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5 Curso de Ps-graduao em Engenharia de Manuteno UNIVIX/ ABRAMAN-2010 Anlise de Causas Razes de Falhas e sua Correo Prof. Marcio P. N.

da Gama 2

SISTEMTICA DE ANLISE DE CAUSAS RAIZES DE FALHAS 1-INTRODUO


No existe nada pior para quem trabalha em manuteno, do que a ocorrncia de paradas por falha que acontecem de maneira imprevista, causando no s prejuzos para a produo, qualidade e muitas vezes para o meio ambiente e a segurana pessoal, mas tambm comprometendo a imagem e a tranqilidade do pessoal de manuteno. Esta certamente um dos fatores crticos na anlise do desempenho do setor de manuteno. Logicamente, impossvel evitar totalmente as falhas, mas o pior quando as mesmas falhas se repetem, criando um crculo vicioso de falhas, como ilustra a figura 1.

O CRCULO VICIOSO DAS FALHAS


FALHA FALHA AO CORRETIVA AO CORRETIVA SOMENTE PARA SOMENTE PARA REMOO DO SINTOMA REMOO DO SINTOMA

FALHA FALHA REINCIDENTE REINCIDENTE

CAUSAS CAUSAS RAIZES RAIZES ( OU BSICAS) ( OU BSICAS) DA FALHA DA FALHA NO SO NO SO INVESTIGADAS INVESTIGADAS

MESMAS CAUSAS MESMAS CAUSAS RAIZES ATUAM RAIZES ATUAM NOVAMENTE NOVAMENTE

NO SO TOMADAS NO SO TOMADAS AES AES PARA BLOQUEAR PARA BLOQUEAR AS CAUSAS AS CAUSAS RAIZES RAIZES DA FALHA DA FALHA

Figura 1- O Crculo vicioso das falhas, quando no se determina realmente as causas bsicas ou razes. Fonte: XENOS, Hirilaus G., 1998 Infelizmente, em muitas empresas a manuteno s elimina o sintoma, a chamada causa imediata que visvel, para restabelecer a produo sem realizar uma anlise profunda das causas razes ou bsicas, que provocaram e iro provocar novamente a mesma falha. Para acabar com este crculo vicioso, necessrio ter na empresa um sistema formal de gesto de falhas que padronize a anlise de falhas razes e a sua correo para toda a manuteno. A figura 2, apresenta um exemplo de sistema de gesto de falhas. A anlise de causas razes de falhas, tambm conhecida em algumas empresas como anlise de causas bsicas ou tambm fundamentais uma prtica difundida mundialmente e no se discute a grande importncia da mesma e a necessidade de sua aplicao no s na rea de manuteno mas em todas as reas de trabalho e em todos os tipos de organizaes, privadas ou pblicas. Ela fundamental para o processo de melhoria continua O nosso objetivo portanto contribuir para a maior eficcia do processo de anlise de falhas nas empresas,

5 Curso de Ps-graduao em Engenharia de Manuteno UNIVIX/ ABRAMAN-2010 Anlise de Causas Razes de Falhas e sua Correo Prof. Marcio P. N. da Gama 3 apresentando as principais metodologias utilizadas mundialmente e discutindo as possveis causas de insucesso de muitas anlises realizadas, pois a verdade que nem sempre as causas apresentadas como razes em uma anlise, so realmente as causas razes, ou seja que esto realmente na raiz do problema analisado e quando isto ocorre as falhas acabam se repetindo, como representado na figura 1. Para melhor aproveitamento didtico necessrio revisar todos os conceitos bsicos referentes as anlises de causas razes de falhas da manuteno. EXEMPLO DE SISTEMA DE GESTO DE FALHAS
INCIO INCIO Anlise das Causas Anlise das Causas Razes da Falha Razes da Falha

FALHA FALHA

Ao Corretiva Ao Corretiva para Remover para Remover o Sintoma o Sintoma

Registro Registro da da Falha

(mtodo dos Por qus) (mtodo dos Por qus)

Definio das Definio das Causas Razes Causas Razes e suas e suas Contramedidas Contramedidas

(para as (para as Contramedidas) Contramedidas)

Plano de Plano de Ao Ao

Acompanhamento Acompanhamento da Execuo das da Execuo das Contramedidas Contramedidas

Anlise Peridica Anlise Peridica dos Registros dos Registros de Falhas de Falhas

FIM FIM

Executar os Executar os Projetos Projetos atravs atravs do PDCA do PDCA

Definir Projetos Definir Projetos com Metas com Metas

Identificar Falhas Identificar Falhas Crnicas e Crnicas e Prioritrias Prioritrias

Figura 2- Exemplo de um Sistema de Gesto de Falhas Fonte: Adaptado de XENOS, Hirilaus G., 1998

2- TERMINOLOGIA DA ANLISE DE FALHA


a)- FALHA Trmino da capacidade de um item desempenhar a funo requerida ( Norma NBR 5462- Confiabilidade e Mantenabilidade) Para um equipamento de produo, Falha pode ser entendida como o no atendimento pelo mesmo a um ou mais requisitos de produo, qualidade, meio ambiente, segurana ,etc b)- MODO DE FALHA Define como um componente do item falha. O modo de falha tipicamente descreve a parte que falha e como ela falha Exemplos : 1)- Motor Queimado 2)- Engrenagem Desgastada 3)- Eixo Fraturado c)-CAUSA Define a (s) razo (es) pela qual ocorreu a falha, caracterizada por um Modo de Falha

5 Curso de Ps-graduao em Engenharia de Manuteno UNIVIX/ ABRAMAN-2010 Anlise de Causas Razes de Falhas e sua Correo Prof. Marcio P. N. da Gama 4 As causas so divididas em Causas Imediatas (tambm chamada simplesmente de Causas) e Causas Razes. As Causas Imediatas, so as causas aparentes determinveis na ocasio da falha, geralmente atravs de uma anlise superficial e rpida: Exemplo: Vibrao, desgaste, curto-circuito, trinca, alta temperatura, etc. So tipicamente sintomas ( ou efeitos) pois so provocadas por outras causas no facilmente determinaveis As Causas Razes so as causas profundas que provocaram o aparecimento das Causas Imediatas e geralmente s podem ser levantadas atravs de uma anlise de falha sistematizada. Exemplo : Para o Modo de Falha Engrenagem Desgastada Causa Imediata Desgaste (facilmente determinvel- visvel) Algumas possveis Causas Razes : 1- Sobrecarga Operacional 2- Lubrificante Inadequado 3- Falta Temporria de Lubrificao 4- Dureza dos Dentes Insuficiente

Exemplo de Falha Mecnica Falha : Fratura de eixo das Plataformas Ferroviarias


Causa Raiz Fsica = Formato Inadequado (raio de concordncia pequeno = alta concentrao de tenses)
D=210mm D=170mm

Eixo original

R 1,5 CARGA

Seo da fratura final com apresentao de pequenas trincas.

