar hacia la palma y la mueca (figura F3). Entonces aplicar una vuelta ms a travs de la base de la palma y terminar con dos o tres vueltas completas alrededor de la mueca (figura F3). Lesiones de los dedos: Dos superficies cutneas no deben vendarse juntas, al menos que se coloque una almohadilla entre ellos para evitar que se formen llagas. Colocar gasa entre los dedos lesionados para almohadillado de zona. Aplicar dos tiras de venda adhesiva de unos 20 cm. de largo y 2,5 cm. de ancho alrededor de ambos dedos, dejando libres las ar ticulaciones interfalangeales.
V 4 1

MUECA Usar venda elstica adhesiva de 5 o 7 cm. (segn el tamao de la mano). Con la palma de la mano hacia arriba y el pulgar separado, la venda se adhiere a la mueca vendando desde dentro hacia afuera. Despus de una vuelta completa de fijacin alrededor de la mueca, se dan 2 3 vueltas en forma de ocho alrededor de la palma y sobre el pulgar, con la suficiente tensin para mantener un soporte adecuado. El vendaje se finaliza continuando por el brazo hacia arriba y acabando justamente debajo del codo. Es aconsejable el poner un cabestrillo para descansar y dar soporte al brazo. RODILLA Usar venda elstica de 7 10 cm. Se coloca un grueso apsito de algodn sobre la rtula. El vendaje se empieza debajo de la rodilla con dos vueltas de fijacin alrededor de la pierna, y dando vueltas desde la parte interior de la pierna hacia afuera (ver figura F1). Teniendo cuidado de conseguir la suficiente compresin, realizando el vendaje alrededor de la pierna en forma de espiral terminando al final de la rodilla (ver figuras F2, F3 y F4). F1 F2 3 F3 7 4 6 8 2 1 2 1 9
5
F4 7
10
10
Consultar con su enfermera si le aparece algunos de los siguientes sntomas: Palidez, frialdad, cambio de coloracin, hormigueo, dolor e hinchazn. Mantendr el vendaje seco. En su domicilio intentar mantener el miembro elevado. Movilizacin frecuente de los dedos para facilitar retorno venoso.
V 4 2
E T
Tratamientos Especficos
TE 1
OBJETIVO
Fisioterapia respiratoria
Ayudar al usuario a desprender y eliminar las secreciones bronquiales para mantener permeables las vas areas.
MATERIAL
Globo o espirmetro. Guantes. Crema hidratante. Almohada, celulosa. Bolsa de plstico. Tcnicas educativas. Material Divulgativo.
Explicar previamente la anatoma funcional del trax. Proceso de ventilacin. Informar al usuario/familia de la tcnica a realizar, solicitando su colaboracin para el aprendizaje de las siguientes: Tos asistida: Si el estado del usuario lo permite, colocarle incorporado y a ser posible sentado y con la cabeza ligeramente flexionada hacia delante, hombros dirigidos hacia dentro y brazos descansando sobre la almohada del abdomen. Indicar al usuario que haga inspiracin profunda por la nariz, seguida de aspiracin brusca por la boca y fraccionada en 2 3 veces, repetir de 3 a 6 veces hasta que el usuario estimule la tos y con ello la expectoracin. Indicar al usuario que infle globos para ayudar a que se alargue el tiempo de aspiracin, ya que al aumentar la turbulencia de aire se desprenden mejor las secreciones. Ensear al usuario a inmovilizar la zona de dolor ejerciendo presin suave con las manos, sobre ella. Realizar estos ejercicios varias veces al da. Percusin: Hidratar la piel del usuario para facilitar el deslizamiento. Colocar las manos en forma de cuenco, con los dedos flexionados y el pulgar pegado al ndice, golpear por flexin y extensin de la mueca, manteniendo el hombro y codo relajado. Realizar la percusin de modo lento y rtmico, durante 3 4 minutos, comenzando de las bases pulmonares y ascendiendo hacia la traquea. Realizar esta tcnica varias veces al da. Vibracin: Colocar las manos planas y juntas con los dedos extendidos, sobre el segmento torcico que se quiere drenar. Hacer vibrar el trax mediante presiones rpidas durante la expiracin. Repetir el procedimiento varias veces al da. Aplicar los ejercicios vibratorios en cada posicin de drenaje sobre el rea deseada. No aplicar esta tcnica sobre columna ver tebral, esternn y debajo de la parrilla costal. No utilizar en usuarios con ciruga o lesiones torcicas.
