DISTROFIAS MUSCULARES:

DISTROFIA DUCHENNE

MUSCULAR

PROGRESIVA

TIPO

R. PALENCIA

2006-07

DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA SEVERA LIGADA AL CROMOSOMA X (DUCHENNE)

INTRODUCCIN Las distrofias musculares constituyen un grupo muy numeroso de entidades, de patogenia diversa, como se detalla en la tabla adjunta. La distrofia muscular tipo Duchenne (DMD) es la ms frecuente y grave de las distrofias musculares. Su incidencia se estima alrededor de 1/2500-4000 varones nacidos vivos y la prevalencia se sita en 3-4/100.000 en la poblacin general. Se transmite de forma recesiva ligada al cromosoma X (el locus gnico est localizado en el brazo corto a nivel Xp21.2), por lo que afecta a varones, aunque se han descrito casos en mujeres con sndrome de Turner (X0) o mosaicos Turner (X/XX o X/XX/XXX) (en las que el nico X que tienen presenta la mutacin) as como en otras con translocacin entre el cromosoma X (lesionando el gen de la distrofina) y un autosoma y en gemelas autnticas en las que una puede padecer la enfermedad cuando el proceso de formacin de los dos embriones ha tenido lugar despus de que uno de los cromosomas X ya se ha inactivado. Tambin se han descrito casos aislados de miopatas en mujeres a causa de una inactivacin del cromosoma X normal en portadoras de la enfermedad de Duchenne y es posible que algunos casos de DMD descritos tiempo atrs en mujeres fueran, en realidad, otras entidades como la LGMD2C (que da un cuadro similar a la DMD, pero tiene una herencia autosmica recesiva afectando a ambos sexos y su patogenia se relaciona con una alteracin del -sarcoglicano y no con una patologa de la distrofina) Un tercio de los casos puede deberse a nuevas mutaciones; no existe evidencia directa de que la mutacin tenga lugar en el ovario de la madre del paciente ya que una mutacin en el esperma del abuelo materno podra tambin dar lugar a un grupo de mujeres portadoras. La existencia de estos casos debidos a nuevas mutaciones -que cada das son ms frecuentes, dado que en las formas familiares se trata de hacer prevencin- hace que no se consiga la desaparicin de la enfermedad ya que por mucho consejo gentico y diagnstico penatal que hagamos en las familias conocidas, siempre aparecern, de manera imprevisible, los casos debidos a nuevas mutaciones. Se han descrito formas atpicas con calambres musculares severos y/o miocardiopata en ausencia de debilidad evidente, hipertrofia de gemelos y/o elevacin de la CPK. Esta variedad de presentacin ha llevado a denominar a estas miopatas como distrofias musculares en Xp21 (por ser sta la regin cromosmica donde, como veremos a continuacin, se localiza el gen esponsable) o distrofinopatas, por ser esta proteina la alterada en estos pacientes.

La distrofia muscular tipo Becker, tambin transmitida de forma recesiva ligada al cromosoma X y su patogenia es similar; es 10 veces menos frecuente que la enfermedad de Duchenne su frecuencia vara segn los autores de 1/18.000 a 1/30.000 recin nacidos varones-. Representa una forma de aparicin ms tarda los sntomas de cadas frecuentes, mialgias y debilidad proximal se inician a los 10-15 aos- y de evolucin ms lenta, compatible con cierto grado de actividades socio-profesionales en la vida adulta, manteniendo la deambulacin en la tercera dcada de la vida e incluso alcanzan los 50-60 aos de edad (Bernsal Snchez-Arjona et al, 2004). El diagnstico se realiza mediante el estudio gentico y de la protena distrofina, como se comenta ms adelante.

PATOGENIA. GENTICA Hoy se conoce la ubicacin del gen para ambas formas de DM, localizado en el brazo corto del cromosoma X: Xp21, asignacin que ha podido hacerse mediante: a) anlisis citogentico de mujeres afectas en las cuales se encontraban translocaciones X-autosoma y en las que la banda Xp21 era la que siempre estaba comprometida en la translocacin, b) anlisis de ligamiento gentico con marcadores polimrficos del ADN localizados en Xp21, c) anlisis de una deleccin intersticial en Xp21 en un nio afecto de DMD, retinitis pigmentosa, enfermedad granulomatosa crnica y fenotipo McLeod en los eritrocitos. El gen cuya mutacin es responsable de la DMD est cerca del gen de la deficiencia de ornitina transcarbamylasa, del de la enfermedad granulomatosa crnica, de una forma de retinitis pigmentaria, de genes de la hipoplasia adrenal congnita, del sndrome de Mc Leod (Ho et al, 1994), entre otros. Esta proximidad a otros genes explica que una deleccin pueda afectar a varios de ellos (sndrome de deleccin de genes contiguos) presentndose asociaciones de DMD con dficit de glicerol-quinasa, hipoplasia suprarrenal congnita, con retinitis pigmentaria, enfermedad, granulomatosa, sndrome de Mc Leod, segn la extensin de la deleccin; en el sndrome de Lc Leod se ha descrito tambin una patologa muscular con infiltrado de mononucleares atpicos. Este gen, que puede ser estudiado con el anlisis de la PCR, es el mayor conocido en la actualidad (el 1,5 % de la longitud del cromosoma X); est constituido por 2,5 millones de nucletidos organizados en 79 exones distribuidos en 2,3 megabases (2.300 kb), con 73 exones o regiones codificantes; el total de la secuencia codificante es de 11.336 nucletidos (el ADN complementario -Anda- es de 13.973 nuclotidos, de los cuales 2.637 no transcriben). El gran tamao del gen es una de las causas a las que se atribuye el alto ndice de mutaciones que presenta, siendo la tasa de mutaciones espontneas de 1/10.000 gametos por generacin, lo que explica que un tercio de los casos de DMD sea neomutaciones. El gen de la DMD y DMB se transcribe en un ARN mensajero de 14 kb, que aparece como un componente minoritario en todos los tejidos musculares y en menor concentracin en algunos tejidos no musculares. El producto resultante es una proteina conocida como distrofina, identificada por el mismo grupo que haba descrito el gen. La complejidad del control transcripcional y del procesado ARN es tan grande debido a la presencia de por lo menos 5 promotores especficos distintos, lo que hace que el producto codificado por el gen es una familia de distrofinas con expresin celular especfica y

funciones diversas en cada caso (distrofina muscular, cortical, cerebelar, de las clulas de Purkinje, glial, de las clulas de Schwan y fetal cerebro y rin-).

Formas de expresin de la distrofina:

427 kD Msculo esqueltico cardaco liso Organos rin hgado pulmn pncreas testculos SNC neuronas gla SNP retina neuronas clulas de Schwann

Dp 71

Dp 116

+ + +

nd

+ + + + +

+ +

nd +

+ nd -

nd -

De todas ellas, la ms conocida es la distrofina del msculo, de 427 kdaltons, con 3685 aminocidos; su concentracin es muy dbil, no representando ms del 0,001-0,002% de las proteinas del msculo, constituyendo el 5% del citoesqueleto de la membrana. Esta distrofina muscular (427 kD) posee cuatro dominios estructurales diferentes (Ervasti y Campbell, 1991) : 1. dominio aminoterminal, formado por 240 aminocidos en la zona aminoterminal, a travs del cual se une a la F-actina, 2. dominio central o rod domain y es que es largo y el ms grande, comprendiendo 2400 aminocidos, estructurado en forma de triple hlice, 3. dominio rico en cisteina -contiene 15 cisteinas en los 280 aminocidos-formado por 280 aminocidos y tiene reactividad inmunolgica cruzada con la proteina ankyrina, ligada a la espectina (este dominio se une al -distroglicano, por lo que es fundamental para el mantenimieto del sarcolema), 4. dominio carboxiterminal (dominio C-terminal) y est formado por 420 aminocidos. Los dominios 2 y 4 se unen a la F-actina.

