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Burn-out et traumatismes psychologiques

Abdel Halim Boudoukha

Burn-out et traumatismes psychologiques

Abdel Halim Boudoukha

Burn-out et traumatismes psychologiques

Conseiller ditorial : Stphane Rusinek

Dunod, Paris, 2009

ISBN 978-2-10-054196-6

Sommaire

Avant-propos Introduction

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hapitre Clinique du burnout et du traumatisme psychologique


I. Le burnout
1. 2. 3. 4. 5. 6. Burnout : intrt et enjeu dune traduction Histoire du burnout Burnout : dfinir un nouveau concept Les causes du burnout Le burnout : un trouble psychopathologique ? Conclusion

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II. vnements traumatognes et traumatisme psychologique


1. Histoire de lidentification dune entit nosographique 2. Les vnements traumatognes 3. Tableau symptomatologique des traumatismes psychologiques 4. Les facteurs de vulnrabilit un traumatisme psychologique 5. Conclusion

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VI

BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES

hapitre La prsence conjointe dun burnout pathologique et dun TSPT : un nouveau syndrome ?
I. Lexpression conjointe du burnout et du TSPT : cas clinique et singularit
1. Quelques pralables la comprhension des cas cliniques 2. Procdure de ltude de cas

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II. tude de cas : illustration clinique de la prsence conjointe dun traumatisme psychologique et dun burnout
1. Cas clinique n 1 Franois 2. Cas clinique n 2 Hlne 3. Conclusion

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III. TSPT et burnout : comment dfinir la complexit dun tableau clinique comorbide ?
1. Un tableau clinique complexe 2. Burnout pathologique, TSPT et trouble conjoint de burnout et de TSPT : un dveloppement progressif ? 3. Une activation des schmas cognitifs favorise par ces deux troubles du stress ?

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IV. Conclusion

SOMMAIRE

VII

hapitre Approches thrapeutiques du burnout pathologique et/ou du traumatisme psychologique (TSPT) : comment prendre en charge les patients en souffrance ?
I. La psychothrapie du burnout pathologique
1. La thrapie des penses : adopter un regard nouveau sur ses vnements de vie 2. La thrapie dassertivit-affirmation de soi : dvelopper des comptences sociales pour ne plus souffrir de la relation lautre

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II. La thrapie du traumatisme psychologique


1. Comment conceptualiser limpact traumatique de lvnement ? 2. La thrapie du traumatisme psychologique

III. La thrapie conjointe du burnout et du traumatisme psychologique


1. Les schmas cognitifs 2. Comment aider les patients souffrant conjointement de burnout pathologique et dun traumatisme psychologique ? La thrapie des schmas de pense 3. Conclusion
Conclusion gnrale Bibliographie Index des notions Index des auteurs

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Avant- propos
Comment ne pas dmarrer par des remerciements ? Sans vouloir faire montre de fausse modestie, il me semble important de rappeler que la rdaction de cet ouvrage se situe dans le prolongement de diffrents changes et quil est le fruit dun travail de collaboration intellectuel. Avant toute chose, je souhaite remercier les patients qui mont fait confiance et leur tmoigner ma gratitude. Je vous ai accompagns un moment de votre vie o vous vous sentiez fragiles ; vous mavez appris ce que signifie aider lautre. Cest tout le sens de lalliance thrapeutique. Je souhaite galement remercier Marc Hautekeeete et Stphane Rusinek. Le premier pour avoir dirig mon travail de thse de doctorat (qui est la base de cet ouvrage) et mavoir soutenu tout le long du processus de maturation : Marc, tu y es pour beaucoup, et plus que tu ne le crois ! Le second pour mavoir propos dcrire cet ouvrage : Stphane, tu y as cru encore plus que moi cela amliore normment le sentiment defficacit personnelle ! Je tiens par ailleurs remercier chaleureusement Irne Capponi pour tous ses commentaires et ses corrections, sans lesquels cet ouvrage naurait pas la mme qualit : merci beaucoup Irne. Jen profite de plus pour remercier mes relecteurs, Franck Salom, Fabienne Colombel et Franoise Guillemot. Enfin, last but not least, un grand merci ma famille, sur laquelle je peux compter inconditionnellement. Merci !

Introduction

Un peu de science vaut mieux que beaucoup de dvotion.

Stress, fatigu, puis, vid, choqu ou traumatis ? Voil des adjectifs de plus en plus frquents, tel point quils semblent intrinsques la vie de lhomme moderne. Ce phnomne a pris une ampleur telle quil ne se passe pas une journe sans que nous nous y rfrions pour expliquer notre tat de sant, nos tracas passagers, nos checs ou encore les comportements de nos semblables. Depuis lintgration de ces qualificatifs dans le langage populaire, il nest plus possible aujourdhui de parler de problmes humains sans y faire allusion. Les journaux, la radio et, de manire encore plus manifeste, la tlvision nous rappellent constamment quils sont la cause de tous nos maux et quil faut lutter contre eux pour atteindre le bonheur. Premier au rang des accuss, on retrouve bien entendu le stress. Un grand nombre de facteurs sont responsables du stress dans notre socit postindustrielle. Parmi les plus souvent invoqus, la sphre du travail et les phnomnes de violence. On souffre cause de son travail, parce quil est puisant ou quon sy sent inutile, on souffre aussi parce quon en cherche un ou quon nen trouve pas. On souffre galement de lomniprsence de la violence. Elle est omniprsente parce que de plus en plus mdiatise, dissque et photographie. Au cours de notre vie nous y sommes malheureusement confronts, directement ou indirectement, voire parce que dans le cadre de notre vie professionnelle ou personnelle, nous accueillons ou ctoyons des personnes qui en sont victimes. Ce stress, vcu comme une exprience ngative, gnre la fois du mal-tre cest indniable mais aussi, dans certains cas, de vritables maladies . Ce constat amne une question : comment se crent et se dveloppent de telles maladies , que lon pourrait considrer comme des troubles spcifiques du stress ? Cest cette question que cet ouvrage sera consacr. En effet, cest avant tout par ses consquences ngatives, tant en termes dmotions,

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de comportements que de penses, que le stress est rtrospectivement identifi. Cest aussi par lidentification de symptmes somatiques (du corps) et psychiques (de lesprit) spcifiquement relis aux consquences du stress que des maladies ont t dcrites dans la littrature scientifique. Il sagit plus particulirement du syndrome de burnout , que lon retrouve plus simplement sous le terme de burnout , et du traumatisme psychologique, appel galement Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT). Ces deux types spcifiques de stress ont t formaliss assez rcemment, bien que leur existence en tant quentits cliniques soit dj ancienne, sous le nom de nvrose traumatique pour le TSPT ou de fatigue chronique pour le burnout. Si les recherches cliniques et exprimentales sur le traumatisme psychologique et le burnout ont commenc apparatre dans des revues scientifiques vers le dbut des annes soixante-dix, elles ont ds le dpart soulev un ensemble de questions, notamment sur la ralit de lexistence de ces troubles spcifiques du stress en termes dentits ou de troubles mentaux spcifiques. Nous verrons que trente ans plus tard, si un grand nombre de questions ont trouv rponse, certaines interrogations restent en suspens. Le premier chapitre sera consacr la clinique et aux modles prdominants du burnout dans un premier temps, et au trouble de stress post-traumatiques dans un second temps. Nous nous attacherons galement prsenter lhistoire de ces troubles afin dexpliquer comment leur formalisation a pu voir le jour. Un problme persiste et mrite, par ailleurs, toute notre attention : il sagit de ltude systmatiquement spare du burnout et des traumatismes psychologiques. En effet, sils sont tous les deux postuls comme des consquences de stress, de stress chronique pour le burnout et de stress aigu et violent pour le TSPT, leur tude conjointe ne fait lobjet que de trs rares publications scientifiques, dailleurs trs rcentes. On peut avancer comme dbut dexplication que le TSPT est formalis comme un trouble psychique et quil est rfrenc dans les grandes classifications des maladies mentales, contrairement au burnout qui, quant lui, nest pas considr comme un trouble et nappartient aucune classification des troubles psychiques. Les premiers articles qui ont port sur la question nont pas t accepts par les revues scientifiques au titre quelles

INTRODUCTION

ne publiaient pas de pop psychology 1. Nous verrons dailleurs que lorsquune personne en prsente les symptmes, cest--dire un burnout pathologique on lui diagnostique souvent un trouble de ladaptation non spcifie. Ce problme dlaboration du diagnostic explique en partie que ltude du TSPT associe au burnout savre complique. Pourtant, des travaux rcents justifient ltude conjointe de ces deux maladies du stress , voire le diagnostic dun nouveau trouble. Le second chapitre sera donc dvolu aux liens entre burnout et TSPT. Il sera loccasion dune prsentation clinique de la symptomatologie polymorphe de sujets rapportant la fois un TSPT et un burnout pathologique, puis dune discussion sur la complexit du tableau clinique. Enfin, il est important de noter que lenvironnement de travail a longtemps t considr comme le facteur exclusif du burnout, qui se trouvait rduit une consquence ou une pathologie strictement professionnelle. Il a fallu attendre une multiplication des tudes pour que les relations interpersonnelles stressantes, chroniques et astreignantes soient identifies comme facteurs explicatifs de lapparition du burnout. Cest tout rcemment quil est sorti de son confinement dans le domaine du travail pour faire lobjet de recherches dans diffrents champs, comme celui des sportifs, des couples ou encore des mres de famille. Dautre part, lidentification du trouble de stress post-traumatique tait dans un premier temps limite aux consquences dvnements exceptionnels et traumatisants, tels que la guerre. Il a fallu attendre la formalisation de sa symptomatologie principale, puis associe, pour quil couvre une gamme plus tendue de situations, telles des catastrophes naturelles, des tortures ou encore des agressions sexuelles, des prises dotages, des tentatives de meurtre, des agressions ou des accidents de voiture graves, vcus directement ou indirectement ou, plus rcemment, chez des sujets en rapport avec de tels vnements. La formalisation, dans des domaines diffrents, du TSPT en tant que trouble dune part et du burnout en tant qutat ou syndrome dautre part, explique que peu dtudes portent sur ces deux maladies de
1. La pop psychology pour popular psychology est un terme pjoratif voire mprisant indiquant un effet de mode, un sujet qui nest pas srieux. Pop psychology dsigne galement un phnomne psychologique phmre.

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stress simultanment. Au-del des problmes didentification, de diagnostic ou de formalisation de ces maladies , cest la question de la prise en charge psychothrapique des personnes qui se pose : comment aider les patients-clients-usagers qui souffrent ? Cest cette question que ce dernier chapitre sera consacr. Nous nous concentrerons dans un premier temps sur la psychothrapie du burnout pathologique. En raison du nombre trs limit dtudes sur ce domaine, nous nous appuierons essentiellement sur la prise en charge psychothrapique de ceux de nos patients prsentant uniquement un burnout pathologique. La thrapie du traumatisme psychologique sera prsente dans un second temps. Enfin, nous terminerons ce dernier chapitre par des propositions-indications psychothrapeutiques pour une prise en charge des patients-clients-personnes prsentant conjointement un TSPT et un burnout pathologique. En effet, il nexiste pas notre connaissance dtudes sur la prise en charge de patients souffrant conjointement dun traumatisme psychologique et dun burnout pathologique. Cette partie aura donc un caractre la fois novateur et exclusivement clinique. Il nous semble que cet ouvrage trouve son intrt en raison de la recrudescence des violences et du stress dans les relations interpersonnelles, qui semblent devenir de plus en plus stressantes, harassantes, voire violentes ou agressives. Elles gnrent des malaises, un mal-tre, des souffrances qui, souvent, se chronicisent et conduisent lexpression de troubles psychopathologiques. Parmi eux, le burnout et les troubles de stress traumatique sont susceptibles de devenir de plus en plus frquents, notamment de manire concomitante. Il est donc ncessaire et urgent que cette problmatique soit aborde afin de donner de lespoir aux personnes, souvent en extrme vulnrabilit psychique, qui en souffrent. Ce livre leur est destin, ainsi quaux praticiens et toutes celles et ceux qui dsirent comprendre comment les stress chroniques et aigus peuvent se cristalliser en tat de dtresse massif.

Chapitre 1
Clinique du burn out et du traumatisme psychologique

Encadr 1.1 Sarah1 : une expression clinique du burnout Je suis psychologue et travaille depuis plusieurs annes auprs de familles victimes de mauvais traitements dans un centre mdico-psychologique. Les familles, souvent en extrme vulnrabilit, sont accueillies dans cette structure la suite de violences exerces par un mari ou un conjoint violent. Les enfants sont parfois mutiques, parfois trs agits et toujours en grande souffrance. Quant leurs mamans ! Comment vous dire simplement les choses ? Elles arrivent brises physiquement et psychologiquement. Ce que je ressens aujourdhui mest totalement tranger, totalement inhabituel. Jai limpression en quelques annes davoir chang radicalement. Dune personne souriante, enjoue, motive et dynamique, je suis devenue aigrie, hautaine, cassante et mprisante. Je ntais pas comme cela il y a quelques annes Javais choisi ce mtier pour aider des personnes, pour leur apporter un soutien et un accompagnement psychothrapeutique de qualit. Javais donc, aprs lobtention de mon diplme de psychologue clinicienne, effectu une formation dans les champs de la prise en charge des personnes vulnrables et de la psychologie du trauma dans le cadre dun diplme universitaire. Javais de plus effectu des stages de plusieurs mois dans des cellules daide psychologique aprs des catastrophes et dans des services daide aux victimes. Je travaillais depuis 5 ans auprs denfants et dadolescents dans une structure daccueil pour adolescents quand lopportunit de travailler dans la cellule de soutien psychologique auprs des familles dmunies sest prsente. Je nai pas hsit une seconde.

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1. Il sagit dun compte rendu dentretiens cliniques dune patiente reue dans le cadre dune psychothrapie. Le prnom a t chang et les informations personnelles ont t modifies.

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Comment vous expliquer ce que je ressens aujourdhui ? En fait, je me rends compte quen lespace de deux ans, je suis devenue cynique et indiffrente, voire brutale dans mes propos. Je suis psychologue depuis 9 ans, jai seulement 34 ans et jai dvelopp des problmes de sant qui vont ncessiter une opration. Jai des difficults dormir depuis plus dun an et des priodes dinsomnie trs rgulires. Je suis devenue irritable et un rien mnerve : des questions de mes enfants sur le repas du soir, de mon mari sur mon planning de la semaine, un embouteillage sur la route, une attente au supermarch Au travail, je dois grer des crises permanentes, et la maison je finis par crer des tensions. cause de cette situation, jai remarqu que je commenais boire un peu trop dalcool, moi qui ne bois jamais ! Jai consult mon mdecin qui ma prescrit des anxiolytiques qui massomment durant la journe, mais au moins, je ne bois pas Moi qui tais si professionnelle, si consciencieuse, je remarque que je fais tout pour ne pas recevoir de familles, pour abrger les entretiens. Tous les prtextes sont bons. Jattends dsormais les vacances avec impatience, je nhsite plus prendre des arrts de travail la moindre maladie. En fait, je ne supporte plus les familles problmes, les enfants en souffrance, les discussions des collgues ! Je suis fatigue, puise, lasse ! Jai limpression de ne plus avoir dmotions tellement je me sens vide. Jai limpression que je suis une professionnelle mdiocre et que je napporte pas une aide de qualit mes patients.

I. LE BURNOUT
Le burnout est devenu un terme la mode et depuis quelques annes, il fleurit sur les unes des quotidiens ou des magazines consacrs la sant ou aux questions de socit. Pourtant, il sagit dun terme qui nous vient doutre-Atlantique, introduit par Bradley ds 1969 pour qualifier des personnes prsentant un stress particulier et massif en raison de leur travail. Trs vite repris par Freudenberger (1974) et Maslach (1976), le burnout connat une expansion que lon peut qualifier de phnomnale puisquil est tour tour identifi chez les infirmires, les mdecins, les enseignants, les assistants sociaux et, de manire globale, les personnes dont lactivit implique un engagement relationnel (Truchot, 2004). La puissance dvocation du terme burnout, parce quil reflte la ralit des personnes qui exprimentent des souffrances en raison de leur travail , en fait un champ de recherche la fois important et

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controvers (Maslach, Schaufeli et Leiter, 2001). En effet, linstar du concept de stress qui, pour Toch (2002), a t survendu (oversold), lorigine populaire et non acadmique du burnout lui a beaucoup desservi, rangeant ce concept dans la catgorie peu enviable de pop psychology comme un phnomne transitoire et artificiel. Un certain nombre de modles, de dveloppements thoriques et de recherches empiriques vont cependant donner un regain dintrt au burnout et lui confrer une dimension scientifique acadmique. Nous allons tracer les tapes de lvolution du concept de burnout sur le plan historique et prsenter les dfinitions actuelles de ce concept. Il faut cependant noter que la traduction franaise du burnout par puisement ne rend pas vraiment compte du concept. Nous allons donc commencer par cette question de terminologie, qui reflte probablement le fait que le burnout nest pas encore rellement peru comme un concept scientifique en France.

1. Burnout : intrt et enjeu dune traduction


La traduction en France de burnout par usure professionnelle , fatigue professionnelle , puisement au travail ou syndrome dpuisement des soignants ne rend que partiellement compte du concept de burnout (Mauranges et Canou, 2001). Lide de vcu chronique de stress dans le cadre de son travail peut effectivement tre approche par les termes usure ou puisement . En effet, ces termes renvoient une ide de perte de forces et dnergie. Cependant, ces termes augmentent les risques de confusion avec dautres tats, notamment physiques. Ainsi, toute personne peut se dire puise ou use sans prsenter un burnout (Lebigot et Lafont, 1985). Qui, dailleurs, ne sest jamais senti puis la suite dune dure journe de labeur ? Qui ne sest pas cri, aprs de longues journes passes devant des patients, des clients ou des usags quil ou elle tait us(e) ? Qui ne sest pas cri, aprs avoir rpondu une multitude dappels tlphoniques ou aprs une journe de travail, quil (elle) tait crev(e) , reint(e) , vann(e) ou puis(e) ? Ce constat amne dailleurs Scarfone (1985) sinterroger sur la spcificit et la valeur scientifique de l puisement professionnel . Effet, la terminologie employe pour traduire burnout largit lextrme le champ de ce que peut couvrir ce concept. En consquence,

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plusieurs problmes sont poss. Dune part, il devient une catgorie fourre-tout qui donne lieu lexpression de tous types de revendications (Mauranges et Canou, 2001). Dautre part, il perd sa spcificit et nest plus distinguable dautres concepts comme, par exemple, la fatigue, linsatisfaction au travail ou la charge de travail. Il risque galement de masquer dautres troubles psychopathologiques, comme des pisodes dpressifs ou anxieux voire un trouble de la personnalit, qui seraient plus facilement diagnostiqus comme un puisement professionnel parce quidentifis en milieu de travail. Enfin, le vocable puisement professionnel cre une confusion avec lune des dimensions du burnout quest lpuisement motionnel qui, pour sa part, retranscrit correctement les termes emotional exhaustion (nous reviendrons plus tard sur cette dimension lors du point consacr au modle de Masclach et Jackson, 1981). Il faut donc retourner la terminologie anglo-saxonne pour comprendre ce que dsigne le burnout. Le verbe to burn out signifie littralement griller (un circuit lectrique, une prise), brler ou encore suser , spuiser en raison de demandes excessives dnergie, de force ou de ressources. Il dsigne la rduction en cendres dun objet entirement consum dont toute la matire aurait disparu et voque donc, par extension, la combustion totale de ses forces, de son nergie ou de ses ressources. Mais cest avec lindustrie arospatiale que limage la plus parlante du burnout peut tre approche. En effet, le burnout y reflte lpuisement de carburant dune fuse avec comme consquence la surchauffe du moteur et le risque dexplosion de lengin. Par la violence exprime par lexplosion dune fuse, on peut reconnatre le dsormais clbre kaloshi ou karoshi japonais, signifiant mort par fatigue au travail (Hautekeete, 2001a). Pour les diffrentes raisons que nous avons voques et afin de ne pas crer de confusion, nous avons choisi de garder la terminologie amricaine. Aussi, le lecteur retrouvera, dans la majeure partie du texte, le mot burnout.

2. Histoire du burnout
Le burnout : identification dun concept nouveau

Les premires recherches portant sur le burnout taient clairement exploratoires et avaient pour objectif de comprendre les personnes

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souffrant de leur travail (Truchot, 2004). Il est donc malais de dfinir un dcouvreur du burnout, alors mme que de nombreux auteurs au dbut des annes soixante-dix ont commenc publier leurs observations (Bradley, 1969 ; Freudenberger, 1974 ; Maslach, 1976). Ces publications portent dans un premier temps sur la description du phnomne, lui donnent un nom et dmontrent quil ne sagit pas dun piphnomne transitoire. Il est important de souligner que ces articles sont crits par des chercheurs ou des cliniciens (ou les deux la fois) qui sont personnellement impliqus dans un travail auprs de personnes qui ncessitent des soins psychiques ou somatiques. Ils travaillent en hpital ou dans des services sociaux qui ont comme caractristiques de gnrer de nombreux stresseurs motionnels ou interpersonnels. Lenvironnement initial dindentification du burnout jouera un rle important dans sa dfinition, comme nous le montrerons plus tard. Cest le cas de Herbert Freudenberger (1974), qui fut lun des premiers crire un article sur le burnout. Psychologue dans une free clinic 1 accueillant des patients toxicomanes, il remarque quun grand nombre de soignants perdent rapidement, en quelques annes, leur dynamisme, leur engagement et leur motivation. Ce qui est le plus frappant pour lauteur, cest que ce phnomne apparat chez des professionnels qui, au dpart, taient trs enthousiastes et qui, au bout dune anne parfois, se plaignent de douleurs physiques, de fatigue et dpuisement (Freudenberger, 1977). Lauteur relve une varit dexpressions et de manifestations de ce quil nomme alors burnout, mtaphore de leffet de la consommation de drogues. Il suggre que les pressions et les exigences professionnelles exerces sur les ressources dun individu finissent par le conduire un important tat de frustration et de fatigue. Le professionnel spuise alors en essayant de rpondre certaines obligations imposes, soit par son milieu de travail, soit par lui-mme. De son ct, Christina Maslach (1976), psychologue sociale, a dcouvert le burnout dans le cadre dune recherche sur le stress
1. Les free clinics sont, dans le systme de sant des USA, des tablissements de soin privs but non lucratif qui reoivent peu de financements. Le nombre de bnvoles est donc important. Par ailleurs, ils accueillent des patients qui nont pas de couverture sociale ou dont les revenus ne permettent pas de payer les frais hospitaliers. Les patients appartiennent donc des catgories socioprofessionnelles dfavorises, cumulant souvent un grand nombre de handicaps.

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motionnel et les stratgies de coping 1 dvelopps par les employs de services sociaux face leurs usagers. Lintrt pour cette question des relations employs-usagers nest pas anodin. En effet, Maslach avait particip lexprience de la prison fictive de Stanford dans laquelle deux groupes dtudiants taient rpartis alatoirement dans des rles de surveillants de prison ou de personnes dtenues (Zimbardo, 1973). La violence des gardiens envers les dtenus , dans cette exprience, avait amen lauteur sinterroger sur les relations de pouvoir et sur leurs consquences. Maslach avait abandonn immdiatement son rle dans lexprience, et stait interroge sur les comportements agressifs des professionnels envers leurs usagers. Cest donc au cours des entretiens avec ces professionnels de service social quelle a identifi le burnout sous trois caractristiques que sont lpuisement motionnel, la dpersonnalisation-dsinvestissement et la rduction du sentiment daccomplissement personnel et professionnel. Cette premire conception du burnout donnera lieu un modle que nous prsenterons dans le prochain point. Les recherches sur le burnout prennent donc leur origine dans des services daide sociale ou de soins, dont la caractristique principale rside dans la relation entre un aidant et un usager. La nature spcifique de ces professions qui prescrit une relation interpersonnelle (soignant/soign, aidant/aid) place demble le burnout comme une transaction relationnelle entre une personne et une autre plutt que comme une rponse individuelle de stress. Mais la perspective clinique ou sociale des articles initiaux va influencer les premiers travaux sur le burnout (Maslach et Schaufeli, 1993). Dun ct, les psychologues cliniciens se focaliseront sur la symptomatologie du burnout et les questions de sant mentale. De lautre, les psychologues sociaux sintresseront au contexte professionnel. De fait, la majorit des premires tudes sont descriptives et qualitatives, et utilisent des techniques comme lentretien, les tudes de cas ou lobservation participante (Maslach, 2001). Les suivantes seront quantitatives et exprimentales. Elles porteront sur un grand nombre de sujets, sattachant la comprhension des causes du burnout.
1. Le coping dsigne lensemble des efforts cognitifs et comportementaux constamment changeants. Ils visent grer des demandes spcifiques (internes ou externes) qui sont values comme menaantes ou qui dbordent les ressources dune personne (Lazarus et Folkman, 1984).

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Il en ressort quelques facteurs gnraux qui suggrent que le burnout prsente des lments communs et identifiables. Premirement, il apparat que le fait de procurer une aide sociale ou des soins savre trs coteux en nergie et gnre un puisement motionnel qui devient une rponse commune devant cette charge travail. Deuximement, une forme de dsinvestissement, de dpersonnalisation1 ou de cynisme merge des recherches menes laide dentretiens auprs de sujets qui tentent de grer leur stress professionnel. Enfin, pour diminuer leur compassion envers les patients, certains sujets prsentent un dtachement motionnel afin de se protger des motions intenses qui les empchent daccomplir leur travail. Ce dtachement peut aboutir des attitudes ngatives voire dshumanises. Les caractristiques de la situation dans laquelle a lieu cette relation aidant/aid ne sont pas mises de ct et apportent un clairage complmentaire au concept naissant de burnout. Ainsi, le nombre dusagers, limportance des changes ou le manque de ressources sont des facteurs impliqus dans le dveloppement du burnout. Les relations avec les collgues, avec la famille des usagers sont galement en lien avec le burnout. Devant ces dcouvertes qualitatives , tout un corpus danalyses et de recherches a t men pour asseoir la valeur scientifique du concept.
Le dveloppement de recherches empiriques

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Avec le dbut des annes quatre-vingt, les recherches sur le burnout prennent une dimension plus systmatique, empirique et quantitative, en utilisant des questionnaires et des tudes mthodiques sur un grand nombre de sujets (Cordes et Dougherty, 1993). Le problme de lvaluation est donc pos et un grand nombre dchelles mesurant le burnout sont testes. Le questionnaire qui prsente les qualits psychomtriques les plus solides et qui est le plus utilise
1. Maslach identifie cette dimension sous lappellation depersonnalization, qui est souvent traduite en franais par dpersonnalisation. Or, la dpersonnalisation dans la smiologie psychopathologique franaise renvoie un tat psychique particulier et rend impropre, notre sens, lutilisation de ce terme dans le cadre du burnout. Selon lauteur, depersonnalization marque le dtachement et les difficults du sujet sinvestir ou rester engag dans la relation autrui. En consquence, nous utiliserons les termes dsinvestissement ou dsengagement pour reflter le sens de depersonnalization.

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est lInventaire de burnout de Masclach (Maslach Burnout Inventory MBI) mis au point par Maslach et Jackson (1986) et valid en franais par Dion et Tessier (1994, voir chapitre 2). Cette chelle va permettre un dveloppement rapide des recherches dans diffrents pays (Schaufeli, Bakker, Hoogduin, Schaap et Kladler, 2001). Le burnout va par ailleurs connatre les contributions thoriques et mthodologiques dautres champs de la psychologie, notamment de la psychologie du travail et des organisations. Dans la ligne du stress professionnel, les questions de satisfaction professionnelle, dengagement professionnel ou de turnover sont apprhendes. La perspective clinico-sociale initiale du burnout va donc gagner de nouvelles perspectives et les tudes vont apporter une validit complmentaire au concept dans les annes quatre-vingt-dix (Golembieski, Boudreau et Luo, 1994). En effet, la phase empirique se poursuit dans de nouvelles directions. Dune part, le concept nest plus uniquement centr sur les professionnels des soins ou de laide sociale mais voit une extension dans dautres champs professionnels (militaires, cadres dentreprises, avocats, etc.). Dautre part, les tudes deviennent plus solides et pointues avec lutilisation doutils statistiques et de modles structuraux pour formaliser la relation complexe entre les facteurs organisationnels et les trois dimensions du burnout que sont lpuisement motionnel, le dsinvestissement de la relation lautre et le sentiment dinefficacit personnelle (Lourel, Gana, Prudhomme et Cercl, 2004). Cette approche permet aux chercheurs dexaminer simultanment linfluence et les consquences dun grand nombre de variables et de pouvoir identifier la contribution de chaque variable sparment sur le dveloppement du burnout. Enfin, depuis quelques annes, les tudes longitudinales commencent valuer limpact du milieu professionnel sur la sant mentale dune personne (McManus, Winder et Gordon, 2002), ce qui permet de rflchir des thrapies visant soigner le burnout (Gueritault-Chalvin et Cooper, 2004 ; Ct, Edwards et Benoit, 2005). Les recherches qui depuis plus de vingt ans dressent les contours du burnout permettent dsormais de proposer une dfinition de ce nouveau concept.

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3. Burnout : dfinir un nouveau concept


Le nombre trs important de chercheurs qui se sont penchs sur la question a gnr une plthore de dfinitions. En effet, selon la perspective, quelle soit ancre en psychologie clinique, sociale ou du travail et organisationnelle, la vision du burnout est diffrente. On peut, comme Schaufeli et Enzman (1998), regrouper les dfinitions selon deux grandes catgories : celles qui envisagent le burnout comme un processus et celles qui le considrent comme un tat.
Le burnout comme un processus : le stade final du stress professionnel ?

