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Mexicana de

Anestesiologa
ANESTESIOLOGA EN ONCOLOGA Vol. 33. Supl. 1, Abril-Junio 2010 pp S156-S162

Actualidades en el manejo anestsico de la ciruga de cabeza y cuello en el paciente oncolgico

Dra. Rosa Mara Elizondo-Zapien*
* Mdico en Anestesiologa, y Master en Educacin. Jefe de la Divisin de Educacin en Salud. Hospital Regional de Especialidades No. 25, IMSS Monterrey, N. L.

INTRODUCCIN Antes de hablar propiamente de las consideraciones anestsicas para la ciruga de cabeza y cuello en el paciente con cncer, es importante hacer mencin que nos encaminaremos generalmente en la patologa larngea que es la que ms nos refleja los puntos clave que debemos de tener en cabeza y cuello, e iniciaremos primero en el conocimiento de la anatoma, fisiologa, etiologa, patognesis as como su diagnstico y tratamiento que en algunas ocasiones es quimioterapia y radioterapia aparte de su ciruga.. ANATOMA La laringe es un rgano impar situado en el cuello, que une la faringe con la trquea, encontrndose situada en la 3er y 6ta vrtebra cervical. Estructuralmente est compuesta de nueve cartlagos articulados, tres de los cuales son pares (aritenoides, corniculados y cuneiformes) y tres impares (cricoides, tiroides y epiglotis). El esqueleto larngeo est formado principalmente por el cartlago tiroides en la parte anterior y por los cartlagos aritenoides y cricoides en la posterior. Las dos lminas del cartlago tiroides se unen en la lnea media formando la incisura tiroidea. La parte superior de esta lnea media sobresale hacia adelante formando la prominencia larngea, nuez o bocado de Adn que sirve para identificar la posicin de la laringe. El cartlago cricoides es un anillo completo, cuya zona ms ancha se encuentra en la parte posterior. La epiglotis cuelga en la entrada de la laringe, como una puerta, su parte superior de bordes redondeados, se proyecta hacia la faringe, mientras que el tallo inferior se articula con la lmina tiroidea. Los ligamentos o membranas son tres: la tirohioidea, cricotiroidea y cricotraqueal y adems est constituida por msculos intrnsecos que son 9 (cuatro pares y un impar)

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clasificndose en a) abductores de las cuerdas vocales, b) aductores de las cuerdas vocales y c) reguladores de las mismas. Y los msculos extrnsecos de la laringe que se clasifican en dos grupos: a) suprahoideos y b) infrahoideos. La inervacin sensitiva y motora depende bilateralmente de dos ramas del nervio vago: Los nervios larngeos superiores y los recurrentes. Los nervios larngeos superiores se dividen a la altura del hueso hoides en ramas internas que proporcionan inervacin sensitiva a la epiglotis, base de la lengua e interior de la laringe hasta las cuerdas vocales, y una rama externa que da inervacin motora al msculo cricotiroideo. Los recurrentes aportan inervacin motora a todos los msculos con excepcin del cricotiroideo e inervacin sensitiva en el rea subgltica. La laringe se divide en tres regiones anatmicas. La supraglotis incluye la epiglotis, las bandas ventriculares o falsas cuerdas vocales, los ventrculos, los repliegues ariepiglticos y los aritenoides. La glotis comprende las cuerdas vocales verdaderas, las comisuras anterior y la comisura posterior. La regin subgltica comienza cerca de 1 cm bajo las cuerdas vocales y se extiende hasta el borde inferior del cartlago cricoides o el primer cartlago traqueal. El espacio pre-epigltico es una zona con forma de embudo entre la epiglotis, el cartlago tiroides y la membrana tirohioidea. El espacio paragltico est limitado por el ala anterolateral del tiroides y el cono elstico inferiormente, y es adyacente a las cuerdas vocales falsas y verdaderas. El compromiso de estos espacios puede constituir una contraindicacin a la ciruga conservadora. El rea supragltica es rica en drenaje linftico. Despus de penetrar el espacio pre-epigltico y la membrana tiro-hioidea el drenaje linftico se dirige hacia los linfonodos yugulodigstricos y medioyugulares. Cerca del 25% al 50% de los pacientes se presentan con compromiso de linfonodos. Las cuerdas vocales en cambio estn desprovistas de linfticos, de manera que raramente y casi