Eixo aps falha

Causa Imediata = Trincas no eixo

Figura 3 Exemplo ilustrando a diferena entre Causa Imediata e Causa Raiz

3- TIPOS DE CAUSAS RAZES


Existem trs tipos de causas razes Causa Fsica que a causa fsica da falha do(s) componentes(s), Causa Raiz Gerencial que provoca a falha fsica e na maioria das vezes uma Causa Raiz Pessoal, como ilustra a figura 3. Na maioria das anlises de falhas, s se determina a causa raiz fsica e por isto, nem sempre as contramedidas tomadas evitam a reincidncia da falha.

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CAUSAS DE FALHAS

Causas Imediatas

Aqui onde a maior parte das Anlise de Falha param! Causas Razes Fsicas Ra F
Causas tangiveis, a nvel de componente

Causas Razes Gerenciais Ra


Deficincias nos Sistemas de Gesto

Causas Razes Pessoais Ra


Interveno Humana Inapropriada

Figura 4- Tipos de Causas Raizes de Falha

3-1- CAUSAS RAZES FSICAS


So as causas ligadas diretamente ao equipamento e que explicam o mecanismo de falha, e portanto, definem tecnicamente o ocorrido. O quadro 1 apresenta exemplos de causas bsicas fsicas de falhas de manuteno de equipamentos industriais. A grande maioria das anlises de falhas para nas causas razes fsicas. Porem, elas geralmente so provocadas por deficincia de gerenciamento e do pessoal envolvido.

3.2 - CAUSAS RAZES GERENCIAIS


So causas provenientes de deficincias no gerenciamento do trabalho, que provocam e explicam de maneira ampla, as causas razes fsicas. So tambm chamadas de Causas do Razes Trabalho Toda falha de um equipamento possui obrigatoriamente pelo menos uma causa raiz fsica e uma causa raiz do trabalho. Por ex: A Causa Raiz Fsica = Lubrificante Inadequado pode ter como Causa Raiz Gerencial uma Manuteno Inadequada ou mesmo uma Falha de Projeto.

3.3- CAUSAS RAZES PESSOAIS


So os erros e/ou fatores humanos que justificam a existncia das causas razes fsicas e do trabalho. Esta a causa raiz mais difcil de localizar e nem sempre determinvel. Por Ex: A Causa Raiz Fsica = Lubrificante Inadequado, que teve com Causa Raiz Gerencial= Manuteno Inadequada, pode ter ocorrido devido a Causa Raiz Pessoal = Falta de Conhecimento do Executante. Porm, se a Causa Raiz Gerencial foi "Falha de Projeto", devido a um projeto externo, feito fora da empresa, nem sempre possvel e necessrio determinar o tipo de Falha Raiz Pessoal que provocou o erro do projeto. A maioria das anlises de falhas para nas causas razes fsicas e eventualmente nas causas gerenciais. Por outro lado as causas pessoais so as mais trabalhosas de se determinar e precisam ser investigadas com muito critrio e iseno, pelos problemas que podem causar de relacionamento nas equipes em especial injustias.

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3.4- EXEMPLO DE ANLISE DE CAUSAS RAZES DE FALHA


O exemplo a seguir da figura 5, ilustra os vrios fatores que se deve determinar em uma anlise de falhas. Vamos considerar um equipamento hidrulico que parou repentinamente por falta de fluido hidrulico.

FATOR FALHA

EXEMPLO
Parada do Acionador da Tesoura Mecnica

CAUSA IMEDIATA

Vibrao anormal

MODO DE FALHA

Rolamentos desgastados

CAUSA RAIZ FSICA

Lubrificao insuficiente

CAUSA RAIZ GERENCIAL

Falha de Manuteno

CAUSA RAIZ NN PESSOAL

Falta de Conhecimento do Executante

Figura 5 - Exemplo dos resultados de uma anlise de falha de manuteno, com determinao das suas causas razes

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CAUSAS RAZES FSICAS DE FALHAS DE COMPONENTES DE EQUIPAMENTO - Exemplos


PROJETO / FABRICAO
Material c/ Baixa Dureza Superficial Material c / Baixa Resistncia Mecnica Material Inadequado p/ Aplicao Material com Defeitos Internos Material c/ Tratamento Trmico Incorreto Junta Soldada com Defeitos Componente Inadequado p/Aplicao Item Funcional Inadequado p/Aplicao Componente Subdimensionado Item Funcional Subdimensionado Componente c/ Dimenses Incorretas Fundao de Concreto Inadequada Interferncia Mecnica entre Conjuntos Base Metlica com Rigidez Inadequada Torqueamento Inadequado Componente c/ Formato Incorreto Componente c/ Pr-Carga Incorreta Componente c/ Alta Concentrao Tenses Folga Insuficiente entre Componentes Folga Excessiva entre Componentes Folga Interna do Componente Incorreta Desalinhamento Interno entre Componentes Interferncia insuficiente entre Componentes Interferncia excessiva entre Componentes Acabamento Superficial Incorreto

MONTAGEM

OPERAO
Carga Operacional Excessiva Sobrecarga Operacional Eventual Objeto estranho dentro do Conjunto Componente na faixa de Frequncia Natural Acidente Operacional

MANUTENO
Desbalanceamento Mecnico Desalinhamento entre Conjuntos Vedao Inadequada p/ Aplicao Vedao Contato c/Presso Excessiva Componente Frouxo Componente Flexvel Torcido Componente Flexvel Dobrado/Amassado Comp. Flexvel Roando em Partes Fixas Corrente Eltrica atravs Componente Final da Vida til do Componente

