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A travs del tiempo el hombre se ha inquietado y preocupado por mitigar o al menos controlar el dolor fsico.

En ocasiones con buenos resultados, en otras con menos suerte. Ya desde la antigedad, en tiempos de Hipcrates y Galeno se dieron los primeros pasos en la lucha contra el dolor con el uso de las esponjas soporferas. Este sistema consista en la combinacin de mandrgora, beleo y opio. La mandrgora fue usada por muchos pueblos antiguos, incluso se cree que 200 aos antes de Cristo era usada como anodina por los babilonios. El beleo es un narctico suave, de la familia de la belladona, su representante actual es la escopolamina, la cual se mezclaba con morfina para producir el sueo crepuscular. El alcohol no se sabe cmo ni cundo se descubri, ni cundo se comenz a utilizar como medicamento contra el dolor, al parecer, segn Howard Riley R.: La historia de la anestesia exhala un vaho de alcohol. El ter y el cloroformo son productos del alcohol. El opio se us desde la poca anterior a Cristo. Generalmente se mezclaba con vino. De hecho la tintura de opio (ludano) mezclada con whisky se us durante mucho tiempo para preparar al paciente para ciruga. El fraile, mdico y cirujano del siglo XIII, Teodorico de Lucca, empleaba esponjas empapadas en una mezcla de opio, beleo, jugo de mora verde, jugo de hojas de mandrgora, etc. (esponja quirrgica, bola o manzana somnfera) aplicadas a la nariz del paciente para dormirlo antes de iniciar el procedimiento quirrgico. Todos estos mtodos comenzaron a caer en desuso a partir del siglo XV, debido a la influencia religiosa de la Inquisicin. Se hizo una persecucin de todas las personas que ejercieran la brujera, la magia negra o rindieran culto al diablo. Otros mtodos, menos elegantes, deben tambin ser mencionados ac, ya que el hombre en medio de la desesperacin por combatir el dolor los us en ms de una ocasin. Uno era apretarle el cuello al paciente hasta que ste perdiera el sentido, produciendo anestesia por hipoxia cerebral; mtodo muy usado en Italia hasta el siglo XVII. Tambin se recurri a la concusin cerebral, golpeando al paciente en la cabeza con un trozo de madera. Por ltimo se menciona la compresin o seccin de races nerviosas, muy utilizada para amputaciones, mtodo usado por un cirujano ingls (John Hunter) en el siglo XVIII. Igualmente se ensay la aplicacin del fro como medio de conseguir anestesia. Realmente la historia de la anestesia como verdadera ciencia en el sentido estricto de la palabra, se inici con los adelantos de la qumica, especialmente con el descubrimiento de algunos gases en estado puro. En Inglaterra el reverendo Josef Priestley, descubri el oxgeno en 1771. Un ao despus, 1772, descubri el xido nitroso. Previamente haba sido identificado el hidrgeno por Josef Black en 1751. Igualmente interesante fue el descubrimiento del nitrgeno por Daniel Rutherford y el aislamiento del dixido de carbono por Joseph Black (1782).

Josef Priestley A raz de estos descubrimientos se fund en 1789 el Instituto de Medicina Neumtica de Clifton, Inglaterra, dirigido por el doctor Thomas Beddoes. En 1799 se hizo cargo de ste Humpry Davy, con el propsito de investigar con el dixido de carbono y el xido nitroso. Describi claramente los efectos del xido nitroso. El, en 1795 con 17 aos de edad lo inhal, describiendo una sensacin de mareo, relajacin muscular, audicin ms aguda y se sinti tan alegre que ri largamente, por lo cual se le denomin gas hilarante. En 1800 publica un artculo Researches, Chemical and Philosophical; chiefly concerning Nitrous Oxide...

Humpry Davy En este libro describe cmo calma el dolor inducido por la salida de la muela del juicio, igualmente sugiere el uso del xido nitroso como agente anestsico. El siguiente evento importante es el aislamiento de la morfina a partir del opio por F.W. Saturner en 1806. Este fue el primer alcaloide aislado y muy usado por ser seguro y fcil de manejar. En 1807 aparece la anestesia por refrigeracin. Aos ms tarde, en 1824, un mdico ingls, Henry Hill Hickmann (1800-30), admitido a temprana edad (20 aos) como miembro del Royal College of Surgeons of London, empez a experimentar con animales en una campana que contena gas carbnico y obtuvo anestesia en monos y perros para procedimientos quirrgicos. Cuando quiso reproducir sus resultados en seres humanos fue desautorizado y desanimado por sus colegas, quienes lo tacharon de loco. Muere en Inglaterra el 5 de abril de 1830. Hacia 1842 surge el nombre de un boticario y mdico norteamericano, el doctor Crawford W. Long (1815-1878), quien era mdico rural en Jefferson (Georgia). El doctor Long, haciendo inhalar ter a un amigo suyo quien sufra de dos tumores en la nuca, lo oper exitosamente el 30 de marzo de 1842. El hizo su reporte en diciembre de 1849, cuando ya haba sido hecho el reporte de Morton (de quien hablaremos ms adelante). A continuacin aparece otro personaje quien al igual que el doctor Long estuvo bastante cerca del descubrimiento de la anestesia; se trata del mdico E.R. Smilie quien en la primavera de 1844 utiliz con xito la mezcla de opio y ter para el drenaje de un absceso.

