Versin traducida de articulo inestabilidad hombro.

pdf

Tcnicas modernas en ciruga del hombro (Lawrence v Gulotta, Editor de la Seccin)

La inestabilidad anterior del hombro: una revisin de patoanatoma,diagnstico y tratamiento

D. Guillaume DumontYRobert D. RussellYWilliam J. Robertson En lnea de publicacin: 02 de agosto 2011

Resumen
La articulacin glenohumeralesta de por s predispuesta a la inestabilidad por su estructura sea. La incidencia dela inestabilidad del hombro traumtico es un 1,7% en la poblacin general. Lesiones asociadas a la estructura capsulolabral de la articulacin glenohumeral se han descrito ypueden jugar un papel en la prediccin de la inestabilidad recurrente. La toma de Imgenes avanzadas, como la tomografa computarizada o resonancia magntica pueden ser necesarias paraevaluar adecuadamente la patologa asociada la glenohumeral. Los algoritmos de tratamiento han incluido tradicionalmente un perodo de manejo no operatorio en todos los pacientes, sin embargo los jvenes pacientes atlticos a menudo se pueden beneficiar con un tratamiento operatorio temprano. Varias opciones de ciruga abierta y artroscpica existen para hacer frente a la inestabilidad glenohumeral anterior. Lesiones seas, incluyendo lesiones de Bankart y lesiones HillsSachshan sido implicados en el manejo no quirrgico utilizando tcnicas que se dirigen slo a los tejidos blandos. Un enfoque individual de tratamiento descentralizado, basada en el patrn de lesin del paciente y las expectativas, es probable que conduzca en la mayor parte a un resultado exitoso. Palabras clave: dislocacin del hombro, Glenohumeral, inestabilidad, Bankart lesin, ALPSA, HAGL, Latarjet, Labro.

Introduccin
La estructura sea de la articulacin glenohumeral es a menudo comparada con la de una pelota de golf y el tee de salida . Esta geometra proporciona un beneficio funcional al permitir un arco grande de movimiento, a su vez, confiere una inestabilidad inherente que puede dar lugar a la luxacin traumtica anterior de hombro. De hecho, elincidencia de la inestabilidad del hombro traumtica e del 1,7% en la poblacin general. Por lejos el tipo ms comn de la inestabilidad glenohumeral es luxacin anterior, lo que representa ms del 90% de todos losdislocaciones de hombro. Las cifras se incrementaban en los hombres , atletas de contacto y las personas alistadas [ 3 ].

La articulacin glenohumeral se basa en una compleja red de estructuras estticas y dinmicas que que ayudan conjuntamente en la estabilizacin .El compromiso de alguna de estas estructuras conduce a la dislocacin y, a menudo,a la inestabilidad recurrente. Las estructuras que proporcionan estabilidad esttica a la articulacin glenohumeral incluye la congruencia de la cabeza humeral y la cavidad glenoidea, el rodete glenoideo, los ligamentos que rodean la articulacin glenohumeral, y la presin negativa intra-articular [ 4 ]. Los estabilizadores dinmicos son principalmente los musculos que incluyen el manguito rotador, proporciona un efecto compresivo de estabilizacin, el tendn de la porcin larga del bceps y los msculos que estabilizan la escpula. Las estructuras de labrum y los ligamentos son fundamentales para la estabilidad glenohumeral. Slo una cuarta parte de la cabeza del hmero est en contacto con la cavidad glenoidea en cualquier momento durante la gama de movimiento del hombro[ 5 ]. Las funciones labrum son profundizar la cavidad glenoidea, aumentar el contacto del hmero, prevenir reversin de la cabeza del hmero, y sirve como un sitio de uninpara las estructuras ligamentosas [ 6 , 7 ]. Los ligamentos responsables para la estabilidad de la articulacionglenohumeral incluye el ligamento glenohumeral superior (SGHL), el ligamento glenohumeral medio (MGHL) y el ligamento glenohumeral inferior (IGHL).El ms importante de los tres es el IGHL, que es el restrictor principal para la subluxacin anterior de la cabeza humeral cuando el hombro est en abduccin de 90 y en rotacin externa. El SGHL es el principal limitador de la subluxacin inferior y posterior de la cabeza del hmero cuando el hombro esta en aduccin o en posicin neutra[ 8 , 9 ]. El MGHL resiste la subluxacin anterior en el rango medio de la abduccin del hombro. El mecanismo ms comn de lesin que causa una luxacin anterior es una cada sobre el brazo extendido, con el hombro en abduccin y rotacin externa. En esta posicin, el IGHL es la contencin primaria a la anterior de la cabeza del hmero. La lesin de este ligamento y del labrumanteroinferior, denominada lesin de Bankart, pueden producirse y se ha informado en un 90% de los casos de luxacin anterior del hombro [ 10]. Los episodios recurrentes de una mayor inestabilidad se debe a que la estructura ligamentosa ligamentos se estira y alarga.

