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RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

Prise en charge diagnostique et traitement immdiat de laccident ischmique transitoire de ladulte


Recommandations

MAI 2004

Service des recommandations professionnelles

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Prise en charge diagnostique et traitement immdiat de laccident ischmique transitoire de ladulte

SOMMAIRE
RECOMMANDATIONS .............................................................................................................................4 I. II. INTRODUCTION .............................................................................................................................4 DFINITION DE LAIT...................................................................................................................5

II.1. Dfinition classique de lAIT ...................................................................................................................................5 II.2. Proposition de nouvelle dfinition de lAIT ...........................................................................................................5 II.3. Attitudes pratiques ...................................................................................................................................................5

III. DIAGNOSTIC DAIT......................................................................................................................6


III.1. AIT probables...........................................................................................................................................................6 III.2. AIT possibles.............................................................................................................................................................6 III.3. Diagnostic diffrentiel dun AIT .............................................................................................................................7

IV.

STRATGIE DE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THRAPEUTIQUE .....................................8

IV.1. Dlai et stratgie de prise en charge........................................................................................................................8 IV.2. Imagerie crbrale....................................................................................................................................................8 IV.3. Bilan tiologique .......................................................................................................................................................9 IV.4. Traitement.................................................................................................................................................................9

PARTICIPANTS ........................................................................................................................................11 FICHE DESPCRIPTIVE .............................................................................................................................14

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Prise en charge diagnostique et traitement immdiat de laccident ischmique transitoire de ladulte

RECOMMANDATIONS
I. INTRODUCTION
Ces recommandations sintgrent dans un ensemble de travaux raliss par lAnaes la demande notamment de la Socit franaise neuro-vasculaire concernant les accidents vasculaires crbraux (AVC) : prise en charge initiale des patients adultes atteints d'accident vasculaire crbral aspects mdicaux et paramdicaux ; imagerie de l'accident vasculaire crbral aigu ; place des units neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients atteints d'accident vasculaire crbral. Elles sont destines tous les professionnels de sant prenant en charge des adultes prsentant un accident ischmique transitoire (AIT). Elles ont pour objectifs : - de fournir une dfinition de lAIT tenant compte des donnes actuelles de la neuro-imagerie et de la prise en charge des urgences neuro-vasculaires ; - de prciser la valeur diagnostique des signes cliniques compatibles avec un AIT et dindiquer les diagnostics diffrentiels voquer ; - dvaluer le pronostic de lAIT afin de prciser le dlai de prise en charge diagnostique et thrapeutique ; - dindiquer les examens complmentaires vise diagnostique et tiologique raliser ; - dindiquer le traitement immdiat entreprendre dans lattente du bilan tiologique. Elles nabordent pas : - lvaluation individuelle des diffrents examens complmentaires utilisables pour le diagnostic tiologique des AIT ; - le traitement de prvention secondaire spcifique en fonction de la cause de lAIT ; ce point fera lobjet de recommandations ultrieures ; - le cas particulier de lAIT de lenfant.

Niveau de preuve des recommandations En labsence de niveau de preuve suffisant, la plupart des recommandations sont fondes sur laccord des professionnels du groupe de travail et du groupe de lecture. La littrature permettant de documenter les choix faits dans ces recommandations a t analyse et est rapporte dans largumentaire scientifique disponible ladresse : www.anaes.fr.

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II.
II.1.

DFINITION DE LAIT
Dfinition classique de lAIT Classiquement, lAIT est dfini comme un dficit neurologique ou rtinien de survenue brutale, dorigine ischmique, correspondant une systmatisation vasculaire crbrale ou oculaire et dont les symptmes rgressent totalement en moins de 24 heures. Cette dfinition est fonde essentiellement sur un critre temporel, fix arbitrairement 24 heures. Elle est dutilisation simple, en particulier sur le plan pidmiologique. Cependant elle comporte des limites : - la plupart des pisodes transitoires (environ 2/3) durent moins d1 heure ; - la probabilit que des symptmes durant plus d1 heure rgressent en moins de 24 heures est faible (environ 15 %) ; - certains pisodes transitoires saccompagnent de lsions ischmiques limagerie crbrale, dont la frquence est dautant plus leve que la dure des symptmes est longue ; - cette dfinition est peu oprationnelle puisquelle peut inciter attendre une rgression spontane ventuelle et par consquent retarder la prise en charge dun accident ischmique crbral qui doit se faire en urgence.

