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EVALUACIN PRIMARIA Y SECUNDARIA EN ATENCIN PRE HOSPITALARIA.

Dr. Pablo Cant Dedes. Medicina de Urgencias. HUAP USACH.

Parte I.- Introduccin. Est caluroso, es uno de esos das de verano, sin nubes en el cielo, cuando el sol golpea abajo como una poderosa lmpara de calor, calentando todo con destellos. Usted y su compaero fueron enviados a una colisin motocicleta /automvil en una interseccin mayor, localizada a unos 10 minutos de distancia. Unidades de Bomberos tambin estn respondiendo, y les despachan informes a ustedes que hay disponible un helicptero si se necesita para el transporte rpido. No hay otras unidades en la escena, y no hay otra informacin adicional disponible en ese momento. Mientras responde, Ud. y su compaero se colocan guantes y concuerdan cual va a ser el trabajo de cada uno, - usted va a tomar el maletn de trauma y el collar cervical, e inmediatamente acudir donde el paciente, mientras su compaero lo va a seguir con la tabla espinal, equipo de aspiracin y oxgeno. Su unidad es la primera en arribar a la escena, al hacer un alto, usted visualiza una motocicleta bajo un auto en medio de la interseccin. Una multitud est parada alrededor de una figura con casco, que est recostada en el suelo, usando lo que parece un casco alemn, shorts, y sandalias. Qu acciones usted debe llevar a cabo mientras acude hacia el paciente? Basado en la informacin que usted ya conoce, cules son algunas de las conclusiones iniciales que son necesarias dar a conocer lo antes posible? Una vez alcanzado el paciente, cules van a ser sus acciones?

La EVALUACIN es la piedra angular por excelencia en el cuidado del paciente. Para el paciente traumatizado, como para otros pacientes con emergencia, la evaluacin es el fundamento en el cual se basan todas las decisiones de manejo y transporte. El primer objetivo de la evaluacin es determinar la condicin general del paciente (donde el paciente est en continuo debate entre la vida y la muerte). Se debe establecer una impresin general del estado del paciente, y los valores basales del paciente para la condicin respiratoria, circulatoria y neurolgica. Enseguida, encontrar rpidamente aquellas condiciones que ponen en riesgo la vida del paciente e iniciar urgente intervencin y resucitacin. Cualquier condicin que requiera de atencin antes de que el paciente pueda ser movilizado sern identificadas y manejadas. Finalmente, una evaluacin detallada de aquellas lesiones que no ponen en peligro la vida o miembros es realizada, slo si el tiempo lo permite, a menudo mientras el transporte se est realizando. Todos stos pasos son ejecutados rpida y eficientemente, con el objetivo de minimizar el tiempo ocupado en la escena. A los pacientes crticos no pueden permanecer en el campo para recibir atencin ms all de lo necesario para estabilizarlo y luego trasladarlo, a no ser que estn atrapados o existan otras complicaciones que eviten el traslado precoz. Una evaluacin e intervencin exitosa requieren de un conocimiento profundo basado en la fisiologa del trauma y un plan bien pensado para el manejo que es realizado en forma rpida y eficiente. La investigacin de Landmark, efectuada por R.A.Cowley, M.D., en Maryland, establecieron que el tiempo transcurrido entre la ocurrencia de la injuria y los cuidados definitivos es crtico. Durante

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este perodo, cuando la hemorragia es incontrolable y ocurre una inadecuada oxigenacin tisular debido a una circulacin reducida, el dao que se produce es en todo el cuerpo. Si el sangramiento no es controlado y la oxigenacin tisular no se ha restablecido dentro de una hora de producida la lesin, la oportunidad de sobrevida del paciente caen. A ste perodo de 60 minutos se ha denominado la Hora Dorada. Debido a la necesidad de contar con cuidados definitivos para el paciente traumatizado, en el Servicio de Urgencia, Unidad de Tratamiento Intensivo, o sala de operaciones, debe rpidamente identificar la condicin del paciente, proporcionar slo lo esencial, cuidados salvadores en la escena, y proveer un traslado rpido a un centro asistencial apropiado. En muchos sistemas urbanos de atencin prehospitalaria, el tiempo promedio de ocurrido el incidente y el arribo del equipo de reanimacin a la escena es de 8 a 9 minutos. Otros 8 a 9 minutos se van a haber ocupado en el transporte del paciente al hospital. Si el tiempo en la escena se mantiene slo por 10 minutos, media hora de esa hora dorada habrn pasado de tiempo para que el paciente llegue al Servicio de Urgencia. Cualquier minuto adicional ocupado en la escena es tiempo adicional que el paciente est sangrando, y tiempo valioso que es restado de la hora dorada. Para Resolver el manejo del paciente traumatizado crtico, es absolutamente esencial la evaluacin sea rpida y eficiente. El tiempo en el sitio no debe exceder a los 10 minutos. De hecho, mientras menor, mejor. Parte II.- Epidemiologa del Trauma. Del griego TRAUMA significa herida, TRAUMATISMO es lesin tisular por agentes externos, generalmente mecnicos. Cuando un tejido recibe una energa capaz de superar la resistencia de este, y alterar su estructura. La magnitud de la energa, la forma en que esta se aplica, caractersticas propias del tejido daado, guardan relacin directa y proporcional con la gravedad del trauma. Clnicamente se considera un POLITRAUMATIZADO a la condicin dada por lesiones en dos o ms sistemas o segmentos corporales, que pongan en riesgo vital a la victima. El hombre desde siempre a estado expuesto a la agresividad de agentes presentes en su entorno, a cambios fsicos de su ambiente, a la violencia de sus congeneres o de s mismo. El progreso que a evidenciado en el campo tcnico cultural y en su organizacin social, que lo ha hecho ms dueo de su medio natural, slo a cambiado el espectro de las violencias que puede recibir, persistiendo stas en el presente como causas de elevada morbilidad y mortalidad. (1). La epidemia silenciosa del siglo XX, constituye un grave problema de salud pblica para los estados y gobiernos de todo el mundo, constituye hoy la tercera causa general de muerte en los pases desarrollados y en vas de desarrollo, es la primera causa de muerte en menores de 45 aos, lo ms grave de esta epidemia es que los Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP), superan con creces a las enfermedades cerebrovasculares, cardiacas y cncer. En un estudio de la OPS/OMS (1974) (2) sobre AVPP, se refleja que el 37,2% del total de muertes, fue producto de accidentes de transito, suicidios y otros accidentes. En un estudio similar del Ministerio de Salud de Chile, en 1988, (3) demostr que de 181.334 Aos de Vida Potencialmente Perdidos, por todas las causas de muerte, el 39%, sea 70.783 AVPP correspondieron a traumatismos y envenenamientos. En 1990, en Chile hubo 8052 muertes por traumatismos y envenenamientos, constituyendo una tasa de 61 x 100.000 habitantes (10,3% del total de muertes en el pas)(4). Las causas de trauma codificadas segn la OMS, son como sigue: Accidentes de Transporte, caidas, ahogo accidental y sumersin, exposicin a homo, fuego y llamas, envenenamiento accidental, exposicin a sustancias toxicas, suicidio, homicidios, y otras causas externas. Los Traumas