Les tenants de cette conception envisagent que le burnout sinsinue avec lapparition de tensions relatives au dcalage entre les attentes ou les efforts du sujet et les exigences du travail (Cherniss, 1980, Edelwich et Brodsky, 1980). Un stress professionnel se dveloppe donc progressivement qui peut provoquer un tat de mal-tre. Les stratgies que la personne va mettre en place face ce stress seront dterminantes dans le dveloppement ventuel du burnout. Cet tat de mal-tre conscutif au stress professionnel sexprime par un dsengagement de lemploy face son travail. Ce dernier ne peut plus faire face au stress et aux tensions ressenties (Cherniss, 1980). Ainsi, dfinir le burnout comme un processus revient le considrer comme le stade final dun mal-tre qui se dveloppe progressivement avec laccumulation continue de stress chroniques devant lesquels aucun coping nest adapt. Edelwich et Brodsky (1980) proposent donc didentifier lapparition du burnout sous la forme dun dcoupage en stades. Ils dcrivent plus particulirement le burnout au travers de quatre stades distincts : lenthousiasme, la stagnation, la frustration et enfin lapathie. Au cours du premier stade, le sujet fait lexprience dun fort enthousiasme qui se traduit par une tendance se rendre disponible de faon excessive et davoir des attentes irralistes concernant son travail. Dans le second stade, lemploy ressent une impression de stagnation durant laquelle ses attentes professionnelles deviennent plus ralistes. Un certain mcontentement personnel commence faire surface, comme le sentiment que le travail ne peut pas compenser ce qui manque dans sa vie. Au cours du troisime stade, un sentiment de frustration apparat. Les difficults professionnelles semblent se multiplier et le sujet commence remettre en question ses

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comptences. Il sennuie, devient intolrant, moins lcoute des autres et tente de faire face ces situations en les fuyant et en vitant ses collgues. Finalement, il en arrive au stade de lapathie. Elle se caractrise par un tat de dpression et dindiffrence en rponse aux frustrations rptitives auxquelles il se trouve confront. Ce quatrime stade reprsente lessence mme du phnomne de burnout pour Edelwich et Brodsky (1980). Un processus quivalent est propos par Veniga et Spradley (1981), qui identifient cinq tapes pour le burnout. Le premier est identifi sous lappellation honeymoon (lune de miel), qui correspond la premire phase du modle prcdent. Une baisse dnergie et une insatisfaction donnent naissance la deuxime phase et laccentuation des stratgies dvitement et de symptmes dpuisement caractrise la troisime phase. La quatrime tape apparat avec des symptmes critiques. Cest la crise durant laquelle le sujet devient pessimiste et tente de fuir son travail. Ltape finale, le mur, est atteinte lorsque le burnout est indissociable dautres troubles (addiction aux drogues, lalcool, troubles cardiaques, etc.). Lintrt majeur de cette conception rside dans le fait quelle propose une vision transactionnelle du burnout. En effet, le burnout est considr comme le produit dune relation o lindividu et lenvironnement ne sont pas disjoints mais des composants qui sinfluencent mutuellement et continuellement. Par ailleurs, elle donne une illustration visuelle trs claire du burnout. Il est en effet ais de se reprsenter une personne qui, au dpart trs enthousiaste par son nouvel emploi, finit au bout de quelques annes par prsenter un tat dapathie. Pour autant, le burnout apparat-il systmatiquement par stade ? Existe-t-il des stades distincts et identifiables qui mnent au burnout ? Peuvent-ils tre mesurs ? Les tudes montrent quil est extrmement difficile de trancher ces questions et ne pas y rpondre comporte un grand risque. Le risque est de faire du burnout un concept vague, difficilement identifiable et qui perdrait sa spcificit puisquon en viendrait en faire une forme de stress professionnel. Il nen demeure pas moins que lide de processus est intressante pour le clinicien qui rencontre des personnes prsentant un burnout (Ct et al., 2005). En effet, comme nous le verrons dans le chapitre sur les psychothrapies, ce dcoupage en stades permet une illustration simple du burnout. Qui plus est, en donnant aux patients des

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cls de reprage du dveloppement de leur souffrance, il permet une identification des signes prcurseurs du burnout.
Le burnout comme tat : un pisode psychopathologique ?

La majorit des chercheurs dfinissent le burnout comme un pisode ou un tat, mme si ces conceptions varient en fonction de leur prcision, de leurs dimensions ou de leur tendue (Truchot, 2004). Trois caractristiques permettent de reconnatre le burnout comme un tat. La premire concerne les lments dysphoriques qui prdominent comme lpuisement motionnel, la fatigue, les cognitions dpressives (dsespoir et impuissance) et les penses ngatives lgard de soi (Maslach et Schaufeli, 1993). Les personnes manifestent des comportements ngatifs voire hostiles vis--vis dautrui et sont moins efficaces ou productives. La seconde est dordre tiologique, ce qui signifie que lon peut attribuer le burnout des attentes inappropries ou des exigences motionnelles excessives (Schaufeli et Enzmann, 1998). Enfin la troisime caractristique concerne lorigine des symptmes : ils ne sont pas conscutifs la prsence dune pathologie mentale chez le sujet mais sont causs par son environnement de travail (les relations quil y tisse notamment) ou la perception quil en a. Le modle prototypique de lapproche du burnout comme tat le plus connu et le plus solide sur le plan exprimental est sans conteste lAttributional Environmental Model (modle attributionnel et environnemental) de Maslach (1982). Il sest nettement dmarqu des autres en devenant une rfrence pour la recherche sur le phnomne de burnout (Maslach, Schaufeli et Leiter, 2001). Dans ce modle, dont les points forts tiennent dans ses excellentes bases thoriques et empiriques, le burnout est dfini comme un syndrome multidimensionnel comprenant trois composantes principales. La premire caractristique du burnout est ltat dpuisement motionnel. Il sagit dune absence quasi totale dnergie. Le sujet sent que ses rserves dnergie sont compltement puises et quil nest plus capable dapporter son assistance autrui sous quelque forme que ce soit. Ce manque dnergie est dautant plus fort que lindividu pense quil na aucun moyen sa disposition pour recharger ses batteries. La seule pense davoir affronter une nouvelle journe au travail dans ces conditions lui est insupportable. Cette composante dpuisement motionnel reprsente la dimension stress du burnout.

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La deuxime caractristique du burnout concerne un tat de dsinvestissement ou de dsengagement de la relation lautre. Elle se traduit par une attitude ngative et dtache de la part de la personne envers ses clients, patients ou collgues, qui finissent par tre traits comme des objets. Ce dtachement excessif est souvent accompagn dune perte didalisme. La composante de dsinvestissement-dpersonnalisation correspond la dimension interpersonnelle du phnomne de burnout. Finalement, la troisime caractristique du burnout tient en une diminution du sens de laccomplissement et de la ralisation de soi ou en une forme de sentiment dinefficacit personnelle. Le sujet va porter un regard particulirement ngatif et dvalorisant sur la plupart de ses accomplissements personnels et professionnels. Cette perte de confiance en soi rsultant de ce type dattitude est associe des tats dpressifs importants et une incapacit faire face aux obligations professionnelles. Cette forte sensation dtre inefficace peut aboutir long terme sur un verdict dchec que lindividu simpose lui-mme et dont les consquences peuvent tre particulirement graves tant pour lemploy que pour lorganisme professionnel dans lequel il travaille. La composante de diminution du sens daccomplissement reprsente la dimension dauto-valuation du burnout.
Du processus de stress ltat de burnout

Le modle initial de Maslach et Jackson (1981) a connu des remaniements importants. Lide de signification existentielle en ce sens que le travail est une qute existentielle (Pines, Aronson et Kafry, 1981) est intgre comme facteurs gnrant le burnout. Cest cependant, de manire plus manifeste, avec lutilisation des modles cognitivo-motionnels, notamment le modle transactionnel du stress de Lazarus et Folkman (1984) que ce modle du burnout va acqurir une valeur explicative. Ainsi, dans lapproche transactionnelle, le stress est considr comme une transaction entre la personne et lenvironnement que le sujet value comme dbordant ses ressources et compromettant (mettant en danger) son bien-tre . Le stress ne peut donc natre que parce que le sujet value subjectivement la situation comme menaante ou parce quil na pas de capacits (coping) pour la grer. Pour faire le lien entre tat et processus, Maslach et Schaufeli (1993) suggrent que le burnout se dveloppe au fur et mesure que les

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obligations professionnelles deviennent plus fortes et plus lourdes. Elles puisent alors les ressources personnelles et lnergie de lindividu. Le dsinvestissement ou dsengagement peut tre considr comme un coping permettant la personne de prendre une distance psychologique vis--vis des usagers. Le but consiste se protger des effets ngatifs de lpuisement motionnel dont elle est victime. Pour finir, lindividu ressent une diminution de son sentiment daccomplissement. Il prend conscience du dcalage existant entre son attitude et ses comportements actuels ainsi quentre les attentes quil pouvait avoir en dbutant sa carrire et les contributions positives quil aurait pu faire aussi bien pour lui-mme que pour son entreprise (Cordes et Dougherty, 1993). Enfin, contrairement aux conceptions initiales qui restreignaient le burnout aux professions de la sant et de laide sociale, le burnout est identifi dans toutes les professions dans lesquelles les sujets sont engags dans une relation avec autrui (Leiter et Schaufeli, 1996). Cest donc linvestissement psychologique qui va gnrer une rduction des ressources psychiques et physiques, puis un puisement motionnel, un dsinvestissement et une rduction du sentiment daccomplissement. En consquence, si la conception tridimensionnelle du burnout est conserve, cest avec Maslach et Leiter (1997) que sa dfinition connat des changements. Si lpuisement motionnel demeure fidle la conception initiale, le dsinvestissement est prsent considrer comme une forme de dsengagement de son travail gnrant des attitudes cyniques lgard de soi, dautrui et de la sphre professionnelle. Enfin, la rduction de laccomplissement est modifie pour devenir la rduction de lefficacit, qui reflte la diminution du sentiment defficacit personnelle, le manque daccomplissement et le manque de productivit. Il nest donc pas tonnant, avec cette nouvelle conceptualisation, quune extension des recherches sur des groupes non professionnels ait pu voir le jour. Le burnout a donc t tudi chez des sportifs (Cresswell et Eklund, 2004), des soldats (Osca, Gonzles-Carmino, Bardera et Peiro, 2003) ou encore des couples (Westman et Eltzion, 1995) et des femmes au foyer (Kulik et Rayyan, 2003). Une question se pose donc : quelles sont les causes du burnout ?

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4. Les causes du burnout


Le burnout a t identifi initialement dans un cadre professionnel, il est donc vident que des facteurs relatifs au travail et lorganisation de lentreprise vont jouer un rle important dans la souffrance des employs. Toutefois, deux personnes travaillant dans la mme entreprise ayant les mmes comptences et les mmes tches ne prsenteront pas forcment un burnout. Ce sont donc des variables inter et intra-individuelles qui donneront une indication de lexpression possible de burnout chez un sujet. Bien entendu, comme nous lavons voqu, il nous semble que la relation lautre lorsquelle est value comme chronique et stressante est une base tiologique du burnout, que cette relation ait lieu dans un espace professionnel ou personnel. Malheureusement, peu dtudes ont t menes sur les caractristiques du burnout dans un milieu non professionnel. Aussi, nous invitons le lecteur considrer les variables organisationnelles comme, par exemple, une mtaphore possible de variables familiales.
Les variables professionnelles et organisationnelles

Il faut demble noter quen majorit, les recherches sur la contribution de variables relatives au travail et lorganisation sur le burnout se situent au niveau du rapport direct entre le sujet et son environnement. La structure hirarchique, le style de management ou la structure de linstitution sont rarement pris en compte, les entreprises tant particulirement rticentes laisser une libert au chercheur dinterroger le lien entre mode de management et sant des employs (Truchot, 2004). Par ailleurs, en raison dune plus grande facilit doprationnalisation, ce sont les variables directes de lactivit, du contenu de la tche et de son contexte qui ont t tudies. Le burnout, notamment sa dimension puisement motionnel , est corrl avec la charge (la lourdeur des horaires) et le rythme de travail (limprvisibilit et la frquence, voir Greenglass, Ronald et Moore, 2003 ; Masclach, Schaufeli, Leiter, 2001). Cependant, des analyses plus fines montrent que ce qui sous-tend lexpression du burnout nest pas tant la ralit objective des demandes du travail que le sentiment de les contrler (Truchot et Badr, 2004). En effet, le sentiment de contrle et dautodtermination sur son travail se rvle un meilleur prdicteur du burnout (Fernet, Guay et Sencal, 2004).

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Un autre corps dtudes sur les variables du travail a trait aux caractristiques du contexte de travail. En premier lieu, les conflits de rle, cest--dire, lorsque les informations requises pour effectuer une mission sont contradictoires, ou encore lambigut de rle, lorsque ces informations sont inadquates ou insuffisantes, sont des facteurs mdiateurs du burnout. Mais cest avec ltude sur le support social que les relations ont t mieux spcifies. En effet, un manque de soutien social des suprieurs hirarchiques notamment, mais aussi de la part des collgues, augmente la vulnrabilit devant le burnout. Il sagirait dun effet tampon qui modulerait la relation entre les stresseurs professionnels et le burnout (Schat et Kelloway, 2003). Le contexte de travail, les demandes professionnelles, le support social, le sentiment de contrle sont donc des facteurs importants dans le dveloppement du burnout. Ils montrent que le sujet et la relation lautre sont au cur du dveloppement du burnout, do limportance de ltude des variables inter et intra-individuelles.
Les variables inter et intra-individuelles

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Les personnes nvoluent pas de manire robotise sur leur lieu de travail ; elles construisent psychiquement les situations et les relations avec autrui. Elles apportent donc leurs capacits, leurs qualits, leurs difficults et leur vision du monde. Des facteurs interindividuels sont donc prsents ainsi que des facteurs personnels. Ces derniers sont tudis sous deux angles, les facteurs dmographiques et ceux lis la personnalit. Les facteurs interindividuels qui gnrent un burnout sarticulent autour des victimisations vcues au travail. Les situations dagressions, de conflit avec les usagers, les brimades de la part des collgues, le harclement, etc., contribuent lexpression du burnout (Kop, Euwema et Schaufeli, 1999 ; Truchot et Badr, 2004 ; Vartia et Hyyti, 2002). Lge, le sexe, le niveau dducation ou le statut marital montrent des relations inconstantes avec le burnout. Ainsi, les recherches se sont orientes sur les facteurs de personnalit. On retrouve des rsultats comparables ceux effectus pour le stress. En effet, un niveau de hardiesse important, un lieu de contrle interne et des

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copings centrs sur le problme sont associs des niveaux faibles de burnout. Il faut cependant souligner que la majorit des tudes portent presque exclusivement sur des employs qui ne prsentent pas de burnout (Weber et Jaekel-Reinhard, 2000). La grande majorit des tudes se focalisent sur certaines variables organisationnelles ou individuelles auprs de personnels qui sont en poste et donc en tat de travailler. Il est donc plausible que certaines personnes souffrant dun burnout pathologique ne participent pas ces tudes. On peut limaginer dans la mesure o lpuisement motionnel et le dsengagement provoquent des attitudes cyniques, une fatigue intense. Elles seraient donc dmotives, ne repreraient aucun accomplissement dans leur travail et se sentiraient inefficaces. Elles sont parfois dans une souffrance telle quelles peuvent ne plus tre en poste (Bakker, Demerouti, de Boer et Schaufeli, 2003) ou sont arrt pour cause de maladie . On peut donc entrevoir une explication des rsultats inconsistants des variables individuelles et surtout sinterroger sur lvaluation du burnout.

5. Le burnout : un trouble psychopathologique ?


Comment valuer et distinguer le burnout du trouble de burnout ?

Sil existe un consensus sur la composition du burnout, cest--dire la prsence de trois dimensions que sont lpuisement motionnel, le dsinvestissement et la diminution de lefficacit, le problme de lvaluation clinique reste pos. Il existe bien videmment des outils pour mesurer le burnout (voir Schaufeli, Bakker, Hoogduin, Schaap et Kladler, 2001 pour une revue des outils), notamment le Maslach Burnout Inventory (MBI, Maslach et Jackson, 1986), largement utilis dans la communaut scientifique. Il sinscrit dans une approche dimensionnelle et chaque sujet obtient une note sur chaque dimension du burnout. Le MBI permet dtablir un profil de burnout, cest--dire que le sujet obtient trois notes que lon compare des normes (LidvanGirault, 1989). Cependant, aucun seuil nest tabli pour diagnostiquer un burnout pathologique qui caractriserait ltat dune personne prsentant une souffrance psychique intense (Boudoukha, 2006). Comme nous lavons voqu, le consensus autour de lchelle

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et de la dfinition de Maslach et Leiter (1997) a permis le dveloppement de recherches organisationnelles puisquil existe un langage commun. En contrepartie, les recherches cliniques ont t dlaisses. En effet, les manifestations psychopathologiques du burnout nont pas connu dvaluations systmatiques (Ct, Edwards et Benot, 2005). Seuls les praticiens reoivent des personnes prsentant un burnout pathologique. Le reprage du trouble de burnout ou de burnout pathologique pose diffrents problmes, sur le plan de sa symptomatologie notamment. Dune part, les classifications internationales qui font consensus (DSM ou CIM) ne proposent pas de diagnostic de burnout pathologique ou de trouble de burnout, contrairement aux traumatismes psychologiques (Trouble de Stress Post-Traumatique) que nous dvelopperons plus tard. Par ailleurs, il rgne une confusion entre burnout en tant que concept de recherche et burnout en tant que psychopathologie. Ainsi, Schaufeli et Enzmann (1998) reprent plus de 130 symptmes dans les articles parus sur la question. Ce nombre lev est li la nature des premires recherches sur le burnout, essentiellement descriptives.
valuation des symptmes du burnout

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Cette abondance de symptmes amne Cordes et Dougherty, ds 1993, proposer un regroupement des symptmes en cinq catgories : physiques, motionnels, interpersonnels, attitudinaux et comportementaux. Ils peuvent tre intgrs aux indicateurs (objectifs et subjectifs) qui, pour Bibeau et al. (1989), permettent dtablir un diagnostic diffrentiel. Des indicateurs objectifs qui refltent les symptmes interpersonnels et comportementaux de Cordes et Dougherty (1993). Il sagit dune diminution significative du rendement et des ngligences au travail (Shanafelt, Bradley, Wipf et Balck, 2002). Ils saccompagnent dune insatisfaction (Wolpin, Burke, Greenglass, 1991) et dun dsinvestissement sur le plan professionnel (Jayartne, Himle et Chess, 1988). On observe galement une mise distance, un cynisme ou un dsengagement des relations avec les usagers (Truchot et Badr, 2003). Des indicateurs subjectifs, plus nombreux, refltent des symptmes physiques, psychiques et motionnels. On retrouve un

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tat de fatigue marqu (Shirom, Melamed, Toker, Berliner et Shapira, 2005) associ une perte de lestime de soi (Kahill, 1988) et des symptmes dysphoriques comme le dsespoir ou lanxit (Brenninkmeijer, Van Yperen et Buunk, 2001). Des somatisations multiples apparaissent sous forme de plaintes physiques ou mentales (De Vente, Olff, Vam Amsterdam, Kamphuis et Emmelkamp, 2003). Enfin, se dveloppent des difficults de concentration, une irritabilit quotidienne et un ngativisme (Kahill, 1988).
Proposition dvaluation et de diagnostic pour le trouble de burnout ou burnout pathologique

Il nous semble que cette classification, malgr lintrt quelle suscite, pose deux problmes majeurs. Premirement, elle inscrit de manire trop rigide le burnout comme une souffrance professionnelle, occultant les groupes non professionnels chez lesquels le burnout est observ. Dautre part, elle ne distingue pas le burnout du burnout pathologique. Il nous semble primordial de pouvoir faire une distinction deux formes de burnout : Le burnout en tant quobjet de recherche. Il sagit de la souffrance plus ou moins intense quexpriment des professionnels, notamment en raison des situations chroniques de stress auxquels ils sont confronts. On retrouverait donc des personnes plus ou moins burnoutes . Ce burnout a un ancrage dans le champ du travail. Le burnout en tant que concept psychopathologique. Il dsigne les personnes qui souffrent tellement des stress chroniques auxquels elles sont exposes que leur tat de mal-tre clinique ncessite une prise en charge psychothrapique. Pour le distinguer du prcdent nous avons choisi dutiliser les termes de burnout pathologique, de burnout dysfonctionnel, de burnout clinique ou encore de trouble de burnout. Nos travaux cliniques et exprimentaux nous amnent retenir ces deux formes de burnout (Boudoukha, 2006). Ainsi, le burnout pathologique se distingue dune souffrance professionnelle. Il sagit dune souffrance psychique conscutive de stress relationnels pathognes pour lesquels le sujet na aucun coping disponible, lui donnant limpression dtre emprisonn, pig, enferm dans cette relation. On peut le considrer comme ltat final dun processus daccumu-

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lation chronique de stress relationnels. Nous dcrivons cet tat final travers trois dimensions (voir figure 1.1). Une dimension motionnelle. Le patient nest plus en mesure de moduler sa gamme dmotions habituelles. Il ressent une impression dincapacit exprimer des motions, notamment positives. La fatigue motionnelle est patente, donnant au tableau clinique une impression de froideur ou de tristesse. Le patient exprime que ressentir ou exprimer des motions lui cote beaucoup dnergie. Une dimension relationnelle. Le patient se plaint de difficults relationnelles. Lautre, auparavant source de joie ou de rconfort, est devenu une source de stress, de problmes ou de malaise. Le patient va fuir les relations, les interactions ou limplication avec lautre. Diffrentes attitudes vont apparatre pour viter ou faire cesser les relations-interactions avec autrui. Cela peut tre des attitudes mprisantes, cyniques, hautaines voire une rification. Une dimension cognitive. On observe des plaintes relatives un sentiment de fatigue intellectuelle. Par ailleurs, le contenu des penses est focalis autour du sentiment dinefficacit personnelle.

Stress relationnels

Stress chroniques

Stress aigus

Restriction des motions Fatigue motionnelle intense


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Souffrance lie la relation vitement ou dprciation des autres

Fatigue intellectuelle Impression dineficacit

BOURNOUT PATHOLOGIQUE OU TROUBLE DE BURNOUT

Figure 1.1 Modle du trouble de burnout ou burnout pathologique.

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Ce trouble de burnout ou burnout pathologique napparat pas dans la nosographie des maladies mentales. Ni la 10e dition de la Classification internationale des maladies mentales CIM-10 (OMS, 1992), ni la quatrime dition rvise du manuel statistique et diagnostique des maladies mentales DSM IV-TR (APA, 2003) ny font rfrence. Une question se pose donc : quel est le diagnostic pos par les psychologues et les mdecins qui rencontrent des patients prsentant cette symptomatologie ?
Burnout pathologique : dpression, anxit, trouble de ladaptation ?

La prsence dun grand nombre de symptmes dysphoriques, comme nous lavons soulign, explique que le diagnostic de burnout soit rarement tabli par les praticiens. Les corrlations entre le burnout et la dpression amnent par ailleurs les cliniciens sorienter vers un trouble de lhumeur (Suls et Bunde, 2005). Notre exprience de clinicien nous amne dailleurs penser que le trouble de burnout, en labsence de traitement psychothrapique, volue ver une dpression. Cela pourrait probablement tre li une tiologie similaire (Glass et McKnight, 1996). Or, comme le rappelle Shirom (2005), le burnout ne sexprime pas par une culpabilit massive, un sentiment dimpuissance ou de dsespoir permanent qui sont pathognomoniques de la dpression (APA, 2003 ; OMS, 1992). Anxit et burnout entretiennent galement des liens qui amnent des confusions diagnostiques (Shirom et Ezrachi, 2003). Les chevauchements entre le burnout et lanxit sont probablement lis au fait que les niveaux levs dpuisement motionnel augmentent les niveaux danxit dans des situations stressantes et fragilisent les sujets. Ainsi, leurs capacits grer lanxit sont diminues, augmentant lanxit (Middeldorp, Cath et Boomsma, 2006). Le burnout est-il une forme nouvelle de trouble anxieux ou dpressif ? Il semble que faute de formalisation du trouble de burnout dans une classification des troubles psychiques, un consensus se dgage pour tablir un diagnostic de trouble de ladaptation (Barbeau, 2001). Ce choix est li au fait que ce soit lenchanement entre le facteur dclenchant et la raction pathologique qui caractrise le trouble de ladaptation et non pas uniquement les symptmes (voir tableau 1 ; APA, 2003 ; Roullion, 2002).

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Tableau 1.1 Critres diagnostics du trouble de ladaptation (APA, 2003).


A. Apparitions de symptmes dans les registres motionnels et comportementaux, en raction un ou plusieurs facteur(s) de stress identifiable(s), au cours des trois mois suivant la survenue de celui-ci (ceux-ci). B. Ces symptmes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en tmoignent : soit une souffrance marque, plus importante quil ntait attendu en raction ce facteur de stress ; soit une altration significative du fonctionnement social ou professionnel. C. La perturbation lie au stress ne rpond pas aux critres dun autre trouble spcifique de laxe I et nest pas simplement lexacerbation dun trouble prexistant de laxe I ou de laxe II. D. Les symptmes ne sont pas lexpression dun deuil. E. Une fois que le facteur de stress (ou ses consquences) a disparu, les symptmes ne persistent pas au del de 6 mois.

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Si le trouble de ladaptation apporte un clairage pour le clinicien qui dsire diagnostiquer un burnout pathologique, il nest pas exempt de critiques. Comme le burnout, la question de la ralit clinique spcifique et la place de cette entit dans la nosographie restent controverses (Thomas, 2001). Toutefois, le trouble correspond une rponse des vnements ayant un impact spcifique chaque sujet. Il est li la nature des vnements et une ventuelle vulnrabilit psychologique, biologique ou sociale du sujet. Pour ces raisons, et pour nous rapprocher le plus possible du diagnostic relatif la souffrance et de la dtresse exprime par des personnes, nous conserverons les termes de trouble de burnout, burnout pathologique, burnout clinique ou burnout dysfonctionnel.

6. Conclusion
Il nous semble important de revenir sur cette ide de lien entre la survenue de symptmes et un vnement. En fait, elle est aussi la base de lidentification de troubles qui, depuis ces trente dernires annes, gnre une attention soutenue. Il sagit dun type spcifique de stress que nous allons dvelopper, le traumatisme psychologique, rpertori dans la nosographie actuelle sous les termes de Trouble de Stress Aigu (TSA), et le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT).

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En effet, la souffrance et la dtresse psychologique qui surviennent la suite dun vnement traumatisant font lobjet de discussions et de dbats scientifiques depuis plus dun sicle (Dalgleish, 2004). Cependant, cest avec linclusion du Trouble de Stress Post Traumatique (TSPT, en anglais Post Traumatic Stress Disorder) dans la troisime dition du DSM (APA, 1983) que la symptomatologie rsultant dun vnement traumatique a t formalise comme un trouble psychique spcifique. Le diagnostic dtat de Stress Aigu (ESA, Acute Stress Disorder) a t ajout dans le DSM-IV (APA, 1996) pour dsigner des sujets souffrant de symptmes post-traumatiques transitoires qui durent moins dun mois la suite dun vnement traumatique (Ursano et al., 2004). Le TSPT et lESA ont intgr les troubles anxieux en raison de la prsence dune anxit persistante, dune vigilance exacerbe, de rponses automatiques exagres et de comportements dvitement comme chez les personnes phobiques (Meichenbaum, 1994). Une illustration clinique est prsente dans la vignette consacre la souffrance conscutive un vnement traumatogne vcue par Pierre.

II. VNEMENTS TRAUMATOGNES ET TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE 1


Encadr 1.2 Pierre1 : la souffrance conscutive dun vnement traumatogne : un traumatisme psychologique (TSPT) Je suis surveillant de prison et travaille depuis 5 ans dans un tablissement pour peines. Cest lune des plus grandes prisons dEurope qui accueille des personnes qui ont t condamnes pour des crimes. Je nai pas choisi ce mtier, mais, vous savez, en priode de chmage Jai fait des tudes de biologie jusquen licence, je voulais devenir enseignant en sciences de la vie et de la terre. Jai pass plusieurs fois le CAPES mais je ne lai pas obtenu, il a fallu que je change de voie. Jai pass plein de concours et jai russi celui de surveillant pnitentiaire. Jtais content. Jallais pouvoir travailler avec des personnes en difficult parfois dangereuses, mais,

1. Il sagit dun compte rendu dentretiens cliniques dun patient reu dans le cadre dune psychothrapie. Le prnom a t chang et les informations personnelles ont t modifies.

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lpoque, je ne me suis pas pos de question. Le danger ne me faisait pas peur. Je ntais pas casse-cou, mais avec une ceinture noire de karat, je me suis toujours senti en scurit. Dailleurs, avec mon mtre quatre-vingtcinq, jai toujours impos le respect. Pierre sarrte de parler et tente de contenir les motions qui le submergent. Vous vous rendez compte, me dit-il, je narrte pas de chialer . Depuis cette agression, tout a chang. Avant jtais un colosse ; maintenant, le moindre bruit me fait sauter en lair ! Pierre reprend son souff le et parle de son agression. Jtais en surveillance des promenades, ctait laprs-midi, jtais dans le quartier D, celui des criminels , celui quon naime pas avoir en surveillance parce quil faut faire attention, avec ces dtenus , a peut vite partir en vrille . Jtais bien, je fais attention, alors il ne marrive pas de problme enfin, il ne marrivait pas de problme. Pierre sarrte, puis se concentre et reprend. Cest arriv trs vite, je parlais avec un dtenu qui navait pas eu son parloir et qui tait nerv, je matrisais la situation, il stait calm. Jai soudain entendu un cri derrire moi, je ne me rappelle plus trs bien, quelque chose comme attention ! . Je me suis retourn et jai eu juste le temps de bouger un peu la tte pour viter le coup. Lun des dtenus avait confectionn une massue avec une grande chaussette et une boule de ptanque mtallique avec laquelle il jouait dans la cour de promenade. Jai reu le coup dans lpaule, jai vu son visage hargneux, je me suis cras sur le sol et jai ramp comme un cafard pour viter les autres coups, a a dur quelques secondes ! Jai eu limpression que jallais mourir, mourir, je me voyais mort ! Je ne sais plus trs bien ce qui sest pass par la suite. Est-ce que dautres dtenus ont maintenu ce fou ? Est-ce que mes collgues sont venus ? Tout ce que je sais, cest que je me suis jet prs de la grille ouverte et que jai russi la refermer derrire moi. On ma dit que des dtenus lavaient ceintur, que les collgues sont intervenus ds quil y a eu lalarme et que cest lun dentre eux qui a ouvert la porte. Moi, je ne me rappelle plus ! Tout ce que je sais, cest que a fait maintenant depuis 6 mois que je suis en arrt, jai peur le jour, le soir, jai sans arrt des images de lagression, je fais des cauchemars. Ds que jentends parler de prison, je meffondre en pleurs je nen peux plus ! Je ne suis pas mort lextrieur, mais jai limpression qu lintrieur, je suis mort.

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1. Histoire de lidentification dune entit nosographique


Le monde tel que nous le connaissons vit et a vcu des moments de grandes dcouvertes, de lumire, des moments magiques o lhomme a cru sereinement en lavenir de lhumanit partage appartenant tous et pour tous. Malheureusement, des priodes de maladies, de catastrophes, de guerre et de barbaries de toutes sortes

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ponctuent les moments de lhistoire de lhomme. Comment ne pas penser aux rpercussions psychologiques quelles ont gnres ? Dire du traumatisme psychologique quil est n partir de son identification dans un systme de classification nosographique serait au mieux un non-sens, au pire une immense btise. Nous garderons donc lesprit que les traumatismes psychologiques existent probablement depuis que lHomme est en mesure de se situer, lui et les autres, comme tre dou dhumanit. Autant dire depuis le commencement. Le propos de notre historique portera donc sur lidentification dune entit nosographique quest le trouble de stress post-traumatique. Cette identification revient selon Tunbull (1998) Oppenheim qui, la fin du XIX e sicle, observe chez des victimes daccidents de chemins de fer, un ensemble de symptmes particuliers quil ne rencontrait pas dans dautres maladies. Il utilise alors les termes de nvrose traumatique pour nommer cette symptomatologie afin de rendre compte dune origine biologico-organique du trouble. Il considre en effet que la nvrose traumatique est principalement due des lsions crbrales causes par des clats de mtal. Le XIX e et le dbut du XX e sicle vont donner lieu, avec le dveloppement de la psychiatrie clinique (Charcot et Janet) ou de la psychanalyse (Freud), la production dhypothses tiologiques relatives aux symptmes prsents par des femmes victimes (inceste, agressions sexuelles) sous les termes d hystrie ou de nvrose hystrique (Brillon, 2005). Certains auteurs contemporains considrent que ces symptmes correspondraient des symptmes post-traumatiques (Herman, 1992). Malheureusement, la thorisation de cette souffrance psychique en la reliant systmatiquement des vnements prcoces durant lenfance, tout en occultant le lien temporel avec lvnement traumatogne, va grever pendant un temps louverture dautres explications tiologiques. Cest avec les guerres mondiales que le lien entre un vnement traumatogne et des rpercussions psychiques va tre clairement impliqu dans la dnomination du trouble, notamment parce que ce sont des hommes qui en seront victimes, contrairement aux patientes de Charcot ou de Freud. De nouvelles entits pour rendre compte de cette souffrance seront proposes comme la nvrose de guerre , le choc des tranches ou encore la traumatophobie (Brillon, 2005). La cause organique de ces symptmes est recherche car on

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envisage que des atteintes crbrales causes par des clats dobus rendent compte de cette pathologie. Aprs la fin de la Seconde Guerre mondiale, on parle galement du syndrome du survivant ou de syndrome des camps de concentration pour dsigner les symptmes massifs des victimes des barbaries nazies mais, cest avec le retour des vtrans de la guerre du Vietnam quune premire vritable prise de conscience sociale et scientifique a lieu. Le caractre horrible, inhumain et profondment traumatique de ce quils ont vcu et fait vivre aux Vietnamiens ainsi que limpact ngatif de ces symptmes sur leur fonctionnement psychologique est enfin reconnu. Par ailleurs, les mouvements fministes aux tats-Unis la mme poque vont galement contribuer ltude systmatique des consquences dvnements traumatiques, notamment avec la mdiatisation dun autre type de traumatisme : lagression sexuelle. En effet, on observe chez ces victimes des symptmes analogues ceux des vtrans traumatiss, alors que ces victimes sont pourtant trs diffrentes. On voit donc apparatre, ds la fin des annes soixante-dix, un bouillonnement de recherches dans le domaine du traumatisme psychologique ainsi que sa reconnaissance diagnostique au sein des grandes classifications internationales des maladies psychiques sous le terme de trouble de stress post-traumatique (APA, 1983). Comme nous lavons voqu, un vnement traumatogne ou traumatique est toujours au centre de la souffrance des victimes. Un vnement traumatique ou traumatogne a un sens prcis, que nous allons prsent restituer.

