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UNIVERSITAT AUTNOMA DE BARCELONA

DEPARTAMENTO DE CIRUGA

SUFICIENCIA INVESTIGADORA Factores predictores de extubacin en el paciente neurolgico agudo ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Directores:
Prof. Jaime Fernndez-Llamazares Rodrguez Dr. Jos Antonio Moreno Molina

Autor:
Eva Benveniste Prez evabenve@gmail.com

Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011.

Al Doctor Moreno, por su paciencia y por su apoyo. Al Doctor Mesalles, por su energa y su predisposicin incodicional a ayudar. Y a mis compaeros y compaeras de UCI, porque entre todos parece ms sencillo.

Factores predictores de extubacin en el paciente neurolgico agudo.

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ndice general
Resumen y palabras clave (castellano/catal)..................................... pag 5 1. Introduccin.......................................................................................... pag 6 i. ii. iii. iv. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Principios de weaning o destete de la ventilacin mecnica . pag 7 Extubacin .. pag 24 Fracaso de extubacin pag 27 Weaning en el paciente neurolgico pag 29

Hiptesis de trabajo............................................................................ pag. 32 Objetivos del estudio ......................................................................... pag. 33 Material y mtodos ........................................................................... pag. 34 Anlisis estadstico ............................................................................ pag 41 Resultados.......................................................................................... pag 42 Discusin............................................................................................ pag 64 Conclusiones...................................................................................... pag 67 Bibliografa......................................................................................... pag 69

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ndice de abreviaturas
- ALI: dao pulmonar agudo. (Del ingls, Acute Lung Injury) - APACHE II, escala de: del ingls, Acute Physiology Chronic Health Evaluation33 - CPAP: Presin Positiva Contnua en va area. (Del ingls, Continous Positive Airway Pressure) - EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. - FiO2: Fraccin inspirada de oxgeno - FR: Frecuencia Respiratoria - GCS, escala de: escala de Glasgow. - GOS, escala de: Glasgow Outcome Scale - HSA: Hemorragia Subaracnoidea - IMC: ndice de Masa Corporal. - NAV: Neumona Asociada a la Ventilacin - NRL: Neurolgico - PEEP: Presin positiva al final de la Espiracin. (Del ingls, Positive End Espiratory Pressure) - Pi max. Presin Inspiratoria Mxima - PPI: Presin positiva inspiratoria - PS: Presin de Soporte. - RSBI: en ingls, Rapid Shallow Breathin Index o ndice de Yang y Tobin - Sat O2: saturacin de oxgeno - SDRA: Sndrome de Distres Respiratorio Agudo. - SIMV: Ventilacin Mandatoria Sincronizada Intermitente. (Del ingles, Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation). - SNG: Sonda nasogstrica. - TA: Tensin Arterial. - TCE: Traumatismo Craneoenceflico. - TEP: Tromboembolismo Pulmonar - T-T: Tubo en T. - UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. - VALI: Lesin pulmonar asociada a la ventilacin. (Del ingls, Ventilation Asociated Lung Injury). - Vc: Volumen Corriente - VM: Ventilacin Mecnica - Vmin: Volumen Minuto - VMNI: Ventilacin Mecnica No Invasiva. - VT: Volumen tidal, sinnimo de Volumen Corriente.

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RESUMEN Y PALABRAS CLAVE


RESUMEN: la ventilacin mecnica (VM) es necesaria en ms del 50% de los pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos pero perodos prolongados de sta se asocian a mayor morbilidad. Es importante identificar el momento en que el paciente puede ser desconectado de la VM y para ello existen unos criterios establecidos, que en ocasiones son insuficientes para el paciente neurolgico. Hemos estudiado de forma prospectiva el proceso de desconexin de la VM en 52 pacientes (Neurolgicos y No Neurolgicos) aplicando unos criterios de weaning ampliados y hemos demostrado que el porcentaje de xito de extubacin es similar en ambos grupos. Palabras clave: weaning, extubacin, neurolgico.

RESUM I PARAULES CLAU


RESUM: la ventilaci mecnica (VM) s necessaria en ms del 50% dels pacients de les Unitats de Cures Intensives, per perodes llargs daquesta sassocien a ms morbilitat. s important identificar el moment en el que el pacient s capa de ser desconnectat de la VM, i per aix existeixen uns criteris establerts, que en ocasions sn insuficients per al pacient Neurolgic. Hem estudiat de forma prospectiva el procs de desconnexi de la VM en 52 pacients (Neurolgics i No Neurolgics) aplicant uns criteris de weaning ampliats i hem demostrat que el percentatge dxit dextubaci s similar a ambds grups. Paraules clau: weaning, extubaci, neurolgic.

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Factores predictores de xito de extubacin en el paciente neurolgico agudo ingresado en la Unitad de Cuidados Intensivos.

1. INTRODUCCIN
La ventilacin mecnica (VM) se utiliza en ms del 50% de los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos en algn momento de su estancia. La necesidad de perodos prolongados de VM, se asocia a una mayor morbilidad debido a la aparicin de complicaciones y riesgos asociados, especialmente la lesin asociada a la ventilacin (VALI) y la neumona asociada al ventilador (NAV), as como la prolongacin de la estancia en UCI y en el hospital y el aumento de mortalidad. El proceso de interrupcin de la ventilacin mecnica, constituye un reto clnico importante y es una de las principales causas de prolongacin de la estancia en las Unidades de Cuidados Intensivos . De esto se deduce la importancia de lograr una desconexin de la VM rpida y eficaz.

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1.1 Principios de weaning o destete de la ventilacin mecnica.


Se entiende como weaning o destete de la VM, el proceso de retirada gradual de la VM, hasta que el paciente es capaz de reasumir totalmente la ventilacin espontnea. Aunque se suele incluir en este trmino todo proceso de retirada de la VM, deberamos reservarlo para aquellos casos en los que se realiza de forma ms gradual y lenta. El weaning acarrea una importante carga de trabajo sobre el personal de las Unidades de Cuidados Intensivos; se estima que entre el 40 y el 50% de todo el tiempo que un paciente de naturaleza mdica se halla bajo ventilacin artificial es empleado en la retirada de la misma 1. La complejidad del destete depende de diversos factores. El ms importante es el tipo de paciente. Tambin depende de la duracin de la ventilacin mecnica previa. La ventilacin artificial de corta duracin, que incluye bsicamente la recuperacin postanestsica de la ciruga mayor, presenta generalmente pocos problemas de destete. Cuando la ventilacin se prolonga ms de 5 das, la mitad de los pacientes precisa ms de 3 das para completar el destete. Finalmente, despus de ms de 15 das de VM, el destete es largo y difcil, con un alto porcentaje de fracasos (25%) en el primer intento 2. Otros factores que influyen en el destete son la edad avanzada y el estado del paciente. Por encima de los 70 aos, la incidencia de insuficiencia respiratoria tras ciruga cardaca se multiplica por tres y complica el destete. La presencia de insuficiencia renal o heptica, la insuficiencia cardiaca, la agitacin, la desnutricin etc, tambin pueden alargar notablemente el proceso. Dado que la ventilacin mecnica prolongada se asocia a mayor morbilidad y mortalidad en el paciente crtico, es aconsejable iniciar el destete lo ms precozmente posible. Para valorar el momento de inicio adecuado, deberemos tener en cuenta las posibles causas de dependencia del ventilador (tabla 1) y dificultades durante el weaning, as como los factores que permiten predecir un destete exitoso (tabla 2)3.

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Causas de dependencia del ventilador.

Intercambio gaseoso

Musculatura respiratoria

Ventilador

Metabolismo

Cardiovascular

Neurolgico

Desequilibrio ventilacin/perfusin Shunts (atelectasias, TEP) Alteracin del patrn respiratorio (aumento de espacio muerto) Fatiga y atrofia muscular Hiperinsuflacin Resistencias elevadas con alta carga de trabajo respiratorio Alta resistencia al flujo por el tubo orotraqueal y tubuladuras, humidificadores y vlvulas Sobrealimentacin con exceso de produccin de CO2 Desnutricin con hipercatabolismo proteico Dficit electroltico (fosfato, magnesio) Alteraciones hormonales Insuficiencia cardiaca izquierda con Edema Agudo de Pulmn Hiperinsuflacin pulmonar con fallo ventricular derecho Variaciones en la precarga y la postcarga Disfuncin cortical por sedacin y factores txicometablicos Sndrome de apneas del sueo Polimioneuropata del enfermo crtico Agitacin severa y delirium

Tabla 1. Causas de dependencia del ventilador y obstculos en el weaning.

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Factores pronsticos de xito en el weaning Criterios respiratorios Estabilidad hemodinmica Pa O2/ FiO2a > 150-200 PEEPb < 5 cm H2O Ph > 7,3 Rapid shallow breathing index < 100 [FR / Vtidal ( L)]c Presin maxima inspiratoriad > -20 cmH2O Gasto cardiaco correcto Ausencia de edema pulmonar Ausencia de arritmias relevantes Ausencia de isquemia miocrdica Ausencia de inestabilidad torcica Presin intraabdominal normal Capacidad para el esfuerzo inspiratorio. Ausencia de utilizacin de musculatura accesoria Ausencia de respiracin paradjica Ausencia de hiperinsuflacin / auto PEEPe

Adecuada fortaleza y condicin respiratoria

Tabla 2. Criterios de weaning convencionales. Factores pronsticos de xito.

a:

Cociente PaO2/FiO2 (Presin arterial de Oxgeno/Fraccin inspirada de oxgeno): es un parmetro

de oxigenacin, que relaciona la presin arterial de oxgeno con la fraccin de oxgeno inspirada, es decir el porcentaje de oxgeno contenido en el aire respirado. Si se considera normal una presin arterial de oxgeno (PaO2) entre 75 y 100 mmHg y la Fraccin Inspirada de Oxgeno (FiO2) a aire ambiente es de 21% (0,21), la PaO2/FiO2 normal ser entre 350 y 450 mmHg. Una PaO2/FiO2 < 300 mmHg define el ALI (Acute Lung Injury, o lesin pulmonar aguda) y una PaO2/FiO2 < 200 el Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo.

