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150

Seccin 1.

Temas de medicina interna la enfermedad, su duracin y la presencia de al, teraciones vasculares, lo que confiere un valor pronstico al embarazo y adems permite valorar a la paciente diabtica antes del mismo, Unade las recientes modificaciones a la clasificacin de White (cuadro 19-1) subdivide a la clase Aen Al y A2, El primer grupo se refiere a aquellas pa, cientes que exhiben una glucemia en ayunas me, nor de 105 mg/100 mI, pero que presentan dos resultados anormales en el resto de las determi, naciones en la curva de tolerancia oral a la gluco, sa (CTOG), Estas pacientes se controlan slocon dieta, Por su parte, el segundo grupo (A2)se re, fiere a aquellas pacientes con valores en ayunas mayores de 105 mg/100 mI que cursan con unao ms elevaciones en el resto de los valores de la CTOG,11 Este grupo requiere de insulina para disminuir la hiperglucemia posprandial. Esta modificacin es importante, ya que el grupo de gestantes que slo requieren dieta para lograr niveles de euglucemia presenta una menor mortalidad perinatal en comparacin conlas diabticas gestacionales que requieren insulina para su control (A2), las cuales exhiben mayor compromiso del resultado perinatal. Esta observacin probablemente refleja la necesidad de alcanzar la normoglucemia lo ms temprano posible con el uso de insulina,2 Otros autores utilizan clasificaciones ms sencillas y prcticas 12que colocan a la diabetes enel escenario del embarazo poniendo particular inters en aquellas condiciones preexistentes, como retinopata, enfermedad vascular y renal (cuya evolucin puede.verse alterada por el embarazo) o enfermedad que debuta a lo largo de la gestacin, es decir, la denominada diabetes gestacional. De all que las pacientes son clasificadas como con diabetes pregestacional o gestacional. Co-

EPIDEtJlIOLOGA
La incidencia de diabetes gestacional informada a nivel mundial oscila entre 1 y 5%, No obstante, en algunos grupos tnicos, como los indios Pima, la incidencia es muy elevada (cerca de 19 veces con respecto a la poblacin normal),3 En las mujeres mexicanas existen indicios que hacen suponer una alta incidencia, como lo demuestran estudios realizados en Los ngeles, California, donde la incidencia fue del 12,8% en las estadounidenses de origen mexicano, En Monterrey, Nuevo Len, Forsbach et al. informan una incidencia del 4,3%,4.5En el Hospital "Luis Castelazo Ayala" (IMSS) en la ciudad de Mxico se observ una incidencia del 7% en un estudio preliminar, 6.7 Este tipo de estudios epidemiolgicos presenta una amplia variacin en los resultados de acuerdo con raza, rea geogrfica, predisposicin gentica, mtodos utilizados para deteccin y marcadores obsttricos de alto riesgo, como recin nacidos macrosmicos, malformaciones congnitas, bito, aborto y multiparidad, Sin embargo, los dos factores ms importantes asociados con diabetes gestacional parecen ser la edad y la obesidad, Algunos investigadores postulan que la mujer obesa mayor de 25 aos tiene la misma posibilidad de desarrollar diabetes mellitus se embarace o nO,8.9

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CLASIFICACiN
Cuando la diabetes y el embarazo coexisten, se puede utilizar el sistema de clasificacin de la Dra, Priscila White (propuesto en 1932), el cual ha sufrido algunas modificaciones con el tiempo,lO Este sistema tiene como base la edad de inicio de

Cuadro 19-1, Clasificacin Edad de inicio (aos)

modificada de White de la diabetes y embarazo Duracin (aos) Enfermedad vascular Requiere de insulina

Clase Diabetes Al A2 Diabetes B C D gestacional

Cualquiera Cualquiera pregestacional >20 10 a 19 <10 Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera

Cualquiera Cualquiera <10 10 a 19 >20 Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera

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152

Seccin

1.

Temas de medicina interna

l' Prolactinadecidual l' Somatotropinacorinica

humana placentaria e hipofisaria ~

l' Cortisol
y glucagon

L-

...

