VALVULOPATIAS Vlvulas cardiacas o Las vlvulas cardacas son las estructuras que separan unas cavidades de tras, evitando

o que exista reflujo retrgrado. Anatomia o Anatmicamente hablando existen diferencias entre las vlvulas semilunares, que se encuentran a la salida de los ventrculos hacia la aorta y la arteria pulmonar y las vlvulas atrio. Ventriculares que separan las 4 cmaras o Las vlvulas semilunares que separan las 4 cmaras. o Las vlvulas semilunares estn formadas por 3 hojuelas, cspides o valvas, las cuales son mviles, y estn unidas semicircularmente.. o La vlvula mitral al abrirse tiene un rea de 4 6cm , tiene 2 velos, anterior y posterior, 2 comisuras y dos msculos papilares por debajo de stas, en la misma situacin , es decir anterolateral y posteromedial, el msculo anterior es suplido por una rama septal de la descendente anterior y posterior por una rama septal de la descendente posterior y otra de la cicunfleja. Las valvas se unen a los msculos papilares mediante las cuerdas tendineas o La vlvula tricspide tiene 3 vlvulas, msculos papilares y cuerdas tendineas Fisiologa o Desde el punto de vista funcional estas membranas dirigen el flujo sanguneo abrindose y cerrndose durante cada ciclo cardaco (sstole y distole= o Las VCs funcionan pasivamente obedeciendo a gradientes de presin que ocurren entre las cmaras y los grandes vasos; las semilunares se abren cuando los ventrculos se contraen y cesen la presin de la aorta y de la arteria pulmonar: la V/Vas se abren al relajarse los ventrculos y tener las aurculas mayor presin. Por otro lado las semilunares se cierran cuando la presin la final de sstole baja y la comun de sangre cae hacia atrs y las V/Vas se cierran Valvulopatas o Mitral Estenosis Insuficiencia o Artica Estenosis Insuficiencia Estenosis artica o Definicin Patologa en la cual existe una progresiva obstruccin del TSVI o Cosificacin Ao supravalvular. E. Ao supravalvular o Poco frecuente

Congnita, en la cual existe una estrechez a nivel de Ao ascendente Puede ser nica o una estrechez tubular larga Se asocia: a fascie de enano, retraso de desarrollo, hiperCa y estenosis arteriales mltiples, Sd Williams o Ex: frmito en palpacin A carotideo derecha o Eco doppler o Pronostico pobre o Tto: Qx E. Ao subvalvular o 10% de todos lo pacientes con E ao o Clasificacin: tipo I: ms comn, diafragma fibroso que circunda el TSVI Tipo II: estrechamiento tipo tuner de TSVI o Frecuente se asocia a insuficiencia Ao pacientes de alto riesgo de endocarditis o Se debe diferenciar de la obst. Dinmica de la MCH o Dg: eco doppler o Tto: Qx E. Ao valvular o Vlvula Ao: anillo+ 3 velos CD anterior CIpost NCpost-derc rea normal : 3-4cm2 o Principal causa de E.Ao o Etiologa Congnita: unicuspide-bicuspide Adquiridas: reumtica, degenerativa o ateroesclertica. o Causas de estenosis artica de acuerdo dos grupos de edad. <70 aos bicspide > 70 aos degenerativa Valvulopatia bicspide o 2% de la poblacin general o Causa ms comn de E.Ao valvular aislada del adulto o Predomino sexo masculino o Existe tendencia familiar o Asociacin con dficit de ez Ox ntrico sintetasa o Dos configuraciones: 53% comisura orientada antero- post veo derecho e izq 47% orientacin der.izq velo o Calcificaciones de la base de los velos o Estenosis progresiva en 75% de pctes. o Pick de incidencia de sntomas : 40-60 aos

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Un 15-30% permanecen libes de deformidad, pesquisndose como hallazgo Las vlvulas que tienen ms probabilidad de comprometerse son: con comisuras orientas ant. Post y las calculas con velos de tamao asimtricos. Estenosis aortica o Obst tracto salida ventrculo izq o Aumento P sistlica del ventrculo., aumento de masa, disfuncin, isquemia miocrdica, aumento de la pdiastlica, Fisio o Progresivo obst TSVI aumento post carga HVI concntrica aumenta presin sstole mantencin del GC y del vol, de fin de distole disminucin de compliance y aumento de P de fin de distoledeterioro de la funcin miocrdica falla VI disminucin GC ICC o La gradiente transvalvular crece en 7 mmhg ao y la superficie de las vlvulas se reduce en 0.12. .. o Dramtico aumento de la mortalidad despus de la aparicin de sntomas. Inicio de sntomas muerte: disnea e ICC= 2 a, sincope =3 y angina=5aos. Historia natural o Prolongado periodo asintomtico o Progresin: existen dos subgrupos con diferente tasa 1. Disminucin en el rea efectiva en rango de 0,1 a 0,3 cm2/ao y aumento de la gradiente transvalvular de 10-15 mmhg/ao 2. Pequea o nula progresin a 3-9 aos cerca de la mitad o Factores de riesgo dislipidemias.. Clnica o Sntomas: Disnea: Sntoma ms comn En general en relacin a ejercicio Combinacin de disfuncin sistlica y diastlica. Angina: 2/3 de EAo severa. En relacin a esfuerzo Solo el 50% tienen cardiopata coronaria Isquemia: o Desbalance aporte/demanda o2 o Compresin de art coronarias intramiocardicas por contraccin prolongada y pobre relajacin

