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CARRERA DE ENFERMERIA CATEDRA PROCESO ATENCION ENFERMERIA II GUA DE LABORATORIO N 5 CONTROL DE SIGNOS VITALES DEFINICIN: Es la cuantificacin de los signos

que reflejan el estado fisiolgico y el funcionamiento de los rganos vitales del organismo. Ellos son: temperatura (bucal, axilar, rectal); pulso (perifrico y central); respiracin; presin arterial y saturacin perifrica de oxgeno.

OBJETIVOS GENERALES: Evaluar el estado hemodinmico del paciente. Mantener registro grfico de los signos vitales en los formularios correspondientes. Identificar y valorar las variaciones de los signos vitales que necesiten atencin mdica o de enfermera inmediata.

CONTROL DEL PULSO PERIFRICO Definicin: Es el procedimiento que permite cuantificar la frecuencia y caractersticas del impulso cardiaco del flujo sanguneo perifrico. Se mide mediante la palpacin de una arteria perifrica durante un minuto. Objetivos: Medir frecuencia de los latidos cardiacos en una arteria perifrica. Observar las caractersticas del pulso medido. Contribuir al diagnstico mdico y tratamiento. Controlar la evolucin del paciente. Equipo: Reloj con segundero Lpiz azul, regla. Hoja de registro de signos vitales Procedimiento: Realice lavado clnico de manos. Rena el equipo, llvelo junto al paciente, identifquelo e infrmele del procedimiento. Coloque o pida al paciente que adopte una posicin de descanso. Ubique la arteria radial, u otra arteria palpable, presionando con los dedos ndice, medio y anular, hasta percibir el latido. Cuente las pulsaciones durante un minuto completo. Observe las caractersticas del pulso: ritmo, amplitud y tensin.

Proceda al lavado clnico de manos. Registre en documento de Enfermera y Grfico de signos vitales.

Recomendaciones: Es conveniente comparar las arterias de ambos lados del paciente Adems de la arteria radial, se puede medir el pulso en cualquier otra arteria palpable, como la cartida, temporal, femoral, popltea, etc. El paciente debe estar en ptimas condiciones de reposo fsico y psquico. No controle el pulso en zonas que presenten dolor, heridas, sangramientos, extremidades con fstulas arteriovenosas, etc.

RANGO FRECUENCIA CARDACA ADULTOS (ACTIVOS): Normal: Entre 60 y 90 latidos por minuto (lpm). Taquicardia: Sobre los 90 lpm. Bradicardia: Bajo los 60 lpm. CONTROL DEL PULSO CENTRAL (APICAL) Definicin: Procedimiento que permite valorar la frecuencia y ritmo de la actividad cardiaca. Se realiza en la zona torcica durante un minuto. Objetivos: Medir la frecuencia del pulso central. Observar sus caractersticas Contribuir al diagnstico y tratamiento mdicos. Controlar la evolucin del paciente. Equipo: Reloj con segundero. Lpiz azul, regla. Hoja de registro de signos vitales. Fonendoscopio. Trulas de algodn y alcohol. Bolsa de desechos. Procedimiento: Realice lavado clnico de manos. Rena el equipo, llvelo junto al paciente, identifquelo y explquele el procedimiento. Coloque o pida al paciente que adopte una posicin de descanso, en decbito dorsal o sentado, con el trax descubierto. Limpie el diafragma y los audfonos del fonendoscopio con una trula de algodn con alcohol. Ubique el cuarto a quinto espacio intercostal, lnea media clavicular izquierda, y apoye suavemente el diafragma del fonendoscopio. Contabilice los latidos durante un minuto completo. 2

En forma simultnea mida pulso perifrico y compare. Observe caractersticas del pulso; ritmo, amplitud y tensin. Cubra al paciente y djelo cmodo. Lvese las manos. Registre en Hoja de Enfermera y Grfico de signos vitales. Rango esperado: igual al pulso perifrico. CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

