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da Gama 2
CAUSAS CAUSAS RAIZES RAIZES ( OU BSICAS) ( OU BSICAS) DA FALHA DA FALHA NO SO NO SO INVESTIGADAS INVESTIGADAS
MESMAS CAUSAS MESMAS CAUSAS RAIZES ATUAM RAIZES ATUAM NOVAMENTE NOVAMENTE
NO SO TOMADAS NO SO TOMADAS AES AES PARA BLOQUEAR PARA BLOQUEAR AS CAUSAS AS CAUSAS RAIZES RAIZES DA FALHA DA FALHA
Figura 1- O Crculo vicioso das falhas, quando no se determina realmente as causas bsicas ou razes. Fonte: XENOS, Hirilaus G., 1998 Infelizmente, em muitas empresas a manuteno s elimina o sintoma, a chamada causa imediata que visvel, para restabelecer a produo sem realizar uma anlise profunda das causas razes ou bsicas, que provocaram e iro provocar novamente a mesma falha. Para acabar com este crculo vicioso, necessrio ter na empresa um sistema formal de gesto de falhas que padronize a anlise de falhas razes e a sua correo para toda a manuteno. A figura 2, apresenta um exemplo de sistema de gesto de falhas. A anlise de causas razes de falhas, tambm conhecida em algumas empresas como anlise de causas bsicas ou tambm fundamentais uma prtica difundida mundialmente e no se discute a grande importncia da mesma e a necessidade de sua aplicao no s na rea de manuteno mas em todas as reas de trabalho e em todos os tipos de organizaes, privadas ou pblicas. Ela fundamental para o processo de melhoria continua O nosso objetivo portanto contribuir para a maior eficcia do processo de anlise de falhas nas empresas,
5 Curso de Ps-graduao em Engenharia de Manuteno UNIVIX/ ABRAMAN-2010 Anlise de Causas Razes de Falhas e sua Correo Prof. Marcio P. N. da Gama 3 apresentando as principais metodologias utilizadas mundialmente e discutindo as possveis causas de insucesso de muitas anlises realizadas, pois a verdade que nem sempre as causas apresentadas como razes em uma anlise, so realmente as causas razes, ou seja que esto realmente na raiz do problema analisado e quando isto ocorre as falhas acabam se repetindo, como representado na figura 1. Para melhor aproveitamento didtico necessrio revisar todos os conceitos bsicos referentes as anlises de causas razes de falhas da manuteno. EXEMPLO DE SISTEMA DE GESTO DE FALHAS
INCIO INCIO Anlise das Causas Anlise das Causas Razes da Falha Razes da Falha
FALHA FALHA
Definio das Definio das Causas Razes Causas Razes e suas e suas Contramedidas Contramedidas
Plano de Plano de Ao Ao
Anlise Peridica Anlise Peridica dos Registros dos Registros de Falhas de Falhas
FIM FIM
Figura 2- Exemplo de um Sistema de Gesto de Falhas Fonte: Adaptado de XENOS, Hirilaus G., 1998
5 Curso de Ps-graduao em Engenharia de Manuteno UNIVIX/ ABRAMAN-2010 Anlise de Causas Razes de Falhas e sua Correo Prof. Marcio P. N. da Gama 4 As causas so divididas em Causas Imediatas (tambm chamada simplesmente de Causas) e Causas Razes. As Causas Imediatas, so as causas aparentes determinveis na ocasio da falha, geralmente atravs de uma anlise superficial e rpida: Exemplo: Vibrao, desgaste, curto-circuito, trinca, alta temperatura, etc. So tipicamente sintomas ( ou efeitos) pois so provocadas por outras causas no facilmente determinaveis As Causas Razes so as causas profundas que provocaram o aparecimento das Causas Imediatas e geralmente s podem ser levantadas atravs de uma anlise de falha sistematizada. Exemplo : Para o Modo de Falha Engrenagem Desgastada Causa Imediata Desgaste (facilmente determinvel- visvel) Algumas possveis Causas Razes : 1- Sobrecarga Operacional 2- Lubrificante Inadequado 3- Falta Temporria de Lubrificao 4- Dureza dos Dentes Insuficiente