LUBRIFICAO / FLIDOS ISOLANTE E HIDRULICO Lubrificante Incorreto Lubrificante Deteriorado Lubrificante Volume Insuficiente Lubrificante Volume Excessivo Lubrificante Falta Temporria / Total ( idem para leo Isolante e Fluido Hidrulico) MEIO AMBIENTE DO COMPONENTE
Contaminantes Slidos em Excesso Contaminantes Lquidos em Excesso Contaminantes Qumicos Contaminantes Gasosos ( Ar / Vapor /Gs) Umidade Excessiva Ambiente Corrosivo Presso Excessiva Presso Insuficiente Temperatura Excessiva

FLUIDOS EM GERAL
Vazamento de gua Doce Vazamento de gua Salgada Vazamento de Gs Vazamento de Vapor Vazamento de Ar Vazamento de leo Entrada de Ar na Suco Entrada de leo no Conjunto Entrada de gua Doce no Conjunto Entrada de gua Salgada no Conjunto Vazo gua Refrigerao Insuficiente

ELETRICIDADE / INSTRUMENTAO Tenso Eltrica excessiva Variao de Tenso Eltrica Inverso de Fases Eltrica Queda de Tenso Eltrica PINTURA / METALIZAO Falta de Energia Eltrica Preparao da Superfcie Incorreta Tinta de Fundo Inadequada Ajuste / Calibrao de Instrumento Tinta de Acabamento Inadequada incorreto. Revestimento Superficial Inadequado FATORES EXTERNOS Espessura do Revestimento insuficiente Incndio Externo Final da Vida til do Revestimento Inundao Vendaval Quadro 1 Exemplos de Causas Razes Fsicas de falhas de componente de equipamentos

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CAUSAS RAZES GERENCIAIS - Exemplos


Liderana ou Superviso Inadequada Compras Inadequadas Plano de Inspeo Inadequado Manuteno Preventiva Inadequada Plano de Servio Inadequado Materiais Inadequados Software Inadequados Uso Inadequado dos Equipamentos Engenharia de Segurana Inadequada Engenharia de Processo Inadequada Engenharia de Projeto Inadequada Contrataes Inadequadas Inspeo Manuteno Inadequada Manuteno Corretiva Inadequada Ferramentas Inadequadas Equipamentos Inadequados Padro de Trabalho Inadequado

Planejamento e/ou Programao da Manuteno Inadequada

Quadro 2 Exemplos de Causas Razes Gerenciais de falhas, na rea operacional.

CAUSAS RAZES PESSOAIS - Exemplos


Temores e Fobias Tomada de Deciso Deficinte Deficincia dos Sentidos Dificuldade de Compreenso Fadiga por Excesso Jornada Drogas Sobrecarga Emocional / Stress Ordens mal Interpretada(Confusas) Falha de Memria Subestimar os Riscos Falta de Experincia Formao Tcnica Insuficiente Orientao Deficiente Ambiente de Trabalho Treinamento Insuficiente Prtica Insuficiente Operao Eventual Instruo Inadequada Falta de Incentivo Falta de Desafios Disciplina Inadequada Caractersticas Pessoais Rotina e Monotonia Preocupao c/ Problemas Internos/Externos. Exemplo Imprprio de Supervisores Sobrecarga de Trabalho

Quadro 3 Exemplos de Causas Razes Pessoais de falhas, na rea operacional.

4 SISTEMTICA DE ANLISE DE FALHAS NA MANUTENO


Relembrando o conceito de Sistema de Gesto de Manuteno, visto na disciplina de PPCM ( volume II- capitulo 1) como o conjunto de procedimentos e controle e controle necessrios s diversas atividades de manuteno, sistematizados para se relacionarem mutuamente ... necessrio que o sistema de gesto de manuteno da empresa englobe tambm uma sistemtica padronizada para anlise e correo de falhas, para atender ao processo de melhoria continua que necessrio sobrevivncia e ao desenvolvimento da rea de manuteno. Assim, apresentado na figura 6 um macrofluxo para tal. Observe que ele comea com a coleta de informaes fsicas no equipamento afetado, na sua documentao e junto as pessoas envolvidas. Esta fase de levantamento de informaes essencial para o sucesso da anlise de falhas e assim apresentado na figura 7 um fluxo que aponta os principais pontos a serem abordados para a coleta de dados.

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FLUXO TPICO DE ANLISE DE CAUSAS RAIZES DE FALHAS DE COMPONENTES E SUA CORREO


Registro da Falha

Falha

Defina as Contramedidas para bloquear as causas raizes Reveja as Contramedidas e o Plano de Ao Prepare um Plano de Ao para implantar as Contramedidas e tambm uma anlise de Custo x Beneficio, se necessria.

Esclarea e defina a falha Colete documentao de suporte Entreviste todo o pessoal envolvido

Preserve as evidncias fsicas Analise os componentes que falharam Analise a dinmica do sistema

Relacione e analise todos os dados, e a partir das causas imediatas aplique o mtodo dos "por que?" ou faa uma "rvore lgica de falhas" at as possveis causas razes da falha. Causas raizes evidentes?

N
viavel ?

S
Prepare relatrio para aprovao do Plano de Ao

Teste as causas

N
Reveja o projeto

Causas razes confirmadas ?

Aprovado ?

Avalie a instalao

S
Implante as Contramedidas conforme Plano de Ao

Rever o processo ou arquivar, a critrio do aprovador.

Avalie as prticas operacionais Volta ao incio da anlise revendo todas as etapas

Avalie as prticas de manuteno levante as possiveis causas raizes

Reanlise da falha com a Eng. de Manuteno

Acompanhe e verifique a efetividade da correo, aps a implantao

Analise todas as possveis causas, atravs de uma rvore lgica de falhas, defina as causas razes e verifique as mesmas Solicite apoio da equipe de engenharia de manuteno

Fim

Causas razes confirmadas ?

Figura 6- Fluxo de Anlise e Correo de Causas Razes de Falhas, dentro de um Sistema de Gesto de Manuteno de empresa

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LEVANTAMENTO DE DADOS PARA A ANLISE DE FALHA


Entreviste todo o pessoal diretamente e indiretamente envolvido no evento. Colete evidncias fsicas que confirme o modo de falha

esclarea o acontecido
Esclarea e defina de maneira objetiva a falha

O que aconteceu ? Onde aconteceu ?

Preserve toda as evidncias fsicas e documente todo o cenrio da falha atravs de fotogrfias, desenhos e diagramas

Identifique o equipamento e sua parte onde ocorreu a falha. A falha pode ocorrer em outro local ou especfica da localizao?

Quando aconteceu ?
Colete todos os dados que definem o contexto da falha antes e depois da sua ocorrncia . Os dados devem incluir a operao, manuteno e variaveis ambientais.

