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Loureno, Cruvinel, Almeida & Gebara

ESTUDO DAS CRENAS DOS AGENTES DE SADE A RESPEITO DA VIOLNCIA DOMSTICA

Llio Moura Loureno


Ps Doutor em Estudos da Criana pelo Instituto da Criana da Universidade do Minho, Portugal. Professor adjunto do curso de Psicologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Coordenador do Plo de Pesquisa em Psicologia Social e Sade Coletiva/POPSS.

rica Cruvinel
Psicloga, Mestranda em Sade Coletiva pela Universidade Federal de Juiz de Fora; Pesquisadora do Plo de Pesquisa em Psicologia Social e Sade Coletiva/POPSS.

Adriana Aparecida de Almeida


Graduanda em Psicologia pela Universidade Federal de Juiz de Fora; Bolsista de Iniciao Cientfica/FAPEMIG e integrante do Plo de Pesquisa em Psicologia Social e Sade Coletiva/POPS.

Carla Ferreira de Paula Gebara


Psicloga, Mestre em psicologia pela Universidade Federal de Juiz de Fora; Pesquisadora do Plo de Pesquisa em Psicologia Social e Sade Coletiva/POPSS. Resumo A violncia domstica (VD) vem sendo apontada como uma das principais causas de morbi-mortalidade, despertando, no setor sade, uma grande preocupao com essa temtica. A presente pesquisa objetivou avaliar as crenas dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) a respeito da violncia domstica(VD) contra crianas, adolescentes e idosos. Utilizou-se a tcnica dos grupos focais e foram pesquisadas 24 Unidades Bsicas de Sade (UBS). Os dados foram analisados atravs da tcnica de anlise de contedo. Dentre os tipos de VD mais freqentemente detectados, esto: Fsica e Negligncia para crianas/adolescentes, e Financeira e Psicolgica/Emocional no caso dos idosos. As mes foram apontadas como principais agressores das crianas/adolescentes enquanto os filhos foram citados como principais agressores dos idosos. Os resultados deixam clara a necessidade de se pensar em uma capacitao dos ACS, assim como na elaborao e implantao de polticas pblicas de preveno e combate VD no universo pesquisado. Palavras chaves: violncia domstica, crenas, gesto em sade.

STUDY ON THE BELIEFS OF HEALTH AGENTS ABOUT DOMESTIC VIOLENCE

Abstract Domestic violence(DV) has been identified as a major cause of morbidity and mortality, awakening in the health sector, a major concern with this subject. This study aims to assess the beliefs of the Community Health Agents(CHA) regarding domestic violence against children, adolescents and elderly. We used the technique of focus groups were surveyed in 24 Basic Health Units(UBS). The data were analyzed using the technique of content analysis. Among the types of DV most frequently detected, are: "Physics" and "neglect" for children/adolescents, and "Financial" and "Psychological/Emotional" in the elderly. Mothers were identified as major abusers of children and adolescents while the sons were cited as major abusers of the elderly. These results make clear the need to think of a qualification of CHA, as well as the development and implementation of public policies to prevent and fight against DV in the group studied. Key words: domestic violence, beliefs, health management.

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Crenas dos agentes de sade sobre violncia domstica

ESTUDIO SOBRE LAS CREENCIAS DE LOS AGENTES DE SALUD CON RESPECTO A LA VIOLENCIA DOMSTICA

Resumen La violencia domstica (VD) viene siendo apuntada como una de las principales causas de morbi-mortalidad, despertando, en el sector salud, preocupacin con esa temtica. Esta investigacin tuvo como reto evaluar las creencias de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) con respeto a la violencia domstica contra nios, adolescentes y ancianos. Se utiliz la tcnica de grupos focales. Fueron investigadas 24 Unidades Bsicas de Salud (UBS). Los datos fueron analizados a travs de la tcnica de anlisis de contenido. De entre los tipos de VD ms frecuentemente detectados, estn: Fsica y Negligencia para nios/adolescentes, y Financiera y Psicolgica/Emocional para ancianos. Como principales agresores de los nios/adolescentes fueron apuntadas las madres, ya de los ancianos, sus hijos. Los resultados resaltan la necesidad de se pensar en una capacitacin de los ACS, bien como en la elaboracin e implantacin de polticas pblicas de prevencin y combate a la VD en el universo investigado. Palabras clave: violencia domstica, creencias, gestion en salud.

