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TROMBOSI VENOSA

PROFONDA
(TVP)

Epidemiologia
Sintomi & Segni
Diagnosi Strumentale
Diagnosi di Laboratorio
Profilassi & Terapia

Dr. Roberto Nobile


Specialista in Chirurgia Generale
TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Che cosa è la
TVP ?
TROMBOSI VENOSA PROFONDA

La Trombosi Venosa identifica l’occlusione di un vaso venoso in un


qualsiasi distretto del nostro organismo.

La Trombosi Venosa Profonda è l’occlusione di un vaso venoso del


circolo profondo e può interessare qualsiasi distretto.

Il TROMBOEMBOLISMO VENOSO è la terza più comune malattia


cardiovascolare subito dopo l’ischemia miocardica e l’ictus cerebrale.

Le sedi più frequentemente interessate sono le Vene degli Arti


Inferiori.
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
Il sistema venoso degli Arti Inferiori è composto da
un sistema superficiale e dal sistema profondo.
TROMBOSI VENOSA PROFONDA

La Trombosi Venosa Profonda con le complicanze


trombo-emboliche che ne possono derivare
(es. embolia polmonare), costituisce una malattia
seria e potenzialmente fatale che spesso
complica il decorso clinico di soggetti affetti da
altre patologie, ma che colpisce anche soggetti in
apparenti condizioni di buona salute.
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L' embolo polmonare è costituito
da un coagulo ematico che in oltre
il 95% dei casi si stacca da un
trombo rosso a superficie liscia
di una trombosi venosa profonda
(TVP) delle vene al di sopra del
ginocchio(poplitee, femorali, iliache)
o da un trombo più distale non
trattato, estesosi prossimalmente.
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EPIDEMIOLOGIA

 L’incidenza esatta delle TROMBOSI VENOSE


PROFONDE non è nota a causa della diagnosi difficile,
della relativa inattendibilità e della relativa scarsa
specificità.
 L’EMBOLIA POLMONARE, comunemente secondaria a
TVP, è di certo una delle più comuni cause di decesso
ospedaliero.
 La SINDROME POST-TROMBOTICA è la complicanza
cronica delle TVP, stimabile nel 1 - 1.5% della
popolazione, con elevato numero di ulcere flebostatiche.
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EPIDEMIOLOGIA

Si stimano da 100.000 a 160.000 casi all’anno


nella popolazione generale occidentale.

In Italia in particolare vengono osservati circa


50.000 casi all’anno.
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EPIDEMIOLOGIA

FREQUENZA (%) di TVP (Medicina)

 Ictus, arto paretico 60 - 70 %


 Ictus, arto non paretico 10 %
 Radioterapia 40 %
 Infarto Miocardico 5 - 20 %
 Ospedalizzazione preoperatoria 5 - 20 %
 Medicina Interna 10 - 15 %
 Malattie Infettive Croniche 5%

Studi basati su test al fibrinogeno o flebografia


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FREQUENZA (%) di TVP (Chirurgia)
 Trauma Spinale 75 - 80 %
 Amputazione d’arto 60 - 70 %
 Chirurgia dell’anca 60 %
 Fratture dell’arto Inferiore 40 - 50 %
 Chirurgia maggiore del ginocchio 40 %
 Prostatectomia open 40 %
 Chirurgia generale addominale 30 %
 Trapianto renale 20 - 30 %
 Chirurgia toracica (non cardiaca) 30 %
 Neurochirurgia 25 %
 Meniscectomia aperta 20 - 25 %
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EPIDEMIOLOGIA

E’ considerata una vera “piaga sociale” per l’alta invalidità


lavorativa ed il costo sociale, è caratterizzata dal dolore
sino a vera claudicatio venosa, dall’edema, dalle
alterazioni del trofismo cutaneo sino alla liposclerosi ed
alla ulcerazione.

Il 25 - 40 % delle ulcere flebostatiche è di origine


post-trombotica.
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EPIDEMIOLOGIA

Molte persone ospedalizzate sono a rischio.