TE 1 1

Drenaje postural: Para el drenaje de lbulos pulmonares superiores, se realizar en posicin sentada y con la cabeza cmodamente reposada. Para el drenaje de lbulos inferiores, se situar al usuario en posicin de Trendelemburg. Cada posicin deber mantenerse por lo menos durante 10 minutos. El usuario debe estar lo ms cmodo posible y sin requerir esfuerzo por su par te. Anotar en la Historia: el avance del aprendizaje. la tcnica empleada.
Debemos explicar a nivel de su comprensin que en el trastorno ventilatorio mecnico el tratamiento se basa fundamentalmente en la Rehabilitacin Funcional Respiratoria (RFR). El aprendizaje es lento, montono y pesado, pero es lo nico posible para recobrar la movilidad respiratoria. Puede ser til potenciar el aprendizaje con dibujos. Recordarle que en la farmacia no hay medicamentos capaces de lograr que los msculos se muevan. Todo ejercicio debe practicarse pocas veces y se repetir a diario.
OBSERVACIONES
Los usuarios infantiles deben acudir con sus padres o al menos uno de ellos, convir tindolo en rehabilitador de su hijo. Para ms informacin ver OCFA (Programa del Adulto).
TE 1 2
TE 2
OBJETIVO MATERIAL
Oxigenoterapia
Aumentar el apor te de oxgeno para mejorar la capacidad respiratoria y prevenir lesiones por hipoxia.
Mascarilla facial o gafas nasales. Medidor de oxgeno (caudalmetro). Bombona oxgeno.

Procedimiento: 1 2 3 4 5 6 7 8 Lavarse las manos y ponerse guantes. Informar y tranquilizar al usuario, solicitar su colaboracin. El usuario se colocar en posicin cmoda y semisentado. Seleccionar mascarilla y adaptador a concentracin prescrita. Conectar mascarilla al adaptador seleccionado. Ajustar el caudalmetro a la concentracin prescrita y comprobar que el O2 fluye correctamente. Ajustar la mascarilla del usuario, tirando ligeramente de las cintas elsticas y adaptando la tira metlica a la nariz para evitar fugas. En oxigenoterapia domiciliaria supervisar la realizacin correcta del procedimiento.
En el domicilio: se renovar el agua y limpiar del vaso humidificador diariamente. La bala de O2 no estar cerca de una fuente de calor, o elctrica ni se tumbar golpear o fumar cerca de ella. Conviene que no utilice aceites, ni lubricantes para aflojar las piezas del manmetro.
OBSERVACIONES
Revisar la bala y manorreductor peridicamente. La bala no estar cerca de una fuente de calor. No se tumbar ni golpear. No utilizar aceites, ni lubricantes para aflojar, ninguna pieza del manmetro.
TE 2 1
TE 3
OBJETIVO
Masaje
Prevenir transtorno drmicos en usuarios encamados. Promover la opor tunidad de utilizar el tacto.
FUNDAMENTACIN DE LA TCNICA
Ante todo y al margen de las cualidades de la tcnica, el masaje es una forma de utilizar el tacto para una relacin armoniosa entre el dador y el receptor. Los beneficios ms impor tantes del masaje revier ten en el sistema muscular y estimulan la circulacin aumentando as, el riego sanguneo a la zona. La sensacin de tocar y de ser tocado en un enfermo forma par te esencial del bienestar. No olvidar en enfermera los grandes beneficios de esta tcnica, para transmitir al usuario/familia.
MATERIAL
Locin. Toalla. Lubricante: crema o aceite. Espacio clido de la casa.