INTRODUO Desde tempos remotos, o ser humano preocupa-se em entender a essncia do fenmeno da violncia, sua natureza, suas origens e meios apropriados, a fim de atenu-lo, preveni-lo e elimin-lo do convvio social. A violncia uma das grandes preocupaes mundiais, que afeta a sociedade como um todo, grupos ou famlias e ainda o indivduo de forma isolada (Ribeiro, Ferriani & Reis, 2004). A partir da dcada de 70, a violncia vem sendo apontada, no Brasil, como uma das principais causas de morbi-mortalidade, despertando, no setor sade, uma grande preocupao com essa temtica que, progressivamente, deixa de ser considerada um problema exclusivo da rea social e jurdica para ser tambm includa no universo da sade pblica (Brito, Zanetta, Mendona, Barison & Andrade, 2005). A violncia pode manifestar-se de vrias maneiras, assumindo formas prprias de relaes pessoais, sociais, polticas e culturais, utilizando diferentes meios e mtodos de coero e dominao para conquistar, reter poder ou privilgios (Ribeiro et al, 2004). Segundo Michaud (1989), h violncia quando, numa situao de interao, um ou vrios atores agem de maneira direta ou indireta, macia ou esparsa, causando danos a uma ou a vrias pessoas em graus variveis, seja em sua integridade fsica ou moral, em suas posses ou em suas participaes simblicas e culturais. A violncia define a qualidade ou o carter de ser violento, ato ou efeito de violentar. caracterizada pelo poder

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exercido de um mais forte para com um mais fraco, em que h ausncia do controle dos impulsos, da agressividade (Marino, 2008). A violncia e suas conseqncias negativas sobre a sade so uma violao dos direitos humanos, no escolhendo classe social, raa, credo, etnia, sexo e idade (Sanchez, 2003). Freqentemente, ela integra o mbito familiar, as relaes interpessoais nas ruas e nas instituies e est presente nas zonas rural e urbana. A violncia no mbito familiar conhecida como violncia domstica, praticada por pessoas que tenham algum tipo de relao afetiva com a vtima (Raby, 1995). A violncia domstica um problema universal que atinge milhares de pessoas, geralmente de forma silenciosa e dissimulada. Sendo as agresses dentro do ambiente domstico, a maior responsvel pela morte de jovens de cinco a 19 anos de idade (Marino, 2008). Embora ocorra em todas as faixas etrias, so as crianas/ adolescentes e os idosos, os que se apresentam em situao de maior vulnerabilidade e sofrem maiores repercusses para sua sade (Sanchez & Minayo, 2004). Os primeiros por estarem em processo de crescimento e desenvolvimento e os idosos por estarem em uma fase de maior debilidade. Todas as formas de abuso, isto , toda situao em que um sujeito no tem condies fsicas e/ou psicolgicas de suportar, deixam marcas no corpo ou na subjetividade. Trata-se de uma transgresso do dever/poder de um adulto, frente situao da criana, do adolescente e do idoso enquanto sujeito de direito e enquanto sujeito em condio peculiar de desenvolvimento. Do ponto de vista da sade global, as diferentes formas de violncia contra o idoso comprometem sua qualidade de vida, acarretando somatizaes, transtornos psiquitricos e morte prematura. Alm disso, geram gastos com os setores da sade, seja pelo aumento do nmero de atendimentos ambulatoriais ou por internaes hospitalares (Espndola & Blay, 2007). J com as crianas e adolescentes as principais conseqncias ocorrem nas esferas fsica, social, comportamental, emocional e cognitiva, podendo ser imediatas, de mdio e longo prazo. As imediatas so mais facilmente identificadas, j que tendem a deixar marcas visveis, principalmente na pele ou no sistema steo-articular. Sendo geralmente de mdio e longo prazo, as conseqncias emocionais so de identificao difcil (Reichenheim, Hasselmann & Moraes, 1999).

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De acordo com o Ministrio da Sade (Brasil, 1993), a violncia que atinge crianas e adolescentes pode ser classificada nos seguintes tipos: Abuso fsico: ao de agredir provocando dano fsico. O agressor algum mais velho, forte ou mais poderoso que a vtima; Abuso sexual - ato ou jogo sexual que envolve relao hetero ou homossexual, em que o agressor encontra-se em estgio de desenvolvimento psicossexual mais avanado que a vtima. O agressor pode impor este ato ou jogo pela fora, ameaa ou induo da vontade da vtima. O abuso pode variar desde a ausncia de contato sexual (voyeurismo) at atos sexuais, com ou sem penetrao; Abuso psicolgico - isolar, ignorar, ameaar, aterrorizar, rejeitar, depreciar, ou mesmo criar expectativas irreais para a vtima de forma tal que cause danos na estrutura psicolgica; Negligncia e abandono omisso de cuidados bsicos, alimentos, roupas, etc. O abandono parcial referese ausncia fsica do responsvel; Outros tipos - explorao atravs do trabalho e da mendicncia; acidentes, especialmente os ocorridos no trnsito e os suicdios. Os roubos, furtos, seqestros e uso/trfico de droga tambm so considerados. Estudos realizados sobre a violncia domstica contra crianas no Brasil identificam que, para cada menino com queixa de abuso sexual nas relaes familiares, existem dezoito meninas, sendo o padrasto o maior acusado, seguido do pai (Santos, 1995). A violncia contra crianas prevalente e tem prejudicado a

produtividade, causando impactos inter-geracionais. O abuso pode afetar o desempenho das crianas na escola e, por conseguinte, sua produtividade quando adultos. As crianas abusadas tambm aprendem comportamentos agressivos, que tendem a reproduzir ao longo de suas vidas, perpetuando a violncia de uma gerao para a outra. J a violncia contra os idosos se manifesta das seguintes formas: Abuso fsico - uso da fora fsica para compelir os idosos a fazerem o que no desejam, para feri-los, provocar-lhes dor, incapacidade ou morte; abuso psicolgico violncia psicolgica ou maus tratos psicolgicos correspondem a agresses verbais ou gestuais com o objetivo de aterrorizar os idosos, humilh-los, restringir sua liberdade ou isol-los do convvio social; Abuso sexual - violncia sexual so termos que se referem ao ato ou jogo sexual de carter homo ou hetero-relacional, utilizando pessoas idosas. Esses abusos visam a obter excitao, relao sexual ou prticas erticas por meio de aliciamento, violncia

