A quebra dos protocolos de segurana

Antonio Fernando Navarro1

Introduo

Recentemente ouvimos nas televises a expresso quebra de protocolos de segurana, expressando problemas ocorridos durante a explorao de petrleo, na rea do pr-sal, por empresa americana, que j havia se envolvido em outro vazamento ambiental recentemente. Nesse caso a reportagem trata da reteno de certa quantidade de passaportes de pessoas envolvidas com a atividade, a contratante dos servios (exploradora do campo) e da empresa prestadora de servios. Para ns que ouvimos a notcia, a frase quebra de protocolos de segurana nos fez lembrar de situaes passadas, onde protocolos eram substitudos por contratos ou por normas. O termo protocolo de segurana muito empregado na rea de informtica e na rea mdica, mas pouco e mencionado na rea de SMS. Mas, se o aplicarmos, no ser de todo incorreto, pois que um protocolo pode ser um acordo firmado entre as partes. Quando uma empresa passa a ser certificada em alguma norma de gesto ela tem que atender a regras ou protocolos, sempre explcitos para todos. Quando realiza alguma atividade tambm deve seguir a procedimentos prestabelecidos. Enfatiza-se o pr-estabelecido, pois que, em muitas empresas, infelizmente, ou no existem os procedimentos, e os acidentes o fazem surgir, ou os procedimentos existem mas no so do conhecimento pleno dos executantes. Em muitas auditorias realizadas na rea de SMS, em aproximadamente 800 empresas, a falta de divulgao ou de conhecimento por parte dos executantes expressiva, prxima de 80% dos relatos. Quanto ao fato de terem contribudo para o acidente o percentual chega a quase 40%. Assim, tratar-se de protocolos tratar-se de algo importante que pode redundar

Antonio Fernando Navarro Fsico, Engenheiro Civil, Engenheiro de Segurana do Trabalho, Mestre em Sade e Meio Ambiente e especialista em Gerenciamento de Riscos e Estudos de Confiabilidade, tendo atuado em atividades industriais por mais de 30 anos. Desempenha suas atuais atividades como Engenheiro e professor da Universidade Federal Fluminense UFF.

na ocorrncia de acidentes. Os acidentes (A) envolvendo as atividades de SMS crescem exponencialmente em relao ausncia ou falta dos procedimentos operacionais (P).

f(P) = 1/f(A)
No caso em questo a razo do comentrio foi o fato de que a exploradora de petrleo havia se comprometido com o governo em alterar ou mudar os procedimentos (no ficou claro para ns na reportagem televisiva e nem o tema que pretendemos abordar) e ocorreu novo vazamento de petrleo. Ou seja, descumpriu-se um procedimento e ocorreu o acidente. Um protocolo nada mais do que um acordo, uma conveno ou um conjunto de formalidades.

Anlise da questo

Durante quase uma dcada fomos multiplicadores do sistema de auditorias baseadas nas atitudes dos trabalhadores, ou auditorias comportamentais. O programa consistia de uma avaliao bem simples da execuo de determinada atividade. Ao perceber-se que os trabalhadores estavam executando-a corretamente esses eram estimulados atravs da aproximao dos auditores, que enfatizavam o fato e ainda mais, solicitando que pudessem apresentar sugestes. Caso contrrio, se estivessem executando uma atividade de modo inadequado eram abordados pelos auditores. Havia um rito nessa abordagem, que culminava com um dilogo onde os trabalhadores eram questionados se executavam as atividades daquela maneira porque assim o foram ensinados ou se era uma prtica comum entre eles. A questo principal era a de terminar fazendo com que o trabalhador que estava executando uma atividade de modo incorreto, cometendo um desvio, pudesse compreender que o estava fazendo da maneira errada e que existiam outros modos menos inseguros de executar os mesmos servios. Quase sempre o prprio trabalhador reconhecia a existncia de formas mais seguras para o exerccio da atividade. Ms, no o empregavam no momento por vrias razes. Ainda nos baseando nas anlises em quase 800 empresas, representando, no pique de suas atividades efetivo da ordem de 80.000 pessoas, os trabalhadores reconheciam que havia um procedimento em vigor, mas que preferiam utilizar outra maneira por ser essa mais rpida e prtica. Esses trabalhadores faziam parte do rol daqueles que eu fao isso h mais de 20 anos. Um dos maiores obstculos encontrados no exerccio da gesto de SMS se deve, principalmente, em funo de uma questo relativamente bem simples: trata-se de alterar a zona de

