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Item 73: Risques sanitaires lis leau et lalimentation.

n. Toxi-infections alimentaires Objectifs CNCI - Prciser les principaux risques lis la consommation deau ou daliments - Diagnostiquer une toxi-infection alimentaire et connatre les principes de prvention - Argumenter une conduite pratique devant une toxi-infection alimentaire familiale ou collective Recommandations Mots-cls / Tiroirs NPO / PMZ - Syndrome cholriforme/ dysentrique - Staph. aureus / perfringens / E. coli - Salmonella / shigella / - Bilan paraclinique systmatique campylobacter - Deshydratation / rhydratation - Polycopi national - Cas index / isolement / cas contacts - Dclaration la DDASS (S/N) . Pilly 2010 : item 73 - Descriptive: courbe pidmique / - Enqute pidmiologique TA (D/A) - Analytique: plts bactrio / castmoin - Avis dalerte / correction-P / rapport Gnralits

Dfinition o TIAC: toxi-infection alimentaire collective: 3 critres Au moins 2 cas (sauf botulisme) Mme symptomatologie digestive Mme origine alimentaire suspecte Risques lis leau et lalimentation o Infectieux +++ Bactrie: legionella / shigella / cholra, etc. Virus: adnovirus / rotavirus / VHA Parasites: amoebose / bilharziose o Autres risques Chimique: organique (engrais / pesticides) ou minral (plomb / mercure) Allergique: urticaire et anaphylaxie Physique: radioactivit Epidmiologie o TIAC frquentes: > 500 cas de TIAC dclars en France en 2001 (sous-dclar + +) o Majorit en restauration collective (scolaire, entreprise: 60%) ou familiale (40%) o Grande majorit des cas bnins: 20% de Cs / 80% de gurison spontane en o Facteurs de risque de TIAC Non-respect de la chane du froid Long dlai entre prparation et consommation de laliment Contamination par mode de prparation / stockage / transport o Prvention des TIAC: 3 axes Respect des rgles dhygine (abattages / transport / cuisines) Respect de la chane du froid (rcipients isotherme / isols) Respect du contrle sanitaire: DRASS / mdecine du travail
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Etiologies

Selon la prsentation clinique o Syndrome cholriforme Staphyloccus aureus (++) Clostridium perfringens (++) Autres: E. coli entro-toxinogne / vibrio cholerae o Syndrome dysentrique Salmonella (+++ / !! pas sanglante en pratique) Shigella / klebsielle / campylobacter / clostridium difficile Autres: cest le klebs difficile de mon ami quand y chie a colle En pratique: 3 bactries = 80% des TIAC en France +++ o Salmonella non typhii (50%) o Staphylocoque aureus (20%) o Clostridium perfringens (10%)

Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire Anamnse +++ Contexte pidmique: cas dans entourage (familial / professionnel) Consommation daliments risque: viande crue / fruits de mer.. !! NPO autres causes: prise dABT rcente / notion de voyage < 3M Signes fonctionnels Caractriser la diarrhe: cholriforme ou dysentrique +++ / volution Rechercher des signes associs: fivre / vomissement / douleur / rectorragies o Examen physique Prise des constantes: temprature / PA-FC / FR-SpO2 Caractriser le syndrome digestif syndrome cholriforme syndrome dysentrique Mcani Mca sme entro-toxinique nisme entro-invasif Diarrh Diarr e aqueuse abondante he glairo-sanglante Peu ou Fivr pas fbrile e franche +/- sepsis Douleu Doul rs modres eurs violentes / en cadre Vomiss Sd ements frquents rectal: preintes et tnesme

C =

C =
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DEC rapide +/- THE sepsis +/- HD/pritonite Evaluer le retentissement: signes de gravit Rechercher une dshydratation (DEC): hypotension orthostatique, etc Rechercher un sepsis: signes de SRIS / sepsis svre / choc septique Rechercher des signes extra-digestifs syndrome botulique: signes anticholinergiques (parsie / diplopie / globe) syndrome histaminique: signes vasomoteurs (flush facial / cphales) o !! Remarque: cas particulier des salmonelloses (PMZ) En pratique, diarrhe rarement sanglante si TIAC salmonelle mineure + ++ douleur importante / fivre 38-39C / diarrhe liquide (mais non hydrique) Examens complmentaires o Indication dun bilan paraclinique (RPC 03) Systmatique si suspicion de TIAC (mme si cholriforme banal) (PMZ) o Bilan de 1re intention si indiqu (4) Coprocultures (examen bactriologique des selles) Ex. direct: pour recherche leucocytes/hmatie (cf entro-invasif) Mise en culture sur milieux spcifiques (yersinia / campylobacter) Avec recherche des toxines de Clostridium difficile Examen parasitologique des selles (EPS) 3 prlvements sur 10 jours / examen direct sur selles fraches Bilan du retentissement Hmocultures: !! NPO: systmatique si patient fbrile NFS-CRP: recherche syndrome inflammatoire / DEC iono-cratinine: recherche hypokalimie / alcalose mtabolique Si sanglante: recto-sigmodoscopie +++ !! systmatique devant tout syndrome dysentrique / post-ABT Ralisation de biopsies pour ex. bactrio et anapath. (tiologie) Orientation tiologique +++ Clinique Germe Incubation Facteurs de contamination o Restauration collective Staphylocoque 2-6h aureus o Salades composes / produits laitiers syndrome cholriforme o Restauration collective Clostridium 6-12h perfringens o Plats cuisins la veille (viande ++) syndrome Salmonella 12-24h o Restauration familiale

dysentrique Shigella 48-72h

Oeufs, lait, volaille, fruit de mer o Lait / viande / SHU de lenfant +++
o o

Aliments peu ou pas

cuits - Conduite tenir devant une TIAC (44)