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fsica ou ameaas; Abandono - uma forma de violncia que se manifesta pela ausncia ou desero dos responsveis governamentais, institucionais ou familiares de prestarem socorro a uma pessoa idosa que necessite de proteo; Negligncia - refere-se recusa ou omisso de cuidados devidos e necessrios aos idosos, por parte dos responsveis familiares ou institucionais. A negligncia uma das formas de violncia contra os idosos mais presente no pas. Ela se manifesta, freqentemente, associada a outros abusos que geram leses e traumas fsicos, emocionais e sociais, em particular, para as que se encontram em situao de mltipla dependncia ou incapacidade; Abuso financeiro e econmico - consiste na explorao imprpria ou ilegal dos idosos ou ao uso no consentido por eles de seus recursos financeiros e patrimoniais. Esse tipo de violncia ocorre, sobretudo, no mbito familiar; Auto-negligncia - diz respeito conduta da pessoa idosa que ameaa sua prpria sade ou segurana, pela recusa de prover cuidados necessrios a si mesmos. No Brasil hoje, as violncias e os acidentes constituem 3,5% dos bitos de pessoas idosas, ocupando o sexto lugar na mortalidade, depois das doenas do aparelho circulatrio, das neoplasias, das enfermidades respiratrias, digestivas e endcrinas. Morrem cerca de 13.000 idosos por acidentes e violncias por ano, significando, por dia, uma mdia de 35 bitos, dos quais (66%) so de homens e (34%), de mulheres. Cerca de 10% dos idosos que morrem por violncia so vtimas de homicdios, sendo que na maioria dos casos, so homens. Tambm so elevadas as taxas de suicdio (7/100.000), duas vezes a mdia brasileira. Como nos homicdios, os homens se suicidam mais que as mulheres. Entretanto, as informaes sobre doenas, leses e traumas provocadas por causas violentas em idosos ainda so pouco consistentes, fato observado tambm na literatura internacional que ressalta uma elevada subnotificao em todo o mundo. Pesquisadores chegam a estimar que 70% das leses e traumas sofridos pelos velhos no comparecem s estatsticas. No Brasil h cerca de 93.000 idosos que se internam por ano por causa de quedas (53%), violncias e agresses (27%) e acidentes de trnsito (20%) (Minayo, 2006). A violncia na terceira idade pode ser definida como ato nico ou repetido, ou ainda, ausncia de ao apropriada que cause dano, sofrimento ou angstia e que ocorra dentro de um relacionamento de confiana (Espndola & Blay, 2007). Dentro do contexto social, a violncia domstica tem grande influncia sobre os

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fatores que constituem a sociedade. Segundo estudos do Banco Mundial na(s) Amrica(s), embora os nmeros sejam incompletos, a mensagem clara: a violncia domstica custa economia da regio milhes de dlares gastos em cuidados mdicos, custos de polcia e justia e perda com produtividade. O impacto sobre a vtima da violncia visvel, com gastos mdicos, absentesmo, reduo da renda familiar, entre outros produtos negativos ao desenvolvimento da regio (http:www.Iadb.org/1998). Dentre os vrios aspectos ligados ao tema, a anlise do impacto do consumo de substncias psicoativas relacionado a crimes e violncia tem sido cada vez mais discutida em todo o mundo (UNO, 2004; WHO, 2002, 2004). Pode-se dizer que existem dois tipos principais de violncia relacionados s drogas (UNO, 2004). O primeiro se refere violncia vinculada a grupos que esto diretamente envolvidos com o comrcio de drogas ilcitas (como, por exemplo, o trfico). O segundo grupo se refere a pessoas que so vtimas de violncia proveniente de indivduos que estejam sob o efeito da droga (UNO, 2004). Apesar de a mdia ressaltar o primeiro aspecto da violncia, geralmente relacionado s drogas ilcitas, existe um nmero considervel de aes de violncia domiciliar ou interpessoal vinculadas ao uso de lcool, ainda pouco divulgada. Estudos recentes mostram a relao entre violncia domiciliar e uso de substncias psicoativas, apontando essas substncias como um dos fatores promotores de violncia (UNO, 2004; WHO, 2002, 2004). H tambm uma correlao entre violncia contra a criana e uma predisposio futura dessa criana a ser um adulto abusador de lcool e drogas. Assim, sendo causa ou conseqncia, o uso de lcool estaria relacionado violncia domstica (WHO, 2002, 2004); no entanto, importante tambm ressaltar que os atos de violncia nem sempre so realizados por abusadores e/ou dependentes. Diante disso, uma anlise psicossocial a partir do estudo das crenas se torna pertinente ao passo em que estas tm um papel importante na interpretao dos esclarecimentos neste ramo da cincia. Em sociedades e em grupos sociais humanos, as crenas descrevem e avaliam uma situao presente, relacionando-se s condutas das pessoas e sendo essenciais para a organizao dinmica e cultural das coletividades de uma forma ampla (Loureno, 1993).