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b

PEEP(Positive End Expiratory Pressure-Presin Positiva al final de la Espiracin): La presin positiva

al final de la espiracin (PEEP: Positive End Expiratory Pressure), es un parmetro utilizado ampliamente durante la ventilacin mecnica, desde que fue propuesto y sustentado en 1938 por Barach, como herramienta teraputica adyuvante en el manejo de eventos patolgicos en los que, la Capacidad Funcional Residual (CFR) se encuentra comprometida4. Los alvolos son estructuras polidricas, tridimensionales, que se comportan fsicamente como esferas elsticas. El mantenimiento de su apertura es indispensable en el proceso de intercambio gaseoso, en el que adems debe coexistir, en condiciones ideales, una perfusin equivalente, para conformar una unidad alvolo capilar funcional. Si la ventilacin se encuentra disminuida se conformar una unidad de corto circuito (shunt), mientras que la disminucin de la perfusin determinar la aparicin de unidades de espacio muerto. Estas situaciones conducen invariablemente a deterioro gasomtrico, puesto que, la relacin ventilacin perfusin (V/Q), se alterar al alejarse de su valor promedio normal (0.8 1). Fisiolgicamente la apertura alveolar es mantenida mediante la combinacin de diversos factores, entre los que, el factor surfactante, la interdependencia alveolar, el volumen residual y la presin alveolar de Nitrgeno, son de capital importancia. Adicionalmente el suspiro y el bostezo promueven el reclutamiento alveolar durante la ventilacin espontnea. En la ventilacin mecnica con presin positiva inspiratoria (PPI), el equilibrio fisiolgico que mantiene la apertura alveolar se altera notablemente. Aunque, la PPI, favorece el llenado alveolar, su carcter no-fisiolgico modifica los factores promotores de la apertura, de la siguiente manera: 1. La inversin de las condiciones normales de presin intratorcica obra en contra de la transmisin de presin negativa intrapleural a estructuras alveolares, puesto que, la presin se hace positiva, lo que determina una sustancial alteracin en la interdependencia alveolar normal. Si coexiste patologa pleural (neumo o hemotrax) la situacin se agravar. No obstante, los alvolos bien ventilados derivan parte de su volumen a unidades vecinas subventiladas, lo cual minimiza las posibilidades de colapso. 2. Por dinmica de fluidos, los gases inspirados se encauzan principalmente hacia las vas areas que ofrezcan menor resistencia, en este caso, hacia zonas bien ventiladas, lo cual potenciar las posibilidades de colapso en zonas mal ventiladas.

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3. La utilizacin de altas concentraciones de oxgeno, usualmente requeridas en el paciente crtico, tiene efectos nocivos sobre la estabilidad y la sntesis del factor surfactante. Adems, la desnitrogenacin alveolar, por el mismo motivo, est implicada como causa de la atelectasia por resorcin, un tipo de colapso adhesivo de difcil manejo. 4. Si disminuye la disponibilidad biolgica de surfactante, el equilibrio con la tensin superficial se inclinar hacia esta ltima, potenciando la posibilidad de colapso en funcin directa del dimetro alveolar (Ley de Laplace). Si el alvolo no se colapsa pero se encuentra hipoventilado, se genera localmente vasoconstriccin pulmonar hipxica, aumento de la resistencia vascular pulmonar y aumento de la postcarga ventricular derecha. 5. Por lo general el volumen residual disminuye si se presenta colapso alveolar, o puede presentarse este ltimo por disminucin del primero. Es decir, se establece una relacin causa consecuencia de doble va, en la que, la alteracin de uno de los dos alterar al otro. 6. El decbito supino favorece el colapso de alvolos posterobasales, puesto que, en esta posicin la Zona III de West se desplaza hacia la parte posterior del pulmn en la que la presin negativa intrapleural prcticamente desaparece. 7. La acumulacin y/o mal manejo de secreciones es el punto de partida de la atelectasia obstructiva en la que el evento alveolar esta causado por ocupacin bronquial, lo que en ltimas conduce a hipoventilacin distal. Una situacin similar, pero por fortuna infrecuente en la actualidad, es la obstruccin del tubo endotraqueal por mal manejo de Terapia Respiratoria. 8. La utilizacin de patrones de ventilacin constantes y montonos, favorece el colapso. Por tal razn, el uso de suspiros y tiempos de meseta o plateau (smil al bostezo), es imperativo en el paciente ventilado mecnicamente. Si se analizan las consideraciones expuestas, es necesario tener en mente que las posibilidades de colapso alveolar durante la ventilacin mecnica son mltiples y multietiolgicas. Por tal razn, cobra validez la utilizacin de la PEEP, como medida protectora durante la ventilacin mecnica. Los efectos teraputicos de la PEEP han sido suficientemente descritos: aumento de la CFR, aumento de la presin arterial de oxgeno, disminucin del shunt intrapulmonar, conservacin del volumen residual, reclutamiento alveolar y disminucin del riesgo de toxicidad por oxgeno .
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c

RSBI (Rapid Shallow Breathing Index o ndice de Yang y Tobin): creado por Yang y Tobin en 1991.
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Es el cociente entre Frecuencia Respiratoria (n de respiraciones/minuto) y Volumen Corriente (volumen de aire que circula entre una inspiracin y espiracin normal sin realizar un esfuerzo

adicional). Fue medido en pacientes sometidos a ventilacin mecnica durante unos minutos de respiracin espontnea. En estos enfermos se apreci un patrn respiratorio caracterizado por frecuencias respiratorias elevadas con disminucin progresiva del Volumen Corriente lo cual produca cambios importantes en el Volumen Minuto basal (Volumen Minuto es el resultado de multiplicar la Frecuencia respiratoria por el Volumen Corriente). Se ha determinado que cuando su resultado es menor de 105 resp/min/l, el destete es satisfactorio en un elevado porcentaje de casos. Un RSBI< 105 es aceptado como criterio de xito de extubacin (valor predictivo positivo 86%, valor predictivo negativo 82%, sensibilidad 87%, especificidad 52%) .
c 6

AUTO-PEEP: la autoPEEP es una consecuencia de la disminucin del flujo espiratorio y puede

producirse durante el incremento de la resistencia en la va area o el aumento de la distensibilidad pulmonar o Compliance, como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento del tiempo espiratorio. Se asocia con la hiperinflacin dinmica y el incremento de barotrauma, acta de manera semejante a la PEEP extrnseca, eleva la presin intratorcica, interfiere el retorno venoso al corazn, provoca hipotensin y disminuye el gasto cardaco 7.
d

Presin mxima inspiratoria: La medida de la presin inspiratoria o espiratoria mxima es una

prueba sencilla que permite evaluar en forma global la fuerza de los msculos respiratrios. Esta prueba mide la presin (en cm. H2O o mmHg) generada por los msculos respiratorios al realizar una maniobra inspiratoria o espiratoria forzada en contra de una va area ocluida. Esta medida puede ser realizada en diferentes niveles (nariz, esfago y estomago) por medio de la introduccin de sondas con balones conectadas a transductores de presin . En el paciente intubado, la Presin Inspiratoria Mxima (PI mx) se mide colocando un manmetro en el orificio del tubo endotraqueal durante una inspiracin forzada mxima y da la idea del esfuerzo respiratorio que presenta el enfermo pero tiene el inconveniente que depende mucho de la cooperacin del mismo, aspecto que no siempre puede lograrse en los que ingresan en las UCI. Se demuestra que PImax por encima -20 cm de H2O traduce un esfuerzo respiratorio ptimo para intentar el inicio de la supresin del ventilador, mientras que valores por debajo de ste se asocian a elevada frecuencia de destetes fallidos.
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1.1.a

Criterios para interrumpir el proceso de weaning o destete9

Si bien los criterios para el inicio del destete son mltiples y hasta ahora mal definidos, aquellos que avisan sobre la necesidad de detener su progresin una vez iniciado, son mucho ms precisos y se exponen en la siguiente tabla:

1. Gasomtricos: a) SatO2 menor del 90 % con FiO2 inferior a 0,5. b) pH arterial inferior a 7.30. c) Aumento de la PCO2 15mm Hg por encima de los valores basales para lo cual resulta de gran ayuda el uso del capnmetro por la alta relacin entre la PaCO2 y la PeCO2. 2. Hemodinmicos: a) Aumento de la TA sistlica ms de 20 mm Hg sobre la basal. b) Incremento de la FC por encima de 110 lat / min ms de 25 lat / min respecto a la basal. c) Signos clnicos de mala perfusin perifrica. d) Shock. 3. Neurolgicos: a) Disminucin del nivel de conciencia. b) Agitacin no controlable. 4. Respiratorios: a) FR mayor de 35 resp / min. b) Vt inferior a 250 ml. c) Asincrona o paradoja toracoabdominal. d) Signos clnicos de excesivo trabajo respiratorio. Tabla 3. Criterios de interrupcin de weaning

Uno de estos criterios es suficiente para alertar al clnico de que la prueba de destete no est siendo satisfactoria; una vez identificado el fracaso del weaning, el soporte ventilatorio debera ser restablecido inmediatamente.

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1.1.b. Mtodos de destete 10,11,12


Una vez seleccionado el momento ideal para comenzar la retirada de la VM basado en los criterios expuestos anteriormente, el prximo paso es elegir la tcnica adecuada para lograrlo. Con el desarrollo de la VM y la aparicin de nuevos respiradores cada vez ms modernos, han ido evolucionando tambin los mtodos empleados para retirar el soporte ventilatorio del enfermo.

A continuacin explicaremos brevemente los mtodos de destete ms comnmente utilizados en la prctica clnica habitual.

A) SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation):

Surge alrededor de la dcada de 1970 como mtodo ventilatorio en nios y rpidamente se describe en adultos como mtodo de destete, mantenindose su uso a pesar de no estar clara an su verdadera efectividad.