Diagnstico
Historia
La inestabilidad glenohumeral pueden ser clasificados por la direccin de la inestabilidad, la cronicidad, y la etiologa. Comprender la fisiopatologa y la etiologa relacionada con la inestabilidad glenohumeral del paciente puede ayudar a determinar su riesgo de recurrencia y, finalmente, orientar el manejo. Una historia clnica detallada y una exploracin fsica son esenciales. La edad, el nivel de actividad, la participacin en deportes, y la mano dominante deben tenerse en cuenta. El examinador debe preguntar por la inestabilidad en otras articulaciones, en especial la del hombro opuesto. Si un evento traumtico se produjo,los sntomas del paciente, la posicin del brazo en que ocurri y la cantidad deenerga involucrada en el evento deben tenerse en cuenta. Si elpaciente no puede

recordar la posicin del brazo durante el evento, conociendo la posicin del brazo que reproduce los sntomas tambin es til. Uno debe preguntar acerca de la presencia y cantidad de subluxaciones o luxaciones de hombro anteriores. Informacin sobre todo el tratamiento antes de la presentacin debe serdeterminado, incluida la duracin de la inmovilizacin o terapia fsica, y las anteriores intervenciones quirrgicas. La caractersticas del dolor asociado debe notarse, sin embargo, la localizacin del dolor no es un indicador especfico de la inestabilidad glenohumeral. Una distincin debe hacerse entre los episodios de subluxacin, o la separacin parcial de la cabeza del hmero de la cavidad glenoidea, y la dislocacin. El examinador le preguntar acerca de los sntomas asociados incluyendo dficits neurolgicos y las limitaciones funcionales. El estado basal funcional de la persona tambin debe ser determinado e incluyen la capacidad mental del paciente, neurolgicos o trastornos convulsivos, trastornos del colgeno o problemas congnitos. En los pacientes con inestabilidad recurrente, debe tenerse en cuenta si el paciente puede voluntariamente dislocar el hombro ya que estudios han demostrado deficientes resultados en pacientes con problemas psiquitricos que buscan llamar la atencin .[ 11 , 12 ]. La edad del paciente en la primera luxacin es un indicador pronstico muy importante. Los estudios han demostrado que los pacientes con luxaciones de hombro menores de 20 aos de edad tienen una tasa de 90% de recurrencia, mientras que los pacientes mayores de 40 aos tienen slo un 10% de tasa de recurrencia, pero son ms propensos a las lesiones del manguito rotador [ 13 ]. Los pacientes que compiten en alto nivel y los deportes de contacto tambin tienen un mayor riesgo de recurrencia.

Examen Fsico
En los pacientes con inestabilidad glenohumeral, ambos hombros siempre deben ser examinados con el hombro normal como referencia. La atrofia del manguito de los rotadores deltoides, o de los musculosperiescapulares , incisiones cutneas anteriores y asimetra debe ser sealados. El punto de sensibilidad se identifica por palpacin en la glenohumeral anterior y posterior, la articulacin acromioclavicular(AC), y la articulacin esternoclavicular. El rango de movimiento activo y pasivo del hombro afectado se compara con el hombro contralateral. Un examen neurovascular debe ser completada para evaluar la fuerza del motor, y la sensacin de los nervios axilares, nervios mediano, radial y cubital y el pulso en las arterias radial y cubital. Si la reduccin cerrada es realizado, la documentacin de un examen pre-reduccin y post-reduccin son necesario. La recurrencia y la falla post-quirurgicas se han asociado con una pre-existente laxitud articular [ 15 ]. Por lo tanto, los signos de laxitud ligamentaria incluye la evaluacin de la l hiperextensin del codo, hiperextensinmetacarpofalangica, y la prueba del pulgar al antebrazo tambin deben tenerse en cuenta. Una evaluacin adicional de la laxitud de la articulacin glenohumeraldebe incluir el "surco" y las pruebas de "carga y cambio". La prueba surco se utiliza para evaluar la integridad del intervalo rotador, que est formado por el ligamento glenohumeral superiores y el ligamento coracohumeral. Se realiza tirando inferiormente en el hmero con el brazo en cero grados de abduccin. Si la cabeza del hmero subluxapor abajo, una depresin se forma entre la cabeza humeraly el acromion. La prueba del surco se clasifica, con 1 +que representa una subluxacin de hasta 1 cm, 2 + que representasubluxacin 1-2 cm, y 3 + representa