Non tutti i pazienti ospedalizzati sono a rischio.


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EPIDEMIOLOGIA

Sono a rischio le persone in cui si determini il


processo caratterizzato dalla
TRIADE di VIRCHOW:
 Attivazione della coagulazione del sangue con
produzione di trombina. Alterazione del sistema
fibrinolitico.
 Alterazione della parete venosa (endotelio)
 Stasi venosa

associato a:
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EPIDEMIOLOGIA

 RISCHI GENERALI

 RISCHI PARTICOLARI

 RISCHI SPECIFICI
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RISCHI GENERALI

 ETA’ SUPERIORE A 40 ANNI


 PREGRESSO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

 PRESENZA DI INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA

 OBESITA’

 PROLUNGATA IMMOBILITA’

 SEPSI

 TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (MENOPAUSA)

 TERAPIA ORMONALE (CONTRACCETTIVA)

 VIAGGI
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RISCHI GENERALI
TROMBOEMBOLISMO VENOSO PREGRESSO

Un episodio di TVP degli arti inferiori è il più importante


fattore di rischio per un successivo episodio di TVP.

Per stabilire con certezza un pregresso episodio di TVP è


necessario che ai sintomi e segni clinici sia stato
associato almeno un esame diagnostico obiettivo:
Flebografia, EcoColorDoppler, Pletismografia.
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RISCHI GENERALI
INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA

L’insufficienza venosa cronica (IVC) è la conseguenza di


uno scompenso del funzionamento dei tronchi venosi
periferici.
Si possono distinguere un’insufficienza del sistema venoso
superficiale, del sistema venoso profondo, o di entrambi;
tali situazioni provocano una ipertensione venosa a
livello delle gambe e la stasi venosa localizzata o diffusa,
con ripercussioni trofiche sulle strutture perivenose e
soprattutto sulla microcircolazione; l’edema ne
costituisce la manifestazione caratteristica.
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RISCHI GENERALI

Dalla TVP degli AA.II. Può derivare una IVC

Da una IVC può derivare una TVP


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RISCHI GENERALI
OBESITA’

L’obesità significativa può costituire un fattore di rischio


indipendente nelle TVP.

Questa deve essere valutata sull’indice di massa corporea


così calcolabile:
Peso in Kg. : il quadrato dell’altezza in mt.
Il rischio sale quando il Bmi (Body mass index) è > 27.
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RISCHI GENERALI
TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA
TERAPIA ORMONALE CONTRACCETTIVA

Non sono attualmente note maggiori incidenze di TVP in


questi gruppi di donne.
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RISCHI GENERALI
VIAGGI

E’ provato che i lunghi viaggi, che comportano lo stare


seduti per lunghi periodi, può predisporre a
tromboembolie venose; spesso non vi sono sintomi fino a
parecchie ore dopo il termine degli stessi.
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RISCHI PARTICOLARI

 TOPOGRAFIA

 CRONOBIOLOGIA

 TROMBOFILIA
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RISCHI PARTICOLARI
TOPOGRAFIA

 VENE del POLPACCIO


 VENE PROSSIMALI
POPLITEA
FEMORO ILIACA Massimo Rischio !!
CAVA

 CROSSES SAFENICHE
 VENA ASCELLARE - SUCCLAVIA
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RISCHI PARTICOLARI
CRONOBIOLOGIA

E’ ormai sufficientemente provato l’andamento ritmico


circadiano per diversi eventi acuti a carico dell’apparato
cardiovascolare con trombosi che si estrinsecano nelle
prime ore del mattino, in relazione al possibile squilibrio
che si verifica in tale periodo tra i fattori della
coagulazione e della fibrinolisi.