La distrofina se localiza en las fibras musculares en la pared interna de la membrana del sarcolema, formando parte de un complejo glicoproteico, constituido por glicoproteinas asociadas a la distrofina (GAD) o proteinas asociadas a la distrofina (PAD) o ms conocidas como DAP (Dystrophin-Associated Protein); en las DAP se distinguen dos complejos: I) complejo distroglicano, compuesto por y distroglicano (de 156 y 43 KDa, respectivamente) y codificadas ambas proteinas por un gen que asienta en el cromosoma 3, II) complejo sarcoglicano, compuesto por , , , y sarcoglicano. Es conocido que alteraciones de los componentes del complejo glicoproteico puedan originar otras enfermedades musculares: sarco-glicanopatas, a las que nos referimos en el correspondiente captulo. Poco tiempo despus de la identificacin de la distrofina se descubri una nueva proteina a la que se denomin Dystrophin-Related Protein (DRP o PDR) cuyo gen codificante se localiz en 6q24, proteina que hoy se conoce como utrofina, con peso molecular de unos 380 KDa; se expresa en la edad fetal antes que la distrofina y cuando comienza a aparecer sta la utrofina empieza a desaparecer y queda ubicada exclusivamente en el subsarcolema de las fibras del huso neuromuscular, en vasos y nervios. Por otra parte parece que la distrofina forma parte un complejo (costameric lattice) compuesto por 1 -integrina, actina, espectrina, ankyrina, vinculina, titina y talina, as como filamentos indeterminados. La vinculina est disminuida en un 40-60% en la DMD (pero no se ha detectado deficiencia en la DMB); la titina est precozmente degradada en la DMD y tambin est roto el patrn de la desmina. La distrofina normal se une mediante su extremidad N-terminal con la actina, que es una proteina que como aqulla se encuentra en el interior del sarcolema; por su extremo Cterminal se une a un grupo de glicoproteinas ( que a su vez se unen a otra proteina bien conocida de la matriz extracelular, la laminina) y al complejo sintrofinas. Por tanto, la distrofina enlazara el exterior con el interior del sarcolema, con la ayuda de un grupo de glicoproteinas. En el sarcolema DMD, la anomala de la distrofina da lugar a una importante reduccin de todas las glicoproteinas asociadas que le unen al exterior, originndose un cuadro clnico grave, con inestabilidad subsarcolmica y necrosis de la clula muscular, con la traduccin funcional y morfolgicas caractersticas (en tanto que otros componentes citoesquelticos como la espectrina permanecen intactos); en el msculo DMB, adems de existir menor cantidad de distrofina que en el msculo sano, aparece tambin una menor cantidad de glicoproteinas asociadas, pero suficientes para permitir una cierta unin entre el exterior e interior del sarcolema, lo que explicara la menor severidad del cuadro clnico de los pacientes con DMB. Las funciones de la distrofina pueden agruparse en tres reas: estabilidad de la membrana celular durante los movimientos de contraccin-relajacin muscular, transduccin de la fuerza contrctil producida en el interior de la clula al ambiente extracelular y organizacin de la actividad especfica de la membrana en los tejidos no contrctiles. Las funciones de la distrofina presente en el cerebro y la relacin de sus anomalas con el dficit intelectual de algunos pacientes no est clara por el momento, pero se ha encontrado en necropsias de sujetos controles que hay una distrofina doblada en msculo estriado y con nica banda en msculo liso y SNC mientras que en los enfermos de Duchenne que tienen trastornos intelectuales no se detecta distrofina en cerebro y cerebelo, aunque la causa del retraso no est clara, presumindose que se pueda relacionarse con la alteracin de la distrofina cerebral; tampoco se conoce el impacto que la presencia o ausencia de Dp 71 y de

la Dp 116. Algunos trabajos sealan que las delecciones en la parte distal de la distrofina, incluida la Dp140, se relacionan con la afectacin intelectual en pacientes con enfermedad de Duchenne, lo que hace pensar que esta Dp 140 tenga un papel destacdo en el desarrollo cognitivo normal. Los pacientes con DM de Duchenne o de Becker presentan mutaciones del gen, que originan una disfuncin del mismo con la consiguiente repercusin en la proteina distrofina, alteraciones que se utilizan para el diagnstico y que ms adelante comentamos en el apartado correspondiente. La localizacin de las delecciones a lo largo del gen es aleatoria, aunque existen dos regiones en las que se producen ms frecuentemente (Regiones de Alta Frecuencia de Delecciones-RAFD-): una alrededor del sitio intrnico P20 (intrn 44),y la segunda en 5 alrededor del sitio intrnico XJ (intrn 7) (recordamos que intrones son las zonas no codificadoras y los exones son las codificadoras). No existen diferencias en la localizacin de las delecciones pertenecientes a los casos espordicos o los familiares. El tamao de las delecciones vara mucho de un paciente a otro y no existe correlacin entre el tamao de las delecciones y la gravedad de las manifestaciones clnicas; el hecho de que mutaciones en el mismo gen produzcan enfermedades diferentes se ha intentado explicar mediante la hiptesis llamada regla de la pauta de lectura del gen y su alteracin por la mutacin: los casos de mayor gravedad (Duchenne) son aquellos en los que la mutacin altera el cdigo de lectura del gen originando una prdida de nucletidos del citado DNA que no es mltiplo de tres (triplete o codn), con lo cual se produce un desfase del cdigo de lectura de la proteina y, en consecuencia, aparece un codn stop prematuro y la distrofina queda truncada, inestable y fcilmente degradable (distrofina funcionalmente inactiva o ausente); en los pacientes con DMB la deleccin elimina un nmero entero de codones, con lo cual se mantiene el cdigo de lectura de la proteina y la transcripcin en este caso origina un ARN mensajero que se traducir en una distrofina semifuncional de peso molecular mayor o menor del normal). Esto es as en el 90% de los casos, aproximadamente, y las excepciones a esta regla del cdigo de lectura probablemente obedecen a razones de restauracin del cdigo gentico o de inestabilidad del ARN m. Aunque la deleccin en el gen de la DMD es ms grave que la que origina una DMB, esto no es suficiente para explicar la ausencia total de distrofina en la DMD y la menor cantidad de sta en la DMB. Este fenmeno se explica por el hecho de que las clulas musculares de los pacientes con DMD reconocen las distrofinas anmalas que produce el gen y rpidamente las destruyen, por lo que en la tincin se observa una ausencia total de distrofina; este mecanismo se activa en menor medida en los pacientes DMB, en los que la tincin de las clulas musculares detecta una disminucin de la cantidad de distrofina. Esto sugiere una distrofina que no es excesivamente anormal (caso DMB) es capaz de cumplir con su funcin celular si permanece sin degradarse. As pus desde hace algunos aos se conoce que la DMD se debe bsicamente a una deficiencia o ausencia a nivel del sarcolema de la proteina denominada distrofina mientras que en la distrofia tipo Becker esta proteina se encuentra en menor cantidad, es de menor tamao molecular y es semifuncional. Junto a las anomalas de la distrofina se encuentra una disminucin de las PAD, habindose comunicado una importante disminucin de y distroglicano; tambin se encuentra una disminucin de y sarcoglicano y de alguna de las sintrofinas.

