CHECKLIST I PPRA / IDENTIFICAO E RECONHECIMENTO DOS RISCOS

EMPRESA:
RAZO SOCIAL:______________________________________________________________
NOME DE FANTASIA:_________________________________________________________
CNPJ/CGC___________________________CNAE:_____________GRAUDE RISCO:______
RUA/AV._______________________________________________BAIRRO:______________
CIDADE : _________________________ ESTADO:__________CEP : _________-_______
FONE : (______ ) - ________-__________ FAX : (______ ) - ________-__________
E-MAIL:_____________________________________________________________________
QUANTIFICAO DE EMPREGADOS :
homens maiores de 45 anos : ______
mulheres maiores de 45 anos : ______
homens maiores de 18 anos e at 45 anos : ______
mulheres maiores de 18 anos e at 45 anos : ______
homens menores de 18 anos : ______
mulheres menores de 18 anos : _______
PLANEJAMENTO ANUAL DO PROGRAMA
ANO DE______
I. CRONOGRAMA
Tendo em vista a racionalizao das atividades a serem desenvolvidas, sero efetivadas as
seguintes etapas :

_________________ / __________ :

ms ano
Inspeo e levantamento descritivo dos ambientes fsicos de cada setor, com especificao e
quantificao de tarefas em cada posto de trabalho, anlise e descrio da organizao do
trabalho, e reconhecimento e registro dos riscos ambientais existentes.

_________________ / __________ :

ms ano
Elaborao e divulgao dos resultados.

_________________ / __________ :

ms ano
Apresentao para apreciao da CIPA que registrar a anlise em ata de reunio ordinria,
emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou providncias, quando julgar necessrias.

_________________ / __________ :

ms ano
Mensuraes de eventuais riscos ambientais, fsicos ou qumicos, que exijam avaliaes
quantitativas.

_________________ / __________ :

ms ano
Atualizao do Programa de Controle Mdico de Sude Ocupacional (PCMSO) com incluso dos
riscos ambientais diagnosticados.

_________________ / __________ :

ms ano
Avaliao dos dados obtidos para a quantificao de eventuais ndices de exposio ou
diagnsticos de doenas ocupacionais.

_________________ / __________ :

ms ano
Formalizao dos treinamentos indicados e indicao de temas importantes para a SIPAT.

_________________ / __________ :

ms ano
Reavaliao das medidas de controle estabelecidas e controle de sua eficcia.

_________________ / __________ :

ms ano
Elaborao de Laudo de Avaliao de Riscos Ambientais, em conformidade com a NR-15 e 16
da Portaria 3214/78.
II. RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS
SETOR :____________________________________________
ATENO! Esta seo do checklist deve ser aplicada, em separado, para cada setor da
empresa.
1 - RUDO CONTNUO (Anexo n 1 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) no h rudo contnuo intenso no ambiente.
( ) aparenta haver rudo contnuo intenso no ambiente . Fontes geradoras provveis :
1________________________________ 6 _____________________________
2________________________________ 7 _____________________________
3________________________________ 8 _____________________________
4________________________________ 9 _____________________________
5________________________________ 10_____________________________
Trajetrias / meios de propagao : ____________________________________________

________________________________________________________________________
Tipo da exposio ( tempo ) : ( ) contnua ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas
________________________________________________________________________
Trabalhadores expostos ( Postos de Trabalho ): __________________________________
________________________________________________________________________
2 - RUDO DE IMPACTO (Anexo n 2 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) no h rudo de impacto intenso no ambiente.
( ) aparenta haver rudo de impacto intenso no ambiente . Fontes geradoras provveis :
1________________________________ 3 _____________________________
2________________________________ 4 _____________________________
Trajetrias / meios de propagao : ____________________________________________
________________________________________________________________________
Tipo da exposio ( tempo ) : ( ) contnua ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas
________________________________________________________________________
Trabalhadores expostos ( Postos de Trabalho ): __________________________________
________________________________________________________________________
3 CALOR (Anexo n 3 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) temperatura ambiente satisfatria. ( ) temperatura ambiente elevada
Ventilao :
Natural:___________________________________________________________
___________________________________________________________

