HISTORIA DE SALUD INDIVIDUAL Al igual que la historia de la salud familiar, la historia de salud individual constituye un documento bsico de la atencin

mdica primaria y puede ser considerada como la gua metodolgica para identificar integralmente los problemas de salud de cada persona y tambin para plasmar los aspectos normales del funcionamiento del organismo. Importancia: Tiene 3 funciones principales 1-Para el registro de datos 2-Como medio diagnstico o para la orientacin del mismo 3-Como medio de investigacin Fundamento : Es la recoleccin ordenada de datos que incluyen los aspectos normales, sntomas, signos, antecedentes patolgicos (personales y familiares), datos de identidad personal y otros que permiten al mdico plantear un diagnstico sindrmico y nosolgico. Este diagnstico se confirma o niega con investigaciones complementarais (laboratorio clnico, electrocardiograma, rayos X, etc. ). Componentes: Las partes que componen la historia de salud individual son: 1-Anamnesis o interrogatorio 2-Examen fsico 3-Diagnstico 4-Teraputica La anamnesis debe ser el punto de partida para la confeccin correcta de la historia de salud individual. Su contenido es muy amplio y variado. Los aspectos ms importantes a considerar son: 1-Datos de identidad personal 2-Motivo de consulta 3-Historia de la enfermedad o del problema actual de salud 4-Historia obsttrica 5-Hbitos de vida 6-Antecedentes familiares de enfermedad

7-Antecedentes personales de enfermedad 8-Operaciones 9-Inmunizacin 10-Pesquisa de SR+ 14 y casos febriles, etc. El examen fsico en la atencin primaria de salud debe ser escueto y estar en correspondencia con la anamnesis. De forma prctica se pueden definir 3 etapas y que en general son abarcadoras de todo el examen fsico: Primera etapa: Paciente sentado para explorar facies, cabeza, cuello, respiratorio, cardiovascular y miembros inferiores. Segunda etapa: Paciente en decbito supino para explorar cardiovascular, abdomen y miembros inferiores. Tercera etapa: Destinada a explorar peso, talla, otros aspectos del examen fsico general, soma y sistema nervioso central. Esta etapa se realizar con el paciente de pie, sentado y acostado segn corresponda, pudiendo realizarse algunas de estas partes durante la primera y segunda entapas. El diagnstico del o los problemas de salud que presenta el paciente se establece a partir de la anamnesis y del examen fsico, ms se tendr en cuenta el resultado de las investigaciones complementarias en caso que sean necesarias y se prestar especial inters a los factores de riesgos. La teraputica debe estar dirigida no solo a la recuperacin y rehabilitacin de la salud sino tambin a las acciones de promocin y de prevencin. LA COMUNICACIN La comunicacin humana en salud es la relacin bidireccional que se establece entre el mdico y el paciente, as como con sus familiares. Implica no slo la informacin sino tambin la retroalimentacin. Se efecta mediante la palabra y adems mediante la mmica o lenguaje

extraverbal. En este ltimo aspecto el mdico debe ser muy cuidadoso y prestar gran atencin al lenguaje del paciente, el tono de su voz sus gestos, posturas y otros detalles. La comunicacin individual es la que se establece entre el mdico y el paciente y la grupal se efecta entre el mdico y los familiares o su comunidad. TAXONOMIA Ciencia que se ocupa de las clasificaciones y que en medicina se emplea para los trminos mdicos. Esta rama de la ciencia abarca entre otras cosas los prefijos y los sufijos. Prefijos: Afijo que se antepone a la palabra y la modifica Ej. A (ausencia de): Apirexia, acfalo, apnea, arritmia, acroma hipo (disminucin de): Hipocolia, hipotensin, hipovolemia, hipogastrio dis (alteracin, desorden): Disfagia, disnea, dispepsia, disfonia, disuria. Sufijos: Afijo despus de las palabras Ej. itis (inflamacin de): Apendicitis, pancreatitis, ectoma (extirpacin de): Apendicectoma, histerectoma, neumectoma emia ( relativo a la sangre): Glicemia, uremia uria (relativo a la orina): Glucosuria, noctura. ETICA MDICA La tica es la ciencia de la moral o sea la que ensea las reglas que deben seguirse para hacer el bien y evitar el mal. La tica mdica es la que se lleva a cabo en el campo de la salud y que en nuestro pas se rige por los principios de la moral socialista. La tica mdica se establece de la siguiente forma: -El mdico en relacin con el paciente y sus familiares. -El mdico en relacin con el resto de los trabajadores de la salud. -El mdico en relacin con el resto de la sociedad. -La tica entre educandos y docentes. IATROGENIA Se refiere a los trastornos que se derivan del mdico o mejor dicho de la atencin mdica