conforto do trabalhador, ou de mexer-se em algo que no bem aceito pelo trabalhador. Um desses exemplos o do tamanho dos cabos de martelo empregados nas obras. Quando se vai em uma loja de ferragem para comprar-se um martelo, desses comuns. Em mdia, os cabos tm um comprimento variando entre 30 cm a 35 cm. Os carpinteiros, ao receberem suas ferramentas substituem os cabos para um comprimento variando entre 50 cm a 60 cm. De acordo com os entrevistados, o impacto sobre a cabea do prego muito maior do que com o cabo original e facilita a execuo das tarefas. (Porm, muitos acidentes so devidos ao tamanho desses cabos improvisados). Isso se d quando o espao de trabalho exguo. Em resumo, nessas conversas de campo com os trabalhadores esses eram abordados quando estavam executando uma atividade de maneira incorreta e alertados para os riscos da continuidade das atividades do modo incorreto. Os programas de auditorias comportamentais se baseavam na reduo dos desvios cometidos pelos trabalhadores. Como a base da pirmide de desvios encontrava-se assentada sobre os desvios e esses eram sempre em maior nmero, buscava-se reduzi-los atravs do autoconvencimento do trabalhador. Menos desvios significam menos acidentes. A relao entre essas duas funes foi objeto de estudos de vrios estudiosos. Contudo, deve-se ressaltar que uma das relaes mais conhecidas foi estabelecida nos Estados Unidos, na dcada de 30, poca essa muito problemtica para o Pas, e solicitada por uma Seguradora, com vistas identificao dos fatores que pudessem reduzir as mortes, ou acidentes com leses graves (Heinrich). A segunda tcnica mais estudada foi tambm solicitada por uma seguradora americana e teve seus resultados obtidos nos Estados Unidos, durante o perodo da Guerra Fria, ou seja, em uma poca em que a produo das grandes indstrias era para atividades armamentistas (Bird). A terceira tcnica bastante conhecida no Brasil foi desenvolvida e estruturada com as experincias, principalmente, dela mesma (Dupont). Deve-se esclarecer, porm, que essa empresa, com mais de duzentos anos de efetiva continuidade de seus negcios sempre teve uma viso estruturada no sucesso da implantao das questes de SMS. Essa tcnica foi implantada em uma indstria da rea de leo e gs e, na ocasio, alm de multiplicadores do programa tnhamos por obrigao acompanhar o desenvolvimento das atividades, cobrar dos fiscais o compromisso para com a realizao de determinado nmero de horas semanais de auditorias comportamentais, anotar os desvios e classific-los, apresentando mensalmente os resultados dos desvios.

Na ocasio no existia um parmetro, como ainda hoje no o h entre a reduo dos desvios e a reduo dos acidentes. Matemticamente se expressando,

f(D) f(A)
Isso quer dizer que a funo Desvios diferente da funo Acidentes. Pode at parecer incorreto, mas matematicamente est correto. O Desvio, ou a quebra de um protocolo de segurana contribui para a ocorrncia de Acidentes do Trabalho, acidentes envolvendo o Ambiente Natural (Meio Ambiente) e a Sade Ocupacional. Ainda nos reportando questo das relaes existentes nas intituladas Pirmides de Desvios, h que se considerar que, da mesma maneira que uma norma de uma determinada empresa pode no ser adequada a outra empresa, dizemos que o simples fato de implanta-se um protocolo de SMS no significa necessariamente que possamos chegar aos nmeros apresentados nos estudos. A anlise estatstica tende a simplificar muito as questes. Por exemplo, quando perguntamos qual a chance se obter-se o nmero 1 no lanamento de um dado uma nica vez leremos que ser de 1/6, ou seja, a de uma chance a cada 6, porque seus so as faces do dado. Ao lanarmos o dado pela segunda vez, poderemos obter novamente o nmero 1, apesar de ser bem pouco provvel, pois as possibilidades passam a ser menores. Quando Bird, na dcada de 30 iniciou seus estudos estatsticos, chegou a uma relao de 1 acidente com leso incapacitante para cada 29 acidentes redundando em leses no incapacitantes, e de 300 acidentes sem leso (no relatados). Pela lgica da poca, aps terem ocorrido 29 acidentes no incapacitantes poder-se-ia ter um acidente incapacitante. As anlises so frias e baseadas em registros. Mas as ocorrncias no necessariamente seguem regras ou protocolos pr-estabelecidos. A respeito dessa questo, recentemente publicamos no site

