Manual Vigil An CIA Leishmaniose Tegumentar Americana

MINISTRIO DA SADE
Secret aria de Vigilncia em Sade

2. edio at ualizada
1. reimpresso
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF
2010
MANUAL DE VIGILNCIA DA
LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR AMERICANA
2007 Ministrio da Sade.
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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 2. edio atualizada 1. reimpresso 2010 5.000 exemplares
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Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em
Sade. 2. ed. atual. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2010.
180 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1270-5
1. Leishmaniose cutnea. 2. Leishmaniose. 3. Doenas infecciosas. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WR 350
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0131
Ttulos para indexao:
Em ingls: Manual for Surveillance of American Integumentary Leishmaniasis
Em espanhol: Manual de Vigilancia de Leishmaniasis Tegumentaria Americana
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Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.1 Situao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.2 Defnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.3 Agente etiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.4 Vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.5 Hospedeiros e reservatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.6 Modo de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.7 Perodo de incubao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.8 Padres epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.9 Ciclos de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.9.1 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania) amazonensis . . . . . . . . . . 27
2.9.2 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.9.3 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.9.4 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) shawi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.9.5 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lainsoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.9.6 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) naif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.9.7 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lindenberg . . . . . . . . . . . . . . . 31
3 Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4 Diagnstico clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.1 No ser humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.1.1 Classifcao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
5 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5.1 No ser humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1.1 Exames parasitolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1.2 Exames imunolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.1.3 Exames moleculares: reao em cadeia de polimerase (PCR). . . . . . . . . . . . . 73
5.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
6 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6.1 Antimoniato de meglumina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.1 Mecanismo de ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.2 Farmacocintica e farmacodinmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.1.3 Uso teraputico, vias de administrao e posologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.1.3.1 Clculo de doses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.1.3.2 Modo de aplicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.1.3.3 Contra-Indicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.1.3.4 Efeitos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.1.3.5 Recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.1.3.6 Tratamento para crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2 Drogas de segunda escolha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1 Anfotericina B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1.1 Apresentao comercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1.2 Mecanismo de ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1.3 Dose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.2.1.4 Contra-indicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.2.1.6 Recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.2.2 Anfotericina B lipossomal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.2.3 Pentamidinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.2.3.1 Dose e modo de aplicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.2.3.2 Apresentao comercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.2.3.4 Recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.2.3.5 Contra-indicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.3 Esquemas alternativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.4 Tratamento da Leishmaniose Cutnea Difusa (LCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.5 Co-infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.5.1 Esquemas teraputicos para indivduos portadores de co-infeco
Leishmania-HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.5.1.1 Seguimento ps-tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.5.2 Leishmaniose tegumentar e outros patgenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.6 Critrios de cura da Leishmaniose Tegumentar Americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.6.1 Forma cutnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.6.2 Forma mucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.6.3 Acompanhamento regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.6.4 Situaes que podem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.6.5 Conduta frente s situaes que podem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
6.6.6 Complicaes por intercorrncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7 Vigilncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.1 Defnio de reas de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
7.2 Vigilncia de casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.2.1 Defnio de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.2.2 Conduta frente a um caso suspeito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.2.2.1 Notifcao e investigao de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
7.2.2.2 Roteiro de investigao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.2.3 Defnio de fuxo e periodicidade do sistema de informao . . . . . . . . . . . 103
7.2.4 Anlise e divulgao dos dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
7.3 Vigilncia entomolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
7.3.1 Objetivos especfcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.3.2 Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.3.2.1 Pesquisa entomolgica em foco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.3.2.2 Monitoramento entomolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
7.3.3 Indicadores entomolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
7.4 Vigilncia de reservatrios e hospedeiros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
7.4.1 Reservatrios silvestres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
7.4.2 Animais domsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
8 Medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
9 Medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
9.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos
casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
9.2 Orientaes dirigidas para o controle de vetores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
9.3 Orientaes dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatrios . . . . . . . . 123
9.3.1 Reservatrios silvestres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.3.2 Animais domsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.4 Atividades de educao em sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Referncias Bibliogrfcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Anexo A Casos novos de Leishmaniose Tegumentar Americana, segundo
Unidades Federadas, Brasil 1985 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Anexo B Coefciente de deteco de Leishmaniose Tegumentar Americana por
100.000 habitantes, Brasil 1987 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Anexo C Taxonomia da Leishmania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Anexo D Distribuio das Leishmanias responsveis pela transmisso da LTA,
segundo Unidade Federada, Brasil 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Anexo E Distribuio das espcies de febotomneos provveis ou potenciais
vetores de LTA, segundo Unidade Federada, Brasil 2005 . . . . . . . . . . . . . 147
Anexo F Critrios para defnir a competncia vetorial de febotomneos . . . . . . . 148
Anexo G Critrios para defnir uma espcie animal como reservatrio de um
agente patognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Anexo H Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil, classifcao clnica
e respectivos agentes etiolgicos segundo Marzochi . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Anexo I Tcnicas diagnsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Anexo J Ficha de investigao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Anexo K Ficha de investigao de bitos de Leishmaniose Tegumentar
Americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Anexo L Centros de referncia para diagnstico e tratamento da LTA . . . . . . . . . 166
Equipe Tcnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Apresent ao
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
9
Este manual, coordenado pelo Departamento de Vigilncia Epidemiolgica da Secreta-
ria de Vigilncia em Sade, fruto da contribuio de profssionais das reas de pesquisa,
ensino, vigilncia e controle da doena, e destina-se especialmente aos tcnicos que lidam
com a identifcao, o diagnstico, o tratamento, a vigilncia e o controle da leishmaniose
tegumentar americana (LTA).
Esta edio sofreu alteraes em seu contedo tcnico, tendo sido incorporados aspec-
tos importantes que vieram enriquecer e complementar as informaes j contidas nas
edies anteriores. Destaca-se o novo enfoque de vigilncia e monitoramento da LTA em
unidades territoriais.
Espera-se que este manual seja um instrumento de orientao da prtica individual e co-
letiva, bem como para a sustentao dos processos de capacitao na busca do aperfeioa-
mento das aes, visando reduo das formas graves e da incidncia desta doena no Pas.
Gerson Oliveira Penna
Secretrio de Vigilncia em Sade
1
Int roduo
13
As leishmanioses so antropozoonoses consideradas um grande problema de sade
pblica, representam um complexo de doenas com importante espectro clnico e diver-
sidade epidemiolgica. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que 350 milhes
de pessoas estejam expostas ao risco com registro aproximado de dois milhes de novos
casos das diferentes formas clnicas ao ano.
A leishmaniose tegumentar tem ampla distribuio mundial e no Continente America-
no h registro de casos desde o extremo sul dos Estados Unidos at o norte da Argentina,
com exceo do Chile e Uruguai.
No Brasil, Moreira (1895) identifcou pela primeira vez a existncia do boto endmico
dos pases quentes, chamando Boto da Bahia ou Boto de Biskra. A confrmao de
formas de leishmnias em lceras cutneas e nasobucofarngeas ocorreu no ano de 1909,
quando Lindenberg encontrou o parasito em indivduos que trabalhavam em reas de des-
matamentos na construo de rodovias no interior de So Paulo. Splendore (1911) diag-
nosticou a forma mucosa da doena e Gaspar Vianna deu ao parasito o nome de Leishma-
nia brazilienses. No ano de 1922, Arago, pela primeira vez, demonstrou o papel do febo-
tomneo na transmisso da leishmaniose tegumentar e Forattini (1958) encontrou roedo-
res silvestres parasitados em reas forestais do Estado de So Paulo.
Desde ento, a transmisso da doena vem sendo descrita em vrios municpios de to-
das as unidades federadas (UF). Nas ltimas dcadas, as anlises epidemiolgicas da leish-
maniose tegumentar americana (LTA) tm sugerido mudanas no padro de transmisso
da doena, inicialmente considerada zoonoses de animais silvestres, que acometia ocasio-
nalmente pessoas em contato com as forestas. Posteriormente, a doena comeou a ocor-
rer em zonas rurais, j praticamente desmatadas, e em regies periurbanas. Observa-se a
existncia de trs perfs epidemiolgicos: a) Silvestre em que ocorre a transmisso em
reas de vegetao primria (zoonose de animais silvestres); b) Ocupacional ou lazer em
que a transmisso est associada explorao desordenada da foresta e derrubada de ma-
tas para construo de estradas, extrao de madeira, desenvolvimento de atividades agro-
pecurias, ecoturismo; (antropozoonose) e c) Rural ou periurbana em reas de coloni-
zao (zoonose de matas residuais) ou periurbana, em que houve adaptao do vetor ao
peridomiclio (zoonose de matas residuais e/ou antropozoonose).
No Brasil, a LTA uma doena com diversidade de agentes, de reservatrios e de ve-
tores que apresenta diferentes padres de transmisso e um conhecimento ainda limitado
sobre alguns aspectos, o que a torna de difcil controle. Prope-se a vigilncia e o moni-
toramento em unidades territoriais, defnidas como reas de maior produo da doena,
bem como, suas caractersticas ambientais, sociais e econmicas, buscando um conheci-
mento amplo e intersetorial. Prope-se, ainda, que as aes estejam voltadas para o diag-
nstico precoce e tratamento adequado dos casos detectados e estratgias de controle fe-
xveis, distintas e adequadas a cada padro de transmisso.
Este manual apresenta aspectos da epidemiologia, da fsiopatogenia, do diagnstico cl-
nico e laboratorial, do tratamento e da vigilncia e controle. Espera-se que a metodologia
de vigilncia de unidades territoriais possa contribuir com os gestores e profssionais de
sade, no planejamento das aes, na defnio de prioridades, na racionalizao de recur-
sos, na avaliao e tomada de deciso, visando adoo ou adequao de medidas para o
controle da doena.
Epidemiologia
2
17
2.1 Si t uao epi demi ol gi ca
A leishmaniose tegumentar constitui um problema de sade pblica em 88 pases, dis-
tribudos em quatro continentes (Amricas, Europa, frica e sia), com registro anual de
1 a 1,5 milhes de casos. considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), como
uma das seis mais importantes doenas infecciosas, pelo seu alto coefciente de deteco e
capacidade de produzir deformidades.
No Brasil, a Leishmaniose Tegumentar Americana(LTA) uma das afeces derma-
tolgicas que merece mais ateno, devido sua magnitude, assim como pelo risco de
ocorrncia de deformidades que pode produzir no ser humano, e tambm pelo envolvi-
mento psicolgico, com refexos no campo social e econmico, uma vez que, na maioria
dos casos, pode ser considerada uma doena ocupacional. Apresenta ampla distribuio
com registro de casos em todas as regies brasileiras.
A partir da dcada de 80, verifca-se aumento no nmero de casos registrados, varian-
do de 3.000 (1980) a 35.748 (1995). Observam-se picos de transmisso a cada cinco anos,
apresentando tendncia de aumento do nmero de casos, a partir do ano de 1985, quando
se solidifca a implantao das aes de vigilncia e controle da LTA no pas (Figura 1). No
perodo de 1985 a 2005, verifca-se uma mdia anual de 28.568 casos autctones registra-
dos e coefciente de deteco mdio de 18,5 casos/100.000 habitantes, verifcando-se coe-
fcientes mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram nveis de 22,83 e 22,94
casos por 100.000 habitantes, respectivamente (Anexos A e B).
Figura 1 Casos noticados de leishmaniose tegumentar americana, Brasil 1980 a 2005.
-
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
40.000
1
9
8
0
1
9
8
1
1
9
8
2
1
9
8
3
1
9
8
4
1
9
8
5
1
9
8
6
1
9
8
7
1
9
8
8
1
9
8
9
1
9
9
0
1
9
9
1
1
9
9
2
1
9
9
3
1
9
9
4
1
9
9
5
1
9
9
6
1
9
9
7
1
9
9
8
1
9
9
9
2
0
0
0
2
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
3
2
0
0
4
2
0
0
5
*
Ano
C
a
s
o
s
Fonte: SVS/MS
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
18
Na dcada de 80, a LTA foi assinalada em 19 UF, verifcando sua expanso geogrfca
quando, em 2003, foi confrmada a autoctonia em todos os estados brasileiros. Observa-se
ampla disperso e, em algumas reas apresenta intensa concentrao de casos, enquanto
em outras os casos apresentam-se isolados. (Figuras 2 e 3).
Figura 2 Casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio, Brasil 2003 e 2004.
Fonte: Sinan - SVS/MS
1 PONTO = 5 CASOS
CASOS
2003
CASOS
2004
Figura 3 Densidade de casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio, Brasil
2003 e 2004.
Fonte: Sinan - SVS/MS
2003 2004
19
A LTA ocorre em ambos os sexos e todas as faixas etrias, entretanto na mdia do pas,
predomina os maiores de 10 anos, representando 90% dos casos e o sexo masculino, 74%.
Considerando o indicador da densidade de casos de LTA (n. de casos de LTA por
Km
2
), identifcou-se no perodo de 2001 a 2003, 24 circuitos de produo da doena
de importncia epidemiolgica no Brasil (Figura 4 e Quadro 1), o que representa 75%
(21.537) do total de casos registrados em 2004 (28.569), distribudos em 1.926 (35%) mu-
nicpios brasileiros (Figura 5).
Figura 4 Densidade de casos (2004)
e circuitos de leishmaniose tegumen-
tar americana por municpio, Brasil
2001 a 2003.
Figura 5 Casos de leishmaniose te-
gumentar americana por municpio
em 2004 e circuitos de produo de
LTA no perodo de 2001 a 2003, Brasil.
Fonte: SVS e Fiocruz/MS
Fonte: SVS e Fiocruz/MS
20
Quadro 1 - Indicadores epidemiolgicos de 2004 nos circuitos de produo de leish-
maniose tegumentar americana (2001 2003), Brasil
CIRCUITO TX. Deteco Dens. Casos % casos masc. % casos <10anos % f. mucosa % diag. Clnico % abandono
1 (MA) 45,39 370,32 27,20 5,68 3,59 7,03 0,75
2 (MA) 162,35 301,42 23,25 1,72 1,72 5,55 0,92
3 (PA) 197,54 25,28 85,34 5,21 4,89 14,33 2,93
4 (PA/TO/MA) 295,03 551,84 19,52 1,68 0,48 3,12 0,88
5 (MG) 135,00 181,32 55,99 13,92 7,12 12,62 4,21
6 (MG) 3,17 304,75 65,49 9,86 4,93 11,97 0,70
7 (MG/ES) 0,03 236,04 59,06 13,77 9,78 15,58 3,62
8 (RJ/SP) 2,64 395,74 57,94 13,10 9,13 17,06 4,76
9 (SP) 1,13 165,02 10,87 9,78 9,78 19,57 2,17
10 (PR) 9,29 240,45 64,79 14,08 5,63 14,08 0,00
11 (PR) 26,95 187,83 81,88 8,05 10,07 16,11 0,67
12 (RO/AC/AM) 831,40 83,14 67,83 22,55 5,94 11,64 3,00
13 (AM/RR) 98,72 177,53 72,74 18,00 6,34 13,29 3,25
14 (PA/AP) 196,23 62,24 79,44 12,32 5,59 14,97 3,87
15 (PA) 179,69 17,97 78,37 15,38 5,29 14,42 3,37
16 (PA) 188,71 86,03 80,24 8,78 5,79 12,08 3,49
17 (RO/AM/MT) 217,70 64,92 88,31 4,28 3,72 12,14 3,58
18 (RR) 27,25 109,02 87,10 8,06 6,45 11,29 1,61
19 (PA/MT) 293,10 49,10 89,86 2,88 6,51 16,33 4,38
20 (DF/GO) 2,74 245,44 71,43 9,52 1,59 11,11 3,17
21 (CE/PI) 35,31 341,02 54,37 14,88 6,31 16,21 2,88
22 (CE/PE) 38,88 381,12 49,76 16,10 9,27 17,56 1,46
23 (PB/PE/AL) 32,27 408,19 62,11 22,63 5,79 16,84 3,68
24 (BA) 64,77 323,76 60,79 13,43 5,52 14,91 2,97
No perodo de 2001 a 2003, observa-se que o maior circuito em densidade de casos foi
representado pela Grande Regio do Tucuru envolvendo os estados do Par, Maranho e
Tocantins, apresentando densidade de 551,84 casos. Verifca-se que os circuitos 4 (3.719),
12 (1.632), 13 (1.783), 17 (2.685), 19 (1.874) e 21 (1.808), representaram 47% (13.501) do
total de casos detectados em 2004.
Em 2004, os maiores coefcientes de deteco esto localizados nos circuitos 4 (PA, TO,
MA), 12 (RO, AC, AM), 17 (RO, AM, MT) e 19 (PA, MT), sendo que o Estado do Acre
apresenta o maior coefciente, 257,41/100.000 habitantes, estando este localizado no cir-
cuito 12 cujo coefciente de 831,40/100.000 habitantes. Destaca-se o circuito 7 (MG, ES)
com o menor coefciente de deteco, 0,03/100.000 habitantes.
A faixa etria mais acometida foram os maiores de 10 anos com aproximadamente
90% dos casos (19.439). Entretanto, em alguns circuitos como o 12 (22,5%), 13 (18%) e 23
(22,6%), o percentual de menores de 10 anos atingidos foi bem superior mdia nacional
(10%). Os indivduos do sexo masculino representaram 60% dos casos e a forma muco-
sa 4,71% do total registrado. Destacam-se os elevados percentuais desta forma clnica nos
circuitos 7 (9,78%), 8 (9,13%), 9 (9,78%), 11 (10.07%) e 22 (9,27%).
2.2 Def i ni o
A LTA uma doena infecciosa, no contagiosa, causada por diferentes espcies de
protozorios do gnero Leishmania, que acomete pele e mucosas. Primariamente, uma
infeco zoontica, afetando outros animais que no o ser humano, o qual pode ser envol-
vido secundariamente.
21
2.3 Agent e et i ol gi co
A Leishmania um protozorio pertencente famlia Trypanosomatidae (Anexo C),
parasito intracelular obrigatrio das clulas do sistema fagoctico mononuclear, com duas
formas principais: uma fagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto
vetor, e outra afagelada ou amastigota, observada nos tecidos dos hospedeiros vertebra-
dos (Figuras 6 e 7).
Figura 6 Leishmania Forma a-
gelada ou promastigota.
Figura 7 Leishmania Forma aa-
gelada ou amastigota.
Nas Amricas, so atualmente reconhecidas 11 espcies dermotrpicas de Leishmania
causadoras de doena humana e oito espcies descritas, somente em animais. No entanto,
no Brasil j foram identifcadas sete espcies, sendo seis do subgnero Viannia e uma do
subgnero Leishmania. As trs principais espcies so: L. (V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis
e L.(L.) amazonensis e, mais recentemente, as espcies L. (V.) lainsoni, L. (V.) naif, L. (V.)
lindenberg e L. (V.) shawi foram identifcadas em estados das regies Norte e Nordeste.
A distribuio das principais espcies de Leishmania responsveis pela transmisso da
LTA no Brasil est escrita no Anexo D e Figura 8.
22
2.4 Vet or
Os vetores da LTA so insetos denominados febotomneos, pertencentes Ordem
Dptera, Famlia Psychodidae, Subfamlia Phlebotominae, Gnero Lutzomyia, conhecidos
popularmente, dependendo da localizao geogrfca, como mosquito palha, tatuquira, bi-
rigui, entre outros (Figura 9).
Figura 9 Fmea de ebo-
tomneo ingurgitada (Foto
ampliada).
Figura 8 Distribuio de espcies de Leishmania responsveis pela transmisso da leishmaniose
tegumentar americana, Brasil 2005.
Fonte: SVS/MS
23
No Brasil, as principais espcies envolvidas na transmisso da LTA so: Lutzomyia fa-
viscutellata, L. whitmani, L. umbratilis, L. intermedia, L. wellcome e, L. migonei (Anexo E,
Figura 10). Estas espcies de febotomneos foram defnidas como vetoras por atenderem
aos critrios que atribuem a uma espcie a competncia vetorial (Anexo F). Cabe ressal-
tar que o papel vetorial de cada uma dessas espcies depender da espcie de Leishmania
presente no intestino. Embora ainda no tenha sido comprovado o papel da L neivai e L.
fsheri como vetores da LTA, estas espcies tm sido encontradas com freqncia em am-
bientes domiciliares em reas de transmisso da doena.
Figura 10 Distribuio das principais espcies de ebotomneos vetoras da leishmaniose tegu-
mentar americana no Brasil, 2005.
2.5 Hospedei ros e reservat ri os
A interao reservatrio-parasito considerada um sistema complexo, na medida em
que multifatorial, imprevisvel e dinmico, formando uma unidade biolgica que pode
estar em constante mudana em funo das alteraes do meio ambiente. So considera-
dos reservatrios da LTA as espcies de animais que garantam a circulao de leishmnias
na natureza dentro de um recorte de tempo e espao. Os critrios para defnir uma espcie
de animal como reservatrio de um agente patognico encontram-se no Anexo G.
24
Infeces por leishmnias que causam a LTA foram descritas em vrias espcies de ani-
mais silvestres, sinantrpicos e domsticos (candeos, feldeos e eqdeos). Com relao a
este ltimo, seu papel na manuteno do parasito no meio ambiente ainda no foi defni-
tivamente esclarecido.
Reservatrios Silvestres
J foram registrados como hospedeiros e possveis reservatrios naturais algumas esp-
cies de roedores (Figuras 11 a 13), marsupiais, edentados e candeos silvestres.
Figura 11: Roedor
Bolomys lasiurus.
Figura 12: - Roedor
Rattus rattus.
Figura 13: Roedor
Nectomys squamipes.
Animais Domsticos
So numerosos os registros de infeco em animais domsticos (Figuras 14 a 16). Entre-
tanto, no h evidncias cientfcas que comprovem o papel destes animais como reservat-
rios das espcies de leishmnias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doena.
A LTA nesses animais pode apresentar-se como uma doena crnica com manifesta-
es semelhantes as da doena humana, ou seja, o parasitismo ocorre preferencialmente
em mucosas das vias aerodigestivas superiores.
Figura 14 LTA Co com
leso de focinho e lbios.
Figura 15 LTA Gato
com leso de focinho.
Figura 16 LTA Eqino com
leso ulcerada na regio peri-
vulvar e perianal.
25
2.6 M odo de t ransmi sso
O modo de transmisso atravs da picada de insetos transmissores infectados. No h
transmisso de pessoa a pessoa.
2.7 Perodo de i ncubao
O perodo de incubao da doena no ser humano , em mdia, de dois a trs meses,
podendo variar de duas semanas a dois anos.
2.8 Padres epi demi ol gi cos
Atualmente, pode-se dizer que, no Brasil, a LTA apresenta trs padres epidemiolgi-
cos caractersticos:
a) Silvestre Neste padro, a transmisso ocorre em rea de vegetao primria e ,
fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres, que pode acometer o ser hu-
mano quando este entra em contato com o ambiente silvestre, onde esteja ocorren-
do enzootia.
b) Ocupacional e Lazer Este padro de transmisso est associado explorao de-
sordenada da foresta e derrubada de matas para construo de estradas, usinas hi-
dreltricas, instalao de povoados, extrao de madeira, desenvolvimento de ativi-
dades agropecurias, de treinamentos militares e ecoturismo (Figuras 17 e 18).
Figura 17 rea em desmatamento na Regio Amaznica.
26

Figura 18 Casa construda em rea da oresta amaznica para extrativismo de borracha.
c) Rural e periurbano em reas de colonizao Este padro est relacionado ao pro-
cesso migratrio, ocupao de encostas e aglomerados em centros urbanos associa-
dos a matas secundrias ou residuais (Figuras 19 e 20).
Figura 19 Assentamento Rio Piorini, na Regio Norte do Brasil.
27