Tale considerazione pone un utile indicazione cronologica


sulla profilassi eparinica (Cronoprotezione).
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RISCHI PARTICOLARI
TROMBOFILIE EREDITARIE

sono caratterizzate dall’insorgenza di episodi


trombotici prevalentemente
(ma non esclusivamente)
venosi, piu’ frequenti in età giovanile
(al di sotto dei 40-45 anni)
spesso ricorrenti e associati alla presenza di una
storia familiare di trombosi.
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RISCHI PARTICOLARI
TROMBOFILIA

 Deficit di Antitrombina III


 Deficit di Proteina C

 Deficit di Proteina S

 Resistenza alla Proteina C Attivata (APC-R)


 Disfibrinogenemia

 Disordini del Plasminogeno

 Iperomocisteinemia
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Le trombofilie ereditarie si possono raggruppare:

 Deficit degli inibitori della coagulazione - sono


rappresentate da carenza di proteina o da alterata
funzionalità di Antitrombina III,Proteina C,Proteina S.
 Mutazione del fattore V di Leiden (resistenza alla
proteina C attivata).
 Mutazione G20210A del gene della Protrombina.
 La prevalenza di queste condizioni trombofiliche , bassa
nella popolazione generale, aumenta se si considerano
soggetti con precedenti tromboembolici selezionati , ad
esempio per la comparsa del primo evento in età
inferiore ai 45 aa., o con eventi ricorrenti, o con storia
familiare di trombosi.
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Trombofilie Acquisite:
 Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APA)/anticoagulanti
di tipo lupico LAC):

Gli APA sono ab di classe IgG ed IgM diretti contro complessi


proteina fosfolipidi; alcuni possono comportarsi in vitro
come anticoagulanti (di tipo lupico - vecchia definizione di
lupus anticoagulante) allungando i test della coagulazione
fosfolipido dipendenti (aPTT e , in misura minore, PT), in
vivo si comportano come fattori trombogenici associandosi a
manifestazioni cliniche di trombosi arteriose e/o venose.

Essi compaiono nel corso di malattie autoimmuni,


mielo/linfoproliferative, neoplastiche, infettive virali,
nell’epatite cronica attiva, con certi farmaci oppure
isolatamente, in assenza di ogni altra condizione morbosa.
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RISCHI PARTICOLARI
TROMBOFILIA

Situazioni nelle quali è indicato eseguire uno


screening per trombofilia:

 Età giovanile ( < 45 aa).


 TEV idiopatico o dopo stimoli di entità
trascurabile.
 TEV ricorrente.

 Storia familiare positiva per TEV.


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RISCHI PARTICOLARI
TROMBOFILIA

Test consigliabili per uno screening di trombofilia

PT- aPTT

 Fibrinogeno
 ATIII
 Proteina C ed S
 Ricerca mutazione Fattore V Leiden
 Mutazione del gene della Protrombina
 LAC
 ab anticardiolipina.
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RISCHI SPECIFICI

 PAZIENTI MEDICI

 PAZIENTI CHIRURGICI

 PAZIENTI ORTOPEDICI

 PAZIENTI GINECOLOGICHE E OSTETRICIA

 GERIATRIA
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RISCHI SPECIFICI
PAZIENTI MEDICI

Meno noto e meno studiato della popolazione chirurgica, il


gruppo di condizioni mediche in cui è evidenziabile una
TVP, generalmente scoperta a distanza dall’evento, ma in
elevata crescita.
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RISCHI SPECIFICI
PAZIENTI MEDICI

Condizioni mediche a rischio TVP:


 Allettamenti superiori a 3 gg.
 Recente Infarto Miocardico
 Recente Ictus Cerebrale
 Tumori
 Scompenso Cardiaco
 IVC
 Sindrome Nefrosica
 Cateteri Venosi a Permanenza

 Malattie Intestinali Infiammatorie


 Polmonite
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RISCHI SPECIFICI
PAZIENTI MEDICI

NEOPLASIE & TROMBOSI VENOSE

Le turbe emocoagulative in corso di neoplasie possono


causare TVP in pazienti con metastasi disseminate o in
fase terminale e le terapie antineoplastiche possono
rappresentare un fattore aggravante la trombofilia
paraneoplastica.

