V CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA RELATRIO OFICINA PESQUISA AVALIATIVA EM PROMOO DA SA DE E DESENVOLVIMENTO COMUNIT RIO CURITIBA-PR, 23 E 24 DE MARO DE 2002

COORDENAO Zulmira de Arajo Hartz (Coordenao de Ps Graduao da Fiocruz) Regina C. Bodstein (Departamento de Cincias Sociais/Ensp-Fiocruz) Alvaro H. Matida (Secretaria Executiva da Abrasco)

RELATORIA Relatoras Regina C. Bodstein (DCS/Ensp-Fiocruz) Marcia Faria Westphal (FSP/USP) Colaboradoras Patrcia Tavares Ribeiro Lucchese (DCS/Ensp-Fiocruz) Lenira Zancan (DCS/Ensp-Fiocruz)

V CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA RELATRIO OFICINA PESQUISA AVALIATIVA EM PROMOO DA SA DE E DESENVOLVIMENTO COMUNIT RIO CURITIBA-PR, 23 E 24 DE MARO DE 2002

A Oficina Pesquisa Avaliativa em Promoo da Sade e Desenvolvimento Comunitrio foi promovida pela ENSP/FIOCRUZ, ABRASCO e CPHA, integrando o conjunto de atividades do Projeto Promoo da Sade em Ao, objetivando o intercmbio de experincias nacionais e canadenses e o debate crtico em torno de questes terico-metodolgicas em pesquisa avaliativa de programas de promoo da sade e desenvolvimento comunitrio. O Presidente da Abrasco Dr. Jos Carvalho de Noronha, procedeu a abertura da oficina ressaltando a importncia do tema para o V Congresso Brasileiro de Epidemiologia, estabelecendo a relao entre os campos da Epidemiologia e da Promoo da Sade. O Dr Jos Roberto Ferreira, coordenador de Cooperao Internacional da FIOCRUZ falou sobre a origem do Projeto de Promoo da Sade em Ao em cooperao com a Associao Canadense de Sade Pblica e Abrasco, destacando os objetivos de incorporao dos princpios e estratgias da Promoo da Sade para a reorientao e mudana do modelo assistencial do CSGSF e sua integrao com os demais departamentos acadmicos, para o ensino e a pesquisa na ENSP/FIOCRUZ.

Dra. Zulmira Hartz e o Dr. lvaro Matida, lembraram os objetivos da oficina e a dinmica de trabalho (vide Programao Anexo 1) e apresentaram a Dr Louise Potvin, PhD em Community Health, Departament of Social Mdicine of the University of Montreal, e Dr. Patrick Chabot, PhD in Sociology, da Universidade de Montreal. Procedeu-se apresentao dos participantes (vide relao Anexo 2). A exposio inicial do tema foi feita pela Dra. Louise Potvin (vide Anexo 3) sobre Os desafios da Avaliao no campo da Promoo da Sade. Um dos principais pontos enfatizado pela Dra. Louise foi a necessidade de se repensar o modelo tradicional de avaliao baseado nas trs etapas de um programa: planejamento, implementao e sustentabilidade. A proposta implica em se rever o prprio modelo de planejamento, colocando a avaliao como parte integrante e articuladora dessas 3 etapas. Assim, a avaliao passa a ser vista como um processo fundamental, envolvendo as diversas fases de implementao de programas e projetos inovadores, e no como uma etapa a ser cumprida, burocraticamente, no final do programa. Assim, a avaliao tem incio com o prprio processo de planejamento, mostrando a relevncia da proposta para o encaminhamento dos problemas a serem enfrentados, subsidiando revises necessrias nos objetivos e atividades, de acordo com os diversos contextos e demandas sociais, e, contribuindo decisivamente para a sustentabilidade do programa como um todo. A avaliao , nesse sentido, uma atividade de reflexo e de produo de conhecimento na medida em que questiona a relevncia dos objetivos, a coerncia entre as atividades programadas e os recursos alocados, a capacidade de resposta s necessidades e demandas pr existentes e, finalmente, verificando a relao entre os objetivos e os resultados alcanados. O modelo apresentado pode ser

caracterizado como um modelo dialtico, processual e que se retroalimenta permanentemente de acordo com o desenvolvimento do programa. A apresentao da Dra. Louise suscitou o debate entre os participantes em torno da complexidade do campo da Promoo da Sade e do papel da avaliao e das seguintes questes:

? considerando que a promoo da sade um imperativo tico, possvel ser

avaliada?

? que mais importante de ser avaliado: os princpios, valores e contexto ou os

resultados e impactos?

? Como avaliar o fortalecimento de comunidades e instituies? ? Como relacionar produo cientfica, assessoria, execuo de programas e a
avaliao participativa?