Figura 20 Ocupao de encosta da Serra do Mar.
2.9 Ci cl os de t ransmi sso
Como de conhecimento, os ciclos de transmisso da LTA variam de acordo com a re-
gio geogrfca, envolvendo uma diversidade de espcies de parasito, vetores, reservat-
rios e hospedeiros. A seguir so apresentados os ciclos de transmisso para cada espcie
de leishmnia.
2.9.1 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania) amazonensis
Este ciclo ocorre em reas de forestas primrias e secundrias da Amaznia Legal
(Amazonas, Par, Rondnia, Tocantins e Maranho), e tambm verifcado nos estados
das regies Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e So Paulo), Centro-Oeste (Gois)
e Sul (Paran).
O parasito foi isolado de roedores silvestres do gnero Proechymis e o Oryzomys. Em-
bora o papel desempenhado por estes animais silvestres no ciclo de transmisso ainda no
tenha sido bem-defnido, as evidncias encontradas indicam estes roedores como reserva-
trios desta espcie de Leishmania.
Os febotomneos vetores so L. faviscutellata, L. reducta e L. olmeca nociva (Amazo-
nas e Rondnia). Estas espcies so pouco antropoflicas, o que justifca uma menor fre-
qncia de infeco humana por esta Leishmania.
Seu principal vetor, L. faviscutellata, apresenta ampla distribuio geogrfca, sendo
encontrado em diferentes habitats de pases fronteirios ao Brasil e nos estados do Acre,
28
Amap, Amazonas, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Bahia, Cear, Maranho, Distri-
to Federal, Gois, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Esprito Santo, Minas Gerais e So
Paulo, ocorrendo em matas midas, onde apresenta densidade elevada (Figura 21).
A L. amazonensis causa lceras cutneas localizadas e, ocasionalmente, alguns indiv-
duos podem desenvolver o quadro clssico da leishmaniose cutnea difusa (LCD).
Figura 21 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania)
amazonensis na Amaznia brasileira.
2.9.2 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis
Este ciclo, no Brasil, aparentemente est limitado Regio Norte (Acre, Amap, Rorai-
ma, Amazonas e Par), estendendo-se para Guianas. encontrado principalmente em fo-
restas de terra frme reas que no se alagam no perodo de chuvas.
O parasito foi isolado de mamferos silvestres, tais como a preguia (Choloepus didac-
tylus), o tamandu (Tamandua tetradactyla) e o gamb (Didelphis albiventris), tendo sido
encontrado em pele e vsceras. Embora o papel desempenhado por estes animais ainda
no tenha sido bem-defnido, as evidncias encontradas indicam ser reservatrios desta
Leishmania.
Os vetores conhecidos so L. umbratilis (principal vetor) e L. anduzei. A espcie L. um-
bratilis apresenta alta densidade tanto na copa das rvores, onde predomina o ciclo silves-
tre, como no solo, sobre o tronco das rvores de grande porte, onde encontrado em esta-
do de repouso nas primeiras horas da manh, picando o ser humano quando este adentra
no ambiente silvestre.
29
Esta espcie de febotomneo est distribuda nos pases fronteirios ao Brasil e tam-
bm nos estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Par, Roraima e
Rondnia.
A L. (V.) guyanensis causa predominantemente leses ulceradas cutneas nicas ou
mltiplas, sendo que as leses mltiplas so conseqncias de picadas simultneas de v-
rios febtomos infectados ou metstases linfticas secundrias. muito raro o compro-
metimento mucoso por esta espcie.
A doena atinge principalmente indivduos do sexo masculino, jovens e adultos, em
fase produtiva, o que caracteriza a ocorrncia ocupacional nas frentes de trabalho, asso-
ciada ao desforestamento, penetrao em reas de forestas virgens, e exerccios milita-
res. Em reas endmicas pode haver percentuais expressivos de crianas acometidas pela
doena (Figura 22).
Figura 22 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis na Amaznia brasileira.
2.9.3 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis
A L. (Viannia) braziliensis foi a primeira espcie de Leishmania descrita e incrimina-
da como agente etiolgico da LTA. a mais importante, no s no Brasil, mas em toda a
Amrica Latina. Tem ampla distribuio, desde a Amrica Central at o norte da Argenti-
na. Esta espcie est amplamente distribuda em todo pas.
O parasito foi isolado de roedores silvestres (Bolomys lasiurus, Nectomys squamipes)
e sinantrpicos (Rattus rattus) em Pernambuco, feldeos (Felis catus) no Rio de Janeiro,
candeos (Canis familiaris) no Cear, Bahia, Esprito Santo, Rio de Janeiro e So Paulo
30
e eqdeos (Equus caballus, Equus asinus) nos estados do Cear, Bahia e Rio de Janeiro.
Embora o papel desempenhado por estes animais no ciclo de transmisso ainda no te-
nha sido bem-defnido, as evidncias indicam, apenas, os roedores silvestres como pro-
vveis reservatrios primrios desta Leishmania. A ecoepidemiologia da LTA associada
a L. (V.) braziliensis vem assumindo caractersticas distintas no decorrer do tempo nos
diferentes biomas do pas.
No Par, o parasito foi isolado e caracterizado dos vetores L. complexa e L. wellcomei,
destacando que este ltimo vetor tem como hbito picar o indivduo mesmo durante o dia
(Figura 23). Lutzomyia wellcomei, embora no tenha sido encontrada infectada, o prin-
cipal vetor da L. (V.) braziliensis, em algumas reas de transmisso no ambiente forestal
no Estado do Cear. Nos estados da Bahia, Cear, Mato Grosso do Sul e Paran o parasito
foi isolado e caracterizado do vetor L. whitmani, e nos estados do Cear e Rio de Janeiro
da espcie L. migonei. No sul do Brasil, L. neivai sugerido como vetor. No Rio de Janeiro,
So Paulo e Minas Gerais, L. intermedia a espcie incriminada como vetora, e tem sido
encontrada nos domiclios e anexos, em plantaes, principalmente as de subsistncia, e
em reas de foresta.
Figura 23 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis en-
tre Lutzomyia wellcomei e roedores silvestres na Amaznia brasileira.
Nas reas de ambiente modifcado, a transmisso ocorre no ambiente domiciliar, atin-
gindo indivduos de ambos sexos e de todos os grupos etrios, com tendncias concen-
trao dos casos em um mesmo foco. As leses podem ocorrer em plpebras ou em reas
normalmente cobertas pelo vesturio, sugerindo que a transmisso com grande freqncia
ocorre no interior das habitaes.
31
A doena humana caracterizada por lcera cutnea, nica ou mltipla, cuja princi-
pal complicao a metstase por via hematognica, para as mucosas da nasofaringe, com
destruio desses tecidos. Felizmente, a freqncia desta complicao vem sendo reduzi-
da, no excedendo a 5% dos casos nas reas endmicas. Provavelmente, est relacionada
ao diagnstico e tratamento precoces.
2.9.4 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) shawi
A L. (Viannia) shawi est distribuda nas regies nordeste e sudeste do Estado do Par
e regio oeste do Maranho. O parasito foi isolado de amostras de vsceras e pele de alguns
mamferos silvestres como: macacos (Chiropotes satanas e Cebus apella), quati (Nasua na-
sua) e preguia (Choloepus didactylus). Como estes animais so predominantemente ar-
breos, considera-se que o ciclo enzotico ocorra neste ambiente, porm a transmisso
para o homem ocorre no nvel do solo. Esta Leishmania foi unicamente caracterizada em
L. whitmani.
2.9.5 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lainsoni
O ciclo de transmisso desta espcie de Leishmania foi identifcado nos estados do
Par, Rondnia e Acre, tendo sido isolada e caracterizada de L. ubiquitalis, considerado
febotomneo de baixa antropoflia, fato este que poderia explicar o nmero reduzido de
pessoas infectadas. Este parasito foi isolado de vsceras e pele do roedor silvestre Agouti
paca (paca), o qual atribudo o possvel papel de reservatrio.
2.9.6 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) naif
O ciclo desta espcie de Leishmania ocorre nos estados do Par e Amazonas. Trs esp-
cies de febotomneos so responsveis pela transmisso vetorial: L. ayrozai, L. paraensis e
L. squamiventris. O parasito foi isolado e caracterizado do tatu (Dasypus novemcinctus) e
provavelmente apresenta uma distribuio geogrfca bem mais ampla, se esta for conco-
mitante com a desse hospedeiro.
2.9.7 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lindenberg
Neste ciclo, a L. (V.) lindenberg foi descrita de infeces em soldados em treinamen-
to em uma rea de reserva forestal no Estado do Par. No existe relatos de infeces em
animais ou febotomneos. A espcie provvel como vetora L. antunesi.
3
Fisiopat ogenia
35
A abordagem da fsiopatologia da LTA tem como ponto central o mecanismo da rela-
o parasito-hospedeiro que estimula a resposta imune especfca. No intestino dos insetos
vetores, as formas promastigotas passam por um processo denominado metaciclognese,
que o processo pelo qual estas formas deixam de se reproduzir e tornam-se infectantes
(promastigotas metacclicas). As formas reprodutivas, no infectantes (procclicas), pren-
dem-se parede do tubo digestivo do inseto vetor. Durante a metaciclognese, as promas-
tigotas sofrem modifcaes bioqumicas em sua superfcie, perdendo assim sua capacida-
de de adeso ao epitlio do intestino mdio do febtomo.

Como resultado, as promastigo-
tas metacclicas destacam-se, migrando para a faringe e cavidade bucal, de onde elas so
transmitidas ao hospedeiro vertebrado, durante o prximo repasto sanguneo.

Aps a inoculao, as promastigotas precisam sobreviver aos mecanismos inatos de de-
fesa do hospedeiro. As mudanas bioqumicas ocorridas durante a metaciclognese con-
ferem s promastigotas uma resistncia aumentada lise pelo complemento. Substncias
presentes na saliva dos febotomneos tambm favorecem a infeco.
Quando as promastigotas so introduzidas na pele, encontram neste local algumas c-
lulas do sistema imune (linfcitos T e B, macrfagos residentes, clulas de Langerhans,
mastcitos), que formam um compartimento bastante especfco denominado sistema
imune da pele. Por um mecanismo ainda no totalmente esclarecido, envolvendo recepto-
res e ligantes em ambas superfcies, o parasito se adere superfcie dos macrfagos e clu-
las de Langerhans passando para o meio intracelular por meio de um processo de fagoci-
tose mediada por receptores, em que se transforma na forma amastigota, caracterstica do
parasitismo nos mamferos.
Aqueles que se localizam dentro das clulas de Langerhans so levados aos linfonodos
de drenagem, que ao se infectarem sofrem modifcaes que possibilitam sua migrao.
No interior das clulas de drenagem, as partculas antignicas do parasito sero apresenta-
das s clulas do sistema imune. Estas, uma vez estimuladas, se dirigem ao stio da infec-
o, auxiliando na formao do processo infamatrio.
Nos macrfagos, os parasitos internalizados fcam dentro de um vacolo parasitforo
(fagolisossoma), que os separa do citoplasma celular. Esta organela deriva da fuso do fa-
gossoma, resultante da fagocitose dos parasitos com os lisossomas, que contm substn-
cias responsveis pela destruio de microorganismos. Embora os macrfagos sejam c-
lulas fagocitrias especializadas no combate a agentes infecciosos, as leishmnias desen-
volverem mecanismos de defesa capazes de subverter sua capacidade microbicida, conse-
guindo sobreviver neste ambiente potencialmente txico e multiplicar-se at a ruptura da
clula, quando so liberadas para infectar outros macrfagos, propagando a infeco. Este
processo leva liberao de partculas antignicas que sero apresentadas ao sistema imu-
ne, gerando a resposta especfca. Aquelas formas promastigotas que no forem interna-
lizadas sero destrudas no meio extracelular pela resposta inata e as partculas antigni-
cas produzidas neste processo tambm podero ser utilizadas pelas clulas apresentadoras
de antgeno no processo de reconhecimento antignico. provavelmente neste momento
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que caractersticas como intensidade e qualidade da resposta imune so defnidas, infuen-
ciando assim a evoluo da doena para cura espontnea, formas autolimitadas ou formas
progressivas.
A localizao das amastigotas no interior de macrfagos faz com que o controle da
infeco seja dependente da resposta imune mediada por clulas. A principal clula efe-
tora da eliminao das amastigotas o prprio macrfago, aps sua ativao por linf-
citos T auxiliadores (helper). As clulas do sistema imune comunicam-se por meio da
secreo de mediadores solveis denominados citocinas. As citocinas produzidas por
linfcitos recebem o nome de linfocinas. Linfcitos T ativam macrfagos, tornando-os
capazes de destruir amastigotas, por meio da secreo da linfocina denominada inter-
feron-gama (IFN-). Os mecanismos de eliminao das amastigotas pelos macrfagos
ativados envolvem a sntese de intermedirios txicos de oxignio e nitrognio, como o
xido ntrico. Na fsiopatogenia das leishmanioses, os macrfagos so ao mesmo tempo
clulas hospedeiras, apresentadoras de antgeno para o sistema imune e efetoras para a
destruio do parasito.
As clulas T helper CD4+ tm uma funo central no sistema imune, promovendo
respostas adaptativas adequadas a patgenos especfcos.

De acordo com as linfocinas que
produzem aps estimulao antignica, estas clulas podem ser separadas em duas sub-
populaes: T helper 1 (T1) e T helper 2 (T2). As clulas T1 produzem IFN- e so
associadas proteo contra os patgenos intracelulares, como as leishmnias, enquanto
que as clulas T2 produzem interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-10 e esto envolvidas nos pro-
cessos alrgicos e na proteo contra agentes extracelulares. No caso das infeces por mi-
crorganismos intracelulares, a ativao das clulas T2 leva ao agravamento. Os inmeros
estudos realizados no modelo experimental da leishmaniose murina causada por L. major,
espcie causadora de leishmaniose cutnea no Velho Mundo e que no ocorre no Brasil,
foram fundamentais para o estabelecimento do chamado paradigma T1/T2, que tem
servido como base para a compreenso da relao parasito-hospedeiro em diversas doen-
as infecciosas e parasitrias. Neste modelo foram defnidos papis protetores e nocivos
para diversas citocinas. Alguns destes conceitos, mas no todos, foram confrmados em
estudos das leishmanioses humanas. O que j est bem estabelecido que, para o contro-
le da infeco, necessria a predominncia da resposta imune celular com caractersticas
de tipo 1, envolvendo linfcitos CD4 e CD8 e citocinas como IL-12, IFN-, fator de necro-
se tumoral-alfa (TNF-), linfotoxina e algumas quimiocinas produzidas por macrfagos.
Esta resposta tem como resultado a ativao de macrfagos, tornando-os capazes de elimi-
nar o parasito, controlando a infeco. Dentro desta perspectiva, a diminuio do nme-
ro de parasitos, leva a uma reduo do estmulo da resposta imune pelo menor aporte de
antgenos. Com isto, a cicatrizao se inicia atravs do controle do processo infamatrio
(morte de clulas efetoras no estimuladas), aumento da funo de fbroblastos, com pro-
duo de fbrose e tecido de cicatrizao.
Mesmo com a diversidade de espcies de Leishmania envolvidas na LTA, a manifesta-
o clnica da doena depende no apenas da espcie envolvida, mas tambm do estado
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imunolgico do indivduo infectado. Um espectro de formas clnicas pode se desenvolver
na dependncia das caractersticas da resposta imune mediada por clulas.
No meio do espectro, a leishmaniose cutnea (LC) representa a manifestao clnica
mais freqente. Nela, as leses so exclusivamente cutneas e tendem cicatrizao. Mais
freqentemente, so nicas ou em pequeno nmero. Em casos mais raros, as leses po-
dem ser numerosas, caracterizando a forma denominada leishmaniose cutnea dissemina-
da. As leses apresentam aspectos variados e a infeco secundria bacteriana altera este
aspecto tornando-as mais infamadas, dolorosas e purulentas.
Alguns indivduos curam precocemente a leso, s vezes sem procurar atendimento
mdico. Outros permanecem meses com a leso em atividade e o processo de cicatrizao
mostra-se lento. Este fenmeno pode ser explicado pelo estabelecimento rpido ou tardio
de uma resposta imune especfca efciente na eliminao do parasito. O processo de cura
das leses de LTA hoje objeto de estudo de vrios grupos de pesquisa.
Na LC, a imunidade celular est preservada, o que pode ser verifcado pela positividade
ao teste cutneo com leishmanina, Intradermorreao de Montenegro (IDRM) e de outros
testes in vitro, tais como a proliferao celular e a produo de IFN- em culturas de c-
lulas mononucleares de sangue perifrico estimuladas com antgenos de Leishmania. Esta
resposta celular especfca bem modulada, mas com predominncia de citocinas do tipo
1, se refete em tendncia cura espontnea e boa resposta ao tratamento, que se observa
inclusive na leishmaniose cutnea disseminada. A LC uma doena benigna e, na maioria
dos casos, resolve-se aps alguns meses, mesmo sem tratamento. Considera-se que algu-
mas pessoas possam se infectar sem desenvolver doena, pois em reas endmicas podem
ser encontrados indivduos positivos ao teste de Montenegro, mas sem histria de LTA e
sem cicatrizes compatveis.