La correlazione maggiore è tuttavia rappresentata da TVP


“IDIOPATICA” o EP apparentemente primitiva segno di
esordio di una malattia neoplastica.
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RISCHI SPECIFICI
PAZIENTI CHIRURGICI

I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico sono


notoriamente a rischio di tromboembolismo venoso, in
particolare per la chirurgia addominale e pelvica e per
interventi di durata > 1 ora.
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RISCHI SPECIFICI
CHIRURGIA GENERALE

Il grado di rischio è aumentato da diverse situazioni


chirurgiche:

 Intervento (elezione / urgenza - laparotomia / laparochirurgia


 Anestesia (epidurale / generale)
 Mobilizzazione (pre e post-operatoria)
 Idratazione
 Trasfusioni
 Sepsi

IL RISCHIO PUO’ CONTINUARE DOPO LA DIMISSIONE


TROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI SPECIFICI
CHIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA & TVP

Si possono creare situazioni a rischio quando:

 Intervento mini-invasivo, ma prolungato nel tempo


 Insufflazione addominale di gas e posizione di

Trendelenburg rovesciata
 Rapida dimissione e scarso controllo del paziente sotto
questo aspetto
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RISCHI SPECIFICI
PAZIENTI ORTOPEDICI
I pazienti sottoposti a Chirurgia Ortopedica Maggiore in elezione ed i
Traumatizzati sono ad alto rischio di tromboembolismo venoso,
quando se ne trascuri la profilassi.
L’embolia polmonare è il vero fattore di gravità dell’intervento di
PROTESI d’ANCA, poiché senza profilassi, i 2/3 dei decessi post-
operatori ne sono conseguenza.
Altrettanto trombogena è la Chirurgia Maggiore del GINOCCHIO,
anche se monolaterale e L’embolia polmonare sopravviene
tardivamente nel corso della 4° settimana post-operatoria.

Si evidenzia quindi l’importanza di prolungare la profilassi


successivamente alla dimissione del paziente.
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RISCHI SPECIFICI
PAZIENTI ORTOPEDICI

In TRAUMATOLOGIA le percentuali di frequenza di TVP sono tali da


giustificare il più diffuso impiego della flebografia e dell’
EcoColorDoppler pre-operatoriamente.

E’ dimostrato che il 50% delle TVP compaiono entro il 5° giorno dal


trauma ed il rischio maggiore di EP si ha tra il 5° ed il 14° giorno
post-operatorio, e permane fino a 3 mesi.
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RISCHI SPECIFICI
PAZIENTI GINECOLOGICHE E OSTETRICHE
Il 40% dei decessi dopo chirurgia ginecologica è causato da EP e nelle
pazienti ad alto rischio con Ca Uterino o Cervicale l’EP è la 1° causa
di morte.
L’EP è anche una delle più comuni cause di mortalità in gravidanza e
nei casi di aborto legale è la 2° causa di morte.
Altre variabili di rischio che influenzano il tromboembolismo sono:
 Pregressa TVP o EP
 Cancro
 Radioterapia
 Obesità
 Varici (IVC)
 Prolungato allettamento

 Deficit di antitrombina III, Proteina C o S


TROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI SPECIFICI
CHIRURGIA GINECOLOGICA

Le TVP sono meno frequenti dopo Chirurgia Ginecologica rispetto alla


Chirurgia Generale, anche per la minor età delle pazienti, ma i dati
sono comunque rilevanti ( 14 - 29 %) ed accentuati nelle pazienti
operate per Carcinoma (35 %).