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2. Les vnements traumatognes


Dfinition

Un vnement est considr comme traumatogne ou traumatique lorsquil prsente deux caractristiques. Dune part, il implique une menace de mort ou une menace grave lintgrit physique. Dautre part, il a entran une peur intense, de limpuissance ou de lhorreur chez la victime (APA, 2003). Si lune des deux conditions manque, on ne peut pas parler, sur le plan psychopathologique, dvnement traumatogne ou traumatique. En effet, la raction subjective (peur

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intense, impuissance, effroi, etc.) doit ncessairement tre associe la situation de menace. Les classifications nosographiques des psychopathologies proposent comme exemple plusieurs types dvnements qui peuvent tre potentiellement traumatognes. On distingue en gnral trois catgories dvnements qui, dans la littrature scientifique, sont souvent invoqus comme facteurs dclenchant un traumatisme psychologique. On retrouve parmi ceux-ci : Les situations de catastrophes naturelles : ce sont des vnements souvent imprdictibles et incontrlables dont la force est dvastatrice comme les tsunamis, les ouragans-temptes-tornades, les feux forestiers, les tremblements de terre, les raz-de-mare, les inondations, etc. ; Les actes de violence interpersonnels : il sagit des violences exerces lencontre des personnes. On y retrouve les situations de guerre, les barbaries (camps de concentration, torture, squestration), les victimisations ou agressions (physiques ou sexuelles), les vols avec arme (arme blanche, hold-up), etc. ; Les catastrophes imputables une erreur technique ou humaine : on y retrouve les dsastres cologiques ou nuclaires, les explosions (AZF, etc.), les incendies, lmission de produits toxiques, mais galement les accidents de voiture, de train ou davion, les naufrages de bateaux, les accidents de travail, etc. Cependant il faut bien faire attention ne pas commettre de confusion entre un vnement et le ressenti quil peut causer. En effet, certains vnements, qui communment sont ressentis comme trs stressants, voire pour lesquels les termes de traumatismes , traumatiques ou traumatisants sont voqus, ne sont pas habituellement considrs comme des vnements traumatognes associs des symptmes post-traumatiques. On peut prendre les exemples de la perte demploi, des difficults financires, des tensions conjugales, des difficults dans les relations de travail : ce sont des vnements de vie difficiles, pnibles voire extrmement douloureux. Pourtant, ils ne sont pas considrs comme des vnements traumatiques proprement dits au sens psychopathologique du terme, mme si la douleur est intense, cela en raison de labsence de risque rel de mort.

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Dans le cadre de ce type dvnement, le clinicien form la psychopathologie considrera plutt ces vnements comme des vnements stressants voire trs stressants et proposera un diagnostic pour les symptmes anxieux qui les accompagnent comme des difficults adaptatives (par exemple un trouble dadaptation).
Les vnements traumatognes sont-ils frquents ?

Les tudes pidmiologiques sur la question, en majorit nord-amricaines, montrent des taux htrognes puisque selon ces recherches, on observe un taux dexposition un ou des vnements traumatognes qui oscille de 16,3 % 89,6 % des sujets au cours de leur vie (voir figure 1.2).
100 80 60 40 20 0 Breslau
91

En %

Norris
92

Resnick
93

Vrana
94 Femmes

Kessler Gioconia
95 95

Stein
97

Cuffe
98

Hommes

Hommes & Femmes

Figure 1.2 Frquence dexposition un vnement traumatogne au cours de la vie (daprs Joly, 2000).
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Il est important de discuter ces rsultats. En effet, lhtrognit de la frquence dexposition des vnements traumatognes est lie (a) aux outils de mesure et (b) lge de la population. Ainsi, plus la population dtude est jeune, plus le temps dexposition ventuel un vnement traumatogne est faible. Mais, plus que lge de la population, cest la manire dont les sujets sont interrogs sur les caractristiques dun vnement traumatogne qui vient nuancer les rsultats et expliquer cette htrognit. En effet, plus les vnements traumatiques sont spcifis, plus le souvenir de lexposition de tels vnements peut tre voqu et donc le taux dexposition augment. Cest le cas par exemple de ltude de Breslau et al. (1998), qui proposent 19 vnements. Ainsi, dans cette tude effectue auprs de

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sujets amricains issus de la population gnrale (cest--dire quil ne sagit pas dune population clinique), prs de 90 % des sujets ont vcu au moins un vnement traumatisant ou profondment bouleversant au cours de leur vie. Cette tude montre galement que certains vnements sont plus frquents que dautres. Par exemple, lvnement traumatogne le plus frquent est lannonce de la mort soudaine et imprvisible dun proche (vcue par 60 % des gens). Or, dans la nosographie clinique franaise, une distinction est opre entre le deuil et le trouble de stress post-traumatique. Ainsi, si lensemble des chercheurs et des cliniciens franais sont daccord pour reconnatre la douleur extrme de la perte dun tre cher ainsi que le caractre traumatique de cette perte, ils oprent une diffrence en fonction des raisons de cette perte. Si le dcs est li des actes de violence interpersonnels, des situations de catastrophe naturelle ou imputables lerreur technique ou humaine, il rentre dans le champ des vnements traumatognes ; sinon, il appartient au deuil.
De lvnement traumatogne au trouble de stress post-traumatique

Le fait dtre expos un vnement traumatogne ne dclenche pas automatiquement de symptmes post-traumatiques et encore moins de troubles de stress post-traumatique (TSPT). En revanche, tout TSPT est prcd par un ou des vnement(s) traumatogne(s). En effet, si le taux dexposition un vnement traumatogne oscille de 16,3 % 89,6 %, la prvalence de TSPT auprs des victimes en gnral oscille autour de 10 % et peut atteindre dans certains milieux cumulant des facteurs de risques jusqu 35 % (Brillon, 2005). En consquence, une proportion substantielle des victimes souffrira de TSPT la suite de leur exprience traumatogne. La revue des tudes sur les questions de prvalence et dpidmiologie des vnements traumatognes et des traumatismes quils peuvent gnrer comme le trouble de stress post-traumatique et le trouble de stress aigu montre quil sagit dune souffrance psychique la fois frquente et particulirement intense. Nous allons prsent en dcrire les symptmes pathognomoniques, cest--dire les symptmes qui caractrisent spcifiquement cette psychopathologie.

CLINIQUE DU BURNOUT ET DU TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE 14 12 10 8 6 4 2 0 En %

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Helzer
87

Davidson
91 Hommes

Breslau
91 Femmes

Resnick
93

Gioconia
95

Kessler
95

Hommes & Femmes

Figure 1.3 Prvalence du TSPT dans la population gnrale (Joly, 2000).

3. Tableau symptomatologique des traumatismes psychologiques


Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) et ltat de stress aigu (ESA) partagent des symptmes principaux identiques, cest la raison pour laquelle nous ne prsenterons pas de manire diffrente les critres diagnostiques de ces deux troubles. La distinction sopre au niveau temporel. Ainsi, lESA dure un minimum de 2 jours et un maximum de quatre semaines et survient dans les quatre semaines suivant lvnement traumatique (critre G du DSM-IV-TR, APA, 2003) alors que dans le cas du TSPT, la perturbation dure plus dun mois (critre E du DSM-IV-TR, APA, 2003). Par ailleurs, le TSPT peut apparatre plusieurs mois aprs lvnement traumatique, contrairement lESA. Enfin, dans lESA les symptmes de dissociation sont plus prgnants que dans le TSPT (Ursano et al., 2004).
Les symptmes pathognomoniques

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la suite de lexprience dun vnement traumatogne, le diagnostique de TSPT est dfini par la prsence de trois ensembles de symptmes distincts et concomitants. Il sagit des symptmes de reviviscence, des symptmes dvitement ou dindiffrence et enfin des symptmes dhyperarousal ou dhyperractivit neurovgtative. Ces symptmes sont prsents au moins un mois aprs lvnement traumatogne et sont accompagns dun affaiblissement significatif du fonctionnement habituel (voir tableau 1.2).

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Les symptmes de reviviscence sexpriment par des penses et des images intrusives de lvnement, des cauchemars relatifs lvnement, une dtresse physiologique et/ou mentale exacerbe lorsque lvnement est rappel et des flash-back pendant lesquels les sujets ont limpression quils revivent lvnement dans le prsent. Les symptmes dvitement se manifestent par lensemble des actions visant viter les situations, les penses ou les images associes lvnement et, dans certains cas, par une amnsie psychogne de lvnement. Lindiffrence se traduit par un dtachement des autres, une gamme restreinte daffects et une diminution des intrts pour les activits en gnral (Litz, 1992). Lhyper-ractivit apparat travers la perturbation du sommeil, la diminution de la concentration, une vigilance exacerbe de lattention aux signaux de danger, un accroissement de lirritabilit et des rponses exagres ; cest--dire, une nervosit excessive aux bruits retentissants ou soudains. Le DSM-IV-TR (APA, 2003) diffrencie le TSPT sous ses formes aigus, chroniques, et survenue diffre. Le TSPT aigu est diagnostiqu si la dure des symptmes est infrieure 3 mois et leur apparition, 1 mois aprs le trauma. Le TSPT chronique est diagnostiqu si les symptmes durent 3 mois ou plus (Davidson, Kudler, Saunders et Smith, 1990). Enfin, le TSPT avec une survenue retarde (McFarlane, 1996) est diagnostiqu si les symptmes apparaissent au moins 6 mois aprs lvnement traumatique originel. Tableau 1.2 Critres diagnostiques du TSPT (APA, 2003).
A. Le sujet a t expos un vnement traumatique dans lequel les deux lments suivants taient prsents 1. Le sujet a vcu, a t tmoin ou a t confront un vnement ou des vnements durant lesquels des individus ont pu mourir ou tre trs gravement blesss ou bien ont t menacs de mort ou de graves blessures ou bien durant lesquels son intgrit physique ou celle dautrui a pu tre menace. 2. La raction du sujet lvnement sest traduite par une peur intense, un sentiment dimpuissance ou dhorreur. N.B. Chez les enfants, un comportement dsorganis ou agit peut se substituer ces manifestations.

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B. Lvnement traumatique est constamment revcu, de lune (ou de plusieurs) des faons suivantes 1. Souvenirs rptitifs et envahissants de lvnement provoquant un sentiment de dtresse et comprenant des images, des penses ou des perceptions. N.B. Chez les jeunes enfants peut survenir un jeu rptitif exprimant des thmes ou des aspects du traumatisme. 2. Rves rptitifs de lvnement provoquant un sentiment de dtresse. N.B. Chez les enfants, il peut y avoir des rves effrayants sans contenu reconnaissable. 3. Impressions ou agissements soudains comme si lvnement traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre lvnement, des illusions, des hallucinations, et des pisodes dissociatifs (flash-back), y compris ceux qui surviennent au rveil ou au cours dune intoxication). N.B. Chez les jeunes enfants, des reconstitutions spcifiques du traumatisme peuvent survenir. 4. Sentiment intense de dtresse psychique lors de lexposition des indices internes ou externes voquant ou ressemblant un aspect de lvnement traumatique en cause. 5. Ractivit physiologique lors de lexposition des indices internes ou externes pouvant voquer ou ressembler un aspect de lvnement traumatique en cause. C. vitement persistant des stimuli associs au traumatisme et moussement de la ractivit gnrale (ne prexistant pas au traumatisme), comme en tmoigne la prsence dau moins trois des manifestations suivantes 1. Efforts pour viter les penses, les sentiments ou les conversations associs au traumatisme. 2. Efforts pour viter les activits, les endroits ou les gens qui veillent des souvenirs du traumatisme. 3. Incapacit de se rappeler dun aspect important du traumatisme. 4. Rduction nette de lintrt pour des activits importantes ou bien rduction de la participation ces mmes activits. 5. Sentiment de dtachement dautrui ou bien de devenir tranger par rapport aux autres. 6. Restriction des affects (p. ex., incapacit prouver des sentiments tendres). 7. Sentiment davenir bouch (p. ex., pense ne pas pouvoir faire carrire, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie).

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D. Prsence de symptmes persistants traduisant une activation neurovgtative (ne prexistant pas au traumatisme) comme en tmoigne la prsence dau moins deux des manifestations suivantes 1. 2. 3. 4. 5. Difficults dendormissement ou sommeil interrompu. Irritabilit ou accs de colre. Difficults de concentration. Hypervigilance. Raction de sursaut exagre. E. La perturbation (symptmes des critres B, C et D) dure plus dun mois F. La perturbation entrane une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans dautres domaines importants

Clinique du sujet souffrant dun traumatisme psychologique

Sur le plan clinique, de profonds bouleversements sont trs souvent rapports par les victimes dvnements traumatognes, notamment chez celles qui dveloppent un traumatisme psychologique sous la forme dun TSPT ou dun TSA (Boudoukha, Przygodzki-Lionet et Hautekeete, paratre). Ces bouleversements de vie ont interrog chercheurs et cliniciens (Dalgleish et Power, 2004 ; Janoff-Bulman, 1992 ; Reynolds et Brewin, 1998). En premier lieu, les victimes voquent souvent un changement dominant voire radical de leur vision delles-mmes et du monde, aprs lvnement traumatogne. Janoff-Bulman (1989, 1992) le dsigne sous les termes de modification de la signification (transformation of meaning). La reprsentation pr-traumatique (cest-dire antrieure au traumatisme) du monde et de soi est svrement remise en cause. Le monde est-il bien fond ? Contrlable ? Prvisible ? Suis-je raisonnablement protg ? Ai-je de la valeur ? Suis-je digne de respect ? En effet, le monde post-traumatique, cest--dire aprs le traumatisme, est dsormais peru comme un environnement incomprhensible, incontrlable et imprvisible dans lequel le sujet se sent vulnrable aux malveillances et aux catastrophes qui peuvent survenir nimporte quel moment (Calhoun, Cann, Tedeschi et McMillan, 1998).

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Sur le plan motionnel, on va retrouver un large ventail dmotions qui souvent vont tre ngatives (Dalgleish et Power, 2004) mais peuvent, dans certains cas, sexprimer sous la forme dune sorte deuphorie ou de grande excitation. Ce contenu motionnel li lapparition du TSPT peut tre divis en deux classes : Premirement, les sujets rapportent ce quils considrent comme des ractions motionnelles appropries face un vnement intensment menaant. Les ractions de peur, ressenties par le sujet lorsquil pense au trauma ou le visualise, sont vcues comme des rponses adaptes conscutives dune exprience qui, en ralit, a menac des besoins primordiaux comme la survie. De mme, les ractions de crainte qui accompagnent leffet continu des symptmes et la dtresse sont galement appropries . Dalgleish (2004) identifie cette classe de rponses motionnelles comme des formes dvaluation (apraisal-driven) et considre que ces motions gnres la suite dvaluations sont importantes au cours du TSPT. Le pronostic est dailleurs plus ngatif lorsque de nombreuses valuations ngatives sont accessibles consciemment ainsi que les motions concomitantes (Dunmore, Clark et Ehlers, 1997). En second lieu, les sujets prsentant un TSPT expriment des sentiments de dtresse intense automatiquement indics par des rappels de lvnement, bien que les rappels ne soient pas menaants en tant que tels (Brewin, Dalgleish et Joseph, 1996). La symptomatologie du TSPT dans le DSM-IV-TR se manifeste dailleurs par un sentiment intense de dtresse psychique lors de lexposition des indices internes ou externes voquant ou ressemblant un aspect de lvnement traumatique en cause (APA, 2003). Bien que la peur soit lmotion dominante dans le TSPT, les victimes sont frquemment assaillies par un ensemble dautres motions ngatives fortes telles que la colre (Foa, Riggs, Massie et Yarczower, 1995), la culpabilit, la honte, le dgot, ou la tristesse (Andrews, Brewin, Rose et Kirk, 2000). La prsence et lintensit de ces autres motions semblent avoir des implications importantes la fois dans le traitement du TSPT et plus gnralement dans le rtablissement (Dalgleish et Power, 2004). La colre et la honte sont quant elles associes un pronostic plus ngatif (Andrews et al., 2000).

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Le traumatisme psychologique na donc pas une expression motionnelle uniforme et ne sexprime pas automatiquement la suite dun vnement traumatogne. Certaines variables sont donc impliques dans lapparition, le dveloppement et le maintien des troubles de stress traumatique.

4. Les facteurs de vulnrabilit un traumatisme psychologique


Un certain nombre de facteurs dterminent le cours, la svrit ou la nature des ractions psychologiques post-traumatiques. Dans la mesure o le TSA dure moins dune semaine, il na pas, notre connaissance, fait lobjet de ce type dtudes. Ces facteurs ont t passs en revue par diffrents auteurs qui ont procd des mtaanalyses des articles portant sur les facteurs prdicteurs du TSPT (Brewin et al., 2000 ; Ozer, Best, Lipsey et Weiss, 2003). La catgorisation opre par Foa et McNally (1996) en apporte une illustration claire. En effet, les auteurs ont divis ces facteurs en trois sous-ensembles : facteurs pr-traumatiques, pri-traumatiques et post-traumatiques. Nous allons donc reprendre cette catgorisation.
Vulnrabilits antrieures au traumatisme

Plusieurs facteurs de risque pr-traumatiques du TSPT ont t identifis. De nombreux chercheurs indiquent que lexistence dune histoire psychiatrique pr-traumatique chez la victime est associe une augmentation de lintensit des symptmes post-traumatiques (Breslau, Davis, Andreski et Peterson, 1991 ; North, Smith et Spitznagel, 1994), mme si toutes les tudes nobtiennent pas ce mme rsultat (Speed, Engdahl, Schwartz et Eberly, 1989). Par ailleurs, lhistoire psychiatrique familiale apparat galement comme un facteur de risque significatif (Breslau et al., 1991). Lexposition antrieure un trauma, notamment les abus dans lenfance, semble augmenter la vulnrabilit dvelopper des difficults motionnelles post-traumatiques (Andrews et al., 2000 ; Brewin et al., 2000). Enfin, les recherches sur les styles dattribution sociale montrent que les victimes ayant un locus de contrle plus interne, cest-dire quelles sattribuent elles-mmes la cause des vnements qui leur arrivent, prsentent des symptmes post-traumatiques moins intenses et moins longtemps (Tennen et Affleck, 1990).

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Facteurs de risques durant le traumatisme

Les facteurs de risques pri-traumatiques (durant et autour de lvnement traumatique) de traumatisme peuvent tre rangs dans deux grandes catgories : les facteurs indicatifs de la svrit et les facteurs relatifs linterprtation et au vcu de lvnement. Le deuil est le facteur qui affecte le plus la svrit de lvnement. En effet, la gravit et la chronicit de la symptomatologie post-traumatique augmentent la suite dun deuil (Breslau et al., 1998 ; Joseph, Yule, Williams et Hodgkinson, 1994). Les variables dexposition des vnements comme des blessures ou des menaces de mort influencent galement ngativement le cours de la symptomatologie (Foy, Sipprelle, Rueger et Carroll, 1984). En consquence, la nature de lvnement traumatique peut, elle aussi, favoriser le dveloppement dun ESPT, les risques tant les plus importants la suite dagressions ou de violence (Breslau et al., 1998). En ce qui concerne les facteurs dinterprtation et de vcu, les cognitions et les valuations pendant lvnement semblent prdictives des rsultats postrieurs. Dunmore, Clark et Ehlers (1999) montrent que des sentiments de confusion ou dchec, sur le plan mental, pendant lagression sont associs un pronostic ngatif. De mme, une dissociation pri-traumatique durant lvnement semble tre associe un pronostic plus rserv (Murray, Ehlers et Mayou, 2002). On peut donner comme exemples dune exprience dissociative, durant lvnement traumatogne, le fait que le sujet ait limpression que son corps lui chappe ou quil ait le sentiment quil de devenir spectateur de la scne, ou encore que son corps soit prsent mais son esprit ailleurs, etc.
Fragilisations aprs le traumatisme

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Les principaux facteurs post-traumatiques associs se rpartissent en trois grandes catgories : la nature du soutien reu par la victime, la manire dont elle interroge et interprte ses expriences aprs lvnement traumatisant, et enfin les stratgies dvitement des penses relatives lvnement. En ce qui concerne le soutien, les victimes qui ont reu un support rcuprent plus rapidement et prsentent peu de symptmes en comparaison de leurs homologues sans support social (Brewin et al., 2000). Ainsi, lorsque dans les semaines qui suivent le traumatisme,

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la victime peut voquer son exprience, se sent en confiance pour le faire, trouve dans son entourage un lieu de parole ouvert la discussion, les symptmes post-traumatiques sestompent plus rapidement en comparaison de victimes dont le soutien est faible et qui nont pas loccasion de parler de leur exprience. Concernant les facteurs relatifs linterrogation et linterprtation post-traumatiques de lvnement, Dunmore et al. (1999) montrent chez la victime quune valuation ngative de ses symptmes, des rponses ngatives perues de son entourage et un sentiment que sa vie a chang de manire permanente, prdisent tous un pronostic ngatif de TSPT. Enfin, ce sont les stratgies dvitement cognitives post-traumatiques qui seraient les plus impliques dans le dveloppement et le maintien du traumatisme psychologique. Dunmore, Ehlers et Clark (1999) en dnombrent trois sortes. Il sagit (a) de la distraction rfrant au dtournement des penses relatives lexprience traumatique vers des sujets plus agrables ou diffrents de lvnement traumatogne ; (b) de la suppression de la pense consistant mettre un terme aux penses, images ou souvenirs traumatiques ou viter leurs survenues ; et (c) des ruminations valuatives que lon dfinit comme des penses intrusives et redondantes relatives aux causes et aux consquences de lvnement traumatique, sur la faon dont il aurait pu tre vit, limit ou attnu dans le but dviter la confrontation aux images, penses ou souvenirs traumatiques. Il sagit de ce que nous appelons cliniquement des anachronismes psychiques . Par ces termes, nous voulons rendre compte de ce raisonnement particulier de type et si ? que lon retrouve chez les patients qui, aprs un traumatisme psychologique, reviennent sur lvnement et tentent de lui donner une autre fin, comme sil pouvait revenir dans le pass pour changer le prsent. Voici quelques exemples de ces anachronismes psychiques : Et si javais frein 5 minutes plus tt, je naurais pas eu cet accident ! ou Et si je ntais pas all(e) dans cette soire, je naurais pas t viol(e) , ou encore : Et si je lui avais dit de ne pas partir dans ce pays en vacances, elle ne serait pas morte ! Toutes les tudes montrent sans conteste (1) quil est ncessaire dtre expos ou tmoin dun vnement traumatogne pour dvelopper un traumatisme psychologique ; (2) que les personnes ayant vcu un vnement traumatogne ne rapportent pas pour autant un

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traumatisme psychologique ; et (3) que certains facteurs renforcent ou au contraire affaiblissent les risques de prsenter un traumatisme psychologique la suite dun vnement traumatogne. Comment explique-t-on de tels rsultats ? Une diversit de formulations thoriques appartenant au champ de la psychologie clinique et pathologique donne un clairage utile sur la question. Nous renvoyons le lecteur qui dsirerait plus de dtails sur cette question vers Brillon (2005).

5. Conclusion
Nous venons de prsenter les deux types spcifiques de stress, le burnout et les troubles de stress traumatiques. Comme nous lavons voqu, ils ont t identifis rcemment, le premier dans la sphre professionnelle puis comme consquence de relations chroniquement difficiles et astreignantes, menant sur le plan clinique au diagnostic de trouble de burnout, burnout pathologique voire trouble de ladaptation non spcifi ; le second, dans un premier temps, chez les vtrans du Vietnam, puis la suite du vcu ou du tmoignage direct et indirect dvnements traumatisants. Il faut maintenant souligner que ces deux types de souffrance mentale sont tudis dans des milieux compltement diffrents et de manire disjointe, alors mme quils sont lun comme lautre conceptualiss dans la ligne du stress, quil soit chronique ou traumatique. Une question centrale mrite ainsi dtre pose : comment sexpriment ou se dveloppent-ils conjointement ou concomitamment ? Cette question fait lobjet de notre prochain chapitre.

Chapitre 2
La prsence conjointe dun burn out pathologique et dun TSPT : un nouveau syndrome ?

Nous avons prsent dans le premier chapitre deux formes particulires de souffrance mentale qui sont de plus en plus prgnantes dans la vie de lHomme moderne. Or si, pour des besoins de clart, nous les avons dfinies de manire disjointe, la ralit clinique nous montre que des personnes peuvent vivre une exprience de burnout concomitamment dun TSPT. Autrement dit, le burnout et le trouble de stress post-traumatique sont susceptibles dapparatre et de se dvelopper de manire conjointe. Dune part, lexprience de relations difficiles, harassantes et chroniques peut gnrer des symptmes dysphoriques, une restriction de la gamme des motions, des plaintes et une souffrance conscutives de ces relations sexprimant sous forme de dsinvestissement et de cynisme lgard dautrui et enfin un sentiment dinefficacit personnelle. Le sujet qui prsente cette symptomatologie rapporte alors un trouble de burnout ou un burnout pathologique, voire un trouble de ladaptation non spcifi. Dans la mesure o lidentification de ce type particulier de stress a t en premier lieu explore en milieu professionnel, mme sil ne sy rduit pas, un environnement de travail qui met en prsence des professionnels et des usagers dans une relation de service est considr comme un environnement favorable au dveloppement du burnout (pour plus de prcision sur le burnout, voir chapitre 1). Dautre part, lexposition un ou des vnement(s) traumatique(s) est une condition ncessaire, bien quinsuffisante dans le dveloppement dun autre type spcifique de souffrance mentale, le trouble de stress post-traumatique (TSPT) ou traumatisme psychologique. En effet, il existe un lien temporel entre le vcu dvnements

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traumatognes et lapparition de symptmes dvitement, dintrusion et dhyperractivit physiologique qui marquent la symptomatologie principale du TSPT (APA, 2003 ; OMS, 1992). Cependant, tous les sujets ne sont pas gaux devant la survenance dun vnement traumatique car des facteurs pr-traumatiques, pri-traumatiques et post-traumatiques vont en moduler lexpression. On peut penser que dautres types de facteurs de type stress pourraient avoir un tel rle. Il nous semble que le burnout prsente des caractristiques qui en font un bon candidat un tel effet sur le TSPT. Enfin, trois modalits dvnements traumatognes ou de traumatisation peuvent gnrer ce trouble. Ils peuvent tre vcus directement, ce sont les plus courants. Ils peuvent galement tre vcus indirectement, cest le cas des traumatismes chez les professionnels du sauvetage (Ozer et Weiss, 2004). Plus rcemment, une troisime modalit dvnements traumatognes et nomme vicariante . Ce sont les traumas que rapportent les psychologues et les psychiatres qui accueillent des patients prsentant un TSPT (Jenkins et Baird, 2002). Cette dernire modalit est, notre avis, une illustration particulirement claire du lien entre traumatisme et burnout. Elle nous amne donc analyser les lments communs de ces deux types spcifiques de souffrance mentale. Le stress est llment prgnant qui lie ces deux formes de souffrance : des stress chroniques pour le burnout et des stress aigus pour le traumatisme psychologique. Jusqu prsent, de nombreuses recherches ont port sur lune ou lautre de ces pathologies psychiques. Le burnout ds son identification a t tudi chez les professionnels de la sant, tendu dautres champs professionnels (sportifs, soldats, surveillants de prison, etc.) pour finalement sortir du domaine professionnel (pouse, mre de famille, etc.). De son ct, le TSPT, lorigine observ chez les soldats vtrans du Vietnam, va connatre une extension trs rapide avec lidentification de ses caractristiques et son lien avec lexposition un vnement traumatogne. Ds lors, les recherches ont t menes dans tous les domaines envisageables (professionnels comme non professionnels). Or, comme nous lavons voqu prcdemment, si le burnout et le TSPT ont en commun dtre une manifestation de type stress , force est de constater quils ont rarement t tudis conjointement.

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Lorsque cest le cas, cest presque exclusivement auprs de professionnels de sant (Crabbe, Bowley, Boffard, Alexander et Klein, 2004 ; Van der Ploeg et Kleber, 2003). Il est vident que ltude conjointe du burnout et du traumatisme psychologique suppose un contexte particulier dans lequel des sources de stress chronique et aigu sont prsentes. Cest donc en partie lune des raisons qui explique ltude spare de ces deux types de stress puisquil est difficile de trouver des situations propices ces deux types de stress conjointement. Lobjectif de ce chapitre portera donc sur la prsentation de lexpression clinique de la souffrance de personnes qui rapportent la fois un burnout pathologique et un TSPT. Nous nous intresserons par ailleurs aux facteurs prdictifs spcifiques et communs au tableau clinique de cette comorbidit.

I. LEXPRESSION CONJOINTE DU BURNOUT ET DU TSPT : CAS CLINIQUE ET SINGULARIT


Le tableau clinique des personnes qui souffrent conjointement dun TSPT et dun burnout pathologique savre particulirement polymorphe et complexe. Pour donner une illustration de ce phnomne ou de ce nouveau trouble , nous dbuterons ce chapitre par la prsentation de deux cas cliniques. Il sagit de deux patients qui sont venus volontairement la suite dvnements difficiles notamment dans leur espace professionnel et parce quils voulaient en parler avec un psychologue . Ces patients ont t retenus parce quils prsentaient conjointement un burnout pathologique et un TSPT. Nous les avons galement choisis pour illustrer cliniquement nos propos car ils ne rapportent pas de troubles psychotiques, de troubles maniaques, de troubles de la personnalit, de troubles addictifs ou de troubles organiques ou neurologiques. Enfin, ils ne rapportent pas de dpendance un mdicament psychotrope (traitements mdicamenteux pour lanxit, la dpression).

