Anamnesis de una cefalea Edad, sexo y ocupacin laboral del paciente: Mujer, 25 aos de edad, soltera sin hijos,

diestra. *las cefaleas primarias son ms frecuentes en las mujeres. Edad de comienzo de los sintomas Aproximadamente 20 aos, 5 aos de evolucin al menos. Antecedentes personales y familiares no tiene otros antecedentes de importancia? *En la cefalea de tensin es frecuente la historia familiar de depresin. En la migraa, hasta el 60%-70% de los pacientes tienen familiares de primer grado afectados de la misma enfermedad Frecuencia de la cefalea Dolores de cabeza crnicos (al menos desde hace 5 aos) que aumentaron en frecuencia despus de un accidente en auto hace 6 meses * La periodicidad de las crisis nos orientar sobre el tipo de cefalea. La cefalea de tensin suele presentarse de forma episdica o crnica y la frecuencia de los episodios dolorosos es muy variable. En general, predomina la forma crnica (ms de 15 das de cefalea al mes y ms de 180 das al ao). Otros tipos de cefalea se presentan de forma cclica (migraa menstrual), en perodos de agrupacin de crisis (cefalea en racimos) o con carcter progresivo (procesos expansivos, hipertensin intracraneal idioptica, etc.) (Fig.1). Es importante recordar que un aumento en la frecuencia de la cefalea puede deberse a un proceso secundario subyacente, si bien en muchos de estos casos el factor responsable del empeoramiento es un abuso de frmacos o una distimia asociada Intensidad de la cefalea no precisa? *Por regla general no hay una relacin obligada entre la intensidad del dolor y la gravedad del proceso. La intensidad de la cefalea de tensin es variable pero casi siempre menor que la de otras cefaleas primarias, generalmente es bien tolerada por el paciente y no suele interrumpir ni impedir el sueo. Las crisis de migraa son ms intensas y discapacitantes.

Las crisis de cefalea en racimos todava son ms intensas e invalidan al paciente. Entre crisis y crisis los pacientes suelen estar asintomticos. La aparicin hiperaguda o aguda de una cefalea de gran intensidad en un paciente sin antecedentes previos de cefalea obliga a descartar la presencia de hemorragia subaracnoidea, infeccin menngea o hemorragia intracerebral. De igual modo, ante una cefalea intensa y progresiva es necesario descartar la existencia de una lesin estructural (tumor cerebral, hematoma subdural, hipertensin intracraneal idioptica, etc.)

Duracin del episodio de cefalea No precisa *La duracin de cada episodio doloroso en la cefalea de tensin puede variar entre uno o varios das e incluso prolongarse ms tiempo y adquirir un patrn crnico. La duracin de las crisis de migraa sin tratamiento vara entre unas pocas horas y 1-2 das, rara vez ms. Los episodios ms recortados (entre minutos y 2-3 horas) son ms caractersticos de la cefalea en racimos. Si la duracin es breve, de segundos, el origen del dolor probablemente sea una neuralgia. Si la cefalea se prolonga durante das o semanas y su intensidad y frecuencia se acentan con el tiempo, aumenta la probabilidad de que la causa sea un proceso intracraneal estructural. Modo de instauracin de la cefalea Progresivo *La instauracin sbita es tpica de la hemorragia subaracnoidea, en especial si se ha producido en relacin con esfuerzos. La crisis de migraa se instaura en minutos u horas. La cefalea en racimos tiene un comienzo rpido, en minutos. La cefalea de tensin suele comenzar de un modo paulatino. Las cefaleas relacionadas con procesos cerebrales estructurales pueden ser agudas, subagudas o crnicas. Carcter del dolor Es un dolor sordo, constante *sta es una de las cuestiones ms difciles de valorar en los pacientes con cefalea debido a que depende de las caractersticas propias de cada paciente (personalidad, nivel sociocultural, capacidad de observacin y comunicacin) y de la pericia del mdico en la interpretacin de la subjetividad del paciente. En la cefalea de tensin el dolor suele describirse como opresivo o tirante. El carcter pulstil es ms sugerente de la migraa y otras cefaleas neurovasculares no migraosas (cefalea en racimos y hemicrnea paroxstica), como tambin sucede con el empeoramiento del dolor por el ejercicio fsico