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Entende-se por crena uma proposio que, na sua formulao mais simples, afirma ou nega uma relao entre dois aspectos concretos ou abstratos ou entre um objeto e um possvel atributo deste (Krger, 1995). As crenas seriam organizadas em sistemas ou conjuntos logicamente estruturados, sendo capazes de ativar motivaes e, portanto, condutas sociais, influenciando por essa via processos coletivos (Krger, 1995). Ainda segundo Krger (1995, p.6), as crenas se encontram articuladas no plano subjetivo aos valores e atitudes. Contudo, na esfera social as crenas se constituem enquanto

ideologias, utopias, sistemas morais e teorias cientficas, entre outros sistemas de proposies. Assim, as crenas e os sistemas de crenas integram as culturas desenvolvidas por ns ao longo do tempo. Para esse autor, as crenas so elementos de representao mental, essencialmente abstratos, oriundos de experincias individuais e coletivas, que, uma vez alcanando o formato e o suporte fsico necessrios sua objetivao, oferecem-se crtica e a dialetizao. Nos ltimos anos tem havido um crescente reconhecimento de que os servios de sade tm um importante papel no enfrentamento da violncia domiciliar (Moura & Reichenheim, 2005). Cabe ressaltar que os profissionais

do Programa de Sade da Famlia tm maior contato com as comunidades e famlias que os profissionais de cargos tradicionais; caracterizando-se, assim, como importantes sujeitos a serem analisados quanto a crenas sobre violncia domstica infanto-juvenil e em idade avanada, podendo ter cincia de casos abafados na prpria famlia ou comunidade, que no chegam ao conhecimento de outros profissionais ou instituies (delegacias, conselhos tutelares,

ambulatrios, hospitais, escolas, creches etc). O ato de notificar um elemento crucial na ao pontual contra a violncia, na ao poltica global e no entendimento do fenmeno. A notificao da violncia inaugura um processo no interior do qual se desenrolam

procedimentos de investigao sobre a vida em famlia, com vistas a subsidiar, se necessrio, uma futura deciso jurdica. Para alm dos reflexos na vida familiar, a notificao um poderoso instrumento de poltica pblica, uma vez que ajuda a dimensionar a questo da violncia em famlia, a determinar a necessidade de investimentos em ncleos de vigilncia e assistncia, e ainda

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permite o desenvolvimento de pesquisas e o conhecimento da dinmica da violncia em famlia (Gonalves & Ferreira, 2002). Nesse sentido, os profissionais de ateno primria apresentam-se como atores importantes na execuo de prticas preventivas, diante do grande nmero de pessoas com as quais tm contato em seu dia-a-dia profissional, dentro de um contexto comunitrio de interveno. Suas atitudes diante de condies de sade, como casos de violncia domstica, so fundamentais para qualidade do atendimento e realizao de atividades de preveno efetiva (Berger et al, 2005). Ainda nesse contexto destaca-se o papel dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) que representam o elo entre o sistema de sade e a comunidade onde vivem e trabalham, convivendo com a realidade e prticas de sade locais (Kluthcovsky & Takayanagui, 2006). Todos os ACS residem na rea de abrangncia do PSF, e, de maneira geral, o agente conhecido da comunidade. Este funciona como elo entre a equipe de sade e a comunidade: um contato permanente com as famlias, o que facilita o trabalho de vigilncia e promoo de sade. tambm um elo cultural, que potencializa o trabalho educativo, medida que faz a ponte entre dois universos culturais distintos: o do saber cientfico e o do saber popular (Levy, Matos & Tomita, 2004). Porm a ameaa do agressor aos profissionais um argumento invocado, com certa freqncia, para justificar a no-notificao dos casos de violncia (Gonalves & Ferreira, 2002). importante conhecer as crenas dos agentes comunitrios de sade em relao violncia domstica, assim como a forma como so preparados para lidar com tal violncia para que mais casos possam ser identificados e menos pessoas sofram com as conseqncias deste ato. atravs dos agentes que poderemos conhecer melhor os agressores, as formas de violncia mais praticadas, as medidas tomadas e qual a relao com o uso de lcool e outras drogas, devido proximidade do agente com a comunidade e com isso a maior facilidade para conhecer os casos de violncia domstica existentes.