Levante o horario em que aconteceu a falha e sua durao

O que mudou ?

Relacione todas as mudanas de produto, prticas, procedimentos meio ambiente, etc que podem ter contribuido para a falha

Quem estava envolvido ?

Defina todo o pessoal direta e indiretamente envolvido na falha

Quantifique em termos de perdas, confiabilidade ou em dinheiro o impacto da falha

Qual foi o impacto ?

Poder acontecer novamente ? Pode ser evitada a repetio ?

Avalie a probabilidade de repetio da mesma falha ou de similar.

Avalie como evitar a repetio da falha

Figura 7- Pontos bsicos tpicos a investigar para levantamento de informaes a serem usadas na Anlise de Causas Razes de Falhas de componentes de equipamentos. Fonte: MOBLEY (1999) Uma vez realizado o levantamento de dados, deve-se passar a elaborao da anlise o que feita com a utilizao de sistemtica de anlise com o mtodo dos por qus ? ou rvore lgica de falhas, conforme mostra o fluxo da figura 6, o que depende da complexidade da anlise e logicamente do que padronizado para anlise de falhas na empresa.

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4.1- METOLOGIAS PARA ANLISE DE CAUSAS RAIZES DE FALHAS


Como metodologia entende-se as ferramentas administrativas de apoio anlise das informaes da falha e sua investigao, at a determinao das causas razes. As trs principais, utilizadas no mundo industrial so: 1) - DIAGRAMA SEQUENCIAL DE ISHIKAWA CAUSA E EFEITO 2) - MTODO DOS POR QUS ? 3)- RVORES LGICAS DE FALHAS

4.2- DIAGRAMA SEQUENCIAL DE ISHIKAWA CAUSA E EFEITO


A figura 8 apresenta o modelo do diagrama sequencial Causa e Efeito de Ishikawa que leva o nome do engenheiro japons seu inventor, tambm conhecido como Diagrama Espinha de Peixe e a figura 9 mostra um exemplo de sua utilizao. Cabe comentar que para efeito de definio de causas raizes este mtodo insuficiente, quando comparado com os demais e s deve ser utilizado eventualmente para a apresentao de possveis causas, no facilitando a determinao das reais causas razes. Portanto, o autor deste texto no considera e portanto no recomenda o diagrama sequencial de Ishikawa como um mtodo para determinao de causas razes de falhas, mas apenas para facilitar a visualizao de causas, em geral. muito interessante, por exemplo, quando se faz um brainstorming com o grupo, para levantar causas e se traa uma espinha de peixe em um quadro na parede, onde as possveis causas levantadas pelos participantes vo sendo colocadas no diagrama, para verificao posterior.

1 - D IA G R A M A S E Q U E N C IA L D E IS H IK A W A C A U S A E E F E IT O E s p in h a d e P e ix e
M a te r ia l
M o -d e -O b r a M e io A m b ie n te *

Causa

Causa

C au sa E F E IT O

C au sa

Causa

Causa

M q u in a

M to d o

(v a r ia v e l) *

* V a ria v e l c o n f o r m e e m p re s a / a r e a /s itu a o : Q u a lid a d e , C u s to , M e d id a s , M e n s a g e m , L e g is la o , e tc

Figura 8 - Diagrama Sequencial de ISHIKAWA Causa e Efeito

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1- DIAGRAMA SEQUENCIAL DE ISHIKAW A CAUSA E EFEITO Espinha de Peixe


Material
1- Pista Em buracada 2- Bueiros Entupidos

M o-de-Obra
1- Cansao Fsico 2- Uso de Drogas

M eio Ambiente
1- Chuvas Torrenciais 2- Nevoeiros 3- Mato no Acostam ento

3- Sinalizao Deficiente

3- Alta Velocidade

1- Falta de 1- Pneus 1- Falta de Fiscalizao Carecas Poltica e Intensiva 2- Freios Recursos para 2- Falta de Deficientes Program a de Programa de Man. Preventiva Man. Preventiva nas estradas. nas estradas.

Acidente nas Estradas

Mquina

M todo

Poltica *

* Variavel conforme empresa/ area/situao : Qualidade, Custo, M edidas, M ensagem , Legislao, etc

Figura 9 Exemplo de aplicao do Diagrama Sequencial Causa e Efeito

4.3- MTODO DOS "POR QUS ?" NA DETERMINAO DAS CAUSAS RAZES DE FALHA
A investigao das causas razes, deve envolver investigaes e anlises criteriosas de todos os fatores que possam ter infludo para a falha. Uma ferramenta bastante simples e prtica para ajudar na anlise a ser feita para se chegar s causas razes, uma metodologia originria da "Manuteno Produtiva Total" (TPM ) que consiste em perguntar "Por qu ?" aos vrios fatores da falhas, para se determinar o fator seguinte, sucessivamente at se chegar s causas razes. Vamos considerar o exemplo da figura 5, para mostrar como se poderiam determinar as causas razes respectivas : PERGUNTA RESPOSTA
1-Por que o acionamento parou ? 2-Por que houve excesso de vibrao ? 3-Por que um dos rolamentos engripou? 4- Por que ficou superaquecido? 5- Por que houve falha de lubrificao? Devido a excesso de vibrao Porque um dos rolamentos engripou Porque ficou superaquecido e caldeado Por falha de lubrificao Porque o lubricante estava errado ( Causa Raiz Fsica) 6 - Por que o lubricante estava errado e Porque houve falha da manuteno na sua seleo ( Causa Raiz Gerencial) em quantidade insuficiente ? 7- Por que houve falha de manuteno ? Por falta de conhecimento do responsvel ( Causa Raiz Pessoal )

Quadro 4- Exemplo de uso do mtodo dos por qus ? em uma anlise de falhas. Um bom exemplo de utilizao do mtodo dos Por qus?, para determinao das causas razes e sua correo, o da empresa Votorantim Cimentos, que possui o mesmo padronizado e integrado no seu sistema informatizado de manuteno (software MAXIMO).

5 Curso de Ps-graduao em Engenharia de Manuteno UNIVIX/ ABRAMAN-2010 Anlise de Causas Razes de Falhas e sua Correo Prof. Marcio P. N. da Gama 13 -Vamos considerar um outro exemplo, em que a falha de um componente provocou um acidente de trabalho no funcionrio Joo de Cruz

PERGUNTA
1 Por que houve um acidente com o Joo? 2 Por que ele se feriu ? 3 Por que sofreu uma queda?

