2001 Vol 61 N4

Depsito legal pp194102CS1026 ISSN: 0048-7732 Conicit: 2001000005
SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DE VENEZUELA

Apartado 20081 (San Martn) Caracas - Venezuela Tel: (+58-212) 451.59.55 Fax: (+58-212) 451.08.95 E mail: sogvzla@cantv.net www.sogvzla.org Junta Directiva 2001-2003 Presidenta Dra. Leonor Zapata Vicepresidente Dr. Rafael Molina Vlchez Secretario Dr. Enrique Abache Tesorero Dr. Carlos Brik Bibliotecaria Dra. Fanny Fleitas Suplentes Dr. Juan Yabur Dra. Bethsy Alvarado Dr. Rubn Regardiz Dra. Dolores Monsalve Dr. Alfonso Arias
REVISTA DE
Obstetricia y Ginecologa
DE VENEZUELA
Volumen 61 N 4 2001
S U M A R I O
TRABAJOS ORIGINALES Placenta previa. Estudio retrospectivo 1988 - 1992. Drs. Marianela Rivas G, Jos Ramn Lpez Gmez, Domenico Capretta C, Belkis Colmenares E, Daicy Silva G, Samuel Alvarado A. Onfalocele y gastrosquisis en la Maternidad Concepcin Palacios 1995 1999. Drs. Alberto Ramos, Dulce Mata, Lourdes Limardo, Said Smaili, Mara Palmero, Ezequiel Trejo. Perfil hemodinmico en comparacin con perfil biofsico como prueba de bienestar fetal. Drs. Julio G Brito Hurtado, Luis Fernando Cadena, Fernando Duque, Freddy Guevara Zuloaga, Lic. Douglas Angulo. Plaquetas e hipertensin arterial durante el posparto. Drs. Charles Sanabria Vera, Jos Nez Gonzlez, Liliana Rojas Gonzlez, Baldimiro Urdaneta. Vulvovaginitis en nias de 0 a 8 aos en una zona rural del Estado Falcn. Drs. Pedro Marn Jimnez, Leopoldo Henrquez Lee, Nancy Sandoval Talavera. Influencia de la terapia hormonal de reemplazo sobre la concentracin plasmtica de leptina en mujeres posmenopusicas. Drs. Kareen Escalante, Carmen L Uzctegui, Vanessa Villarroel, Carmen Z Molina, Elsy Velsquez M, Gabriela Arata de Bellabarba Conocimiento, actitud y prctica ante los mtodos anticonceptivos en una poblacin masculina de educacin superior. Drs. Wiktor Szczedrin, Vito Quinci Quinci, Vanessa Szczedrin. REVISIN Desnutricin maternofetal y patologa de la adultez. Dr. Rafael Molina Vlchez. CASOS CLNICOS Hemangioma cavernoso en mdula espinal y embarazo. Reporte de un caso. Drs. Noren Villalobos, Carol Lpez Fuenmayor. Sndrome de Meyer-Rokitansky-Kuster-Haser. Drs. Nancy Sandoval Talavera, Pedro Marn Jimnez
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Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela

(rgano oficial de la SOGV)
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Directora-Editora Dra. Jacqueline Saulny de Jorges Secretarios de Redaccin y Coeditores Dr. Al Jorges Rodrguez Dr. Rafael A. Molina Vlchez Dr. Rogelio Prez DGregorio Dr. Otto Rodrguez Armas Dra. Judith Toro Merlo Dra. Ofelia Uzctegui Director-Editor Emrito Dr. Oscar Agero Administracin y Diagramacin
ATEPROCA Telf. (+58-212) 793.5103 Fax: (+58-212) 781.1737 www.ateproca.com E mail: ateproca@cantv.net
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INFORMACIN Estrategias y Seguridad de la vacunacin contra rubola. Organizacin Mundial de la Salud, Organizacin Panamericana de la Salud. 279 Bodas de Plata del Servicio de Perinatologa del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello. 263 IV Jornadas Cientficas de Ginecologa y Obstetricia en el Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. 274,288 CONGRESOS ndice del volumen 61 NORMAS DE PUBLICACIN EN LA Rev Obstet Ginecol Venez 238 283 III
Normas de publicacin en la Rev Obstet Ginecol Venez

Los trabajos deben ser enviados (original y una copia) a la Dra. Jacqueline Saulny de Jorges, Directora-Editora de la Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela (ROGV), Apartado Postal 20 081, San Martn, Caracas, Venezuela. Estos deben ser inditos y para ser publicados nicamente en la ROGV y pasan a ser propiedad intelectual de la misma. El Comit Editorial se reserva el derecho de aceptar, modificar o rechazar cualquier trabajo, notificando esto a el o los autores. Todos los manuscritos enviados a la ROGV son revisados inicialmente por la Direccin-Edicin pero, regularmente, se solicita la colaboracin de expertos en los temas abordados. El nmero de revisores por trabajo puede ser uno o ms, segn su tipo y complejidad o por discrepancias con los editores. Ninguno de los revisores forma parte del Comit Editorial. La opinin, crtica y recomendaciones de los revisores son recibidas en forma escrita y annima y comunicadas a los autores, cuando as lo decida la Direccin-Edicin. Los revisores deben respetar la confidencialidad de los autores y no comentar el contenido del trabajo con terceras personas, ni utilizar sus datos, en ninguna forma, para beneficio propio o de otros. Cuando haya conflicto de intereses con autores, temas o financiamiento, el revisor debe abstenerse de actuar como experto. Preparacin del manuscrito El manuscrito debe venir acompaado de formato de solicitud debidamente lleno y firmado por todos los autores. Los trabajos deben ser mecanografiados o impresos en papel blanco de 216 x 279 mm, a doble espacio, con mrgenes de 25 mm en los cuatro bordes. Cada uno de los siguientes componentes comenzar en hoja aparte y numeradas consecutivamente: pgina del ttulo, resumen y palabras claves, texto, agradecimientos, referencias, cuadros e ilustraciones. La pgina del ttulo contendr: a) el ttulo del artculo que debe ser conciso pero informativo; b) nombre y apellido(s) de cada autor, acompaados de sus grados acadmicos y afiliacin institucional; c) nombre del departamento e institucin; nombre y direccin del autor principal; d) ttulo abreviado (no mayor de 40 pulsaciones) La segunda pgina contendr un resumen estructurado en castellano y en ingls (summary), que no deben exceder de 150 palabras. Este constar de: Objetivo, Mtodo, Ambiente, Resultados y Conclusin (Ver: Rev Obstet Ginecol Venez 1996;56(2):65-66). Al final de los resmenes, tanto en castellano como en ingls, agrguese de 3 a 10 palabras claves o frases cortas que ayuden a indizar el artculo. Utilcense los trminos de la lista Medical Subject Heading [Encabezamientos de materia mdica] del Index Medicus. En la tercera pgina comenzar el texto del trabajo el cual se dividir en secciones con los siguientes encabezamientos: introduccin, material y mtodos, resultados y discusin. Los informes de casos clnicos, editoriales y revisiones pueden apartarse de este esquema.
Vol. 61, N 4, diciembre 2001
Las referencias deben numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto y se identificarn mediante nmeros arbigos entre parntesis, inmediatamente despus de su mencin. Debe incluir apellido(s) e inicial del nombre, ttulo del trabajo, abreviaturas de la revista, ao, volumen, pgina inicial, y final. (Ver: Rev Obstet Ginecol Venez 2000; 60:267-281). Ejemplo de referencias Artculo en revista: 1. Agero O. Evolucin de la prctica obsttrica personal en un hospital privado. Rev Obstet Ginecol Venez 1994; 54:143-149. 2. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Lai LY, et al. Predisposing locus for Alzheimers disease on chromosome 21. Lancet 1989;1:352-5. 3. The Royal Marsden Hospital Bone-marrow Transplantation Team. Failure of syngeneic bone-marrow graft without preconditionig in post-hepatitis marrow aplasia. Lancet 1977;2:742-4. Libro: 1. Agero O. Publicaciones obsttrico-ginecolgicasperinatolgicas venezolanas, Volumen I (1828-1979). Caracas: Editorial Ateproca, 1993. Captulo de libro: 1. Sahagun Torres J. La mortalidad materna en Venezuela. En: Gutirrez Alfaro PJ, Archila R, editores. La Obstetricia en Venezuela. Primera Edicin. Caracas: Edit. Ragn, C.A., 1955:217-273. Indicar, cuando haya lugar, la subvencin econmica o asesoramiento cientfico recibidos. Indicar si el trabajo fue presentado en alguna Reunin o Congreso y si obtuvo alguna distincin. Cuadros Mecanografe o imprima cada cuadro a doble espacio y en hoja aparte y numrelos consecutivamente siguiendo el orden en que se citan en el texto. Asigne un ttulo breve a cada uno. Ilustraciones Enve un juego completo de figuras originales impresas en blanco y negro, dibujadas y/o fotografiadas en forma profesional, presentadas cada una en pgina aparte, con su numeracin y leyenda. Incluya igualmente dos juegos de fotocopias del material original. La reproduccin de fotografas e ilustraciones a color sern costeadas por el o los autores. Unidades de medida Las unidades de medida deben ser del Sistema Internacional de Unidades SI, utilizando las abreviaturas aceptadas por el mismo (Ver: Rev Obstet Ginecol Venez 1992;52:183-189). Todas las abreviaturas se colocarn entre parntesis cuando se citen por primera vez. Ejemplo: hipertensin arterial (HTA). La solicitud y coste de separatas debern convenirse entre el o los autores y la Administracin de la Revista.
III
TRABAJOS ORIGINALES
PLACENTA PREVIA
Rev Obstet Ginecol Venez 2001;61(4):217-222
Placenta previa. Estudio retrospectivo 1988 - 1992

Drs. Marianela Rivas G, Jos Ramn Lpez Gmez, Domenico Capretta C, Belkis Colmenares E, Daicy Silva G, Samuel Alvarado A.
Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Edo. Carabobo.
RESUMEN Objetivo: Analizar la incidencia, caractersticas obsttricas y complicaciones maternas de la placenta previa. Mtodo: Estudio retrospectivo y descriptivo de 150 casos atendidos entre 1988 y 1992 en 19 854 nacimientos vivos. Ambiente: Maternidad del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello, Estado Carabobo. Resultados: La incidencia fue de 0,76% (1 caso por cada 132 nacimientos), el grupo de edad predomin entre los 27 a 32 aos (40,67%). El 79,33% (119 casos) fueron multparas, 70% (105 casos) fueron embarazos de trmino. Complicaciones maternas ms frecuentes: hemorragias 31,03%; rotura prematura de membranas 31,03% y trabajo de parto pretrmino 24,13%. El 78,67% termin por cesrea. El 78% (114 neonatos) tuvieron peso > a 2 500 g. El 65,47% presentaron Apgar 7 puntos, hubo 1 muerte materna. Conclusin: El manejo expectante de la placente previa, el ultrasonido diagnstico y el uso de cesrea, han contribuido a disminuir la morbi-mortalidad materno-fetal. Palabras clave: Placenta previa. Hemorragia. SUMMARY Objective: To analyze the incidence, obstetrical characteristics and maternal complications of placenta previa. Method: Descriptive and retrospective study of 150 cases occurred between 1988-1992 in 19 854 births. Setting: Maternity of the Dr. Adolfo Prince Lara Hospital, Puerto Cabello, Carabobo State, Venezuela. Results: The incidence was 0.76% (1 case in 132 birth) there was 1 pp in 132 births. The highest percentage (40.67%) happen in the age group between 27-32 years old. The 79.33% (119 cases) were multiparous, 70% (105 cases) happened in gestation more then 37 week. Maternal complications: Hemorrhage: 31.03%; membrane premature rupture 31.03% and preterm delivery 24.13%. Cesarean section 78.67%. The 78% the of newborn was weight > at 2 500 g. The 65.47% was Apgar 7. There was 1 maternal death. Conclusion: Expectant management of placenta previa, the use of cesarean section and the ultrasound diagnosis, reduce maternal morbidity and mortality. Equally the safety and efficacy of expectant treatment to improve fetal survival. Key words: Placenta previa. Hemorrhage.
INTRODUCCIN
La hemorragia genital que ocurre durante el tercer trimestre del embarazo, es motivo de preocupacin, tanto para la paciente como para el obstetra, porque debe decidirse la preservacin de la viabilidad fetal o la interrupcin de la gestacin, frente a los grandes
Recibido: 09-08-00 Aceptado para publicacin: 11-11-01
problemas de sangrado que comprometen la salud materno-fetal (1) . En este trabajo se analizaron algunos aspectos de inters materno-obsttrico, en relacin con las complicaciones de la placenta previa y se plantean algunas propuestas para su manejo y resolucin. Desde el punto de vista clnico, puede haber actividad uterina, aunque el signo clsico y ms comn es la hemorragia indolora en el tercer trimestre (2,3) .
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Quisimos conocer la incidencia y complicaciones materno-fetales de la placenta previa en nuestro hospital y su manejo actual.
Grupos de edad MATERIAL Y MTODOS 15-20 21-26 27-32 33-38 39-45 Total
Cuadro 2 Edad materna N casos 18 28 61 37 6 150 % 12,00 18,66 40,67 24,67 4,00
El presente trabajo de investigacin es de tipo analtico, retrospectivo, en el cual se revisaron 195 casos de pacientes con diagnstico de embarazo y placenta previa (PP), cuyas gestaciones se resolvieron en nuestro centro entre 1988 a 1992; de estos se excluyeron 45 casos que no cumplieron los criterios de inclusin, por lo que la muestra analizada fue de 150 casos. Durante el perodo en estudio se presentaron 19 854 nacimientos, de los cuales en 150 se confirm el diagnstico de placenta previa, lo que arroja una incidencia de 0,76%, representando una PP por cada 132 nacimientos (Cuadro 1).
Mnima: 15 aos; mxima 45 aos; promedio 28,3 aos
La paridad se presenta en el Cuadro 3 En antecedentes quirrgicos gineco-obsttricos, 24 pacientes (16%) tenan el antecedente de una o ms cesreas; 16 (10,67%) presentaron uno o ms abortos anteriores y en 110 casos (73,33%) no se reportaron antecedentes quirrgicos.
Cuadro 1 Incidencia de placenta previa por ao Cuadro 3 Ao 1988 1989 1990 1991 1992 Total 3 3 4 4 4 NV 477 969 096 023 289 N casos 33 34 35 31 17 150 % 0,94 0,86 0,85 0,77 0,40 0,76 Paridad Nulpara IP II - VI P VII - XI P XII P Total Paridad N casos 16 15 92 24 3 150 % 10,67 10,00 61,33 16,00 2,00
19 854
NV = nacimientos vivos
Los criterios de inclusin fueron los siguientes: - Mujeres con diagnstico de PP que se atendieron en la institucin. - Diagnstico de PP por ultrasonografa corroborado transnacimiento. - Sin diagnstico anteparto por ultrasonografa con cuadro clnico sugestivo de PP y confirmado luego del nacimiento. Los criterios de exclusin fueron: diagnstico de PP no confirmado al nacimiento ni por ecografa. Caractersticas de la poblacin. La edad materna se observa en el Cuadro 2, mnima 15 aos y la mxima de 45 aos con un promedio de 28,3 aos.
La edad de gestacin se describe en el Cuadro 4, la mayora se present entre las 37 y 41 semanas (102 casos) 68%. El motivo de consulta se resume en el Cuadro 5.
Cuadro 4 Edad de gestacin Semanas de gestacin 24 - 28 29 - 31 32 - 36 37 - 41 42 Total N casos %
4 7 34 102 3 150
2,67 4,67 22,66 68,00 2,00
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PLACENTA PREVIA Cuadro 5 Motivo de consulta Motivo de consulta Sangrado genital Dolor en hipogastrio Diagnstico ecogrfico Dolor ms sangrado Prdida de lquido por genitales externos Total RESULTADOS N casos 75 46 15 7 7 150 % 50,00 30,67 10,03 4,66 4,66
En cuanto a las condiciones neonatales al nacimiento, se consideraron 139 casos, porque hubo 11 mortinatos (Cuadro 7). Dentro de las complicaciones perinatales, 32 casos (61,53%) fueron prematuros. En 2 casos (3,84%) se diagnosticaron malformaciones fetales mltiples. Hubo 11 mortinatos. La tasa de mortalidad fetal fue de 0,55 x 1 000 NV.
Cuadro 7 Apgar del recin nacido al minuto Puntuacin >3 4-6 >7 Total N casos 5 27 91 123* % 4,06 21,95 73,98
El diagnstico por ecografa se realiz en 119 casos (79,33%) y en 31 (20,67%) por clnica, ambos corroborados al nacimiento. El tipo de insercin placentaria encontrado con mayor frecuencia fue la placenta de insercin baja 89 casos (59,33%), seguido por la insercin marginal en 33 casos (22,00%), centro-oclusiva en 16 (10,67%) y en 12 casos (8,00%) hubo insercin oclusiva parcial. En cuanto a la forma de terminacin del embarazo, 118 casos (78,67%) fueron interrumpidos por va abdominal y 32 (21,33%) tuvieron parto vaginal. En la poblacin estudiada las complicaciones maternas ms frecuentes fueron la hemorragia severa y la ruptura prematura de membranas con 9 casos cada una (31,03%). En 7 casos (24,13%) se present trabajo de parto pretrmino que no respondi a los teroinhibidores y en 3 casos (10,34%) hubo placenta accreta, 2 de las cuales ameritaron histerectoma abdominal. Hubo un caso de muerte materna atribuida a shock hipovolmico. En relacin al peso de los recin nacidos, lo observamos en el Cuadro 6.
Cuadro 6 Peso del recin nacido Peso (g) > 1 499 1 500 - 2 499 2 500 - 3 499 3 500 - 4 499 4 500 No reportados Total N casos 5 27 78 35 1 4 150 % 3,42 18,49 53,42 24,00 0,68
*Hubo 11 mortinatos 16 casos no reportados.
DISCUSIN
En el presente estudio la incidencia de placenta previa fue de 0,76%: 1 por cada 132 nacimientos. Estas cifras se encuentran por debajo de lo reportado por Facchin y Pea (4) en Valencia, quienes sealan 0,98%, 1 por cada 101 nacimientos y estn por encima de lo sealado por Agero (5) en la Maternidad Concepcin Palacios, quien reporta 0,27%, 1 por cada 360 nacimientos. Surez y Arrieta (6) en Maracaibo acusan una incidencia de 0,52%. En Barquisimeto, Troconis (7) reporta una incidencia de 0,39%. Otros autores (3,8-15) reportan una incidencia menor que oscila entre 0,35% a 0,62%. Lilja (16) informa la menor incidencia: 0,2%. Existen diversos factores que pueden influir en la incidencia en cualquier poblacin y durante un determinado lapso como son: nmero de mujeres multparas, edad materna elevada, frecuencia de gestaciones normales interrumpidas por abortos, frecuencia de cesreas en el rea geogrfica, criterios de inclusin en los estudios y el hecho quizs, de los ms influyentes, como es el de que no todos los autores consideraron a la placenta de insercin baja, como placenta previa. Se acepta en la mayora de los estudios (4,8,10,11, 13-15,17-20), que la edad materna avanzada
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representa un factor relevante en la gnesis de la PP. En la presente serie, los hallazgos muestran que el grupo predominante fue de 27 a 32 aos, con 61 casos (40,67%); lo cual resulta similar a lo reportado por Lira y col. (8) , cuyo grupo dominante fue 30 a 34 aos, no as con otros autores (3,9,11,13,18,19) quienes coinciden que el mayor nmero de casos se present en mujeres mayores de 35 aos. El grupo de menor edad es el reportado por Niswander y col. (19) , entre 16 y 29 aos. Uno de los factores predisponentes para placenta previa, mencionado por diversos autores (2,10,13,1821) es la multiparidad, en nuestra casustica el mayor porcentaje correspondi a multparas con 79,33%, lo cual difiere de lo sealado por Lira y col. (8) , y Taylor y col. (20) , cuyo mayor porcentaje se report en las nulparas con 55% y 53% respectivamente. Ananth y col. (18) en un extenso meta-anlisis de la asociacin de PP con historia anterior de cesrea anterior y aborto, encontraron una relacin estadsticamente significativa. Arias (10) considera que la probabilidad de presentar placenta previa es 4 veces mayor en las pacientes con antecedentes de cesrea. McShane y col. (21) encontraron 22% de antecedente de cesrea y 31% de abortos anteriores en su casustica, por su parte, Taylor y col. (20) reportan 20% de cesrea previa y 21% de abortos previos. Barrett y col. (22) en su serie informan antecedentes de abortos en el 12% de los casos. En Mxico, Lira y col. (8) reportan 22% de cesreas previas y 28% de abortos anteriores. Estos resultados son superiores a nuestros hallazgos de 16% para cesrea previa y 10,67% para abortos anteriores. Antes de la era del manejo quirrgico de la PP, se haba observado que la duracin promedio de la gestacin con esta condicin era aproximadamente dos semanas ms corta que cuando la placenta se implantaba normalmente (17) . En nuestra serie, la edad de gestacin promedio de culminacin del embarazo fue de 37,5 semanas, Cotton y col. (23) sealan una edad mayor de 36 semanas, lo cual coincide con nuestros hallazgos. Podemos inferir que este cambio en el tiempo se debe al manejo expectante de la PP en la Obstetricia moderna, lo que ha permitido la prolongacin del crecimiento intrauterino y la disminucin de los nacimientos pretrmino. La mayora de los autores consultados coinciden en sealar que el sntoma fundamental de las pacientes con PP lo constituye el sangrado genital en ms del 50% de los casos (1,3,8,11,17-19) . En la actualidad el ultrasonido abdominal constituye el
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procedimiento bsico para el diagnstico de la PP, este mtodo fue introducido por Gottesfelden en 1977, citado por Garca y col. (24) y constituye el patrn oro con un considerable ndice de aciertos y mejorado con la ecografa transvaginal, con la que los errores en el diagnstico de PP son inferiores al 2%. Con este recurso se evita la radiacin y el uso de isopos radiactivos que se utilizaron en estudios de tejidos blandos, impidiendo la introduccin de otros medios intracorporales, como la arteriografa que daban resultados menos precisos (24,25) . En la presente casustica el diagnstico de PP, se realiz con el respaldo del ultrasonido en el 79,33% (119 casos). En el 20,67% (31 pacientes) el diagnstico fue clnico. En relacin al tipo de insercin placentaria baja, la ms comn, los resultados son muy dismiles segn los autores consultados, debido a que la clasificacin usada por ellos (4,16,17,25) no toma en cuenta la placenta de insercin baja como PP. Por otra parte, Pritchard y col. (2) , Beck (3) , Arias (10) y Dunnihoo (26) siguen la misma clasificacin manejada por nosotros, lo cual tiene su valor pronstico, por cuanto que la posibilidad de que se presenten complicaciones maternas o fetales graves son menores cuando la placenta es de insercin baja. En nuestra revisin esta ltima fue la ms frecuente sin embargo, en relacin con los otros tipos de insercin placentarios, los resultados son dispares. Pritchard y col. (2) , sealan que la cesrea es el mtodo aceptado para el parto en prcticamente todos los casos de PP, incluyendo la placenta de insercin baja; para justificar la cesrea en caso de feto muerto, debemos aclarar que el parto abdominal es realizado a favor de la madre. En la poblacin estudiada por nosotros, la va abdominal represent el 78,67% de los casos (118 casos). En los autores consultados hubo variaciones desde 52,4% hasta 100% (4,8,14,23) . La hemorragia severa sigue siendo la mayor complicacin de la PP, no slo el perodo antenatal, sino durante el parto y an despus del alumbramiento, en nuestro trabajo represent el 31,03% de las complicaciones compartiendo con ruptura prematura de membranas y trabajo de parto pretrmino. Otros autores como Cotton y col. (23) sealan como complicaciones, las anomalas de presentacin y el prolapso del cordn, Beck (3) el sndrome de McShane, dao renal y el acretismo placentario, que en nuestra revisin fue de 10,34%, lo cual amerit en 2 casos, histerectoma obsttrica. En la PP se encuentra aumentada la prematuridad,
PLACENTA PREVIA
pues el embarazo termina con frecuencia precozmente, ya sea por la iniciacin espontnea de contracciones uterinas o por necesidad de intervencin obsttrica, adems el feto se encuentra perjudicado porque frecuentemente tiene un peso menor debido a que la insercin placentaria anormal, con sus insuficientes condiciones de nutricin, la anemia de la madre, as como, el estrecho intercambio placentario producen hipoxia crnica y falta de desarrollo fetal. En nuestra serie informamos un 21,76% (32 casos) coincidiendo con Takayama y col. (27) con 21%. Estas diferencias notables quizs se deben a la introduccin del manejo expectante de la PP ya mencionado anteriormente. Las condiciones neonatales al nacimiento valorados con el Apgar al minuto, muestran un 26% (32 casos) de depresin neonatal. Otros autores (19,21) reportan diferencias de hasta 60%. Estas pueden deberse a que relacionan el Apgar al minuto en neonatos menores de 2 500 g y nosotros tomamos en cuenta todos los pesos. En cuanto a la mortalidad fetal, encontramos 11 mortinatos, de los cuales 2 tuvieron malformaciones mltiples, 7 fueron prematuros propiamente dichos y 2 inmaduros. La tasa de mortalidad fetal fue de 0,55 por 1 000 nacidos vivos. En nuestra casustica se present una muerte materna en una paciente de 28 aos, VIG, IVP, IC, con embarazo no controlado, clnicamente de trmino a quien se le realiz cesrea-histerectoma por placenta accreta. La tasa de mortalidad materna en el perodo de estudio fue de 55,40 x 100 000 NV y por causa de PP fue de 5,03 x 100 000 NV. Actualmente la mortalidad materna por PP, ha descendido, debido al manejo expectante, al uso de cesrea como mtodo de eleccin para la terminacin del embarazo, control prenatal temprano y diagnstico oportuno. Al igual que McShane (21) concluimos que el manejo expectante de la PP, el diagnstico por ultrasonido y el uso de la cesrea, han contribuido a disminuir la morbimortalidad materno-fetal. Recomendamos realizar un control prenatal precoz y adecuado, hacer el diagnstico oportuno, disminuir los riesgos del parto, poniendo en prctica la normatizacin, vigilancia, supervisin y evaluacin de la atencin institucional, proveer a los servicios de sala de partos de los recursos necesarios para la resolucin conveniente de estos casos, con el fin de disminuir la morbimortalidad fetal y prevencin de muertes maternas.
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ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS
Onfalocele y gastrosquisis en la Maternidad Concepcin Palacios 1995 1999