y que no se consideran como negligencias. Pudiera decirse que son los daos que recibe el paciente producto de una atencin mdica no negligente. Se identifican 2 tipos de iatrognia: Las psicolgicas y las no psicolgicas. Adems se identifican esencialmente 4 mecanismos iatrognicos, a saber: 1-Relacin mdico paciente iatrognica: Dada por defectos en la comunicacin, falta de tacto o prudencia y por actitudes alarmistas del mdico. 2-Falta de sentido preventivo por parte del mdico: Cuando no se realizan acciones preventivas contra el parasitismo, el ttanos, la cardiopata isqumica, etc. 3-Procederes diagnsticos invasivos: Sobre todo cuando se realizan de forma indiscriminada Ej: biopsias, angiografas, etc. 4-Procedimientos teraputicos iatrognicos: pueden ser producidos por transfusiones sanguneas, inyecciones, radiaciones ionizantes, intervenciones quirrgicas, toxicidad medicamentosa y efectos secundarios por medicamentos. ENTREVISTA MEDICA La entrevista mdica es la tcnica que se utiliza en salud para establecer la comunicacin entre el mdico y el paciente con el propsito de confeccionar la Historia de Salud Individual. En esta actividad aparece el trmino relacin mdico - paciente (RMP) que no es ms que la interaccin intelectual y afectiva entre ambos. La RMP en la medicina familiar va dirigida principalmente a lograr medidas de promocin y prevencin que garanticen un mejor estado salud del individuo, la familia y la comunidad. Al realizar la primera entrevista al paciente, el mdico debe ser ms abarcador y cuidadoso ya que se propone explorar muchos aspectos de su vida personal. Esto slo ser posible estableciendo una adecuada RMP y a travs de la ms depurada tcnica de Entrevista Individual. Factores a tener en cuenta para la realizacin de la Entrevista Mdica (Tcnica de la Entrevista Mdica):

1-El mdico debe proponerse una ptima comunicacin con el paciente:Los mensajes van del mdico al paciente y de este al mdico, lo cual se logra mediante la palabra, las manifestaciones extraverbales y una adecuada RMP 2-El mdico debe cumplir los principios de la Etica Mdica Socialista de manera que se destaque el humanismo en la prctica profesional as como los dems principios del Socialismo. 3-El mdico debe cumplir cabalmente con las normas elementales de educacin formal de manera que sea ejemplo por su conducta social 4-El mdico ha de ser acogedor, afectuoso, respetuoso, e inspirar confianza al paciente. 5-El lenguaje del mdico ser claro, de tono agradable y acorde con el nivel de escolaridad del paciente. 6-Las preguntas sern abiertas aunque en ocasiones debe dirigirse el interrogatorio. 7-El mdico debe saber escuchar: Atencin e inters esmero por lo que le dice el paciente, evitando interrupciones innecesarias. 8-El local para la consulta debe tener las condiciones mnimas de privacidad, iluminacin y fuente de agua. 9-El mdico se colocar cerca del paciente para facilitar la comunicacin, la RMP y la intimidad con el mismo. 10-El mdico velar constantemente por no cometer iatrogenia. EXAMEN FISICO Y SUS TECNICAS DE EXPLORACION Para la realizacin del Examen Fsico el mdico se vale de los rganos de los sentidos y de algunos instrumentos como: Termmetro clnico, estetoscopio, esfigmomanmetro, oftalmoscopio, martillo percutor , diapasn. Los mtodos utilizados para la realizacin del Examen Fsico son: Inspeccin, Palpacin, Percusin y Auscultacin. INSPECCION Es la apreciacin con la vista de: aspecto, color, forma, tamao, y movimiento del cuerpo. Inspeccin inmediata (directa): Slo se utiliza la vista. Inspeccin mediata: Se utilizan instrumentos de medicin.