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Reduccin de la reserva de flujo coronario Reduccin del tiempo de perfusin coronario diastlico en caso de taquicardia.

Sincope o Multifactorial en relacin a ejercicio o Vasodilatacin inducida por el ejercicio, en presencia de un GC fijo por la obst hipotensin o Respuesta anormal de baroreceptores con un inapropiado aumento de la PA o Reflejo vasodeprespor anormal causado por la alta presin intracavitaria del VI o Arritmias: TV, FA no sostenidas o menos frecuentes TSV o Bradiarritmias transitorias que a menudo ocurren inmediatamente post ejercicio. Otros sntomas o Sangramiento GI, angiodisplasia, enf de von willebrand adquirida. Reversible con Ex o Endocarditis o Embolia clcica neurolgicas. Examen fsico o Pulso: parvus and tardus, se pareca mejor en cartida o Impulso apical: sostenido, inicialmente de localizacin normal para luego desplazarse. o S4 palpable por contraccin de AI vegorosa dentro de un VI con compliance disminuida. o Auscultacin S1 normal S2 suave y nico, A2 se retrasa y tiende a ocurrir simultneamente con P2., puede tener desdoblamiento en Eoa severa Puede haber 4to ruido presente Soplo o Localizacin : foco artico, 2EII o Irradiacin hacia el cuello derecho tambin se percibe en pex (f de gllavarin) o Sistlico, romboidal y simptrico, comienza despus de SI y termina antes de A2 o Intensidad: variable; cuanto ms veloz el flujo:; ms intenso del soplo; grados Ivo > se acompaan de frmito o Intensidad no se correlaciona con la severidad de la estenosis o Tono : intermedio o cualidad: rudo y spero o si es por EA por valvas bicspdues fusionadas se acompaa de chasquido de apertura antes de inicio del soplo Exmenes o Ecg: HVI, HAI, la ausencia de HVI no excluye Eao

Alt de conduccin poco comunes o RxTx: en general normal, puede existir r sospecha HVI, calcificaciones, dilataciones post estenoticas E de esfuerzo o No en pacientes sintomticos. Evaluar capacidad de ejercicio m sntomas inducidos por el ejercicio, respuesta hemodinmica anormal (hipotensin) Ecocardiograma o Confirma dg o Evala ventrculo izq o Define anatoma valvular o Cuantifica el grado de disfuncin valvular o Identifica otras lesiones valvulares. Ecocardiograma o Paraesternal eje largo: Forma de la vlvula: aspecto de domo, calcificacin Grado de separacin de velos en sstole >11mm leve <8mm severa Color: mosaico de colores, reflujos Modo M: separacin del veos. Grosor y fx sistlica VI. o Paraesternal eje corto: Numero de velos, calcificaciones. Planificacin: rea >1 cm2 leve, >0,75cm2 severa. o Apical Tamao de cavidades Grosor y movilidad de paredes Color: turbulencias, reflujos Doppler: Funcin diastlica Continuo: Leve moderada severa Vpeak (m/s) 1-2,7 2,7-4 >4 Gradiente max rea Cateterismo o Evaluar circulacin coronaria o Confirmar o clarificar dg clnico o Evaluar compromiso hemodinmico e HTP Tto o Medico

Profilaxis antibitica Paciente asintomtico: Prevencin 1 de C. coronaria Mantencin del ritmo sinusal Control PA Educar sobre sntomas Estatinas ICC: control del volumen diurticos Digoxina si existe FA FA: mal tolerada, compromete el GC tto agresivo.