Eixo original
R 1,5 CARGA
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CAUSAS DE FALHAS
Causas Imediatas
Aqui onde a maior parte das Anlise de Falha param! Causas Razes Fsicas Ra F
Causas tangiveis, a nvel de componente
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FATOR FALHA
EXEMPLO
Parada do Acionador da Tesoura Mecnica
CAUSA IMEDIATA
Vibrao anormal
MODO DE FALHA
Rolamentos desgastados
Lubrificao insuficiente
Falha de Manuteno
Figura 5 - Exemplo dos resultados de uma anlise de falha de manuteno, com determinao das suas causas razes
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MONTAGEM
OPERAO
Carga Operacional Excessiva Sobrecarga Operacional Eventual Objeto estranho dentro do Conjunto Componente na faixa de Frequncia Natural Acidente Operacional
MANUTENO
Desbalanceamento Mecnico Desalinhamento entre Conjuntos Vedao Inadequada p/ Aplicao Vedao Contato c/Presso Excessiva Componente Frouxo Componente Flexvel Torcido Componente Flexvel Dobrado/Amassado Comp. Flexvel Roando em Partes Fixas Corrente Eltrica atravs Componente Final da Vida til do Componente
LUBRIFICAO / FLIDOS ISOLANTE E HIDRULICO Lubrificante Incorreto Lubrificante Deteriorado Lubrificante Volume Insuficiente Lubrificante Volume Excessivo Lubrificante Falta Temporria / Total ( idem para leo Isolante e Fluido Hidrulico) MEIO AMBIENTE DO COMPONENTE
Contaminantes Slidos em Excesso Contaminantes Lquidos em Excesso Contaminantes Qumicos Contaminantes Gasosos ( Ar / Vapor /Gs) Umidade Excessiva Ambiente Corrosivo Presso Excessiva Presso Insuficiente Temperatura Excessiva
FLUIDOS EM GERAL
Vazamento de gua Doce Vazamento de gua Salgada Vazamento de Gs Vazamento de Vapor Vazamento de Ar Vazamento de leo Entrada de Ar na Suco Entrada de leo no Conjunto Entrada de gua Doce no Conjunto Entrada de gua Salgada no Conjunto Vazo gua Refrigerao Insuficiente
ELETRICIDADE / INSTRUMENTAO Tenso Eltrica excessiva Variao de Tenso Eltrica Inverso de Fases Eltrica Queda de Tenso Eltrica PINTURA / METALIZAO Falta de Energia Eltrica Preparao da Superfcie Incorreta Tinta de Fundo Inadequada Ajuste / Calibrao de Instrumento Tinta de Acabamento Inadequada incorreto. Revestimento Superficial Inadequado FATORES EXTERNOS Espessura do Revestimento insuficiente Incndio Externo Final da Vida til do Revestimento Inundao Vendaval Quadro 1 Exemplos de Causas Razes Fsicas de falhas de componente de equipamentos
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Falha
Defina as Contramedidas para bloquear as causas raizes Reveja as Contramedidas e o Plano de Ao Prepare um Plano de Ao para implantar as Contramedidas e tambm uma anlise de Custo x Beneficio, se necessria.
Esclarea e defina a falha Colete documentao de suporte Entreviste todo o pessoal envolvido
Preserve as evidncias fsicas Analise os componentes que falharam Analise a dinmica do sistema
Relacione e analise todos os dados, e a partir das causas imediatas aplique o mtodo dos "por que?" ou faa uma "rvore lgica de falhas" at as possveis causas razes da falha. Causas raizes evidentes?
N
viavel ?
S
Prepare relatrio para aprovao do Plano de Ao
Teste as causas
N
Reveja o projeto
Aprovado ?