Ventajas: Disminuye la necesidad de sedacin y parlisis muscular. Evita la lucha del paciente con el ventilador. Correccin progresiva de la PCO2 que evita la alcalemia respiratoria que aparece al iniciar la respiracin espontnea. Disminuye el tiempo del destete (controvertido).

Desventajas: A medida que disminuyen las ventilaciones mandatorias se produce un aumento del trabajo respiratorio y el consumo de O2 que pueden llevar a la fatiga muscular. Adaptacin del enfermo al ventilador lo cual constituye su principal desventaja para el destete.

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B) PS (Presin Soporte):

Se ha convertido en uno de los mtodos ms extendidos y universales para el destete y su principal utilidad es en aquellos pacientes con bajo nivel de cooperacin, pocas posibilidades de vigilancia directa y en casos de VM prolongada en las que han fallado otros mtodos. Permite al enfermo controlar la profundidad y frecuencia de sus respiraciones generando presiones negativas que tienden a contrarrestar la resistencia creada por el respirador y las tubuladuras. A travs de este mtodo, se determina menor aumento del trabajo respiratorio en relacin con otras modalidades de destete como la CPAP y el tubo en T, siendo sta una de sus ventajas principales.

Para determinar la presin de soporte ptima para iniciar el destete se han hecho mediciones electromiogrficas que determinan que el nivel ptimo corresponde al 70% de la PImx y esto parece ser un indicador til para el destete. En ste estudio se determin que la presin ptima estuvo alrededor de los 14 cm H2O.

Este mtodo tiene algunos inconvenientes que se reflejan en el estudio realizado por Fabry y colaboradores en el que demostraron que de 11 paciente ventilados, 9 presentaban una asincrona paciente-ventilador con demora de hasta cinco segundos y que menos de la mitad de las respiraciones eran realmente ayudadas por el ventilador. Estos elementos se relacionan con las siguientes causas:

Retraso entre el inicio del esfuerzo inspiratorio y el disparo del trigger del equipo. Diferencia entre la completa inflacin del paciente y el criterio del ventilador para terminar el soporte de presin, creando en ocasiones un flujo areo insuficiente. Restriccin de la espiracin creada por la resistencia del Tubo en T y la vlvula espiratoria del ventilador.

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Mtodo: Se recomienda empezar con una presin de soporte igual a la presin meseta durante la VM controlada o aquella que garantice un Volumen Corriente de 10 ml / kg de peso del paciente. Se va disminuyendo progresivamente la PS de dos en dos cm de H2O cada 30 min a 2 horas segn tolerancia. Cuando el nivel de presin es de 8 cm H2O se pasa al tubo en T, pudindose extubar 2-3 horas despus si el paciente se mantiene estable.

C) CPAP (Continuous positive airway pressure):

Es una de las estrategias del destete de la cual se pasa de la VM controlada a la espontnea, a pesar de que ltimamente ha perdido fuerza en la prctica habitual. Presenta como ventajas que aumenta la Capacidad Residual Funcional (CRF) mejorando la oxigenacin y evita el colapso alveolar, por lo que resulta til en aquellas patologas con disminucin de la CRF, hipoxemia marcada y tendencia o presencia de colapso alveolar.

Los trabajos publicados no ha demostrado ventajas con su utilizacin, cuando se compara con el empleo del tubo en T; en paciente sometidos a perodos breves de VM y se plantea un trabajo respiratorio excesivo comparado con el mtodo de Presin de Soporte. Parece que ambas razones son las que han motivado su menor utilizacin.

D) Tubo en T:

Es en la actualidad el mtodo ms extendido por sus ventajas y seguridad. Consiste en un Tubo con dos orificios laterales, uno por donde entra un flujo de oxgeno determinado y otro por donde se elimina el aire espirado por el paciente. El tubo se aplica al tubo endotraqueal o bien a la cnula de traqueostoma, separando fsicamente por primera vez al paciente del respirador.

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Figura 1. Modelo de Tubo en T

Figura 2. Tubo en T aplicado a traqueostoma

Para iniciar la prueba de Tubo en T es importante cumplir con las siguientes condiciones:

Es preciso disponer de personal de enfermera calificado y entrenado para la estricta vigilancia del paciente. El Tubo en T debe tener un dimetro mayor de 8 mm ya que de lo contrario se crea gran resistencia y aumento del trabajo respiratorio. El flujo de la fuente de gas debe ser el doble del volumen minuto espontneo del paciente para garantizar el flujo inspiratorio y evitar demandas ventilatorias. Debe aumentarse la FiO2 un 10% por encima del valor utilizado previo al inicio de la prueba.

Se pueden seguir dos formas de acuerdo a las condiciones del enfermo, la patologa que llev el fallo respiratorio y el tiempo de VM; una forma rpida en la cual se extuba al paciente despus de estar respirando durante cuatro horas con el tubo en T y otra forma en la que se alternan perodos de respiracin espontnea de forma creciente con otros de VM y resulta importante respetar las horas nocturnas en las que se mantiene al paciente en VM controlada. En la segunda modalidad, cuando el paciente permanezca 8 horas en respiracin espontnea se puede extubar.

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011. Cuando se compara con los dems mtodos, el empleo del Tubo en T ofrece las ventajas de que elimina las resistencias que ofrecen los circuitos del ventilador y que pueden aumentar el trabajo respiratorio, evita los fenmenos de asincrona descritos con la presin de soporte y por ltimo que el paciente recibe el flujo inspiratorio resultado de su esfuerzo sin las limitaciones de un trigger para disparar la ventilacin, garantiza por tanto un flujo adecuado y evitan las demandas ventilatorias del enfermo.

El principal problema a considerar es la resistencia que ofrece el Tubo en T durante la respiracin espontnea pero segn estudios realizados, se ha determinado que sta produce un trabajo respiratorio que es similar al que tiene una persona respirando espontneamente sin Tubo en T.

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1.1.c. Traqueostoma vs intubacin orotraqueal en el weaning.


Se entiende por traqueostoma, el procedimiento realizado con objeto de crear una abertura en la trquea a travs de una incisin ejecutada en el cuello con la insercin de un tubo o cnula para facilitar el paso del aire a los pulmones. La traqueostoma se puede realizar en quirfano (traqueostoma quirrgica) o en la misma Unidad de Cuidados Intensivos (traqueostoma percutnea) y se reserva para aquellos pacientes en los que se prev que van a precisar ventilacin mecnica durante un largo perodo de tiempo. Numerosos autores demuestran que los pacientes portadores traqueostoma tienen una mayor tasa de xito de weaning respecto a los portadores de tubo endotraqueal, por varios supuestos13 : por un lado, la traqueostoma incrementa el confort de los pacientes ya que les permite comunicarse (algunos tipos de cnulas permiten la fonacin), iniciar tolerancia oral, facilita la higiene bucal y disminuye las necesidades de analgsicos y sedantes. Por otro lado, diversos estudios han demostrado que la traqueostoma, al contrario que la intubacin orotraqueal, disminuye el trabajo respiratorio, las resistencias de la va area, la presin pico inspiratoria y la auto-PEEP y mejora la sincrona paciente-ventilador 14.

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Figura 3. Esquema de traqueostoma y de sus principales ventajas

Estos datos podran dar lugar a preguntarse Por qu no se realiza traqueostoma a todos los pacientes antes de inciar el proceso de weaning? Es necesario aclarar, que el hecho de realizar una traqueostoma es un acto quirrgico que, como tal, implica una serie de riesgos, ya sea durante la propia ciruga (sangrado, neumotrax, neumomediastino, hipoxemia, hipercapnia, lesin del nervio largeo o de otras estructuras del cuello), o posteriores a ella (infeccin del estoma, fstulas traqueo-esofgicas, granulomas traqueales). El siguiente listado resume las complicaciones derivadas de la realizacin de la traqueostoma, segn su el tiempo de aparicin:

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Complicaciones de la traqueostoma 15
Complicaciones Inmediatas: 1. Sangrado, es la complicacin ms frecuente, normalmente se presenta sangrado escaso que puede ser controlado con elevacin de cabecera y/o compresin local. Sangrados mayores precisan revisin quirrgica. 2. Pneumotrax,, infrecuente. Puede ocurrir en traqueostomias bajas donde puede haber insinuacin de pleura apical. 3. Lesiones de trquea y de estructuras vecinas, la trquea puede ser lesionada al realizar aberturas incorrectas de la misma (aberturas muy grandes o lateralizadas), asimismo se pueden lesionar los nervios larngeos recurrentes, cartida primitiva o esfago. 4. Enfisema subcutneo, se presentan con poca frecuencia, puede ser debido a un inadecuado posicionamiento de la cnula y se debe descartar la presencia de neumotrax o neumomediastino a travs de una radiografa de trax. 5. Obstruccin de la cnula, esta se previene a travs de irrigaciones y aspiraciones continuas, un correcto posicionamiento de la cnula y la humidificacin de los gases que ventila el paciente. 6. Decanulacin, puede ser problemtico durante los primeros cinco a siete das Tras este perodo se forma un trayecto delimitado de la piel a la luz traqueal. 7. Infeccin de herida, los abscesos y celulitis son raros, considerando que la herida se deja abierta, en caso de infeccin est indicado es el tratamiento con antibiticos sistmicos y en casos graves, ser necesario una limpieza quirrgica. 8. Disfagia, algunos pacientes con traqueostoma y que mantienen una alimentacin por va oral se quejan de sensacin de bolo en la garganta.

Complicaciones tardas 1. Estenosis traqueal o subgltica, se relacionan con una isquemia de la mucosa por la presin del baln o por la formacin de granulomas en el trayecto de la traqueostoma. 2. Fstula traqueoesofgica, ocurre en menos del 1% de las traqueostomas, normalmente es debido a excesiva presin del baln de la cnula contra una SNG rgida.