Efecto d;ab,lg,"o

I
l' Produccin de
glucosaheptica

,,., Tolerancia

a la glucosa

Resistencia a la insulina

,,., Reservas hepticas

de glucgeno

Inanicin acelerada en ayuno

~
Anabolismo facilitado en la ingesta
Fig, 19-2, Cambios
metablicos en

la segunda

mitad

del embarazo,

deteccin considerando los siguientes lineamientoS:14,15

~:

Entre las semanas 24 y 28 de gestacin en quien no se haya detectado un resultado de glucemia anormal antes de la semana 22, En pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional (cuadro 19-3) que pueden beneficiarse de una prueba de deteccin ms temprana; si sta arroja un resultado normal, debe realizarse una prueba subsiguiente entre las 24 y 28 semanas,

Cuadro 19-3, Factores

de riesgo para diabetes gestacional

Antecedentes de diabetes mellitus en madre, padre, hermanos Edad mayor de 25 aos Raza no caucsica Antecedentes de sndrome de ovario poliqustico Antecedentes de diabetes gestacional en embarazo previo Obesidad Glucosuria Multiparidad Antecedentes obsttricos de: Macrosmico bito Malformaciones congnitas Polihidramnios Glucemia en ayunas mayor de 105 mg/l 00 mi Glucemia posprandial (2 h) mayor de 140 mg/l 00 mi

La prueba de deteccin consiste en la administracin oral de 50 g de glucosa y toma de muestra de sangre 1 h despus para determinar los niveles de glucosa en plasma,2 No requiere de preparacin y se puede efectuar a cualquier hora del da sin que sea importante el ayuno,I6 Si la cifra de glucosa es mayor o igual a 140 mg/1 00 mI (7,8 mM), se considera positiva y debe realizarse la curva de tolerancia a la glucosa para confirmar el diagnstico de diabetes gestacional. La sensibilidad de la prueba de deteccin es aproximadamente del 80% y su especificidad del 90%, La sensibilidad aumenta si la prueba se realiza en ayunas, Si se disminuye el nivel a 130 mg/lOO mI en vez de 140 mg/lOO mI, considerando poblaciones de gestantes con distintos valores de riesgo, aumenta la sensibilidad pero disminuye la especificidad y obliga a la realizacin de un mayor nmero de curvas de tolerancia, con el consiguiente incremento en el costo de este tipo de pruebas, Un elevado nmero de mdicos tratantes de dichas pacientes prefieren realizar pruebas de deteccin a todas las gestantes, en tanto que otros se inclinan por la realizacin de la misma segn los factores de riesgo exhibidos por la paciente, clasificndola como de riesgo bajo, medio y elevado, 14,17 Como puede observarse, esta prueba se realiza en mujeres embarazadas cuya vigilancia obs-

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I S4

Seccin

1.

Temas de medicina interna

2, Glucosa plasmtica en ayunas mayor o igual a 126 mg/lOO mI en dos o ms ocasiones diferentes, 3, Utilizacin de la curva de tolerancia a la glucosa (prueba de 100 gramos), Los dos primeros criterios son los mismos que se aplican para realizar el diagnstico de diabetes mellitus en personas adultas sin embarazo, En 1997, un panel de expertos realiz un ajuste al valor de corte en ayunas de 140 mg/lOO mI; hoy en da el valor diagnstico se cifra en 126 mg/100 mililitros, 18