una subluxacin superior a 2 cm. La prueba de surco se repite entonces en rotacin externa. Si el signo del surco desaparece en la rotacin externa, el intervalo de los rotadores se considera competente. El ensayo de carga anterior y desplazamiento se realiza tpicamente con el paciente en decbito supino. Una pequea carga de compresin se aplica al centro de la cabeza del hmero dentro de la cavidad glenoidea. Unfuerza anterior se aplica luego de trasladar r anteriormente la cabeza del hmero (mientras se estabiliza escpula). Esto puede ser realizado con el brazo en posicin neutra, 45 , y 90 deAbduccion para evaluar la laxitud del SGHL, MGHL, yIGHL respectivamente. La prueba se califica con 1 + que representa traslado al reborde glenoideo, 2 +, si se traslada en la cabeza del hmero por encima del borde glenoideo con reduccin espontnea, y + 3 si se disloca sin reduccin espontnea. La prueba de la aprensin es til para evaluar pacientes con inestabilidad anterior. El test se realiza con el hombro en 90 de abduccion y el codo flexionado a 90 . Progresiva rotacin externa se aplica al hombro junto con una ligera fuerza dirigida anteriormente . El dolor por s sola no es especfico para la inestabilidad anterior ya que esta prueba puede producir dolor en los pacientes con impingemen. Un resultado positivo se indica cuando el paciente experimenta una sensacin de inestabilidad inminente que se alivia cambiando la direccin de la fuerza aplicada de adelante hacia atrs, lo que se conoce como signo de recolocacin. La prueba de la aprensin ayuda en el diagnstico, pero es posible que tambin ayude a determinar el riesgo de recurrencia despus de una luxacin traumtica anterior de hombro. Safran et al.han utilizado la prueba de aprehensin para evaluar el riesgo de recurrencia de dislocacin en 51 varones (edades 17-27) despus de 6 semanas de su dislocacin inicial de hombro anterior. En 24 meses seguimiento, una luxacin recidivante se haba producido en el 36,8% y el 71,4% de las personas con un signo de aprehensin negativa y positiva de 6 semanas , respectivamente. Llegaron a la conclusin de que,la prueba de aprehension no es una herramienta definitiva de prediccin para la luxacin recurrente, pero puede categorizar a los pacientes en grupos de alto y bajo riesgo despus de su dislocacin inicial de hombro

Estudios radiolgicos
Los primeros estudios radiolgicos en los pacientes con inestabilidad glenohumeral son las radiografas simples conproyeccion anteroposterior (AP) y vistas laterales axilares. Si el paciente no puede tolerar una vista lateral axilar en la fase aguda a causa del dolor, una vista de Velpeau se puede obtener con los pacientes en una semiposicin reclinada sentado. Otras proyecciones que pueden ser tiles incluye la AP con el hombro en rotacin interna, proyeccion West Point, Didiee, y Stryker. Con luxaciones anteriores del hombro la cara posterolateralde la cabeza humeral se puede ver afectado en contra de la cavidad glenoidea causando una fractura por la impactacin de la cara posterior dela cabeza del hmero lo que se conoce como una lesin de Hill-Sachs. Si esta concavidad osease acopla a la concavidad glenoidea anterior con el brazo en 90 y rotacin externa, es un trmino involucra la lesin de hillsach ", y confiere un mayor riesgo de fracaso despus de unprocedimiento de estabilizacin artroscpica [ 17 ]. Las lesiones de Hill-Sachsse ven

