ANEXO 1

Solicitud de Participacin

N. de Expediente __F20090075_____________________ Entidad solicitante del Plan de Formacin: Fundacin del Metal para la Formacin, la Cualificacin y el Empleo (FMFCE) Accin Formativa (denominacin y nmero): ____________________________________________________
DATOS DEL TRABAJADOR / PARTICIPANTE Apellidos / Nombre ____________________________________________ CP_________

Direccin ______________________________________ Localidad Tfno.: Email: NIF:

N. de afiliacin a la Seguridad Social: ___/______________ Fecha de nacimiento: ESTUDIOS / / Sexo: ____ Discapacidad: SI NO
er

Sin estudios ESO / Graduado escolar Bachiller Tcnico FP grado medio/FPI Tcnico FP grado medio/FPII Otra titulacin (especificar) Direccin Administracin Comercial Mantenimiento Produccin

Diplomado (E. Universitaria 1 . ciclo) Licenciatura (E. Universitaria 2. Ciclo) Doctor

AREA FUNCIONAL (slo ocupados )

CATEGORIA (slo ocupados)

Directivo Mando Intermedio Tcnico Trabajador cualificado Trab. de baja Cualificacin (grupos de cotizacin 6,7,9,10)

Colectivos: Ocupado. Consignar Cdigo (1)__________________________ Desempleado Situacin de cuidador no profesional (CPN)

ENTIDAD DONDE TRABAJA ACTUALMENTE Empresa con ms de 250 trabajadores SI NO SECTOR/CONVENIO _________________

Razn Social______________________________________________________________________ C. I. F. ______________________________ Domicilio del Centro de Trabajo:______________________________________________________ Poblacin: ____________________ C.P.: ________ Tel.:________________ Fax: _____________
El abajo firmante declara que los datos expresados se corresponden con la realidad y que, en el mbito de la presente Convocatoria, no participa en otra accin formativa de igual contenido a la solicitada. Asimismo, a los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD), el abajo firmante autoriza el tratamiento de los datos personales (incluyendo su incorporacin en los correspondientes ficheros) incorporados en la solicitud y en otros documentos normalizados relativos a la accin formativa, para (i) la gestin, financiacin, control, seguimiento y evaluacin de la accin formativa por el Servicio Pblico de Empleo Estatal sito actualmente en la calle Condesa de Venadito n 9 (28027-Madrid), directamente, a travs de la Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo o de cualesquiera otras personas fsicas o jurdicas que intervengan por cuenta del mencionado organismo o entidad en alguna de las citadas actividades; y (ii) la cesin a los beneficiarios de las subvenciones para la ejecucin de las acciones complementarias que el Servicio Pblico de Empleo Estatal convoque y conceda al amparo de lo previsto en el captulo III del Real Decreto 395/2007, de 23 de marzo, por el que se regula el subsistema de formacin profesional para el empleo, o de cualesquiera otras personas fsicas o jurdicas con quienes aquellos contraten la ejecucin de las acciones, a los nicos efectos de que estos beneficiarios puedan llevar a cabo tales acciones complementarias sin quedar facultados por ello a realizar ningn tipo de comunicacin o revelacin de tales datos personales a ningn tercero, y debiendo destruirlos una vez finalizada la accin complementaria de que se trate. El abajo firmante podr ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin relativo a este tratamiento del que es responsable el Servicio Pblico de Empleo Estatal ante la Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo, dirigindose por escrito a sta ltima en su sede social, sita actualmente en la calle Arturo Soria 126 128 (28043 Madrid), en los trminos de la normativa vigente.

Fecha: ________________________ Firma del Trabajador

(1) Relacin de Cdigos: RG rgimen general, FD fijos discontinuos en perodos de no ocupacin, RE regulacin de empleo en perodos de no ocupacin, AGP rgimen especial agrario por cuenta propia, AGA rgimen especial agrario por cuenta ajena, AU rgimen especial autnomos, AP administracin pblica, EH empleado hogar, DF trabajadores que accedan al desempleo durante el periodo formativo, RLE trabajadores con relaciones laborales de carcter especial que se recogen en el art. 2 del Estatuto de los Trabajadores, CESS trabajadores con convenio especial con la Seguridad Social, FDI trabajadores a tiempo parcial de carcter indefinido (contrabajos discontinuos) en sus periodos de no ocupacin, TM trabajadores incluidos en el rgimen especial del mar, CP colegio profesional