Definicin: Es el procedimiento que permite valorar la frecuencia y las caractersticas de la respiracin de la persona en 1 minuto. Objetivos: Determinar la frecuencia de la respiracin del individuo Observar las caractersticas de la respiracin. Contribuir al diagnstico y tratamiento mdicos. Controlar la evolucin del paciente. Equipo: Reloj con segundero. Lpiz azul o negro (segn disposicin del servicio), regla. Hoja de registro de signos vitales. Procedimiento: Realice lavado clnico de manos. Rena el equipo, llvelo junto al paciente e identifquelo. Coloque o pida al paciente que adopte una posicin de descanso en decbito dorsal o sentado. Observe y contabilice los movimientos respiratorios (inspiracin ms espiracin) del paciente durante un minuto completo. Observe la frecuencia, ritmo, y tipo de respiracin. Cubra al paciente y djelo cmodo. Lvese las manos. Registre la frecuencia en grfico. Registre caractersticas en Hoja de Enfermera. Recomendaciones: Procure controlar la respiracin sin que el paciente lo note, ya que puede modificar involuntariamente sus movimientos respiratorios. Si hay dificultad para el control de la respiracin, tmele la mano y colquela sobre el pecho. Esto le permitir percibir los movimientos respiratorios y facilitar el procedimiento. RANGO FRECUENCIA RESPIRATORIA EN ADULTOS: Normal: entre 12 y 20 Respiraciones por minuto (rpm) Taquipnea: sobre 20 rpm. Bradipnea: bajo 12 rpm

CONTROL DE TEMPERATURA AXILAR Definicin: Es la valoracin de la temperatura corporal a travs de un instrumento de medida, el termmetro de mercurio de bulbo alargado que se apoya en el pliegue axilar. Objetivos: Medir la temperatura corporal a nivel axilar. Contribuir al diagnstico mdico y tratamiento. Controlar la evolucin del paciente. Equipo: Bandeja con un termmetro clnico en un rin, protegido con toalla de papel. Toalla de papel. Depsito con trulas de algodn secas. Bolsa de desechos. Lpiz rojo y regla. Hoja de registro de signos vitales, Hoja de Enfermera. Procedimiento: Realice lavado clnico de manos. Rena el equipo, llvelo junto al paciente, identifquelo e infrmele sobre el procedimiento. Compruebe que la columna de mercurio est bajo 35C Coloque o pida al paciente que adopte posicin de descanso, en decbito dorsal o sentado. Seque la zona axilar del paciente con toalla de papel o trulas de algodn, retirando restos de sudor o desodorante. Coloque el termmetro en el hueco axilar, cuidando que el bulbo est en contacto exclusivo con la piel por ambos lados. Para mantener el termmetro en el lugar, es conveniente ubicar la mano del brazo en que se encuentra ste, apoyada en el hombro del lado contrario. Mantener el termmetro en el lugar entre 3 a 5 minutos. Squelo y lea la temperatura. Cuide de no tocar el bulbo. Cubra al paciente y djelo cmodo. Retire el material, lave el termmetro con agua y jabn, squelo, baje la columna de mercurio con movimientos firmes verticales y gurdelo donde corresponda. Lvese las manos. Registre en Grfico de signos vitales con lnea continua roja, y en Hoja de Enfermera. Recomendaciones: Al controlar temperatura en nios, ancianos o pacientes incapacitados, permanezca junto a l durante el procedimiento.

No utilice esta tcnica en pacientes con lesiones de axilas, ni en enfermos caqucticos. Evite usar esta tcnica en personas con abundante vello axilar. En caso de ruptura del termmetro, no toque con los dedos el mercurio, debe utilizar guantes. RANGO DE TEMPERATURAS EN ADULTOS: Lugar del registro Boca Axila Ingle Recto Lmite de lo normal hasta 37,3 C hasta 37,0 C hasta 37 C hasta 37,6 C

Cualquier aumento por sobre los lmites normales, se considera fiebre. Se considera que una persona presenta:

un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 C. hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0C. hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41C

Fuente: http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/200Temperatura.htm(2007) Fecha consulta. Diciembre 2009

CONTROL DE TEMPERATURA RECTAL Definicin: Es la medicin de la temperatura corporal a travs de un termmetro de mercurio con bulbo redondo, vstago ancho y aplanado, que se introduce en el recto. Este procedimiento se realiza con indicacin y para diagnstico diferencial

Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).

Objetivos: Medir la temperatura corporal a nivel rectal. Contribuir al diagnstico mdico y tratamiento. Controlar la evolucin del paciente. Equipo: Bandeja con un termmetro rectal en un rin protegido con toalla de papel. Toalla de papel.

Depsito con trulas de algodn grandes. Alcohol. Vaselina lquida. Guantes de procedimiento. Bolsa para desechos. Lpiz rojo y regla. Hoja de Grfico de signos vitales y Hoja de Enfermera.