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accidentales pueden ocurrir producto de accidentes de trnsito, del hogar, de trabajo y sitios pblicos. Los Traumas intencionales son producto de suicidios, homicidios y asaltos. Las estadsticas de Trauma Mayor indican que cerca del 70 % correspondan a sexo masculino, en edades que van desde 15 a 54 aos, aproximadamente el 80% por traumas de tipo contuso, y el 20% restante de tipo penetrante. Las causas de muerte en trauma han permitido analizar el momento del deceso, segn su intensidad, localizacin, y oportunidad de atencin medica rpida y especializada. Estos se pueden subdividir en Traumas Fatales (fallecen en el lugar o en el traslado primario, TEC graves, seccin medular alta, obstruccin de la va area, exanguinacin por rupturas de grandes vasos, trauma torcico grave.), Traumas Precozmente Fatales (conducen al fallecimiento en horas, consecuencia de hemorragias, shock, insuficiencia respiratoria), Tardamente Fatales (los que fallecen das despus, por sepsis, falla orgnica mltiple.) Lo evitable de las muertes obliga a los estados y gobiernos a generar un sistema de urgencias prehospitalario y hospitalario adecuado a las necesidades de cada pas, sobretodo para los Traumas precozmente fatales y los tardamente fatales. Pero ningn sistema de urgencias funciona si no estn creadas las condiciones necesarias para la continuacin de la cadena de atencin especializada, tanto tcnica como profesional, y una buena red de prevencin legal y educacional a la poblacin, que permita la reduccin de los accidentes y agresiones.

Parte III.- Breve Resea Histrica de la Atencin Pre-Hospitalaria en Chile. Los primeros antecedentes de transporte de heridos en Chile se reflejan en las tropas de Manuel Rodrguez, en la poca de la independencia, cuando transportaban a los patriotas heridos en camillas hechas de madera, que eran colgadas a la silla de montar por la parte de la cabecera del lesionado, y la parte caudal de la camilla arrastraba en el piso, esto tenia el inconveniente que los pacientes no iban asegurados, y estos se rodaban en el camino, no llegando muchas veces a su destino. En 1976 en la Asistencia Publica de Santiago y en cooperacin con las postas de urgencias de Santiago ( Posta 2, Posta 3 y Posta 4, cada una con sus ambulancias y su personal) se crea el Servicio de Urgencias Ambulancia (SUA), creando adems una sala de trafico en el 8 piso de la Asistencia Publica, que contaba con radio-operadores y telefonistas que se encargaban de recepcionar los llamados de demanda de atencin medica y despachar las ambulancias correspondientes. Algunos de estos trabajadores de la salud an hoy se desempean en sus labores de antao. No es hasta 1991, que en el Hospital Roberto del Rodel rea norte de Santiago se comienza el programa de ciruga cardiotorcica y resulto necesario que las madres de los nios que se encontraban en lista de espera para cirugas cardiacas por patologas congnitas, contaran con un sistema de emergencias y rescate para salvaguardar la salud de sus hijos en caso de emergencia. Este servicio logro grandes xitos en la atencin rpida de los pacientes portadores de cardiopata congnita, a los 11 meses de existencia y respondiendo a una necesidad social del rea de salud se decide transformar el Rescate Cardiolgico en Rescate Norte y hacerlo extensivo a toda la poblacin beneficiaria de ese servicio. Paralelamente a esto en la Asistencia Publica y con la iniciativa del departamento de anestesiologa, se crea el Servicio Medico de Urgencia y Reanimacin SMUR, integrado por los becados y residentes de este servicio.

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En 1995, luego de verse atrapados en las oficinas del Ministerio de Salud un total de 8 proyectos regionales de Atencin Pre Hospitalaria y Rescate, nace el Sistema de Atencin Mdica de Urgencias de la Regin Metropolitana SAMU. Con la aparicin del SAMU se logro la unificacin del nmero nico de emergencias 131, conquistando una relativa independencia de los servicios de salud y de estructuras administrativas burocrticas que frenaban el desarrollo de una buena atencin fuera del tradicional sistema Hospitalario. En el ao 2000, se comienza a desarrollar el ms importante Proyecto Nacional de Desarrollo de la Red de Urgencias, donde se capacitaron 3000 monitores regionales para formar los sistemas de atencin pre hospitalaria de cada regin, con criterios unificados y normas tcnicas nacionales, acordes a las normas intrahospitalarias segn ACLS, ATLS, PALS, PHTLS, AMLS. Parte IV.- Evaluacin del Escenario y Cinemtica del trauma. La evaluacin del paciente comienza mucho tiempo antes que se alcance al paciente. Con el despacho comienza el proceso que proporciona la informacin inicial acerca del incidente y el paciente, basado en reportes de espectadores o informacin entregada por las primeras unidades en la escena. Luego comienza con el proceso de recopilacin de informacin mediante la evaluacin de la escena, inmediatamente despus de la llegada, antes de acercarse al lado del paciente. La apariencia de la escena causa una impresin que influye en la evaluacin completa. Hay una riqueza de informacin que debe ser reunida simplemente mirando, escuchando, y catalogando la mayor informacin posible del entorno. La escena con frecuencia puede proveernos de informacin sobre el mecanismo de lesin, de la situacin previa al incidente (pre-incidente), y el grado de seguridad general. Tres componentes estn incluidos en la evaluacin de la escena: 1. Seguridad - Evaluando todos los posibles peligros para garantizar seguridad a los rescatadores y al paciente. 2. Escena - Evaluando el nmero de vehculos involucrados, determinando las fuerzas involucradas, y averiguando el grado y tipo de dao a cada vehculo. 3. Situacin - Qu fue lo que realmente pas aqu? Porqu? Existen preguntas sin respuesta sugiriendo otras posibilidades mdicas (por ej. Colisin de un auto causada por un ataque cardaco?). Cuntas personas estn involucradas, y cules son sus edades? En la historia de un paciente se debe considerar: 1. Condiciones pre-traumticas: que influyen en la severidad y pronstico: a) Ingestin de alcohol y / o drogas. b) Patologa previa, etc. 2. Incidente traumtico: debe considerarse desde el momento del impacto. a) Direccin en la que ocurri el intercambio de energa. b) Magnitud de la energa involucrada. c) Como afectaron dichas fuerzas al paciente. Ante un trauma, se deben obtener rpidamente los antecedentes de la ESCENA del accidente. Por ejemplo, ante un accidente vehicular:

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Cmo se presenta la escena? Cunto dur el tiempo de la detencin?. A que velocidad, en que direccin?. Qu tipo de vehculos?.