mejor en las radiografas AP en rotacin interna y la toma StrykerNotch. La vista StrykerNotch se obtienecon el paciente en posicin supina y el brazo hacia adelanteflexionado a 100 con el haz de rayos X centrada sobre elcoracoides e inclinada 10 craneal [ 18 ]. Una vista oblicua apical tomada con el paciente sentado y girar 45 y lahaz dirigido 45 caudalmente es tambin til para evaluar defectos posteriores de la cabeza humeral [ 19 ].Dislocaciones traumticas pueden fracturar el reborde glenoideo. Un fracturaavulsion de la cavidad glenoidea anteroinferior en la insercin del IGHL se refiere como una lesin de Bankart sea. La inestabilidad recurrente puede causar la prdida erosiva por desgaste o del borde de la cavidad glenoidea causando inestabilidad progresiva. La prdida de 20% del borde glenoideo se ha demostrado que causa significativa inestabilidad recurrente y por lo general requiere de una correccin quirrgica de la deficiencia sea[ 20 ]. Esta deficiencia puede verse en la vista axilar ypuede ser sugerido por una rotura en la lnea de la esclertica que rodea al rodete glenoideo en la proyeccin AP del hombro. Si se requirieran nuevos estudios, se puede considerar la vista de Didiee y la de West point. La proyeccin de Didiee se obtiene con el paciente en decbito prono y la mano se coloca sobre la cresta ilaca ipsilateral con el haz de rayos X dirigido lateralmente a 45 con respecto al suelo[ 18 ]. El punto de vista de West Point se obtiene con el paciente en decbito prono,con el hombro en abduccin de 90 y el codo doblado en ngulo conel brazo colgando fuera de la mesa. El haz de rayos X se dirige 25 medial y 25 caudal [ 21 ].Otras modalidades de imgenes como la tomografa computarizada(TC) y resonancia magntica (MRI) son tiles ensituaciones clnicas en las que el diagnstico es poco claro. TC puede sertil para demostrar y cuantificar las anomalas seasincluyendo la prdida del hueso glenoideo o fracturas, la versin glenoidea yanomalas la cabeza del hmero. Adicin de contraste y realizandoun CTarthrogram del hombro tambin puede proporcionar una ideasobre el estado del labrum, manguito de los rotadores y del complejo ligamentoso. La RM es muy til, y el mtodo preferidopara evaluar estos tejidos blandos, sin embargo, no proporciona una imagen clara de las lesiones seas asociadas. En la fase aguda establecida, la hemartrosis como resultado de la dislocacin sirvecomo un medio de contraste intra-articular. En el ms crnica, la resonancia magntica con contraste gadolinio es una modalidad til para investigar los tejido blandos de dicha patologa como desgarros del labrum y dao capsular.Adems de la lesin de Bankart comnmente discutido(Avulsin o ruptura del labrum glenoideo anteroinferior), una avulsin anterior periostialdel manguito (ALPSA) o unaavulsin del ligamento glenohumeral (HAGL) puede ocurrir conuna luxacin anterior del hombro. Estos estn asociados conmayores tasas de recidiva y pasado desapercibido puede llevar a una tasa ms alta de fracasos despus de la ciruga [ 22 , 23 ]. HAGL yLesiones ALPSA se ve mejor con el uso de tcnicas de imgenes avanzadas, como la resonancia magntica y la artrografa RM.