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nunca presentan compromiso linftico. La extensin hacia arriba o debajo de las cuerdas puede, sin embargo, comprometer los linfticos. Los cnceres subglticos primarios, que son ms raros, drenan a travs de las membranas cricotiroidea y cricotraqueal a los linfonodos pretraqueales, paratraqueales y yugulares inferiores y ocasionalmente a los mediastnicos. FISIOLOGA La laringe cuenta con cuatro funciones: 1) Respiracin. 2) Fonacin, 3) Deglucin y 4) proteccin de las vas areas mediante el reflejo tusgeno. ETIOLOGA Y PATOGNESIS Hay una clara asociacin entre el tabaco, el exceso de ingestin alcohlica y el desarrollo de cncer de clulas escamosas del tracto aerodigestivo superior. Si un paciente con un cncer nico contina fumando y bebiendo alcohol, la probabilidad de curacin inicial del cncer en cualquier modalidad, disminuye, y el riesgo de un segundo tumor aumenta. El riesgo de un segundo primario en pacientes con cnceres iniciales controlados es del 25%. ste se presenta frecuentemente en el tracto aerodigestivo. Se ha demostrado en un estudio reciente que el tratamiento diario de estos pacientes con dosis moderada de isotretinona (cido 13-cis-retinoico) por un ao disminuye significativamente la incidencia de un segundo tumor. No se han encontrado ventajas en la sobrevida, en parte por la recurrencia y mortalidad ocasionadas por el tumor primario. PATOLOGA La mayora de los cnceres larngeos son de clulas escamosas. Los subtipos son: queratinizado no queratinizado bien y pobremente diferenciados. En la glotis en la mayora de los casos se encuentran tumores escamosos queratinizantes bien diferenciados. El sitio ms frecuentemente comprometido es el tercio anterior de las cuerdas vocales. Los tumores subglticos tienden a ser carcinomas escamosos pobremente diferenciados. En general la frecuencia de metstasis es inversamente proporcional al grado de diferenciacin. Otros tipos menos frecuentes son: el Carcinoma verrucoso (1-2%), el adenocarcinoma y los sarcomas (ambos menos del 1%).

DIAGNSTICO Los cnceres supraglticos tpicamente se presentan con dolor de garganta, odinofagia, otalgia refleja, cambios en la calidad de la voz, o ndulos cervicales. Los cnceres precoces de cuerdas vocales se detectan por la ronquera. Al momento de ser detectados, los cnceres subglticos comnmente comprometen las cuerdas vocales, es decir se encuentran en estado de diseminacin local. El sistema de etapas es clnico, y se basa en la mejor estimacin de la extensin de la enfermedad antes del tratamiento. El cncer o tumor primario se diagnostica con laringoscopa ya sea indirecta con espejo o directa con nasolaringofibroscopa o endoscopa con Bercy-Ward. Es muy importante la inspeccin y palpacin del cuello y laringe y determinar clnicamente el grado de compromiso de los ganglios. Se debe consignar una historia completa junto al examen ORL y general. Asimismo se debe estudiar la biologa sangunea, solicitar una radiografa de trax y un estudio de esfago, habitualmente con radiografa de EED. El estudio debe completarse con resonancia magntica nuclear (RNM) o Scanner (TAC) antes de iniciar la terapia. Se deben examinar acuciosamente los territorios de drenaje linftico. En el caso de existir linfonodos, debe considerarse una puncin con aguja fina para estudio citolgico. El tumor debe ser confirmado histolgicamente, por biopsia. Se debe realizar una panendoscopa bajo anestesia general, es decir un examen minucioso de las vas respiratorias superiores (VADS) faringe, nasofaringe, laringe, trquea, hipofaringe y esfago), con el fin de establecer la topografa del tumor, tomar las biopsias necesarias y verificar si existe otra lesin tumoral simultnea u otras alteraciones en el resto de las VADS. ETAPAS O ESTADIOS DEL CNCER DE LARINGE Una vez que ha sido diagnosticado el cncer de laringe es preciso verificar si las clulas cancerosas se han diseminado a otras partes del organismo. Se requiere establecer la etapa en que se encuentra el cncer para determinar el tratamiento. As tenemos: Etapa I El cncer se encuentra en el rea donde comenz y no se ha diseminado a los linfonodos o ganglios. Etapa II El cncer se encuentra slo en la laringe y no se ha extendido a los linfonodos. Etapa III El cncer no se ha diseminado fuera de la laringe, pero se altera la movilidad de las cuerdas o el cn-