A pesar de la importancia de acercarse rpidamente al paciente, la primera prioridad para todos los involucrados en el incidente traumtico debe ser la seguridad de los rescatadores y pacientes. Rescatadores lesionados slo van a adicionar pacientes en el evento. La segunda prioridad es identificar al paciente que est con gran necesidad de cuidados mdicos de emergencia o reconocer la existencia de un incidente con mltiples vctimas. En ste caso el objetivo prioritario es salvar el mximo nmero de pacientes antes de enfocar los recursos a un slo paciente La tercera prioridad es comenzar la evaluacin y manejo del o los pacientes que han sido identificados como los ms necesitados. Este puede ser el lesionado ms crtico de los pacientes individualizados o el paciente con la mayor probabilidad de sobrevivir entregndoles los suplementos y equipos a mano. Las dos primeras prioridades estn efectuadas con la inspeccin de la escena y de un entendimiento de la historia del incidente, incluyendo el mecanismo de lesin (Cinemtica). La tercera prioridad, evaluacin y manejo del paciente individual. Dando nfasis a la primera consideracin cuando nos acercamos a la escena es la seguridad de los rescatadores lo ms importante. Usted no puede volverse una vctima. Si la escena es insegura, debe ubicarse en una posicin hasta que la escena sea asegurada por personal apropiado. No intente un rescate si no esta entrenado para eso. Escena segura no es slo acerca de la seguridad del rescatador; la seguridad del paciente tambin es considerada. Cualquier paciente en una situacin de riesgo debe ser acarreado a un rea segura antes que comience la evaluacin y el tratamiento. Evaluar los riesgos que puedan poner en peligro al paciente: Temperaturas extremas, lluvia o nieve, agua, fuego, localizacin del accidente, y proximidad a carreteras y autos. Clima severo puede ser tan peligroso como el peligro del fuego, explosin, o shock elctrico. Una vez que est establecida claramente la seguridad de la escena, se puede proceder a la evaluacin del paciente de una manera ordenada. El nfasis est puesto primero en las condiciones que pueden resultar en la prdida de la vida del paciente, segundo en aquellas que pueden causar la prdida de una extremidad, y tercero en todas las otras condiciones. Dependiendo sobre la severidad de la lesin y del nmero de pacientes lesionados, todas las otras condiciones pueden nunca ser consideradas hasta despus que el paciente llegue al hospital. Este proceso se conoce como establecimiento de prioridades. Se define como cinemtica el proceso de analizar un evento traumtico y determinar los daos resultantes provocados por las fuerzas y movimientos involucrados, las leyes fsicas nos ayudarn a comprenderlo. 1.- La primera ley de Newton: "un cuerpo en reposo permanecer en reposo y un cuerpo en movimiento se mantendr en movimiento a menos que una fuerza acte sobre l." 2.- Un segundo principio es que la "la energa no se crea ni destruye sino que se transforma". 3.- La energa cintica depende directamente de la masa y de la velocidad al cuadrado, dividido por dos: E Cintica = masa [ velocidad ]2 2

Entonces si la masa aumenta al doble, la energa cintica aumenta al doble; en cambio si es la velocidad la que aumenta al doble, la energa cintica aumentar cuatro veces. Otro factor que debe tomarse en cuenta en los accidentes de trnsito es la distancia de detencin. Antes de la colisin o choque el conductor se est moviendo a la misma velocidad que el vehculo, durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto, el automvil y el conductor desaceleran hasta la velocidad cero. Esta fuerza de desaceleracin es transmitida al conductor. Si la distancia de detencin aumenta, la fuerza de desaceleracin disminuye y el dao producido es tambin proporcionalmente menor. Cavitacin: En el trauma cerrado, las lesiones se producen porque los tejidos son sujetos a compresin o desaceleracin, mientras que en el trauma penetrante el dao es provocado por laceracin y separacin de los tejidos a lo largo del trayecto del objeto penetrante. La Cavitacin ocurre cuando los tejidos, impactados por un objeto mvil se desplazan fuera del punto de impacto y lejos de la trayectoria del objeto. Este intercambio de energa y el tamao de la cavidad esta relacionada con el nmero de partculas impactadas por el objeto mvil. Por lo tanto el nmero de partculas impactadas es un factor significativo en la produccin de una cavidad, esto esta determinado por: a) Nmero de partculas por unidad de superficie expuestas al dao, o sea la densidad. b) Dimetro del rea frontal del objeto mvil. Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel, impacta menos partculas tisulares que un golpe de puo que golpea la misma zona. Por otro lado, la densidad de pulmones, corazn, costillas son muy diferentes, a causa de esto, la cavidad creada en el pulmn ser mucho menor que la creada en el tejido muscular prximo a l. Un concepto importante que requiere de anlisis es el de elasticidad, definida como la capacidad de una estructura de retornar a su forma y posicin original. Pensemos en un golpe sobre la caja torcica, debido a la elasticidad del trax (en paciente peditrico o joven) se produce una cavidad temporal mientras dure el impacto, volviendo a su forma original, sino se produjo fractura costal, siendo factible que el golpe pueda provocar lesin de estructuras internas (pulmn, corazn, mediastino) sin existir lesiones evidentes en trax. Trauma cerrado: En el trauma cerrado existen dos tipos de fuerzas: la desaceleracin y la compresin. Estas pueden causar dao a todo nivel, como por ej: A nivel de cabeza: al golpear el parabrisas, se golpea tambin el encfalo contra el crneo, producindose desgarros de vasos, hematomas, etc. En el trax es posible el desgarro de la aorta, ya que est fija por atrs a la columna, pero hacia anterior esta pendiendo. En abdomen las lesiones ocurren en sus puntos de fijacin al mesenterio ya que las estructuras, ante una desaceleracin brusca, siguen por inercia el movimiento de su continente (toda la estructura abdominal). Cabe destacar en este punto la laceracin del hgado al impactarse sobre el ligamento de Teres (efecto "rebanadora de queso"). Al igual que lo anterior, por desacerelacin brusca, pueden