Tratamiento Tratamiento no quirrgico

A lo largo de la historia se han descrito varias maniobras para reducir con xito el hombro dislocado anteriormente. [ 24 ]. La analgesia intravenosa con o sin sedacin (IVAS)e intra-articular de lidocana (IAL) de inyeccin proporcionan servicios similares para alivio del dolor y la satisfaccin del paciente durante la maniobra de reduccin [ 25 ]. Una revisin de Cochrane no encontr diferenciasentre los IVAS y IAL, con respecto al xito inmediato de la reduccin. IAL se asoci con menos situaciones de efectos secundariosy un tiempo de recuperacin ms corto [ 26].Una vez reducida, el brazo afectado debe ser colocado en un cabestrillo y al paciente se le debe prescribir un breve (1 -3 semanas) periodo de reposo relativo. Durante este tiempo laatencion inicial se centra en el control del dolor y la restauraciondel rango de movimiento . Laposicin provocadora de la abduccin y rotacin externa se debe evitar, con objeto de limitar el riesgo de recurrencia temprana.La terapia fsica puede ser til, centrndose inicialmente en las metas indicadas anteriormente, y luego avanzar en el refuerzo del manguito de los rotadores y los msculosperiescapulares en un esfuerzo paramaximizar los estabilizadores dinmicos de la articulacin glenohumeral.Tradicionalmente, el hombro ha sido inmovilizada en un cabestrillo en una posicin de aduccin y rotacin interna. Cuando se inmoviliza en esta posicin, los estudios han demostrado que no hay ninguna ventaja clnicamente significativo para la inmovilizacin en un perodo mas largo de una de semanas [ 27 , 28 ]. En un estudio clsico deHoveulis et al., 112 pacientes usaron simple cabestrillo de inmovilizacin durante 3-4 semanas despus de suluxacion anterior del hombro inicial, mientras que 104 pacientes comenzaron a utilizar el hombropronto y tan libremente como sea posible. A dos aos de seguimiento,ambos grupos mostraron una tasa igual de recurrencia de inestabilidad del hombro [ 29 ].En 2003, Itoi et al propusieron la inmovilizacin del hombro en la posicin de rotacion externa, despus de la luxacin inicial, en un esfuerzo para reducir la tasa de recurrencia [ 30 ]. Colocacin del brazo en 30 de rotacin externa comprime elsubescapular contra el cuello glenoideo anterior. De este modo,reduce el derrame articular anterior, as como la separacin y el desplazamiento del labrum anterior [ 31 , 32 ]. En suestudio preliminar, Itoi et al. [ 30 ] asigno a 40 pacientesa usar cualquiera cabestrillo de inmovilizacin tradicional o inmovilizacin en rotacin externa del hombro despus de su dislocacin anterior inicial. Las tasas de recurrencia a los 15,5 meses fueron del 30%y 0% para la rotacin interna y los grupos de rotacin externa respectivamente. Por desgracia, estos pacientes no eranaleatorizados y los resultados pueden haber sido confundidos por las diferentes edades de los grupos de tratamiento [ 30 ]. Una repeticinestudio aleatorizado por otros no han sido capaces depara reproducir estos resultados dramticos [ 27 y 33 - 35 ].Los atletas pueden volver a jugar cuando tienen un rango de movimiento indoloro y han recuperado su resistencia normal.Arneses de hombro disponibles comercialmente se utilizan a menudopara proteger a estos atletas, al volver a jugar. Cuando seselecciona un arns, se debe tener en cuenta las demandas deportivas del atleta. Algunos arneses son rgidos y actuar porla reduccin de la amplitud de movimiento y la limitacin de la capacidad de los hombrospara lograr la en la posicin de riesgo de abduccion y rotacin externa. Aunque este tipo de aparato es ideal para unatleta de contacto,

como un instalador de lneas de ftbol americano, no es idealpara un atleta overhead, que requiere un mayor grado de rango de movimiento. En estos atletas, se puede considerar unarns de neopreno que no restrinja el rango de movimiento, peromejora el sentido de la posicin de la articulacin del hombro y puedepor lo tanto, agregar una medida de proteccin a la persona [ 36].

Tratamiento quirrgico de la inestabilidad glenohumeral

Hay mltiples factores que deben considerarse antes del tratamiento quirurgico. Estos incluyen la edad del paciente, nivel de actividad yel nivel deseado de participacin en los deportes. El tratamiento quirrgicodebe ser considerado en pacientes con recidiva unidireccional de inestabilidad del hombro y en la gente joven activa,particularmente aquellos que desempean una gran demanda de juego y los deportes de contacto.En las personas menores de 25 aos de edad, la tasa de recurrenciaal tratamiento conservador despus se ha informado queesta entre 60 y 90% [ 37 ]. Por lo tanto, existe unacreciente tendencia a tratar este grupo de pacientes quirurgicamente, incluso despus de su primer traumtica anterior de hombroluxacin [ 38 - 40 ]. Las contraindicaciones para el tratamiento quirrgicopueden incluir lesiones de plexo braquial y nervios axilares, disfuncin del deltoides y las infecciones [ 14 ].Despus de un historial completo del paciente, exploracin fsica y la revisin de los estudios de imagen adecuados, unadiscusin debe tener lugar entre el paciente y cirujano con su tratamiento .El tratamiento quirrgico debe ser personalizadode acuerdo con la patologaintraarticular del paciente ylas expectativas futuras de estilo de vida. Sin la intervencin quirrgica sepuede garantizar una tasa de recurrencia del 0%. Los procedimientos abiertospuede ofrecer menores tasas de recurrencia que el manejo con ciruga artroscpica, pero una ciruga abierta tambin puede dar un resultado postoperatorio una capacidad de rotacin externa. Por lo tanto, mientrasuna tcnica abierta puede beneficiar a un atleta de choque, una estabilizacin artroscpica puede ser ms adecuado para unatleta overheadque necesita un alto grado de rotacin externa para realizar su deporte.Una vez en el quirfano, un examen bajoLa anestesia se debe realizar para confirmar la naturaleza unidireccionalde la inestabilidad glenohumeral y el grado dela laxitud articular. Maniobras especficas (de carga y el desplazamiento y el surcoprueba) debe ser realizado como se describe anteriormente y compararse con el lado contralateral. El rango de movimiento pasivo debe serevaluado y documentado.