MTODO Este estudo desdobramento de uma pesquisa maior que buscou avaliar o perfil da violncia domstica contra crianas, adolescentes e idosos na cidade de Juiz de Fora, MG. Optou-se pela metodologia qualitativa visando um maior

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aprofundamento das crenas e discursos coletivos dos agentes comunitrios de sade a respeito da temtica abordada. Para coleta dos dados, utilizou-se a tcnica dos grupos focais, que podem ser compreendidos como a reunio de pessoas convidadas a discutir um tpico particular sob coordenao de um moderador, o qual promove a interao entre elas e assegura que a discusso se concentre no foco de interesse (Trad, 2003). A escolha deste instrumento decorre do fato do grupo focal ser uma tcnica qualitativa de coleta de dados eficaz, que fornece alguns controles de qualidade sobre a coleta de dados. Os participantes tendem a controlar e contrabalanar uns aos outros, o que, em geral, elimina opinies falsas ou radicais, alm de permitir uma avaliao da extenso em que uma opinio relativamente consistente est sendo compartilhada (Patton, 2002). De maneira objetiva, as principais vantagens dos grupos focais referem-se sua riqueza de dados e ao seu baixo custo, ao fato de estimularem os respondentes e auxiliarem-nos a lembrar de acontecimentos, e capacidade de irem alm dos limites das respostas de um nico entrevistado (Flick, 2009). Foram pesquisadas, ao todo, 24 Unidades Bsicas de Sade (UBS) de Juiz de Fora, que possuam equipes do Programa Sade da Famlia (PSF). Foi realizado um grupo focal por UBS e, de cada grupo, participaram, em mdia, seis Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Os grupos foram realizados nas prprias unidades, buscando maior aproximao com a realidade estudada, alm de evitar o deslocamento dos profissionais do lcus de trabalho. Foi empregada uma dupla de entrevistadores em cada grupo focal, um dos quais ficando livre para documentar as respostas enquanto o outro administrava a entrevista e o grupo (Patton, 2002). Todos os grupos foram gravados em mdia eletrnica e posteriormente transcritos na ntegra. Para anlise dos dados, foi utilizada a tcnica de anlise de contedo do tipo estrutural e temtico, com delimitao prvia dos temas e subtemas abordados. Esta uma tcnica tradicionalmente utilizada em pesquisa qualitativa e caracteriza-se por ser uma forma sistematizada e de rigor metodolgico de anlise de textos e entrevistas (Bardin, 1977). Embora a maior parte das anlises clssicas de contedo culmine em descries numricas de algumas caractersticas do corpus do texto, atualmente est sendo dada considervel ateno aos tipos, qualidades e distines no texto, antes que qualquer quantificao seja feita (Bauer, 2007).
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Minayo (1994) destaca duas funes na aplicao da tcnica da anlise de contedo: a primeira diz respeito verificao de hipteses e/ou questes, na medida em que permite no s o encontro de respostas para questes formuladas, como tambm a confirmao ou no das hipteses levantadas antes do trabalho de investigao. A segunda funo se refere descoberta do que est por trs dos contedos manifestos nas comunicaes. importante ressaltar que as duas funes so complementares, podendo ser aplicadas tanto atravs de procedimentos de pesquisa qualitativos, como quantitativos. Inicialmente, realizou-se uma leitura flutuante, buscando conhecer e construir as primeiras impresses sobre as falas. Em um segundo momento, os elementos em comum, presentes nos discursos, foram organizados em

categorias temticas. Posteriormente dois pesquisadores agruparam as respostas apresentadas em cada grupo nas categorias estabelecidas, contando uma freqncia para cada resposta diferente emitida. Nos casos de dvida, um terceiro avaliador (Juiz) foi consultado para obter consenso na contagem das freqncias. Logo aps, as respostas foram somadas, chegando-se ao resultado final. Os grupos foram tomados como unidades diferentes de anlise e comparados entre si, destacando-se os pontos convergentes e divergentes entre eles, o que possibilitou as posteriores inferncias de conhecimento. A delimitao prvia dos temas e subtemas desenvolvidos nos grupos foi feita atravs de um roteiro de entrevista. Foram feitas perguntas aos ACS no sentido de investigar se eles j haviam detectado casos de violncia contra crianas, adolescentes e idosos no seu ambiente de trabalho; se a violncia detectada, na maioria das vezes pode ser considerada domstica; quais seriam, na opinio deles, os tipos de violncia domstica que ocorrem com maior freqncia e quem seriam os principais agressores; quais os fatores que estariam relacionados esta violncia; quais as principais providncias tomadas nos casos de suspeita ou confirmao do ato violento; quais as maiores dificuldades de atuao; quais seriam as diferenas entre violncia domstica contra crianas/adolescentes e violncia domstica contra idosos; como ficam sabendo dos casos e por fim, se j receberam algum tipo de treinamento para identificar ou intervir em casos de violncia domstica.

