MAYRA ANAD GARCIA ESPARZA SEPTIMO A

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: AGS Edad: 26 aos Sexo: Masculino Ocupacin: Estudiante Estado civil: Casado Religin: Catlico Fecha y lugar de nacimiento: 28/Junio/1986 Domicilio; Saltillo #1307, Colonia obrera, ciudad Madero, Tamaulipas. Derechohabiente: Seguro Popular Interrogatorio: Directo Fecha: 21 de Marzo del 2012. 4:00 pm MOTIVO DE CONSULTA Paciente masculino de 13 aos asiste a la consulta acompaado de sus padres quienes aseguran que desde hace dos semanas, presenta problemas a la hora de asistir a la escuela, hasta el punto que ha faltado algunos das. PADECIMIENTO ACTUAL Desde hace 2 semanas presenta problemas a la hora de levantarse, manifiesta sentir malestar y se queja de dolor de estmago. Los padres llegan a la consulta derivados por la psicloga de la escuela. Refieren dificultades para poder solucionar la situacin puesto que se ven incapaces de forzar al chico a ir a la escuela ante las negativas que este ha puesto. Piensan que las quejas a nivel somtico no son reales, pero no saben como afrontar la situacin. Cuando intentan dialogar con l y averiguar el motivo de rechazo para acudir a la escuela el chico no es capaz de dar una explicacin, nicamente informa que cuando se encuentra dentro del aula no puede controlar las ganas de ir al bao; esto hace que se vaya poniendo nervioso y ante esta situacin es incapaz de asistir a las clases. Los padres mencionan que su hijo ha sido muy nervioso desde siempre pero que nunca haban llegado a la situacin de no asistir a clases. Hasta el momento de la consulta el chico no asiste a las clases y se queda en casa. En la escuela informan que la ltima vez que lo quisieron hacer entrar a clase el paciente se neg y empez a gritar. Ante esta situacin decidieron que hasta que no estuviera acabado el informe de la valoracin psicolgica y las pautas a seguir lo mejor era que se quedara en casa. Por otro lado, el padre hace referencia a las dificultades del chico en aceptar normas y lmites, informa que todava no tiene adquiridos hbitos de estudio e higiene personal, siempre le han de estar encima porque realice cualquier actividad que haga referencia al mbito escolar y que por l represente un esfuerzo. Los padres destacan que cuando el chico debe realizar cualquier actividad nueva el nmero de veces que va al lavabo es elevado hasta el punto que en una excursin que hizo la familia el padre contabiliza hasta veinte veces que lo hubo de acompaar al bao. El chico menciona que teme que se burlen de el por un incidente que paso. Se niega a mencionar tal incidnte. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Padres vivos, aparentemente sanos, sin enfermedades cronicodegenerativas u otro padecimiento. No cuenta con hermanos. No se encuentran padecimientos psiquitricos diagnosticados en la familia. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

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El paciente presenta alergia a los camarones. Se le diagnostico a los 8 aos dermatitis neurogenica. No ha tenido transfusiones. No presenta toxicomanas. No ha tenido cirugas. No presenta mas antecedente patolgico. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Habita en casa propia, de concreto, cuenta con todos los servicios. Habita con sus padres. Zoonosis negada. Historia personal Antecedentes prenatales y natales: Los padres del paciente niega complicaciones en su desarrollo perinatal y natal. Desarrollo psicobiologico y psicomotor: Se refiere que su desarrollo prenatal y postnatal fue adecuado, sin especificar aspectos significativos que indiquen seales de alteracin en su desarrollo psicoafectivo. Antecedentes escolares: refiere haber llevado buenas calificaciones en todos sus estudios. Mencionan que ya ha tenido este tipo de problema en la primaria pero mucho menos intenso y que fue fcil corregirlo, obligndolo a asistir a la escuela y vigilando que entrara a clases. Antecedentes laborales: No presenta antecedentes laborales. Antecedentes sexuales: IVSA negada. El paciente no ha tenido noviazgos Personalidad premorbida: El paciente refiere ser buen lector y cinfilo, refiere que siempre ha sido as. Menciona que no le gusta salir con amigos. Los padres afirman su mencin. ATMOSFERA EMOCIONAL a) Hijo nico de una pareja de comerciantes. Dependiente de la manutencin de ambos. Mantiene buen estado socioeconmico. b) El paciente refiere llevarse bien con sus papas pero menciona que no le gusta que su padre siempre le de ordenes y sea tan estricto con el. EXAMEN MENTAL Apariencia, actitud y conducta: El paciente se ve bien aseado, lleva ropa adecuada, no denota descuido de su persona. Su actitud es buena, se mostro un poco renuente al interrogatorio pero despus colaboro un poco y de buena forma. Amientras hablaba se le veia tristeza, ansiedad y preocupacin cuando se le interrogaba sobre ciertos aspectos de su vida. Conciencia: Buen nivel de alerta. Orientacin: bien orientada en sus tres esferas de tiempo, lugar y espacio. Memoria: tiene buen nivel me aprendizaje, buena memoria inmediata y lejana. Buen nivel de atencin y psicomotricidad, lenguaje claro y de buen ritmo. Muy buen nivel cognitivo e intelectual. EXAMEN FISICO Peso: 82 kg. Talla: 1.68mts. TA: 122/80 FC: 76` FR: 15` TEMP: 36.5C Cabeza: normocefala con buena implantacin de cabello lacio. Cara morena sin anomalas. Cuello: sin adenopatas ni ninguna anormalidad. Trax: simtrico, moreno. No se integra ningn sndrome pleuropulmonar. Regin precordial: se escucha un tercer ruido cardiaco. Genitales: sin anomalas. Extremidades superiores e inferiores. Sin lesiones o daos aparentes. Refiere no tener ningn problema con sus extremidades. Neurologa: sin anomalas.

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IMPRESIN DIAGNOSTICA FOBIA SOCIAL INDICACIONES Y TRATAMIENTO

Informacin y educacin, Farmacoterapia (Clonazepam y Fluoxetina), Terapia conductual y Psicoterapia