Drs. Alberto Ramos, Dulce Mata, Lourdes Limardo, Said Smaili, Mara Palmero, Ezequiel Trejo.
Servicio de Pediatra y Ciruga de la Maternidad Concepcin Palacios. Caracas.
RESUMEN Objetivo: Determinar la incidencia de onfalocele y gastrosquisis, factores relacionados y complicaciones Mtodos: Estudio retrospectivo, descriptivo de 60 neonatos con gastrosquisis y onfalocele, desde enero de 1995 hasta diciembre de 1999. Ambiente: Maternidad Concepcin Palacios, Caracas Resultados: La incidencia fue de 0,04% para gastrosquisis (N = 40) y 0,02% para onfalocele (N = 20) sobre un total de 96 096 nacidos vivos en el perodo de estudio. Se realiz diagnstico prenatal en 34 casos (56,67%). Nacieron por cesrea 12 (60%) de los onfaloceles y por parto 25 (62,5%) con gastrosquisis. Diecisiete neonatos (28,33%) fueron pretrmino y 43 (71,67%) a trmino. Hubo 14 (70%) de malformaciones asociados en onfalocele y 26 (65%) en gastrosquisis. A 29 (48,33%) se le realiz cierre primario de la lesin. La complicacin ms frecuente fue sepsis: 10 (50%) en onfalocele y 18 (45%) en gastrosquisis. Fallecieron 12 (60%) neonatos con onfalocele y 19 (47,5%) con gastrosquisis. Conclusin: Es importante un buen control prenatal para el diagnstico precoz y mejorar la sobrevida de estos neonatos. Palabras clave: Onfalocele. Gastrosquisis. Diagnstico prenatal. SUMMARY Objective: To determine the incidence of omphalocele and gastroschisis, related factors and complications. Method: Descriptive and retrospective study of 60 neonates with gastroschisis and omphalocele, from January of 1995 to December of 1999. Setting: Maternity Concepcion Palacios, Caracas, Results: The incidence was 0.04% for gastroschisis (N = 40) and 0,02% for omphalocele (N = 20) in a total of 96 096 born alive in the period studied. Antenatal diagnosis was performed in 34 cases (56.67%). Twelve (60%) children with omphalocele were born by cesarean section and 25 (62.5%) with gastroschisis were born by vaginal delivery. Seventeen neonates (28.33%) were premature and 43 (71.67%) were at term. Fourteen (70%) neonates with omphalocele and 26 (65%) with gastroschisis presented associated anomalies. Primary closing of the lesion was performed in 29 neonates (48.33%). Sepsis was the most frequent complication: 10 (50%) in omphalocele and 18 (45%) in gastroschisis. There were 12 deaths (60%) in the omphalocele group and 19 (47.4%) in the gastroschisis one. Conclusion: It is important a good prenatal care for early prenatal diagnosis and improve survival in these neonates. Key words: Omphalocele. Gastroschisis. Antenatal diagnosis.
INTRODUCCIN
Entre los defectos de mayor relevancia de la pared abdominal anterior en el recin nacido se encuentran el onfalocele y la gastrosquisis. La gastrosquisis es un defecto de la pared abdominal, usualmente ubicado a la derecha de la insercin del cordn umbilical que permite que una porcin
variable de intestino descubierto, acompaado ocasionalmente de estmago, trompas de Falopio, ovarios o testculos, salgan de la cavidad abdominal y floten libres en el lquido amnitico. En la gastrosquisis el cordn umbilical tiene una relacin normal con la pared abdominal. El onfalocele se define como la protrusin de vsceras de la cavidad abdominal (generalmente incluye hgado) por el anillo umbilical (defecto
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aponeurtico con un dimetro mayor de 4 cm) cubiertas por una membrana peritoneo amnitica avascular y translcida. El cordn umbilical se encuentra inserto en la zona caudal del saco herniario. Se ha descrito una modalidad de esta patologa, el onfalocele roto, que es una complicacin en la cual la membrana peritoneo-amnitica de revestimiento se rompe en el tero o bien durante el parto o despus de l, por tanto las vsceras quedan directamente expuestas al medio (1-5). La gastrosquisis es una entidad menos comn que el onfalocele; se describe una incidencia variable de 1 por cada 15 000 a 20 000 nacidos vivos a 1 por cada 3 000 a 8 000, aunque en las ltimas 3 dcadas se ha detectado un incremento de la prevalencia. Se describen factores de riesgo como son, el consumo de alcohol, drogas (cocana, marihuana), cigarrillo, etc. La incidencia del onfalocele vara entre 1 por cada 2 280 nacidos vivos a 1 por cada 10 000. En Venezuela, en el Hospital de Nios JM de los Ros entre 1936 y 1959 hubo un total de 31 casos de onfalocele; mientras que, en la Unidad de Ciruga Neonatal del Hospital Universitario de Caracas, esta malformacin represent el 2,2% de las hospitalizaciones entre 1971 y 1979. En la Maternidad Concepcin Palacios, desde 1938 hasta 1978 se encontr una incidencia en onfalocele de 1:10 618 nacimientos. La gastrosquisis es ms frecuente en el varn que en la hembra y en madres de menor edad. El bajo peso al nacer se encuentra tambin con mucha ms frecuencia en dicha patologa (67%) que en el onfalocele (20%) (6-12) . La incidencia de malformaciones estructurales y
cromosmicas es de 36% a 67% en el onfalocele y menos del 15% en la gastrosquisis, lo cual tiene relacin con la edad de gestacin en la cual se origina embriolgicamente el defecto respectivo. Entre las malformaciones ms frecuentes asociadas con el onfalocele se destacan las gastrointestinales, craneofaciales, genitourinarias y diversos sndromes como son, el de Cantrell y el de Bekwith-Wiedemann. Las malformaciones asociadas con la gastrosquisis son poco frecuentes y se limitan casi exclusivamente al tubo digestivo y de ellas la mal rotacin intestinal es la de mayor incidencia. Se ha encontrado asociado a atresia intestinal en un 10% (10,13,14) . El objetivo de realizar este trabajo fue determinar la incidencia de onfalocele y gastrosquisis en la Maternidad Concepcin Palacios en el perodo comprendido entre 1995 y 1999. Conocer adems la relacin que existe entre ambas entidades y el sexo, edad materna, nmero de gestas, edad de gestacin, malformaciones asociadas, morbilidad y mortalidad.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio retrospectivo, descriptivo donde se incluyeron neonatos con defectos de la pared anterior (gastrosquisis y onfalocele). Se aplic un protocolo en el que se investigaron datos maternos como son: edad, antecedentes obsttricos, nmero de gestas, diagnstico prenatal, tipo de parto; igualmente datos del recin nacido como edad de gestacin, sexo, malformaciones asociadas, resolucin quirrgica del defecto, complicaciones y mortalidad.
Diferencias clnicas entre gastrosquisis y onfalocele. (1,11) Datos Clnicos Sitio del defecto de la pared Tamao del defecto Cubierta Vsceras fuera de cavidad Cordn umbilical Caracterstica del intestino Anormalidades asociadas Prematurez Peso bajo Edad materna Frecuencia Gastrosquisis Paraumbilical, (derecha) Menos de 4 cm Ausente Intestino delgado, colon, estmago A la izquierda del defecto Edema, inflamacin, exudacin Raras (10%) Frecuente Frecuente Menor Onfalocele Central, umbilical. Mayor de 4 cm Presente, formado por amnios. En ocasiones rota Intestino delgado, colon, estomago e hgado Inserto en la zona caudal del saco herniario Normal Comunes (50%) Escasa Escasa Mayor 1 por cada 3200 a 10 000 nacidos vivos
1 por cada 22 000 a 30 000 nacidos vivos
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Las herramientas estadsticas utilizadas para el procesamiento de datos fueron el uso de porcentajes para la distribucin de frecuencias y Chi cuadrado para fines comparativos.
RESULTADOS
En relacin al tipo de parto, 12 fetos con onfalocele (60%) nacieron por cesrea mientras que 25 (62,5%) con gastrosquisis nacieron por parto vaginal (Cuadro 3).
Cuadro 3
En el perodo de estudio nacieron en nuestro centro 96 096 nios, de los cuales 60 presentaron defectos de la pared abdominal anterior: 40 gastrosquisis, 1 por cada 2 404 nacidos vivos, y 20 onfalocele, 1 por cada 4 804; 12 (60%) de los neonatos con onfalocele se presentaron en madres mayores de 25 aos mientras que 32 (80%) de las gastrosquisis se presentaron en madres menores de 25 aos, diferencia estadsticamente significativa (Cuadro 1).
Cuadro 1 Distribucin de onfalocele y gastrosquisis segn la edad materna. Edad materna < 19 aos 20 24 aos 25 29 aos 30 34 aos > 35 aos Total Onfalocele 3 5 3 4 5 (15%) (25%) (15%) (20%) (25%) 20 Gastrosquisis 19 (47,5%) 13 (32,5%) 4 (10%) 3 (7,5%) 1 (2,5%) 40
Distribucin de onfalocele y gastrosquisis segn el tipo de parto. Onfalocele Gastrosquisis Cesrea Parto Total X 2 = 2,72727. confianza) 12 (60%) 8 (40%) 20 15 (37,5%) 25 (62,5) 40 Total 27 (45%) 33 (55%) 60
No significativo (95% intervalo de
Del total de pacientes 17 (28,33%) fueron pretrmino y 43 (71,67%) a trmino (Cuadro 4). Del total de recin nacidos con onfalocele 9 (45%) eran hembras y 11 (55%) varones; mientras que en gastrosquisis 19 (47,5%) eran hembras y 21 (52,5%) varones; diferencia estadsticamente no significativa.
Cuadro 4 X 2 = 9,488. Significativo (95% intervalo de confianza) Distribucin de onfalocele y gastrosquisis segn edad de gestacin. Onfalocele Gastrosquisis Pre-trmino 6 (10%) 11 (18,33%) A trmino 14 (23,33%) 29 (48,34%) Total Cuadro 2 Distribucin de onfalocele y gastrosquisis segn el nmero de gestas. N Gestas Primigestas Multparas Total X 2 = 2,117809. confianza) Onfalocele 7 (35%) 13 (65%) 20 Gastrosquisis 22 (55%) 18 (45%) 40 X 2 = 0,0484241. confianza) No significativo (95% intervalo de 20 40 Total 17 (28,33%) 43 (71,67%) 60
Trece (65%) onfaloceles fueron productos de madres multparas y 22 (55%) con gastrosquisis de primigestas (Cuadro 2). Se diagnosticaron en el perodo prenatal slo 34 casos (56,67%).
No significativo (95% intervalo de
Presentaron malformaciones asociadas 14 (70%) de los neonatos con onfalocele y 26 (65%) de los que tenan gastrosquisis. Predominaron las malformaciones intestinales en la gastrosquisis, mientras que en el onfalocele las cardiovasculares (Cuadro 5).
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A RAMOS, ET AL Cuadro 5 Distribucin de malformaciones asociadas a onfalocele y gastrosquisis. Tipo de malformacin Atresia intestinal Malrotacin intestinal Ano imperforado CIA / CIV Hipoplasia pulmonar Criptorquidia Divertculo de Meckel Duplicacin intestinal tero bicorne Hgado trilobulado Sndrome de Down Sndrome de BekwithWiedemann Total Onfalocele (7,14%) (7,14%) (7,14%) (28,5%) (7,14%) (14,2%) 2 (14,2%) 1 (7,14%) 1 (7,14%) 1 1 1 4 1 2 Gastroquisis 7 (26,9%) 9 (34,6%) 2 (7,6%) 2 (7,6%) 2 (7,6%) 2 (7,6%) 1 (3,8%) 1 (3,8) -
Del total de pacientes 10 (2 con onfalocele y 8 gastrosquisis) fueron trasladados a otros centros. De los que permanecieron en nuestra institucin sobrevivieron 13 (32,5%) de los neonatos con gastrosquisis y 6 (30%) de los que tenan onfalocele, 12 neonatos con onfalocele (60%) y 19 (47,5%) de los que tenan gastrosquisis fallecieron.
DISCUSIN
14 (70%)
26 (65%)
CIA/CIV = comunicacin interauricular/comunicacin interventricular.
A la mayora de los pacientes, 29 (48,33%), se le realiz cierre primario de la lesin, 15 (25%) correccin en dos tiempos de la lesin y 16 pacientes no fueron intervenidos quirrgicamente en la institucin (10 fueron trasladados a otros centros y murieron 6 antes del acto quirrgico). Del total de casos, 34 pacientes (56,67%) se complicaron: 10 (50%) neonatos con onfalocele y 18 (45%) con gastrosquisis presentaron sepsis, 4 (6,67%) con gastrosquisis presentaron infarto intestinal y 2 (5%), perforacin intestinal (Cuadro 6).
Cuadro 6 Distribucin de las complicaciones del onfalocele y gastrosquisis Onfalocele Gastrosquisis Sepsis II PI Total 10 (29,4%) 0 0 10 18 (52,9%) 4 (11,8%) 2 (5,9%) 24 Total 28 (82,3%) 4 (11,11%) 2 (5,9%) 34
II = infarto intestinal. PI = Perforacin intestinal.

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La prevalencia de onfalocele y gastrosquisis mundialmente es muy variable, sin embargo, la mayora de los investigadores coinciden en que el onfalocele es ms frecuente que la gastrosquisis (612) ; esto difiere de lo encontrado por nosotros ya que hubo una incidencia mayor de gastrosquisis 0,04%, que de onfalocele 0,02%, 32 (80%) de las gastrosquisis ocurrieron en neonatos de madres menores de 25 aos, mientras que de los onfaloceles 12 (60%) se presentaron en madres mayores de 25 aos, diferencia estadsticamente significativa. Diversos autores han tenido hallazgos similares (1,4,8) . Arnaiz seal que la edad materna menor de 20 aos es un factor de riesgo para gastrosquisis. Observamos un predominio de onfalocele 13 (65%) entre mujeres multparas, mientras que las gastrosquisis 22 (55%) prevalecieron entre primigestas (aun cuando con diferencia estadsticamente no significativa); lo cual coincidi con lo encontrado por otros investigadores (1,8,12) . El diagnstico intrauterino de defectos de la pared abdominal anterior se ha incrementado en los ltimos aos debido al uso de ultrasonido de alta resolucin (1519) . La gastrosquisis se ha detectado por va transvaginal a las 9 y 11 semanas de gestacin, facilitndose el diagnstico con el complemento del Doppler color, el cual puede ayudar a determinar el origen vascular de la tumoracin, disociacin de los vasos umbilicales o la compresin de estos (20) . En la Unidad de Perinatologa del Hospital Central de Valencia y de la Universidad de Carabobo en el lapso comprendido entre 1979 y 1985 se realizaron un total de 15 861 estudios ecosonogrficos a mujeres embarazadas y se detectaron 4 defectos de la pared abdominal fetal: dos onfaloceles, una gastrosquisis y una hernia diafragmtica (21) . En nuestro estudio hallamos que la mayora de las gastrosquisis y onfaloceles fueron detectados en la etapa prenatal por ultrasonografa 34 (56,67%). No obstante, es importante sealar que en un porcentaje elevado de estos defectos 26 (43,33%) se desconocan antes del
nacimiento, lo cual es reflejado del inadecuado control de la embarazada. Se observ un predominio del sexo masculino: 11 (55%) onfaloceles y 32 (52,5%) gastrosquisis, sin embargo, esto no fue estadsticamente significativo, pero coincide con lo encontrado por otros autores (1,9-12) . Al determinar la edad de gestacin encontramos que en ambos grupos predominaron los neonatos a trmino, 14 (70%) con onfalocele y 29 (72,5%) con gastrosquisis, (estadsticamente no significativo); esto, difiere a lo descrito por la mayora de los autores, los cuales sealan que existe un predominio de la prematuridad e inmadurez en los neonatos con gastrosquisis (4,11,18) . Un estudio mostr que la edad media de los recin nacidos con gastrosquisis fue de 36,55 semanas (22) . En cuanto a la va de parto: 27 (45%) nacieron por cesrea segmentaria y 33 (55%) por va vaginal. Algunos autores han argumentado que la gastrosquisis es una indicacin para la intervencin cesrea ya que resulta en menos estada hospitalaria, intervalos ms cortos para el establecimiento de la va oral, menos sepsis, obstruccin intestinal y menos utilizacin de malla protsicas al ser intervenidos quirrgicamente; sin embargo otros autores sostienen que en ausencia de otros factores el parto vaginal no aumenta la morbimortalidad o das de hospitalizacin y que no se ha probado que tenga ventajas con relacin a la sobrevida (4,11,18,22) . En los trabajos consultados se describe una baja incidencia de malformaciones asociadas a gastrosquisis (menos del 15%); mientras que en el onfalocele las malformaciones asociadas son elevadas (hasta un 67%) (6,10,13,14) . Nosotros observamos una alta frecuencia de malformaciones asociadas en ambos grupos 40 (66,67%), ms frecuentes en el onfalocele 14 (70%) que en la gastrosquisis 26 (65%). Las malformaciones del tubo digestivo predominaron en la gastrosquisis, siendo la malrotacin intestinal 9 (34,67%) y la atresia intestinal 7 (26,9%) las ms frecuentes, mientras que en recin nacidos con onfalocele, las malformaciones cardiovasculares fueron ms comunes, lo que coincidi con otros investigadores (6,10,13,14) . La tcnica quirrgica que se emple con ms frecuencia en la resolucin de ambos defectos fue el cierre primario con malla de polipropileno (Marlex) 29 casos (48,33%) que consiste en la reseccin total o subtotal del saco peritoneo-amnitico con reduccin de vsceras (1,2,23,24) . De los 60 neonatos 34 (56,67%) se complicaron y de estos, 28 (82,35%) presentaron sepsis. La
mortalidad en el onfalocele y en la gastrosquisis vara, segn diversas estadsticas entre 12% y un 87%. Los factores de mayor incidencia en estas cifras son la presencia de malformaciones asociadas en el onfalocele y la prematuridad en la gastrosquisis. Las tcnicas empleadas para la correccin del defecto, la oportunidad del tratamiento utilizado y la prevencin adecuada de infeccin y sepsis, junto con un manejo nutricional cuidadoso sern determinantes para obtener resultados satisfactorios (25) . Las opciones teraputicas, avances en el cuidado neonatal y refinamiento en las tcnicas quirrgicas han incrementado dramticamente la tasa de supervivencia en pacientes con gastrosquisis (26) . La mayor causa de mortalidad resulta de la sepsis. Las muertes por sepsis ocurren temprano o tardamente y generalmente son debidas a agentes gramnegativos; el origen intestinal de muchas de estas infecciones sugiere que la traslocacin bacteriana puede ser un importante factor en esos nios con intestino corto (7,27) . Es comn la colestasis relacionada con la nutricin parenteral en el nio con gastrosquisis (28-30) . En conclusin, estos defectos constituyen una verdadera emergencia en el neonato, por tanto, es indispensable un control prenatal adecuado que permita su diagnstico precoz y de esta manera, la intervencin de un equipo mdico multidisciplinario que lleve a cabo acciones que beneficien tanto a la madre como al hijo.
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FE DE ERRATA
En el trabajo: Edad, paridad, embarazo y parto, de los Drs. Oscar Agero y Jos Miguel Aviln Rovira, publicado en Rev Obstet Ginecol Venez 2001;61(3):147-152, se omitieron involuntariamente las palabras clave, las cuales reproducimos a continuacin y ofrecemos nuestras disculpas a los autores.
Palabras clave: Embarazo en adolescentes. Embarazo en aosas. Clase social. Key words: Pregnancy in adolescents. Pregnancy in elderly women. Social class.
228
PERFIL HEMODINMICO
Perfil hemodinmico en comparacin con perfil biofsico como prueba de bienestar fetal
Drs. Julio G. Brito Hurtado*, Luis Fernando Cadena*, Fernando Duque*, Freddy Guevara Zuloaga*, Lic. Douglas Angulo**
Unidad de Perinatologa Dr. Freddy Guevara. Hospital Universitario de Caracas*. Universidad Simn Bolvar**
RESUMEN Objetivo: Establecer un perfil hemodinmico Doppler como prueba de bienestar fetal antenatal y compararlo con el perfil biofsico fetal en cuanto a su eficacia diagnstica de acidosis y morbilidad fetal. Mtodo: Estudio prospectivo de 41 gestantes de alto riesgo sometidas a cesrea segmentaria, entre abril de 1999 a marzo de 2000. Ambiente: Unidad de Perinatologa Dr. Freddy Guevara del Hospital Universitario de Caracas. Resultados: La edad de gestacin media fue de 37,2 semanas. El perfil biofsico fetal fue anormal en el 56,1% casos (n = 23), mientras que el perfil hemodinmico Doppler lo fue en el 61,0% (n = 25). De los recin nacidos, 13 (31,7%) presentaron acidosis, y 15 (36,6%) crecimiento fetal restringido. El perfil hemodinmico Doppler super en forma significativa al perfil biofsico fetal, para predecir acidemia y morbilidad perinatal. El anlisis de regresin logstica de la escala de puntuacin hemodinmica demostr que a menor puntuacin mayor es la severidad de la acidemia. Conclusin: El perfil hemodinmico Doppler demostr ser un mtodo antenatal eficaz para predecir acidemia y morbilidad fetal, sin embargo, sugerimos complementarlo con otras pruebas como el perfil biofsico fetal. Palabras clave: Perfil hemodinmico Doppler. Perfil biofsico fetal. Pronstico perinatal. Acidosis. SUMMARY Objective: To establish a hemodynamic Doppler profile as a method of antenatal fetal well-being. To evaluate the efficiency of the fetal biophysical profile and hemodynamic Doppler profile to predict acidosis and/or fetal morbidity. Method: Prospective study of 41 high risk pregnancies, delivered by cesarean section, from April of 1999 to March of 2000. Setting: Perinatology Unit Dr. Freddy Guevara at the University Hospital of Caracas. Results: The average gestational age was 37.2 weeks. The fetal biophysical profile was abnormal in 56.1% cases (n = 23), while the hemodynamic Doppler profile was in 61.0% (n = 25). Of the newborns, 13 (31.7%) had acidosis, and 15 (36.6%) restricted growth. The hemodynamic Doppler profile was better than the fetal biophysical profile to predict fetal acidemia and perinatal morbidity. The logistic regression analysis of point scale demonstrated than with a low score the severity of the acidemia was worst. Conclusion: The hemodynamic Doppler profile demonstrated to be a more efficient antenatal method to predict fetal acidemia and morbidity, nevertheless, we recommend the combine use with fetal biophysical profile. Key words: Hemodynamic Doppler profile. Fetal biophysical profile. Perinatal outcome. Acidosis.
INTRODUCCIN
La aplicacin de la velocimetra Doppler en el campo de la obstetricia fue iniciada hace ms de 20 aos por Fitzgerald y Drum, en Dinamarca (1) y Mc
Callum y col., en Estados Unidos de Norteamrica (2) . Posteriormente, otros investigadores en el mbito mundial, han contribuido con sus trabajos al estudio y comprensin de la hemodinamia fetal explorando no slo la arteria y vena umbilical, sino tambin la aorta fetal (3) , la circulacin tero placentaria (4) , la vena cava inferior (VCI) (5) , el corazn fetal (6) , la arteria cerebral (7,8) y el ductus
229
J BRITO, ET AL
venoso (DV) (4,5) . En Venezuela, se le atribuye a Ronald Ortega, cardilogo infantil, ser el pionero en el estudio de la velocimetra Doppler no slo aplicada al corazn fetal (9) , sino a toda la circulacin materno fetal (10) . Introduce la tcnica como prueba de bienestar antenatal y coloca tratamiento intrauterino ante resistencias vasculares elevadas con vasodilatadores (11-13) . Consecutivamente Sosa Olavarra, perinatlogo, nos muestra en sus publicaciones una visin obsttrica, simplificada, de la aplicacin clnica del efecto Doppler en el estudio del feto como paciente (14-17) . Las investigaciones acerca de la hemodinamia maternofetal han complementado todos los conocimientos previos que tratan de explicar esa gran interrogante en obstetricia: Cul es la respuesta fetal ante la hipoxia?, en este sentido, se han descrito 4 etapas sucesivas en la adaptacin fetal ante esta situacin patolgica, que conducen a un deterioro circulatorio progresivo que finaliza con la muerte (18,19) . La primera etapa se denomina silente, porque no hay ninguna alteracin en el estudio Doppler de la circulacin fetal. En la segunda etapa, se ha producido una lesin en la microcirculacin vellositaria que supera el 50% y se manifiesta en la velocimetra Doppler como un aumento en la resistencia de la arteria umbilical. En esta etapa, las variables biofsicas fetales examinadas se encuentran normales. La 3 etapa de centralizacin del flujo aparece cuando persiste o empeora la alteracin en la microcirculacin vellositaria, con Doppler se observa un mayor aumento en la resistencia de las arterias umbilicales, un aumento de la poscarga del corazn fetal y una redistribucin de flujo hacia rganos vitales a travs de la vasodilatacin cerebral (8,20) , coronaria (21-23) y suprarrenal, acompaado por vasoconstriccin de las arterias de los dems rganos de la economa. Esta etapa progresa hacia la centralizacin avanzada donde el Doppler muestra una onda espectral con fase diastlica borrada o en reversa en arteria umbilical (24-26) y aorta (27) , descenso mximo de las resistencias en la arteria cerebral media (ACM) y coronarias fetales, DV con onda A reversa y pulsatilidad en la vena umbilical, que son signos de falla cardaca fetal y vaticinan la muerte fetal en tero (28-31) . Por ltimo est la fase de descentralizacin, donde flejan los mecanismos compensatorios y los cambios hemodinmicos se hacen irreversibles. A nivel cerebral aparece edema, aumenta la presin intracraneal, aumentan las resistencias de la ACM y la muerte sobreviene en
230
horas (32,33) . El estudio de la salud fetal ha sido el norte de muchos obstetras y perinatlogos deseosos de disminuir las tasas de morbimortalidad fetal a corto y largo plazo. La premisa central de las pruebas de bienestar fetal anteparto como el control antenatal no estresante (CANE) y estresante, el perfil biofsico (PBF) y la velocimetra Doppler de la circulacin materno fetal, es la de identificar oportunamente aquellos fetos hipxicos y acidticos, con el fin de tomar la conducta perinatal ms adecuada, evitando la muerte intrauterina y la morbilidad perinatal, especialmente el dao neurolgico a mediano o largo plazo uno de los resultados adversos ms temidos. Son mltiples las publicaciones que han correlacionado estas pruebas de bienestar fetal con el equilibrio cido base del recin nacido, a travs de la obtencin de sangre del cordn umbilical (34-44) , para determinar cul prueba es la ideal para predecir asfixia perinatal y cules se complementan. Este estudio prospectivo se realiz con los siguientes objetivos: establecer un perfil hemodinmico Doppler (PHD) fetal como prueba de bienestar antenatal, evaluar la eficacia del PBF, de la velocimetra Doppler por segmentos vasculares y del PHD para predecir acidosis o morbilidad fetal en pacientes de alto riesgo obsttrico y luego establecer comparaciones. Por ltimo crear una escala de puntuacin del PHD que pudiese predecir la severidad de la acidosis.
POBLACIN Y MTODOS
Entre abril de 1999 y marzo de 2000, en la Unidad de Perinatologa Dr. Freddy Guevara del Hospital Universitario de Caracas, se realizaron 1 413 pruebas de bienestar fetal. Para el estudio slo se incluyeron 41 pacientes referidas de la consulta de alto riesgo obsttrico que cumplieron con los siguientes criterios: resolucin obsttrica a travs de cesrea previa al inicio del trabajo de parto, PBF y velocimetra Doppler realizados en un lapso no mayor de 10 horas antes de la intervencin quirrgica, determinacin del estado cido base fetal obtenido de la vena del cordn umbilical al momento del nacimiento, evaluacin por neonatlogo y seguimiento clnico hasta el egreso del recin nacido (RN). Se excluyeron los embarazos mltiples, ruptura prematura de membranas y RN con alteraciones cromosmicas o malformaciones congnitas.
PERFIL HEMODINMICO
El PBF fue realizado segn el mtodo de Manning y col. (45) ; los movimientos respiratorios (MR), movimientos fetales (MF), tono (T) y lquido amnitico (LA) fueron evaluados por ecografa en tiempo real con transductor de 3,5 Mhz, equipo marca ATL HDI 5000. Para el CANE se utiliz un equipo marca KONTRON modelo FETALMON 2A. Se consider como anormal una puntuacin del PBF 6. Velocimetra Doppler. Se evaluaron los siguientes territorios vasculares: espacio retrocorial, arteria umbilical en 3 segmentos: cordn placentario, cordn libre y cordn fetal; DV y ACM, se tomaron 3 medidas de cada segmento y como resultado final un promedio. Las ondas de velocidad de flujo fueron obtenidas por sistema TRIPLEX (imagen bidimensional con transductor de 3,5 Mhz, Doppler color y Doppler pulsado) en un equipo ATL modelo HDI 5000, con filtro de 50 Hz, volumen muestra de 6-9 mm, ngulo de insonacin menor de 30 grados y velocidad de 100 cm/seg. Se tom como anormal un ndice sstole distole (I S/D) mayor de 1,6 para el segmento retrocorial (10) , mayor de 3 para la arteria umbilical (46-48) y menor de 3 en ACM. Adicionalmente se calcul el ndice cerebro umbilical (ICU), considerndose anormal un valor 1 (49-51) . El promedio de los 3 segmentos de la arteria umbilical fue calculado y se tom como anormal un valor >3. El DV fue evaluado en forma cualitativa y se clasific segn Ortega y col. (10) en 4 grados de acuerdo con la profundidad de la contraccin auricular (Figura 1), los grados III y IV son anormales. Se denomin PHD a los sectores vasculares antes descritos, incluyendo al ICU y al promedio del cordn. Se tom como: PHD normal cuando todos los valores cuantitativos y cualitativos estaban dentro de los parmetros descritos anteriormente como normales; y como PHD anormal cuando al menos uno de los valores era patolgico.
Inmediatamente despus del nacimiento, se toma sangre de la vena umbilical en una jeringa de plstico previamente impregnada con heparina; el estudio gasomtrico fue procesado dentro de los primeros 5 minutos despus del nacimiento, en un equipo marca Radiometer modelo DK 2700. Segn DSouza y col. (52) , el pH de la vena umbilical, al igual que el pH de la arteria, se correlacionan significativamente en el diagnstico de acidemia fetal al nacer. Se defini acidemia como un pH venoso menor de 7,27 que corresponde a 2 desviaciones estndar por debajo de la media (52) . De la evaluacin neonatal se tabularon los siguientes datos: Apgar 0, 1, y 5 minutos, peso, talla, edad de gestacin segn Ballart (53) , ingreso hacia atencin neonatal primaria, secundaria o terciaria, complicaciones y seguimiento hasta el alta del RN. El diagnstico de crecimiento fetal restringido (CFR) fue establecido cuando el peso al nacer estuvo por debajo del percentil 10 segn la edad de gestacin (54) y la tabla de percentiles de Williams y col. (55) . Se incluy como morbilidad perinatal a los RN muertos, acidticos, Apgar < 7 a los 0, 1, 5 minutos, CFR e ingreso a la unidad de terapia intensiva neonatal (UTIN) (nivel de atencin secundaria o terciaria). Los casos con fase diastlica borrada (FDB) o en reversa (FDR) se le asign un valor de I S/D: 6 para efectos de estadstica, segn recomendaciones de Yoon y col. (44) . El anlisis estadstico se realiz utilizando Chi cuadrado para variables discretas y test exacto de Fisher para variables categricas, se tom para significancia estadstica una p< 0,05. Para establecer las relaciones entre PBF y PHD con pH se aplic un modelo de regresin lineal y para la elaboracin de la puntuacin hemodinmica se emple un modelo de regresin logstica binaria donde se correlacionaron algunas variables significativas; asignando 2 puntos a los valores normales, 1 punto a los valores anormales y 0 punto a la FDB o FDR. Se calific como anormal una puntuacin hemodinmica total de 6 o menos.
RESULTADOS
Figura 1. Clasificacin segn la morfologa Doppler del ductus venoso.
De las 41 pacientes incluidas en nuestro estudio la edad de gestacin media fue 37,2 semanas (rango 30 41 semanas). Las indicaciones de cesrea y patologas materno fetales ms frecuentes fueron hipertensin inducida por el embarazo (HIE) y oligohidramnios (Cuadros 1 y 2).
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J BRITO, ET AL
Cuadro 1 Indicaciones de cesrea segmentaria Frecuencia Bienestar fetal comprometido Cesrea anterior Oligoamnios Desproporcin feto plvica Hipertensin inducida por el embarazo Podlico Total Porcentaje
9 4 14 2
22,0 9,8 34,1 4,9
10 2 41
24,4 4,9
Cuadro 3, asociacin significativa para el PHD (P= 0,006) y algunos sectores vasculares en forma individual como: cordn fetal (P= 0,001), cordn libre (P= 0,001), promedio de la arteria umbilical en sus tres porciones (0,049), ACM (0,01) e ndice cerebro-umbilical (0,007); pero no significativa para el PBF (P= 0,095). La media del pH fue 7,25 (rango 7,22 7,29) en fetos con PHD normal y 7,32 (rango 7,30 7,34) para aquellos con PHD anormal, diferencia estadsticamente significativa (P= 0,006). El Cuadro 4 muestra la eficacia del PBF y el PHD con relacin a la morbilidad perinatal, con aceptable sensibilidad, especificidad, VPP y VPN para el PBF, pero asociacin no significativa (P= 0,37), en cambio el PHD se correlacion con morbilidad perinatal con una exactitud significante (P= 0,02).
Cuadro 2 Patologas materno fetales Frecuencia Hipertensin inducida por el embarazo Diabetes Oligoamnios Lupus eritematoso Hipertensin arterial crnica Crecimiento fetal restringido Bienestar fetal comprometido Total Porcentaje
Intervelloso Cordn placentario Cordn libre Cordn fetal Promedio cordn Arteria cerebral media ndice cerebro-umbilical Ductus venoso Perfil hemodinmico Perfil biofsico
Cuadro 3 Perfil biofsico y perfil hemodinmico detallado en relacin con acidemia fetal S
46,15 38,46 61,54 69,23 46,15 46,15 46,15 7,69 92,31 23,08
E
75 82,14 82,14 85,71 85,71 89,29 92,86 100 53,57 46,43
VPP
46,16 50 61,54 69,23 60 66,67 75 100 48 16,67
VPN
75 74,19 82,14 85,71 77,42 78,13 78,79 70 93,75 56,52
p
0,28 0,24 0,001* 0,001* 0,049* 0,01* 0,007* 0,25 0,006 0,095
10 3 16 2 3 4 3 41
24,4 7,3 39,0 4,9 7,3 9,8 7,3
Sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y significancia (P) Significancia P < 0,05.
La media de intervalo de tiempo entre las pruebas de bienestar fetal y la cesrea fue 4,7 horas; en ms del 80% de los casos el tipo de anestesia fue peridural. El PBF fue de 8 o ms en 18 casos (43,9%) y 6 o menos en el resto (23 casos, 56,1%). El PHD fue normal en 16 casos (39%) y anormal en 25 (61%). Se diagnosticaron 15 fetos con CFR (36,6%) y 13 acidticos (31,7%). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y significancia estadstica de los segmentos vasculares evaluados por Doppler, el PHD y el PBF en cuanto al diagnstico de acidemia fetal se muestran en el
Cuadro 4 Perfil biofsico y perfil hemodinmico en relacin con la morbilidad perinatal S Perfil biofsico Perfil hemodinmico 40 76 E VPP VPN 44,44 62,5 p 0,37 0,02
50 55,56 62,5 76
Sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y significancia (P) Significancia P < 0,05.
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PERFIL HEMODINMICO
Para el anlisis descriptivo se dividieron los casos en IV grupos de acuerdo con las posibles combinaciones del PHD y el PBF, Grupo I: PHD normal - PBF normal, Grupo II: PHD normal - PBF anormal, Grupo III: PHD anormal - PBF normal y Grupo IV: PHD anormal - PBF anormal (Cuadro 5). No hubo diferencia significativa al comparar la media del pH entre el grupo I y II o entre el grupo III y IV, pero fue significativa al comparar los grupos de PHD normal (I-II) con los de PHD anormal (III-IV) como se mencion anteriormente. Con respecto a la deteccin de acidemia fetal o CFR por grupo, en el I encontramos un 16,6% de ambos, en el grupo II ninguno de los fetos con PHD normal y PBF anormal fueron acidticos y slo 2 de 10 (20%) tuvieron CFR, en cambio en los grupos III y IV se detectaron 52,9% (9 de 17 fetos) y 37,5% (3 de 8) de fetos acidticos, adems de 47,1% (8 de 17) y 50% (4 de 8) de fetos con CFR, respectivamente. En general los casos con PHD anormal tienen un significativo incremento en la prevalencia de acidemia fetal, CFR e ingreso a UTIN independientemente del PBF, diagnosticando el 92,3% de los fetos con acidemia (12 de 13), el 80% de CFR (12 de 15) y de 14 fetos
que ingresaron a UTIN 12 tenan PHD anormal. De los 13 fetos acidticos, 10 tenan PBF normal y slo uno con PHD normal. Se presentaron 3 fetos con FDB o FDR, todos eran acidticos e ingresaron a UTIN, fallecieron 2 (67%), el caso que sobrevivi egres de UTIN a los 30 das. Para cuantificar con puntos al perfil hemodinmico, se correlacionaron las siguientes variables significativas al predecir acidosis fetal: cordn placentario, libre, fetal y arteria cerebral media; se asignaron 2 puntos a los valores normales, 1 punto a los valores anormales y 0 puntos a la FDB o FDR para cada variable como se describi anteriormente, se sumaron estos puntos y se obtuvo un total segn cada caso que se denomin puntuacin hemodinmica. Se compar el PBF con la puntuacin hemodinmica a travs de un modelo de regresin logstica con relacin al diagnstico de acidemia fetal (Figura 2A y 2B), observando una correlacin significativa para la puntuacin hemodinmica, es decir, que a medida que la puntuacin es menor la acidosis es mayor, no as para el PBF.
Cuadro 5 Distribucin por grupos de acuerdo al perfil hemodinmico y perfil biofsico en relacin al pH, acidemia fetal, crecimiento fetal restringido e ingreso a UTIN Perfil hemodinmico normal PBF normal Grupo I 6 fetos Media pH Fetos acidticos % por grupo Fetos con CFR % por grupo 7,30 Perfil hemodinmico anormal PBF anormal Grupo II 10 fetos 7,33
PBF normal Grupo III 17 fetos 7,25
PBF anormal Grupo IV 8 fetos 7,27
1 (16,6) 1 (16,6)
0 (0) 2 (20)
9 (52,9) 8 (47,1)
3 (37,5) 4 (50)
Ingreso a UTIN % por grupo
1 (16,6)
1 (1)
9 (52,9)
3 (37,5)
CFR: crecimiento fetal restringido.
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J BRITO, ET AL
Grfico 1. Recta de regresin lineal entre el pH y el puntaje del perfil hemodinmico.