Existen varios tipos de masajes, el ms factible de realizar por la familia es el masaje de deslizamiento. 1 Posicin: Necesitar una superficie firme y una toalla grande para hacerla confor table. Si se trabaja sobre la pantorrilla, apoyar sus tobillos en un cojn, si es por la par te delantera de las piernas, colocarle un apoyo debajo de la rodilla; cuando se trabaje sobre la espalda y los hombros utiliza un cojn para apoyar el pecho, acentuando as la curva del cuerpo y haciendo ms accesibles los puntos de tensin. 2 Lubricante: Mientras se de el masaje, dejaremos el lubricante. cerca de nosotros, calentndolo con las manos y extendindolo luego sobre el cuerpo del receptor. No lubrificaremos todos el cuerpo a la vez, aplicaremos en cada zona antes de masajearle. 3 Masaje de deslizamiento: Se utiliza para aplicar lubricante a cada par te del cuerpo. 1 Extender las manos juntando bien los dedos. 2 Dejar las manos relajadas, pero no muer tas. 3 Deslzalas a lo largo del msculo y en direccin al corazn (ver dibujo de zonas), que las manos se amolden a la forma del cuerpo.
TE 3 1

Es impor tante valorar la situacin del usuario antes de realizar el masaje. Puede ser til tener en cuenta que cuanto ms largo sea el masaje, mas ligero ser; cuanto ms cor to ms profundo. Los masajes rpidos estimulan, y los masajes lentos calman. Zonas de deslizamiento: Masaje hacia arriba. Masaje suave al volver.
Ensear masaje bsico de deslizamiento. Informar de la impor tancia del masaje (prevencin de escaras, sedacin, reposo). Se asegurar que la postura corporal de ambos sea relajada y cmoda mientras dure el masaje. Cuanto ms cmodo y tranquilo est el receptor mas efectivo ser el masaje. El aire fro y las corrientes impiden la relajacin. Si se observa alguna molestia en ambos se deber consultar a su enfermera para supervisar juntos la tcnica.
OBSERVACIONES
Existen varios tipos de masajes: Amasamiento. Friccin profunda y superficial. Percusin (Claping). Golpes cor tantes. Golpes con la mano hueca. De rotaciones, sensitivo, etc.
TE 3 2
Movilizacin de Personas con Discapacidad
PD M
MPD 1
Movilizacin progresiva
ASPECTOS GENERALES
Antes de empezar nos aseguraremos de que la persona lleve un calzado antideslizante, plano y que est bien atado. Evitar los zapatos resbaladizos como los zuecos, ya que no aguantan correctamente el peso del cuerpo. Adems comprobar que los tacos de goma en muleta, bastn, andadores, no estn agrietados, flojos o rotos. Si es posible, retirar las alfombras y evitar andar en suelos resbaladizos, mojados o encerados o sobre calzadas de grava. Es conveniente andar cerca de una pared de manera que tenga un lugar de apoyo por si se cayese el bastn o muleta.
OBSERVACIONES
Las tcnicas de movilizacin deben ser utilizadas como, informacin al usuario/familia y/o acompaantes. Cuando se inicia la movilizacin de personas con discapacidad, ante la duda de como mejorar la tcnica, tendremos presente la siguiente frmula: Cuando no sepas que hacer pregunta, nadie mejor que uno mismo puede indicar lo que quiere y como lo quiere.
MPD 1 1
MPD 1A
Al dejar la cama
Cuando se trata de ayudar a levantarse de la cama a una persona, hay que situarse siempre en el lado debilitado. Puede parecer mas natural sujetarlo por el lado sano pero, si se hace as, ni siquiera podr soportar su cuerpo en el lado enfermo. La tendencia es caer hacia el lado enfermo y si no se le presta ayuda puede desplomarse. Ayudarle a sentarse en la cama, se le puede instruir de como utilizar el miembro sano para ayudarse a manejar el debilitado (ver F1). Colocar los pies en el suelo, estos deben moverse en giro (ver F2). Ensear a realizar este movimiento. Es impor tante adver tir al usuario que no debe sentarse hasta que los pies estn en la posicin adecuada (ver F3) y se pueda apoyar.
5 3 6 4 2 1
F1 Cmo utilizar la pierna sana para asistir a la debilitada.
F2 Para ir de la cama a la silla. Los pies deben moverse en giro. El trasero no debe colocarse en la silla antes de haber girado los pies.