A LC pode ser causada por todas as espcies dermotrpicas
de Leishmania, mas algumas caractersticas particulares tm sido atribudas s diferentes
espcies. Assim, as leses causadas por L. (L.) amazonensis tm bordas mais infltradas.
Histologicamente, estas leses se caracterizam por um denso infltrado drmico de ma-
crfagos vacuolados contendo abundantes parasitos. Nas leses causadas por espcies do
subgnero Viannia, o infltrado mais discreto, com predominncia de linfcitos e plas-
mcitos e escassez de macrfagos e parasitos. A partir da forma cutnea, quando a infec-
o no controlada pelos mecanismos adaptativos da resposta imune celular, a doena
pode evoluir para um dos dois extremos de maior gravidade do espectro: o plo anrgico-
multiparasitrio ou o plo hiperrgico-pauciparasitrio.
Na LC, sabe-se que a incapacidade de montar uma resposta imune celular efcaz est
associada evoluo clnica e resposta teraputica menos favorveis. Em pacientes com a
sndrome de imunodefcincia adquirida (aids), a LC pode apresentar quadros clnicos at-
picos, tendncia disseminao e m resposta aos esquemas quimioterpicos usuais.
Em pacientes sem causas conhecidas de imunodefcincia a LC, pode evoluir para
uma ausncia de resposta celular especfca (anergia) para antgenos de Leishmania, que
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caracte riza a rara leishmaniose cutnea difusa (LCD), o plo anrgico-multiparasitrio do
espectro, no qual a anergia celular est associada acentuada proliferao dos parasitos e
disseminao da infeco. No Brasil, est associada exclusivamente infeco causada
por L. (L.) amazonensis. H evidncias de que L. amazonensis tem uma capacidade parti-
cular de interferir negativamente em vrios mecanismos imunolgicos necessrios para a
gerao de uma resposta imune efetiva. A maioria dos casos de LCD, origina-se de infec-
o adquirida na infncia, o que sugere um papel para a imaturidade do sistema imune no
desenvolvimento desta forma clnica. Na ausncia de uma resposta imune celular efetiva
contra o parasito, este se multiplica sem controle, aumentando o nmero de leses e ex-
pandindo sua distribuio na superfcie corporal. O teste cutneo de Montenegro carac-
teristicamente negativo, assim como os testes de proliferao celular e produo de IFN-
em culturas de clulas mononucleares de sangue perifrico estimuladas com antgenos de
Leishmania. Apesar da ausncia de respostas celulares especfcas, os nveis de anticorpos
anti-Leishmania circulantes so altos. Ocorre uma predominncia da resposta do tipo se-
cretrio (produo de anticorpos), em detrimento da resposta celular. O perfl de citocinas
da resposta imune nestes casos predominantemente do tipo 2, com baixa produo de
IFN- e nveis altos de IL-10. Macrfagos no ativados no entram em estado parasiticida
e no eliminam a infeco. A resposta ao tratamento ruim e isto provavelmente se deve
imunodefcincia especfca. O parasito passa a ser encontrado em grande quantidade nas
leses e o processo infamatrio mostra-se desorganizado, no sendo capaz de controlar a
infeco. Embora os pacientes apresentem reduo signifcativa das leses durante a qui-
mioterapia, as recidivas so praticamente inevitveis. A LCD no deve ser confundida com
a LC disseminada, pois esta ocorre em indivduos capazes de montar uma resposta imune
celular contra Leishmania e apresenta boa resposta teraputica.
O plo oposto, hiperrgico-pauciparasitrio, representado pela leishmaniose muco-
sa (LM), que tem como agente etiolgico principal a L. (V.) braziliensis, e se caracteriza
imunologicamente pelo exagero das respostas celulares anti-Leishmania e pela escassez de
parasitos. Do ponto de vista imunolgico, a IDRM fortemente positiva, com reas de en-
durao cutnea signifcativamente superiores s observadas na LC, ocasionalmente com
fictenas e/ou necrose. A resposta proliferativa e a produo de IFN- e TNF- estimula-
das por antgenos de Leishmania em culturas de clulas mononucleares de sangue perifri-
co tambm so signifcativamente maiores do que as observadas na LC. Esta resposta exa-
cerbada do tipo 1 promove ento destruio de tecido onde houver depsito de partculas
antignicas. Isto o que ocorre na chamada forma mucosa clssica. No entanto, vale res-
saltar que, em alguns casos, o surgimento de leses mucosas no se acompanha de exacer-
bao da resposta do tipo 1, como, por exemplo, em pacientes imunocomprometidos.
Na LM, este exagero na produo das citocinas do tipo 1 associa-se a uma produo
relativamente baixa de IL-10, uma citocina capaz de modular a resposta e inibir a ativao
de macrfagos. Verifcou-se que as clulas de pacientes com LM apresentam baixa capa-
cidade de resposta a citocinas inibidoras da secreo de IFN-. Foi sugerido ento que a
incapacidade de promover uma modulao adequada da resposta do tipo 1 nos casos de
LM possa estar envolvida na patognese desta grave manifestao clnica. A resposta te-
39
raputica da LM no boa. Ainda que as leses regridam ou mesmo desapaream com os
tratamentos convencionais, as recidivas so freqentes. Embora a resposta imune que se
desenvolve na LM no seja capaz de controlar a doena e muito provavelmente seja res-
ponsvel pelas manifestaes clnicas, ela capaz de conter a multiplicao parasitria,
e os parasitos so escassos nas leses mucosas. A patognese da LM continua sendo um
mistrio, embora alguns estudos tenham associado um risco aumentado a determinadas
caractersticas genticas.
Quanto mais intensa a resposta de tipo 1, maior a efcincia na eliminao do parasi-
to. Quanto mais presente a resposta de tipo 2, ao contrrio, maior ser a sobrevivncia do
protozorio. Esta dinmica pode explicar porque o isolamento de parasitos mais difcil
em leses antigas, j com substituio de tecido por fbrose (mesmo que ainda no vista na
macroscopia) e em leses com alto grau de destruio como nas formas mucosas. Nas le-
ses mais recentes, o parasito mais facilmente isolado provavelmente devido a uma taxa
de multiplicao maior que a de destruio. Por outro lado, nas formas da doena em que
ocorre um predomnio da resposta do tipo 2 (LCD), o isolamento mais facilmente obti-
do, devido ao intenso parasitismo. Vale a pena ressaltar, no entanto, o fato da efcincia de
isolamento ser tambm infuenciada pelas condies de coleta e manipulao do material
e das condies de cultivo.
A cura da leishmaniose no estril, tem sido possvel isolar parasitos viveis de cica-
trizes de LTA em indivduos curados h vrios anos, fato este comprovado em estudos ex-
perimentais usando modelo animal. Este fenmeno poderia assim explicar o aparecimen-
to de recidivas tardias como tambm o surgimento da doena em pacientes imunocom-
prometidos, como no caso da aids. A perda da efcincia da resposta imune levaria a uma
quebra do equilbrio entre parasito e hospedeiro, facilitando a multiplicao do protozo-
rio e produzindo as leses. provvel que a manuteno da resposta imune celular espe-
cfca por longos perodos aps a cura se deva permanncia destes parasitos latentes, no
organismo do hospedeiro, um fenmeno referido como imunidade concomitante.
Com base no exposto, podemos concluir que, para a cura do paciente, seja de forma es-
pontnea, seja aps tratamento especfco, necessrio que a infeco tenha estimulado o
sistema imune a estabelecer uma resposta celular de tipo 1 equilibrada. Na prtica clnica,
a ferramenta rotineiramente utilizada para a avaliao da imunidade celular anti-Leish-
mania a IDRM. Apesar da sua grande importncia diagnstica, deve ser lembrado que
sua positividade no signifca doena em atividade. Signifca apenas que o indivduo j se
exps a antgenos do parasito. Geralmente, esta exposio deve-se infeco por Leish-
mania, porm sabe-se que repetidas aplicaes do prprio IDRM tambm podem induzir
uma imunossensibilizao capaz de conferir positividade ao teste. A resposta imune celu-
lar que se desenvolve com a infeco duradoura. Assim, o teste permanece positivo, v-
rios anos aps a cura clnica. O teste de Montenegro positivo na grande maioria dos pa-
cientes com LTA. Entretanto, em estgios iniciais da LC, possvel encontrar-se negativo,
tornando-se positivo com a evoluo da doena. importante frisar o risco do estabele-
cimento de diagnstico baseado apenas na IDRM positiva. Uma reao positiva no pode
40
ser considerada como elemento sufciente para o diagnstico em indivduos moradores de
rea endmica, j que pode no signifcar leishmaniose em atividade ou representar hiper-
sensibilidade ao conservante, em especial, o thimerosal (merthiolate).
A localizao intracelular das formas amastigotas no hospedeiro mamfero determina
que anticorpos sejam inefcazes para o controle da infeco. Alm de no terem infun-
cia no destino da infeco, os nveis de anticorpos circulantes so diretamente proporcio-
nais gravidade da doena e atividade da infeco. Os ttulos de anticorpos especfcos
so mais altos nas formas graves, multiparasitrias, como a LCD e a leishmaniose visceral.
Embora os nveis de anticorpos especfcos na LM sejam mais baixos do que os encontra-
dos na LCD, eles so superiores aos observados na LC. Os nveis de anticorpos tendem a
ser baixos ou indetectveis na LC no complicada. Considerando-se exclusivamente esta
forma clnica, os nveis de anticorpos anti-Leishmania so mais altos nos casos com leses
mltiplas que nos com leso nica. Aps a cura clnica, os ttulos dos testes sorolgicos
tendem a cair rapidamente (em poucos meses).
Leishmaniose tegumentar americana
Leishmaniose
mucosa
Leishmaniose
cutnea
Leishmaniose
cutnea difusa
L. braziliensis*
L. braziliensis*
L. amazonensis
L. guyanensis
L. amazonensis
Parasitos: +
macrfagos: +
imun.celular: ++++
Ac: +++
IFN-:+++++
IL-10: ++
Parasitos: ++
macrfagos: ++
imun.celular: ++
Ac: +
IFN-:+++
IL-10: ++
Parasitos: ++++
macrfagos: ++++
imun.celular: -
Ac: ++++
IFN-: -
IL-10:++++
Legenda: * Principal espcie causadora de leishmaniose cutnea no Brasil.
Ac: Anticorpos
IFN-: Interferon gama
IL-10: Interleucina 10
- ausncia
+ Presena : + leve; ++ moderada; +++ intensa; ++++ muito intensa
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Para fnalizar, devemos considerar o caso de LTA como um todo, composto do parasi-
to, das condies particulares de cada indivduo e do estado de seu sistema imune. A re-
sultante desta associao que determinar a evoluo da doena. Pacientes com difcul-
dade teraputica devem ser investigados do ponto de vista imunolgico, com base nos co-
nhecimentos atualmente existentes.
Diagnst ico
clnico
4
45
4.1 No ser humano
O cenrio atual do tratamento das leishmanioses no Brasil apresenta caractersticas
peculiares pela variedade dos contextos onde acontece a transmisso para o homem. Esta
diversidade estaria relacionada com as espcies do parasito, dos vetores, dos reservatrios
e dos ecossistemas. A apresentao clnica exibe polimorfsmo e o espectro de gravidade
dos sinais e sintomas tambm varivel, embora exista uma certa correspondncia entre
as distintas apresentaes clnicas e as diferentes espcies do parasito.
4.1.1 Classifcao
Alguns autores propem uma classifcao clnica baseada em critrios como fsiopato-
genia a partir do local da picada do vetor, aspecto e localizao das leses, incluindo a in-
feco inaparente e leishmaniose linfonodal. Classicamente a doena se manifesta sob duas
formas: leishmaniose cutnea e leishmaniose mucosa, esta ltima tambm conhecida como
mucocutnea, que podem apresentar diferentes manifestaes clnicas (Anexo H).
a) Infeco inaparente
O reconhecimento da infeco sem manifestao clnica baseia-se em resultados po-
sitivos de testes sorolgicos e IDRM em indivduos aparentemente sadios, residentes em
reas de transmisso de LTA, com histria prvia negativa para LTA e ausncia de cica-
triz cutnea sugestiva de LC ou de leso mucosa. difcil predizer o potencial de evoluo
desses indivduos para o desenvolvimento de manifestaes clnicas, no sendo, portanto,
indicado tratamento para esses pacientes.
b) Leishmaniose linfonodal
Linfadenopatia localizada na ausncia de leso tegumentar. Evolutivamente, pode pre-
ceder a leso tegumentar e deve ser diferenciada da linfangite ou linfadenomegalia satlite
que podem surgir aps o estabelecimento desta.
c) Leishmaniose cutnea
A lcera tpica de leishmaniose cutnea (LC) indolor e costuma localizar-se em reas
expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milmetros at al-
guns centmetros; base eritematosa, infltrada e de consistncia frme; bordas bem-delimi-
tadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulaes grosseiras. A infeco bacteriana
associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento que, ao dessecar-se em
crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da lcera. Adicionalmente, a infeco secun-
dria e o uso de produtos tpicos podem causar eczema na pele ao redor da lcera, modi-
fcando seu aspecto (forma ectimide).
46
Outros tipos de leses cutneas menos freqentes podem ser encontrados. As leses
iniciais costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme, ou pequenas
ppulas, semelhantes picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho e pro-
fundidade (leses papulo-tuberosas) e ulcerando no vrtice. As leses vegetantes caracte-
rizam-se pelo aspecto papilomatoso, mido e de consistncia mole. As leses verrucosas
caracterizam-se por superfcie seca, spera, com presena de pequenas crostas e de des-
camao. Estes dois tipos de leses podem ser primrias ou evoluir a partir de lceras. Ao
redor da leso principal, podero surgir endurao subcutnea e ppulas satlites que po-
dem coalescer formando placas. Novas leses de LC podem surgir em reas traumatiza-
das. A linfangite nodular, com ou sem linfadenopatia regional, quando presente, costuma
estar recoberta por pele ntegra ou eritematosa (forma esporotricide). Eventualmente,
pode haver formao de lceras no trajeto, porm no comum observar a formao de
gomas, com supurao e fstulizao das leses.
Caso no tratadas, as leses tendem cura espontnea em perodo de alguns meses a
poucos anos, podendo tambm permanecer ativas por vrios anos e coexistir com leses
mucosas de surgimento posterior.
As leses cutneas, ao evoluir para a cura, costumam deixar cicatrizes atrfcas, depri-
midas, com superfcie lisa, reas de hipo ou de hiperpigmentao e traves fbrosas. Algu-
mas vezes podem tornar-se hipertrfcas, ou podem passar desapercebidas, por sua colo-
rao, tamanho, forma ou localizao.
A leishmaniose cutnea apresenta-se sob as seguintes formas clnicas:
Forma cutnea localizada: representa o acometimento primrio da pele. A leso ge-
ralmente do tipo lcera, com tendncia cura espontnea e apresentando boa resposta
ao tratamento, podendo ser nica ou mltipla (at 20 leses). Na Regio Norte, as leses
mltiplas so freqentemente causadas por L. (V.) guyanensis e parecem estar relaciona-
das s mltiplas picadas de L. umbratilis. A forma localizada pode acompanhar-se de lin-
fadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar IDRM positiva (Figuras
24 a 33).
47
Figura 24 LTA Leso cutnea localizada em
estgio inicial, com carasterstica de placa inl-
trativa (observar nesta fase ausncia de ulcera-
o).
Figura 25 LTA Leso cutnea localizada, ul-
cerada franca com bordas elevadas inltradas
com hiperemia ao seu redor Estgio inicial da
ulcerao.
Figura 26 LTA Leso ulcerada franca, nica,
pequena, com bordas elevadas, inltradas com
hiperemia ao seu redor e fundo granuloso.
Figura 27 LTA Leso ulcerada franca, nica,
arredondada, com bordas elevadas, inltradas e
fundo granuloso.
48
Figura 28 LTA Leso em placa inltrativa
com bordas crostosa com reas satlites de as-
pecto ndulo inltrativo.
Figura 29 LTA Leso em placa inltrativa, com
descamao central e hipercromia ao redor.
Figura 30 LTA Leso cutnea mltipla, ulce-
radas, pequenas, com bordas elevadas, inltra-
das e fundo granuloso.
Figura 31 LTA Leso cutnea mltipla, ulce-
radas, com bordas elevadas, inltradas e fundo
granuloso com crosta a nvel central.
49
Figura 32 LTA Leso com aspecto
framboeside, localizada na pele do na-
riz, sem comprometimento da mucosa
nasal.
Figura 33 LTA Leso cutnea com aspecto
ectimide, localizada no punho. Notar hipere-
mia e inltrao nas bordas.
Forma cutnea disseminada: a forma disseminada da LTA uma expresso relati-
vamente rara que pode ser observada em at 2% dos casos. Foi descrita clinicamente em
1986 e desde ento tm sido realizadas pesquisas que complementam as descries clni-
cas com informao sobre o comportamento imunolgico e parasitolgico. As duas esp-
cies reconhecidas como causadoras desta sndrome so a Leishmania (V.) braziliensis e a
Leishmania (L.) amazonensis.
Esta forma de apresentao caracterizada pelo aparecimento de mltiplas leses pa-
pulares e de aparncia acneiforme que acometem vrios segmentos corporais, envolvendo
com freqncia a face e o tronco. O nmero de leses pode alcanar as centenas. A hist-
ria natural da doena nestes pacientes inicia com uma ou vrias leses localizadas com as
caractersticas clssicas de lceras de fundo granuloso e bordas elevadas. A adenomegalia
satlite observada em mais da metade dos casos da forma localizada da doena raramen-
te detectada nos pacientes com a forma disseminada e quando se apresenta de forma
discreta. Posteriormente ao desenvolvimento das leses primrias, acontece um fenme-
no provavelmente por disseminao do parasito por via hemtica ou via linftica, mais ou
menos aguda, que se estabelece em poucos dias, s vezes em 24 horas, causando leses dis-
tantes do local da picada.
50
Outros aspectos a serem destacados nesta forma clnica so: o acometimento mucoso
concomitante, que tem sido observado, em at 30% dos pacientes e as manifestaes sist-
micas, como febre, mal-estar geral, dores musculares, emagrecimento, anorexia, entre ou-
tros (Figuras 34 a 37).
O encontro do parasito na forma disseminada baixo, quando comparado com a for-
ma difusa. Os pacientes apresentam ttulos elevados de anticorpos sricos anti-Leishma-
nia, resposta varivel na Intradermorreao de Montenegro e na resposta linfoproliferati-
va in vitro, que podem ser positivas ou negativas. Outro aspecto relevante no exame his-
topatolgico a presena de acometimento folicular que se correlaciona com a expresso
clnica acneiforme.
Em relao resposta ao tratamento especfco, pode-se afrmar que apresenta resulta-
dos satisfatrios com o uso de antimoniato de meglumina, embora a maioria dos pacientes
requeira uma ou mais sries adicionais de tratamento para alcanar a cura clnica.
Finalmente, tm sido descritos pacientes vivendo com HIV/aids com apresentaes
disseminadas de LTA. No entanto, ainda no foram relatados casos com todas as caracte-
rsticas clnicas da sndrome disseminada clssica descrita acima, predominando, nos in-
divduos co-infectados, as leses ulceradas acometendo vrios segmentos corporais. De
qualquer maneira, esta forma rara de apresentao pode alertar para a possibilidade da
co-infeco Leishmania-HIV, tornando-se recomendvel a investigao da infeco por
este vrus.
Figura 34 A LTA Forma cutnea disse-
minada: Leses primrias ulceradas, com
bordas elevadas e fundo granuloso.
Figura 34 B LTA Forma cutnea dissemina-
da Mesmo paciente da gura 39 A, apresen-
tando mltiplas leses papulares, algumas com
ulcerao supercial.
51
Figura 35 A LTA Forma cutnea dissemi-
nada Mesmo paciente das figuras 34 A e B,
com acometimento facial, apresentando ml-
tiplas leses ulceradas com envolvimento de
plpebra.
Figura 35 B LTA Forma cutnea dissemi-
nada Paciente com acometimento mucoso,
envolvendo nariz e mucosa oral. Observar leso
na lngua, que raramente acometida na forma
clnica da leishmaniose mucosa.
Figura 36 A LTA Forma cutnea dissemina-
da: Leses cutneas com aspecto verrucide,
bordas inltradas, com pequenas leses ndu-
lo-crostosas satlites e em outras reas da face.
da Leso na face posterior do tronco, de as-
pecto ndulo verrucide, com inltrao local e
descamao.
52
Figura 37 A LTA Forma cutnea dissemi-
nada Leses em placa inltrada extensa com
crostas no local, algumas reas com aspectos
impetigide e ndulo inltrativo.
da Polimorsmo lesional (leses ndulo inl-
trativa, impetigide, ulceradas pequenas) distri-
budas na face posterior do tronco.
Forma recidiva ctis: caracteriza-se por evoluir com cicatrizao espontnea ou
medicamentosa da lcera, com reativao localizada geralmente na borda da leso. A
resposta teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se positiva
(Figuras 38 a 40).
Figura 38 LTA Forma recidiva ctis Leso
apresentando cicatrizao central com bordas
inltradas em algumas reas e leses satlites
ao redor.
Figura 39 LTA Forma recidiva ctis Leso
com cicatriz central, bordas inltradas, leses
satlites com algumas crostas localizadas.
53
Figuras 40 A e B LTA Forma recidiva ctis Leses com cicatrizes centrais,
bordas inltradas, leses satlites com algumas crostas localizadas.
Forma cutnea difusa: no Brasil, a doena causada pela L. (L.) amazonensis. Cons-
titui uma forma clnica rara, porm grave, que ocorre em pacientes com anergia e def-
cincia especfca na resposta imune celular a antgenos de Leishmania. Inicia de ma-
neira insidiosa, com leso nica e m resposta ao tratamento; evolui de forma lenta com
formao de placas e mltiplas nodulaes no ulceradas recobrindo grandes extenses
cutneas. A resposta teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-
se negativa (Figuras 41 a 45).
Figura 41 LTA Forma cutnea difusa Le-
so inltrada com reas descamativas na orelha
(Tempo de doena 12 anos).
Figura 42 LTA Forma cutnea difusa Po-
limorsmo lesional (Leses em placa inltrada,
com exulcerao, tubrculos em face, orelha e
membro superior. Tempo de doena 3 anos).
54
Figura 43 LTA Forma cutnea difusa
Polimorsmo lesional (leses em placa
inltrada, exulcerao, tubrculos, ndu-
los deformidades nas extremidades. Tem-
po de doena 11 anos).
Leses inltradas com exulceraes em bor-
das (orelhas, nariz e lbio superior. Tempo de
doena 12 anos).
Leso vegetante extensa no nariz e n-
dulo inltrativo na face. (Tempo de do-
ena 8 anos).
55
Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial com outras doenas sempre deve ser considerado, principal-
mente com: sflis, hansenase, tuberculose, micobacterioses atpicas, paracoccidioidomi-
cose, histoplasmose, lobomicose, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, rinos-
cleroma, granuloma facial de linha mdia, sarcoidose, lupus eritematoso discide, psora-
se, infltrado linfoctico de Jessner, vasculites, lceras de estase venosa, lceras decorrentes
da anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma,
carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutneo, outros tu-
mores, etc. (Figuras 46 a 55).
Figura 46 Granuloma de piscina causado por
micobactrias atpicas.
Figura 47 Carbunculose Leso tuberosa.
Figura 48 Leses ectmatides causadas por
bactrias (estalococos, estreptococos).
Figura 49 lcera traumtica. Notar os bordos
rentes pele nomal.
56
Figura 50 Tuberculose Cutnea Presena
de leses ulceradas com crostas e secreo
purulenta.
Figura 51 Cromomicose Leso verrucove-
getante em membro inferior.
Figura 52 Hansenase virchowiana. Leses
ppulo-tbero-nodulares inltrativas em toda a
face e orelhas, associadas madarose.
Figura 53 Edema com caractersticas ina-
matrias no pavilho auricular (Pseudomonas
aeruginosas).
Figura 54 Cromomicose Leses verrugo-ve-
getantes no membro inferior (perna e p). No-
tar edema gigante no membro inferior.
Figura 55 Cromoblastomicose Leses em as-
pecto verrugo-vegetante disseminado no mem-
bro inferior inltrao no local e edema local.
57
d) Leishmaniose mucosa ou mucocutnea
Estima-se que 3 a 5% dos casos de LC desenvolvam leso mucosa. Clinicamente, a LM
se expressa por leses destrutivas localizadas nas mucosas das vias areas superiores. A
forma clssica de LM secundria leso cutnea. Acredita-se que a leso mucosa metas-
ttica ocorra por disseminao hematognica ou linftica. Geralmente surge aps a cura
clnica da LC, com incio insidioso e pouca sintomatologia. Na maioria dos casos, a LM re-
sulta de LC de evoluo crnica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado.
Pacientes com leses cutneas mltiplas, leses extensas e com mais de um ano de evolu-
o, localizadas acima da cintura, so o grupo com maior risco de desenvolver metsta-
ses para a mucosa. Acomete com mais freqncia o sexo masculino e faixas etrias usual-
mente mais altas do que a LC, o que provavelmente se deve ao seu carter de complicao
secundria. A maioria dos pacientes com LM apresenta cicatriz indicativa de LC anterior.
Outros apresentam concomitantemente leses cutnea e mucosa. Alguns indivduos com
LM no apresentam cicatriz sugestiva de LC. Supe-se nestes casos que a leso inicial te-
nha sido fugaz. Em alguns, a leso mucosa ocorre por extenso de leso cutnea adjacente
(contgua) e h tambm aqueles em que a leso se inicia na semimucosa exposta, como o
lbio. Geralmente a leso indolor e se inicia no septo nasal anterior, cartilaginoso, prxi-
ma ao intrito nasal, sendo, portanto, de fcil visualizao.
Acredita-se que a forma mucosa da leishmaniose seja, geralmente, causada por disse-
minao hematognica das leishmnias inoculadas na pele para as mucosas nasal, orofa-
ringe, palatos, lbios, lngua, laringe e, excepcionalmente, traquia e rvore respiratria
superior. Mais raramente, podem tambm ser atingidas as conjuntivas oculares e muco-
sas de rgos genitais e nus. As leses de pele, prximas aos orifcios naturais, tambm
podem, por contigidade, invadir as mucosas. Pode haver, tambm, leso de mucosa sem
leso primria da pele (15% dos casos). Nesta ltima situao, acredita-se que possa ter
havido uma leso primria abortiva. Em 1% dos casos de forma mucosa, a manifestao
pode ser s na laringe.
As evidncias sugerem que, entre os pacientes com LC que evoluem para LM, 90%
ocorrem dentro de 10 anos. Destes, 50% ocorrem nos primeiros dois anos aps a cicatri-
zao das leses cutneas. O agente etiolgico causador da LM, em nosso pas a L. (V.)
braziliensis, entretanto j foram citados casos na literatura atribudos a L. (L) amazonensis
e L(V.) guyanensis.
Esta forma da doena caracteriza-se por apresentar IDRM fortemente positiva, porm
com difcil confrmao parasitolgica devido escassez parasitria, e por apresentar di-
fcil resposta teraputica, exigindo doses maiores de drogas e recidivando com mais fre-
qncia (7,5%) que a forma cutnea (4,3%). tambm mais susceptvel s complicaes
principalmente infecciosas, podendo evoluir para o bito em 1% dos casos.
A forma mucosa tem como queixas obstruo nasal, eliminao de crostas, epistaxe,
disfagia, odinofagia, rouquido, dispnia e tosse. Raramente h queixa de prurido nasal e
58
dor, entretanto, na ocorrncia de infeco secundria e sinusite, pode haver dor local e ce-
falia. Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes com leishmaniose cutnea,
porque as leses mucosas iniciais geralmente so assintomticas.
No exame da mucosa podem ser observados eritema, infltrao, eroso e ulcerao
com fundo granuloso. Se houver infeco secundria as leses podem apresentar-se reco-
bertas por exsudato mucopurulento e crostas. Na mucosa do nariz, pode haver perfurao
ou at destruio do septo cartilaginoso. Na boca, pode haver perfurao do palato mole.
Nas leses crnicas e avanadas pode haver mutilaes com perda parcial ou total do na-
riz, lbios, plpebras, causando deformidades e conseqente estigma social.
A leishmaniose mucosa apresenta-se sob as seguintes formas clnicas:
Forma mucosa tardia: a forma mais comum. Pode surgir at vrios anos aps a ci-
catrizao da forma cutnea. Classicamente est associada s leses cutneas mltiplas
ou de longa durao, s curas espontneas ou aos tratamentos insufcientes da LC (Figu-
ras 56 a 59).
Figura 56 LTA Forma mucosa tardia Edema
nasal com inltrao em asa e base do nariz.
Figura 57 LTA Forma mucosa tardia Ede-
ma nasal com ulcerao na parte anterior do
septo, apresentando bordas inltradas e hipe-
remia local.
59
Figura 58 LTA Forma mucosa tardia Leso
ulcerada do palato mole, com bordas inltradas
recoberta por exsudato.
Figura 59 LTA Forma mucosa tardia Ede-
ma nasal com reas de ulcerao crostas no
local e edema no lbio superior.
Forma mucosa de origem indeterminada: quando a LM apresenta-se clinicamente
isolada, no sendo possvel detectar nenhuma outra evidncia de LC prvia. Tais formas
estariam provavelmente associadas s infeces subclnicas ou leses pequenas, no ulce-
radas, de evoluo rpida e que teriam passado despercebidas sem deixar cicatrizes per-
ceptveis (Figura 60 e 61).
Figura 60 LTA Forma mucosa indetermina-
da Leses ulceradas em palato mole e lbio
superior com reas de inltrao local (hipere-
mia nas bordas).
Figura 61 LTA Forma mucosa indetermina-
da Edema nasal com desabamento do mes-
mo. Destruio do septo nasal.
60
Forma mucosa concomitante: quando a leso mucosa ocorre a distncia, porm ao mes-
mo tempo que a leso cutnea ativa (no contgua aos orifcios naturais). Figuras 62 e 63.
Figura 62 LTA Forma mucosa concomitante
- Leses ulceradas em palato, inltrao do lbio
e leso ulcerada em asa do nariz esquerdo.
Figura 63 LTA Forma mucosa concomitan-
te - Leso de mucosa nasal com ulcerao das
asas do nariz e diversas leses ndulo inltrati-
vas, algumas com crostas na face.
Forma mucosa contgua: ocorre por propagao direta de leso cutnea, localizada
prxima a orifcios naturais, para a mucosa das vias aerodigestivas. A leso cutnea pode-
r encontrar-se em atividade ou cicatrizada na ocasio do diagnstico (Figuras 64 e 65).
Figura 64 LTA Forma mucosa contgua
Leso em placa inltrativa na face acometendo
o nariz.
61
Figura 65 LTA Forma mucosa contgua
- Mesma paciente Apresenta leses lcero-
crostosa, com reas de inltrao e edema ina-
matrio gigante no nariz e lbio.
Forma mucosa primria: ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou se-
mimucosa de lbios e genitais (Figuras 66 e 67).
Figura 66 LTA Forma mucosa primria Le-
so lcero-crostosa no lbio inferior, com inltra-
o local.
Figura 67 LTA Forma mucosa primria - Le-
ses ulceradas francas, com bordas elevadas, inl-
tradas fundo granuloso, localizadas no pnis e bolsa
escrotal.
62
Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial feito com paracoccidioidomicose, carcinoma epidermide,
carcinoma basocelular, linfomas, rinofma, rinosporidiose, entomoforomicose, hansenase
Virchoviana, sflis terciria, perfurao septal traumtica ou por uso de drogas, rinite alr-
gica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegner e outra doenas mais raras (Figuras 68
e 75).
O diagnstico da paracoccidioidomicose caracterizado por eroso ou exulcerao na
mucosa bucal, com fundo granuloso e presena de pontilhado hemorrgico (estomatite
moriforme de Aguiar Pupo), adenomegalia regional e comprometimento pulmonar.
Os carcinomas epidermide e basocelular geralmente apresentam-se endurecidos
palpao, sendo confrmados pelo exame histopatolgico. Quanto aos linfomas, o exame
histopatolgico e a imuno-histoqumica ajudaro a concluir o diagnstico.
No caso do rinofma, geralmente h histria de roscea (leses tipo acne e telangecta-
sias, de longa evoluo). No diagnstico diferencial com a rinosporidiose importante: a
procedncia (Piau, Maranho), a histria de possvel exposio ao fungo em guas estag-
nadas e de audes, a presena de plipos nas mucosas nasal, ocular e nas vias respirat-
rias superiores. O exame histopatolgico evidencia o microorganismo (esporngios de 6
300m).
As leses da entomoforomicose apresentam consistncia endurecida ou lenhosa pal-
pao e os exames histopatolgico e micolgico demonstram a presena de hifas e isola-
mento do fungo em meio de cultura.
No diagnstico diferencial com hansenase, os testes de sensibilidade de pele, pesquisa
de bacilos na linfa do pavilho auricular ou leses, e o exame histopatlogico ajudaro a
confrmar o diagnstico. A sflis terciria pode ser confrmada pelo exame histopatolgi-
co mostrando leses vasculares e riqueza plasmocitria, e o VDRL poder ser positivo.
A histria clnica fundamental na busca de informaes sobre atopia pessoal ou fami-
liar (rinite alrgica, bronquite, enxaqueca), na perfurao traumtica e no uso de drogas.
A granulomatose de Wegner e a sarcoidose so doenas mais raras e, s vezes, de difcil
confrmao, podendo o diagnstico ser auxiliado pela constatao do envolvimento de
outros rgos, como pulmes e rins, destacando que o exame histopatolgico contribuir
para confrmao diagnstica.
63
Figura 68 Paracoccidioidomicose Paciente
apresentando placa inltrada lcero-crostosa
abrangendo regio geniana, lbio superior, in-
ferior e mento
Figura 69 Paracoccidioidomicose Leso ul-
cerada com inltrao em nariz e lbios
Figura 70 Paracoccidioidomicose Leso de
palato com ulcerao e granulaes
Figura 71 Entomoftoromicose rinofacial Le-
so tumoral com inltrao acometendo na-
riz lado direito, seios da face e lbios superior.
Nota-se aumento do volume prejudicando a
respirao do paciente. Diagnstico diferencial
da leso cutneo mucosa da leishmaniose te-
gumentar
64
Figura 72 Entomoftoromicose Leso inl-
trada com edema de caractersticas inamat-
rias nos seios da face, nariz e lbios.
Figura 73 Rinosporidiose Leso inltrada no
septo nasal (lado esquerdo).
Figura 74 Sarcoidose Leses de pele com
inltrao e comprometimento do nariz e dos
lbios.
65
Figura 75 Roscea Leso inltrativa e hipe-
remia com edema no nariz
Co-Infeco Leishmania/HIV
A LTA pode modifcar a progresso da doena pelo HIV, e a imunodepresso causada
por este vrus facilita a progresso da doena.
A avaliao do conjunto de manifestaes clnicas da LTA em pacientes portadores de
HIV indica que no existe uma defnio de um perfl clnico que possa ser indiscutivel-
mente associado co-infeco.
Chamam a ateno os relatos de disseminao da doena cutnea, com envolvimento
de rgos raramente acometidos em indivduos imunocompetentes, em um processo co-
nhecido como visceralizao da leishmaniose tegumentar.
O diagnstico da co-infeco com HIV tem implicaes na abordagem da leishmanio-
se em relao ao diagnstico, indicao teraputica e ao monitoramento de efeitos ad-
versos, resposta teraputica e ocorrncia de recidivas. Portanto, recomenda-se oferecer a
sorologia para HIV para todos os pacientes com LTA independentemente da idade con-
forme as recomendaes do Ministrio da Sade. Ressalta-se a importncia de obter o re-
sultado da sorologia para HIV o mais rapidamente possvel para poder orientar a conduta
clnica especfca. As crianas cujas mes apresentaram testes negativos para HIV durante
a gravidez podero ser consideradas como potenciais excees, desde que se exclua o risco
de aquisio de HIV aps o nascimento. Em crianas menores de 18 meses dever seguir
o algoritmo de diagnstico especfco para essa faixa etria.
66
Quadro 2 Condies que sugerem comportamento oportunista da leishmaniose
tegumentar em pessoas vivendo com HIV ou aids
- Qualquer forma cutanea, sem exposlao recente (durante o ultlmo ano) a uma area de
transmlssao de lelshmanlose
- Porma dlssemlnada com ou sem acometlmento mucoso concomltante
- Porma mucosa com acometlmento fora da cavldade nasal
- Porma cutanea ou mucosa com achado de parasltos em visceras
- Porma dlfusa
- Qualquer forma clinlca assoclada a reaao de Montenegro negatlva
- Achado de amastlgotas no exame dlreto de materlal obtldo de leses mucosas
- |solamento em materlal de pele ou mucosas de especle de lelshmanlas vlscerotroplcas:
Lelshmanla (Lelshmanla) chagasl ou nao descrltas como causadoras de leses
tegumentares
- Palha terapeutlca apos o uso de antlmonlal pentavalente
- Pecldlva tardla (mals de sels meses apos a cura clinlca) e
- Leses cutaneas que aparecem apos o dlagnostlco de lesao mucosa em atlvldade
- Ausencla de cura clinlca apos duas tentatlvas de tratamento com antlmonlato de
meglumlna (l0 a 20 mg Sb
+5
/Kg/dla por 20 a 30 dlas) com periodo de observaao de tres
meses apos cada serle de tratamento
Quadro 3 Condies que indicam a necessidade de investigar leishmaniose tegumentar
em pessoas vivendo com HIV ou aids
- Qualquer tlpo de lesao cutanea ou mucosa com mals de duas semanas de evoluao em
paclentes expostos a area de transmlssao de LTA em qualquer epoca da vlda.
1
4.2 No co
Nos ces, a lcera cutnea sugestiva costuma ser nica, eventualmente mltipla, locali-
zada nas orelhas, focinho (Figura 76) ou bolsa escrotal (Figura 77). No entanto, deve-se es-
tar atento a outras doenas que causem lceras, tais como neoplasias, piodermites e mico-
1
Deve ser considerado como rea de transmisso, para fns de avaliao da exposio de risco, qualquer municpio do pas que tenha notif-
cado pelo menos um caso autctone de leishmaniose tegumentar americana durante o perodo em que o paciente esteve exposto.
67
ses. Estas devem ser includas no diagnstico diferencial. Entre as micoses, especialmente
a esporotricose deve ser considerada, por se tratar de uma zoonose e apresentar-se com le-
ses muito semelhantes as da LTA, ocorrendo atualmente de forma epidmica em cidades,
como, por exemplo, no Rio de Janeiro (Figura 78).
Figura 76 LTA Co com leso de focinho. Figura 77 LTA Co com leso de bolsa es-
crotal.
Figura 78A e 78B Ces com leso de focinho causada por esporotricose.
Diagnst ico
laborat orial
5
71
5.1 No ser humano
Na ocorrncia de leses tpicas de leishmaniose, o diagnstico clnico e epidemiolgi-
co pode ser realizado, especialmente se o paciente procede de reas endmicas ou esteve
presente em lugares onde h casos de leishmaniose. O diagnstico clnico-epidemiolgico
pode ser complementado pela IDRM positiva e eventualmente pela resposta teraputica.
Entretanto, a confrmao desse diagnstico por mtodos parasitolgicos fundamental
tendo em vista o nmero de doenas que fazem diagnstico diferencial com a LTA.
A utilizao de mtodos de diagnstico laboratorial visa no somente confrmao
dos achados clnicos, mas pode fornecer importantes informaes epidemiolgicas, pela
identifcao da espcie circulante, orientando quanto s medidas a serem adotadas para
o controle do agravo.
O diagnstico de certeza de um processo infeccioso feito pelo encontro do parasi-
to, ou de seus produtos, nos tecidos ou fuidos biolgicos dos hospedeiros. Portanto, re-
comenda-se a confrmao do diagnstico por mtodo parasitolgico antes do incio do
tratamento, especialmente naqueles casos com evoluo clnica fora do habitual e/ou m
resposta a tratamento anterior. Nesses casos, tambm est indicado investigar co-infec-
o pelo HIV.
A sensibilidade de cada mtodo de diagnstico pode variar de acordo com a experi-
ncia de cada servio, a qualidade do equipamento e dos insumos utilizados, o tempo de
evoluo das leses, as formas clnicas e as diferentes espcies de Leishmania envolvidas.
O diagnstico laboratorial da leishmaniose se constitui fundamentalmente de trs gru-
pos de exames:
5.1.1 Exames parasitolgicos
A demonstrao do parasito feita por meio de exames direto e indireto.
a) Demonstrao direta do parasito
o procedimento de primeira escolha por ser mais rpido, de menor custo e de fcil
execuo. A probabilidade de encontro do parasito inversamente proporcional ao tem-
po de evoluo da leso cutnea, sendo rara aps um ano. A infeco secundria contribui
para diminuir a sensibilidade do mtodo, dessa forma, deve ser tratada previamente.
Para a pesquisa direta so utilizados os seguintes procedimentos: escarifcao, bipsia
com impresso por aposio e puno aspirativa cujas metodologias esto descritas no Ane-
xo I. A sensibilidade desta tcnica poder ser aumentada pela repetio do exame.
b) Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo)
72
um mtodo de confrmao do agente etiolgico que permite a posterior identifca-
o da espcie de Leishmania envolvida. Os fragmentos cutneos obtidos por bipsia da
borda da lcera so inoculados em meios de cultivo NNN Neal, Novy e Nicolle (agar
sangue modifcado) e LIT (Liver Infusion Triptose), entre 24C e 26C, nos quais o parasi-
to cresce relativamente bem. Aps o quinto dia j podem ser encontradas formas promas-
tigotas do parasito, entretanto a cultura deve ser mantida at um ms sob observao antes
da liberao do resultado negativo.
Opcionalmente, pode-se utilizar material obtido diretamente das lceras por puno
com o vacutainer (tubo selado a vcuo) contendo meio de cultura.
c) Isolamento in vivo (inoculaes animais)
O material obtido por bipsia ou raspado de leso triturado em soluo salina estril
e inoculado via intradrmica, no focinho e/ou patas de hamster (Mesocricetus auratus); as
leses no hamster em geral desenvolvem-se tardiamente, a partir de um ms. Esses ani-
mais devem ser acompanhados por trs a seis meses.
Pela complexidade e alto custo, esse mtodo pouco utilizado, apesar de apresentar
elevada sensibilidade entre os demais mtodos parasitolgicos.
5.1.2 Exames imunolgicos
a) Teste intradrmico (Intradermoreao de Montenegro ou da leishmanina)
Fundamenta-se na visualizao da resposta de hipersensibilidade celular retardada. A
Intradermorreao de Montenegro geralmente persiste positiva aps o tratamento, ou ci-
catrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente, podendo negativar nos
indivduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em reas endmicas, a IDRM po-
sitiva pode ser interpretada como leishmaniose anterior ou mesmo aplicao anterior de
antgeno de IDRM, exposio ao parasito sem doena (infeco), alergia ao diluente do
teste ou reao cruzada com outras doenas (doena de Chagas, esporotricose, hansenase
virchowiana, tuberculose, cromomicose, entre outras). Nas populaes de rea endmica,
na ausncia de leso ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20 e 30%.
A IDRM pode ser negativa nas primeiras quatro a seis semanas aps o surgimento da
leso cutnea e testes repetidos com poucas semanas de intervalo, com fnalidade de diag-
nstico ou inquritos epidemiolgicos, podem induzir um efeito reforo. Assim, em am-
bas as situaes, os resultados devem ser interpretados com cuidado. Aps a cura clnica,
a IDRM pode permanecer positiva durante vrios anos sendo, portanto, de limitado valor
para o diagnstico de reativao. Pacientes com LM costumam apresentar IDRM exacer-
bada, com vrios centmetros de endurao e presena de vesiculao no centro da reao,
podendo ocorrer ulcerao e necrose local. Na forma cutnea difusa a IDRM costuma ser
negativa.
73
b) Testes sorolgicos
Esses testes detectam anticorpos anti-Leishmania circulantes no soro dos pacientes
com ttulos geralmente baixos. A tcnica de ELISA (Ensaio Imuno Enzimtico) ainda no
est disponvel comercialmente, devendo ter seu uso restrito pesquisa. Nas leses ulce-
radas por L. (V.) braziliensis a sensibilidade da IFI est em torno de 70% no primeiro ano
da doena; enquanto que nas leses por L. (V.) guyanensis a sensibilidade menor. Alguns
pacientes so persistentemente negativos.
As leses mltiplas (cutneas ou mucosas) esto associadas a ttulos mais altos. Por ou-
tro lado, as leses mucosas apresentam ttulos mais altos e persistentes que as leses cut-
neas.
Relatos de reao falso negativa, em pacientes com LTA e reaes positivas encontradas
em pacientes com outras doenas, como leishmaniose visceral, doena de Chagas, pnf-