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3. Fstula traqueocutnea, especialmente en una traqueostoma prolongada, tras retirar la cnula se mantiene un estoma traqueal que no cierra espontneamente. 4. Formacin de granulomas peritraqueostoma, que pueden aparecer externamente (en la piel) o hacia la luz traqueal predisponiendo a obstruccin de va respiratoria si se forma por debajo del tubo de traqueostoma 5. Dificultad de extubacin, puede ser por edema del estoma o por la presencia de granulomas.

Teniendo en cuenta los riesgos que puede conllevar, es necesario individualizar en cada paciente y sopesar los pros y contras que supone realizar esta tcnica para beneficio final de cada enfermo. En qu momento debe realizarse la traqueostoma es motivo de controversia, y no hay unos protocolos establecidos. Un estudio multicntrico que incluy 1638 pacientes sometidos a ventilacin mecnica demostr que en la prctica clnica, se realizaba la traqueostoma despus de una media de 11 das de ventilacin mecnica16. Como se ha mencionado anteriormente, la traqueostoma se puede llevar a cabo de forma quirrgica (en quirfano) o mediante la tcnica percutnea. Algunos estudios demuestran que la tcnica percutnea, realizada por profesionales entrenados, puede ofrecer numerosas ventajas respecto a la quirrgica: por una parte, requiere menos tiempo para ser realizada, conlleva menor coste econmico y se lleva a cabo antes (no requiere programacin de quirfano); por otra parte, un metaanlisis que incluy 17 estudios randomizados, demostr que la traqueostoma percutnea disminua la tasa de infecciones y la tasa de sangrado17. A pesar de ello, no hay que olvidar que existe una serie de contraindicaciones relativas para llevar a cabo la traqueostoma de forma percutnea: edad inferior a 15 aos; ditesis hemorrgica incorregible; distorsin del cuello por tumores, hematomas o cicatrices de cirugas previas; traqueomalacia; aumento del tamao de la glndula tiroides; evidencia de infeccin de los tejidos blandos del cuello; imposibilidad de extensin cervical (por ejemplo, en casos de artritis reumatoide), obesidad o cuellos cortos (se entiende como cuello corto aquel en el que la distancia entre el extremo inferior del cartlago tiroides y el hueco supraesternal es inferior a 5 cm). En estos casos, se valorar la opcin de realizar la traqueostoma de forma quirrgica.

Factores predictores de extubacin en el paciente neurolgico agudo.

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011. En resumen, podemos concluir que el weaning en pacientes con dificultades para mantener la respiracin espontnea puede ser facilitado si se realiza mediante traqueostoma, ya que se puede realizar de forma ms gradual y ms cmoda para el paciente.

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1.2 Extubacin
Una vez superada la prueba de weaning, el paciente se considera preparado para ser extubado, siempre y cuando no haya presentado ninguno de los criterios de alarma mencionados anteriormente y presente una oxigenacin adecuada con los ajustes ventilatorios mnimos. Se evaluar al paciente al final de la prueba de destete. Existen una serie de criterios que el paciente debe cumplir para que se pueda llevar a cabo la extubacin de forma segura, que se muestran en la siguiente tabla18:

1. Capacidad vital de mnimo 15 mL/Kg del peso corporal ideal. 2. Presin inspiratoria mxima de - 20 cmH2O como mmimo 3. Presin arterial de oxgeno 60 mmHg con FiO2 0.5 y PEEP < 5 cm H2O 4. Presion arterial de CO2 45 mmHg. 5. Frecuencia respiratoria inferior a 25 respiraciones por minuto. 6. Estabilidad hemodinmica sin vasopresores o con mnimo apoyo vasopresor (dopamina < 5 g/Kg/min 7. Frecuencia cardiaca <140 latidos/minuto 8. Ausencia de hiper o hipotermia.

9. Ausencia de fallo orgnico agudo. 10. Paciente colaborador, GCS > 8. 11. Ausencia de agitacin o diaforesis.

Tabla 4. Criterios de extubacin

Si el paciente rene estos criterios, al final del weaning, se puede pensar que ya no requiere la ventilacin mecnica para mantener una ventilacin y oxigenacin adecuadas. A pesar de ello, la extubacin no se debera llevar a cabo hasta determinar que el paciente es capaz de proteger la va area.

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1.2. a. Proteccin de va area y nivel de conciencia


La proteccin de la va area es la capacidad de defensa ante la broncoaspiracin durante la respiracin espontnea. Requiere un nivel de conciencia adecuado y la presencia de tos, con una fuerza suficiente como para aclarar las secreciones del rbol traqueo-bronquial. La cantidad de secreciones tendra que ser considerada tambin antes de llevar a cabo la extubacin, ya que la proteccin de la va area puede verse dificultada si existe un aumento significativo de secreciones de va area19. La importancia de la tos y de la cantidad de secreciones fue estudiada mediante dos estudios observacionales que mostraron que el xito de extubacin estaba directamente relacionado con la fuerza de la tos e inversamente relacionado con la frecuencia de aspiraciones de va area (la necesidad de aspiraciones de la va area es reflejo de la cantidad de secreciones producidas). La validez de los estudios se vio limitada por el uso de medidas semiobjetivas para medir la fuerza de la tos y la cantidad de secreciones20-21. Estudios posteriores intentaron superar esta limitacin, utilizando el flujo mximo espiratorio (peak expiratory flow), medido en L/min, como parmetro objetivo para medir la fuerza tusgena, concluyendo que los pacientes con un flujo < 60 L/min tenan mayor riesgo de fracasar en la extubacin22. La importancia del nivel de conciencia se demostr en varios estudios observacionales23-24.. En un estudio que incluy 100 pacientes con patologa neuroquirrgica, se demostr que aquellos pacientes con un GCS <8 en el momento de la extubacin, tenan ms probabilidades de fracasar en la extubacin que aquellos que tenan un GCS > 8. A pesar de ellos, no se han establecido de forma universal cules son los lmites de nivel de conciencia, de fuerza tusgena, de frecuencia de aspiraciones necesarios para obtener el xito en la extubacin. Para muchos autores, parece razonable retrasar la extubacin si la tos es dbil, si el GCS es inferior a 8 puntos o si se precisa aspirar la va area ms de de una vez cada dos o tres horas. De todas formas, la decisin final de proceder a la extubacin se deber medir de forma individual, desde el momento que el retrasar la extubacin conlleva riesgos

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011. como el aumento de infecciones relacionadas con la ventilacin mecnica o el aumento de la estancia hospitalaria.

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1.3

Fracaso de extubacin
Se entiende como fracaso de extubacin, la necesidad de reintroducir la ventilacin

mecnica en un plazo inferior a 48 horas tras la extubacin25-26. Una vez que se ha retirado la VM, hay que considerar cundo es posible que falle la extubacin. Las causas ms comunes de fracaso de extubacin son la obstruccin de la va area superior y la incapacidad de proteger la va area y expulsar las secreciones. Los pacientes con mayor riesgo de obstruccin de la va area postextubacin son aquellos que han permanecido en VM durante un largo perodo, las mujeres y los que han sufrido intubaciones repetidas o traumticas. En el caso de que los pacientes sean incapaces de proteger su va area, los autores generalmente no extuban a los pacientes que tienen excesivas secreciones y que requieren aspiraciones frecuentes (en general, cada dos horas o incluso ms frecuentes) o que tienen una tos dbil. La mayora de los pacientes que se recuperan de la patologa que les ha llevado a precisar la VM (80-90%) puede ser desconectados y extubados con facilidad. En este grupo, la VM puede ser discontinuada dentro de las 72 horas siguientes al inicio de la misma. Este grupo est principalmente compuesto por pacientes postquirrgicos, pacientes con sobredosis de frmacos y pacientes con lesin pulmonar pura que se resuelve rpidamente. En una minora de pacientes, la VM es ms difcil de retirar. Este grupo est principalmente compuesto por enfermos que reciben VM durante ms de 21 das27. Existen 4 posibles razones para la VM prolongada y el fracaso de extubacin28, que pueden darse solas, o combinadas : Impulso respiratorio inadecuado (por dficit nutricional, sedantes, anomalas del sistema nervioso central o privacin del sueo). Incapacidad de los pulmones para realizar un intercambio gaseoso efectivo. Fatiga de los msculos inspiratorios. Dependencia psicolgica.

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La bibliografa sugiere que el fallo de bomba por fatiga de los msculos respiratorios es la causa principal del fracaso de desconexin en estos pacientes29.

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1.4

Weaning en el paciente neurolgico


La disfuncin neurolgica es una de las causas ms frecuentes para el inicio de la

ventilacin mecnica y puede ser el resultado de varias causas, como disfunciones metablicas, intoxicaciones, accidentes vasculares isqumicos o hemorrgicos o traumatismos crneo-enceflicos. De todos estos, el dao cerebral de causa estructural (ictus, hemorragias y traumatismos) generalmente implican peor pronstico y suponen un reto para el mdico de Cuidados Intensivos. A pesar de que el pronstico de estos pacientes depender de la patologa neurolgica subyacente, la disfuncin orgnica extracerebral concomitante y el manejo ventilatorio tendrn un peso importante en la supervivencia. La ventilacin mecnica aporta en estos pacientes el soporte vital imprescindible. A pesar de ello, puede contribuir a dao pulmonar subyacente; una ventilacin mecnica agresiva, con volmenes corrientes altos, est asociada a disfuncin multiorgnica y aumento de mortalidad30.. Las estrategias ventilatorias protectoras, que incluyen ventilacin con volmenes corrientes pequeos que conlleven presiones de va area bajas y niveles moderados de presin positiva al final de la espiracin (PEEP), se consideran aceptados en los pacientes crticos con patologa de base mdica o mdico-quirrgica. No existen sin embargo, consensos aceptados que establezcan los parmetros ptimos de ventilacin para los pacientes neurolgicos. Estos pacientes se excluyen de forma general de los estudios de ventilacin mecnica protectora ya que en ellos la hipercapnia o el aumento de presin intratorcica puede conllevar aumento de la presin intracraneal y por tanto empeorar su patologa de base. Adems, las estrategias clsicas de weaning que se aplican a los pacientes no-neurolgicos, no siempre son aplicables a este tipo de pacientes a causa de la disminucin del nivel de conciencia. Mltiples estudios han analizado los factores implicados en el fracaso de extubacin en pacientes postoperados o con patologa puramente mdica, pero hay menos datos acerca de los factores que condicionan el fracaso del weaning en pacientes con patologa neurolgica o neuroquirrgica .

