PATOLOGIA ADENOAMIGDALIANA I. INTRODUCCIN: La adenoamigdalectoma es una de las cirugas ms frecuentes en los nios.

En los ltimos aos se ha estandarizado en forma ms rigurosa la indicacin quirrgica as como tambin se han producido avances en el conocimiento de la anatoma, microbiologa e inmunologa del anillo de Waldeyer. El anillo de Waldeyer es el conjunto de estructuras compuestas por tejido linfoide situadas en la faringe, cuya funcin es la proteccin y defensa de la entrada a las vas area y digestiva. La funcin de este complejo es la captacin de grmenes patgenos que penetran por la nariz y boca a la garganta, para as procesarlos y desencadenar la respuesta inmune. Esta funcin es especialmente importante en el recin nacido y nios pequeos. El anillo de Waldeyer consta de distintas estructuras que son: Amgdala farngea, tambin se llama amgdala de Luschka o vegetaciones o adenoides y est situada en el techo o bveda de la faringe. En los nios suelen estar hiperplasiadas (agrandadas de tamao) y cuando provocan insuficiencia respiratoria nasal suelen extirparse. Amgdala tubrica: tambin se llama amgdala de Gerlach y se encuentra rodeando al extremo farngeo de la Trompa de Eustaquio. Amgdala palatina: tambin se llama tonsila. Est situada a ambos lados del istmo de las fauces, en la entrada de la orofaringe, entre los pilares del velo del paladar. Son las tpicas anginas que cuando se inflaman e infectan se denomina amigdalitis. Amgdala lingual: es el conjunto de tejido linfoide ms voluminoso de la faringe y est situado en la base de la lengua II. ESTRUCTURA DEL ANILLO LINFTICO DE WALDEYER: Se encuentra ubicado en la nasofaringe, orofaringe e hipofaringe (mayormente en oro y nasofaringe). Est formado por:
I. II.

Adenoides Tonsilas palatinas o amgdalas

III. IV.

Tonsilas linguales Acmulos linfticos de la pared posterior de la faringe

Adenoides Ubicados en la parte posterosuperior de la nasofaringe. Por ser rganos linfticos se colonizan rpidamente por la llegada de bacterias a la nariz. El perodo de crecimiento va desde los 3 a los 6 aos de edad, despus existe una atrofia progresiva. Su funcin es la proteccin local. Estn constituidos por un epitelio cilndrico ciliado que es capaz de producir la parte secretora de la IgA (a diferencia de las amgdalas que son encargadas de la inmunidad sistmica). Si bien la voz se genera a nivel de las cuerdas vocales el resultado final setar determinado por la caja de resonancia dada por la cara (nariz, boca, etc), as un aumento de los adenoides generar una voz hiponasal (gangosa) y el aumento del tamao amigdalino determinar una voz "de papa caliente". Amgdalas Agrupacin de tejido linfoide encapsulado, ubicado en la pared lateral de la orofaringe. Se encuentran parcialmente cubiertas por los pilares farngeos anteriores. La cpsula que cubre la superficie lateral, se encuentra separada del espacio periamigdalino por el msculo constrictor superior de la faringe. Esta cpsula se invagina formando las criptas farngeas, donde se acumulan detritus formando los conocidos tonsilolitos. Posee un epitelio plano pluriestratificado no cornificado. En el parnquima se encuentran acmulos de linfocitos B en diferentes etapas madurativas. Su funcin es la inmunidad sistmica (linfocitos B y T) y crecen entre los 3 y 6 aos. III. PATOLOGA DEL ANILLO LINFTICO DE WALDEYER: Adenoiditis Aguda Se ve con poca frecuencia. Se caracteriza por fiebre, rinorrea purulenta y obstruccin nasal. El diagnstico diferencial debe plantearse con sinusitis. El tratamiento es similar a una sinusitis aguda.

Adenoiditis Crnica Se refiere al paciente que ha presentado al menos cuatro episodios de adenoiditis al ao, descartando una sinusitis. Hiperplasia Adenodea El cuadro clnico se caracteriza por: obstruccin nasal, respiracin bucal, ronquidos, voz hiponasal y a veces rinorrea acuosa (por obstruccin de coanas por tejido adenodeo, lo que impide el clearence del moco) Existen cuadros asociados a la hiperplasia adenodea como:

otitis media secretora (mucositis timpnica) otitis media recurrente sinusitis recurrente se relaciona con apnea obstructiva del sueo

Rx perfil cavum adenoides grandes Rx perfil cavum adenoides pequeas

Diagnstico diferencial:
I. II. III. IV. V.

rinitis alrgica hiperreactividad bronquial desviacin septal mal hbito falso respirador bucal Radiografa de cavum Nasofibroscopa Tomografa axial computada (no muy usado)

Exmenes complementarios:
I. II. III.