Procedimiento: Realice lavado clnico de manos. Rena el equipo, Llvelo junto al paciente, identifquelo y explquele el procedimiento. Compruebe que la columna de mercurio est por debajo de 35 C Coloque o pida al paciente que adopte posicin de seguridad (decbito lateral con la pierna superior flectada sobre la inferior). Pngase los guantes y lubrique el termmetro con vaselina. Separe los glteos e introduzca el termmetro por el orificio anal, aproximadamente 3 cms. por un tiempo entre 1 a 3 minutos. Retire el termmetro, lmpielo con una trula con alcohol y lea la temperatura Coloque el termmetro en el rin. Retrese los guantes. Cubra al paciente y djelo cmodo. Lave el termmetro con agua y jabn, de acuerdo a las normas del servicio, y squelo. Baje el mercurio con movimientos firmes verticales hasta dejarlo adecuado para un nuevo control. Guarde el equipo. Lvese las manos. Registre en Grfico de signos vitales con lpiz rojo y lnea punteada. Registre en Hoja de Enfermera. Recomendaciones: Sostenga el termmetro mientras controla la temperatura. Este procedimiento est contraindicado en personas con diarrea; con lesiones del recto, ano o perin y en personas que han sido sometidas recientemente a ciruga rectal, anal o perineal. ALTERNATIVAS PARA EL CONTROL DE TEMPERATURA CORPORAL: La temperatura corporal tambin puede ser medida en otras zonas del cuerpo, como la boca y la zona inguinal. La temperatura bucal se mide colocando el bulbo del termmetro en la zona sublingual de la boca, entre 1 y 3 minutos El resultado obtenido es comparable a la temperatura medida en la zona anal.

La medicin de temperatura bucal est contraindicada en nios pequeos, en personas con alteraciones de conciencia y en personas con lesiones en la cavidad oral. Para el control de temperatura bucal, es necesario que el individuo no haya ingerido alimentos fros o calientes al menos 30 minutos antes de la medicin. La alternativa a la temperatura axilar es la inguinal. Esta se mide en la ingle, en el pliegue formado por el muslo y la zona genital. Para afirmar el termmetro, se recomienda cruzar una pierna sobre otra. En cualquiera de estas alternativas para medir temperatura, se debe contar con el equipo necesario indicado en las pautas anteriores, y los pasos a seguir son los mismos que en los procedimientos anteriores.

CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL DEFINICIN: Es el procedimiento que permite cuantificar la fuerza que ejerce la sangre en el interior de las arterias, determinando los parmetros de presin arterial a travs de una tcnica indirecta. Objetivos: Medir la presin arterial del usuario. Contribuir al diagnstico mdico y al tratamiento. Controlar la evolucin del paciente. Equipo: Esfigmomanmetro Estetoscopio Trulas de algodn y alcohol. Bolsa para desechos. Lpiz azul o verde (segn norma del servicio) Hoja de Grfico de signos vitales y Hoja de Enfermera. Preparacin para el procedimiento: Verifique que el esfigmomanmetro est funcionando correctamente. Escoja un brazal o manguito del tamao correcto al tamao del brazo del paciente (20 o 25% ms ancho que la circunferencia braquial del sujeto) Verifique el funcionamiento de la vlvula de inflado. El usuario se debe encontrar en descanso de al menos 15 minutos, y de preferencia, no debe haber ingerido alimentos, tomado bebidas estimulantes ni fumado en los ltimos 30 minutos. Procedimiento: Realice lavado clnico de manos. Rena el equipo, llvelo junto al paciente, identifquelo y explquele el procedimiento. Coloque o pida al usuario que adopte una posicin de descanso, en decbito dorsal o sentado, se acomode y se relaje.