En el local debe haber buena iluminacin, el paciente estar desnudo y el mdico debe colocarse a espaldas de la luz. PALPACION Es la apreciacin manual de: Sensibilidad, consistencia, forma, tamao, situacin y movimiento de la regin explorada. Comprende la palpacin propiamente dicha y el tacto con guante. La palpacin puede ser manualmente o bimanual. Se realizara con la palma de la mano de forma superficial y profunda. Debe recordar las medidas higinicas antes de realizar la palpacin. PERCUSION Es la apreciacin por el odo de los fenmenos acsticos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Comprende la percusin con la mano desnuda y con el martillo percutor. La percusin puede ser dgito digital y puo percusin. Tcnica de la palpacin dgito digital: El dedo interpuesto ser el dedo medio o ndice y se apoyar la cara palmar de la 2da y 3ra falanges haciendo presin mantenida. Se percute con el dedo ndice, el del medio o con ambos de la otra mano. Estos dedos estarn semiflexionados y el golpe ser perpendicular. La mano que percute tendr tambin cierto movimiento de la mueca: Balanceo del brazo y del antebrazo. Las uas de los dedos que percuten estarn bien cortas. AUSCULTACION Es la apreciacin por el odo de los fenmenos acsticos que se originan en el organismo. Auscultacin inmediata: Es la que se realiza con el odo directamente en la superficie cutnea. Auscultacin mediata: Se realiza a travs del estetoscopio, el cual puede ser monoauricular o biauricular. En sta ha de tomarse las precauciones debidas para la colocacin correcta del estetoscopio.

EXAMEN FISICO GENERAL Para la realizacin del examen fsico general nos valemos principalmente de las tcnicas de inspeccin y palpacin. Esta parte del examen fsico comprende: - Deambulacin: Se determina observando la forma en que acude el paciente a consulta y si est obligado o no a guardar cama. En caso de que no existan problemas se dice que el paciente deambula sin dificultad. - Actitud del paciente en cama: La posicin que adopte el paciente en la cama se denomina decbito. El decbito es activo cuando el paciente adopta posiciones en la cama segn su voluntad y es pasivo en situaciones patolgicas. Este ltimo depende de la fuerza de gravedad por estar inconsciente o sin fuerzas el paciente. Segn la parte del cuerpo que est en contacto con la cama, el decbito recibe distintos nombres: Decbito dorsal o supino: Acostado apoyando la espalda Decbito ventral o prono: Acostado apoyando el vientre Decbito lateral izquierdo o derecho: Acostado apoyando el costado izquierdo o derecho respectivamente. - Actitud durante la posicin de pie: Se observar la posicin que adopte el paciente cuando est de pie para identificar las actitudes somatoconstitucionales (normales o fisiolgicas). Tipo estnico: Dado por un buen tono del sistema ligamentosomuscular. Esta actitud da impresin de aplomo, ductilidad y energa Ej. Deportistas. Tipo astnico: Est afectado el tono ligamentoso muscular. Esta actitud da la impresin de abandono y flacidz Ej. Hombre sedentario. Tambin existen actitudes patolgicas que no son objetos de estudio de esta literatura. - Marcha: Se observar la forma en que camine el paciente. Se define como normal cuando la cabeza est erguida al igual que el resto del cuerpo, los brazos balancean en coordinacin con las extremidades inferiores y no se aprecia ninguna anomala en el movimiento de las piernas. - Hbito Externo: Se define como la conformacin corporal del paciente y se determina mediante la observacin.(Grficos 4.8 ; 4.9 y 4.10)