F3
MPD 1-A 1
MPD 1B
De la cama a la silla de ruedas
Si la persona es capaz de colaborar el procedimiento es el siguiente: Cama plana. Ajustar la postura de forma que los pies toquen el suelo cuando se siente al borde de la cama (ver F1). Ponerle los zapatos. Se evitan resbalones. Acercar la silla y comprobar que est en buenas condiciones: armadura, frenos. Colocar la silla al lado del hemicuerpo mas fuer te. Anular posibles obstculos, elevando los apoyapis. Colocar la silla junto a su lado fuerte, paralelo a la cama, en tal posicin que los apoyapis elevados se encuentren entre la cama y los pies (ver F2). Permenecer enfrente, suficientemente cerca para ayudarle, pero no tanto que dificultemos sus movimientos (ver F3). Acomodarle en la silla de ruedas (colocar apoyapis, retirar freno, etc.) (ver F4).
F1
F2
F3
F4
MPD 1-B 1
MPD 1C
Ayudas para la marcha: andador
Caractersticas: Puede adaptarse a la altura precisa. Est protegido con cantoneras de goma para evitar deslizamientos. Tiene estabilidad Utilidad: Como ayuda a la deambulacin deficiente. Se puede utilizar en personas con debilidad general, ancianos con problemas de equilibrio, fracturas de cadera, debilidad de miembros inferiores. Gua Tcnica:
Andador
Mover hacia adelante el andador.
Avanzar el pie derecho (el afectado).
Mover el pie izquierdo (el indemne).
Repetir.
Utilizacin del andador con ayuda del cuidador:
El cuidador puede usar su rodilla para sopor tar la pierna dbil.
El uso de una venda para movilizar la pierna dbil, es otra forma de ayudar en personas con apopleja.
MPD 1-C 1
MPD 1D
Ayudas para la marcha: muleta
Caractersticas: Pueden ser de madera o de acero. Adaptables de altura y cantoneras de goma. Utilidad: Sirve como sustituto del miembro inferior no funcional y de ayuda en miembro inferior disfuncional. Se utiliza ms en personas jvenes con fracturas y control del equilibrio. Gua Tcnica: Con una muleta. La muleta ayuda al miembro inferior disfuncional (ver figuras).
Muletas
Muleta
1
Subir primero el miembro inferior sano.
2
A continuacin subir la muleta.
3
Avanzar el miembro inferior debilitado.
Con dos muletas. Para subir las escaleras:
Con dos muletas. Para bajar escaleras:
OBSERVACIONES
Recordar, que debemos tener siempre presente la siguiente frmula: Cuando no sepas que hacer o dudes pregunta, nadie mejor que uno mismo puede indicar lo que quiere y como.
MPD 1-D 1
MPD 1E
Ayudas para la marcha: bastn
Suele utilizarse como apoyo del miembro inferior sano, en disfunciones leves de miembros inferiores.
Muleta
Coloque el bastn unos 10 cm. por fuera de la pierna sana, tal como se muestra en la ilustracin. Repar ta el peso del cuerpo entre los pies y el bastn.
Desplace el peso del cuerpo a la pierna sana y avance el bastn unos 10 cm.
Ahora ya puede adelantar el pie lesionado paralelamente al bastn.
Desplace el peso del cuerpo a la pierna lesionada y al bastn. Avance la pierna sana por delante del bastn. Si ha dado este paso correctamente, el taln quedar algo mas adelantado que el extremo del bastn.
A continuacin, avance el pie lesionado hasta que quede al mismo nivel que el sano y adelante el bastn otros 10 cm.
Repita estos pasos, recordando que siempre debe mantener la cabeza erguida, los hombros hacia atrs, la espalda recta, el abdomen hacia dentro y las rodillas ligeramente flexionadas.
MPD 1-E 1
MPD 2
Movilizacin de personas con discapacidad psico-fsica
MANEJO DE SILLA DE RUEDAS
Recordar que la persona con discapacidad te dir como maniobrar la silla. Comprobar la postura de brazos y piernas. Puede tener transtornos sensitivos y en ese caso no darse cuenta de los golpes, las heridas, quemaduras, etc. Supervisar que los vestidos, cojines, mantas, etc. estn bien ajustados para que no se enganchen en las ruedas.