Por fin aparecen los nombres de dos grandes hombres que introdujeron un cambio en el rumbo de la historia de la anestesiologa. Son ellos los doctores Horace Wells y William Morton.

Horace Wells

William Morton Horace Wells naci en Windsor, Connecticut, e inici sus estudios de odontologa en 1834, abriendo dos aos ms tarde su consultorio en Hartford. Por esta poca conoci a su colega el doctor Morton, quien viva y trabajaba en Farmington. Se trasladaron a Boston para trabajar conjuntamente, impulsados por la idea de buscar la manera ms eficiente de eliminar el dolor a sus pacientes. Infortunadamente no se entendieron y debieron separarse. Horace Wells regres a su ciudad natal en donde rpidamente se gan el aprecio y respeto de la poblacin. En diciembre de 1844 Wells presenci un espectculo pblico, en el cual un qumico de apellido Colton demostraba los efectos hilarantes que produca la inhalacin de xido nitroso. Por esos mismos das y atrado por la idea de Colton, Wells, bajo el efecto del xido nitroso, se hace extraer una pieza dentaria de su colega el doctor Riggs. Wells continu experimentando con el xido nitroso en sus pacientes, hasta que es invitado por un cirujano, el profesor Warren, para realizar una demostracin en el Hospital General de Massachusetts en Boston. El 15 de enero de 1845 y ante un nutrido pblico, Horace Wells se dispone a hacer inhalar xido nitroso a su paciente. Cuando se preparaba para empezar a extraer una muela al paciente, ste comienza a dar gritos desesperados. Horace Wells ha fracasado y es considerado un farsante y mentiroso. Wells se entrega por completo al alcohol, volvindose luego adicto al ter y se suicida el 21 de enero de 1848 en una crcel de Nueva York. Luego de la derrota de su colega, Morton empieza a investigar con ter en perros, en sus

amigos y en s mismo. Tuvo la oportunidad de poner a prueba su mtodo con un paciente que acudi a su consultorio por un terrible dolor de muelas. Le hizo inhalar ter y cuando estuvo suficientemente profundo le realiz la extraccin sin que esto le produjera dolor. De aqu en adelante se dedic a disear su pequeo aparato de anestesia que consista de una esfera de vidrio con fieltro en su interior y dos orificios: uno superior a travs del cual se introduca el ter y uno inferior del cual sala la boquilla que iba a la boca del paciente. Cuando ya estuvo listo le solicit autorizacin al Dr. John Collins Warren para realizar una demostracin de su mtodo en el anfiteatro del Hospital General de Massachusetts;. Fijaron la fecha para el 16 de octubre de 1846. El paciente tena un enorme tumor de la glndula submaxilar que deba ser extirpado. Una vez dormido el paciente (Gilbert Abbott), procedi el doctor Warren a realizar la incisin, fue grande la sorpresa de todos al ver que el paciente no se defendi durante la ciruga y que se pudiera terminar el acto quirrgico sin que hubiera indicios de dolor. Warren expresa su satisfaccin con estas palabras: "Seores, esto no es charlatanera", y el Dr. Henry H. Bigelow que se hallaba presente, expresa con toda solemnidad: "Hoy he visto algo que va a dar la vuelta al mundo". Haba nacido la Anestesia.

primera intervencin quirrgica bajo anestesia Luego de su exitosa demostracin con el ter, Morton se afan en explotar su descubrimiento publicando en la prensa 2 anuncios semanales encabezados por el ttulo Importante descubrimiento, donde se ofrece como anestesista y se describe a s mismo como "un hombre que posee completa competencia para aplicar este remedio", a la vez que se pona en guardia expresamente contra el empleo de este narctico al que llamaba Letheon, a pesar de que todava no le haban concedido los derechos de patente. El que le haba dado a Morton muchos y tiles consejos sobre el ter, fue el qumico y gelogo Charles Thomas Jackson, quien le aconsej construir un aparato de inhalacin. Todo esto hace que Jackson reclame para s la paternidad de este invento, surgiendo muy pronto entre ambos una tenaz disputa de prioridad, la cual lleg a ser sometida al dictamen del Senado de los Estados Unidos y de la Academia de Medicina de Francia; quien concedi el Premio Monthyon compartido entre Jackson y Morton. Jackson enloqueci al poco tiempo y Morton muri en la mayor miseria.