Criterios diagnsticos
En el Fourth Intemational Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus se recomend el uso de los criterios de Carpenter y Coustan para interpretar la prueba de los 100 g, ya que permiten captar ms casos de diabetes gestacional, los cuales seran pasados por alto con los criterios habituales del National Diabetes Data Group (NDDG) (cuadro 19-4), Esta sugerencia se bas en que las pacientes embarazadas que no eran diabticas de acuerdo con los criterios del NDDG s lo eran con los criterios de Carpenter y Coustan, adems de que tenan igual morbilidad perinatal que las diabticas diagnosticadas con los criterios del National Diabetes Data Group,I8 El grupo de Carpenter propuso criterios diagnsticos basados en la correccin del cambio de sangre total por plasma, adems del uso de oxidasa de glucosa o el mtodo de hexocinasa, Los valores obtenidos por estos mtodos son aproximadamente 5 mg/l00 mI menores que mediante la tcnica de Somogyi-Nelson, utilizada en el estudio original de O'Sullivan,23 Si se obtienen dos o ms cifras de glucosa plasmtica por arriba de los valores normales, se establece el diagnstico de diabetes mellitus gestacional. Si se obtiene una sola cifra alterada, se recomienda repetir la curva de tolerancia a la glucosa en un lapso de dos a cuatro semanas,24 Segn la experiencia de los autores y la informada en estudios disponibles en la literatura, la paciente con un solo valor alterado, principalmente si es el de las 2 h poscarga, tiene riesgo de morbilidad perinatal semejante a la de una paciente con diagnstico bien establecido de diabetes a partir de dos o ms cifras de glucosa alteradas,25 Los autores han llamado a las enfermas con un solo valor alterado en la curva de tolerancia a la glucosa "intolerantes a carbohidrato s" debido a que no son normales, pero tampoco cumplen con los criterios de diabetes gestacional. Por lo tanto, en caso de persistir con un solo valor alterado, los autores sugieren que se d vigilancia y tratamiento como si fuera diabetes gestacional. En la
de diabetes gestacional et al. ** (1982)

CARACTERSTICAS DE LA CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

La utilizacin de factores de riesgo para diabetes gestacional como indicacin nica de la curva de tolerancia a la glucosa slo detecta entre el 50 y 57% de la poblacin gestante con diabetes gestacional.19.20 Actualmente se aceptan dos opciones protocolizadas para el diagnstico de diabetes gestacional: la primera es la ms utilizada en Estados Unidos y corresponde a los Third and Fourth Intemational Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, con una carga oral de 100 g de glucosa; la segunda, propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud, utiliza una carga de 75 g, debindose realizar una lectura nica a las 2 h,21,n-Los criterios diagnsticos son semejantes en embarazadas y personas sin embarazo, La prueba debe realizarse entre las 7:00 y 9:00 a,m" despus de 8 a 14 h de ayuno y a tres das de haber ingerido una dieta que contenga un mnimo de 150 g de carbohidratos, Se practica en pacientes ambulatorios con actividad fsica normal, pues el reposo prolongado (p, ej" hospitalizacin) modifica la prueba, Durante sta, la mujer debe estar en reposo, sentada, sin fumar ni ingerir caf, Asimismo, tampoco deben haberse ingerido medicamentos capaces de modificar la prueba, como diurticos, antihipertensivos, analgsicos, antiinflamatorios, esteroides, hormonas tiroideas y psicotrpicos,
Cuadro Glucemia Ayunas I h -2 h 3 h 5.9 10.6 9.2 8.1 19-4, Criterios

"

1;

para el diagnstico

NDDG* (1979)
mM mM mM mM (105 (190 (165 (145 mgllOO mgll 00 mg/IOO mg/IOO mi) mi) mi) mi)

Carpenter 5,3 10.0 8.7 7.8

mM (95 mgll 00 mi) mM (180 mg/IOO mi) mM (155 mg/IOO mi) mM (140 mg/IOO mi)

* **

Muestra de plasma o suero. Correcciones por el cambio de sangre total por plasma o suero y por el uso de oxidasa de glucosa o por el mtodo de hexocinasa.

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Seccin 1.

Temas de medicina interna

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40% de las diabticas tipo 1 y 14% de las diabticas tipo 2 acudieron para la planificacin de su actual gestacin,32 Esto puede deberse a que un nmero elevado de las pacientes con diabetes tipo 2 no ha sido diagnosticado al momento del embarazo, de all que las posibilidades de malformaciones congnitas sean mayores en este grupo de embarazadas, Se prefiere contar con un periodo de aproximadamente seis meses con control estable de la glucemia antes de considerar la posibilidad del embarazo en una paciente diabtica conocida si se desea disminuir la posibilidad de malformaciones congnitas,

tran agenesia renal, rin poliqustico e hidronefrosis, Suelen ocurrir alrededor de la sptima semana de gestacin,

Anormalidades

gastrointestinales

Se informan como las ms comunes atresia anorrectal, lado izquierdo del colon corto, atresia duodenal y fstula traqueoesofgica,

Anormalidades

esquelticas

Malformaciones del sistema nervioso

central

Las malformaciones del tubo neural ocupan una proporcin significativa entre las anomalas encontradas en los productos de las diabticas embarazadas; entre stas destacan anencefalia, acrania, meningocele, mielomeningocele, holoprosencefalia, microcefalia y encefalocele. Suelen presentarse entre la quinta y sexta semanas de edad gestacional.15 Debido al momento de presentacin de dichas alteraciones, que coinciden con el primer atraso menstrual, es poco probable que los esfuerzos destinados a normalizar la glucemia en una paciente con diabetes pregestacional descontrolada puedan disminuir las malformaciones del tubo neural.