www.scribd.com/antoniofernandonavarro um artigo sob o ttulo O Tringulo (Pirmide) dos acidentes do trabalho: Uma evoluo histrica, uma anlise histrica e comparativa entre as Pirmides de Desvios existentes, desde os trabalhos de H. W. Heinrich e Roland P. Blake, que estruturaram a primeira pirmide em 1931, por solicitao da seguradora The Travelers Insurance Company, que em 1959 deu origem ao conceito da Teoria dos Domins, passando pela fase do trabalho desenvolvido por Frank Bird Jr, que em 1954 por solicitao da seguradora Insurance Company of North America (INA), desenvolveu estudos similares ao trabalho de Heinrich, tambm sob a forma de uma pirmide de desvios, no deixando de informar que Bird, no perodo de 1959 a 1966, teve a oportunidade de implementar o resultado de sua pirmide para a Luckens Steel

Company. Em 1969, participando de comisses tcnicas prevencionistas, atravs do Instituto Internacional de Controle de Perdas Bird concluiu sua pirmide de desvios, ou de quebra de protocolos. De modo simplificado e cronologicamente tem-se: 1931 Heinrich desenvolve pirmide de acidentes onde h uma relao de 1 caso grave ou leso incapacitante para cada 29 casos envolvendo leses no incapacitantes e 300 acidentes sem leso, e portanto, no relatados seguradora. Esse talvez tenha sido o que o levou a aprofundar-se em seus estudos. 1969 - Frank Bird aprimora a pirmide de desvios de Heinrich, confrontando alguns dos resultados baseado em anlises envolvendo mais de um milho e meio de acidentes, concluindo que havia uma relao de 1 acidente com leso grave para 10 acidentes com leso leve, para 30 acidentes com danos propriedade e a 600 acidentes sem leso ou danos visveis. Essa correlao termina sendo prejudicada com a associao das experincias obtidas por ele na Luckens Steel Company, com os resultados almejados pela Insurance North America. D/I A empresa Dupont apresenta uma nova pirmide de desvios, onde passam a existir no mais trs ou quatro nveis, mas sim cinco nveis. Nessa nova estruturao h uma relao de para cada fatalidade passam a existir 30 acidentes com afastamento, 300 acidentes sem afastamento, 3.000 incidentes e 30.000 desvios. Baseado nessa nova pirmide foi estruturado o programa de auditorias comportamentais, onde, pela lgica, diminuindo-se a base haver uma tendncia de reduo da altura da pirmide, ou seja, controla-se a quantidade de fatalidades e dos demais acidentes reduzindo-se a quantidade de desvios. D/I = Data no revelada ou imprecisa 2012 AF Navarro, revendo toda a literatura e de posse de todo um histrico de implementao das auditorias comportamentais, associando-o com mais de 30 anos em atividades de gerenciamento de riscos em obras industriais, desenvolve uma nova matriz de desvios, onde a cada morte de se esperar a ocorrncia prvia de 50 acidentes com afastamento, 120 acidentes sem afastamento, 310 quase acidentes, 750 desvios, 1300 desconhecimento dos riscos e 3500 desconhecimentos tcnicos. O que mudou desses quase 80 anos? Mudou a maneira de se encarar os acidentes/ Mudou talvez a metodologia empregada nas anlises? Mudou o cenrio? Mudaram os objetivos? Talvez possamos ficar no aguardo de novas pirmides de desvios com 8, 9 ou 10 nveis. Mas isso realmente importa? Ser que as estatsticas finalmente se cumpriro?