No olvides que puede sentirse olvidado o relegado si te pones a conversar con otra persona fuera del alcance de su vista.
En la ciudad atraviesa por donde haya seales de trfico. Avsale siempre de tu maniobra. En terreno desigual empujars ms fcilmente la silla inclinandola sobre las ruedas grandes. Inclnale siempre para evitar las cadas.
Para levantarlo Si las piernas y los que ayudan tienen fuerza suficiente: Colocar vuestro brazo derecho e izquierdo bajo la axila de delante hacia atrs. Colocar vuestro brazo en su espalda lo ms abajo posible, a fin de procurarle buen sopor te y ayudarse a que sus caderas permanezcan rectas. Ajustar sus pies con vuestros pies, sus rodillas con vuestras rodillas. Ayudadle a levantarse. Siempre advierte con anterioridad la maniobra. Dobla las rodillas y las caderas manteniendo la espalda recta.
MPD 2 1

Para transportarlo Es necesario una sola ayuda: si la persona es ligera y puede colaborar algo. Tcnica: Asegurate de la correcta posicin de la silla. Comprueba los frenos y los posapies: los pies de la persona con discapacidad se apoyan en el suelo. Pasa el brazo alrededor de su cintura. Pasa el otro brazo bajo sus muslos, lo mas cerca posible de sus rodillas. Coloca un brazo de la persona alrededor de tus hombros, levantndolo. Si es pesado o est gravemente afectado: emplea una tcnica parecida a la de llevarle uno solo.
Como bajar el escaln de la acera Siempre: Inclinar la silla hacia atrs, si las ruedas grandes estn delante bajar el peldao de espalda.
Inclina la silla empujando con el pie una de las barras de apoyo.
Empuja suavemente la silla hasta el borde del escaln.
Bjale sobre las dos ruedas grandes.
Apoya con suavidad las dos ruedas pequeas cuando el escaln est franqueado.
Para bajar escaleras Emplea el cuerpo como contrapeso de la silla y su ocupante. No te arriesgues a bajar ningn escaln si no ests seguro de tener la fuerza suficiente para controlar la maniobra, sobre todo si las escaleras son altas y estrechas.
Bascula la silla hacia atrs.
Avanza las ruedas grandes sobre el borde del escaln.
Haz bajar la silla suavemente sobre cada uno de los escalones.
MPD 2 2

Para subir algunas escaleras
Las manos del discapacitado no deben estar en las ruedas al inclinar la silla hacia atrs.
Coloca las dos ruedas grandes traseras contra el borde del escaln. Agarra firmemente las empuaduras. Coloca un pie en el primer escaln y otro en el segundo.
Extiende la silla sobre el primer escaln. Tu peso debe servir de contrapeso al de la silla y su ocupante. Sube el segundo pie en el segundo escaln. Date un respiro entre escaln y escaln.
Son indispensables dos ayudas: Si las ruedas grandes estn colocadas delante. Si la persona que va sentada en la silla tiene un peso considerable.
OBSERVACIONES
Recordar, que debemos tener siempre presente la siguiente frmula: Cuando no sepas que hacer o dudes pregunta, nadie mejor que uno mismo puede indicar lo que quiere y como.
MPD 2 3
MPD 3
Es decir :
Movilizacin de personas con discapacidad visual
DISCAPACIDAD VISUAL
Al tratar con personas que tienen problemas visuales ante todo comportarse con naturalidad.
Preguntar si quiere o necesita ayuda. Evitar la excesiva proteccin. Dar tiempo para que realice las cosas, tienen su propio ritmo. Si se ha de explicar donde est algn objeto o cierta sugerencia de lugar, evita expresiones de aqu, all, etc., utilizar : "delante/detrs de ti". "a tu izquierda/derecha". "al lado de tu mano/pie derecho/izquierdo".
Sitate medio paso por delante de la persona con ceguera y en diagonal.
La persona con ceguera debe coger tu brazo por encima del codo, de manera que al hacerlo, ella sita su codo pegado a su cuerpo, formando un ngulo de 90.