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cer se ha diseminado a los tejidos prximos a la laringe. El cncer se ha diseminado a un linfonodo del mismo lado (ipsilateral) y el linfonodo mide menos de 3 cm. Etapa IV El cncer se ha diseminado a los tejidos alrededor de la laringe, como faringe o tejidos del cuello. Los linfonodos regionales pueden o no estar comprometidos. El cncer se ha extendido a ms de un linfonodo ipsilateral del cuello, a uno o ambos lados del cuello, o cualquier linfonodo que mide ms de 6 cm. El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo. RECURRENCIA Enfermedad recurrente significa que el cncer ha vuelto a desarrollarse despus de haber sido tratado. Puede recurrir en la laringe o en otro sitio. La evaluacin del resultado del tratamiento puede ser informado de varias maneras: control locorregional, sobrevida libre de enfermedad (disease-free survival), sobrevida determinada (determinate survival) sobrevida global (overall survival) a 2 y 5 aos. La preservacin de la voz es un parmetro importante a evaluar. Los resultados deben ser informados despus de la ciruga inicial, la radioterapia inicial, tratamiento combinado planeado o rescate quirrgico despus de recidivas post-radioterapia. Se deben comparar las fuentes primarias para establecer las diferencias. Debido a los problemas clnicos relacionados con el tabaco y el abuso del alcohol en esta poblacin, muchos pacientes mueren por enfermedades intercurrentes ms que por el cncer primario TRATAMIENTO

alternativa los ensayos clnicos con quimioterapia, radioterapia con hiperfraccionamiento, sensibilizadores de radioterapia, o radioterapia con acelerador de partculas. Una revisin de los resultados clnicos publicados sobre radioterapia radical para el tratamiento de los cnceres de cabeza y cuello, sugiere una prdida significativa del control local cuando la radioterapia es prolongada, por lo tanto, el alargamiento de los programas habituales de tratamiento debera ser evitado, cuando ello sea posible. El riesgo de metstasis ganglionar en pacientes con cncer gltico en estadio I va de 0 a 2%, y en estadios ms avanzados como II y III, la incidencia es slo del 10% y 15% respectivamente. Por lo tanto, no es necesario tratar los ganglios linfticos en el cncer gltico electivamente en pacientes de estadio I y tumores pequeos en estadio II. Para tumores ms grandes o tumores supraglticos, se debe utilizar la irradiacin electiva del cuello. Para pacientes con cncer de la subglotis se prefiere la terapia combinada aunque para las lesiones pequeas poco comunes (Estadio I o II), puede utilizarse la radioterapia exclusiva. Los pacientes que fuman durante la radioterapia parecen tener una tasa menor de respuesta y una sobrevida menor. Por ello debe aconsejarse a los pacientes que dejen de fumar antes de iniciar el tratamiento. Existe evidencia de una alta incidencia (> 30-40%) de hipotiroidismo en pacientes que han recibido irradiacin externa a la tiroides o a la glndula pituitaria. Debe hacerse un estudio de funcin tiroidea antes de iniciar la radioterapia y como parte del control (follow-up). RADIOTERAPIA La radioterapia se realiza mediante aceleradores lineales y unidades de cobalto. Se utiliza como tratamiento primario o adicional luego de ciruga. QUIMIOTERAPIA