RESULTADOS

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No total, 20 grupos afirmaram j ter detectado algum caso de violncia contra crianas e/ou adolescentes, enquanto 21 grupos identificaram casos de violncia contra idosos. A maioria dos ACSs acredita que estas violncias detectadas, geralmente, se caracterizam como violncia domstica. Em relao s crenas sobre os tipos de violncia que ocorrem com maior freqncia (TABELA 1), no caso das crianas e adolescentes, os grupos apontaram, em primeiro lugar, a violncia fsica, seguida pela negligncia e pela violncia psicolgica/emocional. A explorao do trabalho infantil, o abandono, a violncia sexual e o crcere privado tambm foram citados, porm sem muita expressividade. J em relao s principais violncias que ocorrem contra os idosos, recebeu grande destaque a violncia financeira, assim como a violncia psicolgica/emocional, a violncia fsica e a negligncia, citadas por mais da metade dos grupos. Alm disso, os ACSs mencionaram o abandono, a autonegligncia, a explorao do trabalho idoso, a violncia sexual e o crcere privado. No que diz respeito aos principais agressores das crianas e adolescentes a me foi citada em primeiro lugar, seguida pelo pai. Os irmos,

padrasto/madrasta, cuidadores, tios e avs tambm foram mencionados em alguns grupos. Os principais agressores dos idosos, citados pelos grupos, foram os filhos. O uso de lcool/drogas e os fatores scio-econmicos foram apontados como principais fatores relacionados violncia domstica contra crianas e adolescentes, ao passo em que os fatores psicoemocionais (como a falta de pacincia e amor) e os fatores scio-econmicos foram os mais freqentemente relacionados violncia domstica contra idosos (Tabela 1).

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Tabela 1. Crenas mais freqentes em relao violncia domstica contra crianas, adolescentes e idosos.
Roteiro Tipos de Violncia Domstica detectado com maior freqncia Crianas/adolescentes(frequncia) Violncia fsica (17) Negligncia (16) Violncia Psico/emocional (12) Explorao do trabalho(09) Abandono (08) Violncia sexual (07) Crcere Privado (03) Idosos (frequncia) Violncia Financeira (20) Violncia Psico/emocional (17) Violncia Fsica (14) Negligncia (13) Abandono (11) Auto-Negligncia (04) Explorao do trabalho (02) Crcere privado (02) Violncia sexual (01) Filhos (15) Netos (13) Cuidador (08) Cnjuges (06) Nora/genro (03)

Principais Agressores

Fatores associados Violncia domstica

Me (17) Pai (15) Irmos (07) Padrasto/madrasta (05) Cuidador (04) Tios (04) Avs (02) Uso de lcool/ Drogas (22) Fator scio-econmico (16) Falta de estrutura familiar (14) Fator psico-emocional (11) Inteno de educar os filhos (04) Ausncia de religiosidade (01)

Fator psico/emocional (21) Fator scio-econmico (13) Fatores Culturais/educacionais (06) Idoso permite a VD (02)

Os grupos afirmaram que as principais fontes de informao, nos casos de violncia domstica, so os relatos de vizinhos e as visitas domiciliares. Quando questionados sobre as providncias tomadas diante da suspeita ou confirmao do ato violento, 22 grupos apontaram o Encaminhamento Equipe como primeira medida, 14 citaram a Denncia aos Conselhos (Conselho Tutelar ou Ceddi - Conselho Municipal dos Direitos dos Idosos), 9 disseram realizar visitas domiciliares na tentativa de conversar com os responsveis e apenas 3 grupos mencionaram o Encaminhamento das vtimas a programas sociais (Tabela 2).

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Tabela 2. Crenas mais freqentes em relao ao conhecimento dos casos e providncias tomadas. Roteiro Respostas (freqncia) Como ficam sabendo dos casos? Vizinhos (15) Visitas domiciliares (14) Relato das vtimas (06) Familiares (04) Denncia annima (03) Quais as providncias tomadas? Encaminhamento equipe (22) No tomam providncia (14) Afirmaram j ter recebido algum tipo de treinamento para identificar e intervir em casos de violncia domstica contra idosos 16 dos grupos, enquanto apenas 3 disseram ter recebido orientao para casos de violncia domstica contra crianas/adolescentes. De uma maneira geral, os ACS reconheceram a importncia complexidade de do um treinamento e as especfico dificuldades nesta rea, considerando na sua a

assunto

enfrentadas

prtica

profissional diria.

DISCUSSO Os resultados encontrados quanto s crenas sobre os tipos de violncia domstica que ocorrem com maior freqncia contra crianas e adolescentes, so semelhantes aos dados obtidos em estudo realizado pelo Centro Regional de ateno aos maus-tratos na infncia (CRAMI/ So Jos o Rio Preto, SP) o qual mostrou que 58% dos casos notificados caracterizavam como violncia fsica, seguida de negligncia e violncia psicolgica em 34,5% dos casos. A violncia sexual apareceu em 29% das notificaes, representando menor porcentagem dos casos registrados (Brito et al, 2005). Em contrapartida, em uma pesquisa sobre caracterizao das notificaes feitas pelos conselhos tutelares os resultados mostraram que a negligncia e abandono aparecem mais freqentemente, se colocando frente da violncia fsica (Costa et al, 2007). Dados semelhantes aos obtidos em emergncia peditrica reafirmam a forte presena de casos de negligncia e abandono (Moura et al, 2008). A questo da violncia contra os idosos pouco considerada pela sociedade, como um todo. No Brasil at existe uma poltica de promoo da sade dos idosos. No entanto, polticas de preveno violncia ainda no esto totalmente implementadas. (Florncio, Ferreira Filha & S, 2007). Os dados
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apresentados pelo Ministrio da Sade mostraram que mais de 60% das denncias recebidas pela delegacia de Proteo ao idoso de So Paulo referemse a abusos econmicos, seguido pela violncia fsica, com 13% dos casos registrados. Destaca-se que diferentemente das falas obtidas sobre os temas relacionados violncia contra crianas e adolescentes, a maioria dos