Con base en lo informado en la literatura, se concluye que el sndrome de regresin caudal est influido por cuando menos dos factores: la tendencia materna hacia la diabetes y el efecto especfico de un alelo HLA, Aunque este sndrome es muy raro, ocurre en el 0,2% de los hijos de diabticas y se presenta 200 a 400 veces ms que en la poblacin general. Se caracteriza por hipoplasia y agenesia del sacro, hipoplasia femoral y luxacin de cadera con defectos en la tibia,

Otras anormalidades
La arteria umbilical nica ocurre en aproximadamente 6.4% y se asocia con anormalidades estructurales como polidactilia, anormalidades vertebrales, mltiples malformaciones cardiacas y de grandes vasos y polihidramnios, Su frecuencia es de aproximadamente 15% y en su etiologa se sugieren mecanismos que incrementan la osmolaridad, disminuyen la deglucin fetal y obstruyen las vas gastrointestinales,

Anormalidades

cardiacas

Se ha demostrado una relacin directa entre la gravedad de las malformaciones y la duracin de la diabetes mellitus, Aunque la incidencia vara en diferentes estudios, se informa una frecuencia del 1.7 al4 por ciento, Las anomalas cardiacas ms comunes incluyen transposicin de grandes vasos; comunicacin interventricular; coartacin de la aorta; hipoplasia del ventrculo izquierdo; persistencia del conducto arterioso; transposicin lateral de vsceras, trax y abdomen; y estenosis de la pulmonar, Suelen ocurrir entre la sptima y octava semana de edad gestacional.lS

COMPLICACIONES Y FETALES

MATERNAS

Anormalidades

renales

Pueden ser nicas o combinadas con otras malformaciones, entre las ms comunes se encuen-

Actualmente el tratamiento de la diabtica embarazada por un equipo multidisciplinario, junto con la participacin activa de la paciente, ha permitido reducir notoriamente la morbimortalidad maternofetal. Los factores que influyen en una mala evolucin incluyen complicaciones como hipoglucemia, hiperglucemia, cetoacidosis, presencia de retinopata, nefropata, cardiopata, alteraciones tiroideas y trastornos hipertensivos, Las lesiones vasculares pueden acelerarse durante el embarazo, principalmente en pacientes con diabetes de larga evolucin, La nefropata puede progresar

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158

Seccin 1.

Temas de medicina interna

y de 90% para anencefalia, Por su parte, la ultrasonografa debe realizarse a todas las pacientes diabticas, principalmente a inicios del segundo trimestre, Las alteraciones a nivel nucal hacen pensar en alteraciones cardiacas en estos fetos, Posteriormente, entre las semanas 18 y 22 se sugiere la realizacin de una ecografa con la finalidad de detectar oportunamente malformaciones congnitas y establecer la edad gestacional. Si es anormal, permite establecer criterios de interrupcin del embarazo segn las caractersticas de la alteracin morfolgica que presente el feto y atendiendo a la legislacin vigente al respecto en el pas, Si es normal se repite cada cuatro semanas para detectar complicaciones como restriccin en el crecimiento intrauterino, macrosoma y polihidramnios y valorar el crecimiento fetal.