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lesionarse estructuras retroperitoneales como el rin y la aorta abdominal. Colisiones de vehculos motorizados: En los accidentes vehiculares, as como en todo evento traumtico que implique grados variables de desaceleracin, se produce la llamada triple colisin. 1. Primera colisin: automvil impacta a otra estructura mvil o fija. 2. Segunda colisin: ocupante de mvil impacta estructuras del automvil (lesiones por compresin). 3. Tercera colisin: los rganos internos impactan contra sus estructuras de sostn, desprendindose o desgarrando las estructuras de fijacin. 1. Impactos Frontales: En un impacto frontal las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento delantero, se resumen como sigue: 1. lesin de extremidades inferiores: 1.1. luxacin de rodilla (considerar dao arteria popltea por desgarro) 1.2. Fractura de fmur y luxacin de cadera. 2. Lesin abdomen y trax: (por efecto del impacto del volante y por aceleracin) 2.1. Ruptura diafragmtica 2.2. Lesiones torcicas de diversa severidad (hemotrax, neumotrax, trax volante, efecto" bolsa de papel"). 3. Lesiones de crneo, cabeza y de la columna cervical. 2. Impactos Posteriores: Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o en movimiento es impactado por detrs. En tales casos, la energa del impacto es transferida como movimiento de aceleracin; mientras mayor es la diferencia en la velocidad entre ambos mviles mayor es la fuerza del impacto. "La magnitud del dao corresponde a la resultante de la diferencia de la velocidad de los dos vehculos que impactan" Por ejemplo: el impacto suscitado contra un vehculo estacionado, por otro vehculo que se desplaza a 70 km./ hr es de 70 km. / hr 70 km./ hr - 0 km./ hr. = 70 km./ hr. 3. Impactos Laterales: Existen dos escenarios distintos: 1. Vehculo impactado que permanece en el lugar: la energa del impacto se transforma en dao al vehculo ms que desplazamiento. 2. Cuando el vehculo es desplazado por la fuerza del impacto sucede que el vehculo "se mueve debajo de los ocupantes". En el caso de que el vehculo no sea desplazado, las lesiones sern por compresin de estructuras del vehculo sobre las estructuras anatmicas del pasajero. En el caso de que el vehculo se desplace, aumenta la posibilidad de dao en columna cervical, ya que

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la cabeza se inclina y rota en direccin contraria al tronco. 4. Cinturn de Seguridad: Las vctimas expulsadas del vehculo tienen seis veces ms probabilidades de fallecer que las que no fueron expulsadas fuera del mismo, de all la importancia del uso del cinturn de seguridad. El uso apropiado del cinturn de seguridad transfiere los efectos de la fuerza del impacto a la pelvis y el trax, si este dispositivo es colocado de manera no apropiada existe el riesgo de: 1. lesiones por el componente transversal: lesin de rganos intra-abdominales fractura de vrtebras lumbares hernia diafragmtica (por aumento de presin intra-abdominal) 2. lesiones por el componente diagonal: Lesiones severas de cara, trax y cuello que impactan tablero y parabrisas. 5. Atropellos: Para entender las potenciales lesiones de un paciente atropellado podemos remitirnos a los datos aportados por estudios de Carabineros de Chile, en cuanto a la gravedad de las lesiones y la velocidad estimada del vehculo. A. a 65 km./ hr 85 % fallecidos 15 % graves 0 % leves B. a 50 km./ hr 45 % fallecidos 50 % graves 5 % leves C. a 30 km./ hr 5 % fallecidos 65 % graves 30 % leves En accidentes peatonales se observan dos tipos de patrones: 1. Adulto: 1er impacto sobre extremidades inferiores (fracturas tibio-peroneas) 2do impacto sobre el automvil ( lesiones toraco-abdominales) 3er impacto cada al piso. 2. Nio: Los nios debido a su tamao, son golpeados a un nivel ms alto de su cuerpo, recibiendo con ms frecuencia el impacto a nivel toraco-abdominal y ceflico (TEC), aumentando significativamente el riesgo de muerte. Adems debemos considerar: 1. La pared abdominal es ms delgada y ofrece menor proteccin. 2. Diafragma ms horizontal: por lo que estn ms expuestos a lesin de hgado y bazo. 3. Costillas ms elsticas que confieren menor proteccin y adems suelen no fracturarse lo que no descarta que haya existido un mecanismo de cavitacin transitoria produciendo dao en estructuras toraco-abdominales. "Todo nio golpeado por un automvil debe ser considerado como vctima de un trauma multisistmico requiriendo rpida atencin y traslado." 6. Cadas de altura: Analizamos la siguiente analoga: "Un impacto frontal de un vehculo a 30 km./ hr produce una liberacin de energa cintica absorbida en parte por los ocupantes equivalente a una cada de un 2do piso. (Fuente: Comisin Nacional de Seguridad del Trnsito) Con respecto a esta, las equivalencias entre diferentes grados de liberacin de energa cintica: Cada de 11 piso = choque frontal a 90 km./ hr Cada de 7 piso = choque frontal a 70 km./ hr Cada de 4 piso = choque frontal a 50 km./ hr

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Cada de 2 piso = choque frontal a 30 km./ hr.

7. Lesiones penetrantes: La energa cintica que un objeto agresor imparte a los tejidos corporales es representada por la frmula anteriormente descrita. Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo, su energa es intercambiada por la energa que provoca aplastamiento de esas clulas y las rechaza en su trayectoria. En el caso de un proyectil, a mayor tamao de ste, mayor nmero de partculas impactar y mayor ser el intercambio de energa. Grados de lesin y energa: El dao causado en una lesin penetrante puede ser estimado mediante la clasificacin de los objetos penetrantes en tres categoras: 1. Baja energa (cuchillo, cualquier objeto corto punzante, etc.): Producen dao solamente por su borde cortante agudo, dado que son lesiones de baja velocidad, usualmente producen menor trauma secundario asociado. Es necesario efectuar siempre una evaluacin con bsqueda de lesiones asociadas, como ejemplo: uno de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales tambin tienen una lesin torcica, por lo tanto, una herida penetrante la regin superior del abdomen frecuentemente provoca dao diafragmtico o pulmonar asociado. 2. Energa media (pistolas, algunos rifles): A mayor cantidad de plvora en un proyectil, mayor ser la velocidad y por lo tanto la energa cintica de la bala. Estas armas daan, no solo el tejido en relacin a la trayectoria del mismo, sino que tambin a las partculas presentes en el cono de presin las que son rechazadas a la periferia del trayecto del misil, o sea comprime y elonga el tejido circundante. Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tres a seis veces el rea de superficie frontal del mvil. 3. Energa alta (rifles de cacera, armas de asalto): Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho ms grande y produce dao y lesin sobre un rea ms amplia de lo que aparenta en la evaluacin inicial. La evaluacin de los sitios de las heridas por bala puede proporcionar informacin valiosa sobre las potenciales lesiones, es as como existen diferencias entre el orificio de entrada y salida de proyectil: Herida de entrada: los tejidos superficiales son empujados hacia adentro. La herida es redonda u oval y puede presentar quemadura por plvora. Herida de salida: es una herida estrellada y no presenta zona de quemadura por plvora. La Cinemtica debe ser considerada en todo escenario de accidente, La evaluacin apropiada de sta, nos proporcionar una gua para predecir las posibles lesiones, buscarlas, evaluarlas y tratarlas.