Grfico 2. Recta de regresin lineal entre el pH y el PBF.
7,45
7,45
7,40
7,40
7,35
7,35
7,30
7,30
7,25
7,25
pH
7,20
pH
7,15 7,10 7,05 7,00 6,95 0 2 4 6 8 10
7,20 7,15 7,10 7,05 7,00 6,95 3 4 5 6 7 PBF 8 9 10 11
Perfil hemodinmico
Figura 2A. Recta de regresin lineal entre el pH y la puntuacin del perfil hemodinmico.
Figura 2B. Recta de regresin lineal entre pH y el PBF.
DISCUSIN
Sera ideal disear algn mtodo diagnstico a travs del cual pudiramos hacer una buena historia clnica fetal, no slo el interrogatorio sino tambin el examen fsico y las pruebas de laboratorio necesarias para diagnosticar una insuficiencia tero placentaria leve, moderada o severa, y as poder establecer el manejo teraputico para cada uno de los casos. De manera tal que haramos nfasis en aquellos fetos levemente enfermos, para tratarlos y no dejar que su enfermedad progrese. Para algunos perinatlogos y fisilogos fetales es muy simplista aceptar que todo feto en tero responde de la misma manera al reducirle el aporte de O 2, es decir, que de una forma mecnica primero se altera la variabilidad y luego la reactividad el control electrnico de la frecuencia cardaca, para despus dejar de tener movimientos respiratorios, fetales y por ltimo perder el tono; este modelo no explicara aquellos casos descritos por el mismo Manning y col. (56) de PBF 2 sobre 10 y como nica variable normal el CANE, afirmando ya desde 1990, que no existe un patrn o modelo tpico de deterioro de las variables biofsicas. Con el advenimiento del Doppler como prueba de bienestar fetal se han introducido nuevos conocimientos sobre la respuesta del feto ante el estrs (57) , considerndola mucho ms compleja que la teora de la hipoxia gradual descrita anteriormente. Al principio se activan mecanismos compensatorios que dependen del grado de la afectacin y de la reserva particular de cada feto, para finalizar probablemente en un agotamiento de
234
estos mecanismos compensadores ante una noxa persistente, con dao irreversible y posteriormente la muerte (18,19) . El PBF ha superado la prueba del tiempo y existen muchas publicaciones donde lo correlacionan significativamente con acidosis y morbilidad perinatal. En nuestro estudio se obtuvo una baja sensibilidad, especificidad, VPP y VPN con relacin a la acidemia fetal, pero aceptable en cuanto a morbilidad general; estos resultados son semejantes a los publicados en la literatura, donde el consenso es que el PBF se correlaciona en forma significativa con la acidemia y morbilidad fetal (41-45,56) . Probablemente en nuestra investigacin existen varios factores que explican una relacin no tan estrecha entre la acidemia fetal y el PBF, como: falta de repeticin del PBF anormal (para disminuir los falsos positivos), medicacin materna en la mayora de nuestros casos de alto riesgo obsttrico y el ayuno por indicacin de las pacientes que seran llevadas a intervencin quirrgica. Adems cuando consideramos que el PBF de 8 puntos sobre 10 es normal como en otras investigaciones (42-45) deberamos excluir cuando esta puntuacin es a expensas del lquido amnitico, y as disminuir los falsos negativos; que en nuestra investigacin fueron 5 de 13 casos con acidemia fetal. El PHD alcanz altos valores para sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y significancia estadstica en la deteccin de acidemia fetal (P= 0,006) y de morbilidad perinatal (P= 0,016), motivo por el cual consideramos a este mtodo como de mayor alcance para la prediccin de fetos enfermos, opinin
PERFIL HEMODINMICO
compartida por 9 de 10 investigaciones revisadas con caractersticas semejantes (34-40,43,44,58) . Solamente el trabajo de Vintzileos y col. (43) no demostr asociacin significativa entre la velocimetra Doppler de la arteria umbilical y acidosis fetal; luego de revisar la metodologa de los diferentes estudios no pudimos identificar los factores que establecen estas diferencias, al igual que Yoon y col. (44) . En el trabajo de Vintzileos y col. (43) slo evaluaron un territorio vascular con Doppler, este pudiera ser uno de los factores. Es una evidencia de peso que en 10 de 11 estudios, incluyendo el nuestro se encontr correlacin entre el Doppler y la acidemia fetal, ste es el consenso mundial. En nuestro trabajo el PHD detect ms del 85% de los fetos comprometidos, 12 de 13 fetos acidticos (92,3%), 12 de 15 fetos con CFR (80%) y 12 de 14 fetos que ingresaron a UTIN tenan PHD anormal. Cuando evaluamos las pruebas de bienestar antenatal sera ideal poder predecir el grado de afectacin fetal, para comparar el riesgo con el beneficio de la interrupcin del embarazo y tomar el camino ms adecuado. Esto lo logr Manning con la puntuacin de las variables biofsicas y ha superado la prueba del tiempo, por supuesto con sus limitaciones. Con relacin al Doppler no encontramos ningn sistema de puntuacin con tal objetivo, que simplificara en muchos casos la interpretacin de los resultados; de modo que el sistema de puntos que diseamos en funcin de los territorios vasculares que en forma individual se correlacionaron ms significativamente con acidemia fetal cumpli este propsito, demostrado a travs de la regresin logstica binaria (Figura 1), a menor puntuacin del PHD mayor es la acidosis. Este puede ser el comienzo de la simplificacin en la interpretacin del PHD para hacerlo un mtodo menos complejo y ms til en las decisiones perinatales. Se necesitan mayor nmero de pacientes y de investigaciones que avalen y mejoren nuestro sistema de puntuacin para que sea aceptado y supere la prueba del tiempo. Sera muy atrevido recomendar la utilizacin del Doppler como la mejor prueba de bienestar fetal para pacientes de alto riesgo, a pesar de ste y otros estudios, debido a que es un procedimiento multiparamtrico, complejo y se necesita un equipo costoso, personal altamente especializado y todava es considerado como un mtodo en estudio, segn el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (59) a diferencia del PBF que ya es aceptado, es ms sencillo y econmico; sin embargo, sera recoVol. 61, N 4, diciembre 2001
mendable utilizar el Doppler de rutina en pacientes hipertensas, preeclmpticas, lpicas y con sospecha de CFR o PBF alterado (para disminuir los falsos positivos). De modo que ante una respuesta fisiopatolgica tan individual, donde es el feto un paciente que progresivamente se va enfermando y debemos diagnosticarlo, las pruebas de bienestar fetal son complementarias, es decir, al combinarse mejoran la capacidad de predecir morbilidad perinatal, para que el equipo multidisciplinario integrado por el obstetra, el perinatlogo y el neonatlogo tomen la conducta perinatal ms certera.
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J BRITO, ET AL
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PLAQUETAS E HIPERTENSIN
Plaquetas e hipertensin arterial durante el posparto

Drs. Charles Sanabria Vera* **, Jos Nez Gonzlez**, Liliana Rojas Gonzlez**, Baldimiro Urdaneta**
Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Manuel Noriega Trigo*, Instituto Venezolano del Seguro Social, San Francisco, Estado Zulia. Escuela de Medicina**, Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo.
RESUMEN Objetivo: Determinar el contaje plaquetario posparto en preclampsia, eclampsia e hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida. Mtodo: Se cuantificaron las plaquetas pre y posparto de las gestantes ingresadas se repitieron cada 12 horas hasta normalizarse el reporte de trombocitopenia (< 150 000 x mm 3). Ambiente: Maternidad del Hospital Central Dr. Urquinaona. Maracaibo, Estado Zulia. Resultados: Hubo 85 pacientes admitidas; 21 con preeclampsia severa, 10 con eclampsia y 19 con hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida. Ventin pacientes presentaron trombocitopenia preparto, a las 12, 24, 36 y 48 horas posparto el contaje plaquetario continuaba bajo en 13, 9, 3 y 2 pacientes respectivamente, no hubo trombocitopenia a las 60 horas. Conclusin: La trombocitopenia asociada a la preeclampsia, eclampsia e hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida se normaliz a las 48 horas posparto, por lo que se sugiere practicar controles de contajes plaquetarios cada 12 horas posparto, para vigilar la evolucin y determinar el pronstico de estas pacientes. Palabras clave: Embarazo. Posparto. Contaje plaquetario. Preeclampsia. Trombocitopenia. SUMMARY Objective: To determine the postpartum platelet count in preeclampsia, eclampsia and chronic hypertension with superimposed preeclampsia. Method: Prepartum and postpartum platelet counts were investigated; when thrombocytopenia was reported (< 150 000 x mm 3 ), it was monitored every 12 hours until reaching normal values. Setting: Hospital Central Dr. Urquinaona, Maracaibo - Zulia. Results: Eighty five patients were studied. There were 21 patients with mild preeclampsia, 35 with severe preeclampsia, 10 with eclampsia and 19 with chronic hypertension with superimposed preeclampsia. Twenty one patients presented prepartum thrombocytopenia; at 12, 24, 36 and 48 hours postpartum the levels remained low in 13, 9, 3 and 2 patients respectively, there was no thrombocytopenia at 60 hours. Conclusion: The thrombocytopenia associated with preeclampsia, eclampsia and chronic hypertension with superimposed preeclampsia was normalized at 48 hours postpartum. We recommend platelets counts every 12 hours to follow up its evolution and the prognosis of these patients. Key words: Pregnancy. Platelets counts. Preeclampsia. Thrombocytopenia.
INTRODUCCIN
La hipertensin en el embarazo es frecuente y junto con las hemorragias y las infecciones, contribuye a mantener elevadas las cifras de mortalidad
Este trabajo se present en el I Congreso Universitario de las Ciencias de la Salud Dr. Humberto Fernndez Morn y IX Jornadas Cientficas de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, celebradas en Maracaibo, Estado Zulia del 20 al 24 de septiembre de 1999. Recibido: 27-08-01 Aceptado para publicacin: 11-11-01
materna (1-3) ; Sukerman y Guardia (4) sostienen que esta enfermedad contina como causa principal de muerte materna en las instituciones hospitalarias venezolanas, y mantiene su responsabilidad en 20% de la misma. Por esta razn se han sugerido pruebas y marcadores pronsticos para preeclampsia (PE), formulndose diversas hiptesis para explicar su etiologa y avanzar en los esquemas de tratamiento (5-7) .
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SANABRIA VERA CH, ET AL
Se ha descrito que el contaje plaquetario (CP) no se modifica en el posparto de las gestantes sanas (8,9) , sin embargo, Neiger y col. (10) postulan que ste puede disminuir en el ltimo trimestre del embarazo. Por otra parte existen reportes sobre la reduccin significativa del CP durante la PE (11) , apareciendo trombocitopenia (< 150 000 x mm 3) en un 20% (6) a un 50% (11) de los casos. En Venezuela, Guariglia y col. (12) reportaron una incidencia muy baja de trombocitopenia en PE, alcanzando un 2%; dicha cifra concuerda con Weibezahn y col. (13) quienes refirieron un 2% - 3% y con Gutirrez y col. (14) quienes encontraron la misma en un 4,19% de las pacientes. Mabie y Sibai (15) afirman que en las pacientes preeclmpticas, la mayor parte de las anomalas hemticas se normalizan dos a tres das despus del parto, pero la trombocitopenia desaparece con ms rapidez. Una complicacin muy temida de la PE grave es el sndrome de hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia (HELLP), que se asocia con incremento de la mortalidad materna perinatal (16) . Fleitas y col. (17) reportaron a nivel nacional, un alto porcentaje de pacientes con este sndrome con contajes plaquetarios entre 50 000 y 100 000 plaquetas x mm 3. En estos casos se ha descrito que la normalizacin plaquetaria posparto ocurre entre el tercer y cuarto da (18) . Considerando que la trombocitopenia en las pacientes preeclmpticas puede ser la responsable del sangrado que pone en peligro la vida de la madre y el feto durante el embarazo, parto y puerperio (6) y la discrepancia que existe en cuanto al tiempo de normalizacin plaquetaria posparto (8,10,15,19-21) se propuso estudiar la curva de la evolucin del CP en la PE, eclampsia (E) e hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida (HTACPES), que permita diferenciar el comportamiento plaquetario en el embarazo complicado por estas patologas.
MATERIAL Y MTODOS
A toda gestante en estudio, previa elaboracin de historia clnica, se le extrajeron 2 cm 3 de sangre venosa para establecer el CP, utilizando un aparato automtico Roche, modelo Cobas Micros. Se tom una muestra antes y despus del parto y, en caso de resultar el primer control de plaquetas posparto con un valor inferior a 150 000 x mm 3 , se realizaron controles sucesivos cada 12 horas hasta alcanzar y/ o superar esta cifra. No hubo antecedentes de trombocitopenia preconcepcional, ni durante las primeras 20 semanas de gestacin. El rango de edad fue de 14 a 43 aos (promedio desviacin estndar: 24,98 7,23). El promedio y la desviacin estndar de embarazos fue de 2,51 2,08 gestas, y 41 eran primigestas. El promedio de paridad fue 1,18 1,97 paras (rango 09 paras) y 53 eran nulparas; existi antecedente de cesrea en 12 pacientes, con promedio 0,19 0,52 cesreas. El promedio de las consultas prenatales por paciente fue de 2,95 3,30 consultas; de las cuales nunca asistieron 36 casos (42,35%). La hipertensin arterial materna se observ como antecedente en 12 gestantes (14,12%); asociada con cardiopatas, hipertensin arterial paterna y en otro familiar represent un 10,59%, para un total en conjunto de 24,71%. No hubo antecedentes familiares cardiovasculares en el 54,11% de las pacientes (Cuadro 1).
Cuadro 1 Antecedentes familiares cardiovasculares Antecedentes HTAM HTAP HTAO Cardiopata HTAM + HTAP HTAM + HTAO HTAM + C HTAM + HTAP + HTAO Otras combinaciones Sin antecedente familiar Total f 12 2 9 5 3 2 2 2 2 46 85 % 14,12 2,35 10,59 5,88 3,54 2,35 2,35 2,35 2,35 54,12
Se estudiaron en forma prospectiva y longitudinal 85 pacientes embarazadas que ingresaron a la Maternidad del Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo, con diagnstico de PE, E e HTACPES, y cuyo embarazo se interrumpi por va vaginal o cesrea; desde el 1 de enero de 1997 al 31 de diciembre de 1997. Para definir el estado hipertensivo, se utilizaron los criterios del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (22) .
240
HTAM: Hipertensin arterial materna. HTAP: Hipertensin arterial paterna. HTAO: Hipertensin arterial en otro familiar.
PLAQUETAS E HIPERTENSIN
El estudio estadstico utilizado fue el anlisis de tendencia lineal en proporciones del programa de computacin SIMSTAT (23).
RESULTADOS
Hubo 21 pacientes (24,71%) con PE leve, 35 (41,18%) con PE severa, 10 (11,76%) con E, y 19 (22,53%) con HTACPES (Cuadro 2). Este ltimo grupo con enfermedad hipertensiva de base de tres aos de evolucin y tratamiento regular.
Cuadro 2 Diagnstico de ingreso Diagnstico Preeclampsia leve Preeclampsia severa Eclampsia HTACCPES Total f 21 35 10 19 85 % 24,71 41,18 11,76 22,35
Figura 1. Evolucin del contaje plaquetario en pacientes trombocitopnicas
HTACCPES: Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida
Al realizar el anlisis de tendencia lineal en proporciones a las gestantes agrupadas por diagnstico y por antecedentes, no hubo diferencias estadsticamente significativas entre dichos grupos (P> 0,05). La presin arterial promedio fue 147,74 17,58 mm Hg (rango 110-190 mm Hg), mientras que la presin arterial diastlica fue 105,05 12,15 mmHg (rango 85-130 mmHg). El 94,12% de las gestantes no tuvo complicaciones posparto, la ms frecuente fue la hemorragia genital (4 casos, 4,70%). De las 85 pacientes, 21 (24,71%) presentaron trombocitopenia preparto (108 318,18 31 973,77 x mm 3 ), diez (47, 62%) eran primparas (102 545,45 37 162,78 x mm 3) y 11 (52,38%) multparas (114 090,90 26 315,22 x mm 3). En las primeras 12 horas posparto, 13 pacientes tenan contaje < 150 000 x mm 3 (94 071,42 27 460,36 x mm 3); a las 24, 36 y 48 horas continuaban con valores bajos 9 (98 222,22 25 307,0 x mm 3), 3 (107 666,67 19 629,91 x mm 3) y 2 (109 500,0 17 677,67 x mm 3) pacientes respectivamente. Por ltimo, no se observ trombocitopenia a las 60 horas (346 000,0 190 918,80 x mm 3 ) (Figura 1).
Los Cuadros 3, 4 y 5 describen, respectivamente, la evolucin del CP por grupos de edad, diagnstico clnico y de la trombocitopenia por diagnstico clnico. En la evolucin plaquetaria posparto se aprecia que un caso con PE severa y uno con HTACPES, requirieron 60 horas para alcanzar CP normales, ambos con ms de 35 aos de edad. No hubo significancia estadstica al realizar la correlacin de Pearson entre los valores de los CP y el resto de las variables (P> 0,05). No se present sndrome de HELLP, ni fue necesario realizar transfusiones de plaquetas.
DISCUSIN
Se ha propuesto que existe una interaccin anormal entre las paredes vasculares y las plaquetas en las pacientes con PE; adems, prdida de la relacin tromboxanos prostaciclinas, lo que favorece la agregacin plaquetaria y la vasoconstriccin (11,24) . En las gestantes con PE y E puede observarse trombocitopenia severa (19-21,25) , debida probablemente al consumo plaquetario, al adherirse los trombocitos a la lesin del endotelio vascular en la microcirculacin; aunque esto no ha sido demostrado (10,11,21,26,27) . La trombocitopenia puede ser indicador de PE grave o de otra condicin que pueda complicar la gestacin, como desprendimiento prematuro de
241
SANABRIA VERA CH, ET AL Cuadro 3 Evolucin del contaje plaquetario segn edad Contaje plaquetario (X DE) Posparto 12 horas 157000,00 0,00 (n=1) 246100,00 109595,86 (n=20) 263080,00 89134,22 (n=25) 253000,00 110011,76 (n=18) 236900,00 119714,89 (n=10) 186857,14 97132,94 (n=7) 267250,00 117250,08 (n=4) 24 horas 36 horas 48 horas 60 horas
Preparto Edad (aos) 0 horas < 15 185000,00 0,00 (n=1) 209500,00 84034,14 (n=20) 234769,23 85756,54 (n=25) 276833,33 91031,50 (n=18) 234200,00 132954,29 (n=10) 141285,71 107637,84 (n=7) 251000,00 111477,95 (n=4)
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
139500,00 19091,88 (n=2) 122500,00 19091,88 (n=2) 101000,00 14142,13 (n=2) 160666,67 62564,63 (n=3) 100333,33 59651,76 (n=3) 87000,00 0,00 (n=1)
216000,00 0,00 (n=1) 81000,00 26870,05 (n=2) 179500,00 94045,20 (n=1) 210000,00 0,00 (n=1) 147500,00 48790,36 (n=2) 79000,00 0,00 (n=1)
185000,00 0,00
122000,00 0,00 (n=1) 97000,00 0,00 (n=1)
0,00 (n=1) 481000,00 0,00 (n=1)
Cuadro 4 Evolucin del contaje plaquetario segn cuadro clnico Contaje plaquetario (X DE) Preparto Diagnstico 0 horas Preeclampsia leve 12 horas 24 horas 36 horas 48 horas 60 horas Posparto
230714,28 93399,22 (n=21)
252095,25 106792,28 (n=21) 229628,57 104292,31 (n=35) 262700,00 131575,96 (n=10) 263611,11 84844,44 (n=19)
167000,00 0,00 (n=1) 127750 39557,37 (n=9) 71000,00 26870,05 (n=2) 82000,00 0,00 (n=1) 163875,00 57914,80 (n=6) 201500,00 27577,16 (n=2) 113000,00 0,00 (n=1) 141000,00 62225,40 (n=2) 346000,00 0,00 (n=1)
216805,55 106329,09 (n=35) Eclampsia 245500,00 100070,25 (n=10) Hipertensin 248000,00 arterial crnica 96255,78 con preeclampsia (n=19) sobreaadida
Preeclampsia severa
122000,00 0,00 (n=1)
211000,00 0,00 (n=1)
242
PLAQUETAS E HIPERTENSIN Cuadro 5 Evolucin de la trombocitopenia segn cuadro clnico Contaje plaquetario (X DE) Preparto Diagnstico 0 horas Preeclampsia leve 12 horas 24 horas 36 horas 48 horas 60 horas Posparto
94000,00 0,00 (n=1) 110714,29 26189,78 (n=7) 79500,00 6363,96 (n=2) 72500,00 24748,74 (n=2)
122000,00 0,00 (n=1) 96000,00 303776,80 (n=8) 68500,00 6363,96 (n=2) 97000,00 15556,35 (n=2) 110000,00 19099,74 (n=6) 71000,00 26870,06 (n=2) 82000,00 0,00 (n=1) 96000,00 24041,63 (n=2) 97000,00 0,00 (n=1)
Preeclampsia severa
Eclampsia
Hipertensin arterial crnica con preclampsia sobreaadida
113000,00 0,00 (n=1)
122000,00 0,00 (n=1)
placenta, muerte fetal, aborto provocado con solucin salina, embola de lquido amnitico, hgado graso agudo del embarazo e incluso la coagulacin intravascular diseminada (8,11,28,29) . Cuando es menor de 100 000 x mm 3 debe considerarse un signo ominoso (6). De las 85 pacientes estudiadas, 56 gestantes tenan PE y 10 embarazadas E, 27 de stas tenan edad menor de 21 aos y 8 mayor de 35 aos; adems 41 (48,23%) eran primigestas, coincidiendo con lo reportado en la literatura (6) . El antecedente familiar de hipertensin arterial destaca en gestantes hipertensas crnicas (30) y con PE (1) ; en el grupo estudiado. La hipertensin arterial en algn familiar apareci como antecedente en el 37,65%, destacando que la enfermedad materna se present en el 24,71% de las pacientes, aislada o en compaa de otro antecedente cardiovascular (14,12% y 10,58% respectivamente). Estos resultados son similares con los reportados por Sukerman y col. (31) quienes encontraron cifras de 32% de antecedentes materno y 13% paterno. Durante el perodo posparto resalta la ausencia de complicaciones en 80 pacientes (94,12%), slo 5 (5,88%) las presentaron. La hemorragia debida a hipotona uterina ocurri en 4 casos (4,70%), y respondi al tratamiento con oxitcicos. Ninguna
de estas pacientes present recuento plaquetario por debajo del nivel hemosttico. El tiempo de normalizacin espontnea de la trombocitopenia en PE es tema de controversia. Se ha reportado un promedio de 60 a 120 horas como las necesarias para llegar a niveles de plaquetas normales, estimando entre 90 y 96 horas para alcanzar cifras alrededor de 100 000 x mm 3 (8,10,15,19,20, 21,32) . En el presente estudio la trombocitopenia se resolvi espontneamente 60 horas luego del parto en todas las pacientes. En 83 (97,64%) se alcanzaron cifras iguales o superiores a 150 000 x mm 3 en 48 horas. Este resultado difiere de los publicados en la literatura (10,20,21) . En esta serie la incidencia de trombocitopenia fue 24,71%, dicha cifra es inferior a la descrita en otro estudio (11) , pero similar a la de Cifuentes (6) . No hubo diferencias en cuanto a la paridad y la trombocitopenia (P> 0,05) como reportaron Leduc y col. (11) . Al discriminar segn diagnstico se encontr que la trombocitopenia persisti por ms tiempo en pacientes con PE severa y con HTACPES (60 horas, n= 1 en cada caso), observndose que el tiempo de recuperacin ms largo (60 horas, n= 2) correspondi a mayores de 35 aos de edad.
243
SANABRIA VERA CH, ET AL
Segn los resultados de esta serie, se espera que en las primeras 48 horas posparto, la trombocitopenia que acompaa a la PE, E e HTACPES se normalice. En caso contrario, debe sospecharse otra etiologa. Agradecimientos A la Dra. Ligia Romero Barrios por su valioso apoyo en todo momento. A la Sra. Ana Chirinos de Filpo por su fiel cooperacin en el desarrollo de este trabajo. A nuestras familias por su apoyo incondicional en nuestro desempeo.
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VULVOVAGINITIS EN NIAS
Vulvovaginitis en nias de 0 a 8 aos en una zona rural del Estado Falcn