Al pasar el tiempo, se vea la necesidad de buscar otros anestsicos que fueran ms seguros y con menos efectos colaterales. El doctor James Young Simpson, gineclogo de Edimburgo, supo del descubrimiento de otro compuesto, conocido con el nombre de cloroformo; haba sido sintetizado por Justus Liebig en Giessen y por el francs Soubeiran en 1831 casi en forma simultnea. Se dedic a partir de noviembre de 1847 a realizar anestesias con cloroformo y ms tarde present un informe en el cual reportaba xito obtenido con la administracin de ste en 50 pacientes; pero el encanto no dur mucho tiempo y pronto se dieron cuenta de la gran cardio y hepatotoxicidad. Sin embargo, la reina Victoria acept el uso del cloroformo de Simpson en abril 7 de 1853 durante el nacimiento de su 8o. hijo, el prncipe Leopoldo. Fue atendida por James Clark y fue su anestesista John Snow (1813-1857). Snow administra cloroformo a la Reina Victoria en forma intermitente durante el nacimiento del Prncipe Leopoldo, lo que desencadena una larga polmica de orden religioso sobre si era lcito o no suprimir los dolores del parto. En el ao 1857, repite la misma tcnica con motivo del nacimiento de la Princesa Beatriz. Snow muere en 1858, en el momento de completar su libro Sobre el cloroformo y otros anestsicos: Su accin y administracin, el cual se convierte en uno de los clsicos de la bibliografa anestesiolgica; puede decirse que su publicacin fue el evento ms importante de la poca en lo referente a la anestesia. En Snow debe reconocerse al primer anestesilogo en el verdadero sentido de tal, desde el momento que fue mdico dedicado al estudio, aplicacin y accin de los agentes anestsicos.

Tcnicas anestsicas en el siglo XIX A consecuencia de la alta morbimortalidad observada luego de la administracin del cloroformo, se instal una comisin en 1.864 con el fin de investigar los efectos producidos por el cloroformo. Esto conllev a que los mdicos se inclinaran nuevamente por el ter, olvidando el cloroformo. No satisfechos con los anestsicos hasta ese momento disponibles, muchos investigadores se dieron a la tarea de encontrar nuevos agentes. Fue as como se introdujo el cloruro de etilo, primero en la prctica odontolgica y luego en los hospitales. Otro gas que se utiliz por poco tiempo fue el acetileno, sustancia propuesta para su utilizacin en medicina por los mdicos alemanes Kronig y Gauss. Sin embargo, ninguno de estos gases pudo superar las ventajas del xido nitroso y del ter. Despus del fracaso de Wells, solamente un hombre parece mantener la fe en la eficacia del xido nitroso, ese hombre es Colton quien continua haciendo demostraciones con este. Una dama que presencia una de esas demostraciones le solicita que le administre xido nitroso

para una extraccin dental, a lo que Colton acepta. Actu como dentista en aquella extraccin un tal Dunhan, quien qued tan impresionado por los resultados que comienza a usarlo en su propia prctica. Un ao despus se asocia con H. J. Smith y abren la Colton Dental Association en Nueva York, con lo cual en muy poco tiempo el xido nitroso se convierte en el anestsico de eleccin para odontologa en los Estados Unidos. La noticia llega a Gran Bretaa, donde el odontlogo Rymen realiza algunas experiencias en el National Dental Hospital; pero si bien los resultados fueron estimulantes, tuvieron poca difusin y la introduccin del xido nitroso en Gran Bretaa se vio diferida. Una de las dificultades que encontr Rymer fue la de no obtener suficiente suministro de gas. Este problema fue solucionado en Estados Unidos por A. W. Sprague, de Boston, quien disea un aparato para producir xido nitroso calentando nitrato de amonio y haciendo pasar el gas por frascos lavadores; lo almacena en un pequeo gasmetro, para que pudiera ser usado directamente o almacenado dentro de vejigas para su uso fuera del consultorio. Este aparato, si bien resultaba costoso, era de fcil manejo y daba buenos resultados. En 1867 Colton viaja a Pars, donde hace demostraciones de su tcnica y de este aparato; logra interesar al odontlogo estadounidense T. W. Evans, quien al ao siguiente se traslada a Inglaterra llevando consigo el aparato de Sprague, efecta una serie de demostraciones en el nombrado National Dental Hospital y en otros lugares, y consigue persuadir al notable Alfred Coleman para usar este gas, pero contando con la oposicin de B. W. Richardson, quien sostiene que el xido nitroso no es seguro, basndose en la teora de que la anestesia que produce es el resultado de un estado de asfixia. Posteriormente, en 1868 la Sociedad Odontolgica constituye un comit para examinar la cuestin, pero su informe nunca fue considerado. El extendido uso del xido nitroso hacia 1868 lleva a la necesidad de contar con algn mtodo simple para su distribucin. Los clindros de aire comprimido ya eran usados desde principios de 1833 por el Cuerpo de Bomberos de Viena; y en 1856 la Medical Pneumatic Apparatus de Londres ya ofreca xido nitroso y otros gases en cilindros, pero sin despertar mayor atencin; la principal dificultad era alcanzar dentro del cilindro la presin suficiente para conseguir la licuefaccin del gas. El uso del gasmetro de Sprague es abandonado en 1869 al ser sustituido por cilindros. El gas en forma lquida comienza a estar disponible en el mercado estadounidense a partir de 1873. A principio de 1869 el profesor Andrews, de Chicago, describe el uso de una mezcla de xido nitroso y oxgeno. En esta misma poca Coleman introduce el uso econmico del xido nitroso por reinhalacin, haciendo pasar el aire exhalado a travs de cal apagada, este fue el primer uso de la absorcin del anhdrido carbnico en anestesia. Una de las causas contribuyentes a la extensin del uso del xido nitroso fue el desarrollo de mquinas prcticas para su administracin. Clover disea en 1857 un regulador porttil de ter, ideado exprofeso para la secuencia xido nitroso-ter, el cual, con algunas modificaciones, es usado durante ms de 50 aos. A principio del siglo XX el desarrollo de la aparatologa anestesiolgica tena su centro en los Estados Unidos, principalmente durante los primeros 20 aos. En 1910 Mc. Keesson perfecciona su vlvula mezcladora, y Bothby y Cotton abren las puertas para los modernos aparatos de flujo continuo, al introducir los flujmetros de agua. Estos eran algo incmodos y fueron mejorados por J. T. Gwathmey. En 1912 los mismos Bootby y Cotton introducen el uso de vlvulas reductoras de presin dentro de la prctica anestesiolgica. De esta misma poca son los aparatos de Heindbrink y Foregger. Este desarrollo despierta el inters de Boyle en Gran Bretaa, quien disea su primer aparato en 1917, el cual, sometido a una continua serie de modificaciones, se convierte en el ms