En resumen: en la DMD hay una afectacin de la distrofina que sera el defecto primario y otra del complejo sarcoglicano que sera secundaria y explicara la similitud de los fenotipos de DMD y de las sarcoglicanopatas. Junto los dos fenotipos ms importantes de las distrofinopatas (DMD y DMB) otras expresiones de distrofinopatra estn representadas por 1) intolerancia al ejercicio con mialgias, 2) los calambres musculares o la mioglobinuria, 3) la debilidad mnima de la raiz de los miembros, 4) miopata del cuadriceps, 5) elevacin asintomtica de CK, 6) cardiomiopata con debilidad muscular y 7) cardiomiopata dilatada fatal ligada a X sin debilidad muscular. Otros hallazgos que se encuentran en estos pacientes incluyen una alteracin primaria a nivel de la membrana de la miofibrilla, como se demuestra por: a. las alteraciones encontradas en los hemates de estos pacientes: -aumento de la fragilidad osmtica -anomalas de la forma (equinocitos, estomatocitos) -alteraciones de la ATPasa,acetilcolinesterasa y proteinkinasa de membrana -disminucin de la elasticidad -anomalas del transporte de iones, con aumento de la entrada de potasio -alteraciones de la fosforilizacin de las proteinas de membrana -modificaciones en la composicin de los lpidos de la membrana (con aumento del cido araquidnico y disminucin del palmtico) as como de las proteinas. b. alteraciones en la membrana de las miofibrillas. Tambin se ha comunicado en los pacientes con DMD la existencia de una alteracin primaria del metabolismo energtico a nivel muscular. Esta hiptesis se basa en el hallazgo de una menor cantidad de ATP y adenilato en el msculo de los pacientes con DMD, que aumenta cuando son tratados con un inhibidor de la xantino-oxidasa (alopurinol); adems en esta enfermedad existe una degradacin acelerada de las purinas. Al aadir, en cultivos in vitro, adenilsuccinato, desaparecen las vacuolas de grasa. Por otra parte se ha observado que el tratamiento con alopurinol normaliza la morfologa de los hemates de estos enfermos, adems de incrementar los valores de ATP y adenilato sanguneos y se ha sealado que los pacientes tratados con alopurinol tienen niveles ms bajos de adenina y ms altos de xantina, hipoxantina, xantosina y guanina, estando normales la ADA (Adenosina-Deaminasa) y la PNP (Purina-Nucletido-Fosforilasa), mientras en los no tratados la adenina est est baja y la xantina, hipoxantina, xantosina y guanina altas, pero la ADA y PNP tambin estn elevadas, por lo que postulan que en la DMD existe una alteracin del metabolismo de las purinas y el alopurinol (inhibidor de la xantino-oxidasa) mejora esta alteracin, posiblemente al estimular la hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa (HGPRT) cuya actividad est aumentada hasta tres veces en el msculo distrfico, localizndose su gen a nivel del cromosoma 21. Otros posibles mecanismos patognicos, basados en hallazgos como: -modificaciones del calcio (incrementado) y magnesio (descendido en las miofibrillas -alteracin de la oxidacin mitocondrial de los cidos grasos (en especial el palmtico) -disminucin de la carnitina miofibrilar

-elevacin de los niveles de calmodulina en el msculo y disminucin de la calsequestrina y de la Ca-ATP-asa son posiblemente secundarios a las alteraciones del metabolismo energtico. En conclusin: parece probado que en la DMD existe una alteracin del metabolismo de las purinas a nivel muscular, que consiste en un defecto de la sntesis de novo, debido a que el inosinato (IMP) no puede pasar a adenalato (AMP), posiblemente por deficiencia de la adenil-succinato sintetasa; esta alteracin es reversible parcialmente por una va alternativa inhibiendo la xantina oxidasa. No se sabe si la ausencia de distrofina se relaciona o no con la alteracin del metabolismo purnico; es posible que la falta de distrofina no sea el problema bsico ya que se ha observado el caso de un paciente con DM Becker sin distrofina y con evolucin clnica satisfactoria. Se han descrito casos de varones con distrofinopata que pueden tener un cromosoma X estructuralmente anormal transmitido por la madre por lo que algunos sugieren que en estos pacientes se debe efectuar un cariotipo, adems de los estudios de gentica molecular.

FISOPATOLOGA En esquema los acontecimientos suceden de la manera siguiente:

Ausencia de distrofina Prdida glicoproteinas asociadas Prdida de la unin entre citoesqueleto del sarcolema y matriz extracelular Necrosis de la clula muscular Alteracin funcin muscular Debilidad clnica CUADRO CLNICO Aunque en general las primeras manifestaciones clnicas no se recogen antes de los 2-3 aos de edad, ya desde el nacimiento es posible evidenciar en estos enfermos un incremento de los valores de la creatin-kinasa (CK) srica, lo que permitira el diagnstico precoz, mediante screening neonatal, que no se realiza de manera sistemtica; existe una elevacin "fisiolgica" de la CPK durante los 10 primeros das de vida que puede llegar a 500 u/l, pero en el caso de DMD las cifras detectadas en el neonato superan las 1000 U/l.

Inicio Las manifestaciones ms precoces son torpeza en la marcha y caidas, as como dificultad para subir escaleras. Otros sntomas iniciales incluyen retraso en el inicio de la marcha (cerca de la mitad de los casos an no caminan a los 18 meses), retraso global (afectando especialmente al lenguaje) que puede hacer desviar la atencin hacia un problema neurolgico, hipotona, dificultad para levantarse, fatigabilidad excesiva. Otras veces el desarrollo motor puede ser normal hasta los 3-4 aos (excepcionalmente los padres no detectan problemas hasta los 6-7 aos). Con el tiempo se va apreciando una torpeza para correr, saltar y dificultad para incorporarse desde el suelo, lo que hacen trepando sobre si mismos (maniobra de Gowers). Su marcha se va haciendo balanceante, con protrusin del abdomen (marcha de pato), por fallo de la musculatura plvica. Se va evidenciando una lordosis lumbar, siendo constante una seudo-hipertrofia de pantorrillas. La debilidad de las extremidades superiores no es habitual en los periodos iniciales, aprecindose a partir de los 5 aos del comienzo de la enfermedad afectacin de los msculos deltoides, serratos, espinales, trapecio, pectorales; la mano rara vez se afecta y la cara suele ser la tpica facies mioptica. Suelen respetarse los msculos oculares aunque se han descrito casos excepcionales en los que estn afectados . Evolucin El curso es progresivo (si bien hacia los 3-6 aos el crecimiento del nio puede superar el avance de la enfermedad, dando una falsa impresin de mejora). La posibiliad de andar se pierde entre los 7-12 aos (promedio 9,5 aos) y se intensifican las contracturas musculares que originan deformidades como pie equino, escoliosis, etc. Un 25% sobrevive a los 21 aos y es excepcional que superen los 25 aos; el fallecimiento suele ser consecuencia de infecciones pulmo-nares con fallo respiratorio y a veces cardaco. Para valorar la evolucin clnica son tiles algunas escalas como la MRC (Medical Research Councils Grading Suystem) y la de Vignos. Exploracin La debilidad se inicia en los msculos ileo-psoas, cuadriceps y glteos y pronto afecta al grupo tibial anterior.En las extremidades superiores los msculos primero afectados son: el origen costal del pectoral mayor, latissimus dorsi, bceps, trceps y braquirradial; se produce una escpula alada, pero no de forma llamativa en los primeros aos. Un signo precoz suele ser la hipotona de los hombros cuando el nio es izado. La lordosis lumbar, a la que ya nos hemos referido, es constante. Ms tarde la fuerza se conserva mejor en los flexores de la mueca que en los extensores, en los glteos que en los cudriceps. Los msculos de las pantorrilas pueden permanecer marcados durante varios aos. La afectacin facial, especialmente de la boca, suele ser tarda. De forma progresiva se van afectando tambin los msculos respiratorios y cuando la escoliosis y la deformidad torcicas son importantes se afecta la funcin ventilatoria (que hacia los 14 aos es del 50% y a los 21 aos de slo el 20%); la respuesta respiratoria central al O2 y CO2 son normales y la retencin de dixido de carbono es muy tarda (pudiendo originar entonces somnolencia y ms rara vez cefalea y papiledema).