Drs. Pedro Marn Jimnez, Leopoldo Henrquez Lee, Nancy Sandoval Talavera Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda, Hospital Universitario Dr. Alfredo Van Grieken Coro, Estado Falcn. Venezuela.
RESUMEN Objetivo: Determinar los factores desencadenantes y grmenes causantes de vulvovaginitis en nias, en una zona rural del Estado Falcn. Mtodo: Estudio descriptivo, prospectivo, no experimental en 24 nias en edades comprendidas entre 0 a 8 aos con secrecin anmala por genitales externos. Marzo junio 1998. Ambiente: El Vnculo, Municipio Falcn. Estado Falcn. Resultados: Los factores desencadenantes fueron: parasitosis 91,67%, uso de jabn perfumado 91,67%, ropa interior de material semisinttico 70,84%, hbitos higinicos inadecuados 66,67%, enuresis 20,83% y manipulacin genital 12,5%. Los grmenes ms frecuentes encontrados fueron: E coli 35%, Candida albicans 25% y Enterobacter 15%. Conclusin: La vulvovaginitis es una patologa frecuente antes de la pubertad debido a las caractersticas anatmicas de los genitales asociada a una serie de factores. Los grmenes del tubo digestivo son los ms frecuentes. Palabras clave: Vulvovaginitis. Vaginosis. Hipoestrogenismo. Vagina atrfica. Medidas higinicas. SUMMARY Objective: To determine the precipitating factors and the germs involved in vulvovaginitis in female children, in a rural area of the Falcon State. Method: Descriptive, prospective, non experimental study in twenty four female children with abnormal secretion in external genitalia. March- June of 1998. Setting: The Vinculo, Falcon Municipality, Falcon State. Results: The precipitating factors were parasitosis 91.67%, use of perfumed soap 91.67%, semisynthetic underwear 70.84%, bad genital hygiene 66.67%, enuresis 20.83% and genital manipulation 12.5%. The most frequent germs were: E. coli 35%, Candida albicans 25% and Enterobacter 15%. Conclusion: The vulvovaginitis is frequent pathology of the prepubertal period due to the anatomical characteristics of genitalia associated to another factors. The germs from the digestive tract are the most frequent. Key words: Vulvovaginitis. Vaginosis. Hypoestrogenism. Vaginal atrophy. Genital hygiene.
INTRODUCCIN
La infeccin genital constituye una de las patologas ginecolgicas ms frecuentes en la infancia. Se puede decir que es una respuesta de los tejidos ante una agresin de cualquier naturaleza,
Trabajo presentado en las Jornadas Internacionales Multidisciplinarias Lesiones Premalignas de cuello uterino. 15 17 de junio de 2001. Valencia, Estado Carabobo Recibido: 01-08-01 Aceptado para publicacin: 29-10-01
sea fsica, qumica, traumtica o infecciosa (1) . Suele hablarse de vulvovaginitis en general, en forma indistinta, ya sea para una inflamacin aislada de la vulva como para una de vagina, aunque se sabe que puede ocurrir en forma independiente o tambin ser consecuencia, a la larga, una de la otra. En las nias antes de la pubertad, la vulvitis es la forma de comienzo ms habitual y puede originar una vaginitis. Por otra parte cuando en las nias de corta edad, la vaginitis es el punto de partida, sta se debe a la presencia de cuerpo extrao, oxiuriasis o micosis secundaria al suministro de antibiticos.
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P MARN JIMNEZ, ET AL
En los genitales de la nia ocurren cambios desde su nacimiento hasta la pubertad que la hacen susceptible a los procesos infecciosos. La presencia de una vagina atrfica y delgada que carece de glucgeno y de lactobacilos de Dderlein y tiene un pH neutro por el hipoestrogenismo existente antes de la pubertad es un medio excelente de cultivo bacteriano y la hacen susceptible a la vulvovaginitis. Por otra parte, la vagina est cerca del ano, la vulva carece de labios mayores gruesos, hay carencia de vello pubiano protector y los tejidos son delgados y se irritan con facilidad (2-4) . El tipo de vulvovaginitis ms frecuente en nias antes de la pubertad es la inespecfica constituyendo el 85,3% de los procesos infecciosos del tracto genital de las nias y la mayora de las veces es secundaria a la mala higiene, infecciones de la piel, infecciones urinarias, parasitosis intestinal, presencia de cuerpos extraos en vagina, etc. (1,5) . Se denominan inespecficas porque en la vagina se encuentra una flora bacteriana mixta constituida por grmenes habituales de la vagina, flora de la piel y tracto gastrointestinal, en algunas oportunidades con predominio de uno de ellos tales como: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Dipteroides, Estreptococcus, Proteus y Enterobacter (6-9) . En algunas nias y adolescentes con estudio bacteriolgico negativo la vulvovaginitis es probablemente debida a un factor irritativo, alrgico u hormonal (10) . Las vulvovaginitis especficas causadas por un solo agente (Trichomona, Candida, Gonococo, virus, etc.) son poco frecuentes antes de la pubertad (1114) . El sntoma caracterstico es el flujo vaginal, el cual vara en cantidad, color, aspecto y olor; se puede acompaar de prurito, congestin, edema de la vulva y en algunas ocasiones con lesiones de rascado, dolor y sangrado. Las nias ms pequeas no suelen ser capaces de expresar sus molestias y quizs se froten o rasquen la regin, lloren al orinar o defecar y sean irritables (15) . El diagnstico de la vulvovaginitis antes de la pubertad se realiza sobre la base de los antecedentes, la clnica, apoyada por los estudios microbiolgicos. La coloracin de Gram es de utilidad, porque permite en muchos casos con ayuda de la clnica, realizar aproximaciones diagnsticas sobre todo en los casos en que no se cuenta con la posibilidad de cultivo.
MATERIAL Y MTODOS
Se practic un estudio clnico no experimental en 24 nias en edades entre 0 a 8 aos, en una zona rural del Estado Falcn. Se incluyeron: Nias entre 0 a 8 aos de edad con descargas anormales de secrecin vaginal a travs del introito vulvar asociadas o no a otra sintomatologa. Dos o ms recurrencias en los ltimos meses que no cedieron al tratamiento. No haber recibido antibiticoterapia en los ltimos 15 das. Consentimiento de la madre o representante legal para practicar el examen ginecolgico y tomar la muestra. A todas las nias se les elabor una historia clnica; un extenso interrogatorio sobre los datos personales, las manifestaciones clnicas, condiciones socioeconmicas, hbitos de higiene genital. Examen fsico general con nfasis en genitales en forma sistemtica, en presencia de una enfermera y madre o su representante legal. Luego se procedi a tomar muestra de la secrecin con hisopo uretral seco o humedecido en solucin fisiolgica. Se coloc una gota de la secrecin obtenida en ambos extremos de la lmina portaobjetos, uno de los cuales fue tratado con solucin fisiolgica y el otro con hidrxido de potasio al 20%. Se realiz la coloracin de Gram, cultivo en los diferentes medios especficos (agar sangre, agar chocolate, McConkey, Mycoline) y antibiograma para determinar la susceptibilidad, sensibilidad o resistencia a travs de los halos de inhibicin. Se descart la posibilidad de una parasitosis intestinal principalmente oxiuros con una buena exploracin perineoanal y examen coproparasitolgico. A todas las nias se les indic medidas generales y antiparasitarias. Uso de antibiticos va oral o sistmica cuando fue necesario. Control cada 15 das dependiendo de la evolucin. Caractersticas de la poblacin: la edad promedio fue de 6 aos (Cuadro 1). Los sntomas clnicos estn referidos en el Cuadro 2. El 41,7% tena 6 a 12 meses de evolucin, 33,33% menos de 6 meses y 25% ms de 12 meses. El 12,5% tena antecedentes de infeccin urinaria y litiasis renal. En los casos restantes no se reportaron antecedentes de importancia.
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VULVOVAGINITIS EN NIAS Cuadro 1 Edad Edad 0 2 aos 3 5 aos 6 8 aos Total N casos 1 10 13 24 % 4,2 41,7 54,1
Media = 6, Varianza = 3,6, Desviacin estndar = 1,9.
Cuadro 2 Sntomas Sntomas Flujo genital Prurito genital Prurito anal N casos 24 16 13 % 100,00 66,60 54,10
RESULTADOS
El 91,67% (22 casos) present parasitosis principalmente oxiuros lo cual fue referido por las madres de las nias y comprobado durante el examen fsico presentes en las mrgenes del ano y/o el introito vulvar, el 91,67% (22 casos) usaba para el aseo genital jabones perfumados, el 70,84% (17 casos) usaba ropa interior de material semisinttico, en el 66,67% (16 nias) los hbitos higinicos eran inadecuados realizados en la mayora de las veces, por la misma nia, con papel higinico del ms econmico que desprende partculas las cuales actan como cuerpo extrao, por otra parte realizan el aseo despus de evacuar pasando el papel higinico, desde la regin anal a la vulvar arrastrando con ello el resto de material fecal y muchas veces no se practicaban el aseo genital despus de la miccin. El 20,83% (5 nias) present enuresis y el 12,5% (3 casos) manipulacin genital, que puede causar vulvovaginitis por la introduccin de grmenes de las manos sucias y tambin de cuerpos extraos. En todas se observ al examen fsico la presencia de flujo genital de aspecto, color y olor variado; as como congestin vulvar acentuada. En el 62,5% (15 casos) se evidenci la presencia de oxiuros en las mrgenes del ano y/o el introito vulvar, 41,67% (10 nias) se observ resto de papel higinico en regin
perianal y/o en los genitales, 33,33% (8 nias) presentaban tatuaje vulvar y un 25% (6 casos) restos de heces en el perin o regin vulvar. El examen al fresco de la secrecin vaginal fue negativo en el 83,34% (20 casos) y positivo en el 16,66 (2 casos), en el cual se observ la presencia de levadura de moderada a abundante cantidad, leucocitos 10 a 15 campo y hemates escasos, lo que sugiere infeccin por hongos. Al realizar la coloracin de Gram se observ que el 62,5% fue patolgico por la presencia en 13 casos, de bacilos Gram negativos y abundantes polimorfonucleares; y en 2 casos abundantes cocos Gram positivos en racimos de uva y abundantes polimorfonucleares. En los 9 restantes que representan el 37,5% se observaron cocos Gram positivos aislados y en cadena, adems de bacilos de Dderlein lo que corresponde a la flora vaginal normal en este grupo de edad. El cultivo de la secrecin fue positivo en 19 de las 24 nias estudiadas lo que corresponde a un 79,16% y negativos en los 5 casos restantes para un 37,5%. De los cultivos positivos, en 14 hubo crecimiento bacteriano lo que representa un 74%, en 4 crecimiento de hongos (21%) y 1 caso de infeccin mixta con crecimiento tanto de bacteria como de hongo para un 5%. Los grmenes ms frecuentes aislados son descritos en el Cuadro 3.
Cuadro 3 Grmenes Germen Escherichia coli* Candida albicans* Enterobacter Proteus Stafilococcus aureus Klebsiella pneumonae Total Casos 7 5 3 2 2 1 20 % 35,0 25,0 15,0 10,0 10,0 5,0
*Un caso de infeccin mixta.
DISCUSIN
Los resultados reportados en el presente trabajo demuestran que en la poblacin de El Vnculo, Municipio Falcn del Estado Falcn, la
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P MARN JIMNEZ, ET AL
vulvovaginitis en las nias de 0 a 8 aos de edad es una patologa frecuente (75%) el grupo de edad de 6 a 8 aos es el ms afectado con 54,17%. Nuestros resultados coinciden con los otros autores (1,15-17) debido a las caractersticas anatmicas de los genitales como consecuencia del hipoestrogenismo existente antes de la pubertad que predispone a la aparicin de esta patologa; por otra parte existen una serie de factores como hbitos higinicos inadecuados porque el aseo genital es realizado en la mayora de las veces por la misma nia con papel higinico del ms econmico que desprende partculas las cuales actan como cuerpos extraos, uso de ropa interior inadecuada, uso de jabn no apropiado que produce irritacin o procesos alrgicos, manipulacin genital por introduccin de grmenes a travs de manos sucias y de cuerpos extraos; enuresis y la alta frecuencia de parasitosis en las nias de esta comunidad, que actan como factores desencadenantes de los procesos infecciosos (1,2,18-20). La oxiuriasis con frecuencia est vinculada al desencadenamiento de vulvovaginitis inespecfica, el parsito sirve de vehculo de grmenes del intestino para ser depositados en la vagina, y por otra parte tanto el tegumento espinoso como la sustancia que envuelve el huevo tienen accin qumica irritativa (18,20) . El prurito anal o anovulvar es caracterstico, al igual que el llanto sbito nocturno. Cuando el flujo genital es recurrente y persistente despus de colocar un tratamiento adecuado, hay que descartar la posibilidad de un cuerpo extrao en vagina o abuso sexual (7,21) . El cuerpo extrao puede ser cualquier objeto cuya dimensin permita su introduccin en la vagina cuando la nia realiza maniobras exploratorias o masturbacin. Con un buen interrogatorio acompaado del examen de los genitales externos que nos permita observar caractersticas del flujo, las condiciones higinicas de los genitales, presencia de cuerpos extraos como los trocitos de papel higinico y la presencia de parsitos se puede realizar el diagnstico de vulvovaginitis, lo cual puede confirmarse con el estudio al fresco y el Gram de la secrecin en aquellos casos como en el medio rural donde se hace dificul-toso realizar el cultivo. En algunas oportunidades pueden observarse con la coloracin de Gram las llamadas clue cells, es decir, clulas guas, claves o indicadoras, que no son ms que clulas epiteliares cuya superficie se cubre de pequeos bacilos Gram negativos o Gram positivos dbiles, que parecen corresponder a uno o
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varios microorganismos causantes de vulvovaginitis inespecfica o vaginosis (8,22,23). Hay que remarcar la importancia que tienen la comunicacin y el intercambio entre el mdico y el bacterilogo, respecto a la diferencia de infeccin y colonizacin. Muchas veces se plantea la duda si determinado grmen aislado es o no el responsable de la vulvovaginitis, y se indica un tratamiento con antibiticos, que finalmente no corresponden, pues el germen aislado puede ser habitual de la vagina. Un organismo puede formar parte de la flora normal, en cuyo caso se dice que coloniza el lugar, y puede, ese mismo organismo adquirir carcter agresivo y desarrollar una infeccin. Cuando se altera la integridad de la mucosa ya sea por irritacin qumica, agresin mecnica, por nmero elevado de bacterias, o por la presencia de grmenes extraos al lugar, etc., favorece la penetracin de una bacteria que hasta ese momento, estaba anclada por sus fimbrias en los receptores especficos (glucoprotena) de las clulas. La colonizacin de un germen habitual de la vagina asociada con una vagina normal, no exige tratamiento especfico. En cambio, con uno no habitual o patgeno ser considerado para el tratamiento igual que la infeccin. En el caso que el laboratorio nos informe la gran predominancia de un microorganismo habitual de la vagina, pero la nia presenta sintomatologa infecciosa local, ser siempre la clnica la que nos guiar en la conducta teraputica. Los grmenes ms frecuentes encontrados fueron: Escherichia coli (35%), Enterobacter (15%), Proteus (10%) los cuales son grmenes habituales del tracto gastrointestinal y proliferan en la vagina por los malos hbitos higinicos y la presencia de parsitos, estos reportes coinciden con los realizados por otros autores (6,7,24 -26) . La Candida albicans fue el segundo germen en orden de frecuencia en nuestros hallazgos representando el 25% no coincidiendo con los estudios anteriormente realizados que reportan una incidencia de 4% ya que la Candida prefiere las vaginas estrognicas (14) , pero estas nias presentaban antecedentes de infecciones urinarias a repeticin que ameritaba uso de antibitico. Finalmente con la educacin de las madres sobre las medidas higinicas adecuadas antes de la pubertad, se puede disminuir la frecuencia de infecciones vulvovaginales. En caso de persistir sta o que se haga recurrente, debe indicarse tratamiento con antibitico, orientndose en el cultivo y en la sensibilidad de los antibiticos.
VULVOVAGINITIS EN NIAS
Anteriormente se utilizaban los estrgenos tpicos en aquellas nias con vulvovaginitis inespecfica persistente o recurrente y en dos a tres semanas estos engrosaban la pared vaginal, creaban un pH cido y curaban la infeccin, pero hay que tener cuidado con la pubertad precoz (27) .
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Rev Obstet Ginecol Venez 2001;61(4):251-256 THR Y LEPTINA EN MUJERES POSMENOPUSICAS
Influencia de la terapia hormonal de reemplazo sobre la concentracin plasmtica de leptina en mujeres posmenopusicas
Dras. Kareen Escalante*, Carmen L. Uzctegui*, Lic. Vanessa Villarroel**, Carmen Z. Molina**, Elsy Velsquez M**, Lic. Gabriela Arata de Bellabarba**
Departamento de Obstetricia y Ginecologa*; Laboratorio de Neuroendocrinologa y Reproduccin**, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes.
RESUMEN Objetivo: Investigar en mujeres posmenopusicas la influencia de la terapia hormonal de reemplazo en la concentracin plasmtica de leptina y la distribucin de la grasa corporal. Mtodo: Estudio transversal de 95 mujeres posmenopusicas: 45 con terapia hormonal de reemplazo combinada durante un perodo mayor o igual a 3 meses y 50 mujeres sin ella. Ambiente: Servicio de Ginecologa del Instituto Autnomo Hospital Universitario de Los Andes y Laboratorio de Neuroendocrinologa y Reproduccin, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Resultados: Las mujeres obesas con terapia hormonal de reemplazo mostraron un ndice cintura:cadera y una concentracin plasmtica de leptina significativamente menor (P< 0,05) que las obesas sin terapia. En las no obesas la concentracin de leptina y el ndice cintura:cadera no fue diferente entre la mujeres con y sin terapia. La concentracin de leptina se correlacion en forma lineal con el ndice de masa corporal y con ndice cintura:cadera. Conclusin: Los resultados sugieren que la terapia hormonal de reemplazo en la mujer posmenopusica obesa favorece una mejor distribucin de la grasa corporal acompaado de una menor concentracin plasmtica de leptina. Palabras clave: Posmenopausia. Terapia hormonal de reemplazo. Leptina. Obesidad. SUMMARY Objective: The present transversal study was designed to investigate the effect of hormone replacement therapy on body fat distribution and plasma leptin levels in postmenopausal women. Method: Ninety five postmenopausal women were studied: forty five on sequential oral estrogen and progesterone therapy and fifty without therapy. Setting: Gynecology Unit, Hospital Universitario de Los Andes, and Neuroendocrinology and Reproduction Laboratory, Faculty of Medicine, Universidad de Los Andes, Merida-Venezuela. Results: Obese women on therapy showed significant lower waist-to-hip-ratio and plasma leptin concentration than obese women without therapy. In non-obese women no significant differences in leptin concentrations and waist-to-hip-ratio were observed. Leptin concentration was significantly correlated with body mass index and waist-to-hip-ratio. Conclusion: The results suggest that hormone replacement therapy in postmenopausal women has a beneficial effect on body fat distribution and leptin levels. Key words: Menopause. Hormone replacement therapy. Leptin. Obesity
INTRODUCCIN
La leptina, producto de la expresin del gen ob, es secretada por el adipocito y es un componente integral en la regulacin del peso corporal y del gasto energtico (1,2) . La concentracin plasmtica de leptina es proporcional a la cantidad de tejido graso corporal (3) . Los sujetos obesos tienen un aumento en la expresin del gen ob y una resistencia
Recibido: 18-07-01 Aceptado para publicacin: 20/10/01
a la accin reguladora de la leptina (4) . La secrecin de leptina est regulada por factores hormonales y metablicos. En humanos, la produccin de leptina es estimulada por la insulina (5) , glucocorticoides (6) , hormonas tiroideas (7) y estrgenos (8) mientras que los andrgenos la inhiben (9) . La mujer posmenopusica tiene una mayor tendencia al aumento de peso, con una adiposidad preferencial en la regin abdominal (10,12) . La terapia hormonal de reemplazo (THR) previene o
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K. ESCALANTE ET AL
atena el cambio en la distribucin de la grasa corporal (13,14) . Se ha sugerido que este efecto es mediado por la leptina (15) ; sin embargo, existe controversia acerca del efecto de la THR sobre su concentracin. Mientras que algunos estudios muestran aumento en la concentracin de leptina (16,17) , otros no han demostrado cambios (18-20) . En este trabajo se investig la influencia de la THR sobre el ndice cintura cadera, como indicador clnico de la distribucin de la grasa, y la concentracin plasmtica de leptina en mujeres posmenopusicas bajo THR.
MATERIAL Y MTODOS
Noventa y cinco mujeres posmenopusicas en edades comprendidas entre 45 y 65 aos fueron seleccionadas de la consulta de climaterio del Servicio de Ginecologa del Instituto Autnomo Hospital Universitario de Los Andes. Cuarenta y cinco mujeres reciban THR combinada (estrgenos naturales conjugados ms acetato de medroxiprogesterona cclica), durante 3 meses o ms ininterrumpidos. Cincuenta mujeres sin THR fueron estudiadas como grupo control. Las mujeres fueron instruidas para no modificar su dieta y actividad fsica habitual. A cada paciente se le determin el peso, la talla, la cintura y la cadera para calcular los ndices de masa corporal (IMC; kg/m 2) y el ndice cintura:cadera (ICC). De acuerdo al IMC, las mujeres se clasificaron, en 3 subgrupos: normal, sobrepeso y obesa, segn clasificacin de OMS. Se tom una muestra de sangre en ayunas y el plasma, obtenido por centrifugacin, se almacen a 70 C hasta el momento de ser analizado. La cuantificacin de leptina y de hormona folculo estimulante (FSH) se realiz por ensayo inmunoradiomtrico (IRMA) con
un estuche comercial de Diagnostic Systems Laboratories Inc. (Texas-EE.UU). El coeficiente de variacin (CV) intraensayo e interensayo fue del 5% y del 6,6% respectivamente para la leptina y de 4,5% y 7,0% respectivamente para FSH. El estradiol se cuantific por radioinmunoanlisis con un estuche comercial de Diagnostic Systems Laboratories Inc. (Texas-EE.UU). El CV intra e interensayo fue de 4,8% y 6,6% respectivamente. Los resultados se presentan como promedio el error estndar de la media (ESM). Para la comparacin entre grupos se utiliz la t-Student. La comparacin entre las diferentes categoras de peso corporal se realiz con el anlisis de varianza de una entrada (ANOVA) y pruebas post-hoc de Duncan. La correlacin entre las variables se calcul usando el anlisis de regresin lineal simple y mltiple. El programa estadstico empleado fue el SPSS 8,0.
RESULTADOS
La edad promedio de las mujeres con THR fue de 51,00 0,60 aos y de 52,21 0,67 aos en el grupo control. La edad promedio de la menopausia fue de 47,26 0,72 aos y de 47,79 0,72 aos respectivamente. Las mujeres posmenopusicas bajo THR mostraron una concentracin de FSH significativamente ms baja (P<0,001) y una concentracin de estradiol significativamente ms alta (P<0,0001) que el grupo control (Cuadro 1). Como se muestra en el Cuadro 2, no hubo diferencias significativas entre las diversas categoras del IMC entre las mujeres con THR y el grupo control. Las mujeres obesas con THR mostraron un ICC significativamente menor (P< 0,05) que el grupo control.
Cuadro 1 Caractersticas clnicas de la poblacin estudiada Total Edad (aos) 51,00 0,60 52,21 0,67 FSH (mUI/mL) 28,60 3,59 42,45 2,63* Estradiol (pg/mL)(aos) 206,20 17,47 36,73 8,61** Edad IM 47,26 0,72 47,79 0,70
Mujeres con THR Mujeres sin THR
45 50
Promedio error estndar. Edad de inicio de la menopausia, * P< 0,001 con THR vs sin THR, **P< 0,0001 con THR vs sin THR
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THR Y LEPTINA EN MUJERES POSMENOPUSICAS Cuadro 2 ndice de masa corporal (IMC), ndice cintura cadera (ICC) en las mujeres posmenopusicas con y sin THR
Con THR
Normal N=14 23,13 0,61 0,779 0,014 N=12 22,91 0,57 0,791 0,015
Sobrepeso N=17 26,84 0,32 0,884 0,016 N=22 27,13 0,27 0,881 0,018
Obesa N=14 32,74 0,56 0,942 0,013 N=16 33,32 0,66 1 010 0,021*
ANOVA
IMC (kg/m 2) ICC SIN THR IMC (kg/m 2) ICC
P < 0,0001 P < 0,0001
P < 0,0001 P < 0,0001
* P< 0,05 obesa con THR vs obesa sin THR. La concentracin plasmtica de leptina, aument en funcin de la masa corporal, sin embargo, en el grupo con THR la concentracin de leptina (35,35 2,40 pg/mL) fue significativamente menor (P< 0,001) que la obtenida en las mujeres obesas sin THR (55,104,88 pg/ml). No se observaron diferencias significativas entre las categoras de peso normal y sobrepeso en ambos grupos de estudio (Figura 1). En las mujeres posmenopusicas que recibieron THR y en las que no recibieron la concentracin plasmtica de leptina aument progresivamente y en forma lineal con el IMC, Figura 2 (con THR: r=0,628, P< 0,001; sin THR r = 0,793, P< 0,001).
Figura 1. Concentracin plasmtica de leptina (X ESM) en posmenopusicas con peso normal, sobrepeso y obesas. *P< 0,001 obesa sin THR vs obesa con THR; **P< 0,0001 obesa vs sobrepeso y normal
Figura 2. Correlacin entre el IMC y la concentracin de leptina plasmtica en mujeres menopusicas con THR (superior) y controles (inferior).
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K. ESCALANTE ET AL
La concentracin plasmtica de leptina tambin se correlacion con el ICC, en ambos grupos, se obtuvo una correlacin positiva similar: r = 0,5782, P< 0,001 en las menopusicas con terapia y r = 0,5781, P< 0,001 en aquellas sin terapia (Figura 3).
Cuadro 3 Anlisis de regresin mltiple.
Modelo (1), sin THR R= 0,924 Constantes IMC ICC Estradiol
Significancia P<0,0001 P<0,0001 P=0,011 P=0,180
Modelo (1), con THR R=0,862 Constantes IMC ICC Estradiol
Significancia P<0,0001 P=0,002 P=0,001 P=0,262
Variable dependiente: concentracin plasmtica de leptina IMC= ndice masa corporal. ICC= ndice cintura cadera.
Figura 3. Correlacin entre el ICC y la concentracin de leptina plasmtica en mujeres menopusicas con THR (superior) y controles (inferior).
En ambos grupos de mujeres, el anlisis de regresin mltiple demostr que el IMC y el ICC son las variables independientes que influyen significativamente sobre la concentracin plasmtica de leptina (Cuadro 3).
DISCUSIN
El propsito de este trabajo fue determinar si existe alguna diferencia en la distribucin de la grasa corporal expresada como ndice cintura:cadera entre mujeres con y sin THR y la posible influencia de esta variable sobre la concentracin plasmtica de leptina en mujeres posmenopusicas con diferentes grados de obesidad. El resultado obtenido demuestra que en las mujeres obesas con THR la concentracin plasmtica de leptina y el ICC, como
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expresin de obesidad visceral, fueron significativamente menores que los obtenidos en las posmenopusicas obesas sin THR. Es conocido que los estrgenos modifican la composicin corporal (14) sin embargo, la relacin entre la THR y los niveles de leptina no son concluyentes. En estudios longitudinales (16,17) la administracin de 17 -estradiol, por perodos cortos (menos de 2 meses), aument la concentracin plasmtica de leptina mientras que la administracin prolongada (> de 5 aos) no caus ningn efecto sobre la leptina a pesar de que s se produjo una disminucin en la relacin cintura-cadera (21) . Es aparente que el efecto de los estrgenos sobre la regulacin de la leptina depende del tiempo de exposicin a los esteroides y probablemente del tipo de estrgeno utilizado. En las mujeres no obesas la influencia de la THR sobre la concentracin de leptina no fue significativa, lo cual coincide con lo reportado por Salbach y col. (19) en posmenopusicas no obesas mientras que en la posmenopusica obesa (IMC>30) la THR se asocia con un ICC y una concentracin de leptina menor que su control respectivo. Un estudio similar al nuestro (22) no detect influencia de la THR sobre la leptina. En este ltimo, un IMC>25, fue considerado como indicador de obesidad, lo cual
THR Y LEPTINA EN MUJERES POSMENOPUSICAS
implica que las posmenopusicas con sobrepeso fueron consideradas como obesas. Recientemente, Di Carlo y col. (23) mostraron que la THR reduce los niveles de leptina en posmenopusicas con similar IMC. Es evidente que el efecto de la THR en la regulacin de la leptina va estrechamente relacionado con el contenido y la distribucin de la grasa corporal por lo que los resultados contradictorios, podran ser debidos a la diversidad de criterios utilizados para definir la obesidad. El mecanismo a travs del cual la THR modifica los niveles de leptina no se conoce. El progresivo incremento en la ganancia de peso que se produce en la menopausia, acompaado de una redistribucin central de la grasa favorecen un aumento del riesgo cardiovascular que es la principal causa de morbimortalidad en las mujeres posmenopusicas (24,25) . Es evidente que este incremento est relacionado con el dficit estrognico, el cual disminuye en mujeres con THR. Los efectos beneficiosos de los estrgenos se han atribuido en parte a las modificaciones en el perfil lipdico, en mejorar la sensibilidad a la insulina y mejorar la distribucin de la grasa corporal (14,26) . La mejora en la distribucin de la grasa corporal se refleja en un ICC ms bajo, lo cual fue observado en nuestras pacientes con THR. En las posmenopusicas obesas con THR, el ICC ms bajo se correlacion con un nivel menor de leptina que en las posmenopusicas obesas sin THR, lo cual sugiere que la THR previene la anormalidad en la distribucin central de la masa grasa corporal. Si bien la masa corporal (IMC) tiene un efecto bien definido sobre la concentracin de leptina el impacto de la grasa visceral (ICC) es incierto. Nuestros resultados indican que en la mujer posmenopusica el ICC es un factor importante en la regulacin de la leptina. En conclusin, la THR en la mujer posmenopusica obesa favorece una mejor distribucin de la grasa corporal acompaado de una menor concentracin plasmtica de leptina lo cual contribuira favorablemente a la reduccin de factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Agradecimientos Este trabajo fue realizado con el soporte econmico del Consejo de Desarrollo Cientfico, Humanstico y Tecnolgico de la Universidad de Los Andes (CDCHT), proyectos M-705-01 y M630-99-A.
A la Sra. Carmen Aurora Prieto por la colaboracin tcnica prestada en la realizacin de este trabajo.
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MTODOS ANTICONCEPTIVOS
Conocimiento, actitud y prctica ante los mtodos anticonceptivos en una poblacin masculina de educacin superior
Drs. Wiktor Szczedrin, Vito Quinci Quinci, Vanessa Szczedrin
Planificacin Familiar, Universidad Central de Venezuela, Academia Militar de Venezuela.
RESUMEN Objetivo: Evaluar conocimiento, actitud, y prctica de los mtodos anticonceptivos, en una poblacin masculina sexualmente activa, solteros, de educacin superior, representada por cadetes de las Fuerzas Armadas de Venezuela y estudiantes de la Universidad Central de Venezuela. Mtodo: Estudio comparativo, de corte transversal de una muestra conformada por 293 cadetes de las Fuerzas Armadas y 290 estudiantes de la Universidad Central de Venezuela, entre 16 y 25 aos de edad, solteros. Los datos fueron llevados a mapas de contingencia. Ambiente: Universidad Central de Venezuela y Academia Militar de Venezuela. Resultados: Se encontr un mayor conocimiento en la poblacin civil 19,66% que en la militar 8,20% (P = 0,00032); una actitud adecuada para ambos, 93,11% en los civiles y 90,11% en los militares; una prctica satisfactoria en la poblacin civil 47,93% y 50,51% en la militar. Ambas estadsticamente no significativas. La informacin que manejan, sugiere debe ser recibida idealmente de los padres, educacin escolar y televisin; sin embargo, la obtienen de amigos, padres y educacin escolar; considera suficiente los civiles 34,14% y los militares 26,6%. Conclusiones: En nuestra mustra la poblacin civil posee un nivel mayor de conocimiento de los mtodos anticonceptivos que los militares (P = 0,00032). Palabras clave: Mtodos anticonceptivos. Anticoncepcin. Hombres. Planificacin familiar SUMMARY Objective: To evaluate knowledge, attitude, and practice of the birth-control methods, in a male population sexually active, single, of superior education represented by cadets of the Fuerzas Armadas de Venezuela and students of the Universidad Central de Venezuela. Method: A comparative study, of traverse court, with a sample conformed by 293 cadets of the Army Force, and 290 students of the Central University of Venezuela, between 16 and 25 years of age, single. The data were taken to contingency maps. Setting: Universidad Central de Venezuela and Academia Militar de Venezuela. Results: It was found that the knowledge is higher in the civil population 19,66% than in the military population 8,20% (P = 0,00032); an appropriate attitude for both, 93,11% in the civilians and 90,11% in the military ones; a satisfactory practice in the civil population 47,93% and 50,51% in the military ones. Both were statistically not significant. The information that they manage, suggests it should be received ideally from the parents, school education and television; however, they obtain it from friends, parents, and school education; considering it enough the civilians 34,14% and the military ones 26,6 %. Conclusions: In our sample the civil population possesses a bigger knowledge level of the birth-control methods than the military ones (P = 0,00032). Key Words: Birth-control methods. Contraception. Males. Family planning
INTRODUCCIN
A diferencia de otros pases latinoamericanos como Colombia, Brasil y Mxico (1-3) , donde se han estructurado organizaciones y clnicas con una
orientacin casi exclusivamente masculina, ofreciendo servicios de educacin en planificacin familiar, dotacin de mtodos anticonceptivos y vasectomas, en Venezuela, actualmente los lineamientos del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), no presentan una alternativa para la promocin de mtodos anticonceptivos para
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hombres, elementos necesarios para poder establecer las bases de la planificacin familiar masculina en nuestro pas. El estudio parte del concepto en que toda pareja est conformada por un hombre y una mujer y entre ambos deben determinar el mtodo que van a utilizar para evitar un embarazo no deseado, aunque en la realidad siempre es la mujer quien se responsabiliza de su uso (4) . En muy pocas oportunidades el hombre participa en esta decisin. Esto conlleva a una pregunta fundamental: Cul o cules son los factores que determinan esta situacin? Al obtener una visin del problema, se espera sentar un precedente en estudios dirigidos directamente a hombres, acerca de su participacin en el proceso de evitar un embarazo a travs del uso de los mtodos anticonceptivos. Los obstculos que impiden que los hombres puedan tener una conducta sexual adecuada son: el carecer de un conocimiento correcto acerca de su propia madurez y sexualidad. Los servicios actuales no incluyen a los hombres en el diseo, la planificacin o la evaluacin de los servicios. Las polticas y las leyes que afectan a los hombres no expresan un enfoque claro y constructivo de las necesidades de estos. Los estudios realizados sobre motivacin de uso de mtodos anticonceptivos, indican que sta depende de la educacin, referencias culturales, religin, forma tradicional de vida as como de las necesidades individuales especficas derivadas de factores personales (5) . El mdico y personal paramdico, tienen una funcin primordial en la motivacin, educacin tcnica y promocin de mtodos anticonceptivos.
POBLACIN Y MTODOS
Clculo de la muestra: A partir de la poblacin estudiantil total de la Academia Militar de Venezuela integrada por 850 cadetes, se determin una muestra representativa la cual se mantuvo en el momento de considerar la de la UCV. Para el clculo de la muestra, donde no existe un estudio piloto que estableciera la pauta, se utiliz un esquema aplicando las siguientes indicaciones: una proporcin de 0,5 (50%), lo que maximiza la varianza esperada y, por tanto, asegura una muestra suficientemente grande, cualquiera que sea el valor real de la proporcin. Un grado de precisin de 0,05, ya que se quiere tener la confianza de que esta estimacin no se desve ms del 5% del valor real. Un nivel de confianza en 95%. Luego de determinada el tamao de la muestra, sta fue escogida por conveniencia (6). Anlisis de los resultados: Se realizaron tablas de contingencia para la distribucin bidimensional de frecuencias. Se utiliz la prueba de Chi cuadrado y el anlisis por frecuencias absolutas y relativas (7).
RESULTADOS
A travs del estudio se obtuvieron los siguientes resultados: el conocimiento de los mtodos anticonceptivos es mayor en el grupo civil 19,66% que en el militar 8,20%, diferencia estadsticamente significativa (Cuadro 1).
Cuadro 1 Conocimiento de los mtodos anticonceptivos
Es un estudio de corte transversal, comparativo, en una poblacin de 583 hombres entre los 16 y 25 aos de edad, solteros, cursantes de educacin superior, conformado por 293 cadetes de las Fuerzas Armadas de Venezuela (FFAA) y 290 estudiantes de las Facultades de la Universidad Central de Venezuela (UCV), se les realiz una encuesta autoadministrada. Criterios de inclusin: Sexo masculino, estudiante de educacin superior, edad entre los 16 y 25 aos, soltero, sin hijos. Instrumento de recoleccin de datos: Encuesta autoadministrada, con 7 preguntas abiertas de respuesta corta y 13 cerradas
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Conocimiento
Civiles N % 57 188 45 19,66 64,83 15,51
N 24 214 55
Militares % 8,19 73,04 18,77
Bueno Regular Deficiente (P = 0,00032)
La actitud de ambos grupos ante los mtodos anticonceptivos es semejante, 93,10% en el civil y 90,10% en el militar (Cuadro 2).
Cuadro 2 Actitud ante los mtodos anticonceptivos
Actitud
Civiles N % 270 20 93,10 6,90
N 264 29
Militares % 90,10 9,90
Adecuada Inadecuada (P = 0,19162)
que un 81,72% del grupo civil y un 82,93% del militar tiene una buena concepcin ante el mtodo que utiliza; mientras que en el concepto de dao a la mujer comienza a disminuir el porcentaje de buena concepcin a 61,72% en el grupo civil y 53,58% en el militar sin ser estadsticamente significativa. Caracterstica esta que cambia ante el concepto de dao al feto, donde el grupo civil tiene un mejor conocimiento 51,38% que el grupo militar 29,01%. Diferencia estadsticamente significativa (Cuadros 5, 6 y 7).
Cuadro 5 Concepto de efecto adverso de los mtodos anticonceptivos sobre el hombre
La prctica de la anticoncepcin es buena sin mostrar diferencia estadsticamente significativa entre ellos, en el civil 47,93% y en el militar 50,51% (Cuadro 3).
Cuadro 3 Prctica de los mtodos anticonceptivos Prctica Civiles N % 77 62 113 38 26,55 21,38 38,97 13,15 Militares % 32,42 18,09 34,13 15,36
Concepto
Civiles N % 237 26 27 81,72 8,97 9,31
N 243 29 21
Militares % 82,93 9,90 7,17
N 95 53 100 45
Muy buena Buena Regular Mala (P = 0,26620)
Cuadro 6 Concepto de efecto adverso de los mtodos anticonceptivos sobre la mujer
En la distribucin del conocimiento por edad del total de la muestra (n = 583), se evidencia que el mayor porcentaje de sta tiene un conocimiento por edad regular, sin embargo, el grupo de edad de 23 a 25 aos, posee mejor conocimiento que el grupo de 16 a 19 aos (Cuadro 4).
Cuadro 4 Prctica de los mtodos anticonceptivos
Concepto
Civiles N % 179 62 49 61,72 21,38 16,90
N 157 65 71
Militares % 53,58 22,19 24,23
(n=583)
16-19 aos N %
20-22 aos N % 40 6,86 211 36,19 49 8,40
23-25 aos N % 25 87 15 4,29 14,92 2,57
Cuadro 7 Concepto de efecto adverso de los mtodos anticonceptivos sobre el feto
Bueno 16 2,75 Regular 104 17,84 Deficiente 36 6,18 (P = 0,03684)
Concepto
Civiles N % 149 25 116 51,38 8,62 40,00
Militares % 29,01 13,65 57,34
En el concepto de los efectos adversos que producen los mtodos anticonceptivos al hombre, observamos que no hay diferencia estadsticamente significativa entre los grupos estudiados. Se aprecia
85 40 168
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No existe gran diferencia entre las poblaciones estudiadas en cuanto a las fuentes ideales para obtener la informacin, encontrndose que ambos grupos consideran en orden de importancia, a los padres, educacin escolar y televisin, y una diferencia sutil en el cuarto, quinto y sexto lugar donde el grupo civil preferira recibir la informacin a travs de la radio, prensa y charlas; mientras que el militar prefiere como cuarto, quinto y sexto, a las charlas, radio y prensa, respectivamente (Cuadro 8).
Cuadro 8 Fuentes ideales de informacin
Al preguntar a travs de quin o quines obtuvieron la informacin que manejan, se aprecia que para ambas poblaciones los padres fueron la primera fuente de informacin, en el grupo civil el segundo lugar es ocupado por los amigos, y en tercer lugar la educacin escolar; mientras que en el militar las posiciones se invierten (Cuadro 9). Un 53,79% de los civiles y 44,71% de los militares consideran que es suficiente la informacin que manejan sobre los mtodos anticonceptivos, diferencia estadsticamente no significativa (Cuadro 10).
Cuadro 10 Fuente Civiles Posicin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Militares Posicin 1 2 3 5 6 4 7 8 9 10 11 Prctica Nivel subjetivo de conocimiento Civiles N Suficiente 156 % 53,79 46,21 N 131 162 Militares % 44,71 55,29
Padres Educacin escolar Televisin Radio Prensa Charlas Revistas Folletos Vallas Amigos Otros
Insuficiente 134 (p = 0,0936)
DISCUSIN
Cuadro 9 Fuentes de informacin Fuente Civiles Posicin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Militares Posicin 1 2 3 4 5 7 8 6 9
Padres Amigos Charlas Educacin* Medios Audiovisuales^ Medios Impresos+ Propia Experiencia Familiares Especialistas
* Educacin bsica, diversificada y superior. ^ Televisin, radio. + Libros especializados, folletos, revistas, prensa.
Estamos de acuerdo con la idea expresada por Friedman (5) de que los jvenes tienen derecho a recibir una informacin apropiada para poder tomar decisiones y tener acceso a los medios que les ayuden a actuar de forma responsable (8,9) . Diversas investigaciones han demostrado que el hombre expuesto a temprana edad al conocimiento acerca de planificacin familiar y salud reproductiva o a un mejor conocimiento del tema es ms proclive a tener una actitud positiva y de apoyo hacia su pareja en su prctica anticonceptiva (3,10) . En estudios internacionales (10-13) reportan la falta de informacin que maneja el hombre adulto joven acerca de la anticoncepcin y la incorrecta informacin que tiene sobre la biologa reproductiva. Los amigos, los compaeros de clase y los medios informativos fueron las fuentes ms frecuentes de informacin sobre asuntos sexuales o de reproduccin, en tanto que los padres y los tutores son los menos frecuentes (13) .
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El 90% de los hombres jvenes en Venezuela, son sexualmente activos, segn reporta SukermanVoldman y col. (14) a diferencia de Makinwa Adebusoye (11) y Agyei y Epema (15) quienes reportan que el 78% y el 85,2%, respectivamente, de los hombres entre 20 y 24 aos son sexualmente activos. Nuestro resultado arroja que el 13,9% de la poblacin estudiada posee un nivel adecuado de conocimiento, a diferencia de Sukerman-Voldman y col. (14) que lo ubica en un 46,14%, Agyei y Epema 85,5% y 84% la publicacin de la IFPP de 1992 (16) ; lo cual nos conduce a pensar que la poblacin masculina est desprovista de fuentes que aumenten su conocimiento y, si bien es cierto que en nuestro estudio se aprecia, que en ambos grupos existe una actitud buena ante la utilizacin de mtodos anticonceptivos, no es menos cierto que la prctica deja mucho que desear (11-13,15-17) , por lo que se puede esperar que en cualquier momento puede haber un fracaso del uso de los mtodos anticonceptivos. En nuestro estudio se aprecia que la distribucin del conocimiento por edad no vara de una forma sustancial. El mejor concepto que poseen ambos grupos sobre los efectos adversos de los mtodos anticonceptivos en el ser humano son aquellos que implican al hombre; pues son ellos los usuarios y por tanto, los conocedores por experiencia propia. Por lo que podramos concluir que si los familiarizamos con el resto de los mtodos anticonceptivos existentes, su conocimiento mejorara. En cuanto a la informacin que reciben, es por lo general por parte de otros miembros de su mismo grupo o por los medios de comunicacin, siendo stas las fuentes de informacin que a menudo presentan la sexualidad en forma distorsionada o sensacionalista (8,13) , y si vemos que en este estudio los amigos son considerados como importante medio de obtencin de la informacin y sabemos que la mayora de los individuos de esta edad tienen un regular conocimiento, entonces es el momento de considerar la creacin de formas de obtener una correcta educacin sexual. Se observa que nuestro grupo (Cuadro 8) considera a los padres, la educacin escolar y la televisin como medios importantes para recibir informacin acerca de los mtodos anticonceptivos, similares resultados reportan Morales y col. (no publicado), a diferencia de la juventud de las zonas urbanas de Nigeria, reportadas por MakinwaAdebusoye (11) quienes prefieren a
los amigos; situacin sta que debera ser utilizada para la masificacin de la educacin sexual e informacin en planificacin familiar. No obstante, luego de haber descrito a ambos grupos y determinar que se encuentran por debajo de lo esperado en cuanto a su conocimiento sobre mtodos anticonceptivos, el 49,23% considera que lo que manejan es suficiente o medianamente suficiente, y slo el 50,77% est de acuerdo en que la informacin que maneja es insuficiente. Si le sumamos que la efectividad de los anticonceptivos est determinada por la falla del individuo y la falla del mtodo, esto nos lleva a pensar que son una poblacin que aumenta la posibilidad de que se produzcan embarazos no deseados (5) . En resumen, el trabajo permite concluir que: la poblacin masculina no posee un nivel adecuado de conocimientos sobre mtodos anticonceptivos. A pesar de que la actitud es buena, la prctica deja mucho que desear. Los jvenes obtienen la informacin de sexualidad de forma distorsionada y sensacionalista por lo cual creemos que el gobierno a travs de los organismos competentes debe implementar un plan de informacin y divulgacin masiva utilizando los medios de comunicacin social como TV, radio, prensa; sin negar la importancia de la informacin que se debe recibir a travs de los padres y la escuela para as poder disminuir los embarazos no deseados y sus consecuencias.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Nancy Gonzlez por la motivacin y asesoramiento en la realizacin de este trabajo de investigacin.
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W. SZCZEDRIN, ET AL. 7. Camel F. Estadstica mdica. 1 edicin. Editado por el Consejo de Publicaciones de la Universidad de los Andes. Mrida - Venezuela. 1982. 8. Blaney CL. La educacin sexual y las prcticas ms seguras. FHI 1994;9:7-12. 9 Barnett B. Las normas de gnero influyen a los adolescentes. FHI 1997;17:10-13,31. 10. Keller S. Servicios de salud para los adultos jvenes. FHI 1997;17:20-23. 11. Makinwa-Adebusoye P. Sexual behavior, reproductive knowledge and contraceptive use among young urban nigerians. IFPP. 1992;18:66-70. 12. Barnett B. La educacin retrasa el inicio de la vida sexual. FHI 1997;17:14-20. 13. Population Reports. Tpicos Especiales. La juventud en la dcada de 1980: aspectos sociales y de salud. 1987; Serie M(9):14-15. 14. Sukerman-Voldman E, Laitouni J, Aragons A. Conocimientos sobre mtodos anticonceptivos entre los estudiantes de medicina de la Universidad de Carabobo. Rev Obstet Ginecol Venez 1997;57:249254. 15. Agyei WKA, Epema EJ. Sexual behavior and contraceptive use among 15-24 year-olds in Uganda. IFPP. 1992;18:13-17. 16. IFPP. Contraceptive needs and costs, 1990-2000. 1992;18:34-36. 17. Finger WR. Cmo lograr mayor participacin de los hombres. FHI 1992;7:4-15.
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REVISIN
DESNUTRICIN MATERNOFETAL Rev Obstet Ginecol Venez 2001;61(4):263-268
Desnutricin maternofetal y patologa de la adultez