El cncer superficial sin fijacin larngea o compromiso ganglionar se trata exitosamente con radioterapia o ciruga exclusiva, incluyendo ciruga escicional con lser. El tratamiento con radioterapia permite preservar la voz, reservando la ciruga para las recidivas. Los campos de irradiacin y las dosis se determinan de acuerdo con la localizacin y el tamao del tumor primario. Existen variados procedimientos quirrgicos curativos para el cncer larngeo, algunos de los cuales preservan la funcin vocal. Puede considerarse un procedimiento quirrgico para cada paciente de acuerdo al problema anatmico, la posibilidad de realizarlo y experiencia clnica del equipo mdico. Los cnceres avanzados se tratan frecuentemente por medio de una combinacin de radioterapia y ciruga. Ya que la tasa de curacin para lesiones avanzadas es baja, se deben considerar como

En la quimioterapia se utilizan drogas administradas por va oral o venosa. Esta terapia se ha usado en presencia de metstasis y como paliativo en cnceres no resecables. Las drogas eliminan las clulas cancerosas, pero tambin las normales, por lo que tienen importantes efectos secundarios. Las ms usadas son el cisplatino y el 5-fluorouracilo. INTERVENCIONES QUIRRGICAS

www.medigraphic.org.mx antes de la intervencin el mEs de suma importancia que

dico informe de los cambios anatmicos debidos a la intervencin, de las posibles molestias y complicaciones derivadas tanto de la ciruga (infeccin, fstulas, dficit neurolgicos), como de la radioterapia (sequedad de muco-

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sas y bronceado de la piel). El tratamiento como hemos visto puede ser quirrgico, por radioterapia o combinado. La ciruga puede ser total o parcial. LARINGECTOMA TOTAL La laringectoma total consiste en la reseccin subcricoidea y suprahioidea de la laringe, resecando en monobloc el espacio hio-tiro-epigltico y los msculos infrahioideos. La reconstruccin significa la separacin de la va digestiva (neofaringe) y la respiratoria (traqueostoma definitiva). El paciente deber portar por un tiempo una sonda nasogstrica para su nutricin, hasta la cicatrizacin de la neofaringe y la piel. Asimismo se debe instalar una cnula de traqueostoma. Las hay de diferentes tipos y marcas. En todo caso utilizar una generalmente del tipo desechable con baln inflable hasta completar la cicatrizacin, pasando luego a una metlica de ms fcil mantencin para el paciente una vez de alta. Se puede insertar simultneamente con la ciruga una sonda para confeccionar una fstula que permitir instalar una prtesis vocal. Segn la extensin tumoral, la laringectoma puede extenderse a la base de la lengua o a la faringe (faringolaringectoma). En el caso de cnceres extendidos a la subglotis o la trquea se debe asociar un vaciamiento crvico-recurrencial, tiroidectoma parcial o total. En ocasiones es preciso resecar la traqueostoma previa, la piel circundante o la totalidad de la piel anterior. La laringectoma de rescate se utiliza luego de fracaso de radioterapia. LA CIRUGA PARCIAL O CONSERVADORA A diferencia de la ciruga total, en que se extirpa la totalidad de la laringe y el paciente respira por el traqueostoma y el sistema digestivo est separado, en la ciruga parcial se conservan las mismas funciones que antes de la intervencin: no hay traqueostoma y por lo tanto el paciente conservar la voz y respirar por las vas naturales. La calidad de la voz depender del tipo de ciruga. La deglucin debe pasar por un proceso de aprendizaje, tiempo en cual el paciente deber continuar con traqueostoma para evitar la aspiracin y las infecciones pulmonares. La ciruga parcial no depende solamente de la indicacin oncolgica, sino tambin de la edad y condiciones generales del paciente y fundamentalmente de su estado pulmonar. No olvidemos que se trata de pacientes fumadores y que presentan por lo tanto patologa broncopulmonar asociada. En Estados Unidos la ciruga parcial tradicionalmente ha estado representada por las cordectomas, la ciruga supragltica y otras intervenciones como la de Tucker (reseccin anterior con epiglotoplasta). Las intervenciones como la ciruga reconstructiva de Labayle o Majer-Piquet se han incorporado solo recientemente.