Descubra el brazo, evitando que la ropa comprima el brazo. Si es necesario, retire la manga de la camisa o blusa. Ubique el esfigmomanmetro a nivel de sus ojos, lo suficientemente cerca que permita leer la escala graduada. Instale el brazal o manguito en el brazo, de modo que el borde inferior del mismo quede 4 centmetros (dos dedos) sobre el pliegue anterior del codo. Las conexiones de goma deben estar por encima del brazo. El brazo debe estar abductado, ligeramente flexionado (con la palma de la mano en supinacin) y apoyado sobre una superficie lisa y de base slida. Es importante que la arteria sobre la cual se realizar la medicin se encuentre a nivel del corazn para obtener una lectura que no est influenciada por la gravedad. Limpie el diafragma del estetoscopio con una trula con alcohol. Ubique la arteria braquial o humeral por palpacin en la parte interna del brazo Pose el diafragma sobre la arteria palpada. Ubique el pulso en la arteria radial del mismo lado. Determine el nivel mximo de insuflacin: coloque los dedos ndice y medio sobre la arteria radial, insufle el mango del manmetro en forma continua y rtmica hasta que el pulso desaparezca (Presin Sistlica Palpatoria). A valor determinado, smele 30 mmHg. Desinfle totalmente el manguito. Espere 30 segundos antes de volver a inflar el mango. Colquese los auriculares del estetoscopio y sostenga la campana. Cierre la vlvula de aire. Infle el manguito hasta la cifra predeterminada (nivel mximo de insuflacin). Suelte la vlvula suavemente y haga descender la columna de mercurio a razn de 2 a 4 mmHg por segundo. A travs del estetoscopio escuchar un primer ruido o latido, observe el nivel de la columna de Hg. Esta cifra corresponde a la presin mxima o sistlica. Siga escuchando los ruidos hasta el punto donde se deja de or ste con claridad o desaparece, esta cifra corresponde a la presin mnima o diastlica. Si tiene dudas, repita el procedimiento, dejando descansar a la persona durante 2 minutos. Retire el estetoscopio del brazo, saque el manguito, expulse el aire remanente, enrllelo y gurdelo. Cierre la llave de paso del mercurio, asegurndose que todo el mercurio qued en el reservorio. Acomode al paciente, infrmele su nivel de presin arterial en trminos sencillos. Lvese las manos. Retire el material. Registre en Grfico de signos vitales con lpiz azul o verde (segn corresponda) y en la Hoja de Enfermera, indicando el brazo en el cual se realiz la medicin.

Valores Normales en adultos (MINSAL) Presin Arterial Sistlica 100-139 mmHg Presin Arterial Diastolita 60-89 mmHg

Clasificacin de Hipertensin arterial segn magnitud de cifras de Presin Arterial (mmHg) MINSAL -2008 Presin Sistlica Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 140 _ 159 160 179 Mayor o Igual 180 Presin Diastolica 90 _ 99 100 _ 109 Mayor o igual a 110

OXIMETRA DE PULSO Definicin: Es un mtodo no invasivo de medicin de la saturacin de oxgeno (SpO2), mediante la aplicacin de una onda con un diodo emisor de luz conectado a un oxmetro. Mide las porciones de luz absorbidas y/o transmitidas por parte de la hemoglobina. Objetivos: Determinar la saturacin perifrica de oxgeno del paciente. Contribuir al diagnstico mdico y tratamiento Controlar la evolucin del paciente. Equipo: Oxmetro Sensor de pinza o adhesivo (segn corresponda) Algodn y acetona (si es necesario) Bolsa para desechos. Procedimiento: Rena el equipo, llvelo junto al paciente, identifquelo y explquele el procedimiento. Realice lavado clnico de manos. Coloque a la persona en posicin cmoda. Si realizar la medicin en un dedo, verifique que el pulpejo del dedo que utilizar se encuentra en buen estado y la ua sin barniz. Si la medicin se realizar en un pabelln auricular o en el puente de la nariz, verifique que la zona se encuentra bien irrigada, sin lesiones vasculares. Fije la pinza o cinta en el lugar elegido. Controle la frecuencia del pulso radial o central.

Correlacione la frecuencia del pulso radial o apical con la frecuencia del pulso que muestra el oxmetro. Lea la SpO2 una vez que el pulso mostrado en la pantalla est estabilizado y alcance la intensidad completa. Retire la pinza o cinta, apague el oxmetro. Deje cmodo al paciente Lvese las manos. Retire el equipo, limpie y guarde. Registre en Hoja de Grfico de signos vitales y en hoja de Enfermera, dejando consignado si el paciente est recibiendo apoyo de oxigenoterapia y cunto.

ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS AL LABORATORIO: Estas actividades deben ser hechas antes del laboratorio correspondiente. 1.- Defina cada una de las caractersticas del pulso: Frecuencia: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Ritmo: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Amplitud: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Tensin: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2.- Dibuje un termmetro clnico, mencionando sus partes, diga las propiedades del mercurio y cmo se realiza la lectura. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 3.- Investigue acerca de los ruidos de Korotkoff y cules son sus fases. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 4.-En qu unidad se mide la oximetra y cual es su valor ptimo? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

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Bibliografa: - Vial, Blanca; Soto, Ingrid; Figueroa, Marta; Procedimientos de Enfermera Medicoquirrgica. Santiago de Chile, 2 Edicin Editorial Mediterrneo; 2007.Pgs. - Gua Control de Signos Vitales Universidad Santo Toms(2007) - http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/200Temperatura.htm(2007) Fecha consulta. Diciembre 2009 Docentes: Maria Graciela Flores -Olga Moraga- Pilar Contreras Equipo docente Proceso de Atencin de Enfermera I Diciembre 2009

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