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Parte V.- Evaluacin Inicial. (Primaria) En el paciente crtico con trauma multisistmico, es de primordial importancia la identificacin rpida y manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida. Ms del 90% de los pacientes con trauma tienen slo lesiones simples (aquellos sin impacto sistmico). Para stos pacientes, hay suficiente tiempo para efectuar ambas, la primaria (evaluacin inicial) y examen secundario (evaluacin segmentaria). Para el paciente lesionado crtico, nunca se debe proceder mas all de la evaluacin primaria en el sitio del evento. En cambio, el nfasis est en una evaluacin rpida, comenzando la resucitacin, y transporte al hospital. Esto no obvia la necesidad de cualquier manejo prehospitalario. Esto significa simplemente: hgalo rpido, hgalo ms eficientemente, y hgalo en ruta al hospital. Establecer rpidamente las prioridades y guiar la evaluacin inicial de las lesiones que ponen en peligro la vida, debe ser automtica y paralela. Por lo tanto los componentes de la inspeccin primaria y secundaria deben ser memorizados. Piense acerca de la fisiopatologa de las lesiones del paciente y en esas condiciones no debe perderse tiempo tratando de recordar que viene despus. La base de las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente ms frecuentes son: problemas de permeabilidad de la va area, inestabilidad de la columna cervical, mala ventilacin y trastornos circulatorios. A.B.C.D.E. : Evaluacin Inmediata. (simultanea) Los pasos del A B C D E, se harn con el paciente de forma simultanea y paralela, resolviendo los problemas vitales en el momento de su deteccin, y solo entonces podremos pasar al siguiente paso. Inspeccin General. El examen primario comienza con una mirada simultnea o global de la respiracin, circulacin y estado neurolgico del paciente e identificar cualquier problema externo evidente y obvio con la oxigenacin, circulacin, hemorragia o grandes deformidades. Mientras se aproxima al paciente, l o ella, se puede ver tanto si el paciente esta movilizando aire efectivamente, como si el paciente est despierto o no responde, como si el paciente se est sosteniendo por si mismo, y si se mueve espontneamente. Una vez al lado del paciente, fije su columna cervical y hblele, oiga, qu paso?, Esto permite chequear rpidamente nivel de conciencia, ventilacin y pulso, permitiendo evaluar la presencia, calidad y frecuencia (muy rpido, muy despacio, o generalmente normal) de la actividad respiratoria y circulatoria. Simultneamente puede sentir la temperatura y humedad de la piel. La respuesta verbal del paciente indica el estado global de la va area, tanto si la ventilacin es normal o laboriosa, Dnde le duele? Es la pregunta que le contina, mientras est chequeando el color de la piel y el rango del llene capilar. La respuesta del paciente va a indicar la localizacin del dolor y tambin puede ayudar a identificar los puntos ms cercanos a la lesin. Durante ste tiempo, ha realizado rpidamente una mirada general, tomando los primeros escasos segundos para una evaluacin global del paciente de su condicin y una evaluacin de sus posibilidades de peligro para la vida. Una vez cerciorados de la condicin del paciente, inmediatamente el examen primario puede ser completada a menos que exista una complicacin que requiera de mayor cuidado, evaluacin o tratamiento. Los cinco pasos involucrados en la evaluacin primaria y que sigue un orden prioritario son: A- Manejo Va Area con Control Columna Cervical

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BCDERespiracin (Ventilacin) Circulacin y control de hemorragias. Dficit neurolgicos. Exposicin y proteger del entorno. VIA AEREA CON CONTROL COLUMNA CERVICAL.

Etapa A:

Va area. La va area debe ser rpidamente chequeada para asegurar que est abierta y despejada y que no existe peligro de obstruccin. Si la va area est comprometida, inicialmente debe ser abierta usando mtodos manuales (elevacin del mentn con traccin de la mandbula en trauma) Eventualmente, si el equipamiento y tiempo estn disponibles, el manejo de la va area puede avanzar a mtodos mecnicos (cnula oro farngea, intubacin endotraqueal, combitube, etc) o a mtodos transtraqueales (cricotiroidotoma percutnea) Columna Cervical. Todos los pacientes con trauma, y pacientes inconscientes poseen un significativo ndice de sospecha por el mecanismo de lesin, se debe sospechar lesin en columna vertebral hasta que concluyentemente sea descartado. Movimientos excesivos pueden causar dao neurolgico (o dao neurolgico adicional) porque la compresin sea puede ocurrir en presencia de una columna espinal fracturada. La solucin es asegurndose de que el cuello sea mantenido manualmente en la posicin neutral (para ese paciente) durante la apertura de la va area y en la administracin de ventilacin necesaria. Esto no significa que el procedimiento necesario de mantencin de la va area recin descritos puedan o no ser llevados a cabo. En cambio, significa que ellos deben ser efectuados mientras la columna espinal est protegida de movimientos innecesarios. Etapa B: RESPIRACION (VENTILACION)

La Hipoxia resulta de una inadecuada ventilacin de los pulmones y falta de oxigenacin a los tejidos del paciente. Una vez abierta la va area, la calidad y cantidad de la ventilacin del paciente debe ser evaluada. Cheque si el paciente est respirando. Si la respiracin no estuviese presente, la evaluacin se detiene y se administra ventilacin inmediatamente. Si el paciente est respirando, estime la eficacia de la frecuencia y profundidad de la respiracin para determinar si el paciente est movilizando aire suficiente. Observe rpidamente la expansin o elevacin torcica y escuche si el paciente habla, si est consciente. Manejo Va Area basado en valores ventilatorios espontneos.

FRECUENCIA RESPIRATORIA Menor 12 12 20 20 30 Mayor 30

MANEJO Ventilacin asistida o total con Oxgeno (FiO2 > 0. 85 ) Observacin Administrar Oxgeno (FiO2 > 0. 85) Ventilacin asistida (FiO2 > 0. 85)

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Ventilacin asistida con Oxgeno suplementario ( FiO2 de 0. 85 o ms ) debe ser iniciada inmediatamente. Tambin debemos indagar por las causas de la rpida frecuencia ventilatoria. Si la causa est identificada, debemos intervenir inmediatamente. Si se sospecha de un problema respiratorio, el trax debe ser expuesto rpidamente, observado, y palpado. Auscultar por ruidos respiratorios en ste punto. Requerido el soporte respiratorio debe ser iniciado al instante, antes que termine la evaluacin primaria. Etapa C: CIRCULACION Y SANGRAMIENTO