II.2.

Proposition de nouvelle dfinition de lAIT Une nouvelle dfinition a t propose par le TIA working group 1 : Un AIT est un pisode bref de dysfonction neurologique d une ischmie focale crbrale ou rtinienne, dont les symptmes cliniques durent typiquement moins d1 heure, sans preuve dinfarctus aigu. Cette nouvelle dfinition, fonde lheure actuelle sur la dtection dun infarctus crbral limagerie, rpond certaines limites de la dfinition classique. Elle a comme principal inconvnient de dpendre de la disponibilit et de la qualit des examens de neuro-imagerie. Par ailleurs, le critre temporel est ambigu du fait de lemploi de ladverbe typiquement devant la notion de dure de moins d1 heure . En pratique, les pisodes durant plus d1 heure et sans preuve dinfarctus aigu restent des AIT dans cette dfinition. En labsence dexamen permettant, comme dans le cas de lischmie myocardique, de discriminer de faon totalement satisfaisante ischmie rversible et ischmie constitue, le groupe de travail et le groupe de lecture considrent que cette dfinition prsente plus davantages que dinconvnients et proposent de ladopter.

II.3.

Attitudes pratiques Lorsquun patient est examin alors que le dficit neurologique persiste, lattitude mdicale recommande est de considrer que ce patient est atteint dun AVC aigu, dont les symptmes peuvent ou non rgresser rapidement, et de mettre en uvre, en urgence, les moyens diagnostiques et thrapeutiques appropris

Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL et al. Transient ischemic attack. Proposal for a new definition. N Engl J Med 2002;347(21):1713-6. Anaes / Service des recommandations professionnelles / mai 2004 -5-

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(cf. recommandations Prise en charge initiale des patients adultes atteints d'accident vasculaire crbral aspects mdicaux , Anaes septembre 2002). Lorsquun patient est examin alors que le dficit neurologique a rgress, lattitude mdicale recommande est de mettre en uvre dans les meilleurs dlais les moyens diagnostiques et thrapeutiques dtaills ci-dessous dans le but dinitier au plus vite un traitement de prvention secondaire. Si limagerie crbrale montre un infarctus rcent dans un territoire compatible avec les signes cliniques, il sagit dun AVC ischmique rgressif. Dans le cas contraire, il sagit dun AIT. La prise en charge est identique.

III.

DIAGNOSTIC DAIT
Le diagnostic dAIT peut tre difficile du fait de la diversit des symptmes, des nombreux diagnostics diffrentiels et de son caractre rtrospectif. La qualit du diagnostic dpend de linterrogatoire approfondi du patient et des tmoins de lpisode. La mme attention devra tre porte tant aux symptmes euxmmes qu leur chronologie et leurs circonstances de survenue. Il est propos de classer les symptmes compatibles avec le diagnostic dAIT en deux catgories : AIT probable, AIT possible.

III.1. AIT probables Il sagit de linstallation rapide, habituellement en moins de 2 minutes, de lun ou de plusieurs des symptmes suivants. Symptmes vocateurs dun AIT carotide : ccit monoculaire ; troubles du langage (aphasie) ; troubles moteurs et/ou sensitifs unilatraux touchant la face et/ou les membres ; ces symptmes traduisent le plus souvent une ischmie du territoire carotide mais en labsence dautres signes il nest pas possible de trancher entre une atteinte carotide et vertbro-basilaire. Symptmes vocateurs dun AIT vertbro-basilaire : troubles moteurs et/ou sensitifs bilatraux ou bascule dun pisode lautre, touchant la face et/ou les membres ; perte de vision dans un hmichamp visuel homonyme (hmianopsie latrale homonyme) ou dans les 2 hmichamps visuels homonymes (ccit corticale) ; lhmianopsie latrale homonyme peut tre observe galement dans les AIT carotides.

III.2. AIT possibles Les symptmes suivants sont compatibles avec un AIT mais ne doivent pas faire retenir le diagnostic en premire intention sils sont isols : - vertige ; - diplopie ; - dysarthrie ; - troubles de la dglutition ;
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perte de lquilibre ; symptmes sensitifs isols ne touchant quune partie dun membre ou quune hmiface ; drop-attack.