Se describe tres tipos: Brevilneo: Baja estatura, grueso, corpulento, cuello corto, trax ancho, ngulo costal epigstrico muy abierto y obtuso, musculatura bien desarrollada y extremidades relativamente pequeas. Longilneo: Alto, delgado, cuello y trax alargado, ngulo costal epigstrico cerrado y agudo, musculatura pobre y extremidades largas. Mormolneo: Intermedio entre brevilineo y langilineo, con una configuracin corporal armnica. - Talla : Se expresar en centmetros y se medir con los pies descalzos. Normalmente oscila entre l.20 a 2.00 mts. - Peso : Se expresar en Kg y la persona debe estar desnuda. Se analizar su relacin con la talla, sexo, y edad. Peso ideal (Kg)= talla (cm) l00. En la mujer se resta 5 Peso normal = peso ideal ms menos l0% - Facies: No es ms que la expresin fisionmica y se determina observando el aspecto y configuracin de la cara. Existen mltiples patologas que se manifiestan a travs de determinadas facies y adems se identifica la facies normal que est dada por una gran diversidad de expresiones de la cara y que ser estudiada en el examen fsico regional cuando se describan las caractersticas normales de la cara. - Piel: Mediante la inspeccin y palpacin se buscaran las caractersticas normales las cuales son muy variadas segn la edad, sexo, raza, y regiones del cuerpo. Para determinar correctamente sus caractersticas debe explorarse su coloracin, aspecto, lustrocidad, pliegues, estras, estado trfico, circulacin, elasticidad, humedad, temperatura y sensibilidad. - Mucosas: Debe realizarse inspeccin y palpacin para definir la coloracin y la humedad. Normalmente deben estar rosadas y hmedas. - Faneras: Tambin se denominan anexos de la piel y comprende pelos y uas. Se utilizar inspeccin y palpacin.

1. Pelos: Incluye cabellos, cejas, pestaas, barba, bigote, vellos (pelos cortos, finos y claros por lo general, que se ven en la cara de las mujeres y los nios), lnugo o pelusa (pelo rudimentario, muy fino, muy corto y claro que se ve en el infante). Debe explorarse la cantidad , distribucin, calidad, implantacin , aspecto, color y resistencia. Existen variaciones fisiolgicas segn edad, sexo, raza y tipo constitucional. 2. Uas: Debe valorarse forma, aspecto, color, resistencia, crecimiento, elasticidad. Existen variaciones fisiolgicas segn edad, sexo y tipo constitucional. Normalmente lo ms habitual es encontrar: forma ovalada o redonda, color rosado, superficie lisa, consistencia elstica, lnulas de color blanquecino y crecimiento de 0,5 mm por semana. Tejido celular subcutneo (TCS): Se refiere al tejido que est debajo de la piel y que comprende tambin al panculo adiposo (tejido graso). Se explorar mediante la inspeccin y palpacin. Lo normal es que el TCS no est infiltrado y que el panculo adiposo est conservado. EXAMEN FISICO REGIONAL En este acpite se desarrollar el examen fsico de: Cabeza, cuello , trax y abdomen. 1-Cabeza: Debe valorarse: posicin , forma , tamao y movimiento a travs de la inspeccin y la palpacin. Comprende el crneo y la cara. 1.1-Craneo: Valorar tipo de crneo y las caractersticas del cabello. 1.2-Cara: Precisar la forma, el trofismo y comparar las 2 hemicaras. En la cara se examinar: Frente: Su forma y la presencia o no de surcos, cejas, prpados y pestaas. Ojos: Su forma, color, tamao, pupilas, iris, cornea, conjuntiva y tensin ocular digital. Mejillas y Mentn: Nariz: Su forma, tamao y aspecto.