La ciruga con lser, como mtodo quirrgico es una opcin cada vez ms importante por la posibilidad de realizar procedimientos endoscpicos que se traducen en un mayor confort para el paciente, disminuyendo la morbilidad asociada a la ciruga clsica. Las indicaciones son las mismas que la ciruga parcial tradicional. OTROS PROCEDIMIENTOS A. Ciruga ganglionar de cuello En no pocos casos debe realizarse un vaciamiento de cuello junto a la ciruga principal. Existen varios tipos de vaciamiento segn involucren la reseccin de todos los grupos ganglionares o parte de ellos. Entre los primeros mencionaremos el vaciamento radical (conocido tambin como diseccin radical) y el vaciamiento funcional (diseccin radical modificada). B. Colgajos Los colgajos se utilizan para cubrir resecciones extensas (faringe, piel), siendo los ms utilizados los miocutneos (pectoral, trapecio) y los colgajos libres que se unen al sitio quirrgico por microciruga vascular. PRONSTICO Los factores pronsticos adversos de mayor importancia en el caso de los cnceres larngeos son aumento de la etapa T y etapa N. Otros factores pronsticos pueden depender del sexo, edad y estado general, y una variedad de caractersticas patolgicas del tumor, incluyendo grado y profundidad de la invasin. El pronstico para cnceres pequeos de la laringe que no se han propagado a los ganglios linfticos es muy bueno, con tasas de curacin del 75% al 95% dependiendo del sitio, masa tumoral, y del grado de infiltracin. Aunque la mayora de las lesiones tempranas pueden ser curadas por ciruga o radioterapia, la radioterapia puede ser una eleccin razonable para preservar la voz, dejando la ciruga para rescate. Los pacientes con un nivel de hemoglobina anterior a la radiacin mayor de 13 gramos por decilitro tienen un control local mayor y tasas mayores de supervivencia que los pacientes que son anmicos. Las lesiones localmente avanzadas, especialmente aquellas con ganglios linfticos grandes clnicamente complicados, se controlan precariamente con ciruga, radioterapia o tratamiento de modalidad combinada. Las metstasis distantes son tambin comunes aun cuando se controle el tumor primario. Las lesiones intermedias tienen un pronstico intermedio, dependiendo del sitio, de la etapa T, de la etapa N y del estado general. Las recomendaciones teraputicas para los pacientes con este tipo de lesiones se basan en una variedad de complejos factores anatmicos, clnicos y sociales que de-