popular en las Islas Britnicas. En 1928, aparece el aparato de Magill que tiene como avance la incorporacin de los flowmeter secos de Gorman; estos fueron sustituidos en 1937 por los rotmetros, cuyo valor en anestesiologa fue destacado por Magill primero y ms tarde por Mr. Salt, del Departamento de Anestesia de Nuffield. La situacin anestesiolgica a fines del siglo XIX, estaba limitada al uso de los agentes anestsicos iniciales: cloroformo, ter y xido nitroso; solos o combinados, por parte de mdicos a menudo sin experiencia y todos sin excepcin, carentes de la formacin adecuada. El especialista en anestesia no exista y el estudiante de medicina reciba una instruccin mnima, prcticamente despreciable al respecto y por supuesto no exista ningn tipo de enseanza formal de la anestesia, la cual an permaneca en estado embrionario en manos de un practicante, enfermero o hermana religiosa. En un clima as pocos progresos podan esperarse y a pesar del impulso otorgado por hombres como Snow y Clover, las tcnicas se estancaron y los progresos cesaron por completo. A consecuencia de esto es que adquiere su creciente popularidad la anestesia local como contrapartida a las imperfecciones de la anestesia general. En 1884, Koller demuestra el efecto analgsico de la cocana sobre la crnea del conejo, y un ao despus Halsted en Nueva York, practica el primer bloqueo regional mediante la inyeccin de cocana en un tronco nervioso. En 1892 Carl Ludwig Scleich comunica al Congreso de Cirujanos Alemanes en Berln sus observaciones sobre la anestesia local infiltrativa. La comunicacin de Schleich sobre anestesia por infiltracin fue acogida con gran escepticismo. A pesar de este significativo rechazo la idea de la anestesia local por infiltracin se difundi rpidamente. En 1903 Braun perfecciona el mtodo de Schleich recomendando aadir a la solucin de cocana, adrenalina, la cual, por su accin vasoconstrictora, retardara la reabsorcin de la solucin anestsica. Las experiencias de Braun demostraron efectivamente que la anestesia local es tanto ms activa cuanto ms lentamente se absorbe el anestsico, a la vez que los fenmenos secundarios aumentaban proporcionalmente a la cantidad absorbida de cocana. La sustitucin de la cocana por otras sustancias de sntesis disminuy considerablemente los riesgos de esta tcnica. La ms conocida de estos sustitutos fue la novocana, obtenida por Alfred Einhor en 1899, la que a pesar de sus numerosos rivales sigui manteniendo su supremaca y popularidad hasta aos recientes, cuando es finalmente desplazada por la lidocana, sintetizada por Nils Lofgren y Bengt Lundquist en el ao 1943 e introducida en la prctica clnica por Gordh 5 aos despus. De estas investigaciones bsicas sobre la lidocana surgen otros derivados tales como la tetracana y la bupivacana, esta ltima de uso corriente en la actualidad.

Administracin de anestesia raqudea El desarrollo ulterior de la idea de Halsted de producir anestesia bloqueando los nervios sensitivos de la regin, condujo a Augusto Bier, en el ao 1898, a la anestesia lumbar o raqudea, despus que Heinrich Quincke introdujera la puncin lumbar con fines teraputicos. El 16 de agosto de 1898, Bier, con el fin deliberado de obtener anestesia para practicar una reseccin de pie en un paciente tuberculoso con mltiples lesiones y en quin tema la narcosis clorofrmica, inyecta 3 mL de una solucin de 0,50 % de cocana por puncin lumbar, pudo efectuar la operacin con anestesia completa. Despus de practicar la misma tcnica en 6 casos ms y a fin de demostrar la inocuidad del mtodo, decide ensayar en s mismo. Ocho das despus de su primera anestesia pide a su colaborador Hildelbrandt que le practicara la puncin lumbar y le inyectara 5 mg de cocana en solucin al 1 %. Hildebrant, tal vez por la emocin de ser el ejecutor de tan seria determinacin de su maestro, no consigui inyectar la cantidad decidida, se perdi parte de la misma por mala adaptacin entre jeringa y aguja, juntamente con mucho lquido cefaloraqudeo. A pesar de esto, se obtuvo una relativa anestesia, seguida de tan intensa cefalea y mareos que Bier debi permanecer en cama durante 9 das. De hecho actualmente se describe la cefalea postpuncin como una complicacin no muy infrecuente de