Le diagnostic dAIT devient probable si ces signes sassocient, de faon successive ou concomitante, entre eux ou aux signes cits dans le paragraphe AIT probables . Les symptmes suivants ne doivent pas, sauf exception, faire voquer un AIT : - altration de la conscience sans autre signe datteinte de la circulation vertbrobasilaire ; - confusion mentale isole ; - tourdissement isol ; - amnsie isole ; - faiblesse gnralise ; - lipothymie ; - scotome scintillant ; - acouphnes isols ; - incontinence sphinctrienne urinaire et/ou anale ; - progression des symptmes (notamment sensitifs) selon une marche intressant plusieurs parties du corps ; - trouble aigu du comportement. III.3. Diagnostic diffrentiel dun AIT Les AIT peuvent faire discuter les diagnostics diffrentiels suivants. Affections neurologiques : migraine avec aura ; crise pileptique focale ; autres : - tumeurs crbrales, - malformations vasculaires crbrales, - hmatome sous-dural, - hmorragie crbrale, - sclrose en plaques, - ictus amnsique, - myasthnie, - paralysie priodique, - narcolepsie. Affections non neurologiques : troubles mtaboliques (notamment hypoglycmie) ; vertige de cause ORL (maladie de Mnire, vertige positionnel paroxystique bnin, nvrite vestibulaire) ; syncope ; hypotension orthostatique ; syndrome dhyperventilation ; hystrie, simulation ; troubles psychosomatiques.

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En cas de ccit monoculaire transitoire : amaurose lie une hypertension artrielle maligne ; glaucome aigu ; hypertension intracrnienne ; thrombose de la veine centrale de la rtine ; nvrite optique rtro-bulbaire ; dcollement de rtine.

IV.

STRATGIE DE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THRAPEUTIQUE

IV.1. Dlai et stratgie de prise en charge Il est recommand de considrer lAIT comme une urgence diagnostique et thrapeutique car : - le risque de survenue dun AVC ischmique aprs un AIT est lev en particulier au dcours immdiat de lpisode (2,5-5 % 48 heures, 5-10 % 1 mois, 10-20 % 1 an) ; ces donnes concernent les AIT correspondant la dfinition classique ; - il existe des traitements defficacit dmontre en prvention secondaire aprs un AIT (grade A). La nature de ces traitements est conditionne par la cause de lAIT, do la ncessit dun bilan tiologique rapide. Il est donc recommand de raliser une imagerie crbrale et un bilan tiologique rapidement chez tout patient ayant prsent un AIT. Aucune tude ne permet de prciser le dlai optimal de ralisation de ces examens complmentaires. La notion durgence est dautant plus importante que laccident est rcent. Le groupe propose de raliser ces examens en urgence lorsque lAIT est rcent. Lhospitalisation en service spcialis est recommande : - si elle permet dobtenir plus rapidement les examens complmentaires ; - en cas dAIT rcidivants et rcents et dAIT survenant sous traitement antiagrgant plaquettaire ; - si le terrain le justifie (comorbidit, ge, isolement social). IV.2. Imagerie crbrale En cas de suspicion dAIT, limagerie crbrale : - contribue liminer, en urgence, certains diagnostics diffrentiels, notamment un saignement intracrnien qui contre-indiquerait un traitement antithrombotique ; - peut apporter des arguments en faveur dune ischmie crbrale ancienne et ainsi documenter lexistence dun terrain vasculaire ; - est ncessaire au diagnostic positif dAIT si lon utilise la nouvelle dfinition ( absence dinfarctus aigu ) ; - peut montrer des signes dischmie rcente dans le territoire appropri (AVC ischmique selon la nouvelle dfinition).

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Limagerie par rsonnance magntique (IRM) avec squence de diffusion est lexamen recommand (grade C). Si lIRM nest pas ralisable ou contre-indique, un scanner crbral sans injection de produit de contraste est recommand. IV.3. Bilan tiologique Le bilan tiologique doit tre individualis, adapt au terrain, lhistoire clinique et la cause suspecte. Une exploration en deux tapes est recommande. Le bilan initial, ralis dans les meilleurs dlais, comprend : une exploration non invasive des artres cervico-encphaliques par choDoppler (avec si possible Doppler transcrnien). En fonction du plateau technique, une angiographie par rsonance magntique ou un angioscanner spiral peuvent tre raliss en premire intention et coupls limagerie du parenchyme crbral ; un lectrocardiogramme (ECG) ; un bilan biologique avec au minimum : hmogramme, vitesse de sdimentation (VS), C-Reactive Protein (CRP), ionogramme sanguin, glycmie, cratininmie, temps de Quick, temps de cphaline active (TCA). Dans un deuxime temps, dautres examens permettant la recherche ou la documentation plus approfondie dune cause pourront tre raliss : chocardiographie transthoracique ou transsophagienne ; explorations complmentaires des artres cervico-encphaliques, pouvant aller jusqu une angiographie par cathtrisme si ncessaire ; bilan glycmique et lipidique ; en fonction du contexte (liste non limitative) : auto-anticorps antiphospholipides, holter rythmique, examen du liquide crbrospinal, etc.