Con frecuencia se observa una hipertrofia muscular, seguida pseudo-hipertrofia por sustitucin del msculo por grasa, evidente sobre todo en las pantorrillas y msculos masticatorios (menos frecuente en deltoides, extensores de la mueca y cuadriceps). Puede existir una macroglosia, pero no es una caracterstica peculiar y se ha descrito una hipertrofia de msculos temporales. Los reflejos tendinosos estn precozmente afectados en las extremidades superiores. Las contracturas que se van instaurando originan la flexin plantar del pie y otras en las caderas para compensar la escoliosis; ms tarde se aprecian en los glteos, biceps braquial y flexores de la mueca y dedos. Aunque los nios suelen ir adelgazando con la evolucin, algunos se hacen obesos, probablemente por exceso de alimentacin sumado a la inmobilidad. El desarrollo sexual suele ser normal pero la pubertad puede estar retrasada. No es rara la afectacin intelectual y cerca del 30% de los pacientes tienen un CI alrededor de 80, hecho referido ya en publicaciones de hace unos aos y confirmado en estudios de metaanlisis ms recientes que lo situan 1 DS por debajo de media normal de la poblacin con CI de 100. La habilidad verbal es habitualmente la ms afectada y los nios con la miopata de Duchenne muestran trastornos de la lectura que se caracterizan por una pobreza del anlisis fontico de la palabra, siendo preciso un diagnstico precoz de los trastornos del lenguaje y una adecuada rehabilitacin de estos trastornos; estos pacientes tienen un perfil cognitivo especfico, con peores resultados en las pruebas que requieren atencin a la informacin verbal compleja y, asimismo, se han descrito anomalas en el EEG. No hay evidencia de que la afectacin intelectual sea progresiva y no se relaciona con el grado del trastorno muscular. El mecanismo de estas manifestaciones no est claro y para algunos autores no existe relacin entre la deficiencia de distrofina cerebral y su funcin intelectual, refiriendo algunos estudios que la afectacin cognitiva en estos pacientes puede deberse a la deficiencia de distrofina en las sinapsis corticales. El retraso no se correlaciona con la presencia o ausencia de una deleccion detectable en el gen de la distrofina ni con el tamao y la localizacin de la deleccin); se ha relacionado este retraso con mutaciones en la porcin C-terminal de la M-distrofina, en especial en la S-distrofina, lo que se ha comprobado en alguna familia que presentaba la deleccin de esa regin S y asoaiba la distrofia muscular con retraso mental. Es frecuente cierto grado de osteoporosis y la prevalencia de fracturas en estos enfermos es mayor que en la poblacin general, situndose para algunos autores en el 19,4%; los trastornos vasomotores y trficos (piel seca, hipersudoracin) son, as mismo, ms habituales en estos pacientes. La afectacin cardiaca es prcticamente constante. Todo el miocardio contiene gran cantidad de distrofina y en el enfermo con Duchenne falta esa sustancia y en ellos acontece una sustitucin de fibras musculares por tejido fibroso (sobre todo en la pared basolateral del ventrculo izquierdo). El electrocardiograma (ECG), que se altera mas precozmente que el ecocardiograma, muestra ondas R altas en derivaciones precordiales derechas y Q profundas en las derivaciones de los miembros y precordiales izquierdas (algunos autores han sealado que este patrn ECG tiene valor para distinguir la DMD de las distrofias juveniles autosmicas recesivas). El ecocardiograma puede evidenciar una afectacin de la contraccin y relajacin del ventrculo izquierdo (que suele iniciarse pasados los 10 aos) y, en nios con deformidad torcica, una mayor incidencia de prolapso de la vlvula mitral, que suele originarse por afectacin de los msculos papilares por la miocardiopata. Muchos

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pacientes muestran anomalas de sistema de conduccin, y en particular defectos intraauriculares; son frecuentes la taquicardia sinusal y otras arritmias sinusales. Estos hallazgos justifican las precauciones en la anestesia a estos pacientes. La funcin cardiaca anormal como consecuencia del proceso distrfico primario puede llegar a originar una insuficiencia ventricular izquierda; hacia los 18 aos prcticamente todos los pacientes tienen ya cardiomiopata y en algunos pases como Dinamarca la principal causa de fallecimiento es la insuficiencia cardaca en un paciente unido ya al aparato de ventilacin asistida. La reduccin de la funcin sistlica ventricular que acompaa a la miocardiopata dilatada favorece la aparicin de fenmenos tromboemblicos y accidentes cerebrovasculares isqumicos; el tratamiento con agentes antitrombticos puede prevenir estas complicaciones y mejorar el pronstico de sstpos pacientes. Por otra parte la distrofina es tambin un componente normal del msculo liso y en la distrofia muscular de Duchenne pueden observarse anomalas en el aparato digestivo. Se ha descrito la aparicin d euna dilatacin aguda del estmago que puede ocasionar episodios de vmitos, dolor abdominal y distensin gstrica, que en raras ocasiones acaban en la muerte; tambin es frecuente un retraso en el tiempo de vaciamiento gstrico. La DM Becker es como ya se ha sealado- de evolucin ms lenta y ms variable; algunos pacientes pueden estar severamente afectados a los 15-20 aos pero otros son capaces de andar incluso a la edad de 60 aos. DIAGNSTICO Clnico. El retraso en le inicio de la marcha puede ser un dato de sospecha y se recomienda la determinacin de CPK a todos aquellos nios que no sean capaces de andar a los l8 meses Cuando el cuadro est establecido, la tpica distribucin de la debilidad muscular, la pseudo-hipertrofia, la marcha caracterstica, la forma de levantarse desde el suelo, son datos que sugieren el diagnstico de DMD. Algunas entidades que pueden semejar el cuadro de la DMD en la prctica son:atrofia muscular espinal, polimiositis, miopata asociada con osteomalacia o fallo renal, y algunas formas de miopatas congnitas o metablicas como la enfermedad "central core", la deficiencia juvenil de maltasa cida y la deficiencia en carnitina. La exploracin clnica detallada y los estudios complementarios clararn posibles dudas. En la actualidad el diagnstico de la DMD se realiza a una edad media superior a los 4 aos por lo que algunos apdres pueden tener otro hijo varn enfermo durante la etapa en la que el primer hijo enfermo es todava asintomtico. Por ello, epse a que la enfermedad como se comenta ms adelante- no tiene un tratamiento efectivo, condicin para incluirla en los programas de diagnstico precoz, debe tenerse en cuenta esta posibilidad para detectar las familias de riesgo y ofrecerles el correspondienteconsejo gentico. Estudios complementarios. .Enzimas sricos. La creatinkinasa (CK) est muy elevada en la DMD (50-100 veces sobre los valores basales) y otras enzimas (aldolasa, transaminasas, piruvato-kinasa, lcticodehidrogenasa (LDH) tambin muestran claras elevaciones. Estos hallazgos se evidencian ya desde el periodo neonatal encontrndose que los valores de CK en los recin nacidos son tan elevados como en los nios mayores, lo que permite, como ya hemos sealado, el diagnstico precoz; despus del nacimiento la actividad de la CK se incrementa gradualmente en el