As respostas para tudo isso somente viro com o tempo. Mas, o importante saber que a quebra de um protocolo de segurana certamente causar um grande problema, inclusive a morte do trabalhador. Comparando-se os dados de cada um dos cenrios chega-se ao resultado a seguir. Mas antes que possamos tirar as concluses mais rpidas importante destacar-se duas coisas. Em primeiro lugar as anlises foram iniciadas com o objetivo de preveno de perdas seguradas. Em segundo lugar, os cenrios quanto pocas e os pases tambm mudou. Na dcada de 30 houve o crash das bolsas de valores, Na dcada de 60, quando Bird iniciou a reviso de seus estudos, estavam comeando os primeiros trabalhos de confiabilidade, associados a questes armamentsticas. Quando a Dupont apresentou sua pirmide havia um programa por trs, de auditorias comportamentais. Assim, natural que o programa se baseasse naquilo que mais se evidenciava que eram os desvios. Autor Data Morte Leso Grave (1) Leso Leve (2) Acidente com danos Propriedade Acidentes sem leso ou danos imperceptveis (3) Desvios Desconhecimento dos riscos Desconhecimento Tcnico H. W. Heinrich 1931 1 29 Frank Bird Jr 1966 1 10 30 DUPONT 2000 1 30 300 Navarro 2012 1 50 120

300

600

3.000 30.000

310 750 1.300 3.500

(1) Leso grave ou leso incapacitante ou Acidente do Trabalho com Afastamento (2) Leso Leve ou Acidente do trabalho sem Afastamento (3) Podem ser equiparados aos quase acidentes Nas anlises de Navarro, 3.500 desvios por desconhecimento tcnico podem redundar em uma fatalidade, da mesma forma que 1.300 desvios por desconhecimento dos riscos tambm podem redundar em uma morte. Nos nossos questionamentos, buscamos entender os desvios. Sim, porque no tnhamos como entender a morte, o acidente com afastamento ou o acidente sem afastamento. O

quase acidente o primo irmo do desvio. Mas, o que faz com que um desvio ocorra? Por que h quebra de protocolos? H mais de 25 anos atrs escrevemos sobre a questo da origem dos acidentes do trabalho e, principalmente, porque o trabalhador se envolvia em um acidente. Chegamos a um grande nmero de causas apresentadas na tabela a seguir (AFANP). Fatores Principais Fome Doena Drogadio Fatores Contributrios M alimentao Falta de alimentao Mal estar Uso de medicamentos que prejudiquem seu equilbrio ou compreenso Uso de drogas lcitas ou no, que prejudiquem a compreenso ou o desempenho do trabalhador Trmino da jornada Trmino do servio Fome Mal estar fsico ou emocional Presso pelo trmino da atividade Jornadas excessivas Situaes anormais no ambiente do trabalho, como por exemplo, a proximidade do corte de energia eltrica, a necessidade imediata de um ajuste ou reparo de um equipamento, a interrupo momentnea de um setor da empresa, entre outros. Doena Fome Mal estar fsico ou emocional Possibilidade do time de futebol vir a ganhar ou perder logo mais Possibilidade de vir a receber algum telefonema, seja para um novo emprego ou de casa, por algum problema Problemas familiares Problemas financeiros Condies fsicas do ambiente do trabalho Condies ambientais adversas Conversas excessivas ao redor Jornadas excessivas Doena Fome Possibilidade de demisses no trabalho ou do corte de pessoas ou da reduo das atividades Ambiente do trabalho Relacionamento interpessoal no trabalho Condies ambientais adversas Jornadas excessivas

Pressa

Desateno

Stress

Falta de treinamento ou capacitao Falta de habilidade Falta de conhecimento Problemas psicolgicos Problemas familiares