Si la persona a la que acompaas es ms alta que t, se debe apoyar en tu hombro, manteniendo la misma posicin de su brazo que hemos descrito anteriormente.
Si la persona a la que acompaas es ms baja que t, debes extender tu brazo para que se coja a tu mueca (a los nios se les coger de la mano).
Si la persona con problemas visuales tiene problemas de inestabilidad, debes mantener tu brazo en ngulo recto para que apoye su mano en tu antebrazo.
MPD 3 1
Para tomar asiento Gua a tu acompaante hacia la parte posterior del respaldo. Colocar su mano en el respaldo para lograr que se haga "una composicin de lugar" y sea l mismo quien tome asiento. Si no es posible acercarse por detrs del asiento debers guiarle por delante hasta que sus rodillas rocen con el asiento.
Para pasar a travs de puertas o pasos estrechos Coloca tu brazo en la parte media de tu espalda, esto facilita a la persona con problemas visuales, situarse detrs de ti y pasar as sin dificultad por una puerta o paso estrecho. Una vez que crucis el paso estrecho, vuelve tu brazo a la posicin inicial.
Para subir o bajar escaleras y/o bordillos Sitate al borde del escaln y prate un instante. Despus comienza a subir/bajar. El/ella notar los movimientos.
MPD 3 2
U
Urgencias y Emergencias
U1
OBJETIVO
Dolor precordial
Disminuir el dolor y la ansiedad. Facilitar un diagnstico precoz y un tratamiento urgente.

MATERIAL
Electrocardigrafo. Equipo de canalizacin venosa. Equipo para oxigenoterapia. Esfignomanmetro y fonendoscopio. Frmacos vasodilatadores especficos.
Valorar el estado general del usuario y caractersticas del dolor precordial (tipo, localizacin, irradiacin, inicio y duracin). Mantenerlo en reposo, ayudarle a colocarse en la posicin ms cmoda. Aflojar la ropa apretada o ceida y desnudarlo de cintura para arriba. Control de constantes vitales. Durante todo el procedimiento, dialogar con el usuario para transmitirle seguridad y disminuir el estado de ansiedad. Realizar electrocardiograma. Preparar frmacos vasodilatadores coronarios (Cafinitrina, Solinitrina,...) y administrar o aplicar, por indicacin mdica. Dependiendo del diagnstico y del estado del usuario, canalizar va venosa y administrar oxigenoterapia ( 2 l. /minuto). Anotar en la historia.
En situaciones de emergencia, que suponen una celeridad al E.A.P., no olvidarse de dar atencin y seguimiento del proceso a los familiares/acompaantes.
OBSERVACIONES
Recalcar que las emergencias requieren el trabajo coordinado de un equipo de profesionales, y la necesidad de realizar peridicamente simulacros. El desarrollo de la actuacin de enfermera ante la R.C.P., queda recogido en un manual de Parada Cardio-Respiratoria en Atencin Primaria.
U 1 1
U2
OBJETIVO
Carro de parada cardio-respiratoria
Mantener el carro de paradas actualizado.

MATERIAL
Tabla dura. Jeringas de 5, 10 y 20 cc. Agujas I.M. e I.V. Abocats y palomillas de diferentes tamaos. Sistemas de goteo. Tubos endotraqueales de diferentes nmeros (7, 7'5, 8) con sus correspondientes conexiones cnulas de Guedel y de Safar. Fiadores de tubo endotraqueal. Tubos de Mayo de diferentes tamaos. Sondas de aspiracin de secreciones bronquiales. Sondas nasogstricas. Laringoscopio con diferentes palas (revisado y con pilas)
Amb de adulto y peditrico (revisado y montado). Abrebocas. Pinzas de Magill y Clamps. Esfingomanmetro y fonendoscopio. Hoja de bistur (para cricotiroidotoma). Esparadrapo. Gasas estriles. Venda de gasa. Llaves de tres pasos. Compresor venoso. Sierras.
MATERIAL AUXILIAR
Aspirador de secreciones (revisado y montado). Bala de O2 con manmetro y tubo de conexin. Alargaderas de conexin elctrica.
MEDICACIN
Mamparas. Electrocardigrafo.