la anestesia raqudea. Se debe tambin a l la anestesia regional endovenosa, al describir en 1908 un mtodo distinto para producir la analgesia de un miembro. Dejaba exange el mismo mediante una venda de Smarch (torniquete) ajustada por encima de la lesin. Un segundo vendaje era colocado por debajo, marcndose previamente una vena entre ambos vendajes, la cual era disecada con infiltracin local y canulada en direccin distal; se inyectaba una solucin de novocana al 0,50 %, cantidad que en algunos casos poda llegar a los 80 mL. El resultado era una rpida anestesia entre los 2 vendajes y una ms lenta en la extremidad distal del miembro, la que era atribuida al bloqueo del tronco nervioso que pasaba por el rea anestesiada. Pero a pesar de comunicar su tcnica mediante varias publicaciones esta no se difunde, fue reactualizada a principio de la dcada de 1960 por varios autores. Casi al mismo tiempo que Bier, Theodore Tuffier haba desarrollado el mismo mtodo de anestesia lumbar en Francia y posteriormente a comienzos de 1920 Labat practica y ensea los principios de la raquianestesia en Pars y luego en la Clnica Mayo y Nueva York; fue el primero en utilizar la posicin de Trendelemburg (la cabeza ms baja que los pies) para controlar el descenso de la tensin arterial y prevenir la isquemia cerebral. Informa en 1928 su experiencia de 14 aos con la anestesia raqudea sin ninguna muerte y fundamenta su xito con estas palabras: La introduccin de la anestesia espinal para operaciones por debajo del diafragma, es absolutamente segura a condicin de que todos los detalles de tcnica sean observados escrupulosamente. En 1927 el inters por la raquianestesia declina a consecuencia de complicaciones y muertes, derivadas fundamentalmente de errores en las dsis y uso de los agentes empleados. Este es el momento en que Pitkin, de Nueva Jersey, establece las normas definitivas para su uso correcto, fue el primero en usar la efedrina como preventivo de la hipotensin causada por el bloqueo nervioso e hizo demostraciones de su tcnica de una manera entusiasta e infatigable a travs de los Estados Unidos, Gran Bretaa y el resto de Europa. Es, segn Evans, quien revive el inters por la anestesia espinal tanto en los Estados Unidos como en Inglaterra. Si bien es cierto que el neurlogo James Corning haba ya inyectado en 1885 un anestsico local en el tejido paravertebral de un enfermo que padeca fuertes dolores, y propuesto el bloqueo de los ganglios espinales a fin de obtener anestesia quirrgica localizada, abandona su mtodo. El primer xito de la anestesia peridural es obtenido simultneamente por Sicard y Cathelin en 1901, mediante la inyeccin de un agente medicamentoso en el hiatus sacral. El primer informe sobre el uso de anestesia extradural o peridural en obstetricia lo hace, en Alemania, Stockel en el ao 1909 usando una dosis nica de novocana en 141 partos normales, con resultados dispares, obtiene algn grado de anestesia en el 80 % de los casos. El perodo comprendido entre 1880 y 1920 seala el apogeo de la ciruga, desde el momento que las cavidades torcica y craneana se suman a la abdominal como esfera normal de la actividad del cirujano, con las consecuencias que este avance supone, porque la magnitud de muchas de las intervenciones exigan anestesistas ms expertos y hbiles, con conocimientos profundos de fisiologa y farmacologa. El "narcotizador" pasa a ser anestesista, y la anestesia, que antes se consideraba un apndice de la ciruga, alcanza a ser un campo independiente de investigacin, a la vez que el anestesista ya convertido en verdadero anestesilogo pasa a formar parte activa del staff de todos los hospitales. Se instalan departamentos especficos de anestesiologa, se fundan institutos para la enseanza de la especialidad, tales como el Nuffield Department of Anaesthetics de la Universidad de Oxford y las escuelas de anestesia del Bellevue Hospital de Nueva York, de la Clnica Mayo en Rochester y del Hospital General de Boston.