? Como avaliar se o programa atende necessidades e demandas pr existentes? ? Como construir indicadores dentro dessa nova perspectiva avaliativa? ? possvel envolver a comunidade e o poder pblico no processo de avaliao? ? Em situaes onde a Promoo da Sade uma poltica incipiente preciso
combinar institucionalizao e empoderamento da comunidade. Como isso ocorre e como pode ser avaliado?

? Pode a avaliao aumentar a objetividade ou a eficincia do dilogo poltico?

Frente a estas questes, ponderou-se:

? A questo dos valores, e da concepo mais abrangente da P.S., deve ser

incorporada avaliao em suas diversas dimenses, que transcendem os objetivos e metas identificadas ao programa;

? O processo de avaliao identifica e torna mais abrangente os valores dos

programas de P.S.;

? Todos os envolvidos no programa so tomadores de deciso. A melhor

maneira de desenvolver uma proposta avaliativa envolvendo todos os stakeholders, mapeando desde o incio os diversos atores e seus interesses, s vezes conflitantes entre si;

? A avaliao no produz uma VERDADE sobre o Programa. Os resultados sero

sempre interpretaes. Um avaliador reflete, sistematiza e teoriza quando possvel, sobre os efeitos da ao e dos programas e projetos de interveno. Avaliao um instrumento para a reflexo e comunicao.

? Quando ocorre de fato envolvimento e empoderamento da comunidade,

possvel uma maior institucionalidade da proposta e do programa. Um outro conjunto de questes que permeou a discusso diz respeito prpria definio do objeto da Promoo da Sade e sua identidade enquanto campo de conhecimentos e de prticas. Dessa forma, uma questo que permeou o debate foi sobre o papel e a especificidade da P.S. na reorientao das polticas de sade e na formao de profissionais. Foi consensual que um dos maiores desafios da avaliao de lidar com a complexidade do campo da promoo da sade. O modelo de avaliao proposto essencialmente dinmico, interativo e participativo. Pressupe referenciais tericos inovadores dentro das cincias sociais, mltiplos mtodos, vrios atores, parceiros com interesses conflitantes e, portanto, com diversos pontos de vista e interpretaes sobre o contexto em que atuam. Assim, ganha nfase o uso de indicadores mais adequados aos objetivos propostos. Contar a histria e detalhar o contexto do programa, atravs de estudos de caso, nessa perspectiva so fundamentais, de forma a uma maior compreenso dos resultados do programa e das melhores prticas. Outro ponto acentuado foi a necessidade de se enfatizar resultados intermedirios e no s impactos ou produtos finais. A avaliao a partir dessa nova abordagem adquire a possibilidade de construir significados, interpretar valores e compreender as estruturas e fatores de

mudanas sociais mais abrangentes. Neste sentido, o processo de avaliao amplia os valores dos programas, incorporando as dimenses poltica, cultural e econmica. A pesquisa avaliativa tem o mrito de criar reflexo, acumular conhecimento e, portanto, produzir mudanas. Finalmente, ponderou-se que o campo da avaliao na Promoo da Sade muito recente no tendo um paradigma dominante e instrumentos validados. Conforme programao previamente definida, a segunda parte da oficina constou da apresentao e discusso de experincias em avaliao de promoo da sade. As exposies procuraram focalizar 5 aspectos:

? Como o caso se contextualiza dentro da Promoo da Sade? ? Quem demanda a avaliao? ? Qual a metodologia utilizada e o caminho terico bibliogrfico percorrido? ? Quais os problemas encontrados ? E, finalmente, ? Que sadas e caminhos so propostos ?
Em um primeiro segmento foram apresentadas 3 experincias de avaliao de programas de promoo da sade/Desenvolvimento Local/Cidades Saudveis e uma reflexo sobre os eixos e dimenses que deveriam ser priorizados nas propostas avaliativas: articulao/intersetorial; participao comunitria e territrio/problema. O resumo das experincias e das propostas apresentadas, encontram se no Anexo 4.

Concluses e questionamentos

? As apresentaes demonstraram a necessidade de criao de um framework

comum para as abordagens em P.S. a partir da definio de eixos articuladores: intersetorialidade, participao/ empoderamento e, por ltimo, ampliao de parceriais para definio de territrio e das prioridades sociais a serem equacionadas;

? As apresentaes demonstraram que a avaliao em promoo da sade deve

ser um processo permanente e extremamente dinmico, j que envolve a mudana de atores e de objetivos, exigindo constantes repactuaes e a reafirmao de compromissos. Baseados em amplos pressupostos, o que atesta a complexidade do campo, a avaliao deve ser feita a partir da perspectiva dos vrios atores em diferentes momentos, implicando na necessidade de conjugar diversos processos de avaliao no mesmo desenho. Como as propostas avaliativas envolvem mltiplos processos e metodologias, a triangulao tornase uma ferramenta essencial.