Dr. Rafael Molina Vlchez
Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Manuel Noriega Trigo. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. San Francisco. Estado Zulia. Venezuela
En 1989 apareci el primero de una serie de artculos de investigacin mdica cuyas conclusiones sugieren que existe una relacin inversa entre el peso al nacer y la propensin a morir de enfermedad cardiovascular durante la edad adulta. El trabajo inicial inclua tanto hombres como mujeres nacidos en el transcurso de la segunda y tercera dcadas del siglo XX en la comunidad britnica de Hertfordshire (1) . Desde entonces se viene acumulando datos en apoyo a la llamada hiptesis Barker; de acuerdo a la cual la mala nutricin materna, fetal e infantil, constituye un notorio factor de riesgo cardiovascular en el hombre maduro, particularmente para sufrir cardiopata isqumica, y es una variable que no puede atribuirse a sesgos de investigacin o a confusin con otros factores ambientales ampliamente conocidos. La cardiovasculopata de los mayores sera, segn ese modo de pensar, programada parcialmente al menos, desde el desarrollo intrauterino. Ciertos elementos de riesgo importantes para el desarrollo futuro de arterioesclerosis parecen determinarse precozmente en los desnutridos. Para traer algunos ejemplos, en unas investigaciones (2) , aquellos que al nacer tienen una circunferencia abdominal pequea, tienen en edades medias concentraciones sricas elevadas de colesterol total, de la fraccin ligada a lipoprotenas de baja densidad y de la apolipoprotena B. La asociacin parece ser independiente de la edad de gestacin, reflejando trastornos del crecimiento fetal en vez de parto pretrmino. Los niveles sricos tambin se incrementan en relacin con bajo peso al nacer, aunque, en el reporte referido, slo tuvieron significacin
estadstica los de la apolipoprotena B. Los autores citan que de acuerdo a otras publicaciones, los nios pequeos para la edad de embarazo tienen valores elevados de lipoprotenas de baja densidad, y que en animales, algunas manipulaciones experimentales sobre nutricin y metabolismo son capaces de alterar permanentemente el metabolismo de los lpidos. Todo les hace pensar que promover un crecimiento fetal adecuado debe formar parte de las estrategias para lograr bajar las concentraciones de colesterol en el suero de los adultos (2) . En otro trabajo, al nivel plasmtico de fibringeno del adulto se le consigui relacin aislada con el peso al nacer, pero al analizarlo simultneamente con el peso placentario, result que la concentracin caa al aumentar el peso del neonato y se elevaba al aumentar el placentario, y se corresponden las cifras ms altas a los cocientes superiores de peso placentario sobre peso fetal. Tambin se estudiaron las concentraciones de factor VII, que no guardaron correlacin ni con el peso del neonato ni con el de la placenta; sin embargo, tanto el fibringeno como el factor VII disminuyeron al aumentar el peso con el primer ao de vida, haciendo concluir que el control de la homeostasis del adulto est parcialmente programado, no solamente por el ambiente intrauterino, sino tambin por el de la infancia (3) . En la prctica, la circunferencia abdominal fetal puede ser interpretada como reflejo del crecimiento heptico. Se ha descrito incremento en las tasas de enfermedad coronaria de personas con bajo peso al nacer y circunferencia abdominal pequea, aunque en aquellas de peso superior a lo normal, a mayor circunferencia abdominal es mayor la tasa de mortalidad. Tales hallazgos han hecho concluir a los estudiosos que, tanto la reduccin como la aceleracin del crecimiento heptico durante el
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R. MOLINA VLCHEZ
embarazo tardo, son determinantes tempranos de la futura enfermedad coronaria (4) . En lo que respecta a peso al cumplirse el primer ao de vida, se han publicado resultados distintos para hombres y mujeres. Osmond y col. reportan que los ms elevados indicadores de mortalidad cardiovascular masculina se encuentran entre quienes fueron neonatos de bajo peso y siguieron con su dficit ponderal al ao, mientras que entre las mujeres pertenecen a las que teniendo peso bajo al nacer, aumentaron para superar el promedio al cumplir el ao (5) . Para Eriksson y col. (6), quienes estudiaron una poblacin nacida en el Hospital Central de la Universidad de Helsinki, la mxima tasa de mortalidad especfica por coronariopata se produce en hombres delgados al nacer que recuperan peso en la infancia, llegando a alcanzar a los siete aos una masa corporal normal o superior a sta, lo que los lleva a considerar que los programas de reduccin de la obesidad en varones deben enfocar preferentemente a los que nacieron delgados o con peso bajo. El mismo grupo de trabajo (7) sostiene que existe diferencia de sexo, que la relacin con patologa se da con el peso bajo al nacer, pero de manera diferente: en las mujeres con talla corta, en los hombres con la delgadez relacionada a la circunferencia ceflica. Teorizan que estas discrepancias pudieran ser causadas por diferencias intrnsecas en el modo de crecer hembras y varones ante condiciones iguales de nutricin materna, diferencias que para algunos, se notan desde estadios tempranos de la gestacin, an previos a la implantacin (7) . En un artculo ms recientemente concluyen que: a. independientemente del peso al nacer, la baja ganancia de peso durante la infancia aumenta el riesgo de coronariopata; y b. tambin existe incremento del riesgo para quienes fueron recin nacidos delgados y despus ganan peso rpidamente (8) . Stein y col. (9) investigaron una muestra de Misora, al sur de la India, y encontraron mayor prevalencia de enfermedad de hombres y mujeres con bajo peso al nacimiento, talla corta o circunferencia ceflica pequea. La talla corta al nacer se correlacion con tasas superiores de coronariopatas, no importa cul fuera el peso. El peso de la madre fue tambin una variable destacada: las progenitoras de menor peso tuvieron hijos ms pequeos, quienes como adultos tuvieron ms enfermedad. La mxima prevalencia de dao arterial coronario se observ en quienes nacieron pensando 5,5 libras o menos, de madres que pesaban menos de 100 libras. Por el
contrario, no tuvieron casos de enfermedad entre quienes pesaron ms de 6,5 libras, cuyas madres pesaron 100 libras o ms. El estudio, adems de subrayar el valor de variables como la longitud del recin nacido y el peso materno, al encontrar dficit de permetro ceflico, lleva a interpretar que la adaptacin fetal a la inadecuada nutricin, ocurre a diferentes etapas de la gestacin, ya que el crecimiento de la cabeza precede al crecimiento longitudinal (9) . El factor materno ha sido evaluado tambin en hombres nacidos en Finlandia, entre los cuales tuvieron un aumento de la tasa de mortalidad por cardiopata isqumica los nacidos delgados a trmino con placentas de bajo peso, sobre todo los descendientes de madres de baja estatura con ndices elevados de masa corporal durante la gestacin (10) . Las historias de 15 000 suecos de ambos sexos, nacidos entre 1915 y 1929 en el Hospital Acadmico de Upsala, permitieron a Len y col. reportar hallazgos interesantes y aparentemente contundentes en apoyo a la hiptesis Barker (11) . La enfermedad cardiovascular tuvo una asociacin inversa con el peso al nacer, en hombres y en mujeres, aunque, en este artculo, slo fue estadsticamente significativa para los primeros. Estos autores analizaron el peso al nacer per se, junto con el mismo en relacin con la edad de gestacin, observando que al ajustar los resultados con el segundo dato, el peso puro y el ndice ponderal perderan significacin, la que permaneca en cuanto al peso relacionado con la edad del embarazo. Concluyen que las tasas de mortalidad en el adulto aumentan cuando disminuye el tamao del neonato, cuando hay una menor tasa de crecimiento fetal (11) . El grupo de investigadores britnicos que comenz y mantienen esta lnea de investigacin se ha planteado si tambin la predisposicin a accidentes cerebrovasculares est ligada a anomalas del crecimiento intrauterino (12) , y despus de analizar una poblacin oriunda de Hertfordshire y Sheffeld, concluyen de forma positiva, aunque afirmando que los hechos son algo distintos de los observados con respecto a la cardiopata. La muerte por enfermedad cerebrovascular, se extrae de sus resultados, se relaciona con bajo peso neonatal y placentario en relacin al tamao de la cabeza, asociacin que no depende de la edad del embarazo, y que debe reflejar crecimiento alterado. La coronariopata, por el contrario, se asociara a cabeza pequea, delgadez y talla corta al nacimiento, a pre o posmadurez. Con una atractiva y discutible visin restrospectiva, hacen
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DESNUTRICIN MATERNOFETAL
notar la coincidencia que, histricamente, ha existido en Gran Bretaa entre las variaciones geogrficas de la patologa cardiovascular y la mortalidad materna distinta a la infeccin puerperal, en sitios donde muchas de las jvenes madres de las primeras dcadas del siglo XX eran trabajadoras industriales quienes sufran en la infancia de seria desnutricin y raquitismo, siendo muy frecuente entre ellas la baja estatura y la pelvis plana. Aaden que la pelvis plana ha ido disminuyendo con el tiempo y que las madres con esa caracterstica tienen neonatos y placentas de peso bajo, con cabeza pequea: el patrn dismrfico ligado al accidente cerebrovascular. El tipo de alteracin fetal precursora de cardiopata, sera ms bien coincidente con reas de elevada mortalidad infantil, y no estara influido por la variedad de pelvis sea materna (12). Barker esquematiza, de un modo que pudiera ser criticado por simplista, una secuencia patogentica de aquello que segn l, ocurre en el organismo humano como respuesta a la desnutricin sufrida en diversas etapas de la gestacin (13): a. Si la desnutricin comienza en el primer trimestre, la respuesta ser una regulacin negativa del crecimiento fetal, lo que lleva a nacer con dficit ponderal, pequeo pero bien proporcionado, seguir con bajo peso al primer ao, y sufrir en la adultez de hipertensin arterial, con alto riesgo de deceso por accidente cerebrovascular hemorrgico. b. Si en el segundo trimestre, se producen alteraciones en la relacin feto-placentaria, con resistencia a la insulina o deficiencia de ella, el nio nace delgado, con peso reducido, al ao tiene peso normal, y cuando adulto es proclive a la hipertensin y a la diabetes mellitus no dependiente de insulina, con tendencia a morir de accidente coronario. c. Si se instala durante el tercero, el cerebro mantendr su crecimiento a expensas del tronco, habr deficiencia de hormona de crecimiento o resistencia a ella, y nacer un nio de peso normal, pero de talla corta, que al ao pesar menos que el promedio, y que al avanzar a adulto tendr elevacin de la presin arterial y de las concentraciones sanguneas de colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad y de fibringeno, con riesgo de morir por coronariopata o por trombosis cerebral.
Rich-Edwards y col. (14) , norteamericanos que siguen longitudinalmente una muestra de poblacin femenina del llamado Estudio de Salud de las Enfermeras, publican en 1997 datos que respaldan los hallazgos britnicos y escandinavos, y sirven de evidencia a favor de una asociacin inversa del peso al nacer con coronariopata y accidente cerebrovascular de la edad adulta. En el artculo arriba citado, Len y col. (11) informan que slo en una experiencia, hecha en Gotenburgo, no se puso sta en evidencia. Los nios que nacen delgados tienen poca masa muscular. El perodo crtico para el crecimiento de los msculos se sita alrededor de las 30 semanas de gestacin, y la replicacin celular de este tejido despus del nacimiento es escasa. Si un nio nace con deficiencia ponderal y adquiere ms tarde una importante masa corporal, lo hace en buena parte a expensas del aumento de la grasa, lo que puede vincularse a resistencia a la insulina. Est descrito que los nacidos con bajo peso que llegan despus a ser sobrepesados se hacen resistentes a insulina (15,16) . El riesgo para tener el sndrome X es diez veces ms alto en los hombres que al nacer pesaron 6,5 libras o menos, y a algunos les parece lgico considerar que la enfermedad arterial hipertensiva comienza en el tero, amplificndose con la edad (5) . La correlacin inversa entre peso del recin nacido y tensin arterial ha sido confirmada en ms de dos decenas de artculos (17) . Se ha sealado igualmente la influencia de la relacin entre las dimensiones fetales y placentarias (18) . La desnutricin durante la vida intrauterina, de acuerdo con la hiptesis Barker, conduce a mecanismos homeostticos adaptativos que se prolongan en la extrauterina que incluye cambios en los niveles de secrecin de hormonas como la insulina y la de crecimiento, y en la respuesta de los tejidos a ellas, lo que puede generar o desencadenar enfermedades. Algunos experimentos con animales pequeos refuerzan las observaciones hechas en humanos: la desnutricin provocada en tero produce descendencia con elevada presin sangunea (19,20) y anomalas en la homeostasis de glucosa-insulina y en el metabolismo de los lpidos (21,22) . Luce a primera impresin sorprendente que la muerte por cardiopata coronaria puede ser una consecuencia de la desnutricin prenatal, seguida de una mejora en la posnatal (6) ; pero van sumndose datos que dan solidez a tal aseveracin. Las ideas de Davis Barker, un miembro de la Unidad de Epidemiologa Ambiental de la Universidad de
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Southampton, en el Reino Unido, contribuyen a explicar la aparente paradoja que plantea los descensos en las tasas de morbimortalidad cardiovascular logrados en poblaciones bien nutridas, con alta frecuencia de obesidad, frente a las dificultades para reducir los indicadores en grupos caracterizados por la pobreza pecuniaria, la insuficiencia alimenticia y, en general, necesidades bsicas insatisfechas. Se fundamentan en estudios sumamente difciles de montar en muchos otros sitios del planeta, en los cuales no ha existido una tradicin de estadstica vital como en esas comunidades mencionadas, donde se conservan ordenadamente los datos prenatales de personas que llegan a edades avanzadas. En el 2001 se ha reunido en Mumbay, India, el primer congreso mundial para tratar este tema. Al comentar los contenidos presentados en l, un editor asociado del British Medical Journal afirma que hubo una aceptacin amplia, si no universal, para el llamado fenotipo ahorrativo, el de los individuos con peso bajo al nacer que se hacen sobrepesados despus (23) , como un eslabn entre el retardo de crecimiento fetal y algunas enfermedades de la adultez (24) . El carcter longitudinal de algunas vinculaciones patolgicas que enlazan la historia clnica del hombre maduro con ciertos antecedentes prenatales, y hasta preconcepcionales, no siempre parece llevar el sello de la gentica. Con la asociacin entre desnutricin intrauterina y patologa mdica del adulto, ya no ms una hiptesis, de acuerdo al subttulo que Robinson coloca a su citado comentario (24) , est planteada una importante revolucin conceptual para la medicina maternofetal, cuyos horizontes se hacen cada vez ms amplios. Como afirma el mismo Dr. Barker (13) , es necesario hacer progresos y llegar ms all de las correlaciones epidemiolgicas, hasta entender los procesos celulares y moleculares que estn detrs de ellas. La consulta prenatal pareciera estar llamada a devenir un elemento bsico en la lucha contra las dislipidemias, la hipertensin arterial, la enfermedad cardio y cerebrovascular, la resistencia a la insulina y algunas formas de diabetes. Antes de ella, la estrategia ideal apunta a mejorar el crecimiento y nutricin de las mujeres en fase preconcepcional, aunque algunos estudios animales han concluido que es necesario actuar sobre ms de una generacin para mejorar la nutricin materna hasta llegar a optimizar el crecimiento fetal, y existe poco conocimiento en cuanto a los efectos de los suplementos nutricionales durante el
embarazo, los cuales difieren segn la edad de ste, y pueden ser al comienzo negativos (24) . Queda mucho por investigar, pero el tema es en verdad apasionante.
REFERENCIAS 1. Barker DJP, Winter PD, Osmond C, Margetts B. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet 1989;2:577-580. 2. Barker DJP, Martyn CN, Osmond C, Hales CN, Fall CHD. Growth in utero and serum cholesterol concentrations in adult life. BMJ 1993;307:1524-1527. 3. Barker DJP, Meade TW, Fall CHD, Lee A, Osmond C, Phipps K, et al. Relation of fetal and infant growth to plasma fibrinogen and factor VII concentrations in adult life. BMJ 1992;304:148-152. 4. Barker DJP, Matyn CN, Osmond C, Wiel GA. Abnormal liver growth in utero and death from coronary heart disease. BMJ 1995;310:703-704. 5. Osmond C, Barker DJP, Winter PD, Fall CHD, Simmonds SJ. Early growth and death from cardiovascular disease in women. BMJ 1993;307:1519-1524. 6. Erisson JG, Forsn T, Tuomilehto J, Winter PD, Osmond C, Barker DJP. Catch-up growth in childhood and death from coronary heart disease: Longitudinal study. BMJ 1999;318:427-431. 7. Forsn T, Eriksson JG, Tuomilehto J, Osmond C, Parker DJP. Growth in utero and during childhood among who develop coronary heart disease: Longitudinal study. BMJ 1999;319:1403-1407. 8. Eriksson JG, Forsn T, Tuomilehto J, Osmond C, Barker DJP. Early growth and coronay heart disease in later life: Longitudinal study. BMJ 2001;322:949-953. 9. Stein CE, Fall CHD, Kumaran K, Osmond C, Cox V, Barker DJP. Fetal growth and coronary heart disease in South India. Lancet 1996;348:1269-1273. 10. Forsn T, Eriksson JD, Tuomilehto J, Teramo K, Osmond C, Barker DJP. Mothers weigth in pregnancy and coronary heart disease in a cohort of finnish men: Follow up study. BMJ 1997;315:837-840. 11. Leon DA, Lithell HO, Vagero D, Koupilova I, Mohsen R, Berglund L, et al. Reduced fetal growth rate and increased risk of death from ischaemic heart disease: Cohort study of 15 000 swedish men and women born 1915-29. BMJ 1998;317:241-245. 12. Martyn CN, Barker DJP, Osmond C. Mothers pelvic size, fetal growth, and death from stroke and coronary heart disease in men in the UK. Lancet 1996;348:12641268. 13. Barker DJP. Fetal origins of coronary heart disease. BMJ 1995;311:171-174. 14. Rich-Edwards JW, Stampfer MJ, Manson JAE, Rosner B, Hankinson SE, Colditz GA, et al. Birth weight and risk of cardiovascular disease in a cohort of women followed up since 1976. BMJ 1997;315:396-400.
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15. Barker DJP, Hales CN, Fall CHD, Osmand C, Phipps K, Clark PMS. Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus, hipertension and hyperlipidemia (syndrome X): Relation reduced fetal growth. Diabetologia 1993;36:62-67. 16. Bavdekar A, Chittaranjan S, Fall CHD, Bapat S, Pandit AN, Deshpande V, et al. Insulin resistance syndrome in 8 year-old indian children. Small at birth, big at 8 years, or both? Diabetes 1999;48:2422-2429. 17. Law CM, Shiell AW. Is blood pressure inversely related to birthwight: Strengh of evidence from systematic review of the literature. J Hypertens 1996;14:935941. 18. Barker DJP, Bull AR, Osmond C, Simmonds SJ. Fetal and placental size and risk of hipertension in adult life. BMJ 1990;301:259-262. 19. Persson E, Jansson T. Low birthweight is associated with elevated adult blood pressure in the chronically catheterized guinea pig. Acta Physiol Scand 1992; 145:195-196.
20. Langley SC, Jackson AA. Increased systolic blood pressure in adult rats induced by fetal exposure to maternal low protein diets. Clin Sci 1994;86:217-222. 21. Snoeck A, Remacle C, Reusens B, Hoett JJ. Effects of a low protein diet during pregnancy on the fetal rat endocrine pancreas. Biol Neonate 1990;57:107-118. 22. Hales CN, Desai M, Ozanne SE, Crother NJ. Fishing in the stream of diabetes: From measuring insulin to the control of organogenesis. Biochem Soc Trans 1996;24:341-350. 23. Hales CN, Barker DJP, Type II (non insulin-dependent) diabetes mellitus: The thrifty phenotype hipothesis. Diabetologia 1992;35:595-601. 24. Robinson R. The fetal origins of adult disease (No longer just a hipothesis and may be critically important in South Asia). BJM 2001;322:375-376.
XVII Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Ginecologa 20 al 25 de octubre de 2002 Santa Cruz, Bolivia
Temas:
Adolescencia Climaterio Anticoncepcin Patologa tracto genital inferior Oncologa ginecolgica Mastologa Infertilidad Endocrinologa reproductiva Ciruga endoscpica Infecciones Salud reproductiva Uroginecologa Imagenologa Medicina perinatal Ciruga ginecolgica Ultrasonografa obsttrica Informacin: www.flasog2002.com e-mail: flasog02@cotas.com.bo isare@cotas.com.bo
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Bodas de Plata del Servicio de Perinatologa del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello
La medicina perinatal nace como una necesidad ante la elevada mortalidad materna y perinatal en el mundo, ella persigue disminuir estas elevadas cifras, su tamao mide la calidad de la asistencia materno infantil que se preste en determinada regin. Este Servicio fue el segundo fundado en Venezuela y es el ms antiguo que funciona con capacidad total. Hace 25 aos se fund la asistencia perinatal en el Departamento de Obstetricia y Ginecologa de Puerto Cabello, llev un ao su estructuracin. Su nacimiento fue producto de la inspiracin y trabajo del Dr. Pedro Faneite, quien para ese momento 1976, acababa de regresar a la ciudad de su posgrado en Obstetricia y Ginecologa en la Maternidad Concepcin Palacios de Caracas. Desde el inicio elabor un plan de trabajo basado en actividades asistenciales, docentes y de investigacin. En su primera etapa trabaj ad honorem, y fueron mltiples las tareas de motivacin y justificacin que tuvo que realizar, para dar a conocer esta nueva especialidad en el pas, y por supuesto en Puerto Cabello. Como todo pionero nada fue fcil, hizo la seleccin y entrenamiento del personal con el cual trabajara, y hubo de tocar muchas puertas hasta lograr la dotacin de los equipos que se requeran. Recuerda trabaj con las conocidas Damas azules, o la Asociacin de Hospitales, que los equipos fueron donaciones progresivas, el monitor fetal fue comprado por el Hospital en 1976. Pero algo importante, el primer equipo de ecografa que lleg al centro del pas en 1978 fue donado el 50% por el Concejo Municipal, y la Comisionara de Salud se vio obligada a dar el resto, posteriormente el Club de Leones acredit un transductor, cada equipo tienen su historia. Pero el trabajo planificado, organizado y disciplinado fue dando sus frutos progresivamente. Asistencialmente, de una Unidad de trabajo fue elevada a la categora de Servicio en 1980. Logr los cargos de especialistas adjuntos, y se profundizaron los estudios en los embarazos de alto riesgo. Docentemente dict el primer curso de posgrado de Perinatologa en el Hospital, preparando al personal mdico especializado en perinatologa.
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En Inves-tigacin planific las lneas de investigacin que incluso se mantienen hasta la fecha actual, y que han permitido beneficio para las madres con embarazos de riesgo. La proyeccin a la comunidad ha sido a travs de mltiples charlas, foros, artculos de prensa, etc., que han dado a conocer sugerencias, recomen-daciones, normas, pautas para mejorar la asistencia a la madre y su producto. Actualmente trabajan en el Servicio al lado del Dr. Faneite, las Dras. Xiomara Gonzlez, Guillermina Salazar de Dugarte, una bionalista, una enfermera y una secretaria. Al momento actual el balance ha sido altamente positivo, pues se ha organizado regionalmente la asistencia del embarazo de alto riesgo, se presta atencin de alto nivel en el servicio, es un centro de referencia del Ministerio de Salud, e internacionalmente del Centro Latinoamericano de Perinatologa, con reconocimientos Nacionales e Internacionales. Ha sido la base para el nacimiento del Posgrado de Obstetricia y Ginecologa a partir de 1993. Se han elaborado dos libros y mltiples captulos nacionales e internacionales, todo ha llevado a la recepcin de tres Premios Nacionales de Medicina;Pastor Oropeza de Ministerio de Sanidad, Luis Razetti de la Federacin Mdica, y el de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa, adems de otros regionales. El Dr. Faneite ocup cargo en la Directiva de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela (SOGV), es Coordinador de las Secciones de Medicina Perinatal y de Mortalidad Materna y Perinatal, ha participado en todas las reuniones y Congresos de la SOGV desde 1995, como expositor e invitado a diversos pases latinoamericanos. Para conmemorar estos 25 aos de actividad estamos organizando unas Jornadas Cientficas Internacionales a celebrarse los das 22 y 23 de este mes, son tres simposios donde se discutirn y actualizarn temas de la especialidad, con invitados nacionales e internacionales. Toda esta amplia labor realizada en el interior del pas con escasos recursos eleva el reconocimiento que hoy se le tributa al fundador de ese Servicio y a todo el personal que lo acompaa.
CASOS CLINICOS
HEMANGIOMA CAVERNOSO
Hemangioma cavernoso en mdula espinal y embarazo. Reporte de un caso