go foliceo sul-americano, paracoccidiodomicose, esporotricose, entre outras; e em indi-
vduos aparentemente sadios, provenientes ou no de reas endmicas, nos fazem questio-
nar o potencial valor da tcnica em reconhecer casos de LTA em que no houve demons-
trao do parasito e admitir que, em um caso individual, a IFI poderia ter limitado valor
diagnstico. Assim, a imunofuorescncia no deve ser utilizada como critrio isolado
para diagnstico de LTA, podendo ser associada IDRM ou tcnicas parasitolgicas, no
diagnstico diferencial com outras doenas, especialmente nos casos sem demonstrao
de qualquer agente etiolgico.
Devido freqente correlao positiva entre a cura clnica das leses e o declnio dos
ttulos de anticorpos detectveis, foi sugerido que a negativao da IFI deveria ser inclu-
da nos critrios de cura dos pacientes. Por outro lado, a manuteno da IFI positiva nos
soros de pacientes com LTA, aps o tratamento ou mesmo aps a cura espontnea, pode-
ria signifcar que tais indivduos estariam sujeitos ao desenvolvimento de leses mucosas
ou reativao das leses cutneas. Entretanto, uma vez que ttulos signifcantes de anti-
corpos podem ser detectados em antigos pacientes sem recidivas e mesmo em indivduos
sadios residentes em reas endmicas, o valor clnico da persistncia de anticorpos para
predizer a recorrncia de LTA em pacientes residentes em reas endmicas foi questiona-
do. Portanto, a sorologia no indicada como critrio isolado de cura ou de previso de
recorrncia. Nesses casos, a presena ou ausncia de leses tegumentares em atividade o
critrio decisivo.
5.1.3 Exames moleculares: reao em cadeia de polimerase (PCR)
A PCR um mtodo que vem sendo amplamente utilizado para fns de pesquisa. Na
rotina de diagnstico, pouco utilizado, porm acrescenta em sensibilidade quando utili-
zado com os mtodos parasitolgicos tradicionais. Atualmente esto disponveis diferen-
tes tcnicas:
74
a) PCR por hibridizao (minicrculos): tem sensibilidade de 80 a 94% (a fresco ou
congelado a 20C) e 69 a 75% em parafna, podendo apresentar 25% de contamina-
o em ambos os casos. uma tcnica cara e sofsticada porque requer duas salas
(uma para extrao de DNA e outra para hibridizao) e utiliza material radioativo.
b) PCR-RLP: representa uma nova tcnica de PCR (usa a regio conservada dos mini-
crculos do kDNA). Concorda com a hibridizao (91,5%). confvel, rpida e f-
cil. Usa amostras biolgicas de hospedeiros, reservatrios e vetores infectados. Atu-
almente capaz de identifcar as espcies L. (V.) braziliensis e L. (L.) amazonensis.
c) PCR (G6PhD): com base no mtodo de isoenzimas (Glucose-6-Phosphato-Desi-
drogenase), tem as vantagens de ser confvel, possvel de ser realizada em amostras
transportadas em temperatura ambiente e de fcil visualizao do resultado positivo
ou negativo. capaz de distinguir o gnero Leishmania de Trypanossoma e Sauroleish-
mania, os subgneros Leishmania e Viannia e as espcies do subgnero Viannia.
d) PCR Real Time: detecta a transcrio reversa-RNA, que indica infeco ativa, por
meio de qualquer uma das tcnicas conhecidas de PCR. Apresenta as vantagens de
utilizar dados computadorizados, no necessitar de tcnico especializado em para-
sitologia, identifcar e quantifcar a espcie do parasito, medir as variaes sazonais
do parasito no hospedeiro silvestre, e, talvez, para determinar a efccia das drogas
na leishmaniose humana e experimental. Tem como desvantagem o alto custo por
necessitar de termociclador especial e realizar um volume pequeno de reaes.
5.2 No co
O diagnstico laboratorial da doena canina semelhante ao realizado na doena hu-
mana podendo ser baseado no diagnstico parasitolgico (exames de observao de l-
mina, histopatolgico ou cultura) ou sorolgico (reao de imunofuorescncia indireta
RIFI e ensaio imunoenzimtico ELISA). No entanto, s devero ser realizados em situa-
es especiais, conforme descrito no item 9.3 .
6
Trat ament o
77
6.1 Ant i moni at o de megl umi na
As drogas de primeira escolha no tratamento das leishmanioses so os antimoniais
pentavalentes (Sb
+5
). Com o objetivo de padronizar o esquema teraputico, a Organizao
Mundial da Sade (OMS) recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg
Sb
+5
/kg/dia, havendo dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o
antimoniato de N-metilglucamina e o estibogluconato de sdio, sendo este ltimo no co-
mercializado no Brasil.
O antimoniato de N-metilglucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5mL
que contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondendo a 405mg de Sb
+5
. Portanto, uma
ampola com 5mL corresponde a 405mg de Sb
+5
e cada mL contm 81mg de Sb
+5
. indi-
cado para o tratamento de todas as formas clnicas da LTA, embora as formas mucosas
exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de
recidivas.
As leses ulceradas podem sofrer contaminao secundria, razo pela qual devem ser
prescritos cuidados locais como limpeza com gua e sabo e, se possvel, compressa com
KMNO
4
(permanganato de potssio). Para evitar queimadura qumica, deve ser utilizada
a diluio de 1/5.000, obtendo-se uma soluo de colorao rosa clara.
6.1.1 Mecanismo de ao
Os antimoniais pentavalentes so drogas consideradas leishmanicidas, pois interferem
na bioenergtica das formas amastigotas de Leishmania. Tanto a gliclise, quanto a oxida-
o dos cidos graxos, processos localizados em organelas peculiares, so inibidos, sendo
que esta inibio acompanhada de reduo na produo de ATP e GTP. A exposio das
formas amastigotas por quatro horas, nas doses de 150 a 500mg de Sb
+5
/mL, resultaram
em um decrscimo de certos substratos, dose dependente de CO
2
. Se expostos a 500mg de
Sb
+5
/mL, observou-se a queda no nvel de produo de CO
2
a partir da gliclise, facilitan-
do a destruio do parasito.
Os compostos de antimnio pentavalente, como o estibogluconato de sdio, exercem
pouco efeito sobre as formas promastigotas que crescem em culturas de tecidos. Este acen-
tuado contraste entre as atividades in vitro e in vivo do composto, sugere que, para exercer
a atividade leishmanicida, necessria a reduo de Sb
+5
para Sb
+3
. Outros mecanismos
tambm podem estar envolvidos.
Os antimoniais encapsulados em lipossomos foram utilizados, com efeito, no trata-
mento de infeces por Leishmania donovani em hamsters e em humanos. Nesta apresen-
tao, a droga seletivamente incorporada atravs de endocitose e alcana os fagolisosso-
mos dos macrfagos, onde se encontram os parasitos. Ainda, em relao ao mecanismo
de ao, questiona-se a possibilidade de estimularem mecanismos imunolgicos do indi-
vduo parasitado.
78
6.1.2 Farmacocintica e farmacodinmica
Os Sb
+5
no se ligam aos eritrcitos, portanto atingem no plasma concentraes mais
expressivas do que os compostos trivalentes e conseqentemente so excretados mais ra-
pidamente pelos rins. Por via parenteral, alcanam picos sanguneos dentro de uma hora,
com concentraes plasmticas elevadas.
A via intramuscular resulta em nveis levemente menores e pouco mais tardios que a
via endovenosa. Seis horas aps a injeo intramuscular de 10mg/Sb
+5
/kg, os nveis san-
guneos esto baixos, menores que 1% do valor do pico e mais de 80% da droga j foi
excretada na urina. Aps injeo endovenosa, o nvel comparvel superior a 95%, in-
dicando que a droga no metabolizada de modo aprecivel, mais de 12% da dose do
antimnio fca retido, tendo uma meia vida de 32,8h3,8h. Com injees repetidas do
antimonial pentavalente, vo aumentando os nveis de reteno do mesmo, fato obser-
vado aps os cinco primeiros dias do seu uso. Parte desse antimnio ser reduzida a an-
timnio trivalente. Grande parte do que foi retido fca concentrado no fgado e bao.
Entretanto, no se tem conhecimento da quantidade de antimnio que fca concentrado
na pele e mucosa.
A reteno do antimnio nos tecidos responsvel pelos efeitos txicos. Os compostos
trivalentes ligam-se mais aos tecidos, em geral clulas vermelhas, e sua toxicidade bem
maior quando comparada aos antimoniais pentavalentes, uma vez que o mesmo rapida-
mente eliminado na urina. Por este motivo, vem sendo usado em altas doses, desde o in-
cio da sua utilizao no tratamento das leishmanioses.
O antimoniato de N-metilglucamina, como todos os antimoniais pentavalentes, pouco ab-
sorvido pelo trato digestivo. Por via parenteral, sua ao considerada boa, atingindo no plasma
nveis bem mais elevados que os registrados com os antimoniais trivalentes. So encontradas no
fgado e no bao grandes concentraes de Sb
+5
, sendo a eliminao feita pela urina.
Do ponto de vista funcional dos rins, o Sb
+5
tem sido bem tolerado. No entanto, foram
descritos casos de disfuno tubular renal caracterizada por defeito na capacidade de con-
centrao do rim durante o seu uso.
6.1.3 Uso teraputico, vias de administrao e posologia
a) Leses Cutneas
Nas formas cutnea localizada e disseminada, a dose recomendada varia entre 10 e 20mg
Sb
+5
/kg/dia, sugerindo-se 15mg Sb
+5
/kg/dia tanto para adultos quanto para crianas durante
20 dias seguidos. Nunca deve ser utilizada dose superior a trs ampolas/dia ou 15mL/dia para
o adulto. Se no houver cicatrizao completa em at trs meses (12 semanas) aps o trmi-
no do tratamento, o paciente dever ser reavaliado, sendo necessrio observar os critrios de
cura no item 6.6. Caso haja necessidade, o esquema teraputico dever ser repetido, prolon-
79
gando-se, desta vez, a durao da srie para 30 dias. Em caso de no resposta, utilizar uma das
drogas de segunda escolha.
Na forma difusa a dose de 20mg Sb
+5
/kg/dia, durante 20 dias seguidos. Inicialmente,
pode haver uma resposta ao antimonial, porm so freqentes as recidivas, sendo neces-
srio encaminhar o paciente para servios especializados.
b) Leses Mucosas
Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada de 20mg Sb
+5
/kg/
dia, durante 30 dias seguidos, de preferncia em ambiente hospitalar. Se no houver cica-
trizao completa em at trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, o esque-
ma dever ser repetido apenas uma vez. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas
de segunda escolha.
Esquema teraputico preconizado para as diversas formas clni-
cas de LTA, segundo OMS e Ministrio da Sade
Forma Clnica Dose
Tempo de durao
mnimo
Leishmaniose Cutnea
l0 - 20mg/Sb
+5
/kg/dia
(Pecomenda-se l5mg/Sb
+5
/
kg/dla)
20 dlas
Leishmaniose Difusa 20mg/Sb
+5
/kg/dia 20 dlas
Leishmaniose Mucosa 20mg/Sb
+5
/kg/dia 30 dlas
6.l.3.l Calculo de doses
Quadro 4 Doses de Antimoniato de N-metilglucamina utilizadas no tratamento
de leses cutneas e mucosas
ANTIMONIATO DE N-METILGLUCAMINA
Apresentaao Prascos com 5mL, contendo 8lmg/Sb
+5
por mL
Lxemplos para calculo das doses
Adultos com 60 kg:
l0mg Sb
+5
/kg/dia
l0 x 60 600mg Sb
+5
/dla - 8l 7,4mL ou aproxlmadamente uma ampola e mela
l5mg Sb
+5
/kg/dia
l5 x 60 900mg Sb
+5
/dla-8l ll,lmL ou aproxlmadamente duas ampolas
80
20mg Sb
+5
/kg/dia
20 x 60 l200mg Sb
+5
/dla-8l l4,8 ou aproxlmadamente tres ampolas
Crianas com 10kg:
l5mg Sb
+5
/kg/dia
l5 x l0 l50mg Sb
+5
/dla -8ll,8mL ou aproxlmadamente um tero de ampola
Dose mxima diria:
Adultos: 3 ampolas ou l.2l5mg/ Sb
+5
Crlanas ate l2 anos: metade da dose maxlma de adultos (uma ampola e mela)
6.l.3.2 Modo de apllcaao
As injees devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com re-
pouso aps a aplicao. A via intramuscular pode apresentar o inconveniente da dor local.
Sugere-se, ento, alternncia dos locais, preferindo-se a regio gltea. Em casos de pacien-
tes desnutridos, com pouca massa muscular e naqueles com trombocitopenia, deve-se dar
preferncia via endovenosa (EV).
A via endovenosa melhor, pois permite a aplicao de grandes volumes sem o incon-
veniente da dor local. A aplicao deve ser lenta (durao mnima de 5 minutos), com
agulha fna (calibre 25x7 ou 25x8) e sem necessidade de diluio. Para possibilitar o re-
pouso aps a administrao, geralmente aconselhvel a aplicao do medicamento no f-
nal do dia. Vale ressaltar que no existe diferena entre as vias EV e IM, no que diz respei-
to efccia e segurana da droga.
OBS.: O antimoniato de N-metilglucamina indicado no tratamento de mulheres com
leishmaniose tegumentar (forma cutnea e/ou mucosa) que estejam em perodo de ama-
mentao, pois a concentrao de Sb
+5
no leite materno pequena (3,5g Sb/mL), fato que
no implicaria na absoro pelo recm-nascido.
6.l.3.3 Contra-|ndlcaes
No deve ser administrada em gestantes. Estas drogas atravessam a barreira transpla-
centria e podem impregnar o tecido nervoso do feto, levando a sndromes severas de re-
tardamento mental. O tratamento destes casos consiste em cuidados locais, observao
clnica, e a utilizao de anfotericina B. H restries do uso dos antimoniais em pacien-
tes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e
doena de Chagas.
6.l.3.4 Lfeltos adversos
Podem ocorrer um ou mais efeitos adversos, na seguinte ordem de freqncia: artral-
gia, mialgia, anorexia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor ab-
81
dominal, pancreatite, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervo-
sismo, choque pirognico, edema e insufcincia renal aguda (IRA). Essas queixas so ge-
ralmente discretas ou moderadas e raramente exigem a suspenso do tratamento. Porm,
na dose de 20mg Sb
+5
/kg/dia, o antimonial pode atingir seu limiar de toxicidade, levando
a alteraes cardacas, pancreticas ou renais que obriguem a suspenso do tratamento.
O principal efeito adverso do Sb+
5
decorrente de sua ao sobre o aparelho cardiovas-
cular. Este efeito dose e tempo-dependente, traduzindo-se por distrbio de repolarizao
(inverso e achatamento da onda T e aumento do espao QT). Deve-se realizar eletrocar-
diograma semanal e uma cuidadosa ausculta cardaca diria, at o trmino da medicao,
sempre antes de cada infuso, com o objetivo de detectar arritmias. Caso isso ocorra, o pa-
ciente deve ser avaliado criteriosamente e, se necessrio, o medicamento dever ser sus-
penso e indicada uma droga de segunda escolha.
Em algumas ocasies, no incio do tratamento, h uma exacerbao do quadro clnico
com o aumento do infltrado, do eritema, das secrees nasal e farngea. Presume-se que
isso decorra de uma resposta aos antgenos liberados com a morte do parasito (reao do
tipo Jarish-Herxheimer). Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento especfco.
Em caso de leses de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insufcincia respira-
tria aguda. Por isso, aconselhvel que a medicao seja administrada por equipe espe-
cializada, com paciente hospitalizado, existindo a possibilidade de realizar traqueostomia
de urgncia. Os corticides por via sistmica devem ser utilizados proflaticamente, por
exemplo hidrocortisona na dose de 100mg, EV de 6/6 horas iniciando-se antes da primei-
ra dose do antimoniato de meglumina e mantendo-se durante 48 a 72 horas.
6.l.3.5 Pecomendaes
recomendvel o repouso fsico relativo durante o tratamento, bem como abstinncia
de bebidas alcolicas durante o perodo de tratamento, devido s alteraes hepticas.
Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias,
hepatopatias e doena de Chagas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes e duran-
te o tratamento, com acompanhamento eletrocardiogrfco duas vezes por semana, hemo-
grama e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (uria e creatini-
na), pancretica (amilase e lipase) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alca-
lina). Tais exames devero ser monitorizados semanalmente, para orientar a reduo da
dose ou suspenso da droga bem como a indicao de teraputica alternativa.
Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves DEVEM SER NOTIFI-
CADAS conforme descrio abaixo, s autoridades sanitrias:
- aiiitmias caidacas e/ou outias manifestaes de caidiotoxicidade;
82
6.2 Drogas de segunda escol ha
No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as
drogas de segunda escolha so a anfotericina B e as pentamidinas (sulfato de pentamidina
e mesilato de pentamidina).
6.2.1 Anfotericina B
O desoxicolato de Anfotericina B um antibitico polinico com excelente atividade in
vitro na destruio de Leishmania intra e extracelular. Em hamsters e macacos infectados
com L. donovani, a anfotericina B foi 400 vezes mais potente que o antimonial pentavalen-
te. considerada como droga de primeira escolha no tratamento de gestantes e de segun-
da escolha quando no se obtm resposta ao tratamento com o antimonial pentavalente
ou na impossibilidade de seu uso.
6.2.l.l Apresentaao comerclal
formulada em suspenso coloidal e comercializada em frasco-ampolas com 50mg.
6.2.l.2 Mecanlsmo de aao
uma droga leishmanicida, atuando nas formas promastigotas in vitro e amastigotas in
vivo de Leishmania. Apresenta toxicidade seletiva por sua interferncia nos steres (episte-
rol precursor do ergosterol) da membrana citoplasmtica de Leishmania.
- insucincia ienal aguda ou elevaao dos nveis siicos de uiia e cieatinina e/
ou outras manifestaes de nefrotoxicidade;
- icteicia e/ou elevaao de enzimas hepaticas e/ou outias manifestaes de hepatotoxicidade;
- pancieatite aguda e/ou hipeiamilasemia;
- outias nao citadas acima e que nao tenham sido desciitas anteiioimente.
No h nenhum impedimento de que se notifquem casos que no se encaixem na
classifcao acima, apenas no imperativo que tais notifcaes sejam feitas. As noti-
fcao devem ser feitas no site: www.anvisa.gov.br, no link da farmacovigilncia.
NA DVIDA, NOTIFIQUE!
6.l.3.6 Tratamento para crlanas
Emprega-se o mesmo esquema teraputico utilizado para o tratamento de adultos.
83
6.2.l.3 Dose
Em virtude de poucos trabalhos na literatura sobre o uso de anfotericina B na leishma-
niose tegumentar, recomenda-se o seguinte esquema de tratamento:
Quadro 5
Desoxlcolato de Anfoterlclna 8
Apresentaao Prasco com 50mg de desoxlcolato sodlco llollzado de anfoterlclna 8
Dose e via de
apllcaao
|niclo - lmg/kg/dla dlarlamente ou em dlas alternados sem, contudo,
ultrapassar a dose de 50mg em cada apllcaao. Deve ser admlnlstrada
at atingir as seguintes doses totais.
Porma cutanea: l a l,5g
Porma mucosa: 2,5 a 3g
Dllulao
Peconstltulr o po em l0mL de agua destllada para ln[eao. Agltar o
frasco lmedlatamente ate que a soluao se torne limplda. Lsta dllulao
inicial tem 5mg de anfotericina B por mL e pode ser conservada a
temperatura de 2 a 8C e proteglda da exposlao lumlnosa por no
maxlmo uma semana, com perda minlma de potencla e llmpldez. Para
preparar a soluao para lnfusao, e necessarla uma nova dllulao.
Dllulr cada lmg (0,2mL) de anfoterlclna 8 da soluao anterlor em
l0mL de soro gllcosado a 5%. A concentraao nal sera de 0,lmg por
mL de anfotericina B.
Tempo de lnfusao De duas a seis horas
Efeitos adversos
Pebre, cefalela, nauseas, vmltos, anorexla, tremores, calafrlos,
neblte, clanose, hlpotensao, hlpopotassemla, hlpomagnesemla,
comprometlmento da funao renal e dlsturblos do comportamento.
Pecomendaes
Monltorar funao renal, potasslo e magneslo serlcos,
Pepor o potasslo quando lndlcado,
Segulr as orlentaes quanto a dllulao e ao tempo de lnfusao,
Lm caso de reaes febrls com calafrlos durante a lnfusao do
medlcamento, admlnlstrar antltermlco uma hora antes da proxlma
lnfusao,
Na dlsfunao renal, com nivels de creatlnlna aclma de duas vezes
o malor valor de referencla, o tratamento devera ser suspenso por
dols a clnco dlas e relnlclado em dlas alternados quando os nivels de
creatinina reduzirem;
Antes da reconstltulao, o po llollzado da anfoterlclna 8 deve ser
mantldo sob refrlgeraao (temperatura 2 a 8C) e protegldo contra
a exposlao a luz.
OBS.: Se necessrio, esta dose total poder ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilncia clnica rigorosa, acompanhada de ECG
e provas laboratoriais (uria, creatinina e potssio) que permitam avaliar a funo renal e cardaca.
84
6.2.l.4 Contra-|ndlcaao
contra-indicada a administrao da anfotericina B em cardiopatas, hepatopatas e, es-
pecialmente, nefropatas.
6.2.l.5 Lfeltos adversos
Os mais freqentes so: febre, nuseas, vmitos, hipopotassemia e febite no local da
infuso, que podem ser atenuados ou evitados usando-se respectivamente antitrmicos,
antiemticos, reposio de potssio e hidrocortisona 50 a 100mg acrescentados ao soro. A
presena dos sintomas descritos no contra-indica a administrao do medicamento. Ou-
tros efeitos adversos importantes so: anorexia, insufcincia renal, anemia, leucopenia e
alteraes cardacas.
6.2.l.6 Pecomendaes
Deve-se fazer monitoramento semanal eletrocardiogrfco e laboratorial das enzimas
hepticas (transaminases e fosfatase alcalina), funo renal (uria e creatinina) e potssio
srico.
6.2.2 Anfotericina B lipossomal
Trata-se de uma nova formulao em que a anfotericina B incorporada dentro de li-
possomas feitos com fosfatidilcolina, colesterol e disterolfosfatidilglicerol. Nessa formula-
o, a droga atinge nveis plasmticos mais elevados que o desoxicolato de anfotericina B.
Entretanto, a meia-vida mais curta, pois a droga rapidamente seqestrada pelos macr-
fagos no fgado e bao, onde atinge elevadas concentraes.
No Brasil, esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa) para uso no tratamento da leishmaniose visceral. Entretanto, no existe regis-
tro para uso na leishmaniose tegumentar, sendo ento considerada uma droga of label
para esta indicao. Muito embora tal indicao faa sentido, ela no documentada
por ensaios clnicos controlados que possam respaldar sua aprovao. No entanto, o uso
of label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do mdico que
o prescreve (<http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/registro/registro_ofabel.htm>).
Existe um acmulo de experincias relatadas na literatura que permite indicar o uso da
anfotericina B lipossomal para leishmaniose tegumentar nos casos em que todas as de-
mais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contra-indicadas. No
quadro a seguir, sugere-se um esquema teraputico para essas situaes.
85
Quadro 6
Anfotericina B Lipossomal
Apresentaao Prasco - ampola com 50mg de anfoterlclna 8 llpossomal llollzada
Dose e via de
apllcaao
l a 4 mg/kg/dla dlarlamente por lnfusao venosa, em dose unlca, sem
llmlte de dose dlarla ate atlnglr as segulntes doses totals:
Porma cutanea: l a l,5g
Porma mucosa: 2,5 a 3g
Dllulao Peconstltulr o po em l2mL de agua destllada para ln[eao, agltando
rlgorosamente o frasco por l5 segundos a m de dlspersar completamente
a anfoterlclna 8 llpossomal. Obtem-se uma soluao contendo 4mg/mL
de anfoterlclna 8 llpossomal. Lsta soluao pode ser guardada por ate 24
horas a temperatura de 2 a 8C. Pedllulr a dose calculada na proporao de
lmL (4mg) de anfoterlclna 8 llpossomal para l9 mL de soluao gllcosada
a 5%. A concentraao nal sera de 2 a 0,2 mg de anfoterlclna 8 llpossomal
por mL. A lnfusao devera ser lnlclada em no maxlmo sels horas apos a
dllulao em soluao gllcosada a 5%.
Tempo de lnfusao 30 a 60 mlnutos
Efeitos Adversos Pebre, cefalela, nauseas, vmltos, tremores, calafrlos, neblte no local da
lnfusao, dor lombar.
Pecomendaes
Monltorar funao renal, potasslo e magneslo serlco,
Pepor o potasslo quando lndlcado,
Segulr as orlentaes quanto a dllulao e ao tempo de lnfusao,
Lm caso de reaes ou efeltos adversos durante a lnfusao do
medlcamento, admlnlstrar antltermlco uma hora antes,
Na dlsfunao renal, com nivels de creatlnlna aclma de duas vezes o malor
valor de referencla, o tratamento devera ser suspenso por dols a clnco
dlas e relnlclando em dlas alternados quando os nivels de creatlnlna
reduzirem;
Antes de reconstltulao, o po llollzado da anfoterlclna 8 llpossomal
deve ser mantldo sob refrlgeraao (temperatura 2 a 8C) e protegldo
contra a exposlao a luz.
6.2.3 Pentamidinas
As pentamidinas so diamidinas aromticas que vm sendo utilizadas como drogas de se-
gunda escolha no tratamento da leishmaniose tegumentar em reas endmicas dos continentes
americano, asitico e africano. So comercializadas para uso em humanos nas seguintes formu-
laes: Isotionato (Di-B-Hidroxietano Sulfonato) e Mesilato (Di-B-Hidroximetil-Sulfonato).
6.2.3.l Dose e modo de apllcaao
Poucos estudos foram realizados nas Amricas utilizando a pentamidina como tera-
putica da LTA. Classicamente a dose recomendada de 4mg/kg/dia, por via intramuscu-
lar profunda, de dois em dois dias, recomendando-se no ultrapassar a dose total de 2g.
86
Devido ao medicamento ter ao no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia
seguida de hiperglicemia quando do seu uso. O paciente deve ser orientado a alimentar-
se anteriormente e permanecer em repouso 15 minutos antes e aps as injees. O meca-
nismo da resposta bifsica ainda no est esclarecido, podendo ocorrer induo de citlise
das clulas beta do pncreas e, conseqentemente, diabetes insulino-dependente.
6.2.3.2 Apresentaao comerclal
Apresenta-se sob a forma de dois sais (isotionato e mesilato de pentamidina). No Brasil
comercializado apenas o isotionato de pentamidina que se apresenta em frasco ampola
contendo 300mg/sal. O mesmo deve ser diludo em 3mL de gua destilada para uso clni-
co em aplicaes intramusculares profundas.
6.2.3.3 Lfeltos adversos
As reaes adversas mais freqentes so: dor, indurao e abscessos estreis no local da
aplicao, alm de nuseas, vmitos, tontura, adinamia, mialgias, cefalia, hipotenso, li-
potmias, sncope, hipoglicemia e hiperglicemia. O diabetes mellitus pode se manifestar a
partir da administrao da dose total de 1g. O efeito diabetognico parece ser cumulativo
e dose dependente.
6.2.3.4 Pecomendaes
Recomenda-se o acompanhamento clnico e a reavaliao de exame bioqumico do
sangue para a avaliao das funes renal (uria e creatinina) e heptica (transaminases,
bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como do-
sagem da glicemia e acompanhamento eletrocardiogrfco antes, durante e no fnal do tra-
tamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um perodo de seis me-
ses quando a dose total ultrapassar 1g.
6.2.3.5 Contra-|ndlcaes
contra-indicada em caso de gestao, diabetes mellitus, insufcincia renal, insufcin-
cia heptica, doenas cardacas e em crianas com peso inferior a 8kg.
6.3 Esquemas al t ernat i vos
Alguns esquemas teraputicos tm sido utilizados como alternativas para casos refra-
trios ou com contra-indicao aos esquemas tradicionais. Embora tais indicaes faam
sentido, no foram documentadas por ensaios clnicos controlados que possam respaldar
sua aprovao.
Entre elas podemos citar: antimoniais pentavalentes em doses baixas ou elevadas, ou
por via intralesional, associao do antimonial pentavalente+pentoxiflina, ou antimonial
87
pentavalente+alopurinol, antimonial pentavalente+sulfato de aminosidina, antimonial
pentavalente+sulfato de paramomicina, antimoniail pentavalente+imunoterpicos (IFN -
ou GMC-SF ou Leishvacin
e alopurinol).
6.4 Trat ament o da Lei shmani ose Cut nea Di f usa (LCD)
Os casos de LCD, so considerados raros e de difcil tratamento, devendo os mesmos
serem encaminhados para os centros de referncia.
6.5 Co-Inf eco
6.5.1 Esquemas teraputicos para indivduos portadores de co-infeco Leishmania-HIV
Quadro 7 Tratamento e acompanhamento da forma cutnea localizada ou disse-
minada da LTA em portadores da co-infeco Leishmania-HIV
Droga Dose Via Durao Monitoramento
durante o
tratamento
Acompanhamento
aps tratamento
Escolha
Antimoniato
de N-metil
glucamina
15 mg/kg/dia
de Sbv
EV
ou
IM
20 dlas Semanal Mensal por 3 meses.
Em casos de falta
de resposta utilizar
anfotericina B
Alternativas
Anfotericina B 1 mg/kg/dia EV Doses
aplicadas
em periodo
varlavel
dependendo
da tolerncia
Dlarlo Mensal por 3 meses
Isotionato de
pentamidina
4 mg/kg/dla
do sal dias
alternados
IM
ou
EV
3 a l0
apllcaes l
Semanal Mensal por 3 meses
1 Dose mxima diria de 50mg e dose total acumulada de pelo menos 1,5g.
2 Trs aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) guyanensis e dez aplicaes para pacientes infecta-
dos por L. (V.) braziliensis.
88
Quadro 8 Tratamento e acompanhamento da forma mucosa da LTA em portado-
res da co-infeco Leishmania-HIV
Droga Dose Via Durao
Monitora-
mento
durante
tratamento
Acompanhamento
aps tratamento
Escolha
Anfotericina B
1 mg/kg/dia
(l)
E.V
Depende da
tolerncia
do paciente
Dlarlo Mensal por seis meses
Alternativas
Antimoniato
de N-metil
glucamina
20mg/kg/dla
E.V
ou
I.M
30 dlas Semanal
Mensal por seis meses.
Nos casos de falta de
resposta, utlllzar a
anfotericina B
Isotionato de
pentamidina
4mg/kg/
dia do sal
em dias
alternados
I.M
ou
E.V
10
apllcaes
(2)
Semanal Mensal por seis meses
1 Dose mxima diria de 50mg e dose total acumulada de 2,5 a 3,0g.
2 Dez aplicaes para pacientes infectados por L.(V.) braziliensis.
6.5.l.l Segulmento pos-tratamento
Aps o trmino da teraputica, os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamen-
to clnico e laboratorial para avaliao da resposta e tambm para a deteco de possvel
recidiva aps terapia inicial bem-sucedida.
6.5.2 Leishmaniose tegumentar e outros patgenos
Pode ocorrer associao de leishmaniose tegumentar com outras doenas, tais como:
esquistossomose mansnica, hansenase, tuberculose pulmonar ou extra pulmonar, para-
coccidiodomicose, malria, cromoblastomicose, entre outras. Nesses casos, em doenas
que o tratamento for com dose nica, ou poucas doses, como: esquistossomose mansni-
ca e malria pode-se tratar inicialmente estas doenas com as drogas indicadas e poste-
riormente comear o tratamento para LTA com antimoniais pentavalentes em suas doses
habituais ou ento fazer anfotericina B em esquema padronizado neste manual.
As outras doenas devem ser tratadas com seus respectivos esquemas teraputicos, as-
sociando-se a anfotericina B na sua dose habitual.
89
6.6 Cri t ri os de cura da Lei shmani ose Tegument ar Ameri cana
O critrio de cura clnico sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses.
Entretanto, para fns de encerramento do caso no Sistema de Informao de Agravos de
Notifcao (Sinan), no necessrio aguardar o trmino do acompanhamento.
6.6.1 Forma cutnea
O critrio de cura defnido pela epitelizao das leses ulceradas, regresso total da infl-
trao e eritema, at trs meses aps a concluso do esquema teraputico (Figuras 79 a 87).
Entretanto, nos casos com evidncia de cicatrizao progressiva das leses sem cum-
prir completamente com os critrios acima, sugere-se o prolongamento da observao at
completar seis meses.
Figuras 79 e 80 LTA- Leses ulcerosas no brao direito e ci-
catrizes atrcas seis meses aps o tratamento.
90
Figuras 81 e 82 LTA- Leso ulcerada na orelha direita e cicatriz trs meses aps o tratamento.
Figuras 83 e 84 LTA Leso ulcerada no cotovelo e parte do antebrao esquerdo, com dez
anos de evoluo. Aps tratamento, observar cicatrizao.
Figura 85 Esporotricose Cicatriz atrfica
ps-tratamento com itraconazol, assemelhan-
do a cicatriz de LTA
Figura 86 LTA Cicatriz atrca sete meses
aps tratamento com antimoniato de meglu-
mina.
91
6.6.2 Forma mucosa
O critrio de cura defnido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exa-
me otorrinolaringolgico, at seis meses aps a concluso do esquema teraputico. Na
ausncia do especialista, o clnico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia
anterior e oroscopia. Nos locais onde no h clnico, o paciente deve ser encaminhado ao
servio de referncia para avaliao de cura.
6.6.3 Acompanhamento regular
O paciente deve retornar mensalmente consulta durante trs meses consecutivos aps
o trmino do esquema teraputico para ser avaliada a cura clnica. Uma vez curado, o
mesmo dever ser acompanhado de dois em dois meses at completar 12 meses aps o
tratamento.
6.6.4 Situaes que podem ser observadas
a) Tratamento regular
Forma cutnea defnido como aquele caso que utilizou 10 a 20mg Sb
+5
/kg/dia entre
20 a 30 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.
Forma mucosa defnido como aquele caso que utilizou 20mg Sb
+5
/dia entre 30 a 40
dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.
b) Tratamento irregular
Forma cutnea e mucosa defnido como aquele caso que ultrapassou o tempo pre-
visto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas
entre as doses.
c) Falha teraputica
defnido como aquele caso que recebeu dois esquemas teraputicos regulares sem
apresentar remisso clnica.
Figura 87 LTA Mesmo paciente da Figura 32,
dois meses aps o tratamento com antimoania-
to de meglumina. Observar cicatriz no nariz.
92
d) Recidiva
E defnida como o reaparecimento de leso leishmanitica em qualquer parte do cor-
po no perodo de at um ano aps a cura clnica, descartada a possibilidade de reinfeco
considerando-se a histria da doena atual e a realidade epidemiolgica de transmisso do
agravo bem como os possveis deslocamentos do paciente.
e) Abandono
Caso de LTA em que no houve constatao da cura clnica e no compareceu at 30
dias aps o terceiro agendamento para avaliao. O terceiro agendamento refere-se ao ter-
ceiro ms aps o trmino do esquema teraputico.
6.6.5 Conduta frente s situaes que podem ser observadas
a) Tratamento regular
Paciente que comparece mensalmente consulta, durante trs meses aps o trmino do
esquema teraputico, para ser avaliado. Poder receber alta por cura clnica no transcorrer
deste perodo ou ser iniciado o retratamento, caso a leso tenha reativado.
b) Tratamento irregular
Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as se-
guintes condutas:
cura clnica (observar critrios no item 6.6);
melhora clnica aps trs meses de observao reavaliar para alta, ou reiniciar o
esquema teraputico completo;
Sem melhora clnica reiniciar, de imediato, o esquema teraputico.
Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar, de imedia-
to, o esquema teraputico completo, a no ser que se apresente clinicamente curado.
a) Abandono
Incio do esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no ser que se apresen-
te clinicamente curado.
6.6.6 Complicaes por intercorrncia
Na evoluo da doena podem surgir intercorrncias que exijam cuidados:
93
a) Infeco secundria das lceras:
Leso em mucosa nasal pode levar rinite purulenta e a complicaes como sinusite
at broncopneumonia causada pela secreo aspirada da faringe. A complicao com
broncopneumonia a principal responsvel por bitos nos casos de forma mucosa.
Leso extensa no centro da face pode levar trombose de seio cavernoso.
b) Leses na boca e faringe podem causar sialorria e difculdade na deglutio, levan-
do desnutrio;
c) Em leses avanadas da laringe pode haver perda da voz e obstruo da passagem
do ar, causada pelo edema ou pela cicatriz retrtil, obrigando a realizao de traque-
ostomia de urgncia;
d) Leses conjuntivais podem levar a distores da fenda ocular e, raramente, perda
do olho;
e) Miase pode surgir como complicao de lceras;
f) Meningite pode ser uma complicao da disseminao da infeco de uma lcera
da face para a base do crnio.
A infeco secundria das lceras leishmaniticas relativamente comum, sendo a
responsvel pelas queixas de dor no local das leses. Alguns estudos foram realizados no
sentido de isolar os agentes responsveis por tais infeces. Os principais foram: bactrias
(estreptococos, estaflococcos, pseudomonas e micobactrias Avium celulare). Alguns
fungos tambm foram isolados em meios de culturas apropriados.
Conduta: Se possvel, fazer o exame bacterioscpico e a cultura. Aps, estabelecer tra-
tamento base de antibiticos indicados para tais agentes.
Nas leses da mucosa, estabelecer os mesmos critrios adotados para as leses de
pele.
Vigilncia
7
97
O Programa de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (PV-LTA) tem
como objetivo diagnosticar e tratar precocemente os casos detectados, visando reduzir as
deformidades provocadas pela doena.
Os objetivos especfcos do PV-LTA so:
identifcar e monitorar unidades territoriais de relevncia epidemiolgica;
investigar e caracterizar surtos;
monitorar formas graves com destruio de mucosa;
identifcar precocemente os casos autctones em reas consideradas no-endmicas;
reduzir o nmero de casos em reas de transmisso domiciliar;
adotar medidas de controle pertinentes, aps investigao epidemiolgica, em reas
de transmisso domiciliar;
monitorar os eventos adversos aos medicamentos.
7.1 Def i ni o de reas de t ransmi sso
Tendo em vista as caractersticas epidemiolgicas da LTA no Brasil, segundo sua mag-
nitude e distribuio, bem como a difculdade em estratifcar reas prioritrias para vigi-
lncia e controle, foi desenvolvido um modelo de vigilncia para esta endemia. Com esse
modelo, foi possvel identifcar reas prioritrias para vigilncia e monitoramento da do-
ena em unidades territoriais no pas. Alm dos indicadores usualmente j utilizados pelo
PV-LTA, foi proposta a utilizao de outros indicadores como:
indicadores epidemiolgicos (mdia de casos de LTA e densidade de casos por rea
n. de casos de LTA por Km2 em um perodo de trs anos);
indicadores de densidade demogrfca (populao urbana e rural, sexo, faixa etria,
ocupao);
indicadores agropecurios (percentual de minifndio e latifndio, volume de extra-
o de madeira, rea de plantao de banana);
indicadores ambientais (ecossistema e vetor predominante).
Com esses indicadores foram elaborados mapas temticos e analisadas as reas de
maior produo de casos, defnindo unidades de agregao espacial:
98
Unidade territorial uma frao do territrio defnida por critrios poltico-ad-
ministrativos territrio nacional, unidades federadas, municpios e bairros e por
critrios operacionais localidades, focos, plos e circuitos espaciais de produo
de doenas sendo o nvel de organizao selecionado de acordo com o objetivo de
viabilizar a gesto territorial e as anlises dos processos que se concretizam no espa-
o social.
Circuito uma rea extensa com grande concentrao de casos em um perodo
de trs anos, constitudo por diversos plos podendo superpor mais de um muni-
cpio ou unidade federada. Os circuitos so decorrentes de processos socioambien-
tais, por isso podem apresentar expanso ou retrao em funo das caractersticas
de seus determinantes.
Plo uma unidade espacial, caracterizada pela intensa densidade de casos quan-
do comparada com reas vizinhas, apresenta limites freqentemente pouco defni-
dos. uma unidade de anlise dinmica, onde seus limites e intensidade de trans-
misso apresentam grande variao. Do ponto de vista epidemiolgico, um plo si-
naliza uma rea de transmisso intensa freqente, possivelmente com caractersti-
cas diferentes das demais regies.
Localidade refere-se delimitao de uma rea com caractersticas e
denominaes prprias, podendo ser: uma cidade, uma ou mais vilas, um ou
mais bairros ou propriedades rurais (fazendas, stios, chcaras ou usinas; na
maioria das vezes, um conjunto de pequenas propriedades que venham a cons-
tituir uma s localidade), identificada pelo nome do principal dos compo-
nentes. A localidade contm um ou mais imveis, com a mesma via de aces-
so principal, tendo limites naturais (acidentes geogrficos ou artificiais).
Para a delimitao do espao geogrfco da abrangncia de uma localidade, o rgo
responsvel pelo controle realiza uma operao denominada reconhecimento geo-
grfco que compreende basicamente a localizao da localidade, dos imveis nela
existentes, anexos e nmero de habitantes, suas vias de acesso, condies sanitrias,
recursos de assistncia e meios de comunicao. Para tanto, utilizam-se plantas de
reas urbanas ou elaboram-se croquis para reas rurais, nas quais se incluem as in-
formaes necessrias, segundo os objetivos de cada programa de controle.
A partir destes conceitos, a metodologia de vigilncia de unidades territoriais permi-
te aos gestores e profssionais de sade a avaliao das reas de risco para onde as medi-
das devero ser direcionadas. Portanto, facilitar o planejamento das aes, a defnio de
prioridades, a racionalizao de recursos, a avaliao e tomada de deciso.
99
7.2 Vi gi l nci a de casos humanos
7.2.1 Defnio de casos
Suspeito
- Leishmaniose cutnea: indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo gra-
nuloso e bordas infltradas em moldura.
- Leishmaniose mucosa: indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com
ou sem perfurao, ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios, palato e na-
sofaringe.
Confrmado
- Critrio clnico-laboratorial de leishmaniose cutnea e/ou mucosa - a confrma-
o dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos seguin-
tes critrios:
residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confrmao de
transmisso e encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos e/ou
indireto;
transmisso e intradermorreao de Montenegro (IRM) positiva;
transmisso com outros mtodos de diagnstico positivo.
- Critrio clnico-epidemiolgico de leishmaniose cutnea e/ou mucosa - todo
caso com suspeita clnica, sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial e com
residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confrmao de trans-
misso. Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas como cri-
trio complementar para confrmao do diagnstico.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnstico
confrmado de outra doena.
7.2.2 Conduta frente a um caso suspeito
O caso suspeito deve ser submetido investigao clnica e epidemiolgica e, se dispo-
nvel, aos mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja confrmado, inicia-se a investigao
100
epidemiolgica e o tratamento preconizado, acompanhando-se, mensalmente, para avalia-
o da cura clnica, durante trs meses aps concluso do esquema teraputico. Cabe ressal-
tar a importncia da continuidade do acompanhamento do paciente durante 6 a 12 meses,
aps o trmino do tratamento, visando avaliar a possibilidade de ocorrncia de recidiva.
7.2.2.l Notlcaao e lnvestlgaao de casos
A LTA uma doena de notifcao compulsria, em que todo caso confrmado deve
ser notifcado e investigado pelos servios de sade, por meio da fcha de investigao pa-
dronizada pelo Sistema de Informao de Agravos de Notifcao (Sinan) Anexo J. O seu
registro importante para o conhecimento, a investigao, bem como para a classifcao
epidemiolgica (caso autctone ou importado) e o acompanhamento dos mesmos.
Uma vez detectado um caso importado, aps sua investigao, este dever ser notifca-
do no Sinan e ao servio de sade estadual ou municipal do local provvel de infeco.
O instrumento de coleta de dados a fcha epidemiolgica do Sinan, que contm os
elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos
dessa fcha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for ne-
gativa ou ignorada. Outros tens e observaes devem ser includos, conforme as necessi-
dades e peculiaridades de cada situao.
A deteco de casos de LTA pode ocorrer por meio de:
- demanda espontnea s unidades de sade;
- busca ativa de casos em reas de transmisso;
- visitas domiciliares dos profssionais do Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS) e Programa Sade da Famlia (PSF);
- encaminhamentos de suspeitos pela rede bsica de sade.
Aps a deteco do caso de LTA, a investigao epidemiolgica faz-se necessria, de