Avalie a instalao
S
Implante as Contramedidas conforme Plano de Ao
Analise todas as possveis causas, atravs de uma rvore lgica de falhas, defina as causas razes e verifique as mesmas Solicite apoio da equipe de engenharia de manuteno
Fim
Figura 6- Fluxo de Anlise e Correo de Causas Razes de Falhas, dentro de um Sistema de Gesto de Manuteno de empresa
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esclarea o acontecido
Esclarea e defina de maneira objetiva a falha
Preserve toda as evidncias fsicas e documente todo o cenrio da falha atravs de fotogrfias, desenhos e diagramas
Identifique o equipamento e sua parte onde ocorreu a falha. A falha pode ocorrer em outro local ou especfica da localizao?
Quando aconteceu ?
Colete todos os dados que definem o contexto da falha antes e depois da sua ocorrncia . Os dados devem incluir a operao, manuteno e variaveis ambientais.
O que mudou ?
Relacione todas as mudanas de produto, prticas, procedimentos meio ambiente, etc que podem ter contribuido para a falha
Figura 7- Pontos bsicos tpicos a investigar para levantamento de informaes a serem usadas na Anlise de Causas Razes de Falhas de componentes de equipamentos. Fonte: MOBLEY (1999) Uma vez realizado o levantamento de dados, deve-se passar a elaborao da anlise o que feita com a utilizao de sistemtica de anlise com o mtodo dos por qus ? ou rvore lgica de falhas, conforme mostra o fluxo da figura 6, o que depende da complexidade da anlise e logicamente do que padronizado para anlise de falhas na empresa.
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1 - D IA G R A M A S E Q U E N C IA L D E IS H IK A W A C A U S A E E F E IT O E s p in h a d e P e ix e
M a te r ia l
M o -d e -O b r a M e io A m b ie n te *
Causa
Causa
C au sa E F E IT O
C au sa
Causa
Causa
M q u in a
M to d o
(v a r ia v e l) *
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M o-de-Obra
1- Cansao Fsico 2- Uso de Drogas
M eio Ambiente
1- Chuvas Torrenciais 2- Nevoeiros 3- Mato no Acostam ento
3- Sinalizao Deficiente
3- Alta Velocidade
1- Falta de 1- Pneus 1- Falta de Fiscalizao Carecas Poltica e Intensiva 2- Freios Recursos para 2- Falta de Deficientes Program a de Programa de Man. Preventiva Man. Preventiva nas estradas. nas estradas.
Mquina
M todo
Poltica *
* Variavel conforme empresa/ area/situao : Qualidade, Custo, M edidas, M ensagem , Legislao, etc
4.3- MTODO DOS "POR QUS ?" NA DETERMINAO DAS CAUSAS RAZES DE FALHA
A investigao das causas razes, deve envolver investigaes e anlises criteriosas de todos os fatores que possam ter infludo para a falha. Uma ferramenta bastante simples e prtica para ajudar na anlise a ser feita para se chegar s causas razes, uma metodologia originria da "Manuteno Produtiva Total" (TPM ) que consiste em perguntar "Por qu ?" aos vrios fatores da falhas, para se determinar o fator seguinte, sucessivamente at se chegar s causas razes. Vamos considerar o exemplo da figura 5, para mostrar como se poderiam determinar as causas razes respectivas : PERGUNTA RESPOSTA
1-Por que o acionamento parou ? 2-Por que houve excesso de vibrao ? 3-Por que um dos rolamentos engripou? 4- Por que ficou superaquecido? 5- Por que houve falha de lubrificao? Devido a excesso de vibrao Porque um dos rolamentos engripou Porque ficou superaquecido e caldeado Por falha de lubrificao Porque o lubricante estava errado ( Causa Raiz Fsica) 6 - Por que o lubricante estava errado e Porque houve falha da manuteno na sua seleo ( Causa Raiz Gerencial) em quantidade insuficiente ? 7- Por que houve falha de manuteno ? Por falta de conhecimento do responsvel ( Causa Raiz Pessoal )
Quadro 4- Exemplo de uso do mtodo dos por qus ? em uma anlise de falhas. Um bom exemplo de utilizao do mtodo dos Por qus?, para determinao das causas razes e sua correo, o da empresa Votorantim Cimentos, que possui o mesmo padronizado e integrado no seu sistema informatizado de manuteno (software MAXIMO).