Drs. Noren Villalobos, Carol Lpez Fuenmayor
Divisin Obsttrica del Hospital Universitario. Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza. Maracaibo. Estado Zulia
RESUMEN: Presentamos el caso de una paciente de 19 aos de edad, gesta III, para I, cesrea I, con embarazo gemelar de 28 semanas, quien ingres al Departamento Obsttrico del Hospital Universitario de Maracaibo, Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza, por presentar parapleja e hipoalgesia crural, hiperreflexia rotuliana, clonus sostenido bilateral y Babinski positivo bilateral, con tumoracin en regin torcica dorsal a nivel de T3, la cual aument de tamao a medida que avanzaba el embarazo. El embarazo finaliza por cesrea a las 34 semanas. Se obtuvieron 2 recin nacidos vivos pretrminos en buenas condiciones. La resonancia magntica nuclear revel hemangioma cavernoso intrameduralextradural. La evolucin de la tumoracin y de las manifestaciones clnicas se explica por el aumento de volumen sanguneo propio del embarazo y un fenmeno de robo vascular por la tumoracin. Palabras clave: Hemangioma cavernoso. Embarazo. Mdula espinal. SUMMARY: We present the case of a 19 old years patient, gravida III, para I, cesarean I, with twin pregnancy of 28 weeks, who was admitted to the Obstetric Department of the University Hospital of Maracaibo, Maternity Dr. Armando Castillo Plaza, presenting paraplegia and crural hypoalgesia, patellar hyperreflexia, clonus sustained bilateral and positive bilateral Babinski, with tumor in thoracic dorsal region to the level of T3, that increased in size proportionally as gestation advanced. The pregnancy ended at 34 weeks by cesarean section. Two alive preterm newborns in good conditions were obtained. The magnetic nuclear resonance revealed cavernous intramedullar-extradural hemangioma. The evolution of tumor and clinical manifestations explained for the increase of sanguineous volume, own of the pregnancy and a phenomenon of vascular robbery for the tumor. Key words: Cavernous hemangioma. Pregnancy. Spinal cord.
INTRODUCCIN
Los hemangiomas (Hm) son malformaciones benignas de los vasos sanguneos que originan conductos vasculares bien formados presentando vas aferentes y eferentes que los comunican con otros vasos ya sean sanguneos o linfticos. Se clasifican en cavernosos y capilares (1) . Se caracterizan por la formacin de conductos vasculares voluminosos, que se presentan con mayor frecuencia en piel y mucosas de cabeza y cuello (2) ,
Caso presentado en el XVI Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa. Caraballeda, Estado Vargas. 1998. Recibido: 23-03-00 Aceptado para publicacin: 21-09-01
vsceras como bazo, pncreas, sistema nervioso central (SNC) (3) y extremadamente raros, a nivel del aparato reproductor (4,5) . En el SNC su localizacin ms frecuente es el cerebro. Sin embargo, en mdula espinal (ME) constituyen un hallazgo frecuente, y aparecen en un 10% a 12% de las autopsias realizadas, principalmente a nivel de las regiones cervical y torcica (6) , aunque pueden aparecer en cualquier segmento medular (1) . Se originan a partir de los cuerpos vertebrales, con extensin ocasional al espacio extramedular y muy rara vez al intramedular, lo ms comn es que no producen compresin ni sntomas (3,6) . No obstante, producto de las modificaciones que ocurren durante el embarazo, los Hm de ME presentan un comportamiento diferente, favorecidos
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por la presencia de la progesterona y el aumento del volumen vascular (VV) (7,8) , el cual se incrementa progresivamente, alcanzando una elevacin durante el tercer trimestre entre un 30% a 50% (2,9) . Es en esta etapa del embarazo cuando aparecen los sntomas neurolgicos compatibles con una compresin medular. En esta nota reportamos el caso de una embarazada con Hm cavernoso (Hmc) en ME. Descripcin del caso Paciente de 19 aos de edad gesta III, para I, cesrea I, con embarazo no controlado de 28 semanas diagnosticado a travs de ultrasonido, quien ingresa el 07/05/97 al Hospital Universitario de Maracaibo (HUM) por presentar disminucin de la sensibilidad y prdida progresiva de la fuerza muscular en miembros inferiores (MI). Concomitantemente, presenta tumoracin (Tu) en la piel de la regin dorsal de hemitrax izquierdo (Figura 1) hipercrmica, con presencia de vesculas abundantes de diferentes tamaos en su superficie. El resto del examen fsico era normal. Ingresa por el Departamento de Medicina Interna con el diagnstico de sndrome de compresin medular y embarazo de 28 semanas, no controlado. Antecedentes: menarqua a los 13 aos, ciclos 4/ irregulares. Sin antecedentes de procesos infecciosos. La paciente refiere presentar desde su nacimiento una mancha en la espalda, de aproximadamente 2 cm de dimetro, la cual no present modificaciones hasta su primer embarazo a los 15 aos de edad, cuando comenz su crecimiento
sin presentar ninguna sintomatologa. Este embarazo finaliz en parto eutcico. Durante el puerperio ocurri regresin parcial de la mancha. Dos aos despus presenta un nuevo embarazo con aumento de tamao de la mancha hasta alcanzar el tamao de una mano y sin producir ningn sntoma. Esta gestacin termina por cesrea segmentaria debido a una distocia dinmica. Durante el puerperio hubo regresin parcial de la mancha. El tercer embarazo ocurre 18 meses despus, cuando la mancha comienza de nuevo su crecimiento en una forma acelerada, hasta alcanzar el aspecto de una joroba. Examen fsico Signos vitales: frecuencia cardaca: 100 latidos/ minuto. Presin arterial: 100/50 mmHg. Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones/minuto. Temperatura: 37C. A la inspeccin se observa a nivel de la regin dorsal Tu cubierto por nevus rojizo, con presencia de vesculas y excrecencias de tamao diverso, fluctuante a la palpacin, no doloroso, que mide 18 cm de largo por 15 cm de ancho y una elevacin por encima de la superficie de la espalda de 7 cm, sin soplo a la auscultacin (Figura 2). Al examen de MI presenta parapleja crural con moderada espasticidad, automatismo plantar en triple flexin. Reflejos: hiperreflexia rotuliana, clonus sostenido del pie, Babinski positivo sostenido bilateral. Sensibilidad: hipoalgesia desde regin mesogstrica hasta hipogastrio y anestesia hasta el extremo distal de ambos MI. Vejiga neurgena.
Figura 1. Regin dorsal de hemitrax izquierdo. Se aprecia hemangioma, semejante a una joroba con mltiples protuberancias en su superficie.
Figura 2. Superficie del hemangioma.
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Evaluacin obsttrica: desconoce fecha de ltima menstruacin. Altura uterina 33 cm. Circunferencia abdominal 128 cm. Presencia de 2 fetos: el primero en situacin transversa, frecuencia cardaca fetal (FCF) 138 latidos/min y el segundo en presentacin podlica, FCF 142 latidos/min. El ultrasonido revel una placenta monocorial, biamnitica grado II. El embarazo transcurre sin complicaciones, se coloca induccin de maduracin pulmonar con betametasona 12 mg/da durante tres das con refuerzo semanal de 12 mg. En la semana 34 de gestacin se desencadena el trabajo de parto, con contracciones uterinas indoloras, percibidas por la paciente al colocarse la mano sobre el abdomen y corroborada por el equipo mdico a su cuidado. Se realiza cesrea con anestesia peridural simple y se obtienen dos recin nacidos vivos: uno de 2 150 g femenino y otro de 2 500 g, masculino. Se realiza salpingectoma bilateral. El puerperio transcurre sin complicaciones, con una discreta disminucin del tamao del hemangioma y persistencia de la sintomatologa neurolgica. La paciente es dada de alta presentando la misma sintomatologa del ingreso. A los seis meses comenz a presentar aumento de la sensibilidad, el cual se desarroll en sentido craneocaudal. A los 8 meses comenz a presentar aumento de la fuerza muscular, a los 12 meses se haba recuperado por completo la sensibilidad a nivel de ambos MI y comienza a dar sus primeros pasos, a los 18 meses recuper totalmente su movilidad. Actualmente la paciente no presenta secuelas y marcha sin dificultades. El Hmc persiste y slo hubo una disminucin de unos 5 cm aproximadamente con su aspecto de joroba. Estudios especializados: se realiz resonancia magntica nuclear (RMN) entre los niveles C7 a T7 mostrando proceso de ocupacin de espacio a predominio vascular de tipo malformativo arteriovenoso que le proporciona una configuracin angiomatosa y produce cambios en el arco posterior a nivel de la lmina de C7 a T7 con invasin intraespinal de contenido pero totalmente extradural. Produce efecto de masa importante sobre el cordn medular desplazndolo hacia la regin anterolateral derecha (Figuras 3 y 4). Comentarios Los Hmc de ME son malformaciones vasculares producto de disrupciones ocurridas durante el desarrollo embriolgico de capilares arteriales y venosos, tienden a ser solitarios, no presentan sintomatologa, y cuando lo hacen es a partir de la
Figura 3. Imagen de RMN. Corte transversal al nivel de T7. Se observa destruccin total de la parte posterior de la vrtebra dorsal. La lesin ocupa el espacio extramedular.
Figura 4. RMN. Corte longitudinal.
quinta o sexta dcada de la vida o en presencia de embarazo (10-13) . Entre los factores responsables de la aparicin de los sntomas durante el embarazo se encuentran: a. el aumento del VV que ocurre en todas las embarazadas, en las primigestas es del 40% con fetos nicos, incrementndose progresivamente en los embarazos siguientes, llegando a alcanzar en el caso de embarazos mltiples de un
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67% a 100% (7-9,11,14,15) . Esto se aplica a nuestro caso, ya que al tratarse de un embarazo gemelar en una multpara el VV aument mucho ms que en los embarazos anteriores y favoreci el crecimiento del Hmc; b. la progesterona y la relaxina contribuyen a la distensin del sistema venoso incrementando su capacidad, al ocurrir dificultades en el retorno venoso favorecido por la compresin del sistema venoso de MI y pelvis por parte del tero. Los estrgenos poseen un efecto inductor en la proliferacin vascular factor que favorece el crecimiento del Hmc (14,15) ; c. el estasis venoso que ocurre a nivel de pelvis y MI debido a la compresin mecnica de la vena cava inferior y de las venas ilacas primitivas por parte del tero, condiciona que haya una mayor hemodilucin y anemia en la mitad superior del cuerpo lo que favorece la disminucin de la irrigacin en ME, a pesar de que permanezcan las presiones constantes, se produce la desviacin del flujo sanguneo hacia el Hmc (2,7-9,14) ; d. las caractersticas de la irrigacin de la ME son de gran importancia, en especial cuando se suman los factores anteriores. La predileccin de los Hmc por la regin torcica es sorprendente si se compara con lo observado en las no embarazadas. La regin medular situada en los segmentos torcicos superiores depende para su irrigacin de las arterias radiculares o espinales laterales, ramas de las arterias intercostales, ramas de la aorta torcica (16,17) . Estas arterias no son constantes, existen amplias zonas de la ME irrigadas por una sola rama aferente, situada a nivel de T1 y de T7, y donde las anastomosis existentes con la red vascular anterior no son suficientes para compensar cualquier obstruccin o disminucin de la irrigacin de sus ramas, por lo cual los segmentos medulares entre T1 y T4 se consideran zonas muy vulnerables (18) , contrastando con las regiones que se encuentran en los niveles superiores e inferiores ricamente vascularizados. Igual sucede en la zona a nivel de L1 la cual es otra regin vulnerable. Cualquier lesin vascular en la regin da origen a sntomas neurolgicos compatibles con la seccin total de la ME. Al situarse el Hmc en esta regin se alimenta de esta arteria originando un fenmeno de robo vascular, con una disminucin de la irrigacin de ME, el consiguiente deterioro de sus funciones, y la aparicin de los signos y sntomas que la acompaan. A medida que aumenta el VV es mayor el flujo sanguneo al Hmc y aumenta su tamao, mientras que al mismo tiempo va dejando pobremente irrigada la ME, con detrimento de su capacidad para la transmisin nerviosa.
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El desarrollo de los sntomas durante el embarazo es similar en todos los casos reportados, aparecen al final del segundo o tercer trimestre de la gestacin o muy cercano al trmino (3,11,12) . Al igual que en el caso que reportamos, los primeros sntomas en aparecer son los sensitivos: dolor, hipoalgesia, parestesia y analgesia en sentido craneocaudal (10,11) . Al mismo tiempo aparecen los sntomas motores: prdida progresiva de la fuerza muscular, hiperreflexia osteotendinosa, clonus bilateral, respuesta extensora plantar, parapleja progresiva (13) , Babinski positivo y vejiga neurgena (11) . El caso reportado sigui la misma secuencia, con la primera manifestacin clnica de dolor a nivel de MI y posteriormente la prdida de la fuerza muscular. En nuestro caso el aumento de tamao del Hmc fue favorecido por el embarazo gemelar por lo que alcanz un tamao importante. Desde su ingreso estuvo planteada la necesidad del estmulo farmacolgico para inducir la maduracin pulmonar fetal, con la terminacin del embarazo, para estudiar mejor la Tu y realizar tratamiento quirrgico. Abi Fadel y col. (12) recogen los casos reportados de Hmc de ME, donde el tratamiento fue laminectoma y reseccin del Tu, y los resultados son mejora del cuadro clnico y recuperacin de las funciones neurolgicas perdidas. En nuestro caso no fue posible la extirpacin del Tu debido a las condiciones socioeconmicas de la paciente y sin embargo, al finalizar el embarazo hubo recuperacin de las funciones tanto sensitivas como motoras, resultado tambin reportado por otros autores (12) . Las condiciones especiales presentes en este caso permitieron observar la evolucin de esta patologa en el puerperio sin la presencia de ninguna intervencin quirrgica, lo cual debe llevarnos a la reflexin sobre cualquier anomala que acompae al embarazo a merecer su atencin y estudio, as como evaluar las diferentes conductas destinadas a obtener un mejor resultado tanto para la madre como para su hijo.
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El tratamiento de medicina alternativa complementario est basado en evidencias?