Chez les patients ayant un AIT et des lsions dathrosclrose ou des facteurs de risque dathrosclrose, dautres localisation asymptomatiques de la maladie athrosclreuse, notamment coronariennes, sont frquentes. La rentabilit de leur recherche systmatique ncessite des tudes complmentaires. En labsence de preuve scientifique, le groupe considre que la recherche de lsions coronaires asymptomatiques doit tre discute au cas par cas. IV.4. Traitement Aprs un AIT, il est recommand de dbuter au plus vite un traitement par aspirine, la dose de charge de 160-300 mg/j, en labsence de contre-indication et dans lattente des rsultats du bilan tiologique. Cette recommandation prend en compte : - le risque de survenue parfois prcoce dun AVC aprs un AIT (2,5-5 % 48 heures) ; - laction rapide de laspirine ; - son efficacit en prvention secondaire aprs un AIT (grade A) ; - son efficacit dans la prvention des rcidives la phase aigu de lAVC ischmique (grade A).
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La recherche dun saignement intracrnien contre-indiquant lutilisation des antiagrgants plaquettaires justifie la ralisation en urgence dune IRM ou dun scanner crbral avant linstauration du traitement par aspirine. Si le scanner ou lIRM ne peuvent tre raliss en urgence, linstauration dun traitement antiagrgant peut tre propose, le groupe de travail et de lecture considrant que le rapport bnfice/risque dune telle attitude est favorable. Le traitement devra tre rvalu en fonction des rsultats du bilan tiologique. En effet, le risque de survenue dun AVC aprs un AIT et les mesures de prvention secondaire mettre en uvre (antiagrgants, anticoagulants, chirurgie carotide, prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires) dpendent en grande partie de la cause de lAIT et donc des rsultats du bilan tiologique qui doit tre ralis dans les meilleurs dlais. Les mesures de prvention secondaire spcifiques de la cause de lAIT ne sont pas abordes dans ce document et feront lobjet de recommandations ultrieures.

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PARTICIPANTS
Les recommandations professionnelles ci-dessous ont t labores par lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (Anaes) la demande de la Socit franaise neurovasculaire. La mthode de travail a t celle dcrite dans le guide Recommandations pour la pratique clinique Base mthodologique pour leur ralisation en France 1999 publi par lAnaes. Les socits savantes dont les noms suivent ont t sollicites pour participer ce travail : le Collge national des gnralistes enseignants ; la Socit de formation thrapeutique du gnraliste ; la Socit franaise dangiologie ; la Socit franaise de cardiologie ; la Socit franaise de chirurgie vasculaire ; la Socit franaise dhmatologie ; la Socit franaise de griatrie ; la Socit franaise de mdecine gnrale ; la Socit franaise de mdecine vasculaire ; la Socit franaise de neurologie ; la Socit franaise neuro-vasculaire ; la Socit franaise de radiologie ; la Socit francophone de mdecine durgence ; la Socit nationale franaise de mdecine interne. Lensemble du travail a t coordonn par le Dr Philippe MARTEL, chef de projet, sous la direction du Dr Patrice DOSQUET, responsable du service des recommandations professionnelles. La recherche documentaire a t effectue par Mlle Marie GEORGET, documentaliste, sous la direction de Mme Rabia BAZI. Lassistante documentaliste tait Mlle Sylvie LASCOLS. Le secrtariat a t assur par Mlle lodie SALLEZ. LAnaes tient remercier les membres du groupe de travail, du groupe de lecture et de son Conseil scientifique qui ont particip ce travail et dont les noms suivent.

