FIBROMIALGIA

Guía de Diagnostico y Tratamiento

Rubén Darío Mantilla. MD

Yesid Muñoz. MD
Juan C. Rueda. MD

INTRODUCCIÓN

La fibromialgia es un síndrome común aunque poco comprendido, caracterizado por

dolor crónico difuso acompañado por otros síntomas somáticos como poco sueño,
fatiga, y rigidez en ausencia de enfermedad. (1) Fue definida por el colegio Americano
de Reumatología (ACR) en 1990 como dolor generalizado por mas de 3 meses y la
presencia de de mas de 11 puntos sensibles (Tabla 1). (2) En la mayoría de los
pacientes la fibromialgia esta relacionada con disfunción del sueño, rigidez, depresión,
alteración cognitiva o intolerancia al ejercicio. (2, 3)

Es un síndrome frecuente con agregación familiar que se encuentra aproximadamente

en el 2% (3.4% mujeres, 0.5% hombres) de la población de Estados Unidos. (4, 5)
Cerca del 90% de los casos son mujeres en edad reproductiva, sin embargo, también
puede afectar ancianos y niños. (6) Alrededor del 20% de la consulta de reumatólogos
y hasta el 10% de la de los internistas esta representada por pacientes con
fibromialgia. (6)

PATOGÉNESIS

La fibromialgia es un síndrome de dolor amplificado; los pacientes son altamente

sensibles a estímulos dolorosos y no dolorosos, incluyendo calor, tacto, frío, estímulos
químicos, luz, sonido y olor. (7) La causa de esta elevada sensibilidad es desconocida,
sin embargo es posible que involucre anormalidades en el procesamiento sensitivo
central y periférico asociado a anormalidades tisulares. (7)

Se ha reportado evidencia de sensibilización periférica que incluye nociceptores

polimodales sensibilizados, bajo umbral termico y respuesta aumentada a estimulo
mecánico doloroso. (7) También se ha demostrado evidencia de sensibilización central
indicando bajos umbrales nociceptivos en el cerebro y el cuerno dorsal de la medula
espinal. (7)

Aunque estudios previos no han demostrado consistentes anormalidades en tejidos

periféricos, evidencia reciente apunta a posibles alteraciones importantes en la piel y
tejido muscular de pacientes con fibromialgia. (7) Estas anormalidades incluyen
elevados niveles de sustancia P en tejidos musculares, fragmentación de DNA de
fibras musculares, elevada IL-1 en tejidos cutáneos y anormalidades en la perfusión de
tejido muscular. (7) Estos cambios periféricos pueden tener un papel importante en la
entrada del impulso tónico a la medula, que resulta en la sumatoria temporal de dolor
y sensibilización central.
El papel de alteraciones endocrinas en la patogénesis de la fibromialgia también se ha
planteado. Se han encontrado alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y
una respuesta exagerada de la hormona adrenocorticotropica al estimulo de su
hormona liberadora. En contraste, las respuestas del cortisol a la corticotropina o al
ejercicio están disminuidas. El eje de la hormona de crecimiento también esta alterado
pues se encuentran niveles circulantes reducidos de somatomedina C. (6)
Diversos investigadores han demostrado que las pacientes con fibromialgia tienen una
incesante hiperactividad del sistema nervioso simpático, pero al mismo tiempo
muestran, debido a un “efecto de techo”, una hiporeactividad a diversos tipos de
estrés. Dicha disautonomía explica de manera coherente las diversas manifestaciones
multi-sistémicas de la fibromialgia como fatiga, rigidez, trastornos del sueño,
parestesias, ansiedad, y colon irritable entre otras. (6)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El síntoma principal es el dolor crónico generalizado, que suele ser mas prominente en
las regiones cervical y lumbar. Por lo general el dolor empeora con la tensión
emocional, el insomnio y los cambios de clima y se acompaña en la mayoría de los
casos con parestesias en las extremidades. La fatiga es otro síntoma constante que
por lo general no mejora con el sueño ni el reposo. El sueño no reparador y
fragmentado es el último de los síntomas principales de la fibromialgia.