La radiografa de cavum sirve para estimar la obstruccin de la va respiratoria por tejido adenodeo. Con este fin se trazan dos lneas, una que pasa a nivel del velo del paladar y otra paralela siguiendo el cuerpo del esfenoides. Dependiendo del rea que ocupa el tejido adenodeo entre estas dos lneas tendremos la siguiente clasificacin:
o o o

Grado I: obstruccin < al 33% Grado II: obstruccin hasta el 66% Grado III: obstruccin hasta el 100%

facies adenoideas. Las principales caractersticas son:

Cara alargada Labio superior pequeo que deja ver los dientes superiores en paleta Paladar ojival (paladar que est hundido) Mal posicin dentaria y mal oclusin dentaria Labio inferior agrandado Hundimiento de pmulos que asemeja una narz grande sin serla Actitud de hombros cados Apnea Obstructiva del Sueo

Se define apnea como el cese de la respiracin durante al menos 10 segundos, en 30 ocasiones durante siete horas. Existen exmenes que ayudan en el diagnstico:
II

polisomnograma

III

saturometra nocturna

TRATAMIENTO El tratamiento es la extirpacin de las amgdalas Indicaciones Quirrgicas de adenoidectoma o o o o Hiperplasia adenodea grado III sintomtica Otitis media con efusin Sinusitis a repeticin Adenoiditis crnica

Indicaciones de amigdalectoma o o o o Crecimiento unilateral amigdalino (sospecha de tumor) Amigdalitis crnica Absceso periamigdalino (2 episodio) Apnea obstructiva del sueo

AMOXICILINA Mecanismo de accin Bactericida. Inhibe la accin de peptidasas y carboxipeptidasas impidiendo la sntesis de la pared celular bacteriana. La asociacin amoxicilina/cido clavulnico est indicado para el tratamiento a corto plazo de las infecciones bacterianas en las siguientes localizaciones cuando se sospecha que estn causadas por cepas resistentes a amoxicilina productoras de beta-lactamasas. En otras situaciones, debera considerarse la amoxicilina sola. Las infecciones mixtas producidas por grmenes sensibles a amoxicilina y grmenes sensibles a la asociacin amoxicilina/cido clavulnico, productores de beta-lactamasas pueden ser tratadas con asociacin amoxicilina/cido clavulnico. INDICACIONES TERAPUTICAS

Infeccin sistmica o localizada por gram+ y gram- sensibles. Del tracto respiratorio superior: ORL, amigdalitis, sinusitis, otitis media y del tracto respiratorio inferior: bronquitis aguda y crnica, neumonas bacterianas y bronconeumona, producidas por estreptococo, estafilococo sensible, neumococo y H. influenzae. Odontoestomatolgica y del tracto biliar. Gastrointestinal: fiebre tifoidea o paratifoidea (portadores biliares crnicos). Genitourinaria: cistitis, uretritis, pielonefritis, bacteriuria, gonorrea, aborto sptico, sepsis puerperal. De piel y tejido blando (incluida infeccin de herida quirrgica), por estreptococo, estafilococo sensible y E. coli. Tto. de erradicacin de H. pylori (asociado a inhibidor de la bomba de protones y en su caso a otros antibiticos): lcera pptica, linfoma gstrico asociado a mucosa, de bajo grado. Enf. de Lyme o Borreliosis (estados 1 y 2). Profilaxis de endocarditis producida por bacteriemia post-manipulacin/extraccin dental. Tto. y profilaxis de septicemia, endocarditis, meningitis, pielonefritis y ciertas neuropatas. Estas infecciones no requieren la adicin de otro antibitico estable a la accin de beta-lactamasas.

Infecciones del tracto respiratorio superior (incluyendo ORL), en particular sinusitis, otitis media, amigdalitis recurrente: Estas infecciones son a menudo producidas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pyogenes.

Infecciones del tracto respiratorio inferior, en particular exacerbaciones agudas de bronquitis crnicas (especialmente si se consideran graves), bronconeumona. Estas infecciones son a menudo producidas por Streptococcus catarrhalis. pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella

Infecciones del tracto genitourinaro e infecciones abdominales, en particular cistitis (especialmente cuando sea recurrente o complicada excluyendo prostatitis), aborto sptico, sepsis plvica o puerperal y sepsis intraabdominal, las cuales son a menudo producidas por Enterobacterias (principalmente Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus spp. y Enterococcus spp.)