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bern individualizarse y discutirse en consulta multidisciplinaria (ciruga, radioterapia, y ciruga dental y oral) antes de prescribir una terapia. Los pacientes que han recibido tratamiento para cnceres larngeos tienen un riesgo mayor de presentar recidivas en los primeros 2-3 aos. Rara vez se presentan recidivas despus de 5 aos y generalmente representan nuevos tumores primarios. El seguimiento cercano y regular es crucial para aprovechar al mximo las posibilidades de recuperacin. Un examen clnico cuidadoso y la repeticin de cualquier estudio anormal de clasificacin, debern incluirse en el seguimiento, junto con la atencin a cualquier efecto txico o complicacin relacionada con el tratamiento. REHABILITACIN Tanto en la laringectoma parcial como la total, es muy importante la rehabilitacin. En el caso de la ciruga total, los pacientes deben aprender a hablar mediante una tcnica de aerofagia. Es posible utilizar un resonador externo en pacientes que no logran la voz esofgica. Asimismo se puede insertar una prtesis por medio de una fstula externa que permite al paciente hablar sin grandes dificultades sin aerofagia, ya que utilizan el aire de sus pulmones. En las laringectomas parciales es preciso no slo reeducar la voz, sino tambin la deglucin, ya que los mecanismos protectores de las vas respiratorias se alteran en forma importante. El paciente deber alimentarse por lo general por mucho tiempo por medio de una sonda nasogstrica. Cuando se asocia un vaciamiento radical se debe recordar que se secciona el nervio espinal, lo que puede provocar cada y dolor del hombro. Por lo tanto junto a la rehabilitacin de la voz y la deglucin debe tratarse esta ltima eventualidad con quinesioterapia apenas el paciente pueda realizar los ejercicios, a fin de evitar la atrofia muscular del hombro. CONSIDERACIONES ANESTSICAS En relacin a la anestesia incluye innumerables consideraciones y que con fines puramente didcticos se describirn en cuatro grandes apartados que por experiencia propia considero que son los ms importantes que hay que tener siempre en nuestra mente para este tipo de ciruga. I.) PROBLEMAS DE LA VA AREA La evaluacin preoperatoria de las vas respiratorias lo constituyen tres aspectos: a. Interrogatorio intencionado. b. Identificacin de va area difcil. c. Establecer conducta anestsica ms adecuada.

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En relacin al interrogatorio intencionado es importe conocer si ha recibido radioterapia previa en cabeza y cuello que puedan originar trismo, anquilosis funcional y fibrosis de msculos maseteros etc., as como si tiene ciruga previa que nos impida la adaptacin de la mascarilla, valorar calidad de voz, si hay disfagia o problemas para respirar, que en su momento pueden ser de gran ayuda el conocer esto, para prevenirnos de una posible intubacin difcil. Con respecto a identificar una va area difcil a travs de la exploracin, se menciona que pueden preverse en el 90% de los casos siempre y cuando se lleven a cabo ms de 4 evaluaciones clnicas de la va area. A. Clasificacin de Mallampati. Modificada por Samsoon y Young, que consiste en colocar al individuo en posicin sedente, la cabeza en posicin neutral y la lengua extendida lo ms adelante que fuese posible y segn las estructuras que se logren apreciar se clasifica en: Clase I. cuando son visibles el paladar blando, toda la vula, las fauces y los pilares de las amgdalas; Clase II. todos los elementos de la clase anterior son visibles, excepto los pilares amigdalinos; Clase III. se identifican slo paladar blando y base de la vula; Clase IV. nicamente la lengua es visible. B. Mtodo para calcular la magnitud de la extensin atlantooccipital. Siendo en el adulto normal la extensin de esta articulacin de 35 grados. El grado 1 corresponde a la extensin normal, el grado 2 a una disminucin de un tercio, el grado 3 a una disminucin de dos tercios y el grado 4 a la incapacidad completa de la extensin. C. Medicin del espacio mandibular. Es el espacio potencial en que se desplazar la lengua durante la laringoscopa directa, para lograr el descubrimiento de la glotis. Puede calcularse al medirse la distancia entre el hueso hioides y el borde interno del mentn, as como del cartlago tiroides al mentn, siendo sus valores normales de 3 y 6 cm respectivamente. D. Valoracin de la articulacin temporomandibular. Durante la 1a fase se valora la funcin de la articulacin y en la 2a fase se mide la amplitud de la abertura del maxilar inferior siendo lo normal de 5 a 6 cm. E. Test de la mordida del labio superior. Es el test ms moderno publicado en el 2003. Se basa en la importancia que tiene para la visin laringoscpica la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes. Parece que este test depende menos de la valoracin del observador. Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se divide en tres clases. Clase I. Los incisivos inferiores muerden el labio superior, dejando la mucosa del labio superior totalmente invisible. Clase II. Visin parcial de la mucosa.