En la evaluacin inicial del paciente traumtico, una adecuada estimacin global del gasto cardaco y estado cardiovascular se puede obtener simplemente del chequeo del pulso, tiempo de llene capilar, color, y temperatura de la piel. Pulso Evaluar el pulso por presencia, calidad, y regularidad. Recuerde que la presencia de pulso perifrico palpable tambin proporciona un clculo de la presin sangunea. Este chequeo rpido nos va a revelar tanto como si el paciente tiene taquicardia, bradicardia, o un ritmo irregular. Tambin puede revelar informacin sobre la presin sistlica sangunea. Si el pulso radial no est palpable, el paciente ha entrado probablemente en la etapa de descompensacin del shock, un signo tardo de las condiciones crticas del paciente. En la examen primario, la determinacin exacta del pulso no es necesaria. Sin embargo, una estimacin gruesa es obtenida rpidamente y la evaluacin nos lleva a otras evaluaciones a grandes rasgos. Pulso Radial presente indica Presin Sistlica mayor a 80 mmhg. Pulso Femoral presente indica -- Presin Sistlica mayor a 70 mmhg. Pulso Carotdeo presente indica -- Presin Sistlica mayor a 60 mmhg. Piel Un rpido chequeo del tiempo de llenado capilar es acompaado por la presin sobre el lecho ungueal de las uas o eminencia hipotenar. Un tiempo de llenado capilar mayor de 2 segundos indica que los lechos ungueales no estn recibiendo una adecuada perfusin. De cualquier modo, l llene capilar es un indicador pobre del estado circulatorio por s slo, porque estn influyendo otros factores. Por ej. Edad avanzada, temperaturas fras, el uso de vasodilatadores farmacolgicos o constrictores, o la presencia de shock espinal pueden sesgar el resultado. En estos momentos se transforma en un chequeo menos til de la funcin cardiovascular. El tiempo de llenado capilar tiene ciertamente un lugar como mtodo para la evaluacin circulatoria adecuada, pero debe ser usada en conjunto con otras tcnicas. Color Una adecuada perfusin produce en la piel un matiz rosado. Pieles de color oscura pueden hacer ms difcil esta determinacin. Examinar el color de los lechos ungueales y la membrana de las mucosas puede ser til para vencer ste desafo. Coloracin azulada indica oxigenacin incompleta, mientras que la coloracin plida es asociada con pobre perfusin. Temperatura

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Como con la evaluacin de otras partes de la piel, la temperatura est influida por las condiciones del medio ambiente. Sin embargo, piel fra indica perfusin disminuida, prescindiendo de la causa. Humedad Piel seca indica una buena perfusin. Piel hmeda es asociada a shock y perfusin disminuida. Hemorragias. En caso de hemorragia externa, la aplicacin de presin directa va a controlar la mayora o totalidad de la hemorragia hasta que el paciente pueda ser movilizado a una localidad donde haya disponible una sala de operaciones y el equipamiento adecuado. Vendajes compresivos, son tambin un excelente medio para controlar la hemorragia. Si se sospecha de una hemorragia interna, debe rpidamente descubrir el abdomen y mirar y palpar por signos de lesin. La pelvis tambin debe ser palpada porque una fractura plvica es la causa principal de sangramiento intra-abdominal. Esta lesin debe ser manejada con un transporte rpido, y reposicin rpida de fluidos tibios intravenosos. Control rpido de la prdida de sangre es uno de los objetivos ms importantes en el cuidado del paciente con trauma. Muchas causas de hemorragia no son fciles de controlar fuera del hospital. El tratamiento prehospitalario consiste en el traslado rpido del paciente a un hospital equipado y con el personal para el control rpido de la hemorragia en la sala de operaciones. Etapa D: Estado neurolgico.

El nivel de conciencia y neurolgico del paciente puede ser evaluado correctamente mediante la aplicacin de un estmulo (pellizco, apretn, o sonido) y describiendo la respuesta del paciente mediante el uso del acrnico AVDI, que quiere decir: A -- Alerta V -- Responde a estmulos Verbales D -- Responde a estmulos Dolorosos I -- Inconsciente. Una disminucin del nivel de conciencia debe alertar a cuatro posibilidades: Disminucin de la oxigenacin cerebral (ocasionado por hipoxia y/ hipoperfusin) Lesin del Sistema Nervioso Central (SNC) Sobredosis de alcohol o drogas Desorden metablico (diabetes, ataque, trastorno cardaco) Un paciente belicoso, peleador o no cooperador debe ser considerado como un paciente hipxico hasta que no se demuestre lo contrario. La mayora de los pacientes quieren ayuda cuando sus vidas estn amenazadas. Si el paciente est rehusando la ayuda uno debe preguntarse la razn. Porqu el paciente se siente amenazado? La hipoxia es la nica condicin de esas recin enumeradas que pueden rpidamente y fcilmente ser tratada. El resto va a requerir de medicamentos usualmente no disponibles en el terreno, tiempo para metabolizar el agente txico, o un procedimiento quirrgico para aliviar la presin intracraneana. Durante el examen, debera determinar la historia, si el paciente perdi la conciencia en algn momento desde que ocurri la lesin, que sustancias txicas pueden estar involucradas, y si el paciente tiene alguna condicin preexistente de que pudiera haber producido la disminucin del nivel de conciencia o un comportamiento o conducta anormal.

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Las pupilas en sta etapa juegan un papel mayor en la evaluacin de la funcin cerebral. Son las pupilas PIRRL (Pupilas - Iguales - Redondas - Reactivas a la luz)?. La Escala del Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta muy importante de evaluacin tanto en el manejo del paciente en el corto plazo como en el largo plazo. Sin embargo, la asignacin de un puntaje de la Escala del coma de Glasgow debera ser efectuada durante la evaluacin secundaria. El beneficio a corto plazo es como un factor adicional en la determinacin de la severidad de la lesin. El beneficio a largo plazo es proporcionar un pronstico para la recuperacin del paciente.

Etapa E:

EXPOSICION Y PROTEGER DEL MEDIO AMBIENTE

Es imposible ver a travs de la ropa mientras se est evaluando a un paciente traumtico. Por sta razn, un paso temprano en el proceso de evaluacin es sacarle la ropa al paciente. La exposicin en el paciente traumtico es decisiva para encontrar todas las lesiones. Se dice que la nica parte del cuerpo que no est expuesta va a ser la parte ms severamente daada, no siempre va a ser verdad, pero lo que s es cierto con bastante frecuencia es que nos garantiza el examen total del cuerpo. En algn momento durante la evaluacin del paciente, toda la ropa de los pacientes debe ser removida y el paciente volteado para examinar el cuerpo entero. Cuando todo haya sido visto, el paciente volver a cubrirse para conservar el calor del cuerpo. Solamente las partes necesarias del cuerpo del paciente deberan estar expuestas cuando el paciente est fuera de la unidad de transporte, ambas para preservar la temperatura del cuerpo y respetar el pudor del paciente. A pesar que es importante exponer el cuerpo del paciente traumatizado en orden a completar una evaluacin efectiva, la hipotermia es un problema serio en el manejo del paciente traumtico. Exponer solamente lo que es necesario en el medio ambiente externo. Una vez dentro de la temperada Ambulancia, completar el examen y despus volver a cubrir al paciente lo ms rpidamente posible.