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011. Como se ha mencionado anteriormente, con el fin de determinar el momento ptimo para proceder a la liberacin de la ventilacin mecnica se han creado numerosos criterios predictores de xito de extubacin. A pesar de ello, entre un 5 y un 20% de los pacientes sufren fracaso de extubacin. y este porcentaje se incrementa en los pacientes con patologa neurolgica aguda o neuroquirrgica. Extubar a este tipo de pacientes presenta una serie de caractersticas especficas. Es difcil evaluar en estos pacientes la capacidad de proteccin de la va area, y en algunas ocasiones slo en el momento en que se objetiva el fracaso de la extubacin resulta evidente que el paciente era incapaz de proteger su va area, lo que condiciona un fracaso de extubacin y la necesidad de instaurar de nuevo medidas de soporte ventilatorio. La debilidad muscular y un nivel de conciencia disminuido son parmetros establecidos como predictores de fracaso de extubacin, pero el grado de debilidad muscular y el nivel de alerta especfico que se requieren para predecir una extubacin exitosa no estn claramente definidos. Por estos motivos, los parmetros de weaning convencionales a menudo no son buenos predictores de xito en los pacientes neurolgicos31, ya que no valoran algunos elementos como podran ser la incapacidad de proteger la va area, un exceso de secreciones, la tos inadecuada o un nivel de conciencia deprimido La extubacin es especialmente difcil en pacientes con un nivel de conciencia bajo o con incapacidad para obedecer rdenes. Mltiples estudios utilizan este parmetro, medido mediante la escala de Glasgow, como punto de corte para predecir el xito o el fracaso de la extubacin. As, se ha determinado que los pacientes deberan tener un GCS mnimo de 8 puntos para poder ser liberados de la ventilacin mecnica de manera favorable, aunque este aspecto se cuestiona por algunos autores, ya que pacientes con puntuaciones ms altas pueden ser incapaces de obedecer rdenes. Por este motivo, se ha llegado a la conclusin de que los pacientes que tienen la capacidad de eliminar las secreciones bronquiales de forma efectiva, a pesar de que no sean capaces de obedecer rdenes, pueden ser extubados de forma segura32 Adems, a pesar que la mayora de estudios utilizan la escala de Glasgow para medir el nivel de conciencia, sta es a menudo difcil de determinar en los pacientes intubados, y por tanto aporta al clnico informacin insuficiente.

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011. Como demostr un estudio publicado en la revista Critical Care en 2011, cuyo objetivo fue el describir y comparar las estrategias ventilatorias y de weaning entre pacientes neurolgicos y no neurolgicos29, los pacientes neurolgicos desarrollaron ms complicaciones respiratorias relacionadas con la ventilacin mecnica, mayor duracin de la misma y mayor tasa de traqueostomas; todo ello se traduce en una mayor de dificultad de retirada del soporte ventilatorio en estos pacientes respecto a aquellos sin patologa neurolgica. Por todas estas razones, nos proponemos realizar un estudio para analizar el proceso de weaning en los pacientes intubados en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos, especialmente dirigido a los pacientes neurolgicos, para intentar averiguar cules son las caractersticas que les convierten en pacientes con alto riesgo de fracaso de extubacin.

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2.

HIPTESIS DE TRABAJO
Los pacientes neurolgicos a los que se aplican los criterios de weaning convencionales

tienen un porcentaje ms alto de fracaso de extubacin respecto al resto de pacientes sometidos a ventilacin mecnica. Nos proponemos evaluar el resultado de la extubacin aplicando los criterios convencionales ampliados con 3 parmetros adicionales que evalan la capacidad de obedecer rdenes, la capacidad de proteger la va area y la cantidad de secreciones traqueobronquiales en el momento previo a la extubacin.

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3.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO


OBJETIVOS PRINCIPALES: 1. Demostrar si los pacientes neurolgicos, comparados con el resto de pacientes de UCI, tienen un porcentaje ms elevado de fracaso de extubacin al aplicarse los parmetros de weaning ampliados. 2. Averiguar, en caso de encontrarse diferencias en el pronstico de la extubacin entre los dos grupos, cules son los factores que determinan tales diferencias. OBJETIVOS SECUNDARIOS: 1. Evaluar si los pacientes neurolgicos tienen un perodo ms prolongado de ventilacin mecnica y de destete de la misma respecto a los pacientes no neurolgicos. 2. Averiguar si los pacientes neurolgicos tienen una tasa ms alta de traqueostomas respecto a los pacientes no neurolgicos. 3. Averiguar si hay diferencias en el pronstico del weaning si ste se lleva a cabo en el paciente portador de traqueostoma respecto al paciente portador de tubo orotraqueal. 4. Comparar los das de estancia en UCI y hospitalaria en cada grupo de pacientes.

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4.

MATERIAL Y MTODOS
Unidad dnde se realiza el estudio El estudio se realizar en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente del Servicio de

Medicina Intensiva del Hospital Germans Trias i Pujol. Dicha Unidad dispone de 22 camas. Diseo del estudio Estudio prospectivo, observacional, con un tamao muestral de 52 pacientes incluidos desde Enero de 2010 hasta Mayo de 2011, que han requerido ventilacin mecnica invasiva durante ms de 48 horas. Se ha dividido a los pacientes en dos grupos, el grupo A, formado por 28 pacientes cuya patologa de base sea neurolgica (NRL) y el grupo B, formado por 24 pacientes con patologa distinta a la neurolgica (no NRL, o control). Se incia el estudio a partir del momento en que el paciente se somete a intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica, siempre y cuando sta tenga una duracin de ms de 48 horas. De esta manera se evita el sesgo que podra comportar evaluar la extubacin en pacientes con intubaciones cortas y por tanto con menos dificultades respecto a las prolongadas. De los pacientes de ambos grupos se analiza sus caractersticas demogrficas, los antecedentes patolgicos, las caractersticas en el momento de intubacin, el tiempo de ventilacin mecnica, y si han requerido traqueostoma durante este perodo. Una vez cumplan con los criterios clnicos, se inicia el proceso de weaning, analizando las caractersticas individuales de los pacientes en se momento. Para proceder a la extubacin, se evala en cada paciente si cumplen los criterios de weaning convencionales y adems, se evala su capacidad de toser y de proteger la va area (parmetro TOS), la cantidad de secreciones traqueobronquiales que presentan (medida mediante el n de aspiraciones/da), la capacidad de obedecer rdenes y la fuerza muscular (sacar la lengua y apretar la mano).

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011. Se considerar xito de extubacin aquellos pacientes que hayan sido capaces de mantener la ventilacin espontnea una vez transcurridas 48 horas desde la extubacin. Se considerar fracaso de extubacin aquellos pacientes en los que sea necesaria la reintubacin (o la reconexin al respirador en caso de ser portadores de traqueostoma) en las primeras 48 horas tras la extubacin. Se analizar e cules son los factores que determinan el xito o condicionan el fracaso de extubacin en ambos grupos.

Factores predictores de extubacin en el paciente neurolgico agudo.

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011. Esquema de trabajo:
PACIENTE QUE INGRESA EN UCI >18 aos

INTUBACIN + Ventilacin Mecnica (IOT+VM)

IOT + VM <48 horas

IOT + VM > 48 horas

EXCLUSIN

INCLUSIN

PERODO DE VM +/-TRAQUEOSTOMA

PERODO DE WEANING

EXTUBACIN

MANTIENE LA VENTILACIN ESPONTNEA >48 horas?

SI

NO

XITO
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FRACASO

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Criterios de inclusin o Pacientes mayores de 18 aos o Pacientes intubados durante ms de 48 h. o Pacientes intubados por patologa no neurolgica: Pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por patologa mdica: neumona, edema agudo de pulmn, SDRA, reagudizacin de EPOC, shock sptico, cardiognico, fracaso multiorgnico, etc. Pacientes que han requerido intubacin por patologa quirrgica: ciruga con imposibilidad de extubacin en el postoperatorio inmediato. o Pacientes intubados por patologa neurolgica aguda grave: ICTUS (hemorrgico o isqumico) Traumatismo crneo-enceflico (TCE) Hemorragia subaracnoidea (HSA) Post-operados de neurociruga Infeccin del Sistema Nervioso Central Status epilptico

Criterios de exclusin o o o o Pacientes menores de 18 aos. Pacientes con Limitacin del Esfuerzo Teraputico Pacientes portadores de traqueostoma antes del ingreso en UCI. Pacientes con antecedentes de lesin medular o lesin medular asociada.

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011. o Pacientes con antecedentes de miopata.

Hoja de recogida de datos

La hoja de recogida de datos se ha elaborado en formato Excel 2007.

Variables

1. Datos demogrficos: edad, sexo, APACHE II (Acute Physiology Chronic Health Evaluation) al ingreso, ndice de Masa Corporal (IMC), fecha ingreso en UCI, fecha ingreso en el hospital, fecha alta de UCI, fecha de alta en el hospital, diagnstico principal.

Tabla 5. Escala Acute Physiology Chronic Health Evaluation o APACHE II33.

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011. 2. Antecedentes patolgicos: fumador, alcoholismo, Hipertensin arterial, Diabetes Mellitus II, cardiopata, neumopata, patologa renal, patologa neurolgica previa. 3. Datos intubacin: fecha de intubacin, Glasgow Coma Scale (GCS) en el momento de la intubacin, motivo de la intubacin, calibre de tubo endotraqueal utilizado. Das totales de weaning y de ventilacin mecnica.

Tabla 6. Escala de Glasgow34.