Condies ambientais adversas

Aspectos ergonmicos

Local escuro, mal iluminado ou excessivamente iluminado Presso pela concluso das tarefas Presso pelas chefias ou colegas No realizao de treinamento Treinamento mal transmitido Baixa capacidade de assimilao Compreenso do treinamento Compreenso da atividade Falta de habilidade Cultura Formao escolar Doenas / transtornos Transtornos motivados por presso Fatores motivacionais Doenas em famlia Presses financeiras Frio Calor Umidade Vibrao Movimentao de mquinas e equipamentos Posto de trabalho Ambiente de trabalho Rudo Frio ou Calor Vibrao Insolao excessiva Falta ou excesso de iluminao Conversas excessivas ao redor Condies de trabalho

A lgica que nos conduziu na poca ainda vigente at hoje. Imaginemos que um rapaz transita por uma rodovia a mais de 160 km/h e de repente troca o CD para ouvir uma outra msica, que no se encontra da disqueteira do veculo. Naquela frao de segundos, entre olhar para o CD, remover o que est no aparelho e inserir o novo podem passar fraes de segundo. Esse o tempo que leva para que ocorra um acidente do trabalho. Um acidente pode ocorrer em um piscar de olhos. No h tcnico ou engenheiro de segurana do trabalho que possa evitar a ocorrncia da morte de algum em um simples piscar de olhos. Ser difcil encontrar-se um trabalhador que intencionalmente busque a morte durante seu trabalho, excluindo-se aqui os casos de drogadio e mesmo de transtornos mentais. Conscientemente ningum busca a dor ou o acidente. Ningum quer passar pela vergonha de ser

conhecido como aquele que se acidentou de bobeira. Os traumas para quem sofre um acidente so grandes, ainda mais se as leses forem irreversveis. Em nossas anlises acrescentamos ao que se denomina de desvios, a dois fatores importantes e comprovados. H os que cometem os desvios por desconhecer os riscos ou os procedimentos. Vemos hoje em muitas construtoras pessoas penduradas ao lado de paredes cometendo todo o tipo de desvio. Fazem-no por prazer? Talvez muitos o faam por medo de perder o trabalho, mas a maioria o faz por desconhecer como deve ser feito do modo correto e por no ter o conhecimento do que ocorrer se ele quebrar os protocolos de segurana.

Concluso

Consideramos que as aes pr-ativas ocorrem desde o momento em que so contratados os empregados, capacitando-os e informando-lhes os riscos a que estaro sujeitos e orientando-os todas as vezes que cometerem algum desvio. At essa fase entendemos que os profissionais de SMS devem estar mais prximos dos trabalhadores. A partir dessa fase os funcionrios devem passar a entender que a responsabilidade pela sua prpria segurana deixa de ser dos profissionais de SMS para ser deles mesmos. Tambm importante se mencionar na concluso que h muitas subnotificaes de acidentes, tanto por parte das construtoras quanto por parte dos empregados. Hoje entendemos que o percentual j ultrapassa a 10%. Temos tambm o contrrio, o trabalhador que se acidenta em casa ou jogando futebol nos finais de semana e procura algum pretexto para dizer que acidentou-se no trabalho, principalmente quando a empresa j est concluindo suas atividades e o trabalhador est prximo a ser despedido. Em uma atividade de transporte de materiais, podemos ter a carga adequadamente posicionada e estaiada, o equipamento de guindar adequado ao peso, o trajeto conhecido e sem irregularidades, enfim, todos os principais riscos foram avaliados e quantificados. O inesperado, entretanto, pode ocorrer. Uma abelha pode entrar na cabina do guindaste, por uma fresta de vidro aberto e picar o operador. Impossvel? No! Uma rajada de vento sbita pode desequilibrar a carga fazendo com que essa venha a se chocar com o equipamento de guindar, contra terceiros ou contra outros objetos no caminho. Impossvel? No! Por fim, para que um Tringulo de Desvios seja transformado em uma Pirmide de Desvios, h que se acrescentar mais uma face, que interpretamos serem as situaes propcias.

Essas podem ocorrer mesmo que tudo seja feito e realizado dentro de toda a tcnica. So as situaes para as quais jamais algum imaginou que ocorresse um evento danoso. Assim, se consideramos as condies propcias como o quarto lado, os nossos Tringulos de Desvios passam a ser Pirmides de Desvios.

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