Reconstruccin abiertacapsulolabral anterior( reparacin de Bankart)

Antes de la llegada y popularizacin de la artroscopia, lastcnicasabierta de estabilizacin son el pilar de la atencin quirrgicade los pacientes con inestabilidad glenohumeralrebelde. Estastcnicas son la prueba del tiempo, confiable, y siguen teniendo unpapel, incluso en una era de rpida evolucin de tecnicas artroscpicas[ 41 ]. Estos procedimientos se realizan normalmentea travs de un abordajedeltopectoral anterior alhombro. Para exponer la cpsula subyacente comn, eltendn del subescapular o bien se divide horizontalmente oliberado y reparado ms tarde. Se hace una incisin horizontala travs de la cpsula de la articulacin se hace y "T'D", ya seamedial o lateral. Con la cpsula articular abierta, unavisin clara de la articulacin

glenohumeral se obtiene parala inspeccin visual. El reborde glenoideo antero-inferior debeser inspeccionados por una lesin de Bankart [ 42 ].El reborde glenoideo anterior est erosionado y se inserta con sutura yanclajes , se utiliza para reparar tanto la parte anteriordesgarrada en el labrum y la cpsula articular anterior. La venay folletos superiores de la cpsula se pueden superponer almejorar la calidad del tejido y reforzar la reparacin.Al hacerlo, cualquier redundancia en el tejido capsular anteriorest efectivamente disminuido. El subescapular es entoncesreparado[ 43 ].

Tratamiento quirrgico artroscpico

Un diagnostico inicial artroscopico de hombro se lleva a caboa travs de un portal posterior. El cirujano confirma la patologa articular esperada e investiga otraspatologa concomitante. El examen debe ser completo,e incluir la inspeccin de la cavidad glenoidea y la cabeza humeralsuperficies articulares, el labrum glenoideo debe ser visualizadocircunferencialmente e investigado; el manguito rotador debera servisualizar e inspeccionado por un desgarro. Particularmente en los casos dela inestabilidad, el cirujano debe examinar cuidadosamente la articulacin deHAGL y lesiones de ALPSA, lesiones de Hill Sachs involucrada, ydeterminar el porcentaje de prdida oseade la glenoideo anterior, calibrando con sonda. Una "drive throughsign" es indicativo deaumento de la laxitud general del volumen de la articulacin glenohumeral, y esuna seal positivo cuando el cirujano puede fcilmente trasladar elartroscopio a travs de la articulacin glenohumeral de atrs hacia adelante.Lo ms comn llevado a cabo hoy en da de las tcnicas abiertas es la de Bankart artroscpicareparacin (anterior la reconstruccin artroscpica capsulolabral)[ 44 ]. El procedimiento es considerado por muchos como elprocedimiento de eleccin para la inestabilidad anterior, y las ofrece excelentes resultados con objetivos a largo plazo con un alto gradode la satisfaccin de los pacientes [ 45 ]. Despus de un diagnostico artroscpico a travs de un portal posterior, dos portales ,mas anteriores se utilizan habitualmente para llevar a cabo la reparacin [ 46 ]. Lalabrum se eleva fuera del borde anterior de la cavidad glenoideay la parte anterior del cuello glenoideo y escpula se prepara utilizandouna lima y una rasuradora artroscpica. Anclajes de sutura son colocados en la cavidad glenoidea anterior cerca de su borde, comenzando conel ancla ms inferior y trabajando hacia arriba. Las suturas pasan a travs del labrum y ligamentos capsulares teniendo encuenta el alargamiento de estos tejidos como resultado dela dislocacin. Estas suturas se atan de inferior asuperior, la restauracin de la eslinga anteroinferior y de la estabilizacin estatica articulacin glenohumeral[ 43 ].Varios estudios han evaluado los resultados clnicos despus de la reparacin abierta frente a la reparacin artroscpica de Bankart y encontr queson comparables [ 47 , 48 ]. Un meta-anlisis de 501 pacientestratados quirrgicamente de inestabilidad anterior del hombro conanclajes de sutura (234 artroscpica y abierta 267) encontrtasas similares de inestabilidad recurrente (6% versus 6,7%) ynecesidad de una nueva operacin (4,7% y 6,6%) * 49 +. Las evaluaciones subjetivas no muestran diferencias significativas entre los dosmtodos de tratamiento, aunque la prdida del rango de movimiento(Rotacin externa en particular) se puede aumentar con la reparacin abierta