participantes utilizavam denominaes especficas para se referir aos tipos de violncia domstica contra idosos, como por exemplo, auto-negligncia e violncia financeira, como podemos perceber pela fala de um agente comunitrio quando questionado se j havia detectado algum tipo de violncia contra idosos: Na minha rea tem, at um caso recente, foi violncia financeira, a pessoa no sabe ler e ela confiou em pessoas da prpria famlia que pegou todo o dinheiro dela.... Talvez, este conhecimento das diferentes denominaes seja efeito de um treinamento para deteco destes casos, j que a maioria dos profissionais mencionou participao em capacitao direcionada para esta abordagem com idosos. A crena de que os principais agressores das crianas e adolescentes so as mes, seguidas pelo pai, foi justificada atravs de argumentos como: Eu acho que mais a me, porque a me que passa mais tempo com a criana...; porque geralmente a me que fica em casa, o pai sai para trabalhar e quem fica mais com os filhos so as mes. Ento, provavelmente, so as que executam mais. Tais dados esto de acordo com outros estudos realizados (Brito et al, 2005; Costa et al, 2007) que tambm obtiveram a me como principal agressora, seguida pelo pai. Estes estudos apontam que um dos possveis fatores para tais resultados, est no maior tempo que a me passa junto com a criana/adolescente, visto que na maioria dos casos ela que reside com os filhos aps a separao, estando mais prxima fisicamente dos mesmos, sendo responsvel tanto pelos cuidados afetivo e educacional, como pelos cuidados que garantam a sobrevivncia dos mesmos. Faz-se notrio citar tambm que os modelos familiares vm tendo considerveis mudanas nos ltimos anos, tornando-se cada vez mais monoparentais, ficando na maioria das vezes a mulher responsvel por criar e educar os filhos obtidos no

relacionamento. Os principais agressores dos idosos, citados pelos grupos, foram os filhos. Tais dados tambm foram encontrados em diferentes pesquisas (Gaioli & Rodrigues, 2008; Pasinato, Camarano & Machado, 2004) que tambm
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apontaram os filhos como principais agressores. Muitas vezes, o idoso precisa ir morar com os filhos, por causa da necessidade de maiores cuidados exigidos pela velhice sendo esses os principais responsveis por este cuidado com a chegada do idoso, famlia do filho, acontece uma alterao em ambas as partes. A privacidade, autonomia e liberdade de todos vo sofrer alteraes. Com isso o idoso pode ser visto como um empecilho, uma sobrecarga, o que aumentar o fator de risco do mesmo sofrer algum tipo de violncia domstica. Um aspecto muito interessante observado nesta questo foi a crena freqente dos ACS sugerindo que os filhos agredidos - quando crianas- pelos pais, no futuro se tornam os agressores dos pais idosos (TABELA 1). De fato, pesquisas vm sugerindo que a exposio infantil violncia domstica (seja como testemunha ou como vtima direta) um fator de risco significante para futuras perpetraes e vitimizaes da violncia na idade adulta (Schewe et.al., 2006; Vatnar & Bjorkly, 2008; Zanoti-Jeronymo et.al., 2008). As

crianas/adolescentes abusados aprendem comportamentos agressivos, que tendem a reproduzir ao longo de suas vidas, perpetuando a violncia de uma gerao para a outra. Numa tentativa de avaliar os padres multigeracionais de violncia familiar associada ao abuso de bebidas alcolicas, foi realizado um estudo por meio de genograma de autores e vtimas desse tipo de violncia (Tondowski, 2008). Os resultados confirmaram a reproduo multigeracional da violncia familiar associada ao uso de lcool, sendo observada, nas famlias estudadas, uma reproduo de especificidades das relaes familiares ao longo das geraes, como padro de consumo de lcool, tipo de violncia, reao das vtimas e momento do ciclo vital. Tais dados evidenciaram a importncia dos fatores psicossociais na transmisso multigeracional da associao entre lcool e violncia (Tondowski, 2008). Os resultados encontrados quanto aos principais fatores relacionados com a violncia domstica contra crianas/adolescentes, indicaram uma forte