RESPOSTA

Por que ele foi ferido na perna Por que sofreu uma queda Por que o cho estava molhado e escorregou 4- Por que o cho estava molhado? Por que a vlvula estava vazando 5- Por que a vlvula estava vazando? Por que a vedao falhou ( Causa Raiz Fsica) 6 Por que a vedao falhou ? Por falta de manuteno ( Causa Raiz Gerencial) 7- Por que faltou manuteno ? Por falta de pessoal responsvel 8- Por que faltou pessoal responsvel ? O responsvel foi demitido e a inspeo local no foi transferida para outro 9- Por que a inspeo local no foi O Supervisor esqueceu de faz-lo transferida para outro Inspetor Mecnico ? ( Causa Raiz Pessoal) Quadro 5- Exemplo de aplicao do mtodo dos por qus ? para determinao de Causas Razes em um acidente de trabalho, provocado por falha de um componente. Concluso O mtodo dos Por qus bem til quando se trata de um caso simples (quadro 4), mas quando se trata de uma anlise de falha mais complexa ( como no exemplo do quadro 5), no permite uma boa visualizao da seqncia da anlise, que pode ficar confusa e nestes casos se recomenda uma metodologia grfica em que se tem uma viso completa rpida de toda a seqncia de anlise facilitando a sua reviso continua e correes de deficincia de abordagem, at que se chegue s reais causas bsicas.

4.4- RVORES LGICAS DE FALHAS CAUSA X EFEITO


Uma rvore lgica de falhas utiliza a linguagem de fluxograma, onde cada evento representado por um retngulo, sendo ligado a sua resposta por uma seta e o por qu ou pela expresso Causada Por que no fluxograma representada pela sigla C.P. Na figura 10, apresentamos a anlise de falha do acidente do quadro 5, j realizada com o mtodo dos por qus . Compare as duas aplicaes e ver que a da rvore lgica permite uma viso geral excelente de todas as hipteses do processo, facilitando portanto a anlise e a sua correo.

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FERIMEN TO C.P. QU ED A C.P. C.P. AC IDENTE SEM AFAST AMENTO D E JOO D A C RUZ SUPERFICIE MO LHADA FALH A VEDAO C.P. C.P. VAZAMENTO VLVU LA C .P. FALTA DE M AN UTEN O C.P. FALTA DE PESSO AL RESP

NO T RANSF DO SERVI O P/O UTRO INSPETO R

DEMISSO D O R ESPON SVEL

FALHA DO SUPERVISOR

Figura 10 Anlise do Acidente com o Joo da Cruz, utilizando rvore lgica

5- CAUSAS DE ANLISE DE FALHAS INEFICAZES


Muito mais importante que as ferramentas administrativas que ajudam nas anlises de falhas so as pessoas responsveis pela mesmas, com sua experincia e conhecimento pessoal. Para entender melhor este item necessrio recorrer psicologia e analisar o conceito de modelos mentais, pelos quais as pessoas vem o mundo de maneiras diferentes. Conforme as psiclogas Rocha e Silveira (2005) os obstculos para uma pessoa ter uma postura criativa e livre na vida (fundamentais para um bom analista de falhas) so a sua memria e a generalizao. Pensamentos do tipo j vi este problema antes impedem o pensamento criativo. Essa memria que o ser humano vai acumulando ao longo da vida faz que crie padres de pensamento como representaes da realidade. Todo o resto ele tenta encaixar nestas representaes. Assim, a mudana um nus, pois requer que a pessoa reveja a sua maneira de pensar, agir, comunicar, se inter-relacionar e de criar significados para a prpria vida. O conceito de modelo mental foi criado em 1940 pelo psiclogo Kenneth Craik: Modelos mentais so as crenas, imagens e pressupostos profundamente arraigados que temos sobre ns mesmos, nosso mundo, nossas organizaes e como nos encaixamos neles O filsofo Plato, em A Repblica conta a parbola da caverna que ilustra muito bem como um modelo mental pode limitar a percepo da realidade

Mito da Caverna - Plato


Um grupo de pessoas habita o interior de uma caverna. Esto acorrentadas de costas para a entrada da caverna, de forma que tudo o que podem ver do que se passa l fora so sombras projetadas na parede. Como esto na caverna desde que nasceram, para elas as sombras so tudo o que existe. De repente, uma das pessoas consegue se libertar das correntes e se pergunta de onde vm aquelas sombras. Encaminha-se para a entrada e, com coragem, sai e consegue ver o mundo fora da caverna. Ela se encanta e se entusiasma com a grandeza e variedade e quase no acredita no que seus olhos vem agora. Andando livremente pela natureza, pode desfrutar da liberdade que conquistou. Porm no para de pensar nas pessoas acorrentadas da caverna e decide voltar. Chegando l, tenta explicar para os outros que as sombras na parede da caverna no passam de imitaes da realidade. Em vo, tenta convenc-los de que tambm podem sair e desfrutar. Mas suas tentativas acabam se tornando ameaas para os outros. Estes acreditam que aquilo que vem tudo o que existe.

5 Curso de Ps-graduao em Engenharia de Manuteno UNIVIX/ ABRAMAN-2010 Anlise de Causas Razes de Falhas e sua Correo Prof. Marcio P. N. da Gama 15 A concluso de Plato : somos todos habitantes das cavernas trabalhando sobre percepes incompletas ou distorcidas da realidade e podemos reagir com muita resistncia, caso estas percepes sejam desafiadas. Por isto as pessoas vem o mundo de maneiras diferentes. As percepes sobre a realidade passam por filtros criados por cada um e desse modo s se consegue conhecer parte da realidade, o todo fica perdido. Assim, realidade e verdade so relativadas, em funo do cerceamento da nossa percepo. ( ROCHA,Slvia e SILVEIRA Isabela. 2005.) Portanto, compreendendo que cada um tem seus modelos mentais prprios e em funo destes enxergamos a realidade de modos diferentes, podemos entender melhor as principais causas de ineficcia de analises de falhas, geralmente feitas em grupo nas empresas. Sem considerar a possvel falta de capacitao do pessoal ou de recursos adequados para anlise, condies bsicas para qualquer anlise, as causas da ineficcia de uma anlise de falhas isto , no se chegar realmente at as causas razes, conforme GANO (1999) so normalmente atribudas a trs tipos de situaes:

1a- Definio incompleta do problema a ser analisado 2a Anlise focada para solues conhecidas 3a- Desconhecimento do relacionamento causa x efeito 5. 1- DEFINIO INCOMPLETA DO PROBLEMA A SER ANALISADO
Motivos Tpicos: - Falsa crena que o problema obvio e a conseqente pressa em se definir a soluo ( conforme o modelo mental da pessoa) - Imposio/ aceitao de opinio de pessoa mais graduada - Falta de sinergia dos envolvidos na anlise - Aproveitamento de solues de problemas parecidos Recomendaes: No confundir definio do problema com o efeito aparente a ser analisado. O problema geralmente mais amplo. fundamental muita pacincia na definio do contexto da falha a ser analisada. Todos precisam ser ouvidos e tudo que possa estar relacionado ao evento precisa ser examinado. O fluxo de coleta de dados da figura 7 uma boa referncia para tal.