Estos 3 síntomas principales se acompañan a menudo de otras manifestaciones como

xerostomía, xeroftalmia, síntomas de colon irritable, sensación de “hinchazón” de todo
el cuerpo, ansiedad y depresión entre otros.

DIAGNÓSTICO

El diagnostico se establece con la sospecha clínica por dolor crónico generalizado y se

corrobora al encontrar puntos sensibles al examen físico y paraclínicos normales.

Los criterios para la clasificación de fibromialgia según el colegio americano de

reumatología (ACR por sus siglas en ingles) se ilustran en el tabla 1.

Tabla 1. Criterios de clasificación del ACR

1. Historia de dolor generalizado.
Definición: el dolor es considerado generalizado cuando están presentes todos de los
siguientes: dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en el lado derecho del cuerpo,
dolor sobre la cintura, dolor debajo de la cintura. Además debe estar presente dolor
en esqueleto axial (columna cervical, tórax anterior, columna torácica o “dolor bajo”).
En esta definición dolor en hombro glúteo es considerado como dolor para cada lado
involucrado. “Dolor bajo” es considerado dolor en el segmento bajo.
2. Dolor en 11 de 18 puntos sensibles a la palpación digital.
Definición: dolor a la palpación digital debe estar presente en al menos 11 de los
siguientes 18 puntos:
- Occipucio: bilateral, en la inserción muscular suboccipital
- Cervical bajo: bilateral, borde de las apófisis transversas C5-C7
- Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior
- Supraespinoso: bilateral, ángulo supero interno de las escápalas
- Segunda costilla: bilateral, segunda unión costoesternal
- Epicondilo lateral: bilateral, 2 cm. distal del epicondilo
- Glúteo: bilateral, cuadrante superoexterno de los glúteos
- Trocanter mayor: bilateral, posterior a la prominencia trocanterica
- Rodilla: bilateral, almohadilla grasa medial de las rodillas
 - La palpación digital se debe realizar con una fuerza aproximada de 4 kg.

Se dirá que un paciente tiene fibromialgia si ambos criterios se cumplen. El dolor

generalizado debe estar presente por al menos 3 meses. La presencia de otra
enfermedad no excluye el diagnostico de fibromialgia.
FLUOJOGRAMA DE DIAGNÓSTICO

Dolor crónico
Hay perfil de FM? (fatiga, insomnio, parestesias,
colon irritable, trastornos del sueño)

Si
No

Hay hiperalgesia?
Otra enfermedad
reumática

No Si

Hay lesión orgánica?

Si No

Sobreposición de fibromialgia Fibromialgia

con enfermedad reumática

TRATAMIENTO

Una vez se realiza un diagnostico presuntivo, este debe verificarse y se deben

identificar comorbilidades asociadas como depresión, ansiedad y trastornos del sueño.
Posteriormente se educa al paciente acerca de su enfermedad y se inicia tratamiento.

El tratamiento es multidisciplinario y se divide en farmacológico y no farmacológico.

Este último consta de programas de ejercicio que incluyan actividades de moderado
ejercicio aeróbico como caminar, natación, ciclismo y ejercicios de tonificación
muscular. Estos se deben acompañar de estiramiento, fisioterapia, terapias de
relajación y terapias cognitivas-comportamentales (TCC). Los La acupuntura ha sido
utilizada en pacientes hacen trampas el fibromialgia, pecado embargo hasta el
recuerdo los beneficios en el tratamiento del continúan del fibromialgia incierto y
requiere de estudios clinicos bien diseñados para identificar su potencial papel
terapéutico. (8)

El tratamiento farmacológico continúa siendo la principal opción para el manejo de la

fibromialgia y los antidepresivos triciclicos y sus análogos los medicamentos de
elección. (9) La amitriptilina (25-50 mg en la noche) y la ciclobenzaprina (10-30 al
acostarse) son los medicamentos que mas evidencia han demostrado en el manejo de
la fibromialgia. (10) En la tabla 2 se muestra los tratamientos actuales en fibromialgia
y su evidencia en cuanto a eficacia. (10)
Tabla 2. Opciones de manejo en fibromialgia
Farmacológico:
Evidencia de eficacia fuerte:
-Amitriptilina: la ayuda del generalmente un dormir y el bienestar global: dosis 25-50
mg al acostarse.
-Ciclobenzaprina: respuesta y efectos adversos similares; 10-30 mg al acostarse.