? A avaliao um campo de conhecimentos aplicados e uma ferramenta

estratgia para o planejamento e a gesto de programas e projetos. preciso, no entanto, esclarecer qual a pergunta ou o conjunto de perguntas que se quer inicialmente responder, o que se pretende medir, comparando resultados e identificando produtos intermedirios.

? A Promoo, preocupada com uma concepo ampliada de sade, corre o risco

de se tornar muito abrangente e perder qualquer especificidade, devendo definir melhor seu campo de interlocuo no interior da sade coletiva e das polticas de sade. Envolvendo intersetorialidade nos projetos sociais, participao comunitria e sustentabilidade das propostas, o campo da promoo da sade, marcadamente multiprofissional, no pode prescindir da

discusso metodolgica e da pesquisa avaliativa, enfatizando os processos de mudana e os resultados alcanados.

? Quem demanda as avaliaes so, fundamentalmente, os financiadores e os

indutores dos programas. Os primeiros sob a perspectiva do custo-benefcio do investimento que fizeram e os outros para garantir visibilidade ao programa realizado, o que muitas vezes restringe e limita o desenho da avaliao.

? A complexidade do conceito de Promoo da Sade implica na necessidade de

abordagens avaliativas especficas, inspiradas em outros referenciais que no o positivismo e a fenomenologia. Uma indagao nesse sentido se a teoria da ao comunicativa poderia dar conta deste desafio.

? Outro questionamento, relacionado s experincias apresentadas, girou em

torno de saber em que medida contribuem para a criao de novas institucionalidades e para a sustentabilidade dos programas de promoo da sade?

? A discusso em torno de eixos integradores das propostas e programas de P.S.

foi vista como estratgica, contribuindo para a anlise conjugada dos diferentes componentes da avaliao em promoo da sade. A avaliao da promoo da sade poderia, assim, apresentar resultados no eixo poltico, no discursivo e no paradigmtico (proposio de um dos participantes). O papel do avaliador seria, assim, relacionar os resultados obtidos nos diferentes eixos. Em um segundo segmento das apresentaes, foram discutidas duas pesquisas avaliativas relacionadas incorporao da promoo da sade na poltica do Ministrio da Sade e na implementao do SUS. A grande questo da primeira

apresentao foi saber em que medida a perspectiva da promoo da sade est sendo incorporada na reorganizao da ateno bsica de sade. A anlise dos atuais indicadores pactuados para a ateno bsica no permitiram responder a essa questo, devendo ser reavaliados. A segunda pesquisa foi sobre a equidade e a alocao de recursos a partir da caracterizao das desigualdades regionais nas diferentes dimenses do ambiente de gesto pblica da sade. A metodologia apresentada traz questionamentos importantes sobre condies de avaliao das iniqidades na alocao de recursos entre os campos de ao em sade (promoo, proteo e recuperao), tanto no que se refere classificao de programas e aes setoriais, quanto no que se refere anlise da eficcia alocativa. Conclui-se pela necessidade de instaurar um processo alocativo orientado reduo de desigualdades regionais para que a alocao dos recursos no reproduza as iniqidades identificadas." O debate em torno destas apresentaes focou mais o campo da promoo da sade como um todo, seu objeto e sua identidade, do que propriamente a perspectiva da avaliao.

? Quais os limites entre programas e projetos de Promoo e a definio e

fomento de polticas sociais e de sade que tenham impacto sobre as desigualdades e a questo da eqidade?

? Considerando que o paradigma da promoo da sade implica na mudana do

modelo assistencial biomdico, ser que os servios esto incorporando a temtica da avaliao e da promoo da sade?

? Ser que o PSF/PACS como estratgia de ampliao de cobertura e de

reorientao da ateno bsica traz de fato uma mudana no modelo assistencial a partir da perspectiva da promoo da sade?

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? As estratgias de participao comunitria e de intersetorialidade, constitutivos

da concepo original e da proposta do PACS/PSF, esto sendo avaliados? Assim, enfatizou-se que a promoo da sade tem que estar presente em todas as dimenses das aes e servios de sade e no ficar circunscrita em programas especiais e alternativos. Os avaliadores devem, pois, investir na criao de ferramentas metodolgicas que sirvam para os gestores do sistema de sade. A avaliao deve ser uma funo e estar integrada na prpria gesto. Consideraes que ficaram do primeiro dia da Oficina:

? A avaliao em promoo da sade est relacionada muito mais aos processos

do que aos resultados;

? Dessa forma, necessrio a valorizao de resultados intermedirios:

mudanas e impactos institucionais e na organizao e participao da comunidade;

? Como operacionalizar esses componentes e os eixos integradores da proposta

de P.S.?

? Se a participao uma dimenso fundamental da promoo da sade, como

definir indicadores?