Infecciones de la piel y tejidos blandos, en particular celulitis, mordeduras de animales y abscesos dentales con celulitis diseminada

que

son

menudo

producidas

por

Staphylococcus

aureus,

Streptococcus pyogenes y Bacteroides spp. Algunas cepas de estos grmenes producen beta-lactamasas, lo cual hace que no sean sensibles a amoxicilina sola. POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION El rgimen posolgico depende de la edad, peso y funcin renal del paciente, as como de la gravedad de la infeccin. La duracin del tratamiento debe ser apropiada para la infeccin y no debera sobrepasar 14 das sin efectuar una revisin. Dosificacin en pacientes con funcin renal normal: Adultos: La posologa habitual es de 500/125 mg, 3 veces al da o de 875/125 mg, 2-3 veces al da. Nios: Nios con ms de 40 kg: Dosificar como adultos. 0-2 aos (hasta 12 kg de peso): Se utilizar la presentacin Gotas. La dosis ser de 40 mg/kg/da basados en el componente amoxicilina divididos en dosis iguales cada 8 horas (2-3 gotas/kg de peso cada 8 horas). La dosis especificada se corresponde con la posologa usual recomendada pudiendo incrementarse hasta 80 mg/kg/da en infecciones ms graves o causadas por microorganismos menos sensibles. 2-14 aos (hasta 40 kg de peso): La dosis bsica ser 20 mg/kg/da basados en el componente de amoxicilina divididos en dosis iguales cada 8 horas. 2-7 aos (hasta 25 kg de peso): se utilizar la presentacin de suspensin extempornea a razn de 5 ml (125/31,25 mg) cada 8 horas 7 a 14 aos (hasta 40 kg de peso). Se utilizar la presentacin de sobres 250/62.5 mg a razn de 1 sobre cada 8 horas. Las dosis anteriores se corresponden con la posologa usual recomendada, pudiendo incrementarse hasta 40 mg/kg/da en infecciones graves o causadas por microorganismos menos sensibles.

IV. Ads.: 50-200 mg/kg/da; mx. 12 g/da.

o

Infeccin pulmonar, postquirrgica, genitourinaria y pielonefritis: 1 g/6-8 h.

Septicemia, endocarditis: 1 g/4 h o 2 g/8 h, Nios: 25 mg/kg/6 h. Infeccin grave: 50 mg/kg/6 h, perfus.

Oral. Ads. y nios > 40 kg: 1,5-3 g/da en dosis equivalentes; mx. 6 g/da.
o

Enf. de Lyme, estadio 1: 4 g/da, estadio 2: 6 g/da; mn. 12 das. Infeccin por H. pylori: 750 mg-1 g, 2 veces/da, asociado a otros antibiticos y a inhibidor de bomba de protones, 7 das. Cistitis simple en mujer: 3 g dosis nica. I.R.: Clcr 10-30 ml/min: mx. 500 mg 2 veces/da; Clcr < 10 ml/min: mx. 500 mg/da; Hemodilisis: 15 mg/kg/da dosis nica + dosis adicional; Dilisis peritoneal: mx. 500 mg/da. Nios < 40 kg: 25-50 mg/kg/da en dosis equivalentes, mx. 150 mg/kg/da. Profilaxis de endocarditis: ads. 2-3 g 1 h antes de manipulacin dental y 2 dosis a las 6 h si es necesario; nios < 10 aos: dosis ads.; nios < 5 aos: dosis ads.

o o

Dosificacin en pacientes con insuficiencia renal. La insuficiencia renal retrasa la excrecin de los principios activos presentes en la especialidad, debiendo reajustarse la dosis total diaria y el ritmo de administracin de asociacin amoxicilina/cido clavulnico de acuerdo con el siguiente esquema de dosificacin. Los ajustes de dosis estn basados en la dosis mxima para amoxicilina. Aclaramiento de creatinina >30 ml/min y aclaramiento de creatinina 10-30 ml/min. Adultos (slo sobres y comprimidos de 500/125 mg): 1 comprimido o sobre de 500/125 mg cada 12 horas. Nios: 15/3,75 mg/kg (empleando suspensin o sobres) 15/1,88 mg/kg (empleando gotas peditricas) cada 12 horas. Aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min. Adultos. 500/125 mg cada 24 horas. Nios: 15/3,75 mg/kg (empleando suspensin o sobres) 15/1,88 mg/kg (empleando gotas peditricas) cada 24 horas.