5.2 A ANLISE FOCADA PARA SOLUES CONHECIDAS


Motivos Tpicos: 1 Processo cerebral inconsciente das pessoas de procurar as solues familiares, que j conhecem, adotadas em outras situaes e contextos diferentes - Preferncia pelo que se conhece, funo do modelo mental de cada um j abordado anteriormente. 2- Personalidades autoritrias e/ou preocupadas com os objetivos, pressionando por resultados, em especial quando existe ascedncia hierrquica sobre os demais membros do grupo de anlise. Recomendaes: As mesmas do item anterior. Tambm, evitar concluses apressadas em especial extrapolaes de outras anlises, o que comum em funo dos nossos modelos mentais. Membros do grupo de anlise com ascedncia hierrquica sobre os demais, devem procurar ouvir todos e sempre tomar decises em consenso com o grupo. Desconfiar de todas as concluses da anlise que para tal devem ser validadas atravs de simulaes, quando possvel.

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5.3- DESCONHECIMENTO DO RELACIONAMENTO CAUSA X EFEITO


Desconhecimento dos princpios que regem o relacionamento entre causa x efeito, j definidos desde os filsofos gregos como Scrates e Aristteles, que se pode resumir como nada acontece sem uma causae que sero analisados detalhadamente a seguir, pois so essenciais para uma boa sistemtica de Anlise de Falha

5.4 PRINCPIOS DE RELACIONAMENTO CAUSA X EFEITO


O relacionamento entre causas e efeitos governa tudo que acontece no mundo e fundamental tanto na filosofia, como na religio e na cincia, pois nada acontece sem uma causa. Assim, por exemplo, um dos princpios bsicos da moderna pesquisa cientfica mdica a procura das causas razes das doenas, pois a partir delas possvel definir os procedimentos para sua cura. Conforme Gano (1999) existem quatro princpios do relacionamento Causa x Efeito, que so apresentados no quadro 6 e detalhados seguir. PRINCPIOS DE RELACIONAMENTO CAUSA X EFEITO 1- Causa e Efeito so a mesma coisa 2- Causas e Efeitos so partes de um infinito continuo de causas 3- Cada Efeito, tem no mnimo duas causas, na forma de Ao e Condio 4- Um Efeito existe somente se suas causas existem no mesmo ponto no tempo e no espao Quadro 6 - Princpios de relacionamento CAUSA X EFEITO

5.4.1 - Causa e Efeito so a mesma coisa


Causa e Efeito diferem somente pela maneira que nos os percebemos no tempo. Quando nos comeamos uma anlise com um Efeito indesejvel que queremos prevenir e questionamos por qu?descobrimos a sua Causa. Mas se perguntamos por qu? novamente o que foi a causa encontrada se torna efeito . Isto mostrado no quadro 7, com o acidente do sr. Joo da Cruz, bastando substituir os cabealhos PERGUNTA x RESPOSTA por EFEITO x CAUSA. Portanto no h diferena entre causa e efeito, eles so a mesma coisa, depende apenas de onde se visualiza.

EFEITO
1 Por que houve um acidente com o Joo? 2 Por que ele se feriu ? 3 Por que sofreu uma queda?

CAUSA

Por que ele foi ferido na perna Por que sofreu uma queda Por que o cho estava molhado e escorregou 4- Por que o cho estava molhado? Por que a vlvula estava vazando 5- Por que a vlvula estava vazando? Por que a vedao falhou ( causa raiz fsica) 6 Por que a vedao falhou ? Por falta de manuteno ( causa raiz gerencial) Quadro 7- Analise de uma falha, mostrando que o Efeito, na pergunta seguinte tornase uma Causa.

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5.4.2- Causas e Efeitos so partes de um infinito continuo de causas


As figuras 11 e 12 abaixo, procuram representar que conceituamente sempre possvel aprofundar uma anlise de causa raiz, aps sua concluso. Pode-se continuar a perguntar por qu? ou causado por? ( C.P. nas figuras) e definir causas que em seguida viram efeitos e assim sucessivamente. Na anlise, nos sempre comeamos no efeito que se quer evitar a reincidncia e terminamos no nosso ponto de ignorncia. Para a empresa basta saber que a causa raiz foi uma falha de manuteno ( figura 11) ou ainda melhor uma falha do supervisor que esqueceu de indicar outro inspetor para o servio (figura 12).
FERIMENTO C.P. QUEDA C.P. SUPERFICIE MOLHADA FALHA VEDAO C.P. C.P. VAZAMENTO VLVULA C.P. FALTA DE MANUTENO

Onde paramos a nossa Causa Raizmas na realidade o nosso ponto de ignorncia. S vam os at onde vai o nosso conhecimento.
F E R IM E N T O C .P . QUEDA C .P .
C .P . A C ID E N T E S E M AFASTAM ENTO DE JO O D A CRUZ

FALHA VEDAO C .P . C .P . V A Z A M E N T O V LV U LA

C .P .

FALTA D E M ANUTENO C .P . FALTA DE PESSO AL RESP

S U P E R F IC IE M OLH ADA

NO TRANSF DO S E R V I O P /O U T R O IN S P E T O R

D E M IS S O D O RESPONSVEL

FA LH A D O S U P E R V IS O R

E S Q U E C IM E N T O PESSO AL

Figuras 11 e 12 Exemplificao de como a anlise de falhas possui limite de profundidade varivel em funo do conhecimento e do interesse em aprofund-la. Mas a anlise poderia continuar levantando o que levou o supervisor a esquecer de alocar outro profissional para o servio. Por outro lado, onde iremos comear perguntar por qu? funo da nossa prpria perspectiva. Nas figuras 11 e 12 a viso da rea da Segurana do trabalho ( acidente com o Joo da Cruz). Se voc o responsvel pela manuteno a anlise iria provavelmente comear na Falha da Vedao da Vlvula. Ou seja, independente de onde comeamos a anlise, vamos estar sempre no meio de uma corrente de causas x efeitos.