 Labios: Su forma, color y aspecto. Orejas: Su tamao, implantacin, el pabelln y el conducto auditivo. 2-Cuello: Mediante la inspeccin, palpacin y auscultacin se determinar la forma, volumen, posicin, movilidad y latidos. Deben explorarse las distintas regiones:(Fig. 8.1) Parotidea Submaxilar Submentoniana Preauricular Retroauricular Supraclavicular De la nuca Se examinar el tiroides: Normalmente no se ve y tampoco se palpa. Se examinar la laringe: Se puede observar por va oral aunque tambin puede usarse el laringoscopio. Se examinar la trquea: A travs de la inspeccin y la palpacin externa de la misma. Se examinaran las arterias y las venas cuyas caractersticas normales se estudiaran en Cardiovascular. 3-Trax: Mediante la inspeccin y palpacin se determinar: Forma, simetra, tipo de trax, trofismo, movilidad Examinar piel, partes blandas y mamas.

4-Abdomen: Para realizar el examen fsico de esta regin se recomienda analizar la proyeccin exterior de las visceras abdominales y con este propsito se trazarn lneas imaginarias. 2 lneas verticales que pasan por el extremo anterior de las costillas X 1 lnea horizontal que una la costilla X de un lado con el otro. 1 lnea horizontal que pase por las espinas ilacas anterosuperiores. De esta manera el abdomen queda dividido en 9 zonas: En la parte superior: Hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo y epigastrio. En la parte media: Flanco derecho, flanco izquierdo y mesogastrio. En la parte inferior: Fosa ilaca derecha, fosa ilaca izquierda e hipogastrio. Normalmente las principales proyecciones viscerales son: Epigastrio: Estmago, duodeno, pncreas, vasos sanguneos. Hipocondrio derecho: Hgado, vescula, ngulo heptico del colon. Hipocondrio izquierdo: Bazo, ngulo esplnico del colon y pncreas. Mesogastrio: Colon transverso, vasos sanguineos. Flanco derecho: Colon ascendente y rin derecho. Flanco izquierdo: Colon descendente y rin izquierdo. Hipogastrio: Vegiga y tero. Fosa ilaca derecha: Ciego, apndice, genitales internos en la mujer. Fosa ilaca izquierda: Sigmoides y genitales internos en la mujer.

El intestino delgado se proyecta prcticamente en todas las zonas del Abdomen. En el examen de esta regin se emplearn las 4 tcnicas bsicas de exploracin, siendo importante precisar la posicin del explorador y del examinado. Por lo general el primero se colocar a la derecha del segundo. Inspeccin: Mediante esta tcnica se precisar. Configuracin del abdomen.

Presencia o no de protrusiones. Presencia o no de vergeturas. Presencia o no de circulacin colateral. Estado del ombligo. Movilidad del abdomen. Palpacin: Mediante sta se precisar Sensibilidad. Presencia o no de tumoraciones Percusin: Mediante la misma se precisar: Sonoridad de visceras huecas: timpanismo Sonoridad de visceras macisas: matidz y submatidz