Pacientes sometidos a hemodilisis: Los ajustes posolgicos se efectan en base a la dosis mximas recomendada de amoxicilina. Adultos: 500/125 mg una vez al da, ms una dosis de 500/125 mg durante la hemodilisis, y otra dosis despus de la misma. Nios: 1513,75 mg/kg/da (empleando suspensin o sobres) o 15/1,88 mg/kg/da (empleando gotas peditricas), ms otra dosis idntica durante la hemodilisis y otra idntica al final de la misma. Dosificacin en pacientes con insuficiencia heptica: Dosificar con precaucin; controlar la funcin heptica a intervalos regulares. Existen hasta el momento pocos datos para poder recomendar un rgimen de dosificacin. Ancianos: No es necesario efectuar un ajuste posolgico; se utilizarn las mismas dosis que para los adultos. Si existe insuficiencia renal, se efectuar el ajuste posolgico segn las pautas indicadas anteriormente para estos pacientes. FORMA DE ADMINISTRACION Para minimizar la posible intolerancia gastrointestinal, se recomienda administrar asociacin amoxicilina/cido clavulnico al principio de las comidas. La absorcin de asociacin amoxicilina/cido clavulnico se favorece cuando se toma al inicio de las comidas. El tratamiento no debe excederse los 14 das, sin valorar la conveniencia de continuar el tratamiento. El tratamiento puede iniciarse por va parenteral y continuarse con presentaciones orales. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La asociacin amoxicilina/cido clavulnico no debe ser administrada a pacientes con hipersensibilidad a las penicilinas o afectos de mononucleosis infecciosa. La asociacin amoxicilina/cido clavulnico est contraindicado en pacientes con antecedentes de ictericia o de insuficiencia heptica asociadas al producto. Antes de la administracin de asociacin amoxicilina/cido clavulnico debe investigarse en el paciente la posible existencia previa de manifestaciones de hipersensibilidad a penicilinas, cefalosporinas, o de un fondo alrgico fundamentalmente de naturaleza medicamentosa. Algunas reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia) graves, y a veces fatales, se han observado

excepcionalmente en pacientes tratados con penicilinas. Estas reacciones suelen ocurrir en individuos con antecedentes de hipersensibilidad a las penicilinas. Si ocurriera una reaccin alrgica, se debe suprimir el tratamiento y aplicar una terapia alternativa. Las reacciones anafilactoides graves requieren tratamiento de urgencia inmediato con adrenalina. Tambin puede ser necesario oxgeno, corticoides por va intravenosa y mantener la permeabilidad de la va area, incluyendo intubacin. Aunque en general asociacin amoxicilina/cido clavulnico se tolera bien y posee la baja toxicidad caracterstica del grupo de las penicilinas, se aconseja que durante los tratamientos prolongados se evalen peridicamente las funciones orgnicas, incluyendo las funciones renal, heptica y hematopoytica. Raramente se ha comunicado una prolongacin del tiempo de protrombina en pacientes tratados con la asociacin amoxicilina/cido clavulnico. Dicho parmetro debe ser monitorizado cuando se prescriben anticoagulantes de forma concomitante. Se ha asociado exantema eritematoso con mononucleosis infecciosa en pacientes tratados con amoxicilina. En estudios de reproduccin en animales (ratones y ratas, con dosis de hasta 10 veces la dosis humana) asociacin amoxicilina/cido clavulnico administrado oral o parenteralmente no ha mostrado efectos teratognicos. La experiencia del uso de asociacin amoxicilina/cido clavulnico en gestantes es limitada. Sin embargo, como ocurre con todos los medicamentos, debe evitarse la terapia durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre, salvo criterio facultativo. asociacin amoxicilina/cido clavulnico puede ser administrado durante la lactancia. No se conocen efectos en el lactante, salvo el riesgo potencial de sensibilizacin debido a la presencia de trazas en la leche materna. INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS No se recomienda la administracin junto con probenecid. El probenecid disminuye la secrecin tubular renal de amoxicilina. El uso simultneo con asociacin clavulnico. amoxicilina/cido clavulnico puede producir un aumento prolongado en los niveles sanguneos de amoxicilina aunque no en los de cido