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1. Quelques pralables la comprhension des cas cliniques


On peut considrer ltude de cas, en psychologie clinique et pathologique, comme un paradigme des liens inextricables qui se tissent entre recherche scientifique et problmatiques de terrain (Castro, 2005). Plus particulirement, il sagit dune sorte de modle thorique qui va rendre compte de la singularit dun sujet, dun phnomne, ou dune situation. En change, cette singularit observe chez une ou des personnes permettra de questionner, denrichir, de moduler, de dconstruire des thories, des modles, des savoirs, des connaissances en psychologie. Dans le cadre clinique, nous avons donc rencontr les patients lors de 15 sances pour le premier patient et 20 sances pour le second, selon le planning suivant : Durant le premier mois, les sances avaient lieu chaque semaine afin de favoriser lalliance thrapeutique, cest--dire la mise en uvre dune relation de confiance entre le psychologue et le patient. Du deuxime mois au quatrime mois, les sances taient bimensuelles afin de laisser un espace inter-sance suffisant pour permettre au patient de transposer les situations cliniques abordes dans sa vie de tous les jours . partir du quatrime mois, les consultations taient espaces de 3 semaines afin de travailler (1) sur la gnralisation des modifications psychiques labores durant les sances et (2) sur la relation dattachement au thrapeute afin de veiller ce que le patient conserve un rle dacteur de sa vie. La premire sance durait entre une heure et une heure et demie, les sances suivantes ne dpassaient pas une heure. Durant chaque sance, le patient tait invit voquer ses souffrances, ses difficults, ses penses, ses motions, ses comportements. Notre appartenance la mthodologie issue du raisonnement dductif marque une intervention psychothrapique selon une approche motionnelle, comportementale et cognitive que lon retrouve dans les psychothrapies comportementales et cognitives dites TCC (Hautekeete, 1995). En consquence, nous avons adopt avec nos patients une dmarche mthodologique constitue de trois grandes phases : lanalyse de la demande et le recueil smiologique (cest--dire lanalyse des signes et des symptmes de la souffrance) ; lorganisation de la smio-

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logie en hypothses valuables et llaboration de propositions singulires dintervention psychothrapeutiques ; et enfin la prise en charge psychothrapique et lvaluation objectivante et subjectivante . Dans le cadre de ces illustrations cliniques visant identifier conjointement le burnout pathologique et le TSPT, ce sont les premires sances de la thrapie qui sont prsentes. Comme nous venons de lvoquer, nous avons procd des mesures subjectivantes (les entretiens cliniques) et des mesures objectivantes (les tests psychologiques) qui nous permettent de restituer avec toute la richesse possible les phnomnes cliniques que nous identifions. En ce qui concerne les mesures objectivantes, nous avons utilis deux chelles : linventaire de burnout de Masclach et lchelle dimpact des vnements rvise.
Linventaire de burnout de Maslach

Nous avons utilis la version franaise de Dion et Tessier (1994) du Maslach Burnout Inventory ou MBI (Maslach et Jackson, 1986), qui permet dvaluer les dimensions psychologiques et affectives du burnout. Le choix sest port sur cet outil en raison de ses qualits psychomtriques et du consensus sur lutilit et lefficacit de son application quels que soient la profession et le pays dorigine (Richardsen et Martinussen, 2004). Par ailleurs, la validation franaise du MBI rapporte des qualits psychomtriques comparables celles de Maslach et Jackson (1991). Le MBI comporte 22 propositions auxquelles les sujets rpondent en utilisant une chelle de frquence en 7 points, allant de 0 6. 0 signifie que le sujet nprouve jamais ce qui est propos et 6 que le sujet prouve chaque jour ce qui est propos . Initialement, il comportait deux chelles, une pour lintensit et lautre pour la frquence, mais les tudes ont montr la redondance de lchelle dintensit et la supriorit de lchelle de frquence (Maslach et al., 2001). Le MBI mesure les trois dimensions du burnout : lpuisement motionnel, le dsengagement-dsinvestissement et, enfin, laccomplissement ou lefficacit personnelle (voir tableau 2.1). La dimension d puisement motionnel comporte neuf items, par exemple : Je me sens motionnellement vid par mon travail. La sous-chelle dsengagement-dsinvestissement est constitue de cinq items, comme je sens que je moccupe de certains usager/

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patients comme sils taient des objets . Enfin, la dimension laccomplissement ou lefficacit personnelle contient huit items, par exemple : Je moccupe trs efficacement des problmes des usagers/patients. Tableau 2.1 Version franaise de linventaire de burnout de Maslach (Dion et Tessier, 1994).
Veuillez indiquer la frquence avec laquelle vous ressentez ce qui est dcrit pour chaque question. Pour vous aider rpondre, vous trouverez sur votre droite une chelle allant de 0 6 : 0 signifie que vous nprouvez jamais ce qui est propos dans la question. 1 signifie que vous nprouvez quelques fois par anne ce qui est propos dans la question. 2 signifie que vous nprouvez au moins une fois par mois ce qui est propos dans la question. 3 signifie que vous nprouvez quelques fois par mois ce qui est propos dans la question. 4 signifie que vous nprouvez une fois par semaine ce qui est propos dans la question. 5 signifie que vous nprouvez quelques fois par semaine ce qui est propos dans la question. 6 signifie que vous nprouvez chaque jour ce qui est propos dans la question. 1. Je me sens motionnellement vid(e) par mon travail 2. Je me sens bout la fin de la journe 3. Je me sens fatigu(e) lorsque je me lve le matin et que jai affronter une autre journe de travail 4. Je peux comprendre facilement ce que les usagers ressentent 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6

5. Je sens que je moccupe de certains usagers de 0 1 2 3 4 5 6 faon impersonnelle comme sils taient des objets 6. Travailler avec des gens tout au long de la journe 0 1 2 3 4 5 6 me demande beaucoup defforts 7. Je moccupe trs efficacement des problmes des usagers 8. Je sens que je craque cause de mon travail 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6

9. Jai limpression, travers mon travail, davoir une 0 1 2 3 4 5 6 influence positive sur les gens

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10. Je suis devenu(e) plus insensible aux gens depuis 0 1 2 3 4 5 6 que jai ce travail 11. Je crains que ce travail ne mendurcisse motion0 1 2 3 4 5 6 nellement 12. Je me sens plein(e) dnergie 13. Je me sens frustr(e) par mon travail 14. Je sens que je travaille trop dur dans mon travail 15. Je ne me soucie pas vraiment de ce qui arrive certains usagers 16. Travailler en contact direct avec les gens me stresse trop 17. Jarrive facilement crer une atmosphre dtendue avec les usagers 18. Je me sens ragaillardi(e) lorsque dans mon travail jai t proche des usagers 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6

19. Jai accompli beaucoup de choses qui en valent la 0 1 2 3 4 5 6 peine dans ce travail 20. Je me sens au bout du rouleau 21. Dans mon travail, je traite les problmes motionnels trs calmement 22. Jai limpression que les usagers me rendent responsable de certains de leurs problmes 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6

Lchelle dimpact des vnements rvise (IES-R)


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Cette chelle est une version remanie par Weiss et Marmar (1997) de lImpact of Event Scale ou IES (chelle dimpact des vnements) (Horowitz, Wilner et Alvarez, 1979), traduite en franais par Brunet, King et Weiss (1998 voir tableau 2.1). LIES-R a t choisie dune part en raison de la validation franaise existante et, dautre part, parce que contrairement lchelle non remanie (IER) qui ne mesure que les symptmes dintrusion et dvitement, elle permet galement une valuation des symptmes dhyperractivit. Le sujet doit rpondre un questionnaire de 22 items qui refltent les rpercussions possibles dun vnement traumatogne. Lchelle permet ainsi dvaluer un score total de stress post-traumatique et se compose de trois dimensions :

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Lintrusion, reviviscence qui caractrise les symptmes du critre B du TSPT dans le DSM-IV-TR (APA, 2003), comme les intrusions dimages concernant lvnement, les flash-back ou encore les cauchemars. Cette dimension comporte huit items, comme par exemple : Diffrentes choses me faisaient y penser [ lvnement]. Lvitement, qui reflte les symptmes du critre C du TSPT dans le DSM-IV-TR (APA, 2003), comme les penses pour viter les sentiments ou les motions associs lvnement ou encore lincapacit se rappeler certains aspects de lvnement. Cette souschelle contient 8 items, comme : Quand jy repensais ou si lon me le rappelait, jvitais de me laisser bouleverser. Lhyperractivit ou hyperarousal caractrise les symptmes du critre D du TSPT dans le DSM-IV-TR (APA, 2003) comme des ractions de sursaut exagres, des difficults sendormir ou encore une irritabilit ou des accs de colre. Cette dimension sarticule autour de 6 items, tels : Je me sentais irritable et en colre. Pour coter le questionnaire, le sujet utilise une chelle en 5 points allant de 0 (pas du tout) 4 (extrmement). Brunet et al. (1998) choisissent de prendre un score total suprieur 22 comme tant lindice significatif de symptmes dun tat de stress aigu et un score suprieur 36 comme signalant la prsence probable dun trouble de stress post-traumatique. Quel que soit le score cette chelle, seul lentretien clinique permettra dtablir le diagnostic. Tableau 2.2 chelle dImpact des vnements Rvis (Brunet et al., 1998).
Voici une liste de difficults que les gens prouvent parfois la suite dun vnement TRS STRESSANT. Vous prendrez comme exemple dvnement celui pour lequel nous avons travaill lors de nos consultations (agressions). Veuillez lire chaque question et indiquer quel point vous avez t STRESS par chacune de ces difficults au cours de cette dernire semaine. Pour vous aider rpondre, vous trouverez sur votre droite une chelle allant de 0 4. Il vous suffit dentourer le chiffre qui correspond le mieux ce que vous ressentez. 0 Vous nprouviez pas du tout ce qui est propos la question au cours des 7 derniers jours.

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1 Vous prouviez un peu ce qui est propos la question au cours des 7 derniers jours. 2 Vous prouviez moyennement ce qui est propos la question au cours des 7 derniers jours. 3 Vous prouviez assez fortement ce qui est propos la question au cours des 7 derniers jours. 4 Vous prouviez extrmement ce qui est propos la question au cours des 7 derniers jours. Dans quelle mesure avez-vous t stress(e) ou affect(e) au cours des 7 derniers jours par les difficults suivantes ? 1. Tout rappel de lvnement ravivait mes sentiments en rapport avec celui-ci 2. Je me rveillais la nuit 3. Diffrentes choses my faisaient penser 4. Je me sentais irritable et en colre 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

5. Quand jy repensais ou si lon me le rappelait, jvitais de 0 1 2 3 4 me laisser bouleverser 6. Sans le vouloir, jy repensais 7. Javais limpression que rien ntait arriv ou que ce ntait pas rel 8. Je me suis tenu loin de ce qui my faisait penser 9. Des images de lvnement surgissaient dans ma tte 10. Jtais nerveux et je sursautais facilement 11. Jessayais de ne pas y penser
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0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

12. Jtais inconscient davoir encore beaucoup dmotions propos de lvnement, mais je ny ai pas fait face ? 13. Je me sentais frustr(e) par mon travail 14. Je me sentais et je ragissais comme si jtais encore dans lvnement 15. Javais du mal mendormir

16. Jai ressenti des vagues de sentiments intenses propos 0 1 2 3 4 de lvnement 17. Jai essay de leffacer de ma mmoire 18. Javais du mal me concentrer 19. Ce qui me rappelait lvnement me causait des ractions physiques telles que des sueurs, des difficults respirer, des nauses ou des palpitations 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

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20. Jai rv de lvnement 21. Jtais aux aguets et sur mes gardes 22. Jai essay de ne pas en parler

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

2. Procdure de ltude de cas


Nous allons prsenter ci-aprs un dcoupage qui permet un reprage des diffrents temps du travail psychothrapeutique men auprs de patients en souffrance. Pour les besoins dune illustration clinique synthtique, nous avons catgoris les entretiens selon trois fonctions : (1) lanalyse de la demande, (2) lanalyse fonctionnelle et (3) la dfinition des modalits de prise en charge psychothrapeutique. Bien entendu, il ne faut pas lire ces diffrents temps avec rigidit : chaque catgorie ne correspond pas obligatoirement un entretien.
Analyse de la demande

Aprs nous tre prsent et avoir donn des informations sur la dontologie des psychologues, sur le champ dintervention du psychologue et sur notre approche clinique et psychopathologique, nous avons demand aux patients leur accord pour prendre des notes durant les entretiens. En effet, certains y sont rticents. Or, cette prise de notes est importante, bien que non obligatoire, parce quelle nous permet au cours des sances den tudier les liens, de revenir sur certains propos, de mesurer et de pointer les volutions ou les changements du patient. Aprs cette prsentation succincte, durant toute la dure de lentretien, les patients trouvaient un espace dcoute et dexpression de leur demande et de leurs souffrances. Leur dtresse psychique et motionnelle tait taye dans un cadre contenant et nous utilisions des reformulations pour avoir des prcisions quant aux liens entre comportements, motions et penses (Beck, 1976). Nous leur demandions par exemple ce quils avaient pens lorsquils exprimaient des motions trs vives lors de certaines situations spcifiques. la fin de ce premier entretien, nous convenions de la sance suivante. Nous prenions galement leurs coordonnes afin de leur envoyer ventuellement des questionnaires permettant de mesurer certaines dimensions psychiques. Ils taient choisis en fonction de ce

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que nous avions constat au cours de lentretien. Nous leur demandions de les remplir afin de pouvoir en discuter lors du deuxime entretien.
Analyse fonctionnelle

Ce deuxime entretien avait comme objectifs, dune part de donner un compte rendu des questionnaires aux patients et, dautre part, dapprhender et de formaliser leur souffrance sous forme diagnostique.
Investigations diagnostiques

En ce qui concerne le compte rendu, nous apportions les questionnaires et une retranscription crite qui tait laisse la disposition du patient (voir figure 2.1). Nous lui expliquions, aprs lui avoir donn des informations sur le burnout, les vnements traumatognes et les stress qui en dcoulent, quels taient ses niveaux dpuisement motionnel, de dsinvestissement, defficacit personnelle pour le burnout et de stress traumatique, dintrusion, dvitement et dhyperractivit pour le traumatisme psychologique.
40 35 30 25 20 15 10 5 0 puisement motionnel Dsinvestissement burnout Efficacit personnelle

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Figure 2.1 Exemple de retranscription dun questionnaire un patient. La restitution des rsultats de leurs questionnaires tait aussi loccasion dune discussion autour du ressenti motionnel des patients et des liens quils entrevoyaient entre leur souffrance actuelle, leur environnement et leurs penses. La poursuite des investigations diagnostiques permettait dliminer dautres troubles associs ou au premier plan, comme un trouble

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de lhumeur (dpression) ou un trouble addictif, notamment une dpendance lalcool. Elle permettait par ailleurs de prciser les difficults, les comportements les plus problmatiques et les souffrances, par le biais du questionnement socratique. Le questionnement socratique en psychothrapie, en rfrence la dialectique de Socrate, est une approche didactique de lcoute de la souffrance du patient. Il sagit, linstar de la maeutique, cest--dire lart daccoucher lesprit, de formuler des questions constructives qui vont permettre au patient de rflchir sa souffrance, de mieux apprhender sa dtresse, de prendre conscience de ce quil sait et dlaborer lui-mme des rponses. la fin de cette sance, le troisime rendez-vous tait convenu avec les patients. Entre cette deuxime sance et la troisime, nous procdions lanalyse fonctionnelle.
Lanalyse fonctionnelle

Lanalyse fonctionnelle est une phase charnire de la psychothrapie. Elle a comme but de recueillir des observations permettant dlaborer des hypothses sur lapparition, le dveloppement et le maintien de la souffrance du patient. Il sagit de modles interactifs de cette souffrance, qui relient les comportements, aux penses et aux motions du patient, ainsi qu ses antcdents et ses consquences. Partant du raisonnement dductif, lanalyse fonctionnelle est constitue autour de lobservation clinique des faits qui doit apporter un recueil objectivant des lments de cette souffrance. Elle permet la formulation dhypothses sur les relations de causalit entre faits et de les replacer dans un systme qui tente de les organiser en une hypothse de travail cohrente. Enfin, elle vise la mise en place et la construction dune prise en charge psychothrapique de la souffrance, au plus prs de la singularit du patient. On peut ainsi dterminer quels lments seront lobjet du travail psychothrapeutique en priorit et les procdures pour les apprhender. La littrature scientifique prsente une pluralit de modles, de grilles ou de mthodes permettant de constituer lanalyse fonctionnelle. Les plus connues sont la grille SORC (Stimulus Organisme Rponse Consquences), la BASIC IDEA (Lazarus, 1973) complte par Cottraux (1985a) pour les Expectations du patient (E)

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et pour lAttitude du thrapeute (A) ou encore les grilles SECCA (Schma dAnalyse Cognitivo-Comportementale), synchroniques et diachroniques (Cottraux, 1985b). Nous nous sommes inspirs du BASIC IDEA (voir tableau 2.3) pour le recueil des donnes parce que cette grille est simple, quelle est facile dutilisation et permet de ne pas omettre certaines observations cliniques. Tableau 2.3 Grille BASIC IDEA (daprs Lazarus, 1973 et Cottraux, 1985a).
B Behavior A Affect S Sensation I Imagery C Cognition D Drugs E Expectations A Attentes Comportement motions Sensation Imagerie images mentales Penses cognitions Mdicaments drogues Attentes du patient Attentes du thrapeute

I Interpersonal Relations Relations interpersonnelles

Nous lavons complte avec les grilles SECCA, notamment la grille synchronique qui permet une prise en compte interactionnelle des penses-cognitions par rapport aux motions et aux comportements (voir figure 2.2).

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BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES Anticipation

Situation

motion Croyance personnelle

Comportement observable

Cognitions Monologue intrieur

Consquences sur lenvironnement

Imagerie

Figure 2.2 Grille SECCA synchronique (daprs Cottraux, 1985b).


Dfinition des modalits de la prise en charge psychothrapeutique

Le troisime entretien avait comme objectif de dfinir les modalits de la prise en charge psychothrapeutique. Pour cela, nous revenions avec les patients sur les souffrances les plus invalidantes ou celles sur lesquelles ils voulaient travailler en premier lieu. Nous leur rapportions, dans le mme temps, la manire dont nous avions formalis lexpression de leurs troubles partir de lanalyse fonctionnelle. Nous leur demandions ce quils en pensaient, sils avaient des commentaires, si cette analyse leur semblait ajuste leur problme. Cette tape visait proposer une prise en charge la plus proche possible de leur singularit. Nous traduisions lensemble de ces lments sous la forme du niveau de base du patient, cest-dire lensemble des caractristiques de la souffrance du patient au moment o il est vu au dbut de la thrapie. Cette troisime sance tait galement loccasion dvoquer dautres situations, dautres problmes qui navaient pas t exprims par les patients mais qui devenaient importants dans la mesure o ils pouvaient agir comme des facteurs de maintien dans leurs troubles.

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En particulier, toutes les stratgies comportementales et cognitives quils avaient spontanment mises en place, notamment en termes dvitement qui, adaptes court terme, pouvaient savrer contreproductives long terme (voir chapitre 1). Enfin, nous proposions aux patients un plan des sances thrapeutiques, nous leur indiquions de quelle manire nous allions travailler et tablissions un contrat moral sur les objectifs court, moyen et long terme.

II. TUDE DE CAS : ILLUSTRATION CLINIQUE DE LA PRSENCE CONJOINTE DUN TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE ET DUN BURNOUT 1. Cas clinique n 1 Franois
Anamnse lments biographiques du pass

Franois est g de 38 ans, il est mari et pre de trois enfants. Il a effectu des tudes de comptabilit, puis, aprs son service militaire, a postul diffrents concours de la fonction publique, dont celui dagent administratif de service territorial. Son choix sest orient vers les mtiers administratifs parce quil ne trouvait pas de travail dans sa branche, la comptabilit, cest un peu bouch . Il a t reu au concours lge de 22 ans, il a travaill dans un service de mairie en banlieue parisienne, o tout allait bien ! . Franois nous dira : Cest drle, je travaillais dans le 9-31, comme disent les jeunes. Dans les mdias, on nous fait croire que cest dangereux et que les jeunes sentre-tuent, pourtant je nai jamais eu de problme. Avec la rencontre de son pouse, originaire du Nord de la France, et leur mariage quelques annes plus tard, un projet de dmnagement dans la mtropole lilloise a vu le jour. Il sest concrtis avec la mutation de Franois dans un service daccueil de mairie o il travaille maintenant depuis 10 ans. Franois dcrit ses relations avec sa femme et ses enfants comme paisibles. A contrario, il na plus de relations avec sa mre, parce quil
1. Il sagit du dpartement de la Seine-Saint-Denis (93). Franois dtache le 9 du 3 et fait une pause entre les deux chiffres.

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nen exprime pas le besoin , il garde des contacts avec ses deux frres et sa sur. Son pre est dcd il y a quelques annes mais il navait plus de contact avec lui depuis le divorce de ses parents, lorsquil avait 16 ans. Il dpeint un univers de violences conjugales avec beaucoup de cris entre ses parents, qui se disputaient pratiquement tous les jours . Il essayait de dtourner lattention pour faire cesser la violence mais il ntait jamais cout. Il sisolait donc dans sa chambre et priait pour que a sarrte . En consquence, il considre que ses parents lui ont gch sa jeunesse . Il dcrit une enfance marque par de grandes motions ngatives et par la violence physique de sa mre son encontre. Elle lui donnait des gifles quoi quil fasse, sil arrivait table deux secondes aprs les autres , sil avait renvers un verre deau . Il devait accepter les gifles, sinon elle sacharnait et [il recevait] plus de coups . Il dira au cours des entretiens que ce nest pas juste dtre battu, quoi quon fasse ce nest pas bien de battre un enfant. Pour tre le moins souvent possible en contact avec sa mre, il essayait le plus possible dtre hors de la maison , il partait plus tt et revenait plus tard . Il recevait cependant un rconfort de sa grand-mre paternelle, qui vivait avec eux et qui essayait toujours de prendre [sa] dfense . Son environnement familial durant son enfance et son adolescence est caractris par une ambiance explosive et malsaine et il dira plus tard : La situation actuelle au travail me fait le mme effet.
Clinique subjectivante dune souffrance ici et maintenant

Franois se sent compltement angoiss parce quil ne sait pas ce qui peut se passer dans son travail. Il ne supporte plus dtre au contact des usagers, dune part parce qu ils mettent toujours un temps incalculable avant de comprendre quil y a des rgles quil faut respecter et que ce nest pas moi qui fais les rgles. En plus, ils remplissent nimporte comment les documents quon leur donne , on dirait quils le font exprs ou quils me prennent pour leur larbin ! . Dautre part, Franois remarque que tout incident, regard ou rponse mal compris(e) peut provoquer des insultes ou des agressions . Par ailleurs, le chacun pour soi au travail devient insupportable et la hirarchie qui nous donne toujours plus de travail dans le mme espace de temps narrange rien . Il rsume ses penses de cette faon : Jai toujours limpression quil va se passer quelque

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chose de grave , Je ne serai pas prt rpondre un problme . Il vit en permanence sous cet tat motionnel danxit et de peur. Il dit avoir dj connu cet tat il y a un peu plus de 10 ans, alors quil travaillait en rgion parisienne. On lavait affect temporairement dans un service de prfecture mais il narrivait pas supporter dtre l-bas et dtre constamment en prsence de pauvres gens qui, de toute faon, on ne va pas donner de papiers . Il se sentait devenir cynique, froid, mchant, presque raciste alors quil nous dira : Jai une grand-mre italienne et un grand-pre maghrbin, je ne me reconnaissais plus ! la suite dune altercation avec un Africain qui rclamait ses papiers, Franois, qui tentait de lui expliquer quil ne dcidait pas de lattribution des papiers, sest fait gifler. Les policiers sont arrivs en quelques minutes mais Franois se rappelle avoir fait une crise dangoisse . Sans comprendre vraiment pourquoi, il est rest prostr, inerte, incapable de rpondre, sidr par le choc. Il a demand ne plus tre affect laccueil. Une solution provisoire a t trouve dans lattente de sa mutation en mtropole lilloise. Tout est rentr dans lordre avec son arrive dans son nouveau poste. Il se sentait bien, comptent, content de vivre, avec du temps consacrer ses enfants et son pouse . Il tait heureux . Pourtant, depuis plusieurs mois, Franois se dit puis, harass, fatigu . Il est envahi de doutes quant aux comportements adopter vis--vis des usagers. Il ne sait plus comment se positionner vis--vis deux, sil doit tre ferme ou souple, sil doit ou non faire des signalements en cas de problme parce que a risque dentraner des gros problmes aux usagers, ils sont obligs de passer par moi pour leurs papiers . Ce sentiment sest insinu lentement, depuis environ deux ans avec larrive de nouvelles lois et de pratiques qui limitent le temps chang avec les usagers. Maintenant, comme il est puis, il vite au maximum tout contact avec eux. Jessaie de parler le moins possible, je fais comme si jtais lusine, comme si javais des produits faire . Son travail lui semble inutile et il a le sentiment dtre inefficace. Il a limpression que sil y a un problme rgler, a tombera sur lui. Pourtant, lorsquil a dbut sa carrire, il se souvient quil tait sympa , quil tait laise et quil aimait son travail. Il se sentait donc bien. La catastrophe est arrive il y a cinq semaines. Franois tait laccueil, rpondant de manire automatique, sans motion, sans

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regarder vraiment les personnes . Tout a dmarr avec un papier mal rempli ! a faisait une demi-heure que jexpliquais un monsieur comment il devait remplir les papiers administratifs, je commenais vraiment perdre patience. Excd, fatigu, je lui ai dit quil ne comprenait rien et quil le faisait exprs. Je lui ai dit que je ne continuerais pas perdre mon temps avec lui. Jai appel la personne suivante, sans le regarder. Jai alors reu un coup de poing dans le visage, il sest jet sur moi. Franois sarrte, puis reprend, la gorge noue, les mains crispes, les larmes aux yeux. Ctait horrible, irrel, rien que den parler, je me sens mal. Il reprend alors difficilement, avec de nombreuses pauses. Je pense que jai d recevoir une srie de coups de poing et de coups de pied, je me revois sur le sol, ct de ma chaise, recroquevill, tentant de me protger. Et lui, il me regarde avec hargne, comme un dment, avec de la haine, il me frappe et minsulte, de fainant de fonctionnaire, me dit quil va me faire payer, quil va me tuer. Il magrippe la tte et me la claque contre le sol. Jai limpression quelle va clater. Je narrive pas larrter. Je ne sais pas combien de temps a a dur, pour moi cest une ternit. Jai entendu au loin une sirne. Je me suis rveill lhpital. Depuis son agression, Franois dit quil ne dort plus , quil revoit constamment lagression , et quil est toujours sur le qui-vive . Le pire, nous dit-il, cest que jai un sentiment de fatigue, je nai plus dnergie, je trouve que les gens sont malveillants, je nai plus confiance . Il nvoque cependant pas dides morbides ou de penses suicidaires. Il veut juste aller mieux . En consquence, Franois donne comme objectif la psychothrapie de comprendre ce quil ressent, pourquoi cest arriv, mais surtout de se sentir moins tendu, darrter de cauchemarder et de [se] sentir moins fatigu, de [se] rendre [son] travail sans prouver de souffrance ni de peur .
Lien entre pass et prsent : schmas de penses acquis au cours du dveloppement et histoire actuelle de la souffrance

Nous avons voqu, lors du point consacr lanamnse, la relation que Franois oprait entre son milieu de travail et son environnement de vie durant son enfance et son adolescence. Au cours de

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la thrapie, nous lui avons donc demand de restituer les lments communs entre ces deux milieux. Franois identifie un premier enchanement : Les tout petits problmes en crent de gros. Il illustre son propos en voquant un souvenir prcis. Lorsquil avait 6 ans, sa mre lavait violent parce quil avait cass un verre. Dans son milieu de travail, si un usager lui demande quelque chose, il fait habituellement trs attention cette demande afin dviter toute agression verbale. Il voque la scne suivante : Je reois une personne pour un dossier administratif. Je lui donne tous les papiers et je lui explique lesquels doivent tre remplis et quels sont ceux qui ncessitent des documents complmentaires. Si je vois que la personne des difficults comprendre, quelle sagite, je fais redescendre la tension, sinon il y a un risque dagression. Il voque galement son angoisse lorsquune personne snerve ou hausse le ton . Il situe cette angoisse dans son enfance, lorsque ses parents se mettaient crier dans leur chambre et quil ne pouvait rien faire. Au travail, il associe tout bruit ou cri une agression ou une altercation. Il voque la situation suivante : Un usager hurle dans le couloir, je ne le vois pas immdiatement, une fois le problme localis, mon inquitude est redescendue. Ces liens entre vnements actuels et situations passes donnent une indication sur la vision du monde, de soi et des autres, cest--dire des schmas cognitifs de Franois (voir chapitre 3). On peut traduire le discours du patient travers ses schmas cognitifs comme ceux qui dcoulent du manque de scurit comme la mfiance et labandon, mais aussi la peur de perdre le contrle parce que tout contact peut dgnrer et quil faut toujours tre sur ses gardes.
Clinique objectivante dune souffrance

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Burnout. Nous avons demand Franois de remplir linventaire de burnout de Maslach, dont les dimensions montrent un puisement motionnel trs fort, un dsinvestissement moyen et un sentiment defficacit personnelle trs faible (voir figure 2.3). En effet, le score de Franois est respectivement de 36 pour lpuisement motionnel, de 7 pour le dsinvestissement et de 7 pour lefficacit personnelle. Si lon compare ses scores aux normes de Lidvan-Girault (1989), lpuisement motionnel et le dsinvestissement sont suprieurs aux

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notes seuil, ce qui traduit un burnout important. Lefficacit personnelle, quant elle, est infrieure la note seuil, marquant un faible sentiment defficacit. Ceci ajoute un poids aux constats des entretiens cliniques : Franois prsente un burnout pathologique.
40 35 30 25 20 15 10 5 0 Intensit

puisement motionnel

Dsinvestissement

Efficacit personnelle

Franois

Notes seuil

Figure 2.3 Niveaux de burnout de Franois. Traumatisme psychologique. Franois a galement rempli lchelle dimpact des vnements rvise (voir figure 2.4). Ses scores sont respectivement de 39 pour le total de stress traumatique, de 13 pour lhyperractivit, de 13 pour lintrusion et enfin de 13 pour lvitement. Le score total, de 39, est suprieur 36, note seuil pouvant indiquer la prsence dun TSPT selon Brunet et al. (1998). Au regard de nos entretiens cliniques, conforts par notre valuation, Franois prsente donc un trouble de stress post-traumatique, cette symptomatologie durant depuis plus dun mois (OMS, 1992).
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Stress traumatique Hyperractivit Intrusion vitement

Figure 2.4 Scores de Franois lIES-R.

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Finalement, nous avons demand Franois destimer son anxit sur une chelle allant de 0 10. Il a rpondu quen gnral, elle tait de 5 ou 6/10 et que lorsquil est au travail, elle est de 9/10.
Analyse fonctionnelle : conceptualisation clinique dune comorbidit

Sur le plan clinique, le burnout pathologique sexprime par un puisement motionnel important et une restriction des affects lis aux relations que le patient entretient avec les usagers. Il se sent anxieux et fatigu. Il anticipe des relations conflictuelles. Il ne sait plus comment sajuster aux demandes et vite toute situation de contact. Un dsinvestissement sinstalle progressivement. Enfin, le travail nest plus une source dpanouissement, il est ressenti comme inutile, astreignant et Franois se sent compltement inefficace. Cet tat clinique nest manifeste que dans la sphre de travail ; lpuisement motionnel et lanxit ne sont prsents quau travail ou par anticipation du travail. Il ne sagit donc pas dune forme de trouble anxieux gnralis. Le trouble de stress post-traumatique sorganise autour de lhyperractivit, lvitement des situations, les penses dimprvisibilit, dincontrlabilit et dimpuissance exprimes par notre patient. Il ne peut contrler larrive massive dides intrusives concernant une altercation avec un usager qui sont constamment revcues, diffrent le sommeil et entranent des rveils prcoces. Il ressent donc une tension physique lie lhypervigilance dont il a besoin pour travailler. On peut observer une lvation de larousal (ltat dveil physiologique) qui lamne se focaliser sur nimporte quel bruit auquel il donne une signification dangereuse. Les cognitions (les penses) sont donc labores autour du danger potentiel du travail et des usagers. Il tente donc dviter les situations en diminuant les contacts. Nous prsentons lanalyse fonctionnelle sous la forme de la grille SECCA (voir figure 2.5). Les valuations cliniques que nous avons menes font apparatre un niveau de burnout pathologique et un niveau de stress traumatique que lon retrouve chez les sujets prsentant un trouble de stress traumatique.