modo geral, para:
- conhecer as caractersticas epidemiolgicas do caso (forma clnica, idade e sexo) e
atividade econmica relacionada com a transmisso;
- identifcar se o paciente proveniente de rea endmica ou se um novo foco de
transmisso;
- realizar busca ativa de casos novos e caracteriz-los clnica e laboratorialmente;
101
- realizar, se necessrio, a pesquisa entomolgica, para a defnio das espcies de fe-
botomneos envolvidos com a transmisso;
- avaliar o local provvel de infeco (LPI), para verifcar a necessidade de adoo de
medidas de controle qumico.
7.2.2.2 Potelro de lnvestlgaao epldemlologlca
Identifcao do paciente: preencher todos os campos dos tens da fcha de investiga-
o epidemiolgica do Sinan (FIE-Sinan), relativos aos dados gerais, notifcao individual
e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: preencher os campos dos tens da FIE-Sinan,
relativos aos antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento.
Caracterizao do local provvel de infeco: estabelecer o LPI, a partir da histria
clnica e epidemiolgica e dos dados entomolgicos, destacando a importncia da sua ca-
racterizao para:
- Verifcar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel trans-
misso da leishmaniose.
- Investigar se houve deslocamento do paciente, para reas endmicas, no pero-
do de 6 meses anterior ao incio dos sintomas.
- Levantar se h conhecimento de outras pessoas com as mesmas manifestaes
clnicas no local onde reside, no trabalho e outros.
- Proceder investigao entomolgica, caso esta ainda no tenha sido realizada, a
fm de defnir a possibilidade da transmisso domiciliar.
Lembrar que a identifcao do LPI de fundamental importncia para o pro-
cesso de investigao e adoo das medidas de controle, quando indicadas.
Conceitos bsicos para investigao
- Caso autctone: o caso confrmado de LTA com provvel infeco no local de
residncia.
- Caso alctone: o caso confrmado de LTA importado de outra localidade, mu-
nicpio, estado ou pas.
- Endemia: a ocorrncia usual de uma doena, dentro da freqncia esperada, em
uma determinada rea geogrfca.
102
- Municpio endmico: o municpio que notifcou um ou mais casos autctones de
LTA nos ltimos dez anos.
- Surto: a ocorrncia epidmica, em que os casos esto relacionados entre si, em
uma rea geogrfca pequena e delimitada, como bairros, distritos ou em uma popu-
lao institucionalizada ou restrita.
- Local provvel de infeco: local onde esto presentes as condies necessrias
para a transmisso.
- rea de risco: corresponde rea com a notifcao de um ou mais casos de LTA
nos ltimos dez anos e que mantm uma periodicidade na produo de casos.
As variveis listadas a seguir compem a fcha para o registro e a investigao dos ca-
sos de LTA, e permite conhecer e avaliar as informaes nos nveis municipal, estadual
e nacional.
Lista de variveis essenciais:
- Tipo e data da noticaao;
- Identicaao do municpio e da unidade de sade iesponsavel pela detecao do caso;
- Data do diagnostico;
- Nome do paciente, data de nascimento e sexo;
- Nome da mae;
- Endeieo completo da iesidncia, telefone e ponto de iefeincia;
- Data da investigaao;
- Piesena de lesao;
- Mtodos auxiliaies de diagnostico (paiasitologico diieto, IRM, histopatologia);
- Tipo de entiada no sistema de infoimaao (caso novo, iecidiva, tiansfeincia);
- Foima clnica;
- Data do incio de tiatamento;
- Dioga inicial administiada;
103
- Nmeio de esquemas teiaputicos administiados;
- Outia dioga utilizada;
- Ciitiio de conimaao;
- Oiigem do caso (autoctone ou impoitado);
- Evoluao do caso (cuia, abandono, obito, tiansfeincia, mudana de diagnostico);
- Data da alta;
- Enceiiamento do caso;
- Deslocamentos paia outios locais/municpios.
7.2.3 Defnio de fuxo e periodicidade do sistema de informao
O fuxo das informaes na unidade federada deve seguir as diretrizes do Sinan. O
acompanhamento e a avaliao do sistema de informao devem fcar sob a responsabili-
dade da rea tcnica, responsvel pela vigilncia da LTA nos trs nveis de gesto.
7.2.4 Anlise e divulgao dos dados
Os dados referentes ao registro e investigao dos casos de LTA devem ser consolida-
dos, agregando-se as informaes por municpio, regio administrativa e unidade federa-
da. Esses dados so indispensveis para a construo dos indicadores necessrios anlise
epidemiolgica da doena e ao acompanhamento e avaliao operacional do PV-LTA em
cada nvel de gesto e ampla divulgao.
Indicadores epidemiolgicos
Os indicadores epidemiolgicos devem ser calculados com base nos casos autctones.
Para aqueles indicadores que utilizam o coefciente de deteco, o denominador a popu-
lao exposta ao risco e para os demais utiliza-se os casos detectados em uma determina-
da rea (UF, municpio, regio administrativa (RA) ou localidade).
O uso do coefciente de deteco avalia melhor o risco de contrair a doena na loca-
lidade, por considerar no denominador a populao mais exposta, permitindo tambm
a comparao entre reas. Outro indicador a ser destacado refere-se classifcao das
reas, pois permite auxiliar na priorizao das atividades de vigilncia, assistncia e con-
trole nos diferentes nveis de gesto.
104
a) N. de casos novos autctones de LTA na unidade federada (municpio, regio ad-
ministrativa (RA) ou localidade) no ano.
b) Coefciente geral de deteco de casos de LTA na unidade federada (municpio, RA
ou localidade) por 100.000 habitantes.
N. de casos novos autoctones de LTA da UP,
munlciplo, PA ou localldade no ano x 100.000
Populaao total da UP, munlciplo, PA ou localldade no ano
c) Proporo anual de casos de LTA na faixa etria menor de 10 anos entre o total de
casos diagnosticados no ano.
N. de casos novos autoctones na falxa etarla < l0 anos,
detectados na UP, munlciplo, PA ou localldade no ano. x 100
N. total de casos novos autoctones detectados na
UP, munlciplo, PA ou localldade no ano.
d) Proporo anual de casos de LTA na faixa etria de 10 anos ou mais entre o total de
casos diagnosticados no ano.
N. de casos novos autoctones na falxa etarla l0 anos de-
tectados na UP, munlciplo, PA, localldade no ano. x 100
N. total de casos novos detectados na UP, munlciplo, PA, localldade no ano.
e) Proporo anual de casos de LTA no sexo feminino entre o total de casos diagnosti-
cados no ano.
N. de casos novos autoctones do sexo femlnlno detec-
tados na UP, munlciplo, PA ou localldade no ano. x 100
N. total de casos novos detectados na UP,
munlciplo, PA ou localldade no ano.
f) Proporo anual de casos de LTA no sexo masculino entre o total de casos diagnos-
ticados no ano.
N. de casos novos autoctones do sexo mascullno
detectados na UP, munlciplo, PA ou localldade no ano. x 100
N. total de casos novos detectados na UP,
munlciplo, PA ou localldade no ano.
105
g) Proporo de casos de LTA da forma mucosa entre o total de casos diagnosticados
no ano.
N. de casos novos autoctones na forma mucosa detec-
tados na UP, munlciplo, PA ou localldade no ano. x 100
N. total de casos novos detectados na UP, mu-
nlciplo, PA ou localldade no ano.
h) Proporo de casos de LTA da forma cutnea entre o total de casos diagnosticados
no ano.
N. de casos novos autoctones da forma cutanea detec-
tados UP, munlciplo, PA ou localldade no ano. x 100
N. total de casos novos detectados na UP, mu-
nlciplo, PA ou localldade no ano.
i) Densidade de casos de LTA.
N. de casos novos autoctones detectados UP, mu-
nlciplo, PA ou localldade no ano. x 100
rea em Km
2
da UP, munlciplo, PA ou localldade.
j) Classifcao de reas de transmisso de LTA.
Para classifcao das reas a serem monitoradas, estabeleceram-se parmetros a partir do
coefciente de deteco da LTA. Foram selecionados os municpios que apresentaram casos de
LTA no perodo de 1995 a 2004 e calculou-se o coefciente mdio de deteco (mdia de casos
dividida pela populao mdia do perodo obtida do censo IBGE 2000). A partir do coef-
ciente mdio de deteco, classifcaram-se os municpios segundo os quartis (Quadro 9).
Este indicador deve ser utilizado para classifcao de reas a serem monitoradas.
Quadro 9 Parmetros e classifcao do Coefciente geral de deteco de casos de
LTA, por 100.000 habitantes
Quartil Parmetro Classifcao
l. < 2,5 8alxo
2. 2,5 < l0,0 Mdio
3. l0,0 < 7l,0 Alto
4. 7l,0 Muito alto
106
Indicadores operacionais
So propostos indicadores operacionais de acompanhamento de casos de LTA, para o
monitoramento da assistncia ao doente na rede de servios de sade.
a) Proporo de casos novos de LTA submetidos a mtodos auxiliares de diagnstico,
entre o total de casos diagnosticados no ano.
N. de casos novos de LTA com exame reallzado
UP, munlciplo, PA ou localldade no ano. x 100
Total de casos novos dlagnostlcados UP, munlciplo, PA ou localldade no ano.
b) Proporo de casos de LTA que evoluram para cura clnica entre o total de casos
registrados do perodo.
N. de casos novos dlagnostlcados em determlnado periodo e que receberam
alta por cura ate a data de avallaao na UP, munlciplo, PA ou localldade no ano x 100
Total de casos novos dlagnostlcados no periodo na
UP, munlciplo, PA ou localldade no ano.
Outros indicadores
Os indicadores sociais, agropecurios e ambientais devem ser utilizados, pois iro au-
xiliar na avaliao das unidades territoriais. Entre eles destaca-se: densidade populacional,
percentual de populao por sexo, percentual de minifndio e latifndio, volume de ex-
trao de madeira, rea de plantao de banana, ecossistema predominante, vetor predo-
minante, entre outros.
7.3 Vi gi l nci a ent omol gi ca
Considerando as peculiaridades das reas com e sem transmisso de LTA e, ainda, a
diversidade das espcies de febotomneos vetores, acredita-se que a implementao de
estudos bioecolgicos das espcies apontadas como vetoras comprovadas e/ou suspeitas,
traro informaes teis para subsidiar a elaborao de indicadores que venham contri-
buir com a avaliao de risco, e, deste modo, possam gerar medidas de preveno e con-
trole mais efcazes.
No PV-LTA, a vigilncia entomolgica ter como objetivo geral levantar as informa-
es de carter quantitativo e qualitativo sobre os febotomneos em reas de transmisso,
bem como naquelas sem transmisso, de forma a obter novos conhecimentos da bioecolo-
gia das espcies de febotomneos de importncia mdico-sanitria.
107
7.3.1 Objetivos especfcos
a) Conhecer as espcies de febotomneos nas reas novas de transmisso de LTA no
ambiente antrpico;
b) Conhecer as espcies de febotomneos nas reas endmicas para LTA no ambiente
antrpico, desde que no se tenha o conhecimento prvio das mesmas;
c) Estabelecer curvas de sazonalidade para as espcies de febotomneos de importn-
cia mdico-sanitria;
d) Monitorar as alteraes de comportamento das principais espcies de febotom-
neos em relao aos seus ectopos naturais.
7.3.2 Metodologia
Para atender esses objetivos, esto propostas duas metodologias: a pesquisa entomol-
gica em foco e o monitoramento entomolgico.
7.3.2.l Pesqulsa entomologlca em foco
A pesquisa entomolgica em foco dever ser realizada em reas novas de transmisso
de LTA, a fm de verifcar a presena e identifcar as possveis espcies de febotomneos
vetores e, com isso, auxiliar na investigao epidemiolgica, isto , na defnio da autoc-
tonia e da ocorrncia de transmisso no ambiente domiciliar, em que as medidas de con-
trole qumico podero ser empregadas.
Considerando-se que a transmisso da LTA pode envolver uma ou mais espcies de ve-
tores, a pesquisa entomolgica em foco dever utilizar o maior nmero de mtodos dispo-
nveis (armadilha luminosa, armadilha de Shannon, capturas manuais em locais possveis
de criao e repouso do febotomneo, entre outras).
As capturas entomolgicas devero ser realizadas nos locais provveis de infeco
do caso, desde que a investigao epidemiolgica indique que a transmisso ocorra
em ambiente domiciliar. As capturas devero ser realizadas, em pelo menos trs pon-
tos de coleta:
- no intiadomiclio;
- no peiidomcilio (piincipalmente nos anexos); e
- na maigem da mata, se esta estivei localizada, no maximo, at 300 metios do do-
miclio (local provvel de infeco).
108
Para a pesquisa entomolgica, so recomendadas a utilizao de armadilha luminosa,
armadilha de Shannon com isca luminosa e capturas manuais.
1 Armadilhas luminosas: devero ser utilizadas no mnimo trs armadilhas, uma em
cada ponto de coleta. Estas devero ser expostas por 12 horas, a partir do crepsculo
vespertino, por no mnimo uma noite (Figura 88).
2 Armadilha de Shannon com isca luminosa: dever ser utilizada concomitante
noite da exposio da armadilha luminosa. A coleta deve ser realizada a partir do
crepsculo vespertino at s 22 horas ou 23 horas (no caso de horrio de vero),
preferencialmente no peridomiclio (Figura 89).
Figura 88 Armadilha luminosa (modelo
CDC).
Figura 89 Armadilha de Shannon.
Figura 90 Capturador motorizado (A) e tipo Castro (B).
A
109
3 Coletas manuais com capturador motorizado ou com tubo de suco tipo Cas-
tro (Figura 90 A e B): podero ser realizadas nos mesmos pontos de coleta, por
no mnimo uma noite, no perodo do crepsculo vespertino at s 22 horas ou 23
horas (no caso de horrio de vero).
Caso a pesquisa entomolgica em foco tenha resultado negativo, esta dever ser repe-
tida, mensalmente, at trs meses. Se o resultado permanecer negativo, a pesquisa ento-
molgica em foco ser considerada NEGATIVA. Ser considerada pesquisa entomolgica
em foco POSITIVA, quando do encontro de pelo menos uma espcie de importncia m-
dico-sanitria em um ou mais mtodo de coleta (L. intermedia, L. wellcomei, L. migonei,
L. whitmani, L. faviscutellata, L. umbratilis, L. anduzei, L. reducta, L. olmeca nociva), quer
seja para a confrmao da autoctonia como para confrmao de transmisso no ambien-
te domiciliar.
Do ponto de vista operacional, outras metodologias podero ser empregadas para a co-
leta de febotomneos como as armadilhas adesivas e as armadilhas com iscas animais ou
com feromnios, que nada mais so que uma otimizao das metodologias anteriores.
Recomenda-se como tcnica opcional o emprego de armadilhas adesivas, que podero ser
utilizadas nos mesmos pontos de coletas defnidos anteriormente. As armadilhas devem ser ex-
postas nos provveis locais de repouso dos febotomneos durante pelo menos uma noite.
7.3.2.2 Monltoramento entomologlco
O monitoramento entomolgico consistir em capturas entomolgicas sistemticas em
estaes de monitoramento (EM).
Considerando-se que a distribuio das espcies de febotomneos acompanha um pa-
dro de distribuio em relao cobertura vegetal natural e regio geomorfolgica, a
defnio das EM dever considerar esses parmetros, de modo a obter reas homogne-
as, em que pelo menos uma EM dever ser implantada. Portanto, cada municpio dever
ser classifcado quanto sua cobertura vegetal natural predominante e agrupados segundo
caractersticas semelhantes, considerando a sua localizao topogrfca, independente da
regio administrativa. Para cada conjunto de municpios, dever ser selecionada, no mni-
mo, uma localidade que representar a EM. De preferncia a localidade dever ser aquela
que tiver concentrado o maior nmero de casos humanos autctones de LTA nos dois l-
timos anos.
Para cada EM devero ser selecionados no mnimo trs pontos de coletas:
- 1.
o
ponto: intradomiclio;
- 2.
o
ponto: peridomiclio (abrigos de animais ou local modifcado por cultura de
subsistncia);
110
- 3.
o
ponto: mata ou margem da mata.
Para o monitoramento, so recomendadas a utilizao de armadilha luminosa e arma-
dilha de Shannon com isca luminosa, de modo a obter maior diversidade da fauna de fe-
botomneos.
1 Armadilhas luminosas: devero ser utilizadas no mnimo trs armadilhas por EM,
uma em cada ponto de coleta. Estas devero ser expostas por 12 horas, a partir do
crepsculo vespertino, durante no mnimo trs noites consecutivas para o monito-
ramento (Figura 88).
2 Armadilha de Shannon com isca luminosa: dever ser utilizada por no mnimo
uma noite, concomitante a uma noite da exposio da armadilha luminosa. A coleta
deve ser realizada a partir do crepsculo vespertino at s 22 horas ou 23 horas (no
caso de horrio de vero), preferencialmente no peridomiclio (Figura 89).
O monitoramento dever ser realizado mensalmente por no mnimo dois anos e as co-
letas de febotomneos devero ser preferencialmente no mesmo perodo de cada ms.
Do ponto de vista operacional, outras metodologias podero ser empregadas para a co-
leta de febotomneos, tais como: manual com capturador motorizado (Figura 90 A); cap-
turas manuais com tubo de suco tipo Castro (Figura 90 B); armadilhas adesivas e as ar-
madilhas com iscas animais ou com feromnios, que nada mais so que uma otimizao
das metodologias anteriores.
Para esta atividade, recomenda-se como tcnicas opcionais:
1 Armadilhas adesivas: podero ser utilizadas nos pontos de coletas, defnidos ante-
riormente. As armadilhas devem ser expostas nos provveis locais de repouso dos
febotomneos, preferencialmente em abrigos de animais, por 12 horas a partir do
crepsculo vespertino por, no mnimo, trs noites consecutivas.
2 Coletas manuais: podero ser realizadas no intra e peridomiclio simultaneamente,
utilizando-se uma dupla de capturadores. Estas coletas devero ser realizadas por
no mnimo trs noites, mensalmente, a partir do crepsculo vespertino at s 22
horas ou 23 horas (no caso de horrio de vero).
Ressalta-se que em reas de transmisso de Leishmania amazonensis
importante a utilizao de armadilhas Disney. Estas devero ser expostas
por 12 horas, a partir do crepsculo vespertino, durante no mnimo trs
noites consecutivas.
111
7.3.3 Indicadores entomolgicos
a) Mdia mensal por espcie e por ponto de coleta para armadilhas luminosas:
Mdia mensal
Intra
N. de exemplares capturados de determlnada especle
no intradomiclio
N. de dlas trabalhados
Mdia mensal
Peri
no peridomiclio
Mdia mensal Mata/
margem da mata
N. de exemplares capturados de determl-
nada espcie na mata/margem da mata
b) Mdia mensal por espcie e por ponto de coleta para armadilha de Shannon:
Mdia mensal
Peri
na armadilha
N. de capturadores/ por dia de captura
c) Mdia mensal por espcie e por ponto de coleta para coleta manual:
Mdia mensal
Intra
no lntradomlcillo
N. de capturadores
Mdia mensal
Peri
N. de exemplares capturados de
determlnada especle no perldomlcillo
N. de capturadores
= Somatrio
112
7.4 Vi gi l nci a de reservat ri os e hospedei ros
7.4.1 Reservatrios silvestres
No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais silvestres, entretan-
to importante a realizao de estudos de modo a ampliar o conhecimento a este respei-
to. Para isso, a Secretaria de Estado da Sade dever ser acionada e, junto ao Ministrio da
Sade (MS), avaliar a necessidade dessa investigao. Uma vez verifcada sua importncia,
o MS acionar o Centro de Referncia Nacional, para a execuo das atividades de inves-
tigao e pesquisa em conjunto com SES e municpio.
7.4.2 Animais domsticos
No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais domsticos para a
LTA. No entanto, em reas de transio ou de ocorrncia concomitante de LTA e leish-
maniose visceral, faz-se necessria a identifcao da espcie do parasito. Para isso, a SES
dever avaliar a necessidade dessa identifcao. Uma vez verifcada sua importncia, a
SES demandar ao MS que acionar o Centro de Referncia Nacional para a execuo
da atividade.
Medidas
prevent ivas
8
115
Para evitar os riscos de transmisso, algumas medidas preventivas de ambientes indivi-
duais ou coletivos devem ser estimuladas, tais como:
Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente pos-
sam ser encontrados;
Evitar a exposio nos horrios de atividades do vetor (crepsculo e noite), em
reas de ocorrncia de L. umbratilis e evitar a exposio durante o dia e a noite;
Uso de mosquiteiros de malha fna (tamanho da malha 1.2 a 1.5 e denier 40 a 100),
bem como a telagem de portas e janelas;
Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, a fm de alterar as
condies do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas
imaturas do vetor;
Poda de rvores, de modo a aumentar a insolao, a fm de diminuir o sombrea-
mento do solo e evitar as condies favorveis (temperatura e umidade) ao desen-
volvimento de larvas de febotomneos;
Destino adequado do lixo orgnico, a fm de impedir a aproximao de mamferos
comensais, como marsupiais e roedores, provveis fontes de infeco para os febot-
omneos;
Limpeza peridica dos abrigos de animais domsticos;
Manuteno de animais domsticos distantes do intradomiclio durante a noite, de
modo a reduzir a atrao dos febotomneos para este ambiente;
Em reas potenciais de transmisso, sugere-se uma faixa de segurana de 400 a 500
metros entre as residncias e a mata. Entretanto, uma faixa dessa natureza ter que
ser planejada para evitar eroso e outros problemas ambientais.
Medidas de
cont role
9
119
Em virtude das caractersticas epidemiolgicas da LTA, as estratgias de controle de-
vem ser fexveis, distintas e adequadas a cada regio ou foco em particular.
A diversidade de agentes, de reservatrios, de vetores e a situao epidemiolgica da
LTA, aliada ao conhecimento ainda insufciente sobre vrios aspectos, evidencia a comple-
xidade do controle desta endemia.
Para defnir as estratgias e a necessidade das aes de controle para cada rea de LTA
a ser trabalhada, devero ser considerados os aspectos epidemiolgicos, bem como seus
determinantes. Para tanto necessrio:
a descrio dos casos de LTA segundo idade, sexo, forma clnica, local de transmis-
so (domiciliar ou extra domiciliar);
a distribuio espacial dos casos;
a investigao na rea de transmisso para conhecer e buscar estabelecer determi-
nantes, tais como:
presena de animais, a fm de verifcar possveis fontes alimentares e ectopo fa-
vorvel ao estabelecimento do vetor;
presena de lixo, que poder atrair animais sinantrpicos para as proximidades
do domiclio;
condies de moradia, que facilitam o acesso do vetor.
Delimitao e caracterizao da rea de transmisso.
Essa investigao indicar a necessidade da adoo de medidas de controle da LTA,
destacando que o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos, bem
como as atividades educativas, devem ser priorizados em todas as situaes.
9.1 Ori ent aes di ri gi das para o di agnst i co precoce e t rat ament o
adequado dos casos humanos
As aes voltadas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos de LTA
so de responsabilidade das secretarias municipais de sade (SMS), com o apoio das SES
e MS. Para tanto, faz-se necessrio organizar a rede bsica de sade para suspeitar, assistir,
acompanhar e, quando indicado, encaminhar os pacientes com suspeita de LTA, para as
unidades de referncia ambulatorial ou hospitalar. Sendo assim, deve-se oferecer as condi-
es para a realizao do diagnstico e tratamento precoce, bem como estabelecer o fuxo
de referncia e contra-referncia.
120
O atendimento dos pacientes pode ser realizado por meio de demanda espontnea nas
unidades de sade, busca ativa de casos em reas de transmisso, quando indicado pela
vigilncia epidemiolgica ou pela equipe de sade da famlia ou ainda nas reas de risco
onde difcil o acesso da populao s unidades de sade.
Para estruturao e organizao dos servios de diagnstico e tratamento, bem como
para garantir a qualidade da assistncia aos pacientes com LTA, necessrio:
Identifcar as unidades de sade e os profssionais que estaro assistindo aos pa-
cientes. Recomenda-se a indicao de pelo menos um mdico, um enfermeiro e um
auxiliar de enfermagem em cada equipe;
Defnir o laboratrio e o profssional da mesma unidade de sade ou de referncia
que ir realizar pelo menos a leitura da IDRM e do exame parasitolgico;
Capacitar os profssionais que iro compor a equipe multiprofssional das unidades
bsicas e laboratoriais de sade ou das referncias, no diagnstico laboratorial, clni-
co e tratamento;
Sensibilizar os profssionais da rede para a suspeita clnica, envolvendo todas as
equipes de sade da famlia;
Suprir as unidades de sade com materiais e insumos necessrios para diagnstico
e tratamento;
Estabelecer as rotinas de atendimento aos pacientes, oferecendo as condies
necessrias para o acompanhamento dos mesmos, visando reduo do abandono
e s complicaes causadas, principalmente, devido aos efeitos adversos aos medi-
camentos;
Estabelecer o fuxo de referncia e contra-referncia para o diagnstico clnico e
laboratorial e tratamento;
Implantar ou aprimorar o fuxo de informao de interesse vigilncia e assistncia;
Avaliar e divulgar regularmente as aes realizadas pelos servios, bem como a situ-
ao epidemiolgica da LTA;
Proceder investigao de todos de pacientes com LTA que evoluram para bitos,
preenchendo a fcha de investigao apropriada (Anexo K), a fm de apontar as cau-
sas provveis do bito;
121
9.2 Ori ent aes di ri gi das para o cont rol e de vet ores
Controle qumico
O controle qumico por meio da utilizao de inseticidas de ao residual a medida
de controle vetorial recomendada no mbito da proteo coletiva. Esta medida dirigida
apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto
transmissor e a populao humana no domiclio, conseqentemente, diminuindo o risco
de transmisso da doena.
O controle qumico est recomendado somente para reas com:
a) ocorrncia de mais de um caso humano de LTA, num perodo mximo de seis me-
ses do incio dos sintomas, em reas novas ou em surto, associado a evidncias de
que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto , que haja a adap-
tao das espcies L. intermedia, L. pessoai, L. whitmani, L. migonei, L. fscheri ao
ambiente domiciliar ou;
b) ocorrncia de casos humanos de LTA na faixa etria inferior a 10 anos, num pero-
do mximo de seis meses do incio dos sintomas, entre a ocorrncia de um caso e
outro, associado a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambien-
te domiciliar; isto , que haja a adaptao das espcies L. intermedia, L. pessoai, L.
whitmani, L. migonei, L. fscheri ao ambiente domiciliar.
Ateno:
1 A indicao do controle qumico dever ser determinada pelas anlises conjuntas
dos dados epidemiolgicos e entomolgicos.
2 No h indicao do controle qumico para ambiente silvestre.
A rea a ser borrifada dever compreender um raio inicial de 500 metros em torno dos
domiclios onde ocorreram os casos humanos. Em reas rurais em que os domiclios este-
jam muito dispersos, esta distncia dever ser ampliada para um (1) quilmetro. Quando
estes domiclios estiverem prximos mata, o raio de 1Km dever ser obedecido, excluin-
do-se as reas da mata.
A aplicao de inseticida dever ser restrita s unidades domiciliares e dever ser reali-
zada nas paredes internas e externas do domiclio e dos anexos como: abrigos de animais,
paiol, barraces e outros, desde que possuam cobertura superior e que apresentem super-
fcies laterais de proteo, at uma altura mxima de trs metros.
Os produtos mais empregados para o controle qumico so os inseticidas do grupo dos
piretrides (Quadro 10).
122
Quadro 10 Inseticidas indicados para o controle qumico de vetores
Produto
Dose de ingrediente
ativo p/m
2
Pormulaao/
concentraao
Peso da carga
Deltametrina 25 mg CS/FW 5 l25 mL
Lambdacyalotrlna 30 mg PM/10 75 g
Alfacypermetrlna 40 mg SC/Pw 20 50 mL
Cypermetrlna l25 mg PM/20 156 g
Cypermetrlna l25 mg PM/3l,25 100 g
Cynutrlna 50 mg PM/10 60 g
8etacynutrlna 15 mg SC/Pw l2,5 24 mL
Nota: O peso da carga foi calculado para uso em bomba aspersora padro com 10 litros de capacidade.
Em reas de surto de LTA, recomendado que o controle qumico tenha aplicao ime-
diata, entendendo-se que, para esta atividade, o surto de LTA caracterizado pela ocor-
rncia de mais de um caso em uma mesma rea delimitada num perodo de seis meses ou
quando o nmero de casos for superior ao nmero que anualmente detectado em uma
determinada localidade.
O ciclo dever ocorrer no perodo que antecede s chuvas ou imediatamente aps, pe-
rodo este favorvel ao aumento da densidade vetorial. A aplicao de um novo ciclo de-
pender da ocorrncia de novos casos na mesma rea e a presena de qualquer espcie
suspeita ou incriminada como vetora no intradomiclio.
Para aplicao do inseticida, so indicados equipamentos de compresso constante
(25-55 lbs). O bico indicado para uso em sade pblica o Tee Jet 8002E, que proporciona
uma vazo de 757 mL e deposio uniforme nas laterais do leque de aplicao. Em decor-
rncia da eroso, os bicos que apresentarem uma vazo maior que 900 mL/minuto deve-
ro ser descartados.
Os agentes devero usar equipamentos de proteo individual (EPI), indicados para
aplicao de inseticida, tais como:
Mscara facial completa com fltros combinados (Mecnico P2 + Qumico Classe 1);
Luvas nitrlicas;
Capacete de aba total;
123
Camisa de manga comprida;
Cala de brim;
Sapatos de segurana (Botina que proteja p e tornozelo).
A avaliao das aes de controle qumico de fundamental importncia para verifcar
o impacto das mesmas, devendo ser avaliada a persistncia do inseticida nas superfcies
tratadas e a efetividade do produto em relao mortalidade do vetor. Esta atividade de-
ver ser executada pela SES.
No que refere s aes de vigilncia e controle vetorial, caber ao MS garantir o forne-
cimento de inseticidas para os estados e municpios, s SES a aquisio e distribuio de
EPIs quando indicado, e aos municpios os pulverizadores, conforme determina a Portaria
n. 1.172, de 15 de junho de 2004 (BRASIL, 2004a).
Caber s SES, por meio do ncleo de entomologia ou setor afm, a execuo da ativi-
dade de vigilncia entomolgica, tendo o municpio como colaborador. Nesse sentido, o
estado se responsabilizar pela capacitao dos recursos humanos, assessoria tcnica para
defnio de estratgias e de reas a serem trabalhadas e o acompanhamento da execuo
das aes de controle qumico. Tambm caber ao estado a realizao das provas de per-
sistncia do inseticida nas superfcies tratadas, quando da borrifao e a efetividade do
produto em relao mortalidade do vetor.
Caber ao municpio apoiar o Estado nas atividades de coletas e identifcao de febo-
tomneos, bem como na execuo das atividades de borrifao quando indicadas.
9.3 Orient aes dirigidas para o cont role de hospedeiros e reservat rios
9.3.1 Reservatrios silvestres
No so recomendadas aes objetivando o controle de animais silvestres.
9.3.2 Animais domsticos
No so recomendadas aes objetivando o controle de animais domsticos com LTA.
A eutansia ser indicada somente quando os animais doentes evolurem para o agra-
vamento das leses cutneas, com surgimento de leses mucosas e infeces secundrias
que podero conduzir o animal ao sofrimento.
O tratamento de animais doentes no uma medida aceita para o controle da LTA,
pois poder conduzir ao risco de selecionar parasitos resistentes s drogas utilizadas para
o tratamento de casos humanos.
124
9.4 At i vi dades de educao em sade
As atividades de educao em sade devem estar inseridas em todos os servios que
desenvolvam as aes de vigilncia e controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo
das equipes multiprofssionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas
diferentes unidades de prestao de servios. Estas atividades devero ser:
divulgao populao sobre a ocorrncia da LTA na regio, municpio, localidade
orientando para o reconhecimento de sinais clnicos e a procura dos servios para o
diagnstico e tratamento, quando houver caso suspeito;
capacitao das equipes dos programas de agentes comunitrios de sade (Pacs),
sade da famlia (PSF), vigilncias ambiental e epidemiolgica e outros profssio-
nais de reas afns para diagnstico precoce e tratamento adequado;
estabelecimento de parcerias interinstitucionais, visando implementao das aes
de interesse sanitrio, principalmente, a limpeza pblica e o destino adequado de
lixo orgnico;
implantao de programa de educao em sade, desenvolvendo atividades de in-
formao, educao e comunicao no nvel local, regional e municipal.
Ref erncias
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118, 2005
Anexos
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Anexo F Cri t ri os para def i ni r a compet nci a vet ori al de f l ebot omneos
Segundo Killick-Kendrick e Ward (1981) e Killick-Kendrick (1990), alguns critrios
foram sugeridos para incriminar efetivamente uma determinada espcie de febotomneo
como vetora de leishmaniose, sendo estes classifcados em critrios essenciais (E) e com-
plementares (C):
1- Antropoflia (E);
2- Distribuio espacial em concordncia com a ocorrncia dos casos de infeco
humana (E);
3- Infeco natural por parasitos, identifcados como pertencentes mesma espcie de
Leishmania que infecta o homem (E);
4- Atrao por mamferos reservatrios de Leishmania (E);
5- Os exemplares experimentalmente infectados com Leishmania devem manter, em
laboratrio, todas as etapas do desenvolvimento parasitrio (C);
6- A prova conclusiva de incriminao vetorial seria a capacidade desses febotomneos
de se infectarem e transmitirem experimentalmente o parasito, atravs da picada, de
hamster para hamster (C).
149
Anexo G Cr i t r i os par a def i ni r uma espci e ani mal como r eser vat r i o
de um agent e pat ogni co
Considera-se RESERVATRIO a espcie ou o conjunto de espcies que garantem
a circulao de um determinado parasito na natureza dentro de um recorte de tempo e
espao.
Uma interao reservatrio-parasito pode ser considerada um sistema complexo
na medida em que multifatorial, imprevisvel e dinmico: inclui o homem e/ou ani-
mal domstico, o parasito, o vetor e o animal reservatrio dentro de um determinado
ambiente, este conjunto formando uma unidade biolgica, um sistema nico, peculiar.
Mais ainda, esta unidade biolgica estar em constante mudana em funo das altera-
es do meio ambiente e das interaes que ligam suas histrias de vida e modelam seu
processo evolutivo.
Embora estes conceitos j tenham sido formulados desde a dcada de 70, ainda o estu-
do ou a defnio de reservatrios se ressente da falta deste enfoque sendo em geral verti-
cais, pontuais. Assim sendo, difcilmente refetem as condies epidemiolgicas. Conse-
qentemente, apenas o acompanhamento de longo prazo poder resultar em informaes
consistentes o sufciente para nortear as medidas de controle.
Para se defnir uma determinada espcie como reservatrio, necessrio estabelecer os
seguintes parmetros:
1) status taxonmico correto do animal;
2) distribuio geogrfca do hospedeiro e do parasito dentro da rea de distribuio
do hospedeiro;
3) distribuio microrregional do parasito e reservatrios em distintos ecossistemas
dentro de um mesmo bioma;
4) prevalncia da infeco entre as distintas subpopulaes de hospedeiros a saber:
machos e fmeas, adultos e jovens;
5) dinmica das populaes de hospedeiros no tempo estudos longitudinais para:
a. identifcar os efeitos de um determinado parasito na populao e/ou indivduo;
b. futuao sazonal;
c. estabilidade da infeco;
d. transmissibilidade.
150
A transmissibilidade importante na medida em que existe um consenso de que par-
ticularidades regionais associadas ecologia da rea endmica, utilizao da paisagem
pelo homem, diferentes padres de virulncia das subpopulaes de parasitos e diferentes
populaes de hospedeiros e vetores estariam infuenciando o carter infectivo das esp-
cies de reservatrios de um local para outro. Outro aspecto importante a ser considerado
diz respeito s espcies de mamferos silvestres sinantrpicos. Deste modo, em reas end-
micas, casos em humanos podem se originar de um foco zoontico residual cujos hospe-
deiros reservatrios ainda so desconhecidos. Finalizando, cada rea de transmisso deve
ser considerada como uma singularidade biolgica e assim deve ser estudada.
151
Anexo H Lei shmani ose Tegument ar Ameri cana no Brasi l , Cl assi f i cao
Cl ni ca e Respect i vos Agent es Et i ol gi cos segundo M arzochi
Leishmaniose Tegumentar Americana
Leishmaniose
Cutnea
Leishmaniose
Mucosa
(1) Forma Cutnea nica
(2) Forma Cutnea Mltipla
(3) Forma Cutnea
Disseminada
(4) Forma Recidiva Ctis
(5) Forma Cutnea Difusa
Leishmania braziliensis
(1, 2, 3, 4)
Leishmania amazonensis
(1, 2, 3, 4, 5)
(1, 2, 3)
Leishmania guyanensis
(6) Forma Mucosa Tardia
(7) Forma Mucosa
Concomitante
(8) Forma Mucosa Contgua
(9) Forma Mucosa Primria
(10) Forma Mucosa
Indeterminada
Leishmania braziliensis
(6, 7, 8, 9, 10)
Leishmania amazonensis
(8)
152
Anexo I Tcni cas di agnst i cas
1. Coleta de material para demonstrao direta do parasito
Visando obter uma amostra vivel para um diagnstico confvel, alguns cuidados so
necessrios: o primeiro deles o preparo do local de onde ser coletado o material (lce-
ras recentes so mais ricas em parasitos). Deve ser feita uma limpeza vigorosa do local da
leso com gua e sabo, retirando-se resduos de medicamentos ou outras substncias, se-
guida de antissepsia com lcool a 70%. Quando necessrio, pode-se fazer um pequeno bo-
to anestsico com lidocana 1 ou 2%.
Detalhamento da tcnica
a) O esfregao realizado por escarifcao da borda interna da lcera ou da superfcie
de leso fechada, utilizando-se lminas de bisturi estreis ou estilete (Figura 91).
b) A puno aspirativa pode ser realizada aps injeo de 3mL de soluo salina estril
na borda da leso ou linfonodo, utilizando-se uma seringa de 5mL e agulha 25x8.
c) Aps a exciso cirrgica, a tcnica de aposio em lmina (tambm denominada
imprint ou touch preparation) pode ser realizada por meio da delicada compresso
de fragmento de tecido, obtido por bipsia, sobre uma lmina de vidro. Uma boa
execuo da tcnica requer que o fragmento seja previamente banhado em soluo
salina estril e o excesso de sangue e lquidos absorvidos em gaze ou papel de fl-
tro.
d) O material obtido por qualquer das tcnicas deve ser distendido em lminas de mi-
croscopia previamente limpas, desengorduradas e secas. Se possvel, empregar lmi-
nas de borda fosca para melhor identifcao do material (Figura 92).
e) Aps a confeco do esfregao, as lminas sero coradas com derivados do Ro-
manowsky: Giemsa, Leishman ou corantes rpidos (este ltimo ainda visto com al-
gumas restries por alguns cientistas) e observadas no microscpio tico para pes-
quisa de formas amastigotas.
153
Tcnicas de Colorao
Soluo Tampo: Esta soluo comum a ambas coloraes (Giemsa e Leishman)
e deve ter pH 7,2, sendo constituda a partir das solues A e B, conforme descrito a
seguir:
Soluo estoque A: dissolver 11,866g de fosfato de sdio secundrio (dissdico)
em 1000mL de gua destilada;
Soluo estoque B: dissolver 9,073g de fosfato de potssio primrio (monopots-
sico) em 1000mL de gua destilada.
Essas solues devem ser mantidas em geladeira, e no momento do uso misturar
72,5mL da soluo A com 27,4mL da soluo B.
a) Giemsa: pode ser comprado pronto ou preparado no laboratrio.
preparao do corante: trs gotas do Giemsa para 2mL da soluo tampo
(soluo A + B);
a lmina com o esfregao ou imprint deve ser previamente fxada com cerca de
3mL de metanol durante trs minutos, visando preservar as estruturas celulares.
Aps esse tempo, as lminas so deixadas na posio vertical para secarem;
aps a fxao a lmina deve ser coberta com o corante e deixada em repouso
por 20 a 30 minutos;
aps o tempo de repouso, escorrer o corante e lavar rapidamente em gua
corrente;
Figuras 91 e 92 LTA Escaricao da borda de leso cutnea, localizada no mem-
bro superior, com lmina de bisturi e confeco do esfregao em lmina de vidro.
154
deixar secar e examinar sob aumento de 40 ou 100 x (imerso em leo), fazendo
movimentos uniformes em zigue-zague, de forma a ler toda a lmina, procuran-
do evidenciar formas amastigotas.
b) Leishman: pode ser comprado pronto, sendo usado da seguinte forma:
cobrir o esfregao ou imprint sem estar fxado previamente pelo metanol;
deixar em repouso por 10 a 15 segundos para fxar o esfregao;
aps o perodo de repouso, adicionar 12 a 14 gotas da soluo tampo (soluo
A + B), homogeneizando com sopros leves feitos com auxlio de pipeta, deixan-
do em repouso por 20 minutos;
aps esse tempo, escorrer o corante e lavar rapidamente em gua corrente;
deixar secar e examinar sob aumento de 40 ou 100 x (imerso em leo), fazendo
movimentos uniformes em zigue-zague, de forma a ler toda a lmina, procuran-
do evidenciar formas amastigotas.
2. Coleta de material para demonstrao indireta do parasito e histopatologia
A bipsia cutnea poder ser em cunha, com o uso de lmina de bisturi, ou ser reali-
zada com o auxlio de punch de 4 a 8mm de dimetro. Devem-se preferir as leses mais
recentes, geralmente mais ricas em parasitos. No caso de leso ulcerada, o procedimen-
to deve ser executado na borda infltrada e eritematosa. A limpeza do local deve ser feita
com gua e sabo, a antissepsia com lcool etlico a 70% e anestesia local com lidocana 1
ou 2%. (Figuras 93 e 94). Nos casos de LM, o procedimento pode ser realizado com pina
de bipsia do tipo saca-bocado.
Esse material pode ser utilizado para confeco de esfregao em lmina (por aposio),
cortes histolgicos, inoculaes em animais ou em meios de cultura.
Figura 93 LTA Anestesia local na borda da
leso cutnea, com lidocana a 2% para realiza-
o de bipsia.
155
Figura 94 LTA Bipsia na borda da leso
cutnea, com auxlio de punch descartvel.
Diagnstico parasitolgico por mtodo indireto Isolamento em cultura
Detalhamento da tcnica:
a) Os fragmentos teciduais devem ser embebidos em soluo salina estril conten-
do 50 g de 5fluorocytocine; 1000UI de penicilina e 200 g de estreptomicina
por mL;
b) Ao chegar no laboratrio, troca-se a salina em ambiente estril e deixa-se nessa
condio por 24 horas 4C;
c) Aps esse perodo, a amostra deve ser transferida assepticamente para placa de Pe-
tri e dividida em pequenos fragmentos que sero inoculados em tubos separados
contendo meio de cultura bifsico (NNN acrescido de meio Schneider ou LIT com
10% de soro fetal bovino SFB), e mantidos temperatura de 2628C em estufa
biolgica.
d) Aps o quinto dia, pequenas amostras da fase lquida so coletadas para exame a
fresco, procurando evidenciar formas promastigotas. Esse exame realizado em in-
tervalos de sete dias durante 30 dias.
Obs.: Normalmente a positividade dada at o 20. dia, no entanto realizamos mais um
exame por volta do 30. dia antes de desprezar a cultura.
Diagnstico histopatolgico
O fragmento tecidual fxado em formol neutro a 10%, embebido em parafna e com
o auxlio de micrtomo rotativo so obtidos cortes semifnos. Os cortes teciduais so co-
rados pela tcnica de Hematoxilina & Eosina (HE). Outras tcnicas podem ser utilizadas
para o diagnstico diferencial com micobacterioses (Ziehl-Neelsen) e com micoses (cido
peridico de Schif e impregnao pela prata de Grocott).
3. Aplicao de Intradermorreao de Montenegro (IDRM)
156
A IDRM dever ser realizada utilizando-se o antgeno distribudo pelo Ministrio da
Sade. Os testes devem ser executados e lidos por pessoal treinado a fm de obter resul-
tados comparveis. As causas comuns de variao na execuo e interpretao de testes
cutneos so: a quantidade de antgeno injetada, o stio e a profundidade da injeo, o es-
tado fsiolgico do paciente, o antgeno utilizado e o observador que realizou a leitura.
Detalhamento da tcnica:
a) fazer assepsia do local da aplicao (preferencialmente face anterior do antebrao)
com lcool 70