Parte VI.- Evaluacin Secundaria. La evaluacin secundaria es de cabeza a pies. Su objetivo es identificar lesiones o problemas que no fueron identificados durante el examen primario. Dado que una inspeccin primaria bien efectuada va a identificar todas las condiciones que ponen en peligro la vida, la evaluacin secundaria, por definicin, trata con problemas menos serios. Por lo tanto, el paciente con trauma crtico debera ser transportado lo antes posible siguiendo las conclusiones de la evaluacin primaria y no debera ser retenido en el campo para una evaluacin secundaria. Una vez que el traslado est en vas de y las condiciones que ponen en peligro la vida, manejadas, debera buscar una oportunidad para completar un examen ms detallado del paciente. Antes que empiece la evaluacin secundaria, todas las ropas del paciente deben ser removidas. La remocin completa de la ropa debera ser dilatada hasta que el paciente est dentro de la ambulancia (o en el departamento de emergencia si el tiempo de transporte es corto) para entibiarlo y cuidando el pudor del paciente.

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Cabeza. El examen visual de la cabeza y cara van a revelar contusiones, abrasiones, laceraciones, asimetra sea, hemorragia, defectos seos de la cara y soportes del crneo, y/o anormalidad de los ojos, prpados, odo externo, boca, y mandbula. Una palpacin cuidadosa de los huesos de la cara y crneo para identificar crepitacin, desviacin, depresin (hundimiento), o movilidad anormal es extremadamente importante en la evaluacin noradiogrfica para las lesiones de la cabeza. Tambin revise a lo largo del pelo de la vctima. Cuello. Examen visual del cuello para contusiones, abrasiones, laceraciones, y deformidad de la laringe van a alertar por la posibilidad de lesiones subyacentes. Palpacin puede revelar enfisema subcutneo (de origen traqueal, pulmonar, o larngeo) o desviacin de la trquea fuera de la lnea media. Crepitacin de la laringe, ronquera, y enfisema subcutneo componen la clsica trada indicativa de fractura larngea. Palpacin de la columna cervical por rigidez (delicadeza) ciertamente no excluye fractura de la columna cervical pero frecuentemente nos puede ayudar a identificar su presencia. Estas palpaciones deben realizarse cuidadosamente, teniendo la seguridad que el cuello va a mantenerse en una posicin neutra en lnea. Trax. El Trax es muy fuerte y elstico. Por esa razn, puede absorber una cantidad significativa de trauma. Un examen visual cercano en busca de deformidades menores, pequeas reas de movimientos paradojales, contusiones, y abrasiones son necesarias para identificar lesiones fundamentales. Una contusin sobre el esternn, por ejemplo, puede ser la nica indicacin de una contusin miocrdica. Una herida por pualada cerca del esternn puede ser el signo inicial de taponamiento cardaco. Una lnea trazada desde el 4 espacio intercostal anterior al 6 espacio intercostal lateral al 7 espacio intercostal posterior define la excursin del diafragma hacia arriba en la expiracin completa. Una lesin penetrante que ocurra bajo sta lnea o que su camino pueda haber tomado bajo sta lnea debe ser considerada como compromiso de ambas cavidades la torcica y abdominal. Ausculte el pecho. El paciente va a estar ms a menudo en una posicin supina, de sta manera slo el trax anterior y lateral est disponible para auscultar. Una pequea rea de lesin costal puede indicar una severa contusin pulmonar subyacente. Cualquier tipo de lesin por compresin del pecho puede resultar en un neumotrax. Abdomen. Abrasiones y equimosis indican la posibilidad de una lesin subyacente. Una alta incidencia de fracturas de la columna lumbar es asociada con el signo del cinturn de seguridad. El examen del abdomen tambin incluye palpacin de cada cuadrante para chequear por dolor, defensa musculatura abdominal, y masas. Identificar la lesin especfica abdominal no es una parte de la evaluacin prehospitalaria. La presencia o ausencia de lesiones especficas abdominales no va a cambiar el manejo prehospitalario a no ser que exista una eviseracion o empalamiento, en cuyo caso se proteger con apositos estriles hmedos y se fijara, nunca reduciremos las eviceraciones ni sacaremos los objetos empalados.

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Pelvis. La pelvis es evaluada mediante la observacin y palpacin. Si el mecanismo de lesin y la historia indica posible lesin en la regin plvica, el equipo de rescate deber visualmente examinar por abrasiones, contusiones, laceraciones, fracturas expuestas, y signos de distensin. Las fracturas de la pelvis pueden producir hemorragias masivas internas, resultando en un rpido deterioro de las condiciones del paciente. La pelvis deber ser palpada una vez por inestabilidad como parte de la evaluacin secundaria. Como la palpacin puede agravar la hemorragia, ste paso del examen no deber ser repetido. La palpacin debe ser acompaada por la aplicacin de presin suave en las crestas ilacas primero lateral y despus medial bilateralmente. La mano luego es movida a la snfisis pubiana y se ejerce una presin suave posterior, nuevamente evaluando por dolor y movimientos anormales. Se deber sospechar de hemorragia si se ha encontrado alguna evidencia de inestabilidad. Extremidades. El examen de las extremidades debe comenzar con la clavcula en la extremidad superior y la pelvis en la extremidad inferior y continuar hacia la porcin ms distal de cada extremidad. Cada hueso individual y su unin deben ser evaluado mediante la evaluacin visual para buscar deformidades, hematoma cercano, o equimosis y mediante la palpacin para determinar si estn presentes crpitos, dolor, hinchazn, o movimientos inusuales. Cualquier sospecha de fractura deber ser inmovilizada hasta que se confirme radiolgicamente su presencia o ausencia. Tambin deber ser acompaado de un chequeo de la funcin sensorial y nerviosa en la parte distal de cada extremidad. Examen Neurolgico. El examen neurolgico en la valoracin secundaria, est dirigido en mayor grado de detalle que en la evaluacin primaria. El clculo del puntaje del Coma de Glasgow, la evaluacin de la funcin motora y sensorial, y la observacin de la respuesta pupilar. Respuesta Pupilar. Cuando se examinan las pupilas de un paciente, debe chequear la igualdad en la respuesta ms que la igualdad en el tamao. Una significativa porcin de la poblacin tiene pupilas de diferentes tamaos como condicin normal. De cualquier modo, a pesar de esta situacin, las pupilas deben reaccionar a la luz de una manera similar. Pupilas que reaccionan a diferentes velocidades a la introduccin de la luz son consideradas desiguales. Pupilas desiguales en un paciente inconsciente con trauma puede indicar aumento de la presin intracraneana o presin en el tercer par craneano, causado tanto por edema cerebral o hematoma intracraneal en rpida expansin. Una lesin directa en los ojos tambin puede causar pupilas desiguales. Escala de Coma de Glasgow. (ver detalle ms adelante)