5 Curso de Ps-graduao em Engenharia de Manuteno UNIVIX/ ABRAMAN-2010 Anlise de Causas Razes de Falhas e sua Correo Prof. Marcio P. N. da Gama 13 -Vamos considerar um outro exemplo, em que a falha de um componente provocou um acidente de trabalho no funcionrio Joo de Cruz
PERGUNTA
1 Por que houve um acidente com o Joo? 2 Por que ele se feriu ? 3 Por que sofreu uma queda?
RESPOSTA
Por que ele foi ferido na perna Por que sofreu uma queda Por que o cho estava molhado e escorregou 4- Por que o cho estava molhado? Por que a vlvula estava vazando 5- Por que a vlvula estava vazando? Por que a vedao falhou ( Causa Raiz Fsica) 6 Por que a vedao falhou ? Por falta de manuteno ( Causa Raiz Gerencial) 7- Por que faltou manuteno ? Por falta de pessoal responsvel 8- Por que faltou pessoal responsvel ? O responsvel foi demitido e a inspeo local no foi transferida para outro 9- Por que a inspeo local no foi O Supervisor esqueceu de faz-lo transferida para outro Inspetor Mecnico ? ( Causa Raiz Pessoal) Quadro 5- Exemplo de aplicao do mtodo dos por qus ? para determinao de Causas Razes em um acidente de trabalho, provocado por falha de um componente. Concluso O mtodo dos Por qus bem til quando se trata de um caso simples (quadro 4), mas quando se trata de uma anlise de falha mais complexa ( como no exemplo do quadro 5), no permite uma boa visualizao da seqncia da anlise, que pode ficar confusa e nestes casos se recomenda uma metodologia grfica em que se tem uma viso completa rpida de toda a seqncia de anlise facilitando a sua reviso continua e correes de deficincia de abordagem, at que se chegue s reais causas bsicas.
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FERIMEN TO C.P. QU ED A C.P. C.P. AC IDENTE SEM AFAST AMENTO D E JOO D A C RUZ SUPERFICIE MO LHADA FALH A VEDAO C.P. C.P. VAZAMENTO VLVU LA C .P. FALTA DE M AN UTEN O C.P. FALTA DE PESSO AL RESP
FALHA DO SUPERVISOR
5 Curso de Ps-graduao em Engenharia de Manuteno UNIVIX/ ABRAMAN-2010 Anlise de Causas Razes de Falhas e sua Correo Prof. Marcio P. N. da Gama 15 A concluso de Plato : somos todos habitantes das cavernas trabalhando sobre percepes incompletas ou distorcidas da realidade e podemos reagir com muita resistncia, caso estas percepes sejam desafiadas. Por isto as pessoas vem o mundo de maneiras diferentes. As percepes sobre a realidade passam por filtros criados por cada um e desse modo s se consegue conhecer parte da realidade, o todo fica perdido. Assim, realidade e verdade so relativadas, em funo do cerceamento da nossa percepo. ( ROCHA,Slvia e SILVEIRA Isabela. 2005.) Portanto, compreendendo que cada um tem seus modelos mentais prprios e em funo destes enxergamos a realidade de modos diferentes, podemos entender melhor as principais causas de ineficcia de analises de falhas, geralmente feitas em grupo nas empresas. Sem considerar a possvel falta de capacitao do pessoal ou de recursos adequados para anlise, condies bsicas para qualquer anlise, as causas da ineficcia de uma anlise de falhas isto , no se chegar realmente at as causas razes, conforme GANO (1999) so normalmente atribudas a trs tipos de situaes:
1a- Definio incompleta do problema a ser analisado 2a Anlise focada para solues conhecidas 3a- Desconhecimento do relacionamento causa x efeito 5. 1- DEFINIO INCOMPLETA DO PROBLEMA A SER ANALISADO
Motivos Tpicos: - Falsa crena que o problema obvio e a conseqente pressa em se definir a soluo ( conforme o modelo mental da pessoa) - Imposio/ aceitao de opinio de pessoa mais graduada - Falta de sinergia dos envolvidos na anlise - Aproveitamento de solues de problemas parecidos Recomendaes: No confundir definio do problema com o efeito aparente a ser analisado. O problema geralmente mais amplo. fundamental muita pacincia na definio do contexto da falha a ser analisada. Todos precisam ser ouvidos e tudo que possa estar relacionado ao evento precisa ser examinado. O fluxo de coleta de dados da figura 7 uma boa referncia para tal.