Tercer trimestre
Las citas deben realizarse cada semana, Los principales riesgos en esta etapa incluyen muerte fetal intrauterina (principalmente despus de las 36 semanas de gestacin), complicaciones obsttricas con probabilidad de parto prematuro y distocias del parto debidas a macrosoma fetal, Los objetivos primordiales son mantener un control metablico adecuado y realizar una valoracin continua del bienestar fetal. Para ello se realiza: Una ultrasonografa cada cuatro semanas con la finalidad de determinar la edad gestacional y las caractersticas placentarias, de lquido amnitico y medidas antropomtricas fetales, as como para determinar el espesor del panculo adiposo, ste debe ser de 0,6 cm en la semana 32 a la 37 y de 0,7 cm despus de la semana 38, Las cifras mayores a las antes mencionadas pueden indicar macrosoma fetal, por lo que la resolucin del embarazo es por va abdominal. La vigilancia del bienestar fetal considera los movimientos fetales contados por la madre a partir de las 28 semanas; la prueba sin estrs a partir de las 28 semanas de gestacin una vez por semana y despus de la semana 32 dos veces por semana hasta el trmino del embarazo; y, en caso necesario, la realizacin del

perfil biofsico semanal a partir de la semana 34 de gestacin; en las pacientes bien controladas se sugiere incrementar la vigilancia obsttrica cuando se presente alguno de los criterios de Pedersen.J5 Prueba de madurez pulmonar, El sndrome de dificultad respiratoria es cinco a seis veces ms frecuente en hijos de madres diabticas debido a la interferencia de la glucosa en la formacin de glicerol y al efecto inhibitorio de la insulina sobre enzimas que intervienen en la produccin del agente tensioactivo pulmonar, Asimismo, cuando la diabetes ha sido adecuadamente controlada y la edad gestacional se ha corroborado mediante una ecografa temprana (segundo trimestre, a ms tardar), la posibilidad de que se presente sndrome de dificultad respiratoria ms all de las 38 semanas parece poco probable; as, la realizacin rutinaria de la amniocentesis es innecesaria, Sin embargo, en pacientes con un control inadecuado de la glucemia y en aquellas con dudosa fecha de ltima regla que permita calcular con certeza la edad gestacional est indicada la amniocentesis antes de decidir la interrupcin de la gestacin,39.40 igual manera, la De determinacin de fosfatidilglicerol es indispensable a partir de la semana 37 de gestacin para corroborar la madurez pulmonar en caso de requerir una conducta de interrupcin de la gestacin por alguna complicacin materna, fetal o ambas,

Momento adecuado y va de interrupcin de lo gestacin

En ausencia de estados patolgicos que afecten los resultados de morbimortalidad maternofetal, el nacimiento puede programarse alrededor de las 38 semanas de gestacin, Esto permite maximizar las condiciones cervicales y mejora las posibilidades de una labor espontnea, as comola obtencin de un parto eutcico como va de interrupcin ideal. Aunque la frecuencia de cesrea es dos a tres veces mayor que en la poblacin general, la va de eleccin de nacimiento se basa en condiciones obsttricas siempre y cuando exista un control metablico adecuado y las pruebas de funcin fetoplacentaria sean normales,

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Seccin 1.

Temas de medicina interna

de su edad gestacional (debido a un suministro nutricional materno deficiente), se debe incrementar a 38 a 40 kcal/kg de peso ideal/da, El total de las caloras se debe dividir en tres comidas, con una o tres colaciones (refrigerios) dependiendo de si se utiliza insulina y si desarrolla hipoglucemia, principalmente por la noche o en la madrugada, La colacin debe incluir alimentos que contengan los tres nutrimentos (carbohidratos, grasas y protenas), Si no se requiere insulina, la dieta se da en tercios, esto es, del total de caloras, 1/3 en el desayuno, 1/3 en la comida y 1/3 en la cena, Si requiere de insulina, la dieta se da en quintos, esto es, 1/5 en el desayuno, 2/5 en la comida y 2/5 en la cena, En la institucin donde laboran los autores, la dieta se da en cuartos cuando las pacientes requieren insulina, esto es, del total de kilocaloras se da 1/4 en el desayuno, 2/4 en la comida y 1/4 en la cena, Con esto, el mayor aporte calrico es el de la comida, que coincide con el pico mximo de actividad de la insulina de accin intermedia que se aplic por la maana, Cada colacin equivale poco ms o menos al1 0% de las kilocaloras totales, Aproximadamente, esta colacin corresponde al 25% de las kilocaloras que se restan de la comida precedente, Por ejemplo, si el refrigerio se diera entre el desayuno y la comida, las kilocaloras se restan de las de la comida y si se diera por la noche se restan de las correspondientes a la cena, La colacin a la hora de dormir debe contar con azcares complejos y protenas para mantener los niveles adecuados de glucosa durante la noche, evitando as la hipoglucemia, La American Diabetes Association no establece recomendaciones especficas para el embarazo, aunque sugiere una dieta de 35 kcal/kg peso ideal, con un 50 a 60% de carbohidratos, Sin embargo, esto no slo genera exceso en la ganancia ponderal, sino tambin aumento en las cifras de glucemia posprandiaI, por lo que un 50% de las pacientes requieren de insulina para lograr metas teraputicas de glucemiaY Recientemente fue sugerida una dieta que haba probado cubrir todas las necesidades de la gestante sin resultar en una ganancia excesiva de peso o hiperglucemia posprandial. sta consiste en 30 kcal/kg del peso actual de la gestante con peso normal, en 24 kcal/kg del peso actual para