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Clase III. Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Una mordida clase III se relaciona con va area difcil. F. Circunferencia del cuello. Medida a nivel del cartlago tiroides, es otra de las escalas que son de gran utilidad sobre todo en el paciente obeso, clasificndolo en 3 puntos. 40 cm: probabilidad 5% va area difcil 50-60 cm: probabilidad 20% va area difcil 60 cm: probabilidad 35% va area difcil G. Test de Palm Print (Reissell). Escala predictiva de va area difcil para paciente diabtico, donde consiste en la impresin de tinta hecha con la palma de la mano dominante y dependiendo de las estructuras que se logren aparecer en la impresin se clasifica en 4 grados: Grado 0. Se aprecian en la impresin todas las falanges (falanges visibles). Grado 1. Hay deficiencia en el rea interfalngica del 4 y 5 dedo. Grado 2. Hay deficiencia en el rea interfalngica del 2 y 5 dedo. Grado 3. Solamente se aprecia la punta de los dedos. H. Signo del predicador. Al paciente se le pide llevar las dos palmas de la mano juntas, y es: Positivo. Cuando hay una brecha entre las dos. Negativo: Cuando no hay una brecha entre las dos. En conclusin, podemos decir en primera instancia que actualmente no hay una escala que por s sola pueda predecir una va area difcil y que es imprescindible contar con varias escalas a la vez para poder tener mayor sensibilidad y especificidad as como un valor predictivo positivo y negativo. Establecer conducta anestsica ms adecuada de acuerdo al interrogatorio y a la exploracin que se llev a cabo. El manejo puede ser con anestesia local con o sin sedacin, anestesia general con o sin relajacin muscular, y el equipo requerido para poder realizar la intubacin puede ser con un laringoscopio convencional, laringoscopio de fibra ptica, trachlight, LMA-fastrach o en su caso una intubacin retrgrada. Otro aspecto muy relevante en cirugas de cabeza y cuello es saber cules de ellas es necesario llevar a cabo la traqueostoma cuando se termine de realizar la ciruga, ya que de no llevarse esto, el paciente tendra una morbimortalidad alta. Estas cirugas son: Laringectomas, ciruga de comando y Pulltruck, diseccin radical de cuello bilateral, glosectoma, lesin de recurrentes y sangrado por tiroidectoma. II. PROBLEMAS INHERENTES A SANGRADO Y TRANSFUSIN

tud de la ciruga, habilidad del cirujano y la radioterapia previa, que nos conlleva a tener al paciente con un monitoreo no invasivo e invasivo para poder solucionar de manera inmediata cualquier complicacin que pueda surgir. La actitud acerca de la transfusin sangunea en el paciente oncolgico en los ltimos aos nos hablan de la posibilidad de producir inmunosupresin, efecto que puede considerarse deletreo por la recurrencia del tumor ya que las clulas cancerosas residuales tendran la posibilidad de sobrevivir y reproducirse en los enfermos sometidos a la hemotransfusin, motivo por el cual se pretende que el paciente que va a ser sometido a una ciruga electiva se presente en ptimas condiciones as como si es posible considerar las tcnicas de hemodilucin normovolmica aguda, hemodilucin hipervolmica transoperatoria, depsito previo de sangre autloga, e hipotensin controlada. III. REPERCUSIN DE DROGAS ANTINEOPLSICAS EN APARATOS Y SISTEMAS Es importante mencionar que no todos los pacientes de cabeza y cuello que van a ser intervenidos quirrgicamente estn recibiendo quimioterapia y radioterapia previa pero cuando la reciben, generalmente el tipo de drogas son las siguientes y adems no se dan solas sino en esquema por dos razones principales: Primero porque actan en diferentes fases del ciclo tumoral y segundo para disminuir la toxicidad de las mismas. A) Metotrexato. Agente antimetabolito, que produce inmunosupresin, trombocitopenia, leucopenia y anemia as como tambin puede producir dao renal. B) 5 Fluorouracilo. Agente antimetabolito, aparte de la inmunosupresin, el 5FU es altamente txico para el epitelio intestinal, ocasionando diarrea y estomatitis y algunas veces puede aparecer ataxia cerebelosa. ESTE DOCUMENTOAntibitico, que produce depresin de C) Adriamicina. ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC mdula sea y cardiotoxicidad; esta ltima puede ser de dos tipos diferentes: el primero de ellos est representado por una severa cardiomiopata que se presenta en el 1.8% de los casos, con muerte en el 59% de ellos, tres semanas despus de iniciado el tratamiento. El problema es ms frecuente en el paciente radiado, con cardiopata previa o cuando se maneja adems la ciclofofamida. La segunda forma de cardiomiopata no es especfica y se presenta en el 10% de los casos, observndose taquiarritmias supraventriculares, etc. D) Bleomicina. Antibitico, que produce tambin depresin de la mdula sea y adems toxicidad pulmonar, esta complicacin aparece entre el 10 y 25% de los sujetos, con muerte del 1 2%. En pacientes seniles o con patologa pulmonar previa aumenta el riesgo, se piensa que reduciendo las concentraciones de oxge-