tendncia dos ACS a considerar tanto o lcool quanto as drogas como geradores de violncia. Porm, quando questionados se essas substncias estariam relacionadas da mesma maneira aos episdios de violncia domstica, os grupos foram categricos ao apontar o lcool como mais envolvido. Tais resultados coadunam com os achados de pesquisas anteriores, que apontam o lcool com a substncia mais relacionada aos casos de violncia de uma forma geral. Em um levantamento domiciliar realizado no estado de So Paulo, foram pesquisados
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2.362 domiclios, dos quais 773 (32,7%) informaram casos de violncia familiar. Destes, em 52,7% dos casos foram relatadas situaes de violncia com autor embriagado e 9,7% com o autor intoxicado por outra droga (Noto et al, 2004). Em recente levantamento domiciliar, foram pesquisados 7.939 domiclios entre as 108 maiores cidades brasileiras, verificando-se que em 2.661 (33,5%) houve casos de violncia domstica, sendo que em 51% desses casos o agressor estava alcoolizado no momento da violncia (Fonseca et al, 2009). Entretanto, apesar de existir um consenso no que diz respeito existncia de uma relao entre o uso, abuso e dependncia de substncias psicoativas e a violncia domstica, ainda h muitas controvrsias sobre como essa relao acontece, no sendo possvel estabelecer uma relao causal entre as variveis, afirmando que o consumo de substncias causa violncia domstica (Laranjeira et al, 2005; Zanoti-Jeronymo et al, 2008). Quanto s principais diferenas percebidas pelos ACS entre a violncia domstica contra crianas/adolescentes e a violncia domstica contra idosos, foram destacadas as diferenas entre os tipos detectados com maior freqncia (Violncia fsica, mais contra criana...e contra o idoso mais financeira) e as diferentes conseqncias da violncia domstica para as vtimas (A criana vai aprender o comportamento violento e crescer agressiva, enquanto os idosos ficam deprimidos; A diferena que se voc judiar de uma criana, ela vai crescer revoltada e depois ela vai espelhar isso pro mundo. E o idoso, tadinho`, ele no tem defesa nenhuma mesmo...). Cabe ressaltar tambm que em relao s providncias tomadas diante da suspeita ou confirmao do ato violento, em 14 grupos os ACS admitiram no tomar nenhuma providncia nos casos de violncia domstica, apresentando como principais dificuldades de atuao a falta de apoio e acompanhamento dos rgos jurdicos, assim como o medo de fazer a denncia, justificado pelo provvel comprometimento na comunidade onde vivem e trabalham: Eu acho que, apesar de tudo, a gente no tem o respaldo das autoridades...nem a gente, nem a equipe como um todo no tem respaldo...porque se voc denuncia, essa histria de que voc no tem que se identificar histria da carochinha!; A, pra voc se identificar, fica difcil...porque voc acaba deixando o caso pra l. Eu falo por mim, fingindo que no est vendo...porque como que voc se identifica, sendo que depois voc tem que voltar ali? Primeiro, que ns somos moradores da comunidade...no tem como voc ficar mal na sua comunidade...ns temos
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filhos aqui no colgio, entendeu? Ento...voc no pode estar colocando em risco um filho seu...voc no sabe...voc denuncia e no sabe o que eles vo fazer..;. Pra gente complicado...a gente, que est dentro da casa da pessoa, quando acontece isso (denncia) a primeira coisa que eles pensam que foi a gente...e a gente precisa deles pra receber a gente...se eles no abrirem a porta pra gente, como que a gente vai fazer? complicado!.

CONSIDERAES FINAIS No presente estudo foi possvel observar uma maior conscientizao dos agentes no que diz respeito VD contra idosos, considerando a denominao apresentadas por eles sobre os tipos de abuso detectados com maior freqncia. Nestes casos, o uso de termos tcnicos como auto-negligncia e violncia financeira apareceram como reflexo de um treinamento especfico para VD contra idosos recebido pelos ACS anteriormente a realizao desta pesquisa. J em relao VD contra crianas e adolescentes, para a qual os profissionais entrevistados ainda no haviam recebido treinamento especfico, no foi observado um conhecimento claro sobre os diferentes tipos de violncia. Tais resultados aumentam as evidncias de que necessrio se pensar em uma poltica voltada capacitao dos ACS para lidar com esta problemtica, assim como na elaborao e implantao de polticas pblicas de preveno e combate violncia domstica no universo pesquisado. Destaca-se que uma grande porcentagem dos ACS afirmou no tomar nenhuma providncia quando detectados casos de VD, desconsiderando ou fingindo no ver o fato, atitude justificada pelo medo e falta de apoio para lidar com esta situao. Este dado nos mostra que apesar de toda discusso na tentativa de se pensar o conceito de sade de forma ampliada, a questo da violncia domstica no uma temtica freqentemente abordada na atuao dos ACS. Esta realidade aponta para a urgncia de se inserirem estratgias de interveno para lidar com a VD como questo de rotina nos servios de Ateno Primria Sade, assim como as demais atividades de preveno j realizadas, de tal forma que os profissionais possam lidar com esta demanda com mais segurana e menos resistncia.

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Contato: Carla_gebara@yahoo.com.br; adrianalmeidapsi@yahoo.com.br Recebido em: 07/03/2010 Revisado em: 24/05/2010 Aceito em: 16/06/2010

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