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EFEITO
1 Por que houve um acidente com o Joo? 2 Por que ele se feriu ? 3 Por que sofreu uma queda?
CAUSA
Por que ele foi ferido na perna Por que sofreu uma queda Por que o cho estava molhado e escorregou 4- Por que o cho estava molhado? Por que a vlvula estava vazando 5- Por que a vlvula estava vazando? Por que a vedao falhou ( causa raiz fsica) 6 Por que a vedao falhou ? Por falta de manuteno ( causa raiz gerencial) Quadro 7- Analise de uma falha, mostrando que o Efeito, na pergunta seguinte tornase uma Causa.
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Onde paramos a nossa Causa Raizmas na realidade o nosso ponto de ignorncia. S vam os at onde vai o nosso conhecimento.
F E R IM E N T O C .P . QUEDA C .P .
C .P . A C ID E N T E S E M AFASTAM ENTO DE JO O D A CRUZ
FALHA VEDAO C .P . C .P . V A Z A M E N T O V LV U LA
C .P .
S U P E R F IC IE M OLH ADA
NO TRANSF DO S E R V I O P /O U T R O IN S P E T O R
D E M IS S O D O RESPONSVEL
FA LH A D O S U P E R V IS O R
E S Q U E C IM E N T O PESSO AL
Figuras 11 e 12 Exemplificao de como a anlise de falhas possui limite de profundidade varivel em funo do conhecimento e do interesse em aprofund-la. Mas a anlise poderia continuar levantando o que levou o supervisor a esquecer de alocar outro profissional para o servio. Por outro lado, onde iremos comear perguntar por qu? funo da nossa prpria perspectiva. Nas figuras 11 e 12 a viso da rea da Segurana do trabalho ( acidente com o Joo da Cruz). Se voc o responsvel pela manuteno a anlise iria provavelmente comear na Falha da Vedao da Vlvula. Ou seja, independente de onde comeamos a anlise, vamos estar sempre no meio de uma corrente de causas x efeitos.
Concluses:
1 As causas finais definidas em uma anlise so funes do nvel de conhecimento, percepo do problema, clima e sinergia do grupo envolvido e do contexto da empresa incluindo padres de trabalho e metas a alcanar. 2- O ponto de partida para uma anlise funo da nossa percepo, do conhecimento disponvel e principalmente dos nossos objetivos e/ou da nossa empresa. 3- Assim, o ponto de partida de uma anlise de causa raiz de falha o efeito que se deseja ou se deveria evitar. chamado de Efeito Primrio.
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AO Causado por :
EFEITO PRIMRIO
CONDIO
CONDIES so causas que j existem antes do tempo em que ocorrem as Aes Figura 12 Conceitos de Ao e Condio, como causas bsicas obrigatrias
Assim, em uma falha sempre vo existir condies e aes, como exemplifica a figura 13, para o caso de um incndio na mata.
CIGARRO ACESSO ATIRADO NO MATO TEMPERATURA AMBIENTE ALTA Ao
Condio
MATO SECO
Condio
OXIGENIO DO AR
Condio
Figura 13- Exemplo de combinao entre condies e ao, que pode provocar a falha No basta haver as condies e a ao para que haja a falha, necessrio que haja uma conjugao das mesmas o que dado pelo prximo principio.