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tre dans son bureau, au travail prendre des dossiers administratifs

Un tat dagitation ou dincomprhension dun usager un haussement de ton

Peur, anxit, puisement motionnel, culpabilit, effroi, honte


Schmas cognitifs

Schmas cognitifs, mfiance, abandon, peur de perdre le contrle

Hyperractivit, difficults de sommeil, dsinvestissement, vitement

Penses cognitions :

Je ne peux rien prvoir, il va arriver quelque chose, je ne contrle rien, tout chappe mon contrle, je suis impuissant, je dois me mfier de tout et de tous Limitation des contacts avec les usagers, risque accru de susciter des ractions hostiles chez les usagers

Ractions comme si il tait agress, impression dagression imminente

Figure 2.5 Analyse fonctionnelle de la symptomatologie de Franois. En conclusion, sur le plan clinique, Franois rapporte de manire concomitante un burnout pathologique et un TSPT. Nous ne prsentons pas le traitement que nous avons mis en place, car lobjectif de cette vignette clinique ne porte pas sur le traitement conjoint du burnout pathologique et du trouble de stress post-traumatique. Nous aborderons le volet psychothrapique dans le prochain chapitre.

2. Cas clinique n 2 Hlne


Anamnse lments biographiques

Hlne est un mdecin gnraliste g de 45 ans. Elle est marie et mre de deux enfants. Elle est installe en cabinet avec dautres associs depuis quinze ans dans un quartier populaire dune grande ville. Elle voque demble son choix de devenir mdecin

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gnraliste parce que aider lautre, cest une vocation, il ny a pas de plus beau mtier . En plus de son travail en tant que mdecin gnraliste, elle exerce des vacations depuis plusieurs annes dans une Unit de Soins et de Consultations Ambulatoires (USCA) au sein dun tablissement pnitentiaire. Ce choix nest pas fortuit, nous dira-t-elle. Aider les populations les plus vulnrables mme si elles ont commis des actes effroyables fait partie du serment du mdecin. Au moment o nous la rencontrons, elle est en cong pour cause de maladie, son mdecin ayant diagnostiqu une dpression ractionnelle . Une dpression, nous dira-t-elle, cest vraiment pour contenter les catgorisations de la scurit sociale. Je ne suis pas experte en diagnostic psychologique mais je sais reconnatre une dpression et ce que jai nest pas une dpression ! Comprendre et mettre un nom sur sa souffrance est dailleurs lun des objectifs quHlne donne la psychothrapie. Au cours des entretiens, Hlne dcrit son enfance comme paisible et insouciante. Son pre tait enseignant et sa mre infirmire. Mon frre, ma sur et moi jouissions dune grande libert . Ladolescence est au contraire vcue comme difficile. Elle concide avec la sparation de son pre davec sa mre, en raison de lalcoolisme de celui-ci et de la violence conjugale. Maman a tent tant quelle a pu de tenir, mais, aprs quelques annes, elle devenait lombre dellemme, ce ntait plus possible quant mon pre, depuis quil sest soign, il est beaucoup mieux, a a pris du temps, mais maintenant on sentend bien. a ne veut pas dire que je le dresponsabilise de ce quil a fait et jai des souvenirs horribles de mon pre battant ma mre, qui ne seffaceront jamais de ma tte. On en a reparl un jour, il ma dit que ce quil a fait tait impardonnable mais que malgr tout, il na jamais cess de nous aimer, que pour lui, cest aussi arriv sans quil ne puisse rien y faire, lalcool, les classes avec des lves turbulents la suite du divorce, la garde a t confie la mre. Ils ont dmnag et la fratrie a chang dtablissement scolaire. Il a fallu tout reconstruire, nouvelle maison, nouvelle cole, nouveaux amis, a a t dur. Sur le plan familial, sa mre a refait sa vie, sest remarie et a eu un autre enfant. Ce conjoint, mdecin, prsentait lui aussi des problmes avec lalcool. Il tait trs sympa, il sappelait Bernard et ctait un vrai saint-bernard, il portait la misre du monde,

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mais, nous dira Hlne, il ne savait pas couper avec son travail. Il navait pas lalcool mchant et ne buvait pas tout le temps, ctait par priodes, alors toute la famille sen accommodait. Il rendait maman heureuse. Aprs la violence de mon pre, Bernard a t une bouffe doxygne, je garde de trs bons rapports avec lui et notre mtier commun nous a rapprochs, il est de bon conseil et maide traverser mes difficults actuelles. En raison de son vcu, Hlne dit mesurer limportance de certains mots comme pre, violence, alcool , sait que a peut blesser et quelle a beaucoup de mal avec les personnes alcooliques ou agressives . Enfin, elle voque spontanment lide que le fait de travailler en tant que mdecin est peut-tre li une envie de rparer .
Clinique subjectivante dune souffrance

Hlne se sent, depuis deux mois, incapable de retourner son travail, raison pour laquelle elle est en arrt . En effet, alors quelle tait seule dans son cabinet, Hlne a t victime dun braquage dune grande violence. Vous savez, on reoit tout le monde, toute la misre humaine et on est prpar pour soigner mais pas pour tre agresse. Hlne pleure, puis reprend : Il tait 19 heures, javais eu une journe harassante, jtais fatigue, lune de nos collgues est en cong maternit depuis un an et demi, ce qui fait quon a encore plus de consultations que dhabitude. Je pense que jaurais d prendre des vacances, je me suis rendu compte que depuis plus de 6 mois, jtais devenue expditive avec les patients, en fait jen avais assez de mon travail, alors que jadore mon mtier ! Hlne est trs tendue lorsquelle sexprime, les mains se crispent, nous prenons un moment avant quelle ne poursuive. Je naurais jamais pens que a marriverait, jentendais dans les mdias, je lisais dans les revues spcialises les tmoignages de mdecins sur leur dtresse, leurs souffrances, sur les agressions quils subissaient mais javais vraiment le sentiment que ctait un piphnomne, des mdecins trop fragiles, mal prpars ou trop jeunes. Mais pas moi ! Moi, jimposais le respect des criminels en prison, jtais forte ! Jtais celle qui arrivait mener de front un travail exigent de mdecin et une vie de famille accomplie. Elle reprend alors la chronologie : Il faisait nuit, javais presque termin, il restait deux patients. Jai pris lavant-dernier, la consultation

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na pas dur plus de 5 minutes, idem pour le dernier. Ils ntaient pas satisfaits, je leur ai assen que jtais mdecin, que je connaissais mieux mon mtier queux et quils pouvaient consulter un autre mdecin. Avec du recul, je me dis que ce genre de propos est inacceptable, je ne sais pas comment jai pu tre ce point mprisante, cela ne me ressemble pas. Tout ce que je sais, cest que depuis des mois, je me sentais fatigue, tendue, vide motionnellement. Je voulais que a se termine vite. Javais juste envie de rentrer chez moi, voir mes enfants, discuter avec mon mari, me reposer. Jtais encore dans mon cabinet, javais presque termin de ranger mes dossiers quand jai entendu frapper la porte. Sa gorge se noue, Hlne reprend sa respiration puis continue : Jai ouvert la porte de mauvaise humeur, je me disais que jallais encore perdre mon temps et l, jai t projete en arrire, je nai pas compris ce qui marrivait. Ctait si rapide, jtais interloque. Deux hommes se sont engouffres dans la salle dattente, lun dentre eux avait une arme. Il ma menac, il voulait de largent ou des mdicaments. Je ne sais pas ce qui mest pass par la tte pris mais je ny ai pas cru ! Javais limpression de voir mon pre menacer ma mre, pour moi ctait irrel. Je navais quune envie, ctait de partir, je lui ai dit quil fallait vraiment tre dbile pour braquer un mdecin dun quartier populaire qui recevait des patients qui avaient la CMU et quil se trompait, ctait dans une pharmacie quil allait trouver des mdicaments ! Je pense a posteriori que mon tat de dtresse depuis quelques mois tait tel que jtais incapable de mesurer vraiment les consquences de mes propos. Toujours est-il quil a point son arme sur moi, avec un rictus. Je ne voyais pas son visage parce quil avait une cagoule, mais son rictus est grav dans ma mmoire : il revient sans arrt, il tourne en boucle dans ma tte, mempche de dormir, me fait cauchemarder. Il ma mis un coup de pistolet sur la tte, jai cru que mon visage allait clater, puis un deuxime, je suis tombe sur le sol. Ensuite, je ne me souviens plus de rien. Je me suis rveille, il tait 20 heures, mon visage en sang, javais mal. Je suis alle dans mon bureau, pniblement. Les meubles taient fracturs, ils avaient d chercher sil y avait des mdicaments. Je nai pas retrouv mon sac, ni mon ordinateur. Jai retrouv le tlphone. Aujourdhui, Hlne ne se sent pas en scurit . Travailler dans un cabinet en libral, cest travailler dans un univers menaant.

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Si jouvre une porte, jai toujours peur de me faire agresser . Elle voque que cet tat sest dvelopp progressivement parce quelle a accumul du stress . Au dbut, elle russissait toujours faire face la dtresse des autres et elle arrivait garder [son] sangfroid mais au cours des derniers mois, elle craquait parfois : Il marrivait de pleurer, comme a, sans raison apparente. Quand vous enchanez 30, voire 40 patients par demi-journe vous finissez par ne plus faire un travail de qualit. a devient de la robotisation, on devient des dbiteurs de mdicaments. Les patients ne sont pas satisfaits, le mdecin nest pas satisfait, personne nest satisfait. Cest dans ces moments que javais le sentiment de ne servir rien. Hlne nous dira, par ailleurs, quelle ne sinvestissait plus dans son travail comme par le pass en raison de cette impression dinutilit. Hlne ne veut dsormais plus quune chose, rester chez elle avec sa famille . Elle se sent lasse, fatigue, vide, na plus envie de voir un patient et se sent incomptente. La peur et lanxit dominent galement le tableau clinique, constitu autour de reviviscences de la scne traumatique, dvitement des lieux considrs comme menaants et enfin par un tat de torpeur. Elle nvoque aucune pense morbide, ne prsente pas de trouble de la personnalit et daddiction. Ce qui domine, cest la peur, linscurit, les images intrusives de lagresseur et surtout un sentiment dincapacit grer une relation avec un patient. Elle donne comme objectif la prise en charge psychologique de comprendre ce qui lui arrive , de mettre un nom sur sa souffrance mais, au-del de tout, daller mieux .
Lien entre pass et prsent : schmas de penses et histoire actuelle de la souffrance

De la violence quHlne a subie, elle dira : Elle me renvoie celle exerce par mon pre lencontre de ma mre. En effet, la violence familiale dans laquelle elle a baign lamne considrer lexprience traumatisante actuelle comme similaire celle vcue par sa mre durant son adolescence et dont elle tait tmoin. Ce qui mest arriv ressemble en condens ce que ma mre vcu. Elle est dans une situation congruente celle quelle a vcue adolescente, puisquelle considre quelle nest pas labri de personnes dangereuses , quelle ne peut ni matriser, ni contrler . Elle

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se sent donc vulnrable et faible . Son pre ne pouvait ni tre contrl, ni tre matris, dans un environnement marqu par lalcool. Les schmas de mfiance et abus, vulnrabilit, peur de perdre le contrle tels que les dfinit Young (Young et Klosko, 1993 ; Young et al., 2005) peuvent donc tre reprs et interprts travers le discours dHlne. Ces schmas dcoulent premirement dun manque de scurit comme la mfiance, et traduisent une apprhension permanente dtre meurtri, tromp, manipul. On retrouve donc une hypervigilance ou hyperractivit dans lattente de toute menace venant dautrui. Ils sont la consquence des scnes de violence conjugales auxquelles Hlne a assist lorsquelle tait adolescente. Ces schmas sont ractivs aprs lagression, qui est un incident critique, cest--dire une situation congruente celles vcues ladolescence et qui en ractive les schmas de pense. Le pass est clairement revenu la porte du prsent. Pendant longtemps, Hlne a compens ses schmas de pense mfiance et abus, vulnrabilit, peur de perdre le contrle par un surcontrle de toutes les situations, quelles soient familiales ou professionnelles, et par une forme de perfectionnisme.
Clinique objectivante dune souffrance

Le burnout. Linventaire de burnout de Maslach nous indique la prsence dun puisement motionnel et dun dsinvestissement trs importants (voir figure 2.6). Le sentiment defficacit personnelle, quant lui, est faible, lgrement infrieur la note seuil. Les scores sont respectivement de 42 pour lpuisement motionnel, de 23 pour le dsinvestissement et de 29 pour lefficacit personnelle. Le burnout pathologique ou trouble de burnout qui sexprime subjectivement dans les entretiens cliniques et donc tay par un outil objectivant.

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puisement motionnel

Dsinvestissement

Efficacit personnelle

Hlne

Notes seuil

Figure 2.6 Niveaux de burnout dHlne. Stress traumatique. En ce qui concerne lchelle dimpact des vnements rvise, les scores dHlne sont de 62 pour le total de stress traumatique, de 20 pour lhyperractivit, de 30 pour lintrusion et enfin de 12 pour lvitement (voir figure 2.7). Le score total de 62 est suprieur 36, note seuil que lon retrouve chez des patients rapportant un TSPT selon Brunet et al. (1998). Le traumatisme psychologique qui sexprime subjectivement dans les entretiens cliniques travers ses symptmes pathognomoniques est donc tay par un outil objectivant. Hlne ayant vcu cet vnement traumatogne il y a plus dun mois, le diagnostic de TSPT est avr.
70 60 50 40 30 20 10 0 Stress traumatique Hyperractivit Intrusion vitement

Figure 2.7 Score dHlne lIES-R. Finalement, nous avons demand Hlne de remplir la forme franaise de Collet et Cottraux (1986) du Beck Depression Inventory

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short form (BDI, Inventaire de dpression, forme abrge de Beck, Rial et Rickets, 1974). Il comporte 13 sries de 4 propositions, o le sujet doit coter la proposition qui dcrit le mieux son tat actuel. Notre patient obtient une note de 19/39, ce qui ne nous permet pas dliminer un pisode dpressif. Analyse fonctionnelle. Le tableau clinique dHlne, linstar de Franois, est marqu par la symptomatologie du burnout pathologique et celle du TSPT. Ces deux troubles tant prsents conjointement depuis plusieurs mois, on note la prsence dun pisode dpressif, souvent associ au burnout comme nous lavons voqu lors du chapitre 1, notamment en labsence de traitement du burnout. Le burnout se traduit par un sentiment gnral dpuisement motionnel ou de restriction de la gamme des affects et par une fatigue psychique. Ils sont la consquence de la prise en charge des demandes chroniques des personnes en souffrance. Ils sont aussi lis aux confrontations et aux altercations de plus en plus nombreuses que vit Hlne en raison de linstallation progressive dun dsinvestissement de la relation et dattitudes cyniques, voire mprisantes. Elle voque son tat de fatigue, de vulnrabilit et de stress comme consquence de ses difficults dendormissement, quelle attribue des ruminations relatives labsence de sa collgue en cong maternit et du nombre trop important de patients traiter. Elle ressent par ailleurs une dmotivation, se dsinvestit des relations avec les autres et tente davoir des contacts de moins en moins longs avec ses patients. Ces derniers sont donc rifis et alors quelle avait dcid de devenir mdecin pour aider lautre, par vocation, elle finit par ne plus pouvoir les supporter. Elle devient galement cynique sur son travail et lutilit du mdecin, peru comme un dbiteur de mdicaments . Elle ressent une dsillusion, elle est mal laise et se sent inefficace. Cette symptomatologie clinique est clairement la consquence des relations stressantes et chroniques dans son espace professionnel, il ne sagit donc pas dune forme de trouble anxieux gnralis. On pourrait aussi considrer quil sagit dun trouble de ladaptation, mais Hlne na jamais prsent cet tat dysphorique par le pass. Nous optons donc pour le diagnostic de burnout pathologique. ces symptmes, que nous avons identifis comme un trouble de burnout, sajoute la symptomatologie du trouble de stress

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post-traumatique. On retrouve sur le plan cognitif des intrusions dimages et de penses relatives la scne traumatique. Elle revit constamment les scnes ou les situations dans lesquelles elle se sentait la merci des agresseurs et dsormais tout patient lui apparat comme dangereux. En consquence, elle est hyper-tendue ou hypervigilante. Les motions danxit et de peur sont donc trs prsentes et exprimes de faon massive sur le plan corporel, sur lattitude et le visage dHlne. Enfin, les vitements physiques ou psychiques sorganisent autour du retrait total de son espace professionnel. Par ailleurs, comme Franois, Hlne exprime des cognitions dimpuissance et de dsespoir. Celles-ci, par leur rigidit et leur dure, conduisent un tat dpressif qui nous semble la consquence du burnout pathologique et de lvnement traumatogne. Lanalyse fonctionnelle que nous prsentons ci-aprs donne une illustration synthtique de larchitecture de la souffrance dHlne (voir figure 2.8). Les valuations cliniques que nous avons menes font apparatre des niveaux de burnout et de stress traumatique levs.

Il fait nuit je suis dans mon cabinet voir un ancien patient

couter la souffrance des patients subir leur mcontentement tre agress

Fatigue, peur, panique, affolement, anxit, vide motionnel, dsespoir Schmas cognitifs Hyperractivit, difficults de sommeil, dsinvestissement, arrt maladies Schmas cognitifs, mfiance, abandon, peur de perdre le contrle Penses cognitions :

Perte de confiance, impression dinutilit, retrait des stimulations agrables

Je ne peux rien prvoir, il va arriver quelque chose, je ne contrle rien, tout chappe mon contrle, je suis impuissante, je dois me mfier de tout et de tous

Ractions comme si il tait agress, impression dagression imminente

Figure 2.8 Analyse fonctionnelle de la souffrance dHlne.

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Sur le plan diagnostic, nous concluons donc la prsence concomitante dun burnout pathologique et dun TSPT. Ces deux troubles sont par ailleurs lorigine de lpisode dpressif.

3. Conclusion
Ces vignettes cliniques de Franois et Hlne illustrant une comorbidit TSPT-burnout pathologique posent de nombreuses questions en raison de la complexit du tableau clinique. Nous allons donc prsent nous intresser aux aspects tiopathogniques, cest--dire la manire dont on pourrait conceptualiser et expliquer lapparition et le dveloppement de ces deux troubles.

III. TSPT ET BURNOUT : COMMENT DFINIR LA COMPLEXIT DUN TABLEAU CLINIQUE COMORBIDE ? 1. Un tableau clinique complexe
Les stress : une base commune de ces deux troubles

Les vignettes cliniques de Franois et dHlne nont pas t choisies au hasard. En effet, elles se caractrisent non seulement par la prsence conjointe de deux troubles sur le plan clinique, le trouble de burnout et le TSPT, mais aussi parce quelles illustrent leur base commune, cest--dire les stress . On retrouve ainsi lexprience de stress quotidiens et chroniques qui trouvent leur expression dans les relations avec les personnes, ici des usagers ou des patients. Franois sait, avant de prendre sa fonction, quil sera confront des personnes en demande et quil pourra tre confront des personnes qui ont des difficults daccs la comprhension dune dmarche administrative, voire qui affichent du mpris pour les fonctionnaires. Hlne, en tant que mdecin, a choisi un emploi dont la relation lautre, un autre souvent en souffrance et en attente de rponse, est llment prpondrant de son travail. Franois et Hlne savent galement que leur fonction consistera assurer une information et ont initialement cur de proposer aux usagers ou aux patients un suivi de la meilleure qualit possible. Cependant, progressivement, les relations, les contacts avec les usagers-patients deviennent plus difficiles et stressants. En dfinitive,

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chaque transaction, cest--dire chaque relation dchange spcifique entre le professionnel et les usagers, dborde leur capacit de faire face (en psychologie, on utilise le terme coping) et met en danger leur bien-tre. Il sagit donc initialement de stress dfini comme une transaction entre la personne et lenvironnement que le sujet value comme dbordant ses ressources et compromettant (mettant en danger) son bien-tre (Lazarus et Folkman, 1984). Les relations sont donc subjectivement stressantes et laccumulation de ces relations auxquelles ni Franois, ni Hlne, ni les autres patients prsentant la mme forme de souffrance que nous avons rencontrs, ne trouvent de solutions ou de copings adapts. Cela gnre un tat de souffrance marque, cette souffrance tirant son origine des situations relationnelles professionnelles chroniques et difficiles. Par la dure et lintensit de la souffrance, on peut identifier cette exprience psychopathologique sous les termes de burnout ou de burnout pathologique. Il sagit donc dune pathologie du stress chronique et dun vritable trouble sur le plan clinique. Par ailleurs, les situations violentes, soudaines, traumatisantes vont dclencher un traumatisme psychologique. En effet, Franois, Hlne ou dautres patients ne peuvent pas disposer de stratgies ou de ressources psychiques leur permettant de sajuster ces vnements qui, par leur intensit et leur soudainet, provoquent un stress aigu. En effet, cette rencontre avec le rel de la mort, cette prise de conscience aigu de possibilit de mourir, de la finitude inexorable de la vie, est une exprience qui laisse nimporte quelle personne sans dfense. Ce stress aigu, se prolongeant, se dveloppe sous la forme dun tat de stress aigu. Il devient donc difficile dexprimer sa dtresse, ou dtre entendu dans sa souffrance. La peur de contaminer sa famille en parlant de son travail limite le soutien affectif, motionnel et social. Les stress intenses et chroniques saccumulent et deviennent de plus en plus prgnants sur le plan psychique. Les penses intrusives sont de plus en plus importantes, les images de scnes violentes font irruption dans le psychisme. Elles provoquent des vitements, des ruminations et une hypervigilance-hyperractivit tout au long de leur journe de travail. Ltat de stress aigu volue vers un trouble de stress post-traumatique. On peut donc considrer que le trouble conjoint burnout pathologique-TSPT prend comme base commune deux formes de stress :

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des stress relationnels chroniques et des stress aigus violents. Il sexprime cliniquement par une souffrance massive, une restriction de la gamme des motions autour de la peur et de la tristesse, un puisement motionnel, un dsinvestissement des relations autrui, des reviviscences de scnes traumatiques dont les patients tentent de se protger par des vitements comportementaux et psychiques, une hyperractivit du corps et une sensation de fatigue mentale.
Point de vue psychopathologique : dpression, anxit gnralise, un trouble anxio-dpressif ?

Nous avons dj voqu le diagnostic de trouble de ladaptation, non spcifi ou dinhibition au travail (Bibeau, 1985 ; Cot et al., 2005 ; Larouche, 1985) pos lorsquun patient prsente ce que nous appelons dsormais un burnout pathologique. Le diagnostic se complique galement avec la prsence dun large ventail de symptmes lorsque trouble de burnout et TSPT sont prsents simultanment. Parmi ceux-ci, ce sont les penses dimpuissance et de dsespoir, lpuisement motionnel et lanxit qui amnent des confusions diagnostiques. En effet, il nest pas tonnant que des cognitions dpressives (penses dimpuissance et de dsespoir Beck et al., 1979), parce quelles se manifestent dans le discours des patients, soient mises au premier plan par les cliniciens qui optent alors pour le diagnostic de trouble de lhumeur de type dpressif (APA, 2003 ; OMS, 1992). Initialement, il ne sagit pas pour autant dune dpression, mais bien dune consquence de stress chroniques et aigus, violents et rguliers, auxquels les patients ne peuvent plus se soustraire dans le cadre de leur relation au travail. Plus particulirement, on nobserve pas de ralentissement psychomoteur, de sentiments de culpabilit hypertrophis injustifis, dhumeur dpressive ni dides morbides, ensemble de symptmes pathognomoniques (cest--dire qui marquent spcifiquement) de la dpression. Lintrt majeur de lidentification diagnostique rside dans la prise en charge psychothrapeutique, diffrente dans notre cas dun pisode dpressif. En effet, il sera ncessaire de travailler sur un ensemble beaucoup plus large de dimensions chez ces patients, qui vont avoir tendance sisoler et tenter dviter tout contact en raison de leur peur dtre agresss. Lhumeur dpressive peut en outre tre une consquence des deux troubles lis au stress.

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Par ailleurs, la gnralisation de la peur comme consquence de linterprtation menaante de lenvironnement peut faire penser une forme danxit gnralise. Or, la symptomatologie sexprime en raison dun environnement prcis avec des relations particulires. Les symptmes anxieux dbordent rarement la sphre relationnelle pathogne, les patients ne prsentant pas une anxit massive dans dautres milieux. Lhypothse dun trouble anxieux gnralis peut donc tre rejete. Enfin, la prsence danxit et dune humeur dpressive conduit parfois au diagnostic dpisode anxio-dpressif. Or, si des symptmes indniables danxit et de dpression sont prsents, ils sont une consquence du burnout et du traumatisme psychologique. L encore, la possibilit de distinguer finement le diagnostic permettra de proposer la prise en charge psychothrapique la plus adapte. Nous le verrons au cours du chapitre 3, et nous insistons sur ce point, les psychothrapies du traumatisme psychologique ou du burnout pathologique sont diffrentes. Elles sont galement diffrentes de la psychothrapie conjointe du burnout pathologique-TSPT.

2. Burnout pathologique, TSPT et trouble conjoint de burnout et de TSPT : un dveloppement progressif ?


Il semble que le burnout pathologique sinstalle progressivement et joue un rle dans lapparition du trouble de stress post-traumatique (Boudoukha, 2006). En effet, lanalyse du discours des patients met en vidence un enchanement temporel entre le burnout clinique et les troubles de stress traumatique. Les usagers (clients, patients, etc.) ne sont pas demble considrs comme des personnes menaantes ou dangereuses. Ce sont les relations chroniques qui ncessitent pour les patients dinvestir du temps, daffronter des regards mprisants voire hostiles, des comportements passivement agressifs, qui vont produire un tat dpuisement motionnel et de fatigue chez les professionnels (Boudoukha, Hautekeete et Groux, 2004). Cet tat nest pas exprim parce que banalis dans un milieu professionnel dans lequel le professionnel comptent se dfinit par sa capacit tout grer et tre en capacit de cadrer , de canaliser les usagers, patients, clients Une fragilit est non seulement vcue comme une faiblesse mais parfois aussi comme une forme de

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discrdit aux yeux des collgues. Le dsinvestissement de la relation autrui pourrait donc tre considr comme un mcanisme de dfense ou une stratgie de coping : il aurait comme rle lvitement des relations trop envahissantes, difficiles et prouvantes. Cette ide dune dynamique du burnout ou dune interaction entre les diffrentes dimensions est intressante, puisquelle permet de comprendre que les diffrentes dimensions du burnout vont sauto-entretenir . Cependant, il nest pas possible de postuler un ordre la squence. On ne peut pas affirmer que Le burnout sinstalle par un puisement motionnel puis un dsinvestissement de la relation lautre et enfin un sentiment dinefficacit personnelle. A contrario, on peut aisment relier les effets que chaque dimension va avoir sur lautre, selon une spirale descendante. De sorte que lpuisement motionnel va potentialiser le dsinvestissement et le sentiment dinefficacit, qui eux-mmes potentialisent lpuisement motionnel. En labsence de modification spontane de la relation autrui ou de prise en charge psychothrapique, le burnout se maintient. Il devient de plus en plus intense et va fragiliser, rendre plus vulnrable le sujet sur le plan psychique : des expriences de vie difficiles quil aurait pu grer psychiquement en labsence de burnout auront un retentissement psychopathologique. En effet, le burnout, notamment pathologique, a des consquences sur la manire dont les patients vont affronter les vnements traumatisants et sy adapter. En effet, un ensemble de symptmes physiques et psychiques accompagnent le burnout, notamment une irritabilit, une impatience, des difficults dendormissement, un sentiment dabsence dnergie ou de ressources, des symptmes dysphoriques et une rification des personnes. Cette symptomatologie sexprime dans les relations avec les usagers : les personnes qui rapportent un burnout pathologique sont plus tendues, moins patientes, plus nerves et moins disponibles en cas de problmes des usagers ou des personnes avec lesquelles elles vivent (conjoint [e], compagne-compagnons, enfant [s], etc.). Les personnes en burnout interagissent donc de manire particulire avec cet autre . Ce dernier, en retour, est plus en demande. Or, devant lvitement ou le dsinvestissement de la relation, lusager-patient (ou les personnes de la sphre personnelle) peut ragir de manire agressive, voire violente. On aboutit donc une spirale ou une vritable escalade en intensit de la tension des rapports

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interpersonnels qui peut aboutir des agressions verbales, voire physiques. Le sujet souffrant dun burnout pathologique naurait donc plus la capacit de grer psychiquement lvnement et serait dbord par la violence. Cette fragilit psychique conscutive du burnout pathologique empche toute intgration de lexprience traumatogne. Limpact de lvnement est donc ressenti subjectivement de manire plus intense. Le trauma se dvelopperait donc plus facilement, dabord par la prsence dimages dont le sujet ne pourrait plus se dfendre puis par un sentiment de vulnrabilit et de fragilit devant les menaces. Enfin, lautre serait peru comme menaant, puis la sphre relationnelle dans son ensemble. On peut donc considrer le burnout pathologique comme un facteur de vulnrabilit devant lexpression dun trouble de stress post-traumatique et, dans certains cas, comme un facteur dclenchant de lvnement traumatogne. En effet, il nous semble quil augmente la probabilit dtre agress et que le retentissement de cette agression a lieu chez une personne fragilise par le burnout. En retour, le traumatisme psychologique pourrait agir dans le maintien du burnout pathologique. En effet, le fait de prsenter des symptmes dhyperractivit, dintrusion et dvitement pourrait augmenter lpuisement motionnel, le dsinvestissement et le sentiment dinefficacit. Les sujets, pour se protger, choisiraient alors de diminuer ou dviter les relations avec les usagers-patients (ou personnes de la sphre personnelle), maintenant par l mme le burnout pathologique. Les sujets prsentent alors un trouble conjoint de burnout et de stress post-traumatique (voir figure 2.9).

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Stress chroniques, relations difficiles avec les usagers, patients, clients...

Diminution du sentiment defficacit personnelle, dvalorisation, impression dinutilit professionnelle...

puisement motionnel Burnout pathologique Dsinvestissement

vnements traumatisants, injures, menacs de mort, violences verbales, agressions

Traumatisme psychologique TSPT

= Symptmes ou troubles = Facteurs de stress

Trouble de burnout et trouble de stress traumatique concomittants

Figure 2.9 Dveloppement progressif : burnout pathologique, TSPT et troubles conjoints de burnout et de stress post-traumatique.

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3. Une activation des schmas cognitifs favorise par ces deux troubles du stress ?
Lanalyse du discours des patients fait apparatre des liens entre les vnements passs et les vnements prsents. En effet, presque spontanment, leur souffrance actuelle les renvoie des expriences passes. On reconnat en filigrane le fonctionnement des schmas cognitifs qui sur le plan mnsique vont filtrer les informations nouvelles de manire confirmer la vision prexistante du monde, de soi et des autres (Brewer et Nakamura, 1984). Le pass affecte donc le prsent et le futur de nos patients au moyen de lexpression de lactivation de leurs schmas cognitifs (Neisser, 1976), et la signification du prsent est organise en congruence avec celle du pass (Taylor et Crocker, 1981).