Se agrupan los anestesilogos en sociedades nacionales y regionales que en la dcada de los aos aos 50 se convierten en internacionales. Otro de los progresos alcanzados en este perodo fue el de comenzar a premedicar a los pacientes. La I Guerra Mundial demostr la necesidad de los planos superficiales de anestesia para los heridos en shock, se desarrolla as la tcnica consistente en la administracin continua de xido nitroso-oxgeno, con el agregado de bajas concentraciones de ter, la que dio resultados satisfactorios; por otra parte, impuls el reciente recurso de la administracin de lquidos endovenosos, sobre todo el de soluciones salinas, las que ya haban sido utilizadas en el ao 1832 por Thomas Latta con gran xito en el tratamiento del clera. Otro progreso, de gran avance para la anestesiologa, se da con el trabajo de Rowbotham y Magill titulado Anestesia en la ciruga plstica mxilo facial, aparecido en 1920; donde proponen la introduccin de una sonda endotraqueal como tcnica auxiliar sistemtica de la narcosis por inhalacin, este mtodo constituye una nueva evolucin en la aplicacin de la tcnica inhalatoria; se puede afirmar que es el ms importante avance en la tcnica anestesiolgica desde su inicio. Este mtodo resulta ser un medio altamente eficaz para mantener libre la va de aire, a la vez que previene la posibilidad de espasmo larngeo, el que se presentaba muy frecuentemente como fenmeno de la narcosis y a la vez, mediante la intubacin, ya no era necesario mantener elevado el maxilar inferior del paciente para evitar la cada de la lengua; de tal modo que el anestesista poda apartarse de la cabeza del enfermo y dejar su sitio al cirujano, lo que es una gran ventaja para la ciruga de cabeza y cuello, lo cual indujo a perfeccionar este mtodo.

intubacin endotraqueal En los pases anglosajones, la intubacin endotraqueal es rpidamente adoptada, se le asign tanta importancia como a la inyeccin endovenosa. Una derivacin de la tcnica endotraqueal y tambin uno de los grandes progresos de la anestesia moderna lo constituy la introduccin en 1923, por Ralph Waters, de la tcnica de la reinhalacin. Ya en 1915, Dennis Jackson, describe un aparato de anestesia en el cual emplea la reinhalacin con absorcin del anhdrido carbnico contenido en el circuito respiratorio, intercalando entre el tubo y la bolsa de anestesia un filtro de cal sodada, a travs del cual pasan los gases respiratorios de ida y vuelta, lo que determina la denominacin de To and Fro. Esta tcnica posibilit el uso de agentes gaseosos tales como

el ciclopropano. La accin sobre el sistema nervioso central de este gas fue observada por Lucas y Henderson en 1923, fue usado clnicamente por vez primera en 1933 por Waters y Rovenstine en Estados Unidos, alcanza rpida difusin debido a su potente accin. Se debe destacar que el agente que ha obtenido la mxima popularidad es sin duda el halotano, preparado y estudiado por Ravents en 1956, y que introducido en la prctica clnica por Johnstone, Bryce-Smith y OBrien, alcanz amplia y rpida difusin. Farmacolgicamente es como una reminiscencia del cloroformo; indudablemente, el xito que ha acompaado su uso es uno de los signos, por lo menos en parte, de los grandes progresos realizados en la tcnica anestesiolgica en los ltimos tiempos. En 1960 Van Poznac y Artusio estudian el metoxiflurano, cuya caracterstica principal es su gran solubilidad en los lpidos, lo que le otorga un alto poder anestsico. Los ms recientes anestsicos inhalatorios son el isoflurano, sintetizado en 1963 y lanzado en los Estados Unidos en 1972 y en Inglaterra en 1978, el sevoflurano sintetizado por Reagan alrededor de 1970 y el desfluorano, cabe anotar que estos ltimos medicamentos son de uso diario en la actualidad en cualquier sala de ciruga.

Mquina moderna de anestesia. (Es la que uso diariamente) Otros de los hechos de importancia decisiva fue el uso de la va endovenosa. La administracin de drogas endovenosas se halla estrechamente ligada al de la transfusin sangunea. En 1628 William Harvey demostr en Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus, que la sangre venosa era conducida hacia las arterias y de ah a los rganos del cuerpo por el corazn. Esto fue reconocido inmediatamente como demostrativo de que la droga administrada en las venas poda rapidamente alcanzar el cuerpo completo. De hecho, en 1657, Christopher Wren inyect opio por va endovenosa, usando una pluma y una vejiga, en perros y humanos, llevndolos a la inconsciencia. Los mtodos para la administracin de drogas anestsicas han dependido del paulatino desarrollo tecnolgico. La pluma y la vejiga usadas por primera vez por Wren no fueron significativamente mejoradas hasta que Alexander Wood, en 1853, emple por primera vez una aguja y una jeringuilla para administrar medicacin intravenosa.

La aguja hipodrmica hueca fue desarrollada por Francis Rynd y la jeringuilla funcional por Charles Pravaz. Sin embargo, la historia de la va endovenosa es menos coherente que la de la transfusin, la administracin de drogas por va endovenosa fue descuidada ms de doscientos aos antes de que se realizaran las primeras experiencias.