De acuerdo con la prctica de la medicina convencional, los mdicos tienen la responsabilidad de evaluar la evidencia relacionada con la seguridad y efectividad de un tratamiento de medicina alternativa complementario antes de recomendar su uso (TMAC). Los mismos pasos basados en la evidencia usados para la evaluacin de la literatura mdica convencional aplican cuando se considera el uso de TMAC. Estos son: 1. Identificar por qu se ha usado un TMAC. 2. Investigar datos clnicos relevantes de estudios aleatorios controlados, metaanlisis, o investigacin observacional. 3. Evaluar la calidad de esos datos utilizando un grupo de preguntas de tamizaje. 4. Examinar la poblacin evaluada en esos estudios y determinar si es comparable al paciente a ser tratado. 5. Identificar aquellas intervenciones que son potencialmente txicas y costosas y 6. Explorar las creencias del mdio y el paciente acerca de la terapia. Basado en la informacin obtenida en esos 6 pasos, el mdico y el paciente pueden decidir si un TMAC puede ser til, si es menos perjudicial o debe ser evitado. (Prim Care Update Ob/Gyns 2001;8:178-185).
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Rev Obstet SNDROME DE MEYER-ROKITANSKY-KUSTER-HASER Ginecol Venez 2001;61(4):275-278
Sndrome de Meyer-Rokitansky-Kuster-Haser
Drs. Nancy Sandoval Talavera, Pedro Marn Jimnez
Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda Hospital Universitario Dr. Alfredo Van Grieken Coro, Estado Falcn.
RESUMEN: El sndrome deMeyer-Rokitansky-Kuster-Haser es una de las causas ms frecuentes de amenorrea primaria cuya etiologa no ha sido bien aclarada. Presentamos los hallazgos clnicos de ocho pacientes en edades comprendidas entre 16 y 23 aos con amenorrea primaria y diagnstico del mencionado sndrome atendidas en la Consulta de Ginecologa Infanto-juvenil del Hospital Universitario de Coro desde 1990 - 2000. Palabras clave: Amenorrea primaria. Sndrome de Meyer-Rokitansky-Kuster-Haser.
SUMMARY: The Meyer-Rokitansky-Kuster-Haser syndrome is one of the most frequent causes of primary amenorrhea whose etiology has not been clarified. We present the clinical findings of eight patients with diagnosis of the above syndrome assisted in Infanto Juvenile Gynecology outpatient clinic at the University Hospital of Coro from 1990 - 2000. Key words: Primary amenorrhea. Meyer-Rokitansky-Kuster-Haser syndrome.
INTRODUCCIN
El sndrome de Meyer-Rokitansky KusterHaser, conocido usualmente como sndrome de Rokitansky, fue descrito en 1829, cuando Meyer reporta un caso de una recin nacida con ausencia de vagina. Posteriormente en 1938, Rokitansky y Kuster observaron varias pacientes que adems de la ausencia de vagina presentaban malformaciones uterinas, renales y de los huesos largos. Por ltimo, Haser en 1961 incorpor otros estigmas fsicos al sndrome como malformaciones cardacas, sordera congnita, hernias inguinales que contienen rudimentos uterinos y ovarios normales. Tern y col. (1) describen un caso observado en una paciente de 18 aos que adems de la ausencia de vagina presentaba ausencia total del pabelln auricular y de
Trabajo presentado en las Jornadas Internacionales Multidisciplinarias Lesiones Premalignas de Cuello Uterino, 15 - 17 de junio 2001. Valencia- Estado Carabobo. Recibido: 01-08-01 Aceptado para publicacin: 29-10-01
la audicin del lado izquierdo, cuello corto, hipoplasia de la eminencia tenar del pulgar izquierdo y clinodactilia del meique de ambas manos, escoliosis cervical, presencia de rin nico intraplvico. El sndrome de Rokitansky es una de las causas frecuentes de amenorrea primaria que desde el punto de vista clnico puede ser confundido con el sndrome de feminizacin testicular, entidades que son tanto gentica como endocrinolgicamente muy diferentes (1-3) . Casos clnicos En la Consulta de Ginecologa Infanto Juvenil del Hospital Universitario de Coro, desde enero de 1990 hasta enero de 2000 se han atendido ocho pacientes con el sndrome. Sus edades estn comprendidas entre 16 y 23 aos, todas referidas por amenorrea primaria. Ninguna presenta antecedentes familiares con relacin a su padecimiento. Inicio de los caracteres sexuales secundarios entre los 9 y 12
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N SANDOVAL, R MARN JIMNEZ
aos. Una de ellas contrae matrimonio a los 21 aos de edad y consulta por dificultad para las relaciones sexuales y dolor plvico cclico. Examen fsico Pacientes fenotpicamente femeninas. Dos de ellas presentan una talla baja y las seis restantes talla normal. Pabellones auriculares bien implantados sin anomalas, cabellos bien implantados. Trax simtrico. Glndulas mamarias bien desarrolladas (Figuras 1 y 2). Cardiopulmonar normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalia. Genitales externos: vello pubiano de distribucin ginecoide (Tanner V); labios mayores y menores de aspecto y configuracin normal, cltoris de tamao normal, himen tapizado por una banda de tejido color rosado (Figura 3). Tacto rectal: se palpa cordn fibroso que corresponde a vagina no canalizada, tero rudimentario. Estudios complementarios. Edad sea acorde con su edad cronolgica. Estudios hormonales: FSH, LH y estradiol normal. Radiografa de columna crvico dorsal sin alteraciones. Urografa de eliminacin: agenesia renal en dos casos, normal en los seis restantes (Figura 4). Ecosonograma plvico: ovarios normales, tero rudimentario o ausente. En una paciente se reporta coleccin en fondo de saco posterior.
Figura 2. Paciente de 20 aos de edad, talla baja, buen desarrollo de caracteres sexuales y amenorrea primaria.
Figura 1. Paciente de 22 aos de edad, buen desarrollo de caracteres sexuales y amenorrea primaria.
Figura 3. Himen tapizado por una banda de tejido. Ausencia de vagina.

276
SNDROME DE MEYER-ROKITANSKY-KUSTER-HASER
A las ocho pacientes se les brind apoyo psicolgico al igual que a su pareja cuando se requiri.
DISCUSIN
Figura 4. Agenesia renal unilateral en una paciente con sndrome de Rokitansky.
Estudio gentico: 46 XX. Laparotoma exploradora: fue realizada en tres pacientes. En dos de ellas se encontraron ovarios normales, tero y trompas uterinas rudimentarias. En la otra, ovarios normales, tero bicorne, pequeo, sin cuello uterino, uno de los hemiteros con sangre acumulada en la pequea cavidad; presencia de focos de endometriosis (Figura 5).
Figura 5. tero doble con sangre en cavidad.
Tratamiento: a una de las pacientes se le practic vaginoplastia por la tcnica de McIndoe seguida de dilataciones vaginales con bujas de Hegar. En dos pacientes se realizaron dilataciones vaginales con bujas de Hegar y cremas estrognicas logrando un canal vaginal con una longitud que le ha permitido mantener relaciones sexuales. Los cinco casos restantes estn en espera de tratamiento quirrgico.
En un principio Rokitansky haba establecido que el sndrome se originaba por un defecto en el desarrollo distal de los conductos paramesonfricos, conduciendo todo esto a un desarrollo incompleto o atrsico de la vagina y eventualmente originando tero bicorne o rudimentario, trompas de Falopio y ovarios normales (1-3) . En algunas oportunidades presentan una vagina corta de 1-2 cm que derivan del seno urogenital invaginado. En el 7% a 10% de los casos puede existir endometrio funcionante que da lugar a hematometra, hematosalpinx y eventual endometriosis. Al no estar afectado el desarrollo de los ovarios, las pacientes con este sndrome tienen un desarrollo normal de los caracteres sexuales secundarios. Consultan habitualmente por amenorrea primaria, ya que la malformacin suele pasar desapercibida en etapas previas (4-7) . En algunos casos se observa que el sndrome de Rokitansky se asocia con defectos en otros rganos derivados de la misma hoja mesonfrica tales como: anormalidades urolgicas en el 40% de los casos siendo la ms frecuente las ectopias renales o agenesias, 10% anomalas seas en los huesos largos, columna vertebral y costal. Existe una asociacin de baja incidencia con el sndrome de Klippel Feil (fusin congnita de vrtebras cervicales, cuello corto, implantacin baja del cabello y limitacin del movimiento cervical). Otras asociaciones incluyen anomalas anorrectales, hernia inguinal, cardiopatas congnitas, sordera, etc. (8-10) . La etiologa de este sndrome no ha sido bien aclarada a pesar de la alta frecuencia con la que se presenta, hasta ahora no se ha demostrado anomala citogentica asociada a la secuencia del sndrome. El cariotipo es 46 XX (11) . El examen de la vulva y el estudio ecogrfico confirman el diagnstico. Los estudios endocrinolgicos ponen de manifiesto la integridad anatmica y funcional de los ovarios. El apoyo psicolgico de la paciente y su familia es esencial para poder encarar con xito cualquier eleccin teraputica. Si existe tejido endometrial funcionante es necesario extirpar el remanente uterino en la perimenarca. Cuando existe una hendidura vaginal, el tratamiento de eleccin para crear una vagina funcional
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N SANDOVAL, R MARN JIMNEZ
en las mujeres bien motivadas es el no quirrgico. La primera tcnica no quirrgica es la descrita por Frank, mencionada por Ingram (12), que consiste en el uso de dilatadores vaginales de dimetros y longitudes crecientes que la paciente utiliza 20 minutos tres veces por da durante 6 a 12 semanas. Ingram, modific esta tcnica con el uso de un asiento de bicicleta dos horas por da con el dilatador ubicado correctamente y sostenido por una faja blanda. Con estos procedimientos se logra funcionalidad sexual en el 80% de los casos a los 3 meses de inicio del tratamiento (12) . Cuando la paciente no est motivada, el perineo es plano o fracasa la tcnica anterior, se requiere la correccin quirrgica cuyo mtodo depende del estado clnico y emocional de la paciente y de la experiencia del cirujano. Las tcnicas de vulvovaginoplastia ms utilizadas son las de Mc Indoe, que utiliza un colgajo de piel gltea sobre un molde de vagina, despus de haber labrado un trayecto en el espacio urorrectal y, la vaginoplastia con amnios poco utilizada hoy en da. Ambas con un xito de 75-85% (13-15) . Liford y col., introdujeron la utilizacin de un colgajo de piel de omplato que resulta ms conveniente que el glteo por tener una mejor vascularizacin y ser menos cruento. Otros utilizan piel de labios mayores, labios menores o un asa intestinal (16-18) . El reemplazo vaginal con intestino es una buena opcin durante la infancia o cuando no hay una buena aceptacin del uso prolongado de moldes o tutores. En estos casos, la tcnica de Pratt que utiliza un asa sigmoidea es la mejor aceptada (19,20) . Finalmente se recomienda una evaluacin cuidadosa de los genitales de la nia desde el momento del nacimiento comprobando la permeabilidad y longitud de la vagina con la finalidad de hacer un diagnstico precoz de la anomala y as implementar una terapia de apoyo a la madre y la nia desde temprana edad y no esperar hasta la pubertad o la vida adulta para hacer el diagnstico por ser el impacto psicolgico mucho mayor.
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INFORMACIN
RUBOLA
Estrategias y Seguridad de la vacunacin contra rubola

Organizacin Mundial de la Salud, Organizacin Panamericana de la Salud
Reunin con Presidentes de las Sociedades de Obstetricia y Ginecologa de Latinoamrica. Caracas agosto 23, 2001
AGENDA
08.00 a.m. 08.30 a.m. Inscripcin Apertura Oficial. Dr. Isaas Daniel Gutirrez: Representante OPS/OMS en Venezuela. Dr. Ren Ramos: Presidente de la FLASOG. Dr. Jos Belizn: Director del CLAP. Dr. Ciro de Quadros: Director de la Divisin de Vacunas e inmunizacin OPS/OMS. Ministra de Salud de Venezuela. Experiencias y estrategias de control de la rubola y prevencin del SRC en las Amricas. Rubola en las Amricas y estrategias de vacunacin. Dr. Carlos Castillo-Solrzano -OPS/HVP. Erradicacin de la rubola y SRC en el Caribe de habla inglesa. Dra. Beryl Irons - OPS/CAREC Iniciativa de erradicacin de la rubola y SRC en USA. Dra. Susan Reef - CDC Prevencin de la rubola y SRC en Cuba. Dr. Miguel Galindo - Ministerio de Salud. Campaa de prevencin del SRC en Chile. Dra. Mnica Chiu - Ministerio de Salud. Caf Campaa de vacunacin para el control acelerado de la rubola y prevencin del SRC en Costa Rica. Dr. Mario Len - Caja Costarricense del Seguro Social. Plan de vacunacin contra rubola y prevencin del SRC en Brasil. Dra. Mara Lourdes de Souza CENEPI/ FUNASA. Rol de FLASOG y su potencial participacin en esta iniciativa. Dr. Ren Ramos - FLASOG. Discusin. Vacuna contra la rubola: 30 aos de credibilidad. 04.45 p.m. 05.00 p.m. 11.45 a.m. 12.00 m. Seguridad de la vacunacin contra rubola. Dr. Carlos Castillo-Solrzano-OPS/HVP. Seguridad de la vacunacin contra rubola en el embarazo Canad Dra. Myla Moretti Mother Risk Program, The Hospital for Sick Children. Seguimiento de las mujeres vacunadas inadvertidamente contra rubola en USA. Dra. Susan Reef - CDC. Almuerzo. Seguimiento de las mujeres vacunadas inadvertidamente contra rubola en el Caribe de habla inglesa. Dra. Beryl Irons - OPS/CAREC. Identificacin y seguimiento de las mujeres vacunadas inadvertidamente contra rubola en Costa Rica. Dr. Mario Len - Caja Costarricense del Seguro Social. Vacunacin segura: Antecedentes de vacunacin a embarazadas. Dr. Claudio Silveira OPS/HVP. Discusin. Vigilancia de la rubola y SRC. Vigilancia de la rubola y SRC. Dr. Carlos Castillo-Solrzano - OPS/HVP. Caf. Experiencia de la vigilancia de la Rubola y SRC en el Caribe de Habla Inglesa Dr. Beryl Irons - OPS/CAREC Colecta de datos clnicos y epidemiolgicos para la vigilancia de la rubola y SRC en USA. Dra. Susan Reef - CDC. Uso del Sistema de Informacin Perinatal para la Vigilancia del SRC. Dr. Jos Luis Daz Rossello - CLAP. Discusin. Conclusiones y recomendaciones.
12.15 p.m.
Sesin 1:
12.30 p.m. 02.00 p.m.
09.00 a.m.
09.15 a.m.
02.15 p.m.
09.30 a.m.
02.30 p.m.
09.45 a.m. 10.00 a.m. 10.15 a.m. 10.45 a.m.
02.45 p.m. Sesin 3: 03.10 p.m. 03.30 p.m. 04.00 p.m.
11.00 a.m.
04.15 p.m.
11.15 a.m.
04.30 p.m.
11.30 a.m. Sesin 2:
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OMS - OPS 1. INTRODUCCIN
La reunin de los Presidentes de las Sociedades de Obstetricia y Ginecologa de Latinoamrica para discutir sobre estrategias y seguridad de la vacunacin contra rubola se realiz en Caracas, Venezuela, el 23 de agosto del ao 2001. La apertura de la reunin cont con la presencia del Dr. Fernando Dora Representante (a.i.) de la OPS/OMS en Venezuela, el Dr. Rene Ramos Presidente de la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa (FLASOG), el Dr. Jos Luis Daz Rosello en representacin del Director del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP) y el Dr. Ciro de Quadros, Director de la Divisin de Vacunas e Inmunizacin, OPS/Washington. Se reunieron los Presidentes de las Sociedades de Obstetricia y Ginecologa de los diferentes pases de Latinoamrica, los Gerentes PAI de la Sub Regin Andina y Brasil, funcionarios del CLAP y de la Divisin de Vacunas e Inmunizacin de OPS. El Dr. Ren Ramos ejerci la Presidencia de la reunin y la Dra. Leonor Zapata, Presidenta de la Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecologa la relatara, el Dr. Ciro de Quadros actu como secretario.
2. OBJETIVOS DE LA REUNIN:
Presentacin de las estrategias de vacunacin para el control acelerado de la rubola y prevencin del sndrome de rubola congnita (SRC) Conocer los avances de los pases que ha implementado esta estrategia. Discutir la participacin de las Sociedades de Obstetricia y Ginecologa en la implementacin de estas estrategias. Difundir la seguridad de la vacunacin contra rubola en mujeres en edad frtil (MEF) y embarazadas Analizar la vigilancia epidemiolgica de la rubola y SRC.
3.RUBOLA Y SNDROME CONGNITA (SRC) DE RUBOLA
En las tres ltimas reuniones del Grupo Tcnico Asesor (GTA) sobre vacunas e inmunizacin, se analizaron exhaustivamente los datos de vigilancia de la rubola y el sndrome de rubola congnita (SRC); se indic que cada ao nacen en las Amricas ms de 20 000 lactantes con SRC. Segn estos
datos, y ante la existencia de vacunas seguras y eficaces de bajo costo, el GTA recomend la puesta en prctica de una iniciativa regional destinada a fortalecer la prevencin de la rubola y el SRC. Esta iniciativa se centra en dos reas: lograr que la vacunacin contra la rubola reduzca la susceptibilidad de las mujeres en edad frtil (MEF) en respuesta a la amenaza de grandes epidemias de rubola y a la incidencia endmica del sndrome de rubola congnita, y apoyar a los pases en el desarrollo de sistemas integrados para la vigilancia del sarampin y la rubola y la vigilancia del SRC. Hasta el primer semestre de 2001, 43 de 47 pases de las Amricas ya han introducido la vacuna SRP para el control de la rubola en los programas nacionales. Paraguay, Per, Hait y Repblica Dominicana tienen planes para introducir la vacuna el prximo ao. En un esfuerzo para reducir el riesgo de infeccin por rubola de mujeres en edad frtil, los Estados Unidos, Canad, Costa Rica, Cuba, Chile, Panam y Uruguay estn utilizando la vacuna sarampin/ rubola/parotiditis (SRP) desde hace varios aos, protegiendo as grandes cohortes de mujeres en edad frtil. Brasil, Colombia y Honduras han comenzado sus actividades de vacunacin contra la rubola durante el puerperio, y Mxico ha iniciado la vacunacin en grupos de riesgo. En cuanto a la vacunacin de adultos en el contexto de programas acelerados de control de la rubola y el SRC, los pases de la Comunidad del Caribe (CARICOM) establecieron en 1998 la meta para eliminar la rubola y el SRC en los pases del Caribe de habla inglesa, se han llevado a cabo las campaas de vacunacin en 18 de 19 pases alcanzando coberturas que oscilan entre 53% y 97%. Del total de la poblacin objetivo (2,2 millones para todos los pases), ya se ha vacunado ms del 60%. En septiembre de 1999, Chile puso en marcha una campaa masiva de vacunacin contra la rubola dirigida a mujeres entre las edades de 10 a 29 aos, alcanzando una cobertura de vacunacin de 98%. Costa Rica realiz, a nivel nacional, una campaa de vacunacin masiva contra la rubola dirigida a hombres y mujeres de 15 a 39 aos de edad, logrndose una cobertura de vacunacin del 98%. Son muchas las lecciones aprendidas en la implementacin de estas campaas. Con la mejora de los sistemas de vigilancia de los pases, se ha incrementado la notificacin de casos de rubola. En 1999, la informacin obtenida de los pases de las Amricas revel que se notificaron
280
RUBOLA
58 691 casos de rubola, de los cuales 8 657 fueron confirmados por laboratorio (IgM+). Mxico, Venezuela, Brasil y Argentina reportaron el 89% de esos casos. En el ao 2000, la informacin sobre rubola del sistema regional de vigilancia para la erradicacin del sarampin revel que, de 71 723 pruebas de laboratorio realizadas en muestras de casos sospechosos de sarampin, 15 062 (221) se confirmaron como rubola. Desde 1999, el nmero de pases que estn reportando SRC se ha incrementado siendo los datos disponibles sobre la prevalencia del SRC limitados. La mayor experiencia de vigilancia del SRC procede del Caribe de habla inglesa. En 1999, 30 pases reportaron 35 casos de SRC y en el 2000, 31 pases reportaron 84 casos.
4. RECOMENDACIONES
La Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa (FLASOG): Debe buscar el compromiso poltico y de recursos de cada gobierno para el control acelerado de la rubola y prevencin del SRC. Insta a los pases como Per, Paraguay, Repblica Dominicana y Hait a introducir la vacuna con componente anti-rubola para los nios y nias de 12 meses de edad como parte de la vacunacin de rutina de los programas nacionales de inmunizacin, debiendo sus miembros participar activamente en las campaas, buscando los mecanismos apropiados. Reitera la recomendacin del Grupo Tcnico Asesor (GTA) de la OPS para los pases que quieran prevenir y controlar rpidamente el SRC los cuales debern llevar a cabo una nica campaa masiva de vacunacin contra la rubola y sarampin para las mujeres de 5 a 39 aos de edad. Los pases que quieran prevenir y controlar rpidamente tanto la rubola como el SRC, debern llevar a cabo una nica campaa masiva de vacunacin contra la rubola y el sarampin para los hombres y las mujeres de 5 a 39 aos de edad. Sugiere que para la realizacin de estas campaas es necesario tener en cuenta las lecciones aprendidas y la experiencia ganada en las campaas de este tipo que se vienen implementando en cada uno de los pases de la regin como: una adecuada estrategia de comunicacin social, la particiVol. 61, N 4, diciembre 2001
pacin de sociedades cientficas y mdicas, el seguimiento de eventos posvacunales e investigacin inmediata durante la jornada y la coordinacin con los Bancos de Sangre. Compromete su participacin activa y oportuna en la implementacin de las estrategias para el control de la rubola y prevencin del sndrome de rubola congnita en cada uno de los pases de la Regin. Los programas nacionales de inmunizacin harn las coordinaciones respectivas con las Sociedades de Obstetricia y Ginecologa en cada uno de los pases. Los especialistas en la consulta de rutina ginecolgica deben asegurar que todas las MEF estn vacunadas contra rubola y dT. La evidencia cientfica indican la seguridad de la vacuna contra la rubola durante el embarazo, sin embargo, la mujer embarazada no se vacuna generalmente. Esto es para evitar el riesgo de que sea implicada la vacuna en el caso que se produjeran eventos adversos en el producto del embarazo no relacionado con la vacuna. Concluye, adems, que para aquellas mujeres que fueron vacunadas inadvertidamente y posteriormente descubrieron que estaban embarazadas, no se recomienda el aborto. No es necesario aconsejar a las mujeres de evitar el embarazo posterior a la vacunacin contra la rubola, ya que no se ha establecido riesgo alguno de efecto adverso para el feto, debiendo evaluarse el riesgo de cada pas. Reitera que aquellos pases que no implementen campaas para el control rpido de la rubola y SRC deben hacer esfuerzos dirigidos a reducir el nmero de mujeres en edad frtil (MEF) susceptibles a la rubola. Para proteger a estas mujeres se pueden utilizar estrategias como: vacunacin en el posparto, vacunacin en las clnicas de planificacin familiar, en las escuelas y en los centros de trabajo. Todas las oportunidades. Convoca a sus miembros a participar activamente y fortalecer la vigilancia de la rubola y SRC, cuyo propsito es la deteccin de la circulacin del virus. As como, a reportar y hacer seguimiento de las mujeres embarazadas que han contrado la enfermedad de rubola. Considera al Sistema de Informacin Perinatal (SIP 2000) como una buena herramienta para sugerir y alertar de la ocurrencia de casos de SRC. Incluye informacin del estado vacunal de la madre, diagnstico de rubola confirmado por laboratorio o clnica durante el embarazo de la
281
OMS - OPS
madre, o si ha estado expuesta a dicha enfermedad, las malformaciones congnitas, hepatoesplenomegalia y prpura. Considera que como parte de la vigilancia, la confirmacin por laboratorio es crucial para el diagnstico de rubola y el SRC. Los asistentes a esta reunin deben multiplicar los conocimientos aqu adquiridos en cada una de las filiales de su pas y en los centros de educacin superior, tales como en las escuelas de medicina, enfermera y segunda especializacin. Se debe introducir el tema de vacunacin en las mujeres en edad frtil y en el embarazo en los Congresos de Obstetricia y Ginecologa Nacionales e Internacionales. La OPS debe actualizar y divulgar ampliamente toda la informacin disponible sobre la vacunacin en el embarazo.
Asegurar la participacin de las Sociedades de Obstetricia y Ginecologa en los Consejos Nacionales de Vacunacin Solicitar a OPS/OMS a travs de la Divisin de Vacunas e Inmunizacin (HVP) y de las Representaciones en cada pas que faciliten a las Sociedades de Obstetricia y Ginecologa informacin tcnica y actualizada sobre todos los aspectos del PAI. Los participantes acordaron la necesidad de realizar dentro de un ao una reunin de seguimiento para evaluar los avances de los compromisos adquiridos en esta reunin, as como su participacin en reuniones conjuntas con el programa de inmunizaciones.
Libro de texto de FLASOG