Auscultacin: Mediante esta tcnica se identificar Ruidos hidroaereos normales: Semejante al que produce el aire cuando transcurre en una vasija con agua. Se escucha mejor en fosa ilaca derecha. Maniobras abdominales: En este folleto slo se describirn las maniobras ms utilizadas: Palpacin del estmago (Fig. 47.2): Primero se realizar la palpacin superficial y despus la profunda. Tambin se explorar el bazuqueo o chapoteo gstrico mediante pequeos movimientos palpatorios. Preferimos realizar esta ltima maniobra mediante la palpacin bimanual de manera que se presione profundamente en epigastrio y posteriormente se levantan las manos. Esta operacin se repetir varias veces y en muchas ocasiones podr escuchar el sonido de lquido y aire retenido en la cavidad. Tambin podr obtener una sensacin palpatoria. Palpacin del hgado: Existen mltiples maniobras para realizar la palpacin del hgado. Entre ellas describimos: Palpacin simple o monomanual (Fig. 47.6): Se colocar la mano derecha paralela al reborde costal en el hipocondrio derecho y se ordena al paciente respirar profundamente. Esta maniobra permitir obtener una impresin de conjunto del borde heptico inferior. Palpacin bimanual de Chauffard o del peloteo (Fig. 47.7): La mano izquierda por detrs, en regin lumbar derecha y la mano derecha por delante igual que en la palpacin simple. Se obtendr una impresin de peloteo del hgado a travs del rin. Palpacin bimanual de Gilbert (Fig. 47.8): La mano derecha en ngulo recto con la izquierda tocndose la punta de los dedos ndices. Con esta posicin de las manos se realizar un rastreo en hemiabdomen derecho de abajo hacia arriba y viceversa, con el propsito de explorar el borde anteroinferior del hgado.

 Palpacin bimanual o de Mathieu (Fig. 47.9): Con las manos juntas se proceder al rastreo como en la maniobra de Gilbert pero en este caso se palpar con el pulpejo de los dedos y al llegar al borde costal se ordenar al paciente respirar profundamente. Palpacin bimanual de Glenard (fig. 47.11): La mano izquierda abrazando la regin lumbar con los cuatro dedos por detrs y el pulgar por delante a nivel del reborde costal. La mano derecha sobre la pared anterior para palpar el borde heptico inferior. Palpacin de la vescula: Normalmente no es palpable aunque se describen varias maniobras para su exploracin. Aqu describiremos la maniobra de Murphy (Fig. 47.12) la cual consiste en introducir a modo de gancho los dedos de la mano derecha debajo de reborde costal a la altura de la vescula. Tambin se puede realizar este examen utilizando los dedos pulgares a nivel del punto vesicular e invitando al paciente a realizar respiraciones profundas (maniobra de Pron). Palpacin del pncreas: Este rgano es muy difcil de palpar por su situacin profunda en el abdomen. Para palpar la cabeza se utiliza el mtodo de Grott (Fig. 47.13): El paciente en decbito dorsal con las piernas flexionadas, se coloca un rodillo o almohada debajo de la columna lumbar, la mano derecha del explorador sobre el borde externo del recto anterior palpando en forma profunda hasta llegar al cruce de la columna vertebral y la aorta abdominal. Para palpar el cuerpo y la cola se utiliza el mtodo de Mallet-Guy (Fig. 47.14): El paciente en decbito lateral derecho con los muslos semiflexionados sobre el abdomen, la mano derecha del explorador a unos 3-4 cm del reborde costal izquierdo a nivel del cartlago noveno, realizando palpacin bien profunda en direccin laterovertebral izquierdo y de manera que pase por encima del estmago (bordendolo) Palpacin del colon (Fig. 48.1): Recomendamos realizar palpacin bimanual para precisar las distintas porciones del colon. El transverso da la impresin como si palpramos un cilindro.

Percusin del Hgado: Se realizar mediante el mtodo digitodigital de manera que se pueda precisar el borde superior del hgado el cual suele estar a nivel de las costillas IV o V a partir de aqu el sonido ser submate. Para su realizacin el paciente estar de pie y recuerde percutir los 3 planos: (Anterior, Posterior y Lateral) (Fig. 47.16).