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Franois et Hlne, comme dautres patients que nous avons reus, mettent en relation des vnements ou des scnes difficiles, stressant(e) s, voire traumatiques vcu(e) s dans leur travail et ceux ou celles quils ont expriment(e) s durant leur enfance et leur adolescence. Il sagit donc de schmas prcoces qui se sont construits et qui sont ractivs lge adulte parce que nos patients sont dans un environnement partageant des similitudes avec celui dans lequel ils ont vcu enfants. On reconnat les schmas prcoces inadapts ou early maladapted schemas qui sont activs lors dincidents critiques (Young et Klosko, 1993). Ainsi, chez Franois qui a expriment des expriences prcoces de violences physiques et psychologiques, les schmas sont activs lorsquil peroit des cris ou des haussements de ton. Ce type de situation peut tre considre comme un incident critique pour ce patient. Pour dautres patients, il peut sagir de conflits ou de violences qui les renvoient immdiatement ceux vcus par ou observs chez leurs parents. La prsence dun grand nombre de situations de travail ou plus prcisment dincidents critiques dans leur environnement professionnel favorise ou amorce lactivation de leurs schmas cognitifs. Le burnout pathologique et le traumatisme psychologique vont donc favoriser lactivation de leurs schmas. Face ces incidents critiques, nos patients vont ressentir les mmes motions et les mmes penses que celles quils prouvaient lorsquils taient enfants ou adolescents. Ils vont par ailleurs manifester une dtresse psychologique et un sentiment dimpuissance comme lorsquils taient plus jeunes. leur tour, les schmas cognitifs vont donc renforcer et maintenir la symptomatologie du burnout pathologique et du TSPT. Il est donc possible pour le clinicien didentifier les schmas et, dans notre cas, les schmas de mfiance, comme la peur de perdre le contrle, labandon et la vulnrabilit sont les plus exprims par Franois. Les deux premiers, la mfiance et la peur de perdre le contrle, nous semblent symptomatiques de la vision traumatique de lenvironnement de travail : Il est sur ses gardes parce les usagers sont potentiellement dangereux. Ils font cho lunivers chaotique dans lequel le patient a vcu enfant. Ils renforcent donc sa vision du monde, de lui-mme et dautrui, de sorte que le burnout dysfonctionnel et le trouble de stress traumatique se chronicisent.

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IV. CONCLUSION
Cette observation clinique apporte des informations complmentaires sur lexpression du burnout clinique et son lien avec les troubles de stress traumatique. On peut notamment retenir que les symptmes du burnout et les troubles de stress traumatique sont intriqus et partagent une base commune. Par ailleurs, leur tude clinique et conjointe nous amne identifier lactivit des schmas cognitifs. Nous pensons quune fois activs, les schmas interviennent dans le maintien des deux troubles de stress, en provoquant des biais de traitement des informations congruentes. Dautres questions restent toutefois en suspend, il est donc ncessaire de continuer les investigations. Elles viseront dune part mieux formaliser les facteurs qui affectent la production du burnout et des troubles de stress tant sparment que concomitamment. Dautre part, dautres exprimentations permettront de mieux tudier le lien entre lactivation des schmas cognitifs et le dveloppement dun burnout ou dun trouble de stress traumatique. Au-del des tudes ncessaires, la question qui se pose au clinicien lors de sa rencontre avec des personnes en souffrance est trs simple : comment aider au mieux ces patients dont la souffrance est massive ? Cest le volet psychothrapique, particulirement important, que nous allons prsent aborder.

Chapitre 3
Approches thrapeutiques du burn out pathologique et /ou du traumatisme psychologique (TSPT ) : comment prendre en charge les patients en souf france ?

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La souffrance clinique des personnes qui vivent une exprience de burnout ou de traumatisme psychologique interroge tant le praticien que le chercheur. En effet, une personne qui souffre dun burnout pathologique comme Sarah (voir chapitre 1), dun traumatisme psychologique (trouble de stress post-traumatique TSPT) comme Pierre (voir chapitre 1) ou encore de la prsence conjointe dun traumatisme psychologique et dun burnout pathologique comme Franois ou Hlne (voir chapitre 2) demande avant tout une aide psychologique. Au-del de la souffrance, cest galement une interrogation sur une exprience trangre au fonctionnement habituel qui est vcue par nos patients. Cette exprience est trangre en ce sens que jusqualors, jamais ils nont souponn quun jour ils pourraient prsenter un pisode de souffrance mentale aussi massif. Pour certains dentre eux comme Sarah, lexprience en tant que thrapeute lui donnait le sentiment dune forme d immunisation de toute exprience de dtresse mentale. Or, le burnout pathologique sinsinue lentement dans le psychisme travers la masse de stress chroniques et relationnels, notamment dans le champ professionnel mme sil ne sy rduit pas. Il sagit de micro-vnements stressants, dsagrables, aversifs qui isolment ne posent pas de dilemme et sont souvent banaliss. Ils sont dailleurs souvent considrs comme inhrents la vie en socit puisquils puisent leurs caractristiques communes dans la sphre relationnelle. En effet, la valence de la relation autrui, cest--dire la valeur positive

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ou ngative que la personne attribue subjectivement aux relations autrui, est le marqueur significatif du burnout. Cest clairement une valence ngative de la relation qui est en cause dans le burnout ; en dautres termes, plus la relation aux autres est considre comme stressante, difficile, coteuse en nergie, pauvre en retours positifs, plus le burnout risque de se dvelopper (Boudoukha et Hautekeete, 2007). Une absence chronique de gratification de ses collgues ou des membres de sa famille, un sentiment constant dtre utilis ou de ntre quun objet, une impression de ne pas tre cout, entendu, voire dtre mpris Toutes ces micro-situations rptes tous les jours, ressasses, rumines, vont crer un puisement motionnel, une fatigue psychique ou un gel des motions. Souvent mis de ct, attribu un surmenage ou un coup de cafard , cet puisement motionnel, parce quil nest pas identifi et parce que les stress relationnels chroniques se prolongent, mne une dconsidration de soi, de son efficacit personnelle, des attitudes cyniques et un dsinvestissement de la relation lautre. Une image rendant compte du burnout pourrait tre celle dune petite pioche qui frappe contre un mur en bton. Le mur est solide, mais laction rpte des coups de cette petite pioche va provoquer une fissure, puis un trou qui va stendre inexorablement. Le mur autrefois solide va seffriter. Le temps est donc propice au dveloppement du burnout, car la fragilisation, la vulnrabilisation laissent peu dnergie au psychisme, qui risque alors tout moment de seffondrer. Ltat psychique est ainsi gravement en dtresse. Pourtant, lun des constats que lon peut faire concernant la prise en charge des personnes qui rapportent un burnout pathologique est dconcertant : on observe trs peu de recherches ou de propositions daccompagnement psychothrapiques. La premire partie de ce chapitre concernera donc la question de la psychothrapie du burnout pathologique. De son ct comme nous lavons vu, le traumatisme psychologique (TSPT) est trs dpendant du vcu, direct (tre personnellement impliqu) ou indirect (tre tmoin), dun vnement traumatogne, vnements particulirement frquents dans notre socit. Il va faire irruption et causer une effraction dans le psychisme. Les scnes traumatiques vont tre constamment revcues, les situations rappelant lvnement vites et la ractivit du corps exacerbe. On pourrait utiliser, comme mtaphore, lclat sur une vitre provoqu par un projectile causant une large fissure menaant tout

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moment la vitre de se briser. La douleur, linquitude, lanxit, la peur, langoisse, lincomprhension, linscurit, la vulnrabilit, la fragilit, etc., voil autant de symptmes qui peuvent caractriser les personnes qui font lexprience dun traumatisme psychologique (TSPT). Devant les ravages psychologiques, voire psychosociaux, de nombreux cliniciens et chercheurs se sont penchs sur la prise en charge de ces patients. La deuxime partie de ce chapitre sera donc consacre la prise en charge individuelle de patients souffrant dun traumatisme psychologique. Que se passe-t-il lorsquun sujet rapporte conjointement un traumatisme psychologique et un burnout pathologique ? Cette question pourrait paratre inopportune, voire inutile, car ce phnomne nest pas encore clairement identifi. Or, comme nous lavons voqu dans les chapitres prcdents, notre socit nous confronte de plus en plus toute une somme dvnements, souvent stressants et pour certains potentiellement traumatognes. Sans vouloir dpeindre un monde inscurisant, force est de constater que la confrontation indirecte et dans une moindre mesure directe des situations traumatognes est particulirement frquente. Bien entendu, sil sagit dune condition sine qua non dun traumatisme psychologique, elle nest heureusement pas suffisante per se. Par ailleurs, lvolution des rapports relationnels (de la sphre professionnelle ou personnelle), la confusion entre mulation et comptitivit, la rification de lautre, lindividualisme, pour ne citer que quelque travers, gnrent progressivement des souffrances qui, par leur accumulation au cours du temps, deviennent insupportables.
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Pour reprendre nos mtaphores, le monde moderne, par les situations de stress chroniques et sournois, mais galement les violences dune rare intensit auxquels il confronte ltre humain, pourrait agir, dans certains cas, la fois comme cette petite pioche qui martle un mur en bton qui devient de moins en moins solide et ce projectile lanc qui va fissurer ce mur. Laction conjointe de la pioche et du projectile nous semble un exemple particulirement saisissant de laction des stress chroniques et aigus exerc sur le psychisme humain. Une fois atteint, le psychisme est dans un tat de fragilit tel quil ne peut, sans aide, se rparer . Une aide psychothrapique nous semble donc la fois ncessaire et urgente. Ce point fera lobjet de la troisime partie de ce chapitre. Nous proposerons des pistes

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psychothrapiques pour aider les patients qui prsentent conjointement un burnout pathologique et un traumatisme psychologique.

I. LA PSYCHOTHRAPIE DU BURNOUT PATHOLOGIQUE


Aborder la thrapie du burnout pathologique savre la fois une ncessit mais galement un problme pineux. Pourquoi un problme pineux ? Avant tout parce que, si le burnout se dveloppe en raison de relations chroniques et stressantes, lorsquil se dveloppe dans une structure (professionnelle, familiale, communaut, etc.), la responsabilit de cette structure, plus particulirement quand il sagit dune entreprise, nous semble engage. Cest le cas, pour ne citer que quelques exemples des travaux de la psychologie sociale et du travail, de la charge de travail, des modes de management de mise sous pression des employs , de mise en comptition acharne , de minutage rigide , des organisations paternalistes , floues , des modes de communication dysfonctionnelle o celui qui a la main sur linformation la garde pour saboter le travail de lautre , des conflits de rle, des profils de poste opaques, etc. On pourrait, dans la mme veine, faire le parallle avec des structures familiales pathologiques, rigides, floues qui puisent les membres progressivement les amenant dvelopper un burnout. Or, nous allons proposer les bases dune prise en charge psychothrapique individuelle. Cela ne signifie en aucun cas que cela ddouane lentreprise ou la structure familiale de la responsabilit qui leur incombe dans le maintien de situations qui nourrissent le burnout. Cependant, cest avant tout un niveau individuel que se fonde la relation clinique qui va soprer entre le psychothrapeute (psychologue ou mdecin-psychiatre) et le patient en souffrance. La demande de ce dernier tant avant tout dordre personnel : Je veux aller mieux. Ceci dit, le thrapeute gardera lesprit les facteurs relatifs au travail et lorganisation de lentreprise car ils jouent un rle important dans cette souffrance. Au regard de cette analyse des donnes scientifiques et des prises en charge psychothrapiques que nous menons, il nous semble que la thrapie individuelle du burnout doit porter, au minimum, sur deux aspects. Le premier concerne la dimension stress chronique par le

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biais du travail psychologique sur les situations de stress chroniques que nous prsenterons dans un premier temps. Le second concerne le domaine de lassertivit ou affirmation de soi, que nous allons dfinir et prsenter dans un deuxime temps.

1. La thrapie des penses : adopter un regard nouveau sur ses vnements de vie
Lobjectif central de la thrapie concernera la mise en critique et lassouplissement des penses et des processus de pense qui donnent lieu au dveloppement-maintien du burnout pathologique travers lpuisement ou la restriction de la gamme des motions, le sentiment dinefficacit personnelle et relationnelle ou encore le dsinvestissement de la relation lautre. La thrapie amnera galement une discussion sur les modalits de la relation lautre. Cependant, le travail sur la relation autrui sera au cur de la thrapie daffirmation de soi, cest pourquoi nous laborderons plus en dtail plus tard.
Pourquoi amener une mise en critique des penses et processus de pense chez les personnes qui souffrent dun burnout ?

Il est important de revenir prsent sur les consquences psychiques du stress, et du stress chronique et relationnel plus particulirement. Ainsi que le rappelle Beck (1984), la chronicit du stress va modifier voire interrompre la fluidit et le dbit de la pense habituellement adapte aux situations. Tout un ensemble de symptmes mentaux-cognitifs vont voir le jour : une proccupation de la pense (ce sont les ruminations par exemple), la persistance sur certains sujets (en gnral la fatigue mentale, le dsinvestissement des autres), des difficults de concentration, des oublis, les pertes de mmoire Autant de symptmes qui traduisent une perte progressive du contrle de la volont sur les processus de pense. Cette perturbation des fonctions mentales-cognitives nous semble particulirement saillante et problmatique dans lapparition du burnout car elle va grever lobjectivit et la capacit tester la ralit. En consquence, en perdant son objectivit , le sujet souffrant dun burnout pathologique perd progressivement sa capacit critiquer la ralit, cest--dire mettre en perspective des vnements de vie du quotidien et prendre du recul vis--vis deux.

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Les personnes en burnout pathologique sont donc enclines des jugements extrmes, catgoriques, unipolaires et globaux. Par exemple, Hlne considrera que les patients ne sont jamais contents et quils ne viennent pas pour de vrais problmes de sant , Franois que les usagers ne comprennent rien ou quils font exprs de ne rien comprendre ou encore Sarah que les familles maltraites ne veulent pas sortir de la spirale de la maltraitance . Par ailleurs, elles tendent personnifier des vnements qui ne leur sont pas destins et interprter leurs expriences de manire catgorique, globale et absolue. Franois dira que les usagers font exprs de mal remplir les dossiers pour [quil] le fasse leur place . Ces fausses interprtations de la ralit sont identifiables au travers de la varit de ce que lon nomme des distorsions cognitives, qui ont t dcrites dans la littrature psychanalytique sous le concept de processus primaires de pense . On retrouve parmi les distorsions de la pense la polarisation, labstraction slective, la sur-gnralisation et linfrence arbitraire. Nous les aborderons plus en dtail lorsque nous prsenterons le travail du thrapeute auprs de patients en burnout. Par ailleurs, notre psychisme est la base de la mise en uvre de nos penses, comportements et motions. Avec laccumulation des stress chroniques relationnels menant au dveloppement du burnout, les pulsions, envies, dsirs, etc., tendent tre plus extrmes et les mcanismes de contrle montrent alors un caractre dichotomique, cest--dire qui se divise en deux. mesure que les capacits mentales-cognitives sont altres, la mobilisation de linclination comportementale ou de lagir se dtriore dans un choix entre une perte de contrle et une inhibition importante. Pour illustrer la perte totale de contrle, Sarah (voir chapitre 1) voque le sentiment tranger que font natre en elle les propos quelle a pu tenir des familles en souffrance, cette raction dhostilit rend compte dun contrle rduit des impulsions. En ce qui concerne Franois, cest linhibition des actions constructives qui montre une attnuation de son contrle sur ses impulsions. Au fur et mesure du temps pass, il a de moins en moins envie de faire un travail de qualit. Un autre corollaire du burnout rside dans la diminution relative de ce qui a t dcrit dans la littrature psychanalytique comme les processus de pense secondaire . Ainsi, les personnes souffrant de burnout perdent, plusieurs degrs, la capacit de noter objecti-

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vement leurs penses automatiques (cognitions), pour les tester et les ajuster la ralit. Par ailleurs, les cognitions idiosyncrasiques, cest--dire les penses singulires et spcifiques des sujets, sont souvent si intenses quelles ne permettent plus aux sujets de couper avec leurs problmes et quelles empchent toute rorientation de leur attention vers dautres sujets. En consquence, lpuisement psychique ressenti, voqu par le vide motionnel , sauto-alimente en permanence. Sans aide, le burnout pathologique sauto-entretient.
Comment le psychothrapeute peut-il intervenir auprs de patients en burnout ?

Parmi nos lecteurs, nous informons les psychologues et mdecins psychiatres qui dsirent recevoir des patients souffrant dun burnout que cette partie nest pas un manuel cl-en-main pour soigner le burnout. Il sagit plutt, au regard des connaissances scientifiques et cliniques, de prsenter les dimensions sur lesquelles le psychothrapeute devra travailler pour aider au mieux son patient. Alliance thrapeutique et analyse fonctionnelle. La rencontre du thrapeute et du patient, parce que le premier est dtenteur dun savoir et le second fragilis par sa souffrance, sinstaure sur une relation asymtrique. Cette dimension paradoxale de la thrapie doit tre quilibre par le thrapeute qui, en nouant une relation dauthenticit, doit amener le patient devenir acteur de son devenir et de la thrapie. Pour cela, le thrapeute rappellera que sil est dtenteur dun savoir sur la souffrance mentale, le patient est dtenteur du savoir sur sa souffrance. Sur cette relation qui se noue, le thrapeute pourra travailler sur la singularit du patient, avec le patient. Ensemble vont tre dfinis les objectifs (quelle est la demande ?) et la dmarche de la thrapie (comment allons-nous travailler ensemble ?). La relation clinique se construira et slaborera donc tout au long de la thrapie, garante de linvestissement du patient dans son volution psychique. Par-del lalliance thrapeutique, lun des premiers temps de la thrapie consistera en lanalyse fonctionnelle de la souffrance du patient (pour plus de dtails, voir chapitre 2). On peut rsumer autour de trois tapes la mise en uvre de lanalyse fonctionnelle :

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Apprhension clinique subjectivante de ltat psychologique du patient au travers des entretiens cliniques. Apprhension clinique objectivante par le biais doutils psychomtriques (MBI, etc.), ou dchelles (grilles SECCA, BASIC ID, etc.). Clarification : quels sont les lments de souffrance ? Quelle est leur dynamique ? Quelles sont les ractions du patient devant les lments stressants de son quotidien ? Lorsque lhyperractivit du corps est patente, ce qui est souvent le cas chez les personnes en burnout, la mise en place de techniques de relaxation ou lorientation vers un psychothrapeute form la relaxation nous semblent trs importantes. En effet, avec la diminution des symptmes physiologiques, un accs aux lments psychiques est facilit. Prendre du recul sur sa dtresse, regarder dun il nouveau les relations interpersonnelles, adopter une manire de vivre moins stressante. Comme lnonce Epictte, Ce qui trouble les hommes, ce ne sont pas les choses, mais les opinions quils en ont. Par exemple, la mort nest point un mal, car, si elle en tait un, elle aurait paru telle Socrate ; mais lopinion quon a que la mort est un mal, voil le mal. Lors donc que nous sommes contraris, troubls ou tristes, nen accusons point dautres que nous-mmes, cest-dire nos opinions [] . Cest donc sur la manire dont le patient se reprsente subjectivement son rapport aux autres que notre travail de clinicien va prendre tout son sens. Il ncessitera dans un premier temps de lui permettre de prendre conscience de ses penses automatiquesinconscientes. Elles se produisent instantanment sans que le sujet ne les contrle. Le psychothrapeute les reprera au fur et mesure du discours du patient pendant les entretiens. Pour permettre une prise de conscience chez le patient de ses penses automatiques-inconscientes, le clinicien pourra : Demander des prcisions au patient sur ce quil pense lvocation de certaines situations importantes dans la souffrance. Par exemple Hlne voquant des difficults avec certains patients : Je remarque que vous ressentez beaucoup dhostilit lorsquun patient nest pas satisfait de votre prise en charge. Pouvez-vous me

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dcrire ce que vous pensez, les ides qui vous viennent lesprit lorsque vous tes confronte cette situation ? laborer ventuellement une grille didentification des penses automatiques la suite des entretiens avec le patient. Elle sera propose au patient qui on demandera de la remplir (voir tableau 3.1). Tableau 3.1 Grille didentification des penses automatiques.
Quelles sont les situations qui me mettent en souffrance ? Cest la fin de laprs-midi, je dois voir une famille dont le mari a t incarcr la suite de violences lencontre de son pouse. Un usager vient pour la nime fois avec un dossier mal constitu o il manque des pices. Quest-ce que je ressens ? Anxit Abattement Colre nervement Colre Lassitude Quelles sont les penses qui me viennent lesprit ? Dcidment, le monde est malveillant Je suis incapable dcouter cette souffrance . Il me prend pour un imbcile Il le fait exprs Tout le monde essaie de mutiliser

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Plus particulirement, il sagit ici de mettre au jour les manires errones du raisonnement habituel du patient. Notre objectif de thrapeute consiste identifier (1) les distorsions cognitives-processus secondaires de pense du patient et (2) de les soumettre une critique objective. Les distorsions les plus souvent rpertories sont linfrence arbitraire (tirer des conclusions sans preuve), labstraction slective (ne prendre en compte quun lment dune situation), la gnralisation (gnraliser une situation toutes les autres), la personnalisation (survaluer le lien existant entre lvnement et soi-mme), le raisonnement dichotomique (cest tout ou rien, blanc ou noir), ou encore la maximalisation des aspects ngatifs et la minimisation des aspects positifs. Pour permettre au patient de prendre de la distance avec ses penses automatiques pathognes, le clinicien va adopter une dmarche socratique de remise en cause des penses ou croyances dysfonctionnelles (voir chapitre 2). Il va, non pas conseiller le patient ou lui donner des rponses, mais lamener se poser de bonnes questions. Par exemple, Franois, qui considre quun usager qui revient avec un dossier mal rempli le fait exprs , nous demandions : Quelles

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sont les preuves en faveur de ce que vous pensez ? Est-il possible dexpliquer autrement lattitude de lusager ? Il sagit donc dun travail de mise en hypothses et dassouplissement, cest--dire de prise de distance des penses automatiques-inconscientes pathognes par lintermdiaire de llaboration de penses alternatives. Tableau 3.2 Mise en hypothse des penses pathognes automatiques-inconscientes.
Pense Situations automatique Hlne : Certains patients ne veulent pas prendre des mdicaments alors que a les aiderait Ils le font exprs , Ils le font pour mnerver . motions gnres et intensit (0 10) Anxit 6 Colre 9 Penses alternatives et degr de croyance en % Consquences des nouvelles penses et/ou comportement

Ils ont le droit Je suis moins dstabilise , de ne pas vou Je leur loir de mdicarponds de ments (20 %) faon moins Sils ne prenagressive, moins nent pas de mprisante . mdicaments, il ny a pas de risque pour leur sant (90 %). Il a peut-tre des difficults lire le franais ? (60 %). Je peux demander un autre collgue de le prendre en charge (70 %). Peut-tre quil ne comprend pas mes explications ? (30 %). Ce nest pas grave (90 %). Plus serein, je ne me sens pas fatigu dtre sous pression, je peux regarder lusager et lui demander sil a des difficults comprendre les pices (difficults de lecture, etc.) , Je vais prendre une pause, pour respirer .

Anxit 8 Mais il ne Franois : Colre 10 comprend Cela fait Lassitude 5 rien, il est une demiheure que dbile, ce nest jexplique pas possible de ne pas comcomment prendre ! il faut remplir les papiers, lusager ne comprend pas.

Cette nouvelle manire de reconsidrer un vnement amne en retour des penses moins contraignantes, moins absolues, moins rigides moins pathognes. En consquence, lpuisement mo-

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tionnel, le sentiment dinefficacit, limpression de ne plus tre en mesure de grer des situations stressantes, la certitude que la souffrance ne se dissipera pas, sont progressivement identifis, dconstruits, questionns, labors, mis en sens, apprivoiss. Finalement, la souffrance, au fur et mesure de la thrapie, diminue. Ce premier volet de la thrapie de patients en burnout sera accompagn dun travail sur la relation lautre. Cest la thrapie dassertivit-affirmation de soi.

2. La thrapie dassertivit-affirmation de soi : dvelopper des comptences sociales pour ne plus souffrir de la relation lautre
plusieurs reprises nous avons insist sur la dimension relationnelle dans le dveloppement de lpuisement motionnel, du dsinvestissement et du sentiment dinefficacit personnelle qui marquent de manire pathognomonique le burnout. Cest donc naturellement que nous avons intgr une dimension assertivit-affirmation dans la thrapie du burnout. Avant den prsenter les principes, il nous semble important de dfinir le concept dassertivit-affirmation de soi.
Assertivit, affirmation de soi : dfinitions

Lassertivit est un domaine qui prend son origine avec le concept dassertion qui, quant lui, recouvre deux dimensions distinctes. La premire rfre une manire dapprhender la personnalit en termes de construit, cest--dire en tant quentit expliquant certains phnomnes, pour les rattacher un facteur causal inobservable. La seconde renvoie la thrapie axe sur lamlioration des comptences dans les interactions sociales (Ladouceur, Marchand et Granger, 1977). Cette deuxime acception du terme renvoie donc plus particulirement laffirmation de soi et par extension la thrapie daffirmation de soi. Cependant, il est difficile de comprendre et daborder lassertivit-affirmation de soi sans revenir sur les diffrentes dfinitions de lassertion. On dnombre trois grandes thories de lassertion qui, chacune, apporte une cl de comprhension dun comportement dit assertif . On peut attribuer la paternit du concept dassertion Salter (1949), psychologue clinicien, avec son ouvrage intitul

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Conditioned Reflex Therapy. Il dfinit lassertion, dans la deuxime dition de son ouvrage, comme (a) une sorte de libert motionnelle ; (b) une libert motionnelle qui serait totalement diffrente de la participation sociale ; et (c) dont les critres sont lhonntet de la rponse et son contenu (Salter, 1961). Les deux autres approches de lassertion peuvent tre attribues Wolpe (1973) et McFall (1976). Wolpe (1973) dfinit ainsi le concept comme lexpression adapte de toute une large gamme dmotions, hormis lanxit, lgard dune autre personne. Il sagit donc de lexpression motionnelle positive autant que ngative. McFall (1976), quant lui, ouvre la dfinition de lassertion un ensemble plus vaste de comportements spcifiques et htrognes relis une situation donne. Cela peut concerner lexpression approprie de ses droits, sentiments, refus, de sa colre, de son affection ou encore de sa tendresse. Sur ce point, comme le rappellent Ladouceur, Bouchard et Granger (1977), le travail psychothrapique de McFall focalis sur un type dassertion (le refus des demandes draisonnables) a introduit un biais dans la manire dont on considre lassertion. Souvent lassertion, et lassertivit par extension, sont considres comme des synonymes de la dfense de nos droits. Nous garderons donc en tte deux lments importants : 1. Que lassertion recouvre une gamme large de comportements. On peut par exemple utiliser la taxonomie de Lazarus (1973), qui distingue quatre grandes catgories dassertions : lexpression des motions positives ou ngatives appropries ; le refus des demandes draisonnables ; la demande raisonnable de services ou de faveurs et enfin lart de la conversation, cest--dire savoir amorcer, soutenir et clturer une conversation. 2. Que la non-expression de ses motions positives et ngatives adaptes, lacceptation de demandes draisonnables, la difficult voire lincapacit faire des demandes raisonnables de services, et enfin les difficults dans la pratique de la conversation gnrent des consquences psychopathologiques (souffrance psychique) et relationnelles (au travail, dans la famille, dans le couple, etc.) (Boisvert et Beaudry, 1979). Les points que nous abordons plus particulirement dans le cadre du volet assertivit de notre thrapie du burnout concernent les trois premiers points de la catgorisation de Lazarus (1973).

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Se librer du burnout conscutif lemprise de relations pathognes : dveloppement des habilets sociales

La thrapie daffirmation de soi se droule le plus souvent en groupe mais peut galement tre propose de manire individuelle (Fanget et Rouchouse, 2007). Notre choix de prendre en charge individuellement les patients dans le cadre du volet affirmation de soi est avant tout li des critres contextuels : nos consultations en psychothrapie ne sont pas focalises sur le burnout pathologique, nous recevons donc des patients prsentant un large ventail de souffrances psychologiques. Par ailleurs, les patients souffrant dun burnout pathologique ne se rendent pas aux consultations aux mmes priodes, nous rencontrons donc une difficult runir un nombre de patients suffisant pour mettre en place un groupe structur. Ainsi, avec chaque patient, au regard de chaque problmatique, nous mettons en uvre des jeux de rle visant amener une laboration, un travail et une amlioration de leurs comptences dans les relations sociales (Cariou-Rognant, Chaperon et Duchesne, 2007). Le jeu de rle. Le patient va rejouer, avec le psychothrapeute, les situations relationnelles stressantes qui lui ont pos problme et qui provoquent, par leur rptition, un puisement motionnel ou une irritabilit. Les situations problmes qui vont faire lobjet dun jeu de rle sont choisies de manire prcise par le patient et le thrapeute. Ce sont soit des situations spcifiques qui sont cres pour rejouer une situation laquelle le sujet a t confront, soit des situations que le patient value comme importantes et pour lesquelles il na pas russi trouver un comportement assertif. La sance sarticule autour de quatre tapes-principes. Lors de la premire tape, le patient avec le thrapeute joue une situation comme il le ferait dans la vie relle. La situation est dcrite minutieusement pour que le patient puisse entrer dans son rle. Dans un deuxime temps, une fois le jeu de rle termin, le thrapeute commente les composantes verbales et non verbales de linteraction et les processus psychiques-cognitifs qui lui ont donn naissance. Il sattache par ailleurs relever les aspects positifs. Les critiques sont donc toujours constructives et jamais dprciatrices. Dans un troisime temps, la scne est rejoue par le patient, qui essaie de tenir compte des indications qui lui ont t donnes. Quand cest ncessaire, le thrapeute peut jouer la scne et servir de modle imiter.

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Enfin, pour procder un faonnement progressif, lentranement respecte une hirarchie de difficults permettant de progresser graduellement en vitant les checs. Les outils du dveloppement des habilits sociales. Nous allons ci-aprs prsenter, en guise dexemples, deux procdures parmi celles que nous utilisons dans le dveloppement des comptences sociales pour traiter le trouble de burnout. Nous renvoyons les lecteurs qui dsireraient en connatre davantage vers des ouvrages spcifiques (Boisvert et Beaudry, 1979 ; Cariou-Rognant, Chaperon et Duchesne, 2007 ; Fanget et Rouchousse, 2007). 1. Le fogging ou lcran de brouillard Il sagit dune technique de rponse des critiques ou des compliments frquemment teints de tentatives de manipulation ou dagressivit. Il sagit de reconnatre la fois ce quil y a de vrai dans ce qui est dit tout en restant le seul juge de ce que lon fait. Le terme brouillard est utilis en rfrence ses proprits : il est persistant, tout en noffrant pas de rsistance et il nest pas modifiable. Cette technique permet de ne pas rpondre avec des motions inadaptes. De la mme faon, face une critique ou un compliment vague, nous pouvons rpondre en tant persistants, de sorte que linterlocuteur va devoir modifier son attitude antrieure. Voici une scne travaille avec Hlne. Il sagit de sa difficult ragir sereinement aux critiques, par exemple celles portant sur son criture sur les certificats mdicaux. La raction dhostilit quelle ressent lencontre du patient ainsi que son envie de rpondre agressivement sont modifies par lutilisation de cette technique, comme le montre un extrait de la scne suivante :
Thrapeute (jouant le rle dun patient dHlne). Docteur, votre criture est loin dtre parfaite ! Hlne. Cest bien possible. Thrapeute. Vu la manire dont vous crivez, personne ne peut vous comprendre, cest illisible ! Hlne. Cest vrai que certaines personnes ont de la difficult me lire, mais cela na jamais provoqu de problmes.