Parte VII.- Cuidados Definitivos. Inmovilizacin, transporte y comunicacin. La inmovilizacin, transporte y comunicacin son las destrezas que se deben tener en cuenta en la evaluacin y manejo. El cuidado definitivo es la fase final de los cuidados del paciente. Para un paciente con paro cardaco, el cuidado definitivo es la desfibrilacin como resultante de un ritmo

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normal; la RCP es la medida de espera hasta que la desfibrilacin pueda ser conseguida. Para un paciente en coma diabtico hipoglicmico, el cuidado definitivo es la administracin de glucosa intravenosa y un retorno a niveles normales de glucosa; para el paciente con una obstruccin de la va area, parte del cuidado definitivo es la traccin de la mandbula y ventilacin asistida. Para el paciente con sangramiento severo, el cuidado definitivo es el control de la hemorragia. El cuidado definitivo fue diferente en cada uno de stos ejemplos, pero todos pudieron proveerse al paciente en el terreno, excepto para el paciente traumatizado. El cuidado definitivo para sta lesin puede ser provista solamente en la sala de operaciones. Cualquier cosa que retrase la administracin de ese cuidado definitivo va a disminuir la posibilidad de sobrevida de ese paciente. El cuidado entregado al paciente traumatizado en el terreno como la RCP para el paciente con paro cardaco: es una accin de sostn. Mantiene al paciente vivo mientras algo definitivo pueda realizarse. Para el paciente traumatizado, el cuidado entregado en el campo es slo el cuidado definitivo en el campo. No es el verdadero cuidado definitivo. Cualquier cosa que retrase la llegada del paciente a la sala de operaciones y cuidados definitivos va a disminuir la posibilidad de sobrevida.

Inmovilizacin. (Empaquetar) La lesin de mdula espinal debe ser sospechada en todos los pacientes con trauma. Por lo tanto, la estabilizacin de la columna debe ser un componente integral en el empaquetamiento del paciente traumatizado. Si hay tiempo, las fracturas debern ser cuidadosamente estabilizadas usando frulas especficas. De cualquier modo, si el paciente est en condiciones crticas, todas las fracturas deben ser inmovilizadas mientras el paciente es estabilizado en una tabla larga. Las heridas debern ser cubiertas.

Transporte. Un paciente cuya condicin no es crtica puede recibir atencin por sus lesiones individuales antes del transporte pero incluso este paciente debe transportarse rpidamente, antes que una condicin oculta se ponga crtica. La rapidez con la que el paciente se transporta debe escogerse segn la severidad de la lesin del paciente. En trminos simples, el paciente debe transportarse al hospital ms cercano, ese hospital de destino debe ser capaz de manejar una mezcla de problemas particulares del paciente. S las lesiones del paciente son severas o indican la posibilidad de continuar sangrando, l o ella debe llevarse al hospital que proporcionar los cuidados definitivos lo ms rpido posible. Algunos sistemas ofrecen la opcin de transporte areo como una alternativa. Los servicios areos mdicos pueden ofrecer un nivel ms alto de cuidados mdicos que las unidades de tierra. El transporte de aire tambin puede ser ms rpido y ms liso que el transporte de tierra en algunas circunstancias, su uso debe anticiparse tempranamente en el proceso de evaluacin para que logre un beneficio real para el paciente. El puntaje de Trauma debe ser calculado numricamente en ruta al hospital. Tal informacin es beneficiosa para prepara el manejo del paciente (Champion, H.R.; Sacco, W.J.; Carnazzo, A.J.; y col. Trauma Score. Crit Care Med 9 (9) (1981): 672-76.).

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Trauma Score El puntaje de Trauma es un sistema de graduacin numerica para estimar la severidad del trauma. Este puntaje esta compuesto por la escala de coma de Glasgow ( reducido a un tercio del valor total) mediciones de la funcin cardiopulmonar. Cada parmetro es un nmero( alto para la funcin normal y bajo para la falla). La severidad de la injuria es estimada sumando los nmeros. Bajo puntaje 1 y alto puntaje 16. Frecuencia Respiratoria 10 24/ min. 24 35/ min. 36/ min. o ms 1 9/ min. No Normal Retraccin 90 mmHg o ms 70 89 mmHg 50 69 mmHg 0 - 49 mmHg Sin pulso Normal Lento Sin 4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0

Expansin Respiratoria Presin Sangunea Sistlica

Llene Capilar

Escala coma Glasgow Apertura Ocular Espontnea A la Voz Al dolor No Orientada Confusa Inapropiada palabras Incomprensibles palabras No Obedece ordenes Localizacin dolor Retirar al dolor Flexin (dolor) Extensin (dolor) No 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 1-16 Total de puntos Escala coma Glasgow 14- 15 11 13 8 - 10 5 -7 3 -4 = = = = = 5 4 3 2 1

Respuesta Verbal

Respuesta Motora

Total Puntaje trauma

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Comunicacin. La comunicacin con la Regulacin Mdica y el Servicio de Urgencias debe empezar lo ms pronto posible. La informacin transmitida sobre la condicin del paciente, cmo se est manejando, y el tiempo de llegada de la ambulancia dar el tiempo necesario al hospital receptor a prepararse. El equipo tambin debe transmitir informacin sobre el mecanismo de lesin, las caractersticas de la escena, el nmero de pacientes, y otros hechos pertinentes que permitir al personal del hospital coordinar mejor sus recursos para satisfacer las necesidades de cada paciente. Igualmente importante es el Informe escrito de los cuidados Prehospitalarios. Reevaluacin. Contine monitorizando al paciente, reevale los signos vitales, y repita la evaluacin primaria varias veces mientras va en ruta. La reevaluacin incesante de los puntos en la evaluacin primaria ayudar asegurar que la progresin de la patologa del paciente no comprometa sus funciones vitales. Debe prestarse atencin particular a cualquier cambio significativo de la condicin del paciente. Puede ser necesario revalorizarse el manejo si los cambios de la condicin del paciente lo requieren.

Parte VIII.- Bibliografa. - Cuidados Intensivos del Paciente Politraumatizado. F. Muoz Cant. J.A. Gmez Rub. Editorial Actualidades Medicas. 1996. - Aos de vida potencialmente perdidos entre las edades de 1 y 70 aos: un indicador de la mortalidad prematura para la planificacin de salud. El desafo de la Epidemiologa. Romeder, JM. y McWhinnie JR. Publicacin 505, OPS/OMS. - AVPP. Un indicador que complementa el anlisis de la mortalidad. Ministerio de Salud de Chile. Vol.3 N1. 1988. - Proyecto de readecuacin del sistema de la atencin de urgencias en Chile Sols R. Rev. Vida Mdica. 1992. - Medicina de Urgencias. J.E. Tintinalli. American College of Emergency Physicians. Vol I, 1996. - Avanzado de Apoyo Vital en Trauma ATLS. Comit de Trauma. Colegio Americano de Cirujanos. 1997.