[ 50 - 52 ]. Algunos han demostrado que los pacientes tratados contcnicas abiertas tienen una menor tasa de recurrencia del hombrodislocaciones o la inestabilidad que los tratados con los tcnicas artroscopicas, con la salvedad de que casi la mitad de lostratados con las tcnicas abiertas tenan una prdida de la rotacin externa(Intervalo 10-40 prdida) [ 53 ]. Por lo tanto, como se discuti anteriormente,los pacientes que participan en deportes en los que el rendimiento podra sercomprometido por la prdida de la rotacin externa (por ejemplo, en la nadadores, ciertas posiciones especiales en el ftbol, y los atletas overhead), puede lograr un mejor resultado funcional, con unaestabilizacin artroscpica[ 54 ]. El costo global delprocedimiento fue menor para las reparaciones artroscpicas, estadiscrepancia radica en el hecho de que ms pacientes sometidos areparaciones abiertas son admitidos durante toda la noche para controlar el dolor y laobservacin [ 55 ].Los factores de riesgo para el fracaso despus dela reparacin artoscopica del labrum incluyen sexo masculino, menor de edad en el momento del primer desplazamiento, el tiempo de la primera luxacin hasta la ciruga,la laxitud articular, lesiones ALPSA, lesiones de HillSachsinvolucradas,y la prdida sea glenoidea mayor que 20% * 17 , 56 +.Con laReparacin abierta de Bankart se pueden abordar directamente las lesiones ALPSAreforzando el tejido capsular anterior durante la reparaciny tal vez indirectamente abordar el compromiso de la lesion de Hill-Sachs al limitar la rotacin externa que previamenteles permiti participar. Para hacer frente a estos factores de riesgo ylograr un resultado similar, los cirujanos artroscpicos han sugerido el cierre del intervalo de los rotadores o la plicatura de loscpsula posterior conjunta para reducir la laxitud capsular yvolumen. Si bien est dirigido a reducir la tasa de recurrencia,ellos tambin pueden reducir el rango de movimiento articular post- operatorio. Estudios recientes encontraron que el cierre de los rotadores o el intervalo durante una reparacin de Bankart artroscpica reduce significativamente despus de la operacin y la rotacin externa,plicatura de la cpsula posterior reduce significativamentepost-operatorio la flexin hacia delante [ 57 , 58 ].Las grandes lesiones HillsSachspuede requerir la reconstruccin abierta con un injerto de hueso o transhumeralosteoarticular[ 59 ]. Recientemente, una artroscopiatcnica, conocida como una remplissage, ha sido descriptarfrente a estas atractivas lesiones de Hill-Sachs. Uso desuturaanclajedelosmanguito de los rotadores, un capsulotenodesis de la parte posteriortendn infraespinoso y la cpsula posterior se realiza pararellenar el defecto de Hill-Sachs, lo que le impide participarcon la cavidad glenoidea anterior [ 60 , 61 ]. Mientras que algunos resultados son prometedores, aumenta la preocupacin de perder post-operatoriola rotacin externa a travs de un bloqueo mecnico de la parte posteriorla cpsula en la cavidad glenoidea posterior [ 62 - 64 ].

Glenoideo prdida de masa sea

La prdida de hueso glenoideo es una verdadera preocupacin hasta cierto punto, en la mayoralos casos de inestabilidad glenohumeral recurrente, puedecontribuir al fracaso de la reconstruccin de tejidos blandos [ 65 , 66 ].Lo ideal sera que el cirujano sea capaz de identificar y cuantificar la prdida de masa sea de la glenoidesanterios antes de la operacin. Las Tecnicas de imagen ms adecuadas para la evaluacin precisa de la prdida de masa sea sonsigue siendo un tema de investigacin. Aunque la radiografa simple roentog-Raphy veces puede demostrar una lesinglenoideaoseadeBankarts o la prdida de hueso [ 18 , 19 , 21 ], Recientemente la tomografa