Remarque: CAT valable pour toute pidmie: cf item 75 +++ 1. Mesures immdiates: en urgence/ par tout mdecin o Diagnostic et traitement du/des cas index Ex: diarrhe cholriforme: coprocultures/EPS puis rhydratation o Dpistage +/- traitement de tous les sujets contacts Recherche de symptme similaires parmi familles/collgues o Mesures de prvention: isolement et hygine Isolement entrique: cas et sujets contacts Mesures dhygine: bien se laver les mains, etc. o Dclaration obligatoire la DDASS (PMZ) !! cest la DDASS et la DDSV qui raliseront lenqute pidmiologique Comme pour toute dclaration: signalement en urgence puis notification 2. Enqute pidmiologique: phase descriptive o Par mdecin inspecteur de sant publique (MISP) de la DDASS o Identification du cas index et dfinition prcise de la maladie Prciser les symptmes, le terrain, les tiologies potentielles, etc. Ex: diarrhe aigu liquidienne staph. aureus dans le cadre dune TIAC o Recherche exhaustive de tous les cas Au sein de la collectivit (famille, cole..) / lien spatio-temporel entre les cas Ex: rechercher une diarrhe liquidienne parmi tous les membres de la famille o Affirmer le caractre pidmique = cohorte historique exposs-non exposs (cf item 72) Alternative: enqute cas-tmoin dfaut si tous les sujets ne sont pas disponibles Calcul des taux dattaque TA (F+) = i(M/F+) = # malades / # personnes F+ (en contact avec le cas index) TA (F-) = i(M/F-) = # malades / # personnes F- (sans contact avec le cas index) En dduire le risque relatif RR = i(M/F+) / i(M/F-) donc ici RR = TA(F+) / TA(F-) Si RR > 1 il sagit bien dune TIAC +++ Construire une courbe pidmique Nombre de cas en fonction du temps. Elle doit comprendre: cas index / priode de propagation / pic pidmique / fin de lpidmie
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Si courbe pluri-modale (avec plusieurs pics), 3 possibilits: [T inter-humaine II / plusieurs aliments / plusieurs consommations] 3. Enqute sanitaire: phase analytique o Par mdecin inspecteur de sant publique (MISP) de la DDASS o Prlvements bactriologiques (preuve biologique) Examens bactriologique sur rservoir potentiel et sur les patients Ex: identification du staph. aureus sur coprocultures / aliments o Etude de la chane alimentaire / formuler des hypothses Etiologie, germe, mode de transmission, rservoir, FdR, etc. o Affirmer la cause de la TIAC = enqute de type cas/tmoins (cf item 72) Enqute rtrospective: on compare lexposition entre cas et tmoins On dresse un tableau de contingence et on calcule lOdds Ratio (OR) Si OR > IC(95%) alors le facteur tudi est bien un FdR de lpidmie !! NPC: lOR est diffrent du RR mais calcul sur le mme tableau de contingence 4. Mesures correctrices et prventives o Systme de surveillance (cf infra): lancer avis dalerte, etc. o Mesures prventives: respect de la chaine du froid, hygine alimentaire, etc. o Vaccination, dpistage, ducation de la population, etc. o Rdaction dun rapport avec recommandations

Cas particulier: saturnisme

Gnralits o Saturnisme = intoxication chronique au plomb o Devenu rare (350 cas/an en France) mais sant publique o Contamination par peinture au plomb ou tuyeauterie Diagnostic o Clinique Terrain: enfant ++ (> 50% entre 1 et 4ans) / prcarit +++ Anamnse: inefficacit dune supplmentation martiale vocatrice Signes fonctionnels Syndrome anmique: pleur / asthnie / dyspne ++ Signes digestifs: douleurs abdominales / constipation.. Autres atteintes Neurologique: encphalopathie / retard mental / ROT Rtine (tches primaculaires) / liser gingival (de Burton..) o Paraclinique Plombmie +++ : intoxication si plombmie > 100g/L NFS: anmie normochrome / normo ou microcytaire / a ou peu rgnrative Autres: opacits coliques lASP / bandes mtaphysaires aux radios dos.. Prise en charge o En ambulatoire sauf intoxication massive o Tt tiologique viction du plomb: enqute des services sociaux (PMZ) chlateur (EDTA calcique) si plombmie > 250g/L
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Tt symptomatique antalgiques si douleurs abdominales !! supplmentation martiale inefficace Mesures associes (PMZ) Dclaration obligatoire la DDASS Dpistage des sujets contacts: fratrie Enqute sociale +/- dpistage de limmeuble Travaux obligatoire si exposition avre Surveillance Dosage trimestriel de la plombmie +++