Inoltre, complicanza peculiare della ginecologia, le TVP oltre che


originare al polpaccio ed estendersi prossimalmente, possono
risultare PELVICHE od OVARICHE.
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RISCHI SPECIFICI
GRAVIDANZA

La Gravidanza incide in maniera significativa sulla TRIADE di


VIRCOW (ipercoagulabilità, stasi venosa, alterazione della parete
venosa), infatti la donna in gravidanza presenta un rischio 5 volte
superiore di TVP rispetto ad un gruppo di controllo di pari età.
L’identificazione clinica di TVP è tuttavia difficile ed il test diagnostico
più indicato è l’ECOGRAFIA COMPRESSIVA B-mode essendo
sconsigliata la flebografia.

Il rischio trombotico permane nel PUERPERIO.


TROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI SPECIFICI
GERIATRIA

Il fattore di rischio ETA’ ( > 60 anni) rappresenta


di per sé una causa di TVP con una incidenza
valutata intorno al 9 %.
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METODI DI INDAGINE

La diagnosi di TVP e di EP non è facile !

Dovranno essere correlati:

 SINTOMI e SEGNI CLINICI

 TESTS DIAGNOSTICI STRUMENTALI

 TESTS EMATOLOGICI
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
SINTOMI e SEGNI CLINICI di TVP

Premesso che la diagnostica clinica è poco attendibile dato


che il 50 % dei pazienti non ha sintomi e segni
significativi nell’arto colpito.

 Dolore
 Edema

 Calore

 Alterazioni del colorito cutaneo

 Distensione venosa sottocutanea (vene sentinelle di Pratt)


 Dolorabilità provocata del polpaccio (segno di Bauer)

 Dorsiflessione dolorosa del piede (segno di Homans)

 Febbricola
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

 Trombosi Superficiale (Tromboflebite)


 Infiammazione del tessuto sottocutaneo

 Rottura muscolare o tendinea

 Strappo muscolare

 Lesioni intra-articolari del ginocchio

 Cisti sinoviali (di Baker)

 Vasculite cutanea

 Linfedema

 Compressioni estrinseche (cisti o neoformazioni)


DIAGNOSI, SINTOMI E SEGNI DI EP
La diagnosi di certezza può essere fatta solo con
l’Angiografia
(TAC,TC Spirale, AngioRNM possono essere molto utili)

 Dispnea > 90 %
 Tachipnea > 90 %

 Dolore Toracico Pleuritico > 70 %


 Ansia 60 %

 Tosse > 50 %

 Febbricola > 40 %

 Emottisi 30 %

 Sudorazione profusa > 25 %

 Edemi degli AA.II. > 20 %

 Sincope > 10 %
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TESTS DIAGNOSTICI STRUMENTALI

Dal punto di vista clinico è importante in ogni


singolo paziente definire il profilo di rischio
prima dell’esecuzione di esami strumentali.

Esiste un sistema a punteggio che permette di


identificare le categorie a rischio di probabilità
clinica combinando i dati anamnestici desunti
dai pazienti.
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
FATTORI GENERALI 1
< 40 Anni 0
40 - 60 Anni 1
> 60 Anni 2
Assenza di immobilità 0
1 - 3 gg. 1
> 3 gg. 2
Viaggi < 5 ore 0
Viaggi > 5 ore 1
Obesità (Bmi) Assenza < 20 0
Sovrappeso 21 - 27 1
Obesità > 27 2
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
FATTORI GENERALI 2

Pregressa TVP - Assenza 0


- Sospetto 1
- Provato 2
- Multiplo 3
IVC - Assenza 0
- Varici / edema flebostatico 1
Trombofilia - Nessun sospetto 0
- Sospetto 1
- Provata e trattata 2
- Provata e non trattata 3
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
FATTORI GENERALI 3

Pillola Contraccettiva - < 0.05 mg. di etinilestradiolo 0


- > 0.05 mg. di etinilestradiolo 1
È consigliabile la sospensione della contraccezione 4 settimane prima di
un intervento chirurgico a rischio
Sepsi - Assenza 0
- Presenza 1
Terapia ormonale sostitutiva in menopausa - Assenza 0
- Presenza 1
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CHIRURGIA
Tipo e durata intervento chirurgico