artificial : __________________________________________________________
__________________________________________________________
( ) no h fontes geradoras de calor. ( ) h fontes geradoras de calor :
1________________________________ 3 ____________________________
2________________________________ 4 ____________________________
4 - RADIAES IONIZANTES ( Anexo n 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) no h fontes geradoras de radiaes ionizantes.
( ) h fontes geradoras de radiaes ionizantes :
1________________________________ 2 _____________________________
Uso de dosmetro: ____________________________________________________________
5 CONDIES HIPERBRICAS (Anexo n 6 da NR-15 da Portaria 3214/78)
No h trabalho sob presso acima da atmosfrica.
6 -- RADIAES NO IONIZANTES (Anexo n 5 da NR-15 da Portaria
3214/78)
( ) no h fontes dessas radiaes.
( ) h fontes produtoras dessas radiaes :
1________________________________ 3 _____________________________
2________________________________ 4 _____________________________
7 VIBRAES (Anexo n 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) no h fontes produtoras de vibraes.
( ) h fontes produtoras de vibraes :

1________________________________ 3 _____________________________
2________________________________ 4 _____________________________
8 FRIO (Anexo n 9 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) no h trabalho em temperaturas inferiores s do ambiente.
( ) h trabalho em temperaturas inferiores s do ambiente :
1________________________________ 2 _____________________________
Temperatura : Temperatura :
9 UMIDADE ( Anexo n 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) No h reas encharcadas, permanentemente molhadas ou lquidos em condies
continuadas de asperso.
( ) H umidade excessiva no(s) posto(s) de trabalho :
1________________________________ por _____________________________
2________________________________ por _____________________________
10 - AGENTES QUMICOS (Anexos 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) no h exposio aos agentes relacionados.
( ) h exposio aos seguintes agentes relacionados :
Posto de trabalho Agente
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
3________________________________ _________________________________
4________________________________ _________________________________

5________________________________ _________________________________
6________________________________ _________________________________
7________________________________ _________________________________
8________________________________ _________________________________
9________________________________ _________________________________
10_______________________________ _________________________________
11- POEIRAS MINERAIS (Anexo n 12 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) no h exposio aos agentes relacionados.
( ) h exposio aos seguintes agentes relacionados :
Posto de trabalho Agente
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
12- AGENTES BIOLGICOS (Anexo n 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) no h exposio nas formas previstas no Anexo n. 14 da NR-15.
( ) h exposio aos seguintes agentes relacionados :
Posto de trabalho Contato direto com
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
3________________________________ _________________________________
13. ATIVIDADES E OPERAES PERIGOSAS (NR-16 da Portaria 3214/78)
A - EXPLOSIVOS:

( ) no h reas de risco para esses agentes.

( ) h reas de risco :
Posto de trabalho Agente
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
B - INFLAMVEIS
( ) no h reas de risco para esses agentes.
( ) h reas de risco :
Posto de trabalho Agente
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
C - ELETRICIDADE
( ) no h reas de risco para esses agentes.
( ) h reas de risco :
Posto de trabalho Agente
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
D - RADIAO IONIZANTE
( ) no h reas de risco para esses agentes.
( ) h reas de risco :
Posto de trabalho Agente

1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
14. Ergonomia (NR-17 da Portaria 3214/78)
A - LEVANTAMENTO E TRANSPORTE DE MATERIAIS
( ) no h.
( ) h
Posto de trabalho Tipo de esforo
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
3________________________________ _________________________________
B - MOBILIRIO
Posto de trabalho Mesa / bancada Assentos Comandos
1___________________ _____________ _________________ ___________
2___________________ _____________ _________________ ___________
3___________________ _____________ _________________ ___________
4___________________ _____________ _________________ ___________
5___________________ _____________ _________________ ___________
C - EQUIPAMENTOS DE TRABALHO
Posto de trabalho Equipamento Postura Esforo fsico
1___________________ _____________ _________________ ___________
2___________________ _____________ _________________ ___________

3___________________ _____________ _________________ ___________

4___________________ _____________ _________________ ___________
5___________________ _____________ _________________ ___________
D - VENTILAO
[ ver item calor ]
( ) ambiente agradvel. ( ) abafado
E - ILUMINAO
Aparentemente ( ) satisfatrio ( ) insuficiente
Portas/janelas/aberturas/telhas rea
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
3________________________________ _________________________________
4________________________________ _________________________________
5________________________________ _________________________________
F - RUDO
[ ver item rudo ]
( ) confortvel ( ) desconfortvel
G - ORGANIZAO DO TRABALHO
- normas de produo : ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