Sueros: Bicarbonato 1/6 M. Bicarbonato 1 M. (1 ml.=1mEq). Fisiolgico. Glucosado 5%. Coloide. (HEMOCE). Cloruro clcico amp. Adrenalina amp. (1 ml.=1 mg). Atropina amp. (1 ml.=1 mg). Manitol 20%. Aleudrina amp. Glucagn amp. Glucosa 33%. Diazepan amp. 5-10 mg. Diazepan microcnulas 5-10 mg. Cloruro mrfico, ampolla 10 mg. Novocana o Scandicain.
OBSERVACIONES
Cor ticoides (viales) - Hidrocor tisona. Lidocana 1% - Metil prednisolona. Heparina diluida. Lubricante anestsico. Anestsico de mucosa. Agua destilada amp. Soluciones antispticas. Digoxina. Naloxona. Furosemida. Meperidina amp. 100 mg. Nitroglicerina subl. 04 mg. Nipedipina cps. 10 mg. Buscapina. Nolotil ampollas 2 gr. Isoprotenerol. Aminopilina.
Enfermera garantizar que el material del carro de paradas est revisado en cuanto a: Equipamiento Caducidad. Distribucin. Para la actuacin ante una R.C.P. ver manual de Parada Cardiorespiratoria en Atencin Primaria.
U 2 1
U3
OBJETIVO
Convulsiones
Colaborar en el control de la actividad convulsiva y prevenir la aparicin de lesiones secundarias a esta actividad.
MATERIAL
Equipo de canalizacin venosa (Ver AM 5). Equipo de aspiracin de secreciones (Ver C 21). Tubo de Guedell o Safar. Almohadas o similar. Frmacos especficos.
Comprobar la permeabilidad de las vas areas, retirar cuerpos extraos y/o prtesis dentales si las tuviera. Colocar tubo de Guedell entre los dientes (no introducir ni dedos, ni objetos duros) y sujetando la par te posterior de la lengua. Retirar los materiales duros del entorno del usuario. Colocarle en posicin horizontal con la cabeza lateralizada, para facilitar el drenado de saliva y/o vmito. Aflojar la ropa que est apretada o ceida. Si convulsiona sobre superficie dura, colocarle almohada bajo la cabeza y hombros para evitar que se lesione. Aspirar secreciones, saliva, o material de vmito si precisa y procurar el mnimo de estimulacin. Canalizar va venosa perifrica y en ausencia de un plan teraputico previamente establecido, tener preparado 10 mg. de Diazepan. No sujetar al usuario y permitir la actividad automtica de la crisis convulsiva. Observar cuidadosamente y anotar en historia.
Para prevenir convulsiones de tipo febril se recomendar, la utilizacin de medios fsicos para bajar la fiebre. Se le informar a la familia de la impor tancia de: Si tiene antecedente de convulsiones: retirar los materiales duros de su entorno, no sujetarle, colocar a ser posible un pauelo doblado lateralmente entre los dientes. Colocarle de lado para evitar que se atragante, bien con su propia lengua o con las secreciones. Aflojar la ropa.
OBSERVACIONES
En caso de convulsiones en bebs, existe comercializado el Diazepan de 5-10 mg., en microcnulas rectales (Stesolid).
U 3 1
U4
OBJETIVO
Reacciones anafilcticas agudas
Proporcionar al usuario una asistencia inmediata, que frene la accin de la hipersensibilidad anafilctica aguda.
MATERIAL
Equipo de canalizacin venosa. Equipo para sueroterapia (ver AM 5). Equipo para oxigenoterapia (ver TE 2). Esfingomanmetro y fonendoscopio. Frmacos especficos. Carro de parada (ver U 2).
Valorar la permeabilidad de vas areas. Investigar sobre las posibles causas desencadenantes de la accin anafilctica y suspender todo tipo de teraputica en curso. Tranquilizar al usuario. Valorar la ur ticaria generalizada y/o edema. Canalizar va venosa y mantener con sueroterapia. Preparar frmacos especficos (Adrenalina, Cor ticoides y/o Antihistamnicos) y administrar si procede. Administrar oxigenoterapia dependiendo del estado del usuario. Control de constantes vitales. En caso de hipersensibilidad anafilctica severa que desencadene una parada cardio-respiratoria, actuar segn manual de R.C.P. Anotar en la historia.