la paciente con sobrepeso y 12 kcal/kg de peso actual para la paciente con obesidad patolgica, Los alimentos se dividen en tres comidas y tres colaciones, Con esta dieta se logra una ganancia ponderal aproximada de 12,5 kg en el embarazo, evitando las hiperglucemias posprandiales y la cetosis por ayuno,47,48 Al dividir el total de kilocaloras, el 50% debe provenir de carbohidratos, de preferencia los que contienen azcares no refinados y alto contenido en fibra, la cual se administra a razn de 25 g por cada 1 000 kcal. Hasta un 20% de las kilocaloras diarias debe provenir de las protenas y finalmente hasta un 30% de las kilocaloras al da las deben aportar las grasas, de preferencia de origen vegetal, para evitar que se eleve el colesterol. Cabe sealar que este plan es la piedra angular del tratamiento y para funcionar requiere de educacin tanto de la paciente como de sus familiares para la seleccin y preparacin correcta de los alimentos, La mujer embarazada no debe ingerir edulcorantes como el aspartame (Nutrasweet), Tambin tiene prohibido ingerir bebidas alcohlicas y fumar, Como ya se mencion anteriormente, la piedra angular en el manejo de la gestante diabtica contina siendo la dieta, el control ponderal y los hbitos; sin embargo, un nmero importante de pacientes requiere de insulina para lograr cifras estables de euglucemia, Segn algunos autores, si luego de dos semanas con dieta la paciente no logra mantener glucemias en ayuno menores de 95 mg% y menores de 115 mg% a las 2 h posprandial en glucemias endovenosas,49 se debe utilizar insulina en el manejo y control metablico de la paciente, Otros favorecen el uso de glucemias menores de 140 mg% 1 h posprandial como punto de corte para el uso de insulina,

Insulina Existen en la literatura diversos esquemas de tratamiento con insulina para la mujer diabtica embarazada, El hecho de que existan muchos esquemas significa que no hay uno ideal. A continuacin se mencionan algunos criterios de mayor reconocimiento internacional y algunas opciones propuestas por los autores, El principal objetivo de la insulinoterapia es simular lo ms posible la secrecin plasmtica normal ante el estmulo de ingesta de alimentos, As, se logran mantener los valores de glucemia dentro de la normalidad las 24 h del da,

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Seccin 1.

Temas de medicina interna portancia, Se busca mantener a la pacienteen euglucemia durante el trabajo de parto o cesrea para prevenir la hipoglucemia neonatal. Eltipo de tratamiento mdico se basa fundamentalmente en dos aspectos: la va de nacimiento (parto o cesrea) y el grado de control metablico peri, parto, La administracin de insulina depende dela experiencia del mdico tratante y de los recursos con los que se cuente, Idealmente, se debedeter, minar la glucemia venosa plasmtica cada 30 a 60 min, Cuando no es posible, otra opcinesla cuantificacin de glucemia capilar mediante reflect metro o lectura visual de tiras reactivas, No existe un esquema universal para la administracin de insulina; sin embargo, hayque tener en cuenta que la mujer mexicana poseecaractersticas distintas a la anglosajona (diferente masa corporal, costumbre alimentaria, idiosincrasia, etc,), por lo que los esquemas comnmente mencionados en la literatura pudieran no tener la misma respuesta en las pacientes mexicanas, A continuacin se proponen algunas guas teraputicas para el tratamiento perinatal, ya seapor parto o cesrea, de la mujer con diabetes yembarazo (fig, 19-4),