Ciruga o Paciente sintomtico. Mejora sintomtica y aumenta tasa de sobrevida (s/Cx sobrevida de 21% a 3 aos y c/Cx 87%) o Mortalidad de 2-3% o Factores que influyen en la sobrevida port reemplazo: Edad: no es un factor crtico Fx VI: la disfuncin sistlica y diastlica so factores de riesgo independientes de la mortalidad Eao de gradiente bajo. Tiene alta mortalidad peri y postoperatorio. o Op ross Ventajas: Viabilidad a largo plazo Resultados hemodinmicas optimo Mejor manejo de infecciones Ausencia de ruido valvular Baja tasa de insuf o reemplazo valvular No requiere anticoagulacin Desventaja: Tcnicamente difcil Contraindicaciones Enf coronaria de tres vasos Otras valvulopatas que requiere reemplazo Severa disfuncin VI Enfermedad de malfarm o Valvulotomia Cambios tempranos: moderada reduccin en la gradiente transvalvular. Importante mejora sintomtica rea raramente excede a 1cm2 Complicaciones graves en 10-20%: stroke, Iao, IAM Reestenosis en la mayora entre 6 a 12 meses Ms fcte usada en nios con Eao congnita

En adultos: Como puente a la ciruga en pacientes hemodinamicamente inestables Paliativa en pacientes con morbilidad graves Pacientes que requieren urgente ciruga no cardiaca. Valvuloplastia Modesta disminucin de gradiente No afecta la sobrevida Todas van a reestenosis.

INSUFICIENCIA AORTICA Etiologa o Enfermedad valvular Enfermedad reumtica Endocarditis infecciosa Vlvula bicspide o Enfermedad de la raz aortica Dilatacin aortica senil HTA Diseccin aortica Necrosis qustica de la media (c/S marfan) Otras enf de tejido conectivo Fisiopatologa o Regurgitacin aortica regurgitacin diastlica aumento volumen VI .. o Reflujo de sangre desde la aorta hacia ventrculos izq durante la distole causada por lesiones o alteraciones estructurales que impiden un cierre completo o bien por distorsin de la raz artica y la aorta ascendente o La base hemodinmica es la sobrecarga de volumen del VI por la regurgitacin y este depende con de la distole o La vasodilatacin perifrica contribuye del rea del orificio regurgitante, del gradiente transvalvular y la duracin de la distole Manifestaciones clnicas o Insuficiencia aortica crnica: Sntomas de disfuncin cardiaca de isquemia miocrdica se desarrollan despus que ha ocurrido considerable cardiomegalia y disfuncin miocrdica o Insuficiencia artica aguda No hay tiempo para aptarse a la carga hemodinmica por lo que rpidamente se desarrolla sntomas de bajo debito y congestin pulmonar. o Sntomas lIA crnica

Disnea, ortopnea, DPN Angina (poco fcte) Sensacin de latido cardiaco Arritmias.

Ex fsico o Buscar evidencias de EBSA, signos de Sd marfan, evidencia de diseccin Ao, alteraciones del colgeno o Pulso celler, pulso bisferies o Signo de musset o Pulsacin a nivel capilar o Apex hiperdinmico, desplazado o S1 disminuido. S2 desdoblamiento paradjico. 3-S4 presentes o Soplo diastlico precoz, soplante, decreciente, agudo, de inicio inmediatamente despus de A2, en borde paraseternal izq, con el paciente incorporado e inclinado hacia delante en espiracin completa o Severidad se correlaciona con largo del soplo o En ocasiones rodad mitral meso- teledisatlica apical por vibracin de velo mitral anterior (soplo Austin-flint) Exmenes o ECG: HVI, desviacin del eje a izq y alteraciones de la AI, extrasstoles frecuentes. o Rx trax: agrandamiento de cavidades izq con desplazamiento del corazn., Cardiomegalia, Dilataciones de la raz artica o Ecocardiograma: reflujo artico TTO Tto mdico o Profilaxis antibitica o De insuficiencia cardiaca o Vasodilatacin con IECA o antagonistas del calcio. B bloqueadores en dilatacin artica. Indicacin Qx o Pacientes en CF III o IV y fx sistlica normal o Pacientes en CF II y Fx sistlica preservada, pero con dilatacin progresiva del VI o reduccin progresiva de la Fey o Pacientes con angina de pecho en CFII o mayor con o son enfermedad coronaria o Disfuncin sistlica leve a moderada del VI en reposo (Fey 25 a 49%), con o sin sntomas y pacientes que se someten a ciruga de By-pass aorto coronario o de aorta o de otras vlvulas.