%;
b) injetar 0,1 mL de antgeno por via intradrmica na face anterior do antebrao;
(Figura 95);
c) aps 48 horas, medir o grau de resposta cutnea; a endurao delimitada com ca-
neta esferogrfca, medida em milmetros, decalcada em papel umedecido e arqui-
vada no pronturio do paciente (Figuras 96 a 99);
d) para marcar os limites da endurao, utilizar a caneta esferogrfca com inclinao
aproximada de 45 com a pele, deslizando a ponta no sentido centrpeto, a partir de
um ponto localizado cerca de 3cm do limite determinado pela palpao;
e) uma endurao de 5mm ou mais em seu maior dimetro considerada positiva.
Figura 95 IDRM Aplicao por via intradr-
mica: observar formao de ppula aps inje-
o de 0,1 mL do antgeno de Montenegro.
157
Figura 96 IRDM Observar marcao dos li-
mites da endurao com caneta esferogrca. A
leitura dever ser realizada com rgua milime-
trada no maior dimetro da endurao.
Figura 97 IRDM Observar marcao dos li-
mites da endurao com caneta esferogrca.
Figura 98 IRDM A posio de papel umede-
cido com lcool sobre a marcao dos limites
realizados com caneta esferogrca.
Figura 99 IRDM Impresso da aposio da
IDRM em papel, para arquivamento.
158
Anexo J Fi cha de Invest i gao
| | | | | | | | |
N
Repblica Federativa do Brasil
Ministrio da Sade
SINAN
Dados Complementares do Caso
|
32
|
| |
31 Data da Investigao
| | |
|
A
n
t
e
c
.
E
p
i
d
e
m
.
FICHA DE INVESTIGAO LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
D
a
d
o
s
C
l
n
i
c
o
s
33 Presena de Leso
1 - Sim 2 - No
D
a
d
o
s
L
a
b
o
r
.
36 Parasitolgico Direto
1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado
37 IRM
T
a
t
a
m
e
n
t
o
Droga Inicial Administrada 42
1 - Antimonial Pentavalente 2 - Anfotericina b 3 - Pentamidina 4 - Outras 5 - No Utilizada
Peso 43
Outra Droga Utilizada, na Falncia do Tratamento Inicial 46
1 - Anfotericina b 2 - Pentamidina 3 - Outros 4 - No Se Aplica
SVS 27/09/2005
1 - Encontro do Parasita 2 - Compatvel
3 - No Compatvel 4 - No Realizado
Leishmaniose Tegumentar Americana
Em Caso de Presena de Leso Mucosa,
H Presena de Cicatrizes Cutneas
1 - Sim 2 - No
38 Histopatologia
C
l
a
s
.
C
a
s
o
39
Tipo de Entrada
1 - Caso Novo 2 - Recidiva 3-Transferncia 9- Ignorado
40 Forma Clnica
1 - Cutnea 2 - Mucosa 9- Ignorado
Ocupao
| | Kg
44
Dose Prescrita em mg/kg/dia Sb
+5
1 - Menor que 10 2 - Maior ou igual a 10 e menor que 15 3 - igual a 15
4 -Maior que 15 e menor que 20 5 - Maior ou igual a 20
45 N Total de Ampolas Prescritas
| |
Ampolas
1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado
| | | | |
| |
41
Data do Incio do Tratamento
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
34 Co-infeco HIV
1 - Sim 2 - No
Cutnea
Mucosa
35
9 - Ignorado
CASO CONFIRMADO:
Leishmainiose cutnea: todo indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura,
com confirmao por diagnstico laboratorial ou clnico epidemiolgico.
Leishmaniose mucosa: todo indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com ou sem perfurao ou perda do septo
nasal, podendo atingir lbios e boca (palato e nasofaringe), com confirmao por diagnstico laboratorial ou clnico epidemiolgico.
D
a
d
o
s
d
e
R
e
s
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n
c
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N
o
t
i
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I
n
d
i
v
i
d
u
a
l
Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)
Nome do Paciente
Tipo de Notificao
Municpio de Notificao
Data do Diagnstico
| | | | |
1
5
6
8
| |
7
Data de Nascimento
| | | | |
9
| |
2 - Individual
D
a
d
o
s
G
e
r
a
i
s
Nome da me
16
11 M - Masculino
F - Feminino
I - Ignorado
| |
Nmero do Carto SUS
| | | | | | | | | | | | | | |
15
1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
10 (ou) Idade Sexo
4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica
9-Ignorado
Raa/Cor
13 Gestante
12
14 Escolaridade
1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
|
UF 4
| | | | | |
Cdigo
Data da Notificao
Agravo/doena
| | | | |
3 2
| |
Cdigo (CID10)
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
B 5 5. 1
| | | | |
Cdigo (IBGE)
1-Branca 2-Preta 3-Amarela
4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
CEP
Bairro
Complemento (apto., casa, ...)
| | | | - | |
Ponto de Referncia
Pas (se residente fora do Brasil)
23
26
20
28 30
Zona
29
22 Nmero
1 - Urbana 2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Ignorado
(DDD) Telefone
27
Municpio de Residncia
|
UF 17 Distrito 19
Geo campo 1
24
Geo campo 2
25
| | | | |
Cdigo (IBGE)
Logradouro (rua, avenida,...)
Municpio de Residncia 18
| | | | |
Cdigo (IBGE)
21 21
| | | | | | | | | |
Cdigo
Sinan NET
159
| | | | |
| |
57 Data do bito
C
o
n
c
l
u
s
o
| | | | |
| |
58
Data do Encerramento
Local Provvel de Fonte de Infeco
Doena Relacionada ao Trabalho
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
55
Evoluo do Caso
1-Cura 2-Abandono 3-bito por LTA
4-bito por outras causas 5-Transferncia 6-Mudana de diagnstico
56
1 - Autctone 2 - Importado 3 - Indeterminado
48 Classificao Epidemiolgica
Criterio de Confirmao 47
1 - Laboratorial 2 -Clinico-Epidemiologico
Anotar todas as informaes consideradas importantes e que no esto na ficha (ex: outros dados clnicos, dados
laboratoriais, laudos de outros exames e necrpsia, etc.)
I
n
v
e
s
t
i
g
a
d
o
r
Municpio/Unidade de Sade
| | | | | |
Cdigo da Unid. de Sade
Nome Funo Assinatura
Leishmaniose Tegumentar Americana SVS 27/09/2005
Deslocamento (datas e locais frequentados no perodo de seis meses anterior ao incio dos sinais e sintomas)
Informaes complementares e observaes
Data UF MUNICPIO Pas
50
Distrito 54
UF
|
Bairro 53
O caso autctone do municpio de residncia?
1-Sim 2-No 3-Indeterminado
49 51 Pas
52 Municpio
| | | | |
Cdigo (IBGE)
Sinan NET
160
Anexo K Fi cha de Invest i gao de bi t os de Lei shmani ose Tegument ar
Ameri cana
1. Identicao
Registro:
Nome:
Nome da me:
Data de nascimento: ____/____/_____ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Endereo:
Zona: Urbana ( ) Rural ( )
Municpio de residncia: UF:
Unidade de noticao:
Municpio de noticao: UF:
Ocupao:
Peso:
2. Dados clnicos
Histria de doenas anteriores Sim No
Se sim, quais?
Forma clnica LTA: cutnea mucosa
Data do incio dos sintomas: ____/____/_____
Data do diagnstico: ____/____/_____
LTA:
Tempo de doena at o diagnstico:
Tempo de doena aps o incio do tratamento:
LTA prvia: Sim No
Diagnstico laboratorial:
ID Montenegro:
Parasitolgico:
Sorologia:
161
Exames realizados: Sim No
Hemograma:
VHS:
Creatinina:
Transaminases:
Proteinograma:
Bilirrubinas
ECG:
Amilase:
Lipase
3. Dados sobre a medicao
Nome comercial:
Fabricante:
Data do incio do tratamento: ____/____/_____
Nmero do lote:
Dose diria:
Dose total:
Via de administrao:
Tempo de tratamento at o bito:
4. Dados sobre efeitos adversos
Sinais e sintomas presentes durante o tratamento com antimoniato
Data do incio dos efeitos adversos: ____/____/_____
Data da interrupo do tratamento: ____/____/_____
Ndulo: Sim
Indurao: Sim
Abscesso: Sim
Erupes cutneas: Sim
Erupes mucosas: Sim
Febre: Sim
Recrudescncia da febre durante o tratamento: Sim
162
Mialgia: Sim
Artralgia: Sim
Dor abdominal: Sim
Nuseas: Sim
Vmitos: Sim
Tosse: Sim
Palpitaes: Sim
Desconforto respiratrio: Sim
Dor precordial: Sim
Convulses: Sim
Lipotmia: Sim
Herpes zoster: Sim
Ictercia: Sim
Outros: Especicar.
OBS.:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Dados sobre a internao
O paciente foi internado? ( ) Sim ( ) No
Data da internao: ____/____/_____
N. do pronturio: ______________________________________________________________
Nome do hospital: _____________________________________________________________
Municpio: ___________________________________________________________________
Condies do paciente na internao: ______________________________________________
163
Fase inicial ( Momento da internao)
Temperatura: _________
Presso arterial: _____X_____
Respirao: ( ) eupnico ( ) dispnico ( )taquidispnico
Peso: _____________Kg
Cefalia: ( )Sim ( )No Astenia ( )Sim ( )No
Dor abdominal: ( )Sim ( )No Ictercia ( )Sim ( )No
Nusea: ( )Sim ( )No Outros_________________________________
Vmito: ( )Sim ( )No ______________________________________
Prostrao: ( )Sim ( )No ______________________________________
Condies desenvolvidas durante a internao
Temperatura registrada mais elevada:_________ C
Presso arterial registrada mais elevada: _____X_____
Insucincia respiratria: ( )Sim ( )No _______________________________
Alteraes cardiolgicas: ( )Sim ( )No _______________________________
Insucincia renal aguda: ( )Sim ( )No _______________________________
Presena de co-infeco: ( )Sim ( )No Se sim, qual?_____________________
___________________________________________________________________________
Tratamento
Antimoniato: _____ml/dia ______mg Sb
+5
/Kg/dia. Nmero de doses ______dia
Total de dias de tratamento realizado: _________dias _________sries
Via de administrao: ( ) muscular ( )venosa
Se venoso, ( ) catter heparinizado ( ) soro contnuo ( ) diludo em soro
Se soro contnuo ou diludo, qual?___________________________________________ _____
Outros medicamentos
Medidas de suporte realizadas
Dilise ( ) Sim ( ) No
Hemodilise ( ) Sim ( ) No
Nebulizao ( ) Sim ( ) No
Entubao ( ) Sim ( ) No
6. Exames realizados durante a internao
Exames ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__
Hemcias
Hematcrito
Hemoglobina
Leuccitos
Plaquetas
164
Exames ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__
TGO
TGP
Bilirrubina total
Bilirrubina direta
Bilirrubina indireta
Uria
Creatinina
Protenas totais
Albumina
Globulina
ECG
7. Dados referentes ao bito
Data do bito: ____/____/_____ N. da DO:
Local de ocorrncia do bito: Hospitalar ( ) Domiciliar ( )
Este paciente foi noticado no Sinan? Sim ( ) N. No ( )
Qual foi a causa bsica estabelecida no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)?____
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Quais foram as quatro causas bsica subseqentes estabelecidas no SIM?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Como o servio de sade tomou conhecimento do bito?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
165
Observaes:_____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Aps avaliao fnal da investigao, dever ser feita uma discusso do caso com os
profssionais que assistiram diretamente o paciente, para concluir a investigao e, se ne-
cessrio, adotar as medidas necessrias.
Ateno: todos os eventos adversos a medicamentos devem ser notifcados Anvisa:
www.anvisa.gov.br
Nome do responsvel pela investigao
__________________________________________
Local: _________________________________ Data: _____/______/______
166
Anexo L Cent ros de Ref erncia para Diagnst ico e Trat ament o da LTA
Acre
Servio de Assistncia Especializada (SAE) Estadual
Isaura Parente, s/n.
o