Volumen I
Ginecologa Fertilidad Salud Reproductiva
Editores: Dr. Otto Rodrguez Armas Dr. Roberto Santiso Glvez Dr. Vinicio Calventi
Informacin y venta FUNDASOG DE VENEZUELA. Sede de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela, Maternidad Concepcin Palacios, Av. San Martn, Caracas. Telfono: (+58-212) 451.5955 462.7147- Fax: (+58-212) 451.0895 EDITORIAL ATEPROCA. Av La Salle, Edf. Pancho, Piso 1, Oficina 8. Los Caobos, Caracas 1050 Telfs. (+58-212) 793.51.03 Fax: (+58-212) 781.17.37 www.ateproca.com E-mail: ateproca@cantv.net
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NDICE DEL VOLUMEN 61

NDICE
NDICE DE AUTORES
Agero O, Aviln Rovira JM. Edad, paridad, embarazo y parto. Agero O. John T. Queenan y la revista Contemporary Ob/Gyn (Editorial). Agero O. Las primeras cesreas en la Maternidad Concepcin Palacios (1939). Agero O. Remembranza del profesor Pedro Antonio Gutirrez Alfaro. Alaa F. Ver Briceo C. Aller B. Ver Aller J. Aller B. Ver Pags G. Aller J, Pags G, Martell A, Jimnez R, Rasines MI, Aller B. Tuboplastias en el tratamiento del factor tuboperitoneal de infertilidad. Aller J. Ver Pags G. Alvarado S. Ver Lpez-Gmez JR. Alvarado S. Ver Rivas-G M. Alvarado-A S. Rivas-G M. lvarez M. Ver Carugno-M JA. Angulo D. Ver Brito Hurtado JG. Arata de Bellabarba G. Ver Escalante K. Arias Briceo ME. Ver Caraballo Mata AJ. Atencio de Avila D. Ver Briceo C. Aviln Rovira JM. Ver Agero O. Balboa M. Ver Brito M. Bello-B L, Sccucess-M M. Sndrome de perfusin arterial invertida en un gemelo (acardia-acrania). Caso clnico. Bentez G, Tejada P, Moros J, Rumbao F, Da Silva M, Medina N. Derivacin ventrculo-peritoneal y embarazo. Reporte de tres casos y revisin de la literatura. Bentez G. Ver Rumbao F. Bethancourt de Bentez C. Ver Briceo C. Bravo B. Ver Paravisini I. Briceo C, Alaa F, Atencio de Avila D, Bethancourt de Bentez C, Schloeter L, Portillo B, Briceo L. Grandes miomas uterinos. Briceo C. XVIII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa. Palabras de bienvenida. Briceo Prez C. XVIII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa. Semblanza del Dr. Gerardo Fernndez. Brito Hurtado JG, Cadena LF, Duque F, Guevara Zuloaga F, Angulo D. Perfil hemodinmico en comparacin con perfil biofsico como prueba de bienestar fetal. Brito M, Gonzlez F, Balboa M, Caballero F. Shock anafilctico inducido por ltex simulando reaccin a la oxitocina. Caso clnico. Caballero F. Ver Brito M. Cabrera Lozada C. Consentimiento informado traslativo. Caso clnico. Cadena LF. Ver Brito Hurtado JG.
147 145 67 207 35 169 31
169 31 77 19 217 153 229 251 61 35 147 57
175
109 183 35 189
35 119
123
229
57 57 201 229
Canache Hernndez S. Ver Duque Castejn F. Canache L. XVIII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa. Discurso de apertura. Canache-C LA. Palabras de apertura de la XV Jornada Nacional de Obstetricia y Ginecologa. Capretta D. Ver Lpez-Gmez JR. Capretta-C D. Rivas-G M. Caraballo Mata AJ, Snchez de La Cruz B, Perera Prez AJ, Carrero Cuberos FM, Arias Briceo ME, De Abreu Rodrguez L. Tres hermanas con insensibilidad perifrica a los andrgenos. Carrero Cuberos FM. Ver Caraballo Mata AJ. Carrillo L. Ver Duque Castejn F. Carugno-M JA, lvarez M, Castelli MB, Morales AC. Algunas caractersticas fenotpicas en pacientes preeclmpticas. Castejn-S OC. La superficie de separacin placentaria. Castelli MB. Ver Carugno-M JA. Cohen A. Ver Rumbao F. Colmenares B. Ver Rivas-G M. Colmenares-E B. Ver Rivas-G M. Colmenares-E B. Ver Lpez-Gmez JR. Da Silva M. Ver Bentez G. Da Silva M. Ver Rumbao F. De Abreu Rodrguez L, Ialongo Neri L, Zapata L, Gonzlez U. Incidencia de mola parcial en material proveniente de legrado uterino. De Abreu Rodrguez L. Ver Caraballo Mata AJ. De Conno A. Ver Rumbao F. Duque Castejn F, Romero E, Carrillo L, Canache Hernndez S. Endometriosis de pared abdominal: a propsito de un caso. Duque F. Ver Brito Hurtado JG. Escalante K, Uzctegui CL, Villarroel V, Molina CZ, Velsquez-M E, Arata de Bellabarba G. Influencia de la terapia hormonal de reemplazo sobre la concentracin plasmtica de leptina en mujeres posmenopusicas. Faneite J. Ver Faneite P. Faneite J. Ver Faneite-A P. Faneite P, Rivera C, Gonzlez M, Linares M, Faneite J. Resultados perinatales en embarazos de riesgo. Estudio prospectivo. 1999. Faneite P. Ver Gonzlez de Chirivella X. Faneite-A P, Rivera C, Gonzlez M, Linares M, Faneite J. Prematurez: problema actual. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. 1995-1999. Faneite-A P, Starnieri M. Mortalidad materna directa. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. 1992-2000. Gonzlez Arias F. Ver Paravisini I. Gonzlez de Chirivella X, Salazar de Dugarte G, Faneite P. ndice de lquido amnitico (ILA):
195 121 11 77 217
61 61 195
153 95 153 183 19 217 77 109 183
25 61 183
195 229
251 13 157
13 163
157
89 83
283
NDICE II. Comparacin de dos criterios diagnsticos de oligoamnios y el resultado perinatal. Gonzlez F. Ver Brito M. Gonzlez G. Ver Guerra A. Gonzlez M. Ver Faneite P. Gonzlez M. Ver Faneite-A P. Gonzlez U. Ver De Abreu Rodrguez L. Guerra A, Gonzlez G, Malav L, Prez P. Dengue congnito. A propsito de un caso. Guevara Zuloaga F. Ver Brito Hurtado JG. Henrquez Lee L. Ver Marn Jimnez P. Herrera-L JL. Ver Molina Vlchez R. Ialongo Neri L. Ver De Abreu Rodrguez L. Jimnez R. Ver Aller J. Jimnez R. Ver Pags G. Limardo L. Ver Ramos A. Limongi F. Ver Sekler E. Linares M. Ver Faneite P. Linares M. Ver Faneite-A P. Lpez Fuenmayor C. Ver Villalobos N. Lpez Gmez JR. Ver Rivas-G M. Lpez-G JR. Ver Rivas-G M. Lpez-Gmez JR, Rivas-G M, Colmenares-E B, Alvarado S, Silva-G D, Capretta D. Sndrome HELLP en la Maternidad del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Malav L. Ver Guerra A. Marn Jimnez P, Henrquez Lee L, Sandoval Talavera N. Vulvovaginitis en nias de 0 a 8 aos en una zona rural del Estado Falcn. Marn Jimnez P. Ver Sandoval Talavera N. Martell A. Ver Aller J. Martell A. Ver Pags G. Martnez JT. Ver Martnez Matheus O. Martnez Matheus O, Molina Vlchez R, Vsquez H, Martnez JT. Hematocrvix en paciente posmenopusica con antecedente de electrocoagulacin. Caso clnico. Mata D. Ver Ramos A. Medina N. Ver Bentez G. Molina CZ. Ver Escalante K. Molina Vlchez R, Herrera-L JL. Angiopata de la gestacin (El Quijote y la preeclampsia) (Editorial). Molina Vlchez R. Desnutricin maternofetal y patologa de la adultez. Molina Vlchez R. Ver Martnez Matheus O. Morales AC. Ver Carugno-M JA. Morales J. Ver Paravisini I. Morales J. Ver Paravisini I. Moros J. Ver Bentez G. Moros J. Ver Rumbao F. Mller de ME. Ver Paravisini I. Nez Gonzlez J. Ver Sanabria Vera Ch. Pags G, Aller J, Jimnez R, Rasines MI, Martell A, Aller B. Cirugas abdominales obsttricoginecolgicas sin cierre de peritoneos. Pags G. Ver Aller J.
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163 57 179 13 157 25 179 229 245 73 25 169 31 223 43 13 157 269 217 19
77 179
245 275 169 31 113
113 223 109 251
73 263 113 153 83 189 109 183 189 239
31 169
Palmero M. Ver Ramos A. Paneccasio A. Ver Scuceces M. Paravisini I, Gonzlez Arias F, Rodrguez E, Morales J. Cordocentesis. Paravisini I, Morales J, Mller de ME, Bravo B. Aloinmunizacin por RH: a propsito de un caso. Perera Prez AJ. Ver Caraballo Mata AJ. Prez P. Ver Guerra A. Pinzn A. Ver Rumbao F. Portillo B. Ver Briceo C. Quinci Quinci V. Ver Szczedrin W. Ramos A, Mata D, Limardo L, Smaili S, Palmero M, Trejo E. Onfalocele y gastrosquisis en la Maternidad Concepcin Palacios 1995-1999. Rasines MI. Ver Aller J. Rasines MI. Ver Pags G. Rivas-G M, Lpez Gmez JR, Capretta-C D, Colmenares-E B, Silva-G D, Alvarado-A S. Placenta previa. Estudio retrospectivo 19881992. Rivas-G M, Lpez-G JR, Colmenares B, Silva-G D, Rodrguez-G E, Alvarado S. Hiperemesis gravdica en la Maternidad del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara1991-1998. Puerto Cabello, Edo. Carabobo. Venezuela. Rivas-G M. Ver Lpez-Gmez JR. Rivera C. Ver Faneite P. Rivera C. Ver Faneite-A P. Rodrguez E. Ver Paravisini I. Rodrguez-G E. Ver Rivas-G M. Rojas Gonzlez L. Ver Sanabria Vera Ch. Romero E. Ver Duque Castejn F. Rumbao F, da Silva M, Bentez G, De Conno A, Cohen A, Pinzn A, Moros J. Embarazo ectpico abdominal a trmino. Presentacin de un caso y revisin de la literatura. Rumbao F. Ver Bentez G. Salazar de Dugarte G. Ver Gonzlez de Chirivella X. Sanabria Vera Ch, Nez Gonzlez J, Rojas Gonzlez L, Urdaneta B. Plaquetas e hipertensin arterial durante el posparto. Snchez de La Cruz B. Ver Caraballo Mata AJ. Sandoval Talavera N, Marn Jimnez P. Sndrome de Meyer-Rokitansky-Kuster Haser. Sandoval Talavera N. Ver Marn Jimnez P. Saulny de Jorges J. Barbarismo. Saulny de Jorges J. Inauguracin de la Biblioteca Dr. Oscar Agero en la Maternidad Concepcion Palacios. Sccucess-M M. Ver Bello-B L. Schloeter L. Ver Briceo C. Scuceces M, Paneccasio A. Lesin intraepitelial cervical asociada a virus papiloma humano. Sekler E, Limongi F. Acetato de medroxiprogesterona de depsito como anticonceptivo en la adolescente.
223 101 83
189 61 179 183 35 257
223 169 31
217
19 77 13 157 83 19 239 195
183 109 163
239 61 275 245 1
213 175 35 101
43
NDICE Silva-G D. Ver Rivas-G M. Silva-G D. Ver Lpez-Gmez JR. Silva-G D. Ver Rivas-G M. Smaili S. Ver Ramos A. Sosa Olavarra A. Maduracin precoz de la placenta. Indicacin para interrumpir un embarazo? Starnieri M. Ver Faneite-A P. Sue G. Discurso del Da del Mdico en la MCP. Szczedrin V. Ver Szczedrin W. Szczedrin W, Quinci Quinci V, Szczedrin V. Conocimiento, actitud y prctica ante los mtodos anticonceptivos en una poblacin masculina de educacin superior. Tejada P. Ver Bentez G. Teppa Garrn AD, Tern Dvila J. Factores de riesgo asociados con la preeclampsia. Tern Dvila J. Ver Teppa Garrn AD. Toro Merlo J. Asamblea Ordinaria de FUNDASOG y SOGV. Informe de la Bibliotecaria. 217 77 19 223 Trejo E. Ver Ramos A. Urdaneta B. Ver Sanabria Vera Ch. Uzctegui CL. Ver Escalante K. Vsquez H. Ver Martnez Matheus O. Velsquez-M E. Ver Escalante K. Villalobos N, Lpez Fuenmayor C. Hemangioma cavernoso en mdula espinal y embarazo. Reporte de un caso. Villalobos N. Evaluacin del parto vaginal en presentaciones podlicas. Villarroel V. Ver Escalante K. Zapata L. Ver De Abreu Rodrguez L. Zapata L. Asamblea Ordinaria de FUNDASOG y SOGV. Discurso de la toma de posesin de la Junta Directiva de la SOGV. Zapata L. Asamblea Ordinaria de FUNDASOG y SOGV. Informe de la Secretaria Directiva 19982001. Zapata L. XVIII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa. Informe de la Secretaria. 223 239 251 113 251
3 89 142 257
269 5 251 25
257 109 49 49 134
140
127 117
NDICE DE MATERIA
Aborto incompleto. De Abreu Rodrguez L. Acardia-acrania. Bello-B L. Acetato de medroxiprogesterona de depsito como anticonceptivo en la adolescente. Sekler E. Acidosis. Brito Hurtado JG. Acrania. Bello-B L. Adolescencia. Agero O. Sekler E. Alergia. Brito M. Algunas caractersticas fenotpicas en pacientes preeclmpticas. Carugno-M JA. Aloinmunizacin por RH: a propsito de un caso. Paravisini I. Alto riesgo obsttrico. Faneite P. Ambigedad sexual. Caraballo Mata AJ. Amenorrea primaria. Caraballo Mata AJ. Sandoval Talavera N. Anafilaxis. Brito M. Andrgenos. Caraballo Mata AJ. Angiopata de la gestacin (El Quijote y la preeclampsia) (Editorial). Molina Vlchez R. Aosidad. Agero O. Anticoncepcin Szczedrin W. en la adolescente. Sekler E. Aponeurosis. Pags G. Asamblea Ordinaria de FUNDASOG y SOGV.
25 175 43 229 175 147 43 57 153 189 13 61 61 275 57 61 73 147 257 43 31 125
Discurso de la toma de posesin de la Junta Directiva de la SOGV. Zapata L. 140 Informe de la Bibliotecaria. Toro Merlo J. 134 Informe de la Secretaria Directiva 1998-2001. Zapata L. 127 Ausencia de vagina. Sandoval Talavera N. 275 Barbarismo (editorial). Saulny de Jorges J. 1 Biblioteca Dr. Oscar Agero. Saulny de Jorges J. 213 Bienestar fetal. Brito Hurtado JG. 229 Cartas al editor. 69 Cesrea. Agero O. 67 Brito M. 57 Duque Castejn F. 195 Cetonuria. Rivas-G M. 19 Cicatriz. Duque Castejn F. 195 Cierre de peritoneos. Pags G. 31 Cirugas abdominales obsttrico-ginecolgicas sin cierre de peritoneos. Pags G. 31 Congresos 48,76,82,156,238 Conocimiento, actitud y prctica ante los mtodos anticonceptivos en una poblacin masculina de educacin superior. Szczedrin W. 257 Consentimiento informado traslativo. Caso clnico. Cabrera Lozada C. 201 Consulta privada. Agero O. 147 Contaje plaquetario. Sanabria Vera Ch. 239 Contemporary Ob/Gyn. Agero O. 145
285
NDICE Cordocentesis. Paravisini I. Crecimiento fetal. Molina Vlchez R. Cuello uterino. Martnez Matheus O. Curetaje. De Abreu Rodrguez L. Dengue congnito. A propsito de un caso. Guerra A. Derivacin ventrculo-peritoneal y embarazo. Reporte de tres casos y revisin de la literatura. Bentez G. Desequilibrio hidroelectroltico. Rivas-G M. Desnutricin maternofetal y patologa de la adultez. Molina Vlchez R. Diagnstico prenatal. Bentez G. Paravisini I. Paravisini I. Ramos A. Discurso del Da del Mdico en la MCP. Sue G. Displasia. Scuceces M. Doppler. Bello-B L. Dr. Gerardo Fernndez. Briceo Prez C. Ecocardiograma fetal. Bello-B L. Ectpico, embarazo. Rumbao F. Edad, paridad, embarazo y parto. Agero O. Editorial. (Barbarismo). Saulny de Jorges J. Electrocoagulacin. Martnez Matheus O. Embarazo. Agero O. Sanabria Vera Ch. Embarazo, derivacin ventrculo-peritoneal. Bentez G. Embarazo, interrupcin. Sosa Olavarra A. Embarazos de riesgo. Faneite P. Embarazo ectpico abdominal a trmino. Presentacin de un caso y revisin de la literatura. Rumbao F. Endometriosis de pared abdominal: a propsito de un caso. Duque Castejn F. Envejecimiento placentario. Sosa Olavarra A. Evaluacin del parto vaginal en presentaciones podlicas. Villalobos N. Factores de riesgo asociados con la preeclampsia. Teppa Garrn AD. Fibroma. Briceo C. Fimbrioplastia. Aller J. Flavivirus. Guerra A. Fundamater. Saulny de Jorges J. Gastrosquisis. Ramos A. Grandes miomas uterinos. Briceo C. Hemangioma cavernoso en mdula espinal y embarazo. Reporte de un caso. Villalobos N. Hematocrvix en paciente posmenopusica con antecedente de electrocoagulacin. Caso clnico. Martnez Matheus O. Hematocrvix. Martnez Matheus O. Hematometrio. Martnez Matheus O. Hemorragia. Rivas-G M. Hidrocefalia. Bentez G.
286
83 263 113 25 179
109 19 263 109 83 189 223 142 101 175 123 175 183 147 1 113 147 239 109 3 13
183 195 3 5 49 35 169 179 213 223 35 269
113 113 113 217 109
Hiperemesis gravdica en la Maternidad del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara1991-1998. Puerto Cabello, Edo. Carabobo. Venezuela. Rivas-G M. Hipertensin arterial durante el posparto. Sanabria Vera Ch. Hipertensin inducida por el embarazo. Carugno-M JA. Lpez-Gmez JR. Molina Vlchez R. Teppa Garrn AD. Hipoestrogenismo. Marn Jimnez P. Hombres. Szczedrin W. Inauguracin de la Biblioteca Dr. Oscar Agero en la Maternidad Concepcion Palacios. Saulny de Jorges J. Incidencia de mola parcial en material proveniente de legrado uterino. De Abreu Rodrguez L. ndice de lquido amnitico (ILA): II. Comparacin de dos criterios diagnsticos de oligoamnios y el resultado perinatal. Gonzlez de Chirivella X. Infeccin genital. Marn Jimnez P. Infertilidad. Aller J. Influencia de la terapia hormonal de reemplazo sobre la concentracin plasmtica de leptina en mujeres posmenopusicas. Escalante K. Insensibilidad perifrica a los andrgenos. Caraballo Mata AJ. Interrupcin del embarazo. Sosa Olavarra A. John T. Queenan y la revista Contemporary Ob/ Gyn (Editorial). Agero O. La superficie de separacin placentaria. CastejnS OC. Las primeras cesreas en la Maternidad Concepcin Palacios (1939). Agero O. Ltex. Brito M. Legrado uterino. De Abreu Rodrguez L. Leiomioma. Briceo C. Leptina. Escalante K. Lesin intraepitelial cervical asociada a virus papiloma humano. Scuceces M. LIC. Scuceces M. Lquido amnitico. Gonzlez de Chirivella X. Maduracin precoz de la placenta. Indicacin para interrumpir un embarazo? Sosa Olavarra A. Malformacin congnita. Ramos A. Sandoval Talavera N. Villalobos N. Materna, mortalidad. Faneite-A P. Maternidad Concepcin Palacios. Agero O. Medidas higinicas. Marn Jimnez P. Medroxiprogesterona. Sekler E. Mdula espinal. Villalobos N. Menopausia. Martnez Matheus O. Mtodos anticonceptivos. Szczedrin W.
19 239 153 77 73 49 245 257
213 25
163 245 169
251 61 3 145 95 67 57 25 35 251 101 101 163
3 223 275 269 89 67 245 43 269 113 257
NDICE Microscopia electrnica de barrido. Castejn-S OC. 95 Mioma. Briceo C. 35 Mola parcial. De Abreu Rodrguez L. 25 Morbimortalidad. Faneite P. 13 Faneite-A P. 157 Mortalidad materna directa. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. 1992-2000. Faneite-A P. 89 Neonato. Guerra A. 179 Neoplasia invasiva. Scuceces M. 101 Obesidad. Escalante K. 251 Oligoamnios. Gonzlez de Chirivella X. 163 Onfalocele y gastrosquisis en la Maternidad Concepcin Palacios 1995 1999. Ramos A. 223 Oxitocina. Brito M. 57 Palabras de apertura de la XV Jornada Nacional de Obstetricia y Ginecologa. Canache-C LA. 11 Paridad. Agero O. 147 Parto vaginal, podlica. Villalobos N. 5 Parto. Agero O. 147 Patologa de la adultez. Molina Vlchez R. 263 Pedro Antonio Gutirrez Alfaro. Agero O. 207 Perfil biofsico. Brito Hurtado JG. 229 Perfil hemodinmico en comparacin con perfil biofsico como prueba de bienestar fetal. Brito Hurtado JG. 229 Perinatologa. Gonzlez de Chirivella X. 163 Peritoneo, cierre. Pags G. 31 Peso al nacer. Molina Vlchez R. 263 Placa basal, placenta. Castejn-S OC. 95 Placenta. Castejn-S OC. 95 Sosa Olavarra A. 3 Planificacin familiar. Szczedrin W. 257 Placenta previa. Estudio retrospectivo 1988- 1992. Rivas-G M. 217 Plaquetas e hipertensin arterial durante el posparto. Sanabria Vera Ch. 239 Poblacin masculina. Szczedrin W. 257 Podlica. Villalobos N. 5 Posmenopausia. Escalante K. 251 Martnez Matheus O. 113 Posparto. Sanabria Vera Ch. 239 Preeclmpsia. Carugno-M JA. 153 Lpez-Gmez JR. 77 Molina Vlchez R. 73 Sanabria Vera Ch. 239 Teppa Garrn AD. 49 Prematurez: problema actual. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. 1995-1999. Faneite-A P. 157 Presentacin podlica. Villalobos N. 5 Primigestas. Carugno-M JA. 153 Pronstico perinatal. Brito Hurtado JG. 229 Prueba de bienestar fetal. Brito Hurtado JG. Pseudohermafroditismo masculino. Caraballo Mata AJ. Reanastomosis. Aller J. Remembranza del profesor Pedro Antonio Gutirrez Alfaro. Agero O. Reproduccin asistida. Aller J. Resultado perinatal. Gonzlez de Chirivella X. Resultados perinatales en embarazos de riesgo. Estudio prospectivo. 1999. Faneite P. RH. Paravisini I. Salpingolisis. Aller J. Salpingostoma. Aller J. Sangre fetal. Paravisini I. Shock anafilctico inducido por ltex simulando reaccin a la oxitocina. Caso clnico. Brito M. Sndrome antifosfolpidos. Teppa Garrn AD. Sndrome de Meyer-Rokitansky-Kuster-Haser. Sandoval Talavera N. Sndrome de perfusin arterial invertida en un gemelo (acardia-acrania). Caso clnico. BelloB L. Sndrome HELLP en la Maternidad del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Lpez-Gmez JR. Sndrome HELLP. Molina Vlchez R. Sntesis de pared abdominal. Pags G. Terapia hormonal de reemplazo. Escalante K. Martnez Matheus O. Transfusin intrauterina. Paravisini I. Tres hermanas con insensibilidad perifrica a los andrgenos. Caraballo Mata AJ. Trombocitopenia. Sanabria Vera Ch. Tuboplastias en el tratamiento del factor tuboperitoneal de infertilidad. Aller J. Ultrasonido. Sosa Olavarra A. Ultrasonografa. Gonzlez de Chirivella X. tero, mioma. Briceo C. Vagina atrfica. Marn Jimnez P. Vagina, ausencia. Sandoval Talavera N. Vaginosis. Marn Jimnez P. Virus papiloma humano. Scuceces M. Vmitos. Rivas-G M. Vulvovaginitis en nias de 0 a 8 aos en una zona rural del Estado Falcn. Marn Jimnez P. Vulvovaginitis. Marn Jimnez P. 245 XV Jornada Nacional de Obstetricia y Ginecologa. Canache-C LA. 11 XVIII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa. Discurso de apertura. Canache L. Informe de la Secretaria. Zapata L. Palabras de bienvenida. Briceo C. Semblanza del Dr. Gerardo Fernndez. Briceo Prez C. 229 61 169 207 169 163 13 189 169 169 83 57 49 275
175 77 73 31 251 113 189 61 239 169 3 163 35 245 275 245 101 19 245
121 117 119 123
287

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Depsito legal pp194102CS1026 ISSN: 0048-7732 Conicit: 2001000005

SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DE VENEZUELA

Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela

Normas de publicacin en la Rev Obstet Ginecol Venez

Placenta previa. Estudio retrospectivo 1988 - 1992

Recibido: 09-08-00 Aceptado para publicacin: 11-11-01

Vol. 61, N 4, diciembre 2001

Mnima: 15 aos; mxima 45 aos; promedio 28,3 aos

2,67 4,67 22,66 68,00 2,00

Rev Obstet Ginecol Venez

*Hubo 11 mortinatos 16 casos no reportados.

Vol. 61, N 4, diciembre 2001

Vol. 61, N 4, diciembre 2001

BIBLIOTECA M.A. SNCHEZ CARVAJAL

Rev Obstet Ginecol Venez 2001;61(4):223-228

Onfalocele y gastrosquisis en la Maternidad Concepcin Palacios 1995 1999

Vol. 61, N 4, diciembre 2001

1 por cada 22 000 a 30 000 nacidos vivos

Rev Obstet Ginecol Venez

No significativo (95% intervalo de

No significativo (95% intervalo de

Vol. 61, N 4, diciembre 2001

CIA/CIV = comunicacin interauricular/comunicacin interventricular.

II = infarto intestinal. PI = Perforacin intestinal.

Rev Obstet Ginecol Venez

Rev Obstet Ginecol Venez 2001;61(4):229-237

Recibido: 02-05-01 Aceptado para publicacin: 02-11-01

Vol. 61, N 4, diciembre 2001

Figura 1. Clasificacin segn la morfologa Doppler del ductus venoso.

Vol. 61, N 4, diciembre 2001

22,0 9,8 34,1 4,9

24,4 7,3 39,0 4,9 7,3 9,8 7,3

PBF normal Grupo III 17 fetos 7,25

PBF anormal Grupo IV 8 fetos 7,27

Ingreso a UTIN % por grupo

CFR: crecimiento fetal restringido.

Vol. 61, N 4, diciembre 2001

Grfico 1. Recta de regresin lineal entre el pH y el puntaje del perfil hemodinmico.

7,20 7,15 7,10 7,05 7,00 6,95 3 4 5 6 7 PBF 8 9 10 11

Figura 2B. Recta de regresin lineal entre pH y el PBF.

Vol. 61, N 4, diciembre 2001

Rev Obstet Ginecol Venez 2001;61(4):239-244

Plaquetas e hipertensin arterial durante el posparto

Vol. 61, N 4, diciembre 2001

SANABRIA VERA CH, ET AL

Rev Obstet Ginecol Venez

Figura 1. Evolucin del contaje plaquetario en pacientes trombocitopnicas

HTACCPES: Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida

Vol. 61, N 4, diciembre 2001

122000,00 0,00 (n=1) 97000,00 0,00 (n=1)

0,00 (n=1) 481000,00 0,00 (n=1)

230714,28 93399,22 (n=21)

122000,00 0,00 (n=1)

211000,00 0,00 (n=1)

Rev Obstet Ginecol Venez

Hipertensin arterial crnica con preclampsia sobreaadida

113000,00 0,00 (n=1)

122000,00 0,00 (n=1)

SANABRIA VERA CH, ET AL

Rev Obstet Ginecol Venez 2001;61(4):245-249

Vulvovaginitis en nias de 0 a 8 aos en una zona rural del Estado Falcn

Vol. 61, N 4, diciembre 2001

Rev Obstet Ginecol Venez