Concluses:
1 As causas finais definidas em uma anlise so funes do nvel de conhecimento, percepo do problema, clima e sinergia do grupo envolvido e do contexto da empresa incluindo padres de trabalho e metas a alcanar. 2- O ponto de partida para uma anlise funo da nossa percepo, do conhecimento disponvel e principalmente dos nossos objetivos e/ou da nossa empresa. 3- Assim, o ponto de partida de uma anlise de causa raiz de falha o efeito que se deseja ou se deveria evitar. chamado de Efeito Primrio.

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5.4.3- Cada Efeito, tem no mnimo duas causas, na forma de Ao e Condio


As Condies so tipicamente causas que existem antes da falha e na maioria das vezes passam despercebidas para as pessoas. Algumas, esto em estado passivo, como o ar da atmosfera que fundamental, por ex, para provocar um incndio. As Aes so geralmente provocadas e mais fceis de reconhecer, enquanto as condies apesar de existirem so muitas vezes ignoradas pelas pessoas. o caso por exemplo em segurana do trabalho, das chamadas Condies Inseguras que existem junto a muitos postos de trabalhos nas plantas industriais e por serem ignoradas acabam lamentavelmente sendo causas de acidentes com os trabalhadores.

AO Causado por :

EFEITO PRIMRIO

AES so causas momentneas que ao encontrar as Condies, causam um Efeito

CONDIO

CONDIES so causas que j existem antes do tempo em que ocorrem as Aes Figura 12 Conceitos de Ao e Condio, como causas bsicas obrigatrias
Assim, em uma falha sempre vo existir condies e aes, como exemplifica a figura 13, para o caso de um incndio na mata.
CIGARRO ACESSO ATIRADO NO MATO TEMPERATURA AMBIENTE ALTA Ao

INCNDIO NA Causado MATA por :

Condio

MATO SECO

Condio

OXIGENIO DO AR

Condio

Figura 13- Exemplo de combinao entre condies e ao, que pode provocar a falha No basta haver as condies e a ao para que haja a falha, necessrio que haja uma conjugao das mesmas o que dado pelo prximo principio.

5.4.4- Um Efeito existe somente se suas causas existem no mesmo ponto no tempo e no espao

5 Curso de Ps-graduao em Engenharia de Manuteno UNIVIX/ ABRAMAN-2010 Anlise de Causas Razes de Falhas e sua Correo Prof. Marcio P. N. da Gama 19 A figura 14, representa um exemplo comum de falha nas nossas florestas (no caso um incndio) , quando condies e aes existem no mesmo tempo e espao. Se o cigarro acesso jogado durante o perodo de tempo em que existem as trs condies, como mostrado na figura, haver a falha, no caso do exemplo o incndio.

PR IN C PIO S D E R ELA C IO NA M E N TO C A U S A X E FE ITO


4- U m Efeito existe so m ente se su as cau sas existem n o m esm o po nto n o tem po e no espao.
Espao (o m esm o) A o C igarro Acesso Efeito Incendio C ondio Alta Tem peratura C ondio M ato Seco C ondio O xignio Passado Futuro

-10

Tem po = 0

10

Figura 14- Coincidncia no tempo e espao, de condies e ao, para a falha

6- APLICAO DA RVORE LGICA DE FALHA PARA ANLISES COM MAIS DE UMA HIPTESE DE FALHA
Deve ser seguida a seqncia da figura 15 e exemplificada na figura 16. A regra bsica a seguir que cada fator levantado, caso no seja causa raiz, deve ser considerado um efeito para o qual se deve questionar Por qu? ou Causado por ( C.P.) devendo-se buscar a sua causa e assim sucessivamente, at se chegar nas causas razes, representando as respostas graficamente e de modo resumido, como mostra o exemplo da figura 16.
1. Descreva o evento 2. Descreva os possveis modos de falha 3. Levante as Hipteses de Falhas 4. Verifique as Hpteses de Falhas 5. Determine as Causas Fsicas e verifique a sua adequao 6. Determine as Causas Gerenciais e verifique a sua adequao 7. Determine as Causas Pessoais e verifique a sua adequao

Figura 15- Seqncia para anlise de falha com mais de uma hiptese de falha

6.1- EXEMPLOS DE UTILIZAO DE RVORE LGICA COM MAIS DE UMA HIPTESE DE FALHA

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6.1.1- Exemplo de Anlise de Falha com diversas hipteses possveis


FALHA DA BOMBA PRINCIPAL 1
Por que ?

EFEITO PRIMRIO

MANCAL 1 FALHOU
Por que ?

Hiptese 1 Falha de Lubrificao verificada e descartada 1a hiptese

Hiptese 2 Sobrecarga verificada e descartada

Hiptese 3

Hiptese 4 Eroso verificada e descartada 3a hiptese Corroso por Contaminao verificada e descartada 1a hiptese Ressonncia verificada e descartada

Fadiga
(causa imediata fsica)

Por que ?

2a hiptese

Material Inadequado verificada e descartada 2a hiptese

Alta Vibrao
Por que ? 3a hiptese Desbalanceamento verificada e descartada

Desalinhamento
(Causa Raiz Fsica) Por que ?

Manuteno Preventiva Inadequada


(Causa Raiz Gerencial)

Treinamento Insuficiente
(Causa Raiz Pessoal )

Figura 16- rvore lgica de falha de um bomba, com as suas causas bsicas

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6.1.2- Exemplo de Anlise de Falha com mais de uma Causa Raiz do mesmo tipo
Em alguns casos, podem existir mais de uma causa raiz do mesmo tipo, como exemplifica a figura 17 que apresenta uma anlise onde existem causas de responsabilidade do setor de manuteno e do setor de suprimentos. Quando se levanta causas razes que so de responsabilidade de setor externo como no exemplo, determina-se, no mximo, as causas gerenciais externas deixando as possveis causas pessoais a critrio do setor responsvel.