4. Datos weaning (24 horas pre extubacin): fraccin inspirada de oxgeno (Fi02), Presin arterial de oxgeno/Fraccin inspirada de oxgeno (Pa02/Fi02 ), Frecuencia respiratoria (n respiraciones /minuto), Compliance pulmonar, Volumen corriente (Vc), nmero aspiraciones traqueales al da, presencia de tos, estado neurolgico (posibilidad de obedecer rdenes y GCS durante el weaning), APACHE II, duracin del weaning y das totales de ventilacin mecnica; dispositivo con el que se ha llevado a cabo (tubo endotraqueal o traqueostoma).

5. Datos reintubacin (grupo fracasos de extubacin) Fecha de reintubacin Motivo de reintubacin (causa de fracaso extubacin) o Broncoplejia, incapacidad eliminar secreciones o Debilidad muscular o Disminucin nivel de conciencia (GCS) o Agitacin

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011. o Inestabilidad hemodinmica o Autoextubacin o Otros (criterio clnico del mdico responsable) Uso de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)

6. Datos traqueostoma: fecha realizacin de traqueostoma, motivo de realizacin de la traqueostoma, fecha de retirada de cnula de traqueostoma.

7. Evolucin al alta: modalidad respiratoria al alta de UCI. Das de estancia en UCI y en el Hospital. Destino al alta del Hospital, GCS al alta de UCI.

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5.

ANLISIS ESTADSITICO

Se realizar mediante el paquete estadstico y epidemiolgico SAS.

Anlisis descriptivo del grupo Neurolgicos y No Neurolgicos Anlisis bivariante de las diferentes variables dentro de cada grupo, y de las diferentes variables entre los dos grupos . o Variables cualitativas normales: utilizar el test de conformidad de 2 (Chi cuadrado). o Variables cuantitativas normales: 2 variables : T de Student. > 2 variables: Test de Anova o Variables cuantitativas no normales 2 variables: prueba de U Mann-Whitney >2 variables: test de Kruskal Wallis

La normalidad se estudiar mediante el test de Kolmogorov-Smirnov Regresin logstica simple para la variable xito de extubacin Regresin logstica mltiple. Anlisis multivariante.

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6.

RESULTADOS
Desde Marzo de 2010 hasta Mayo de 2011 se ha incluido un total de 52 pacientes que

han requerido ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos y ventilacin mecnica durante ms de 48 horas. Se ha dividido el grupo general en dos subgrupos, el primero formado por 28 pacientes con patologa de base de tipo neurolgica (Traumatismos crneo-enceflicos, ictus isqumicos o hemorrgicos, hemorragia subaracnoidea, coma de diferentes etiologas, infecciones del Sistema Nervioso Central) y el segundo formado por 24 pacientes con patologa de base no neurolgica (shock de distintas etiologas, neumonas graves, post operados de Ciruga General, Ciruga Cardaca, Ciruga Torcica etc). El primer anlisis de datos, tiene como objetivo comparar entre s el grupo A (pacientes Neurolgicos, NRL) y el grupo B (pacientes No Neurolgicos, no NRL).

1.

Caractersticas demogrficas de los pacientes:

Grfico 1. Porcentaje de hombres y mujeres en la muestra total estudiada (n=52 pacientes)

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SEXO (Hombres/Mujeres) TOTAL

GRUPO A (NRL) 21/7 28

GRUPO B (NO NRL) 16/8 24

P 0,19

Tabla 7. Distribucin de hombres y mujeres segn grupo (NRL y NO NRL)

Grfico 2. Distribucin de hombres y mujeres segn grupo (NRL y NO NRL)

El 71% de pacientes estudiados fueron hombres. Existe un predominio de hombres tanto en el grupo A (NRL) como en el grupo B (NO NRL), debida a las caractersticas de la muestra original. No existen diferencias estadsticamente significativas en la distribucin de sexos entre los dos grupos.

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GRUPO A (NRL) PROMEDIO 50 18,3 28,06 7,8 13,25 5,0

GRUPO B (NO NRL) PROMEDIO 55,1 16,9 26,42 16,9 15,16 6,1

EDAD (aos) Indice Masa Corporal (IMC) APACHE II INGRESO

0,15 0,20 0,10

Tabla 8. Caractersticas basales de los pacientes segn grupo.

Grfico 3. Caractersticas basales de los pacientes segn grupo.

El grupo NRL tiene una media de edad y una media de APACHE II ligeramente ms bajas respecto al grupo No NRL. La media de IMC en el grupo NRL es poco ms alta respecto al otro grupo. A pesar de ello, no hay diferencias estadsticamente significativas en cuanto a las caractersticas demogrficas entre grupos.

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2.

Antecedentes patolgicos

FUMADOR ALCOHOLISMO HTA DM II NEUMOPATA CARDIOPATA

GRUPO A (NRL) N=28 7 6 10 4 3 2

GRUPO B (NO NRL) N=24 14 8 10 5 8 2

P 0,02 0,15 0,20 0,71 0,04 1

Tabla 9. Antecedentes patolgicos.

P = 0,02

P = 0,04

Grfico 4. Antecedentes patolgicos.

Entre los pacientes del grupo No NRL son ms frecuentes los antecedentes de consumo de tabaco y de neumopata. No hemos encontrado diferencias estadsticamente significativas en el resto de antecedentes patolgicos estudiados.

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3.

Datos intubacin

GRUPO A (NRL) PROMEDIO GCS INTUBACIN 8 3,0 Da en que se hace la 14,6 3,1 TRAQUEOSTOMA DAS TOTALES VM 17,10 17,2 DAS TOTALES 9,53 12,5 WEANING

GRUPO B (NO NRL) PROMEDIO 13,75 3,0 18 5,7 19,12 22,5 6,12 8,7

0,001 Ns 0,39 0,21

Tabla 10. Datos referentes a la intubacin.

El grupo NRL presenta un GCS significativamente inferior al del grupo No NRL en el momento de la intubacin. Esto demuestra que en el primer grupo, el motivo de intubacin orotraqueal es el bajo nivel de conciencia, mientras que los pacientes del segundo grupo se intuban predominantemente por otros motivos (la insuficiencia respiratoria grave es la causa principal). En cuanto al tiempo de realizacin de la traqueostoma, en el grupo NRL se realiza despus de una media de 14,6 das desde la intubacin. Este perodo es ms largo en el grupo de No NRL. Este hecho se podra explicar porque en los pacientes neurolgicos se prev un perodo de ventilacin mecnica y weaning ms prolongados, y por tanto se realiza la traqueostoma de forma preventiva. El grupo NRL tiene en total una media inferior de das de VM y una media superior de das de weaning respecto al grupo No NRL; estas diferencias son importantes en la prctica clnica, ya que corroboran la dificultad de destetar a los pacientes Neurolgicos de la Ventilacin Mecnica. A pesar de ello, en nuestra muestra, estas diferencias no son estadsticamente significativas.

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Grfico 5. Media de GCS en el momento de la intubacin segn grupo.

Grfico 6. Das de ventilacin mecnica y de weaning segn grupo.

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011. De los resultados anteriores derivan los siguientes. La tabla 12 muestra como el 28% de los pacientes NRL llegan al momento del weaning ya siendo portadores de traqueostoma, y por tanto realizan el destete mediante sta. nicamente el 16% de los pacientes No NRL realizan el weaning con traqueostoma, por tanto se deduce que el 84% de los pacientes del grupo No NRL se destetan de la ventilacin mecnica siendo portadores de Tubo Orotraqueal .

Weaning con TRAQUEOSTOMA Weaning con TOT REINTUBACIN N FRACASOS Se realiza TRAQUEOSTOMA despus del fracaso

GRUPO A (NRL) N=28 8 (28%) 20 (72%) 1/20 (5%) 3/28 0

GRUPO B (NO NRL) N=24 4 (16%) 20 (84%) 6/20 (30%) 6/24 3 (43%)

P 0,24 Ns 0,03 Ns

Tabla 11. Porcentaje de weanings realizados con traqueostoma y porcentaje de pacientes reintubados segn grupo.

Destaca un porcentaje significativamente superior de reintubacin en el grupo de pacientes No NRL (30% vs 5%, p 0,03). Ms pacientes del grupo neurolgico llegan al momento del weaning con la traqueostoma ya realizada, esto podra explicar que la tasa de reintubacin sea menor en este grupo. Entre los pacientes neurolgicos, no hemos encontrado ningn caso al que se haya realizado traqueostoma despus de haber fracasado en la extubacin, mientras que a 3 pacientes del grupo No NRL se les ha realizado la traqueostoma slo despus de haber fracasado en el destete mediante tubo orotraqueal. Estos 3 pacientes implican el 43% de los fracasos de extubacin en este grupo.

Factores predictores de extubacin en el paciente neurolgico agudo.

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P = 0,03

Grfico 7. Porcentaje de pacientes reintubados segn grupo.

4.

Datos weaning

Caractersticas de los pacientes durante el weaning (valoradas 24 horas antes de la extubacin) GRUPO A (NRL) N=28 22 (78%) 20 (71%) 24 (85%) 6 (21%) 5 (17%) GRUPO B (NO NRL) N=24 24 (100%) 22 (91%) 24 (100%) 5 (21%) 5 (21%) P 0,01 Ns 0,01 0,26 1

SACA LA LENGUA TOS (falta agrupar) APRIETA MANO (falta agrupar) BALANCE -1LITRO MIOPATA UCI

Tabla 12. Caractersticas de los pacientes al final del perodo de destete.

El 100% de los pacientes del grupo No NRL saca la lengua y aprietan la mano a la orden en el momento final del weaning. El porcentaje es superior y estadsticamente significativo respecto al grupo NRL. La presencia de tos es mayor entre los pacientes del grupo No NRL, aunque la diferencia no es tan importante.