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COMIT DORGANISATION
Dr Jean-Franois Albucher, charg de projet, neurologue, Toulouse Dr Michle Cazaubon, angiologue, Paris Dr Ismal Elalamy, hmatologiste, Paris Pr Jean-Louis Mas, prsident du groupe, neurologue, Paris Pr Jean-Franois Meder, radiologue, Paris Dr Jean-Marc Mollard, mdecine vasculaire, angiologue, Chambry Dr Thierry Rusterholtz, ranimateur, mdecine durgence, Strasbourg Dr Olivier Varenne, cardiologue, Paris Pr Marc Verny, griatre, Paris

GROUPE DE TRAVAIL
Pr Jean-Louis Mas, neurologue, Paris Prsident du groupe Dr Jean-Franois Albucher, neurologue, Toulouse Charg de projet Dr Philippe Martel, chef de projet Anaes, Saint-Denis La Plaine Pr Franois-Andr Allaert, angiologue, pidmiologiste, Dijon Dr Michel Almeras, radiologue, Le Mans Pr Franois Becker, mdecine vasculaire, angiologue, Lyon Dr Claire Billault, urgentiste, ClermontFerrand Pr Claude Conri, mdecine vasculaire, mdecine interne, Bordeaux Pr Genevive Derumeaux, cardiologue, Rouen Dr Philippe Dupont, anesthsiste ranimateur, Saintes Dr Yves Filloux, mdecin gnraliste, Champniers Dr Michel Gudin de Vallerin, cardiologue, Paris Dr Sandrine Harston, griatre, neurologue, Pessac Dr Pierre Le Mauff, mdecin gnraliste, La Roche-sur-Yon Dr Franois Mounier-Vehier, neurologue, Lens Dr Catherine Oppenheim, radiologue, Paris Pr Philippe Piquet, chirurgien vasculaire, Marseille Dr Pierre-Jean Touboul, neurologue, Paris

GROUPE DE LECTURE
Pr Claude Attali, mdecin gnraliste, pinaysous-Snart Dr Marina Baietto, angiologue, Montluon Dr Jean-Louis Bensoussan, mdecin gnraliste, Castelmourou Pr Alain Bonaf, neuroradiologue, Montpellier Dr Christine Borgat, cardiologue, Carquefou Dr Claude Bouchet, chirurgie vasculaire, Avignon Dr Jacques Boulliat, neurologue, Bourg-enBresse Dr Alain Bousquet, anesthsiste ranimateur, Saintes Pr Marie-Germaine Bousser, neurologue, Paris Pr Luc Bressollette, mdecine vasculaire, Brest Pr Daniel Buchon, mdecin gnraliste, Bugeat Dr Catherine Busseuil, urgentiste, Lons-leSaunier Dr Michle Cazaubon, angiologue, Paris Pr Marcel Chatel, neurologue, Nice Dr Ruxandra Cosson-Stanescu, neuroradiologue, Crteil Dr Nicolas Coudray, cardiologue, Cagnes-surMer Dr Viviane De Laigue Arfi, angiologue, Dieppe Pr Benot De Wazires, griatre, Nmes Dr Arnaud Decamps, neuro-griatre, Pessac Dr Thierry Denolle, cardiologue, Dinard

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Dr Jean-Louis Devoize, neurologue, Angoulme Pr Didier Dormont, neuro-radiologue, Paris Dr Jean-Jacques Dujardin, cardiologue, Douai Dr Ismal Elalamy, hmatologiste, Paris Dr Bernard Gavid, mdecin gnraliste, Neuville-de-Poitou Dr Annick Genty, urgentiste, Lyon Pr Maurice Giroud, neurologue, Dijon Dr Pierre Gras, neurologue, Dijon Pr Jean-Louis Guilmot, mdecine vasculaire, Tours Pr Jean-Claude Hache, ophtalmologiste, Lille Dr Claude Jonquille, mdecin gnraliste, Linars Pr Pierre Julia, chirurgien vasculaire, Paris Dr Grard Jullien, cardiologue, Marseille Pr Fabien Koskas, chirurgie vasculaire, Paris Dr Serge Kownator, cardiologue, Thionville Pr Marie-France Le Goaziou, mdecin gnraliste, Lyon Dr Claire Le Hello, mdecine vasculaire, Caen Pr Jean-Yves Le Heuzey, cardiologue, Paris Dr Patrick Lebrin, urgentiste, Bry-sur-Marne Pr Thomas Lecompte, hmatologiste, Nancy Dr Alain Legout, neurologue, le Mans Pr Didier Leys, neurologue, Lille Dr Franois Luizy, mdecine vasculaire, angiologue, Paris Dr Florence Mathonnet, hmatologiste, Poissy Pr Jean-Franois Meder, radiologue, Paris Dr Claude Mekies, neurologue, Toulouse Dr Ulrique Michon-Pasturel, mdecine vasculaire, Paris Dr Jean-Marc Mollard, mdecine vasculaire, angiologue, Chambry