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primer aoalzando los nivelss mximos entre los 3-6 aos de vida, para luego disminuir gradualmente con un ritmo aproximado de 20% al ao, hasta que, en los casos muy avanzados, alcanza unos valores de slo una-cinco veces los normales. La LDH tiene 5 isoenzimas: I (30%), II (35%), III (20%), IV (10%) y V (5%); en la DMD se observa un aumento de las fracciones I, II, III, con descenso de IV y V, lo que configura un patrn que se aproxima al del msculo fetal. Las difenil-oxidasas plaquetarias estn disminuidas, como lo estn los enzimas glicolticos. Las nicas miopatas que cursan con tan alta elevacin de enzimas sricos son la DM tipo Becker y los tipos de distrofia muscular autosmicas recesivas, as como los casos de rabdomiolisis aguda, con las que ser preciso efectuar un diagnstico diferencial. Cuando un paciente con DM presenta una enfermedad inflamatoria asociada se observa un descenso de los valores de CK, que incluso pueden normalizarse, lo que se relaciona con la accin de algunos factores que intervienen en la inflamacin como el factor de crecimiento fibroblstico bsico o el factor -1 transformador del crecimiento (DAmore et al, 1994). .Creatina-creatinina. En orina se observa un aumento de la creatina, con disminucin de la creatinina. .Electromiograma (EMG). El EMG muestra los caractersticos patrones de baja amplitud, corta duracin, potenciales de accin polifsicos de la unidad motora, que no son especficos del Duchenne. En las fases preclnicas de la DMD, el EMG puede ser normal aunque ya la CK est elevada. .Electrorretinograma (ERG). Es una tcnica que registra cambios en el potencial elctrico de las capas externas de la retina; se ha referido que los pacientes con distrofinopata presentan un ERG alterado, en relacin con las perturbaciones de la distrofina de la retina existen tres formas isomorfas de distrofina en la retina. .Biopsia muscular. Un aspecto importante a tener en cuenta es la eleccin del msculo del que se obtendr el fragmento para biopsia poprque los msculos que no se oponen a la gravedad y generan alguna resistencia probablemente no aporten material adecuado para el estudio. En las primeras semanas de vida puede mostrar slo un pequeo exceso de tejido conectivo endomisial y la presencia de grandes fibras musculares hialinas. Se observa un predominio de las fibras tipo 1 y prdida selectiva de las fibras tipo 2B. Es frecuente observar necrosis y fibras basfilas en regeneracin, identificndose a veces mononucleares, muchos de ellos linfocitos T citotxicos, junto a gran nmero de macrfagos. Conforme la enfermedad avanza se observa vacuolizacin, acmulo de grasa y tejido fibroso, fibras redondeadas con nucleos centrales y hendidos, con grandes variaciones en su tamao. El microscopio electrnico no muestra ateraciones patognomnicas pero evidencia anomalas en la disposicin de las mitocondrias, en las lneas Z, sarcolema, etc. Todos los datos anteriores son compatibles con la distrofia de Duchenne, pero ninguno es patognomnico de esa entidad. El papel de la matriz extracelular en las distrofias musculares ha sido poco estudiado; en algunas aportaciones no se refiere un aumento o disminucin especfica de

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ninguna de las molculas de la matriz extracelular analizadas, observndose un aumento del espacio ocupado por los colgenos intersticiales (I, III, VI) y por la fibronectina, la cual se distribuye ampliamente por el endomisio en los pacientes con DMD a diferencia de los controles, en los que no muestra un patrn de depsito endomisial. .Electrocardiograma. Ecocardiograma. A los hallazgos en estos aspectos cardiol-gicos ya nos hemos referido en las pginas precedentes .Tcnicas radiolgicas: xeroradiografa, TC. Los hallazgos con estas pruebas se correlacionan con los clnicos y enzimticos y no son primordiales para el diagnstico de la entidad; en algunos pacientes pueden evidenciarse zonas de hipodensidad y atrofia en la TC (Yoshioka y cols, 1980). .Estudio de la Distrofina. El anlisis de la distrofina es de inters cuando existe una duda diagnstica y permite distinguir entre Becker y Duchenne cuando el fenotipo clnico es de tipo intermedio, o diferenciar una DMD de una miopata autosmica recesiva (como la miopata de las cinturas); tambin lo es cuando el estudio del ADN no es informativo (lo que sucede, como ms adelante comentamos, en el 25-30% de los casos). La distrofina puede estudiarse por: inmunohistoquimia y western blot. La inmuno-histoquimia permite el diagnstico seguro de todos los casos de DMD, gracias a la comercializacin (Novocastra ) de los tres anticuerpos desarrollados contra los diferentes dominios de la protena: dys 1 contra el dominio central (rod domain), dys 2 contra el carboxil terminal y dys 3 contra el dominio amino terminal de la distrofina. En los pacientes con DMD la muestra histolgica no se tie, lo que indica una ausencia completa de la distrofina en las fibras musculares; en el 1% de los casos aparece alguna fibra teida, a veces en pequeos grupos, y a estas fibras distrofin positivas se las conoce como revertidas, suponindose que han sufrido una segunda mutacin que ha restaurado en ellas la pauta de lectura del gen, permitiendo la sntesis local de distrofina. Las portadoras muestran un patrn de msculo en mosaico. En la DMB la distrofina est presente pero muy atenuada, con variaciones entre las fibras y an dentro de una misma fibra. La tcnica del Western blot se realiza en homogeneizado de msculo, separando las proteinas musculares segn su peso molecular mediante la inmunoelectroforesis, para luego visualizarlos con ms precisin con el empleo de los anticuerpos especficos contra los dominios de la distrofina. Esta tcnica no es sensible para el diagnstico de las portadoras. La combinacin de inmunohistoquimia sobre cortes por congelacin y del Wester blot en el tejido permiten obtener una informacin sobre la distrofina en ms del 85% de las muestras analizadas, lo que es especialmente importante ya que, como hemos sealado, el anlisis del ADN muestra mutaciones (delecciones o duplicaciones) en el gen de las distrofina en slo un 50-65% de los casos de Duchenne-y Becker, aunque algunos laboratorios dan tasas que superan el 80% .Estudio del A.D.N (diagnstico genotpico directo). Para el estudio del gen de la distrofina pueden utilizarse diversas tcnicas: .Southern blot .reaccin en cadena de polimerasa (PCR)

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.anlisis de ligamiento a marcadores polimrficos: fragmentos restrictivos de longitud polimrfica (RFLP), entre los que se encuentran STR-44, STR-45, STR-49, STR50, 5DYS-I, 5DYS-II. Con estos mtodos se detectan delecciones (de uno o varios exones) en la mayora (alrededor del 65% en los casos de DMD y 80% en la DMB), un 5% son duplicaciones y el restante 30% de casos de DMD y 15% de DMB son mutaciones puntuales. Algunos autores encuentran un menor porcentaje de delecciones (42,5%) como mutaciones responsables de estas miopatas, cifra similar a la referida por otros en estudios efectuados tambin en nuestro paas (delecciones en el 44% de los pacientes, duplicaciones en un 3% y 53% no mostraron delecciones). El perfeccionamiento de las tcnicas permite encontrar pequeas delecciones, no detectables hace unos aos, con lo que en la actualidad se consigue diagnosticar hasta el 90% de los pacientes afectos de Duchenne y hace cuestionar la necesidad de la prctica de biopsia en estos pacientes. El estudio gentico puede utilizarse para el diagnstico prenatal en biopsia de corion o amniocitos cultivados. PREVENCIN Al no existir, como veremos, un tratamiento satisfactorio, la nica posibilidad de combatir esta enfermedad es reducir el nmero de enfermos, lo que puede efectuarse con diversos mtodos.