El uso simultneo de alopurinol durante el tratamiento con amoxicilina puede aumentar la probabilidad de reacciones alrgicas cutneas. No existen datos respecto a su administracin conjunta con asociacin amoxicilina/cido clavulnico. Debe evitarse la administracin simultnea de antibiticos bacteriostticos (grupo tetraciclinas o cloranfenicol) por la posibilidad de que se produzca antagonismo debido a su diferente mecanismo de accin. Al igual que con otros antibiticos de amplio espectro, la asociacin amoxicilina/cido clavulnico puede reducir la eficacia de los anticonceptivos orales debido a una estimulacin del metabolismo de los estrgenos o a una reduccin de la circulacin enteroheptica de los estrgenos debido a la reduccin de la flora microbiana. Se deben tomar, por lo tanto, las precauciones adecuadas. Durante el uso prolongado de ciertos antibiticos, especialmente ampicilina, se recomienda usar un mtodo alternativo de contracepcin. La asociacin de amoxicilina-cido clavulnico en grandes dosis inhibe la secrecin renal tubular de metotrexato, causando unos niveles prolongados de este ltimo. Existen algunos informes, poco frecuentes de aumentos en los tiempos de protrombina/INR en los pacientes tratados con amoxicilina/cido clavulnico y anticoagulantes, particularmente cuando se prolonga el tratamiento antibitico. Aunque el uso concomitante de amoxicilina con los antibiticos aminoglucsidos muestra en muchos casos un efecto sinrgico frente a enterococos y estreptococos del grupo B, ambos frmacos no pueden ser administrados fsicamente juntas ya que son qumicamente incompatibles. En solucin algunas penicilinas son inactivadas por aminoglucsidos; la neomicina oral reduce la absorcin oral de las penicilinas si se administran al mismo tiempo. La nifedipina puede aumentar la absorcin oral de la amoxicilina estimulando el transporte activo del antibitico a travs del epitelio intestinal. Sin embargo, esta interaccin no parece tener significancia clnica. Cuando de administra con amoxicilina, la bromelana aumenta la absorcin del antibitico en el hombre aunque se desconoce el mecanismo de este efecto. En un estudio clnico varios pacientes que no haban respondido a un

tratamiento previo con varios antibiticos (incluyendo penicilinas, cloramfenicol y eritromicina) respondieron cuando se aadi bromelana, 4 veces al da. En algunos estudios en doble ciego, se ha demostrado que la levadura no patgena Saccharomyces boulardii disminuye la frecuenia de la diarrea en personas tratadas con amoxicilina y otros antibiticos penicilnicos. Sin embargo, debido al escaso nmero de casos de desconoce la relevancia clnica de este hallazgo. La combinacin de Lactobacillus acidophilus y Lactobacillus bulgaricus, no protegi a los nios de la diarrea inducida por la amoxicilina REACCIONES ADVERSAS Los efectos secundarios, como ocurre con amoxicilina, son poco comunes, generalmente de naturaleza dbil y transitoria. Reacciones de hipersensibilidad: La incidencia de exantema cutneo, erupciones urticariales o erupciones eritematosas es escasa. Raramente se han comunicado, como para otros antibiticos beta-lactmicos, otras reacciones incluyendo edema angioneurtico, anafilaxia, enfermedad del sueo, eritema multiforme, sndrome de StevensJohnson, vasculitis, necrolisis epidrmica txica y dermatitis exfoliativa bullosa. El tratamiento debe suspenderse ante la aparicin de cualquier tipo de dermatitis por hipersensibilidad. Raramente puede presentarse una nefritis intersticial. Reacciones gastrointestinales: Se ha descrito la aparicin de nuseas, vmitos, diarreas, heces blandas, dispepsia, dolores abdominales y molestias gstricas. Raramente se han descrito casos de candidiasis intestinal y colitis asociada con usos de antibiticos (incluyendo colitis pseudomembranosa y colitis hemorrgica). Para minimizar los posibles efectos gastrointestinales se recomienda administrar asociacin amoxicilina/cido clavulnico al principio de las comidas. Efectos hepticos: Se han comunicado ocasionalmente aumentos moderados y asintomticos de AST y/o ALT y fosfatasas alcalinas. Raramente se ha comunicado hepatitis e ictericia colesttica. Estas reacciones se han comunicado de forma ms comn con asociacin amoxicilina/cido clavulnico Oral que con otras penicilinas. Tras el tratamiento con asociacin amoxicilina/cido clavulnico Oral, las reacciones hepticas en ancianos y en