glucemias en ayunas es de 250 mg/l 00 mI, Su peso corporal es de 85 kg y la talla de 1,70 m, Calcule las kilocaloras totales que requiere al da y su distribucin porcentual en carbohidratos, grasas y protenas, Adems, calcule su distribucin en cuartos y un refrigerio nocturno, Calcule la dosis de insulina con la cual iniciara el tratamiento, *La respuesta al caso clnico aparece en la pgina 165,

PRONSTICO
El antecedente de diabetes gestacional tiene implicaciones pronosticas, As, una mujer con la enfermedad tiene la posibilidad de hasta un 90% de recurrencia en los embarazos posteriores, Por otra parte, se calcula que alrededor de un 50% de las pacientes con diabetes gestacional desarrollarn diabetes mellitus tipo 2 dentro de los 10 aos siguientes a ese embarazo, Esta proporcin depende principalmente del grado de anormalidad en la curva de tolerancia a la glucosa y de si existe obesidad, Por tal motivo, la American Diabetes Association recomienda un seguimiento de diagnstico temprano para diabetes a toda mujer con antecedentes de diabetes gestacional, Para tal propsito, la obtencin de la glucemia en ayuno es suficiente para vigilar a este grupo de pacientes, Por otra parte, cabe resaltar que una de cada cinco mujeres que resulten con intolerancia a los carbohidrato s desarrollar diabetes aproximadamente en un ao, Asimismo, la diabtica pregestacional con afeccin renal o cardiopata isqumica tiene una alta probabilidad de exacerbacin de sus secuelas durante el embarazo, La paciente con nefropata coexistente con hipertensin previa a la gestacin puede cursar con una evolucin trpida a lo largo de la gestacin con daos permanentes que agravan la lesin renal preexistente, En lo que se refiere a la progresin de la retinopata diabtica, existen algunos criterios de prediccin, como diabetes de ms de seis aos de evolucin, valores elevados de HbA1c al momento de la concepcin, correccin rpida de la hiperglucemia, presencia de proteinuria y datos de retinopata previa en la gestante, La presencia de alguno de estos factores incrementa el riesgo de progresin de la retinopata en estas pacientes,34

Parto
Cuando se planea el nacimiento por va vaginal, el mdico debe tener como objetivo mantenerlos niveles de glucosa plasmtica entre 70 y 90 mg! 100 mI durante el trabajo de parto y tomar en cuenta que durante este periodo los requerimientos de insulina disminuyen, particularmente en la primera fase del trabajo de parto, Cuando las pacientes se encuentren en euglucemia al inicio del trabajo de parto (valoresentre 60 y 90 mg/lOO mI), se administra 1 L de solucin glucosada al 5% por va intravenosa a una velocidad de 125 ml!h (equivalente a 6,25 g de glucosa/h), Un valor de 2,5 mg/kg/min es adecuado para la buena contractilidad del msculouterino y para cubrir las necesidades maternas por el esfuerzo que le impone la labor,34 Cuando existe descontrol (cifras de glucemia mayores de 90 mg/100 mI) el procedimiento a seguir al inicio del trabajo de parto consisteen: 1) suspender la dieta e insulina (si la pacientees insulinodependiente, por lo general se administra slo una tercera parte de la dosis total de insulina intermedia), 2) Iniciar la infusin de insulina.Si

TRATAMIENTO PERINATOLGICO
El tratamiento perinatal con insulina regular humana en la gestante diabtica es de suma im-

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Seccin 1.