Diagnstico prenatal En el pasado reciente se han intentado diversos procederes para el diagnstico prenatal de la DMD y la prevencin con prctica de aborto, todos ellos ya desechados: 1) determinacin del sexo del embrin (en gestaciones de mujeres portadoras) mediante estudios citogenticos, cultivando las clulas obtenidas por amniocentesis y practicando aborto en los casos varones: proceder muy criticado (y que no se lleva a cabo) puesto que al menos la mitad de estos varones sern sanos, 2) estudio bipsico de fibras musculares del feto: tampoco es tcnica usada, 3) determinacin de CK en sangre fetal (placentaria) obtenida bajo control endoscpico directo, aunque este mtodo es poco fiable y se considera irrealizable sobre todo en fetos de alto riesgo. En la actualidad para el diagnstico prenatal se utilizan pruebas de ADN, mediante la utilizacin de las tcnicas de ADN recombinante, tras la biopsia de corion (escapndose un 25-30 % que son debidos a mutaciones puntuales)el estudio de los marcadores polimrficos (como se ha referido en lneas precedentes) es, asimismo, de utilidad para el diagnstico prenatal. Tambin, si no puede realizarse el estudio gentico as como en los casos negativos, se recurre al estudio de la distrofina en el msculo fetal. Existe la posibilidad del diagnstico prenatal mediante el estudio de la sangre materna, entre las semanas 8-20 de gestacin, mtodo que parece mejor que la amniocentesis. Consejo gentico Dado que una mujer que sea portadora segura del gen de una distrofia ligada al cromosoma X tiene un riesgo de 1 sobre 4 embarazos de que un hijo est enfermo es fundamental

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detectarlas, teniendo en cuenta que las tas maternas del sujeto afectado tienen un gran riesgo de ser portadoras (en tanto que las tas de la rama paterna no tienen prcticamente riesgo). El consejo gentico puede realizarse en relacin con los datos obtenidos a tres niveles: .El examen del rbol genealgico es til para detectar el tipo de herencia en una enfermedad de presentacin familiar; portadoras seguras (obligadas) son las madres de un hijo afectado que adems tengan un hermano afectado (u otro pariente varn con esta enfermedad), asi como las madres de varios hijos con DMD, de padres diferentes no consanguineos. Son portadoras probables las madres de dos o ms hijos enfermos, que no tienen otros pacientes afectados; decimos que no son portadoras seguras porque podra tener un mosaicismo gonadal (sus ovarios son portadores del gen mutante, pero el resto del cuerpo no lo es), aunque en la prctica deben ser aconsejadas como portadoras seguras. Son portadoras posibles las madres de casos aislados y las hermanas y otras parientes prximas de varones enfermos.

.Deteccin de portadoras. El 92% de las portadoras de DMD son asintomticas, aunque el 50-60% de ellas tienen la CPK moderadamente elevada, lo cual es compatible con la condicin de portadora en el 99% de los casos y un EMG mioptico y el 95% tienen alteraciones en la histologa muscular. Las tcnicas inmunohistoqumicas para la distrofina son de dudosa utilidad para su diagnstico ya que suelen tener una imagen normal (sin que se vea con claridad el patrn en mosaico que antes hemos comentado). Con el western blot la posibilidad del diagnstico es mayor pudiendo evidenciarse una menor cantidad de distrofina. El 8% son portadoras sintomticas y en ellas pueden evidenciarse rasgos clnicos: hipertrofia de pantorrillas, debilidad proximal de las piernas, mialgias e incluso insuficiencia cardiaca, con un EMG mioptico. Presentan tambin elevacin moderada de la CPK; la actividad de la CK no se modifica con la menstruacin, disminuye en los primeros meses del embarazo y aumenta en la menopausia, disminuyendo con la edad con lo que se reduce la positividad del test. La CK est constituida por dos sub-unidades: M y B,las cuales se combinan originando tres isoenzimas: MM, MB, BB, presentes en proporcin variable segn los tejidos; aunque parece haberse detectado una elevacin de la isoenzima MB en las portadoras, es poco fiable en la prctica para establecer dicha condicin. Algunos autores han sealado un aumento del isoenzima 5 de la LDH en las portadoras. En la mujeres asintomticas con valores elevados de CK, pueden encontrarse fibras distrofino-negativas por inmunofluorescencia, que en las sintomticas suelen mostrar una elevada proporcin de fibras distrofino-negativas (imagen en mosiaco); expresan la enfermedad como consecuencia de la lyonizacin del cromosoma X: hiptesis de Lyon que mantiene que en la mujer slo uno de los cromosomas X es activo, mientras que se produce una inactivacin del cromosoma X paterno normal en una gran proporcin de clulas embrionarias; consecuentemente en las mujeres existe un mosaico de clulas y,concretamente en las portadoras de DMD, hay lneas celulares relacionadas con el cromosoma X portador del gen de la enfermedad y con el X sano). El estudio del ADN permite la deteccin de portadoras en el 70% de los casos, pero requiere, para ser til, el que se haya detectado la mutacin en el paciente. En los casos de mutaciones puntuales, la deteccin de portadoras (y el diagnstico prenatal) se realiza con el anlisis del linkage con RFLP, que es un mtodo indirecto que