5.4.4- Um Efeito existe somente se suas causas existem no mesmo ponto no tempo e no espao
5 Curso de Ps-graduao em Engenharia de Manuteno UNIVIX/ ABRAMAN-2010 Anlise de Causas Razes de Falhas e sua Correo Prof. Marcio P. N. da Gama 19 A figura 14, representa um exemplo comum de falha nas nossas florestas (no caso um incndio) , quando condies e aes existem no mesmo tempo e espao. Se o cigarro acesso jogado durante o perodo de tempo em que existem as trs condies, como mostrado na figura, haver a falha, no caso do exemplo o incndio.
-10
Tem po = 0
10
6- APLICAO DA RVORE LGICA DE FALHA PARA ANLISES COM MAIS DE UMA HIPTESE DE FALHA
Deve ser seguida a seqncia da figura 15 e exemplificada na figura 16. A regra bsica a seguir que cada fator levantado, caso no seja causa raiz, deve ser considerado um efeito para o qual se deve questionar Por qu? ou Causado por ( C.P.) devendo-se buscar a sua causa e assim sucessivamente, at se chegar nas causas razes, representando as respostas graficamente e de modo resumido, como mostra o exemplo da figura 16.
1. Descreva o evento 2. Descreva os possveis modos de falha 3. Levante as Hipteses de Falhas 4. Verifique as Hpteses de Falhas 5. Determine as Causas Fsicas e verifique a sua adequao 6. Determine as Causas Gerenciais e verifique a sua adequao 7. Determine as Causas Pessoais e verifique a sua adequao
Figura 15- Seqncia para anlise de falha com mais de uma hiptese de falha
6.1- EXEMPLOS DE UTILIZAO DE RVORE LGICA COM MAIS DE UMA HIPTESE DE FALHA
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EFEITO PRIMRIO
MANCAL 1 FALHOU
Por que ?
Hiptese 3
Hiptese 4 Eroso verificada e descartada 3a hiptese Corroso por Contaminao verificada e descartada 1a hiptese Ressonncia verificada e descartada
Fadiga
(causa imediata fsica)
Por que ?
2a hiptese
Alta Vibrao
Por que ? 3a hiptese Desbalanceamento verificada e descartada
Desalinhamento
(Causa Raiz Fsica) Por que ?
Treinamento Insuficiente
(Causa Raiz Pessoal )
Figura 16- rvore lgica de falha de um bomba, com as suas causas bsicas
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6.1.2- Exemplo de Anlise de Falha com mais de uma Causa Raiz do mesmo tipo
Em alguns casos, podem existir mais de uma causa raiz do mesmo tipo, como exemplifica a figura 17 que apresenta uma anlise onde existem causas de responsabilidade do setor de manuteno e do setor de suprimentos. Quando se levanta causas razes que so de responsabilidade de setor externo como no exemplo, determina-se, no mximo, as causas gerenciais externas deixando as possveis causas pessoais a critrio do setor responsvel.