EXAMEN FISICO DIGESTIVO Aqu se estudiar la boca, la faringe y la tcnica del tacto rectal ya que las maniobras abdominales fueron tratadas en el examen fsico regional. Boca y faringe: Debe existir buena iluminacin de la cavidad oral, abrirse ampliamente la boca, utilizando un depresor de lengua y un personal auxiliar para el examen en nios. La exploracin ser de forma ordenada: boca cerrada, mucosa yugal, lengua, dientes, encas, paladar duro, paladar blando, faringe, amgdalas, pilares, vula y anillo de Waldeyer. Labios y comisuras : Explorar forma y coloracin, humedad y descartar rgades y queilitis comisural. Mucosa yugal: Explorar coloracin, humedad y descartar halitosis, manchas, vesculas, ulceras, ppulas y tumores. Lengua: Explorar coloracin, forma, tamao, saburra y estado de las papilas. Dientes: Estado y forma dentaria. Encas: Forma, coloracin y bsqueda de sepsis. Paladar duro: Forma, coloracin y ausencia de lesiones. Paladar blando: Forma, coloracin, movilidad, situacin de la vula, ausencia de lesiones, hematomas y de secreciones. Orofaringe: Estado de los pilares, amgdalas y de las paredes de la faringe. Valorar color forma, tamao y ausencia de secreciones.

Tacto rectal: El paciente se colocar en posicin ginecolgica, de pie o en decbito lateral izquierdo con la pierna derecha flexionada. El tacto se realizar con el dedo ndice y debe utilizar lubricante para mojar el guante. Valorar las caractersticas del ano, de la mucosa rectal y de la prstata. EXAMEN FISICO UROGENITAL Palpacin renal: Normalmente los riones no son palpables. Maniobra de Guyn (Fig. 33.1): Paciente en decbito supino y relajado. El explorador sentado al mismo lado del rin que se examina. Para palpar el rin derecho se colocar la mano izquierda del explorador en la regin lumbar del paciente a unos 5-6 cm de la lnea media (fosa renal) ejerciendo una presin constante. La mano derecha en la pared anterior, por debajo del reborde costal y por la parte externa del recto anterior. Se palpar con la yema de los dedos haciendo movimientos a expensas de la articulacin metacarpofalngica. La mano derecha se va profundizando hacia la pared posterior en cada inspiracin hasta palpar el rin cuando est descendido o agrandado. Peloteo renal de Guyn (Fig. 33.2): Parecida a la maniobra anterior pero en este caso se producirn impulsos repetidos en la pared posterior con los dedos de la mano izquierda, mientras la mano derecha se mantiene plana en el sitio ya descrito. Si el rin es palpable se percibir una sensacin de peloteo. Puntos renoureterales: Se utilizan para descartar dolor a travs de la palpacin a lo largo del trayecto renoureteral. Se palpar con la yema del dedo ndice o pulgar. Posteriores: El costovertebral y el costomuscular. Costovertebral: Entre la costilla XII y la columna vertebral. Costomuscular: Entre la costilla XII y el borde externo de la masa muscular espinal. Anteriores: Destacaremos los puntos ureterales superiores, medio e inferior. Ureteral superior: A nivel de la lnea umbilical y borde externo del recto abdominal.

 Ureteral medio: A 4 5 cm ms abajo que el superior. Ureteral inferior: Se explora mediante el tacto rectal o vaginal. Laterales: Se describen el suprailaco, supraintraespinoso y el inquinal. Suprailaco: Por encima de la espina ilaca. Supraintraespinoso: A 3-4 cm ms abajo del suprailaco. Inguinal: A nivel de la ingle bordeando el hueso ilaco. Genitales femeninos: El examen fsico comprende la inspeccin de los genitales, el examen con espculo, el tacto vaginal y el tacto rectal. Inspeccin: Para inspeccionar los genitales externos femeninos se colocara a la paciente en posicin ginecolgica. Se observar la vulva, el vello pubiano, el grosor de los grandes labios, tamao del cltoris y las caractersticas del himen. Examen con espculo: Paciente en posicin ginecolgica. Explorar elasticidad y longitud de la vagina, presencia o no de cuerpo extrao, caractersticas del cuello uterino y del contenido vaginal. El espculo debe estar estril y para explorar las paredes anterior y posterior de la vagina este debe rotarse.