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indica si la portadora potencial (o el feto) tienen el mismo cromosoma X que el varn enfermo (pero no demuestra si tienen no el gen alterado). Una situacin a tener en cuenta es la de mosaicismo gonadal, en la que las lneas celulares somticas (y entre ellas los linfocitos que se utilizan para el diagnstico) no tienen alteraciones, que s existen en las gonadas de las que surge el vulo. En estos casos una madre sin deleccin/duplicacin en el ADN de los linfocitos puede tener un hijo enfermo (o una hija portadora) que s muestran la deleccin/duplicacin del gen de la distrofina. Otros estudios que se han propuesto, hoy sustituidos por el estudio gentico, incluyen: TAC muscular, electrocardiograma, medida de la sntesis proteica por los polirribosomas, incremento de mioglobina y hemopexina, alteraciones de las proteinas de la membrana el hemate, disminucin los linfocitos en "gorro", aunque no todas ellas han confirmado su valor en la prctica; as mismo la ecografa muscularse ha mostrado de utilidad en el diagnstico de las portadoras. Aunque el uso de pruebas de ADN es una muy valiosa tcnica para predecir el riesgo gentico en una importante proporcin de familias y ha llegado a ser el mtodo ms importante, no es infalible, como acabamos de ver y no ha vuelto obsoletos los mtodos basados en el estudio del rbol genealgico y la determinacin de la CK srica: todos ellos han venido utilizndose en combinacin hasta que se ha podido estudiar especificamente el gen de la DMD. Los conocimientos actuales sobre la patologa molecular del gen DMD permiten detectar hoy a las mujeres portadoras y efectuar el diagnstico prenatal de esta afeccin, buscando la deleccin en los amniocitos fetales o en las vellosidades corinicas; el mtodo PCR no necesita el cultivo de clulas del lquido amnitico ni de clulas de vellosidades corinicas. La efectividad de la deteccin de las portadoras y la prctica del consejo gentico ha sido comprobada en diversas aportaciones. No obstante el nmero importante de casos espordicos (1/3 de los mismos son debidos a neomutaciones: 30-40%) y las frecuentes recombinaciones meiticas en el interior del gen, dado su gran tamao, dificultan el estudio de las portadoras y la consiguiente prevencin de la enfermedad. Si no se comprueba la mutacin en la madre de un paciente afecto de DMD, puede hacerse: .buscar la alteracin en los gametos, mediante el estudio de los ovarios para descartar mosaicismo en las clulas germinales. .pensar que tenga una mutacin puntual no detectable .pensar que la alteracin del hijo enfermo se debe a una neomutacin. En estos casos que no podemos comprobar la condicin de portadora de la madre (la enfermedad del paciente podra deberse a neomutacin a transmisin por una madre cuya condicin de portadora no hemos podido asegurar),si se da un nuevo embarazo, para saber si este nuevo hijo es o no enfermo,se recurre al estudio de los polimorfismos (RFLPs) que permiten evidenciar el cromosoma posiblemente alterado.Conociendo las caractersticas del cromosoma afecto en el nio enfermo(hermano previo), estas caractersticas definen las que podra tener el cromosoma materno posible portador:en un 60% la madre sera portadora -aunque en este caso no hayamos podido detectar esta condicin- (ya hemos dicho que un 60% - 70% de los DMD son hereditarios y el en 30-40% restante la madre sera normal y el hijo enfermo lo sera por neomutacin puntual). En el nuevo embarazo se hace biopsia de corion y si se determina que es nia(sexo femenino), sta ser sana o portadora (lo que podr

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estudiarse ms tarde en la vida postnatal) -pero no enferma- y si es varn y ha recibido el cromosoma materno que recibi su hermano previo enfermo(y que hemos estudiado por RFLPs), el nuevo hijo ser enfermo en el 60-70% (forma hereditaria que como hemos dicho es el 60-70%, en los casos en que la madre es portadora,pudiendo pensarse que tendr este porcentaje de riesgo aunque no se pueda demostrar que la madre tenga alteracin genticamutacin puntual-) y sano en el 30-40% (que sera el caso de que el hermano previo enfermo tuviese la DMD por neomutacin). Si el nuevo hijo ha recibido el cromosoma que no recibi el hermano enfermo, el nuevo hijo ser sano en el 100%. Pueden presentarse mujeres con clinica de miopata (en especial con hipertrofia de pantorrillas y calambres tras el ejercicio), sin historia familiar de distrofia muscular,en las que los estudios de la distrofina y del ADN demuestran la presencia de una deleccin en el gen de la distrofina y es preciso conocer su existencia para el consiguiente consejo gentico.

Eleccin del sexo Cuando la futura madre es portadora, puede evitarse el riesgo de que tenga un hijo enfermo eligiendo el sexo femenino para su descendencia, con lo cual la hija ser sana o portadora, pero no enferma. TRATAMIENTO En el momento actual no existe ningn tratamiento que tenga un efecto decisivo en el curso de la DMD, por lo que es de la mxima importancia el prevenir (o tratar) sus complicaciones psicolgicas, emocionales, sociales y educativas, asi como aconsejar de forma adecuada a la familia. Son tiles medidas como fisioterapia y ortopedia, siendo esencial la prevencin de las deformidades, especialmente la escoliosis (el uso de ortesis es controvertido pero prolonga la marcha); las intervenciones ortopdicas debern ser empleadas con prudencia, debido a los riesgos de la inmovilizacin. En las fases tardas los problemas respiratorios ocupan lugar destacado, pudiendo ser til el empleo de presin positiva intermitente por mascarilla nasal, que ha permitido el abandono de la ventilacin mecnica a travs de traqueotoma. En el transcurso de la enfermedad pueden presentarse problemas nutritivos, que es preciso corregir: algunos nios desarrollan una obesidad hacia los 10-12 aos (cuando pierden la marcha) y otros,al contrario, a una edad ms avanzada (14-16 aos) presentan una malnutricin, a veces agravada por intervenciones ortopdicas. La obesidad implica un empeoramiento de problema funcional, respiratorio y ortopdico; la malnutricin aumenta la deficiencia muscular, agravando la dificultad respiratoria, los trastornos ortopdicos y el riesgo de complicaciones infecciosas. As pus se debe de valorar el estado nutritivo de estos pacientes para corregir las posibles desviaciones que, como hemos visto, agravan la dificultad funcional. Se han ensayado diversos frmacos, sin que ninguno de ellos se haya mostrado eficaz: prednisona, insulina, glucosa, vitamina E, coenzima Q, carnitina, leucina, bloqueantes de los canales lentos del calcio, superxido dismutasa, selenio.

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Basndose en que los cambios evidenciados en el msculo de la DMD se deben a una carencia de ATP,con provisin defectuosa de purinas(que son necesarias para el buen metabolismo muscular), se ha ensayado el tratamiento con alopurinol, un inhibidor de la xantino-oxidasa que favorece el transporte de las purinas; se observ una mejora clnica con aumento de la fuerza, sin modificacin de los enzimas musculares sricos,con elevacin de los niveles de ATP y adenilato tras el tratamiento. La mejora clnica se logra si al iniciar el tratamiento todava existe masa muscular funcionante, mientras que si el msculo ha sido reemplazado por tejido fibroso y graso, los resultados son malos; por ello lo ideal sera iniciar el tratamiento desde recin nacido. Otros autores sealan, por el contrario, que el alopurinol no es eficaz en el tratamiento de la DMD y para algunos la mejora que se obtiene en la clnica en nios menores de 6 aos se relaciona con la evolucin natural de esta enfermedad, que muestra, a veces, una mejora en esta edad. Se ha sealado que la administracin de adenil-succinato por va subcutnea, mediante bomba de infusin continua, se sigue de una mejora tanto clnica como bioqumica y puede ser, si se confirman los resultados, una alternativa teraputica. Aunque se haba utilizado hace bastantes aos, se ha vuelto, de nuevo, a destacar la utilidad de la prednisona, sin que se conozca el mecanismo por el que actua, en administracin diaria o a das alternos a dosis de 0,75-1,5 mg/kg/da, con la que se consigue una mejora de la fuerza, con enlentecimiento del curso clnico, si bien a pesar de estas aportaciones este tratamiento no entra en los esquemas habituales, probablemente por las numerosas complicaciones; su epleo no modifica la prevalencia de las fibras distrofinapositivas. Algunos autores refieren que la oxandrolona, un esteroide anabolizante, puede ser de utilidad en el tratamiento de esta enfermedad, pero como sucede con otros frmacos ya comentados, la experiencia es insuficiente. Asimismo, estudios recientes sealan que el deflazacort preserva la funcin motora y la pulmonar con pocos efectos secundarios, estabilizando la enfermedad aunque no retrasa la edad de prdida de la marcha autnoma. Otros frmacos empleados incluyen: la azatioprina, ya desestimada porque no produce mejora en la enfermedad y la ciclosporina (5 mg/kg/da, durante 8 semanas) con la que se seala una mejora clnica, aunque la experiencia es, hasta el momento, pequea y habr que esperar para conocer mejor su posible aplicacin en esta enfermedad. Recientes aportaciones refieren mejora clnica con albuterol. En los ltimos aos las teraputicas en las que se han puesto las esperanzas incluyen: .trasplante de mioblastos normales, procedentes de un donante sano (generalmente padre o hermano) a las extremidades del paciente, con la intencin de que estas clulas se unan con las clulas musculares del paciente y produzcan la proteina que falta o es anmala (distrofina); aunque en ratones se obtuvo una expresin suficiente de distrofina en los msculos inyectados, los resultados de estudios piloto a pacientes estn lejos de ser convincentes. El estudio de San Francisco efectuado en 10 pacientes a los que se les implantaron 100 millones de mioblastos en el tibial anterior evidencia que dicho implante no es efectivo para mejorar clnicamente a estos pacientes, cuya fuereza mejora por la accin de la ciclosporina empleada para evitar el rechazo; tampoco se ha encontrado mejora en la fuerza en pacientes con enfermedad de Becker sometidos a trasplante de mioblastos. Algunos problemas que surgen son: respuesta imnunitaria mediada por los linfocitos del paciente, mnima difusin de los mioblastos transferidos (no se alejan del punto de la inoculacin), escasa duracin de los mioblastos que mueren al poco de ser transferidos); por ello no se