computada, incluyendo reconstrucciones tridimensionalesha ganado popularidad. Usando la reconstruccin tres dimensiones, un crculo se puede extraer a travs de los dos tercios inferiores de lala cavidad glenoidea. La cantidad de hueso que falta de este crculo sepiensa que es una cuantificacin exacta de la prdida de hueso [ 67 ].En el centro de la cavidad glenoidea se encuentra un "lugar vaco", que puedea menudo verse en la artroscopia. Una longitud igual debe sermedido en la cavidad glenoidea posterior y anterior a este desnudo "detectar "[ 68 ]. Prdida sea glenoidea mayor que 25% es unacontraindicacin para la reparacin de Bankart artroscpica [ 67 , 69 ].Algunos abogan por un procedimiento abierto sea para la prdida seasuperior al 20% de la cavidad glenoidea [ 65 ].Tcnicas bien estudiadas para hacer frente a los casos de inestabilidad anterior con la prdida significativa de hueso incluyen los procedimientos BristowLatarjet[ 70 , 71 ]. Ambas tcnicas implicantransferencia de la coracoides y conjunto tendinoso unido ( porcion corta del bceps y coracobraquial) a laparte anterior del cuello escapular en el reborde glenoideo anterior. El aumentooseo sirve para aumentar el arco de la glenoides.Cuando se realiza a travs de una divisin en el subescapular, el tercio inferior del tendn subescapular proporciona unadicional de apuntalar a la traslacin anterior. El Conjunto tendinoso actua como un dinmicarnes anterior del tejido blando cuandoel brazo se pone en la posicin de alto riesgo de abduccion yrotacin externa. El procedimiento ha sido tpicamente realizada a travs de un abordaje anterior abierto, sin embargo latransferencia coracoides artroscpica se ha descrito recientemente[ 72 ]. En los casos de revisin cuando el coracoides ya no esta disponible para el injerto, hueso iliaco o aloinjerto seo puede serutilizado para el aumento seo [ 73 , 74 ]. Estas tcnicascarecen de la prestacin de los tejidos blandos contrafuerte proporcionada por las tcnicas deLatarjet y Bristow.En un estudio de pacientes tratados con la evaluacin del procedimientoBristow-Latarjet en comparacin con reparaciones abiertas de Bankart, los pacientestratados con el Bristow-Latarjet tenan menores tasas derecurrencia / dislocacin, tasas ms altas depacientes muy satisfecho/satisfecho, y un mejor ndice de Western Ontario hombro(WOSI), Discapacidades del hombro y la mano (DASH),y valoracin simple de hombro (SSV) con puntuaciones de resultados. Esteestudio, sin embargo, no diferenciar los pacientes con osin prdida sea glenoidea [ 75 ].

Cuidado Postoperatorio
Los objetivos generales de la rehabilitacin postoperatoria despus de laciruga en el hombro inestable para fomentar son progresivasmovilizacines y proteger la reparacin quirrgica. En procedimientos abiertos en los que se incide el msculo subescapular , larotacin interna y rotacin externa pasiva se evitamientras que el subescapular sana. La rehabilitacin postoperatoriaprotocolos incluyen tpicamente un perodo de inmovilizacin en uncabestrillo durante 3-4 semanas.Ejercicios pendulares se inicianinmediatamente. Ejercicios de rango de movimiento activo asistido ,rotacin externa (0-30 ) y la flexin hacia delante (0-90 ) soncomenzado tambin en este momento. De la semana seis hasta doce , el movimiento activo y asistida activo se enfatiza para restablecer plenamenteel rango de movimiento. Fortalecimiento comenzar sin dolory si el rango de movimiento ha sido restaurada. Deportes y ejercicios especficosse inici alrededor de las 16-20 semanas despus de la ciruga. Los pacientes

puedenvolver a los deportes de contacto a los 20 y 24 semanas despusde la estabilizacin artroscpicalatarjet, respectivamente.

Conclusin
La inestabilidad glenohumeral representa una amplia gama depatologa. Una excelente historia clnica del paciente y unexamen fsico dirijido son fundamentales para distinguirla inestabilidad glenohumeralde las patologas del hombro de otro modo, y distinguir entre patrones de inestabilidad unidireccional y multidireccional. Procesamiento de imagen avanzado, tomografa computarizada o una resonancia magntica puede ser necesaria para evaluar adecuadamente a la patologa glenohumeral asociada. Algoritmos de tratamientohan incluido tradicionalmente un perodo de tratamiento no quirrgicomanejado en todos los pacientes, sin embargo, los pacientes atlticosjovenesa menudo se pueden beneficiar de un tratamiento quirrgico precoz.Diversas tcnicas abiertas y artroscpica existen para abordarla inestabilidad unidireccional anterior del hombro. Un individualizadoenfoque de tratamiento, basado en patrn de la lesin del pacientey las expectativas, es probable que conduzca a la ms exitosaresultado. Revelacin No hay conflictos de inters relevantes para este artculo fueroninform.

Referencias Documentos de inters particular, publicados recientemente, han sidodestac que: De importancia De gran importancia