Parada do Sistema de Lubrificao causada por? Falta de graxa no Reservtorio causada por? hiptese 2 Rompimento de mangueira do alimentador causada por? hiptese 1 Esquecimento por parte do Lubrificador verificada e descartada
Falta de capacitao
(causa raiz pessoal)
Figura 17- rvore lgica de falha de um Sistema de Lubrificao, com vrias causas razes de falha
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CONTRAMEDIDAS PARA NEUTRALIZAR AS CAUSAS RAIZES DE FALHA DAS MANGUEIRAS DO SISTEMA DE LUBRIFICAO CAUSAS RAZES CONTRAMEDIDAS FALTA DE CAPACITAO DO PESSOAL
1- Elaborar Procedimentos de Manuteno de mangueiras (troca e inspeo) 2-Treinar equipe de reparo na montagem de mangueiras de borracha 3-Treinar inspetores de manuteno em procedimentos de inspeo de mangueiras de borracha. 4- Revisar procedimentos de estocagem de itens de borracha para garantir a rotatividade dos itens em estoque. 5- Estabelecer limite de vida em prateleira para os itens de borracha 6- Providenciar ambiente fechado no almoxarifado com controle de temperatura e umidade para estocagem de itens de borracha
Quadro 8- Exemplo de contramedidas tpicas para eliminar as causas bsicas de falhas de um sistema de lubrificao Em conjunto com a definio das Contramedidas, deve-se elaborar um Plano de Ao para implantar as mesmas. No caso de contramedidas que envolvem custos, na inexistncia de um padro formal de Plano de Ao da empresa, recomenda-se a utilizao do modelo conhecido como 5W 1H, que um formulrio com seis colunas, onde devero ser controlados os seguintes parmetros, no necessariamente na ordem abaixo:
1 - Localizao onde ser implantada a Contramedida ( Where) 2- Contramedida ( What) 3- Por que ( Why) 4- Responsvel ( Who) 5 Data Prevista/Real de implantao ( When) 6- Como fazer ( How)
O quadro 9, a seguir apresenta um exemplo de Plano de Ao 5W 1H para a implantao das contramedidas apresentadas anteriormente no quadro 8
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PLANO DE AO DAS CONTRAMEDIDAS PARA NEUTRALIZAR AS CAUSAS RAIZES DE FALHA DAS MANGUEIRAS DO SISTEMA DE LUBRIFICAO DO FORNO ELTRICO.
Contramedida (What) 1-Elaborar Padres de Manuteno de Mangueiras (troca e inspeo) 2, 3- Treinar equipes de reparo e inspeo em mangueiras de borracha 4- Elaborar procedimentos de estocagem de itens de borracha para garantir a rotatividade dos itens em estoque 5-Estabelecer limite de vida em prateleira para os itens de borracha Justificativa (Why) Para padronizar prticas de qualidade na manuteno de mangueiras na empresa Para capacitar o pessoal na manuteno correta das mangueiras hidrulicas Responsvel (Who) Local (Where) Depart de Engenharia Cronograma (When)
F M
Como Fazer (How) Solicitar consultoria tcnica do fornecedor de mangueiras e elaborar em conjunto com ele Contratar tcnico especializado que trabalhava na Assistncia tcnica do fabricante Contratar consultor tcnico em almoxarifado Industrial para elaborar Padro para itens de borracha Incluir no padro definio de vidas para itens de borracha
ANDR
ED
Centro de Treinamento
X Ct.
X Tr.
Itens de borracha degradam rapidamente quando em estoque com muita luz, calor, umidade e poeira e por tempo excessivo
ENZO
Depart. de Engenharia
ENZO
Depart. de Engenharia
Quadro 9- Exemplo de Plano de Ao 5W 1H para implantao de Contramedidas Finalmente, aps a implantao das contramedidas necessrio verificar se as mesmas realmente eliminaram a possibilidade de reincidncia das mesmas causas razes, isto voltarem a atuar provocando novas falhas. Para isto necessario o acompanhamento do desempenho do equipamento em questo e em especial a verificao peridica dos componentes que falharam anteriormente, at que se tenha a certeza que as contramedidas foram realmente eficazes.
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8- REFERNCIAS
1- XENOS, Harilaus G. Gerenciando a Manuteno Produtiva. Belo Horizonte: Editora de Desenvolvimento Gerencial, 1998 2- MOBLEY, R. Keith. Root Cause Failure Analysis. Boston: ButterworthHeinemann,1999 3- GANO, Dean L. Apollo Root Cause Analysis. Yakima,Washington: Apollonian Publication, 1999 4- PEREIRA FILHO, Rodolfo; ROCHA, Silvia R.M; SILVEIRA, Isabela S. Criatividade e Modelos Mentais. Rio de Janeiro: Qualitymark Editora, 2005
ANEXOS MODELOS DE ANLISE DE FALHAS NAS EMPRESAS ( vide arquivo eletrnico enviado pelo professor)