Anestesia Locale 0
Chirurgia minore - durata < 45 minuti 2

Chirurgia minore - durata > 45 minuti 4


Chirurgia maggiore ( > 3 ore) o interventi pelvici 6

Ulteriori fattori da valutare sono:


Il tipo di anestesia, idratazione,
trasfusioni, sepsi.
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GINECOLOGIA & OSTETRICIA

- Assenza 0

- Gravidanza 2

- Chirurgia Ginecologica Minore 2

- Cesareo non complicato 4

- Carcinoma 6
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ORTOPEDIA & TRAUMATOLOGIA

- Assenza 0
- Ridotto danno tissutale (lividi, contusioni,distorsioni) 2
- Frattura di Tibia e/o Fibula 4
- Frattura di Femore 6
- Frattura d’Anca o Pelvi 8
- Chirurgia Ortopedica (Protesi d’Anca, Protesi di Ginocchio) 8
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
MEDICINA
Infarto miocardico - assenza 0 Presenza 2
Scompenso cardiaco - assenza 0 Presenza 2
Ictus - assenza 0 Presenza 2
Polmonite - assenza 0 Presenza 2
Sindrome nefrosica - assenza 0 Presenza 2
Paresi o amputazione della gamba 0 Presenza 6
Malattie Intestinali infiammatorie 0 Presenza 2
Cateteri Venosi a permanenza -
assenza 0 Presenza 2
Impianto di pace-maker
transvenosi - assenza 0 Presenza 2
Tumori - assenza 0 Localizzato 2
Diffusione locale 4
Metastatico o adenocarcinoma 6
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TESTS DIAGNOSTICI DI LABORATORIO

I tests ematologici di routine sono quasi sempre nella norma in corso di


TVP anche se conviene sempre controllare Piastrine, Fibrinogeno e
gli altri Fattori della Coagulazione.
Il FIBRINOPEPTIDE A, la FIBRINA CIRCOLANTE ed i PRODOTTI
della DEGRADAZIONE della FIBRINA possono fornire indicazioni,
ma non sono diagnostici.
I valori di ANTITROMBINA III, PROTEINA C ed il TEMPO di
COAGULAZIONE sono importanti ai fini di una terapia, ma non
diagnostici di una TVP.
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TESTS DIAGNOSTICI DI LABORATORIO
 Dosaggio dei D-dimeri - (prodotti di degradazione della
fibrina. I livelli di d-dimeri misurabili in circolo sono il risultato
dell’equilibrio tra la loro formazione e la loro clearance; nei
soggetti normali la loro emivita è di circa 48 h. Elevati livelli
plasmatici di d-dimeri, oltre che per la presenza di trombi sia
venosi che arteriosi, possono essere frequentemente causati da
molte altre condizioni in cui vi sia formazione di fibrina negli spazi
vascolari o riassorbimento di prodotti di degradazione dagli spazi
extravascolari – ematomi sottocutanei, ferite chirurgiche, etc. – il
dosaggio dei d-dimeri si è dimostrato estremamente sensibile ma
scarsamente specifico per la presenza dei trombi. In conclusione
l’elevato VPN del test fa sì che esso risulti utile nell’escludere una
TVP in caso di normalità, piuttosto che nel confermarla in caso di
risultato alterato.
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TERAPIA

Gli obiettivi del trattamento della TVP, sia prossimale che


distale, consistono nel prevenire l’estensione locale del
trombo e la partenza di emboli e quindi il rischio
concreto di EP, nel promuovere o accelerare la
fibrinolisi, ed infine nel prevenire le complicanze a lungo
termine sindrome post trombotica.

I Farmaci anticoagulanti (eparine ed anticoagulanti orali),


i fibrinolitici, costituiscono il repertorio terapeutico
correntemente usato.
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TERAPIA
PREVENZIONE delle TVP

Chirurgia Generale Fraxiparina 2850 UI al dì s.c. x 7 gg.