- o modo operatrio : __________________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- a exigncia de tempo : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- a determinao do contedo de tempo : ___________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o ritmo de trabalho : __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o contedo das tarefas : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o sistema de avaliao : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
15. EDIFICAES (NR-8 da Portaria 3214/78)
( ) alvenaria ( ) outro _______________________________________________
P direito : __________metros Pisos : __________________________________________

Cobertura : Estrutura : __________________________Telhas : _______________________

Laje/forro : ___________________________ Cor do teto : __________________________
Aberturas de iluminao/ventilao : ______________________________________________
Revestimento das paredes : interno : ______________________ externo : _______________
Pintura interna : Tipo : __________________________ cor : ________________________
Divises Internas : Material : ______________________ altura : ______________________
Escadas / rampas/ passagens / mezaninos / canaletas :_______________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
16. INSTALAES ELTRICAS (NR-10 da Portaria 3214/78)
( ) h Laudo Tcnico de Regularidade das Instalaes Eltricas [ item 10.3.2.7.1 da NR-10 ]
( ) Fiao toda embutida em eletrodutos, com quadros de distribuio protegidos com tampas,
caixas individuais de chave geral para cada mquina com disjuntor magntico individual, com
protees contra contatos acidentais, devidamente sinalizadas, com tomadas de fora de
dimensionamento e nmero adequados, destinadas uma para cada equipamento.
( ) Se no, descrio :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Mquinas / equipamentos eltricos
Aterramento : _________________________________________________________________
Manuteno Eltrica : __________________________________________________________
____________________________________________________________________________

1. MQUINAS E EQUIPAMENTOS (NR-12 da Portaria 3214/78)

Distanciamento : entre mquinas : _______________________________________________
Mquina / parede : ______________________________________________
reas de circulao : ____________________________________________
Vias de circulao : ____________________________________________
Dispositivos de Acionamento e chaves gerais individuais : __________________________
____________________________________________________________________________
Protees de partes mveis e transmisses : _____________________________________
____________________________________________________________________________
Protees contra rupturas e partculas : __________________________________________
____________________________________________________________________________
Motosserras / Cilindros de Massa : ______________________________________________
____________________________________________________________________________
18. CALDEIRAS (NR-13 da Portaria 3214/78)
( ) no h.
( ) h
Pronturio :
Projeto Mecnico: __________________________________________________
Projeto Civil da Casa de Caldeira : _____________________________________
Projeto de Instalao : _______________________________________________
Relatrio Anual de Inspeo : ( ultimo ) - ____ / _____ / _____

Teste Hidrosttico : ( ultimo ) - ____ / _____ / _____

Caldeira :
Placa de Identificao : _____________________________________________
Indicao de Categoria : _____________________________________________
Manual de Operao : _____________________________________________
Controle de Qualidade da gua : ______________________________________
Iluminao de Emergncia : __________________________________________
Registro de Segurana : ultima anotao : _______________________________________
ultima assinatura : ________________________________________
Operadores : numero : _________ qualificao : ________________________________
____________________________________________________________________________
19. VASOS DE PRESSO (NR-13 da Portaria 3214/78)
( ) no h.
( ) h
Pronturio :
Projeto Mecnico: __________________________________________________
Projeto de Instalao : _______________________________________________
Relatrio Anual de Inspeo : ( ultimo ) - ____ / _____ / _____
Teste Hidrosttico : ( ultimo ) - ____ / _____ / _____
Caldeira :
Placa de Identificao : _____________________________________________

Indicao de Categoria : _____________________________________________

Manual de Operao : _____________________________________________
Controle de Qualidade da gua : ______________________________________
Iluminao de Emergncia : __________________________________________
Registro de Segurana : ultima anotao : _______________________________________
ultima assinatura : ________________________________________
Operadores : numero : _________ qualificao : ________________________________
____________________________________________________________________________
20. FORNOS (NR-14 da Portaria 3214/78)
( ) no h.
( ) h
Modelo / Marca : _____________________________________________________________
Combustvel : _____________________________ Tem projeto ? __________________
Instalaes Eltricas / GLP / leo : _______________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
21. TRABALHOS A CU ABERTO (NR-21 da Portaria 3214/78)
( ) no h.
( ) h
Abrigos contra intempries : ____________________________________________________
____________________________________________________________________________