Soluciones endovenosas de uso comn No hay duda de que esto es debido a la falta de una jeringa adecuada, pero la invencin de la jeringa hipodrmica por Pravaz y el de una aguja desmontable por Alexander Wood en 1853, provee al mdico de las herramientas requeridas. No fue hasta 25 aos despus del descubrimiento de la anestesia, que este tema recibe mayor

atencin. En 1872 Cyprien Ore, profesor de Fisiologa en Burdeos, describe la anestesia en animales mediante la administracin endovenosa de una solucin de cloral, informando 2 aos despus a la Academia Francesa de Ciencias el primer uso de este anestsico en el hombre; pero el cloral no es un agente satisfactorio y el mtodo no se generaliza. La va endovenosa es actualizada en 1898 por Dresser de Munich con el empleo del edonal, droga que adquiere cierta popularidad al ser usada frecuentemente en combinacin con el cloroformo por Krakow hasta fines de 1908. En 1909, Ludwig Burkhardt usa una solucin de cloroformo endovenosa y 4 aos despus Noel y Souttar usan paraaldehdo por esta misma va. Elisabeth Briendenfield, de Suiza, comunica en 1916, por primera vez el uso de morfina y atropina o escopolamina por va endovenosa como medicacin preanestsica. Hasta la tercera dcada del pasado siglo el uso de varios tipos de drogas por va endovenosa fue ensayado con xitos discretos. Es en 1924 cuando se abre un nuevo captulo con la introduccin del primer barbitrico endovenoso, precursor de un amplio grupo de drogas de este tipo, de gran valor para la anestesia. El primer barbitrico, el veronal, es sintetizado en 1903 por Fisher y von Mering, y posteriormente combinado con el cido dialilbarbitrico (dial), formando un nuevo compuesto denominado somnifene; comienza a ser experimentado en animales por Bardet en 1920 y fue usado en el hombre desde 1924 por Fredet y por Perlis en 1927. Ese mismo ao es introducido el pernocton y en 1929 Weis experimenta el cido fenil etil barbitrico (Luminal), al que le sucede el nembutal y el eunarcon. Todas estas drogas fueron desplazadas cuando hizo su aparicin el primer barbitrico de accin ultracorta, el evipan sdico, el que es empleado por primera vez en 1932. Es en 1934, cuando Lundy introduce el tiopental sdico (pentothal), que se produce el rpido eclipse de todos los dems barbitricos, se convirte en el agente ms comnmente usado a pesar del desastre de Pearl Harbour; donde se dice que el mal uso del pentothal produjo comparativamente ms bajas que las bombas japonesas. ltimamente se incorpora al arsenal anestesiolgico el propofol, tambin hipntico endovenoso de muy rpida induccin y recuperacin, tanto de la conciencia como de la funcin mental y que facilita la conduccin anestsica de la ciruga ambulatoria o de emergencia. Con la introduccin del curare (usado por las tribus indgenas del amazonas para cazar animales produciendo su muerte por parlisis) en 1942 por los mdicos canadienses Griffiths y Johnson, comienza un nuevo captulo en la evolucin de la anestesia, que segn Cecil Gray, uno de los pioneros de su uso en Gran Bretaa, tuvo la misma importancia para la anestesiologa que el concepto de la antisepsia para el desarrollo de la ciruga. Este hecho tuvo lugar merced a los esfuerzos de Lewis Wright, obstetra de la firma Squibb & Sons, quien pudo convencer a los citados anestesilogos para ensayar el uso del Intocostrin, nombre comercial de la d-tubocurarina en anestesia, lo que hicieron con xito desde el 23 de enero de 1942. La introduccin del curare en Europa es atribuida a Sir Walter Raleigh; pero quien contribuy sustancialmente al conocimiento del veneno de las flechas de los indios del Amazonas, es el Abate Fontana, quien en 1781 demuestra lo que el llama "efectos irritativos" del curare sobre los msculos esquelticos, los que no afectaban el corazn. En 1935 King procede a aislar el alcaloide puro, la d-tubocurarina, extrada de las races de un pequeo arbusto, el Chondodendron tormentosus. Benner y colaboradores, en 1940, describen la administracin de d-tubocurarina en el hombre con el fin de disminuir las contracciones durante el electro shock en psiquiatra. En 1941, Rovenstine, antes que Grifith y Johnson, encarga a su ayudante Papper que evaluara al Intocostrin; pero este inyect una sobredosis, lo que lo llev a considerar su uso peligroso,