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2. Ldredon Cette technique est utilise lorsque la pression est sourde ou indirecte. Elle consiste rpondre cest vrai quand le fait est indiscutable, cest possible quand il sagit dune simple opinion. Elle est particulirement adapte face des critiques mal intentionnes et non argumentes. Elle aide, de plus, les personnes trs sensibles acqurir un minimum dassurance. Voici un exemple partir dune scne voque avec Franois. Il sagit du stress provoqu par les critiques quil peut recevoir par ses suprieurs ou des usagers concernant le rangement de son bureau. Lutilisation de cette technique, comme le montre un extrait de la scne, permet Franois de vivre plus lgrement les critiques.
Thrapeute (jouant le rle du suprieur de Franois). Franois, quest-ce que cest que ce bureau, cest vraiment mal rang ! Franois. Effectivement, il y a beaucoup de papiers sur mon bureau. Thrapeute. Vous ne le trouvez pas bordlique ? Franois. Cest une question dopinion Thrapeute. Vous ne pourriez pas le ranger de temps en temps ? Franois. Je ne le crois pas ncessaire pour le moment. Je trouve toujours les documents dont jai besoin, cela ne gne pas mon travail.

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Il est important de concevoir la thrapie daffirmation de soi laune des travaux de Bandura sur lapprentissage social et le sentiment defficacit personnelle (Bandura, 2003). En effet, cest avec (1) la comprhension des mcanismes en jeu dans lapprentissage des situations observes (apprentissage vicariant) tel que le jeu de rle individuel ou groupal, (2) lidentification et le travail sur le sentiment dauto-efficacit (lvaluation par le sujet de ses propres aptitudes personnelles) et (3) avec la gnralisation in vivo des situations travailles avec le thrapeute que la thrapie daffirmation de soi peut avoir un sens. En rsum, la thrapie du burnout pathologique dont nous venons de prsenter les principes gnraux ncessite darticuler deux niveaux. Le premier est relatif la mise en critique des penses pathognes et ladoption dune nouvelle approche des situations de stress relationnelles inhrentes notre vie moderne. Le second cible

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plus spcifiquement la relation lautre et notamment un travail sur laffirmation de soi. Nous attirons prsent nos lecteurs sur un point fondamental : La thrapie du burnout, comme les autres thrapies que nous allons aborder, ne se rduit pas des techniques que nimporte qui pourrait facilement apprendre et utiliser : elles ncessitent une formation de haut niveau en psychologie et ne sont mises en uvre que dans le respect de lintgrit psychique et physique du patient selon lthique et la dontologie des psychologues et des mdecins. Ce point, qui est selon nous une vidence, nest pas inutile car, comme nous allons le voir dans le chapitre qui suit, la formation de haut niveau en psychologie et les garde-fous thiques et dontologiques qui protgent les personnes en souffrance dinterventions pathognes, ne sont pas toujours garantis.

II. LA THRAPIE DU TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE


Lorsquon pense la prise en charge des traumatismes psychologiques, un terme revient systmatiquement dans les mdias : le dbriefing. Le dbriefing peut tre dfini comme la mise en place dune intervention groupale unique et post-immdiate, cest--dire juste aprs un vnement traumatogne. Elle vise donner une information sur les rpercussions possibles de lvnement et apporter une forme de rconfort . Pour autant, et cest ce niveau que le dbriefing pose question, il est considr comme une forme de prvention de la survenue dun traumatisme psychologique. Or, comme le rappellent Benedek, Friedman, Zatzick et Ursano (2009), les tudes scientifiques remettent srieusement en doute tant lobjectif du dbriefing que son impact thrapeutique en raison des problmes de formation, dthique, de dontologie et de temps dintervention. Ne jetons pas pour autant le bb avec leau du bain . Le dbriefing est, selon nous, un outil utile car il permet un ensemble de personnes ayant vcu un vnement traumatogne dtre prises en considration dans leur exprience. Il ne sagit cependant pas dune thrapie, cest la raison pour laquelle nous ne traiterons pas le dbriefing dans ce chapitre. Il soulve nanmoins les questions tant de la comprhension des mcanismes psychiques sous-tendus dans une souffrance mentale, que de lefficacit thrapeutique. Nous allons prsent nous y concentrer.

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1. Comment conceptualiser limpact traumatique de lvnement ?


Un certain nombre de facteurs viennent moduler les rpercussions dun vnement traumatogne (pour plus de dtails, voir chapitre 1). Pourtant, le traumatisme psychologique comporte une particularit en comparaison des autres troubles psychiques : un vnement clairement identifiable est mis en relation avec lapparition de la souffrance. On pourrait mme ajouter que le TSPT est le seul trouble qui voit son dveloppement en raison de la rencontre directe ou indirecte avec un vnement potentiellement mortel : il aurait pu causer la mort, une blessure ou une atteinte grave lintgrit physique. En consquence, les diffrentes approches tiopathogniques, quelles soient psychodynamiques (psychanalytiques) avec la nvrose traumatique, athoriques avec le TSPT ou cognitives et comportementales avec le traumatisme psychologique-TSPT, conoivent ce trouble en lien avec lvnement traumatogne. Ainsi, lvnement peut tre conceptualis comme un stimulus inconditionnel traumatique ou un signal de danger mortel. La nature inconditionnelle de ce stimulus signifie quintrinsquement, lvnement peut gnrer des consquences mortelles, que ce soit une agression arme comme dans la vignette clinique de Pierre (voir chapitre 2), un tremblement de terre, une guerre, etc. Cet vnement traumatogne est galement compos de tout un ensemble de caractristiques qui, en elles-mmes, ne sont pas traumatognes. Ce sont ce que nous pourrions nommer des stimuli neutres comme les bruits, les odeurs, les images qui environnent cette exprience. En ce qui concerne Pierre, on peut donc comprendre que la vue dune boule de ptanque puisse dclencher une sensation de maltre en raison du souvenir subjectif auquel une boule de ptanque est pour lui associe. Cest galement le cas de tout ce qui renvoie la prison, comme des grilles, ou encore un dtenu, voire le mot dtenu Il sagit donc de stimuli qui, en eux-mmes, ne sont pas traumatiques mais qui, aprs lexprience traumatique, symbolisent et refltent cette dernire. Consquemment, les souvenirs, les penses, les rcits relatifs lvnement traumatogne sont devenus autant de signaux qui ractivent lanxit et maintiennent une hyperractivit du corps (par exemple, un sentiment constant dtre sur le qui-vive). linstar des phobies, lune des consquences face une peur excessive est lvitement.

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La personne souffrant dun traumatisme psychologique, comme Pierre, va viter tout contact avec les stimuli (penses, souvenirs, odeurs, bruits, images, etc.) relatifs au traumatisme. Elle va, par un processus dapprentissage que lon nomme le conditionnement oprant, renforcer ngativement lanxit et la peur. En dautres termes, puisque les vitements permettent de diminuer lanxit et la peur, ils vont devenir rguliers et surtout augmenter laspect potentiellement dramatique de la rencontre avec ces stimuli. Le patient ne peut donc pas grer la peur sous-tendue. La reviviscence de lvnement (images, souvenirs, cauchemars, etc.), les vitements et lhyperractivit se chroniciseront, maintenant une souffrance particulirement intense chez les patients (Sabouraud-Seguin, 2001). Les thories de lapprentissage apportent une explication solide au dveloppement et au maintien du traumatisme psychologique. Elles nexpliquent cependant pas pourquoi certaines personnes confrontes au mme vnement traumatogne ne prsentent pas de TSPT. Sur ce plan, dautres thories issues de lapproche cognitive proposent, avec le concept de Schmas Cognitifs Prcoces Inadapts (SCPI), de rendre compte de cette diffrence. Nous dvelopperons plus longuement ce concept dans la thrapie conjointe du traumatisme psychologique et du burnout pathologique car cest une tape fondamentale dans le travail psychothrapique. En rsum, les SCPI sont des structures et des processus intrapsychiques forms sur la base dexpriences et de connaissances. Ils se crent au cours du dveloppement, au cours de nos expriences, notamment relationnelles. Enfin, ils prsident la vision du monde, de soi et des autres (Young, Klosko et Weishaar, 2005). Le lien entre les SCPI et le TSPT se situe dans le vcu traumatique de lvnement. En effet, lvnement traumatique ne peut tre vcu comme tel que si, pralablement, le sujet considrait le monde comme stable, contrlable et scurisant, autrui comme bienveillant et luimme comme respectable (Janoff-Bulman, 1992). Si pralablement au trauma, le monde est considr comme incontrlable, autrui comme malveillant et le sujet lui-mme comme indigne de respect, alors lvnement ne sera pas vcu comme traumatique puisquil sera congruent (refltera) les SCPI du sujet, ne provoquant pas de TSPT. Le rle des SCPI dans le TSPT offre une cl de comprhension solide de lexpression diffrencie du TSPT (Boudoukha, Przygodzki, Lionet et Hautekeete, paratre).

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2. La thrapie du traumatisme psychologique


Nous nallons pas prsenter lensemble des thrapies proposes dans le cadre du traitement du trouble de stress post-traumatique. Ils ont fait lobjet de nombreux ouvrages que le lecteur pourra consulter (Brillon, 2005 ; De Clerc et Lebigot, 2001). Nous allons nous centrer sur la Thrapie Comportementale, Cognitive et motionnelle, connue sous le sigle TCC car elle est considre comme la psychothrapie la mieux indique dans les traumatismes psychologiques (Ursano et al., 2004). Le travail psychothrapique que nous menons avec les patients qui souffrent dun traumatisme psychologique sarticule autour de trois phases qui ne sont pas disjointes et peuvent tre mises en uvre de concert. Pour des besoins de clart, nous allons cependant les traiter sparment. Il faut galement noter quune part importante dinformations sur le traumatisme psychologique, ses consquences et son traitement est rgulirement donne aux patients.
La dimension comportementale : la thrapie dexposition

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Lobjectif de la thrapie dexposition est damener progressivement le patient une rencontre avec la situation anxiogne ou phobogne (qui cause lanxit ou la peur). Le processus vis est lextinction ou la diminution graduelle de la peur par lexposition rpte aux stimuli phobognes, et ce bien entendu en labsence dvnements dsagrables ou aversifs. Plus simplement, on peut dire que le sujet est confront sa peur, mais quil est en scurit. Ainsi, il commence percevoir nouveau les situations antrieurement phobognes comme inoffensives et se sent capable de grer ces situations plus efficacement. La thrapie dexposition peut prendre trois grandes formes : lexposition imaginaire ou en imaginaire (simaginer avec lobjet phobogne ou dans la situation phobogne), lexposition in vivo (confrontation relle avec lobjet-situation phobogne) et enfin, depuis quelques annes, se sont dveloppes deux autres modalits de thrapie dexposition que sont lEMDR et lexposition en ralit virtuelle. Dans le cadre de notre travail, nous avons prfrentiellement travaill avec les deux premires formes, nous allons donc les prsenter. Nous consacrerons par ailleurs, un point sur lEMDR en raison de lengouement quil suscite.

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Lexposition imagine et lexposition in vivo. Lexposition in vivo peut tre plus efficace que lexposition en imaginaire ; nanmoins les deux procdures thrapeutiques sont souvent utilises dans la thrapie comportementale. Dailleurs, lefficacit de la thrapie dexposition est solidement tablie dans le traitement des phobies de sorte quelle est considre comme la thrapie proposer en premire intention pour aider les patients personnes souffrant dune phobie (INSERM, 2004). Dans le cadre du travail dexposition avec nos patients, nous dterminons dans un premier temps les diffrentes situations selon leur intensit, de celle provoquant le moins de peur celle provoquant le plus de peur. Les situations sont donc affrontes graduellement de la moins anxiogne la plus anxiogne. Nous aidions Pierre, Franois, Hlne et les autres patients durant les premires expositions, mais nous diminuions progressivement les supports directs en tant moins prsent au fur et mesure des expositions afin quils apprennent grer par eux-mmes les situations. En effet, le thrapeute ou une personne significative pour le patient peut laccompagner durant les premiers essais, lobjectif final tant que la personne se sente capable de grer seule les situations anxiognes, sans une anxit ou un inconfort massifs (Kennerley, 2008). LEMDR : un traitement miracle ? Nous avons voqu plus haut le dveloppement rcent de deux modalits de thrapie dexposition : lexposition par la ralit virtuelle et lEMDR. Il nous semble important de prsenter succinctement lEMDR en raison de lengouement pour son utilisation dans le cadre du TSPT. LEMDR est le sigle de Eye Movement Desensitisation and Reprocessing, que lon traduit en France par dsensibilisation et re-programmation par le mouvement oculaire . Cest une modalit nouvelle pour soigner le TSPT labore par Francine Shapiro (2001), psychologue amricaine. LEMDR utilise la stimulation sensorielle des deux cts du corps par le mouvement des yeux ou par des stimuli auditifs. Ces derniers permettraient une rsolution rapide des symptmes lis des vnements traumatognes. Certaines recherches nord-amricaines montrent le bnfice de lutilisation de lEMDR dans le traitement du TSPT (Taylor et al., 2003). Cependant, une controverse est ne sur les raisons qui expliquent leffet de lEMDR. Notamment les chercheurs tentent de comprendre si les mouvements oculaires sont le facteur qui explique les effets de lEMDR.

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En effet, la science manque de modles thoriques expliquant pourquoi et comment des mouvements oculaires soulageraient des symptmes post-traumatiques. Les critiques avancent que leffet thrapeutique de lEMDR na rien voir avec les mouvements oculaires per se. Il est possible que lefficacit de la technique soit lie des facteurs non spcifiques que lon retrouve dans dautres thrapies comme les attentes positives damlioration ou lattention du thrapeute. Il est plus probable que lEMDR fonctionne, en ce quelle expose le patient aux souvenirs traumatognes. Dans cette optique, le facteur explicatif de lefficacit rsiderait dans lexposition rpte en imaginaire au trauma et non dans les mouvements oculaires (Taylor et al., 2003). Bien que la controverse ne soit pas close, lEMDR pourrait ntre juste quune nouvelle manire de conduire une thrapie dexposition. Sur ce point, les tudes montrent que la thrapie dexposition classique fonctionne plus rapidement et plus efficacement que lEMDR (Taylor et al., 2003).
La dimension cognitive : la thrapie des penses

La thrapie cognitive va se focaliser sur les penses et les schmas de pense (Hautekeete, 1998), travers lidentification des croyances irrationnelles et des penses pathognes puis leur critique par le biais de la procdure de restructuration cognitive. 1. Les croyances irrationnelles Ellis (1962) avec la thrapie rationnelle motive a montr que les personnes qui souffrent psychiquement prsentent des besoins irrationnels dapprobation et un perfectionnisme qui sont responsables notamment de la peur et de lanxit. La cl de la thrapie rside donc dans la prise de recul et lassouplissement des besoins excessifs et dysfonctionnels. Elle passe dans un premier temps par lidentification des profils de pense pathognes parce que gnrateurs danxit et de dpression, de colre et de honte. Par exemple, on peut retrouver cette croyance pathogne chez Hlne : Si je retourne mon cabinet maintenant, sil fait nuit, je suis certaine que dautres agresseurs vont venir, de toute faon, ils se donnent le mot. Notre rle sera dans cet exemple daider Hlne identifier les erreurs de logique dans ses penses pour lui permettre de les regarder plus rationnellement, avec plus de neutralit. Nous lui demandions ainsi de trouver et de donner des preuves infirmant

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ses penses, partir de situations relles ou imagines. Hlne, aprs rflexion, voquait des collgues mdecins, hommes et femmes, qui travaillaient dans des quartiers rputs plus dangereux que le sien et qui navaient jamais t agresss. Lobjectif ici nest pas tant de contre-argumenter ou trouver cote que cote un contre-exemple. Il sagit plutt de prendre de la distance avec des certitudes qui, par leur rigidit, font souffrir les patients. Cela les amne se rendre compte que ces croyances nont, pour finir, pas dassise dans la ralit. Le clinicien va galement encourager le patient dconstruire, mettre en question in vivo ces croyances, par exemple, lorsquil discute avec sa famille, ses amis, ses collgues de la manire dont il ragirait dans telle ou telle situation. Par exemple Franois qui ressentait une peur de certains usagers , notamment les hommes qui comprennent mal le franais parce quils sont dangereux . Nous lui demandions dune part de trouver des preuves infirmant que tous les hommes comprenant mal le franais taient dangereux et, dautre part, ce quen pensaient ses collgues, amis et famille. Ce fut loccasion pour lui de prendre de la distance avec la rigidit de ses penses car des souvenirs tels que des rapports trs cordiaux avec des hommes matrisant peu la langue franaise lui revenaient en mmoire, infirmant labsolutisme de ces penses pathognes. Enfin, le patient apprend dvelopper des comptences sociales qui vont amliorer son efficacit interpersonnelle. 2. La restructuration cognitive La restructuration cognitive est lune des procdures thrapeutiques les plus utilises dans lapproche cognitive. Il sagit dune mthode qui vise permettre au patient didentifier ses penses autodfaitistes ou dchec personnel et de trouver, leur place, des penses alternatives plus rationnelles quil pourra utiliser pour dominer les situations phobognes. Le clinicien utilise un dialogue socratique qui amnera le patient pouvoir critiquer ses penses. Pierre a bnfici dune approche cognitive qui la aid mieux affronter les situations phobognes. En effet, Pierre, surveillant de prison, ne sortait presque plus de chez lui, la suite dune agression avec une boule de ptanque perptre par une personne dtenue. Il avait fini par penser que sil

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allait lextrieur, il rencontrerait un dtenu, quil lui arriverait des catastrophes et quil serait incapable de les grer. Le sentiment dincontrlabilit et dinscurit tait donc particulirement exacerb chez Pierre, comme il le rsumait ainsi : Je ne suis en scurit nulle part, sauf chez moi et dans votre bureau. Derrire ce sentiment, se cachait chez Pierre une impression vivace dincapacit et de dfaitisme. Cette agression traduisait un chec professionnel et personnel avec comme noyau central lide (rpandue malheureusement) qu un homme, un vrai, a na pas peur, a sait tout surmonter, a ne se laisse pas abattre ! . Pierre ayant t agress par une personne dtenue et nayant pas ragi brutalement pour se dfendre, stant enfui sans rendre les coups , avait le sentiment de ne pas tre un homme . Il avait perdu sa virilit au sens tymologique du terme, cest--dire sa puissance. Cest donc sur les penses pathognes que le travail cognitif a pris tous son sens. En effet, le raisonnement de Pierre donnait penser quil aurait d ragir lagression comme sil avait pu la prvoir, et mettre en uvre une dfense comme si la fuite nen tait pas une. Par ailleurs, sa reprsentation de lhomme omnipotent maintenait sa souffrance. La restructuration cognitive a ainsi permis (1) didentifier les liens rigides entre ses penses ; (2) dassouplir le caractre catgorique de ces penses par leur remise en question ; et (3) dlaborer une autre approche de sa reprsentation de la virilit. Pour cela, nous avons orient Pierre vers ses collgues pour quil puisse en discuter et partager son exprience. Au dcours des discussions, Pierre a pu entendre de ses collgues quils ne pensaient pas quils auraient pu faire autre chose que lui dans cette situation. 3. La dimension motionnelle : la rgulation des motions La dimension motionnelle dans les traumatismes psychologiques est particulirement prgnante, cependant, contrairement une ide rpandue, elle ne se limite pas des motions en lien avec la peur (Dalgleish et Power, 2004). En effet, toute une gamme dmotions peuvent voir le jour et maintenir, auto-entretenir ou diffrer la symptomatologie. Le travail sur la gestion, lexpression et le vcu des motions est donc ncessaire car le traumatisme peut gnrer (1) une modification de lintensit des motions ; et (2) la rigidification de certains patterns dmotions qui rendent pathogne le vcu motionnel du patient. Ce travail peut tre articul autour de

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trois tapes. La premire concerne lvaluation de lexpression et du vcu motionnels postrieurs au traumatisme. La seconde concerne la prise de conscience chez le patient des caractristiques et de la nature de ses motions. Enfin, la dernire phase se focalise sur la gestion des motions. 4. Lvaluation des motions : comment le patient vit-il son exprience motionnelle ? Aprs un vnement traumatique, cest peu de dire que lexpression motionnelle des patients est vivement modifie. Habituellement adaptes aux situations, leurs motions leur semblent trangres, figes, ou contraire compltement labiles, incapables de rester sur la mme tonalit. Les motions correspondent un vcu subjectif, conscutif du traitement de linformation de notre environnement. Il sagit donc dune forme de construction mentale opre partir de ce que nous percevons du monde extrieur ainsi que des sensations physiques que nous ressentons. Malheureusement, le traumatisme psychologique va compltement dvaster ce vcu subjectif. Le clinicien, lcoute du patient, aura donc comme tche de relever minutieusement les caractristiques de ce changement motionnel. Les motions sont-elles suractives ? Sous-actives ? Le patient inhibet-il ses motions ? Quelles sont les motions dominantes ? La gamme des motions est-elle restreinte ? Le patient rend-il compte dmotions figes ? A-t-il le sentiment de ne plus contrler ses motions ? Voil autant de questions auxquelles le clinicien tentera de rpondre pour valuer avec justesse les changements motionnels post-traumatiques. 5. La prise de conscience des motions : comment le patient ressent-il son vcu motionnel ? La prise de conscience des tats motionnels est une phase importante car elle vise faciliter lidentification et lappropriation des motions. Le clinicien, avec des reformulations, va amener le patient reprer ses motions. Il peut utiliser, comme le prconise Brillon (2005), les reflets motionnels superficiels, que lon peut dfinir comme une reformulation du message du patient en lui faisant dcouvrir laspect motionnel dont il navait pas pris conscience. Ils sont dits superficiels parce quils vont sattacher dcrire les compor tements non verbaux directement observables lorsque le patient voque une anecdote.

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Par exemple, Pierre qui voque le regard du dtenu :


Le clinicien. Lorsque vous parlez de ce dtenu, vos sourcils se froncent, votre visage se ferme, vos yeux se fixent, quest-ce que vous ressentez ? Pierre. De la colre, de la rage, un truc norme lintrieur, jai envie de le dgommer !

Par-del les sances de thrapie, pour rapprocher le patient de ses expriences motionnelles, il peut savrer utile de proposer lui des grilles dauto-observation (voir tableau 3.3). Il sagit dune sorte de journal de bord qui permet au patient dy inscrire ses tats motionnels, ce qui permet dune part de relever de manire plus minutieuse les motions ressenties au cours dune priode de temps et dautre part dapprendre mieux les reprer. Tableau 3.3 Grilles dauto-observation.
Description de la situation Hlne : je ramne mes enfants lcole Pierre : je regarde la tlvision, il y a une mission sur la prison Quelle est son Quel nom je Quest-ce que je donne ce que intensit ? (chelle ressens ? de 0 10) je ressens ? Je me sens bizarre, tendue, fatigue Je suis tendu, mal laise, nerv, jai envie de changer de chane Anxit 6/10

Je ne sais pas vraiment. De la peur ? De la colre ?

Cest fort 8/10

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6. La gestion des motions : comment vivre avec ses motions ? La relaxation pourra aider le patient diminuer lintensit de certaines motions, plus spcifiquement celles en lien avec la peur. Nous insistons sur la caractristique des motions car, il nous semble remarquer que certains patients, qui prsentent un profil motionnel de colre, de dgot, de honte ou encore de culpabilit, cest--dire des motions qui nappartiennent pas directement au champ de lanxit, ragissent ngativement la relaxation ou labandonnent rapidement.

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Aprs le travail sur le reprage des motions, lune des tapes-cls de la gestion des motions a trait la prise de conscience que certaines motions sont certes douloureuses mais quelles ne sont pas dangereuses. En effet, certains patients, ctait le cas par exemple de Pierre, ont tendance rprimer leurs motions. Il sagit de ce que lon appelle en psychologie des processus dinhibition et dvitement des motions. Or les tudes sont formelles, lvitement ou linhibition des motions ne mne pas leur disparition (Philippot, 2007). En effet, lvitement ou linhibition des motions empche la prise de conscience des difficults qui en sont lorigine et donne une tonalit pathogne au ressenti de telles motions. Par ailleurs, la tentative dvitement des motions rend les motions encore plus vivaces : le simple fait dviter de ressentir une motion provoque un ensemble de souvenirs et de sensations qui la dclenche. En consquence, les vitements, voire les tentatives de suppression des motions mobilisent une telle nergie que le patient, toujours sur le qui-vive, guette les signes avant-coureurs de lmotion. Il sagit donc dun vritable cercle vicieux que thrapeute et patient briseront progressivement. Lacceptation des motions est une autre tape du travail psychothrapique sur les motions. Il faut favoriser un positionnement moins cruel des patients vis--vis deux-mmes. Il faut amener une prise de conscience sur le fait quune attitude trs ngative vis--vis de soi naide en rien le patient. Pierre qui sen voulait davoir t agress et de navoir pas ragi et tait en colre contre lui-mme parce quil se trouvait nul et faible , nous demandions en quoi une attitude cruelle vis--vis de lui-mme pouvait tre aidante. Pourquoi se rajouter une souffrance supplmentaire ? Est-il anormal davoir peur ? Lobjectif de lacceptation des motions est de permettre de dvelopper une attitude lucide, raisonnable et indulgente envers soimme. La thrapie du traumatisme psychologique, comme nous venons de le voir, est une thrapie multifocale, comportementale, cognitive et motionnelle. Elle va non seulement permettre de re-vivre aprs un trauma mais galement agir en prvention dautres risques psychosociaux. En effet, elle favorise le support social et les coping adapts, limitant le recours des stratgies dadaptation pathognes (alcool, dpendance aux mdicaments, etc.). Bien entendu, il ne sagit pas de la panace et le temps de thrapie dpend du temps

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psychique du patient, qui lui-mme dpend de limportance objective et subjective des vnements traumatognes. Sur ce dernier point, la prsence dune priode de temps de dtresse intense comme le burnout complique la prise en charge du patient. Cest sur le cas de la comorbidit traumatisme psychologique et burnout pathologique que nous allons nous focaliser maintenant.

III. LA THRAPIE CONJOINTE DU BURNOUT ET DU TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE


Peu dtudes ont t menes spcifiquement sur le lien entre une priode de stress relationnels chroniques intenses et le vcu direct ou indirect dun vnement traumatogne. Ces deux situations sont, comme nous lavons dvelopp dans le premier et le deuxime chapitre, propices au dveloppement dun burnout et dun traumatisme psychologique. Nos constats cliniques nous amnent dailleurs penser que le burnout joue un rle de facteur de risque devant un traumatisme psychologique. En dautres termes, il nous semble, et cela est soutenu par nos recherches, quune personne souffrant dun burnout serait beaucoup plus vulnrable et ainsi, lors dune confrontation un vnement traumatogne, pourrait voir le dveloppement dun traumatisme psychologique (Boudoukha, 2006). Rappelons que les vnements traumatognes sont frquents mais que lvolution vers un traumatisme psychologique comme le Trouble de Stress Post-Traumatique est, pour sa part, beaucoup plus faible. Concrtement, certaines tudes avancent que 90 % des personnes vivent au cours de leur vie un vnement traumatogne (Breslau et al., 1998) alors quelles sont moins de 10 % dvelopper un TSPT (Brillon, 2005). On pourrait dire quune personne souffrant de burnout augmente son risque de prsenter un traumatisme psychologique. Comment expliquer de telles observations cliniques et exprimentales ? Un certain nombre de facteurs prdicteurs et modrateurs vont influencer le dveloppement et lexpression du burnout et du traumatisme psychologique, individuellement et conjointement (voir figure 3.1).

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BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES SCHMAS COGNITIFS ou SCHMAS PRCOCES INADAPTS PRDICTEURS


Caractristiques des personnes sources de stress : Proximit ; Type de contact ; Valence ; Statut des personnes (patients, clients, usagers...)

PRDICTEURS
Victimations objectives : Agressions directes, indirectes

MODRATEURS
Attitudes et orientations lgard des patients, clients... ; attributions causales

Victimations subjectives

TROUBLES DE STRESS TRAUMATIQUE


Intrusion ; vitement ; Hyperractivit

BURNOUT
puisement motionnel ; Dsinvestissement ; Efficacit personnelle

TROUBLE CONJOINT DE BURNOUT ET DE STRESS TRAUMATIQUE

Figure 3.1 Facteurs impliqus dans le dveloppement et lexpression du trouble conjoint de burnout et de traumatisme psychologique. Cependant, au-del de ces facteurs, ce sont les schmas cognitifs qui sont, chez un sujet, le socle de lidentit, de la mmoire, de la reprsentation de soi et des autres qui permettent de comprendre le dveloppement psychopathologique et qui seront la base de la psychothrapie du burnout pathologique et du traumatisme psychologique concomitant. Avant de prsenter les bases de la thrapie telle que nous la menons avec les patients, nous allons aborder les schmas cognitifs.

1. Les schmas cognitifs


Comme le rappelle Rusinek (2006), le concept de schma prend son origine en philosophie. Kant (1864) est ainsi le premier introduire la notion de schemata dans sa Critique de la raison pure. Ce terme va surtout prendre un sens en psychologie pour dsigner

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des structures mentales inconscientes et des processus qui soustendent les aspects globaux des connaissances et des comptences humaines (Brewer et Nakamura, 1984). Ils fonctionnent comme des anticipations par le biais desquelles le pass affecte le futur et peuvent gnrer des constructions mentales nouvelles, provoquant parfois des distorsions systmatiques (Neisser, 1976). Ils se dveloppent au cours des expriences et sont hirarchiquement organiss et relis entre eux de faon interactive et complexe (Hastie, 1981). Les diffrences individuelles, situationnelles et culturelles sont explicables par les schmas (Mandler, 1984). Ils fournissent une base au concept de soi, aux comportements sociaux et la rsolution de problmes (Taylor et Crocker, 1981). En rsum, on peut, linstar de Williams, Watts, McLeod et Matthews (1988), retenir quatre caractristiques des schmas. Premirement, ils sont composs dinformations prototypiques ou dabstractions reprsentant les caractristiques essentielles dun stimulus. Deuximement, les informations qui entrent dans le systme sont organises de faon cohrente avec larchitecture interne des schmas. Troisimement, leur structure modulaire permet lactivation de lensemble des informations connectes la premire information active. Enfin, ils sont en interaction avec les diffrents processus de traitement de linformation, que ce soit la slection des informations, leur reprsentation abstraite, leur interprtation ou encore la construction dun souvenir (voir figure 3.2). Les schmas ont donc une fonction adaptative en organisant les expriences dans des patterns pour maintenir leur sens et en rduisant la complexit de lenvironnement (Bouchard et Freeston, 1995).

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BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES STRUCTURE COGNITIVE


= organisation des informations

SCHMA COGNITIF

PROPOSITIONS COGNITIVES
= contenu de linformation

Croyance, programme dexcution automatis des comportements Encodage, rcupration, manipulation dinformation, distorsions cognitives

OPRATIONS COGNITIVES
= processus de traitement de linformation

PRODUIT COGNITIF

COGNITIONS
= rsultat de lactivation du schma

Penses automatiques, attributions, images mentales.