gua Potvel : _______________________________________________________________

Sanitrios : __________________________________________________________________
Local Alimentao : ___________________________________________________________
EPI especficos : ______________________________________________________________
22. PROTEO CONTRA INCNDIOS (NR-23 da Portaria 3214/78)
Brigada de Incndio : _________________________________________________________
Extintores :
Quantidade e tipo disponveis :
Espuma : ________________ gua - Gs : __________________________
PQS : _________________ gua Pressurizada : _______________________
Gs Carbnico : _________________________
Sinalizao : ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Distncia :______________________________________________________________
Etiquetas de Identificao : _______________________________________________
_______________________________________________________________________
Fichas de Controle de Inspeo : ____________________________________________
_______________________________________________________________________
Hidrantes : __________________________________________________________________
23. CONDIES SANITRIAS (NR-24 da Portaria 3214/78)
conjuntos sanitrios :

masculino feminino
nmero de gabinetes : ___________________ _______________
nmero de lavatrios : ___________________ _______________
rea : ___________________ _______________
paredes : ___________________ _______________
pisos : ___________________ _______________
limpeza : ___________________ _______________
banheiros :
masculino feminino
nmero de chuveiros : _____________________ ________________
rea : _____________________ ________________
paredes : _____________________ ________________
pisos : _____________________ ________________
limpeza : _____________________ ________________
vestirios :
masculino feminino
nmero : _________________________ ________________
rea : _________________________ ________________
paredes : _________________________ ________________
pisos : _________________________ ________________
nmero de armrios : _________________________ ________________

limpeza : _________________________ ________________

locais de refeio :
Local de Instalao : ___________________________________________________
Mesas e Assentos : ___________________________________________________
Pisos : ___________________________________________________
Iluminao : ___________________________________________________
Ventilao : ___________________________________________________
Lavatrios : ___________________________________________________
Pias : ____________________________________________________
gua Potvel : ___________________________________________________
Aquecimento de refeies : ______________________________________________
cozinha : ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
alojamentos : ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
gua potvel :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
rea de lazer : ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
24. RESDUOS INDUSTRIAIS (NR-25 da Portaria 3214/78)

Slidos : ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Lquidos : __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
25. SINALIZAO DE SEGURANA (NR-26 da Portaria 3214/78)
Cores : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Rotulagem Preventiva : ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
1. COMISSO INTERNA DE PREVENO DE ACIDENTES CIPA
( NR-5 da Portaria 3214/78)
( ) Regularmente constituda e operante. ( ) Irregular.
( ) Cipeiro indicado pelo empregador, com curso de Preveno de Acidentes do Trabalho.
1. SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO
TRABALHO SESMT (NR-4 da Portaria 3214/78)
( ) No exigida para o grau de risco e nmero de empregados.
( ) Regularmente constitudo e Registrado no MTb ( ) Irregular.
28. ACIDENTES E AFASTAMENTOS NOS LTIMOS DOIS ANOS

Data Iniciais Descrio

1 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
2 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
3 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
4 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
5 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
6 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
7 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
8 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
9 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
10 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
11 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
12 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
13 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
14 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
15 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
16 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
17 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
18 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
19 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
20 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

22 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

23 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
24 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
25 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
26 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________
29. MEDIDAS DE CONTROLE J EXISTENTES
Agente Medida
1 - _______________________ ___________________________________________
2 - _______________________ ___________________________________________
3 - _______________________ ___________________________________________
4 - _______________________ ___________________________________________
5 - _______________________ ___________________________________________
6 - _______________________ ___________________________________________
7 - _______________________ __________________________________________
8 - _______________________ ___________________________________________
9 - _______________________ ___________________________________________
10 - _______________________ ___________________________________________
30. EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL (EPI) EM USO
(NR-6 da Portaria 3214/78)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______
______________________________________________________________________________
_______
ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES
E METAS DE AVALIAO E CONTROLE
SETOR PROVIDNCIA
12345678910Mantidos, em carter provisrio, os uso dos seguintes EPIs encontrados e/ou introduzidos,
enquanto conclui-se a avaliao tcnica dos riscos e exposies dos trabalhadores :
POSTO DE TRABALHO EPI CA

RESPONSVEL TCNICO
NOME:__________________________________________________
CRM / CREA ________________ RG MTb-SSMT ____._________
19

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