Evidencia de eficacia moderada:

-Tramadol: eficacia y tolerabilidad a largo plazo es desconocida; administrada con o
sin acetaminofen; dosis: 200-300 mg/dia.
-Inhibidores de la recaptacion de serotonina:
Fluoxetina; dosis: 20-80 mg; puede ser usado con triciclito al acostarse.
-Inhibidores duales de la recaptacion de serotonina:
Venlafaxine: inefectivo en un estudio controlado aleatorizado (ECA) pero efectivo a
altas dosis en 2 reportes de caso.
Milnacipran: efectivo en un solo ECA.
Duloxetina: efectivo en un solo ECA.
-Pregabalina: anticonvulsivante de segunda generacion; efectivo en un solo ECA.

Evidencia de eficacia pobre:

-Hormona de crecimiento: modesta mejoria en grupo de pacientes con fibromialgia
que presentaron de base niveles bajos de hormona de crecimiento.
-Serotonina: problemas metodologicos
-Tropisetron: no esta disponible comercialmente.
-S-adenosil-metionina: resultados mixtos

No evidencia de eficacia:
-Opioides, corticoesteroides, anti-inflamatorios no esteroideos, hipnoticos
benzodiazepinicos y no benzodiazepinicos, melatonina, calcitonina, hormona tiroidea,
guaifenesin, dehidroepiandrosterona, magnesio.

No farmacológico:
Evidencia de eficacia fuerte:
-Ejercicio cardiovascular: la eficacia no se mantiene si el ejercicio se detiene.
-TCC: mejoría sostenida por meses.
-Educación al paciente: formato de grupo usando clases magistrales, lecturas,
demostraciones; mejoría sostenida por 3 a 12 meses.
-Terapia multidisciplinaria: TCC y ejercicio o educación y ejercicio.

Evidencia de eficacia moderada:

-Actividades de fortalecimiento, acupuntura, hipnoterapia.

Evidencia de eficacia pobre:

-Terapia quiropráctica, manual y masaje; electroterapia, ultrasonido.

No evidencia de eficacia:
-Infiltraciones de puntos gatillo, ejercicios de flexibilidad.

ECA: estudios controlados aleatorizados; TCC: terapia cognitiva-comportamental

 FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO

Manejo multidisciplinario

Tratamiento Tratamiento no
farmacológico farmacológico

Educación al paciente

REFERENCIAS

1. Abeles AM, et al. Narrative review: the patophysiology of Fibromyalgia. Ann

Intern Med. 2007;146:726-34
2. Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the
classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee.
Arthritis Rheum. 1990;33:160–72
3. Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis,
outcome measures, and treatment. J Rheumatol Suppl 2005; 75:6–21.
4. Buskila D, et al. Familial aggregation in the fibromyalgia syndrome. Semin
Arthritis Rheum. 1996;26:605-11.
5. Wolfe F, et al. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general
population. Arthritis Rheum. 1995; 38:19-28.
6. Molina J, et al. Fundamentos de Medicina Reumatología, 6ta edición, Editorial
Corporación para investigaciones biológicas (CIB), 2005:380-85
7. Staud R, et al. Mechanisms of disease: pain in fibromyalgia syndrome. Nat Clin
Pract. 2006:2;90-8
8. Rooks DS. Fibromyalgia treatment update. Curr Opin Rheumatol. 2007;19:111–
117
9. Burckhardt C, et al. Guideline for the managementof fibromyalgia syndrome
pain in adults and children. Glenview, IL: American Pain Society; 2005.
10. Goldenberg DL, et al. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA.
2004;292/2388-95