varones particularmente en los mayores de 65 aos. El riesgo se incrementa con una duracin del tratamiento superior a 14 das. Estos efectos adversos se han comunicado raramente en nios. Los signos y sntomas tienen lugar usualmente durante o poco despus del tratamiento, pero en algunos casos no se producen hasta varias semanas despus de finalizado el tratamiento. Los efectos hepticos son usualmente reversibles, pero pueden ser graves y, muy raramente, se han comunicado muertes. Efectos hematolgicos: Como con otros antibiticos beta-lactmicos, raramente se han comunicado leucopenia transitoria, trombocitopenia transitoria y anemia hemoltica. Tambin se ha comunicado raramente un aumento del tiempo de hemorragia y un aumento del tiempo de protrombina. Efectos sobre el SNC: Raramente se han comunicado efectos sobre el SNC. Estos incluyen hiperactividad reversible, vrtigo, dolor de cabeza y convulsiones. Las convulsiones pueden presentarse en pacientes con insuficiencia renal o en aquellos pacientes tratados con dosis altas. Otros: Raramente se han comunicado decoloracin de los dientes, y sta se ha producido con la suspensin. El cepillado puede eliminar este efecto. SOBREDOSIS Es poco probable que se produzca sobredosis. Si se produjese, podran observarse sntomas gastrointestinales y trastornos en los balances de lquidos y de electrolitos que pueden ser tratados sintomticamente prestando atencin al equilibrio hdrico y electroltico. Mediante hemodilisis se puede eliminar asociacin amoxicilina/cido clavulnico del torrente circulatorio. Abuso y dependencia del medicamento: No ha habido casos de dependencia, adiccin o abuso del medicamento. ACETAMINOFEN El paracetamol es un metabolito de la fenacetina, un analgsico muy utilizado antiguamente que, por ser txico a las dosis teraputicas y metabolizado a paracetamol, ya no es utilizado. El paracetamol posee propiedades analgsicas y antipirticas parecidas a las de la aspirina pero no tiene actividad antiinflamatoria, ni ejerce ningn efecto antiplaquetario. El paracetamol se

utiliza en el tratamiento del dolor moderado agudo y crnico, y es considerado como el analgsico de eleccin por la mayor parte de los autores en los pacientes de ms de 50 aos. Tambin es el analgsico de eleccin cuando la aspirina no es bien tolerada o cuando est contraindicada. MECANISMO DE ACCIN Analgsico y antipirtico. Inhibe la sntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea la generacin del impulso doloroso a nivel perifrico. Acta sobre el centro hipotalmico regulador de la temperatura. Se cree que el paracetamol aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, enzimas que participan en la sntesis de las prostaglandinas. Sin embargo, el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos perifricos, razn por la cual carece de actividad antiinflamatoria. El paracetamol tambin parece inhibir la sntesis y/o los efectos de varios mediadores qumicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estmulos mecnicos o qumicos. Los efectos antipirticos el paracetamol tienen lugar bloqueando el pirgeno endgeno en el centro hipotalmico regulador de la temperatura inhibiendo la sntesis de las prostaglandinas. El calor es disipado por vasodilatacin, aumento del flujo sanguneo perifrico y sudoracin. Las sobredosis de paracetamol o el uso continuo de este frmaco pueden ocasionar hepatotoxicidad y nefropata, debidas a un metabolito oxidativo que se produce en el hgado y , en menor grado, en el rin. Este metabolito se une de forma covalente a las protenas que contienen azufre, originando una necrosis celular. La deplecin de las reservas de un glutation constituye el inicio de la toxicidad heptica del paracetamol. La administracin de Nacetilcistena o metionina reducen la toxicidad heptica, pero no previene la toxicidad renal, en la que juegan un cierto papel los conjugados sulfurados del paracetamol y que se caracteriza por nefritis intersticial y necrosis papilar. FRMACOCINTICA Despus de la administracin oral el paracetamol se absorbe rpida y completamente por el tracto digestivo. Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan a los 30-60 minutos, aunque no estn del todo

relacionadas con los mximos efectos analgsicos. El paracetamol se une a las protenas del plasma en un 25%. Aproximadamente una cuarta parte de la dosis experimenta en el hgado un metabolismo de primer paso. Tambin es metabolizada en el hgado la mayor parte de la dosis teraputica, producindose conjugados glucurnicos y sulfatos, que son posteriormente eliminados en la orina. Entre un 10-15% de la dosis experimenta un metabolismo oxidativo mediante las isoenzimas de citrocromo P450, siendo posteriormente conjugado con cistena y cido mercaptrico. Despus de una sobredosis, en presencia de malnutricin, o de alcoholismo existe una deplecin heptica de los glucurnidos y sulfatos por lo que el paracetamol experimenta el metabolismo oxidativo que es el ms txico, a travs del sistema enzimtico CYP2E1 y CYP1A2. Tambin puede ocurrir este metabolito cuando el paracetamol se administra con frmacos que son inductores hepticos. En la insuficiencia renal pueden acumularse los metabolitos pero no el frmaco sin alterar. La semi-vida de eliminacin del paracetamol es de 2-4 horas en los pacientes con la funcin heptica normal, siendo prcticamente indetectable en el plasma 8 horas despus de su administracin. En los pacientes con disfuncin heptica la semi-vida aumenta sustancialmente, lo que puede ocasionar el desarrollo de una necrosis heptica. INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento del dolor ligero/moderado o fiebre (cefaleas mialgias dolor de espalda dolor dental, dismenorrea, molestias asociadas a los resfriados o gripe, etc): Administracin oral o rectak:

Adultos y nios > 12 aos: 325-650 mg por va oral o rectal cada 4-6 horas. Alternativamente, 1.000 mg, 2-4 veces al da. No deben sobrepasarse dosis de ms de 1 g de golpe o ms de 4 g al da.