Parada do Sistema de Lubrificao causada por? Falta de graxa no Reservtorio causada por? hiptese 2 Rompimento de mangueira do alimentador causada por? hiptese 1 Esquecimento por parte do Lubrificador verificada e descartada

A mangueira estava torcida causada por? Falha de montagem

Causas Raizes Fsicas

A borracha da mangueira estava deteriorada causada Local de estocagem por? inadequado *


ambiente com muito calor e luz ( causa raiz gerencial)

(causa raiz gerencial)

Falta de capacitao
(causa raiz pessoal)

Tempo de estocagem no almoxarifado excessivo * (causa raiz gerencial)


* Causas Gerenciais de responsabilidade do
Setor de Suprimentos, por isto no foram determinadas as Causas Pessoais respectivas.

Figura 17- rvore lgica de falha de um Sistema de Lubrificao, com vrias causas razes de falha

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7- DETERMINAO DAS CONTRAMEDIDAS E PLANO DE AO PARA NEUTRALIZAR AS CAUSAS RAIZES DE FALHA


Uma boa anlise de falhas s tem valor com a definio das contramedidas para neutralizar as causas razes da falha impedindo a sua reincidncia, conforme apresentado na figura 6 . A definio das contramedidas deve ser feita com uma anlise detalhada das solues tcnicas e gerenciais que iro eliminar definitivamente as causas razes, devendo-se sempre optar pela solues mais econmicas. Portanto depende essencialmente da capacitao dos seus responsveis. Como apresenta o fluxo da figura 6, muitas vezes necessrio definir vrias alternativas, at que se chegue at aquela que seja mais vivel, tanto do ponto de vista tcnico como econmico. Como exemplo, apresenta-se no quadro 8 contramedidas para as causas razes da anlise de falhas do sistema de lubrificao da figura 17

CONTRAMEDIDAS PARA NEUTRALIZAR AS CAUSAS RAIZES DE FALHA DAS MANGUEIRAS DO SISTEMA DE LUBRIFICAO CAUSAS RAZES CONTRAMEDIDAS FALTA DE CAPACITAO DO PESSOAL
1- Elaborar Procedimentos de Manuteno de mangueiras (troca e inspeo) 2-Treinar equipe de reparo na montagem de mangueiras de borracha 3-Treinar inspetores de manuteno em procedimentos de inspeo de mangueiras de borracha. 4- Revisar procedimentos de estocagem de itens de borracha para garantir a rotatividade dos itens em estoque. 5- Estabelecer limite de vida em prateleira para os itens de borracha 6- Providenciar ambiente fechado no almoxarifado com controle de temperatura e umidade para estocagem de itens de borracha

TEMPO DE ESTOCAGEM EXCESSIVO LOCAL DE ESTOCAGEM INADEQUADO ( AO TEMPO)

Quadro 8- Exemplo de contramedidas tpicas para eliminar as causas bsicas de falhas de um sistema de lubrificao Em conjunto com a definio das Contramedidas, deve-se elaborar um Plano de Ao para implantar as mesmas. No caso de contramedidas que envolvem custos, na inexistncia de um padro formal de Plano de Ao da empresa, recomenda-se a utilizao do modelo conhecido como 5W 1H, que um formulrio com seis colunas, onde devero ser controlados os seguintes parmetros, no necessariamente na ordem abaixo:

1 - Localizao onde ser implantada a Contramedida ( Where) 2- Contramedida ( What) 3- Por que ( Why) 4- Responsvel ( Who) 5 Data Prevista/Real de implantao ( When) 6- Como fazer ( How)
O quadro 9, a seguir apresenta um exemplo de Plano de Ao 5W 1H para a implantao das contramedidas apresentadas anteriormente no quadro 8

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PLANO DE AO DAS CONTRAMEDIDAS PARA NEUTRALIZAR AS CAUSAS RAIZES DE FALHA DAS MANGUEIRAS DO SISTEMA DE LUBRIFICAO DO FORNO ELTRICO.
Contramedida (What) 1-Elaborar Padres de Manuteno de Mangueiras (troca e inspeo) 2, 3- Treinar equipes de reparo e inspeo em mangueiras de borracha 4- Elaborar procedimentos de estocagem de itens de borracha para garantir a rotatividade dos itens em estoque 5-Estabelecer limite de vida em prateleira para os itens de borracha Justificativa (Why) Para padronizar prticas de qualidade na manuteno de mangueiras na empresa Para capacitar o pessoal na manuteno correta das mangueiras hidrulicas Responsvel (Who) Local (Where) Depart de Engenharia Cronograma (When)

F M

Como Fazer (How) Solicitar consultoria tcnica do fornecedor de mangueiras e elaborar em conjunto com ele Contratar tcnico especializado que trabalhava na Assistncia tcnica do fabricante Contratar consultor tcnico em almoxarifado Industrial para elaborar Padro para itens de borracha Incluir no padro definio de vidas para itens de borracha

ANDR

ED

Centro de Treinamento

X Ct.

X Tr.

Itens de borracha degradam rapidamente quando em estoque com muita luz, calor, umidade e poeira e por tempo excessivo

ENZO

Depart. de Engenharia

ENZO

Depart. de Engenharia

Quadro 9- Exemplo de Plano de Ao 5W 1H para implantao de Contramedidas Finalmente, aps a implantao das contramedidas necessrio verificar se as mesmas realmente eliminaram a possibilidade de reincidncia das mesmas causas razes, isto voltarem a atuar provocando novas falhas. Para isto necessario o acompanhamento do desempenho do equipamento em questo e em especial a verificao peridica dos componentes que falharam anteriormente, at que se tenha a certeza que as contramedidas foram realmente eficazes.

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8- REFERNCIAS
1- XENOS, Harilaus G. Gerenciando a Manuteno Produtiva. Belo Horizonte: Editora de Desenvolvimento Gerencial, 1998 2- MOBLEY, R. Keith. Root Cause Failure Analysis. Boston: ButterworthHeinemann,1999 3- GANO, Dean L. Apollo Root Cause Analysis. Yakima,Washington: Apollonian Publication, 1999 4- PEREIRA FILHO, Rodolfo; ROCHA, Silvia R.M; SILVEIRA, Isabela S. Criatividade e Modelos Mentais. Rio de Janeiro: Qualitymark Editora, 2005

ANEXOS MODELOS DE ANLISE DE FALHAS NAS EMPRESAS ( vide arquivo eletrnico enviado pelo professor)