Bosque Rio Branco/AC
CEP: 69900-000
Tel.: (68) 223-8571
Horrio de atendimento: 8 s 13h
Centro de Sade Barral y Barral Municipal
Av. das Naes Unidas, 690
Estao Experimental Rio Branco/AC
CEP: 69900-000
Tel.: (68) 226-4202
Horrio de atendimento: 8 s 11h / 14 s 17h
Alagoas
Hospital Escola Hlvio Autodoenas Tropicais (antigo HDT)
Rua Comendador Lira, s/n.
o

Trapiche da Barra Macei/AL
CEP: 57035-550
Tels.: (82) 315-0100 / 221-4486
Hospital Universitrio Setor de Ambulatrio de Infectologia
Av. Lourival Melo Mota, s/n.
o
Tabuleiro dos Martins Macei/AL
CEP: 57072-900
Tel.: (82) 322-2494
Hospital Jos Carneiro Ambulatrio de Dermatologia
Av. Siqueira Campos, 2.095
Trapiche da Barra Macei/AL
CEP: 57035-550
Tel.: (82) 221-7026
Hospital dos Usineiros Setor de Dermatologia Sanitria
Av. Fernandes Lima, s/n.
o
Farol Macei/AL
CEP: 57000-000
Tels.: (82) 218-0100 / 0272 / 0135 / 0203
167
Amazonas
Fundao de Medicina Tropical /Instituto de Medicina Tropical
Av. Pedro Teixeira, 25
D. Pedro I Manaus/AM
CEP: 69040-525
Tels.: (92) 238-1767 / 238-1711 Ramal 212
Fundao Alfredo da Mata
Rua Cadajs, 24
Cachoeirinha - Manaus/AM
CEP: 69065-130
Tel.: (92) 3663-4747
Amap
Centro de Referncia de Doenas Tropicais
Av. Professor Tosts, s/n.
o