Nios de < 12 aos: 10-15 mg/kg por va oral o rectal cada 4-6 horas. No administrar ms de cinco dosis en 24 horas. Neonatos: 10-15 mg/kg por kilo por va oral cada 6-8 horas.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Hipersensibilidad. Insuficiencia hepatocelular grave. Los pacientes alcohlicos, con hepatitis vrica u otras hepatopatas tienen un riesgo mayo de una hepatotoxicidad por el paracetamol debido a que la conjugacin del frmaco puede ser reducida. La deplecin de las reservas de glutation heptico limita la capacidad del hgado para conjugar el paracetamol, predisponiendo al paciente para nuevas lesiones hepticas. Por lo tanto, en los pacientes con enfermedad heptica estable, se recomienda la administracin de las dosis mnimas durante un mximo de 5 das. Los pacientes no deben automedicarse con paracetamol si consumen ms de tres bebidas alcohlicas al da. Se debe sospechar una toxicidad por paracetamol en pacientes alcohlicos con niveles de aminotransferasa superiores a 1000 U/L, debindose entonces monitorizar los niveles del frmaco en sangre. La administracin crnica de paracetamol debe ser evitada en pacientes con enfermedad renal crnica. Varios estudios han puesto de manifiesto que existe el riesgo de un desarrollo de necrosis papilar, fallo renal, o enfermedad renal terminal. Igualmente puede ser peligroso el uso de paracetamol cuando se administra para tratamiento de fiebre persistente en nios con malnutricin. Los pacientes con deficiencia de las G6PD (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) tienen un mayor riesgo de hemlisis. El paracetamol debe ser utilizado con precaucin en los pacientes con asma que muestren sensibilidad a los salicilatos, por haberse detectado broncoespasmos moderados y reversibles cuando se administraron dosis de 1.000 y 1.500 mg. Deben evitarse dosis de ms de 1 g en pacientes asmticos que sean sensibles a la aspirina. Los sntomas de una infeccin aguda (dolor, fiebre, etc) puede ser enmascarados durante un tratamiento con paracetamol en pacientes inmunosuprimidos. Los pacientes no deben automedicarse con paracetamol durante ms de cinco das en el caso de los nios y durante ms de diez das en los adultos. La

fiebre no debe ser tratada con paracetamol durante ms de tres das sin consultar al mdico. El paracetamol puede interferir con los sistemas de deteccin de glucosa reduciendo en 120% los valores medios de la glucosa. El paracetamol est clasificado dentro de la categora B de riesgo en el embarazo, para cualquiera de los tres trimestres. Aunque no existen datos que asocien este frmaco con efectos teratognicos, tampoco se han realizado estudios controlados que demuestren que dicha asociacin no existe. Alguna publicacin aislada, ha asociado el uso del paracetamol durante el embarazo con un menor peso y talla del feto al nacer. Sin embargo, un estudio prospectivo de 48 casos de sobredosis de paracetamol durante el embarazo no puso de relieve ningn caso de toxicidad fetal directamente asociada al frmaco. La FDA considera el paracetamol como el frmaco de eleccin durante el embarazo, siempre y cuando su utilizacin sea estrictamente necesaria INTERACCIONES Los anticidos y la comida retrasan y disminuyen la absorcin oral de paracetamol. Las fenotiazinas interfieren con el centro termoregulador, con lo que su uso concomitante con el paracetamol puede ocasionar hipotermia. Los agentes que inhiben sistema enzimtico CYP2E1 o CYP1A2 pueden, en principio, reducir el riesgo de hepatotoxicidad por el paracetamol al competir con l, reduciendo la generacin de metabolitos txicos. Algunos frmacos que inhiben dichos isoenzimas son la cimetidina, la claritromicina, la eritromicina, el ketoconazol, algunas quinolonas como la ciprofloxacina y la levofloxacina, el omeprazol y la paroxetina. Sin embargo se desconoce la significacin clnica de estas posibles interacciones. Por el contrario, los frmacos que inducen las isoenzimas hepticas puede incrementar el riesgo de una hepatotoxicidad por los metabolitos del paracetamol. Algunos agentes inductores hepticos son los barbitricos, la isoniacida, la carbamazepina, la fenitoina,la rifampina, y el ritonavir. La combinacin de isoniacida y paracetamol ha ocasionado graves efectos hepatotxicos en pacientes y estudios en ratas han demostrado que la administracin previa de isoniacida agrava la hepatotoxicidad del paracetamol.