pues debi permanecer ventilando manualmente al paciente por varias horas; en una poca en que la ventilacin artificial era considerada indeseable. Sin embargo, aparte de su uso para la convulso terapia, haba antecedentes de su uso para tratamiento del ttanos y la rabia. Pero como todo nuevo concepto, su introduccin y aceptacin requiri cambiar hbitos y creencias profundamente arraigadas; tras lo cual sigui cierto descrdito frente al desconocimiento de dosis y antagonistas. Pero pronto los anestesilogos supieron dar su justo valor a las ventajas de la relajacin farmacolgica. As se produjo este cambio trascendental en la anestesiologa, el cual posibilit el avance de la ciruga torcica, abdominal, neurolgica y cardiovascular; a la vez que brindaba mayor seguridad a las intervenciones en el geronte, al permitir trabajar con bajas concentraciones anestsicas. Al ser sustituida la d-tubocurarina por relajantes sintticos libres de los efectos histaminrgicos de esta, como fueron la gallamina primero y la succinilcolina despus, se obtiene mayor seguridad en el uso de la miorrelajacin. Hoy en da son de uso comn el rocuronio, atracurio, vecuronio y pancuronio. Del estudio de estos nuevos relajantes sintticos surge que algunos de ellos tienen, adems, una accin gangliopljica; se abre as el camino para el estudio de nuevos frmacos y con esto la posibilidad de poder controlar la presin arterial intraoperatoria; hace as su aparicin la hipotensin controlada. Como parte importante de la anestesia moderna est la monitorizacin. El control de las funciones fisiolgicas del paciente se remonta a las pocas ms antiguas de la medicina. Los anestesilogos, desde la poca de Snow, han usado un simple monitoreo contando y registrando la frecuencia del pulso y la respiracin. Despus que Riva Rocci introduce el esfigmomanmetro (o tensimetro) en 1896 para medir la presin arterial y Nikolai Korotkof en 1905 aplica el mtodo auscultatorio, es cuando Elmer Mckesson, en 1907, propone la vigilancia de la tensin arterial en forma rutinaria durante la anestesia y Cushing, el neurocirujano, inventa la ficha de anestesia insistiendo a la vez en el uso del estetoscopio precordial. Por muchsimo tiempo, estos mtodos simples y la informacin que ellos proporcionaban parecieron suficientes, pero el desarrollo cada vez ms complejo de nuevas tcnicas exigen al anestesilogo una mayor y a la vez ms precisa informacin de las funciones fisiolgicas de su paciente. Hoy en da es impensable someter a un paciente a ciruga sin contar con pulsioximetros, capngrafos, analizadores de gases, cardiovisoscopios, estimuladores de nervios perifricos y monitores de actividad cerebral como el ndice biespectral.

pulsioxmetro

capngrafo

analizador de gases

monitor multiparmetros

estimuladores de nervios perifricos

monitor de ndice biespectral Otro punto es la informtica y la introduccin de los microprocesadores. El uso de la computadora se ha tornado tan importante, que hoy da prcticamente no hay actividad del hombre en que no se utilice y por lgica, la medicina no poda quedar excluida; observamos el desarrollo de sofisticados instrumentos de diagnstico como el registro invasivo y constante de las constantes hemodinmicas con curvas de tendencias en el tiempo, detectores de arritmias, de cambios de ST y T en el registro electrocardiogrfico, gasto cardiaco, fraccin de eyeccin ventricular, ecocardiografia intraoperatoria, etc. A mediados de la dcada de los setenta, aparecen los primeros trabajos acerca de su uso en anestesia; se est frente a una nueva circunstancia en la cual la informtica correlaciona rpidamente todos los datos clnicos que nos brinda el paciente durante el acto anestsico. Constantemente la industria mdica pone a disposicin de los anestesilogos modernos, mucho ms calificados que los de generaciones pasadas, equipos de anestesia ms complejos, ventiladores pulmonares con mayores capacidades, y monitores cada vez mas avanzados que, unidos a las drogas y agentes anestsicos actuales, permiten reducir la morbimortalidad de causa anestsica. Lo hasta aqu expresado concierne, si se quiere, a la parte tcnica de su trabajo; pero su campo de accin es mucho ms amplio. En la anestesia moderna, el anestesilogo, como verdaderamente debe dominrsele, es el director -por decirlo de alguna manera- del medio interno. Una de sus ms importantes tareas es el control y estabilidad del mismo, de tal manera que

asegure su actividad celular normal, que es el resultado de procesos bioqumicos sometidos a la influencia de la actividad enzimtica, la que est en estrecha relacin con el mantenimiento constante del pH dentro de restringidos lmites, lo cual requiere de parte del anestesilogo, el mantener un balance cido-base correcto tanto durante el acto operatorio como en el posoperatorio inmediato. Todo esto demuestra la evolucin que ha sufrido la anestesia, hasta llegar al anestesilogo actual. Desde ese simple narcotizador, ayudante del cirujano, hasta este especialista, verdadero clnico, que dentro del equipo quirrgico ha adquirido y tiene tanta jerarqua como el cirujano mismo. Este importante status no lo hubiera alcanzado nunca sin la estrecha relacin existente entre anestesia y medicina. Progresivamente el anestesilogo fue extendiendo sus funciones ms all del reducido mbito del quirfano. Comienza con el contacto personal entre l y el paciente en su visita preanestsica, indagando sobre el estado clnico del mismo, de su funcionamiento cardio respiratorio, heptico y renal, experiencias anestsicas anteriores, etc.; a fin de planificar su conducta anestsica, y adems de todo esto, contina con la importante misin de recibir del enfermo sus temores y confidencias sobre el ms importante acontecimiento de su vida: la prdida de la conciencia, el "dormirse", el temor a sentir o al no despertar. Como pueden ver hay un largo camino de dolor, estudio, sufrimiento y alegra para llegar a algo que nos parece tan corriente en nuestra vida diaria.

Fuentes: Edward Morgan Anestesiologa clnica editorial Mundo Mdico Anestesiologa clnica de Dvila Editorial ciencias mdicas Fundamentos de Ciruga William Patio Corporacin para investigaciones biolgicas