Pr Thierry Moulin, neurologue, Besanon Dr Jean-Jacques Mourad, mdecine interne, Bobigny Dr Bernard Ortolan, mdecin gnraliste, LHa-les-Roses, Conseil scientifique Anaes Pr Rissane Ourabah, mdecin gnraliste, Chtillon Dr Anne Pasco-Papon, neuro-radiologue, Angers Dr Jean-Luc Paturel, mdecin gnraliste, Francheville Dr Bertrand Pertuiset, neurologue, Neuilly-surSeine Dr Jean-Marc Philippe, urgentiste, Aurillac Dr Franois Plassart, radiologue, La Flche Dr Monique Plat, radiodiagnostic et imagerie mdicale, Le Mans Pr Jean-Pierre Pruvo, radiologue et imagerie mdicale, Lille Dr Thierry Rusterholtz, ranimateur, mdecine durgence, Strasbourg Pr Jean-Franois Schved, hmatologiste, Montpellier Dr Jean-Philippe Sommereisen, urgentiste, Cholet Pr Dominique Stephan, mdecine vasculaire, Strasbourg Dr Simona Suciu, urgentiste, Aurillac Dr Olivier Varenne, cardiologue, Paris Pr Alain Vergnenegre, pneumologue en sant publique, Limoges, Conseil scientifique Anaes Pr Marc Verny, griatre, Paris Dr Thierry Voisin, neuro-griatre, Toulouse Pr Denis Wahl, mdecine interne, Nancy Dr France Woimant, neurologue, Paris

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FICHE DESPCRIPTIVE

TITRE

Prise en charge diagnostique et traitement immdiat de laccident ischmique transitoire de ladulte

Type de document Recommandation pour la pratique clinique


Date de validation

Mai 2004 Fournir une dfinition de lAIT tenant compte des donnes actuelles de la neuro-imagerie et de la prise en charge des urgences neurovasculaires ; Prciser la valeur diagnostique des signes cliniques compatibles avec un AIT et dindiquer les diagnostics diffrentiels voquer ; valuer le pronostic de lAIT afin de prciser le dlai de prise en charge diagnostique et thrapeutique ; Indiquer les examens complmentaires vise diagnostique et tiologique raliser ; Indiquer le traitement immdiat entreprendre dans lattente du bilan tiologique.

Objectif(s) -

Professionnel(s) de Tous les professionnels de sant prenant en charge des adultes sant concern(s) prsentant un accident ischmique transitoire (AIT). Demandeur Socit franaise neuro-vasculaire. Promoteur Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant (Anaes) service des recommandations professionnelles

Coordination : Dr Philippe MARTEL, chef de projet du service des recommandations professionnelles (chef de service : Dr Patrice DOSQUET) Pilotage du projet Secrtariat : Mlle Elodie SALLEZ Recherche documentaire : Mlle Marie GEORGET, avec laide de Mlle Sylvie LASCOLS, du service de documentation de la HAS (chef de service : Mme Rabia BAZI) Socits savantes Comit dorganisation Participants Groupe de travail (prsident : Pr Jean-Louis Mas, neurologue, Paris) Groupe de lecture Cf. liste des participants Recherche Recherche documentaire effectue par le service de documentation de la documentaire HAS (priode de recherche Janvier 1993 Dcembre 2003) Charg de projet : Dr Jean-Franois Albucher, neurologue, Toulouse Auteurs de Dr Philippe MARTEL, chef de projet du service des recommandations largumentaire professionnelles de lAnaes

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Auteurs des Groupe de travail, accord du groupe de lecture recommandations Validation Conseil scientifique de lAnaes en mai 2004 Autres formats Fiche de synthse et argumentaire des recommandations tlchargeables gratuitement sur www.has-sante.fr

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