Enoxaparin 40mg al dì s.c.
Dalteparin 2500-5000UI al dì s.c.
Artroprotesi Enoxaparin 30mg due volte al dì s.c.
Protesi ginocchio Enoxaparin 30mg due volte al dì s.c.
Neurochirurgia UFH 5000 UI due volte al dì
Trauma Enoxaparin 30 mg due volte al dì s.c.
Chirurgia toracica UFH 5000 UI tre volte al dì
Condizioni mediche UHF 5000 UI 2-3 volte al dì
con ospedalizzazione Dalteparina 5000 UI /die
Ricovero in Terapia Intensiva UHF 5000 UI 2-3 volte al dì

Gravidanza ( storia di TVP o Dalteparina 5000 UI al dì s.c.


EP) Enoxaparin 40 mg al dì s.c.
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CONTROINDICAZIONI/PRECAUZIONI
per la TERAPIA EPARINICA

 Ipersensibilità all’Eparina
 Emorragia in atto
 Severa trombocitopenia
 Aneurismi dissecanti
 Emofilia
 Presenza di catetere epidurale
 Endocardite batterica
 Ipertensione arteriosa non controllata
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PASSAGGIO agli ANTICOAGULANTI ORALI

TERAPIA EPARINICA

sospensione

dopo 24 h 4-5 gg

INR 2.0
Warfarin 5 - 10 mg.

Haemostasis 1998
TROMBOSI VENOSA PROFONDA

All’inizio della terapia Anticoagulante Orale non sono


consigliate elevate dosi da carico (20-40 mg di Warfarin)

Possono provocare necrosi cutanee soprattutto in pazienti


con deficit di Proteina C e S

Si inizia generalmente con 5 mg. (meglio) o 10 mg di


Warfarin in 2 somministrazioni

4 mg. di Acenocumarolo
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
INDICAZIONI della TROMBOLISI
(embolectomia medica)

 Diagnosi certa

 Pazienti con EP massiva e compromissione emodinamica


(ipotensione arteriosa sistemica persistente, shock
circolatorio)

 Pazienti con TVP estesa dell' asse venoso femoro-iliaco.


TROMBOSI VENOSA PROFONDA
CONTROINDICAZIONI ALLA TROMBOLISI
ASSOLUTE

 Emorragia interna in atto


 Storia di emorragia intracranica
 Neoplasia cerebrale
 Diatesi emorragica

RELATIVE

 Interventi chirurgici < 10 giorni


 Trauma importante < 15 giorni
 Ipertensione grave non controllata (>180/110)
 Piastrine < 100.000
 Gravidanza
 Retinopatia diabetica
 Endocardite batterica
TROMBOSI VENOSA PROFONDA

In caso di controindicazioni assolute alla


trombolisi

 Embolectomia chirurgica

 Embolectomia meccanica
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
In caso di rischio di EMBOLIA POLMONARE

Interruzione della vena cava inferiore


Con questo termine si intendono quelle procedure
strumentali che consentono il posizionamento di filtri
cavali per via percutanea di tipo permanente o
temporaneo.
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
INDICAZIONI

controindicazioni all’uso di anticoagulanti


fallimento di terapia anticoagulante
profilassi nei pazienti ad alto rischio
documentazione clinica di TVP con trombo flottante
in atto in pazienti candidati ad intervento
chirurgico non differibile

CONTROINDICAZIONI

grave coagulopatia con predisposizione


all’emorragia
trombo ostruente la via di inserimento disponibile
rifiuto da parte del paziente
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
CONCLUSIONI

Gli obiettivi clinici piu’importanti di una tempestiva e


corretta diagnosi e terapia sono quelli di :

 Ridurre la morbilità e la mortalità associate alle sue manifestazioni


acute

 Ridurre l’incidenza di recidive di nuovi eventi acuti

 Contrastare l’incidenza di sequele a distanza rappresentate dalla


sindrome post-trombotica (o post-flebitica) spesso altamente
invalidante e con elevati costi sociali.
Grazie