Tacto vaginal: Este ser bimanual y utilizando un guante estril, preferiblemente con lubricante. Introducir los dedos ndices y medios delicadamente, colocndose el explorador frente o a un costado de la paciente. La otra mano se colocar sobre el abdomen de manera que entre este y los dedos se puedan precisar las caractersticas de los genitales internos en cuanto a: tamao, posicin, forma, consistencia del cuello y el cuerpo uterino, grosor y longitud de las trompas, movilidad y tamao de los ovarios, elasticidad de los fondos de saco y descartar dolor o tumoracin. Tacto rectal: Fue descrito en examen fsico digestivo. Aqu solo destacaremos que se puede utilizar en las mujeres vrgenes para la exploracin de genitales internos.

Genitales masculinos: Se explorara mediante la inspeccin, palpacin y el tacto rectal. Inspeccin: Se realizar examen visual del pene, escroto, regiones inguinales y perin. Tambin se observaran las bolsas escrotales. Palpacin: Debe ser de manera ordenada y comparativa. Comprender: Palpacin del escroto. Palpacin de la tnica cerosa vaginal. Palpacin del testculo y del epiddimo. Palpacin del conducto deferente y del cordn espermtico. Palpacin de la prstata, las vesculas seminales y las glndulas de Cowper. Palpacin de la uretra. Palpacin de los ganglios de las regiones inguinales. Tacto rectal: Ya fue descrito.

EXAMEN FISICO HEMOLINFOPOYETICO Nos ocuparemos brevemente del examen de ganglios linfticos y del bazo. Ganglios linfticos: Mediante la inspeccin y la palpacin se podr constatar que los ganglios normalmente no se detectan aunque en ocasiones puede constatarse algunos aislados, pequeos, movibles, no dolorosos y de consistencia blanda. No olvidar explorar las regiones cervicales, axilares y poplteas.

Bazo: El examen fsico de este rgano se realiza mediante la inspeccin, palpacin y percusin. - Inspeccin: A la inspeccin el bazo con caractersticas normales no se visualiza. - Palpacin: A la palpacin tampoco puede ser detectado, excepto en los casos de ptosis del rgano. Esta tcnica ha de realizarse con delicadeza por la posibilidad de ruptura esplnica. Existen varias posiciones para realizar la palpacin. Entre ellas se describen la palpacin en decbito dorsal y la palpacin en posicin diagonal. Palpacin en decbito dorsal (Fig. 40.1): El dorso estar apoyado sobre la cama, piernas extendidas, brazos a los lados del cuerpo, la respiracin ser amplia, la mano izquierda del explorador a nivel de la costilla IX-X haciendo presin hacia dentro y con la derecha se podr palpar el bazo al realizar inspiracin profunda. Palpacin en posicin diagonal (posicin de Schuster) (Fig. 40.2): El paciente se coloca con el trax en posicin oblicua, intermedia entre el decbito dorsal y el lateral derecho, la pelvis y las piernas en decbito derecho, miembro inferior derecho extendido y el izquierdo flexionado, la cabeza se sostiene levantada por una almohada y otra detrs de la regin escapular izquierda, el brazo izquierdo debe quedar delante del trax descansando sobre la cama. El mdico podr explorar sentado a la derecha del paciente como en la maniobra de decbito dorsal o por la izquierda con los dedos en forma de gancho. - Percusin: La percusin se realiza con el paciente en decbito lateral derecho. Se percute entre la lnea axilar media y la posterior, de arriba abajo y con suavidad. Se escuchar sonido mate entre las costillas VIII y IX que indica el borde superior y se va descendiendo hasta escuchar timpanismo (polo inferior). Por delante el bazo no sobrepasar la lnea axilar anterior.