moderado o los movimientos de la cabeza. En la cefalea en racimos el dolor suele ser profundo, intenso y lancinante. Es importante tener presente que un mismo paciente puede tener crisis de cefalea primaria de distinto tipo (por ejemplo, migraa y cefalea de tensin) y que un paciente con cefalea primaria puede asociar una cefalea secundaria, reciente y con caractersticas diferentes. Localizacin del dolor El dolor de cabeza afecta a ambos lados de la cabeza y el parte de atrs del cuello. *La cefalea de tensin puede ser referida de forma relativamente localizada (frontal, nucal, en banda) o difusa (en casco) y casi siempre es bilateral. En la migraa predomina la cefalea unilateral, aunque un 30% de las crisis se manifiesta de forma bilateral y el dolor puede cambiar de lado de un episodio a otro. La cefalea en racimos es estrictamente unilateral. En las cefaleas muy localizadas hay que considerar causas extraneurolgicas: retro-ocular (glaucoma), preauricular (disfuncin de la articulacin tmporo-mandibular) y maxilar inferior (problemas dentarios), entre otras localizaciones. La cefalea generalizada puede tener una causa neurolgica, fundamentalmente cuando es de instauracin aguda (hemorragia subaracnoidea, hipertensin intracraneal, etc.) Factores moduladores del dolor El dolor es peor en las tardes, especialmente si tiene mucho trabajo Desde que tuvo un accidente de trnsito, hace seis meses, en el cual no tuvo TEC ni lesiones de rganos vitales, present un empeoramiento de sus dolores. *Se conocen mltiples factores que pueden desencadenar o agravar distintos tipos de cefalea: alimentos, esfuerzo fsico, estrs, ansiedad, alcohol, tabaco, falta o exceso de sueo, menstruacin, anticonceptivos orales, frmacos (vasodilatadores, ergticos, algunos AINE), etc. La cefalea de tensin suele desencadenarse o agravarse en relacin con la ansiedad, depresin, conflictos familiares o laborales. Estos factores tambin pueden desencadenar crisis migraosas, aunque los desencadenantes ms frecuentes son el estrs (especialmente la relajacin que sigue a un periodo de estrs), la menstruacin y las alteraciones del ritmo de sueo (principalmente el aumento de horas de sueo durante el fin de semana). Como se ha comentado previamente, el comienzo de una cefalea brusca tras un esfuerzo fsico sugiere una hemorragia subaracnoidea. La aparicin de una cefalea al realizar esfuerzos y maniobras de Valsalva (toser, defecar, agacharse, rer, levantar pesos), as como la cefalea que empeora con el decbito, obliga a descartar un cuadro de hipertensin intracraneal y malformaciones en la unin crneo-cervical, como la hernia de Chiari de tipo I. El alivio de la cefalea con el sueo y el reposo es propio de cefaleas primarias.

Sntomas generales asociados Leve fotofobia. Preguntando dirigidamente refiere nuseas y somnolencia no asociadas al dolor. *En la cefalea de tensin las manifestaciones acompaantes son escasas y excepcionalmente puede aparecer nuseas, fotofobia o fonofobia. S pueden ser evidentes ciertas alteraciones somticas relacionadas con ansiedad o depresin, como cansancio fcil, insomnio de conciliacin, despertar precoz y palpitaciones. Si la cefalea se acompaa de fotofonofobia, nuseas, necesidad de no moverse para que el dolor no se agrave, y en ocasiones, sntomas neurolgicos focales transitorios, posiblemente se trate de una migraa. La presencia de otras alteraciones asociadas a la cefalea obliga a valorar otros procesos: meningitis (fiebre, vmitos), arteritis de clulas gigantes (febrcula, artralgias, mialgias, claudicacin mandibular), cefalea en racimos (lagrimeo ipsolateral, rinorrea ipsolateral, necesidad de moverse y gran inquietud) e hipertensin intracraneal (visin doble, vmitos), entre otros ejemplos. Sntomas neurolgicos asociados No presenta al examen *La crisis de migraa puede precederse de alteraciones visuales, sensitivas, motoras o del lenguaje, que suelen desaparecer en pocos minutos. La persistencia de estas alteraciones obliga a descartar lesiones estructurales intracraneales (tumor, angioma, malformacin arteriovenosa, hemorragia e isquemia cerebral). La existencia de otras alteraciones neurolgicas asociadas a la cefalea (convulsiones, alteracin del carcter o de la memoria, alteraciones de la conciencia) tambin sugieren una lesin intracraneal responsable