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considera una alternativa teraputica en el momento actual y hasta ahora es slo un modelo experimental que todava est muy lejos de ser un tratamiento que pueda utilizarse con una mnima esperanza de xito (VI Coloquio de la Asociacin Francesa contra las Miopatas, Versalles, 21-25 de Octubre de 1996), si bien algunas modificaciones de esta tcnica, con el empleo de la doxiciclina para regular la expresin gentica en los mioblastos se ha conseguido una incremento de 200 veces de dicha expresin en estudios efectuados en ratn. .aporte de distrofina directamente en el msculo, con ayuda de un vector (plsmido, retrovirus); y que tambin est an en periodo de experimentacin;se necesita corregir el 20% de las clulas y se ha logrado,hasta ahora,la correccin de un 8% en estudios en ratones, se considera ineficaz y no alarga la vida del animal afectado. .terapia gentica: introducir el gen entero que codifica la distrofina (sin intrones), poniendo un promotor de CPK; el gen lo obtienen de E Coli. La inyeccin a ratones deficientes en distrofina (en vulos recin fecundados) permite observar la aparicin de distrofina (incluso se sintetiza en cantidad superior a la normal), as como una mejora de la clnica, correccin de la hiper CPK emia y las proteinas asociadas a la distrofina tambin reaparecen; como vectores del gen se han utilizado los retrovirus y los adenovirus. Pero esta terapia no ha funcionado adecudamente en el ratn y no se ha podido ser aplicada todava en humanos aunque utilizando una forma recombinada del adenovirus (reemplazando los genes rep y cap por un minigen expresado de E coli beta galactosidasa), se ha logrado la transferencia de genes que se incorporan al ncleo de las fibras musculares. Trabajos posteriores han desarrollado una nueva generacin de vectores virales capaces de conducir el gen de la distrofina en los msculos de ratones adultos con distrofia muscular sin que el sistema inmune ataque al virus, lo que consiguen despojando al virus de la mayora de sus genes originales (virus gutted); la extraccin del gen LacZ del virus vector resulta clave para reducir su efecto inmunognico. .utilizacin de la proteina utrofina: estudios en ratones evidencian que la utrofina se asocia con las glicoproteinas del sarcolema para formar un complejo que es similar al complejo distrofina-glicoproteina lo que hace pensar que el exceso de utrofina suplira la carencia de distrofina, lo que abre una nueva va para el tratamiento de la enfermedad, cuya viabilidad debe de concretarse en un prximo futuro. .empleo de clulas satlites. El crecimiento y reparacin del msculo esqueltico se produce habitualmente con la ayuda de las clulas satlites que rodean a las fibras musculares, habindose observado que el nmero de clulas satlites en la zona del dao muscular es menor que la cantidad de precursores celulares del msculo, por lo que se necesita que stos se obtengan de otras fuentes; se ha encontrado una fuente de precursores en la mdula sea de ratones: seleccionan clulas de esta mdula sea con una enzima activada y luego las inyectan en ratones cuyos msculos estn degenerados. Es posible que esta tcnica pueda ser til algn da para el tratamiento de las distrofias musculares pero todava est lejos de ser un procedimiento a utilizar en estos momentos.

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Principales tipos de distrofias musculares en la infancia

(Mathews, 2003; Erazo-Torricelli, 2004)

Locus gnico DM RX DM D/B Xp21.2

Protena Distrofina

Afect. Cardaca +++

Trast. Allico Miocardiopata aislada Mialgias postejercicio HiperCKemia

DMED -LGMD AD LGMD 1A LGMD 1B

Xq28

Emerina

+++

5q31 1q11-21

Miotilina Laminina A/C

++

LGMD 1C

3p25

Caveolina 3

LGMD 1D LGMD 1E - LGMD AR LGMD 2A LGMD 2B LGMD 2C LGMD 2D LGMD 2E LGMD 2F LGMD 2G LGMD 2H LGMD 2I LGMD 2J -DMC

6q23 7q

? ?

+ -

DMED AD Lipodistrofia parcial CHMT 2B Miocardiopata dilatada Displasia sea S.msculo ondulante HiperCKemia Miopata distal -

15q15.1-21.2 2p13 13q12 17q21 4q12 5q33-34 17q11-12 9q31-34 19q13 2q31

Calpaina 3 Disferlina -sarcoglicano -sarcoglicano -sarcoglicano -sarcoglicano Teletonina TRIM 32 FKRP Titina

+ +/+++ +++ ++ -

Miopata Miyoshi Miopata distal DMC 1C DM tibial

SIN RETRASO MENTAL (SIN MALFORMACIONES CEREBRALES) Locus Protena RMcerebral CPK Clnica Trastorn allico -DMC merosina Merosina deficiente(-) 6q22-23 ( 2 -laminina) Normal Elevad+Cardiopat -DMC FKRP -DMCCER1 19q13.3 1p35-36 FKRP Selenoproteina N Normal Normal Normal Elevada Normal Elevada Espina rgid LGMD2I

-DMC Ullrich 21q22.3 Colgeno VI Bethem (Col 6A1,A2) 2q37(Col6A3)

Espina rgida Enferm pulmonar Hiperlaxitud Miotona Contracturas

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CON RETRASO MENTAL (CON MALFORMACIONES CEREBRALES) Locus Protena RMcerebral CPK Clnica Trastorn allico -DMC Fukuyama 9q31-33 Fukutina Corteza en empedrado Elevada Miopa Hipoplasia cerebelo Cataratas -EMOC 1p32 POMGnT1 Corteza en empedrado Elevada Miopa Hipoplasia cerebelo Cataratas Hidrocefalia leve -S WW 9q34 POMT1, otras Lisencefalia Elevada Alteraciones retina (empedrado) Miopa Hidrocefalia grave Atrofia ptica

-DMC

DM D/B= Distrofia muscular Duchenne/Becker; LGMD= Distrofia muscular de la raz de los miembros; AD=Autosmica dominante; AR=Autosmica recesiva; RX= Recesiva ligada a X; DMC= Distrofia muscular congnita; DMED=Distrofia muscular de Emery-Dreyfus; RX=Recesiva ligada a X; SWW= Sndrome de Walker-Warburg; FKRP=Fukutin-related protein; DMCCER=Distrofia muscular congnita con enfermedad de espina rgida; EMCO= Enfermedad msculo ojo cerebro; POMGnT1= Proteina O manosa 1 2N acetilglucosamil-transferasa

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