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Sabemos de antemano que la ciruga de cabeza y cuello es sangrante no tan slo por el rea que se va a intervenir, sino tambin juega un papel importante el tipo de tumor, magni-

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no inspirado durante el transanestsico puede disminuir la frecuencia del mismo. E) Cisplatino. Derivado sinttico, que produce toxicidad en el 31% de los casos, mielosupresin y afecciones renales por lo que es importante su hidratacin y el uso de diurticos durante su manejo anestsico. En conclusin, debemos de tener las siguientes consideraciones anestsicas en pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirrgicas de cabeza y cuello. 1. Mielosupresin Biometra hemtica completa Hg mayor de 10 mg Neutrfilos mayor de 1,500 Plaquetas mayor de 100,000 De preferencia no utilizar el N20 2. Inmunosupresin Asepsia meticulosa para evitar posibles infecciones Tubo endotraqueal estril 3. Toxicidad pulmonar Tele de Trax Pruebas de funcin respiratoria Gasometras AV No utilizar F1O2 del 100% 4. Cardiotoxicidad Tele de trax E.K.G. Utilizar drogas anestsicas no depresoras 5. Nefrotoxicidad Control estricto de lquidos Monitorizacin de la diuresis por horario Posibilidad de utilizar diurticos IV. PROBLEMAS INHERENTES AL SITIO DE INTERVENCIN QUIRRGICA En una ciruga de cabeza y cuello pueden existir los siguientes problemas:

A) Problemas neurolgicos. Como pueden ser edema cerebral sobre todo cuando el tipo de intervencin quirrgica es una diseccin radical de cuello clsica. B) Problemas respiratorios. Como pueden ser lesin a la pleura, trquea, extirpacin de las paratiroides. Siendo necesario segn el caso de la aplicacin de un sello de agua, administracin de calcio o en su caso una reintervencin quirrgica. C) Lesiones vasculares. Como son lesin a la cartida o a la yugular. D) Lesin a nervios perifricos. Sobre todo cuando la ciruga de laringe requiere de una diseccin radical de cuello. Lesin del nervio auricular. Sndrome de Frey. Lesin de cadena simptica cervical. Sndrome de Horner. Lesin del nervio frnico. Parlisis del diafragma del lado lesionado. Lesin de plexo braquial. Problemas de brazo y mano. Lesin del hipogloso. Problemas de la deglucin con desviacin de la lengua. Lesin de rama mandibular del facial. Desviacin de la comisura bucal. Lesin del plexo cervical superficial. Prdida de la sensibilidad del cuello. Lesin del nervio recurrente. Si es uno problemas de la fonacin y si son los dos problemas respiratorios. Lesin del nervio vago. Trastornos cardiovasculares. Lesin del nervio espinal. Dolor de hombro con limitacin de los movimientos. Por ltimo, como es de su conocimiento, el manejo anestsico para este tipo de ciruga es desafiante y necesitamos tener un conocimiento integral de anatoma, fisiologa, fisiopatologa, farmacologa, oncologa, tcnicas quirrgicas y anestesiologa.

BIBLIOGRAFA
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Revista Mexicana de Anestesiologa