Figure 3.2 Reprsentation schmatique du fonctionnement cognitif daprs Tison (2003). En quoi la thorie des schmas nous aide-t-elle comprendre les souffrances mentales ? Les proprits des schmas, qui en font la fois une structure et un fonctionnement, o larchitecture du dehors ne peut pas tre dissocie de larchitecture du dedans , apportent une comprhension clinique des troubles mentaux (Rusinek, 2006). En effet, au cours des interactions continuelles de ltat du sujet avec son environnement, la structure des schmas va permettre leur fonctionnement qui, de par son propre fait, va modifier cette structure, qui en retour va agir sur le fonctionnement, et ainsi de suite. Cest de la plasticit de cet ensemble complexe de rtroactions entre le sujet et son environnement que vont dpendre le bien-tre et donc aussi les pathologies mentales (Hautekeete, 1998). La psychopathologie, le domaine de la psychologie qui tudie les souffrances et les pathologies mentales, sest vite empare de ce concept, notamment avec les travaux de Beck. En effet, lauteur (Beck, 1976) suppose la prsence dun profil et dun contenu cognitifs qui seraient spcifiques chaque tat affectif. Ils sont normalement latents mais peuvent devenir actifs et crer un fonctionnement pathologique. Cest donc en premier lieu vers des troubles comme la dpression (Beck, Rush, Shaw et Emery, 1979) et lanxit (Beck et Emery, 1985) puis les troubles de la personnalit (Beck et Freeman, 1990) que le rle des schmas a t oprationnalis. Les troubles psychiques rsultent donc de dsadaptations ou de distorsions de schmas qui biaisent la

ACTIVIT CONSCIENTE

ACTIVIT INCONSCIENTE

Mmoire procdurale et dclarative, systme de Bower

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perception et la pense. Ces troubles psychiques se caractrisent par des patterns dmotions et de penses rcurrents, une thmatique spcifique du discours des patients, des rgles de raisonnement et dattribution desquels les schmas cognitifs peuvent tre plus facilement identifis. Par ailleurs, mesure que les nouvelles informations sont traites, les schmas se renforcent pour devenir plus rigides et plus importants et se structurer entre eux pour former, un niveau plus global, des constellations et des modes. Selon Hautekeete (1995), lanalyse des processus cognitifs montre que le trouble mental est parfois essentiellement caractris par un dysfonctionnement prcis du traitement de linformation, ce qui peut conduire penser que ce dysfonctionnement constitue le noyau central du trouble. Cest ainsi que des dysfonctionnements prolongs des processus cognitifs peuvent avoir une rpercussion sur larchitecture cognitive elle-mme. Le schma cognitif est alors considr comme la source des dysfonctionnements cognitifs et motionnels. Il faut garder lesprit que les schmas cognitifs et les productions cognitives sont diffrents mais dans une interrelation dynamique (voir figure 3.2 ci-contre). La thrapie visera donc mettre au jour ces schmas dysfonctionnels puis les assouplir. Pour ce faire, elle va dans un premier temps procder la modification des symptmes et des penses automatiques puis des rgles de vie et des croyances de base pour atteindre les schmas (J.S. Beck, 2002). Nous y reviendrons dans la partie psychothrapie. Dans la ligne des travaux de Beck, se dveloppe depuis quinze ans une thorisation de la gense des schmas. la base de cette approche, Young (Young et Klosko, 1993 ; Young, Klosko et Weishaar, 2005) fait lhypothse de lexistence de schmas prcoces inadapts (Early Maladapted Schemas ou EMS). Ils se seraient constitus sur une base biologique et ds la prime enfance au cours des interactions entre lenfant et son environnement, notamment avec ses parents. Ces schmas prcoces sont ncessaires lvolution du jeune enfant en ce quils le dotent de ressources pour affronter les situations auxquelles il devra faire face. Lauteur considre que ces schmas primaires ou primitifs ont une utilit existentielle puisquils permettent lenfant de survivre au monde dans de bonnes conditions (Rusinek, 2006). Toutefois, le vcu dvnements particuliers ou le contact permanent avec des personnes prsentant des problmes peut gnrer chez len-

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fant des schmas prcoces inadapts (EMS). Young, Klosko et Weishaar (2005) supposent dailleurs que lactivation dun schma chez ladulte ne peut qutre lcho dun drame familial durant lenfance (voir figure 3.3). Une fois activs, les schmas prcoces inadapts vont slectivement filtrer les expriences ou les vnements congruents de telle sorte quils stendent et slaborent tout au long de la vie (Schmidt, Joiner Jr, Young et Telch, 1995). En consquence, si un schma prcoce a un sens pour lenfant puisquil lui permet de comprendre et de grer lenvironnement, chez ladulte, il a perdu sa valeur adaptative. En effet, ce schma nest plus utile et provoque un mal-tre lorsquil est activ par une exprience qui lui est congruente. Comme le souligne Rusinek (2004), les schmas prcoces inadapts connaissent des processus dauto-renforcement mdiatiss par le traitement prfrentiel des informations congruentes et sont trs rsistants au changement. Comme ils sont le noyau du concept de soi dune personne, ils sont familiers et inconditionnels. Leur nature inconditionnelle traduit le fait que le traitement des informations incongruentes ne soit pas possible, de sorte quil se maintient en maximisant les informations qui le confirment et en minimisant les informations inconsistantes (Schmidt et Joiner Jr, 2004).
Expriences prcoces Ex. : intraction avec un parent abuseur

Formation dun schma prcoce inadapt de mfiance et abus

Incident critique Ex. : relation amoureuse pathologique

Activiation du schma prcoce inadapt

Autrui peru comme abuseur Tort peru comme intentionnel Mauvaise estime de soi Dpression, anxit, trouble de la personnalit

Figure 3.3 Gense et activation dun schma prcoce inadapt daprs Rusinek (2006).

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La thorie des schmas prcoces de Young (Young et Klosko, 1993 ; Young et al., 2005) est en accord avec les autres thories portant sur ce concept, notamment celle de Beck. Chacune dcrit les schmas comme des structures stables et permanentes qui sont le noyau des concepts de soi dun sujet. Ils crent des distorsions de linformation, modifient la vision du monde de soi et des autres et aboutissent des penses automatiques et un mal-tre. Il faut cependant noter une distinction fondamentale entre les schmas bckiens et youngiens . Ces derniers sont considrs pour une majorit comme inconditionnels (ex. Personne ne maime ), contrairement ceux de Beck qui sont, par essence, conditionnels (ex. Si je peux plaire tous et tout le temps, alors je serai apprci ). Young et Klosko (1993) ont propos diffrents outils destins mesurer les schmas cognitifs. Dans un premier temps partir dentretiens puis laide danalyses factorielles, les auteurs ont identifi 123 schmas regroups en 15 modes. La critique principale de ce premier questionnaire rside dans le fait quun schma est uniquement mesur par litem qui le mesure (Rusinek, 2006). En consquence, une deuxime forme de ce questionnaire a t labore et lanalyse factorielle mene sur les rponses de 1 129 sujets (Schmidt, Joiner Jr, Young et Telch, 1995) permet didentifier treize schmas organiss autour de trois modes (figure 3.4).
PERTE DU LIEN INTERPERSONNEL
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DPENDANCE SOCIALE

PERFECTIONNISME

Abandon

Isolement

Dpendance

Sens moral implacable

Sacrifice de soi

Carence motionnelle Mfiance

Inhibition motionnelle

Attachement

Vulnrabilit

Peur de perdre le contrle

Incomptence

Autocontrle insuffisant

Figure 3.4 Relations hirarchiques entre modes et schmas daprs Schmidt et al. (1995), traduit par Rusinek (2006).

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Il faut garder lesprit que les schmas cognitifs et les productions cognitives sont diffrents mais dans une interrelation dynamique (voir figure 3.4). La thrapie visera donc mettre au jour ces schmas dysfonctionnels puis les assouplir. Pour ce faire, elle va dans un premier temps procder la modification des symptmes et des penses automatiques puis des rgles de vie et des croyances de base pour atteindre les schmas. Ce travail gouverne la psychothrapie que nous proposons dans le traitement conjoint du burnout pathologique et du traumatisme psychologique. Nous allons maintenant nous y focaliser.

2. Comment aider les patients souffrant conjointement de burnout pathologique et dun traumatisme psychologique ? La thrapie des schmas de pense
Le choix de situer le travail psychothrapique sur les schmas de pense (ou schmas cognitifs ou schmas cognitifs prcoces inadapts) dans le cadre de personnes souffrant conjointement dun burnout et dun traumatisme psychologique nest pas anodin. En effet, nous avons observ (1) que mettre en place soit une thrapie du burnout pathologique, soit une thrapie du traumatisme psychologique, ntait pas suffisant et (2) que cest plus particulirement le rapport la vie, une interrogation sur des expriences de malveillance, la confiance en lhumanit souvent des questions ayant trait lexistence qui sexpriment chez les patients. Les patients voquent demble un sentiment de changement de personnalit durable. Par ailleurs, les expriences passes, notamment durant lenfance et ladolescence, envahissent le champ du prsent, lici et maintenant , de sorte quil est fondamental de revenir de manire minutieuse sur ce pass . On pourrait dire que cest le pass du patient qui rencontre une exprience prsente ractivant des souffrances du pass nayant malheureusement jamais cicatris. La thrapie des schmas est donc le traitement le plus appropri pour aider les patients en burnout pathologique et traumatisme psychologique car elle va agir sur les souffrances passes et prsentes. Bien entendu, elle combinera diffrents niveaux certains dispositifs des thrapies prcdemment prsentes. Focalisons-nous maintenant sur la thrapie des schmas de pense et son application avec nos patients. On peut dcrire trois phases que sont (a) la phase de diagnostic-valuation, (b) la phase intersubjective de la relation

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thrapeutique et (c) le travail dassouplissement-modification des schmas de pense.


La phase de diagnostic-valuation

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La phase de diagnostic-valuation rfre au reprage des scnarios de vie rptitifs et pathognes et des schmas de pense de lenfance rigidifis lge adulte. Elle comprend galement la comprhension de lorigine des schmas de pense, des styles dadaptation et de lexpression des motions. Enfin, ces deux premires tapes sont conceptualises sous la forme dun cas clinique. Cette premire phase de la thrapie des schmas de pense se focalise plus particulirement sur les problmes actuels des patients. En effet, le fait de travailler sur le pass et de faire un reprage des scnarios de pass nempche nullement de dfinir un travail sur lici et maintenant . En dautres termes, cest la souffrance daujourdhui que le patient souhaite diminuer. Sil est clair que cette souffrance daujourdhui fait cho, dans le cas dun burnout pathologique et dun traumatisme psychologique conjoint, celle du pass, il nen demeure pas moins que cest dans le prsent et le futur que le patient souhaite aller mieux. Le thrapeute doit donc rester concentr sur les problmes actuels tout au long de cette phase dvaluation. Ainsi, les buts thrapeutiques seront ancrs dans le prsent et le futur pour le bnfice du patient. Par ailleurs, lidentification des schmas de pense et des scnarios de vie pathognes nest pas toujours vidente. En effet, la question centrale pourrait tre pose ainsi : la souffrance voque par le patient est-elle situationnelle, ractionnelle un vnement ou alors dcoule-t-elle de scnarios pathognes rptitifs en lien avec des schmas de pense pathognes ? Cette question est parfois difficile trancher car le patient nest pas conscient de ce mode de fonctionnement. Lcoute clinique, la reformulation et le reprage des squences temporelles rptitives chez le patient apportent une aide prcieuse. Par exemple avec Franois, au sujet des priodes prcdant les agressions :
Thrapeute. Vous avez voqu quil y a dix ans vous aviez vcu la mme situation quaujourdhui ? Franois. Oui, cest peu prs la mme chose, on prend les mmes et on recommence.

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Thrapeute. Vous voulez dire que ce scnario se rpte ? Dautres situations vous reviennent en mmoire ? Franois. Cest toute mon enfance ! Jai limpression de revivre toutes les quelques annes le mme cauchemar. Je revois peu prs les mmes scnes, jessaie de diminuer la tension et la fin cest moi qui prends tout, cest moi qui suis violent ! Ce scnario se rpte, je suis vulnrable

Dans cet exemple, le lien entre scnario de vie rptitif pathogne (agression) et schma cognitif (vulnrabilit) sexprime directement par le patient. Les liens sont parfois plus difficiles, les schmas peuvent donc tre apprhends par des questionnaires comme le questionnaire des schmas de Young YSQ valid en franais par lquipe de Rusinek et Hautekeete (1999). Nous utilisons pour notre part le questionnaire de Schmas Cognitif Prcoces SCP II labor par lquipe de Hautekeete (2001). Lidentification des scnarios de vie permet le reprage des schmas de pense. Leur dclenchement durant la thrapie permettra une comprhension de leur origine durant lenfance-adolescence pour les relier au problme actuel. Par exemple, avec Hlne, le schma peur de perdre le contrle est exprim ainsi :
Thrapeute. Jaimerais que lon revienne sur les situations de votre enfance. Quand vous vous sentirez laise, que votre tat de stress et danxit sera infrieur 3/10 (seuil dfini avec Hlne) jaimerais que vous fermiez les yeux et que vous retourniez dans votre enfance lors des scnes de violence. Dites-moi ce que vous voyiez, ce que vous ressentez, ce que vous pensez ? Hlne. Mon pre est alcoolis, maman rentre du travail. Elle est fatigue, on sent la tension, je suis dans ma chambre, je ne sais pas o sont mon frre et ma sur. Jentends du bruit, je me dis, il va se passer quelque chose. Jai peur, je me dis quil faut que je sois sage, que je fasse le moins de btises possibles sinon a va dclencher une bagarre je me sens fatigue, vulnrable

Le style dadaptation sexprime travers le dclenchement du schma et sera soigneusement observ par le thrapeute. Il peut sagir dun pattern de ractions motionnelles (peur, colre, etc.), des stratgies comportementales (consommation dalcool, de mdicaments,

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ou encore mentale-cognitive comme lvitement du schma, etc.). Lensemble des lments sera oprationnalis sous la forme dun cas clinique tel que dfini dans le chapitre 2.
La phase intersubjective de la relation thrapeutique

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Comme le rappellent Young et ses collgues (2005), la relation clinique dans la thrapie des schmas de pense va prsenter deux spcificits. Dune part, le thrapeute renvoie au patient une comprhension des raisons pour lesquelles ses schmas se sont maintenus, tout en lamenant sen dfaire : cest la confrontation empathique. Dautre part, le thrapeute est beaucoup plus tayant. Dans les limites dontologiques et thiques, le thrapeute va apporter au patient ce quil na pu obtenir de ses parents. Cest le re-maternage partiel. Dans un style collaboratif, le clinicien est amen crer une relation de comprhension qui rpond aux besoins motionnels de base du patient. Cest parce que le patient se sent en confiance quil est en mesure de sinvestir dans la thrapie. Le thrapeute doit donc crer une relation qui assure la scurit psychique du patient, lui permettant une libert dexpression de ses motions et penses. Cette relation thrapeutique va invitablement activer des schmas de pense prcoces. Il sagit dune certaine manire dune forme de transfert car le patient va projeter sur le thrapeute une image parentale appartenant son pass (Freud, 1914). Cependant, la diffrence du transfert freudien, le thrapeute entretient une discussion ouverte et directe avec le patient sur ses schmas de pense ainsi que sur les patterns de comportements, motions ou penses quil met en place pour sy adapter. Au-del des spcificits, cest la relation intersubjective entre le patient et le thrapeute qui est interroge et qui est la base de lvolution des schmas du patient. Si le patient rapporte des schmas de pense prcoces pathognes, le thrapeute nen est pas exempt. Il est donc ncessaire quil ait conscience de ses propres schmas et de son style dadaptation.
Le travail dassouplissement et/ou de modification des schmas de pense pathognes

Trois domaines seront apprhends pour modifier ou assouplir les schmas de pense pathognes : domaines cognitif, motionnel et comportemental.

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Deux objectifs gouvernent le travail cognitif de la thrapie des schmas de pense. Premirement, la prise de conscience des schmas pathognes. Deuximement, la mise en critique de ces schmas. Patient et thrapeute vont laborer des explications alternatives aux arguments confirmant le schma. Voici une illustration de ce travail avec Hlne :
Thrapeute. Vous avez voqu votre fatigue et votre peur de travailler nouveau dans votre cabinet. Vous mavez voqu votre sentiment concernant les patients qui vous ne pouvez faire confiance et aux liens que vous faites avec votre adolescence. Nous avons identifi plusieurs schmas, ceux de perdre le contrle , de vulnrabilit notamment, que vous compensez (style dadaptation) par une forme de sur-contrle des vnements. Hlne. Oui, cest exactement a, lintrieur, je ressens une forme de peur, de fragilit, une impression que je ne vais pas russir, que les vnements vont chapper mon contrle, et je masque tout a par une forme de rsolution, je donne aux autres une image de professionnelle sre delle, confiante, et mme dune mre qui sait tout faire une vraie superwoman. Thrapeute. Nous allons travailler sur ces schmas. Jaimerais que vous imaginiez que vous avez une consultation avec un patient et que vous laissiez votre schma diriger la scne. Puis ensuite, imaginez une manire diffrente de construire cette scne. Quen pensez-vous ? Hlne. Laisser mon schma diriger la scne, a ne va pas tre compliqu. Voil ce qui se passerait : jinvite le patient entrer dans le cabinet, je lui serre la main et lui demande de sasseoir. Je lui demande ce qui se passe. Jai dj envie de finir la consultation ! Il mexplique ce quil a, je lcoute, lintrieur je me dis quil faut que je fasse attention ce quil dit, ne pas faire un mauvais diagnostic, je lui pose des questions prcises avec une grille dans la tte. Il rpond mal mes questions, je suis agace. Je me dis que a risque de mamener des erreurs. Alors je deviens directive, je pose des questions prcises et le patient a moins le temps de parler. Avec ses rponses, jlabore le diagnostic, lui fais un certificat et termine la consultation. Thrapeute. Est-ce quon peut rejouer cette scne mais, cette fois-ci, avec un schma de penses non pathogne, celui que lon pourrait lui substituer ? Hlne. Je me dis que comme jai peur de perdre le contrle et que je me sens vulnrable, je fais en sorte que le patient, mais dailleurs les autres personnes de mon entourage aussi, naient pas de marge de manuvre. a me rend directive Si jimagine une autre moi, je pourrais par exemple me

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dire que je suis mdecin depuis de nombreuses annes et que je nai jamais fait de fautes professionnelles, donc je peux me faire confiance. Si le patient ne rpond pas aux questions, ce nest pas grave, il ny a pas de catastrophe, je peux couter calmement et ramener la discussion autour des difficults. Je peux aussi lorienter vers un confrre si jai des difficults. Je ne suis pas emprisonne dans une relation avec le patient. Je ne suis pas ladolescente que jai t, coince entre une mre vulnrable et un pre agressif

La dimension motionnelle poursuit le travail labor au niveau psychique. Elle vise lintroduction dun adulte scurisant dans les scnes douloureuses de lenfance et de ladolescence du patient. Il peut sagir galement de lintroduction du thrapeute dans une scne douloureuse ou encore de lcriture dune lettre des parents.
Thrapeute. Quavez-vous envie de dire cette adolescente que vous avez t et qui se sent vulnrable ? Hlne. De ne pas sinquiter, que tout va sarranger, que ce nest pas de sa faute. Jai envie de la prendre dans mes bras et lui dire que je serai toujours l pour elle, quelle nest pas faible au contraire Il en faut du courage, de la tnacit et de la volont pour tenir Je veux lui dire que je laime. Que ce nest pas de sa faute si ses parents se battent. Que dsormais, elle naura plus jamais peur.

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La dernire tape est comportementale. Il sagit de la rupture des schmas pathognes par exprimentation. En effet, nous avons vu que les schmas dysfonctionnels sont communment articuls sous la forme de rgles gnrales ( Je suis faible, ds que je retournerai dans mon cabinet ou au bureau, je vais me faire agresser ). Malheureusement, les patients ne les soumettent pas des preuves qui les infirmeraient. La dernire tape consiste donc crer des exprimentations dans lesquelles les patients doivent dlibrment rechercher des opportunits de rompre ces schmas pathognes et valuer les rsultats. Par exemple, pour valuer ses croyances de faiblesse et dabandon, nous avons demand Franois de faire un effort pour tre le plus dpendant et fragile possible durant une semaine. La consigne tait de ne pas hsiter solliciter son entourage lorsquil avait une demande, quand bien mme il avait limpression de renvoyer une

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forme de faiblesse. Il a dcouvert que, contrairement ses attentes, cette exprience napportait pas deffets malencontreux (il ntait pas abandonn, on ne le percevait pas comme faible), il se sentait donc mieux. Lobjectif primordial a t daffaiblir cette croyance principale en fournissant des preuves qui ne soutiennent pas son schma abandon qui, dune certaine manire, maintenait sa souffrance. Lorsque des occasions suffisantes dinfirmation sont stockes en mmoire, il est possible pour les patients dutiliser ces expriences comme un moyen de faciliter des interprtations plus adaptes des vnements. Par ailleurs, en lien avec la thorie sur laccessibilit du construct, plus la nouvelle information est utilise frquemment, plus elle devient accessible et interconnecte avec dautres rseaux (Rusinek, Graziani, Servant et Deregnaucourt, 2004). Lexprience de rupture permet alors au patient dacqurir suffisamment dexemples de comportements de schmas contraires aux siens pour faciliter une nouvelle organisation cognitive dinformations se rfrant soi.

3. Conclusion
Ce chapitre dvolu aux thrapies individuelles et conjointes du traumatisme psychologique et du burnout ncessite, et nous insistons nouveau, (1) une formation en psychologie de haut niveau et (2) des rgles thiques et dontologiques qui garantissent aux patients le respect de sa dimension psychique. Elles ne sont donc pas prendre comme des recettes, ou comme un manuel du parfait thrapeute. Il sagit de pistes de travail qui doivent tre prises en compte dans la prise en charge des patients, chacune ayant sa spcificit. La thrapie du burnout pathologique se focalise prfrentiellement sur les stress chroniques et relationnels lorigine de la souffrance, tant par la mise en critique des penses que par la construction de nouvelles stratgies de gestion des relations pathognes. La thrapie du traumatisme psychologique va se centrer sur les comportements, les penses et les motions. Elle permettra de sexposer aux situations redoutes avec un sentiment de scurit et de revivre comme avant les situations de la vie courante, sans motions invalidantes, sans reviviscences anxiognes. Enfin, la thrapie du burnout pathologique et du traumatisme psychologique sintressera aux schmas

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de pense du patient et la relation quil noue avec le thrapeute. Ce sont des aspects existentiels qui font le pont entre le prsent, le pass et le futur qui seront au cur du travail psychothrapique. Chaque thrapie sera amnage et dtermine dans le respect de la singularit du patient.

Conclusion gnrale
Le burnout, notamment pathologique, et le traumatisme psychologique sont des manifestations psychopathologiques prgnantes au sein de notre socit, et leur dveloppement conjoint ne peut tre ignor dans certaines situations. La souffrance et la dtresse sont marques chez les personnes qui en sont atteintes. Elles sont visibles sur le plan clinique : nous avons identifi un ensemble de symptmes appartenant la fois aux critres diagnostiques du traumatisme psychologique et la smiologie du burnout. Malgr la difficult dterminer les relations de cause effet, nous pensons que le burnout pathologique intervient pour potentialiser limpact des vnements traumatognes dans le dveloppement dun traumatisme psychologique comme le trouble de stress post-traumatique. Nous avons observ par ailleurs la correspondance entre des expriences actuelles de violence, dagressions, de face--face anxiognes, et des expriences passes, notamment de violence, dans la sphre familiale durant lenfance et ladolescence. Les patients voquent dailleurs lors des entretiens cliniques spontanment les relations quils entrevoient entre leur dtresse actuelle et des scnes douloureuses de leur vie denfant ou dadolescent, que nous avons identifies comme des incidents critiques en lien avec leurs schmas de pense pathognes. Cet tat les replonge dans des souffrances anciennes qui nous semblent maintenir ltat actuel. En fait, ces deux troubles o le stress est impliqu prsentent un grand nombre de symptmes communs qui rendent sans doute difficile une analyse dissocie de certains symptmes dans le cas dun trouble conjoint, le burnout pathologique semblant agir comme un facteur de vulnrabilisation , de prparation , de sensibilisation ou de fragilisation pour le trouble de stress traumatique. En parallle, les schmas de pense activs auraient un rle dans le dveloppement et le maintien des deux troubles conjoints. Nous pensons que plus les sources de stress, notamment au niveau relationnel, sont importantes, plus les schmas de pense pathognes sont activs. Plus les schmas de pense pathognes sont activs,

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plus le filtrage dysfonctionnel des informations est important, ce qui peut tre un facteur favorisant lmergence dun burnout pathologique. Une fois le burnout pathologique install, lactivation des schmas est maintenue, fragilisant ainsi le sujet face un vnement violent et soudain, en en favorisant subjectivement la perception traumatique. La sensibilisation par le burnout aux vnements potentiellement stressants nous semble tre un processus des plus importants dans linstallation de troubles de stress traumatique mais peut-tre aussi dautres troubles anxio-dpressifs. Le dveloppement conjoint dun burnout pathologique et dun traumatisme psychologique, entretenu par lactivation des schmas pathognes, en intensifiant la souffrance, la dtresse et limpuissance des personnes, peut alors voluer vers un trouble anxio-dpressif sinon une dpression svre. Il nous semble donc ncessaire quune aide psychologique soit mise en place avant de tels dveloppements. Sur ce point, depuis un certain temps se dveloppent des partenariats avec des entreprises charges de lintervention auprs de personnes ayant vcu des chocs traumatiques dans le cadre de leur travail. Cest le cas dans le domaine bancaire, dans celui de la scurit publique ou prive, chez les transporteurs de fonds et dans les administrations daccueil des usagers (Caisses dallocations familiales, mairies, etc.). Certaines structures emploient dailleurs directement des psychologues dans le cadre de laccompagnement psychologique des professionnels (ministre de lIntrieur, Administration pnitentiaire). La demande expresse se focalise alors sur une prise en charge postimmdiate de la dtresse des personnels et, trs souvent, lattente principale concerne un dbriefing . On peut sinterroger sur cette technique, dont lefficacit est sujette caution. On entrevoit galement un problme dans ce type dintervention. En effet, dune part les processus viss ne sont pas spcifis (sur quels processus psychologiques le dbriefing va-t-il agir ?) et, dautre part, rien nest pens dans le cadre dun ventuel effet sensibilisant du burnout. En effet, si le traitement se donne comme objectif dviter le dveloppement dun traumatisme psychologique, il faudrait quil agisse non seulement sur les symptmes de stress aigu (puisque le dbriefing a lieu quelques heures aprs lvnement) mais aussi sur lpuisement motionnel, le dsinvestissement et le sentiment dinefficacit personnelle, et sur linterprtation parfois compltement dysfonction-

CONCLUSION GNRALE

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nelle et disproportionne de lvnement, comme cest parfois le cas lorsque le patient a t pralablement rendu vulnrable par un burnout pathologique. Sur ce point, nous pensons que dautres pratiques que le dbriefing devraient tre plus efficaces. Nous pensons en particulier ici la restructuration cognitive qui est utilise dans la thrapie du traumatisme psychologique. Que faire lorsque un patient souffre la fois dun burnout pathologique et dun traumatisme psychologique ? La prise en charge psychothrapique simpose immdiatement. Bien entendu, il nous semble quelle doive obir certains principes. Cette prise en charge soulve galement des questions. Notamment en ce qui concerne le burnout pathologique, trop peu de travaux cliniques ou exprimentaux portent sur la thrapie du burnout pathologique. Or ce dernier provoque une dtresse manifeste et un retrait de la relation autrui qui, lorsquils se prolongent, peuvent conduire vers un sentiment dimpuissance et de dsespoir, cognitions cls de la dpression. Des travaux spcifiques sur la thrapie du burnout pathologique sont donc urgents. Par ailleurs, le dveloppement concomitant du trouble de burnout et dun traumatisme psychologique ne peut pas tre pens sans rfrence aux schmas de pense pathognes. En effet, les vnements passs, notamment les victimisations durant lenfance et ladolescence, font cho la souffrance prsente, de sorte que la prise en charge psychologique ncessite lintgration dun volet Thrapie Schmas (Rusinek, 2006). Les recherches et les prises en charge psychothrapiques que nous avons faites montrent que la thrapie dun patient souffrant dun traumatisme psychologique et dun burnout pathologique ne peut qutre multimodale et ne peut pas tre rduite une (ou des) sance(s) de dbriefing. Comme le rappelle Hautekeete (2001), le stress est un phnomne qui semble envahir notre vie . Les conditions de vie actuelles, sur le plan relationnel en particulier, lexposition (en imaginaire entretenue par les mass media et dans la ralit) des agressions de toutes sortes, sont galement susceptibles de faire du burnout pathologique et du traumatisme psychologique des phnomnes envahissants dans notre vie. Au regard de la souffrance quils produisent, il est ncessaire duvrer une comprhension et une prise en charge des patients.

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Index des notions

A-B
analyse fonctionnelle, 56 burnout, 8, 15 burnout pathologique, 24, 78

S
schmas cognitifs, 81, 112 Schmas Cognitifs Prcoces Inadapts (SCPI), 102 schmas de penses, 62, 70 schmas prcoces inadapts, 115 sentiment dinefficacit personnelle, 18 stress, 18

C-D
cas clinique, 47 dbriefing, 100 dsinvestissement, 18

E
chelle dimpact des vnements rvise (IES-R), 51 EMDR, 104 puisement motionnel, 17 vnements traumatognes, 31

T
TCC, 48, 103 thrapie des penses, 89, 105 thrapie dexposition, 103 traumatisme psychologique, 30, 38, 112 trouble conjoint de burnout, 112 trouble conjoint de burnout et de TPST, 78 trouble de burnout, 24 trouble de ladaptation, 26 trouble de stress post-traumatique (TSPT), 34, 36, 78

I-J
INSERM, 104 jeu de rle, 97

M
Maslach Burnout Inventory (MBI), 14, 49

V
vulnrabilit un traumatisme psychologique, 40

P
psychothrapie du burnout pathologique, 88

R
rgulation des motions, 107 relation thrapeutique, 121 restructuration cognitive, 106

Index des auteurs

B
Bandura A., 99 Beck A.T., 77, 89, 114 Boisvert J.M., 98 Boudoukha A.H., 24 Breslau N., 33 Brillon, 108

H
Hautekeete M., 48, 105, 129

L
Lazarus R.S., 18

M
Maslach C., 8

C
Cariou-Rognant A.M., 97 Castro D., 48

R
Rusinek S., 112, 116

D
Dalgleish T., 28, 107

S
Shapiro F., 104

E
Ellis A., 105

T F
Truchot D., 17

Fanget F., 97 Folkman S., 18 Freudenberger H.J., 8

Y
Young J.E., 82, 102, 115, 117

les topos +
Abdel Halim Boudoukha
Psychologie

Burn-out et traumatismes psychologiques


stress, fatigue, puisement, voire choc ou traumatisme ? Il ne se passe pas une journe sans que nous les invoquions pour expliquer notre tat de sant, nos tracas passagers, nos checs ou les comportements de nos semblables. premier au rang des accuss, le stress, qui gnre un mal-tre, voire de vritables maladies ou souffrances psychiques. Il sagit du burn-out (puisement psychique) ou du traumatisme psychologique (stress post-traumatique). Comment se crent et se dveloppent de telles psychopathologies ? Comment sexpriment-elles cliniquement chez les patients ? Que faire et comment aider psychologiquement ces patients qui souffrent ? pour rpondre ces questions et bien dautres encore, cet ouvrage aborde de faon trs pdagogique les aspects tant cliniques que psychopathologiques des souffrances psychiques conscutives des violences et du stress de plus en plus prgnants dans les relations interpersonnelles.
aBdel halim Boudoukha matre de confrences en psychologie clinique et psychopathologie luniversit de nantes, il est aussi psychologue clinicien et psychothrapeute form aux thrapies motionnelles, comportementales et cognitives (tcc). ses recherches dans le cadre du laboratoire labecd ea-3259 portent sur les aspects cliniques, psychopathologiques et psychothrapiques du stress et des violences.

ISBN 978-2-10-054196-6

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