Macap/AP
CEP: 68900-350
Tel.: (96) 212-6173
Bahia
Hospital Universitrio Dr. Edgar Santos
Rua Joo Dias das Botas, s/n.
o

Canela Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 339-6290 / 6000 / 6290
Centro de Referncia em Doenas Endmicas (PIEJ)
Rua 3, s/n.
o
Casas Populares Urbis 1
Jequi/BA
CEP: 41000-000
Tel.: (73) 525-2635
Hospital Central Roberto Santos
Entrada Velha do Saboeiro, s/n.
Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 387-3424 / 3423 / 3422
168
Hospital Couto Maia
Rua So Francisco, s/n.
o

Mont Serrat Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 316-3084 / 3085 / 3261 / 3706 / 3748 / 3834
Hospital Geral Camaari
Av. Leste, Via Parafuso, s/n.
o

Camaari/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 621-2013 / 2042 / 2168 / 2256 / 2277 / 2434 / 2587 / 7375
Hospital Geral Eurico Dutra / Hospital de Barreiras
Rua Boa Vista, s/n.
o
Barreiras/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (77) 3611-3137 / 4384 / 4904 / 4972
Hospital Regional Cleriston Andrade
Av. Fres da Mota, 35
Feira de Santana/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (75) 221-6046 / 6077 / 6200 / 6220 / 6268 / 6288
Hospital /Unidade Mista de Juazeiro
Travessa do Hospital, s/n.
o
Santo Antnio Juazeiro/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (74) 611-7235 / 7304 / 7532 / 8196 / 6757
Hospital Santo Antnio
Bonfm, s/n.
o

Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 310-1100 / 1140 / 1280
Cear
Centro de Referncia de Leishmaniose Tegumentar Americana
Rua Pedro I, 1.033
169
Centro Fortaleza/CE
CEP: 60000-000
Tel.: (85) 488-2284 / 2285
Distrito Federal
Hospital Universitrio de Braslia
Av. L2 Norte, Quadra 605
Asa Norte Braslia/DF
CEP: 71000-000
Tels: (61) 3307-2561 / 3448-5000 / 3448-5427
Esprito Santo
Universidade Federal do Esprito Santo
Av. Marupe, 1.468 3. andar Setor de Parasitologia
Marupe Vitria/ES
CEP:29040-090
Tel.: (27) 3335-7188
Gois
Hospital de Doenas Tropicais
Av. Contorno, 3.556
Jardim Bela Vista Goinia/GO
CEP: 74043-000
Tel.: (62) 249-9122
Maranho
Hospital Getlio Vargas Doenas Infecciosas
Av. 5 de Janeiro, s/n.
o
Jandova So Lus/MA
CEP: 65000-000
Tel.: (98) 243-9809
Minas Gerais
Hospital Universitrio Clemente de Faria
Universidade Estadual de Montes Claros
Av. Cula Mangabeira, 562
Bairro Santo Expedito Montes Claros, MG
170
CEP: 39401-002
Tel: (38) 3229-8519
Horrio de Atendimento: 8 s 17h
Universidade Federal de Minas Gerais
Centro de Treinamento e Referncia de Doenas Infecciosas e Parasitrias Orestes Diniz
Av. Alvaro Celso n. 241
Tels.: (31) 3248-9547 / 3277-4341 / 3222-7900
Hospital Estadual Eduardo de Menezes
Av. Cristiano de Resende, 2.213
Bom Sucesso Belo Horizonte/MG
CEP: 30000-000
Tel.: (31) 3383-8000
Mato Grosso do Sul
Hospital Universitrio
Rua Filinto Mller, s/n.
o

Universitrio Campo Grande/MS
CEP: 79080-190
Tel.: (67) 345-3000
Mato Grosso
Hospital Universitrio Jlio Mller
Rua Joo Felipe Pereira Leite, s/n.
o
Alvorada Cuiab/MT
CEP: 78048-790
Tels.: (65) 615-7281 / 642-1767
Horrio de atendimento: 14 s 17h (segunda e quarta-feira)
Par
Instituto Evandro Chagas
Av. Almirante Barroso, 492
Marco Belm/PA
CEP: 66090-000
Tels.: (91) 211-4406 / 211-4427
Horrio de atendimento: 7h30 s 17h30
Paraba
Hospital Universitrio Alcides Carneiro
Rua Carlos Chagas, s/n.
o

So Jos Campina Grande/PB
171
CEP: 58107-670
Tel.: (83) 341-1616
Hospital Universitrio Lauro Wanderley
Campus Universitrio
Joo Pessoa/PB
CEP: 58000-000
Tel.: (83) 216-7058
Pernambuco
Hospital Oswaldo Cruz
Rua Arnbio Marques, 310
Santo Amaro Recife/PE
CEP: 50100-130
Tel.: (81) 9973-7861
Hospital das Clnicas
Praa Oswaldo Cruz, s/n.
o
Boa Vista Recife/PE
CEP: 50050-210
Tel.: (81) 9972-9570
Piau
Hospital Lineu Arajo
Rua Magalhes Filho, 152 Ala B
Teresina/PI
CEP: 64001-350
Tel.: (86) 223-6776
Horrio de atendimento: 7 s 10h (segunda a quinta-feira)
Paran
Servio de Infectologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran
Ambulatrio SAM 3
Rua General Carneiro, 181
Curitiba/PR
CEP: 80000-000
Tel.: (41) 360-1869
Horrio de atendimento: 8 s 12h (tera-feira)
172
Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Anlises Clnicas Universidade Estadual de Maring
Bloco J 90, sala 3
Av. Colombo, 5.790
Jardim Universitrio Maring/PR
CEP: 87020-900
Tel.: (44) 261-4495
Horrio de atendimento: 7h45 s 17h30
Rio de Janeiro
Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas Fundao Oswaldo Cruz
Av. Brasil, 4365
Manguinhos Rio de Janeiro/RJ
CEP: 21040-900
Tels.: (21) 3865-9541 / 3865-9525
Rio Grande do Norte
Hospital Giselda Trigueiro
Rua Cnego Monte, s/n.
o
Natal/RN
CEP: 59000-000
Tel.: (84) 232-2509
Rondnia
Centro de Medicina Tropical de Rondnia
Av. Guapor, 215
Porto Velho/RO
CEP: 78900-000
Tel.: (69) 222-2679
Roraima
Hospital Geral de Roraima
Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, s/n
o

Novo Planalto Boa Vista/RR
CEP: 69304-650
Tels.: (95) 623-2062 / 2024
Rio Grande do Sul
Ambulatrio de Doenas Infecciosas e Parasitrias
Faculdade Federal de Cincias Mdicas Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre
Praa Dom Feliciano, s/n
o
173
Centro Porto Alegre /RS
CEP: 90650-090
Tel.: (51) 3214-8018
Santa Catarina
Hospital Nereu Ramos
Rua Rui Barbosa, 800, Agronmica
Florianpolis/SC
CEP: 88025-301
Sergipe
Hospital Universitrio
Rua Cludio Batista, s/n.
o

Aracaju/SE
CEP: 49060-100
Tel.: (79) 243-6450
Horrio de atendimento: 14 s 18h (quinta e sexta-feira)
So Paulo
Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 225
Cerqueira Csar So Paulo/SP
CEP: 05403-010
Tel.: (11) 3069-6000
Horrio de atendimento: 8 s 12h (sexta-feira)
Ambulatrio de Leishmanioses da Diviso de Clnica de Molstias Infecciosas e Parasitrias
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 155 5. andar - Bloco 2 A
CEP: 05403-010
Tel.: (11) 3069-6397
Horrio de atendimento: 8 s 12h (sexta-feira)
Instituto de Infectologia Emlio Ribas
Av. Dr. Arnaldo, 165
CEP: 01246-900
Tel.: (11) 3896-1200
Centro de Referncia para Tratamento de Co-Infeco HIV/Aids-LTA
Rua Santa Cruz, 81
Vila Mariana So Paulo/SP
174
CEP: 04121-000
Tel.: (11) 5087-9911
Hospital das Clnicas Unicamp
Av. Vital Brasil, 251
Cidade Universitria Zeferino Vaz Baro Geraldo
Campinas/SP
Tel.: (19) 3788-7916
Hospital de Clnicas (Unesp)
Distrito de Rubio Jnior, s/n.
o
Botucatu/SP
CEP: 18618-970
Tel.: (14) 6802-6000
Av. Bandeirantes, 3.900
Ribeiro Preto/SP
CEP: 01246-902
Tel.: (16) 602-3000
Hospital de Base
Av. Brigadeiro Faria Lima , 5416
So Jos. do Rio Preto/SP
CEP: 15090-000
Tel.: (17) 210-5700
Hospital das Clnicas/ Unidade Clnico-Cirrgica
Rua Aziz Atalah, s/n.
o

Marlia/SP
CEP: 17.519-040
Tel.: (14) 433-1366
Hospital Universitrio de Taubat
Av. Granadeiro Guimares, 270
Centro Taubat-SP
CEP: 01246-902
175
Centro de Sade I de Araatuba
Rua Afonso Pena, 1537
Vila Mendona Araatuba/SP
CEP: 16015-000
Tel.: (18) 624-5749
Centro de Sade de Andradina
Rua Guararapes, 282
Centro Andradina/SP
CEP: 16.900-000
Tel.: (18) 3722-9292
Tocantins
Unidade Clnica Mdica de Doenas Tropicais
Av. Jos de Brito, 1.015
Setor Anhangera Araguana/TO
CEP: 77818-530
Tel.: (63) 411-6020
177
Equi pe Tcni ca
Equi pe de El aborao
- Ana Maria Jansen Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ)
- Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
- Armando Schubach Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (Fiocruz/RJ)
- Ftima Conceio Silva Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ)
- Sergio Mendona Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ)
- Edelberto Santos Dias Centro de Pesquisa Ren Rachou (Fiocruz/MG)
- Elizabeth Rangel Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ)
- Geane Maria de Oliveira Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
- Gustavo Adolfo Sierra Romero Universidade de Braslia (UnB)
- Jackson Maurcio Lopes Costa Centro de Pesquisa Gonalo Moniz (Fiocruz/BA)
- Jefrey Shaw Universidade de So Paulo (USP)
- Laura Ney Marcelino Passerat Sillans Secretaria de Estado de Sade da Paraba
(SES/PB)
- Marcia Hueb Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT)
- Marcia Leite de Sousa Gomes Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
- Maria Valdrinez Campana Lonardoni Universidade Estadual de Maring (UEM)
- Maurcio Vilela Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ)
- Paulo Chagastelles Sabroza Escola Nacional de Sade Pblica (Fiocruz/RJ)
- Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio Universidade de Braslia (UnB)
- Sinval Pinto Brando Filho Centro de Pesquisa Ageu Magalhes (Fiocruz/PE)
- Tania Maria Pacheco Schubach Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas
(Fiocruz/RJ)
178
- Vera Lucia Fonseca de Camargo-Neves Secretaria de Estado de Sade de So Paulo
(SES/SucenSP)
- Wagner Alexandre Costa Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
- Waneska Alexandra Alves Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
Col aboradores
Agenor Barboza de Oliveira Secretaria Estadual de Sade do Esprito Santo (SES/ES)
Alessandra Gutierrez de Oliveira Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS)
Allan Martins da Silva Secretaria Estadual de Sade do Paran (SES/PR)
Arnaldo da Silva Fayal Secretaria Estadual de Sade do Par (SES/PA)
Catarina Zita Dantas de Arajo Secretaria Estadual de Sade de Sergipe (SES/SE)
Cludio Rodrigues de Souza Secretaria Estadual de Sade do Acre (SES/AC)
Ducinia Barros de Aguiar Secretaria Estadual de Sade de Roraima (SES/RR)
Edson Duarte Pacheco Secretaria Estadual de Sade de Alagoas (SES/AL)
Elenice de Souza Borges Martins Secretaria Estadual de Sade Paraba (SES/PB)
Getlio Dornelles Souza Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul (SES/RS)
Humberto Secretaria de Estado da Sade de Tocantins (SES/TO)
Iraci Duarte de Lima Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Norte (SES/RN)
Isaas Correa Pereira Secretaria Estadual de Sade do Amap (SES/AP)
Joana Martins de Sena Secretaria Estadual de Sade do Tocantins (SES/TO)
Joo Csar Nascimento Secretaria de Estado da Sade de Mato Grosso do Sul (SES/MS)
Joao Bosco Baggio Secretaria Estadual de Sade do Amazonas (SES/AM)
Jos Assuno Alves Machado Secretaria Estadual de Sade do Piau (SES/PI)
Lindemberg Caranha de Souza Secretaria Estadual de Sade do Cear (SES/CE)
Luciano Alves do Nascimento Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco (SES/PE)
Marcos Nunes do Nascimento Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro (SES/RJ)
Maria Carmelinda Gonalves Pinto Secretaria Estadual de Sade do Acre (SES/AC)
Maria da Graa Teixeira Portes Secretaria Estadual de Sade de Santa Catarina (SES/SC)
Maria Elizabeth Durval Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS)
Maria do Socorro Laurentino de Carvalho Secretaria de Sade do Distrito Federal
Mauro Lcio Nascimento Lima Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais (SES/MG)
Nanci Akemi Missawa Secretaria Estadual de Sade do Mato Grosso (SES/MT)
Paulo Silva de Almeida Secretaria Estadual de Sade do Mato Grosso do Sul (SES/MS)
179
Renato Freitas de Arajo Secretaria Estadual de Sade da Bahia (SES/BA)
Roseno Viana da Rocha Secretaria Estadual de Sade do Maranho (SES/MA)
Silvia Helena Tormen Secretaria Estadual de Sade de Santa Catarina (SES/SC)
Valdenir Bandeira Soares Escola Nacional de Sade Pblica (Fiocruz/RJ)
Apoi o admi ni st rat i vo
- Roozevelt Bonfm Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
Li st a de Crdi t os pel as Imagens Fot ogrf i cas
- Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Figura: 18 e 20.
- Armando Schubach Figuras: 32, 33, 79, 80, 85, 86, 87, 91, 92,
93 e 94.
- Aline Fagundes Figuras: 95, 96, 97, 98 e 99.
- Gustavo Adolfo Sierra Romero Figuras: 34 A, 34 B, 35 A e 35 B.
- Jackson Maurcio Lopes Costa Figuras: 6,7, 16, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30,
31, 36A, 36B, 37A, 37B, 38 , 39, 40, 41,

42,
43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54,
55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66,
67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75.
- Jorge Guerra Figura: 17 e 19.
- Jos Dilermando Andrade Filho Figura: 9.
- Laboratrio de Entomologia e Pa-
rasitologia de Arapongas SES/PR e
Universidade do Norte do Paran
Figura: 14 e 77.
- Mrcia Hueb Figuras: 81, 82, 83 e 84.
- Maurcio Luiz Vilela Figura: 89.
- Sinval Pinto Brando Filho Figuras: 11, 12 e 13.
- Tania Schuback Figuras: 15, 78A e 78B.
- Vera Lucia Fonseca de Camargo Neves Figuras: 88 e 90.
- Waneska Alexandra Alves Figura: 76.

Manual Vigil An CIA Leishmaniose Tegumentar Americana

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