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GRUPO A (NRL) PROMEDIO 36,52 0,5 31,8% 0,04 0,38 0,04 247,39 69,7 16,04 2,1 569,28 99,9 -20 0 46,607 8,5 7,178 3,9

GRUPO B (NO NRL) PROMEDIO 36,82 0,4 28 % 0,05 0,36 0,03 270,45 79,9 16,08 2,6 557,91 96,1 -19,583 1,4 43,458 11,5 6,791 3,6

TEMPERATURA AXILAR (C) HEMATOCRITO (%) FiO2 PaO2/FiO2 FRECUENCIA RESPIRATORIA VOLUMEN TIDAL (mL) P.INSPIRATORIA MXIMA (mmHg) COMPLIANCE N ASPIRACIONES/DA

0,05 0,002 0,01 0,09 0,44 0,26 0,13 0,08 0,41

Tabla 13. Parmetros de weaning convencionales segn grupo.

Todos los pacientes cumplen los criterios convencionales de weaning 24 horas antes de la extubacin. Se ha encontrado diferencias significativas en la media de Hematocrito (ligeramente ms alto en el grupo NRL), en la FiO2 (ligeramente ms alta en el grupo NRL) y en la temperatura axilar.

Factores predictores de extubacin en el paciente neurolgico agudo.

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5.

Datos extubacin

GRUPO A (NRL) PROMEDIO 13,6 2,1 7,17 3,9

GRUPO B (NO NRL) PROMEDIO 14,79 0,5 9,25 3,6

GCS EXTUBACIN APACHE II EXTUBACIN

0,01 0,02

Tabla 14. GCS y APACHE II en el momento de la extubacin

El grupo de pacientes neurolgicos presenta, en el momento de la extubacin, una media de GCS de 13,6 puntos, significativamente inferior a la media del grupo de pacientes no neurolgicos, que es ms de un punto superior (14,7). A pesar de ello, el APACHE II en el moemento de la extubacin es significativamente inferior en el grupo de pacientes neurolgicos; este hecho podra atribuirse a que los pacientes no neurolgicos presentan ms patologa crnica.

GRUPO A (NRL) XITO FRACASO TOTAL P 25 3 28

GRUPO B (NO NRL) 18 6 24

TOTAL 43 9 52 0,2

Tabla 15. xito y fracaso de extubacin expresado en cifras absolutas.

Factores predictores de extubacin en el paciente neurolgico agudo.

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Grfico 8. xito y fracaso de extubacin expresado en porcentaje

Segn los datos recogidos, los pacientes no neurolgicos han fracasado ms en la extubacin que los pacientes neurolgicos, a pesar de que la diferencia no es estadsticamente significativa.

6. Datos al alta UCI

PORTADOR DE CNULA DE T. PORTADOR DE SNG EXITUS alta UCI

GRUPO A (NRL) N=28 4 (14%) 10 (36%) 2 (7%)

GRUPO B (NO NRL) N=24 4 (16%) 6 (25%) 4 (16%)

p 1,0 0,17 0,39

GRUPO A (NRL) PROMEDIO 13,928 1,8

GRUPO B (NO NRL) PROMEDIO 14,458 2,4

GCS ALTA UCI

0,009

Tablas 16 y 17. Datos al alta de UCI.

Factores predictores de extubacin en el paciente neurolgico agudo.

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011. No se ha encontrado diferencias respecto al nmero de pacientes portadores de cnula de traqueostoma al alta, portadores de sonda nasogstrica o respecto al nmero de fallecimientos al alta de UCI entre los dos grupos. S en cambio se ha demostrado que los pacientes Neurolgicos, al alta de UCI, siguen presentado un GCS significativamente inferior al de los pacientes no neurolgicos.

7. Datos al alta del HOSPITAL

EXITUS ALTA A DOMICILIO INSTITUCIONALIZADOS AL ALTA

GRUPO A (NRL) N=28 3 (10%) 5 (18%) 20 (71%)

GRUPO B (NO NRL) N=24 4 (17%) 10 (42%) 10 (42%)

p <0,05

Tabla 18. Datos al alta de UCI

Destaca que el 71% pacientes del grupo neurolgico son dados de alta a otras instituciones al alta del hospital.

p < 0,05

Grfico 9. Porcentaje de pacientes institucionalizados al alta.

Factores predictores de extubacin en el paciente neurolgico agudo.

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011. Si se analiza la totalidad de pacientes que, tras el alta hospitalaria han requerido ingreso en otros centros, el 67% pertenecen al grupo de pacientes Neurolgicos mientras que el 33% al grupo de pacientes No Neurolgicos

En la segunda parte del anlisis, compararemos los pacientes que han podido ser extubados con xito despus de la prueba de weaning(Grupo A, XITO), vs aquellos que han presentado fracaso de extubacin (Grupo B, FRACASO).

8.

Caractersticas demogrficas de los pacientes:

HOMBRES MUJERES (Hombres/Mujeres) TOTAL

GRUPO A (XITO) N=43 32 (74%) 11 (26%) 32/11 43

GRUPO B (FRACASO) N=9 5 (55%) 4 (45%) 5/4 9

0,41

Tabla 19. Distribucin por sexo segn xito o fracaso de extubacin

No hemos encontrado diferencias estadsticamente significativas en la distribucin de sexos para el xito o el fracaso de extubacin.

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Distribucin segn Sexo

Grfico 10. Distribucin por sexos segn xito o fracaso de extubacin

GRUPO A (XITO) PROMEDIO 50,69 16,7 27,92 7,3 14,14 5,9

GRUPO B (FRACASO) PROMEDIO 60,33 21,0 24,36 5,1 14,11 4,1 P 0,06 0,05 0,61

EDAD (aos) Indice Masa Corporal (IMC) APACHE II INGRESO

Tabla 20. Caractersticas demogrficas segn xito o fracaso de extubacin.

Esta tabla demuestra que los pacientes que posteriormente han presentado xito o fracaso de extubacin no presentaban diferencias estadsticamente significativas en las caractersticas demogrficas estudiadas al ingreso en UCI. A pesar de ello, los pacientes que han presentado fracaso de extubacin, presentan una media de edad diez aos ms alta que los pacientes con xito y un IMC ms bajo.

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Grfico 11. Caractersticas demogrficas segn xito o fracaso de extubacin.

9.

Antecedentes patolgicos

FUMADOR ALCOHOLISMO HTA DM II NEUMOPATA CARDIOPATA

GRUPO A (XITO) N=43 17 (40%) 12 (28%) 18 (42%) 6 (14%) 9 (20%) 3 (7%)

GRUPO B (FRACASO) N=9 4 (44%) 2 (22%) 2 (22%) 3 (33%) 2 (22%) 1 (11%)

1,0 1,0 0,45 0,17 1,0 0,54

Tabla 21. Antecedentes patolgicos segn xito o fracaso de extubacin.

Los pacientes que han presentado fracaso de extubacin no han presentado diferencias estadsticamente significativas en cuanto a los antecedentes patolgicos respecto al grupo de pacientes con xito de extubacin.

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10. Datos intubacin

Weaning con TRAQUEOSTOMA WEANING CON TOT

GRUPO A (EXITO) N=43 10 (23%) 33 (77%)

GRUPO B (FRACASO) N=9 2 (22%) 7 (78%)

ns ns

Tabla 22. Modelo de intubacin segn xito o fracaso de extubacin.

Grfico 12. Porcentaje de pacientes portadores de traqueostoma y de tubo endotraqueal en el grupo de fracasos de extubacin.

En 78% de los pacientes que han fracasado en la extubacin, lo han hecho siendo portadores de Tubo Endotraqueal, mientras que slo el 22% de los fracasos eran portadores de traqueostoma.

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Da en que se hace la TRAQUEOSTOMA GCS INTUBACIN DAS TOTALES VM DAS TOTALES WEANING

GRUPO A (EXITO) N=43 PROMEDIO 16 4,5 10,27 15,60 6,744

DESV EST.

GRUPO B (FRACASO) N=9 PROMEDIO 16,6 5,3 12,44 29,66 13,77

DESV. EST. ns 3,3 22,3 17,7 ns 0,04 0,03

4,2 18,4 8,8

Tabla 23. GCS intubacin, duracin de la ventilacin mecnica y duracin del weaning segn xito o fracaso de extubacin.

Grfico 13. Duracin del perodo de ventilacin mecnica y de weaning, segn grupo.

El grupo de pacientes que fracasan a la extubacin, han presentado perodos de ventilacin mecnica y de destete ms prolongados.

Factores predictores de extubacin en el paciente neurolgico agudo.

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11.

Datos weaning GRUPO A (EXITO) N=43 37 (86%) 35 (81%) 32 (74%) GRUPO B (FRACASO) N=9 9 (100%) 4 (44%) 3 (33%) p

SACA LA LENGUA TOS (falta agrupar) APRETA MANO (falta agrupar)

ns 0,01 0,01

Tabla 24. Caractersticas durante el weaning.

Representativamente, los pacientes que no tienen capacidad de toser ni son capaces de apretar la mano fracasan ms a la extubacin.

GRUPO A (EXITO) N=43 PROMEDIO TEMPERATURA AXILAR 36,67 0,5 (C) HEMATOCRITO (%) 30,78% 0,05 FiO2 0,37 0,04 PaO2/FiO2 264,86 79,8 FRECUENCIA 15,65 1,9 RESPIRATORIA VOLUMEN TIDAL (mL) 578,37 98,5 P.INSPIRATORIA -20 0 MXIMA (mmHg) COMPLIANCE 46,37 10,4 N ASPIRACIONES/DA 6,51 3,6

GRUPO B (FRACASO) N=9 PROMEDIO 36,62 0,4 27,38% 0,02 0,38 0,02 225,44 27,2 18 3,1 495,55 55,9 -18,88 2,2 39,33 4,4 9,33 3,6 p ns ns ns ns 0,04 0,02 0,04 0,03 0,01

Tabla 25. Caractersticas de los pacientes en el momento final del weaning, segn xito o fracaso de extubacin.

Los pacientes con fracaso de extubacin presentaban, en el momento final del weaning, una Frecuencia Respiratoria ms alta, un volumen corriente ms bajo, una fuerza inspiratoria menor, tienen un pulmn menos distensible (menor compliance pulmonar ) y presentan ms secreciones traqueobronquiales, expresadas de forma indirecta por el nmero de aspiraciones al da. Estas diferencias han resultado estadsticamente significativas.