Tambin se conocen casos en los que moderadas dosis de paracetamol fueron hepatotxicas en pacientes tratados con fenobarbital. No se recomienda el uso concomitante de paracetamol y salicilatos, por estar aumentado el riesgo de una nefropata analgsica, incluyendo necrosis papilar y enfermedad renal terminal. El paracetamol es preferible a la aspirina en los pacientes que necesiten un analgsico estando estabilizados con warfarina. Sin embargo el paracetamol tambin aumenta la respuesta hipoprotrombinmica de la warfarina, aumentando el INR y el riesgo de hemorragias. Se desconoce el mecanismo exacto de esta interaccin aunque es posible que sea debida a una competencia entre frmacos por los sistemas enzimticos que los metabolizan. Se recomienda una estrecha vigilancia si se administra paracetamol a pacientes anticoagulados, en particular cuando se usa en dosis grandes (ms de 4 g por da) durante ms de diez das. Las concentraciones plasmticas de paracetamol aumentan un 50% despus de administracin de diflunisal, mientras que las concentraciones de este ltimo no son afectadas. Los pacientes tratados con prilocaina tienen un mayor riesgo desarrollar metahemoglobinemia REACCIONES ADVERSAS El paracetamol es hepatotxico aunque en la mayor parte de las ocasiones esta toxicidad es el resultado de una sobredosis o de dosis excesivas administradas crnicamente. La hepatotoxicidad inducida por el paracetamol se manifiesta como necrosis heptica, ictericia, hemorragias, y encfalopata. Despus de una sobredosis, las lesiones hepticas se manifiestan a los 2 o 3 das. En las 2-3 horas despus de la sobredosis se observan nuseas/vmitos, anorexia, y dolor abdominal con elevacin de las enzimas hepticas e hipoprotrombinemia. Pueden producirse hemorragias gastrointestinales secundarias a los bajos niveles de protrombina. La recuperacin tiene lugar en cinco a diez das. Los nios tienen menor riesgo de desarrollar hepatotoxicidad, posiblemente debido a su diferente metabolismo. Los frmacos y agentes que afectan a la funcin del citocromo P 450 y el alcohol pueden agravar la intoxicacin por paracetamol. Tambin se ha

sugerido que la administracin de dosis elevadas en ayunas puede ser potencialmente hepatotxica. En caso de sobredosis, el tratamiento de eleccin es la N-acetilcistena, que acta como donador de -SH en sustitucin del glutation. El paracetamol puede producir necrosis tubular renal y nefropata analgsica crnica, caracterizada por nefritis intersticial y necrosis papilar, sobre todo en pacientes tratados con dosis elevadas (> 4 g/da) de forma crnica, o despus de una sobredosis. Es muy infrecuente que el fallo renal tenga lugar sin una hepatotoxicidad. El riesgo de complicaciones renales es mayor en pacientes alcohlicos, y en pacientes con enfermedad renal subyacente incluyendo nefropata diabtica. Se ha descrito metahemoglobinemia despus de dosis elevadas de paracetamol que puede ocasionar hemlisis y por tanto anemia hemoltica, con la correspondiente cianosis de las mucosas, uas y piel. Los nios son ms susceptibles que los adultos para desarrollar esta reaccin adversa Otros efectos hematolgicos comunicados con el paracetamol son neutropenias, leucopenia, trombocitopenia, y pancitopenia. La reacciones de hipersensibilidad puede manifestarse por urticaria, eritema, rash, y fiebre. SOBREDOSIFICACIN

El fallo heptico puede producir muerte. Antdoto, N-acetilcistena: ads.: dosis de ataque: 150 mg/kg IV lenta, o diluidos en 200 ml de dextrosa 5% durante 15 min; mantenimiento: 50 mg/kg en 500 ml dextrosa 5%, infus. lenta de 4 h, seguido de 100 mg/kg en 1.000 ml dextrosa 5%, infus. lenta de 16 h. En nios, ajustar volumen de dextrosa 5% segn edad y peso para evitar congestin vascular pulmonar. Interrumpir cuando los niveles hemticos de paracetamol sean < 200 mcg/ml. Efectividad mx. del antdoto antes de 4 h desde la intoxicacin; ineficaz a partir de 15 h. - Oral: administrar N-acetilcistena antes de 10 h. Ads., inicial, 140 mg/kg + 17 dosis de 70 mg/kg, una cada 4 h. Diluir cada dosis al 5% en bebida de cola, zumo de naranja o agua.