ESTENOSIS MITRAL Anatoma o 2 velos anterior, posterior

Etiologa y patologa o Causa ms fcte es reumtica o Puede ser pura o combinada (con insuficiencia mitra y /o alguna otra valvulopata o Afecta a mujeres Elementos del aparato valvular mitral comprometido o Comisura o Velos o Aparato subvalvular. Obstruccin del tracto de entrada del VI rea valvular normal: >4cm2 Estenosis leve: 1,5 a 2,2 cm2 Moderada: 1.0 a 1,5 cm2 Severa: <1.0 cm2 La reduccin del orificio genera un aumento de la P auricular la cual lleva a hipertensin pulmonar obstruccin delacin del ventrculo derecho y falla tricspide. Historia natural o Periodo asintomtico de 20 aos o Paso de CF2 a 3-4 periodo de 10 aos o Pacientes en CF3 en era preciruga con 60% de sobrevida a 6 aos. Manifestaciones clnicas o Disnea de esfuerzos, DPN, ortopnea o Hemoptisis o Dolor torxico o Arritmias o Enrojecimiento malar o Embolia: 80% en AC x FA 50% de eventos clnicos son cerebrales o Sntomas y signos de falla derecha o Edema pulmonar agudo Auscultacin o Chasquido de apertura, se escucha mejor en el pex o Soplo mesodiastlico con incremento presistlico en los pacientes en itmo sinusal, aumenta con el ejercicio. Cuando mayor se el soplo y ms breve el intervalo del tiempo desde S hasta el chasquido de apertura, mayor severidad de estenosis o Rx trax: agrandamiento auricular izq, hipertensin venocapilar pulmonar y agrandamiento ventricular derecho. Calcificacin de al vlvula mitral o ECG: sobrecarga auricular izq y ventricular derecha, fibrilacin auricular. o Ecocardiograma: mejor examen. velocidad gradiente rea

leve 1-1,6 4-10 1,5-2,2 1,7-2,3 11-20 TTO o Asintomtico: profilaxis: EBSA o Sntomas leves: restriccin de sal, diurticos, B bloqueadores. Deben evitarse los dilatadores o Manejo de la fibrilacin auricular o Sintomticos: valvulotomia (percutnea o quirrgica) Reemplazo valvular Valvuloplastia Indicaciones qx o Luego de valvuloplastia sin mejora clnica o Insuficiencia mitral severa post valvuloplasta con baln o Estenosis mitral severa complicada con trombo auricular, insuficiencia mitral o Endocartitis reciente o Enfermedad coronaria que requiere revacularizacn quirrgica o Enfermedad coronaria que requiera revascularizacin quirrgica o Embolias sistmicas recurrentes.

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INSUFICIENCIA MITRAL Aparato valvular mitral: -velos -cuerdas tendineas -msculos papilares -anillo mitral Fisiopatologa o Alteracin anatmica y/o funcional del aparato valvular mitral que provoca reflujo de sangre del ventrculo izq a la aurcula izq o Dilatacin del VI y post disfuncin contrctil Causas o Congnitas Frenestraciones, fibroeslastosis, vlvula en paracadas, prolapso o Adquiridas: endocarditis, fiebre reumtica, disfuncin isqumica, miocardiopatias, colangiopatas Manifestaciones clnicas o Sntomas. Largo periodo asintomtico

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Al momento de desarrollar sntomas derivados de disminucin del debito cardiaco o congestin pulmonar, una seria.. Sntomas Disnea de esfuerzo, disnea paroxstica nocturna, fatiga, congestin heptica, compromiso pulmonar Signo Ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edemas, ascitis Desplazamiento del impulso apical Soplo pansistlico, en barra, tono alto, mejor escuchado en la punta RZ: agrandamiento del corazn ECG: inespecfico, dilatacin AI, Ac x FC, HVI RX: agrandamiento de cavidades izquierda calcificaciones del anillo mitral Eco examen ms categrico para patologa valvular. Angiografia Volumen regurgitante >60.

TTO o Tto medico o Tto qx Tto medico o Profilaxis ER o Profilaxis EI o Reduccin post carga: IECA, b bloqueadores o Digoxina o Reduccin precarga (diurticos) o Antiarrtmicos o Anticoagulantes. Manejo Qx o Indicaciones de cirugas: Paciente sintomtico Asintomticos con evidencia de disfuncin progresiva ventricular: Fey Reumtica con gran clasificacin Endocarditis aguda con abscesos mini Con o sin preservacin de cuerda Uso de TEE intraoperatorio o Sobrevida post reparacin Cx de IM de acuerdo a la FE preoperatorio. PROLAPSO VALVULAR MITRAL o Patologa que se diagnstica mucho o Afecta 2,5% de la poblacin o Mujeres o Puede ser primario o secundario a enf de tejido conectivo o Ocurre alteracin de la matriz de la vlvula

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Se producen velos reductantes, grandes hiperlaxos Sndrome de prolapso valvular mitral Fatigabilidad Palpitaciones Hipotensin Ortosttica Sntomas neurosiquiatricos Sntomas de disfuncin autonmicos Soplo de final de sstole Eco.

Ex o