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12.

Datos extubacin

GRUPO A (EXITO) N=43 USO DE VMNI (falta agrupar) SE HA REALIZADO TRAQUEO? 10 (23%)

GRUPO B (FRACASO) N=9 5 (55%)

0,05

Tabla 26.Porcentaje de traqueostomas realizadas en cada grupo.

Grfico 14. Porcentaje de pacientes a los que se realiza traqueostoma en el grupo xito.

Se realiza un porcentaje de traqueostomas muy inferior en los pacientes con xito de extubacin. El hecho de que los pacientes de este grupo tengan un perodo de VM ms corto, explicara este resultado (se realizan menos traqueostomas porque se requieren menos).

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011.

Grfico 15. Porcentaje de pacientes a los que se realiza traqueostoma segn grupo.

GCS EXTUBACIN APACHE II EXTUBACIN

GRUPO A (EXITO) N=43 PROMEDIO 14,04 1,8 7,67 3,7

GRUPO B (FRACASO) N=9 PROMEDIO 14,67 0,5 10,33 3,9 P Ns 0,01

Tabla 27. GCS y APACHE II a la extubacin, segn grupo.

Los pacientes con fracaso tienen un GCS similar a los pacientes que se extuban con xito. Tienen en cambio, un APACHE II superior en el momento previo a la extubacin.

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011.

13. Datos al alta UCI

Grfico 16. Porcentaje de pacientes portadores de cnula de traqueostoma segn grupo.

Grfico 17. Porcentaje de xitus al alta de UCI segn grupo..

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011.

Hemos objetivado un porcentaje ms alto de fallecimientos entre los pacientes que fracasan a la extubacin, a pesar de que este dato no es estadsticamente significativo.

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7. DISCUSIN

El hecho de reconocer cundo un paciente est preparado para mantener la respiracin espontnea es una prioridad desde la introduccin de la ventilacin mecnica en la prctica clnica. En la actualidad numerosos artculos en la literatura coinciden en plantear el destete de la ventilacin mecnica en el paciente neurolgico como un proceso que plantea una serie de dificultades al especialista de Cuidados Intensivos y hoy en da todava no existen unos criterios bien definidos que establezcan en qu momento el paciente con patologa neurolgica aguda est preparado para ser extubado y mantener la respiracin espontnea con garantas. Numerosos artculos coinciden en afirmar que el paciente neurolgico sufre una tasa de fracaso de extubacin ms elevada que el paciente no neurolgico, a pesar de cumplir los criterios convencionales de weaning29,31,32. Este hecho puede ser debido a que dichos criterios no evalan de forma precisa el nivel de conciencia, la cantidad de secreciones traqueobronquiales o la capacidad para toser y por tanto eliminar las secreciones de la va area. Por otra parte, la mayora de pacientes neurolgicos se intuban con la intencin de proteger la va area y no por patologa pulmonar aguda, y los parmetros de weaning evalan en mayor manera la situacin del sistema pulmonar pero su sensibilidad para evaluar el dao neurolgico es en muchas ocasiones insuficiente32. En este trabajo, hemos estudiado el proceso de extubacin de 52 pacientes, la mitad de ellos neurolgicos y la otra mitad no neurolgicos. No hemos encontrado diferencias entre grupos en cuanto a las variables demogrficas o el APACHE II de ingreso. En cuanto a las variables referentes a las condiciones previas a la instauracin de la ventilacin mecnica, nicamente y como es lgico, el GCS a la intubacin ha sido significativamente ms bajo en el grupo Neurolgicos, con una media de 8 versus 13.75 en el grupo de pacientes no Neurolgicos.

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011. Hemos aadido a los parmetros de weaning convencionales, tres parmetros ms, uno que evaluara la capacidad de obedecer rdenes sencillas (reflejo directo del nivel de conciencia del paciente), otro que evaluara la presencia de tos (y por tanto la capacidad para eliminar las secreciones de la va area) y otro que cuantificara la cantidad de secreciones de va area (medido como nmero de aspiraciones al da). Hemos por tanto aplicado unos criterios de weaning ampliados, lo que nos ha permitido discernir de forma ms precisa el paciente que estaba preparado para mantener la ventilacin espontnea y, a su vez, mejorar el porcentaje de xito de extubacin. Algunos estudios miden de forma objetiva la habilidad de toser mediante la presin espiratoria mxima36, un parmetro que nosotros no hemos incluido entre los parmetros de weaning, pero que podra ser de gran utilidad ya que permitira discernir de forma objetiva el paciente que es capaz de proteger su va area de aqul que no, algo que en la mayora de los casos se deja en manos nicamente del juicio clnico. De la misma forma que en la prctica clnica habitual en nuestra Unidad, no hemos extubado a pacientes que no cumplieran ninguno de estos tres criterios, es decir, que no fueran capaces de obedecer rdenes sencillas, que a la vez no tuvieran fuerza para toser y que, a su vez, precisaran de un nmero muy elevado de aspiraciones traqueobronquiales al da por parte de enfermera. Teniendo en cuenta este dato, no hemos encontrado diferencias significativas entre el porcentaje de fracasos de extubacin en los pacientes neurolgicos y en los no neurolgicos. El porcentaje global de fracaso de extubacin en el paciente neurolgico en nuestro estudio ha sido del 14%. Esta cifra es algo inferior a la que reportan otros estudios publicados 37,38, que mostraban porcentajes de fracaso de hasta un 36%, y es ms comparable al 16% que publican Namen y colaboradores en un estudio publicado en 2001 23; este hecho podra reflejar una aplicacin ms cuidadosa de los criterios de weaning, as como un probable retraso en la extubacin y una tasa ms alta de traqueostomas. De acuerdo con la literatura29, hemos demostrado que los pacientes neurolgicos presentan una tasa de traqueostoma ms elevada que los no neurolgicos lo que, como hemos mencionado anteriormente, evita en este grupo un alto porcentaje de fracaso de

Factores predictores de extubacin en el paciente neurolgico agudo.

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011. extubacin. Adems, hemos constatado que un porcentaje ms alto de pacientes neurolgicos llegan al momento de la extubacin ya siendo portadores de traqueostoma. A diferencia de otros estudios que aceptaban un GCS a 8 para la extubacin32, en nuestro estudio no se ha extubado ningn paciente con GCS inferior a 9. Estamos de acuerdo con el estudio publicado por King y colaboradores32 en afirmar que, en lo que concierne al nivel de conciencia, es ms importante el hecho de que el paciente sea capaz de obedecer rdenes para poder ser desconectado de la VM con xito y que, en algunas ocasiones, pacientes con GCS > 8 pueden no ser capaces de ello, por tanto este punto de corte puede ser cuestionable. Al comparar las caractersticas de los pacientes que fracasan en la extubacin respecto a los que no fracasan, hemos demostrado que los primeros presentaban, en el momento previo a la extubacin, un Volumen corriente ms bajo, una frecuencia respiratoria ms alta, menos fuerza inspiratoria, menor distensibilidad pulmonar y mayor cantidad de secreciones traqueobronquiales, as como un ndice de APACHE II ms elevado, menor capacidad para obedecer rdenes (por tanto un nivel de conciencia inferior), y menor capacidad para toser. Estos pacientes han presentado un tiempo de ventilacin mecnica y de weaning ms prolongados, mayor estancia en UCI y mayor estancia hospitalaria. Podemos concluir por tanto, que el xito en la extubacin depende de las caractersticas descritas y no podemos demostrar una clara relacin entre la desconexin exitosa y el hecho de que el paciente sea o no neurolgico. En conclusin este estudio nos motiva a seguir investigando en materia de extubacin; probablemente sera muy til introducir en los criterios de destete parmetros que cuantifiquen de forma objetiva la fuerza de la tusgena mediante sistemas de medicin flujo espiratorio21 y optimizar la forma de evaluar el nivel de conciencia. De esta forma sera posible optimizarar los criterios de extubacin vigentes, y mejorar as la prctica clnica habitual.

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8. CONCLUSIONES

1.

Los pacientes ingresados en UCI por un proceso neurolgico grave en el proceso de desconexin de la ventilacin mecnica (weaning), presentan las siguientes caractersticas o diferencias respecto al grupo de pacientes no neurolgicos: a. Superan la prueba de destete cumpliendo los criterios de weaning convencionales, ampliados con tres criterios que evalan la presencia de tos, la cantidad de secreciones de va area y la capacidad de obedecer rdenes presentando un porcentaje de xito similar al de los pacientes no neurolgicos. b. Presentan un perido de weaning ms prolongado . c. Tienen una tasa ms alta de traqueostomas, y en ellos la traqueostoma se realiza de forma ms precoz. d. El porcentaje de pacientes que llegan al momento del weaning siendo portadores de traqueostoma es ms elevado. e. Presentan un porcentaje de fracaso de extubacin similar al de los pacientes no neurolgicos. f. Un porcentaje significativamente ms elevado de pacientes se trasladan a otros hospitales o a centros de rehabilitacin al alta hospitalaria.

2.

Por otra parte las caractersticas de la desconexin de la ventilacin mecnica aplicadas en este estudio, muestran que a. El hecho de realizar el destete de la ventilacin mecnica mediante traqueostoma, aumenta las probabilidades de xito de desconexin de la ventilacin mecnica. b. Los pacientes que fracasan en la prueba de desconexin de la ventilacin mecnica presentan, el el momento previo a sta y respecto a aquellos que la superan con xito: i. Mayor frecuencia respiratoria

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Eva Benveniste Prez Servicio de Medicina Intensiva, HUGTiP. Septiembre 2011. ii. Menor compliance pulmonar iii. Menor Volumen Corriente iv. Menor Fuerza Inspiratoria v. Ms hipersecrecin bronquial vi. Menor capacidad para obedecer rdenes vii. Menor capacidad para toser viii. Perodos de ventilacin mecnica y de weaning ms prolongados ix. Un APACHE II ms elevado al final del weaning,

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