? Que fatores interferem na intersetorialidade e como avalia-los?

No segundo dia da oficina a Dr Louise Potvin e a Dra Zulmira Hartz iniciam com uma proposta de sntese e sugestes. Propem como ponto de partida que a discusso no campo da avaliao em promoo da sade se faa nas suas 3 dimenses: da teoria, da apreenso e das evidncias. Segundo Louise Potvin, no h nada mais prtico do que uma boa

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teoria, pois esta orienta a prpria prtica, a definio dos objetivos e o modelo de interveno/avaliao proposto. H necessidade de precisar objetivos claros, mas estes devem ser amplos e flexveis, expressando uma compreenso global do processo e do contexto. Os critrios e as medidas s tm validade quando relacionados a um referencial terico e a objetivos pr determinados. Louise props a continuidade desse frum e sugere a incorporao das 6 recomendaes do livro Evaluation in Health Promotion (principles and perspectives) da WHO, captulo sntese (Anexo 5), como um possvel framework e guia para o trabalho futuro. Enfatiza a importncia de novos workshops para aprofundar o debate e consolidar o campo entre os participantes. Como contribuio para a discusso da oficina, e tendo em vista seu papel fundamental na formulao da proposta de trabalho que possibilitou a edio do livro da WHO, envolvendo parcerias internacionais na discusso de questes cruciais tanto para o campo da avaliao como para o campo da P.S.-, Louise convidou o Dr. David McQueen (CDC), que fez uma apresentao sobre o tema da Epidemiologia e da Promoo da Sade, procurando responder algumas das indagaes do dia anterior. (ver slides Anexo 6). O Dr David acentuou as diferenas entre os campos da epidemiologia e da Promoo da Sade, mas mostra que existe uma relao possvel e produtiva, a partir da epidemiologia social do que da epidemiologia clssica. Considerou ainda os seguintes aspectos: ?

A avaliao da promoo da sade pertence ao campo da avaliao de programas? Podemos ter dados comprobatrios? Seriam eles pertinentes? Nos concentramos nas evidncias, mas ainda h pouco acmulo em termos de teoria e aprendizado. O fato que o trabalho em promoo da sade no deve objetivar a reduo das informaes (os dados), mas sua reconstruo.

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? A promoo da sade ao e pressupe a colaborao intersetorial. Proposies enunciadas pelos participantes:

? Trabalhar a teoria como suporte s prticas de promoo da sade,

contemplando: - desenvolvimento da dimenso conceitual; - a definio do objeto em sua complexidade; - a identificao de eixos da avaliao (ver transparncias Dr. Tanaka Anexo 7); - a definio da relevncia e do contexto da avaliao no campo da promoo;

? Realizar novos workshops para aperfeioamento do campo; ? Esclarecer o nosso protagonismo e o campo da nossa utopia; ? Estimular avaliaes mais apropriadas em promoo da sade; ? Desenvolver projeto editorial; ? Intercambiar prticas de ensino e pesquisa, no mbito da rede de escolas
promotoras;

? Desenvolver programas e atividades em promoo da sade, avaliando suas

potencialidades e resultados mais abrangentes;

? Propor ou alterar protocolos de conduta clnica e teraputica, introduzindo ou

incorporando prticas de promoo da sade;

? Construir pacto entre avaliadores, demandantes e stakeholders em geral ? Construir uma estratgia no campo da promoo de sade de mbito nacional
articulada s propostas de desenvolvimento da ateno bsica e de mudana do modelo assistencial.

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ENCAMINHAMENTOS E RECOMENDA ?

ES (PRXIMOS PASSOS)

Criar um GT Abrasco em Promoo da Sade e Desenvolvimento

Sustentvel, incluindo a rede de instituies de ensino, cuja proposta est sendo estruturada e apoiada pelo Ministrio da Sade e da OPAS e a Rede de Municpios Saudveis. Tal GT deve ter por finalidade consolidar em mbito nacional um grupo permanente de interlocutores preocupados em ampliar o debate terico e conceitual a respeito do tema da promoo da sade, promovendo o intercmbio de prticas e incentivando a realizao de pesquisas; ?

Desenvolver projeto editorial que articule o objeto e a poltica da promoo o sintetize e atualize o debate terico-metodolgico do campo da avaliao e da promoo da sade; o recupere e divulgue as principais experincias realizadas;

da sade com o campo da avaliao:

Estabelecer um termo de referncia para o prximo encontro, previsto para

junho no mbito do Convnio da FIOCRUZ com CPHA/CIDA/ABRASCO. ?

Fomentar a discusso da avaliao em promoo da sade no mbito da

Conferncia Latinoamericana de Promoo em Sade prevista para novembro de 2002 na cidade de So Paulo.. ?

Obteno de Financiamento para viabilizar as propostas acima.

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