Si usted es alrgico, llevar identificados los medicamentos que le provocan reaccin.

OBSERVACIONES
Antes de administrar un medicamento, preguntar si es alrgico. Shock anafilctico constituye una situacin clnica grave, sobre la que hay que actuar con gran celeridad, ya que el porvenir del usuario va a depender de una rpida y eficaz actuacin teraputica.
U 4 1
U5
OBJETIVO
Epixtasis anterior
Realizar taponamiento del punto sangrante.

MATERIAL
Guantes. Pinzas. Gasas orilladas. Frmaco indicado.
Tranquilizar al usuario, por la alarma que producen las hemorragias. El usuario mantendr el cuerpo erguido y ligeramente inclinado hacia adelante, la boca abierta de manera que pueda expulsar la sangre y no tenga que deglutirla. Aplicar hielo o compresas de fras sobre el dorso nasal. Limpiar fosas nasales de cogulos sonndose la nariz. Realizar una discreta presin sobre ambas alas nasales durante unos minutos. Se realizar taponamiento continuo con gasa de borde de 2-4 cm. de ancho, dejando los dos extremos en el exterior. El taponamiento se realiza colocando la gasa en disposicin ver tical (ver dibujo). Este taponamiento deber ejercer una presin suficiente sobre el punto sangrante.
Informar la incomodidad que supone el taponamiento. Reforzar la higiene bucal. Realizar reposo relativo. Puede continuar con medidas locales de aplicacin de fro.
OBSERVACIONES
Vigilar signos de alarma: su duracin profusa, palidez intensa de piel y mucosas, descenso de T.A., pulso dbil, y en caso de aparicin avisar al mdico. El 90% de las epixtasis se localizan en la regin anterior, ms frecuentemente en el septum nasal.
U 5 1
Bibliografa consultada
Higiene del individuo y la comunidad. Autor: C.E. Turne (Reimperios, 1985). Edicin La Prensa Mdica Mexicana, S.A. Rehabilitacin Funcional Respiratoria. (Cariana Vives). Editorial JIMS. Control de calidad en enfermera comunitaria. Criterios y Estndares de proceso. Ministerio de Sanidad y Consumo. Manual de Procedimientos Bsicos de Enfermera. Ministerio de Sanidad y Consumo. Otorrinolaringologa. Manual ilustrado. Walter Becke Antibiticos, S.A. Gua de Apoyo a las Actividades de la Enfermera en Atencin Primaria. Volumen I y II. Instituto Nacional de la Salud. Educacin para la Salud. Manual sobre la Educacin Sanitaria en Atencin Primaria de Salud. O.M.S. Ginebra 1989. Electrocardiografa Prctica. Autor: Dubin. 3 Edicin. 1983. Editorial Interamericana. Manual de Ciruga Menor y otros procedimientos en la Consulta del Mdico de Familia. Autor: J.M. Arista y colb. Editorial MSD. Gua del ostomizado. Braum. Div. Productos farmacuticos. Manual de Tcnicas y Procedimientos de Enfermera en Atencin Primaria de Salud. Instituto Nacional de la Salud. Madrid. 1992. Gua del Ostomizado digestivo. Cuidados de Enfermera. Ministerio de Sanidad y Consumo. 1990. Gua de apoyo a las actividades bsicas de la enfermera en Atencin Primaria. Instituto Nacional de la Salud. Manual de Tcnicas modernas de Enfermera. Autores: E. M. King, L. Wieck, M. Dyer. Editorial Interamericana. 1986. El arte del Masaje. Editorial Integral. Personas con discapacidad sensorial. Manual del Voluntario. Cruz Roja Espaola. 1991. Vendaje funcional del miembro inferior. Autores: V. Candela, L. Cremonini. Lab. Menarini. 1992. Actuacin de Enfermera ante las lceras y heridas. (Escuela Universitaria de Enfermera, Fisioterapia y Podologa). Autor: Juan Carlos Lpez Corral. Lab. Knoll.
BIBLIOGRAFA 1

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Frmaco. Jeringa y agujas.