Temas de medicina interna

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sobre todo si se considera que, durante las prir ras horas, algunas pacientes estn an bajo efectos anestsicos, fatigadas por el esfuerzoy ayuno, y los sntomas de hipoglucemia puec Valores Indicacin pasar desapercibidos, Por tal razn, se recomi Menores de 90 No administrar da que la paciente contine canalizada con insulina luciones glucosadas, se determine la glucen Entre 90 Y 120 2 UI Entre 120 y 140 venosa o capilar cada 4 a 6 h y se valore la adl 4 UI Entre 140 y 170 6 UI nistracin de insulina regular slo si el valor Entre 170 y 240 8 UI mayor de 200 a 250 mgllOOmI a una dosis m Mayores de 240 10 UI ma hasta la ingesta normal de alimentos, Determinacin de la prueba cada 2 h El reinicio de la dieta, los hipoglucemianl orales o la insulina se lleva a cabo de acuer con el tipo de diabetes en particular, si bien importar el tiempo transcurrido entre la ltima uso de los hipoglucemiantes orales durante la le aplicacin de la intermedia, tancia est contraindicado. 51 Durante los prirn ros das de puerperio, las pacientes con DMti] 1 generalmente necesitan dosis menores de ins Cesrea lina intermedia que las utilizadas antes del el barazo, Al momento de recalcular la cantid Si existe un adecuado control metablico, el da de insulina se puede iniciar a 0,6 U/kg del pe de la intervencin se suspende la dieta o insulina actual en el puerperio, Otra forma de reiniciar (excepto que se trate de una paciente insulinodeesquema en una paciente que requiere de insulil pendiente, la cual requiere por lo general una terconsiste en utilizar el 50% de la dosis total al f cera parte de la dosis total de insulina intermedia) nal de la gestacin o bien el 75% de la dosis pn y se administra solucin salina a una velocidad gestacional (en caso de conocerla), de 100 a 120 ml!h (adems de los requerimientos de La lactancia no est contraindicada; hayestt lquidos que requiera por la ciruga), No se debe dios que establecen una menor incidencia de di administrar solucin glucosada hasta que ocurra betes tipo 2 en la edad adulta en los descendientE el nacimiento, La razn por la cual debe evitarse de madres diabticas que recibieron lactancia,52 la infusin de soluciones glucosadas durante la Esto permite apoyar en forma enrgica la lactar cesrea, sobre todo en pacientes descontroladas, cia en todas las pacientes purperas diabtica: es que la concentracin elevada de glucosa en el La madre debe ser instruida para incrementar 1 compartimiento fetoplacentario puede ocasionar ingesta calrica y los lquidos de modo que man niveles altos de lactato en el feto, as como aumentenga la produccin de leche materna, Este in to en el consumo de oxgeno, lo que puede resulcremento calrico debe darse precisamente ante tar en sufrimiento e incluso muerte fetal, de lactar (alrededor de 300 kcal totales por da) Cuando existe descontrol (glucemia venosa en ya que los requerimientos de insulina son meno ayuno mayor de 90 mg/lOO mI), se pueden utilires despus de la alimentacin al seno materno l zar algunos de los esquemas de insulina ya menesto puede ocasionar hipoglucemia, cionados y se procede a la ciruga hasta lograr un Luego del puerperio y alrededor de la sexta se valor de glucemia :0;90 mgll 00 mililitros, mana posparto es necesario realizar una prueba de reclasificacin34 mediante una curva de tole rancia a la glucosa (CTG) con carga oral de 75 gy Puerperio criterios diagnsticos para adultas no embarazadas (cuadro 19-10), Es importante tomar en cuenta que los requeriLas pacientes con alteracin en el ayuno o inmientos de insulina disminuyen marcadamente tolerancia deben someterse a una valoracin luego del nacimiento vaginal o abdominal debinutricional para el inicio de la teraputica mdido a un decremento significativo en los niveles ca nutricionaI, adems de realizar cambios en su de hormonas placentarias con accin antiinsulniestilo de vida, ya que presentan un riesgo elevaca, Por lo tanto, se debe tener mucho cuidado con do de desarrollar diabetes en los aos venideros, la administracin de insulina, ya que la paciente Por tanto, deben ser valoradas por lo menos una no suele requerir el apoyo de sta en las primeras vez al ao para un diagnstico temprano de dia24 a 72 h, pues existe el riesgo de hipoglucemia, betes.J7

Cuadro 19-9, Esquema de insulina regular segn la glucemia capilar para el tratamiento perinacimiento de la mujer con diabetes y embarazo (administracin subcutnea)

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